edad de aparición de los núcleos secundarios de osificación

Transcripción

I
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
EDAD DE APARICIÓN DE LOS NÚCLEOS SECUNDARIOS
DE OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS DISTAL DE LA TIBIA
Y EL PERONÉ EN LOS NIÑOS
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PARA OPTAR AL GRADO DE
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
TUTOR ACADEMICO:
DR. CARLOS MONTERO
AUTOR:
M.C. RAZELY PORTILLO
SILVA
ASESOR METODOLÓGICO:
DRA. MERY GUERRA
MARACAIBO, NOVIEMBRE DE 2003
II
EDAD DE APARICIÓN DE LOS NÚCLEOS
SECUNDARIOS DE OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS
DISTAL DE LA TIBIA Y EL PERONÉ EN LOS NIÑOS
III
EDAD DE APARICIÓN DE LOS NÚCLEOS SECUNDARIOS
DE OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS DISTAL DE LA
TIBIA Y EL PERONÉ EN LOS NIÑOS
AUTOR:
M.C. RAZELY PORTILLO SILVA
C.I.V-7.965.256
MEDICA CIRUJANA
TUTOR ACADEMICO:
DR. CARLOS MONTERO
C.I.V- 4.147.032
MEDICO ESPECIALISTA EN
ORTOPEDIA
PROFESOR TITULAR
DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
ASESOR METODOLÓGICO:
DRA. MERY GUERRA
C.I.V- 4.014.315
PROFESORA TITULAR
DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS
IV
APROBACION DEL TUTOR ACADEMICO
Yo, Dr. Carlos Luis Montero Díaz, titular de la Cédula de
Identidad
No.-
Universidad
V-
del
4.147.032,
Zulia,
Profesor
apruebo
la
Titular
Tesis
de
de
La
Grado
titulada: “EDAD DE APARICIÓN DE LOS NÚCLEOS SECUNDARIOS
DE OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS DISTAL DE LA TIBIA Y EL
PERONÉ EN LOS NIÑOS”, elaborado por M.C. RAZELY PORTILLO
SILVA titular de la Cédula de Identidad No. V-7.965.256,
para
optar
al
T{itulo
de
Especialista
en
Ortopedia
Traumatología.
TUTOR ACADEMICO:
Dr. Carlos Luis Montero
Díaz
C.I.V- 4.147.032
Doctor en Ciencias Médicas
y
V
APROBACION DEL ASESOR METODOLOGICO
Yo, Dra. Mery Guerra, titular de la Cédula de Identidad
No. V- 4.014.315, profesora titular de La
Universidad
del Zulia, apruebo la Tesis de Grado titulada: “EDAD DE
APARICIÓN DE LOS NÚCLEOS SECUNDARIOS DE OSIFICACIÓN DE LA
EPÍFISIS DISTAL DE LA TIBIA Y EL PERONÉ EN LOS NIÑOS”,
elaborado por M.C. RAZELY PORTILLO SILVA Titular de la
Cédula
de
Identidad
No.
V-7.965.256,
para
optar
al
T{itulo de Especialista en Ortopedia y Traumatología.
ASESOR METODOLOGICO:
Dra. Mery Guerra
C.I.V- 4.014.315
Doctora en Ciencias Médicas
VI
VEREDICTO
Quienes
suscriben,
Profesores
de
La
Universidad
del
Zulia, Miembros del Jurado designado por la División de
Estudios para Graduados, de la Facultad de Medicina, para
conocer
la
Tesis
de
Grado
presentada
por
la
Médica
Cirujana RAZELY PORTILLO SILVA, portadora de la Cédula de
Identidad No. V- 7.965.256, titulada “EDAD DE APARICIÓN
DE LOS NÚCLEOS SECUNDARIOS DE OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS
DISTAL DE LA TIBIA Y PERONÉ EN LOS NIÑOS”, para optar al
Título
de
Especialista
en
Ortopedia
y
Traumatología,
conferido por La Universidad del Zulia.
Después de haber sido leida y estudiada detenidamente, el
referido
trabajo
y
haberlo
discutido
con
su
autor,
consideran que el mismo reune las condiciones prescristas
en el Artículo Primero del Reglamento de Tesis de Grado
y, en consecuencia, se imparte su aprobación conforme al
Artículo Quinto del mencionado Reglamento.
Maracaibo,
de
de 200__.
Jurado:
C.I.
C.I.
C.I.:
VII
DEDICATORIA:
A DIOS, quién hace todo posible.
VIII
AGRADECIMIENTO:
A Valentina, Larisel, Layseth,
Adoriel, Ramón, Malena, George y
Carlos por su especial e infinito
apoyo.
IX
RESUMEN
PORTILLO, S, Razely; “EDAD DE APARICIÓN DE LOS NÚCLEOS
SECUNDARIOS DE OSIFICACIÓN DE EPÍFISIS DISTAL DE TIBIA Y
PERONÉ EN NINOS” Trabajo Especial de Grado para optar al
título de Especialista en Ortopedia y Traumatología. La
Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de
Estudios para Graduados. Programa de Post Grado en
Ortopedia y Traumatología. Nivel: Especialidad. Hospital
Central “Dr. Urquinaona. 2003. Págs: 49
Se estudió una población de 129 niños en edades
comprendidas entre 0 a 12 años que acudieron a la
Consulta del Servicio de Ortopedia y Traumatología del
Hospital
Central
“Dr.
Urquinaona”,
en
el
período
comprendido desde Febrero a Julio del 2003, de tipo
descriptivo, por medio de la aplicación de estudios
radiológicos en proyecciones anteroposterior y lateral
del tobillo para determinar la edad de aparición de los
núcleos secundarios de osificación de la epífisis distal
de tibia y peroné, por medio de análisis frecuencial y
porcentual de los indicadores. Por medio de la población
estudiada se clasificó en: “NO OSIFICADO”, grupo en el
que el núcleo secundario no es visible por medio de la
aplicación de estudios radiológicos; “OSIFICADOS” que a
su vez se subdividió en “ESBOZO”, núcleo visible en su
mínima expresión y “DEFINIDO”, aquel núcleo visible casi
en su totalidad y por completar su desarrollo. Para la
tibia de 112 casos (86,82%) dentro del grupo “DEFINIDO”,
8 casos (6,20%) en la categoría de “ESBOZO” y 9 casos
(6,97%) como “NO OSIFICADO”. Los valores obtenidos para
el peroné 79 casos (61,24%) como “DEFINIDO”, 15 casos
(11,62%) en la categoría de “ESBOZO” y 35 casos (27,13%)
como “NO OSIFICADO”.
Concluyendo: la edad de aparición
del núcleo de osificación secundaria de la epífisis
distal de la tibia está en el grupo etario entre los 6 a
10 meses, donde aparecen los primeros esbozos del
mencionado núcleo con un índice de 8 ± 2 meses,
alcanzando su mayor visión radiológica a la edad de 15
meses. Para el peroné está ubicada en el grupo etario
X
de 11 – 20 meses donde aparecen los primeros esbozos del
mencionado núcleo; con un índice de 15 ± 4 y alcanza su
mejor visión radiológica a la edad de 30 meses.
Palabras claves: Epífisis, tibia, peroné, no osificado,
esbozo, definido.
XI
ABSTRACT
PORTILLO, S, Razely"; AGE OF APPEARANCE OF THE SECONDARY
NUCLEUS OF OSSIFICATION OF DISTAL TIBIA AND FIBULA
EPIPHYSIS IN CHILDREN" Special Work of Grade to opt to
Specialist's title in Orthopedics and Traumatology. The
University of the Zulia. Faculty of Medicine. Division of
Studies for Graduates. Programs of Post Grade in
Orthopedics and Traumatology. Level: Specialty. Central
Hospital" Dr. Urquinaona. 2003. Págs: 49
To population of 129 children was studied in understood
ages among 0 to 12 years that you/they went to the
Consultation
of
the
Service
of
Orthopedics
and
Traumatology of the Central Hospital" Dr. Urquinaona., in
the understood period from February to July the 2003, of
descriptive type, by means of the application of
radiological studies in projections anteroposterior and
lateral of the ankle to determines the age of appearance
of the secondary nuclei of ossification of the distal
tibia and fibula epiphysis, by means of analysis
frecuencial and percentage of the indicators. By means of
the studied population it was classified in": NOT
OSSIFIED", group in which the secondary nucleus not
visible by means of the application of radiological
studies"; OSSIFIED" that in turn was subdivided in
“SKETCH", visible nucleus in its minimum expression and"
DEFINED", that visible nucleus almost in its entirety and
to completes its development. For the tibia of 112 marry
(86,82%) inside the group" DEFINED", 8 marry (6,20%) in
the category of "SKETCH" and 9 marry (6,97%) ace "NOT
OSSIFIED". The obtained securities for the fibula 79
marry (61,24%) ace" DEFINED", 15 marry (11,62%) in the
category of “SKETCH" and 35 marry (27,13%) ace" NOT
OSSIFIED." Concluding: the age of appearance of the
nucleus of secondary ossification of the distal of the
tibia epiphysis in the group etario among the 6 to 10
months, where the first sketches of the aforementioned
nucleus appear with an index of 8 ± 2 months, reaching
its biggest radiological vision to the age of 15 months.
For the fibula it located in the group etario of 11. 20
XII
months where the first sketches of the aforementioned
nucleus appear; with an index of 15 ± 4 and it reaches
their best radiological vision to the age of 30 months.
