Pruebas audiológicas - Clínica de Audiología del Dr. Trinidad

Transcripción

PRUEBAS AUDIOLÓGICAS
1
2
Examen de la audición
La evaluación audiológica del daño auditivo tiene como
objetivo determinar el tipo y grado de daño, su etiología y la
incapacidad resultante. Los dos primeros son determinaciones
objetivas, la etiología y la incapacidad son, en su mayoría, subjetivas.
Para el diagnóstico de cualquier enfermedad se sigue
una pauta ya determinada que se fundamenta en la realización
de una historia clínica, donde el paciente o sus familiares relatan el motivo de la visita al médico, la sintomatología que presenta y aquellas otras circunstancias que consideren oportuno
relatar, después viene una exploración de dicho paciente y por
último unas exploraciones complementarias que permitan un
diagnóstico.
Dentro del diagnóstico de la sordera nos limitaremos a
hablar de estas pruebas complementarias fundamentales a la
hora de encauzar un diagnóstico de sordera o hipoacusia, muchas de las cuales están en manos de personal auxiliar que
debe conocerlas y realizarlas adecuadamente.
Para ello y considerando el aspecto didáctico que debe
presidir este trabajo dividimos las pruebas audiológicas en dos
grandes grupos: pruebas subjetivas y pruebas objetivas.
De otra parte la importancia del diagnóstico de la
hipoacusia infantil se ha acentuado últimamente con la proliferación de programas de cribado aditivo que ponen niños
cada vez más pequeños en las consultas audiológicas, cuyos
responsables tienen la obligación de descubrir cuanto antes
posibles déficit auditivos que permitan iniciar un tratamiento
que ha de ser precoz para ser eficaz. Los niños descubiertos
necesitan un seguimiento que evalúe la evolución de su hipoa-
3
cusia y la adquisición de la comunicación. Las pruebas infantiles tienen un tratamiento selectivo con un apartado propio
dentro del contexto general del trabajo.
Así mismo, aunque se conocía desde los trabajos de
Broca, las pruebas audiológicas de la patología que asienta en
el procesamiento central de la audición son cada vez más una
exploración necesaria dentro de la batería de test audiológicos
en un servicio audiológico que quiera cubrir las necesidades de
los pacientes, especialmente en niños y ancianos donde audición normal no necesariamente se acompaña de discriminación normal.
También tiene acogida en estas páginas la valoración
psicoacústica del acufeno que tiene especialmente dos aspectos que permitirán un tratamiento específico; de una parte el
estudio de la inhibición residual y de otra la hiperacusia.
4
1. Pruebas subjetivas.Las pruebas subjetivas son aquellas que necesitan la
colaboración del paciente para ser realizadas. El explorador
realiza una acción y se espera del explorado una respuesta.
Podemos considerar como tales la acumetría, la audiometría tonal y la logoaudiometría.
1.1. Acumetria.Se entiende por acumetría todos aquellos métodos exploratorios de la audición que se llevan a cabo por medios no
radioeléctricos.
Figura 1.- Espectro de la voz humana
Es una prueba subjetiva que valora de forma cualitativa
el estado de la función auditiva. Existen dos tipos:
1.1.1. Acumetría verbal.-
5
Es una prueba “de andar por casa”, que nos da una
idea pobre de la audición del sujeto.
Consiste en comprobar a qué distancia un sujeto entiende hablándole con voz cuchicheada, normal y fuerte. En
los niños puede facilitar, más fácilmente que la audiometría
tonal, cual es su umbral de audición.
Fowler describió una tabla (tabla 1) que puede servir
de orientación para saber, por aproximación, los decibelios de
pérdida de un enfermo cuando por algún motivo no puede
hacer otro tipo de prueba:
Según este autor la distancia debe ser siempre la misma, de 76 cm, que suele ser la normal entre el explorador y el
paciente:
Oye voz débilmente cuchicheada
Pérdida hasta 30 dB.
Oye voz fuertemente cuchicheada
Pérdida hasta 45 dB
Oye voz moderada
Oye voz alta
Oye voz gritada
Pérdida hasta 90 dB.
No oye voz gritada
Sordera total
Tabla 1.- Tabla de Fowler para acumetría verbal
Deben utilizarse palabras que tengan vocales medias
como la i, la a y la e y graves como la o y la u . Hay que dar el
mismo volumen de voz y es necesario ensordecer el oído contralateral. Lógicamente en los niños la cosa no es tan fácil y en
los adultos, en la mayoría de los casos vamos a poder utilizar la
logoaudiometía de la que luego hablaremos. La prueba de Ling,
que más tarde se describirá, es una acumetría verbal.
En la Figura 1Figura puede observarse el espectro de la
voz humana diferenciando mujeres de varones. En la Figura 2
intensidad y frecuencia de los sonidos más conocidos.
6
Figura 2.- Intensidad y frecuencial de los sonidos más corrientes
1.1.2. Acumetría instrumental.
Hasta hace pocos años la única forma de investigar el
umbral mínimo de audición era usando una serie de instrumentos, hoy día relegados al olvido en la mayoría de los casos
como el reloj de Lucae que siempre emitía el mismo tono y por
ello las exploraciones eran comparables unas con otras (aunque actualmente nadie encuentra un reloj de este tipo es cierto que muchos pacientes averiguan su pérdida de audición
cuando constatan que no oyen su reloj); el pito de Galton que
posee una rosca numerada que permite variar la frecuencia (su
única ventaja con respecto a los diapasones es que puede alcanzar hasta los 12.000 Hz que no son alcanzables con los diapasones)
7
Figura 1.- Pito de Galton
Los Diapasones son sencillos aparatos de acero en forma
de horquilla que al golpearlos emiten un sonido del mismo
tono. Es una prueba, que pese a su sencillez, sigue siendo válida, siempre que pueda ser realizada correctamente.
Los diapasones (figura 4) empleados en la clínica van de las
frecuencias 128 a la 4.096 c/s y deben ser golpeados para que
generen sonido; este golpe debe ser suficiente para producir el
movimiento de las ramas pero no excesivamente intenso como
para provocar sobretonos distintos de los del propio diapasón.
En cuanto a la posición del diapasón con respecto al oído
cuando se trata de investigar la vía aérea es de unos dos
centímetros de la entrada del conducto auditivo externo teniendo en cuenta que las ramas del diapasón estén alineadas
longitudinalmente con el eje del conducto y hacia abajo.
Cuando se investiga la vía ósea, después de hacer vibrar las
ramas del diapasón, debe apoyarse el mango en la parte donde
pretendamos que se trasmita el sonido haciendo una ligera
presión.
8
Figura 4.- Diapasones
Existen muchas pruebas de acumetría instrumental aunque
las dos más importantes y que van a aportar datos transcendentales de la audición de un sujeto son las dos primeras descritas, de Rinne y Weber :
1.1.2.1.
Prueba de Rinne.-
Fue ideada por Rinne en 1885 y consiste en hacer una
comparación entre la audición por vía ósea y por vía aérea.
Suelen emplearse diapasones de tonos graves que son los que
mejor trasmiten por vía ósea
Se realiza colocando el diapasón de cada una de las
frecuencias en la mastoides del sujeto explorado. Cuando deja
de oírlo se le pone frente al oído. Si el sujeto no tiene una
sordera de transmisión al ponerlo en frente del oído volverá a
oír el sonido. Si tiene una sordera de transmisión, no lo oirá.
Se llama Rinne (+) positivo cuando oye mas por vía aérea que por vía ósea
Se llama Rinne (-) negativo cuando oye mas por vía
ósea que por vía aérea.
9
Hablamos de Rinne acortado cuando oye mejor por vía
áerea que por vía ósea y el tiempo de percepción de ésta última está acortado. Es lo que ocurre en las hipoacusias perceptivas en las que el aparato trasmisivo está conservado pero
existe una hipoacusia neurosensorial.
La prueba puede acelerarse, y de hecho así se hace,
poniendo el diapasón en la mastoides e inmediatamente después en el oído. Si oye más o igual por vía ósea existe una
hipoacusia de trasmisión, si oye más por vía aérea la audición
es normal o existe una hipoacusia neurosensorial.
El diapasón hay que sujetarlo lo más suavemente posible por el extremo de su mango, mejor si las ramas están colgando. El eje que pasa por estas ramas tiene que ser perpendicular al conducto auditivo externo.
Figura 2.- Prueba de Rinne
1.1.2.2.
10
Prueba de Weber.-
La describe Weber en 1834 y solo explora la vía ósea,
colocando el diapasón en el vertex o en el centro de la frente
Se coloca el diapasón en la frente del sujeto y se le pide
que indique por cual oído oye más. Si el sonido se va hacia el
oído que menos oye, será una hipoacusia de transmisión. Si se
va hacia el oído mejor, el otro padece una sordera neurosensorial. La notación en el caso de que exista lateralización se
apunta con una flecha que indica la dirección de la lateralización. Si no lateraliza se dice que el Weber es indiferente.
Audición normal
H.
H.
Neutransmisión
rosensorial
Rinne
Positivo
Negativo
Positivo acortado
Weber Indiferente
Al oído malo
Al oído bueno
Tabla 1.- Esquema de las pruebas de Rinne y Weber
En la Tabla 1 viene un resumen de los resultados e interpretación de ambas pruebas acumétricas.
Figura 3.- Prueba de Weber
1.1.2.3.
11
Prueba de Schwabach
Descrita en 1885 se basa en la comparación de la audición por vía ósea del explorador y el paciente. Para ello hay
que contar con que la audición del explorador ha de ser normal. Para realizarla se coloca en la mastoides del paciente y se
le indica que avise en el momento de dejar de oír. En ese momento se la coloca el explorador: si continúa oyendo existe una
hipoacusia neurosensorial en el paciente (Schwabach acortado), Schwabach alargado estará cuando el paciente tiene una
hipoacusia de transmisión, en cuyo caso será el explorador el
que no oiga el diapasón. Se usa el diapasón de 125, aunque
también puede usarse el de 250 Hz. si se sospecha que la percepción pueda ser táctil o perceptiva. Poco usada en la actualidad.
1.1.2.4.
Prueba de Bing
Descrita en 1891 su principal utilidad es descubrir los
falsos Rinne negativos.
Se realiza utilizando los diapasones de graves trasmitiendo el sonido a través de la apófisis mastoides del oído a
explorar. Cuando deja de percibir el sonido se le pide al sujeto
que se obstruya con el dedo el conducto auditivo externo. Si
se trata de un normoacúsico o una hipoacusia de percepción el
sujeto volverá a oír el sonido mientras que si se trata de una
hipoacusia de trasmisión el sujeto no oirá nuevamente el sonido.
Será Bing (+) si el sujeto vuelve a oír (normoacúsico o
hipoacusia neurosensorial) y Bing (-) si el sujeto no oye nuevamente (hipoacusia de trasmisión).
1.1.2.5.
12
Prueba de Gellé
Parecida a la anterior y descrita 10 años antes, utiliza
para obturar el conducto una pera de Politzer. La pera hace
presiones y depresiones en el conducto herméticamente cerrado con la oliva, hundiendo la platina del estribo y aumentando la presión intralaberíntica que dificulta la vibración de
estos líquidos y disminuye la audición.
Si existe una hipoacusia neurosensorial o una audición
normal, la audición empeora Gellé (+).
Cuando se trata de una hipoacusia de trasmisión la audición no disminuye Gellé (-). También pude llamarse Gellé
modifica o Gellé no modifica el sonido del diapasón.
1.1.2.6.
Prueba de Bonnier
Tiene utilidad en el diagnóstico de la otosclerosis y
otras enfermedades que cursen con fijación de la cadena. Para
realizarla se emplea la vía ósea y se aplica el diapasón en zonas
óseas alejadas del cráneo, en la rótula, el extremo proximal del
cúbito o en la clavícula. Cuando existe una hipoacusia de
transmisión debido a una otosclerosis el paciente oye perfectamente el sonido que se trasmite desde un sitio tan alejado
con diapasones de 128 ó 256 Hz.. En sujetos normales o en
hipoacusias no debidas a otosclerosis no percibe el sonido del
diapasón. Es llamada también Paracusia alejada de Bonnier.
1.1.2.7.
Prueba de Lewis.-
Descrita por Lewis, Bing y Federici en 1925. Es una variante de la prueba de de Bing. Se realiza de la siguiente mane-
13
ra: se coloca el diapasón en la mastoides hasta que deja de
percibir sonido (conducción ósea relativa, COR); se retira de allí
y se coloca sobre el trago obstruyendo el CAE (Conducción
ósea absoluta, COA). El sonido vuelve a oírse si se trata de un
individuo normooyente o con hipoacusia de percepción mientras que no se percibe si el paciente tiene una hipoacusia de
transmisión, especialmente si ésta está provocada por una
ostoespongiosis.
1.1.2.8.
Prueba de Scat.-
Mediante una maniobra de Valsalva se ejerce presión
sobre el tímpano en su cara interna. Con un diapasón colocado
en la mastoides, en las hipoacusias de trasmisión no se modifica la percepción ósea. Por el contrario en el caso de sujetos
normales o con hipoacusias neuorsensoriales si se modifica.
1.1.2.9.
Prueba de Rius.-
Descrita por Mario Rius en 1959. Prueba similar y complementaria al Weber, compara la vía ósea de ambos lados colocando el diapasón vibrante en una mastoides y pasándolo
rápidamente a la mastoides opuesta. El paciente señalará el
lado en el cual oye más, facilitando la interpretación del Weber
en el caso de no estar adecuadamente determinada la lateralización.
Para diferenciar la vibración de la audición Rius describe el Balance Masoideo-Radial que consiste en colocar el diapasón en el radio y acto seguido en la apófisis mastoides. Si
oye más en la segunda posición que en la primera está captando la audición. Si oye más en la primera que en la segunda
está captando vibración.
14
1.1.2.10. Prueba de Poch-Viñals.Se coloca el diapasón el vertex como en la prueba de
Weber y se ocluyen ambos oídos con los índices. Si hay una
hipoacusia bilateral el sonido se lateralizará al oído con mejor
reserva coclear y peor conducción.
Puede decirse que la acumetría instrumental es un
método sencillo y fiable de averiguar si la lesión se debe a una
hipoacusia de trasmisión o de percepción y debería formar
parte de la exploración audiológica como primera prueba antes
de la audiometría tonal ya que puede evitar muchos errores
por mala técnica de ésta última.
Tabla 2.- Tabla resumen de la exploración audiológica1
1
Exploraciones funcionales en ORL. Philippe Caurtar. Calude
Peytral. Pierre Elbaz. Pag. 6 Editorial Jims. Primera edición
15
1.2. Audiometría tonal.Desde el momento en que se intentó medir la audición
hubo de establecerse un patrón para determinar el grado de
agudeza o pérdida auditiva contando en unidades; después se
buscó la forma de anotarlo en un gráfico para facilitar la comprensión. La parte más complicada del problema fue encontrar una unidad. Esta unidad es el decibelio que varía considerablemente en unidades físicas dependiendo de la frecuencia y
de la intensidad que estemos estudiando en ese momento. Es
por tanto una unidad fisiológica más que una unidad física.
Según la ley de Weber y Fechner “En la audición, la intensidad aumenta en progresión geométrica, mientras que la
percepción auditiva aumenta en progresión aritmética”
Tabla 3.- Relación entre la intensidad de sonido y la sensación de sonido
Intensidad 1 10 100 1000 10000 100000 1000000
Sensación 0 1
2
3
4
5
6
Conociendo el valor de la intensidad del sonido y conociendo la relación entre intensidad y sensación (Tabla 3) podemos determinar la magnitud de la audición. La unidad que
se utiliza en esta comparación es el bel, en memoria del inventor del teléfono, Graham Bell. Esta unidad, no exacta, relaciona la sensación percibida con la intensidad física producida. En
la práctica audiológica esta unidad resulta demasiado grande y
por ello no se emplea en audiología. Sin embargo la décima
parte del bel, el decibel, corresponde a la mínima cantidad de
sonido capaz de estimular el oído en la frecuencia de 1000 Hz.
El decibel es igual a 0,0002 dinas por centímetro cuadrado que
16
transformado en medida de energía sería 10-16 watts. La relación entre el punto físico de referencia y una intensidad dada
es la unidad logarítmica llamada decibel, unidad de sensación
acústica que expresa el logaritmo de la excitación sonora y
sirve para determinar la agudeza auditiva. Así pues existe un
sonido físico cuyo estudio corresponde al ingeniero y técnico
acústico y una sensación de sonido, fenómeno psicofisiológico,
que corresponde valorar al otólogo o audiólogo.
Tabla 4.- Diferencia entre sonido físico y sensación auditiva
Sonido estímulo vibratorio
Sonido sensación
auditiva
Intensidad
Unidad de fuerza (wat o dina/cm2)
Decibelios
Frecuencia
Ciclos por segundo
Octavas (sensación de
tonos)
Figura 7.- Comparativa presión/sensación
17
Figura 8.- Curvas isofónicas
Podemos lograr las representaciones gráficas de:
Nivel de intensidad: representación de la energía sonora en
unidades físicomecánicas a partir del decibel (0,002 dinas/cm2)
Sensación de volumen: percepción auditiva relacionada con
la potencia con la que es oído un tono. Esta sensación de volumen de un sonido varía con la frecuencia estudiada. Su medida es el fon. Figura 8
Umbral auditivo: es la mínima cantidad de audición que
percibe el oído en una frecuencia determinada. Como la sensación auditiva es imposible con el 0 de intensidad física, ya que
18
depende de varios factores, se parte de un 0 relativo establecido de antemano para medir la audición de una manera
homogénea. Para lograrlo se estudiaron 100 sujetos jóvenes y
sanos y se estableció el umbral promedio de todos ellos en
cada una de las frecuencias. Se estandarizó una gráfica en el
que el 0 está en la línea horizontal del promedio hallado situada en la parte superior y a partir de esta las pérdidas en decibelios vienen representadas en líneas paralelas hacia abajo.
Existen dos referencias actuales de este nivel auditivo: la
americana ASA y la europea ISO . Se tiende a utilizar esta
última que es más exacta que la primera y que es la que normalmente viene establecida en los aparatos comerciales que
manejamos. Figura 9
Figura 9.- Comparativa entre las normas Americana y europea
En la actualidad se utiliza el gráfico americano para reflejar
el audiograma. El eje de las ordenadas está dividido en decibelios (de 10 en 10) indicando la pérdida de audición, empezando
por el 0 y terminando en el 120. En el eje de las abscisas se
19
encuentran las frecuencias que percibe el oído humano desde
125 hasta 8000 Hz habitualmente. Figura 10
Figura 10.- Gráfico audiométrico americano
La gráfica audiométrica es la representación de la respuesta del paciente. Existe una anotación universal en la que
el color rojo se utiliza para marcar los resultados del oído derecho y el color azul los del izquierdo. Además unas marcas que
recuerda el diagrama de la figura 11. La unión entre frecuencias se realiza con trazo continuo para la vía aérea y en trazo
discontinuo para la vía ósea.
20
Figura 11.- Monigote de Fowler
Oído derecho
Ambos
Oído izquierdo
Aérea sin enmascaramiento
Aérea con enmascaramiento
Ósea sin enmascaramiento
Ósea con enmascaramiento
Ósea en la frente sin
enmascaramiento
Ósea en la frente
con enmascaramiento
Aérea campo libre
<
>
[
]
V
┐
┌
S
Figura 12.-Símbolos audiométricos internacionales recomendados por
la ASLHA (American Speech-Languaje-Hearing Associatión) 1990
21
En la Figura 12 se presentan los símbolos recomendados
internacionalmente. Cuando existe una ausencia de respuesta
se añade al signo correspondiente una flecha en la parte inferior
(
< )( >)…
Figura 4 13.- Audiómetro
E
El audiómetro (Figura 13) es el aparato encargado de medir la audición. Está básicamente formado por:
 Un oscilador que permite la generación de frecuencias
que pueden ser variadas a voluntad
 Un potenciómetro calibrado en decibelios que permite
variar la intensidad de la frecuencia generada por el
oscilador.
 Salidas para auriculares, vibrador y altavoces
 Interruptor para interrumpir a voluntad las salidas y un
selector de las mismas para poder enviar el sonido a
una u otra.
Un buen audiómetro ha de constar de dos canales que funcionen independientemente. El contar con un solo canal no per-
22
mite un enmascaramiento adecuado y con ello no son útiles en
el gabinete audiológico. Además debe permitir las pruebas
supraliminares.
Para que las pruebas realizadas tengan validez, deben realizarse con un audiómetro cuyas frecuencias estén correctamente
calibradas, la señal ausente de distorsiones y la intensidad
correctamente ajustada de acuerdo con las normas:
 ISO 389 (1998)
 CEI 60645 (1992)
 ANSI S.3.13-1972 Artificial head-bone for the calibration of audiometer bone vibrators.
 ANSI S3.1-1977 Criteria for permissible ambient noise
during audiometric testing.
 ANSI S3.26 1981 Reference equivalent thereshold force
levels for audiometric bone
 vibrators
 ANSI S3.6-1989 American National Standard specification for audiometers.
La calibración debe ser realizada en un laboratorio electroacústico homologado.
La cabina audiométrica (Figura 14) permite la realización
de las audiometrías en un ambiente sonoro adecuado, imprescindible si deseamos hallar el umbral audiológico de una persona.
23
Figura 14.- Cabina
La normal ANSI S3.1. 1999 determina los niveles máximos permisibles en dB SPL según la frecuencia, medidos en
banda de octava o tercio de banda. Tabla 6
24
Tabla 6.- Niveles máximos permisibles para exploraciones por vía ósea,
aérea y campo libre
VO y conducto descubierto VA con auriculares supraaurales
Frecuencia
Banda de
Tercio de
Banda de
Tercio de
octava dB
Banda dB
octava dB
Banda dB
SPL
SPL
SPL
SPL
125
28,0
23,0
34,5
29,5
250
18,5
13,5
23,0
18,0
500
14,5
9,5
21,5
16,5
750
12,5
7,5
22,5
17,5
1000
14,0
9,0
29,5
24,5
1500
10,5
5,5
29,0
24,0
2000
8,5
3,5
34,5
29,5
3000
8,5
3,5
39,0
34,0
4000
9,0
4,0
42,0
37,0
6000
14,0
9,0
41,0
36,0
8000
20,5
15,5
45,0
40,0
Las pruebas audiométricas han de realizarse en un
ambiente relajado con el sujeto a explorar tranquilo y dispuesto a colaborar pues es imprescindible su ayuda para la obtención de resultados adecuados y fiables. Es conveniente, por
parte del explorador, una explicación clara de lo que se pretende obtener con la prueba para conseguir la colaboración
adecuada. Esta explicación es imprescindible en pruebas más
complicadas como pueden ser las pruebas supraliminares y la
logoaudiometría ya que una mala compresión por parte del
paciente conlleva a una mala realización de la prueba y unos
resultados falsos.
1.2.1. Audiometría tonal liminar.Es el estudio de los umbrales de audición de las distintas frecuencias de cada uno de los oídos y se reflejan en una
gráfica llamada audiograma.
25
Aunque puede utilizarse otra técnica la que a continuación se detalla puede ser útil:
1.
Se explica al enfermo, como ya se ha indicado, la naturaleza de la prueba y la necesidad de su colaboración que
en este caso consiste en levantar la mano o apretar un
botón cuando empiece a oír el sonido.
2.
Se colocan los auriculares sin que compriman el pabellón
ni la entrada del conducto auditivo externo. Si existe diferencia de audición entre uno y otro oído suele comenzarse con el oído mejor, si no existe mucha diferencia o
no la conocemos, lo mejor es comenzar por el oído derecho y a continuación el izquierdo.
3.
Se comienza a investigar la frecuencia 1000 Hz con una
intensidad superior al umbral esperado del paciente para que identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente se baja a la mínima intensidad del
audiómetro y se va subiendo hasta obtener nuevamente
respuesta del paciente. Se bajan 10 dB y se sube nuevamente, de 5 en 5 dB, para obtener la respuesta. Si coincide con la anterior es el umbral auditivo para dicha
frecuencia. No hay que obsesionarse con obtener un umbral exacto repitiendo una y otra vez distintas intensidades próximas a dicho umbral que
pueden fatigar al paciente y provocar una respuesta falsa.
4.
Se continúa con la frecuencia 2000, 3000, 4000, 6000 y
8000 y luego 500, 250 y 125.
5.
Una vez terminado un oído se comienza con el otro.
Una vez terminada la vía aérea se realiza la vía ósea,
cambiando los auriculares por el vibrador óseo y cambiando el audiómetro la salida de vía aérea por la salida
por vía ósea.
26
Figura 15.- Audiometía tonal normal de oído derecho
Figura 16.- Audiometria tonal de una hipoacusia de trasmisión con
enmascaramiento en ambas vías de oído izquierdo.
27
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Vía aérea
Vía ósea
Figura 175.- Audiometria tonal con hipoacusia neurosensorial
Enmascaramiento
Puede definirse como la aplicación del ruido necesario para
cubrir el sonido que está percibiendo un oído.
Se debe ensordecer sistemáticamente el oído contralateral
al explorado, siempre que se den las siguientes circunstancias:

