editorial - Asociación Colombiana de Psiquiatría
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Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Fundada en 1964 Volumen 37, Nº 1 Marzo de 2008 rev.colomb.psiquiat. Cra. 18 N.º 84-87, Of. 403 Bogotá, Colombia Tels.: (571) 2561148, 2563549; fax: 6162706 www.psiquiatria.org.co/revista Correo electrónico: [email protected] Director-Editor Carlos Gómez-Restrepo Comité Editorial César Augusto Arango Dávila, MD, PhD Rubén Ardila, PhD Jaime Eduardo Bernal, MD, PhD Antonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc España Gerardo Campo Cabal, MD, MMED Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhD Carlos López Jaramillo, MD, Master Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados Unidos Carlos Palacio Acosta, MD, Maestría María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría Comité Científico Nacional Gonzalo Arboleda (Universidad del Rosario) Nora Daníes Lusk Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas) Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional) Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana) Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario) Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque) Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia) José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana) Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional) Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana) Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander) Hernán Rincón Hoyos (CES) Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle) Álvaro Rodríguez Gamma (Unisanitas) Página web Christian Muñoz Farias (Editor) Alexander González Gutiérrez (Webmaster) Jorge E. Echeverry Chabur (Colaborador) Publicidad y suscripciones Deyanira Ortiz Ramírez Asistente del Comité Alexander González Gutiérrez Corrección de estilo Gustavo Patiño Díaz y Ella Suárez Directores anteriores Ricardo Azuero (1964-1965) Humberto Roselli (1966-1970; 1971-1979) Alejandro Pinto (1970-1971) Rafael Salamanca (1979-1983) Roberto Chaskel (1983-1994) Carlos Arteaga (1994-2002) Carlos Felizzola Donado (e) (2002) ISSN: 0034-7450 Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga) Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional) César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena) Manuel Torres Gutiérrez (Universidad de los Andes) Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana) Comité Científico Internacional Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos) Renato Alarcón (Estados Unidos) Victoria Arango (Estados Unidos) Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos) Germán Berríos (Reino Unido) Javier I. Escobar (Estados Unidos) Neil Fernando (Sri Lanka) Steve Fisher (Australia) José de León (Estados Unidos) Paola Leone Campo (Reino Unido) Manuel Martín (España) Juan Mezzich (Estados Unidos) Ricardo Morla (Ecuador) Robert Schwartz (Estados Unidos) Brigit Racket (Alemania) Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido) Sergio Strejilevich (Argentina) Rebecca Syed (Reino Unido) Marta Torrens (España) Mark Underwood (Estados Unidos) Benjamín Vicente (Chile) Eduard Vieta (España) Milton Wainberg (Estados Unidos) Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2007-2008 Presidente: Carlos A. López Jaramillo Vicepresidente: Carlos A. Miranda Bastidas Secretario: Jaider Barros Bermúdez Tesorero: Alfonso Rodríguez González Vocales: Martha Marcela Alzate García, Beatriz Helena Caamaño León, Carlos A. Felizzola Donado, Pedro Gómez Méndez, Ramón E. Lopera Lopera, Christian Muñoz Farias, Víctor M. Salamanca Solís, Gustavo A. Zambrano Sanjuán Revisor fiscal: Ramón Ortega Reyes La Revista Colombiana de Psiquiatría está indexada en: PsycINFO, SciELO, DOAJ, REDALYC, PSICODOC, Publindex (categoría A1), Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias Biomédicas, Periódica, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Latindex, Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (Imbiomed) y Catálogo BIBLOS. Diagramación e impresión Editorial Kimpres Ltda. Esta revista está hecha con papel sin ácido 1.200 ejemplares Bogotá, Cra. 18 No. 84-87 Of. 403 • 2561148, 2563549 • Fax 6162706 • [email protected] Contenido Nuestra portada Luz Helena Caballero: Partes de una visión fragmentada 6 . . .María . . .Belén . . Sáez . . .de.Ibarra ............................. Editorial Acerca del sesgo de publicación en literatura sobre antidepresivos 8 . . .Carlos . . .Gómez-Restrepo ................................... Artículos originales Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia Jenny García-Valencia, Carlos Palacio-Acosta, Johanna Diago, Claudia Zapata, Gabriel López, Juan Ortiz, María López 11 ......................................... Características psicosociales y clínicas y comorbilidad psiquiátrica en hombres y mujeres con VIH/sida bajo tratamiento médico en un centro de atención de nivel tres en Cali, Colombia Alejandro Castillo, Hernán G. Rincón-Hoyos, John E. Lewis, Juan D. Velez, Sonia Bersh, Frank Penedo, Gail Shor-Posner, Neil Schneiderman 29 40 56 66 ......................................... La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos Impacto de la violencia sexual en la salud mental de las víctimas en Bucaramanga, Colombia . . .Mauricio . . . .Sierra-Siegert .................................. Marta Isabel Dallos Arenales, Alexánder Pinzón-Amado, Carlos A. Barrera González, Johanna A. Mujica Rojas, Yenis R. Meneses Silva ......................................... Impacto del conflicto colombiano en los periodistas . . .Ismael . . .Roldán, . . . .Diana . . .Sofía . . Giraldo, . . . .Miguel . . . Ángel . . .Flórez ................ Artículos de revisión/actualización Demencia asociada con infección por VIH Genética de la demencia frontotemporal 81 95 . . .Ángela . . .María . . .Iragorri . . . Cucalón ............................. . . .Jorge . . Luis . . .Granadillo . . . . .de.Luque, . . . Ignacio . . . .Zarante .................... Epistemología, filosofía de la mente y bioética Más allá de los 240 114 . . .Carlos . . .J..Novoa . . .M.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metodología de investigación y lectura crítica de estudios Metodología de la investigación: psicoterapia analítica y psicoanálisis 118 . . .Eduardo . . . .Laverde-Rubio .................................. Reporte de caso Manifestaciones neuropsiquiátricas del déficit de vitamina B12 129 140 143 . . .Constanza . . . . .Mendoza . . . .Bermúdez, . . . . .Mauricio . . . . de. .la .Espriella . . . .Perdomo ............. Agenda de eventos ......................................... Reglamento de publicaciones ......................................... Content Nuestra portada Our cover Luz Helena Caballero: Parts of fragmented vision 6 8 . . .María . . .Belén . . Sáez . . .de.Ibarra ............................. Editorial The publication bias on the literature of antidepressant . . .Carlos . . .Gómez-Restrepo ................................... Original articles Adverse Life Events and Suicide: A Case-Control Study of Psychological Autopsy in Medellin, Colombia Jenny García-Valencia, Carlos Palacio-Acosta, Johanna Diago, Claudia Zapata, Gabriel López, Juan Ortiz, María López 11 ......................................... Psychosocial and Clinical Characteristics and Psychiatric Co-morbidity Among Men and Women with HIV/AIDS under Medical Treatment at a Tertiary Health Care Center in Cali, Colombia Alejandro Castillo, Hernán G. Rincón-Hoyos, John E. Lewis, Juan D. Velez, Sonia Bersh, Frank Penedo, Gail Shor-Posner, Neil Schneiderman 29 40 56 66 ......................................... Depersonalization: Clinical and Neurobiological Aspects Impact of Sexual Violence on the Victims’ Mental Health in Bucaramanga, Colombia . . .Mauricio . . . .Sierra-Siegert .................................. Marta Isabel Dallos Arenales, Alexánder Pinzón-Amado, Carlos A. Barrera González, Johanna A. Mujica Rojas, Yenis R. Meneses Silva ......................................... Impact of the Colombian Armed Conflict on Journalists . . .Ismael . . .Roldán, . . . .Diana . . .Sofía . . Giraldo, . . . .Miguel . . . Ángel . . .Flórez ................ Articles of revision/updating HIV-Associated Dementia Genetics of Frontotemporal Dementia 81 95 . . .Ángela . . .María . . .Iragorri . . . Cucalón ............................. . . .Jorge . . Luis . . .Granadillo . . . . .de.Luque, . . . Ignacio . . . .Zarante .................... Epistemology, philosophy of mind and bioethicis Beyond the 240 114 . . .Carlos . . .J..Novoa . . .M.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Research methodology and critical reading of studies Research Methodology: Analytical Psychotherapy and Psychoanalysis 118 . . .Eduardo . . . .Laverde-Rubio .................................. Case report Neuropsychiatric Manifestations Related to Vitamin B12 Deficiency 129 140 143 . . .Constanza . . . . .Mendoza . . . .Bermúdez, . . . . .Mauricio . . . . de. .la .Espriella . . . .Perdomo ............. Calendar of events ......................................... Publication policy ......................................... Nuestra Nuestra Portada portada Luz Helena Caballero: Partes de una visión fragmentada Luz Helena Caballero Por partes 2006 Técnica mixta sobre tela Este proyecto que nos expone Luz Helena Caballero Por partes nos remite a una inquietud reiterada en el quehacer de los pintores de finales del siglo XX y de lo que va de éste. Ello es la problematización de la pintura como medio. Con la aparición de la fotografía a finales del siglo XIX, es claro que la pintura se descentra como medio artístico por excelencia, tanto así que arte y pintura eran sinónimos, y debe indagar sobre su nuevo papel en la práctica artística. En ocasiones se cerró sobre sí misma, y en otras se abrió a procesos de hibridación y mezcla con otros medios de producción, sobre todo de imágenes y estrategias propias de la sociedad industrial. Mucha agua ha corrido por el molino desde entonces, pero hoy sigue estando presente y vigente la preocupación por examinar las relaciones de la pintura consigo misma y con los demás medios, como la fotografía y el video, que hoy ocupan un protagonismo central en la cultura visual contemporánea y en el acontecer diario de nuestra vida social. Quizás la crisis más aguda de la pintura se da en los años sesenta, con la tiranía de las instalaciones, los performances, las “nuevas tecnologías” y el arte conceptual, que en su fin último reducía el arte a una mera idea. Sin embargo, ella reverdece permanentemente, el último hervor fue en los ochenta, donde la pintura tiene un renacer entusiasta, comparable al que vivimos actualmente, siendo hoy mucho más diversa, abierta a un universo de posibilidades múltiples y conviviendo cómodamente con la institucionalidad artística actual. Por partes indaga particularmente sobre la visualidad contemporánea en relación con la pintura. Echa mano de la presencia industrial en nuestra cotidianidad, utilizando materiales propios de la producción en serie, como las resinas sobre las que pinta para luego, en un juego de luz, propio de la magia de los mecanismos fotográficos, duplicar lo pintado sobre sombras que se instalan en el espacio. Son formas continuas de estructuras que Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Nuestra portada pueblan nuestras ciudades y campos, como afirma Luz Helena; que se ven en todas partes, en los campos petroleros, llevando la luz, soportando construcciones, y también en sus notas, en sus cuadernos de ejercicios van apareciendo ellas por años, imágenes que toma y reconstruye –como dice– para “pintarlas” proyectadas desde la luz. Así, visualidad, fotografía, estructuras y pintura constituyen una amalgama que recoge un momento, un clima de nuestra cultura mediática y posindustrial. En esta proyección de luz y sombras y en el traslapo de pinturas que la contraponen dispuestas en el espacio de exhibición, Luz Helena parece querer pensar la relación íntima que en los últimos años se ha establecido entre la pintura y la fotografía. El medio que pareció abocarla a la crisis es el mismo que parece rescatarla sucesivamente, como también la pintura ha influido particularmente la concepción de la fotografía contemporánea. Como Luz Helena lo ha expresado, su trabajo funciona con imágenes fragmentadas, ella misma trata de entender a qué corresponde su intuitiva inclinación a trabajar desde el fragmento, y encuentra con mucho acierto que nuestra sociedad está invadida por esta nueva forma de ser y de pensar. El fragmento es nuestra actual forma de aproximarnos al conocimiento, fomentado sin duda por las tecnologías de la comunicación e información –construimos discursos nuevos con el cortar y pegar de los textos electrónicos propios y ajenos–, que también han influido nuestra forma de aproximarnos a la historia, donde fragmentos históricos recuperados del pasado conviven con retazos, vivencias y sensaciones de nuestras experiencias personales. Asi mismo, rigen nuestra estética mediática, que recorta la realidad en imágenes rotas, superpuestas, sucesivas… y la velocidad. Un fragmento debe ser sustituido rápidamente por el otro que viene… Nuestra relación con el mundo se da por partes. Estas son las pinturas de Luz Helena Caballero, fragmentos incoherentes, reunidos en un intento por darle un “cierto orden” como se llama su proyecto anterior –que hace parte de este proceso– a este caos mundano de la posmodernidad. Su actitud es revisionista; su pintura, severa. Este montaje alude también a esa doble vida loca de la pintura que aún hoy se mueve en un concepto de los que no hemos podido todavía prescindir en nuestro medio cultural como el de “alta” y “baja cultura”. Así en el espacio conviven la estética industrial y una estética más propia de las artes decorativas y el diseño con sus abstracciones de la naturaleza y los objetos de la vida burguesa desde el color y la cercanía con la geometría. María Belén Sáez de Ibarra Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Editorial Editorial editorial Acerca del sesgo de publicación en literatura sobre antidepresivos Sesgo es la palabra empleada para designar un error o desviación sistemática de la realidad de los fenómenos o hechos y puede operar en cualquier punto de la elaboración de una investigación o de su difusión. Sackett (1) describió más de 35 sesgos en la investigación provenientes del muestreo y la medición; no obstante, se ha propuesto que la mayoría de ellos pueden ubicarse en tres categorías: de selección, de confusión y de medición. El sesgo de publicación es la tendencia a publicar investigaciones con resultados positivos y a dejar de hacerlo con aquellas que muestran resultados negativos; así mismo se podría aplicar a la publicación de resultados (artículos) que por ser convenientes o más leídos se privilegiarían por el autor para ser enviados a una revista o por el editor para ser publicados. También podría existir sesgo de publicación cuando una revista, por ser de un determinado país, tener vínculos con algún grupo o estar a cargo de determinado editor recibe privilegios para ingresar a una base de datos. En fin, el sesgo de publicación privilegia a algunos artículos sobre otros para su publicación o difusión sin tener en cuenta lo que debería primar, esto es, la calidad e interés general del artículo. El sesgo de publicación —conocido y comentado por muchos— no había sido medido tan eficientemente para la psiquiatría como en el brillante articulo de Erick H. Tuner y colaboradores publicado recientemente en The New England Journal of Medicine con el título “Publicación selectiva de experimentos con antidepresivos y su influencia en su aparente eficacia” (2). Después de leer cuidadosamente este artículo —cuya lectura recomendamos—, es interesante el comentario de los autores respecto a la importancia y valor de la medicina basada en la evidencia, en la medida en que la información (evidencia) sea completa y no sesgada. El artículo pone en duda esta aseveración respecto a los medicamentos antidepresivos, demostrando cómo de 74 ensayos clínicos de fases 2 y 3 sobre 12 antidepresivos registrados en la base de datos de la Food and Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Acerca del sesgo de publicación en literatura sobre antidepresivos Drug Administration (FDA), de Estados Unidos, entre 1987 y el 2004, no se encontró evidencia sobre la publicación de 23 (31%). Se describe cómo 38 (51%) de los 74 estudios fueron catalogados como positivos (favorables al antidepresivo por la FDA) y solamente uno no fue publicado. En tanto, de los 36 restantes (49%) 24 fueron catalogados como negativos y 12 como cuestionables (esto es, ni positivos ni negativos, presentando resultados negativos en el desenlace primario y positivos en algunos de los secundarios). De éstos, 3 fueron publicados con sus verdaderos resultados, 22 no fueron publicados y 11 se publicaron de una forma que a criterio de los autores del estudio favorecía el resultado positivo. Lo cual a la vez mostró ciertas tendencias de acuerdo con el laboratorio de origen. Así, de los 12.564 pacientes que se siguieron en todos los estudios, sólo se publicó la evidencia concordante con la opinión de la FDA con 7.272 pacientes (58%), se publicaron como positivos (en oposición a la opinión de la FDA) 1.843 pacientes (15%) y no se publicó información de 3.449 (27%) de los pacientes. De esta manera, al privilegiar la publicación de los resultados positivos y no publicar los negativos se incrementó globalmente en 32% la mediana del tamaño efecto de los antidepresivos con un rango que osciló, según la medicación, del 11 al 69%. Esto significa que en algunos casos se dio un incrementó hasta del 69% en la eficacia de un medicamento. Evidentemente, cuando se comparó el tamaño del efecto de los artículos publicados en la revistas con el efecto obtenido de las bases de datos de la FDA, la diferencia fue altamente significativa (p<0,001), lo cual refleja claramente el sesgo de publicación. Esta falta de publicación de artículos negativos pudo deberse a: 1. Los autores no los enviaron a la revista para ocultar resultados opuestos al medicamento. 2. Los autores los enviaron, pero no fueron aceptados por el editor o el comité de la revista. 3. Están en proceso de ser publicados. Todo parece indicar que la primera opción es la más probable, puesto que algunos resultados dudosos fueron dados como positivos y en general la industria tiene gran influencia sobre algunas publicaciones que habrían Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Editorial aceptado su solicitud sí esta hubiera sido enviada hace ya mas de tres años (2004: fecha final de seguimiento de las bases de datos). Finalmente, es importante que en la comunidad de médicos y psiquiatras reconozcamos esta grave falencia y pensemos que con una evidencia sesgada las decisiones que tomamos pueden no ser las óptimas, lo cual podría desencadenar decisiones de prescripción inadecuadas que pueden no ser las mejores para el paciente ni para la comunidad en general. Así mismo, sería pertinente realizar este tipo de estudios en otras áreas de la psiquiatría y en otras especialidades médicas, con el fin de conocer en qué terreno estamos pisando. Carlos Gómez-Restrepo Director de la Revista Colombiana de Psiquiatría [email protected] Referencias 1. 2. Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979;32:51-63. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med. 2008:358(3):252-60. Nota: El artículo original se puede obtener en: http://www.nejm.org. 10 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Artículos Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia originales Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia Jenny García-Valencia1 Carlos Palacio-Acosta2 Johanna Diago3 Claudia Zapata3 Gabriel López4 Juan Ortiz5 María López6 Resumen Objetivo: Determinar si tipos específicos de eventos vitales constituyen de manera independiente factores de riesgo para el suicidio en Medellín, Colombia. Método: Estudio de casos y controles donde se tomaron 108 sujetos que fallecieron por suicidio (casos) y 108 que habían muerto por otras causas (controles). Se equiparó por edad y sexo. Tanto en casos como en controles se aplicó la autopsia psicológica y se recolectó información sobre eventos vitales adversos en los seis meses previos a la muerte. Resultados: Al ajustar por la presencia de trastornos psiquiátricos, intentos previos de suicidio y antecedentes familiares de suicidio en el análisis de regresión logística condicional, los eventos que mostraron ser factores que aumentan el riesgo de suicidio fueron: ruptura con la pareja afectiva, desempleo, y con un alto OR, pero sin ser estadísticamente significativo, dificultades económicas. Dada la imprecisión de los resultados, un análisis no condicional mostró que los eventos adversos asociados de manera independiente con suicidio fueron: ruptura con la pareja afectiva y dificultades económicas. Conclusiones: Los eventos vitales adversos ruptura con la pareja afectiva, dificultades económicas y desempleo aumentan el riesgo de suicidio, independientemente de la presencia de otros factores. Dichos eventos deben tenerse en cuenta tanto en el diseño de estrategias de prevención y en las políticas de salud mental. Médica psiquiatra. MSc. en Epidemiología. Profesora del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 2 Médico psiquiatra. MSc. en Epidemiología. Jefe del Instituto de Investigaciones Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 3 Médica psiquiatra. Miembro del Grupo de Investigación en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 4 Médico psiquiatra del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Medellín, Colombia. 5 Médico psiquiatra. Miembro del Grupo de Investigación en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 6 Trabajadora social. Miembro del Grupo de Investigación en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 1 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 11 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. Palabras clave: suicidio, factores de riesgo, acontecimientos que cambian la vida. Title: Adverse Life Events and Suicide: A Case-Control Study of Psychological Autopsy in Medellin, Colombia Abstract Objective: To determine whether specific types of adverse life events are risk factors for suicide in Medellin, Colombia. Method: This is a case-control study conducted among 108 individuals who committed suicide (cases) and 108 deceased from other causes (controls) matched by age and gender. Both cases and controls were examined through psychological autopsy and information about adverse life events during the previous six months was collected. Results: After adjusting for psychiatric disorders, previous suicide attempts and family history of suicide using a conditional logistic regression analysis, partnership dissolution, and unemployment were found to be risk factors for suicide. Additionally, financial difficulties showed a high OR although it was not statistically significant. Since results lacked precision, we fitted a non-conditional model which pointed to the following events as independent risk factors for suicide: partnership dissolution and separation, and financial difficulties. Conclusions: Partnership dissolution, unemployment, and financial difficulties increase risk of suicide, regardless of other factors. These adverse life events must be taken into account for the design of prevention strategies and mental health policies. Key words: Suicide, risk factors, life change events. Introducción La conducta suicida se define como todo comportamiento de autoagresión con intencionalidad y conocimiento de su letalidad (1). 12 Se ha estimado que alrededor de un millón de personas mueren por suicidio al año en el mundo. Las tasas más altas se han reportado en Europa Oriental (Lituania: 51,6 por cada 100.000 habitantes/año) y las más bajas en algunos países de Asia (Filipinas: 2,1 por cada 100.000 habitantes/año). Estas variaciones reflejan diferencias sociales, culturales y en los métodos usados para reportar el suicidio (2). En Colombia, la mortalidad por suicidio en el 2006 fue de 4,1 por cada 100.000 habitantes/año. La reducción no fue significativa con respecto al año anterior (3). Así como la incidencia de suicidio varía entre países, también ocurre lo mismo con los factores de riesgo, por lo que se han realizado estudios en diversas partes del mundo para identificarlos. Al revisar los resultados de estas investigaciones, puede observarse que entre los factores que tienen relevancia universal están los trastornos mentales, los intentos previos de suicidio y los eventos vitales adversos recientes (4-10). La naturaleza de estos últimos puede diferir dependiendo de la cultura. Por ejemplo, el suicidio se ha visto asociado con eventos relacionados con la familia y la salud en Escocia; enfermedad somática, problemas familiares y dificultades financieras en mayores de 65 años de edad de Suecia; dificultades interpersonales y legales en menores de 35 años de Inglaterra; problemas económicos, particularmente desempleo Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia y deudas, en Hong Kong; desempleo, jubilación y estar enfermo en hombres de Dinamarca, y eventos de pérdida como salud, una persona, un ideal, el empleo y posesiones materiales en Taiwan (9,11-15). En un estudio realizado en Medellín, Colombia, se encontró que haber presentado al menos un evento vital adverso en los seis meses previos es un factor que contribuye al riesgo de suicidio de manera independiente (OR=11,81; IC 95%: 4,29-32,52; p<0,001) (4). Sin embargo, no se estableció cuál era la naturaleza de la asociación entre tipos específicos de eventos vitales y el suicidio. Por esta razón, nos proponemos determinar si los tipos específicos de eventos vitales adversos que se presentaron con mayor frecuencia en la misma muestra tomada en la ciudad de Medellín constituyen de manera independiente factores de riesgo para suicidio. Dichos eventos fueron: pérdida por muerte de un ser querido, dificultades económicas, desempleo y ruptura con la pareja afectiva. Métodos Este fue un estudio de casos y controles en el que se empleó el método de autopsia psicológica. Con este se reconstruyen aspectos biográficos y psicopatológicos del individuo, mediante entrevista a familiares y amigos y mediante la revisión de documentos personales y médicos (16). A partir de los registros del Instituto Nacional de Medicina Legal, se tomaron los individuos que murieron por suicidio para conformar el grupo de casos y aquellos que murieron en accidentes para el grupo control. Se equiparon por edad (±5 años) y sexo, y se excluyeron aquellos cuya manera de muerte era indeterminada. A diferencia de la mayor parte de los estudios hechos para identificar factores de riesgo por autopsia psicológica, que han incluido en el grupo control individuos vivos de la población general, en esta investigación se tomaron como muertos, por las siguientes ventajas metodológicas, que ya han mencionado otros autores (10,17): • Evitar los sesgos de medición que surgirían al hacer entrevistas sobre aspectos psicológicos y psicopatológicos de sujetos que aún viven. Así, al emplear fallecidos por accidentes en el grupo control, las fuentes de información serían similares, pues en la entrevista hablarían de un familiar que murió recientemente de forma súbita e inesperada. • Idealmente, la información de los individuos del grupo control debe provenir de un familiar cercano, y una alta proporción de individuos elegibles no aceptan participar de esta manera, lo cual genera sesgos de selección. De todas formas, se tiene la desventaja metodológica de Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 13 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. que las personas que mueren en accidentes probablemente tienen diferencias con la población general. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y el Comité de Investigaciones del Instituto Nacional de Medicina Legal. A partir de los registros del Instituto Nacional de Medicina Legal, dos trabajadoras sociales identificaron a los individuos elegibles para participar en el estudio, ubicaron telefónicamente a sus familiares para invitarlos a participar, y si aceptaban debían firmar el consentimiento informado. Psiquiatras con entrenamiento (CP, JG, JO, JD, CZ) realizaron la autopsia psicológica con el fin de reconstruir los aspectos biográficos y psicopatológicos, así como los eventos vitales que había tenido el individuo. Para esto se hicieron entrevistas a dos familiares significativos y se revisaron documentos personales y médicos. Las entrevistas tuvieron lugar al menos tres meses después de ocurrida la muerte. Cuando se encontró información contradictoria, se entrevistó a otro familiar cercano. Este procedimiento fue realizado tanto en casos como en controles. Los eventos vitales adversos en los seis meses previos al fallecimiento se clasificaron como: presencia de cualquier evento adverso (haber presentado al menos un evento adverso en los seis meses previos), pérdida por muerte de un 14 ser querido, separación de la pareja, problemas con los hijos, pérdida del trabajo, dificultades económicas, ser informado de enfermedad grave, desempleo, dificultades académicas y ser víctima de asalto o amenazas. También se recolectó información sobre: • Factores sociodemográficos que incluían: estado civil, años de educación, ingresos económicos (número de salarios mínimos), vivir solo, tener hijos y participación en actividades religiosas. • Factores personales y familiares: intentos previos de suicidio, enfermedad física incapacitante e historia de suicidio e intentos de suicidio en familiares de primer grado. • Diagnóstico de trastorno mental realizado mediante autopsia psicológica, de acuerdo con los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales. Texto revisado (DSM-IVTR) (18). Análisis estadístico Se construyó una base de datos en el programa Excel y con el programa EpiInfo 2005 se analizaron de forma descriptiva los casos y los controles. Se emplearon frecuencias y porcentajes de variables cualitativas, y para las cuantitativas (número de eventos vitales en los últimos seis meses, años de escolaridad, ingresos económicos y número Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia de intentos de suicidio previos) se estimaron medianas y rangos intercuartílicos, porque estas variables no tenían distribución normal, lo cual fue evaluado con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se estableció si había diferencias entre casos y controles en cada uno de los eventos vitales y otros factores mediante el cálculo de OR para datos equiparados y se hizo el chi cuadrado (g2) de McNemar. La comparación de variables cuantitativas entre los dos grupos se realizó con la prueba de Wilcoxon. Para esto se empleó el programa EpiInfo 2005. Posteriormente, se hizo regresión logística condicional utilizando el paquete estadístico EGRET para Windows. Inicialmente, las covariables que estaban asociadas tanto con el desenlace (suicidio) como con las exposiciones de interés (cada tipo de evento vital) con un valor de p menor de 0,20 fueron empleadas para un análisis estratificado, a fin de determinar si había confusión o interacción. Luego se produjo una regresión logística condicional multivariada que incluía las variables que en el análisis estratificado mostraron ser de confusión y modificadoras de efecto. Dado que al realizar este análisis se observaron intervalos de confianza poco precisos, se optó por una regresión logística binaria no condicional, en la cual se incluyeron las variables que mostraron ser de confusión o modificadoras del efecto en el análisis estratificado. Se realizó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, con el paquete estadístico SPSS 15,0. Se empleó un nivel de significación de 0,05. Resultados Se trató de establecer contacto telefónico con las familias de individuos que habían muerto por suicidio y por accidentes desde enero de 2000 hasta diciembre de 2003 en la ciudad de Medellín. Para el grupo de casos se hicieron 320 llamadas, de las cuales 67 (20,93%) fueron a números telefónicos errados, 142 (44,37%) correspondieron a familiares que no aceptaron participar y 3 (0,01%) se excluyeron después de la entrevista, porque no había claridad con respecto a las causas de muerte. Para el grupo control se hicieron 385 llamadas, de las cuales 85 (22,07%) fueron a números telefónicos errados y 192 (49,87%) correspondieron a familias que no aceptaron participar. Se incluyeron en el estudio 108 casos y 108 controles. La mediana de la edad del grupo de casos fue de 29 años (rango intercuartílico: 19,25–42) y en los controles de 29 años (rango intercuartílico: 20–43,75). Eran de sexo masculino 87 (80,6%) de los suicidas y el mismo número de controles. El grupo de individuos que se suicidaron tuvo una mediana de eventos vitales de uno (mínimo 0 y máximo 4) y los controles de cero (mínimo 0 y máximo 2). La diferencia fue significativa (p<0,0001). Los Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 15 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. eventos que se observaron asociados con suicidio fueron: separación de la pareja, dificultades económicas, pérdida del trabajo, pérdida por muerte de un ser querido, ser informado de enfermedad grave y desempleo (Tabla 1). Al evaluar las características demográficas de los sujetos, no se hallaron diferencias significativas en años de escolaridad; la mediana en el grupo de suicidas fue 8 años (mínimo: 0 y máximo: 19), y en el grupo de no suicidas de 8 años (mínimo: 0 y máximo: 17) (p=0,12). Tampoco había diferencias en los ingresos económicos. La mediana de ingresos en los suicidas fue de 0,5 salarios mínimos mensuales (mínimo: 0 y máximo: 11) y en el grupo control de uno (mínimo: 0 y máximo 12) (p=0,41). Adicionalmente, la participación en actividades religiosas mostró ser un factor que protege del suicidio y el estado civil unión libre aumenta el riesgo. No se encontró asociación con suicidio por vivir solo y tener hijos (Tabla 2). Con respecto a la historia personal y familiar, se encontró que los individuos que se habían suicidado habían tenido un mayor número de intentos de suicidio previos. La mediana en el grupo de suicidas fue 0 (mínimo 0 y máximo 6) y en los no suicidas de 0 (mínimo 0 y máximo 2) (p<0,001). La historia de suicidios en familiares de primer grado mostró ser un factor asociado con el suicidio (Tabla 2). De acuerdo con el diagnóstico realizado mediante la autopsia psi- 16 cológica, el 89,8% de los suicidas y el 37% del grupo control tenía un trastorno mental (OR=10,5, IC 95%: 4,54-24,26). Para determinar si alguno de los factores que se encontraron asociados con suicidio era posiblemente de confusión, se observó cuáles estaban también relacionados con los eventos vitales adversos. Para esto se empleó un nivel de significación de 0,20, tal como se recomienda para posibles variables de confusión (19). Se tomaron los tipos más frecuentes de eventos vitales: pérdida por muerte de un ser querido, dificultades económicas, ruptura con la pareja afectiva y desempleo. Los factores que estaban asociados a pérdida por muerte de un ser querido fueron: religión (OR=0,40, p=0,12), antecedente familiar de suicidio (OR=3, p=0,17) y trastorno psiquiátrico (OR=9,50, p=0,002). Los que estaban asociados a ruptura con la pareja afectiva fueron: religión (OR=0,29, p=0,02), intentos previos de suicidio (OR=2,67, p=0,15), estado civil separado tomando como grupo de referencia a los casados (OR=3, p=0,18) y trastorno psiquiátrico (OR=6, p=0,004). Los que estaban asociados a dificultades económicas fueron: intento previo (OR=8, p=0,04) y trastorno psiquiátrico (OR=14, p=0,01). Por último, los asociados a desempleo fueron: presencia de trastornos psiquiátricos (OR=8,5, p=0,004) y estado civil unión libre (OR=3,84, p=0,11). En el análisis estratificado se evaluó si había interacción de cada Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia Tabla 1. Eventos vitales adversos en los seis meses previos al fallecimiento de sujetos que murieron por suicidio y por accidentes en la ciudad de Medellín. Resultados del análisis bivariado y estratificado teniendo en cuenta el equiparamiento Evento Número de pares discordantes Casos CON el factor y controles SIN el factor Pérdida por muerte de un ser querido 22 Ruptura con la pareja afectiva 31 Problemas con los hijos 8 Número de pares discordantes Casos SIN el factor y controles CON el factor 5 1 3 Dificultades económicas 23 Dificultades académicas 2 0 Ser víctima de asalto o amenazas 3 1 Ser informado de enfermedad grave 7 0 Desempleo 26 7 * † ‡ ¶ ∆ OR OR OR OR OR ajustado ajustado ajustado ajustado ajustado por por por por por 2 OR (IC 95%) 4,40 (1,66-11,61) p OR ajustado (IC 95%) 0,003 4,19 (1,48-11,85)* 4,53 (1,53-13,42)‡ 1,71 (0,51-5,82)¶ 31 (4,23227,09) <0,0001 2,67 (0,71-10,05) 0,15 11,5 (2,71-48,78) <0,0001 p 0.007 0,006 0,38 31,60 0,001 (4,02-248,33)* 95,81 <0,0001 (6,77-1.355,92)† 22,43 0,002 (3,02-166,25)‡ 40,14 <0,0001 (4,29-374,96)¶ 29,75 <0,0001 (3,98-222,17)∆ 10,30 (2,18-48,56)† 8,43 (1,95-36,46)‡ 7,14 (1,47-34,81)¶ 0,003 0,004 0,01 0,25 3 (0,31-28,84) 0,34 0,01 3,71 (1,61-8,56) 0,002 2,08 (0,79-5,48)¶ 3,49 (1,49-8,18)∆ 0,13 0,004 participación en actividades religiosas en el análisis estratificado. intentos previos de suicidio en el análisis estratificado. antecedente familiar de suicidio en el análisis estratificado. trastorno mental en el análisis estratificado. estado civil en el análisis estratificado. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 17 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. Tabla 2. Características sociodemográficas, personales y familiares de sujetos que murieron por suicidio y por accidentes en la ciudad de Medellín. Análisis que tiene en cuenta el equiparamiento Característica Número Número de pares de pares discordantes discordantes Casos CON Casos SIN el factor y el factor y controles controles SIN CON el el factor factor Estado civil • Casado* • Divorciado o separado • Soltero • Unión libre 13 11 25 6 20 20 21 11 Vivir solo 14 Tener hijos OR (IC 95%) p 1 2,05 (0,69-6,07) 1,35 (0,65-2,84) 2,67 (1,11-6,38) 0,19 0,42 0,03 9 1,55 (0,67-3,59) 0,30 14 24 0,58 (0,30-1,13) 0,11 Participación en actividades religiosas 11 43 0,25 (0,13-0,49) <0,0001 Intentos previos de suicidio 35 3 11,67 (3,59-37,93) <0,0001 Historia de intentos de suicidio en familiares 21 13 1,61 (0,80-3,22) 0,22 Historia de suicidio en familiares 24 2 12 (2,83-50,77) <0,0001 * Categoría de referencia. uno de los eventos adversos con los posibles factores de confusión, la edad (dicotomizada en mayores y menores de 40 años) y el sexo, pero ninguna fue significativa. Con el evento pérdida por muerte de un ser querido, la variable trastornos psiquiátricos fue la única que mostró ser de confusión. En cuanto a la separación de pareja, las variables que mostraron un efecto de confusión fueron intentos previos 18 de suicidio, antecedente familiar de suicidio y trastorno mental. Con respecto a las dificultades económicas, las tres variables con las que se hizo análisis estratificado, intentos previos, antecedente familiar de suicidio y trastorno mental eran de confusión. Adicionalmente, la presencia de trastornos psiquiátricos confundía la asociación de desempleo con suicidio (Tabla 1). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia Se hizo un modelo de regresión logística condicional que incluyó los eventos vitales adversos: pérdida por muerte de un ser querido, separación de la pareja, dificultades económicas y desempleo. Previamente se había establecido que no existía colinealidad entre estas dos últimas variables, pues el coeficiente de correlación tau-b de Kendall fue de 0,03 (p=0,65). Las covariables incluidas en el modelo fueron aquellas que habían mostrado en el análisis estratificado ser de confusión: intentos previos de suicidio, antecedente familiar de suicidio y trastornos psiquiátricos. Los eventos que continuaron teniendo una asociación estadísticamente significativa con el suicidio fueron: ruptura con la pareja afectiva y desempleo. También fueron factores que contribuyeron al riesgo de forma independiente los trastornos psiquiátricos, el antecedente de familiar de suicidio y los intentos previos (Tabla 3). Ya que los intervalos de confianza del modelo de regresión logística condicional fueron muy poco precisos, se decidió hacer también un modelo de regresión logística no condicional. Para esto se hizo previamente un análisis bivariado y estratificado sin tener en cuenta la equiparación, en la cual se observó asociación de suicidio con los eventos: separación de la pareja, dificultades económicas, pérdida por muerte de un ser querido, pérdida del trabajo, ser informado de enfermedad grave y desempleo (Tabla 4). Además, se encontró que el suicidio estaba asociado con participación en actividades religiosas, que era un factor protector, y eran de riesgo: el estado civil unión libre, al tomar como grupo de referencia los casados; antecedente de suicidio en la familia, y diagnóstico psiquiátrico realizado mediante la autopsia psicológica (OR=14,99, IC 95%: 7,18-31,29) (Tabla 5). En el análisis estratificado se incluyeron los factores que estaban asociados con cada uno de los eventos adversos. Los relacionados con pérdida por muerte de un ser querido fueron: intentos previos (OR=2,65, IC 95%: 1,15-6,12, p=0,02), antecedente familiar de suicidio (OR=2,51, IC 95%: 0,966,59, p=0,05), trastorno psiquiátrico (OR=3,14, IC 95%: 1,15-8,60, p=0,02) y estado civil unión libre, al tomar como grupo de referencia los casados (OR = 3,75, IC95%: 1,13 – 12,41). Los asociados con ruptura con la pareja afectiva fueron: religión (OR=0,36, IC 95%: 0,18-0,77, p=0,006), antecedentes familiares de suicidio (OR=4,22, IC 95%: 1,7710,04, p=0,001), trastorno psiquiátrico (OR=4,32, IC 95%: 1,61-11,65, p=0,002) y los estados civil separado (OR=4,80, IC 95%: 1,38-16,75, p=0,01) y unión libre (OR=2,57, IC 95%: 0,85-7,74, p=0,09), al tomar como grupo de referencia a los casados. Los asociados con dificultades económicas fueron: intentos previos (OR=2,05, IC 95%: 0,85- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 19 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. Tabla 3. Asociación de tipos de eventos vitales de riesgo para suicidio ajustados por otros factores mediante regresión logística condicional Variable Coeficiente Error estándar Pérdida por muerte de un ser querido 0,16 1,35 0,90 Ruptura con la pareja afectiva 5,66 2,12 0,008 Dificultades económicas 2,41 1,53 0,12 11,09 (0,55-222,97) Desempleo 2,18 1,06 0,03 8,88 (1,11-70,54) Trastornos psiquiátricos 1,85 0,74 0,01 6,40 (1,47-27,77) Intentos previos de suicidio 3,43 1,52 0,02 30,83 (1,58-602,70) Antecedente familiar de suicidio 2,82 1,18 0,02 16,79 (1,64-171,05) Valor de p OR (IC 95%) 1,53 (0,08-16,54) 288,11 (4,48-8.659,9) Desviación: 36,78. Prueba de máxima verosimilitud=112,93, 7 grados de libertad, p<0,001. 4,94, p=0,11), antecedente familiar de suicidio (OR=3,56, IC 95%: 1,38-9,17, p=0,006) y trastorno psiquiátrico (OR=8,59, IC 95%: 1,98-37,35, p=0,001). Los asociados con desempleo fueron trastornos psiquiátricos (OR=4,17, IC 95%: 1,67-10,44, p=0,001), y los estado civil soltero (OR=2,25, IC 95%: 0,86-5,89, p=0,09) y unión libre (OR=2,61, IC 95%: 0,82-8,36, p=0,10), con los casados como grupo de referencia. En el análisis estratificado no se encontraron interacciones significativas, pero intentos previos, estado civil y trastornos psiquiátricos confundían el efecto de “pérdida por muerte de un ser querido”; par- 20 ticipación en actividades religiosas y antecedente familiar de suicidio eran de confusión para “separación de pareja”; antecedente familiar de suicidio y trastorno mental eran variables de confusión para “dificultades económicas”, y trastornos psiquiátricos tenía un efecto de confusión positiva sobre “desempleo” (Tabla 4). El modelo de regresión logística binaria no condicional incluyó las variables que no habían mostrado ser de confusión en el análisis estratificado que no tuvo en cuenta la equiparación. Los eventos que continuaron teniendo una asociación estadísticamente significativa con el suicidio fueron: ruptura con Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia Tabla 4. Eventos vitales adversos en los seis meses previos al fallecimiento de sujetos que murieron por suicidio y por accidentes en la ciudad de Medellín. Resultados de análisis bivariado y estratificado sin tener en cuenta la equiparación Suicidas (n=108) Pérdida por muerte de un ser querido 23 (21,3%) No suicidas (n=108) OR (IC 95%) 6 (5,6%) 4,60 (1,79-11,82) p 0,001 Ruptura con la pareja afectiva 33 (30,5%) 3 (2,8%) 15,40 (4,5552,08) <0,0001 Problemas con los hijos 8 (7,4%) 3 (2,8%) 2,80 (0,72-10,85) 0,21 Dificultades económicas 24 (22,2%) 3 (2,8%) 10 (2,91-34,35) <0,0001 Dificultades académicas 2 (1,9%) 0 Ser víctima de asalto o amenazas 3 (2,8%) 1 (0,9%) Ser informado de enfermedad grave 7 (6,5%) 0 Desempleo 30 (27,8%) 11 (10,2%) OR ajustado (IC 95%) p 3,94 (1,47-10,61)† 4,19 (1,58-11,10)‡ 3,79 (1,27-11,29)¶ 4,11 (1,58-10,69) ∆ 0,007 0,004 0,02 0,004 13,54 (3,94-46,63)* 13,13 (3,81-45,24)‡ 14,69 (3,77-57,29)¶ 15,31 (4,41-53,10)∆ <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 9,90 (2,79-35,08)† 8,66 (2,46-30,49)‡ 6,07 (1,59-23,09)¶ < 0,0001 0,001 0,008 2,16 (0,92-5,08)¶ 3,26 (1,52-7,01)∆ 0,07 0,002 0,25 3,05 (0,31-29,86) 0,31 0,01 3,39 (1,59-7,19) 0,001 * OR ajustado por participación en actividades religiosas en el análisis estratificado. † OR ajustado por intentos previos de suicidio en el análisis estratificado. ‡ OR ajustado por antecedente familiar de suicidio. ¶ OR ajustado por trastorno mental en análisis estratificado. ∆ OR ajustado por estado civil en el análisis estratificado. la pareja afectiva y dificultades económicas. También fueron factores que contribuyeron al riesgo de forma independiente, los trastornos psiquiátricos, los intentos previos de suicidio, la participación en actividades religiosas (como protector), el antecedente de familiar de suicidio y los estado civil soltero y unión libre (Tabla 6). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 21 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. Tabla 5. Características sociodemográficas, personales y familiares de sujetos que murieron por suicidio y por accidentes en la ciudad de Medellín. Análisis sin tener en cuenta la equiparación Suicidas (n=108) Característica Estado civil • Casado* • Divorciado o separado • Soltero • Unión libre 22 20,4%) 10 (9,3%) 54 (50%) 22 (20,4%) No suicidas (n=108) 33 7 57 11 (30,6%) (6,5%) (52,8%) (10,2%) OR (IC 95%) p 1 2,14 (0,71-6,48) 1,42 (0,74-2,73) 3 (1,22-7,40) 0,18 0,29 0,02 Vivir solo 15 (13,9%) 10 (9,3%) 1,58 (0,67-3,69) 0,28 Tener hijos 49 (45,4%) 59 (54,6%) 0,69 (0,40-1,18) 0,17 Participación en actividades religiosas 48 (44,4%) 80 (74,1%) 0,28 (0,16-0,49) <0,0001 Intentos previos de suicidio 39 (36,1%) 7 (6,5%) 8,15 (3,45-19,29) <0,0001 Historia de intentos de suicidio en familiares 29 (26,9%) 22 (20,4%) 1,43 (0,76-2,70) 0,26 Historia de suicidio en familiares 25 (23,1%) 3 (2,8%) 10,54 (3,08-36,13) <0,0001 * Categoría de referencia. Discusión En este estudio de casos y controles se buscó determinar si tipos específicos de eventos vitales adversos, como pérdida por muerte de un ser querido, dificultades económicas y ruptura con la pareja afectiva, constituyen factores de riesgo independientes para suicidio. Esta investigación tiene las limitaciones inherentes al método de autopsia psicológica, reconocidas por otros autores, como el sesgo de memoria por parte de los entrevistados (quienes posiblemente sobrevaloran 22 detalles psicopatológicos y de eventos vitales si la persona muere por suicidio), el tiempo transcurrido para la recolección de los datos y el sesgo del entrevistador que no es ciego a la causa de muerte (16-17). No obstante, algunos autores afirman que es el método más adecuado para identificar los factores asociados con el suicidio (8). Un porcentaje alto de los sujetos elegibles para participar en el estudio no pudo ser encontrado o los familiares no aceptaron, lo cual puede afectar la representatividad de la muestra; por lo tanto, los resultados no son generalizables. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia Tabla 6. Asociación de tipos de eventos vitales de riesgo para suicidio ajustado por otros factores mediante regresión logística binaria Variable Coeficiente Error estándar Valor de p OR (IC95%) Pérdida por muerte de un ser querido 0,91 0,71 0,20 2,47 (0,62-9,89) Ruptura con la pareja afectiva 2,81 0,73 <0,001 16,68 (3,97-70,11) Dificultades económicas 2,17 0,77 0,005 8,77 (1,93-39,91) Desempleo 0,86 0,52 0,09 2,37 (0,86-6,53) Trastornos psiquiátricos 2,29 0,51 <0,001 9,89 (3,63-27,01) Intentos previos de suicidio 1,54 0,56 0,006 4,65 (1,56-13,82) Participación en actividades religiosas -1,03 0,42 0,02 0,36 (0,16-0,82) Antecedente familiar de suicidio 2,86 0,92 0,002 17,50 (2,90-105,59) 0,24 1,06 1,43 0,86 0,52 0,71 0,78 0,04 0,04 1 1,27 (0,24-6,86) 2,88 (1,03-8,05) 4,18 (1,04-16,77) Estado civil • Casado* • Separado o divorciado • Soltero • Unión libre * Categoría de referencia. Prueba de Hosmer-Lemeshow=3,81. p=0,80. Otra limitación es el grupo control, que fue de personas que murieron en accidentes, ya que no es representativa de la población fuente de los casos y podría subestimar o magnificar la importancia de algunos factores de riesgo. Sin embargo, el hecho de incluir occisos como controles, permite disminuir los sesgos en la recolección de información generados por las reacciones psicológicas a la muerte. Los eventos vitales que en análisis bivariado mostraron asociación con suicidio fueron: pérdida por muerte de un ser querido, ruptura con la pareja afectiva, dificultades económicas, desempleo y ser informado de enfermedad grave. Por limitaciones en el tamaño de la muestra, se decidió excluir el evento “ser informado de enfermedad grave” de los análisis subsecuentes. Sin embargo, parece ser un factor importante, pues las siete personas en quienes fue reportado pertenecían al grupo de suicidas. Además, en estudios previos sobre el tema ha sido uno de los eventos de mayor peso, especialmente en las personas ancianas (11,15,20). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 23 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. Los factores relacionados con el suicidio que podían confundir la asociación del suicidio con la pérdida por muerte de un ser querido, la ruptura con la pareja afectiva, las dificultades económicas y el desempleo fueron: trastorno psiquiátrico, antecedente familiar de suicidio, intentos previos y estado civil unión libre. Al hacer un análisis estratificado, se observó que ninguno de estos factores era modificador del efecto de los eventos vitales estudiados, pero todos eran de confusión, con excepción del estado civil unión libre. Con este último, las medidas crudas y ajustadas de fuerza de la asociación eran similares. Cuando en el análisis de regresión logística condicional se ajustó por los factores de confusión, la ruptura con la pareja afectiva y el desempleo continuaron mostrando ser factores de riesgo. Además, aunque el valor de p no alcanzó el nivel de significación, los resultados indicaron que la posibilidad de que los suicidas tuvieran dificultades económicas era 11,09 veces la de los controles. Esta alta fuerza de asociación podría ser producto del azar, pero también es probable que exista una asociación que no pudo calificarse como significativa por el bajo poder, debido al pequeño tamaño de la muestra. Es importante recordar que se demostró que, en esta muestra, el desempleo y las dificultades económicas no eran variables relacionadas, como podría pensarse. Es posible que haya personas desempleadas, 24 pero que no tengan problemas económicos por recibir ingresos de otras fuentes (por ejemplo, la familia), y que sujetos empleados tengan dificultades financieras. El OR ajustado de ruptura con la pareja afectiva y el desempleo fue mayor que la cruda, especialmente la del primero. No obstante, la precisión de estas medidas fue muy baja, como lo indican los amplios intervalos de confianza. Un análisis que tenga en cuenta la equiparación, como es la regresión logística condicional, disminuye el sesgo que se genera al tomar de esta manera la muestra. Un análisis no condicional sesgaría la medida de fuerza de asociación hacia el valor nulo; es decir, los OR estarían más cercanos a uno. Esto indicaría que entre el factor estudiado y el desenlace hay una menor asociación a la real. Esta medida sesgada surge cuando se seleccionan los controles equiparados por los casos con base en un factor que está asociado con la exposición; entonces, la frecuencia de esta en los controles será similar a la de los casos (21). Probablemente, en el presente estudio, la edad y el sexo estén asociados con las exposiciones (cada evento vital adverso) en la población fuente, por lo que es necesario tener en cuenta esto en el análisis para controlar el posible sesgo. El problema es que logra controlarse este sesgo, pero disminuye el poder y, por consiguiente, la precisión cuando los tamaños de muestra Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia son pequeños, ya que en el análisis se parte sólo de los pares de casocontrol discordantes para el factor en estudio (22). Una alternativa podría ser analizar los datos rompiendo la equiparación, lo cual evitaría controlar el sesgo ya descrito, pero se ganaría precisión. Por esta razón, también se analizaron los datos de la presente investigación sin tener en cuenta la equiparación. En este se encontraron asociados con suicidio los mismos eventos adversos, y en los dos tipos de análisis los OR crudos fueron similares para pérdida por muerte de un ser querido, dificultades económicas y desempleo; sin embargo, para “ruptura con la pareja afectiva” las diferencias son más grandes, con un OR crudo de 31 en el análisis que tuvo en cuenta el equiparamiento, y de 15,4 en el que no lo tuvo en cuenta. Esto podría indicar que las variables por las que se hizo la equiparación ejercen un fuerte efecto de confusión (22). En el análisis de regresión logística binaria no condicional se ajustó por las variables de confusión, que fueron identificadas mediante un análisis estratificado en el cual se descartó la presencia de interacciones significativas. Estas variables fueron: trastornos psiquiátricos, intentos previos de suicidio, participación en actividades religiosas, antecedente familiar de suicidio y estado civil. Los eventos adversos que continuaron mostrando ser factores de riesgo después del ajuste fueron ruptura con la pareja afecti- va y dificultades económicas. El OR ajustado de la ruptura con la pareja afectiva fue ligeramente mayor que el crudo y el de dificultades económicas un poco menor. Como era de esperarse, las medidas de fuerza de asociación fueron de magnitud más baja en este análisis, en comparación con el condicional, pero con una mayor precisión, como lo indicó la amplitud de los intervalos de confianza. El desempleo no mostró ser un factor de riesgo, después de ajustar por otras variables, a diferencia de los resultados obtenidos al tener en cuenta la equiparación. Los resultados de ambos modelos indican que la ruptura con la pareja afectiva es un factor fuertemente asociado con suicidio, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. Esto se ha reportado en estudios realizados en otros países y debe tenerse presente para el diseño de programas de prevención (12,23). Es común que en dichos programas se centre la atención en los trastornos psiquiátricos, especialmente la depresión, a pesar de que las crisis interpersonales desempeñan un papel importante en la conducta suicida. Por lo tanto, también debe buscarse la manera de incluir estrategias para mejorar las habilidades interpersonales y de resolución de problemas, aun en personas sin patología mental (13). Lo anterior también puede aplicarse a las dificultades económicas y el desempleo. Aunque en el análisis condicional se observa una mayor asociación del suici- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 25 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. dio con el desempleo, y en el no condicional, con las dificultades económicas; en el primero las dificultades económicas tienen un OR alto y en el segundo el desempleo tiene una tendencia a la asociación. Por consiguiente, pueden tener un papel importante como factores de riesgo para suicidio y la prevención no dependería únicamente de las habilidades de resolución de problemas, sino también de determinantes sociales y económicos que están más allá del control del individuo. En investigaciones realizadas en otras culturas se ha observado que existen variaciones según edad y sexo en la asociación de los diversos eventos vitales al suicidio. Por ejemplo, en las personas jóvenes son más frecuentes los problemas interpersonales o financieros; mientras en los ancianos, las enfermedades físicas. Además, en los hombres la enfermedad física y los problemas financieros son más comunes, y en las mujeres, los problemas familiares (15,24). En el presente estudio no se observó que el efecto fuera diferente según la edad y sexo, pero es probable que se requiriera un mayor tamaño de muestra que permitiera evaluar mejor las interacciones. Tanto en el modelo condicional como en el no condicional la asociación entre el evento vital “pérdida por muerte de un ser querido” y suicidio se perdió después de ajustar por otras variables. Otros eventos vitales podrían haber sido de importancia, pero se 26 presentaron con una frecuencia muy baja, por lo cual no pudieron hacerse análisis posteriores. Para evaluarlos, sería necesario realizar un estudio con un mayor número de sujetos. Al analizar los datos teniendo y sin tener en cuenta la equiparación, se observó que se asocian de manera independiente al suicidio la presencia de trastornos psiquiátricos, los intentos previos y el antecedente familiar de suicidio. En la regresión logística no condicional se encontraron, también, ser soltero o vivir en unión libre, como factores de riesgo, y la participación en actividades religiosas, como factor protector. Estos factores también han sido reportados en otras culturas, excepto el estado civil unión libre. Es posible que esto se relacione con las particularidades de la muestra que se tomó o con características culturales de la sociedad y la familia de la población (8,25-26). Conclusión Los eventos vitales adversos ruptura con la pareja afectiva, dificultades económicas y desempleo aumentan el riesgo de suicidio, independientemente de la presencia de otros factores. Dichos eventos deben tenerse en cuenta tanto en el diseño de estrategias de prevención y en las políticas de salud mental. Es necesario realizar estudios con un mayor tamaño de muestra para analizar otros tipos de eventos vitales que se presentan con menor frecuencia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Eventos vitales adversos y suicidio: un estudio de autopsia psicológica en Medellín, Colombia Agradecimientos 8. Esta investigación fue realizada con financiación del Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología (Colciencias: código del proyecto: 0183-04-12896) y del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Agradecemos a María Patricia Arbeláez, profesora de la Facultad Nacional de Salud Pública, por las sugerencias sobre los métodos de investigación y estructura del artículo. 9. 10. 11. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. World Health Organization. The World Health Report. 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. 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Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 27 García-Valencia J., Palacio-Acosta C., Diago J., Zapata C., López G., Ortiz J., López M. miology. 2 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998. P. 253-79. 20. Harwood DM, Hawton K, Hope T, Harriss L, Jacoby R. Life problems and physical illness as risk factors for suicide in older people: a descriptive and case-control study. Psychol Med. 2006;36(9):1265-74. 21. Rothman Kj, Greenland S. Matching. In: Rothman Kj, Greenland S, editors. Modern epidemiology. 2 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998. p. 147-61. 22. Selvin S. The analysis of matched data. In: Selvin S, editor. Statistical analysis of epidemiological data. 2 Ed. New York: Oxford University Press; 1996. p. 271-310. 23. Rich CL, Warsradt GM, Nemirof RA, Fowler RC, Young D. Suicide, stressors and the life cycle. Am J Psychiatry. 1991;148(4):524-7. 24. Heikkinen M, Aro H, Lonnqvist J. Life events and social support in suicide. 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Psychosocial and Clinical Characteristics and Psychiatric Co-morbidity Among Men and Women with HIV/AIDS under Medical Treatment at a Tertiary Health Care Center in Cali, Colombia Alejandro Castillo1 Hernán G. Rincón-Hoyos2 John E. Lewis3 Juan D. Vélez4 Sonia Bersh5 Frank Penedo6 Gail Shor-Posner7 Neil Schneiderman8 Abstract Introduction: Better understanding of psychosocial and health care needs of complex HIV/AIDS patients may facilitate disease management and virologic control. Objectives: To examine the behavioral, psychosocial, and co-morbid characteristics of HIV/AIDS illness in men and women being followed at a tertiary health care center in Colombia. Methods: A sample of HIV+ patients, 114 men and 29 women, was selected for review of clinical records. Results: Men were older (40 vs. 32 yrs.) and more likely to be employed (83 vs. 50%). Of those reporting sexual preference, 33% of men and 100% of women indicated being heterosexual. A higher percentage of men (34%) had CD4 count < 200 cells/mm2 when compared with the women (21%). More men than women had opportunistic infections (75 vs. 48%) and more men tended to be on complex medication regimens (68 vs. 48%). Viral load data was Psychiatry and Psychosomatic Medicine Service, Clínica Fundacion Valle del Lili, Cali, Colombia. 2 CES School of Medicine; Clinica Fundacion Valle del Lili, Cali, Colombia; Fogarty Fellow University of Miami Miller School of Medicine, Center for Health Promotion & International Research, Miami, Florida, United States. 3 University of Miami Miller School of Medicine, Department of Psychiatry, Miami, Florida, United States. 4 Infectious Diseases Service, Clinica Fundacion Valle del Lili, Cali, Colombia. 5 Psychiatry and Psychosomatic Medicine Service, Clínica Fundacion Valle del Lili, Cali, Colombia. 6 University of Miami, Department of Psychology, Miami, Florida, United States. 7 University of Miami Miller School of Medicine, Center for Health Promotion & International Research, Department of Epidemiology & Public Health, Miami, Florida, United States. 8 University of Miami, Department of Psychology, Miami, Florida, United States. 1 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 29 Castillo A., Rincón-Hoyos H., Lewis J., Velez J., Bersh S., Penedo F., Shor-Posner G., Schneiderman N. available for 53% of the cases, half of which had > 400 copies/ml. Only 40% of patients attended every scheduled 3-month visit. Less than one-quarter (22%) of the sample was diagnosed by a psychiatrist with a mental disorder and only a small proportion (one-fifth) had a psychiatric follow-up. Conclusions: Our study reveals several important findings among this sample of HIV patients attending a tertiary care private hospital in Cali: (1) the epidemic is rising among women, (2) undetected and under-treated psychiatric illness is highly prevalent, and (3) adherence to scheduled clinical visits is low among patients with a viral load >400 copies/ml. Thus, integrating psychosocial care with behavioral interventions to improve adherence is warranted to counteract these critical issues. An important weakness of this study was that clinical records did not include complete documentation of all variables. Key words: HIV, acquired immunodeficiency syndrome, mental disorders, psychosomatic medicine, epidemiology. Título: Características psicosociales y clínicas y comorbilidad psiquiátrica en hombres y mujeres con VIH/sida bajo tratamiento médico en un centro de atención de nivel tres en Cali, Colombia mujeres refirieron heterosexualidad. Un mayor porcentaje de hombres (34%) que de mujeres (21%) tuvo un recuento de CD4 <200 células/mm2. Más hombres tenían infecciones oportunistas (75% vs. 48%) y estaban en tratamientos médicos de mayor complejidad (68% vs. 48%). Datos de carga viral estaban disponibles en el 53% de los casos. Solamente 40% asistieron a cada una de las citas trimestrales. El 22% tenía un diagnóstico de enfermedad mental realizado por un psiquiatra, y sólo una quinta parte, seguimiento por psiquiatra. Conclusiones: Nuestro estudio revela tres hallazgos importantes para la población que acude a un hospital privado de nivel tres en la ciudad de Cali: (i) la epidemia está aumentando en mujeres, (ii) la enfermedad psiquiátrica no detectada y no tratada es altamente prevalente y (iii) la adherencia a las visitas programadas fue baja en los pacientes con carga viral >400 copias/ml. Por lo tanto, para mejorar adherencia es prioritario integrar el cuidado psicosocial con las intervenciones sobre el comportamiento y así controlar estos críticos aspectos. Palabras clave: VIH, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, trastornos mentales, medicina psicosomática, epidemiología. Introduction Resumen Introducción: Una mejor comprensión de las necesidades psicosociales y de salud de pacientes con VIH/sida de mayor complejidad puede facilitar su manejo y control virológico. Objetivo: Estudiar las características de comportamiento, psicosociales y de comorbilidad en la enfermedad por VIH/sida en hombres y mujeres de un centro de atención nivel tres en Colombia. Método: Revisión de una muestra de pacientes con VIH+ de 114 hombres y 29 mujeres y de sus historias clínicas. Resultados: Los hombres eran de mayor edad (40 vs. 32 años) y estaban empleados (83% vs. 50%). En los que reportaron preferencia sexual, 33% de los hombres y 100% de las 30 Colombia is a developing country composed of diverse groups of people with special characteristics and HIV health care must address this need both globally and locally (1,2). Colombian medical providers are confronting specific challenges: increasing HIV prevalence, limited HAART treatment, poor adherence, and underreporting of cases (3). Psychiatric illness and substance abuse, in the presence of HIV/AIDS, known as the mutually-interacting Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Psychosocial and Clinical Characteristics and Psychiatric Co-morbidity Among Men and Women... triple diagnosis (4), compound the seriousness of these issues. An overriding concern associated with optimal treatment involves the necessity for diligent adherence to HIV treatment in order to reduce viral burden (5). Several factors have been reported to impact adherence, including environmental conditions, treatment regimen, level of illness, and individual aspects (6). Behavioral factors affecting adherence vary in every group and specific actions are necessary for appropriate control (7). Studying the psychosocial characteristics of HIV/AIDS patients can provide insight into overcoming potential clinical and public health problems. In a recent review, Della Pena stated that, “it is apparent that psychiatric issues play a central role in the HIV epidemic” (6). Psychological disturbances and psychiatric disorders are highly prevalent in HIV/AIDS populations of all socioeconomic status (SES) groups. They can also antecede illness or be reactive to its diagnosis, increase the risk of acquiring and transmitting the virus, and impart negative consequences on treatment, such as poor adherence (8). Differences in gender are very important in the HIV/AIDS epidemic. Within the biopsychosocial framework of the illness, important genetic, hormonal, and metabolic differences have been noticed. Gender is part of the construction of identity and is a socio-cultural product that influences the use of health services and attitudes and beliefs about infectious and chronic illnesses (9-11). Some investigators have mentioned gender differences in the progression of the illness, related morbidity, and response and adverse effects to antiretroviral therapy (9-11). In Colombia, HIV initially affected mostly men and they comprise 81% of all AIDS cases reported to the national health authorities (12). The prevalence found among young people (aged 15-24 years) and pregnant women ranges from 1.2-1.3% in regions of Santander and Valle to 2.4% in Atlántico (13). The objective of this study was to descriptively analyze the behavioral, psychosocial, and co-morbid characteristics of HIV/AIDS illness in men and women being followed at a tertiary care center in Cali, Colombia. Patient records were reviewed by the medical team and the prevalence and treatment of psychiatric disorders were documented over the past five years (2001-2005). Findings from this review will be utilized to improve the medical services to suit the psychosocial needs of the HIV infected population in this center. Materials and Methods The Fundación Valle del Lili Hospital is a tertiary medical center in Cali and provides care mostly for insured patients. A total of 662 HIV positive men and women have been followed at the infectious diseases service over the past five years. A Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 31 Castillo A., Rincón-Hoyos H., Lewis J., Velez J., Bersh S., Penedo F., Shor-Posner G., Schneiderman N. random number sampling method was used to select the participants for the study, and records of 143 inpatient and outpatient HIV infected patients were retrospectively reviewed. An instrument to directly obtain sociodemographic and clinical information from the medical records was designed by two of the investigators (AC, HGR). To protect anonymity, the instrument did not include either name or clinical record number and was composed of three parts: (i) sociodemographic variables, (ii) HIV/AIDS variables, and (iii) mental disorders care and follow-up variables (see tables 1 and 2). The protocol was reviewed and approved by the Fundación Valle del Lili Hospital Institutional Review Board. Members of the Psychiatry and Psychology Service at Fundación Valle del Lili reviewed the medical charts. An information and training session took place prior to the chart review process to discuss the study instrument and establish guidelines. In order to prevent errors, one of the investigators (AC) kept an independent database and assigned the charts for review according to the sampling list. Statistical Analyses The random sample was determined using EPI-INFO 2002, based on the 25% rate of mental illness prevalence in HIV/AIDS (14) with a worse prospective result of 18.5% and a reliability of 95%. Data were 32 analyzed using EPI-INFO 2002 and p values < 0.05 were considered statistically significant. Following descriptive and frequency checks for errors and outliers, continuous variables were compared using the non-parametric Kruskal-Wallis test (non-normal distribution). Dichotomous (yes vs. no) or other categorical variables were analyzed with chi square to calculate odds ratios (OR) and confidence intervals (CI). Results Demographics The study sample of 143 records, included 114 men (80% of the total sample) and 29 women, ranging in age from 18 to 74 years with a mean of 38.4 ± 10.9. Men were significantly older than women (40.0 +/–10.2 years vs. 32.4 +/–11.6 years; H[1] = 14.7, p < 0.01). Most of the men were employed, single, of middle SES, living with their families and had some form of health insurance, including the basic obligatory insurance, which covers HIV treatment (Table 1). Education data was excluded from the final analysis since only 54% of the sample reported this information. More women than men were unemployed (OR: 4.13, CI: 1.6-10.7, χ2[3] = 11.5, p < 0.01), and most were living with their family (Table 1). More women than men reported having a stable relationship or a history of one partner, although the difference was not significant. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Psychosocial and Clinical Characteristics and Psychiatric Co-morbidity Among Men and Women... HIV Transmission and Disease Status Route of transmission was mostly undisclosed for men (78%), however 60% of women reported transmission through sex, and 40% were undisclosed. Men had more opportunistic infections (OR: 3.1, CI: 1.3-7.3, p < 0.01) and there was a trend to receive more complex pharmacological regimens (OR: 2.26, CI: 0.94 - 5.4, p < 0.05). The mean time since HIV diagnosis was more than three years and similar among men and women, though the time period was greater in the men (45 vs. 35 months). Viral burden levels were available in only 76 clinical charts (53%). The mean value for this specific group was 66,430 copies and about half (47%) had less than 400 copies/ml. Mortality was reported for 8% of the sample and did not differ by gender. Only 40% of all patients attended every scheduled 3-month visit with their infectious disease specialist and half (49%) of all subjects took three or more prescribed drugs five times a day (i.e., a complex pharmacological regimen). The CD4 count in the group of patients under complex pharmacological treatment was <200 cells/mm3 in 47% (32/68), 200-500 cells in 31% (21/68), and >500 cells in 10% (7/68). Data was not recorded in the remaining 12% of the sample (Tabla 1). Psychiatric Disorders and Sexual Behavior Mental illness had been diagnosed by a psychiatrist in 22% of cases with the most frequent diagnosis being depressive disorders and only one-fifth of those with a psychiatric diagnosis were followedup by a psychiatrist. The proportion of men vs. women with psychiatric diagnosis was similar. Almost 70% of the men’s medical charts did not include sexual preference data, compared to 21% in women. Of those reporting sexual preference, 33% of men and 100% of women indicated a heterosexual preference. In the sub-population of men that have sex with men (MSM), a greater probability for acquiring the illness by sexual transmission was shown (OR: 5.85, 95% CI: 2.116.2, χ2(2) = 13.04, p < 0.01), as was mental illness diagnosed by a psychiatrist (OR: 3.16, 95% CI: 1.15-8.65, χ2(1) = 5.32, p = 0.01). The correlation between mental illness and development of adverse effects to medication approached statistical significance (OR: 2.07, 95% CI: 0.874.96, p = 0.07) (Tabla 2). Discussion This retrospective study examined sociodemographic and HIV disease characteristics by gender, sexual behavior, and the prevalence of psychiatric illness in a random sample of HIV infected patients attending a medical center in Cali, Colombia (Fundación Valle de Lili Hospital), over the past five years. As was expected, most study participants had good insurance coverage for HIV/AIDS treatment because Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 33 Castillo A., Rincón-Hoyos H., Lewis J., Velez J., Bersh S., Penedo F., Shor-Posner G., Schneiderman N. Table 1. Socio-demographic Characteristics by Gender Mean Age in years Male n = 114 (80%) Female n = 29 (20%) p value 40 (SD = 10.2) 32.4 (SD = 11.6) 0.0001 Marital Status Single 66 (58) 7 (24) Married 35 (31) 16 (55) Widow 1 (1) 3 (10.5) Divorced 6 (5) 3 (10.5) Unknown 6 (5) … 0.28 SES Low 25 (22) 12 (41) Middle 81 (71) 13(45) High 3 (2.5) … 2 (2) 3 (10.5) 3 (2.5) 1 (3.5) Country side Unknown … Occupation Unemployed 4 (3.5) 11 (38) 35 (30.5) 7 (24) Employed 58 (51) 7 (24) Unknown 17 (15) 4 (14) Non formal employment 0.002 Insurance Basic (POS) 84 (74) 24 (82.5) Subsidized 2 (2) - Private Insurance 8 (7) 2 (7) Other 5 (4) 1 (3.5) 15 (13) 2 (7) Unknown 0.81 Social Support Lives alone 12 (11) 1 (3.5) Lives with family 68 (60) 25 (86) 5 (4) 1 (3.5) 28 (25) 2 (7) Lives with other people Unknown 0.11 Note: For categorical variables, the number in parentheses is the percentage within each gender. POS is the obligatory government regulated health plan. 34 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Psychosocial and Clinical Characteristics and Psychiatric Co-morbidity Among Men and Women... Table 2. Sexual Behavior and Psychiatric Disorders by Gender Time since diagnosis (months) Male n = 114 (80%) Female n = 29 (20%) p value 45.3 (SD = 35.0) 35.5 (SD = 30.7) 0.11 Transmission route (%) Sex 24 (21) 17 (59) IV drugs 1 (1) … Unknown 89 (78) 12 (41) … Diagnosed mental illness Yes 26 (23) 6 (21) No 88 (77) 23 (79) 0.059 Type of Mental Illness Anxiety Disorders 2 (2) … 12 (10.5) 5 (17) Bipolar Disorder 1 (1) … Cognitive Disorder 7 (6) 1 (3.5) Psychotic Disorder 3 (2.5) … Depressive Disorder Other 2 (2) 1 (3.5) None 87 (76) 22 (76) NS Diagnosis Disclosure to Family 23 (20) 6 (21) Partner 20 (17.5) 8 (28) Friends and others 4 (3.5) 3 (10) Unknown 67 (59) 12 (41) NS Note: For categorical variables, the number in parentheses is the percentage within each gender. the hospital is a reference center and in order to have access to services it is necessary to have either private or government-regulated insurance. We noted three important findings in the study, including: (i) the increasing HIV/AIDS epidemic in women, (ii) the prevalence of mental illness in the HIV/AIDS population, and (iii) the percentage of men and women not adherent to treatment. Although recent Colombian national statistics indicate that wo- men comprise a growing segment of the HIV-infected population with a current 3:1 ratio (13), our results showed a lower than expected prevalence of women being followed at our clinic (13). This may be related to the referral of patients to the center based on severity of illness, given that men as a group have had the disease for a longer period of time and are more likely to have been referred. Nonetheless, in our sample a substantial number of wo- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 35 Castillo A., Rincón-Hoyos H., Lewis J., Velez J., Bersh S., Penedo F., Shor-Posner G., Schneiderman N. men attended the center, suggesting the need to establish gender-specific criteria among difficult cases in order to provide optimal care. In relation to the epidemic among women in Cali, Collazos et al. recently pointed out that women of all SES levels have similar risk factors, such as “infidelity in their monogamous and heterosexual relationship” and “low power of decision and low condom use” (15). The authors recommended increasing programs specifically designed to empower this vulnerable group. In their ten-year review article, Shah and Bradbeer state, “Women still have unmet needs in the field of HIV” (16). We would add that countries like Colombia with the cultural presence of “machismo” (male chauvinism) still have a long way to go in order to turn things around. In the meantime, the epidemic will most likely continue increasing both in men and in women, and in tertiary care centers of Colombia it is expected that the number of cases will increase correspondingly. Our data indicated a 22% prevalence of mental illness in this sample, of which only a small percentage were followed-up by a psychiatrist or other mental health professional. Similar proportions of women and men were diagnosed with mental illness, though the prevalence of mental illness and depression was lower than reported in the literature (6), and differed with unpublished data from another study done in Cali involving ambu- 36 latory care HIV/AIDS patients (17). That study revealed a prevalence of 50% of depressive symptoms using the CES-D as a screening tool (17). These differences may reflect variations in screening strategies, which are more sensitive than specific, and a low detection and referral of psychiatric illness by the medical team in the present study. In a previous study done in our hospital, Rincón et al. found that the medical surgical team was not very effective in detecting and treating psychiatric illness in patients at the intensive care unit (18). Our data suggest that MSM have a greater probability of being diagnosed with a mental illness, and possibly an increased chance of disease progression (19). We also found that MSM have a greater probability of disease transmission through sex, perhaps due to unsafe sexual behaviors (20). In addition, psychological disturbances may impede patients from obtaining full benefits from their treatment, contributing to reduced employment, increased probability of drug abuse, and the engament of unsafe sex, and consequently, potentially increasing the spread of the epidemic (6). Patients with psychiatric diagnosis were more compliant than other patients with scheduled medical visits. This unexpected finding could be associated with greater family support and possibly more private insurance among psychiatric patients. Employment tended to be lower in psychiatric Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Psychosocial and Clinical Characteristics and Psychiatric Co-morbidity Among Men and Women... patients, which is consistent with other research and suggests that the mentally ill lack the capacity to sustain a competitive job (21,22). Since psychiatric illness is not wellcovered by basic insurance, private insurance may be a necessity, requiring further consideration of this issue in future studies. The high percentage of men and women patients with viral load levels of >400 copies/ml, who did not attend their scheduled visits, is alarming. This suggests the need to design future studies to determine factors associated with low adherence in HIV populations in our region, including chronic mental illnesses and substance abuse. This information will be critical for the successful implementation of individual and public health level interventions that have a behavioral and social component and improve adherence in different HIV subpopulations. Recent studies have shown the impact of adherence support programs (23,24). However, the cost/benefit ratio of applying expensive behavioral interventions to all HIV/AIDS patients on antiretroviral treatment, compared to such treatment among patients with unmanageable viral load levels, is unknown at this time. Since the patient population at our center is unique because of higher disease severity, a positive cost/benefit ratio may be likely with an expensive behavioral and social intervention. From the clinical perspective, we believe that designing and im- plementing an HIV/AIDS comprehensive medical and behavioral treatment program would contribute to improving the care of HIV patients in tertiary care centers like the Fundacion Valle del Lili. The care of HIV/AIDS complex patients requires a multidisciplinary approach with the possibility of support from different psychiatric and behavioral specialties, which is known as integrated care (25,26). Recently, an integrated model of psychosocial care for HIV, cancer, and other catastrophic diseases in tertiary care centers in Colombia has been proposed (27). This model consists of graded psychosomatic medicine care supported by a psychosocial case manager, who offers targeted services to patients and their families (27). We recognize important weaknesses in this study. The clinical records at the time of the study were not standardized documents and variables like educational level, viral load, sexual orientation, and route of disease acquisition were inconsistently recorded. In addition, the results may not be generalized to settings lacking tertiary care services, but the present findings illustrate the importance of multidisciplinary efforts in the treatment and care of HIV-infected patients in all hospitals and institutions. Acknowledgments The authors appreciate the help of the following members of the Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 37 Castillo A., Rincón-Hoyos H., Lewis J., Velez J., Bersh S., Penedo F., Shor-Posner G., Schneiderman N. Psychiatry and Psychology Service at Fundación Valle del Lili Hospital during the chart reviewing process: Fernando Salazar, Graciela Hoyos, Sonia Jimenez, Martha Atehortúa, Angela M. Pérez, Jennifer Nessim, and Maria R. Tascón. References 1. Alvis, C-RJ, Carcamo A. La mortalidad por sida y su impacto económico en Cartagena de Indias, Colombia, 19952000. Biomédica. 