Passwords: Epiphysis,
sketch, defined.
tibia,
fibula,
not
ossified,
XIII
TABLA DE CONTENIDO
Pag.
Frontispicio
III
Aprobación del Tutor Académico
IV
Aprobación del Asesor Metodológico
V
Veredicto
VI
Dedicatoria
Agradecimiento
VII
VIII
Resumen
IX
Abstract
X
Tabla de Contenido
XI
Indice de Tablas
XIII
Indice de Graficos
XIV
Introducción
1
CAPITULO I : SITUACION OBJETO DE ESTUDIO
3
1.1.- Planteamiento del problema
4
1.2.- Objetivo de la investigación
5
1.2.1.- Objetivo general
5
1.2.2.- Objetivo específico
5
1.3.- Justificación e importancia de la
6
investigación
1.4.- Delimitación de la investigación
6
1.5.- Factibilidad y viabilidad
6
CAPITULO II : MARCO TEORICO
8
2.1.- Marco teórico conceptual
9
2.1.1.- Marco de referencia
9
2.1.2.- Revisión de antecedentes
19
2.1.3.- Definición de términos básicos
19
2.2.- Marco teórico operacional
2.2.1.- Sistema de variables
23
23
XIV
2.2.2.- Operacionalización de las variables
24
CAPITULO III : MARCO METODOLOGICO
25
3.1.- Tipo de investigación
26
3.2.- Diseño de la investigación
26
Pág
3.3.- Material y método
3.3.1.- Población y muestra
26
26
3.3.1.1.- Criterios de inclusión
26
3.3.1.2.- Criterios de exclusión
27
3.3.2.- Método
27
3.4.- Técnica de recolección de datos
27
3.5.- Técnica de análisis de datos
27
CAPITULO IV : ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
28
4.1.- -Análisis de –Resultados
29
4.2.- Discusión de Resultados
38
CAPITULO V : CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
39
5.1.- Conclusiones
40
5.2..- Recomendaciones
41
BIBLIOGRAFÍA CITADA
43
ANEXOS
45
XV
INDICE DE TABLAS
Pag.
TABLA 1
POBLACIÓN TOTAL DE ACUERDO AL GRUPO ETARIO
29
TABLA 2
EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO SECUNDARIO DE
OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS DISTAL DE TIBIA DE ACUERDO
A LA POBLACIÓN TOTAL
31
TABLA 3 EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO DE OSIFICACIÓN
SECUNDARIO DE LA EPÍFISIS DISTAL DE PERONÉ DE ACUERDO
A LA POBLACIÓN TOTAL
32
TABLA 4
EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO SECUNDARIO DE
OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS DISTAL DE TIBIA DE ACUERDO
AL GRUPO ETARIO
33
TABLA. 5 EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO SECUNDARIO DE
OSIFICACIÓN DE LA EPÍFISIS DISTAL DE PERONÉ DE ACUERDO
AL GRUPO ETARIO
36
XVI
INDICE DE GRAFICOS
Pag.
GRAFICO 1.
30
GRAFICO 2. EDAD DE APARICION DEL NUCLEO SECUNDARIO DE
OSIFICACION DE LA EPIFISIS DISTAL DE TIBIA DE ACUERDO
A LA POBLACION TOTAL
31
OSIFICACION DE LA EPIFISIS DISTAL DE PERONE DE ACUERDO
32
OSIFICACION DE LA EPIFISIS DISTAL DE TIBIA DE ACUERDO
AL GRUPO ETARIO
34
OSIFICACION DE LA EPIFISIS DISTAL DE PERONE DE ACUERDO
AL GRUPO ETARIO
36
INTRODUCCIÓN
La edad de aparición de los núcleos secundarios de
osificación de la epífisis distales de tibia y peroné, se
rige
a
nivel
mundial
norteamericana,
es
por
decir,
literatura
que
como
anglosajona
país
en
vía
o
de
desarrollo seguimos bajo la vanguardia de otras potencias
hasta
en
el
consecuencia
medio
las
médico-quirúrgico,
siguientes
esto
inquietudes:
trae
¿CUÁL
como
ES
EL
PATRÓN LATINOAMERICANO?, CUAL ES EL PATRÓN VENEZOLANO?,
¿Y QUÉ INFLUENCIA TIENEN LAS NOXAS EXTERNAS?.
muchas
preguntas
investigación.
que
salen
a
partir
Existen
de
esta
No obstante, debemos resaltar que para
aportar una información confiable analizamos una muestra
de 129 niños.
La
población
venezolana
se
caracteriza
en
su
composición demográfica por ser mayoritariamente joven.
El
censo
poblacional
efectuado
en
2001,
registró
23.054.210 habitantes a nivel nacional, de los cuales el
33.1% es menor de 15 años. En el Zulia, la población
censada fue de 2.983.679 personas,
34.2%
es
menor
de
15
años.
La
encontrándose que el
población
indígena
constituye el 8,9% de la población total de la región..
Siendo
una
Región
donde
la
población
infantil
corresponde a un 34,2%, es importante determinar los más
certeramente posible el diagnóstico de enfermedades en
2
niños
que
hacen
su
aparición
en
estos
núcleos
donde
amerita la aplicación de algún tratamiento ortopédico y/o
quirúrgico en patologías en las que se debe conocer la
existencia
de
los
mismos
y
en
que
momento
se
hacen
visibles.
Aquí
nace
la
interrogante;
la
población
seleccionada, niños en edades comprendidas entre 0 a 12
años, los exámenes radiológicos de pacientes controlados
en el Hospital “Dr. Urquinaona”, los cuales se agruparon
para un mejor análisis de los resultados.
no
sólo
la
aparición
del
esbozo
sino
Determinando
la
definición
completa del núcleo secundario de osificación, para que
con
la
agrupación
del
mismo
por
la
frecuencia
y
porcentaje concluir con los datos para nuestra Región
Zuliana.
Cabe
destacar
influyentes
en
la
que
entre
osificación
las
noxas
temprana
o
externas
tardía,
se
especula que pueden intervenir factores como el clima,
así
como
factor
alimenticio,
el
grupo
étnico
al
que
pertenece y la presencia de otras entidades patológicas
asociadas en nuestros niños.
La
definición
de
un
patrón
propio
de
la
edad
de
aparición de los núcleos secundarios de osificación, que
no
existen
en
la
actualidad,
por
que
a
través
del
conocimiento de este patrón puede servir de ayuda en la
determinación de la edad cronológica del paciente, lo
3
cual
reviste
núcleo
su
aparece
importancia
en
un
medico–legal
periodo
ya
que
cada
específico,
que
fue
determinado científicamente con los resultados obtenidos
en esta investigación; de importancia también clínica,
para la indicación de tratamientos mas precoces y con
ello aumentar su eficacia.
4
CAPÍTULO I
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
OBJETO DE ESTUDIO
5
6
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Según
Leeson
(1976)
hasta
la
sexta
semana
del
desarrollo embrionario, el futuro hueso esta formado por
masas
de
células
momento,
se
mesenquimales.
produce
una
A
partir
transformación
de
dicho
progresiva
a
células de tipo condral, y aparece el modelo primitivo
sobre el cual se desarrollara el hueso circunscrito por
una membrana pericondral.
cartilaginoso
los
En el centro de este modelo
condrocitos
condensan,
mientras
que
calcifica,
apareciendo
la
así
hipertrófico calcificado.
porción
periférica
de
se
matriz
un
hipertrofian
que
y
los
rodea
de
cartílago
centro
se
Durante la séptima semana, la
esta
zona
central
se
osifica
directamente a partir de los elementos mesenquimales de
tipo
perióstico
que
las
rodean.
Este
patrón
de
osificación membranosa predomina en el desarrollo de la
región diafisaria de los huesos largos.
Al finalizar la
octava semana, el territorio de cartílago hipertrófico
calcificado
es
invadido
por
brotes
vasculares
y
mesenquimales pertenecientes a la línea osteoblástica y
osteoclástica.
tejido
óseo,
Esta invasión conduce a la formación de
que
intracelulares
es
depositado
calcificadas.
sobre
Así
las
barras
aparecen
las
trabéculas primarias, que serán posteriormente destruidas
por osteoclastos para dejar espacio a la cavidad medular.
Esta
penetración
vascular
marca
el
final
embrionario y comienzo del periodo fetal.
del
periodo
7
(Zaera,
huesos
2001)
largos
se
cartilaginosa.
denomina
los
“Durante
forman
la
a
fase
embrionaria
partir
de
una
los
matriz
Dentro de esta matriz surge lo que se
núcleos
de
osificación
primarios.
Cada
hueso posee uno de estos núcleos situado en su tercio
medio.
A partir de estos núcleos primarios, de forma
centrípeta, se va sustituyendo el tejido cartilaginoso
por tejido óseo.
procesos
de
cartilaginoso
Esta sustitución se produce a través de
osificación
inicial
va
endocondral.
desapareciendo
y
El
tejido
las
células
especializadas se van depositando sobre la matriz del
tejido óseo inmaduro que posteriormente se transformara
en tejido óseo maduro.
Posteriormente aparecen en las
epífisis de los huesos largos lo que se denominan núcleos
secundarios de osificación.
Cada hueso tiene un número
diferente de núcleos, es importante conocerlos con el fin
de no confundir las líneas de crecimiento, de aspecto
radiolucido, con las líneas de fracturas.