Cuando la diferencia entre las dos vías óseas sea de 15
dB o más

Cuando exista diferencia de 40 dB o más entre las vías
aéreas.

Siempre que el sujeto que estamos explorando refiera
oír por el oído contralateral, independientemente de
donde se sitúe la audición de cada oído
Es imprescindible que un ensordecimiento sea eficaz y que
no repercuta en el oído examinado
Los métodos de enmascaramiento pueden ser con sonido
monofrecuencial, ruido en diente de sierra, ruido blanco (white
28
noise), ruido de banda estrecha (narrow band noise) y Speech
noise utilizado para el enmascaramiento en logoaudiometria.
Las propiedades enmascarantes de un sonido dependen de:



La frecuencia del sonido enmascarante que ejerce su
máximo poder sobre la frecuencia inmediatamente superior
De la composición frecuencial, a más frecuencias en el
sonido más poder enmascarante.
De su intensidad

Método psicoacústico de Gostein (1979), para
enmascaramiento por vía aérea:
1.
2.
Realizar la audiometría tonal aérea en el oído mejor
Realizar la audiometría tonal aérea en el peor, sin enmascarar
Realizar la audiometría tonal ósea sin enmascarar, en el oído
de mejor audición
Si la diferencia entre la vía aérea y la ósea, del oído mejor,
es menor de 40 dB, la aérea es correcta.
Si la diferencia entre la vía aérea peor y la ósea es igual o
mayor de 40 dB hay que repetir la vía aérea del oído peor
enmascarando el oído mejor.
Enmascarar por vía aérea el oído mejor a un nivel igual al
umbral de dicho oído enmascarado, aumentando 10 dB.
Realizar la audiometría tonal aérea del oído peor, aumentando 5 dB sobre el umbral obtenido sin enmascarar.
Cada vez que el paciente oye el tono (pulsado o modulado),
aumentar 5 dB el enmascaramiento.
Cada vez que no oiga el tono, aumentarlo 5 dB hasta que lo
oiga
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
29
10. Continuar el proceso hasta que sea posible realizar dos incrementos de 5 dB en el enmascaramiento sin alterar el umbral del oído explorado.
11. Anotar en la gráfica éste umbral real y el umbral necesario
de enmascaramiento.