2000;22:303-16. 2. Toledo-Vila HJ, Navas-Pinzón JA, Pérez-Manrique N. Los adolescentes y el SIDA. Rev Cubana Med Trop. 2000;54(2):152-7. 3. 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La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos Mauricio Sierra-Siegert1 Resumen Introducción: A pesar de haberse descrito hace más de un siglo, la despersonalización continúa siendo un fenómeno poco comprendido y pobremente conceptualizado. Objetivo: Proporcionar una visión actualizada del fenómeno a la luz de la psicopatología descriptiva y desarrollos empíricos recientes en neurobiología y comparación transcultural. Método: Se realizó una revisión selectiva con énfasis en la literatura reciente de la despersonalización. Desarrollo y conclusión: La literatura reciente está representada por tres vertientes investigativas, de las cuales se pueden extraer las siguientes conclusiones: (a) El fenómeno de despersonalización tiene una estructura compleja caracterizada por varias dimensiones independientes. En este sentido parece constituir más un síndrome que un síntoma. (b) Estudios neurobiológicos recientes sugieren la existencia de una desconexión funcional entre la percepción y sus concomitantes afectivos, lo cual hace que la experiencia conciente parezca desprovista de “colorido emocional”. (c) La prevalencia de la despersonalización parece sensible a variables sociológicas y culturales, de tal modo que culturas caracterizadas por alto individualismo parecen conferir vulnerabilidad al fenómeno. Palabras clave: despersonalización, neurobiología, percepción. Title: Despersonalization: Clinical and Neurobiological Aspects Abstract Introduction: Although described more than a century ago, depersonalization continues to be a poorly understood and poorly conceptualized phenomenon. Objective: To supply a current vision of depersonalization in the light of descriptive psychopathology and recent empirical developments in neurobiology and transcultural comparisons. Method: Selective review of literature on depersonalization with emphasis on recent literature. Development and conclusion: Research found in recent literature moves along three tracks, from which these conclusions can be extracted: (a) The phenomenon of depersonalization has a complex structure characterized by several independent dimensions. In this sense it seems to constitute more of a syndrome than a symptom. (b) Recent neurobiological studies suggest the existence of a functional disconnection between perception and its affective concomitants which renders the conscious experience as devoid of “emotional coloring”. (c) The prevalence of depersonalization seems to be sensitive to sociological and cultural variables so that cultures with high individualism seem to confer vulnerability to the phenomenon. Médico psiquiatra. PhD de la Universidad de Cambridge. Lecturer del Instituto de Psiquiatría, Universidad de Londres, Inglaterra. 1 40 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos Key words: Despersonalization, neurobiology, perception. Introducción para describir el fenómeno indica un origen neurobiológico: La mayoría de las definiciones de despersonalización subrayan la existencia de quejas de sensación de irrealidad por parte del paciente, como un elemento necesario y suficiente para la detección del fenómeno. Por desgracia, esto introduce una definición negativa con poco valor explicativo, ya que alude a algo faltante en la experiencia normal sin que se clarifique cuál es su naturaleza (1-2). De hecho, en la práctica clínica los pacientes tienen, a menudo, enormes dificultades para comunicar la naturaleza del fenómeno, y usualmente recurren al uso de metáforas, como “una niebla” o “una barrera invisible que los separa del mundo exterior”. Otros hacen hincapié en un cambio cualitativo en su conciencia y se quejan de sentirse “como en un sueño”, “embotados” o “como bajo el efecto de drogas”. Esta dificultad para describir la experiencia constituye, de hecho, uno de los aspectos más característicos de la despersonalización, y que ayuda a diferenciarla de otras condiciones “neuróticas”, como cuadros de hipocondriacos, trastornos conversivos, etc., donde son frecuentes las descripciones detalladas y dramáticas. Para el gran psicopatólogo alemán Mayer Gross (3), esta dificultad de los pacientes Lo que realmente cambia o disminuye al inicio de la despersonalización no puede ser expresado con palabras. Aun personas educadas (como son algunos casos en la literatura) no logran dar descripciones más claras, y sólo recurren o a metáforas. Ahora, este es el punto a donde yo considero que debería dirigirse el interés del psicopatólogo. Allí donde el habla es incapaz de tramitar un evento de la conciencia, uno podría asumir la presencia de algo importante. Tal vez una anomalía cerebral subyacente se hace perceptible de esta manera. Los psicopatólogos han mostrado poco interés en este hecho sorprendente. (4) El uso del “como si” Otra regularidad interesante en las descripciones de los pacientes afectados con despersonalización es la de cualificar las descripciones con el uso de la expresión como si. Por ejemplo, un paciente despersonalizado describió así su experiencia: “es como si hubiera perdido la noción del tiempo. Todo lo veo como si estuviera en un sueño, como si todo fuera falso. Me toco mis manos y siento como si no fueran mías y las piernas igual… Nunca he vuelto a sentirme bien. Es como si no fuera una persona”. Expresiones de este tipo han sido tradicionalmente interpretadas Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 41 Sierra-Siegert M. como indicios de la naturaleza no delirante de la despersonalización. Es muy posible, sin embargo, que más que una crítica de la experiencia misma, el uso del como si enfatiza lo inadecuado de la descripción utilizada y su incapacidad de capturar lo inefable de la vivencia. Así, la respuesta a la pregunta de si los pacientes con despersonalización tienen introspección de su estado dependería del concepto de introspección que se tenga en mente. Así, aunque los pacientes están angustiosamente conscientes del carácter anómalo de la experiencia que describen, permanecen irreductiblemente convencidos de que un cambio fundamental e inefable ha ocurrido en su ser. Antecedentes históricos Desde que el nombre y el concepto de despersonalización fueron introducidos por Dugas, a finales del siglo XIX, se propusieron diferentes explicaciones que intentaban reducir la experiencia de la despersonalización a patologías en diferentes facultades mentales (4). Así, Taine y Krishaber postularon como causa de la despersonalización alteraciones en la sensopercepción. Aunque estas hipótesis fueron abandonadas a principios del siglo XX, al no ser respaldadas por la observación clínica, autores como Pick continuaron defendiendo esta idea, aduciendo la posibilidad de que la presunta patología sería lo suficientemente sutil como para 42 no ser detectable con la tecnología disponible en la época. Otros, como Dugas y Oesterreich, propusieron anormalidades en la experiencia emocional, según las cuales lo faltante en la despersonalización serían los sentimientos que normalmente acompañan la conducta y la experiencia subjetiva. Otros psicopatólogos, como Leroy, Kraepelin, y el psicólogo holandés Heymen llamaron la atención sobre alteraciones cualitativas de la memoria (o, mejor dicho, en la experiencia del recordar). Ellos se basaron en la observación de que la despersonalización y el fenómeno de déjà vu (ya visto), a menudo, coexistían. De este modo, Heymen propuso que ambos fenómenos tendrían un origen común en una alteración en el proceso de reconocimiento (4). Por último, autores como Ajuriaguerra, Ehrenwald y L’hermitte llamaron la atención sobre la similitud existente entre las quejas de los pacientes despersonalizados y las de aquellos con lesiones neurológicas que se manifestaban como alteraciones de la imagen corporal. En particular, L’hermitte hizo hincapié en la similitud entre despersonalización y asomatognosia y acuñó la expresión asomatognosia total para referirse a la despersonalización (5). Todas las anteriores aproximaciones teóricas comparten la suposición implícita de que la despersonalización es un fenómeno unitario, cuya complejidad fenomenológica Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos es reducible a una única función mental alterada. Un punto de vista alternativo —de que la despersonalización puede conceptualizarse mejor como un síndrome caracterizado por varios síntomas distintivos— comenzó a ser propuesto en la primera mitad del siglo XX, por clínicos de la estatura de Schilder (6), MayerGross (3) y Shorvon (7). La siguiente descripción por Schilder es un claro ejemplo de esto: En casos típicos los pacientes se quejan de no sentir más su yo, de sentirse como autómatas, lo que hacen no parece hecho por ellos sino que parece acontecer de manera mecánica; son incapaces de experimentar alegría, tristeza, odio o amor. Sienten como si no estuviesen vivos, como si no fueran reales; son incapaces de imaginar su cuerpo, este parece insensible y no experimentan hambre, sed o ninguna necesidad corporal. No logran evocar imágenes ni acordarse o intuir la apariencia de sus parientes. Para algunos, los objetos parecen como si fueran de otro planeta. En una palabra existe una enajenación perceptual. (6) Aunque la experiencia de despersonalización pareciera estar constituida por diferentes dominios sintomáticos, existe la posibilidad de que estos sean sólo artefactos narrativos resultantes del énfasis dado por los pacientes a diferentes facetas de una única experiencia básica, caracterizada por sensación de extrañeza y distanciamiento. Por ejemplo, aunque la mayoría de los pacientes se queja de experiencias de enajenación corporal y de anestesia emocional, se podría tratar de la misma sensación de enajenamiento descrita separadamente en relación con el cuerpo y las emociones. En contraposición con esta posibilidad está el hecho de que al indagar directamente a los pacientes por los síntomas, se encuentra que frecuentemente no todos están siempre presentes (7), y cuando lo están no parecen tener la misma duración o intensidad. Esto pareciera sugerir que, por lo menos, algunos de estos síntomas pertenecen a diferentes dominios experienciales (1,5). Con el fin de someter a una evaluación empírica estas dos posibilidades, recientemente analizamos de manera factorial datos sistemáticamente recolectados sobre la presencia de síntomas en 150 pacientes con trastorno de despersonalización. Los resultados de este estudio fueron consistentes con la idea de que la despersonalización expresa varias dimensiones subyacentes bien definidas. Para resumir: se encontraron cuatro factores semiindependientes (se realizó una rotación oblicua), que fueron denominados como: (i) experiencias corporales anómalas; (ii) anestesia emocional; (iii) experiencias anómalas del recordar, y (iv) desrealización. Estos factores parecen coincidir con los diferentes dominios sintomáticos enfatizados por las diferentes teorías resumidas anteriormente. Otro análisis factorial recientemente hecho en pacientes con trastorno de Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 43 Sierra-Siegert M. despersonalización arrojó resultados bastante similares (8). Además, estos dos estudios son consistentes con lo encontrado en un estudio previo, en el cual la información reportada de 200 casos de despersonalización, de la literatura médica del siglo XX, fueron sistemáticamente comparados con 45 pacientes actuales (evaluados en una clínica de despersonalización) con respecto a 18 variables fenomenológicas (1). De todos los síntomas evaluados, cinco obtuvieron una prevalencia bastante similar al comparar los casos históricos y la muestra prospectiva. Estos síntomas fueron los siguientes: cambios en la experiencia corporal, pérdida de sentimientos de agencia, “entumecimiento” emocional, cambios en la experiencia subjetiva asociada al recordar eventos autobiográficos y cambios en la experiencia visual. Es decir, parece haber una cierta convergencia entre estudios o aproximaciones con diferente metodología que sustenta y valida la idea de que la experiencia de despersonalización tiene una estructura sindromática compuesta por cuatro o cinco experiencias anómalas que parecerían ser, por lo menos, parcialmente independientes. A continuación detallamos estos dominios sintomáticos. Experiencias corporales anómalas Los pacientes con despersonalización se quejan de cambios en su experiencia corporal que pueden ser conceptualizados como: 44 Primero, falta de sentimientos de pertenencia con respecto al cuerpo. Usualmente descritos como una sensación de extrañeza hacia partes del cuerpo, y como si estas no le pertenecieran a la persona. Segundo, sensación de pérdida de agencia. Aquí la conducta no se experimenta como propia, y los pacientes refieren sentirse como si fueran autómatas o robots. A diferencia de las experiencias de pasividad en pacientes psicóticos, los pacientes con despersonalización no hacen atribución alguna a agencias externas y el juicio de realidad permanece intacto, tal como se puede inferir por el uso frecuente del cualificador como si, cuando describen sus experiencias. Tercero, sensación de descorporización. Generalmente se trata de una sensación no específica de no estar en el cuerpo o de no estar realmente presente (esta es una vivencia con poca especificidad espacial y que no cualifica para ser llamada experiencia fuera del cuerpo). Esta experiencia se asocia con una autoobservación incrementada, en la cual la persona tiene la sensación de ser un observador ajeno y desvinculado de su propia conducta. Más raramente, los pacientes se quejan de tener experiencias clásicas de estar fuera del cuerpo, las cuales rara vez se acompañan de alucinaciones autoscópicas. Es necesario aclarar, sin embargo, que las experiencias de fuera del cuerpo no son características de la despersonalización (estas últimas se caracterizan por Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos la sensación de percibir el mundo desde una localización diferente a la del cuerpo físico) (9). Cuarto, distorsiones somatosensoriales. Otro grupo de alteraciones incluye sensaciones de cambio en el tamaño de partes del cuerpo, como las manos o los pies, o cambios en la experiencia del peso corporal referidos generalmente como la sensación de sentirse muy “ligero”, por lo cual la marcha se experimenta como peculiar o inestable (10). De acuerdo con nuestra experiencia, tales distorsiones somatosensoriales no son características de la despersonalización; hecho confirmado por nuestro estudio de análisis factorial, en el cual el ítem que definía estas experiencias no obtuvo suficiente peso para hacer parte de ninguno de los cuatro factores encontrados. La relativa ausencia de distorsiones somatosensoriales en despersonalización podría tener importancia en el diagnóstico diferencial con otro tipo de cuadros neuropsiquiátricos como epilepsia, migraña y esquizofrenia, donde este tipo de alteraciones son relativamente frecuentes (11-12). Es importante resaltar que los cambios descritos en la imagen corporal no parecen acompañarse de alteraciones correspondientes en el esquema corporal (13). Así, por ejemplo, experiencias subjetivas de inestabilidad en la marcha no se acompañan de cambios observables en el equilibrio, la coordinación y los reflejos posturales. Entumecimiento emocional La mayoría de los pacientes con despersonalización reporta diferentes grados de atenuación en la vivencia emocional subjetiva, que parece abarcar todo el rango afectivo. Es común escuchar quejas de una incapacidad para sentir afecto por personas cercanas, placer, miedo, rabia, etc. A diferencia del afecto aplanado, comúnmente observado en pacientes con esquizofrenia o depresión, la expresión comportamental de las emociones parece intacta en pacientes con despersonalización. Por ejemplo, los pacientes pueden llorar, reírse o tener accesos de ira sin experimentar conscientemente los concomitantes emocionales subjetivos: “Me río cuando alguien hace un chiste, pero es algo automático, no siento nada; cuando lloro no siento tristeza”. No obstante, conductas de evitación ante estímulos temidos o evocadores de asco parecen constituir una excepción a este patrón, ya que comúnmente están ausentes, lo que coincide así con la experiencia subjetiva. Por ejemplo, un paciente quien antes del inicio de la despersonalización padecía de fobia a las alturas notó con sorpresa la ausencia total de miedo en situaciones que previamente no habría tolerado. Experiencias anómalas del recordar Con frecuencia, los pacientes con despersonalización reportan Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 45 Sierra-Siegert M. anomalías subjetivas en la memoria autobiográfica (1). Por ejemplo, al recordar un evento personal importante como una graduación, matrimonio, etc. tienen la sensación de no haber estado realmente presentes cuando el evento ocurrió, o son incapaces de experimentar un registro subjetivo del tiempo que ha transcurrido desde el evento. Es común también que los pacientes reporten una incapacidad de imaginar o evocar imágenes. Es importante resaltar, sin embargo, que tal como ocurre con las anomalías en la experiencia corporal y emocional, estas quejas asociadas con la memoria autobiográfica no parecen acompañarse de déficits cognitivos evidenciables con pruebas neuropsicológicas (7,14). Desrealización La mayoría de los pacientes con despersonalización describe una sensación de alineación o desvinculación en relación con su entorno, que frecuentemente se describe como una sensación de que las cosas no parecen reales. Tal experiencia es descrita por medio de metáforas visuales: “siento como si viera el mundo a través de una cámara; como si una niebla o un cristal se interpusiera entre el mundo y yo” (3). Las descripciones detalladas de algunos pacientes con despersonalización sugieren que la pérdida de los concomitantes afectivos que normalmente “colorean” la expe- 46 riencia perceptual es la vivencia que realmente subyace a estas descripciones metafóricas (15). Sobre este aspecto es interesante resaltar que algunos pacientes neurológicos con lesiones estructurales que desconectan la corteza visual y temporal (usualmente lesiones occipitotemporales basales) se quejan de un cambio cualitativo en su experiencia visual, cuya descripción resulta prácticamente indiferenciable de las quejas proferidas por pacientes con desrealización (estos casos han sido descritos en la literatura neurológica como hipoemocionalidad visual). Por ejemplo, un paciente quien luego de sufrir un trauma craneoencefálico que produjo extensas lesiones bilaterales occipitotemporales comenzó a quejarse de que las cosas que veía no parecían reales. Se quejaba de que las flores y la naturaleza se parecían ahora artificiales, hechas de plástico, y ya no le evocaban ningún placer estético. Es de resaltar que estos cambios en la subjetividad perceptual eran absolutamente selectivos para la modalidad visual y parecían afectar más la percepción de objetos previamente experimentados como placenteros (5). Es interesante resaltar que en el análisis factorial mencionado se encontró que en el factor denominado alineación del entorno se incluyó, además de los ítems que describían experiencias de irrealidad o desvinculación visual, un ítem que describía anhedonia (“ya no disfruto de ac- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos tividades favoritas”). El hecho de que este ítem no apareciera junto a los otros ítems emocionales en el factor denominado entumecimiento emocional sugiere que la pérdida de los atributos hedónicos asociados con experiencias visuales desempeña un papel selectivo y predominante en la experiencia de “irrealidad” (16). Para concluir, observaciones clínicas minuciosas, recientemente corroboradas con la utilización de técnicas estadísticas de discriminación de patrones, sugieren que la despersonalización es un fenómeno clínico complejo, caracterizado por diferentes dominios experienciales que parecen ser por lo menos parcialmente independientes. El conceptualizar la despersonalización como un síndrome, en vez de un síntoma, puede tener implicaciones importantes tanto en la práctica clínica como en investigación, ya que puede conducir a definiciones más especificas de lo que constituye un caso, además de enfocar la investigación hacia hipótesis más circunscritas. Por ejemplo, estudios recientes centrados en evaluar el papel de las emociones en la despersonalización han permitido consolidar modelos de despersonalización que han adjudicado un papel central a mecanismos inhibitorios sobre el procesamiento de las emociones. Modelo neurobiológico de despersonalización Varios autores han propuesto la idea de que la despersonalización probablemente tiene su origen en una respuesta vestigial del sistema nervioso, que evolucionó con el fin de preservar conductas adaptativas durante situaciones caracterizadas por miedo y angustia, capaces de tener un efecto desorganizador en la conducta (17-18). A diferencia de la respuesta de fuga-huida, la despersonalización sería ecológicamente desencadenada por situaciones de amenaza a la vida, en las cuales el individuo no siente tener control sobre la situación o cuando la fuente del peligro no puede ser localizada en el espacio (como ocurriría en un terremoto). En tales circunstancias se ha propuesto que la despersonalización produciría la inhibición de respuestas emocionales con poco valor funcional. Es concebible que una inhibición tal del procesamiento emocional tendría el efecto de atenuar la experiencia emocional subjetiva, lo cual a su vez produciría un sentimiento de extrañeza y distanciamiento emocional con el entorno. En contraste con este mecanismo inhibidor, el estado de despersonalización, además, facilitaría el mantenimiento de un estado de alerta elevado requerido para la detección de información relevante para la supervivencia (18). Se presume que, al igual que ocurre con la respuesta de fuga-huida y su contraparte anómala (no adaptativa) en el trastorno de pánico, en pacientes con despersonalización crónica, esta respuesta vestigial funcional se volvería persistente y disfuncional. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 47 Sierra-Siegert M. Estudios en pacientes con trastorno de despersonalización muestran claramente una relación entre mucha ansiedad y despersonalización. Así, la mayoría de los pacientes puntúan alto en escalas de ansiedad o cumplen criterios clínicos para cuadros de neurosis de ansiedad comórbidos (19-20). La relación de causalidad entre depresión y ansiedad es compleja y muy probablemente bidireccional (21). Así, el inicio de un cuadro crónico de despersonalización es frecuentemente precedido por un episodio de ansiedad intenso, pero una vez instalada la experiencia de despersonalización, esta se convierte por sí misma en un estímulo intensamente ansiogénico, debido probablemente a la sensación de no estar en control y a las atribuciones que frecuentemente hacen los pacientes, como temor a estar enloqueciendo, a tener un tumor cerebral, etc. De esta forma se instala un círculo vicioso en el cual la ansiedad genera despersonalización, que a su vez genera más ansiedad y así sucesivamente (22). Este modelo cognitivo parece especialmente válido al comienzo del trastorno. Con el tiempo, la experiencia de despersonalización parece asumir cada vez más independencia, y su relación con cuadros de ansiedad se hace más tenue. En la actualidad se desconoce qué otros elementos predisponen a cuadros de despersonalización crónica. Es común una historia de abuso del cáñamo u otras drogas ilícitas, pero 48 la naturaleza de esta relación está lejos de ser clara (23). Un estudio reciente encontró que la historia de abuso emocional durante la niñez predecía el inicio de un trastorno de despersonalización en la edad adulta (24). Sin embargo, en dicho estudio la población control estuvo constituida por sujetos normales, por lo cual no queda claro qué tan específica sería esta relación. Sean cuales sean los desencadenantes de este trastorno, es interesante resaltar que estudios neurobiológicos recientes son consistentes con el modelo neurobiológico inhibitorio descrito más arriba. Estudios psicofisiológicos Algunas observaciones esporádicas realizadas en los años sesenta y setenta mostraron que en sujetos ansiosos la ocurrencia de despersonalización coincidía con una marcada disminución en la conductancia electrodérmica (25). En un estudio sistemático realizado por Kelly y Walter (26) se comparó el flujo sanguíneo (medido en el antebrazo) de pacientes pertenecientes a ocho grupos nosológicos diferentes. Uno de los principales hallazgos fue una marcada disminución en el flujo sanguíneo en los pacientes con despersonalización crónica. Estos dos hallazgos sugerían la existencia de un tono disminuido en el sistema autonómico simpático —es relevante resaltar que la conductancia electrodérmica constituye un índice específico de actividad del Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos sistema nervioso simpático, ya que las glándulas sudoríparas no tienen inervación parasimpática—. En un estudio reciente, comparamos la respuesta electrogalvánica de 15 pacientes con trastorno de despersonalización (15 controles normales y 11 pacientes con trastorno de ansiedad), mientras estos contemplaban una serie aleatoria de fotografías con contenido emocional desagradable, agradable y neutral (27). Tal como se podía predecir según el modelo de despersonalización expuesto, los pacientes con despersonalización mostraban una marcada atenuación en la amplitud de las respuestas electrogalvánicas ante los estímulos de contenido desagradable. Del mismo modo, la latencia de respuesta ante estos estímulos fue significativamente más prolongada. En contraste, la latencia ante un estímulo no específico de sobresalto (ruido inesperado) fue más corta en los grupos de despersonalización y de ansiedad, que en los controles normales. Este hallazgo sugiere que la atenuación y aumento de latencia ante estímulos emocionalmente desagradables, observado en los pacientes con despersonalización, obedece a un mecanismo inhibidor selectivo sobre la respuesta emocional, más que a un efecto no específico producido por apatía o por dificultades atencionales (27). En otro estudio más reciente comparamos las respuestas electrodérmicas de 15 pacientes con trastorno de despersonalización (15 controles normales y 13 pacientes con trastorno de pánico y ansiedad generalizada) ante estímulos visuales que mostraban expresiones faciales de alegría y de asco (16). Como principal hallazgo se encontró una hiperreactividad autonómica en los pacientes con trastornos de ansiedad frente a las expresiones de asco. Lo más llamativo fue que los pacientes con despersonalización no mostraron esta hiperactivación autonómica, a pesar de reportar índices subjetivos de ansiedad, muy similares a los de los pacientes con trastornos de ansiedad. En otras palabras, a pesar de registrar índices de ansiedad significativamente más elevados que el de los controles normales, estos dos grupos mostraron un patrón psicofisiológico muy similar. Este hallazgo pareciera sugerir que la presencia de despersonalización tiene un efecto atenuador o normalizante sobre la reactividad autonómica simpática. En un estudio reciente se compararon las cantidades de norepinefrina en la orina de pacientes con trastorno de despersonalización y de controles normales. Aunque aquellos pacientes con despersonalización y ansiedad tenían concentraciones más elevadas de norepinefrina que los controles normales, en los pacientes con despersonalización se encontró una sorprendente correlación negativa (r=0,8) entre la intensidad de la despersonalización y las cantidades de norepinefrina, lo que sugiere una vez más un efecto Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 49 Sierra-Siegert M. atenuador de la despersonalización sobre el tono simpático y sus correlatos endocrinos (28). Estudios con neuroimágenes Con el fin de evaluar la hipótesis de una respuesta inhibitoria sobre el procesamiento de las emociones, un estudio reciente con resonancia magnética funcional examinó los correlatos neurales del procesamiento emocional en pacientes con trastorno de despersonalización (29). Se compararon los patrones de activación cerebral ante estímulos visuales con contenido emocional desagradable y neutro en seis pacientes con trastorno de despersonalización, seis pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y seis controles normales. A diferencia de los dos grupos control, en los cuales los estímulos aversivos produjeron invariablemente activación en la ínsula, en los pacientes con trastorno de despersonalización sólo se observó la activación de esta área ante estímulos neutros (los cuales no produjeron dicha activación en los grupos control). Además, sólo en los pacientes despersonalizados se observó un área de activación en la corteza prefrontal ventrolateral (área 47 de Broadman) derecha en respuesta a los estímulos desagradables. Dado el papel que la corteza prefrontal ventrolateral y la ínsula parecen tener en la regulación y experiencia de las emociones, respectivamente (30), este patrón de respuesta neural a estímulos aversi- 50 vos es consistente con la idea de un mecanismo inhibidor fronto-límbico sobre la respuesta emocional. Resultados preliminares de un estudio en curso, en el cual se ha comparado el patrón de activación cerebral en pacientes afectados de despersonalización y subsecuentemente cuando se encuentran en remisión, han reproducido los hallazgos anteriores y muestran que dicho patrón anómalo de activación ante estímulos aversivos se revierte a un patrón de activación normal cuando la despersonalización remite. Para resumir, los estudios sobre la neurobiología de la despersonalización son compatibles con la idea de que el mecanismo neurobiológico subyacente a la despersonalización involucra una acción inhibitoria en el procesamiento de estímulos emocionales percibidos como aversivos o amenazantes. No obstante, el que una situación sea interpretada como amenazante depende tanto de los atributos del objeto o situación, así como de una serie de condicionantes de tipo psicológico y cultural, que tendrían un papel modulador en el umbral de amenaza percibido, requerido para evocar un estado de despersonalización. Aspectos transculturales de la despersonalización Varias líneas de hallazgos sugieren que la prevalencia de despersonalización es susceptible a influencias culturales. Por ejemplo, Parikh y cols. (31) utilizaron la escala Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos de despersonalización de Dixon para determinar la prevalencia de despersonalización en una muestra de 288 pacientes psiquiátricos en India. Se encontró que 7,6% de los pacientes tenían síntomas de despersonalización. En contraste con esto, Noyes y cols. (17) usaron una escala basada en la de Dixon y encontraron una prevalencia de despersonalización de 40% en una muestra de cien pacientes estadounidenses. Una mirada a los estudios publicados sobre la fenomenológica del pánico también sugiere que la prevalencia de episodios de despersonalización como síntoma de ataques de pánico varía significativamente en diferentes culturas. Por ejemplo, mientras en la mayoría de los países occidentales se han reportado prevalencias de despersonalización en el 40%-60% (32) de pacientes con trastorno de pánico, su prevalencia en países asiáticos ha sido mucho más baja (33-35). Un caso similar parece presentarse en algunos países de América Latina (36). En un estudio transcultural en el cual se comparó la prevalencia de una serie de síntomas entre una muestra de 93 pacientes peruanos con diagnóstico de depresión mayor y 64 pacientes estadounidenses con igual diagnóstico se encontró que la prevalencia de desrealización en el grupo norteamericano fue más del doble de aquella encontrada en los pacientes peruanos (37). Una tendencia similar se puede observar en el reporte del estudio piloto internacional de esquizofre- nia realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (38). Así, coincidiendo con lo encontrado en pacientes con trastorno de pánico, el estudio de la OMS encontró la más alta prevalencia de desrealización en pacientes esquizofrénicos de Estados Unidos y Europa Occidental (Estados Unidos: 40%; Reino Unido: 30%, y Dinamarca: 27%), y la más baja en Asia, América Latina y Europa Oriental (India: 5%; República Checa: 15%, y Colombia: 19%). En un estudio reciente se comparó la prevalencia de despersonalización en pacientes psiquiátricos hospitalizados en Inglaterra, España y Colombia (16). La prevalencia más alta se encontró en la muestra inglesa (41,9%), y la más baja, en la colombiana (17,5%). En resumen, estos estudios sugieren que la prevalencia de la despersonalización/desrealización es sensible a los efectos de la cultura. Dado que la despersonalización usualmente se conceptualiza como una anomalía en la percepción o experiencia del sí mismo, es concebible que las influencias culturales que moldean la experiencia y concepto del sí mismo sean relevantes a la hora de explicar las variaciones en la prevalencia de despersonalización entre culturas. De hecho, en años recientes el sí mismo se ha constituido en un concepto de importancia central en psicología cultural, ya que se ha establecido que tanto la experiencia como el concepto del sí mismo varían considerablemente entre diferentes culturas (39). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 51 Sierra-Siegert M. En particular, estudios recientes han sugerido que la llamada dimensión individualismo-colectivismo puede ser un determinante central para explicar dichas variaciones culturales. El concepto de individualismo se refiere al grado en el cual una persona se experimenta a sí misma como una entidad autónoma y autocontenida. En contraposición, el término colectivismo refleja la medida en la cual una persona se experimenta como una parte de su entorno social (40). En otras palabras, mientras en las sociedades occidentales se tiende a conceptualizar el sí mismo como una entidad estable, en gran medida independiente y poseedora de un número de atributos independientes del contexto sociocultural (39); en sociedades típicamente colectivistas el sí mismo se vive y conceptualiza en relación con el otro. Varios estudios en psicología social han establecido que los países asiáticos, africanos y la mayoría de los países en América latina conforman culturas altamente colectivistas (41-43). Aunque la relación entre la dimensión individualismo-colectivismo y psicopatología no ha sido ampliamente estudiada, es muy posible que contribuya a determinar la vulnerabilidad psicopatológica. De este modo, parece que sociedades altamente individualistas confieren vulnerabilidad psicopatológica a experiencias de alineación y soledad (44). Por ejemplo, en un estudio reciente donde se compararon las tasas de suicidio en 33 países se 52 encontró una correlación predictiva entre individualismo y suicidio en hombres (45). Se ha encontrado, además, que en comparación con culturas colectivistas, las personas de sociedades individualistas inhiben la expresión y la experiencia subjetiva de felicidad y la tristeza. Estas dos emociones normalmente tienen el efecto de evocar conductas de afiliación y apoyo en otros (46). En resumen, pareciera que mientras el colectivismo promueve sentimientos de pertenecía y fusión social, tasas elevadas de individualismo predisponen a sentimientos de alineación. Estas observaciones pudieran ser relevantes a la hora de entender los efectos que la cultura parece tener sobre la prevalencia de la despersonalización. De hecho, pareciera existir una estrecha correspondencia entre la prevalencia de despersonalización encontrada en nuestro estudio transcultural de despersonalización (16) y los puntajes promedio de individualismo, establecidos en el estudio clásico de Hofstede (40), o para cada uno de los tres países participantes. Así, mientras el puntaje de individualismo correspondiente al Reino Unido es de 89 (percentil alto), España tiene un puntaje de 51 (percentil medio) y el de Colombia es 13 (percentil bajo). Conclusión A la luz de nuestro modelo, el cual sugiere que la despersonali- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 La despersonalización: aspectos clínicos y neurobiológicos zación representa una respuesta defensiva ante una amenaza percibida, se podría especular que individuos caracterizados por mucho individualismo serían más sensibles a situaciones potencialmente amenazantes, lo cual los haría más susceptibles a la despersonalización (18). A este respecto es interesante que Simeon y cols. (24) encontraron que experiencias de abuso emocional en la infancia —principalmente caracterizados por aislamiento, rechazo, degradación y negación de la respuesta emocional— predecían la ocurrencia de despersonalización en la edad adulta. Se podría suponer que la exposición repetida a experiencias de abuso emocional afectaría el desarrollo de un sentido de pertenencia a una red social, lo cual llevaría a una experiencia del sí mismo caracterizada por sentimientos de alineación y desvinculación con el entorno (47). Para concluir, es claro que la despersonalización constituye un fenómeno clínico complejo, y aún poco entendido. Una serie de hallazgos convergentes sugiere que, lejos de constituir una experiencia unidimensional, la despersonalización se puede conceptualizar mejor como un fenómeno constituido por un grupo estable de síntomas entre los cuales una marcada atenuación de la experiencia emocional parece desempeñar un papel central. Los hallazgos neurobiológicos considerados son consistentes con la idea de que la despersonalización representa un mecanismo adaptati- vo ante situaciones amenazantes caracterizadas por pérdida de control. Una serie de elementos todavía mal comprendidos parece predisponer a que esta respuesta funcional se trasforme en un fenómeno psicopatológico disfuncional y persistente. Referencias 1. Sierra M, Berríos GE. The phenomenological stability of depersonalization: comparing the old with the new. J Nerv Ment Dis. 2001;189(9):629-36. 2. Radovic F, Radovic S. Feelings of unreality: a conceptual and phenomenological analysis of the language of depersonalization. Philosophy, Psychiatry and Psychology. 2002;9:271-83. 3. Mayer-Gross WW. On depersonalization. Br J Med Psychol. 1935; 15:103-22. 4. Sierra M, Berrios GE. Depersonalization: a conceptual history. History of Psychiatry. 1997;8:213-29. 5. Sierra M, Lopera F, Lambert MV, Phillips ML, David AS. Separating depersonalisation and derealisation: the relevance of the lesion method. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(4):530-2. 6. Schilder P. Depersonalization. In: Introduction to psychoanalytic psychiatry. Nervous Mental disease monograph. 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Meneses Silva3 Resumen Introducción: La violencia sexual en Colombia se ha constituido en un verdadero problema de salud pública. Este tipo de violencia se ha asociado con múltiples factores de riesgo individuales, familiares y sociales y se ha relacionado con secuelas físicas y psicosociales a corto, mediano y largo plazo. Método: En este estudio de tipo descriptivo se evaluaron los factores relacionados con la presentación de trastornos mentales en 55 víctimas de violencia sexual que asistieron al Instituto de Salud de Bucaramanga. Resultados: Un 43,6% habían sido violentados en varias ocasiones, y el 66,7% de los perpetradores eran conocidos por la víctima. Como factores asociados se encontró que el 21,6% de las víctimas tenía antecedentes psiquiátricos y que en el 41% de ellos existían antecedentes psiquiátricos en algún miembro de la familia. El 60% de los casos tenía antecedentes de maltrato intrafamiliar, el 25% consideraba que las relaciones internas de sus familias eran conflictivas y el 60% pensaba que el barrio donde vivía era violento. El 87% presentaba algún tipo de alteración en el examen mental al ingreso y se pudo establecer un diagnóstico en el Eje I en el 72,7% de los casos. Conclusión: Los antecedentes de violencia familiar y enfermedad mental en la familia de las víctimas, así como vivir en comunidades violentas, son factores de riesgo asociados con la presentación de la violencia sexual en nuestra población; además, los trastornos ansiosos, depresivos y comportamentales son las secuelas mentales más frecuentes en esta población. Palabras clave: delitos sexuales, violencia, factores de riesgo. Title: Impact of Sexual Violence on the Victims’ Mental Health in Bucaramanga, Colombia Médica psiquiatra. Especialista en Educación Médica. Profesora asociada del Departamento de Salud Mental, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. 2 Médico psiquiatra. Candidato a magíster en Epidemiología Clínica. Especialista en Docencia Universitaria. Profesor auxiliar del Departamento de Salud Mental, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. 3 Estudiante de último año de Medicina, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. 1 56 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto de la violencia sexual en la salud mental de las víctimas en Bucaramanga, Colombia Abstract Introduction: Sexual violence in Colombia has become a serious public health problem; this type of violence has been associated with multiple individual, familial and social risk factors and it has been related to physical and psychosocial sequelae in the short, medium and long term. Method: In this descriptive study, factors associated with mental disorders were evaluated in 55 sexual violence victims seen at the Institute of Health in Bucaramanga, Colombia. Results: 43.6% had been abused in several occasions and 66.7% of the victims knew the aggressor. As associated factors, 21.6% of the victims had a psychiatric history and in 41% some member of the family had a psychiatric history. 60% had a history of family abuse, 25% considered family relations to be conflictive and 60% stated that the neighborhood where they lived was violent. At the beginning of this study, 87% presented with some type of finding in the mental examination and it was possible to establish an Axis I diagnosis in 72.7% of the cases. Conclusions: A history of family violence and mental illness in the family’s victim as well living in violent communities are risk factors associated with sexual violence in our population. Anxiety, depressive and behavior disorders are the most frequent mental sequelae in this population. Key words: Sex offenses, violence, risk factors. Introducción La violencia sexual se define como “Toda acción u omisión, voluntaria o involuntaria, protagonizada por un hombre o una mujer, contra otro hombre o mujer que causa daño físico o emocional, vulnera los derechos sexuales de la otra persona, le impide o limita la satisfacción de sus necesidades sexuales e inhibe el pleno desarrollo de su sexualidad” (1). Este tipo de violencia afecta a todos los países del mundo y a personas de todos los estratos sociales, independientemente de su raza, cultura y religión. En Colombia, durante el 2005, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realizó 18.474 dictámenes sexológicos, cifra superior en un 18% respecto al año anterior, y que representó una tasa nacional de 40 casos por cada 100.000 habitantes. Para este año, el mayor porcentaje (84,0%) de los casos se presentó en las mujeres, la razón mujer:hombre fue de 5:1 y el 70,6% en menores de 18 años de edad. Desde el punto de vista del agresor, se encontró que en el 80% de los casos era algún conocido de la víctima, y en el 66,7% del total de casos, la vivienda de la víctima constituyó el lugar de los hechos (2). Se han descrito diversos factores de riesgo individuales para abuso sexual, como ser mujer, estar casada o convivir con una pareja (3-5), ser joven, consumir alcohol u otras drogas, haber sido abusado sexualmente con anterioridad, así como tener más de un compañero sexual, un bajo nivel de instrucción, dependencia económica y pobreza (6-8). En cuanto a los factores de riesgo familiares, se señala que el abuso sexual ocurre con mayor frecuencia en familias que muestran una ma- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 57 Dallos M., Pinzón-Amado A., Barrera C., Mujica J., Meneses Y. yor tendencia a mantener sistemas de creencias rígidos, coalición parental disfuncional, incapacidad para permitir el desarrollo de la autonomía en los hijos, familias donde no existe disponibilidad emocional de los padres y tener una madre ausente o enferma (9). Otros factores de riesgo relacionados con la familia contemplan aquellas familias donde existen dificultades vinculares entre progenitor-hijo, la falta de un progenitor protector, la presencia en la familia de un varón sin parentesco biológico (9), el antecedente de que uno o ambos padres hayan sido víctimas de violencia sexual en la infancia (10), el pertenecer a familias reconstituidas, el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) por parte de los padres (antes del abuso sexual incestuoso o después de éste) y las situaciones que generan indefensión de los miembros de la familia, como el retardo mental y el confinamiento (11). Entre los factores comunitarios y sociales asociados con este tipo de violencia, se encuentran la inequidad entre sexos y las sociedades con roles sexuales más tradicionales, donde la ideología de la superioridad masculina y de la fuerza física es muy arraigada y donde la violencia sexual no sufre castigo o es tolerada (9). Se ha encontrado, además, una relación entre la pobreza y la vulnerabilidad de las personas a la explotación sexual en diversos contextos, como los sitios de trabajo o la escuela (12). 58 El tráfico de drogas y la guerra son factores que también aumentan el riesgo de este tipo de violencia, debido a que, en estas situaciones, el abuso sexual se usa para aterrorizar y desmoralizar a las comunidades, para obligar a las personas a huir y para destruir las estructuras comunitarias. La guerra suele agotar recursos económicos familiares y sociales, lo que lleva a muchas personas a ser violentadas sexualmente dentro de la práctica de la prostitución (13). Una vez ocurrido el evento traumático, sus consecuencias psicológicas y sociales negativas pueden prolongarse a lo largo de la vida de las personas. Las víctimas de este tipo de abuso suelen describir sentimientos de temor, odio, vergüenza, desvalorización, culpa, asco, tristeza, desconfianza, aislamiento, marginamiento y ansiedad (6,14). En niños y niñas se pueden presentar, de forma adicional, síntomas de trastornos del comportamiento inespecíficos, consistentes en cambios bruscos en la conducta –como miedos excesivos, fobias, temor a dormir solos, terrores nocturnos, trastornos del sueño, pesadillas, sobrexcitación, comportamientos agresivos, fugas del hogar, aislamiento social, mal rendimiento o abandono escolar y tendencias suicidas– (1415). También pueden presentar otras manifestaciones inespecíficas, como anorexia, dolor abdominal, enuresis, encopresis, disuria, rectalgia, flujo vaginal, secreción uretral e incluso ligeras lesiones en el área genital, Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto de la violencia sexual en la salud mental de las víctimas en Bucaramanga, Colombia alteraciones del comportamiento sexual (curiosidad sexual exagerada o masturbación compulsiva) o un conocimiento inapropiado del comportamiento sexual del adulto (16-17). Las víctimas de abuso sexual tienen una incidencia alta de trastorno por estrés postraumático (TEPT), trastorno del pánico y abuso de SPA (6,18). Se ha documentado una estrecha relación entre el TEPT y el uso de la fuerza o amenazas por parte del agresor; además, se ha sugerido que el TEPT se asocia con la gravedad del abuso, el número de eventos de abuso, la duración y frecuencia del abuso y la presencia de penetración, la exposición previa a otros sucesos traumáticos (especialmente a edad temprana), el sexo femenino, el bajo nivel de educación y de ingresos y algunos factores biológicos (como la hiperactivación noradrenérgica e hipofunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal del individuo) (18-19). Existen indicios de que el abuso sexual con penetración y experiencias repetidas de abuso exacerban los efectos de mala salud. Se ha encontrado, además, que el abuso sexual infantil con penetración se asociaba con peores síntomas psicológicos y físicos y con más días de incapacidad médica. El abuso de SPA es otra secuela importante que se presenta en las víctimas de violencia sexual. Los estudios han mostrado que la prevalencia de problemas relacionados con el consumo de sustancias depende de las características del abuso y del ambiente familiar (5,19-20). La prevalencia de episodio depresivo mayor en víctimas de abuso sexual está asociada con el contacto genital-oral en la etapa escolar primaria, como forma de abuso, el maltrato por negligencia y que el abusador no sea de la familia (20). Las conductas suicidas también se han visto relacionadas con el abuso sexual con penetración durante la etapa escolar primaria y secundaria, y con antecedentes familiares de abuso de SPA (19-20). Igualmente, se han relacionado los trastornos de la conducta alimentaria, como la bulimia nerviosa al pronóstico y como secuela de abuso sexual. Algunos autores han descrito esta relación principalmente cuando en los episodios de abuso han involucrado la penetración anal (21). El presente trabajo pretende describir las características sociodemográficas; los factores de riesgo individuales, familiares y sociales, y el impacto en la salud mental de las personas que consultaron al servicio de psiquiatría de la Sala de Atención a Víctimas de Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual, del Centro de Salud de la Joya, en el marco del convenio Instituto de Salud de Bucaramanga-Universidad Industrial de Santander (Isabu-UIS), en el 2006. Materiales y métodos Se realizó un estudio de tipo observacional descriptivo de pacientes que consultaron la Sala de Atención Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 59 Dallos M., Pinzón-Amado A., Barrera C., Mujica J., Meneses Y. a Víctimas de Violencia Intrafamiliar y Sexual del Isabu-UIS en el 2006 Participantes La muestra estuvo constituida por 55 pacientes abusados sexualmente, que fueron remitidos por las instituciones de salud, justicia y protección a la Sala Atención a Víctimas de Violencia Intrafamiliar y Violencia Sexual de la ciudad de Bucaramanga durante el último semestre de 2005 y el año 2006 y a quienes se les realizó una historia clínica y entrevista psiquiátrica completa. Procedimiento Una vez remitido el paciente a la Sala de Atención a Víctimas, se le realizó una entrevista estructurada para abuso sexual, teniendo en cuenta la información suministrada por la víctima y uno o varios de sus familiares. Las entrevistas fueron elaboradas por estudiantes de último año Medicina, bajo la supervisión directa de una médica psiquiatra experta en el área atención primaria en salud mental. Los datos extractados de las historia clínicas fueron tabulados en una base de datos diseñada previamente en el programa EpiInfo. Los procedimientos estadísticos de realizaron mediante el programa SPSS versión 11. les fueron mujeres (81%). El rango de edad estuvo entre los uno y los 38 años, y el promedio fue de 10,7 años (d. e.=6,7 años). El 87,3% de los pacientes fueron menores de 18 años. Al categorizar la edad, se encontró que el 60% de los abusados sexualmente fueron niños menores de 10 años (Tabla 1). Del total de los casos estudiados, el 90,9% (n=50) provenían de áreas urbanas, el 76,4% (n=42) eran estudiantes, 9,1% trabajaban (n=5), 3,6% (n=2) desempleadas y 3,6% (n=2) eran amas de casa. Características del evento y el agresor En cuanto a la característica del evento de violencia sexual, se encontró que en el 43,6% (n=24) se habían presentado eventos múltiples, y en el 78,2% de los casos (n=43) el abuso era perpetrado por un único agresor. El 32,7% (n=18) de las víctimas manifestó que el agresor era un desconocido. Cuando el agresor fue un sujeto conocido por la víctima, se encontró que en el 10,9% (n=6) era el padre; en el 20% (n=11), otro familiar, y en el 34,5% (n=19), un agresor conocido no familiar. Tabla 1. Distribución por grupo etáreo Grupo etáreo % 9 16,4 6-10 años 24 43,6 Características de la muestra 11-15 años 11 20,0 En el periodo de observación se evaluó a 55 pacientes, 45 de los cua- 16-20 años 7 12,7 > 21 años 4 Resultados 60 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 1-5 años Frecuencia Total 55 7,3 100,0 Impacto de la violencia sexual en la salud mental de las víctimas en Bucaramanga, Colombia Al analizar el sitio de ocurrencia, se encontró que en el 45,8% (n=22) de los casos los hechos ocurrieron en el hogar de la víctima; en general, en un 66,7% (n=32) ocurrieron en casa de familiares y conocidos. En un 10,4% de los casos los hechos de violencia se presentaron en establecimientos educativos. En cuanto al tiempo transcurrido entre la presentación del evento y la asistencia a la Sala de Atención Integral en Salud (SAIS), se evidenció que en el 30,9% (n=17) de los casos se asistió en el primer mes y el 69,1% lo hizo durante el primer año de ocurrencia. Factores de riesgo asociados con la presentación del evento La evaluación de los factores de riesgo individuales, familiares y sociales asociados con la presentación de los eventos de violencia en la población estudiada arrojó los siguientes datos: el 70,2% (n=33) de los casos donde se encontraba esta información había tenido antecedentes de maltrato familiar; el 41,8% (n=23) tenía algún familiar con diagnóstico de enfermedad psiquiátrica; el 45,5% (n=25) manifestaba convivir con su familia extensa; el 40% (n=20) del total de aquellos quienes reportaron el rol de autoridad manifestó que en sus hogares la autoridad la compartían el padre y la madre, y en el 36% (n=18) esta autoridad era ejercida sólo por la madre. El 60% (n=33) de todos los pacientes evaluados consideraban que el barrio donde vivían era violento. Los demás antecedentes, como el haber tenido una enfermedad mental previa al evento, ser producto de un embarazo no planeado ni aceptado, ser hijo de madre adolescente, proceder de una familia conflictiva y con vínculos afectivos distantes y tener un único proveedor económico en la familia mostraron prevalencias de presentación por debajo del 25%. Impacto en la salud mental de las personas víctima En el 87,3% (n=48) de las 55 personas evaluadas se encontró algún tipo de alteración en el examen mental. Al realizar el diagnóstico multiaxial, de acuerdo con los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), se encontró que el 72,7% de las personas abusadas mostró algún tipo de diagnóstico psiquiátrico en el Eje I, y de ellos el 12,5% (n=5) presentó más de un diagnóstico en este eje. Los trastornos que con mayor frecuencia se presentaron debidos a estos hechos violentos en la población fueron los trastornos ansiosos, seguidos de los trastornos depresivos y los trastornos de la conducta (Tabla 2). Tabla 2. Tipo de diagnóstico en el eje I Frecuencia % T. de ansiedad Diagnóstico 11 27,5 T. de la conducta 11 27,5 T. depresivo T. adaptativo 10 8 25,0 20,0 Total 40 100,0 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 61 Dallos M., Pinzón-Amado A., Barrera C., Mujica J., Meneses Y. Discusión El presente estudio descriptivo, primero realizado en nuestro país con población víctima de la violencia sexual que consulta directamente a los servicios integrales de salud, permite aproximarse a las características generales de la población víctima de este tipo de violencia. En primer lugar, los resultados concuerdan con lo descrito en el sistema judicial de nuestro país, los cuales evidencian que las principales víctimas son las mujeres, los niños y las niñas. Nuestra población de estudio estuvo conformada principalmente por mujeres menores de 18 años de edad. En la mayoría de los casos, los agresores eran personas conocidas por las víctimas y en un 66,7% de los casos el evento ocurrió en el interior de su hogar o en casas de familiares y conocidos, presentación que concuerda con los datos reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En el 67,3% de los casos, probablemente por esta cercanía, un alto porcentaje de las víctimas manifestó que los hechos de violencia habían ocurrido de manera repetida. Llama la atención que pese a lo que culturalmente representa para las personas el hecho de hablar del abuso sexual, en nuestra ciudad las víctimas acudieron a los servicios de salud en un periodo menor de un mes en un alto porcentaje (30,9%) y en el primer año después del evento, 62 en un 69,1%. Este fenómeno puede atribuirse a las jornadas de información, comunicación y educación que la Red de Fomento de Buen Trato, de Bucaramanga, una de las más activas del país, ha venido desarrollando en la última década. Uno de los objetivos primordiales del trabajo fue describir los factores de riesgo individuales, familiares y sociales asociados con la presentación del abuso sexual en las personas que consultaron a las SAIS, con el objetivo de implementar estrategias preventivas en las poblaciones vulnerables; en este sentido, el estudio arrojó datos similares a los literatura nacional e internacional, se identificó que un alto porcentaje tenía historia de maltrato familiar (41,8%), además de que el 45,5% de las víctimas tenía antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica, que las víctimas convivían con sus familias extensas y como dato relevante que el 60% de ellos consideraba que el barrio en el que vivían presentaba altos índices de violencia, lo que apoya la idea de que las violencias se entremezclan y favorecen la aparición de otro tipo de violencias. Uno de los aportes más importantes del presente estudio es lo relacionado con el impacto a corto plazo en la salud mental de las víctimas. En el ámbito nacional se encuentran descripciones desde el sector justicia y protección de las personas que han sobrevivido a estos eventos de violencia; por tal razón las descripciones no incluyen los diagnósticos Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto de la violencia sexual en la salud mental de las víctimas en Bucaramanga, Colombia psiquiátricos multiaxiales, como se estableció en el presente estudio. En este sentido, se encontró que en el 87,3% de los pacientes evaluados presentaba algún tipo de alteración en el examen mental y que el 72,7% de toda la población evaluada cumplió criterios DSM-IV para algún tipo de diagnóstico psiquiátrico en el Eje I. Como es de esperar para este tipo de evento traumático, el 27,5% de los pacientes a quienes se les realizó algún tipo de diagnóstico presentó trastornos de ansiedad, y esto corrobora lo encontrado en la literatura universal, donde se señala que el TEPT es una de las principales secuelas psicológicas del abuso sexual. En la población estudiada se encontró, además, que el trastorno de comportamiento constituyó el 27,5% de todos los diagnósticos, y esto puede explicarse debido al alto porcentaje de niños, niñas y adolescentes de la muestra estudiada. Este hallazgo concuerda con los resultados de diversos estudios en los que se señala que los síntomas comportamentales en menores de edad suelen corresponder a manifestaciones de síntomas depresivos o ansiosos y no a trastornos primarios del comportamiento. Los trastornos depresivos se presentaron sólo en una cuarta parte de la población estudiada; sin embargo, se debe puntualizar que en un tercio de la población el diagnóstico se realizó durante el primer mes posterior al evento. Estudios longitudinales recientes señalan el abuso sexual como un factor de riesgo importante para el desarrollo de trastornos depresivos y su efecto puede observase en la incidencia de estas condiciones, meses o incluso años después de ocurrido el evento. Tal fenómeno puede explicarse por las alteraciones neurobiológicas persistentes en el eje hipotálamohipófisis-suprarrenal, que ubican a este tipo de sujetos en un estado de vulnerabilidad por una disfunción en su capacidad de respuesta a estresores futuros. De la misma manera, por ser una evaluación a corto plazo, la presencia de más de un diagnóstico en el Eje I sólo se presentó en un porcentaje bajo de la población (12,5%), ya que los estudios de cohorte muestran que la aparición de otros trastornos como comorbilidad psiquiátrica aparecen a mediano y largo plazo. Conclusión A pesar de las limitaciones, en cuanto al tipo de estudio y el número pequeño de la muestra, los hallazgos encontrados en la población clínica permiten concluir que factores como antecedentes de violencia familiar, enfermedad mental en la familia de las víctimas y estar inmersos en comunidades violentas están asociados a la presentación de la violencia sexual en nuestra población; por lo tanto, las estrategias preventivas locales deben fortalecerse en esta dirección, sin abandonar las demás acciones propuestas por Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 63 Dallos M., Pinzón-Amado A., Barrera C., Mujica J., Meneses Y. los modelos locales de prevención de la violencia en general. De la misma manera, los hallazgos sobre el impacto emocional de la violencia sexual, nos permiten señalar que los trastornos ansiosos, depresivos y comportamentales son los más frecuentes en nuestra población. En consecuencia, se deben instaurar acciones de capacitación específica para servidores y servidoras de salud, de tal manera que puedan brindar una atención integral en salud tanto física como mental y psicosocial. 6. 7. 8. 9. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 64 República de Colombia. Ministerio de Salud. Dirección General de salud Pública. Resolución 412. Normas técnicas y guías de atención integral. Bogotá: Ministerio de Salud; 2000. República de Colombia. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Violencia intrafamiliar. En Forensis 2005, datos para la vida [en línea] 2006 [acceso: 30 de septiembre de 2007]. p. 107-149. Disponible en: http://www. medicinalegal.gov.co/forensis/forensis.htm. Valenzuela S. Violencia intrafamiliar como factor de riesgo en la mujer embarazada y su producto. Tesis de Grado. Colima: Universidad de Colima, Facultad de Medicina. 2004. p. 1-65. Cantu M, Coppola M, Lindner A. Evaluation and management of the sexually assaulted woman. 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Brewerton T. Bulimia in children and adolescents. Child Adolesc Phychiatr Clin N Am. 2002;11(2):237-56. Recibido para evaluación: 1° de octubre de 2007 Aceptado para publicación: 16 de enero de 2008 Correspondencia Marta Isabel Dallos Arenales Universidad Industrial de Santander Calle 45 No. 7-04, Bucaramanga, Colombia [email protected] Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 65 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. Impacto del conflicto colombiano en los periodistas* Ismael Roldán1 Diana Sofía Giraldo2 Miguel Ángel Flórez3 Resumen Introducción: Este artículo esboza las dificultades que presentan los periodistas colombianos en su trabajo y caracteriza el impacto del conflicto armado colombiano en su relación con este ejercicio profesional. Método: Los autores realizaron 70 entrevistas a algunos periodistas colombianos que cubren el conflicto. Para el análisis de las entrevistas se intentó entender la lógica de su conducta y cómo representan su profesión. Resultados: Las entrevistas señalan las dificultades y el impacto en la información y la libertad de prensa que se dan en una sociedad fragmentada azotada por el conflicto. El miedo, el dolor, la manipulación de la información, la intimidación y las amenazas de muerte que ejercen los actores armados sobre los periodistas hacen que la libertad de información y de prensa se restrinja y se sienta amenazada. Conclusión: Las violaciones a la libertad de prensa tienen un efecto inhibitorio para informar. Palabras clave: periodismo, prensa, entrevista, miedo. Title: Impact of the Colombian Armed Conflict in the Journalists Abstract Introduction: This article depicts the difficulties Colombian journalists face and characterizes the impact of the Colombian armed conflict in relationship to this profession. Method: The authors interviewed 70 Colombian journalists. For the purpose of analyzing the interviews an attempt was made to understand the logic of their behavior and the way they represent their profession. Results: The interviews expose the difficulties and the impact on information and on free press that take place in a fragmented society beset by armed conflict. The fear, * Este texto hace parte de la investigación “Periodistas, guerra y terrorismo”, presentada en el Primer Congreso Internacional sobre Víctimas del Terrorismo, por la Escuela de Comunicación Social y Periodismo de la Universidad Sergio Arboleda, Bogotá, Colombia. 1 Médico psiquiatra. Profesor de la Escuela de Comunicación Social y Periodismo, Universidad Sergio Arboleda, Bogotá, Colombia. Profesor emérito de la Universidad Nacional de Colombia. 2 Periodista. Decana de la Escuela de Comunicación Social y Periodismo, Universidad Sergio Arboleda, Bogotá, Colombia. Directora de la Fundación Víctimas Visibles. 3 Periodista. Profesor de la Escuela de Comunicación Social y Periodismo, Universidad Sergio Arboleda, Bogotá, Colombia. 66 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto del conflicto colombiano en los periodistas pain, manipulation of information, intimidation and death threats that the armed actors exert on journalists restrict and threaten freedom of information and freedom of press. Conclusion: Violations of free press have an inhibitory effect on information. Key words: Journalism, press, interview, fear. Introducción Un periodista extranjero puede invocar una posición de neutralidad sobre el conflicto, pero esto no corresponde a la realidad que siente el periodista colombiano, al ser testigo de hechos violentos en su propio país y ver morir y sufrir a sus conciudadanos. Este hecho es central para comprender los dilemas y las tensiones en el cubrimiento periodístico del enfrentamiento armado. A diferencia del ciudadano común y corriente, el periodista también tiene el compromiso de informar y se le pide que no calle, que dé su versión y sea veraz sobre los hechos. Debe luchar contra los estereotipos y prejuicios que en este caso pueden significar que se convierta en un objetivo de uno u otro bando. Este drama se acentúa más para aquellos quienes trabajan en regiones apartadas. Ellos tienen la mayor vulnerabilidad y, en muchas ocasiones, tienen que acudir a diversas estrategias para mantenerse vivos. Esta investigación buscó caracterizar el impacto del conflicto armado colombiano en el ejercicio profesional del periodista. Para ello se entrevistaron a 70 periodistas que cubren la información sobre el conflicto armado y se desempeñan en el área de orden público. Lo más sobresaliente de estas entrevistas, de las cuales empleamos sólo tres en este artículo, es el miedo y el manejo del dolor. Es decir, lo central es la manera cómo las emociones impregnan la práctica profesional del periodista. Las emociones están ligadas a las condiciones en las cuales se realiza el ejercicio laboral del periodista. Es importante, por lo tanto, una conceptualización de la teoría de las emociones. Es creciente el consenso sobre cómo las emociones manejan la vida mental y proporcionan la base heurística que relaciona el flujo de los eventos diarios con metas individuales y con preocupaciones sociales (1). También estamos de acuerdo con Kandel y cols. (2) cuando apunta a entender las emociones como actos comunicativos, relacionales, inscritos en contextos socioculturales específicos, como los vividos por los periodistas colombianos. Los policías, los soldados y los guerrilleros son actores de la violencia. La diferencia entre ellos y los periodistas es que aquellos tienen un marco de referencia ideológico que los ayuda a manejar las situaciones de guerra. En cambio, los periodistas carecen del apoyo suficiente para elaborar las situaciones de guerra, pues a ellos no se les ha preparado para el manejo del conflicto colombiano. Los periodistas echan mano a los recursos del sentido común y del Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 67 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. medio cultural donde se han formado. Estos recursos culturales, como lo revelan los testimonios, pueden estar cargados de fatalismo y de obstáculos insalvables, que aumentan el sentimiento de soledad y abandono a su suerte. De ahí la importancia de ofrecerles mayores herramientas para su trabajo y que cada medio genere solidaridad permanente para mejorar las condiciones de trabajo. Los periodistas reciben poco apoyo emocional después de haber enviado sus informes. A diferencia de otras personas, como los militares o la policía, a quienes se les ofrece informaciones y orientación después de la tragedia que han cubierto, a los periodistas se les asigna la cobertura de otras historias. En el futuro, sabemos que los periodistas tendrán que enfrentar muchas otras tragedias, que les dejarán a ellos, a las víctimas y a las comunidades huellas y memorias difíciles de borrar (3). Por otro lado, informar en medio del conflicto tiene dilemas para los medios, pues deben sopesar entre informar con respeto por el dolor de los familiares de las víctimas y hacerlo de manera que el público tenga acceso a la información más completa posible y que se esclarezcan los sucesos. Ese equilibrio entre el respeto por el dolor de las víctimas y el derecho del público a informarse no es fácil. Otro difícil equilibrio se da entre los propios sentimientos de miedo, dolor y rabia, y la necesidad de informar con veracidad. Los periodistas colombianos son sometidos 68 a situaciones límite al cubrir la violencia y la guerra durante períodos largos y continuados, pues sus crónicas relatan las dinámicas bélicas, las violencias cotidianas, las venganzas y los atropellos que los actores armados ejercen contra otros. En las entrevistas, los periodistas ponen de presente su dolor y su miedo. En cierto sentido, se puede decir que es un miedo racional, pues el periodista calcula y prevé lo que escribe en cada cuartilla. Por otro lado, es un miedo que surge de imaginar lo que el otro puede hacer. En fin, es el miedo propio de su condición humana, de quien le teme a sus semejantes, porque sabe que no son diferentes a él. Y, en últimas, este miedo que sienten los periodistas colombianos es resultante de vivir en un universo social donde el miedo se ha convertido en vector dominante (4). El miedo de ellos es también el miedo de una sociedad como la colombiana que ha vivido un estado prolongado de lucha armada. Con los testimonios de los periodistas queremos mostrar el tejido de relaciones en la que se encuentran atrapados, de manera que emociones como el miedo son eminentemente relacionales y son formas incluso de adaptación y supervivencia en el entorno (5). Los testimonios En este apartado extraemos vivencias de entrevistas realizadas a cinco periodistas diferentes. La Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto del conflicto colombiano en los periodistas primera es la de un periodista que aquí se va a denominar Hombre 1, de un diario del sur de Bolívar. Miguel Ángel Flórez: ¿Qué valoración tiene de su experiencia durante siete años como periodista y al mismo tiempo como corresponsal en el sur de Bolívar? Hombre 1: Es una experiencia rica, que a uno en ese transcurrir de la vida le va enseñando y dejando enseñanzas en lo periodístico, en lo humano, en lo profesional, en lo ético, en la moral, y así empiezas a entender por qué tanto conflicto, por qué tanta confrontación armada en esta zona del sur de Bolívar. He sido un tipo muy observador. Por lo menos cuando me tocó el cubrimiento de las marchas cocaleras en el sur de Bolívar en 1995, me fui para San Pablo. Esa fue una experiencia muy valiosa, porque la chiva la tuvimos nosotros. Cuando empezaron las marchas cocaleras, dimos la primera información. Las FARC fueron las que las promovieron (las marchas), porque tenían sus intereses en los cultivos ilícitos que hay en el sur de Bolívar. Exigían que por cada familia fueran dos o tres personas a San Pablo. Me fui con el alcalde en ese entonces, Alfredo Posada, presidente de la Asociación de Municipios del Sur de Bolívar. Ese logro fue nuestro, modestia aparte, porque yo fui quien lo llevó al Sur de Bolívar a conocer. Había 7.000 a 10.000 campesinos en la plaza central de San Pablo y ahí empezaron las marchas, las movilizaciones. Miguel Ángel Flórez: El costo social de esa ofensiva fueron las masacres. ¿En qué momento se empieza a ver esa ola de masacres con relación a la contraofensiva de las AUC? Hombre 1: En una guerra siempre el sector más golpeado es la población civil, y en esta guerra que le declara las AUC al ELN, obviamente, cayeron civiles, porque supuestamente hubo un conocimiento de que tal persona era colaboradora de la guerrilla o, posiblemente, pudieron caer porque estaban en medio del conflicto armado. Ellos (las AUC) llegaron a matar gente al Cerro Burgo y a Magangué. Yo caí en un retén de ellos a 15 minutos de Magangué; precisamente iba con el alcalde Alfredo Posada. Dijeron que eran de las AUC y que no se llevaban a ninguno porque había un informante que les había dicho que ninguno tenía problemas. Al alcalde le quitaron el celular y le dijeron que si decía algo, lo pelaban, porque ellos tenían que limpiar Magangué, porque estaba muy sucia. Nos soltaron y nos mandaron en chalupas. Hicieron la primera masacre en Tiquicio. Me tocó cubrirla, porque era el corresponsal. La primera masacre, como tal, la hicieron en Sitio Nuevo, que es un corregimiento de Magangué, en Coyudal, y asesinaron a tres personas que vendían comida a la orilla del río Magdalena, porque decían que eran patrocinadores de la guerrilla. Miguel Ángel Flórez: ¿Cómo cubre estos hechos de violencia para el medio periodístico con el cual trabaja? Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 69 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. Hombre 1: Nosotros cubrimos eso como una información de orden público. La crónica de la masacre de Sitio Nuevo me causó problemas. El título de la crónica era “Sitio Nuevo, entre miedo y desesperanza”. Me gané los regaños del monseñor de esa época en un consejo de seguridad y el del comandante del Ejército en el departamento. Me atacaron y me sentí con la moral baja. A monseñor no le gustó que hubiera escrito que una madre hubiera preguntado dónde estaba Dios, que no le hubiera escuchado las plegarias en el momento en que llegaron las AUC, en que sacaron a los esposos de sus casas y los mataron, a unos en el puerto y a otros en su misma casa, porque se rehusaron a ir. Monseñor estaba muy bravo y me lo reprochó en público. Me dijo que eso era una irresponsabilidad, que si yo no había visto que él había llegado, y le dije que el problema no era con él, pero dijo que él era un representante de Dios. Él fue el día siguiente de la matanza. Con respecto al comandante del Ejército, pregunté en la crónica que por qué tenía que suceder eso si había tanta fuerza pública cercana al sitio. Describí que era poética, pero una poesía de dolor, una poesía que reflejaba la realidad de las madres desesperanzadas. Consulté a la comunidad y me dijeron que ellos habían llegado en una chalupa en las aguas turbias del río Magdalena y se esparcieron como una serpiente para buscar su presa. Terminé diciendo que luego de haber cometido el hecho arrancaron con el sonido 70 ronco del motor, que partió en dos el silencio de una noche de sangre y se dirigían rumbo a Magangué. El comandante del Ejército me preguntó qué que quería con eso. Yo lo hice muy poético, pero estaba señalando la omisión; pero el tipo las “cogió” y me decía que era irresponsable. Un poco consternado porque me “dieron” duro, me encontré con un amigo abogado y conocedor del sur de Bolívar y me dijo: “te felicito por esa crónica”. Eso me dio ánimo. Fue una crónica de media página, pero que mostró la realidad. Me senté en una casa y vi que al mediodía no había nada en la cocina y a unos lobos polleros jugando en las cenizas de un fogón de leña. Cuando eso se ve, es porque no están cocinando nada; cuando los lobos polleros juegan en la ceniza, es porque no hay brasas, y cuando no hay brasas, es porque no han encendido el fogón desde la mañana. Sitio Nuevo es un pueblo de 800 o 1.000 habitantes. Miguel Ángel Flórez: ¿La gente salió inmediatamente desplazada después de la matanza? Hombre 1: Una gente sí y otra no. La mayoría se quedó, otros se fueron, porque los señalaron de ser colaboradores de la guerrilla. Miguel Ángel Flórez: ¿Su crónica no dio para ningún señalamiento de responsabilidad para los militares por omisión de sus servicios? Hombre 1: Esa no. Que yo haya tenido conocimiento, no hubo ninguna investigación. Miguel Ángel Flórez: Esa vez hubo reproches por parte del gobierno departamental. No amenazas… Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto del conflicto colombiano en los periodistas Hombre 1: Amenazas, no. Miguel Ángel Flórez: Y ¿por parte de las AUC? Hombre 1: Vine a sentirme amenazado por las AUC cuando fui al sur de Bolívar después de que nos “tomaron”. Al día siguiente, dije que iba a haber muertos y a los dos días entraron e hicieron unas masacres. Fui a los cinco días, porque el conflicto se fue hacia Puerto Coca, que es la zona donde opera la guerrilla. A la larga era una denuncia y eso me trajo problemas. Eso no les gustó ni a las AUC ni a la guerrilla, porque una [mujer] de la comida me dijo: “Mira que aquí viene todos los días un helicóptero de tal placa a abastecer” y eso lo dije en la crónica. El helicóptero llevaba municiones, alimentos y bajaban hasta hombres para reforzar a las AUC. Fueron varios viajes, porque se dieron mucho plomo y se les acabaron las municiones. Al ELN no le gustó que hubiera titulado la crónica “Sálvese quien pueda”, porque de pronto le herí su ego de poderío y control militar en la zona. Eso para ellos era un santuario. Allí nadie se había atrevido a meter ni el Ejército con todas las operaciones que realizaba. Ellos llegaron a Puerto Rico y dijeron: ¡Sálvese quien pueda! Miguel Ángel Flórez: ¿Ellos se pronuncian contra su crónica amenazándolo? Hombre 1: Nunca lo expresaron públicamente, pero una gente que estaba cerca de la zona dijo que ellos comentaron que ese periodista escribía cosas que no les habían gustado y que me estaban buscando para aclararlas. Miguel Ángel Flórez: Y ¿en el caso de las AUC? Hombre 1: Lo de los helicópteros no les gustó y de ahí empecé a sentir persecuciones. Era un delirio ocasionado por un tipo que preguntaba por mí, de mal aspecto. Le ofreció dinero a un muchacho que me conocía y (pidió que) le dijera dónde vivía, a qué hora llegaba, cuál era mi recorrido habitual, y por eso hice la denuncia ante el CTI. Da la casualidad que el director del CTI del departamento estaba ahí y era amigo mío, así que montó un operativo en mi residencia. Quiso demostrar que me estaba respaldando. Acordonaron toda la calle con sus armas, brazaletes, pasamontañas, y entraron y miraron todo. Eso sirvió para disuadirlos; se fueron enseguida. Duré varios meses durmiendo en sitios diferentes. Sentía que a la casa llegaban motos. Sentía que me seguían. A veces me quedaba hasta las diez de la noche en mi oficina; pero eso ya no lo podía hacer, por el sentido de la supervivencia, y hasta abandoné la ciudad por un tiempo prudencial, porque sentía las fuertes presiones, más que todo por las AUC, porque un día me dijeron, ya después de que le habían esclarecido mi situación, que yo no tenía nada que ver, que simplemente era un periodista, que estaba haciendo mi trabajo, pero que no tenía ningún tipo de relación. Me investigaron, me enviaron de Tierra Alta, Córdoba, una persona de las Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 71 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. AUC para hacerme un seguimiento. Afortunadamente, eso se disolvió. Miguel Ángel Flórez: ¿Dijo que el hecho de que la gente lo hubiera conocido le salvó la vida? Hombre 1: Sí, claro. Vivía muy intranquilo, no me sentía seguro en ninguna parte, sentía la presión fuerte, no pasaba de la casa. Posteriormente, hubo otro tipo de amenaza. Hace dos años (2003), cuando las AUC perpetraron una masacre grande en El Salao, corregimiento del Carmen de Bolívar, hubo 50 o 60 personas muertas. Esa información no la cubrí, porque no era mi jurisdicción periodística. Esto es Montes de María, y a mí me corresponde el sur de Bolívar. Pero el operativo lo hizo la Infantería de Marina con sede en Magangué, el Batallón 60. Capturaron a once integrantes de las AUC. Ellos eran, en su mayoría, gente que había desertado de la guerrilla y habían entrado a las AUC. Cuando les fui a tomar las fotos dio la coincidencia de que vivía al lado de un cabo de la Infantería de Marina y a las 6 a. m. me dice que capturaron a unos integrantes de las AUC y salgo para allá. Cuando los van sacando para tomarles las fotos, me dice uno de las AUC: “Apenas salga de aquí, te pelo, te voy a matar, porque tú eres colaborador de la guerrilla, bandido”. Ese era el comandante del grupo. Eso le causó suspicacia al capitán de Infantería. El tipo no me conocía. En ese tiempo yo tenía un carné y jamás lo utilicé para identificarme. No veía la necesidad de eso y, a ve- 72 ces, es mejor que no se conozca que uno es periodista para obtener mejor información. El capitán me dice: “¿Su carné?”. Le dije que no tenía, y me pidió la cédula, pero como salí de afán se me quedó la cartera, y ahí estaba la cédula. Entonces me dijo que esperara, y le dije que cómo le iba a creer a ese delincuente. En ese momento no me dio miedo y le dije al tipo que se parara bien para tomarle la foto. Eso fue un acto de rabia. Le dije al capitán que hablara con el coronel, porque él estaba desconfiando y pensando que era guerrillero. Saqué el rollo y se lo tiré ahí. Vi que eso era grave, porque pensé que al tipo lo iban a soltar y me iba a buscar. Así que decidí “coger el toro por los cachos” y fui adonde un personaje con mucha influencia sobre los paras, y me le presenté. Le conté lo que estaba pasando, y él me dijo: “Yo lo conozco a usted. Sé que es una buena persona”. Le conté lo que había sucedido y se lo dije de manera que entendiera el incidente que había tenido. De inmediato fui adonde el comandante del Batallón Nariño, Nicolás Lleras Serrato, y con él hicimos un buen acercamiento y también le conté para ver qué se podía hacer. Miguel Ángel Flórez: ¿Todas esas informaciones fueron creando un clima de incertidumbre en torno a su vida? Hombre 1: En el transcurrir de las noticias que nosotros dábamos, estaban dándose a conocer cosas muy delicadas. En ese instante tuvimos la obligación de salir de Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto del conflicto colombiano en los periodistas la zona por un corto tiempo, sin el consentimiento del periódico. A mi jefe inmediato le comenté, pero no me puso atención y subestimaron mis acusaciones. Me fui para Pasto. Mandaba notas de allá haciéndoles creer que estaba acá y llamaba todos los días para que no me fueran a llamar acá. El conflicto armado que se está viviendo es el peor que se ha dado en el mundo. Hemos perdido la capacidad de asombro, ya no conmueve que haya un asesinato. Los medios nacionales de comunicación, en especial la televisión, tienen mucha culpabilidad de que esto suceda en nuestra sociedad; por eso ya no nos importa lo que les pasa a los familiares y a las víctimas de la violencia, porque nos estamos moviendo en un medio donde se está estigmatizando el sentimiento. El pueblo colombiano está aburrido de prender los noticieros de televisión y ver guerrilla, muertos, todo lo mismo. Personalmente, era un asiduo televidente de los noticieros, pero eso me ha aburrido. *** Diana Sofía Giraldo entrevistó a periodistas de un medio de comunicación de Medellín. Diana Sofía Giraldo: ¿Con qué tipo de presión enfrentan ustedes los dilemas éticos? Mujer 1: Creo que el último que me tocó fue el de Paujil, que es de esas situaciones en que, por un lado, tenés que pensar qué es una noticia. Por otro lado, te preguntás de qué te sirve haber trabajado dos años cubriendo minas antipersona si te vas a quedar con las piernas mochadas ahí en el camino. Eso era lo que yo le decía a los compañeros: “bueno, ¿por dónde vamos a pasar acá?”. Entonces me decían: (mis compañeros) “usted es la que sabe”. Diga cómo salimos de aquí. Miraba el carro, ¿por dónde me meto?, porque era decirles a ellos que si por algún momento pasaba algo, era un compañero el que iba a quedar sin piernas o que el carro iba a volar o cualquier cosa, y ¡saber que la guerrilla está ahí! Es una situación muy incómoda porque ellos dicen: “ustedes sí pueden pasar, ¡pero usted verá por dónde pasa!”. Entonces es como toda la presión que se te acumula, dar la vida tuya, porque sabés que tenés que responder por tu vida. Después llegan tus compañeros y te dicen, “usted es la que lleva dos años hablando de eso, mija. Usted verá cómo nos dice que salgamos de aquí”. Diana Sofía Giraldo: ¿Qué sentimientos le provocó la situación en ese momento? Mujer 1: Pues en ese momento el susto no era por mí. Era por el compañero que iba a pasar el carro, porque yo me sentía el ser más miserable del mundo. Tener que quedarme dirigiéndole la pasada del carro y temiendo que él saliera volando y diciéndole: “Muévase para acá, para allá, muévase para allá”. El susto es porque se cree que una sabe todo, la responsabilidad que se tiene, y ver si las lecciones que le Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 73 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. ha tocado sobre el cubrimiento de minas la puede una aplicar. Una se pregunta: “¿Para qué me metí en el tema de minas si voy a quedar con una pata mochada?”. La tensión y el miedo [es lo] que se estaba viviendo en ese momento. Pero lo más jarto era que más abajo nos encontramos con los soldados que iban a desarmar la bomba, y luego nos informamos de que los soldados murieron. Era gente del Grupo Marte. Llegamos a Florencia, llamo a Medellín, y digo: “Tengo esta información. Lo llamo por la noche, desde Bogotá”. Al terminar de dictarle la nota, llego al hotel, me baño, prendo el noticiero y veo que la bomba explotó y que la gente con la que yo estaba hablando fue la que se murió. Diana Sofía Giraldo: ¿El ejercicio del periodismo en las actuales circunstancias del país llega afectar la psiquis personal? Háblame un poco de eso. Mujer 1: Es una sensación muy rara. Si uno se dejara llevar por eso, uno terminaría loco. Uno se ríe y molesta con los compañeros y hay camaradería. Cuando vi en el noticiero el carro que explotó, me puse fría, pues uno piensa: “¿Vale la pena exponerse a todo esto?”, y que digan entonces no fueron dos soldados, sino dos soldados y un periodista, y ahí termina ¡todo! Y, entonces, después viene el otro y después el otro… Diana Sofía Giraldo: ¿Tiene hijos? Mujer 1: No. 74 Diana Sofía Giraldo: Y ¿pensó en alguien muy cercano de su familia? Mujer 1: Pues en la familia y en mi novio. Diana Sofía Giraldo: ¿Qué se le pasó por la cabeza? Mujer 1: Mi novio, que vive fuera del país, vivió en Londres cinco años. Él no sabe lo que es esto. Se le dice cualquier cosa y a él se le paran los pelos, él se asusta mucho, a cada rato me dice “deja esto”, y lo mismo me dice mi mamá, porque yo soy hija única, y mi mamá depende de mí. Diana Sofía Giraldo: Porque nosotros en una investigación que hicimos el año pasado llegamos a la conclusión de que en Colombia las víctimas estaban reducidas en el número de muertos, heridos y desaparecidos, pero eran víctimas sin vida, sin parientes, sin historia, eran números que no le decían nada a nadie. Cuando la escuché sobre el pánico de morirse y pensar que estaba reducido a que no fueron dos sino tres… Mujer 1: Pienso que es eso, o puede ser que como era un periodista le echen dos rengloncitos más pero ya, eso es muy complicado. Diana Sofía Giraldo: Repitamos la pregunta, porque es interesante que la contesten todos. ¿Bajo qué tipo de presiones externas y de dilemas éticos o de otro tipo se enfrentan ustedes en situaciones como estas? Mujer 2: Son muchas. Lo que presentaba ella [Mujer 1] es muy evidente: el riesgo de ir a la zona Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto del conflicto colombiano en los periodistas de combate. Siempre es inminente que algo pueda pasar. Puede ser en una explosión muy cercana, no saber qué cable se va a pisar. Una no está preparada para cuando explota algo. Puede haber la repercusión de que explote otra cosa, después una no sabe dónde pisa, no sabe una con quién está hablando, porque generalmente los guerreros no son visibles, y no siempre están como uniformados, y no se sabe en realidad quién es quién. Cuando estás en las zonas de riesgo, te tienes que cuidar mucho. Hay mucha presión y temor a la hora de saber qué se pregunta. También uno pregunta, pero siempre queda como con el temor, ¿será que le pregunto o no le pregunto? Diana Sofía Giraldo: ¿Qué es lo que teme? Llamémoslo con nombres propios, ¿teme preguntar qué? Mujer 2: Cuando una va a preguntar, pregunta con mucho sigilo. Eso se ha aprendido a lo largo de la carrera. Sin embargo, siempre queda algo que va a estar sin resolver porque no se pudo ir más allá o porque una no puede comprometer a la gente. Hay mucha gente ansiosa de hablar, pero que teme acercarse simplemente por el hecho de ser periodista, y piensan: “No me les arrimo porque me ven conversando con usted, y de pronto fui yo la que contó en realidad lo que pasó”. Sin embargo, una resulta siempre contando la historia de lo que pasó. El otro tipo de presión es que todo lo que una escriba está sujeto a una “verificación” de los actores: hay presión. Y lo otro es la presión de qué tan oficialista es la información en esta materia […]. Va a salir alguien a atribuir un hecho, entonces nosotros siempre vamos a quedar con la duda de hasta dónde estamos escribiendo la verdad. En este momento uno no sabe en realidad si todas las bombas que ponen son las FARC o son de otro combatiente, o quién las está poniendo a nombre de ellos. Una simplemente está escribiendo lo que le dicen en muchos casos que es oficial. En otros puntos no te dejan pasar. Ella [Mujer 1] decía: “Se pasa por muchos retenes del Ejército a cada rato, una va hacia la autopista Medellín-Bogotá y una se queda en un solo punto”. El Ejército te deja un montón de tiempo, a veces si es verdad que hay riesgo, a veces simplemente no quieren que uno pase, igual ocurre con todos los actores. Diana Sofía Giraldo: Lo que acaba de decir es que una de las partes más importantes de la investigación, y que hemos recogido en todo el país, es que todo lo que uno escriba está sujeto a la verificación de los actores. Hablemos de los actores frente a la información que ya produce el medio. ¿Qué pasa? Hombre 2: El temor a la hora de salir a una zona es por lo que dijo ella [Mujer 2]: los actores no siempre están armados, no siempre están uniformados, vos no los conocés, vos no sabés quién está al lado escuchando. Sería bueno saber quién está jugando y en qué lado. De pronto ahí se le forman a uno Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 75 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. miedos. Se le crean ciertos temores, sobre todo a la hora de saber con quién has hablado, a quién buscas, dónde se sienta, y saber a quién se le cree o no. Además, hay momentos en los que de pronto un actor está escondido, aparentemente de civil, y te dice unas cosas en voz baja, pero te está utilizando. Pongo mucho cuidado cuando alguien me llama, cuando veo que alguien me busca y me dice qué es esto, aquí está pasando en realidad esto y esto. Uno comienza a ver cierta intencionalidad de manipulación. Eso puede pasar con frecuencia. También que funcionarios oficiales dicen: “Acuérdese de que esta es la información oficial. La gente aquí es muy exagerada. No le haga caso a la gente”. Pero no se lo dicen a uno con claridad. Hay una cierta amenaza. Le dicen a uno: “Ojo, que es por aquí la información. No se desvíe de ahí”. Uno trata de buscar unas contrafuentes muy válidas frente a esa autoridad, para tratar de mostrar el hecho lo más completo posible. Obviamente, mostrando la información oficial, pero también mostrando la información desde el otro lado. Mujer 2: Quiero añadir lo del disfraz de los actores. A veces se disfrazan de las Fuerzas Militares o del Ejército, y a uno lo dejan mucho rato en alguna parte con tal de que uno no vaya y verifique lo que realmente pasó. Nos hablan de combates de 50 muertos de las FARC y de 20 muertos del Ejército, pero nunca vamos a saber si hubo 76 50 muertos de las FARC. Estamos en una guerra de resultados, y simplemente quieren mostrarlo. A nosotros nos toca caer muchas veces en ese juego. Cada uno cuenta los muertos como le conviene. Hay otras presiones y mecanismos de manipulación e intimidación con los que uno permanentemente aprende a convivir: es que en este país se muere cualquiera, es decir, los actores armados legales, los paramilitares, los insurgentes y otros actores, digamos ya, de carácter más delincuencial, como el narcotráfico, que han demostrado no conocer límites y que asesinan desde arzobispos hasta niños, y desde mujeres en embarazo hasta defensores de derechos humanos. Entonces, el periodista viéndose inmerso en ese grupo, en esa franja amplia de la población civil, es un blanco posible más. Eso pesa bastante, sobre todo en un país que tiene unas estadísticas tan aterradoras de muertes de periodistas, que a la vez que infunden miedo, ratifican que es muy posible ser objeto de un ataque. Ratificando un poco lo que ya se había dicho, los actores armados, en medio de su violencia indiscriminada y degradada, son grupos muy informados, que conocen cuánto se escribe, cómo lo escribe, cuándo lo dicen y de qué manera lo dicen los medios. Todo lo que tenga relación con sus intereses, con sus acciones de guerra, con su participación y con su responsabilidad en el conflicto. Y eso significa que permanentemente uno se está enfrentando a un oculta- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Impacto del conflicto colombiano en los periodistas miento de la responsabilidad que tienen esos actores en las atrocidades, en los atropellos y en las arbitrariedades que se cometen en el escenario de la guerra, y la confrontación aquí en el país. Es una preocupación saber que hay que enfrentar todo el tiempo la manipulación, y es tan difícil sortearla. Otro de los graves problemas del periodista en este país son las dificultades para acceder a las zonas de conflicto. Ni las misiones médicas, ni los organismos humanitarios más reputados, como la Cruz Roja Internacional. Imagínese qué puede pasar con un periodista que quiere saber quién cometió una masacre, cuántos muertos hubo, o que quiere hacer una descripción fiel, fidedigna, de los hechos de un combate, sabiendo que se expone a tanta irregularidad y a tantas arbitrariedades como las que comportan los grupos armados aquí en el país. Te pueden quitar el material, te pueden secuestrar, te pueden atacar, te pueden impedir acceder a una zona de conflicto, a una zona de combate, y todo eso está demostrado en la práctica. Eso es una manera permanente de saber que un cubrimiento riguroso, pormenorizado y detallado del conflicto armado en este país resulta casi imposible por esas condiciones de extrema dificultad que enfrenta el periodista y limitaciones en su seguridad personal y en el ocultamiento que hacen los actores en sus acciones de guerra. Esto es muy difícil. Lo otro es la facilidad con que esos grupos arma- dos se mueven. Superan al Estado en sus mecanismos de inteligencia y en la movilidad que tienen para cometer ataques, para hacer llamadas o para intimidar a la prensa, a los medios con cartas, con correos electrónicos, con su presencia. *** Una de las grandes dificultades de los periodistas, especialmente para los de televisión, es cómo presentar imágenes del dolor que producen actos de violencia. Una periodista de un canal de televisión (Mujer 3) lo dijo así: Es el caso de la Horqueta, pequeño poblado de Cundinamarca. Llegaron unos tipos por un hacendado. Esta población queda entre Viotá y Tocaima. Se dividen los dos pueblos y hay una horqueta. Allí llegaron unos guerrilleros a las tres de la tarde y mataron a catorce personas. A la media hora, arrancamos para ese sitio. Me bajé del carro, salí corriendo y casi piso a un muerto. No sólo es que hay una situación muy fuerte, sino que uno no está preparado para ver a catorce muertos tirados en el piso. ¡No están preparados los militares, que están acostumbrados, menos un periodista! Eso también hay que tenerlo claro. Uno puede cometer arbitrariedades y equivocarse mucho. ¿Cómo se muestra un muerto bonito? No se puede mostrar. Llegamos y vimos a una pareja con el mercado, muertos, y vino llorando un niñito a reconocer a sus papás. Tenía doce años. ¿Qué hace uno con ese niño que se sienta Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 77 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. a llorar al lado de ellos?, ¿lo grabo o no lo grabo?, porque si se trabaja en prensa, se describe la escena y no es tan terrible, pero ¿cómo hago para meterle cámara?, ¿le meto la cámara o no? Ahí está el problema. No creo que haya una fórmula para eso. Soy muy mala para preguntarle a la gente cuando tiene un dolor de esos. Eso le choca mucho a la gente, más en televisión. Una sola vez le pregunté a una persona qué tenía que decir de esta guerra. “¡Que los guerrilleros son unos hps!”. ¿Qué más se dice? En este testimonio se expresan los retos insólitos que los periodistas enfrentan cuando cubren tragedias. En este relato se siente la interacción del periodista con una víctima que está experimentando un extraordinario dolor. Los periodistas que cubren historias trágicas, como las que se dan en el conflicto colombiano, requieren construir un escudo para sus emociones. Sin embargo, en ocasiones, al hablar el periodista con las víctimas que han sufrido perdidas personales puede interferir en el cubrimiento veraz y objetivo del hecho trágico (3). Por otra parte, la dinámica de los acontecimientos, unidos a la inmediatez de la noticia, lleva a pensar que no hay guías, que no hay fórmulas posibles para orientar a los periodistas en medio del dolor y de la crudeza del conflicto (6). Al respecto, la Mujer 3 sostiene: 78 Creo que la cosa en España es más fácil, porque es todos contra uno. To- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 dos contra ETA, un país contra ETA. ¿Aquí somos contra quién? La diferencia aquí es si usted organiza una marcha de cacerolas, no sabe contra quién. ¿Contra las FARC, el ELN, los paramilitares, la delincuencia común o el Estado?, porque, contrario a lo que puedan pensar algunos que están en esta mesa, creo que el Estado ha sido un terrorista. Considero que el Estado ha cometido actos de terrorismo y también hay unas cosas contra las que había que protestar contra el Estado. ¿Qué es una marcha de cacerolas si no se sabe contra quién? La marcha del 30 de enero de 2002 (en España) pedía libertad ¿para quién? Para los presos políticos. Pero si uno va a hacer un levantamiento civil contra el terrorismo aquí ¿cómo se hace? Estamos muy fracturados y hay infinidades de actores que están cometiendo actos violentos. Sólo sé que ayer, en el peor frenesí que hay cuando el noticiero sale, me entró una llamada directa y era una señora llorando que decía: “Por favor, es que ustedes al mediodía publicaron una lista de soldados muertos, yo quiero saber si ahí está mi hijo”. Le pregunté “¿cómo se llama?”. “Pedro Alfonso Cuy Forero”, respondió. Empiezo yo en ese frenesí, pero ¿qué hace uno con esa persona? Llamé al archivo y les dije pongan el noticiero y lo veo entre los desaparecidos. ¿Qué son los desaparecidos en un polvorín? Es que no los han podido encontrar, pero no es verificar a ver si estaban en un hospital. Esto es terrorismo. Nosotros utilizamos unos términos Impacto del conflicto colombiano en los periodistas muy fuertes contra todos y, ¿con eso resolvemos algo? ¿Está en manos de los periodistas resolverlo? Los interrogantes que se plantea la periodista en el relato anterior son el resultado de la presencia en el conflicto colombiano de múltiples actores como la guerrilla, los paramilitares, la delincuencia organizada y, en ocasiones, el Estado, que han llevado a una confusión que se expresa también en las múltiples violencias que hay en Colombia, que van desde el secuestro, las masacres, el narcotráfico, el desplazamiento de grandes poblaciones, etc. Conclusiones Los testimonios de los periodistas se confirman con las estadísticas realizadas por el equipo de investigación: el miedo es el sentimiento predominante. Los periodistas viven en medio de la intimidación, la amenaza o la abierta persecución como resultado de su trabajo profesional. Esto genera un panorama desalentador sobre la importancia de proteger el derecho fundamental a la información y la opinión en Colombia. El miedo lleva al silencio o a la desinformación. La verdad es que el silencio o el enmascaramiento de la noticia no influyen en la intensidad de la violencia. Este impacto del conflicto se acentúa de manera marcada en las regiones más apartadas, adonde llegan hasta la misma autocensura, reforzada por la indefensión en que se encuentran los periodistas. El 78% de los entrevistados en esta investigación han sentido temor de ser asesinados y un 68% de los periodistas tiene la percepción de que su libertad de expresión está coartada. Esta coacción, en ocasiones, se cubre con el manto de la seducción (7). Un 68% de los entrevistados ha sentido manipulación por parte de los actores violentos; un 58%, por parte de la clase política, y un 56%, por los cuerpos de seguridad del Estado. Esto nos demuestra que la primera víctima de la guerra es la verdad, porque son tantos los intereses que cada actor que participa activa o pasivamente en el conflicto trata de sesgar la información de acuerdo con sus intereses. Así, con el miedo, la amenaza de muerte, el asesinato o la seducción se espera que el periodista se convierta en un mensajero de los intereses políticos y militares de los grupos armados. Por otra parte, la magnitud del problema está representada en los 110 periodistas asesinados entre 1993 y 2006, de los cuales 57 lo fueron por razones de su profesión. Sólo en un caso, el de Elsa Alvarado y Mario Calderón, se ha podido establecer el autor intelectual: Carlos Castaño, ex jefe paramilitar. Por eso hacemos propia la propuesta de la Fundación para la Libertad de Prensa (Flip), que en el 2006 hacía la propuesta de crear por parte del Estado una instancia especializada para que cumpliera las siguientes funciones (8): vigilar los procesos penales en las regiones, ordenar el Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 79 Roldán I., Giraldo D., Flórez M. traslado de aquellos que puedan ser manipulados, investigar casos directamente y servir como escenario de coordinación de las políticas de protección decididas en el Comité de Reglamentación y Evaluación del Riesgo (CRER), del Programa de Protección para Periodistas del Ministerio del Interior. Llama la atención que el 19% de los periodistas han tenido miedo de perder el empleo. Esto se agrava con factores como la falta de capacitación o actualización de un 90% de los periodistas para cubrir los hechos de violencia vividos en el país. Una de las quejas en el cubrimiento del conflicto en las zonas de orden público es que no están preparados adecuadamente para su protección. Sienten una gran presión por el temor a servir a cualquiera de los sectores involucrados en el conflicto. Es fácil satanizarlos y circunscribirlos ideológicamente con la fuente que usualmente cubren (9). Podemos concluir que una sociedad tan fragmentada crea una serie de barreras para construir propuestas de comunicación coherentes. Por otra parte, los responsables de los medios deben crear condiciones más adecuadas para que a los periodis- tas colombianos se les garantice la preparación, el apoyo psicológico y la protección que se merecen para cubrir el conflicto colombiano. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jimeno M. Crimen pasional: contribución a una antropología de las emociones. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia; 2004. Kandel ER. Neurociencia y conducta. Madrid: Prentice Hall; 1999. Higth J, Smyth F. Tragedias y periodistas. Washington: Dart Center for Journalism & Trauma; 2003. Uribe MT. Las incidencias del miedo en la política: una mirada desde Thomas Hobbes. En: Delumau J, Uribe MT, Giraldo J,Riaño P, Grimson A, Lechner N, et al. El miedo. Reflexiones sobre su dimensión social y cultural. Medellín: Corporación Región; 2002. p. 31-44. Freud S. Civilization and its discontents. Standard edition. London: Hogarth Press. 1953. Casetti F, Chio F. Análisis de la televisión. Buenos Aires: Paidós; 1999. Roldán Valencia IE, Arias E, Chacón LA, Giraldo DS. Periodistas de televisión en el conflicto. Bogotá: Fondo de Publicaciones Universidad Sergio Arboleda; 2005. Fundación para la Libertad de Prensa. Informe sobre impunidad en la investigación de las violaciones a la libertad de prensa en Colombia, 1992-2006. Bogotá: FLIP; 2007. Van Dijk TA. Ideología y discurso. Barcelona: Ariel; 2003. Recibido para evaluación: 26 de octubre de 2007 Aceptado para publicación: 14 de febrero de 2008 Correspondencia Ismael Roldán Valencia Universidad Sergio Arboleda. Calle 74 N° 14-14 [email protected] 80 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Artículos Demencia asociada con infección por VIH de revisión/actualización Demencia asociada con infección por VIH Ángela María Iragorri Cucalón1 Resumen Introducción: La demencia asociada con infección por VIH es la causa de demencia no traumática más frecuente en pacientes jóvenes. Objetivo: Señalar sus características clínicas, los métodos diagnósticos y el tratamiento de la demencia asociada con infección por VIH. Método: Revisión de la literatura médica publicada sobre el tema, utilizando las bases de datos Medline, Ovid y Hinari. Resultados: Las características clínicas en fases iniciales son hipoprosexia, bradipsiquia y apatía, que pueden simular depresión. En fases más avanzadas se presentan cambios cognoscitivos más específicos, como pérdida de memoria, cambios en la personalidad, asociados con insuficiencia motora y esfinteriana, como resultado de una mielopatía vacuolar. Conclusiones: Se deben realizar estudios complementarios para descartar otras causas de los cambios comportamentales y cognoscitivos. Las alteraciones vistas en resonancia magnética cerebral simple incluyen atrofia cortical y lesiones difusas de sustancia blanca. Las pruebas neuropsicológicas son útiles en el diagnóstico y, por lo general, muestran alteraciones en la velocidad psicomotora, atención, funciones del lóbulo frontal y memoria verbal y no verbal. La terapia HAART ha reducido de forma importante la incidencia de este tipo de demencia, que ahora afecta aproximadamente al 10% de los pacientes con sida en estadios avanzados. Palabras clave: demencia, VIH, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, HAART. Title: HIV-Associated Dementia Abstract Introduction: HIV-associated dementia is the most common nontraumatic dementia among young people. Objective: To describe the clinical features, diagnostic methods and treatment of HIV-associated dementia. Method: Review of the medical literature, available in Medline, Ovid and Hinari data bases. Results: The clinical features in the early stages may be mild with symptoms of poor concentration, mental slowing, and apathy which may mimic depression. Later on, as the syndrome progresses, more specific cognitive changes develop with memory loss and personality change associated with motor and sphincter difficulties as a result of an associated vacuolar myelopathy. Conclusions: Investigations are indicated to exclude other causes. MRI typically shows evidence of atrophy and diffuse white matter signal changes. Neuropsychological assessment typically shows abnormalities in the following cognitive domains: Psychomotor speed, attention, frontal lobe function, and verbal and non-verbal Médica neuróloga de la Clínica de Trastornos Cognitivos y Memoria y de la Clínica La Inmaculada, Bogotá, Colombia. Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 1 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 81 Iragorri A. memory. HAART has reduced its incidence and it now affects approximately 10% of patients with advanced disease. Key words: Dementia, HIV, acquired immunodeficiency syndrome, HAART. Introducción El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus lento (subfamilia Lentiviridae) de la familia de retrovirus, y se han identificado dos variantes, VIH-1 y VIH-2, que se diferencian por su genoma y su antigenicidad. El VIH-1 es el factor etiológico del sida. La infección por VIH se ha convertido en un gran problema de salud pública en el mundo, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay 40,3 millones personas infectadas en el mundo, por lo que la ha considerado una epidemia (1-2). Según los pronósticos epidemiológicos avanzados por organismos especializados, la propagación del VIH continuará de forma imparable y constante, sobre todo en los países de menor desarrollo económico, y se convertirá en este milenio en uno de los principales retos para la misma supervivencia humana (3-4). Hay indicios de una importante propagación del VIH en Colombia: con una prevalencia en pacientes jóvenes (15-24 años de edad) y mujeres embarazadas, que va de 1,2%-1,3% en Santander y Valle a 2,4% en Atlántico. Además de las generalizadas desigualdades por razón del sexo, es posible que el 82 desplazamiento forzoso provocado por el largo conflicto civil pueda estar aumentando el riesgo de que las mujeres contraigan el VIH (5). Se sabe que el VIH entra al sistema nervioso central en las primeras horas o días de la infección y que permanece “secuestrado” dentro del cerebro. Muchos de los pacientes infectados por el VIH presentan enfermedades del sistema nervioso central, y una de las más graves es la demencia asociada c on VIH, que puede afectar la progresión de la enfermedad, disminuir la adherencia al tratamiento y aumentar la tasa de mortalidad (1,6). Clasificación de las infecciones por VIH El Centro de Control de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos, desarrolló la clasificación más utilizada actualmente. La categorización de los estados clínicos se basa en la presencia de síntomas y signos determinados y de ciertas condiciones y hallazgos clínicos, en la disponibilidad de exámenes para evidenciar el VIH y en el grado de inmunosupresión dado por el recuento de linfocitos T CD4 (Tabla 1). Demencia asociada con la infección por VIH La asociación de un cuadro de demencia con la infección por el VIH-1 se denominó inicialmente encefalitis subaguda asociada con el SIDA, encefalitis por VIH y, con la Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Demencia asociada con infección por VIH Tabla 1. Sistema de clasificación de acuerdo con la cantidad de CD4 (revisado en 1993) CD4 A Asintomático agudo B Sintomático no A ni C C Enfermedades marcadoras sida 500/µl A1 B1 C1 200-499/µl A2 B2 C2 <200/µl A3 B3 C3 expresión más extendida, complejo demencia-SIDA. Sin embargo, en los últimos años tales denominaciones se han sustituido por el llamado complejo cognitivo-motor asociado con el VIH-1, que engloba los datos clínicos más característicos: demencia subaguda, alteraciones de la conducta y síntomas motores, aun cuando el cuadro completo no aparece en todos los pacientes (la alteración motora por mielopatía sólo se da en el 30% de los pacientes con demencia) (7). Por otra parte, se ha acuñado también la expresión alteración cognitivo-motora menor asociada al VIH1 para referirse a la situación en que los síntomas son mínimos y no interfieren de forma importante con la vida del paciente (7-8). La demencia asociada con la infección por VIH es la causa de demencia no traumática más frecuente en pacientes jóvenes, con una incidencia anual de entre el 7% y el 14% en pacientes infectados asintomáticos (9,10). En el grupo de pacientes asintomáticos con conteo de CD4<200 (grupo A3), la incidencia es del 9% al año; mientras que en pacientes con SIDA (grupo C) puede llegar al 20% (9,11). También puede verse en estos pacientes cuadros de deterioro cognoscitivo leve, que no cumplen criterios para demencia. Sin tratamiento, la supervivencia promedio de estos pacientes es de seis meses, es decir, la mitad de la expectativa de supervivencia de los pacientes sin afectación cognoscitiva (11). Los síntomas principales son de tres tipos: cognoscitivos, conductuales y motores. El inicio de la enfermedad suele ser poco llamativo; aparece dificultad para realizar tareas habituales y déficit de concentración. Las alteraciones del comportamiento comienzan como apatía e indiferencia ante las relaciones familiares y sociales (frecuentemente diagnosticadas como depresión). Los signos motores pueden pasar inadvertidos; la bradicinesia es frecuente y se asocia con una marcha alterada con debilidad en las extremidades inferiores (7-8). Con la progresión de la enfermedad, la bradicinesia se hace más evidente y se deteriora el lenguaje espontáneo, lo que constituye un cuadro típico de demencia considerada de tipo subcortical, ya que Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 83 Iragorri A. no aparecen afasias, apraxias o agnosias (típicas de las demencias corticales), salvo en estadios muy avanzados de la enfermedad. Los pacientes se muestran indiferentes hacia sí mismos y hacia lo que les rodea, por lo que descuidan la higiene y el cuidado personal, la vida social y el trabajo. La bradicinesia cada vez se hace más incapacitante, ya que se acompaña de una gran dificultad para la marcha y puede asociarse con paraparesia espástica con hiperreflexia e incontinencia esfinteriana, como consecuencia de una mielopatía (7,12). Otras alteraciones cognoscitivas incluyen disminución en la atención y la concentración, lentificación del pensamiento, pérdida de la memoria reciente y afectación de la memoria de trabajo. Usualmente se demoran mucho tiempo en contestar las pruebas neuropsicológicas y tienen una dificultad importante en las tareas que involucran más de una instrucción. Algunos pacientes presentan, además, síntomas afectivos, con ánimo triste, apatía o agitación psicomotora, manía y psicosis, e incluso hay quienes desarrollan un comportamiento con rasgos obsesivos-compulsivos (13-14). En un pequeño porcentaje de los sujetos, la enfermedad comienza de forma atípica, como un trastorno afectivo, psicosis o crisis epiléptica. Se han registrado trastornos psicóticos agudos, con alucinaciones, delirios paranoides o de grandeza, alteraciones afectivas y del pensamiento (3). 