Estos núcleos
son los encargados de formar las epífisis de los huesos”.
Ahora bien, cabe destacar que la aparición de estos
núcleos varia para cada hueso, dependiendo del desarrollo
etario
del
individuo,
de
allí
la
importancia
de
determinar el momento en que estos se hacen visibles y
las variaciones que pueden ocurrir entre razas, en este
caso entre anglosajones y latinoamericanos.
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
8
1.2.1. Objetivo General:

Determinar la edad de aparición de los núcleos
secundarios de osificación de la epífisis distal
de la tibia y el peroné.
1.2.2. Objetivos Específicos:

Determinar a través de estudios radiológicos la
edad de aparición de los núcleos secundarios de
osificación en niños de 0 a 12 años.
9
1.3. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
Es
necesario
establecer
un
patrón
latinoamericano
sobre la edad de aparición de los núcleos secundarios de
osificación, que no existen en la actualidad a través de
la aplicación de estudios radiológicos, debido a que los
datos hasta ahora existentes solo obedecen a patrones
anglosajones,
pudiéndose
encontrar
variaciones
importantes de los mismos en nuestra población infantil.
Hacer
el
diagnostico
de
enfermedades
que
hacen
su
aparición en estos núcleos que amerita la aplicación de
tratamientos
donde
es
ortopédicos
necesario
y/o
quirúrgicos
conocer
la
en
patologías
existencia
núcleos y en que momento se hacen visibles.
de
los
núcleos
determinar
la
secundarios
edad
de
cronológica
de
dichos
A
través
osificación
del
paciente,
se
lo
puede
cual
reviste su importancia medico–legal por que cada núcleo
aparece
en
un
científicamente;
investigación
se
periodo
con
los
que
puede
resultados
espera
ser
determinado
obtenidos
realizar
en
esta
tratamientos
mas
precoces y con ello aumentar su eficacia.
1.4. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio de investigación se realizó en el período
de Febrero a Julio del 2003, en niños de 0 a 12 años
atendidos
en
Ortopedia
y
el
Departamento
Traumatología,
Quirúrgico,
del
Hospital
Urquinaona” de Maracaibo, Estado Zulia.
Servicio
Central
de
“Dr.
10
1.5.- FACTIBILIAD Y VIABILIDAD:
La
investigación
puede
desarrollarse
ya
que
en
la
consulta de la Unidad de Pie del Hospital Central Dr.
Urquinaona
de
Maracaibo
garantizando
la
población
y
muestra acorde con las estipulaciones exigidas, así mismo
el
investigador
llevar
a
coordinador
cuenta
cabo
dicho
del
mismo;
con
el
tiempo
proyecto,
así
como
material radiológico disponible.
necesario
autorizado
el
recurso
para
por
el
humano
y
11
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
12
2.1. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL
2.1.1. MARCO DE REFERENCIA:
Las teorías utilizadas para el desarrollo inicial
del esbozo de la extremidad inferior según Fonolla (1989)
aparece después del de la extremidad superior.
que
la
superior,
aparece
como
un
Al igual
engrosamiento
del
ectodermo situado entre los somitos 30-33 en el estadio13
(4-6 mm, 28 días posfecundación, 30-34 somitos.
Dos días
después, el esbozo forma un relieve evidente en la parte
más caudal y lateral del cuerpo embrionario (estadio 14,
5-7 mm, 32 días).
distinguir
un
En el vértice del esbozo es posible
engrosamiento
ectodérmico
que
constituye
una estructura similar a la cresta ectodérmica apical
descrita
por
Saunders
(1948)
en
el
embrión
de
ave
(O’Rahilly, R. y cols. 1956).
La constitución del esbozo inicial de ambos miembros
es una superficie ectodérmica en cuyo interior existe un
pequeño
cúmulo
de
mesénquima
que
proliferación de la somatopleura.
proviene
de
la
La interacción entre
el ectodermo y el mesénquima subyacente es fundamental
para lograr un desarrollo armónico del miembro, y aún
existen controversias acerca del papel que realizan cada
uno
de
los
dos
componentes.
La
diferenciación
del
ectodermo de una zona determinada del cuerpo embrionario
en cresta ectodérmica apical es uno
de los
puntos
más
13
oscuros
del
desarrollo
de
los miembros.
Parece que
el mesénquima somatopleural subyacente al punto donde se
tiene que diferenciar la cresta provoca la diferenciación
de ésta, siendo en este punto donde se ha demostrado la
expresión de un homeobox (HOXC6) que sería el responsable
de
la
actuación
mesenquimatosa
sobre
el
epitelio
suprayacente.
La cresta ectodérmica al parecer regula la
polaridad
la
de
diferenciación
con
respecto
al
eje
longitudinal de los miembros y es necesaria para que el
mesénquima continúe progresando en el interior del esbozo
ectodérmico del miembro en crecimiento (Zwilling, 1961).
El
crecimiento
de
un
miembro
es
el
continuo
resultado de las interacciones entre la cresta apical y
el mesodermo subyacente.
de
la
cresta
Parece claro que el ectodermo
estimularía
la
mitosis
en
el
mesodermo
subyacente a ella e impediría su diferenciación.
Nohno
(1992) ha descrito en el embrión de pollo la expresión de
dos homeoboxes (HOX7 y HOX8) en la porción del miembro en
crecimiento que estarían implicados en la señal y en la
respuesta
de
los
epitelio-mesénquima
elementos
que
responsable
forman
del
la
interacción
crecimiento
en
longitud del miembro; el HOX8 se expresaría en la cresta
ectodérmica apical y en la zona más distal del mesodermo
indiferenciado del miembro, mientras que el HOX7 sólo se
expresaría
en
el
mesodermo
del
miembro
con
una
mayor
concentración en la zona distal que en la proximal del
miembro en desarrollo. Los embriones con
implican
mutaciones
que
una alteración localizada en el desarrollo de
14
un miembro (amelia o focomelia) presentan una expresión
muy reducida del HOX7 en la porción distal del miembro,
lo cual sugiere que la cresta ectodérmica apical puede
emitir
una
homeobox
en
entender
que
mesodermo
señal
el
la
del
que
regule
mesodermo.
del
expresión
Todos
estos
entre
el
interacción
esbozo
la
miembro,
a
de
datos
dicho
dan
ectodermo
partir
de
y
a
el
estos
estadios, es en sí autosuficiente e independiente del
resto del cuerpo embrionario, constituyendo lo que en
embriología
se
llama
un
sistema
capaz
de
autodiferenciarse (Puerta, 1986).
El desarrollo del esbozo de un miembro depende de la
definición de los ejes que en él se distinguen y es
conveniente
conocer
su
disposición
en
estos
estadios
iniciales para comprender los fenómenos que determinan su
definición y determinación, cuya importancia es básica,
ya
que
en
morfogénesis
función
del
de
ellos
miembro.
El
se
eje
va
a
organizar
la
anteroposterior
en
embriología, a la altura de los miembros, se extiende
desde el primer dedo (anterior y craneal) hasta el quinto
(posterior y caudal); el eje longitudinal es el próximo distal y el dorsoventral son el que se dirige desde el
dorso hasta la planta o palma del miembro inferior o
superior, respectivamente.
La secuencia de determinación
de los ejes es: primero el anteroposterior, después el
dorsoventral y, por último, el próximo - distal.
cresta
ectodérmica al
La
parecer regula la polaridad de la
diferenciación con respecto al eje longitudinal de los
15
miembros y es necesaria para que el mesénquima continúe
progresando en el interior del esbozo ectodérmico del
miembro en crecimiento.
La cresta ectodérmica apical
probablemente actúe en la regulación del patrón normal de
muerte
celular
del
miembro
y
en
la
regulación
y
mantenimiento del sistema vascular de los miembros en
desarrollo.
Su
regionalización
a
nivel
extremo
del
esbozo de los dedos permite la diferenciación de éstos.
En
la
fase
mesodermo
inmersas
inicial
está
en
del
desarrollo
constituido
una
matriz
por
del
miembro,
células
extracelular
el
homogéneas
constituida
por
colágeno, ácido hialurónico y glucoproteínas.
El primer mesodermo que llega al miembro deriva de
la
somatopleura
y
de
ésta
derivará
tejido conectivo y los vasos.
el
esqueleto,
el
Otro componente es el
mesodermo que dará lugar a los músculos.
Un tipo celular
es el derivado de la cresta neural que dará lugar a las
células de Schwann de los nervios y a los melanocitos.
En esta fase todavía no existen nervios.
de
los
miembros
se
forma
a
partir
La musculatura
de
invasiones
del
miotomo somítico, si bien parece claro que únicamente
contribuirían
a
formar
sólo
el
tejido
muscular
del
músculo, entendido éste como unidad anatómica formada por
tejido muscular, aponeurosis y tendones (Christ, 1977).