Enmascaramiento por vía ósea:
1.
Se obtienen las vías área y ósea de ambos oídos, sin enmascarar
Si una de las dos vías aéreas coincide con la ósea o no difiere
de 10 dB, la ósea de dicho oído es la correcta. Si hay una diferencia entre aérea y ósea mayor de 10 db es necesario repetir la ósea enmascarando.
El nivel de enmascaramiento por vía aérea en el oído enmascarado será igual, para cada frecuencia, a la suma del
umbral de la vía aérea de ese lado más 10 dB mas el efecto
de oclusión si lo hubiere (las hipoacusias de transmisión no
tienen efecto de oclusión).
Proceder como en el caso de la vía aérea explicado anteriormente hasta obtener el umbral verdadero.
Anotar en el audiograma el umbral real y el nivel de enmascaramiento.
2.
3.
4.
5.

Enmascaramiento de pruebas verbales:
Debe enmascararse siempre que existe una diferencia superior a 40 dB de uno a otro oído. El oído mejor se enmascarará con la
intensidad enviada al oído explorado menos 40 dB más el máximo de
diferencia de la vía ósea con respecto de la aérea del oído enmascarado.

Técnica de Rainville-Jerger o SAL.
Lo que se hace con esta técnica es medir el efecto enmascarante producido por un ruido enviado a través de la vía ósea
30
sobre los tonos puros que mandamos por vía aérea, es decir, lo
inverso a lo que se ha descrito antes.
Sistemática de la prueba
1.
2.
3.
4.
Se hace una audiometría tonal liminar por vía ósea y
aérea
Se hace una nueva audiometría por vía aérea desde la
frecuencia 250 a la 4000 mientras ensordecemos por vía
ósea con ruido de banda estrecha o ruido blanco, colocando el vibrador en la frente a una intensidad de 50 dB
Se resta el umbral obtenido sin y con enmascaramiento
A estas cifras se le restan unas cifras estándar calculadas
por Jerger. La cifra que se obtiene en cada una de las
frecuencias, es el valor real de la vía ósea
Tabla 7.- Cifras estándar de Jerger
250
500
20
45
1000
2000
50
50
4000
50
En personas normales y con hipoacusias de trasmisión
será perceptible el ruido enviado por vía ósea, lo que hará descender el umbral con enmascaramiento. En las personas que
padezcan una hipoacusia de percepción, la bajada de umbral
será menor y proporcional a la hipoacusia que padezcan. Esta
prueba no se ha estandarizado en la práctica clínica
31
1.2.2. Audiometría tonal supraliminar.Las pruebas supraliminares se realizan utilizando tonos
por encima del umbral de audición y van encaminadas a localizar el tipo de hipoacusia neurosensorial, es decir, sirven para
determinar si una hipoacusia neurosensorial es coclear o retrococlear, basándose en las características del reclutamiento
positivo en el caso de la coclear y la fatigabilidad en el caso de
la retrococlear.
En psicoacústica se entiende por tonalidad a la sensación correspondiente a la frecuencia física del sonido, sonoridad la sensación correspondiente a la intensidad del sonido y
duración la sensación en el tiempo correspondiente a la presencia del estímulo sonoro.
Por medio de la audiometría supraliminar se estudiaran las tres distorsiones de la sensación correspondiente a los
parámetros del estímulo: frecuencia, intensidad y tiempo.
Distorsión de frecuencia (Diploacusia):
Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con
dos tonalidades distintas en cada uno de los dos oídos. Para
percibir esta distorsión es necesario tener un cierto conocimiento musical.
Distorsión de intensidad:
Una lesión de las células ciliadas externas produce un
estrechamiento de la dinámica auditiva que se conoce con el
nombre de reclutamiento. Existen varios métodos de determinación del reclutamiento:
32
1.2.2.1. Balance monotonal biaural
(Test de Fowler, 1936)
Se realiza en el caso de un oído normal y el otro con hipoacusia y consiste en comparar la sensación de intensidad entre
los dos oídos y su mecánica es la siguiente:
1.
2.
3.
Se determinan los umbrales por vía aérea de ambos
oídos
Partiendo de estos umbrales vamos aumentando la intensidad del oído sano en 10 dB y los que sean necesarios del enfermo para que sienta la misma intensidad
que el oído sano y así hasta llegar al máximo del campo
auditivo o del audiómetro.
Se repite el mismo procedimiento en todas las frecuencias que se quiera.
Para anotar los gráficos disponemos de dos modelos pudiéndose usar cualquiera de ellos
33
Figura 18.- Gráficos del test de Fowler correspondientes a una afectación coclar del oído izquierdo
Cuando existe reclutamiento las líneas van siendo más
convergentes conforme se aumenta la intensidad indicando un
pinzamiento del campo tonal del oído enfermo; por el contrario, cuando no existe reclutamiento las líneas permanecen
paralelas aún a máxima intensidad.
Es una exploración de gran fiabilidad pero no puede realizarse cuando:
 Existe audición sólo en un oído
 Existe una audición similar en ambos oídos
 Existe mucha diferencia entre ambos oídos
 Existe pérdida importante
34
1.2.2.2. Prueba de los umbrales de confortabilidad y molestia(Test de
Watson y Tolan o de Cahart)
1.
2.
3.
4.
Procedimiento:
Se halla el umbral de mínima audición
A continuación se le sube de 5 en 5 dB hasta que el sonido le sea agradable subiendo o bajando dos o tres veces
hasta lograr el umbral de confortabilidad
A continuación se halla este mismo umbral en todas las
frecuencias
Posteriormente se halla el umbral de molestia que es
cuando la intensidad del sonido le es desagradable o
molesto sin llegar al nivel de algioacusia, siguiendo la
misma sistemática que para hallar el umbral de confortabilidad.
Cuando existe reclutamiento las líneas de incomodidad
y confort tienden a unirse, en caso de oídos normales la diferencia es superior a 40 dB. En hipoacusias de trasmisión la
diferencia es similar a los oídos normales aunque es posible
que no aparezca umbral de disconfort.
Esta prueba, que es muy sencilla de realizar y no precisa de audiómetro sofisticado es muy importante en los estudios de prótesis y en la identificación de hiperacusias.
35
1.2.2.3. Prueba del umbral de modulación (Test de Lüscher y Zwislocki,
1949).Es necesario disponer de un audiómetro que tenga el
dispositivo para la realización del test.
Sistemática de la prueba:
1.
2.
3.
4.
Se hace una audiometría tonal liminar para saber el umbral de audición
A 40 dB por encima del umbral de audición, en la frecuencia elegida, averiguamos cual es el valor de los incrementos que es capaz de discriminar el sujeto explorado
Para ello, con el control de modulación, se va disminuyendo del máximo de 6 dB al mínimo hasta que el paciente considere que oye un tono continuo.
Se hace otra vez lo mismo pero empezando de 0 y subiendo hasta que el paciente indique que oye el sonido
modulado.
Figura 6.- Anotación del test de Lüscher
36
Si el umbral de modulación es inferior a 0,7 decibelios estaremos ante un oído con reclutamiento. Si el control de modulación está en porcentajes, estos alcanzan de 0 a 70% y los
resultados comparativos con la modulación en decibelios vienen explicados en la siguiente tabla:
Tabla 8.- Interpretación del test de Lücher
Oído normal
Reclutamiento
Neuropatías
Sorderas funcionales
Modulación en
dB
1 a 11/2 dB
0,8 a 0,2 dB
2 a 4 dB
Más de 4 dB
Porcentaje de Sensación
8 a 16%
Menos del 8%
Más del 16%
Más del 40%
1.2.2.4. Prueba de límenes diferenciales
de intensidad a la modulación.
(Test North-Western de Jerger)-
Jerger modificó la prueba anterior comparando los resultados de la discriminación de modulación del sonido a 10 dB
y a 40 dB por encima del umbral (limen) de audición
1.
2.
3.
4.
Se hallan los umbrales de audición
En una frecuencia dada se comprueba cual es la intensidad de sonido de modulación a 10 dB por encima del
umbral.
Se realiza la misma prueba a 40 dB por encima del umbral en la misma frecuencia
Se realiza el procedimiento en todas las frecuencias que
nos interesen.
37
En personas con reclutamiento apenas existe diferencia en
las cantidades de intensidad de modulación que se perciben
tanto a 10 como a 40 dB. Sí existe diferencia en los normoacúsicos.
1.2.2.5.
S.I.S.I test de Jerger.(1959).-
Como en los test anteriores se basa en la apreciación,
por parte del paciente, de pequeños incrementes de intensidad de un sonido.
1.
2.
3.
4.
5.
Se halla el umbral audiológico con la audiometría tonal
Se le explica detalladamente que cada vez que note un
incremento de sonido lo marque apretando un botón o
levantando la mano.
A 20 dB por encima del umbral de la frecuencia estudiada se comprueba cuantas veces se percibe el incremento
de 5 dB dentro de un sonido continuo, enviado varias
veces.
Se repite la prueba mandando un sonido de 1 dB 20
veces y se cuenta cuantas de ellas contesta correctamente.
Esto mismo se repite con las frecuencias que puedan
interesarnos.
38
Figura 20.-Representación gráfica del SISI
El número de respuestas correctas en cada frecuencia
(de las 20 enviadas) se multiplica por cinco para hallar el
porcentaje de respuesta. En las lesiones cocleares los porcentajes de respuesta son altos mientras que son bajos en
los sujetos normales o con hipoacusias de trasmisión.
1.2.2.6.
Prueba de Metz (1946).-
Se realiza una audiometría para hallar el umbral audiológico. Se estudia el umbral del reflejo estapedial.
Cuando la diferencia entre el umbral del reflejo estapedial y el umbral de audición es inferior a 60 dB, asumimos
que hay un reclutamiento positivo.
39
1.2.2.7. Método de equiparación monoaural de Reger (1936).Se comparan en el mismo oído dos señales de distinta
frecuencia. Puede utilizarse la frecuencia 1000 Hz como referencia a una intensidad 20-30 dB sobre el umbral. Se equipara
esta sensación a 1000 Hz con el resto de frecuencias y se traza
una curva isofónica. La convergencia de la curva del umbral
con la isofónica es la indicación de reclutamiento. Figura 22
125
250
500
1000
2000
3000
4000
6000
Audiometría
dB
Perfil de equiparación
Figura 21.- Método de equiparación monoaural de Reger
8000
40
Distorsión en el tiempo
Los test descritos anteriormente sirven para descubrir
la existencia o no de reclutamiento, pero existe otra característica fisiológica que también puede evidenciarse, sobre
todo cuando es patológica. La existencia de una adaptación
auditiva patológica normalmente conlleva a la existencia de
una lesión del nervio coclear.
Para descubrir esta patología se han ideado diversos
métodos de los que sólo se van a describir los más fáciles y
extendidos:
1.2.2.8. Tone Decay Test de Schubert y
Carhart.(1957).Es un método sencillo que puede realizarse con cualquier audiómetro. Estudia la adaptación periestimulatoria
1.
2.
3.
4.
5.
La sistemática es la siguiente:
Se hace una audiometría tonal liminar para descubrir el
umbral
Se envía la frecuencia elegida
Se sube de 5 en 5 dB cada vez que el sujeto deja de oír.
Se termina la prueba cuando no sea necesario subir de
intensidad durante 60 segundos.
Se repite la sistemática con las frecuencias que se quiera
explorar.
Tabla 5.- Interpretación del Tone Decay Test
Lesión retrococlear
Lesión coclear
Adaptación normal
Es necesario aumentar más de 30 dB
Es necesario aumentar entre 15 y 30
No es necesario subir más de 15 dB
41
Figura 22.- Representación gráfica del Tone Decay Test
Olsen y Noffsinger comunican en 1974 una modificación
del anterior procedimiento iniciando la prueba 20 dB por encima del umbral Liminar.
Jerger y Jerger han observado que las intensidades por encima del umbral son más útiles que las cercanas al umbral para
determinar la presencia de trastornos del nervio acústico
1.2.2.9.
Test de Rosenberg (1969)
Es una modificación del anterior procedimiento en el
que la señal es enviada 5 dB por encima del umbral Liminar, incrementando 5 dB cada vez que la señal sea inaudible para el paciente, con una duración de 60 segundos. La
prueba es más rápida que la anterior pero menos sensible.
42
1.2.2.10. Test de Owens (1964)
Este test mide el deterioro de la función de la duración
de la percepción tonal al cabo de cada incremento utilizando cuatro aumentos de 5 dB. Cada presentación es precedida de 20 segundos de silencio.