84 No se describió una enfermedad similar antes del surgimiento del sida, ni en individuos con inmunodepresión por otras causas. Ocurre sólo durante este síndrome y es la afectación neurológica más frecuente, incluso antes de que aparezca el deterioro del sistema inmunológico, por lo que, a menudo, constituye el primer signo de infección por VIH (3). Una limitación importante en la actualidad es el desconocimiento de los factores que pueden predisponer a la demencia en las personas infectadas. No se sabe si los casos con anomalías neurológicas y del comportamiento se exponen a un riesgo mayor de presentar demencia. Ciertos autores consideran como predictores poderosos para estimar el riesgo de demencia el recuento de linfocitos TCD4, la anemia, las infecciones que definen el sida y el cáncer (3,15). Fisiopatología El mecanismo exacto por el cual el VIH-1 produce demencia todavía no se conoce con exactitud. Una teoría aceptada es el modelo de los cuatro compartimentos celulares. Las primeras células implicadas son los monocitos y macrófagos infectados por el VIH-1 que, además de introducir el virus al sistema nervioso central, expresan genes víricos y producen citocinas neurotóxicas (factor activador de plaquetas, ácido araquidónico, óxido nítrico). Los astrocitos serían las células amplificadoras que traducen y Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Demencia asociada con infección por VIH amplían el proceso desencadenado por monocitos y macrófagos, los cuales producen más citocinas y otras sustancias neurotóxicas en un fenómeno de retroalimentación positiva. Los oligodendrocitos y las neuronas son las células diana que sufren el efecto de esas sustancias nocivas y alteran su función. No son infectadas directamente por el VIH-1. El déficit de CD4, que son las células moduladoras, provoca una regulación insuficiente de los macrófagos y de esta manera continúa la producción anómala de sustancias neurotóxicas (7,16). Se ha demostrado de forma experimental el efecto de muerte neuronal provocado por la proteína gp120 viral y por la activación de los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA), al aumentar la concentración de calcio intraneuronal y de radicales libres, hechos que se producen en la infección por VIH-1 en el cerebro (7). La apoptosis de astrocitos puede ser mediada por el ligando Fas, y estudios in vitro han demostrado que los macrófagos infectados por VIH liberan Fas, y este desencadena apoptosis en astrocitos no infectados. Towfighi y cols. (17) sugieren que este modelo de señalización por Fas puede ser también otro de los mecanismos que contribuye en la fisiopatología de la demencia asociada con VIH. Adicionalmente, algunos estudios han demostrado una propagación de células neurales progenitoras, capaces de diferenciarse en as- trocitos y neuronas y formar nuevas conexiones sinápticas (18-21), y el giro dentado del hipocampo es una de las áreas del cerebro donde se ha observado este comportamiento. En el hipocampo, las nuevas neuronas permiten una mayor capacidad de memoria y reemplazan algunas neuronas que se pierden con la edad (22-23). Krathwohl y Kaiser (6) examinaron el hipocampo de tejido obtenido en autopsias de pacientes con demencia asociada con VIH. Ellos encontraron un número reducido de células neurales progenitoras al compararlo con el tejido de pacientes sin demencia, por lo que sugieren que el VIH-1 podría inhibir la proliferación de células progenitoras y disminuir la capacidad de formar nuevas memorias (24). Esta inhibición parece estar mediada por una inducción de señales a través de receptores de quimiocinas, que regulan la proliferación celular en condiciones homeostáticas y son usados por el virus como correceptores (CXCR4 o CCR3) (18,25). La sensibilidad a los bloqueadores de receptores de dopamina sugiere una profunda y quizás selectiva anormalidad en los sistemas estriatal dopaminérgicos en los ganglios basales con pérdida de neuronas dopaminérgicas (26). Investigaciones electrofisiológicas, patológicas, víricas, metabólicas y radiológicas indican que los ganglios basales son una gran diana de la infección por VIH, con pérdida de las neuronas dopaminérgicas, que Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 85 Iragorri A. explican los síntomas de déficit de dopamina (3). En algunos pacientes se ha demostrado una disminución de proteína beta-amiloide, y aumento de proteina tau, lo cual sugiere que podría estar también asociada con un proceso degenerativo similar al que ocurre en la enfermedad de Alzheimer (27). Diagnóstico El diagnóstico de la demencia asociada con VIH es clínico (Tabla 2); por lo tanto, una adecuada historia clínica y una exploración física detallada son fundamentales. Los exámenes paraclínicos son importantes para hacer un diagnóstico diferencial y descartar otros procesos que pueden simularla. La demencia asociada con infección por VIH ha sido clasificada en cuatro estadios, de acuerdo con la gravedad de la afectación (Tabla 3). Examen mental y neurológico El cambio más temprano evidente en el examen mental es la disminución de la velocidad psicomotora (28). A medida que progresa la enfermedad, hay un incremento en la apatía, se afecta la memoria y aparecen alteraciones en la función visuoespacial, la abstracción y el cálculo, aun cuando se preservan las funciones del lenguaje. Tanto la enfermedad como el deterioro cognoscitivo tienen una evolución lentamente progresiva, y en las fases terminales se observa retardo psicomotor grave, disminución en el lenguaje espontáneo y apatía, e incluso pueden permanecer postra- Tabla 2. Criterios diagnósticos de la demencia asociada a infección por VIH (7) Probable. Debe cumplirse uno de los siguientes: 1. Alteración adquirida durante un mes, al menos de dos de las áreas cognitivas siguientes: atención/concentración, rapidez en procesar la información, abstracción/razonamiento, destreza visuoespacial, memoria/atención y lenguaje. 2. Al menos uno de los siguientes: anomalía adquirida de la función motora verificada por el examen clínico o neuropsicológico, deterioro en la motivación o el control emocional o cambios en el comportamiento social. 3. Ausencia de deterioro de la conciencia durante un largo periodo hasta establecer la existencia del punto 1. 4. Ausencia de otras etiologías: infecciones oportunistas o tumores del sistema nervioso central, alteraciones psiquiátricas, abuso de alcohol u otras sustancias. Posible. Al menos uno de los siguientes: 1. Otra etiología está presente, pero cumple cada uno de los siguientes: se cumplen los criterios 1, 2 y 3 de probable. Otra etiología potencial está presente y la causa de 1 es incierta. 2. La evaluación clínica está incompleta, pero cumple cada uno de los siguientes: se cumplen los criterios 1, 2 y 3 de probable, no se han realizado los estudios apropiados de laboratorio o radiológicos para excluir otras patologías. 86 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Demencia asociada con infección por VIH Tabla 3. Estadios de la demencia asociada con VIH Estadio Características 0 Normal Función mental y motora normales 0,5 Subclínico Cambios cognoscitivos mínimos sin afectación de las actividades laborales ni de la vida diaria. 1 Leve Afectación cognoscitiva presente, pero es capaz de realizar sin ayuda la mayor parte de las actividades laborales y de la vida diaria 2 Moderado Incapaz de trabajar, pero están preservadas las actividades de la vida diaria. Puede requerir supervisión en las actividades de autocuidado 3 Grave Afectación cognoscitiva importante; no es capaz de seguir instrucciones, sostener una conversación. Requiere apoyo para caminar 4 Terminal Afectación cognoscitiva grave, autista, paraplejía, incontinencia dos en cama, acinéticos y en estado de mutismo. En las pruebas neuropsicológicas se evidencia una importante afectación en los tiempos de reacción, en la velocidad para procesar la información dada y en la flexibilidad mental. Así mismo, se pueden presentar alteraciones en las pruebas atencionales, daño en la memoria verbal y no verbal y disminución de la fluidez verbal (11). En el examen neurológico puede observarse paraparesia, afectación de los esfínteres, alteración en la sensibilidad profunda (propiocepción y vibración), hiperreflexia generalizada, alteración de los movimientos sacádicos de la mirada, dismetría, disdiadococinesia y signos de liberación frontal (29). Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la demencia asociada con infección por VIH es amplio e incluye numerosas infecciones oportunistas y lesiones neoplásicas (Tabla 4). Exámenes paraclínicos La infección por VIH produce leucopenia a expensas de linfocitos CD4, con una disminución importante de los linfocitos CD4 T4 helper, mientras los T8 supresores permanecen normales, por lo que presenta una alteración en la tasa T4/T8. En el líquido cefalorraquídeo, la presencia de ARN viral apoya el diagnóstico de demencia asociada con VIH. Dos terceras partes de los pacientes presentan hiperproteinorraquia, y el 20%, pleocitosis linfocítica leve. Puede haber elevación de las concentraciones de IgG y bandas oligoclonales. Sin embargo, la medida más específica para determinar un daño del sistema nervioso Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 87 Iragorri A. Tabla 4. Diagnóstico diferencial de la demencia asociada a infección por VIH 1. Encefalopatía por VIH 2. Infecciones oportunistas a. Toxoplasmosis cerebral b. Encefalitis por citomegalovirus c. Criptococosis meníngea d. Leucoencefalopatía multifocal progresiva e. Encefalitis por herpes simple f. Encefalitis por enfermedad de Epstein-Barr g. Microabscesos por Candida albicans h.Infección por Aspergillus i. Neurosífilis 3. Neoplasias a. Linfoma primario de sistema nervioso central b. Linfoma con afectación secundaria de sistema nervioso central c. Sarcoma de Kaposi 4. Depresión 5. Ataque cerebrovascular 6. Encefalopatía metabólica central secundario a infección por VIH es la carga viral en el líquido cefalorraquídeo (30). Ni en el plasma ni en el líquido cefalorraquídeo se han descubierto marcadores sensitivos y específicos de demencia asociada con infección por VIH. Los marcadores sustitutos de disfunción del sistema nervioso central son la β-2-microglobulina, la neopterina y el ácido quinolínico, pues sus concentraciones se elevan en el plasma o en el líquido cefalorraquídeo en proporción con el trastorno del sistema nervioso central. Estos cambios se han atribuido a una activación inmune general, pero se desconoce su verdadero significado fisiopatológico (3). 88 Los estudios imagenológicos deben ser el primer paso para hacer el diagnóstico diferencial con infecciones oportunistas y neoplasias. En la resonancia magnética cerebral, en pacientes con demencia asociada con infección por VIH, se observa atrofia cortical generalizada y atrofia del núcleo caudado (31-33). La extensión de la atrofia cortical no predice la presencia o el grado de afectación cognoscitiva (33). Las secuencias T2 pueden mostrar la presencia de lesiones hiperintensas de sustancia blanca, y el deterioro cognoscitivo aumenta en relación con la gravedad de la afectación de la sustancia blanca. Se puede ver también realce meníngeo con el medio de contraste, por alteraciones de la barrera hematoencefálica. Es razonable pensar que los cambios funcionales cerebrales preceden a los cambios estructurales. Las dos técnicas que se utilizan con mayor frecuencia para el estudio de los procesos bioquímicos y fisiológicos son la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT). El PET muestra el metabolismo de la glucosa, mediante la utilización del trazador fluorodeoxiglocosa (FDG), y el SPECT permite determinar la presencia de cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional y el metabolismo de oxígeno (34). Las imágenes de SPECT pueden mostrar alteraciones de la perfusión, con un patrón en parches, y áreas de hipoperfusión cortical, Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Demencia asociada con infección por VIH que pueden ser secundarias a una reacción inflamatoria o por lesión directa del virus sobre el sistema nervioso central (35). También pueden verse áreas de hipoperfusión subcortical, con una predilección por los ganglios basales, que incluso pueden estar presentes antes de los síntomas cognoscitivos (36-38). Estudios con PET, que utilizan fluorodeoxiglucosa, han mostrado cambios en las tasas metabólicas regionales para la glucosa, con múltiples focos de hipometabolismo en áreas prefrontales corticales y subcorticales en fases tempranas de la enfermedad y, posteriormente, afectación de otras áreas corticales (36). En la espectroscopía por resonancia magnética se ha demostrado una reducción global de N-acetylasparato (NAA), un marcador neuronal, y aumento en la colina, un componente de las membranas celulares (39-40). Los estudios neurofisiológicos son una valiosa herramienta para el diagnóstico de la encefalopatía, y apoyan los datos clínicos. El electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados (PE) resultan útiles para evaluar las alteraciones funcionales del sistema nervioso cental en individuos infectados por VIH (3,41). Neuropatología En estudios realizados en autopsias, las principales lesiones corresponden a encefalitis y a leucoencefalopatía. La leucoencefalopatía por VIH afecta la microglía en múltiples focos, con un aumento importante en el número de macrófagos activados, y células multinucleadas gigantes en la sustancia blanca y estructuras nucleares subcorticales (42). Otros cambios inflamatorios incluyen la presencia de infiltrados linfocíticos perivasculares y parenquimatosos, astrocitosis reactiva, meningitis linfocitaria y vasculitis cerebral con células gigantes multinucleadas y linfocidos en la pared de los vasos sanguíneos. Tratamiento La efectividad clínica de la terapia antirretroviral ha mejorado durante los últimos años. Datos publicados a finales de la década de los noventa estimaban una reducción de la tasa de mortalidad en pacientes con conteo de CD4 menor de 100 de 2/3 a <8 por 100 pacientes/año, en países desarrollados, con una reducción global en la prevalencia de la demencia asociada con la infección por VIH, que ahora se calcula en 10% (1). Los medicamentos utilizados en la actualidad para el tratamiento de la infección por VIH se pueden dividir en cuatro grandes grupos: análogos de nucleósidos, que actúan como factores que detienen la formación de cadenas de ADN e inhiben la trascripción reversa de ARN viral a ADN; inhibidores no nucleósidos de la trascrisptasa reversa, los cuales se unen e inhiben la trascriptasa reversa; inhibidores Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 89 Iragorri A. de proteasa, que se unen a la proteasa viral (enzima necesaria para la ruptura de proteínas precursoras, gag y pol, y permiten la entrada de partículas virales a la célula), y bloqueadores de fusión, que impiden el ingreso de viriones a las células diana. Las combinaciones de medicamentos antirretrovirales incluyen, por lo general, tres medicamentos, y se ha denominado terapia HAART (de la sigla en inglés ‘highly active antiretroviral therapy’): dos análogos de nucleósidos y um inhibidor de proteasa o un inhibidor no nucleósido de la trascriptasa reversa (43). La terapia HAART disminuye las concentraciones de ARN viral, y esto se correlaciona con una mejoría del déficit cognoscitivo (44). Zidovudina, un inhibidor de trascriptasa reversa, fue el primer medicamento antirretroviral que demostró un efecto benéfico, pero temporal, en el afectamiento del sistema nervioso central por VIH (45-46). A principios de la década de los noventa, la disponibilidad en el mercado de otros inhibidores de trascripatasa reversa, en especial análogos de nucleósidos, se asoció con una disminución de la incidencia de la demencia asociada con VIH (45). Estudios epidemiológicos indican que con la aparición de nuevos medicamentos y la terapia HAART la incidencia continúa disminuyendo. En un estudio multicéntrico se demostró que la incidencia disminuyó a 7% al principio de los años noventa (47), y Maschke y cols. (26), en un 90 estudio restrospectivo, encontraron una reducción de la prevalencia después de 1996 (48). Posteriormente, Robertson y cols. (23) evaluaron en 48 pacientes que recibieron terapia HAART, seis meses después del inicio del tratamiento, las concentraciones de ARN viral en el plasma y en el líquido cefalorraquídeo. Encontraron una reducción significativa de sus cantidades y una mejoría significativa en las funciones cognoscitivas (45). Los síntomas neuropsiquiátricos merecen especial atención. Los pacientes con demencia asociada con infección por VIH son extremadamente susceptibles a los efectos adversos de fármacos psicoactivos, como los ansiolíticos e hipnóticos, que deberán evitarse. Se podrían necesitar dosis bajas de neurolépticos en pacientes agitados o agresivos; sin embargo, estos pacientes son muy sensibles a estos medicamentos, y los síntomas extrapiramidales colaterales se dan 2,5 veces más que en los sujetos no infectados por VIH (3). Los síntomas depresivos responden a antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la captación de serotonina, incluso con dosis 25%-50% menores de las usuales (3). Los síntomas depresivos pueden ser tratados con medicamentos antidepresivos convencionales, pero la manía responde a la terapia HAART (49). El retardo psicomotor, la apatía y los déficits atencionales pueden mejorar con psicoestimulantes, como el metilfenidato o dextroanfetaminas (50). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Demencia asociada con infección por VIH Conclusiones La demencia asociada con la infección por VIH es la causa de demencia no traumática más frecuente en pacientes jóvenes, con una incidencia anual que oscila entre el 7% y el 14% en pacientes infectados asintomáticos. Los síntomas principales son de tres tipos: cognoscitivos, conductuales y motores. El inicio de la enfermedad suele ser poco llamativo; aparece dificultad para realizar tareas habituales y déficits de concentración. Las alteraciones del comportamiento comienzan como apatía, indiferencia ante las relaciones familiares y sociales (frecuentemente son diagnosticadas como depresión). Los signos motores pueden pasar inadvertidos; la bradicinesia es frecuente y se asocia con una marcha alterada con debilidad en las extremidades inferiores. Una limitación importante en la actualidad es el desconocimiento de los factores que pueden predisponer a la demencia en las personas infectadas. No se sabe si los casos con anomalías neurológicas y del comportamiento se exponen a un riesgo mayor de presentar demencia. Ciertos autores consideran como predictores poderosos para estimar el riesgo de demencia el recuento de linfocitos TCD4, la anemia, las infecciones que definen el sida y el cáncer. El diagnóstico es clínico. Por lo tanto, una adecuada historia clínica y una exploración física detallada son fundamentales para el diagnóstico. Los exámenes paraclínicos son importantes para hacer un diagnóstico diferencial y descartar otros procesos que pueden simular una demencia asociada con infección por VIH. La efectividad clínica de la terapia antirretroviral ha mejorado durante los últimos años, con una reducción global en la prevalencia de la demencia asociada con la infección por VIH, que ahora se calcula en 10%. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. McArthur JC, Hoover DR, Bacellar H, Miller EN, Cohen BA, Becker JT, et al. Dementia in AIDS patients: incidence and risk factors. 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Objetivo: Revisar de manera general la DFT, haciendo hincapié en sus bases genéticas. Métodos: Revisión de la literatura médica actual sobre el tema. Resultados: Últimamente se han estudiado familias con herencia autosómica dominante de esta enfermedad, entre las cuales se han hallado diferentes genes causales. De estos los más importantes son el gen de la proteína asociada con los microtúbulos tau y el gen de la progranulina. Conclusión: Es necesario considerar un abordaje genético en el momento de enfrentarse a un paciente con DFT, para así indagar profundamente en los antecedentes familiares, con el fin de brindar una adecuada asesoría genética que permita aclarar las principales dudas de los pacientes y sus familias sobre este aspecto. Palabras clave: demencia, genética, proteínas tau, progranulina. Title: Genetics of Frontotemporal Dementia Abstract Introduction: Frontotemporal dementia (FTD) is a neurodegenerative disease characterized by the circumscribed atrophy of the frontal and temporal lobes along with progressive and insidious changes in behaviour and/or language impairment. Objective: To review FTD, emphasizing its genetic bases. Methods: Review of the current medical literature about the subject. Results: Families with a dominant autosomic inheritance pattern of this disease have been recently studied and different causal genes have been found, the most important being the microtubule associated protein tau gene and the progranulin gene, among others. Conclusions: It is important to consider a genetic approach in the assessment of a patient with FTD, investigating deeply into his family background. This way a proper genetic counseling can be performed thus solving the main doubts that the patient and relatives may have. Key words: Dementia, genetics, tau proteins, progranulin. Médico interno, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Médico genetista. Profesor asociado del Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 1 2 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 95 Granadillo J.L., Zarante I. Introducción Hace más de un siglo, Arnold Pick describió unos síndromes focalizados, asociados con la atrofia circunscrita de los lóbulos frontales y temporales. Luego Alzheimer describió los cuerpos de inclusión intracelulares, a los cuales posteriormente se les dio el nombre de cuerpos de Pick, y se encontró que éstos se relacionaban con la atrofia circunscrita. De esta manera, a todo cuadro clínico caracterizado por desinhibición y atrofia frontal se le consideraba enfermedad de Pick, expresión que progresivamente fue cayendo en desuso, debido a que la mayoría de atrofias lobares no presenta cuerpos de Pick, por lo cual actualmente se prefiere la expresión demencia frontotemporal (DFT) (1-3). Recientemente, grandes avances en el área nos han permitido tener un mayor conocimiento acerca de la etiología y las bases genéticas de esta enfermedad. El médico psiquiatra debe tener un conocimiento sólido en esta área, pues es él quien maneja pacientes con síndromes cognoscitivos a los cuales, además de diagnosticar y tratar adecuadamente, debe brindarles la información necesaria, tanto al paciente como a sus familiares, acerca de las causas de la enfermedad, su heredabilidad y las perspectivas de manejo. Definición La DFT es una enfermedad neurodegenerativa poco frecuente, la 96 cual, más que una enfermedad por sí sola, constituye un complejo de enfermedades, cuya característica común es la atrofia circunscrita de los lóbulos frontales o temporales, ya sea simétrica o asimétrica, lo cual determina la aparición de tres cuadros diferentes: uno con predominio de síntomas comportamentales —variante comportamental de la demencia frontotemporal (DFTc), denominado en inglés FTD-bv— y otros dos con predominio de deficiencias en el área del lenguaje —afasia progresiva primaria (APP) y la demencia semántica (DS)— (4), los cuales describimos a continuación: Variante comportamental de la demencia frontotemporal La DFTc presenta un inicio insidioso, caracterizado por un profundo cambio en la personalidad. Se presenta en la persona con un comportamiento desinhibido, impulsivo e inapropiado, o puede presentar abulia y pérdida de la iniciativa, con aplanamiento del ánimo. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer y otros síndromes demenciales, en la DFTc existe una relativa preservación de la memoria, aunque puede haber quejas sobre alteraciones, algunas detectables en test formales de memoria, secundarias no a una amnesia primaria (hay conservación de la orientación y del recuerdo de eventos diarios), sino al déficit propio de la disfunción frontal. Los déficits cognoscitivos se dan en las áreas de la atención, planeación, abstracción y resolu- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Genética de la demencia frontotemporal ción de problemas. Con el tiempo, el paciente presenta un detrimento importante en su capacidad de juicio, lo cual se refleja significativamente en el área financiera, ya que es frecuente que el individuo realice compras excesivas e impulsivas; además, puede darse un cambio en el patrón alimentario (como hiperfagia) y descuido en la higiene personal. Igualmente, las personas con DFTc presentan conductas estereotipadas y repetitivas. Además, algunos pacientes pueden presentar comportamiento sexual inapropiado (4-6). Debido al inicio típico de este cuadro en pacientes de edad media y a los marcados cambios de personalidad y del comportamiento, muchas veces las personas afectadas son confundidas en sus fases tempranas con pacientes de tipo psiquiátrico (2). A medida que progresa la enfermedad los trastornos cognoscitivos se hacen cada vez más prominentes, con alteración marcada del lenguaje hasta llegar al mutismo. En este punto el cuadro se hace difícil de diferenciar de la enfermedad de Alzheimer o cualquier otro tipo de demencias, por lo cual es importante indagar profundamente, durante la anamnesis, acerca de los signos y síntomas presentados durante el comienzo de este trastorno y su curso (5). Afasia progresiva primaria La APP fue inicialmente reportada por Mesulam, en 1982 (7). De inicio insidioso y curso progresivo, se caracteriza por alteraciones en el lenguaje, como dificultad para encontrar las palabras adecuadas durante una conversación, dificultad para darle nombre a los objetos (anomia), alteración en la comprensión de las palabras (habladas y escritas) y agramatismo. Se presentan patrones del habla alterados, errores gramaticales prominentes, con eliminación de preposiciones, pronombres y conjunciones, lo cual resulta en un habla “telegráfica”. Por este motivo, a este trastorno también se le denomina afasia primaria no fluida (en contraposición a la afasia fluida de la demencia semántica, de la cual hablaremos más adelante), ya que el paciente presenta una disminución en el número de palabras habladas, y algunos pueden progresar hasta el mutismo. La presencia de una u otra deficiencia es variable: la anomia es, al parecer, la más frecuente y la comprensión de las palabras puede no estar tan afectada. Las deficiencias en el lenguaje deben presentarse solas por, al menos, dos años. Es decir, no se debe acompañar de deficiencias mentales de otro tipo, ya sean de la memoria, del comportamiento, visuoespaciales, entre otras; además, se deben descartar causas secundarias de afasia (vasculares o tumores). Debido a que estos pacientes presentan una clara conciencia de su enfermedad, es relativamente frecuente que cursen con episodios de frustración y depresión; sin embargo, no se han reportado casos de suicidio. A medi- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 97 Granadillo J.L., Zarante I. da que la enfermedad progresa, las deficiencias van más allá del área del lenguaje, y es mayor la afectación cognoscitiva, incluso pueden presentar comportamiento desinhibido y déficits motores (8-9). Demencia semántica A diferencia de la APP, en la DS se presenta una afasia fluida. Estos pacientes presentan problemas para dar nombre a los objetos y deterioro en la comprensión del lenguaje, pero conservan un discurso sin alteraciones cuantitativas o gramaticales, fluido, pero con un léxico pobre. En consecuencia, a medida que la enfermedad progresa, el discurso empeora en su contenido. Igualmente, los pacientes tienen dificultades en entender el significado de los rostros (prosopagnosia), objetos u otro tipo de estímulos sensitivos. Con frecuencia estos individuos no están conscientes de sus síntomas (3-6). Se ha observado que estos tres subtipos de DFT pueden solaparse; es decir, un subtipo puede con el tiempo cumplir criterios para otro subtipo. Además, se ha visto que hay trastornos neurológicos que frecuentemente se pueden presentar en el contexto de una DFT, como el parkinsonismo, la degeneración corticobasal (DCB), la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y la enfermedad de neurona motora (ENM) (2). En un estudio, dos tercios de los pacientes con DFT presentaron durante su evolución un diagnós- 98 tico adicional de algún subtipo de DFT; además, encontraron que los pacientes con DS evolucionaban con mayor frecuencia hacia una DFTc que los demás subtipos. De la misma manera, la APP evolucionaba con mayor frecuencia hacia la DCB/PSP, que los demás subtipos y viceversa, lo cual sugiere una asociación entre estos síndromes (10). Epidemiología La DFT es la causa primaria más frecuente, después de la enfermedad de Alzheimer, de demencia presenil, y es responsable de aproximadamente el 20% de estas (1). Recientemente dos estudios han tratado este tema. El primer estudio, realizado en los Países Bajos, mostró una prevalencia de 3,6 por cada 100.000 personas en edades entre 50 y 59 años; 9,4 por cada 100.000 personas en edades entre los 60 y los 69, y 3,8 por cada 100.000 personas en edades entre los 70 y los 79 (11). El otro estudio, realizado en Cambridgeshire, Reino Unido, reveló que la DFT constituye el 15,7% de todas las demencias de inicio temprano (<65 años), con una prevalencia de 15 (8,4-27,0) por cada 100.000 individuos con edades entre los 45 y los 65 años, valor similar a la prevalencia de enfermedad de Alzheimer de inicio temprano. Este mismo estudio mostró también una mayor prevalencia entre los hombres, con una razón de 14:3; sin embargo, esta aseveración es Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Genética de la demencia frontotemporal contraria al resultado de otros estudios, los cuales no han mostrado diferencias entre sexos, por lo cual se requieren más observaciones sobre este aspecto (12). No se encuentran estudios en la literatura médica actual que describan las características epidemiológicas de la DFT en Colombia o Hispanoamérica. Diagnóstico El diagnóstico de la DFT constituye uno de los aspectos más intrincados de esta patología, ya que es común que a cada uno de los subtipos ya mencionados se les den diferentes nombres, y aún que al mismo complejo de la DFT se le llame todavía enfermedad de Pick, entre otros términos. Existen diferentes criterios diagnósticos para la DFT, entre ellos encontramos los creados por Neary y cols., en 1998 (4), y los creados por Mckhann y cols., en el 2001 (Tabla 1) (5). Neuropatología Las características anatomopatológicas de la DFT son muy variadas y existen diferentes subtipos de hallazgos patológicos, los cuales no tienen una relación directa con los subtipos clínicos ya mencionados (10,13,14). Generalmente, los pacientes con DFT presentan marcada atrofia de los lóbulos frontales y temporales, la cual, como ya mencionamos, suele ser circunscrita (aunque en ocasiones puede afectar los lóbulos parietales) y simétrica o asimétrica. Tabla 1. Criterios diagnósticos de Mckhann para demencia frontotemporal 1. Desarrollo de deficiencias comportamentales o cognitivas manifestadas por a. Cambio precoz y progresivo en la personalidad, caracterizado por dificultad en la modulación del comportamiento, resultando frecuentemente en respuestas o actividades inapropiadas. b. Cambio precoz y progresivo en el lenguaje, caracterizado por problemas en la expresión del lenguaje o gran dificultad para nombrar y por problemas con el significado de las palabras. 2. Las deficiencias descritas en 1a o 1b producen discapacidad social u ocupacional significativa y representan un detrimento significativo en comparación con el nivel previo de funcionamiento. 3. El curso está caracterizado por inicio insidioso y detrimento continuo de la funcionalidad. 4. Las deficiencias descritas en 1a o 1b no son debidas a otros trastornos del sistema nervioso (por ejemplo, enfermedad cerebrovascular), patologías sistémicas (por ejemplo, hipotiroidismo) o trastornos inducidos por sustancias. 5. Las deficiencias no ocurren exclusivamente durante un delírium. 6. El trastorno no es mejor explicado por un diagnóstico psiquiátrico (por ejemplo, depresión). Microscópicamente se observa pérdida neuronal, gliosis, espongiosis superficial, neuronas balonadas y células acromáticas (13,15). Los diferentes subtipos histopatológicos son: • Cuerpos de Pick: se caracteriza por la presencia de los clásicos cuerpos de inclusión argirófilos, compuestos principalmente por la proteína asociada con Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 99 Granadillo J.L., Zarante I. • los microtúbulos tau de tres repeticiones (3R-t); aunque en menor cuantía se puede encontrar proteína tau de cuatro repeticiones (4R-t) o una combinación de ambas isoformas. Estos cuerpos de inclusión se hallan principalmente en el giro dentado, las células piramidales del sector CA1 y el subiculum del hipocampo, al igual que en las capas II y VI de la neocorteza y en algunos núcleos subcorticales, como en el sistema estriado-palidonigral, el locus ceruleus y en el núcleo tuberal lateral del hipotálamo (13). Demencia frontotemporal tipo enfermedad de neurona motora (DFT-ENM): presenta inclusiones negativas para tau y sinucleína, pero positivas para ubiquitina (13). A pesar de su nombre, no se ha hallado correlación entre este tipo de patología y la presencia de síntomas de enfermedad de neurona motora (16-18). Estas inclusiones son igualmente positivas para p62 (17). Clásicamente, estas inclusiones se encuentran en la capa II de la corteza cerebral frontal y en el giro dentado del hipocampo (19,20). Este patrón histopatológico es igualmente heterogéneo, y se divide en tipo I, que presenta inclusiones intranucleares, citoplasmáticas y placas neuríticas de ubiquitina; en el tipo II, donde se encuentran placas neuríticas de ubi- 100 • • quitina, pero pocas inclusiones citoplasmáticas, y en el tipo III, donde se hallan inclusiones citoplasmáticas, pero con pocas o ninguna placa neurítica. En las dos últimas no se encuentran inclusiones intranucleares (19, 21). Demencia frontotemporal sin histopatología distintiva (DTHD): aquella en la que no se hallan inclusiones mediante las técnicas actuales (13). DCB/PSP: debido al frecuente solapamiento clínico e histopatológico entre la DFT y la DCB/PSP, estos son incluidos en esta clasificación. También se ha propuesto la inclusión de la enfermedad por gránulos argirófilos en este grupo (5,13,22,23). De acuerdo con la mayoría de los estudios, el subtipo más frecuente es la DFT-ENM (13,14,16). Según la isoforma de la proteína tau y el tipo de inclusiones que estén presentes, se pueden clasificar tal como se muestra en la Tabla 2 (13). Exámenes paraclínicos Pruebas neuropsicológicas Con las pruebas neuropsicológicas se busca evaluar el cambio en el comportamiento en el paciente o las alteraciones del lenguaje, y comprobar una relativa preservación de las demás funciones cognoscitivas. Esto con el fin de diferenciar la DFT de los demás tipos de demencias. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Genética de la demencia frontotemporal Tabla 2. Clasificación histopatológica según la isoforma de tau 1. Tauopatías de 3R-t Enfermedad de Pick 2. Tauopatías de 4R-t Degeneración corticobasal/parálisis supranuclear progresiva. Enfermedad de gránulos argirofílicos 3. Tauopatìas de 3R-t y 4R-t Demencia con predominio de ovillos neurofibrilares 4. DTHD 5. DFT-ENM Mediante el Inventario conductual frontal es posible determinar de manera cuantitativa las alteraciones comportamentales. Este test aporta al diagnóstico, mientras que otras pruebas de tamizaje, como el Mini-Mental State Examination, son incapaces de diferenciar la DFT de la enfermedad de Alzheimer. La Western Aphasia Battery (WAB), entre otros, permite evaluar el lenguaje y el diagnóstico y clasificación de la afasia en los casos de APP y DS (10,25). Neuroimagen En la resonancia magnética, el hallazgo típico es la atrofia lobar, que es frontal y bilateral en la CFTC, y temporal izquierda en la APP. Se ha encontrado relación entre la atrofia lobar derecha y los síntomas comportamentales y entre la atrofia perisilviana izquierda y la APP. Igualmente, puede verse un alargamiento de los ventrículos laterales y la atrofia del núcleo caudado. Las regiones corticales afectadas pueden mostrar intensificación de la materia blanca subyacente en T2. Estos cambios pueden no verse al inicio de la enfermedad, por lo cual es recomendable usar neuroimagen funcional en estos casos, los cuales mostrarán hipoperfusión (en la tomografía por emisión de positrón único) o hipometabolismo (en la tomografía por emisión de positrones) en lóbulos temporales o frontales. La especificidad y sensibilidad de estos métodos no está determinada (2,26). Electroencefalograma Usualmente se encuentra dentro de parámetros normales, contrario a lo que sucede en la enfermedad de Alzheimer (27). Líquido cefalorraquídeo (LCR) Los estudios sobre las características del LCR son escasos. Se ha encontrado que las concentraciones del factor liberador de la corticotropina en el LCR están disminuidos en los pacientes con DFT, en comparación con aquellos con enfermedad de Alzheimer. A pesar de esto, no se han hallado unos marcadores capaces de diferenciar la DFT de otras patologías neurológicas. Se ha propuesto el estudio de las isoformas de la proteína tau (26). Factores de riesgo ambientales Realmente, pocos estudios han investigado los factores de riesgo relacionados con la DFT. Un estudio Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 101 Granadillo J.L., Zarante I. retrospectivo encontró una relación entre el trauma craneoencefálico y la DFT, además de hallar una asociación con la enfermedad tiroidea; sin embargo, esta última no fue estadísticamente significativa (28). Genética de la DFT Aunque la mayoría de los casos de DFT son esporádicos, se ha descrito entre un 20% y un 40% como familiares. En su mayoría presentan un patrón de herencia autosómico dominante (29,30). Dentro de las familias afectadas se han hallado diferentes genes implicados, como el gen de la proteína asociada con los microtúbulos tau (MAPT, por su sigla en inglés) (31) y el gen de la progranulina (PGRN) (32). También existen familias con DFT ligada al cromosoma 9 (DFT-9) y al cromosoma 3 (CHMP2B), e incluso se han reportado mutaciones en el gen de la presenilina 1, gen que usualmente se ha relacionado con la enfermedad de Alzheimer (2). A continuación se describen los genes más destacados y su papel en la patogenia de la DFT (Tabla 3). Tabla 3. Genes relacionados con la DFT Gen Entidad clínica Localización Función Gen de la MAPT DFT con Parkinsonismo ligado al cromosoma 17. 17p21 Estabilización y ensamblaje de microtúbulos. Gen de la PGRN DFT ligada al cromosoma 17 con inclusiones negativas para tau y positivas para ubiquitina. 