Los
datos
responsable
mesodermo,
del
así
experimentales
tamaño
como
del
final
han
de
número
y
demostrado
un
el
miembro
tamaño
que
el
es
el
de
los
16
integrantes del acrópodo (dedos).
importantes
desarrollo
en
y
la
evolución
cumplimiento
de
Otro de los factores
de
un
miembro
un
programa
de
es
el
muerte
celular genéticamente programado y que en los miembros se
establece
en
puntos
muy
determinados,
como
axila
y
cadera, espacio entre radio y cubito, y entre tibia y
peroné,
además
de
situarse
espacios interdigitales.
en
la
delimitación
de
los
A la altura de los espacios
interdigitales se producirá la desaparición de la cresta
apical, posiblemente a causa de una muerte programada de
un
determinado
número
de
células
mesodérmicas
subyacentes, lo que provocaría que el mesodermo restante
no pudiera mantener la cresta apical suprayacente y ésta
desaparecería.
la
existencia
En los embriones de ave se ha demostrado
de
receptores
y
ligandos
proteicos
del
ácido retinoico en las zonas de muerte celular de los
espacios interdigitales, así como la expresión de HOX7.
Estos fenómenos permiten esculpir, sobre la placa pedia,
los dedos.
La no-aparición de estos fenómenos genera
sindactilia. Entre los factores que regulan el normal
desarrollo de un miembro se encuentra la definición del
eje anteroposterior, determinado por la influencia de la
zona
de
actividad
polarizante.
Esta
zona
estaría
constituida por un grupo de células mesodérmicas situadas
en
la
parte
posterior
de
la
base
del
miembro,
que
emitirían señales morfogenéticas (un morfógeno difusible)
con un gradiente de concentración decreciente en sentido
postero - anterior.
Esta disposición morfogenética se va
17
expresando
a
lo
largo
del
miembro
conforme
éste
va
en
la
creciendo.
Se
ha
descrito
un
gradiente
secuencial
expresión de los miembros del complejo HOX4.
Así, el
primero que se expresaría sería el HOX4,4 (HOXD9) en la
zona
basal
y
posterior
del
miembro,
y
el
que
se
expresaría más distal y temporalmente después sería el
HOXD13.
Esta expresión siempre está condicionada por la
aparición secuencial y gradual de los HOXD9 al HOXD13,
imprescindible
para
determinar
el
tipo
y
orden
de
desarrollo de los dedos.
El esbozo del miembro inferior tiene la forma de una
excrescencia
redondeada
aplastada
en
sentido
dorsoventral, con la parte dorso - lateral redondeada y
la parte ventro-medial aplanada. Sólo 24 horas más tarde,
en el estadio 15 (7-9 mm, 33 días), el crecimiento de
este esbozo hace que su morfología externa adquiera la
forma de una aleta, mientras que el esbozo del miembro
superior tiene ya la clásica forma de paleta. A partir
del
estadio
16
(8-11
mm,
36
±
2
días),
el
miembro
inferior tiene ya la forma de paleta, correspondiendo su
porción redondeada a la placa pedia.
En este estadio se
puede observar, por primera vez, la individualización del
territorio que va a corresponder al futuro pie; en estos
momentos estaría formado por un recubrimiento ectodérmico
y un mesénquima indiferenciado en su interior.
18
Por el contrario, en la raíz del miembro parecen ya
definidos
los
primeros
esbozos
blastemáticos
de
los
componentes óseos de la cintura pelviana y de los huesos
de
la
pierna.
Existe,
por
tanto,
un
retraso
en
la
diferenciación del mesénquima del futuro pie en relación
con el resto de la extremidad (Olivier, 1962).
Al
final
del
estadio
16,
el
pie
adquiere
una
morfología similar a la descrita en el miembro superior,
con
una
diferenciación
central
que
corresponderá
al
esbozo blastemático de los huesos, rodeado de una porción
mesodérmica más compacta, encontrándose los nervios en la
raíz del miembro.
prácticamente
En estos momentos, el miembro inferior
está
contenido
en
un
plano
transversal,
casi perpendicular al eje longitudinal del extremo caudal
del embrión.
Por ello, la superficie superior de la
placa
futura
pedia,
orientación
casi
región
craneal
plantar,
(craneal
y
presenta
medial),
una
estando
situada la región que corresponderá a la futura región
del
primer
radio
corresponderá
al
más
craneal
futuro
y
borde
externo
post-axial y, por tanto, caudal.
se
empiezan
a
esbozar
en
la
pre-axial
del
que
la
pie
que
que
es
En la semana siguiente
placa
pedia
los
esbozos
radiales en su superficie.
Olivier (1962) describe cómo en su interior aparecen
unas condensaciones blastemáticas en forma de birradio,
que para él estaría constituido, en la parte preaxial,
por el esbozo del segundo radio y de un rudimentario
19
primer radio, y en una parte post-axial, más grande, por
el tercer radio y un esbozo menos evidente del cuarto
radio.
En
la
base
de
ambos
radios
se
situaría
un
conjunto mesenquimatoso que correspondería a los huesos
del tarso, cuya parte más dorsal aparecería dividida en
dos por la prolongación de la hendidura interblastemática
que
existe
entre
los
blastemas
de
los
huesos
de
la
pierna, los cuales se estarían continuando con la base de
cada uno de los radios.
La base del primer y segundo
radios se continuaría en el tarso con los esbozos del
astrágalo, el escafoides y las tres cuñas, mientras que
el tercer y cuarto radios se continuarían con los del
cuboides y con el del calcáneo (estadio 17, 11-14 mm, 41
± 2 días).
superficie
Todavía no existe una delimitación neta en la
del
miembro,
pero
en
su
interior,
correspondiente al mesénquima pre-óseo, los esbozos del
fémur, tibia y peroné están definidos, aunque no exista
una
delimitación
neta
entre
ellos.
En
el
pie,
los
esbozos del tarso y metatarso están presentes, pero no
existe ningún límite entre sus diferentes elementos.
masas
pre-musculares
delimitarse.
En
del
esta
miembro
fase
se
inferior
inicia
Las
empiezan
un
a
fenómeno
importante en ambos miembros, como es el de la rotación
de éstos con respecto a su eje.
Muchas teorías se han expuesto para explicar los
mecanismos
que
hacen
que
los
miembros,
superior
e
inferior, sufran un proceso inverso en su rotación axial,
no existiendo ninguna convincente.
Lo único que parece
20
claro es que existe distinto grado de crecimiento de los
blastemas pre-óseos de ambas extremidades y que en la
rotación no desempeña ningún papel el factor articular,
ya que las articulaciones todavía no están esbozadas.
miembro
superior
rota
en
sentido
medio
-
El
lateral
(rotación externa), de tal forma que su borde preaxial
(futuro radial) se hace externo y su cara medio - craneal
se hace ventral (anterior).
Por el contrario, el miembro
inferior
latero
rota
en
sentido
-
medial
(rotación
interna), lo que hace que su borde preaxial (tibial) se
haga interno y craneal, y su cara cráneo - medial se
disponga ahora ventro - medial y el borde post-axial sea
caudal y externo.
posterior
del
En estos momentos, la futura región
miembro
inferior
(cara
flexora)
está
incluida en un plano oblicuo que se encuentra orientado
ventro - medialmente y forma un ángulo agudo de abertura
craneal con el plano medio - sagital del tronco.
Esta
rotación se hace a lo largo de todo el
miembro inferior,
pero en ella participa más la pierna
que el pie o el
muslo.
En el estadio 18 (13-17 mm, 44 ± 2 días) se produce
un aumento en longitud del esbozo de los miembros y se
delimita
a
tobillo.
nivel
En
del
el
miembro
pie
se
inferior
hacen
la
visibles
región
los
del
radios
digitales, que se corresponden en la profundidad con los
radios
de
los
delimitándose
el
futuros
quinto
dedos
a
nivel
metatarsiano.
metatarsiano,
Los
radios
divergen desde la zona posterior hacia el vértice del
21
pie.
Todos
los
esbozos
del
tarso
y
metatarso
están
iniciando la condrificación, mientras que los esbozos de
las
falanges
de
los
mesenquimatosa.
En
dedos
el
están
tarso
todavía
posterior,
en
los
fase
esbozos
(calcáneo y astrágalo) presentan un aspecto cuadrangular
y se delimitan de los esbozos de la pierna gracias a las
interzonas
existentes
entre
ellos
y
el
tarso.
Los
esbozos del astrágalo y el calcáneo están situados uno al
lado
del
otro,
y
entre
ambos
queda
un
espacio
indiferenciado en el que Olivier (1962) ha querido ver el
primer esbozo del seno del tarso.
que
una
continuación
del
Este espacio no es más
espacio
que
existe
en
la
interlínea de la articulación de la cámara superior del
tobillo.
En la semana que media entre la aparición del
esbozo y el estadio 18, se ha producido una rotación
interna en el miembro inferior de unos 90° con respecto
al
tronco.
extremidad,
Esta
sino
rotación
que
es
no
mayor
es
en
igual
el
en
pie,
toda
la
llegando
a
realizar el pie, con respecto a la pierna, una rotación
de casi 90°.
La pierna realiza con
respecto al esbozo,
poco definido, del muslo unos 70° y a la altura de la
articulación de la cadera sólo realiza unos 10°.
forma,
el
eje
axial
del
miembro
inferior
De esta
afecta
únicamente el pie y la pierna.
En
el
estadio
19
(16-18
mm,
48
±
2
días)
las
elevaciones de los dedos son visibles gracias a que han
profundizado
los
surcos
interdigitales
que
empiezan
a
delimitar las membranas interdigitales. Se define aún más
22
la
zona
entre
pie
y
pierna
(tobillo),
y
empiezan
a
aparecer puntos de condrificación en el metatarso.