Se clasifica el deterioro de acuerdo a 3 tipos:
Tipo 1: Normal, no hay evidencia de deterioro y el tono 5
dB por encima del umbral permanece audible durante
60 segundos.
Tipo 2: Coclear. El deterioro se hace progresivamente
más lento con cada aumento de 5 dB hasta llegar a 20 dB
por encima del umbral.
Tipo 3: Retrococlear. El deterioro es progresivo sin que
exista aumento en la audición ni siquiera a 20 dB por encima del umbral
1.2.2.11. Registro del umbral continuo
de Marco y Delgado..Se realiza la exploración en las frecuencias 500 hasta
2000 durante 90 segundos
1.
2.
3.
4.
Audiometría normal para obtener los umbrales
Enviar sonido a 500 Hz, 5 dB por encima del umbral durante 90 segundos
Subir la intensidad de 5 en 5 dB cuantas veces sea preciso durante minuto y medio.
Repetir la sistemática en todas las frecuencias por vía
aérea y ósea
43
Los criterios de normalidad son iguales a los de la prueba
Tone Decay test
También es posible estudiar la Fatiga Auditiva postestimulatoria, muy importante en medicina preventiva y laboral ya
que determina la sensibilidad a padecer trauma acústico
1.2.2.12. Prueba de Peyser.Sistemática de la prueba:
Audiometría tonal para obtener los umbrales
Estimulación de uno de los dos oídos con un sonido de
1000 Hz por vía aérea a 100 dB durante 3 minutos.
3.
Quince segundos de reposo
4.
Determinación del umbral auditivo de la frecuencia 1000
5.
Repetir todos los pasos en el oído contralateral.
Después de una hora de descanso se vuelve a repetir todo
el ciclo pero determinando los umbrales por vía ósea tras la
estimulación.
1.
2.
Si después de la estimulación no han caído los umbrales el sujeto no tiene predisposición a padecer trauma acústico.
Si hay una caída superior a 10 dB se puede asegurar que el
sujeto tiene predisposición alta a padecer trauma acústico. Si
el umbral está entre 5 y 10 dB por debajo del primitivo es dudosa la predisposición al trauma acústico.
1.2.2.13. Prueba de Wilson.Sistemática de la prueba:
1.
2.
3.
4.
5.
44
Audiometría para obtención de umbrales
Estimulación de un oído en la frecuencia 2000 y a 80 dB
de intensidad
Reposo de 2 minutos
Nueva determinación del umbral de 4000
Se realiza lo mismo en el oído contralateral.
Los criterios son similares a la prueba anterior. 10 dB de
pérdida indican predisposición al trauma acústico.
1.2.2.14. Prueba de Theilgaard.-
1.
2.
3.
4.
5.
Audiometría tonal
Exposición de un sonido en la frecuencia 1500 y 100 dB
durante 5 minutos en un oído
Descanso de 5 minutos
Determinación del umbral posestimulatorio en 2000 Hz
Repetir todo el proceso en el oído contralateral
Los criterios son iguales a las dos anteriores
1.2.2.15. Prueba de Grisen.-
1.
2.
3.
4.
Audiometría tonal
Estimulo de un oído en la frecuencia 3000 a intensidad
de 90 dB durante 5 minutos
5 minutos de reposo
Determinar el umbral de 4000 Hz
5.
45
Se repite el oído no explorado
10 dB de pérdida de umbral indican gran predisposición al
trauma acústico
1.2.2.16. Prueba de Falconet.-
1.
2.
3.
Determinación del umbral
Estimular con ruido blanco a 100 dB de intensidad durante 5 minutos
Determinación de umbral de 4000 a los 30 segundos, 1
minuto, cuatro y 8 minutos.
Es patológica una pérdida superior a 10 dB.
1.3. Audiometría vocal o logoaudiometría.La logoaudiometría es la prueba que más se acerca a la
realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el umbral de su audición sonora sino su capacidad de comprensión
del lenguaje y por ello estudiamos no solo su integridad auditiva sino también su integridad cerebral ya que no solo tiene que
oír las palabras sino que tiene que comprender para poder
responder correctamente.
46
Figura 25.- Gráfica logoaudiometrica
En el año 1927 se diseña el primer audiómetro que
permite la audiometría vocal o logoaudiometria, pero es en el
año 1947, tras la Segunda Guerra Mundial, cuando se empieza
a investigar y a desarrollar esta técnica en Estados Unidos. En
los años 50 Tato, en Argentina, confecciona la primera lista de
palabras de lengua española, muy generalizada en nuestro
medio y la más usada hasta la salida de las listas de Cárdenas y
Marrero.
En la gráfica logoaudiométrica distinguimos varios conceptos:
1.
2.
3.
4.
Umbral de la palabra, intensidad donde empieza a entender palabras
Umbral de recepción verbal (URV), intensidad donde
contesta correctamente al 50% de las palabras.
Porcentaje de máxima discriminación,
Intensidad de máxima discriminación. Intensidad necesaria para contestar el mayor número de palabras correctamente
47
En las listas de Marrero y Cárdenas se presentan dos
listas polisílabas para hallar el umbral de recepción verbal
(URV)
Figura 26.- Lista de palabras para hallar el umbral de recepción verbal
1.
2.
3.
La sistemática de la prueba es como sigue:
Se explica a través del micrófono una serie de palabras,
repita en alto la que cree que ha oído.
Se mandan dos palabras de las listas de polisilabos 20 dB
por encima del umbral que pensemos tiene el paciente.
Si las contesta correctamente se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra
enviada.
4.
5.
48
Subir 15 dB y mandar 4 palabras y bajar de 5 en 5 dB
hasta que solo conteste correctamente 2 palabras. Ese
será el URV.
Este umbral será 5 a 10 dB más alto que la media de las
frecuencias 500,1000 y 2000 Hz de la audiometría tonal.
El valor clínico de esta prueba reside en lo estable de su resultado en relación al umbral tonal de las frecuencias conversacionales. Si la diferencia es mayor de 15 dB, se ha de sospechar que:

La audiometría tonal no es fiable

La técnica no ha sido suficientemente cuidadosa

El equipo está mal calibrado

El paciente es un simulador.
Para hallar el nivel de discriminación auditiva se utilizan las listas de palabras ponderadas y podemos utilizar dos
metodologías
 Máxima discriminación
1.
2.
La sistemática de la prueba es la siguiente:
Sabiendo el URV se inicia la exploración 35 dB por encima de dicho umbral pasando 25 palabras de una lista
Anotamos la intensidad enviada y el número de palabras
contestadas correctamente multiplicadas por 4. El resultado es el porcentaje de máxima discriminación.
 Curva completa
1.
La sistemática de la prueba es la siguiente:
Se inicia la prueba en intensidades inferiores al umbral
de recepción verbal si lo conocemos o en intensidades
2.
3.
49
algo inferiores al umbral tonal de las mejores frecuencias.
Se presenta al paciente una lista completa de 25 palabras y anotamos las respuestas correctas que multiplicaremos por 4 para hallar el porcentaje. (Si utilizamos sólo
10 palabras se multiplica por 10. El uso de 10 palabras
solamente desvirtúa el test que está pensado para usar
las 25 palabras de cada lista).
Vamos subiendo la intensidad de 10 en 10 dB hasta lograr la máxima
discriminación y
continuamos
para hallar el
umbral de molestia si lo tiene
o descubrir reclutamiento.
Figura 7.- Lista de
palabras ponderadas
Si sospechamos trasmisión del sonido de un oído al
contralateral
hay que enmascarar éste siguiendo las reglas ya descritas
en la audiometría tonal.
50
Figura 8.- Listas ponderadas de palabras frágiles
Es interesante el enmascaramiento ipsilateral, para establecer la relación señal/ruido
(S/R), que suele ser de +5 dB en los
oídos sanos (la señal enviada es 5
dB superior al ruido enmascarante).
En el equipamiento protésico no
debemos olvidar que la prótesis va
a amplificar todo el sonido que
llegue y por ello si el cociente señal/ruido es desfavorable, el equipamiento protésico va a ser difícil.
El material utilizado son listas de palabras bisílabas, generalmente, que se van emitiendo a
distintas intensidades en tandas de
25, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo.
Siguiendo a las citadas Cárdenas y Marrero estas autoras también proponen listas de palabras frágiles que también
permiten averiguar la máxima discriminación, como las anteriores, pero con mayor porcentaje de errores ya que son palabras más difíciles de discriminar y pueden, por tanto, descubrir
déficit ocultos con las listan anteriores. La sistemática de realización de la prueba es la misma que la ya explicada para las
listas ponderadas. Pueden ser útiles en el descubrimiento de
problemas discriminatorios en pacientes con resultados normales en la audiometría tonal y en la logoaudiometria convencional.
51
El Test de Rasgos Distintivos (T.R.D.), es un test experimental que no solo pretende una estimación cuantitativa (porcentual)
sobre la capacidad de discriminación, también información cualitativa de la misma (fonemas, rasgos
distintivos y bandas de frecuencia
afectados). Se compone de listas
de 58 palabras y puede presentarse en forma de lista cerrada, en
cuyo caso se da una lista de palabras al paciente para que elija una
de las dos palabras emparejadas o
bien en forma de lista abierta en
cuyo caso se realiza como la logoaudiometría convencional.
Figura 29.- Lista de palabras para TRD
En el caso de lista abierta
(sin hoja de respuesta) se pueden
enviar las 58 palabras de una lista
o las 116 de las dos. La Discriminación Máxima se halla enviando
las palabras a una intensidad 35 dB
por encima del U.R.V., multiplicando cada respuesta correcta
por 1,72 si utilizamos una lista y por 0,86 si utilizamos las 116
palabras. No se puede hacer con estas listas una curva completa.
En el caso de lista cerrada es necesario utilizar las dos
listas y nos puede informar de:
 Nivel palabra
52
Donde Pm es Porcentaje modificado
 Nivel fonema
En esta aplicación se valora un fonema por cada palabra estableciendo matrices de confusiones para fonemas específicos y grupos de ellos.
Para más información aconsejamos la lectura de “Cuadernos de Logoaudiometría” Cuadernos de la UNED. Universidad Nacional de Educación a Distancia.
120
LOGOAUDIOMETRIA
100
80
60
Porcentaje
40
20
0
-20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
Intensidad
OIDO DERECHO
OIDO IZQUIERDO
Figura 30.- Logoaudiometria normal de oído izquierdo e hipoacusia
de trasmisión del derecho
100
90
80
53
LOGOAUDIOMETRIA
Porcentaje
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110 120
Intensidad
OIDO DERECHO
OIDO IZQUIERDO
Figura 31.- Logoaudiometria de hipoacusa cocear de oído derecho y retrococlear del izquierdo
54
1.4. Audiometría infantil.Las pruebas subjetivas, cuando de niños se trata, tiene
un grave inconveniente y es que no siempre se puede contar
con la colaboración del paciente como en el caso de los adultos. A un niño no se le puede pedir que levante la mano cada
vez que oye un sonido determinado ni se le pueden mandar
listas de palabras para que las conteste y mucho menos si ese
niño tiene 3 días, 3 meses o 3 años y además es sordo.
Figura 32.- juguetes sonoros
Los métodos propios de la infancia han de ser utilizados cuando sea preciso; si el niño contesta a una audiometría
convencional no es necesario el uso de estos métodos que sólo
tratan de lograr que el niño colabore cuando no esté dispuesto
a ello en las pruebas convencionales descritas para los adultos.
55
Un niño pequeño puede ser estudiado por medio de
reflejos no condicionados, por reflejos condicionados y la audiometría por el juego, que es la manera más eficaz de lograr la
colaboración del pequeño.
1.4.1. Reflejos no condicionados.Son respuestas espontáneas que se producen al percibir el
niño un estímulo sonoro suficientemente intenso
1.4.1.1.
Reflejo cocleopalpebral
Probablemente el método más antiguo para intentar la
medición auditiva. Fue descrito por Preyer en 1882 aunque
Müller, en 1838 ya describió algo parecido. Ante un sonido
intenso existe una contracción refleja del orbicular de los
párpados provocando el cierre de los ojos. Normalmente se
desencadena el reflejo 70 dB por encima del umbral de audición.
1.4.1.2.
Reflejo de Moro.-
Es la apertura brusca de los brazos del lactante ante un
sonido intenso. Con la maduración del niño este reflejo va
desapareciendo
1.4.1.3.
56
Reflejo cocleocefálico.-
Aparece en niños mayores de tres meses y consiste en
el giro de la cabeza o los ojos cuando se produce un sonido
suficientemente intenso cerca del niño.
Con estas pruebas es difícil hallar el umbral audiológico
del niño y detectar hipoacusias unilaterales. Puede estimularse con sonidos puros o con sonidos complejos como los generados por los juguetes sonoros.
1.4.2. Audiometria lúdica.Se busca llamar la atención del niño mediante estímulos
auditivos producidos por juguetes.
Se empieza jugando con el niño para ganar su confianza produciendo sonidos detrás o a los lados para comprobar si
este se jira en busca de la fuente sonora. Un buen ejemplo de
esta audiometría es el Test de Boel muy utilizado en los países
escandinavos. El niño sigue con la vista un palo rojo que maneja el explorador y cuando mira a un lado se emiten sonidos con
unas campanillas en el otro, para ver si el niño se jira. Esta
prueba se realiza a los 8 meses, edad en la cual se puede
hablar de reflejo de orientación.
57
Figura 9.- Test de Boel
1.4.3. Reflejos condicionados.Los reflejos que vamos a utilizar como respuesta ante
el sonido, en este caso a diferencia del anterior, van a ser generados por medio del condicionamiento.
Los más sencillos y al mismo tiempo los menos sensibles son los condicionados por los juguetes sonoros, que una
vez identificados por los niños van a provocar el reflejo cocleocefálico cada vez más cerca del umbral real de audición del
niño.
1.4.3.1. Prueba de Suzuki. Reflejo de
orientación condicionado (ROC)
La prueba de Suzuki consiste en condicionar al niño
que tras un sonido hay un muñeco que se ilumina y baila. Se
envía el sonido y décimas de segundo después se le ilumina el
muñeco para que el niño, cuando oiga el sonido, mire hacia él
58
Figura 34.- Aparato de Suzuki
Es el reflejo cocleocefálico utilizando el audiómetro
que envía un sonido puro en lugar de un sonido complejo y
permite, por tanto, hacer una audiometría tonal.
Los propios autores de esta prueba hacen un estudio
de 250 niños que separan por grupos de edad y investigan los
porcentajes de éxito y error que se reflejan en la siguiente tabla2:
Tabla 106.- Porcentajes de exito y error en la prueba de Suzuki
Grupo de
edad
Total
niños
0 a 1 año
1 a 2 años
2 a 3 años
Más de 3
Éxi-
Parcial%
to%
29
74
99
48
Fracaso%
44,8%
85,1%
88,7%
56,4%
5,5%
13,5%
9,1%
35,4%
51,7%
1,4%
3,1%
8,3%
años
2
Audiometría Clínica. M. Portmann. C. Portmann. 3º Edición. Toray Masson..1979. Pag.295
59
Suzuki y Sato, tras explorar a 181 niños establecieron la
diferencia del umbral de la prueba y el umbral real dependiendo de la edad del niño que influye en gran manera en estas
exploraciones:
Tabla 11.- Diferencia de umbral real según la edad
< de 12 meses
De año a año y medio
De año y medio a dos años
De dos a dos años y medio
De dos años y medio a tres años
De 4 a 9 años
36,5 dB de diferencia con el umbral real
23 dB
19 dB
14 dB
12 dB
3,2 dB
Una variante de esta prueba es la Audiometría por Reforzamiento Visual en la que un explorador distrae al niño mientras otro produce el condicionamiento emitiendo sonidos
acompañados de refuerzo visual mediante juguetes en movimiento.
En el mercado existe un audiómetro infantil que permite el
reforzamiento visual mediante unas luces que se encienden
atrayendo la atención del niño.
Figura 35.-Audiometro infantil apto para pruebas con reforzamiento
visual
60
1.4.4. Audiometría por el juego.Se utiliza el juego como método para hacer que el niño colabore en la realización de la exploración.
1.4.4.1. Prueba de Peep-Show de Dix y
Hallpike.La prueba de Peep-Schow consiste en utilizar un tren
que se mueve cuando el niño recibe sonido y acciona una palanca. Se necesita la colaboración del pequeño que al principio
apretará indiscriminadamiente la palanquita para que el tren
funcione, oiga o no sonido. Una vez habituado puede responder bien a la audiometría. El problema es que esta prueba es
tardía, sobre los 3 años de edad.
Figura 10.- Peep-show
Según Satatten y Wishart (1956), solo es posible condicionar al 7,5% de los niños con dos años de edad que sube al 43%
61
entre dos y tres años, el 80% a los niños de cuatro años y el
93% a niños entre cuatro y cinco años. El umbral es bastante
aproximado al real, pero con una caída de 7 a 12 dB para niños
de 3 y 4 años.
1.4.4.2.
Método de Perelló.-
Fue descrito por este médico catalán en 1964 y es muy
objetivo y barato ya que consiste en un garaje con cuatro cocheras y cuatro coches diferentes. En la primera debe estar un
camión, en la siguiente una motocicleta, un turismo y un camión de bomberos en la última. Las frecuencias estudiadas
corresponderán a 250, 500, 1000 y 2000 Hz.
Permite una Audiometria Liminar condicionando al niño a que coja un coche cuando oiga un sonido y lo entre en el
garaje cuando no lo oiga. También pode usarse para identificar
la agnosia auditiva. Condicionando al niño para que coja el
camión ante sonidos de 250 Hz. que emitimos de forma continua y el coche de bomberos cuando oiga la frecuencia 2000 Hz
de forma pulsada. Esta distinción puede hacerse desde los 3
años. Por último podemos condicionar a que juegue con el
coche si el sonido es continuo y que juegue con el camión de
bomberos si el sonido es modulado. Empezamos con una modulación alta para ir disminuyendo. Se puede utilizar a partir
de los 7 años de edad.
62
Figura 11.-Garaje de Perelló
Casi todos los profesionales que realizan audiometrías
infantiles tienen trucos que permiten la colaboración del niño,
muchas veces con procedimientos mucho más sencillos y baratos que el Suzuki o el Peep-Show. Personalmente he utilizado
bolas de colores que los niños entran o sacan de un vástago
según oigan o no un sonido.
Es fácilmente deducible que la audiometría infantil con
procedimientos subjetivos choca con una gran dificultad al
necesitar la colaboración del niño, dificultad que se acrecienta
cuando el niño es muy pequeño o es sordo.
63
1.5. Logoaudiometría infantil.-
La logoaudiometría infantil se diferencia de la del
adulto en los recursos que han de emplearse para que el niño
participe y realice la prueba. Un procedimiento puede ser el
de la figura 6.29 para que el niño señale uno de los dibujos que
le decimos verbalmente a una intensidad determinada con o
sin lectura labial. Un procedimiento más fácil es que se señale
partes del cuerpo o bien partes de un juguete del propio niño.
Figura 12.- Listas ponderadas infaniles
64
Cárdenas y Marrero
presentan en su Cuaderno de
logoaudiometría listas infantiles
para niños de 6 a 12 años. En la
evaluación de la prueba hay
que permitir un error entre el 5
y 10%.
Lo mismo que la logoaudiometría en adultos es la
prueba que permite un estudio
completo del órgano auditivo
desde la periferia hasta los centros corticales encargados de
Figura 13.- TRD infantil
descifrar el mensaje sonoro, en
los niños la logoaudiometría en sus distintas variantes permite
una exploración audiológica más fiable para hallar el umbral
auditivo de un niño que la audiometría tonal, al menos hasta
los 6 ó 7 años.
También en los niños se puede hacer el Test de Rasgos
Distintivos Infantil (T.R.D.I.), test aún sin aplicación clínica pero
que permite como en los adultos identificar no solo cuantitativamente sino, también, cualitativamente.
En nuestro medio, en niños muy pequeños, menores
de 3 años, para los que van destinadas las listas descritas, utilizamos las láminas editadas por la Sociedad Española de Otorrinolaringología o, más frecuentemente, el propio cuerpo del
niño. Es lo que venimos llamando logoaudiometría por señalamiento que puede lograrse en niños muy pequeños si los
padres les han condicionado, Hemos logrado hacer el test en la
consulta con voz normal a niños de un años, aunque lo normal
es hacerlo a partir del año y medio de edad en consulta y de
65
dos a tres años en cabina. También Marrero y Cárdenas a las
que venimos siguiendo en este apartado y cuyo libro CUADERNOS DE LOGOAUDIOMETRIA es necesario tener para disponer
de todas las listas y CD
rom.
En el caso de la lista de la izquierda se utilizan los alimentos como
tema para realizar una
logoaudiometría, en nuestro caso el propio cuerpo
del niño que se señala
siguiendo nuestras órdeFigura 14.- Lista para
nes. También es bueno
niños pequeños
pedir listas de palabras usadas y conocidas por los niños y proporcionadas por sus cuidadores, padres y maestros. Usando
este tipo de exploración, en niños mayores, puede mantenerse
una conversación con el niño, utilizando los auriculares y el
audiómetro. Esta exploración permite descubrir el umbral de
recepción vocal y sobre todo a qué intensidad de sonido, con y
sin lectura labial, el niño es capaz de seguir una conversación
permitiendo con ello saber de una manera muy exacta cual es
el nivel auditivo útil del pequeño, mucho más práctico que el
umbral frecuencial.
En niños muy pequeños, menores de 2 años, es más
fácil hallar el umbral de comprensión del lenguaje o URV que el
umbral frecuencial de una audiometría tonal.
Pero quizás lo más importante es que la logoaudiometría permite comprobar la integridad de los centros nerviosos prácticamente desde los pocos meses de edad, circunstancia no lograda con las pruebas electrofisiológicas que se explicaran más tarde y que tienen su importancia en el descubri-
66
miento de sorderas periféricas pero no de afecciones centrales.
Figura 15.- Resumen esquemático de las pruebas en niños
67
Figura 16.- Reconocimiento de patrones
El Departamento de Otorrinolaringologia de la Universidad de Navarra publicó a través de la Editorial Garsi un protocolo para la audición y el lenguaje en lengua española para
uso con implantados cocleares. Este protocolo puede usarse
para el diagnóstico de niños sordos también. La medición de la
audición se realiza por medio de audiometrías infantiles utilizando los recursos ya explicados. En el caso de los test verbales se trata de identificar la capacidad del paciente para discriminar, identificar, reconocer y comprender la palabra hablada.
En la tabla siguiente se resumen los test auditivos en relación
con las fases de rehabilitación y a continuación describiremos
los test verbales propuestos que pueden relacionarse con la
capacidad de comunicación del niño, sordo o no, implantado o
no.
68
Tabla 7.- Clasificación de los test auditivos en relación con las fases de
rehabilitación
Test auditivos
Sonidos
Audiometría
Detección
Fonemas
Discriminación
Palabras
Frases
ESP.
Identificación
Vocales,
consonantes
Reconocimiento
Monosilabas
ESP., palabras cotidianas
Frases con
apoyo
Comprensión
Bisílabas
Frases sin
apoyo
Lectura labial
D.Butt
D. Butt,
frases sin
apoyo
1.5.1. Test de identificación de vocales.-
Figura 17.- lista para test de vocales
69
La prueba se lleva a cabo en una cabina insonorizada con el
paciente situado a un metro de cada altavoz con un ángulo de
45º. La intensidad de estimulación es de 65 dB HL.
El paciente tiene el apoyo visual de las cinco vocales.
Figura 18.- Apoyo visual del test de vocales
1.5.2. Test de identificación de consonantes.-
La prueba se realiza siguiendo el mismo procedimiento
descrito para las vocales. El material consta del listado de palabras y una lámina de apoyo similar al test de vocales.
70
1.5.3. Test serie cerrada de palabras cotidianas.-
La prueba se realiza siguiendo el mismo procedimiento
descrito y el material utilizado consta de series de palabras
cotidianas (días de la semana, ropa, colores, números y animales) acompañadas de material visual.
1.5.4. Test de percepción temprana de la
palabra (ESP).-
Existen dos versiones para niños entre 4 y 15 años, Versión
Estándar y para niños de 2 a 4 años, la Simplificada.
Los resultados permiten determinar cuatro categorías:
1.
Categoría 1. No percepción de patrones auditivos
2.
Categoría 2. Percepción de patrones auditivos
3.
Categoría 3. Limitada identificación de palabras
4.
Categoría 4. Consistente identificación de palabras.
La Figura 42 corresponde a una de las láminas de apoyo del
test.
1.5.5. Test de bisílabas.En este caso y siguiendo el mismo procedimiento se utilizan las listas de palabras de Marrero y Cárdenas ya explicadas
71
1.5.6. Test de monosilabas.-
Se utilizan listas de J. C.Lafón adaptadas a la lengua española.
Figura 19.-Lista de palabras monosílabas
1.5.7. Test de frases con apoyo.El paciente ha de repetir la frase que escucha apoyándose en un gráfico relacionado.
72
Figura 20.- Frases con apoyo visual
1.5.8. Test de frases sin apoyo.En este caso el paciente ha de responder a las frases sin apoyo visual
Figura 21.- Frases sin apoyo visual
73
1.5.9. Test de lectura labial.En este caso el material sonoro recibe el apoyo de la
lectura labial.
Figura 22.- Frases para lectura labial
1.5.10.
Escala de rendimiento auditivo
de Nottingham.
Para terminar este apartado de evaluación audiológica incluimos la escala de rendimiento auditivo de la Universidad de
Nottingham.
1. Desconocimiento de sonidos ambientales
2. Conocimiento de sonidos ambientales
3. Respuesta al sonido de la palabra
74
4. Identificación de sonidos ambientales
5. Discriminación de algunas palabras sin apoyo de labiolectura
6. Comprensión de frases cotidianas sin labiolectura
7. Comprensión de una conversación sin el apoyo de una
lectura labial
8. Utilización del teléfono sin conocimiento del interlocutor.
Todo el material y los procedimientos de realización de las
pruebas fueron editados en el Volumen 47 suplemento 1, 1996
del Acta Otorrinolaringológica Española.
1.5.11.
Encuesta audiológica infantil.-
En nuestra consulta viene realizándose una encuesta
audiológica, que ha sido validada en más de 1000 niños, para
saber el desarrollo normal del lenguaje y la audición sin necesidad de realización de ningún tipo de prueba instrumental.
Se basa en el desarrollo normal del lenguaje oral y la
comunicación en niños de 0 a 3 años y viene reflejada en la
siguiente tabla:
75
Tabla 8.- Encuesta audiológica de 0 a 3 años
En la consulta se pregunta a los padres si sus hijos realizan las pruebas correspondientes a su edad. Si la respuesta
es afirmativa debe considerarse al niño como normooyente. Si
existen respuestas negativas debe sospecharse una posible
hipoacusia que hay que confirmar o desmentir con pruebas
objetivas y subjetivas adaptadas a la edad del niño.
Existe una Guia de Valoración de niños con Hipoacusia
del CEAF que puede ser consultada al respecto en la siguiente
dirección:
Manual técnico para la utilización de la guía para la valoración integral del niño con discapacidad auditiva. Ed. Real
Patronato sobre Discapacidad. Comité Español de Audiofonología (CEAF) y Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Madrid. Polibea, S.L. 2007.
http://sid.usal.es/idocs/F8/FDO20171/valoracion_disca
pacidad_auditiva.pdf.
1.5.12.
bre.-
76
Test de Ling y prueba del nom-
Estas pruebas realmente son una acumetría verbal que