17p21 Factor de crecimiento epidérmico y hematopoyético. ¿Promotor de supervivencia neuronal? Hace parte del ESCRTIII, un complejo implicado en la degradación de receptores de superficie y en la formación de cuerpos endocíticos multivesiculares. Gen de la Charged multivesicular Body protein 2B (CHMP2B) DFT ligada al cromosoma 3 (una familia). Región pericentromérica cromosoma 3 Ligado a 9p gen desconocido Esclerosis amiotrófica lateral con DFT. 9p13.2-21.3 Gen de la presenilina 1 102 DFT en una familia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 14q24.3 — Forma parte de la γsecretasa, la cual interviene en la síntesis de β-amiloide a partir de su proteína precursora. Genética de la demencia frontotemporal Gen de la MAPT Existe un subgrupo de pacientes con DFT hereditaria de tipo autosómico dominante ligado a 17q21, que frecuentemente presenta síntomas parkinsonianos; por ello se le denomina a esta entidad demencia frontotemporal y parkinsonismo ligado al cromosoma 17 (DFTP-17) (29,33). En 1998 se encontró que el gen implicado en la DFTP-17 era el MAPT, que codifica para la proteína tau (31). Tau pertenece a la familia de proteínas asociadas con los microtúbulos (MAP), y promueve el ensamblaje de los microtúbulos y su estabilización (34). Se encuentra normalmente en los axones, en los nucleolos, en los oligodendrocitos y en el músculo estriado (35). Esta proteína está codificada por un gen que posee 11 exones y genera 6 isoformas de la proteína tau mediante corte y empalme (splicing, en inglés) alternativo. Cada proteína posee 3 o 4 repeticiones de 18 aminoácidos conocidos como dominios de unión al microtúbulo. Según el número de estos dominios que la isoforma posea, puede clasificarse como 4R-tau o de 3R-tau. La síntesis de una u otra isoforma está determinada por la inclusión o exclusión del exón 10 durante el corte y el empalme, ya que este exón codifica para el segundo dominio y la secuencia intercalada entre el primer y segundo dominio. Adicionalmente existe otro exón que está sometido a corte y empalme alternativo, que codifica para 237 aminoácidos localizados en el centro de la molécula; pero este se expresa en el sistema nervioso periférico y no es detectable en las neuronas de la corteza cerebral (31,34,35). La 4R-tau tiene mayor afinidad por el microtúbulo que la 3R-tau. Esto puede no estar dado solamente por la diferencia entre el número de dominios, pues un experimento demostró que los dominios de unión al microtúbulo no actúan de manera independiente unos de otros, sino que la proteína tau posee un “dominio central de unión al microtúbulo”, compuesto por los dos primeros dominios y la secuencia que los separa (tanto en la 4R-tau como en la 3R-tau), que determina la afinidad de la tau al con el microtúbulo. Esto implica que existirían no solamente diferencias cuantitativas entre las dos isoformas, sino también cualitativas (34). Hasta el momento se han reportado múltiples mutaciones en el gen de MAPT (36-52), las cuales pueden clasificar en dos tipos (53): • Mutaciones codificantes: en este grupo se encuentran mutaciones de cambio de sentido y eliminaciones. Se caracterizan por afectar a las regiones codificantes del gen y alterar la secuencia de aminoácidos; por lo tanto, afectan la afinidad de tau con el microtúbulo y promueven su polimerización y precipitación. La más frecuente de estas es la P301L. Esta mutación ocurre en el exón 10, y se refiere solamente a la 4R-tau (ya que la Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 103 Granadillo J.L., Zarante I. • 3R-tau no posee este exón). En los pacientes con dicha mutación usualmente se presentan inclusiones intraneuronales compuestas solamente por 4Rtau. Otras mutaciones afectan igualmente a las dos isoformas, como la G272V, cuyo lugar es en el exón 9 (31,53). Mutaciones que alteran el corte y empalme del exón 10: estas pueden ocurrir tanto dentro del exón 10 como en su intrón adyacente. Las primeras actúan al trastornar pequeñas secuencias que promueven o inhiben el corte y el empalme que se encuentran dentro del exón (ejemplo de estas son la N279K, delK280, N296N/H). Las segundas ocurren en el sitio de corte y empalme 5’ del exón 10, en la zona del intrón adyacente. Se hipotetiza que en esta región normalmente se puede producir una estructura tipo stem-loop, que impide su reconocimiento y así el ARNm no es escindido en esa área, por lo que el exón 10 queda por fuera del ARNm maduro y se produce, en últimas, 3R-tau. Este punto es importante para el mantenimiento de la razón 4Rtau/3R-tau dentro de niveles fisiológicos. Las mutaciones que ocurren en esta región producen una desestabilización de la estructura tipo stem-loop, con lo cual se promueve la inclusión del exón 10 y la mayor producción de 4R-tau, que eleva las cantidades de esta 104 isoforma en el cerebro entre dos y seis veces. Ejemplos: +3, +11, +12, +13 (31,35,53,54). Este tipo de mutaciones tiene como resultado la alteración de la razón 4R-tau/3R tau, lo cual propicia la polimerización y precipitación de tau, con la consecuente formación de las ya descritas inclusiones intraneuronales (54). De esta manera, el resultado inmediato de las mutaciones en el gen MAPT puede ser la alteración de la afinidad de tau por los microtúbulos. Esto los inestabiliza o altera la razón 4R-tau/3R-tau. Hoy en día no existe claridad acerca de los mecanismos mediante los cuales se producen las inclusiones de tau. Experimentos han mostrado que la fosforilación interviene en la regulación de la actividad de tau. Las tau fosforiladas tienen menos afinidad por los microtúbulos y tienen mayor tendencia a unirse y precipitarse; igualmente, la fosforilación las hace menos susceptibles a la proteólisis y otro estudio encontró que la tau mutada (P301L) tiene menor afinidad con las fosforilasas. Todos estos hechos favorecen su precipitación. Otros procesos se encuentran posiblemente implicados, como la glicosilación, la ubiquitinación y la función de las chaperoninas. De todas maneras cabe resaltar que el aumento de las concentraciones de tau no mutada pueden, por sí solas, producir inclusiones y neurodegeneración (55). Existe también controversia sobre el papel que desempeñan las inclusiones de tau en la patogenia Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Genética de la demencia frontotemporal de la DFT. Se afirma que la precipitación de tau puede ser un mecanismo de defensa que tiene como objetivo el secuestro de sustancias tóxicas (tau fosforilado, tal vez). Pero se discute esta propuesta y se señala que todas las neuronas que se degeneran presentan inclusiones y que el número de estas progresa a medida que avanza la enfermedad (55). Como se mencionó, la DFTP-17 tiene un patrón de herencia autosómico dominante, por lo cual el individuo afectado tiene la posibilidad de transmitir el gen mutado en un 50%; sin embargo, la penetrancia es incompleta. Esto es necesario saberlo en el momento de realizar la asesoría genética (53). Gen de la PGRN Luego de haberse descubierto el papel de la MAPT en la DFTP-17, se encontró que ciertas familias presentaban una DFT de patrón autosómico dominante ligado a 17p21, que asociaban la enfermedad a la misma región cromosómica donde se encontraba el gen MAPT pero que, a pesar de esto, no presentaban mutaciones en ese gen. Además, presentaban un patrón histopatológico peculiar, en el cual se encontraban inclusiones negativas para tau y sinucleína, pero positivas para ubiquitina. Estas inclusiones se localizaban no solamente en el citoplasma y como placas neuríticas, sino también intranuclearmente (DFT-ENM tipo I), lo cual es raro en la DFT esporádica (32, 56-58). Debido a que estas inclusiones son más características de aquellas enfermedades neurodegenerativas, cuya etiología es la expansión de poliglutaminas (como la enfermedad de Huntington o algunas ataxias hederitarias), se creyó posible que aquel DFT familiar estuviera dentro de este grupo; sin embargo, esto fue descartado posteriormente (56,59). Por otro lado, se pensó que debía de haber mutaciones complejas del gen MAPT, sin detectarse; pero una vez descartado eso, se comenzaron a estudiar el resto de genes que se encontraban en aquella región (Cerca de 165). En el 2006 se halló que las mutaciones en la PGRN eran las responsables de la DFT en estas familias (32,60). La PGRN es una proteína de 593 aminoácidos que posee siete repeticiones y media de un motivo de granulina de 12 cisteínas. Es precursora de unas pequeñas proteínas de 6 kDa llamadas granulinas, que ejercen complejos efectos modulatorios en el crecimiento celular. Hasta el momento se conocen 5 tipos en el ser humano. La PGRN se encuentra en todo el cuerpo, pero es más abundante en las células hematopoyéticas y epiteliales. En general, las concentraciones de PGRN en el cerebro son bajas; sin embargo, son abundantes en ciertos grupos celulares, como las neuronas piramidales corticales, las células de Purkinje en el cerebelo, las neuronas piramidales del hipocampo y en la microglía (esto según modelos animales). Se le ha impli- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 105 Granadillo J.L., Zarante I. cado en diferentes procesos, como la cicatrización, la promoción del crecimiento celular, la generación de neoplasias y la inflamación. En rasgos generales, la PGRN tiene un efecto antiinflamatorio, mientras las granulinas ejercen un efecto opuesto. Actualmente se conoce poco acerca del papel de la PGRN en el sistema nervioso central (SNC). Se sabe que su expresión es alta en el neuroepitelio durante el desarrollo embrionario y restringido a ciertas zonas del SNC, por lo cual se le atribuye una función importante en el neurodesarrollo embrionario. Además, se ha comprobado su importancia, en modelos animales, en la promoción de la diferenciación masculina del hipotálamo. Igualmente, es un promotor del crecimiento celular en líneas neuronales en cultivo, y en modelos animales de trauma craneoencefálico se ha demostrado el aumento de sus cantidades cerebrales 24 horas después del trauma. Esto sugiere un posible papel en la supervivencia neuronal (61-63). El gen de la PGRN se encuentra a tan sólo 2 Mb del gen de MAPT. Contiene 12 exones (32) y los factores que regulan su expresión son poco conocidos, pero se sabe que presenta secuencias regulatorias potenciales, algunas de las cuales responden a citocinas inflamatorias. Una vez sintetizada, la PGRN puede secretarse de manera intacta, puede ser guardada en vesículas o puede ser procesada para la producción de granulinas (61). 106 Se han reportado múltiples mutaciones del gen de la PGRN relacionadas con la DFT. Todas estas tienen una característica común: truncan la síntesis de la proteína (32,60,64-68). Dentro de estas mutaciones se encuentran: • Mutaciones sin sentido (nonsense): la mutación genera un codón de terminación temprano, que trunca la síntesis de la proteína. Ejemplos: Q125X. W386X, R418X, Q468X (32-60). • Cambio del marco de lectura: la eliminación o inserción de nucleótidos cambia el marco de lectura del gen que genera una proteína anómala o un codón de terminación prematuro. Ejemplos: Q130SfsX124, T382SfsX29 (32-60). • Mutación en el sitio de corte y empalme 5’ del exón 8: se predice que excluye el exón 8 del ARNm y cambia el marco de lectura que produce un codón de terminación prematuro (32,60). En los pacientes que presentan estas mutaciones se halla muy poco ARNm mutante y no se detectan proteínas de PGRN mutantes, por lo cual se concluye que estos son degradados mediante un mecanismo que tiene como función destruir aquellos ARNm que presentan codones de terminación prematuros (32). • Mutación que altera la secuencia previa al codón de iniciación (secuencia de Kozac) (c.2T>C, M1?) (60). Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Genética de la demencia frontotemporal Mutación en el sitio de corte y empalme inicial: mutación (IVS0+5G>C) que genera la no codificación del exón 0 y ausencia de ARNm transcrito. Esto puede ser explicado de dos maneras: análisis in silico muestran que esta mutación disminuye la afinidad del ARNm con la U1 snRNP (complejo proteico encargado del corte y empalme). Por ello es posible que este ARNm permanezca con señales que lo retengan en el núcleo y lo lleven, en últimas, a la degradación. Otra posibilidad es que el gen mutado nunca se trascriba (60). Todas estas mutaciones, mediante diferentes mecanismos, llevan a que el gen no produzca PGRN, con lo cual los niveles de PGRN se reducen a la mitad (haploinsuficiencia). Aún cuando no se tiene certeza de la función que cumple la PGRN en el sistema nervioso, se puede deducir mediante la información expuesta que cumple un papel importante en la supervivencia neuronal, el cual es dosis-dependiente. De esta manera, así como se ha demostrado que el exceso de PGRN promueve la tumorogénesis, su deficiencia llevaría a la muerte neuronal y posterior neurodegeneración (32, 60, 62). No se tiene claridad acerca del papel de las inclusiones positivas para ubiquitina en la fisiopatología de este tipo de DFT. Se considera que la ubiquitina presente en estas inclusiones oculta una proteína pre• cipitada mucho más importante. Se ha descartado la presencia de PGRN en estas inclusiones. Recientemente se ha encontrado que las inclusiones en las demencias frontotemporales con histopatología DFT-ENM, tanto familiares como esporádicas, con mutaciones o sin estas del gen de la PGRN, son positivas para TDP43, una proteína que funciona como reguladora de la trascripción, que es ubicua y en las inclusiones se encuentra fosforilada y ubiquitinada. La manera en que se forman estas inclusiones y la acción patológica que estas ejercen se desconocen hasta el momento (69,70). Presenilina 1 El gen de la presenilina 1, asociado más frecuentemente a la enfermedad de Alzheimer de inicio temprano, se ha encontrado mutado en una familia con características clínicas e histopatológicas de DFT y en un paciente con diagnóstico clínico de DFT (71). Apo E2 Varios autores han reportado un posible papel del gen Apo E2 como factor de riesgo para DFT; sin embargo, un metanálisis concluyó que esta aseveración requiere mayor confirmación, debido a la heterogeneidad entre los estudios (72). DFT-3 y DFT-9 Se encuentra reportada en la literatura médica una gran familia en Dinamarca con DFT autosómica Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 107 Granadillo J.L., Zarante I. dominante, sin patrón histopatológico distintivo, cuya herencia se encuentra ligada a la región pericentromérica del cromosoma 3. Recientemente se ha encontrado en los miembros afectados de esta familia una mutación en el gen de la proteína cargada del cuerpo multivesicular 2B (CHMP2B), el cual parece ser el gen causal en esta familia. Este hallazgo requiere mayores estudios para confirmar la causalidad y el papel de este gen en otros pacientes con DFT (73,74). También se han encontrado familias con esclerosis lateral amiotrófica y demencia frontotemporal (ELA-DFT) con herencia ligada al locus 9p, específicamente entre las regiones 9p13.2-21.3. La presencia conjunta de estas dos patologías neurológicas en estas familias corrobora el frecuente solapamiento clínico e histopatológico que hay entre ellas. No se ha hallado el gen causal (75,76). Tratamiento Estudios han mostrado que existen trastornos serotoninérgicos en la DFT; por lo tanto, el manejo farmacológico ha estado centrado en aquellos fármacos que tienen efecto sobre este neurotransmisor. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), entre ellos la paroxetina, han mostrado, en diversos estudios, una mejoría en los síntomas comportamentales de la FTDc, pero no sobre las deficiencias cognoscitivas 108 (3,26,77,78); sin embargo, un estudio más reciente, doble ciego y aleatorizado, no mostró diferencia entre la paroxetina y el placebo en la mejoría de los síntomas comportamentales (79). Por otro lado, varios estudios han mostrado los beneficios de la trazodona en el manejo de los síntomas comportamentales (26,78,80). A pesar de esto, es necesario profundizar en este aspecto para confirmar su beneficio (81). Otras investigaciones han mostrado efectos favorables de la rivastigmina y el metilfenidato, los cuales requieren mayor sustento (82,83). Los pacientes con APP pueden beneficiarse de formas alternativas de comunicación, como el lenguaje de señas, tarjetas laminadas informativas, sintetizadores de voz o computadores personales que guardan palabras y frases (8). Es igualmente importante la intervención no farmacológica del paciente y, sobre todo, de su cuidador, pues se le debe suministrar información sobre la patología y apoyo ante los profundos cambios familiares y económicos que esta enfermedad acarrea (3,26). Conclusión La DFT es una enfermedad cuya etiología está en proceso de esclarecerse, con lo cual las bases genéticas de esta han cobrado mayor importancia. Sabiendo esto, es necesario considerar un abordaje genético en el momento de en- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Genética de la demencia frontotemporal frentarse a un paciente con DFT e indagar profundamente en los antecedentes familiares, para lo cual es de gran utilidad la realización de un árbol genealógico que nos permita determinar si nos encontramos ante un caso de DFT familiar y el tipo de herencia que presenta. Sumado a esto, la aplicación de pruebas moleculares en los casos de DFT familiar nos permitiría determinar la presencia o no del gen mutado y con ello el riesgo de los miembros de la familia afectada de sufrir o transmitir la enfermedad a la siguiente generación. Cabe resaltar, sin embargo, que los genes hasta ahora conocidos no explican todos los casos de DFT familiar. Teniendo toda esta información a la mano es posible realizar una adecuada asesoría genética que permita aclarar las principales dudas que presentan los pacientes y sus familias a este respecto. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. Snowden JS, Neary D, Mann DM. 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Recibido para evaluación: 5 de octubre de 2007 Aceptado para publicación: 16 de enero de 2008 Correspondencia Ignacio Zarante Instituto de Genética Humana Pontificia Universidad Javeriana Carrera 7ª No. 40-62, edificio 32 Bogota, Colombia [email protected] Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 113 Epistemología Novoa C. filosofía de la mente y bioética Más allá de los 240* Carlos J. Novoa M.1 Resumen La anorexia nerviosa (AN) tiene una etiología en la cual confluyen diversos factores, entre los cuales se halla uno de mucho peso: el endiosamiento de cierta figura corporal femenina como el absoluto de plenitud mujeril. Este fatuo y falso estereotipo impulsa a no pocas mujeres a absurdas dietas sin ningún control médico, en las cuales se halla la raíz de la AN. Empeñarnos en el cambio de la sociedad de consumo imperante que nos asfixia y que genera dichos estereotipos es, sin duda, una de las mejores terapias preventivas de la AN. Palabras clave: anorexia, dieta, estereotipo. Title: Beyond the 240 Abstract Anorexia nervosa (AN) has an etiology where there are different factors, one of them relevant: taking some female corporal figure like the absolute of woman’s existence. This false stereotype pushes many women to absurd diets without any medical control, which causes AN. To change the dominant consumer society which alienates us, it is without doubt one of the best preventive therapies against AN. Key words: Anorexia, diet, stereotyping. Noventa, sesenta, noventa; en suma, 240, las medidas femeninas ideales que han puesto a delirar a tantos hombres y mujeres y que se han convertido en el paradigma absoluto de la belleza contemporánea. Sería ridículo que afirmara que a mí no me atraen los 240; además, nadie me lo creería. Sin embargo, la pregunta de fondo es: ¿toda la belleza se puede reducir a esta cifra y, sobre todo, a su contenido? La cifra 240 se ha convertido en todo un ídolo, en un auténtico dios, ante quien todo el mundo se postra. Paradójicamente, la belleza gratificante y placentera se ha convertido en un auténtico infierno * Ponencia presentada en el panel “¿Son necesarios los tratamientos forzados de la anorexia nerviosa? Aspectos éticos y terapéuticos”, dentro del Curso de Actualización en Trastornos del Comportamiento Alimentario, organizado por la Universidad de los Andes, la Fundación Clínica Santa Fe de Bogotá y la Clínica La Inmaculada, Bogotá, 7 al 9 de febrero de 2008. 1 Jesuita. Doctor en Ética. Profesor titular de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Ha sido profesor de Ética en el Posgrado de Psiquiatría de la misma universidad. Miembro del Comité de Ética de la Clínica La Inmaculada, Bogotá, Colombia. 114 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Más allá de los 240 para millones de mujeres y hombres. Los medios de comunicación social, con frecuencia, obsecuentes mercenarios de los intereses de acumulación de dinero en pocas manos a costa de la miseria de más de la mitad de la humanidad, exacerban al máximo en la propaganda, en el cine y en la televisión el ideal de las “seductoras curvas”, e imponen el mensaje subliminal y claro de que aquella mujer que no clasifica en los 90-60-90 simplemente no es, no existe, no es digna del reconocimiento ni de la atención de nadie. Y ante semejante destino, nos hallamos con el patético drama de millones de mujeres en Colombia y el mundo, obsesionadas por arribar al estereotipo que les permite “ser alguien”. Cuántas dietas absurdas y sin ningún control médico serio han acabado con la salud y la calidad de vida de innumerables personas del sexo femenino. Así mismo, está presente la anorexia, una enfermedad tan común en la actualidad, sobre todo para muchas jóvenes, que las lleva a dejar de comer y que les produce graves trastornos gástricos y metabólicos, que llegan a amenazar sus propias vidas. Lo anterior por no hablar de las cirugías plásticas, las cuales, como es sabido, han cobrado y cobran no pocas vidas. ¡Qué ironía! El ídolo de la delirante belleza escultural femenina se ha convertido en todo lo contrario O ¿acaso se puede calificar de bella la tragedia de las féminas que acabo de describir? Estamos ante una “belleza” que se convierte en la más terrible de todas las fealdades, dados los absurdos cotidianos que genera. Pero todo no para acá. Incontables Evas se condenan a la insoportable tortura de toda una vida superficial y sin sentido, porque se les presiona de muchas maneras a existir sólo en función de su apariencia física. No menos desgarrador es el panorama masculino, en el cual es frecuente una gran insatisfacción afectivo-sexual, fruto del incontenible desvelo por conquistar una compañera 240, a la que no pueden seducir o que, cuando lo logran y se casan, se hallan en el cotidiano dantesco de tener que soportar a una mujer absolutamente superficial e irrelevante, esclava de su apariencia corporal, que al mismo tiempo le exige este marido insatisfecho. “Vanidad de vanidades, y todo vanidad”, como sabiamente nos recuerda la Biblia. Los estereotipos de belleza en realidad no lo son, porque dan pie a situaciones cotidianas absurdas y sin sentido. Acá, sin duda, cabe preguntarnos: ¿es posible la belleza? ¿Es posible una belleza auténtica que nos llene de un profundo y duradero placer? Es obvio que esta tremenda duda es fruto del absurdo 240 que en última instancia se construye sobre el más destructor egoísmo y arrogancia de poder. Acá no se trata de la construcción del otro y su desarrollo integral y pleno, sino de cómo yo, con un cuerpo arrollador y escultural, hago sentir que soy más bella que las otras, para excluirlas y para que todos los hombres sólo se postren ante mí. Así mismo, el ideal de vida consiste en que yo, hombre, sea tan “único y tan perfecto” que pueda marginar y frustrar al resto del sexo Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 115 Novoa C. masculino en el logro de la conquista de esas “arrolladoras curvas” que nadie más es capaz de poseer. Y esta arrogancia de poder tiene un correlato que la cultiva y del que vive: la sociedad de consumo imperante. Lo único importante es el afán de ganancia exclusiva de dinero y la sed de poder a cualquier precio. Para lograrlo la idolización del frustrante paradigma 90-60-90 en los medios y en la propaganda aumenta las ventas y las ganancias. En este sentido, me permito parafrasear a continuación un sugerente texto, escrito por un gran intelectual de nuestro tiempo, buen pianista, conocedor y estudioso como pocos del mundo de la auténtica belleza: La mentira de esta sociedad emplea una estratagema: la belleza falaz, falsa, que ciega y no hace salir al hombre de sí mismo para abrirlo al éxtasis de elevarse a las alturas, sino que lo aprisiona totalmente y lo encierra en sí mismo. Es una belleza que no despierta la nostalgia por lo Indecible, la disponibilidad al ofrecimiento, al abandono de uno mismo, a la realización de un autentico e integral amor, sino que provoca el ansia, la voluntad de poder, de posesión y de mera satisfacción egocéntrica que niega y aniquila al otro. Este tipo de belleza despierta el deseo de posesión y repliega a la persona sobre sí misma ¿Quién no reconocería, por ejemplo en la publicidad, esas imágenes que con habilidad extrema están hechas para tentar irresistiblemente al hombre a fin de que se apropie de todo y busque la satisfacción inmediata en lugar de abrirse a algo distinto de sí?2. La necedad de la idolización del 240 es la tumba del amor humano verdadero y pleno, porque lo cosifica absolutamente, lo empobrece y le niega su fascinante diversidad y policromía. ¿Cuántas veces no nos hemos encontrado con mujeres y hombres que no encajan en el estereotipo corporal del imperio de la propaganda, pero que son absolutamente encantadores por su inteligencia, su formación cultural, su gracia, su alegría, su gran bondad o generosidad? Por fortuna, las personas somos sujeto de proyecto, libertad, sentido y creatividad, y por ello no se nos puede reducir a los dictados mezquinos de la publicidad. ¿Qué más bello que la ternura de un padre o una madre por su hijo o la generosidad del novio o la novia que saben sobrellevar con dulce paciencia la crisis existencial de su pareja o, simplemente, el encanto de la desinteresada amistad masculina o femenina, que goza y crece contemplando un bello atardecer o una estupenda exposición de pintura? No se entienda que al censurar el abuso y la manipulación del 9060-90 mi propuesta consiste en que todos seamos 200-200-200. Cuidar la figura física y el peso es requisito básico de la buena salud y de la El original de este texto, que es mucho más amplio y cuyo tema es la belleza, fue escrito en el 2002 por el cardenal Joseph Ratzinger, hoy papa Benedicto XVI. Se puede consultar en http://www.humanitas.cl, 2008. 2 116 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Más allá de los 240 autoestima que debemos cultivar. Otra cosa es que sólo clasifica el 240 y que si es 260 o 290 ya no cuenta. La belleza en los humanos no es algo fijo, estático y prefabricado de antemano. En última instancia, es una experiencia que construimos y recreamos. Insisto: hay figurines masculinos o femeninos de las “mejores propagandas”, cuya superficialidad y banalidad es tal que cuando hablan se hacen definitivamente insoportables. En cambio, y ya lo he señalado, nos encontramos con tantas mujeres y hombres que no clasifican en estos rígidos patrones, pero cuya maravillosa manera de ser los hace bellos y encantadores. La belleza corporal es parte del encanto de las relaciones interpersonales, los afectos y el amor, pero no lo es todo ni es el aspecto primordial. Hay tantos otros factores que requieren una integral comunicación humana, como el desarrollo de un profundo sentido de la existencia, la inteligencia cultivada, el buen humor y la alegría, la capacidad de comprender y perdonar, la generosidad, la preocupación y el compromiso con los congéneres, con el país donde habitamos y con el presente y futuro de la humanidad, sin los cuales simplemente no nos es posible existir. Negarlos y volver absolutos la figura de los galanes y las divas de la propaganda genera una gran frustración y desolación en las relaciones interpersonales. Y no olvidemos el sabio proverbio castellano: “En la diversidad está el placer”. ¿Por qué el único patrón de atractivo humano es el impuesto por los dictados de los mercados en los medios de comunicación? El drama de la anorexia nerviosa (AN) es la patología psiquiátrica con mayor mortalidad en personas jóvenes. Se trata de una situación desgarradora en absoluto, que está afectando a gran cantidad de inocentes jóvenes, quienes conforman toda una fascinante promesa de vida truncada de forma abrupta por el absurdo de la AN. Aunque la pregunta que se nos hace acerca de la eticidad de la alimentación obligada en estos casos es pertinente, deseo invitarlos a ir más allá. Bien sabemos que en las ciencias de la salud la prevención es el gran paradigma frente a la enfermedad y la patología. Por ende, la pregunta central hoy es: ¿cómo evitar llegar a la tragedia de la AN? Sin duda, nuestro gran empeño en la radical transformación de la sociedad de consumo que nos asfixia y de sus paradigmas absurdos de belleza e ideal de mujer y hombre es la terapia médica preventiva. Recibido para evaluación: 23 de enero de 2008 Aceptado para publicación: 26 de febrero de 2008 Correspondencia Carlos J. Novoa M. Clínica La Inmaculada Cra. 7ª No. 68-70. Bogotá, Colombia [email protected] Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 117 Metodología Laverde-Rubio E. de investigación y lectura crítica de estudios Metodología de la investigación: psicoterapia analítica y psicoanálisis Eduardo Laverde-Rubio1 Resumen Objetivo: Este artículo revisa de manera crítica algunos trabajos sobre investigación psicoanalítica y psicoterapéutica, en las diferentes líneas de trabajo, con el propósito de establecer y contrastar sus metodologías; además, se revisan los procedimientos para medir la eficacia de las psicoterapias como factor de cambio psíquico. Método: Se escogieron artículos representativos de las diferentes líneas de investigación, publicadas de preferencia en revistas indexadas, avaladas o patrocinadas por la Asociación Psicoanalítica Internacional, que cubren las áreas de investigación clínica, empírica, conceptual, experimental, interdisciplinaria y aplicada, además de investigaciones sobre resultados en psicoterapia. Resultados: Esta revisión evidencia la ampliación de las fronteras en el campo de la investigación psicoanalítica, que durante muchos años estuvo limitada a la cura psicoanalítica. Conclusiones: El analista y el psicoterapeuta, en su formación continua y actualización, deben reconocer la importancia de la diversificación de los proyectos de investigación, así como la necesidad de ampliar el círculo de investigador-verificador, e incluir a terceros investigadores, mediante diversas metodologías, para contribuir a la verificación y refinamiento de la teoría y validación de los resultados de la práctica. Palabras clave: psicoanálisis, psicoterapia, investigación. Title: Research Methodology: Analytical Psychotherapy and Psychoanalysis Abstract Aim: The present article is a critical review of papers about psychoanalytical and psychotherapeutical research, in diverse study groups, whose objective is to establish and contrast their methodologies. In addition, it examines procedures to assess psychotherapies’ efficacy as agent of psychic change. Method: The articles chosen were representative steming ones from different research groups, published by indexed journals or supported/sponsored by the International Psychoanalytical Association, and cover clinical, empirical, conceptual, experimental, interdisciplinary and applied research fields. Results: This review evidences a broadening of psychoanalytical research field frontiers, which was restricted to psychoanalytical healing for many years. Conclusions: Analyst and psychotherapist, following their continuous formation and updating process, must acknowledge the importance of diversifying 1 Médico psiquiatra. Profesor titular de la Universidad Nacional de Colombia. Profesor invitado de la Pontificia Universidad Javeriana. Miembro titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, Bogotá, Colombia. 118 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 4 / 2007 Metodología de la investigación: psicoterapia analítica y psicoanálisis their research projects, as well as the necessity of broadening the research-examiner circle to include third party researchers, by means of different methodologies in order to contribute to verification and refining of theory and validation of praxis’ results. Key words: Psychoanalysis, psychotherapy, research. Introducción Desde el principio de este texto es necesario anotar que dentro del psicoanálisis no existe un acuerdo sobre la ubicación de esta actividad, en del conjunto de la ciencia. Unos psicoanalistas coinciden con Freud, al incluir al psicoanálisis como una ciencia factual natural, otros lo consideran una disciplina hermenéutica, algunos opinan que se trata de un conocimiento mixto y aun se plantea que se trata de una actividad sui géneris. En relación con el método, es decir, con la relación establecida entre el sujeto investigador y el objeto de estudio, también hay diferentes enfoques, aunque su metodología clínica es originalmente holística, heurística y cualitativa, algunos investigadores han introducido métodos cuantitativos. En cuanto a si se trata de un método objetivo o subjetivo, la tendencia mayoritaria en la actualidad es la de crer que utilizamos un método intersubjetivo. Este documento tiene como fundamento precisar algunas consideraciones sobre el método en las diferentes modalidades de in- vestigación en psicoanálisis y la psicoterapia derivada de este. El aporte del autor, consiste, además de seleccionar los documentos de base, reseñar de manera crítica la bibliografía más reciente, aparecida en publicaciones dedicadas especialmente a la investigación, impresas con el apoyo de la Asociación Internacional de Psicoanálisis. Definiciones Considero el psicoanálisis y la psicoterapia derivada de este una ciencia factual natural, particular en su objeto de estudio: el ser humano en la dimensión de sus motivaciones inconscientes, lo cual determina el método —una observación participante, es decir, intersubjetiva y relacional—. Esta última relación es la transferenciacontratransferencia, basada en las premisas básicas del psicoanálisis: existencia de un inconsciente dinámico, tendencia a la repetición de patrones vivenciales, de pensamiento y conducta, determinados originalmente con las primeras relaciones interpersonales y su tendencia a repetirlas ulteriormente, y la importancia de estas relaciones tempranas en la estructuración y funcionamiento de la persona total (self). Todo se relaciona con la investigación en la clínica psicoanalítica, puesto que existen otras modalidades de investigación. Para los fines de este artículo, se define el psicoanálisis como una ciencia en desarrollo, basada Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 119 Laverde-Rubio E. empíricamente (clínicamente), que ha creado una técnica para el tratamiento de los trastornos mentales y ha desarrollado una superestructura teórica, tanto explicativa como comprensiva. Su objeto de estudio es el ser humano total en la dimensión de las motivaciones de su inconsciente dinámico. Es una disciplina científica, sistemática, autocrítica y metodológica. El enunciado anterior está basado en los descubrimientos y desarrollo de la obra de Sigmund Freud. Psicoterapia psicoanalítica Parece paradójico que sea más fácil definir el análisis que la psicoterapia derivada de este. En efecto, su diferenciación basada en los aspectos de la técnica y, sobre todo, del encuadre son insuficientes, tampoco el tipo de intervenciones, ni la duración, como tampoco el llamado trabajo “en profundidad” o la creación y resolución de la neurosis de transferencia, puesto que no son exclusivas del análisis. Prefiero una definición más general y, por lo tanto, menos nítida, la cual será utilizada en la sección de este texto sobre resultados de la psicoterapia. Ha sido introducida por los investigadores de Göttingen: “Una terapia (psicológica) que incluye una cuidadosa atención a la interacción terapeuta-paciente, opera con un uso continuo de intervenciones de interpretación y soporte, a la medida de las necesidades del paciente” (1). 