Durante el estadio 20 (18-22 mm, 48 ± 2 días) se
produce la diferenciación total de la placa pedia.
Los
dedos están definidos, si bien esta definición es menos
marcado
en
dirección
tibio
-
peronea.
En
ellos
ya
empieza a esbozarse el patrón de divergencia desde el
tobillo hasta el vértex, redondeado, de la placa pedia.
En
los
dedos
se
halla
definido
normalmente
un
patrón
digital 3>2>1>4>5, aunque en algunos casos el más largo
es el 2.
En los espacios interdigitales se definen las
almohadillas plantares dístales.
En este mismo estadio
se identifica la tuberosidad del calcáneo, además de la
extremidad
distal
del
peroné
y
de
la
tibia
en
fase
mesenquimatosa, mientras que en las falanges proximales
se inicia su condrificación.
En la cámara proximal del
tobillo se empieza a esbozar la fase de interzonas.
disposición
prácticamente
espacial
no
de
sufre
todo
el
variaciones
miembro
con
La
inferior
respecto
al
estadio 18.
Durante el estadio 21 (22-24 mm, 52 ± 2 días) se
produce un crecimiento mayor, pero discreto, de todo el
borde preaxial del pie, sobre todo a la altura de los
dedos y dentro de éstos, el del segundo dedo, de tal
forma que la fórmula digital pasaría a ser 2 > 3 > 1 > 4
> 5. En este estadio, todas las articulaciones del pie se
hallan en fase de interzonas, siendo la más avanzada la
23
de las zonas metatarsofalángicas.
La condrificación es
evidente en las segundas falanges y ocasionalmente pueden
observarse ejemplares de este estadio, condrificación en
la
parte
observa
más
proximal
también
cómo
de
el
las
pie
falanges
empieza
a
distales.
orientarse
Se
más
sagitalmente a causa del inicio de la rotación externa de
la cadera.
En el estadio 22 (23-25 mm, 54 ± 2 días) se puede
ver cómo el miembro está en rotación externa y en el pie
se
traduce
por
tener
orientada
hacia la línea media.
perfectamente
superficie
plantar
Parece que están haciendo palmas
con las plantas de los pies.
están
la
Aunque el pie y la pierna
delimitados
entre
sí,
no
existe
angulación entre ellos porque el pie está en equino con
respecto
a
la
pierna.
Los
separados y en extensión.
dedos
están
totalmente
En ellos se distinguen con
claridad las almohadillas digitales.
Se inicia durante
este estadio la osificación de la falange distal del dedo
gordo y del segundo, tercero y cuarto metatarsianos.
Al final del período embrionario, en el estadio 23
(27-30 mm, 57 ± 2 días], la cara plantar de ambos pies
está en contacto.
En conjunto, la disposición del pie
respecto a, la pierna, además de estar en equino, está en
discreta rotación externa, aducción e hipersupinación.
La
condrificación
aparece
en
el
resto
de
las
falanges distales de los dedos trifalángicos y, asimismo,
24
en el primero y quinto metatarsianos.
momentos
es
difícil
delimitar
A partir de estos
períodos,
por
lo
que
durante la fase fetal no se utilizan, y únicamente se
marcan
intervalos,
más
o
menos
grandes,
en
los
que
existen unas características comunes o en los que ocurren
hechos similares.
Entre los 60 y los 75 días posfecundación se inicia
la
dorsiflexión
del
pie
final
en
de
relación
este
con
período
el
tobillo,
alcanzando
al
unos
30°
de
equinismo.
Persiste la abducción tibial del primer dedo
y en los demás se ha producido una aducción hacia el eje
del pie.
En conjunto está en equino, hipersupinación y
con metatarso varo.
Entre los 90 y los 100 días empieza a disminuir
nuevamente el equinismo del pie de tal forma que al final
del
cuarto
mes
ya
está
en
posición
normal.
También
durante este tiempo se inicia la pronación del pie que
lentamente
irá
modificando
la
hipersupinación
para
llegar, al final del embarazo, con un pie en discreta o
mínima supinación.
Las articulaciones están todas en
fase de interzona homogénea al final del estadio 21 y la
interzona
trilaminar
embrionario.
se
inicia
al
final
del
período
La tibioperoneoastragalina es la primera en
aparecer delimitada y es también la primera que adquiere
una
cavidad
articular,
octava semana.
lo
que
ocurre
alrededor
de
la
El resto de las articulaciones lo hace
entre la novena y el final de la undécima semana.
25
Durante el período de formación fetal, van apareciendo
gradualmente las epífisis distales de los huesos largos
los
núcleos
primarios
de
osificación
y
posterior
al
nacimiento los núcleos secundarios de osificación; motivo
por
el
cual
se
estila
clasificar
la
aparición
de
mencionados núcleos en:
NO OSIFICADO: aquel grupo que en el cual el núcleo
secundario de osificación en tibia, no es visible
mediante la aplicación de estudio radiológico.
OSIFICADO:
9
ESBOZO”; aquel
grupo en el que el núcleo
secundario
osificación
de
de
tibia
es
visible en su mínima expresión de aparición,
mediante
la
aplicación
de
estudio
radiológico.
9
“DEFINIDO”; aquel
grupo en el que el núcleo
secundario
de
encuentra
definido
desarrollo,
osificación
de
tibia
se
por
completar
su
la
aplicación
de
mediante
estudio radiológico.
2.1.2. REVISION DE ANTECEDENTES:
No
núcleos
es
mucho
lo
secundarios
que
de
se
conoce
osificación,
realmente
de
los
encontrándose
muy
poca bibliografía respecto a los mismos, de hecho son
26
pocos los trabajos o tesis publicadas sobre el tema, sin
embargo no fue sino hasta 1956 cuando Titus Von Lanz
publica sus trabajos de anatomía donde se comienzan a
mencionar dichos núcleos, trabajo que es seguido por Midy
(1957)
quien
publica
su
acta
itálica
de
ortopedia,
trabajo copiado por Valls y Aiello y publicado en 1962
dentro del texto titulado “Ortopedia y Traumatología” de
editorial El Ateneo impreso en la Argentina; luego Exner
(1990) publica sus trabajos sobre ortopedia pediátrica
normal donde se hace mención de referidos núcleos, por
ultimo
Heuck
y
Bast
(1994)
publican
un
tratado
de
ortopedia básica donde destacan la presencia y desarrollo
de los núcleos secundarios de osificación.
2.1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS:
Blastodermo: Primitivo acumulamiento celular del embrión.
Las
células
(Ectodermo,
o
blastómeros
Mesodermo
y
se
disponen
Endodermo)
en
estratos
alrededor
de
una
cavidad (vesícula blastodérmica). (Moore, 1999)
Cartílago: Sustancia
elástica,
flexible,
blanca
o
grisácea, adherida a las superficies articulares óseas.
Variedad
de
tejido
dispuestas en grupos y
cartilaginosa) en una
(Leeson, 1976)
conjuntivo
compuesto
de
células
contenidas en cavidades (Cápsula
sustancia intercelular homogénea.
27
Célula: Elemento fundamental de los tejidos organizados o
elemento
más
simple
libre,
dotado
de
vida
propia,
compuesto de una masa protoplasmática circunscrita que
contiene un núcleo. (Leeson, 1976)
Célula Cartilaginosa: Célula incluida en las lagunas de
los cartílagos. (Leeson, 1976)
Células Condrales: Células cartilaginosas. (Leeson, 1976)
Células de Schwann Una de las células que componen la
vaina de Schwann. (Leeson, 1976)
Colágeno:
Principal
constituyente
orgánico
del
tejido
conjuntivo y de la sustancia orgánica de los huesos y
cartílagos,
por
el
calor
se
convierte
en
gelatina.
(Leeson, 1976)
Condroblasto:
Célula
embrionaria
que
da
origen
al
cartílago. (Moore, 1969)
Condrocito: Célula cartilaginosa. (Leeson, 1976)
Condroclasto:
Célula
gigante
desintegración del cartílago.
Cresta
Neural:
Elevación
cuya
función
es
la
neural
del
(Leeson, 1976)
dorsal
del
tubo
embrión, que da origen a los ganglios espinales. (Moore,
1999)
28
Diáfisis: Cuerpo o tallo de un hueso largo comprendido
entre dos extremos o epífisis. (Testut, 1981)
Ectodermo:
Hoja
externa
formar la epidermis,
del
blastodermo
destinada
a
órganos de los sentidos y sistema
nervioso (Ectoblasto; Epiblasto). (Moore, 1999)
Endodermo:
Capa
interna
del
blastodermo
primitivo
(Endoblasto). (Moore, 1999)
Epífisis: Extremo de un hueso largo unido al cuerpo o
diáfisis de este por cartílago durante la infancia, pero
que más tarde forma parte del mismo hueso. (Testut, 1981)
Focomelia: Monstruo fetal en el que las manos o los pies
parecen insertarse directamente en el tronco, como ocurre
en las focas. (Tachdjian, 1990)
Hueso: Cada uno de los órganos duros cuyo conjunto forma
el esqueleto de la mayoría de los animales vertebrados.