pueden usarse en niños de pocos meses y consisten en emitir
sonidos vocálicos o el propio nombre del niño que si es oyente
buscará la fuente del sonido, sobre todo si la voz le resulta
conocida.
Figura 23.- Test de Ling
77
2. Pruebas objetivas.En este tipo de pruebas no es necesaria la colaboración del explorado y por ello pueden realizarse, incluso
contra la voluntad del mismo.
En Estados Unidos se utilizó durante algún tiempo el Cribo-Grama, procedimiento que se basaba en el registro de gráficas que se modificaban con el movimiento de los niños a los
que se les metía un interruptor debajo de la almohada y se les
estimulaba con sonidos intensos provocando sus movimientos
que eran registrados en el ordenador conectado al interruptor.
Aparecían más del 30% de falsos positivos y solo descubrían
sorderas profundas por lo que fue sustituido por métodos objetivos más modernos.
78
2.1. Timpanometría y reflejo del estribo
Se entiende por impedancia la dificultad que pone un
sistema físico para que pase a través de él una energía. Si la
energía que pasa es sonora estamos ante la impedancia acústica, que es la que a nosotros nos interesa.
El sistema físico por el cual pasa la energía acústica
hasta el oído interno es el oído medio.
Se llama compliancia a la facilidad que cada sistema
físico presenta para ser atravesado por una energía. Por tanto
impedancia y compliancia son términos opuestos.
La mayoría de la energía sonora que llega a la membrana timpánica sigue a través de la cadena de huesecillos
hasta el oído interno. Sólo una mínima parte de esta energía
es rechazada por el tímpano. Cualquier cosa que afecte al oído
medio aumentará la impedancia y disminuirá la compliancia.
Por medio de la impedanciometria medimos la resistencia del oído medio al paso de la energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o,
también llamados timpanómetros.
2.1.1. El timpanómetro.En 1934 Schuster desarrolla un puente mecánico que
permite medir la impedancia de un oído. Metz en 1946 desarrolla las aplicaciones clínicas de la impedancia, pero los condicionamientos técnicos la limitan al campo de la investigación.
Es en la década de los 60 cuando se generaliza el uso clínico de
los impedanciómetros comerciales.
79
La fórmula utilizada en clínica para determinar la impedancia, y por tanto la compliancia, consiste en medir la cantidad de sonido que refleja la membrana timpánica tanto en
reposo como sometida a presiones positivas y negativas de
variable intensidad. Dentro de la normalidad la compliancia y
la impedancia pueden variar entre cifras muy dispares porque
influyen en ellas múltiples factores personales. Esta es la razón
de no utilidad de la llamada impedancia estática. Debido a ello
lo que se hace es someter a presiones a la membrana timpánica, por medio de una bomba de aire. Así puede saberse qué
ocurre con la membrana timpánica cuando las presiones externas (presión de la bomba 0) e internas (presión del oído
medio) son la misma y cuando todo el sistema timpanoosicular es sometido a presiones positivas o negativas. Cando
el oído medio sea normal la compliancia será mayor y la impedancia menor que cuando semetemos a la membrana timpánica a presiones positivas o negativas, al aumentar éstas la rigidez del tímpano y la cadena, en cuyo caso la impedacia será
mayor y la compliancia menor indicando un mayor sonido reflejado o rechazado.
Cuando existe un impedimento en la trasmisión del sonido por el sistema timpano-osicular, alta impedancia por tanto, las presiones positivas y negativas la alteraran poco, dando
unas cifras similares tanto en resposo como cuando se ve sometido a aquellas.
El impedanciómetro o tiampanómetro dispone de tres
unidades independientes para realizar su función:
1. Emisor de sonido que emite un tono a una intensidad
siempre igual.
2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el
tímpano
3. Bomba de aire que permite dar presiones de –600 mm
a +400 mm de agua.
80
Figura 67.- Esquema del impedanciómetro y aparato
El tono usado habitualmente es de 220 Hz a una intensidad
de 80 a 85 dB SPL
El sonido reflejado es captado por un micrófono que detecta la presión de sonido en el conducto auditivo externo.
81
En la actualidad todos los impedanciómtros disponen de
un audiómetro que permite desencadenar el reflejo del músculo del estribo.
2.1.2. La timpanometría.Es la medida de la compliancia acústica del sistema de
trasmisión del oído tanto en reposo como cuando es sometido
a diversas presiones. A la representación gráfica de dichas
medidas le llamamos timpanograma.
El
timpanograma es un eje de
coordenadas. En las
abcisas se sitúan las
cifras de presiones y
en las ordenadas se
situan los niveles de
compliancia, estando
el 0 en la parte más
baja.
Figura 68.- Timpanograma normal
Para realizar el timpanograma hay que cerrar el conducto
auditivo externo con el terminal del impedanciómetro provisto
de una oliva. Como la mayoría de aparatos actualmente son
automáticos iniciamos la prueba apretando el botón adecuado
y automáticamente el aparato irá cambiando de presiones y
recogiendo el resultado en el timpanograma.
82
Figura 69.Timpanogramas
patológicos a)
obstrucción de la
trompa, b)c) y d)
otitis secretora
En
la
obstrucción de
la trompa existen presiones
negativas dentro del oído
medio por lo
que, al equilibrar las presiones existe algo
de compliancia.
Cuando el oído medio está lleno de líquido seroso o
moco, los cambios de presión no afectan a la impedancia ni a la
compliancia por lo que no existe esta última y la curva no varía
aunque varíe la presión.
83
Figura 70.- a) curva de la otosclerosis, b)curva de la fractura de la cadena,
c)tímpano monomérico.
En la otosclerosis la compliancia está disminuida por la
fijación de la platina.
Cuando, por el contrario, la cadena no ofrece ninguna
resistencia por luxación o fractura la compliancia es máxima.
Cuando el tímpano ofrece distintas resistencias por falta en alguna de sus partes de la capa fibrosa pueden aparecer
dos picos.
84
Cuando existe una perforación timpánica puede investigarse por medio del impedanciómetro la resistencia que opone la trompa a la apertura por medio de la prueba de función
tubárica. Para ello el impedanciómetro tiene que venir preparado adecuadamente. La técnica de la prueba consiste en
hacer que el paciente trague un líquido (que obliga a la apertura de la trompa) al mismo tiempo que se realiza la medida de
la compliancia en presiones positivas, aunque también puede
hacerlo a presiones negativas. El gráfico obtenido, en caso de
aprtura normal es una escalera que va marcando el descenso
de la presión cada vez que se traga. Cuando no aparece este
descenso es porque la trompa está permanentemente obstruida. Esta prueba es fundamental antes de realizar una miringoplastia ya que ésta será inútil sin un buen funcionamiento
tubárico.
La timpanometría realmente no es una prueba de audición, simplemente mide la capacidad de movimiento que
tiene el tímpano. Como ya hemos visto, la superficie timpánica
es mucho mayor que la de la ventana oval y con ello la presión
sonora que se ejerce en la primera aumenta en la segunda
para salvar la diferencia que se produce por el paso de la onda
sonora de un medio aéreo a un medio líquido. Cuando por
alguna circunstancia que afecta al oído medio, la presión de la
caja timpánica no es la misma que la presión atmosférica, el
movimiento de la membrana timpánica está limitado y con ello
también la capacidad de transmisión del sonido, produciendo
una hipoacusia de transmisión que puede ser objetivada por la
falta de compliancia del tímpano.
2.1.3.
85
El reflejo del músculo del estribo.-
El reflejo del estribo es un método de protección automático del oído interno y se produce cuando la intensidad
del sonido es alta. En condiciones normales aparece reflejo del
estribo entre 80 y 100 dB de intensidad para cada una de las
frecuencias.
La realización del reflejo del músculo del estribo necesita de una timpanometría con una compliancia adecuada para
permitir la desencadenación del mismo. Elegida la presión de
la máxima compliancia se emite un sonido a una determinada
intensidad en cada frecuencia que queramos estudiar. Este
sonido puede enviarse al mismo oído o al oído contralateral. Si
se produce estimulo se produce una deflexión en la aguja de
compliancia o queda reflejado en un gráfico.
Figura 71.- Gráfico de los reflejos estapediales, en la parte superior oído derecho y en la
inferior oído izquierdo
En un principio se pensó que
podría ser un buen método para
descubrir los umbrales de audición
pero no es así por tres razones:
3.
1.
Las hipoacusias de transmisión
producen abolición del reflejo.
2.
Las hipoacusias cocleares por
efecto del reclutamiento presentan
el reflejo normal o incluso por debajo del normal.
Las hipoacusia cocleares más intensas no tienen reflejo.
86
Aunque no puede ser usado para hallar los umbrales de
audición, el reflejo del estribo es interesante porque:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Si existe reflejo podemos asegura la normalidad del oído
medio, salvo que existe una fractura de las ramas del estribo.
Si la timpanometría y los reflejos son normales descartamos hipoacusia de trasmisión
Si el reflejo está anormalmente bajo o es normal en presencia de hipoacusia neurosensorial podemos decir que
existe reclutamiento.
En las lesiones retrococleares una vez desencadenado el
reflejo se agota antes de los 20 segundos.
En los estadíos iniciales de las otosclerosis se produce el
efecto on-off, descrito por Clausse y que es patognomónico de la enfermedad. Cuando se desencadena el reflejo, en lugar de aparecer una disminución de la compliancia, como ocurre normalmente, se desencadenan dos picos momentáneos de mayor compliancia que coinciden
con el inicio del reflejo y cuando éste desaparece.
En el caso de simuladores ya que la presencia de reflejo
ipsilateral conlleva audición normal o hipoacusia coclear,
nunca cofosis o hipoacusia de trasmisión.
En el caso de parálisis faciales, si existe reflejo contralateral la lesión del facial se encuentra más periférica que
la salida de la rama nerviosa que inerva el músculo del
estribo. Si no existe reflejo sabemos que el nervio se encuentra afectado antes de la salida de dicho nervio. De
otra parte, una falta de reflejos en el inicio que aparecen
después, es signo de buen pronóstico.
Si el reflejo solo aparece ipsilateralmente y no contralateralmente es indicativo de lesión a nivel del tronco del
encéfalo que interrumpe la vía del reflejo en el lado contralateral.
87
2.2. - Los potenciales evocados auditivos.Las primeras respuestas evocadas auditivas promediadas se registran en 1958 y sus descubridores creyeron que se
trataba de respuestas corticales cuando en realidad eran
miogénicas.
En 1963 se obtienen las primeras respuesta corticales y
durante una década se centra el interés de los investigadores y
clínicos en este tipo de respuesta. Las limitaciones de la respuesta cortical o CERA hacen volver la vista de los investigadores hacia el extremo proximal de la vía, es decir, hacia la coclea, con lo que surgirá lo que conocemos con el nombre de
electrococleografia. El antecedente inmediato lo tenemos en
las observaciones de Wever y Bray, que en 1930 descubrieron
la microfonia coclear pero que no pudieron desarrollarse hasta
la llegada de los ordenadores que permitieron el registro de la
electrococleografia en pacientes no operados. En 1967 Yoshie
y colaboradores en Japón, obtienen sus primeros registros al
tiempo que Portmann y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel
en Alemania. El registro se hacía por medio de un electrodo de
aguja, por lo que había de punzar el tímpano, siendo la técnica,
por tanto, invasiva. Por tal razón Sohmer y Feinmesser, usan el
lóbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo. El
alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que
tampoco se resolvieron introduciendo el electrodo en el CAE,
quedando la electrococleografia como técnica invasiva. Su
valor radica en los resultados puros y fiables.
Con la electrocleografia se registra principalmente el potencial de acción del nervio, el llamado potencial
compuesto que es la respuesta global del nervio. Su gran interés es que permite detectar, no solo el potencial de acción,
sino el microfónico y el potencial de sumación. Los primeros
en registrar el microfónico coclear fueron Gavilán y Sanjuan,
88
aunque lo hicieron sin promediar por lo que sus resultados
fueron acogidos con escepticismo.
Figura 72.- Técnica de promediación para la obtención de los Potenciales
evocados auditivos.
En 1969, Mendel y Goldstein, describen unas ondas de bajo voltaje y de latencia entre 25 y 50 ms que denominan respuesta de latencia media, pareciendo que se generan en la
parte alta de la vía o quizás en ciertas áreas corticales.
Con el electrodo activo en mastoides y el de referencia en
el vertex, Jewett y colaboradores en 1970 y Sohmer y Feinsmesser registraron una serie de ondas de corta latencia en
número de 6 que corresponde a la actividad evocada del tronco cerebral. De ellas hay una onda especialmente constante y
evidente que es la onda V. De todas las respuestas evocadas
éstas se han mostrado las más útiles para fines prácticos, es
decir, para detectar los umbrales de audición. La prueba es
89
fiable, fácil de obtener y no se influencia por la sedación. Se ha
convertido, pues, en la prueba más usada en la clínica.
Se han conocido otros fenómenos de menor interés
clínico como la FFR la respuesta que sigue a la frecuencia, de
gran interés pues podría permitir la realización de la audiometría tonal, sin embargo su registro tiene importantes escollos y es poco lo que se sabe de esta respuesta. Otro fenómeno es el llamado Contingente de Variación Negativa, cambio en
la línea de base del EEG que se produce solo si hay expectación
ante el sonido. Parece indicar que el sonido ha sido procesado
en las áreas corticales. Es conocido desde antiguo y su interés
entra de lleno en el campo de la psicología clínica y neurología.
Las aferencias sensoriales de cualquier naturaleza producen cambios insignificantes en el trazado electroencefalográfico normal, imposibles de ser identificadas, sobre todo
sin son cercanos al umbral de sensación.
Para poder descubrir estas modificaciones electroencefalográficas necesitamos, de una parte, eliminar el trazado
electroencefalográfico cerebral espontáneo, y, de otra, amplificar lo suficiente el potencial provocado al fin de que al registrarlo pueda ser identificado. Esto puede lograrse si se hace
pasar la señal electroencefalogáfica a través de un ordenador
que suma, en una unidad de tiempo determinada, la señal
registrada logrando con ello un registro plano. Cuando se trata
de una señal provocada y repetitiva como puede ser la respuesta a un estímulo sonoro el resultado de la sumación hará
que el trazado sea cada vez más evidente.
90
2.2.1. Tipos de potenciales evocados auditivos.Desde que se estimula el órgano de Corti hasta que la
sensación sonora llega a la Corteza Cerbral pasan unos 300
milisegundos. A este tiempo se le llama latencia.
Esta latencia depende de la intensidad del estímulo de
tal manera que a mayor intensidad menor latencia. Siguiendo
con esta medida de latencia, las vías nerviosas auditivas tienen
una serie de “estaciones” que corresponden a los diferentes
núcleos por donde pasa el estímulo nervioso hasta alcanzar la
corteza cerebral.
Davis en 1976 sistematizó los potenciales de la vía auditiva según la siguiente clasificación:
1. Potenciales microfónicos cocleares, con latencia 0 entre el estímulo y la aparición del mismo. Apenas se
han utilizado. Quizás lo más interesante a este respecto es el intento del Dr. Sanjuán de conseguirlos con
electrodos de superficie.
2. Electrococleografía. Latencia comprendida entre 1 y 4
milisegundos.
3. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral con
latencia entre los 2 y 12 milisegundos.
4. Potenciales de estado estable a multifrecuencia.
5. Potenciales de latencia media con latencias entre 12 y
50 milisegundos
6. Potenciales de latencia larga con latencia entre 50 y
300 milisegundos
Son los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y los Potenciales de Estado Estable los más usados y
91
por ello nos vamos a centrar en explicarlos más detenidamente
2.2.2. Potenciales Evocados Auditivos de
Tronco Cerebral.-
El interés de estos potenciales radica en su utilización clínica por:
no ser invasivos y
no modificarse con la sedación.
El estímulo que suele utilizarse es un click que estimula
la mayor parte de la cóclea pero que se relaciona especialmente con las frecuencias superiores a 1500 Hz. Es por ello que no
han de considerarse como una audiometría, aunque, a veces,
es lo único que tenemos para aproximarnos al umbral auditivo
de un paciente.
Figura 73.- Vías nerviosas y ondas de los PEATC.
ONDA I.- ganglio
espiral la parte anterior
del núcleo coclear posteroventral
ONDA III.- parte
anterior del núcleo coclear anteroventral
ipsilateral y núcleo medial del cuerpo trapezoide contralateral
ONDA IV.- células
ipsi y contralaterales de
la oliva medial superior.
ONDA V.- células
del lemnisco lateral y/o
del colículo inferior
92
El ganglio espiral contiene los cuerpos celulares de las
neuronas de primer orden cuyos axones constituyen el nervio
auditivo. Dicho nervio genera la Onda I de las respuestas tronco y termina en los núcleos cocleares primarios situados en el
bulbo raquídeo. Allí comienza la segunda neurona cuyo destino no es uniforme a lo largo de la vía.
Los núcleos cocleares constituyen la primera estación
de esta vía auditiva. Las fibras del nervio auditivo se dividen en
dos ramas destinadas respectivamente a las dos divisiones
principales de los núcleos cocleares: el núcleo ventral y el
núcleo dorsal o tubérculo acústico. Los núcleos cocleares primarios generan la Onda II de los potenciales de tronco.
A partir de los núcleos cocleares primarios la vía se divide en fibras directas y cruzadas que irán a formar los lemniscos laterales. Pero las fibras auditivas, antes de formar el lemnisco lateral alcanzan una segunda estación representada por
el complejo olivar superior. Este complejo recibe fibras procedentes de ambas cócleas pero solo en su núcleo medial o
accesorio donde casi todas corresponde la cóclea contralateral,
el lateral por el contrario, recibe casi todas las fibras de la
cóclea ipsilateral que estimula las células EI, que son inhibidas
por el opuesto, pero que tiene células EE que son excitadas por
ambos oídos.
Podemos suponer que el Complejo Olivar Superior juega un papel importante en la audición direccional y en la estereofonía.
La Onda III se genera con toda posibilidad a ese
nivel.
I
93
La vía ascendente está formada por fibras directas y
cruzadas. El núcleo lateral del complejo olivar da los dos contingentes, mientras que el medial solo da fibras directas. La
estación superior de la vía son los culliculus caudales, pero
antes existe un núcleo, el núcleo del lemnisco lateral. Este
tiene dos porciones, una ventral y otra dorsal, la ventral recibe
las fibras cruzadas procedentes del núcleo dorsal primario por
lo que sus neuronas son solo activadas por estimulación contralateral, mientras que la dorsal recibe aferencias cruzadas de
los complejos olivares. La Ondas IV puede generarse a este
nivel.
La Onda V puede estar generada en el lemnisco lateral y/o colículo inferior
Es sin duda el mejor método actual, admitido internacionalmente, para determinar la audición en aquellas personas
que no contestan correctamente a una audiometría, como
pueden ser niños, simuladores, deficientes psíquicos, etc.
Sus cualidades, que los hacen tan útiles en la clínica,
pueden resumirse en los siguientes puntos:
 No se afectan por la sedación y con ello son útiles en niños
pequeños que han de ser sedados o hay que aprovechar el
sueño fisiológico para explorarlos.
 La onda V puede ser identificada desde el nacimiento
 La latencia de la onda V varía según la intensidad, aumentando la latencia cuando la intensidad disminuye
 Aunque se trate de personas diferentes las latencias, a
igual intensidad, suelen ser similares.
Así pues, puede hablarse de un antes y un después de
los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral en las
94
exploraciones audiológicas y, aunque no pueden ser considerados como una audiometría, no dejan de ser muy útiles en el
diagnóstico de niños pequeños y una gran ayuda en el equipamiento protésico y la estimulación precoz de estos pequeños
cuando las pruebas subjetivas anteriormente descritas tiene
unos porcentajes muy pobres de aciertos.
Figura 74.- Potenciales Evocados Auditivos de un niño de 3 meses.
En la figura 74 se presenta la exploración correspondiente a un niño de 3 meses, tal y como se realiza en nuestra
unidad. La imagen está dividida en dos mitades, la izquierda
corresponde al oído derecho y la derecha al izquierdo. La primera gráfica corresponde a la intensidad de 80 dB HL y las
siguientes a 60, 40 y 20 dB de intensidad respectivamente en
cada uno de los oídos.
Las latencias e interlatencias nos permiten realizar un
diagnóstico topográfico y cuantitativo.
Las latencias normales a 80 dB, para nuestro medio
son:

Onda I 1,5 ms

Onda III, 3,75 ms

Onda V, 5,5 ms
95
Estas latencias corresponden a una persona adulta. En
los niños las latencias están aumentadas hasta aproximadamente el año de edad.
Las interlatencias son:
I-III, 2,25 ms
I-V, 4 ms
III-V, 1,75 ms
Hipoacusia
trasmisiòn
Latencias
Interlatencias
Todas
tadas
de
aumen-
Normales
Hipoacusia
coclear
Hipoacusia retrococlar
Normales
Normal o ausente I
Aumentadas III y /o V
Normales
Aumentadas
Tabla 16.- Diagnóstico topográfico de los Potenciales Evocados Auditivos
El diagnóstico cuantitativo se realiza con la identificación de la onda V, que es la última en desaparecer y la que más
fácilmente suele visualizarse. El umbral audiológico estará
relacionado con la intensidad más inferior en la que se identifica dicha onda.
Es necesario insistir en que los valores de latencias e interlatencias se refieren al equipo usado. Cada Servicio ha de
comprobar sus propios parámetros ya que los aparatos y el
sitio de realización pueden modificar los anteriormente expues-
96
tos. Una vez determinados los parámetros de referencia puede
utilizarse la sistemática diagnóstica descrita.
Figura 75.- Potenciales de una hipoacusia grave en oído derecho y respuesta normal en el izquierdo
Figura 76.- Potenciales de una hipoacusia profunda
97
La exploración con Potenciales evocados auditivos
permite efectuar un diagnóstico bastante aproximado de la
patología auditiva, difícil de lograr de otra manera en aquellos
pacientes que no responden adecuadamente a las pruebas
subjetivas, como pueden ser los niños o los deficientes psíquicos. Sin embargo no hay que olvidar que ésta prueba, por sí
sola, no es definitiva y que hay que valorarle en el contexto de
una exploración general todo lo amplia que sea posible.
Y, sobre todo no hay que caer en dos errores frecuentes:
Una exploración normal de potenciales no necesariamente va
acompañada de una adquisición del lenguaje oral (los potenciales diagnostican la audición pero no la comprensión). Unos
potenciales incorrectamente hechos pueden conducir a errores
diagnósticos, sobre todo cuando no existe una adecuada sedación del paciente. Fig. 6.57.
Figura 77.- Exploración del mismo paciente, con sedación en la parte izquierda y sin sedación en la parte derecha, con pocos minutos de diferencia
entre una y otra prueba.
98
Figura 78.- Exploración de un oído izquierdo normal y una hipoacusia de
transmisión moderada (no se visualiza onda V a 40 dB) en el derecho.
2.2.3. Electrococleografia.-
La electrococleografia se asocia a la descripción de los potenciales presinapticos o micorfónicos cocleares. Se presenta
en los primeros 5 ms tras la presentación de un estímulo acústico. En este tiempo se identifican además de los microfónicos
coleares (MC), el potencial de sumación coclear (PS) y el potencial de acción del nervio auditivo (PA). El primero reproduce la morfología y polaridad del estímulo, el potencial de sumación es una respuesta de corriente continua que emerge
99
desde la base y el potencial de acción es el producto de la descarga sincrónica de gran número de fibras del nervio auditivo.
Figura 79.- Registro ECOG
Los parámetros clínicamente útiles son:
1. La amplitud del PS y el PA especialmente la ratio PS/PA
2. Lalatencia del componente N1 del PA.
Se pueden usar impulsos tonales o click. Si bien estos
últimos, presentados en rarefacción y condensación obtienen
una mejor definición del PS y PA (se anulan los MC), son los
impulsos tonales los que permiten una mejor especificación de
la colcea y permiten, por tanto, hallar el umbral tonal frecuencia por frecuencia, con dos limitaciones, de una parte las frecuencias graves no quedan bien definidas y de otra y de otra
en altas intensidades no hay una localización tonotópica para
las agudas.
100
En cuanto a sus aplicaciones clínicas permiten la determinación del umbral, con las limitaciones expuestas, periten el
diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Meniere (aumento de la amplitud del conciente PS/PA), el seguimiento
intraoperatorio de la respuesta coclear y por último la identificación de la onda I que no siempre es posible en los registros
de los PEATC.
El inconveniente es que es una prueba lenta y en el caso de
los niños puede necesitar anestesia.
2.2.4. Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable a Multifrecuencia.Con esta nueva técnica de potenciales va a poder subsanarse el defecto de los anteriores que no son una audiometría frecuencial sino que abarcan solo las frecuencias agudas a
partir de 1.500 Hz.
Figura 80.- Estímulos utilizados en los Potenciales Evocados.
101
Si modificamos la forma de presentar el estímulo, en
este caso de manera continua, y en lugar de un click utilizamos
varias frecuencias moduladas de tal manera que, aún siendo
sonido continuo, el sonido oscile su amplitud del 0% al 100%
100 veces por segundo. Si modulamos las frecuencias a 77, 85,
93 y 101 Hz y las presentamos en conjunto a un oído, incluso
modulamos las mismas frecuencias a distintos ciclos por segundo en el oído contralateral, podemos hacer un registro
común que ahorra un tiempo importante de exploración. Figuras 6.60, 6.61 y 6.62
Figura 81.- Respuesta de la frecuencia 1000 a 91 Hz.
.5KHz 77Hz 81Hz
1KHz 85Hz 89Hz
2KHz 93Hz 97Hz
4KHz 101Hz 105Hz
Figura 82.- Distintas modulaciones de las frecuencias fundamentales de
oído derecho (rojo) y de oído izquierdo (en blanco).
102
El análisis de las repuestas se lleva a cabo mediante
una Transformación Rápida de Fouriere que convierte los
componentes digitalizados en forma de amplitud y tiempo en
una relación de amplitud y frecuencia. Estos parámetros se
presentan en forma de vectores en un gráfico de coordenadas
donde la longitud del vector corresponde a la amplitud de respuesta electrocardiográfica y el ángulo vectorial refleja la fase
o el tiempo de retraso entre el tono modulado y la respuesta
cerebral. Comparando la respuesta cerebral en 60 muestras a
un lado y otro de la frecuencia de modulación y por medio de
un estudio estadístico se establece esta respuesta modulada si
está por fuera del intervalo de confianza del 95%, representado en el gráfico por un círculo.
Figura 83.- Pantalla con la respuesta vectorial de la transformada de Fouriere
103
La relación de esta respuesta con el audiograma es
bastante constante, sobre todo en hipoacusias y en frecuencias
más agudas.
Figura 84.- Respuesta a Potenciales de estadpo estable del paciente correspondiente a la figura 78. (Oído derecho hipoacúsico y oído izquierdo normal)
La técnica de los Potenciales de Estado Estable es similar a
la de los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral,
usando electrodos situados en ambas mastoides y frente variando únicamente el tipo de estímulo empleado.
104
2.2.5. Otoemisiones.En 1978 Kemp describió por vez primera la
existencia de una energía sonora que tenia su origen en la coclea de un ser humano y que se podía provocar con un estímulo sonoro o bien podía aparecer espontáneamente; este fenómeno es lo que denominó emisión acústica y es lo que hoy
conocemos como eco de Kemp o mejor como otoemisión acústica.
Previamente al descubrimiento de Kemp y en
1948, Gold, un físico, fue un precursor de la presencia de los
mecanismos activos en la coclea calculando el valor “Q” de la
resonancia de la membrana a partir de mediciones psicoacústicas de su propia audición, razonando que a fin de conseguir
tan alto nivel de discriminación subjetiva, el factor “Q” de la
resonancia de la membrana debía ser muy alto (200-300), por
eso postuló que con el fin de superar la amortiguación de la
membrana basilar, en el fluido que llena la coclea y para alcanzar tal grado de finura en la discriminación, debería existir
algún proceso activo e incluso fue aún mas lejos al sugerir que
como consecuencia del proceso activo existía la posibilidad de
que un producto lateral del mismo sea la aparición de emisiones sonoras por parte del propio oído.
En 1977, Kemp trabajaba en la estructura fina
del audiograma basándose en las experiencias de Elliot, que en
1958 descubrió la existencia de un murmullo en el audiograma
lo que sugería la existencia de un sistema Q muy alto. El tono
mantenido interfiere con el tono que llega produciendo un
aumento o una disminución del umbral. Esta variación del
umbral dependía de la frecuencia; Kemp describió este efecto
como una onda estacionaria de la coclea.
105
Para probar su hipótesis propuso, que, tras
aplicar un estímulo sonoro en el conducto auditivo, se producirían unas reflexiones acústicas en la coclea dando lugar a una
reemisión sonora. Así encontró que una emisión acústica podía ser provocada por medio de un estímulo tipo click y que era
posible medirla poniendo un micrófono en el CAE. Esta emisión tenía una latencia entre 5 y 15 ms, de ahí el nombre de
eco coclear. Sugirió que las OEA eran emitidas desde la coclea
como un producto lateral de algún proceso mecánico activo no
lineal de retroalimentación. Kemp y Chum en 1980 calcularon
que la energía de salida de las OEA podía ser, en algunos casos,
mayor que la energía del estímulo. Además en algunos oídos
podían recogerse emisiones espontaneas sin estímulo sonoro
tal y como predijo Gold hace 30 años.
La descripción de Bekesy de una onda toscamente afinada para explicar la distribución de la energía sonora entre las
células sensitivas parece en la actualidad ser más característica
del oído con sordera profunda que del sano. Sin embargo, el
concepto de Gold, de un mecanismo de retroalimentación
biomecánica activa para acentuar la selectividad de frecuencias
y mejorar la sensibilidad de la cóclea, rechazado en 1948, parece ser precisamente lo que necesitamos, y lo que Bekesy no
habría descubierto nunca en sus preparaciones póstumas.
2.2.5.1.
Origen de las OEA
La existencia de procesos mecánicos no lineales, estimuló las investigaciones sobre el papel de las Células
Ciliadas Externas y sobre su inervación eferente, convirtiéndose en el foco de atención sobre el origen de la energía mecánica, así se describió la existencia de filamentos de actina y mio-
106
sina en las CCE; mas recientemente, en 1985, Brownel, Bader,
Bertrad et al. en las CCE aisladas han demostrado una gran
capacidad de contraerse como resultado de la estimulación
eléctrica o por alteración del medio iónico. Actualmente las
CCI son consideradas como el receptor primario del órgano de
la audición, mientras que las CCE son clasificadas como efectores que refuerzan la señal mecánica de entrada al movimiento
de la membrana basilar y que contribuyen aportando energía a
la onda viajera, amplificando así su desplazamiento, aumentando la señal de entrada. Aún más, este refuerzo de energía,
al superar la amortiguación de la membrana al moverse, afina
la capacidad de análisis de la membrana con lo que aumenta la
selectividad frecuencial de la cóclea. Este proceso es claramente no lineal, y tiene mayor significación cuanto menor sea
la intensidad de la señal de entrada.
El origen concreto es lo más discutido pues si
bien todos los autores coinciden en que existe una estrecha
relación con las CCE, lo que no está demostrado es el mecanismo exacto de producción. En cualquier caso existen varias
teorías. La mas aceptada parece ser que la inició Davis en 1983
y en ella postula la existencia de dos sistemas de sintonía: el
clásico, un sistema pasivo que estimula las CCI a niveles por
encima de los 40 dB spl y otro sistema que es activo y se produce con niveles de estimulación inferiores y que este autor
denomina amplificador coclear. Este amplificador añade
energía adicional y permite la vibración optima de un segmento específico de la membrana basilar, facilitando así la audición, lo que permite la sintonía fina. Para la acción de este
segundo mecanismo las CCE parecen ser fundamentales. Ambos sistemas se combinarían para hacer que un amplio rango
dinámico de audición fuera comprimido en un proceso mas
estrecho de tipo mecánico a nivel de la membrana basilar.
Esto no excluye la importancia de la membrana basilar en la
generación de las OEA, aunque su peso específico seria menor
107
que él de las CCE. Se ha afirmado que alguna parte de las OEA
podría tener su origen en la membrana basilar.
Figura 85.- Células ciliadas
externas, origen de las otoemisiones
Lo que sí
está probado es que la
membrana basilar viva
tiene una selectividad
frecuencial tan elevada
como la del VIII par y sin
embargo, la perdida de
las CCE produce una elevación del umbral auditivo y una perdida de esta
fina selectividad frecuencial, lo que implica la
presencia de un mecanismo biológico activo que mejora el mecanismo de la audición. Los umbrales visuales de detección de las OEA son menores que el psicoacústico del individuo, apoyando la idea de
que este mecanismo tiene un origen preneural y se han detectado emisiones acústicas procedentes de CCE en cultivo dentro
de una cavidad estimulada con sonidos.
Los últimos descubrimientos realizados en torno a este tema demuestran que el generador de la fuerza necesaria para crear las ondas de presión debe estar en las CCE
debido a que éstas presentan una capacidad de contracción
que sería la base del sistema. De esta manera las CCE que de
un lado están unidas a la membrana tectoria y por el otro a la
basilar, son capaces de trasducir la energía mecánica o eléctrica de manera bidireccional dando lugar como subproducto a
108
las OEA. La relación de las OEA con las CCE se confirma por el
hecho de que cepas de ratones mutantes W/W, sin CCE, no
producen OEA mientras que las cepas inversas que solo tienen
CCE si lo hacen. Otro punto de apoyo es que las OEA tienen un
comportamiento no lineal idéntico al que presenta la contracción de las CCE in vivo.
Algunos autores han cuestionado el papel que
podría tener la cadena de huesecillos en la producción de las
OEA. Esto se ha descartado pues existen registros de otoemisiones por estimulación ósea, pudiéndose obtener incluso en
sujetos con otosclerosis por esta vía. Además se comprueba el
aumento y la recuperación de las OEA tras la intervención
quirúrgica. De todas maneras la patología del oído medio repercute en la intensidad de la respuesta y puede llegar a anularla pues su efecto sobre la trasmisión es doble, por un lado
no llega tanta intensidad de estímulo al oído interno y por otro
la respuesta retrograda también se atenúa en el oído medio.
¿Que nos pueden decir las OEAs, que sea clínicamente útil y que no podamos obtener de otra forma?
El significado inmediato de las otoemisiones es
que su presencia indica que el mecanismo del receptor coclear
preneural (y también necesariamente el mecanismo del oído
medio) es capaz de responder al sonido de forma normal. Las
emisiones son específicas y selectivas en cuanto a la frecuencia, por lo que es posible obtener información acerca de diferentes zonas de la cóclea simultaneamente. Ninguna otra
prueba clínica examina la biomecánica de la cóclea ni combina
la velocidad de operación, la no invasibilidad, la objetividad, la
sensibilidad a las frecuencias y la inmunidad al ruido de las
pruebas de otoemisiones.
109
Los datos de las otoemisiones no son trasladables a datos del umbral. No sustituyen a los audiómetros y son
bastante exclusivos de la biomecánica coclear. Un oído patológico con sordera a 100 dB, da la misma respuesta que otro
con sordera de 35 dB. En general, solo los oídos normales o
muy cercanos a la normalidad producen las otoemisiones en su
totalidad.
Figura
86.Otoemisiones
espontaneas.
2.2.5.2.
-Clasificación de las OEA
2.2.5.2.1.
Otoemisiones acústicas
espontaneas (OAe) :
Son emisiones que se registran sin ningún tipo
de estímulo, que tienen su origen en los sonidos producidos
por la función normal de la coclea, se trata de tonos puros de
110
alrededor de 20 dB SPl. Aparecen en el 30 a 60% de los sujetos
sanos.
Figura 87.Otoemisiones evocadas transitorias
2.2.5.2.2.
Otoemisiones acústicas
evocadas (OEAe) :
Son de dos tipos según el estímulo empleado :
 Otoemisiones acústicas provocadas por estímulo
transitorio (OEAt) : estas emisiones se obtienen
como consecuencia de una estimulación de carácter
transitorio, que se repite cada 20 milisegundos y
con un sistema de detección en el CAE. Se puede
recoger un estímulo de baja intensidad entre los 5 y
25 milisegundos, después de la excitación. La baja
amplitud del sistema obliga a disponer de un sistema de promediación. El estímulo transitorio puede
111
ser bien un click de carácter lineal o no, o un tono
puro. Proporciona una respuesta coclear amplia y
de carácter general. En nuestro screening se utiliza
un click no lineal, que se consigue con 3 registros
positivos y uno negativo para eliminar la respuesta
del oído medio y recoger solo la coclear.
Figura 88.- Productos de distorsión

