CROSS-COUNTRY RALLIES / BAJAS.-

SOLICITUD DE LICENCIA INTERNACIONAL -RFME-
2016
* (La Licencia solicitada y expedida deberá ser obligatoriamente abonada)
CROSS-COUNTRY RALLIES / BAJAS.Anuales
Una Sola prueba
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C. Mundo C-Country Rally 450 cc / Quads
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1/P C. Mundo C-Country Rally 450 cc / Quads
…
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Copa Mundo C-Country Rally Féminas / Copa Mundo
Junior C.Country R.
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1/ P Copa Mundo C-Country Rally Féminas / Copa Mundo
Junior C.Country R.
…
Copa Mundo Bajas (450cc & Quads)
…
1/P Copa Mundo Bajas (450cc& Quads)
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Copa Mundo Bajas Féminas/ Copa Mundo Bajas Junior
…
1/P Copa Mundo Bajas Féminas/ Copa Mundo Bajas Junior
…
Estándar Cross-Country Rally TT
…
1/P Estándar Cross-Country Rally TT
…
Estandar Bajas
…
1/P Estandar Bajas
…
(**) COMPETICION :
IMN ó EMN :
LUGAR DE CELEBRACIÓN :
FECHA:
Apellido 1º: **
Nombre:
Apellido 2º : **
**
Licencia homologada núm.:
Nacionalidad: **
Extranjeros.- Pasaporte/NIE Nº:**
D.N.I. núm.:**
Fecha de nacimiento: **
Calle:
Número / Piso:
Población:
E-Mail :
Código postal:
Provincia:
**
Declaro conocer los Reglamentos Deportivos Motociclistas de la R.F.M.E. y de la F.I.M., adhiriéndome plenamente a lo
dispuesto en sus Estatutos y Reglamentaciones. Revisados y conformes todos los documentos oficiales.
ADJUNTO ORIGINAL DE CERTIFICADO MÉDICO ESPECIAL (solicitado por la FIM).
Article 09.1 of the Medical Code: In addition to the medical examination, an applicant for any licence in Cross-Country Rallies (World
Championship, FIM Prize, international events) must undergo and pass successfully an echocardiogram once in his lifetime prior to the
issuing of the licence. An exercise tolerance electrocardiogram must be conducted and successfully passed with this echocardiogram and is
then required every three years.
,a
Tramitada por FEDERACIÓN AUTONÓMICA:
de
de
Firma del interesado
Revisados y conformes todos los documentos oficiales y ADJUNTO ORIGINAL CERTIFICADO MÉDICO
** Rellenar con bolígrafo y letra de imprenta
* SEÑALAR LA CASILLA CORRESPONDIENTE CON UNA X