(Testut, 1981)
Hueso
Largo:
Hueso
de
las
extremidades,
en
las
que
predomina la longitud, que consta de cuerpo o diáfisis
con
un
conducto
medular
central
y
de
dos extremos
o epífisis formados de tejido esponjoso rodeado de una
capa de tejido compacto. (Testut, 1981)
Matriz: Materia básica de la que se deriva algo, como la
matriz ósea. (Leeson, 1976)
29
Mesénquima: Tejido conjuntivo embrionario que forma la
mayor parte del mesodermo y del que derivan los tejidos
conjuntivos, vasos sanguíneos y linfáticos. (Moore, 1999)
Mesodermo: Capa media del blastodermo, entre el ectodermo
y el endodermo, de que derivan el tejido conjuntivo óseo,
cartilaginoso,
muscular,
hemático,
vasos
sanguíneos,
órganos linfáticos, notocorda, epitelio celómico (pleura,
pericardio,
endotelio
articular,
peritoneo)
riñones
y
órganos sexuales (Mesoblasto). (Moore, 1999)
Metatarso: Porción del pie situada entre el tarso y los
dedos,
constituido
por
los
metatarsianos.
(Lelievre,
1970)
Osificación:
puede
ser
Formación
de
cartilaginosa
hueso
o
o
de
sustancia
endocondral;
ósea,
membranosa
o
perióstica; según la materia en la que se desarrolla el
hueso. (Leeson, 1976)
Osteoblasto: Célula productora de tejido óseo, contenida
en
las
lagunas
microscópicas
óseas
llamadas
también
osteoplasto. (Moore, 1999)
Osteoclasto: Célula gigante multinucleada, de la medula
ósea, que tiene como función la destrucción del hueso.
(Leeson, 1976)
Plano: Superficie imaginaria que atraviesa o limita el
cuerpo en un sentido determinado. (Kapandji, 1970)
30
Sindactilia: Adherencia congénita o adquirida de dos o
más dedos entre sí. (Sel,1964)
Somito:
Segmento
primitivo
mesodérmico
del
tronco
del
embrión, compuesto de dermatoma, miotoma y esclerotoma.
Prevertebra; Metámera. (Moore, 1999)
Tejido
Conectivo:
Tejido
de
sostén
derivado
del
mesoblasto, formado de fibras conjuntivas y elásticas y
células
o
conjuntivo
fibroblastos,
propiamente
que
dicho;
comprende
con
su
al
variedad
tejido
laxo
y
denso y los tejidos adenoideo, adiposo, elástico, óseo y
cartilaginoso. (Leeson, 1976)
Varo:
Dirigido
hacia
dentro.
Deformidad
angular
cuyo
ángulo se abre hacia dentro. (Rotes-Querol, 1965)
2.2. MARCO TEÓRICO OPERACIONAL
2.2.1. SISTEMA DE VARIABLES
Los núcleos secundarios de osificación, constituyen
la zona de crecimiento en longitud, de los huesos largos,
al permitir la transformación de la matriz cartilaginosa
en tejido
óseo,
convirtiéndose
en
la
epífisis
de
estos cuya aparición será después del nacimiento (Leeson,
1976),
y
operacionalmente
estudios radiológicos.
será
medida
a
través
de
31
2.2.2. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES:
VARIABLE
DIMENSIÓN
EPÍFISIS DISTAL DE
TIBIA
Núcleos
Secundarios de
Osificación en
los niños
EPÍFISIS DISTAL DE
PERONÉ
INDICADORES
(MESES)
0 - 5
6 – 10
11 – 15
16 – 20
20 – 25
26 – 30
31 – 35
36 – 40
41 – 45
46 - 50
51 - +
0 - 5
6 – 10
11 – 15
16 – 20
20 – 25
26 – 30
31 – 35
36 – 40
41 – 45
46 - 50
51 - +
32
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
33
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN:
La
investigación
(Guttman,
1974)
aplicada
midió
de
de
manera
tipo
descriptivo
independiente
los
conceptos o variables objeto de estudio, apoyándose en el
análisis
de
datos
de
la
estadística
descriptiva,
es
decir, se observó el fenómeno tal y como ocurre en su
contexto natural y luego se analizó; resultando imposible
manipular variables.
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:
El
diseño
experimental,
utilizado
según
en
la
Hernández
investigación
Sanpieri
(1998,
será
no
Pág.184)
“Es la que se realiza sin manipular deliberadamente las
variables, es observar fenómenos tal y como se dan en su
contexto natural para después analizarlo”,
basado en la
lectura de estudios radiológicos de la región del tobillo
sobre un grupo de estudio, que condujo a un análisis
descriptivo.
3.3. MATERIAL Y MÉTODO:
3.3.1. POBLACIÓN Y MUESTRA:
La población y muestra representada por todos los
niños de 0 a 12 años de edad que acudieron a la consulta
de Ortopedia del Hospital Central “Dr. Urquinaona” desde
Febrero a Julio de 2003.
34
3.3.1.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
La investigación incluyó a todos los niños en edades
comprendidas de 0 a 12 años que acudieron a la consulta
de Ortopedia del Hospital Central “Dr. Urquinaona” desde
Febrero a Julio de 2003.
3.3.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
La investigación excluyó a todos los niños mayores
de 12 años que acudieron a la consulta de Ortopedia del
Hospital Central “Dr. Urquinaona” desde Febrero a Julio
de 2003.
3.3.2. MÉTODO:
Se revisaron los estudios radiológicos de los niños
en edades comprendidas de 0 a 12 años que acudieron a la
consulta
de
Ortopedia
del
Hospital
Central
“Dr.
Urquinaona” desde Febrero a Julio de 2003, seleccionando
y clasificando por edades y por núcleos de aparición.
3.4. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
Por medio de un cuestionario recolectando los datos
de acuerdo a las variables estudiadas, para medir la edad
de aparición de los núcleos secundarios de osificación en
el tobillo en los niños
mediante el uso de estudios
radiológicos, por medio de radiografías antero-posterior
y laterales de ambos tobillos en cada paciente estudiado.
35
3.5. TÉCNICA DE ANÁLISIS DE LOS DATOS:
El
programa
análisis
SIMSTAT,
estadístico
los
se
valores
realizó
se
a
través
presentaron
promedio más desviación estándar, < 0.05.
del
como
El análisis de
tipo descriptivo aplicado con un programa tipo analítico
donde los datos obtenidos en porcentaje y frecuencia;
representados en forma de tablas y figuras.
36
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
37
4.1.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.
Los resultados obtenidos del estudio de la edad de
aparición de los núcleos secundarios de osificación de
tibia y peroné mediante el estudio radiológicos en niños
nos permitieron identificar en estos, un grupo etario
específico de aparición de dichos núcleos secundarios en
el lapso comprendido entre desde Febrero a Julio de 2003,
realizado
en
Ortopedia
y
el
Departamento
Traumatología
Quirúrgico,
del
Urquinaona”, Maracaibo, Estado
Hospital
Servicio
Central
de
“Dr.
Zulia.
Por medio de un análisis frecuencial y porcentual de
los indicadores.
Estos resultados aparecen reflejados en
las siguientes tablas y gráficos:
TABLA 1
EDAD
(MESES)
0 – 5
6 – 10
11 - 15
16 – 20
21 - 25
26 – 30
31 - 35
36 – 40
41 - 45
46 – 50
51 - +
TOTAL
CASOS
PORCENTAJE
5
11
20
14
12
14
12
13
2
7
19
129
3.87
8.52
15.5
10.85
9.3
10.85
9.35
10.07
1.55
5.42
14.72
100
38
F.I.:- ARCHIVO DE HISTORIAS MEDICAS H.C.U.
2003
CASOS
PORCENTAJE
20
20
18
19
16
POBLACION
14
14
14
12
13
12
11
12
10
8
6
5
7
4
2
0
2
(0 - 5)
(6 - 10)
(11 - 15)
(16 - 20)
(21 - 25)
(26 - 30)
(31 - 35)
GRUPO ETARIO
(36 - 40)
(41 - 45)
(46 - 50)
(51 - +)
GRAFICO 1. POBLACIÓN TOTAL DE ACUERDO AL GRUPO ETARIO
La población estudiada para determinar la edad de
aparición de los núcleos secundarios de osificación de la
epífisis distal de tibia y peroné en los niños, estuvo
enmarcada en un total de 129 casos que equivalen a un
100%
de
la
población
total.
Encontrándose
en
la
siguiente frecuencia de casos por edad: 0 – 5 meses un
total de 5 casos que equivalen al 3.87%; 6 – 10 meses 11
casos que corresponden al 8.52%; 11 – 15 meses 20 casos
con un 15.50%; 16 – 20 meses 14 casos con un 10.85%; de
39
21 – 25 meses
12 casos con un total de 9.3%; de 26 – 30
meses 14 casos con un 10.85%; 31 – 35
equivalen
a
un
9,31%;
equivalen
10.07%;
41
36
–
–
45
40
meses 12 casos que
meses
meses
con
13
casos
que
2
casos
que
corresponden a 1.55%; 46 – 50 meses con 7 casos con un
total de 5.42%; 51 - + meses con 19 casos corresponden a
14.72%.
Las edades de cada uno de los casos han sido llevadas a
meses para mejor manejo de la muestra y representación de
la misma.