Otoemisiones acústicas evocadas por estimulación
con tono continuo (OEAc) : en éstas se emplea un
estímulo continuo a una frecuencia determinada de
manera que se observan las variaciones sobre el
estímulo que producen las otoemisiones por adición
o saturación. También se pueden emplear varios
tonos, dos o mas para observar las otoemisiones
provocadas como productos de distorsión, cuando
las OEA son evocadas con dos estímulos, la OEA resultante tiene “productos de distorsión”, es decir
112
que la OEA tiene unos componentes en una frecuencia que no está presente en la estimulación.
Los productos de distorsión mas fuertes aparecen
en la frecuencia 2F1-F2, donde F1 y F2 son las frecuencias de estimulación.
2.2.5.3. Utilidad clínica de las otoemisiones.
Frankenburg enunció los criterios que deben emplearse al examinar programas de detección a gran escala (de cualquier problema de salud pública). Los criterios son :
1.
Que la patología se presente con suficiente frecuencia
para requerir selección masiva.
2.
Que el trastorno sea susceptible de tratamiento o prevención que cambien la evolución esperada.
3.
Que existan facilidades para el diagnóstico y tratamiento.
4.
Que los costos de la detección guarden una relación
razonable con los beneficios para el paciente.
5.
Que sea aceptado por el público y la comunidad de profesionales.
6.
Que se cuente con un arma de detección que diferencia
patología y estado no morboso.
Existe consenso general de que la hipoacusia
entre neonatos reúne los criterios que sugiere Frankenburg. La
incidencia de hipoacusia grave o profunda al nacimiento se
estima, conservadoramente, del 1 por mil . Cuando se consideran además hipoacusias menos graves, la incidencia se aproxima a 1 de cada 750. La incidencia de hipoacusia significativa
113
entre lactantes en unidades de cuidados intensivos neonatales
se aproxima a 1 de cada 60. Hay acuerdo generalizado, aún
mas en los últimos años, sobre la necesidad de establecer programas para la identificación de sorderas.
En 1993 el NIH Consensus Stament se reunió
para hablar de las ventajas de la identificación precoz de las
alteraciones auditivas y de las consecuencias de la identificación tardía de la sordera, emitir que niños deberían formar
parte del screening auditivo y cuando, y las ventajas y desventajas de los métodos comunes de screening. Se consensuó,
entre otras cosas, que todos los niños internados en la UCIP
deberían ser incluido en el screening de la perdida auditiva de
forma prioritaria, el screening universal debe implantarse para
todos los niños dentro de los 3 primeros meses de vida, el modelo preferido debe empezar con un test de otoemisiones
evocadas auditivas y seguirse con un test de respuesta cerebral
para todos los niños que no superasen el primero, los programas de intervención y manejo deben formar parte de un programa de screening universal, dicho screening universal neonatal no debe reemplazar a una vigilancia continua durante la
infancia y por último, debe ser estimulada la educación de los
cuidadores y de los que velan por al salud sobre los signos precoces de sordera.
Es el despistaje de sorderas en neonatos es la
principal utilidad de las otoemisiones. También son útiles para
el diagnóstico de sorderas retrococleares utilizándolas simultáneamente con los potenciales.
114
Figura 89.- Protocolo de screening auditivo basado en otoemisiones evocadas transitorias
Screening en edad escolar, también puede ser útil
siempre que el nivel de ruido ambiente no sea excesivo, en
cuyo caso se tarda menos tiempo que un barrido audiométrico
y es indudablemente mas objetivo.
2.2.5.4.
115
Ventajas de las otoemisiones
1. Es una prueba objetiva : no requiere colaboración
por parte del paciente y la interpretación subjetiva
del examinador es mínima
2. Es una prueba simple y atraumática : características
fundamentales para utilizarla como prueba de despistaje
3. Es fiable : presente en todos los oídos normales y
no en los patológicos
4. Es reproducible : La verdad es que esta reproductibidad es espectacular. En las pruebas que se están
realizando para poner a punto los portátiles que van
a utilizarse en Cáceres y Mérida se realizan las
otoemisiones con los dos aparatos al mismo niño y
oído. Parece una fotocopia el resultado de uno y
otro aparato.
5. Es muy rápida : se habla de 12 minutos para la realización completa de la prueba. Actualmente en la
unidad nuestra no llega a 5 minutos de media desde
que entra hasta que se va el paciente. Si los niños
vienen adecuadamente se realizan mas de 10 a la
hora. En el caso de escolares se realizan más de 15
cada hora.
6. Puede utilizarse un sistema portátil que permite su
traslado a cualquier sitio
7. Se puede emplear en ambiente clínico habitual, pero con limitaciones pues en niños el sellado del CAE
no es bueno y puede ocurrir que el ruido esté a un
nivel superior a la respuesta de la coclea haciendo
invisible la otoemision.
116
2.2.5.5. Limitaciones de las otoemisiones
La principal limitación reside en que solo se explora la
coclea. Cualquier sospecha de lesión retrococlear hace ineficaz
el diagnostico por medio de las otoemisiones. Pero esta limitación puede ser una ventaja para localizar lesiones retrococleares como complemento de los PEATC en los que sea difícil
identificar la onda I .
Cuando existe una patología de oído medio podemos
encontrarnos con falta de otoemisiones lo que hace que aumente grandemente la necesidad de PEATC que luego dan
resultados de hipoacusias leves de transmisión. Creo que estamos resolviendo el problema aumentando la ganancia del
estímulo y con ello favoreciendo la respuesta coclear. De todas formas el diagnosticar una hipoacusia de transmisión con
los PEATC permite seguir una hipoacusia que de otra manera
permanecería oculta.
Un último inconveniente podría ser que el espectro
frecuencial estudiado se desplaza algo hacia las frecuencias
agudas, pero se inicia en la frecuencia 1000 que indudablemente tiene una importancia capital en la audición de los sonidos del lenguaje. Si añadimos que las hipoacusias neurosensoriales suelen afectar mas a las frecuencias agudas y que si la
frecuencia 1000 es normal la 500 no puede ser muy patológica
pues frecuencias próximas tiene un índice de correlación
próximo a la unidad, tenemos que pensar que este inconveniente es mínimo.

Pruebas audiológicas - Clínica de Audiología del Dr. Trinidad

Transcripción

Documentos relacionados

Pruebas funcionales auditivas - Clínica de Audiología del Dr. Trinidad

MODULO II Hipoacusia Infantil 15-16

audiometría y pruebas supraliminares

ORL sin pruebas complementarias

La música desde 1950

1. El Movimiento Pop y su Historia: del Ragtime al Jazz

Las células madres aplicadas en la curación de enfermedades