TABLA 2
EDAD
DE
APARICIÓN
DE
NÚCLEO
SECUNDARIO
DE
OSIFICACIÓN DE EPÍFISIS DISTAL DE TIBIA DE ACUERDO A
LA POBLACIÓN TOTAL
EPIFISIS DISTAL DE TIBIA
NO OSIFICADO
ESBOZO
OSIFICADO
DEFINIDO
TOTAL
CASOS
PORCENTAJE
9
8
112
129
6.97
6.21
86.82
100
2003
40
120
CASOS
112
PORCENTAJE
100
86.82
POBLACION
80
60
40
6.97
6.21
20
9
8
0
NO OSIFICADO OSIFICADO
ESBOZO
DEFINIDO
EPIFISIS DISTAL DE TIBIA
GRAFICO 2.
EDAD DE APARICION DE
NUCLEO SECUNDARIO DE OSIFICACION
EPIFISIS DISTAL DE TIBIA DE ACUERDO
Tomando como punto focal el grupo etario relacionado
con
la
edad
de
aparición
del
núcleo
secundario
de
osificación de epífisis distal de tibia, cuya población
total estudiada fue de 129 casos que equivalen a un 100%
de
la
población
(86,82%)
ya
se
total,
se
encontraba
observó
que
“DEFINIDO”
en
el
112
casos
núcleo
de
osificación secundario de la epífisis distal de tibia.
Por otro lado un total de 8 casos (6,20%) en la categoría
de
“ESBOZO”
y
un
total
de
9
casos
(6.97%)
como
“NO
OSIFICADO”.
TABLA 3
EDAD DE APARICIÓN DE NÚCLEO SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DE
EPÍFISIS DISTAL DE PERONÉ DE ACUERDO A LA POBLACIÓN TOTAL
41
EPIFISIS DISTAL DE PERONE
OSIFICADO
CASOS
35
ESBOZO
O
PORCENTAJE
27.13
15
79
129
DEFINIDO
TOTAL
11.62
61.25
100
2003.
CASOS
80
79
P O R C E N TA JE
70
POBLACION
61.25
60
50
40
35
27.13
30
11.62
20
15
10
0
NO OSIFICADO
E S B O ZO
D E FIN ID O
EPIF ISIS D IST AL D E PER ON E
GRAFICO 3. EDAD DE APARICION DE
NUCLEO SECUNDARIO DE OSIFICACION DE
EPIFISIS
DISTAL
DE
PERONE
DE
ACUERDO A LA POBLACION TOTAL
Basándonos en la representación gráfica del grupo
etario relacionado con la edad de aparición del núcleo
secundario
de
osificación
de
la
epífisis
distal
de
peroné, con una población estudiada de 129 casos (100%);
se observó que en 79 casos (61,24%) ya se encontraba
“DEFINIDO”
el
núcleo
de
epífisis distal del peroné.
osificación
secundaria
de
42
Por
otro
lado
un
total
de
15
casos(11.62%)
se
encontraba en la categoría de “ESBOZO”; y un total de 35
casos (27.13%) como “NO OSIFICADO”
TABLA 4
EDAD
DE
APARICIÓN
DE
NÚCLEO
SECUNDARIO
DE
OSIFICACIÓN DE EPÍFISIS DISTAL DE TIBIA DE ACUERDO
AL GRUPO ETARIO
EDAD
(MESES)
EPÍFISIS DISTAL DE TIBIA
NO OSIFICADO
OSIFICADO
ESBOZO
0 - 5
6 – 10
11 - 15
16 – 20
21 - 25
26 – 30
31 - 35
36 – 40
41 - 45
46 – 50
51 - +
SUBTOTAL
TOTAL
5
4
6
1
1
9
8
DEFINIDO
1
20
14
11
14
12
12
2
7
19
112
129
2003
43
NO OSIFICADO
ESBOZO
20
DEFINIDO
20
19
18
16
14
14
POBLACION
14
12
12
11
12
10
8
6
7
6
5
4
4
1
2
2
1
0
1
(0 - 5)
(6 - 10)
(11 - 15)
(16 - 20)
(21 - 25)
(26 - 30)
(31 - 35)
GRUPO ETARIO
La
(36 - 40)
(41 - 45)
(46 - 50)
(51 - +)
GRAFICO 4.
SECUNDARIO
DISTAL DE
ETARIO
EDAD DE APARICION DE NUCLEO
DE OSIFICACION DE EPIFISIS
TIBIA DE ACUERDO AL GRUPO
población
estudiada
refleja
de
acuerdo
a
los
subgrupos etarios comprendidos entre 0 a 144 meses (0 a
12 años), los picos donde aparece con mayor frecuencia el
núcleo de osificación secundaria de tibia en la epífisis
distal de la misma.
Encontrándose
que
en
los
129
casos
estudiados
(100%), un grupo de 5 casos (3,87%) “NO OSIFICADO” entre
0 a 5 meses y 4 casos (3.10%) entre 6 a 10 meses, con un
total de 9 casos (6.97%) del total de la población en
esta categoría.
44
En la Categoría de “OSIFICADO” nos encontramos con
dos
subgrupos
“ESBOZO”
y
“DEFINIDO”
los
cuales
se
desglosaron de la siguiente manera:
La aparición del “ESBOZO” se marcaba mayormente en
el subgrupo de 6 a 10 meses con un total de 6 casos
(4.651%), entre 21 a 25 meses con 1 caso (0,775%) y entre
36 a 40 meses con 1 caso (0,775%).
Para un total de 8
casos (6.19%) del total de la población
En el subgrupo de “DEFINIDO” el desglose fue de la
siguiente manera:
En el grupo de 6 a 10 meses con 1 caso (0,77%),
entre 11 a 15 meses con 20 casos (15,50%); 16 a 20 meses
14 casos (10, 85%); entre 21 a 25 meses con 11 casos
(8,52%); 26 a 30 meses 14 casos (10, 85%); 31 a 35 meses
y entre 36 a 40 meses con 12 casos cada uno (9.30%); 41 a
45 meses 2 casos (1.55%); 46 a 50 meses con 7 casos
(5,42%) y entre 51 y más meses con 19 casos (14.72%).
Este
subgrupo
representaba
112
casos
(86.78%)del
total de la población estudiada.
De
mención
la
que
muestra
dentro
total
del
estudiada
grupo
tenemos
“OSIFICADO”
que
hacer
definido
comprendido entre 11 a 15 meses con 20 casos representa
un 15,50% de la población total, cercana a la población
con presencia del “ESBOZO”
y un segundo grupo de 51
meses y más dentro de “OSIFICADO DEFINIDO” evidenció un
45
segundo pico de 19 casos (14,72%) que escapa del patrón
regular en cuanto a la presentación y desarrollo de los
mismos; el cual podría ser motivo de otros estudios, nace
la interrogante de la existencia de otros factores que
pudieran
influir
en
la
aparición
y
desarrollo
de
los
núcleos de osificación secundaria de la epífisis distal
de
la
tibia,
probablemente
relacionados
en
nuestra
población con los factores climáticos (calor), factores
nutricionales, grupos étnicos, y la mezcla de las mismas.
TABLA. 5
EDAD
DE
APARICIÓN
DE
NÚCLEO
SECUNDARIO
DE
OSIFICACIÓN DE EPÍFISIS DISTAL DE PERONÉ DE ACUERDO
AL GRUPO ETARIO
EPÍFISIS DISTAL DE PERONÉ
EDAD
(MESES)
OSIFICADO
NO OSIFICADO
ESBOZO
0 - 5
6 – 10
11 - 15
16 – 20
21 - 25
26 – 30
31 - 35
36 – 40
41 - 45
46 – 50
51 - +
SUBTOTAL
TOTAL
5
11
12
3
2
DEFINIDO
6
9
2
35
15
2
2
10
14
12
11
2
7
19
79
129
2003.
46
20
NO OSIFICADO
ESBOZO
19
18
DEFINIDO
16
14
POBLACION
14
12
12
12
11
11
10
10
9
8
6
6
7
5
4
2
2
3
2
2
2
0
2
(0 - 5)
(6 - 10) (11 - 15)
(16 - 20)
(21 - 25)
(26 - 30)
(31 - 35)
(36 - 40)
GRUPO ETARIO
(41 - 45)
(46 - 50)
(51 - +)
GRAFICO 5. EDAD DE APARICION DE
NUCLEO SECUNDARIO DE OSIFICACION DE
EPIFISIS DISTAL DE PERONE DE ACUERDO
AL GRUPO ETARIO
En la población estudiada con aparición del núcleo
de
osificación
peroné
secundaria
desglosada
de
la
de
la
epífisis
siguiente
distal
manera
del
también
comprendida en los grupos etarios entre 0 a 144 meses (0
a 12 años).
Encontrándose
que
en
los
129
casos
estudiados
(100%), un grupo de 5 casos (3,87%) “NO OSIFICADO” entre
0 a 5 meses y 11 casos (8.52%) entre 6 a 10 meses, 12
casos (9.30%) entre 11 a 15 meses; 3 casos (2.32%) entre
16
a
20
meses;
comprendidas
de
respectivamente
2
21
casos
(1.55%)
a
meses
25
entre
y
36
las
a
40
edades
meses
con un total de 35 casos (27.11%) del
total de la población en esta categoría.
47
En la Categoría de “OSIFICADO” nos encontramos con
dos
subgrupos
“ESBOZO”
y
“DEFINIDO”
los
cuales
se
desglosaron de la siguiente manera:
La aparición del “ESBOZO” se marcaba mayormente en
el subgrupo de 11 a 15 meses con un total de 6 casos
(4.651%), entre 16 a 20 meses con 9 casos (6,97%).
Para
un total de 15 casos (11.62%) del total de la población
En el subgrupo de “DEFINIDO” la presentación de los
resultados fue de la siguiente manera; en el grupo de 11
a 15 meses con 2 caso (1.55%), entre 16 a 20 meses y 16 a
20 meses; 10 casos (7.75%); entre 26 a 30 meses con 14
casos (10.85%); 31 a 35 meses 12 casos (9.3%); 36 a 40
meses con 11 casos (8.52%); entre 41 a 45 meses con 2
casos cada uno (1.55%); 46 a 50 meses 7 casos (5.42%); 51
a más meses con 19 casos (14.72%).
Este subgrupo con 79
casos (61.21%) del total de la población estudiada.
Igualmente
se
manifiesta
un
comportamiento
representativo en la muestra total estudiada donde se
debe
hacer
mención
en
el
grupo
“OSIFICADO
DEFINIDO”
comprendido entre 21 a 25 meses con 10 casos (7.75%) de
la población total, cercana a la población con presencia
del “ESBOZO”, que refleja la posible relación existente
con
otros
factores
influyentes
en
la
aparición
y
desarrollo de los núcleos de osificación secundaria de la
epífisis distal de la peroné, que nos hace especular la
probable relación en nuestra población con los factores
externos
tales
como;
factores
climáticos
(calor),
factores nutricionales, grupos étnicos, y la mezcla de
las mismas.
48
4.2.-
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
La edad de aparición de los núcleos secundarios de
osificación
de
la
epífisis
distal
de
tibia
y
peroné
estuvo enmarcada en una población de 129 niños en edades
comprendidas entre 0 a 12 años.
Como
resultado
final
se
obtuvo
que,
el
núcleo
secundario de osificación de la epífisis distal de tibia
ubicado entre los 6 a 10 meses, con un índice de 8 ± 2
meses, alcanzando su mayor visión radiológica a la edad
de 15 meses, mientras que para el peroné aparece entre
los 11 – 20 meses, con un índice de 15 ± 4, alcanzando su
mejor visión radiológica a la edad de 30 meses.
49
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
50
5.1. CONCLUSIONES
1. La
edad
de
aparición
del
núcleo
secundario
de
osificación de la epífisis distal de la tibia está
en el grupo etario entre los 6 a 10 meses.
2. La
edad
de
aparición
del
núcleo
secundario
de
osificación de la epífisis distal del peroné está
ubicada en el grupo etario de 11 – 15 meses donde
aparecen los primeros esbozos del mencionado núcleo.
3. Los hallazgos conseguidos en el grupo etario de 51
meses y más, tanto para la tibia como para el peroné
no concuerdan con los patrones encontrados en la
media
de
los
grupos
examinados,
refleja
la
existencia de factores influyentes en la aparición y
desarrollo
de
los
núcleos
mencionados, probablemente
población
venezolana
de
osificación
ya
relacionados en nuestra
con
factores
ecológicos,
climáticos (el calor en nuestra región), factores
nutricionales, grupos étnicos y las mezclas de las
razas en nuestro país.
4. El
estudio
simples
recurso
radiológico;
anteroposterior
disponible
y
en
sus
y
lateral,
accesible
dos
en
proyecciones
resultó
nuestro
el
medio
hospitalario, utilizado en la investigación de la
edad
de
aparición
de
los
núcleos
osificación de tibia y peroné,
secundarios
de
51
5.2. RECOMENDACIONES
1. Realizar
estudio
de
investigación
de
la
edad
de
aparición de los núcleos secundarios de osificación
de tibia y peroné en varones y hembras, ya que cabe
la posibilidad de que existan variaciones en la edad
de aparición.
2. Elaboración de pautas y protocolos para la secuencia
en el estudio de los núcleos de osificación y así
lograr
resultados
específicos
desde
el
punto
de
vista estadístico para crear un patrón nacional.
3. Investigar
la
influencia
de
factores
externos
(factores nutricionales, climáticos y grupo étnicos)
en la edad de aparición de núcleos secundarios de
osificación de la tibia y peroné.
4. Incentivar a las Instituciones públicas y privadas a
investigar
la
secundarios
de
edad
de
aparición
osificación
para
crear
de
núcleos
un
patrón
nacional de utilidad clínica y médico – legal.
5. Continuar con el estudio sobre la edad de aparición
de
los
núcleos
secundarios
de
osificación
de
la
epífisis distal de tibia y peroné en nuestra región,
y
que
sirva
como
patrón
para
el
mismos en otras regiones del país,
estudio
de
los
52
6. Estimular y orientar a todos aquellos que se sientan
inclinados
por
la
ortopedia
a
contribuir
en
la
elaboración de un patrón propio de crecimiento que
sirva como base para obtener pautas en la confección
de un patrón venezolano, basándonos en la aparición
de los núcleos
de osificación
antes mencionados.
7. Realizar una investigación más extensa en pacientes
de otros
estados venezolanos ya que nuestro país
tiene una gran variedad
de regiones con diversidad
climática, así como factores económicos que influyen
en el poder adquisitivo y nutricional de nuestros
niños.
53
BIBLIOGRAFIA CITADA
Betancourt Ríos, R.R.
Compendio
infantil. Impresora Petrolandia.
10-12
de traumatología
Venezuela. 1979:
Christ, B. 1977 citado por: Núñez Samper, M., Llanos
Alcázar, L.F.
Biomecánica, medicina y cirugía del
pie. Editorial Masson. Ira Edición. Barcelona-España.
2000: 14-21.
Hernández Sanpieri.
Editorial Mc.GrawMéxico. 1998: 184
Metodología de la investigación.
Hill
Interamericana.
Kapandji, I.A. Cuadernos de fisiología articular. Tomo
II. Editorial Masson. Barcelona.1996: 178
Leeson,
T.S;
Leeson,
Interamericana. México.
C.R.
Histología.
1984: 135-163
Editorial
Lelievre, J. Patología del pie. fisiología-clínica.
tratamientos médicos, ortopédicos
y
quirúrgicos.
Editorial Toray-Masson, S.A. Barcelona.
1970:1-6
Moore, K; Persaud, T.
Embriología clínica. Editorial
Mc.Graw-Hill
Interamericana. 6ta edición. México.
1999: 428-434, 442-455.
Nohno, T. 1992 citado por: Núñez Samper, M., Llanos
Alcázar, L.F.
2000: 14-21.
Olivier, G. 1962 citado por: Núñez Samper, M., Llanos
Alcázar, L.F.
2000: 14-21.
54
O’Rahilly, R., Gardner, E., y Gray, D.J. 1956 citado por:
Núñez Samper, M.,
Llanos
Alcázar,
L.F.
Biomecánica, medicina y cirugía del pie. Editorial
Masson. Ira Edición. Barcelona-España. 2000: 14-21.
Puerta Fonolla, J. 1989 citado por: Núñez Samper, M.,
Llanos Alcázar, L.F. Biomecánica, medicina y cirugía
del pie. Editorial Masson. Ira Edición.
BarcelonaEspaña. 2000: 14-21.
Rotes-Querol, J. Semiologia de los reumatismos. Editorial
Espaxs.
Barcelona.
1965.: 509-540
Saunders, J.M. 1948 citado por: Núñez Samper, M., Llanos
Alcázar, L.F.
2000: 14-21.
Sel, J.M del. Compendio de ortopedia práctica. López
Libreros Editores
S.R.L. Buenos Aires. 1964: 11-15
Steindler, A. Lecciones para graduados sobre ortopedia.
Diagnóstico,
pronóstico y tratamiento. Tomo I.
Editorial Beta. Buenos Aires. 1954: 9-10
Tachdjian, M.O. Ortopedia clínica pediátrica. diagnostico
y tratamiento.
Editorial Médica Panamericana. Buenos
Aires. 1999: 1-6
Testut, L; Latarjet, A. Tratado de anatomía humana. Tomo
I. Salvat
Editores. Barcelona. 1981: 25-36
Valls; Perruelo; Aielo; Khon; Carnevale. Ortopedia y
Traumatologia. El Ateneo. Editorial. Argentina. 1973:
65
Zaera, J.P. 2000.
Cierre prematuro de las líneas de
crecimiento. I Jornadas
Gevo
2001.
[articulo
en
línea]
España.
Disponible
en:
55
http://www.avepa.org/grupos/gevo/jornadas01/art10.htm
[Consulta: 2003, Abril 15l 5:45 pm]
Zwilling, E. 1961 citado por: Núñez Samper, M., Llanos
Alcázar, L.F.
2000: 14-21.
56
ANEXOS
57
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
HOSPITAL CENTRAL “Dr. URQUINAONA”
ENCUESTA No _______________
CUESTIONARIO
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellidos:
Nombres:
Lugar y Fecha de
Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Raza:
Dirección:
Teléfono:
II.- ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:
Fecha de la
Radiografía:
Núcleo
Observado:
Epífisis Distal de
Tibia
Epífisis Distal de
Peroné:
0–5
6–10
11–15
16–20
21–25
31–35
36–40
41–45
46–50
51-+
Edad:
III.- OTRAS CAUSAS:
FECHA:
/
/ 20
26–30
58
MEDICO

edad de aparición de los núcleos secundarios de osificación

Transcripción

Documentos relacionados

GENERALIDADES La Anatomía Topográfica estudia al

ficha huesos de la pierna 2

desinsercion con fractura marginal de la falange distal