120 Método clínico psicoanalítico Este método es intersubjetivo, basado en la relación vivencial y cognitiva de la pareja analítica, en palabras de Marzi: “el proceso analítico es una condición que se activa a través del vínculo que sostiene la pareja analista-analizado, basada en los conceptos primarios del psicoanálisis: inconsciente dinámico, fantasía, transferencia, contratransferencia, que le otorgan una dimensión tridimensional a la realidad psíquica” (2). Modalidades de investigación Debe precisarse que existen en la actualidad diversas modalidades de investigación y no sólo la investigación clínica. Esto hace que el método cambie de acuerdo con el objeto de estudio. En efecto, se deben discriminar las siguientes modalidades de investigación: a. Investigación clínica. b. Investigación conceptual. c. Pruebas experimentales de conceptos. d. Investigaciones empíricas. e. Investigación sobre resultados de la psicoterapia. f. Investigación interdisciplinaria. g. Psicoanálisis aplicado. Investigación clínica Como ya se anotó, su metodología de investigación es la observación participante, intersubjetiva Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 4 / 2007 Metodología de la investigación: psicoterapia analítica y psicoanálisis y vivencial. Su registro se hace en términos personales, de tipo cualitativo y basándose en la relación entre analista y analizado, dentro de un encuadre terapéutico. Este encuadre, desde el punto de vista del método, determina reglas de juego, marco, es decir, límites: aísla, incluye y controla variables y elimina otras; de esta manera, al normalizar el encuentro analítico, favorece las comparaciones de los resultados obtenidos (mejoría, cambio, etc.). Desde el punto de vista clínico, el encuadre favorece la regresión, la neutralidad del analista, la asociación libre y la atención flotante. Tiene una doble utilidad: metodológica y clínica. Después del trabajo clínico, se sucede una segunda etapa en la investigación y se inicia el proceso secundario y la construcción de la teoría clínica. Esta etapa es común con el resto de la ciencia y permite la construcción de ideas, nociones, conceptos, hipótesis y modelos. Investigación conceptual Su objeto de estudio son los conceptos psicoanalíticos, entendidos estos como herramientas de trabajo dentro del lenguaje del saber analítico. Respecto de los conceptos, debe establecerse su origen en los hechos empíricos (clínicos), su desarrollo desde la definición y noción hasta alcanzar el grado de abstracción y precisión que le dé la categoría de tal y su ubicación dentro del sistema teórico general. Deben marcarse sus cambios a través de la historia de la idea, sus relaciones y el uso que se le da en diferentes escuelas, grupos o tendencias. Un buen ejemplo de este tipo de investigación se encuentra en el trabajo conceptual sobre trauma emprendido por Sandler y sus colegas (3). Dentro de esta misma línea de investigación se encuentran las investigaciones sistemáticas, que buscan la organización e integración de conceptos, desde el punto de vista clínico, empírico y teórico (4). Al continuar con el trabajo conceptual, tenemos los estudios que buscan la validez formal de los conceptos psicoanalíticos. Estas investigaciones aplican técnicas de simulación computarizada, para probar sistemáticamente la consistencia, la lógica, la precisión o la falta de contradicción de teorías, conceptos y modelos (5). Pruebas experimentales de conceptos Los conceptos no sólo se pueden rastrear en su origen clínico, también es posible otorgarles validez por medio de trabajos de tipo experimental y cuantitativo. El concepto de transferencia que, como se sabe, es de origen clínico, se puede verificar por medios experimentales, con el estudio de episodios de relación, desarrollado por Luborsky y Luborsky (6). Al anterior se suman muchos trabajos. Sólo menciono para los Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 121 Laverde-Rubio E. fines de esta reseña las observaciones psicoanalíticas de bebés, desarrolladas por Stern (7). Estas investigaciones sistemáticas demostraron la existencia y validaron los siguientes hechos (entre muchos otros), y las teorías derivadas de ellos: reconocimiento temprano de la madre por parte de su bebé, por el olor de la leche materna; imitación diferida de los niños, de conductas de los adultos a partir de los 18 meses; ausencia de un periodo de autismo temprano en el bebé (Mahler); registro de respuestas orales de chupeteo, ante diversas situaciones del ambiente temprano; etc. Además de los subtipos de investigación conceptual mencionados, existen los siguientes: Investigación conceptual clínica, que se establece por la articulación posible o no, entre un determinado concepto y un material clínico. Tal es la metodología del trabajo de Sandler (3). Investigación conceptual de alto nivel. Esta investigación se propone desarrollar nuevos conceptos, a partir de otros como el tiempo de reverberación, a partir del concepto de après-coup o nuevos conceptos a partir de nuevos hallazgos clínicos. Desarrollo histórico de un concepto. Es el seguimiento a través del tiempo del sentido y uso de un determinado concepto, por ejemplo, el de belleza. En este tipo de estudios se mezclan, al menos, dos disciplinas: el psicoanálisis y el arte (también la literatura) dentro de 122 un determinado contexto cultural e histórico. A mi juicio, este último tipo de trabajos pertenece más a un psicoanálisis aplicado que al conceptual. Estudio de las motivaciones, que llevaron a un determinado autor a crear un concepto. Para dar un ejemplo, se ha dicho que la crisis personal de Freud con Jung llevó a este último a identificarse con Moisés, personificado en la estatua correspondiente de Miguel Ángel y a construir el concepto de ego-ideal. Según mi criterio, esta modalidad es bastante incierta, muy influida por especulaciones basadas en un análisis aplicado, que no cuenta con sistemas de verificación y donde se corre el riesgo de caer en un psicoanálisis silvestre o en críticas ad hominem, basadas en una patobiografía del autor estudiado. Prefiero que el estudio se centre en el concepto, el cual adquiere científicamente autonomía e independencia de su autor, si es válido. Estudio de las bases empíricas de un concepto. Por ejemplo, estudiar el concepto de cambio psíquico, basado en la evaluación de sesiones psicoanalíticas grabadas o filmadas, o por ambos medios mediante videos. Otro ejemplo lo constituye un estudio de un número grande (varios centenares) del contenido manifiesto de los sueños de estudiantes universitarios. El estudio del contenido manifiesto se relaciona con un aspecto específico de la realidad externa (por ejemplo, entrenamiento académico), con el Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 4 / 2007 Metodología de la investigación: psicoterapia analítica y psicoanálisis objetivo de estudiar o reinterpretar el concepto de trabajo del sueño. Desde mi punto de vista, este tipo de diseños de investigación tiene varios problemas. Como no se trata de pacientes en análisis, queda por fuera del método analítico clínico, y estudiando un fenómeno clínico, tampoco se puede valorar el contenido latente, ni sus posibles interpretaciones. De tal manera, este tipo de investigaciones sólo permite relacionar el contendido manifiesto con los restos diurnos, y así se excluyen las motivaciones inconscientes y el aspecto holístico del soñante y su sueño, en relación histórica y transferencial. Estudio conceptual interdisciplinario. Este tipo de estudios, según la opinión del autor, pueden ser muy fructíferos, imaginativos y alentadores; pero debe tenerse en cuenta que se trata de un objeto de estudio, visto desde diferentes ángulos por diferentes investigadores y con metodología diferente. Los resultados positivos a los cuales se pueda llegar deben entenderse como convergencias o coincidencias, pero no como integraciones. Investigación del uso de un concepto. Nuevamente el trabajo de Sandler (3) nos sirve de referencia. Este trabajo señaló que existen diferencias de uso de un concepto central por parte de analistas de experiencias; muchos confundían el trauma en sí con el proceso de traumatización. Estos trabajos sirven, por lo tanto, para marcar diferencias, contradicciones y confusiones en el uso de los conceptos. Investigaciones empíricas Este tipo de investigaciones (empírica: experiencia), aun cuando de origen clínico, se aparta un tanto del método clásico del psicoanálisis clínico, que consiste en el estudio de caso basado en la reconstrucción de las sesiones. Estos trabajos empíricos se basan en el estudio de grabaciones o filmaciones con indicadores objetivos, previamente fijados y cuatro niveles de registro del progreso. Estos cuatro niveles de evaluación son: (i) estudio de casos clínicos; (ii) descripciones clínicas sistemáticas; (iii) con procedimientos guiados por la clínica se determinan posibles cambios en la introspección, autoestima, sufrimiento mental, sueños, reacciones frente a las interrupciones del tratamiento, etc., y (iv) investigación lingüística de registros, mediante computador. Estos estudios muestran la importancia de un trabajo de equipo, dedicado, así como con apoyo institucional, recursos refinados y focalizado en indicadores objetivos (8). Investigaciones sobre resultados en psicoterapia Este tipo de investigaciones busca una valoración cuantitativa. Revisé dos trabajos significativos efectuados en Göttingen, Alemania, cuyos investigadores tienen una gran experiencia en este tipo de trabajos. El primero de estos (9) fue Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 123 Laverde-Rubio E. efectuado sobre el metanálisis de 22 informes de psicoterapia analítica, publicados en revistas indexadas entre 1960 y 2004. La definición de psicoterapia utilizada fue una terapia que incluye la interacción terapeuta-paciente y opera con un uso continuo de intervenciones de interpretación y apoyo, variable según las necesidades del paciente. Su duración varió de 7 a 46 sesiones, con una frecuencia de 1 a 5 sesiones a la semana. Se compararon los resultados con lista de espera, hipnoterapia, terapia cognitiva, drogas y tratamientos normalizados o de elección (establecidos en las instituciones correspondientes), para algunas condiciones, como anorexia nerviosa, trastorno somatomorfo doloroso y colon irritable. El número de pacientes de cada trabajo varió entre 11 a 124. En la valoración se utilizaron pruebas de control aleatorio (RCT, por su sigla en inglés). Los estudios de efectividad, con control cuasi experimental, evidenciaron que la terapia analítica es más efectiva que el no tratamiento, el tratamiento de elección y las formas más breves de tratamiento (terapias cortas o focalizadas), para las siguientes condiciones: depresión neurótica, angustia neurótica, trastorno de estrés postraumático, trastornos somatomorfos, anorexia y bulimia. El trabajo de Leichsenring (1) comunica los resultados de la terapia analítica aplicada a 23 pacientes, por parte de 21 analistas entre- 124 nados en el Instituto de Göttingen. La duración promedio de la terapia fue de 37,4 meses. Los diagnósticos fueron: depresión, fobias, ansiedad, obsesiones, reacciones de estrés, disfunciones sexuales no orgánicas, trastornos con la pareja marital y trastornos alimentarios. Los indicadores de cambio fueron: síntomas, problemas interpersonales, calidad de vida y logro de los objetivos fijados por los pacientes. Estos indicadores se valoraron mediante listados de verificación, inventarios de problemas, cuestionarios y escalas, todo ello realizado con los pacientes y algunos corroborados por los terapeutas. Esta valoración se efectúo antes del tratamiento, después de 50 sesiones, después de 160 sesiones, a la terminación del tratamiento y un año después. Las mejorías sostenidas fluctúan entre un 77% y un 80% de los casos. Investigaciones interdisciplinarias Neurociencia y psicoanálisis El llamado diálogo entre la neurociencia y el psicoanálisis, desde mi punto de vista crítico, lo considero más un uso de herramientas desarrolladas por los neurocientíficos y puestas al servicio de los analistas. Preciso este punto, la neurociencia cognitiva ha desarrollado, entre muchas otras técnicas, las neuroimágenes funcionales, que han sido utilizadas por los analistas en trabajos operativos y empíricos, para Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 4 / 2007 Metodología de la investigación: psicoterapia analítica y psicoanálisis estudiar aspectos como sueños, emociones, conducta, interacciones, etc. Estas herramientas también les proveen técnicas para valorar la eficiencia de las psicoterapias. En este último sentido apuntan las numerosas reseñas publicadas por Bentel y cols. (10). Un verdadero diálogo conduciría a una síntesis entre la teoría psicoanalítica y teorías de la neurociencia, pero, según mi opinión, esto no es posible, pues los métodos y los lenguajes de uno y otro saber son de diferente naturaleza. Es conveniente recordar los esfuerzos de los investigadores en la neurociencia, que buscaban proveer de un sustrato neurofisiológico a algunos modelos psicoanalíticos –por ejemplo, al modelo estructural: ello, yo, superyó–. Estos esfuerzos fueron innecesarios e infructuosos. Psicoanálisis y estilos lingüísticos Los lingüistas definen, en general, el lenguaje (verbal) como mucho más que una herramienta para transmitir información de la mente de una persona a otra, puesto que opera en muchos niveles de comunicación. Algunos estudios interdisciplinarios entre lingüistas y analistas intentan relacionar los diferentes estilos lingüísticos, como el dramático, el narrativo, el épico, el lírico, etc. (11) con rasgos de carácter. Este tipo de investigaciones, a mi juicio, no tiene en cuenta que el lenguaje manifiesto, es decir, la asociación libre del paciente, es sólo una manera de acceder al lenguaje inconsciente que subyace y, por lo tanto, es un medio y no un objeto de estudio, desde el punto de vista del psicoanálisis, aunque para los lingüistas sí se trata de su propio objeto de estudio. Por otra parte, con esta metodología, que conecta el estilo lingüístico con los rasgos de carácter, queda excluida la relación transferenciacontratransferencia, y se limita al estudio lingüístico del discurso, según el cual sólo existirían tantas estructuras caracterológicas como estilos del lenguaje. Según mi crítica, se trata de una aplicación de la psicolingüística al psicoanálisis, donde no se produciría una verdadera interacción, como ya lo señalé a propósito de la neurociencia y el psicoanálisis. Debe quedar bien claro que no demerito este tipo de trabajos multidisciplinarios, únicamente los ubico de forma metodológica y señalo posibles inconsistencias. Psicoanálisis aplicado El dominio epistémico del psicoanálisis aplicado radica en las producciones culturales del hombre, principalmente la literatura, el arte y otras tantas creaciones de la civilización. El término aplicado indica el uso de las teorías analíticas, ya no al servicio de la comunicación entre colegas, ni para alcanzar una elaboración de Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 125 Laverde-Rubio E. los aspectos de la cura analítica, sino para lograr una comprensión desde el ángulo analítico de las creaciones del hombre. El método del psicoanálisis aplicado es variado: a veces se ocupa del análisis de las motivaciones inconscientes que pudo tener un determinado autor en relación con su obra –por ejemplo, la posible homosexualidad de Leonardo da Vinci y su expresión en su obra, más concretamente en el cuadro Santa Ana, la Virgen y el Niño– (12). Otro método puede estar conformado por la focalización de las teorías analíticas en una determinada obra, sin mayores referencias al autor —por ejemplo, ofrecer una comprensión analítica al cuadro Guernica, de Picasso—. Otra tercera modalidad del método es investigar analíticamente las respuestas psicológicas de un determinado público, frente a una particular obra creativa —por ejemplo, a los espectadores de la película Persona, de Ingmar Bergman—. Este tipo de aplicación es muy imaginativo, creativo, lúdico; pero, a mi juicio, no tiene posibilidades de validación o verificación. Por lo tanto, forma parte de un pensamiento humanístico, mas no científico. Al usar mi ejemplo, si se aplican las teorías analíticas al cuadro Guernica, sin ninguna otra referencia, sería el equivalente a analizar el contenido manifiesto de un sueño, sin asociaciones libres, fuera de una relación terapéutica, y esto daría como resultado una aplicación mecánica de alguna teoría, sin que esto 126 produzca un deseable incremento del conocimiento. Debate Cuando se habla de psicoanálisis y de psicoterapia, se piensa inicialmente que nos referimos solamente a los aspectos clínicos; pero el desarrollo histórico del psicoanálisis ha producido una expansión de sus fronteras, de sus objetos de estudio, de sus aplicaciones y de sus interacciones con otras disciplinas científicas, lo cual ha generado una diversidad de metodologías adecuadas para cada línea de pensamiento y de investigación. En efecto, a la observación participante y la relación analista-paciente se han agregado observaciones sistemáticas, metodologías cuasi experimentales y métodos cuantitativos. Ante este tipo de desarrollos, algunos colegas prefieren descalificar las nuevas líneas de investigación y ubicarlas fuera del ámbito psicoanalítico: “eso no es psicoanálisis”. Mi punto de vista, contrastante con el anterior, es que estas nuevas líneas de investigación han enriquecido el saber analítico, lo han perfeccionado, refinado, validado (en ocasiones) y refutado (en otras), y con ello han obligado a los pensadores clínicos a reflexionar, investigar y replantear. Doy algunos ejemplos al respecto: después de las investigaciones, que no detallo en este momento, llevadas a cabo principalmente en Estados Unidos, pero también en Europa (Stoller, Tyson, Roiphe, etc.), se ha Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 4 / 2007 Metodología de la investigación: psicoterapia analítica y psicoanálisis evidenciado que la diferenciación de sexo (masculino-femenino) se lleva a cabo tempranamente (a los 18 meses) en el ser humano. No podemos seguir repitiendo la teoría freudiana de la diferenciación de sexos en la pubertad. Por otro lado, no podemos seguir enseñando la existencia de fantasías o protofantasías primarias (escena primaria, castración, seducción, etc.), supuestamente heredadas filogenéticamente, que es una suerte de neolamarckismo psicoanalítico, en contravía de la genética moderna. La existencia de estas fantasías tempranas se pueden explicar por vía ontogenética, obtenidas por identificación con fantasías de sus padres y cuidadores. En relación con los sistemas de verificación de la teoría clínica en el psicoanálisis, la situación ha cambiado desde la postulación freudiana de la unión inextricable entre analizar e investigar, donde el contexto del descubrimiento y el contexto de la validación se confundían y estaban únicamente en las manos del clínico. Los hallazgos derivados de serias investigaciones ha evidenciado la utilidad y la necesidad de verificar por medio de terceros investigadores, no implicados en la cura analítica de manera directa, es decir, el contexto del descubrimiento y el de verificación se han separado. En relación con la técnica, esta debe ser, ante todo, eficaz, y los resultados terapéuticos, como ya se anotó, deben ser establecidos mediante un cuidadoso seguimiento y valoraciones objetivas, por terceros investigadores fuera del ámbito terapéutico. Para concluir, la revisión desarrollada en este texto, ante todo representativa y sin pretender ser exhaustiva, nos permite apreciar las diversas líneas de investigación que cursan en este momento. Sus métodos particulares y sus resultados no constituyen, para nada, una amenaza al legado freudiano, sino que enriquecen el saber analítico y proveen herramientas confiables de verificación y refutación de la teoría y ratificación, o no, de la eficiencia en la práctica. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Leichsering F, Biskup J, Kreische R, Staats H. The Göttingen study of psychoanalytic therapy. Int J Psychoanal. 2005;86(Pt 2):433-55. Marzi A. Hautmann G, Maestro S. Critical reflections on intersubjectivity Psychoanalysis. Int J Psychoanal. 2006; 87: 1297-314. Sandler J, edit. Psychic trauma. London: Institute of Psychoanalisis. 1962. Mijolla A, edit. Dictionnaire international de la psychanalyse. Paris: Calmann-Lévy; 2005. Leuringer-Bohleber M, Fischmann T. What is conceptual research in psychoanalysis? Int J Psychoanal. 2006;87:1355-86. Luborsky L. Luborsky E. The era of measures of transference: The CCRT and other measures. J Am Psychoanal Assoc. 1993;41S:329-51. Stern D. The interpersonal world of the infant. New York: Basic Books; 1985. Kächele H, Albani C, Buchheim A, Hölzer M, Hohage R, Mergenthaler E, et Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 127 Laverde-Rubio E. al. The German specimen case, Amalia X: empirical studies. Int J Psychoanal. 2006;87(Pt 3):809-26. 9. Leichsenring F. Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? A review of empirical data. Int J Psychoanal. 2005;86(Pt 3):841-68. 10. Bentel M, Dietrich S, Stark R, Brendel G, Silbersweig D. Pursuit of the emer- ging dialogue between psychoanalysis and neuroscience. Int J Psychoanal. 2004;85(Pt 6):1493-96. 11. Liberman D. Psicopatologia. Río de Janeiro: Campus, 1982. 12. Freud, S. Leonardo da Vinci and a memory of this childhood. Standard edition, vol. 11; London: Hogarth Press; 1953. p. 59-137. Recibido para evaluación: 12 de diciembre de 2007 Aceptado para publicación: 9 de febrero de 2008 Correspondencia Eduardo Laverde-Rubio Sociedad Colombiana de Psicoanálisis Cra. 14A No. 102-52 Bogotá, Colombia [email protected] 128 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 4 / 2007 Reporte Manifestaciones neuropsiquiátricas del déficit de vitamina B12 de caso Manifestaciones neuropsiquiátricas del déficit de vitamina B12 Constanza Mendoza Bermúdez1 Mauricio de la Espriella Perdomo2 Resumen Objetivo: Revisar e ilustrar los hallazgos psiquiátricos asociados con el déficit de vitamina B12. Métodos: Reporte de caso. Resultados: Se trata de una mujer de 40 años, quien sufrió un primer episodio de sintomatología psicótica. Por ello fue hospitalizada en el Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, de Pasto, Nariño, en el 2005; además, presentaba cefalea, agudización de sus síntomas depresivos, alteración en sus funciones cognoscitivas de inicio reciente y quejas neurológicas concomitantes dadas por hipoestesia en tercio distal de las cuatro extremidades. En los resultados de los paraclínicos solicitados se encontró una anemia macrocítica, por lo que se analizaron las concentraciones de vitamina B12 y ácido fólico, que mostraron valores subnormales de la primera. Durante su hospitalización se manejaron los síntomas con psicofármacos y se inició la reposición de la vitamina B12, con lo que presentó mejoría de su cuadro. Dos años después, la paciente continúa asintomática desde el punto de vista mental, asiste a controles por hematología, especialidad que la ha encontrado estable manteniendo el uso de suplencia vitamínica indefinida. Conclusiones: Este caso ilustra el compendio neuropsiquiátrico diverso que pueden presentar las personas con déficit de vitamina B12; así mismo, el carácter reversible de esta sintomatología cuando el diagnóstico y el tratamiento se hacen tempranamente y de manera adecuada. Palabras clave: deficiencia de vitamina B12, depresión, trastornos psicóticos, delírium, demencia. Title: Neuropsychiatric Manifestations Related to Vitamin B12 Deficiency Abstract Objective: To review and illustrate the psychiatric findings related to vitamin B12 deficiency. Methods: Case report. Results: This is a case of a patient who had the first episode of psychosis when she was 40 years old. The patient was hospitalized in the Mental Health Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, in Pasto, Nariño, in 2005. The patient had also depression that got worse, and recently started alteration of the cognitive functions. She also had other neurological problems like hypoesthesia in the distal third of the four extremities and headache. A macrocitic anemia was found in the lab tests. For this reason, Médica psiquiatra del Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Pasto, Colombia. 2 Médico psiquiatra. Director científico del Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Pasto, Colombia. 1 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 129 Mendoza C., de la Espriella M. the levels of vitamin B12 and folic acid were analyzed, and subnormal levels of the first were discovered. During the hospitalization, the patient received symptomatic treatment with psychiatric medications, and vitamin B12 reposition was initiated. She got better with the treatment. During two years of ambulatory follow up, the patient remains without symptoms in relation to her mental health. She assists to the hematology department. This specialty has found her stable and prescribed her vitamin B12 supplement for indefinite time. Conclusions: The case shows us the diversity of the neuropsychiatric symptoms that patients with vitamin B12 deficiency can have and how the symptoms can reverse when the diagnostic and the treatment are made correctly and soon. Key words: Vitamin B12 deficiency, depression, psychotic disorders, delirium, dementia. Introducción La vitamina B12 es una vitamina hidrosoluble que se encuentra disponible en una variedad de alimentos como pescados, carnes y productos lácteos. En el organismo contribuye al funcionamiento neuronal y de los hematíes; también, se utiliza como cofactor en la síntesis del ácido desoxirribunocleico (ADN). Con respecto a su absorción, el ácido clorhídrico gástrico separa la vitamina B12 de las proteínas ingeridas, y una vez queda libre se une con el factor intrínseco, lo que posibilita su absorción en el intestino delgado (Figura 1). El cuerpo humano es capaz de almacenar vitamina B12 durante varios años; por eso es infrecuente encontrar deficiencia nutricional de esta vitamina, a excepción de los vegetarianos extremos, los alcohólicos y los ancianos en una condición debilitante. La anemia perniciosa es la causa más común del déficit de vitamina B12. Tal expresión sólo se aplica a la condición asociada a la gastritis crónica atrófica, entidad que puede constituir un síntoma de presentación más temprano que la anemia (1). Un estudio en población estadounidense permitió calcular que el 1,9% de los adultos mayores de 60 años de edad padecía este diagnóstico. También se ha repor- Figura 1. Absorción y metabolismo de la vitamina B12 Coenzimas B12 ↓ Ácido clorhídrico o tripsina Vitamina B12 libre (cobalamina) → Unión al factor intrínseco --------------- ↓ ----------- Absorción en el intestino B12 intracelular Homocisteína ↓ Hidroxicobalamina ↓ Metilcobalamina Ácidos grasos de cadena impar ↓ Metilmalonil COA 5-Desoxiadenosina ↓ Metionina Succinil COA Fuente: tomado y modificado de la Bioquímica de Devlin. 130 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Manifestaciones neuropsiquiátricas del déficit de vitamina B12 tado la enfermedad en personas de raza negra y en sujetos latinos, con un inicio más temprano en los primeros. El déficit de vitamina B12 puede generar una multitud de síntomas neuropsiquiátricos, entre los que se destacan: la neuropatía periférica, los cuadros mentales orgánicos, los síntomas afectivos y psicóticos, la degeneración combinada subaguda de la médula espinal y la atrofia óptica (2). En vista de la diversidad de síntomas mentales, que incluso pueden ser los más llamativos y deteriorantes frente a la gama de síntomas que están asociados con este déficit, estimamos importante presentar este caso, con el fin de describir la heterogeneidad y la riqueza del cuadro clínico. Presentación del caso Se trata de una mujer, quien consultó el 10 de mayo de 2005 al Servicio de Consulta Externa del Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Pasto, Nariño. Para ese momento tenía 40 años de edad, se encontraba casada, tenía dos hijos y se dedicaba al hogar. Fue remitida por medicina general del primer nivel de atención por síndrome depresivo y cuadro mental orgánico. Durante la valoración refirió un cuadro de dos semanas de evolución, dado por la alteración en su memoria de trabajo, desorientación temporal, insomnio de conciliación, afecto depresivo, llanto fácil y cefa- lea occipital de intensidad moderada que no cedía con el uso de analgésicos. Además, mencionó síntomas depresivos que iniciaron un año previo a la consulta, en relación con el fallecimiento de su hermana menor, de manera accidental, y de un sobrino, quien pocos días después se suicidó (por ahorcamiento). Estos síntomas afectivos se agudizaron en los últimos tres meses luego de haber visitado la zona aledaña a este hecho, sin lograr un impacto sobre su funcionamiento global y sin indicios de ideación de muerte o de suicidio. Como antecedente patológico sólo reportó gastritis crónica y no había cursado con síntomas psiquiátricos previos. El único antecedente familiar de enfermedad mental fue el de su sobrino, quien presentaba síntomas depresivos y quien posteriormente se suicidó. En el examen físico se encontraba con signos vitales estables. El puntaje obtenido en el examen mental mínimo fue de 25/30 y presentaba hipoestesia “en guante y en bota” bilateral, sin otras alteraciones. En el examen mental se mostró con actitud de perplejidad, alerta, orientada en persona y lugar, no en tiempo, hipoproséxica, con fallos en la memoria de trabajo, bradilálica, con pensamiento concreto de curso bradipsíquico, ideas sobrevaloradas de minusvalía y afecto triste. En ese momento no se evidenciaron síntomas psicóticos. Se decidió hospitalizarla con los diagnósticos de trastorno disocia- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 131 Mendoza C., de la Espriella M. tivo a estudio, cefalea tensional y duelo mal elaborado, y se consideró la necesidad de observación clínica para definir su diagnóstico, por su edad y presencia de síntomas neurocognitivos de inicio agudo. Se solicitó que le realizaran una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple, un cuadro hemático y un parcial de orina. Se indicó un manejo sintomático con levomepromazina en solución al 4% 20 mg/día. Al día siguiente de su ingreso se recibió un reporte de hemograma así: hemoglobina: 10,3; hematocrito: 29,3; glóbulos rojos: 2.730.000; VCM: 107; leucocitos; 4.900; neutrófilos: 2.900 (54%); linfocitos: 1.700 (44%); plaquetas: 259.000; VSG: 28 mm/hora. Por lo anterior, se consideró un diagnóstico de anemia macrocítica y se solicitaron concentraciones de vitamina B12 y ácido fólico. La primera fue reportada en rango menor de 100 pg/ml, y el último, con valor normal (10,1 pg/ml). Se tramitó valoración por hematología, especialidad que confirmó el diagnóstico, e inició la reposición de vitamina B12 con un esquema diario de 1.000 microgramos vía intramuscular por una semana, luego semanal (durante un mes) y posteriormente mensual. Los otros exámenes paraclínicos tuvieron un resultado normal. Cabe anotar que aun cuando se sospechó la presencia de una anemia perniciosa como causa de su déficit vitamínico, dado que también padecía de gastritis 132 crónica confirmada por endoscopia digestiva, no disponíamos de pruebas inmunológicas (por ejemplo, concentraciones de anticuerpos contra el factor intrínseco) que nos permitieran comprobar esta hipótesis diagnóstica. Durante el seguimiento intrahospitalario fue evidente la presencia de ideas delirantes paranoides y de fenómenos alucinatorios auditivos complejos tipo voces, por lo que se le empezó a suministrar 5 mg/día de haloperidol, que luego se redujo gradualmente ante la mejoría de estos síntomas y por evidencia de signos parkinsonianos. Una vez desapareció la sintomatología psicótica, se hizo más clara la presencia de cambios en su estado de ánimo de tipo depresivo, por lo que se adicionó al tratamiento 20 mg/día de fluoxetina. Una semana después de su ingreso tenía una recuperación gradual de sus funciones cognoscitivas, dadas por orientación, atención y memoria de trabajo. En las semanas siguientes hubo una mejoría progresiva de su estado de ánimo, introspección e interacción social. Poco después del inicio de la reposición vitamínica cedió la hipoestesia en sus cuatro extremidades y se definió el egreso de la paciente luego de la remisión completa del compendio de síntomas neuropsiquiátricos. Como tratamiento de mantenimiento se indicaron dosis bajas de haloperidol e igual dosis del antidepresivo. Tras revisar su cuadro clínico y de confirmar que padecía una Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Manifestaciones neuropsiquiátricas del déficit de vitamina B12 anemia macrocítica asociada con déficit de vitamina B12, se concluyó que cursaba con un cuadro heterogéneo de inicio agudo, constituido por alteraciones cognoscitivas reversibles y sintomatología psicótica de contenido paranoide dentro de un trastorno psicótico orgánico. Los síntomas depresivos de un año de duración y relacionados con la pérdida de dos de sus familiares se conceptuaron dentro de un proceso de duelo. Luego de dos años de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática, continúa en controles periódicos por parte del servicio de hematología y recibe dosis de vitamina B12 mensualmente. Un hemograma reciente es de resultado normal, y no ha requerido tratamiento psicofarmacológico. Revisión Los conocimientos actuales acerca de los síntomas neuropsiquiátricos relacionados con la anemia megaloblástica están basados en varios reportes clínicos presentados en la primera mitad de este siglo, es decir, antes de la aparición de compuestos sintéticos de ácido fólico, en 1945, y del aislamiento de la vitamina B12, en 1948, y previo a que sus deficiencias fueran más claramente entendidas (2). Las consecuencias del déficit de estas vitaminas en el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico han sido estudiadas en gran medida en las últimas décadas. Shorvon y cols. (2) compararon la sintomatología neuropsiquiátrica de estas dos deficiencias vitamínicas y encontró que la neuropatía periférica era más frecuente en la de vitamina B12 (40%), y que los trastornos del afecto, en el déficit de ácido fólico (56%); mientras los cuadros mentales orgánicos, como la demencia y las alteraciones cognoscitivas, se evidenciaron en alrededor de un cuarto de los pacientes en ambos grupos (2). En este estudio fueron llamativas dos circunstancias: las diferencias de sexo, pues era más frecuente la ocurrencia de síntomas neuropsiquiátricos en hombres (89%) con déficit de vitamina B12 frente a la de folato, que mostraba mayor prevalencia en mujeres (68%), y que hasta un tercio de la totalidad de pacientes no presentaron síntomas neurológicos aunque padecían anemia (2), por lo que se han planteado otros posibles determinantes en el desarrollo de síntomas neuropsiquiátricos, como la duración de la deficiencia vitamínica, los trastornos metabólicos asociados y la predisposición genética (3). Otros autores han reportado una asociación más frecuente y han encontrado que entre el 75% y el 90% de los pacientes con anemia perniciosa pueden presentar síntomas neuropsiquiátricos (4). Una teoría actual propone que la alteración en los procesos de metilación en los que intervienen ambas vitaminas durante los cuadros de deficiencia de estas explicaría la Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 133 Mendoza C., de la Espriella M. presencia de síntomas mentales y neurológicos (3). La síntesis de novo de metionina requiere la presencia de vitamina B12, que interviene en la transferencia y utilización del grupo metil a la homocisteína (véase Figura 1). A su vez, la metionina es necesaria para la síntesis de s-adenosilmetionina, molécula que interviene en una multitud de reacciones de metilación de proteínas, aminas, fosfolípidos y en el metabolismo de neurotransmisores (3); además, en la síntesis de nucleótidos, metilación genómica y no genómica (5). Otra hipótesis acerca de la patogenia de los síntomas neuropsiquiátricos sostiene que el aumento de la homocisteína y sus derivados tiene efectos neurotóxicos mediados por la estimulación de receptores de glutamato tipo NMDA (N-Metil-DAspartato) (3). En otro estudio con pacientes que tenían valores de vitamina B12 menores a 200 pg/ml, medidos por radioinmunoensayo, se reportó que el 20% presentaba anemia, el 64% de tipo macrocítico (VCM >100), y el 49% contaba con anticuerpos positivos antifactor intrínseco (6). Los síntomas referidos en orden de frecuencia fueron: parestesias, ataxia, fallos de memoria, debilidad, cambios de personalidad y confusión. Los signos clínicos fueron: alteración en la percepción vibratoria, disturbios en el tacto y en el reconocimiento de estímulos dolorosos, cambios en la propiocepción, hiporreflexia y signo de Romberg. Adicionalmente, determinaron las 134 concentraciones de homocisteína total y de ácido metilmalónico. En conjunto, se encontraron elevados en un 77% de los 86 pacientes evaluados (6). La medición de estos metabolitos se ha sugerido como una herramienta de mayor especificidad estadística para realizar el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12, que la de la vitamina sola (7). El aumento de estos metabolitos se explica, pues hay dos reacciones enzimáticas en que la vitamina B12 se considera esencial: en la conversión del ácido metilmalónico a succinil (COA) y en el paso de homocisteína a metionina (8) (Figura 1). Con respecto a la sintomatología psiquiátrica, como se ha mencionado, el déficit de vitamina B12 se ha asociado con una amplia gama de presentaciones clínicas que van desde cambios en el estado de ánimo o psicosis hasta alteraciones cognoscitivas que incluyen cuadros demenciales secundarios y delírium. Trastornos del afecto Tiemeir y cols. (9) evaluaron a 278 adultos mayores de ambos sexos, con síntomas depresivos, cuyo promedio de edad estaba en los 72,9 años. Los autores encontraron una asociación significativa entre trastornos depresivos definidos según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-R) y la deficiencia de vitamina B12 hasta en un 70% como factor independiente frente Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Manifestaciones neuropsiquiátricas del déficit de vitamina B12 al funcionamiento global o comorbilidades cardiovasculares; por su parte, la relación entre el déficit de folato y la hiperhomocisteinemia con cuadros depresivos estaba mediada por estas condiciones (9). En otro estudio en mujeres mayores de 65 años de edad sin demencia se encontró que la deficiencia de esta vitamina aumentaba dos veces el riesgo para un cuadro depresivo grave (10). En relación con la ocurrencia de episodios maniformes, se ha reportado un caso de manía secundaria en un hombre de 81 años de edad (sin antecedentes previos), con diagnóstico de anemia perniciosa, en quien se observó una remisión sintomática luego del tratamiento de reposición con vitamina B12 (11). Psicosis En la literatura médica se ha estimado que los síntomas psicóticos pueden ser más frecuentes en la deficiencia de vitamina B12 que en la de folato (12). Se han reportado varios casos de pacientes con cuadros de psicosis orgánica, es decir, secundaria a esta deficiencia (13-15), incluso en ausencia de anemia o síntomas neurológicos importantes como los de mielopatía (13). De esta forma, se ha sugerido que la psicosis puede constituir un síntoma inicial e incluso anteceder a los hallazgos hematológicos o neurológicos, por cuanto se recomienda hacer una medición de las cantidades de esta vitamina cuando no haya claridad acerca de la etiología de un cuadro psicótico; más aún, considerando que esta sintomatología es reversible con el tratamiento de suplencia vitamínica (13-15). Demencia Los síndromes demenciales se consideran frecuentes en los adultos mayores, y dentro de la variedad de subtipos, la deficiencia de vitaminas como la B12 puede desencadenar un cuadro de deterioro cognoscitivo de patrón subcortical potencialmente reversible con el tratamiento actual, sobre todo en fases tempranas (16). Esta deficiencia puede estar presente en un 40% de los ancianos, incluso un 50% de ellos presenta síntomas neuropsiquiátricos asociados (16). En un estudio en pacientes con gastrectomía que presentaron deficiencia de la vitamina B12 se observó que también la mitad cursaba con alteraciones cognoscitivas, mientras sólo un 14% tenía anemia megaloblástica (17). Incluso esta deficiencia se ha sugerido como la condición médica más relacionada con el diagnóstico de demencia (18), aunque algunos han reportado incidencias entre un 29% a 47% en pacientes con demencia de Alzheimer (19). Además de los fallos en los procesos de mutilación, útiles para una diversidad de reacciones metabólicas, la patogenia del deterioro cognoscitivo también se ha asociado con la degeneración de mielina perivascular y en otras regiones cerebrales, lo cual empeora por la Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 135 Mendoza C., de la Espriella M. oxidación de compuestos nitrogenados, el aumento de la homocisteína —que se ha vinculado con enfermedad microvascular cerebral y lesión de sustancia blanca—, y la producción de metabolitos que ocasionan excitoxicidad (16). La mejoría del cuadro demencial depende del tiempo del déficit a que esté expuesto el sistema nervioso y de la gravedad de los síntomas. Martin y cols. (20) encontraron una mejoría en 11 de 18 pacientes con disfunción cognoscitiva asociada con esta deficiencia, sólo si la duración del cuadro era menor a un año. Además, se ha sugerido que no sólo las alteraciones cognoscitivas pueden ser reversibles, sino también las lesiones de tipo desmielinizante de manera paralela, luego de instaurar el reemplazo vitamínico (21). Como se ha mencionado, las demencias de curso crónico responden pobremente al tratamiento vitamínico; pese a esto se recomienda que se instaure si se confirma la deficiencia de la vitamina. Delírium Dentro de los síntomas neuropsiquiátricos secundarios a la deficiencia de esta vitamina, que pueden llegar a ser graves, se encuentran: enlentecimiento cerebral, confusión, fallos de memoria y delírium (22). Se ha reportado la presentación mixta de psicosis secundaria al déficit de vitamina B12 con delírium (23) y se ha resaltado el carácter reversible de los síntomas con el reemplazo vitamínico. Kwok 136 y cols. (24) evaluaron a 30 pacientes mayores de 60 años de edad, con demencia entre leve y moderada y déficit de vitamina B12, que recibieron suplencia de la vitamina durante diez meses, y encontraron que se aminoró la presentación de delírium, aunque no se evidenciaron cambios a largo plazo en su función cognoscitiva (24-25). Discusión El caso presentado se refiere a una mujer de 42 años de edad, quien consultó hace dos años a nuestra institución con un primer episodio de enfermedad mental. Con respecto a su diagnóstico de ingreso de trastorno disociativo, este se consideró en vista de la heterogeneidad de la sintomatología, por el antecedente de estresores psicosociales recurrentes de tipo familiar, por el inicio agudo del cuadro y por la presencia de quejas cognoscitivas (por ejemplo, amnesia y desorientación) como parte del cuadro, que con frecuencia se observan en estos pacientes y que son consecuencia del uso del mecanismo defensivo de disociación, que escinde la conciencia para alejar de esta los elementos conflictivos. Sin embargo, el manejo intrahospitalario se definió para el estudio y observación de la sintomatología, pues en este caso el trastorno disociativo implicaba un diagnóstico de exclusión luego de descartar enfermedades médicas subyacentes, dada la edad de la paciente, la presencia de síntomas Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Manifestaciones neuropsiquiátricas del déficit de vitamina B12 neurocognitivos (hipoestesias, cefalea, fallos en la memoria de trabajo y desorientación) de inicio reciente y la ausencia de antecedentes personales psiquiátricos. Durante su evolución se hicieron evidentes la presencia de síntomas psicóticos de tipo paranoide, que se prolongaron durante varios días, por lo que se empezó a darle dosis de haloperidol, del cual hubo adecuada respuesta; pero por síntomas parkinsonianos se redujo. También se pudo aclarar la concurrencia de síntomas depresivos de un año de evolución asociados al fallecimiento de varios familiares y se consideró el diagnóstico adicional de un proceso de duelo. Si bien la duración fue mayor a seis meses a partir de la pérdida, la intensidad de la sintomatología no tenía tal gravedad ni interferencia con respecto a su funcionalidad como para pensar en un trastorno depresivo mayor. A este respecto pudiera pensarse en el déficit vitamínico como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de sus síntomas depresivos. Al momento del ingreso se solicitó que se le realizaran a la mujer varios exámenes paraclínicos como parte del estudio. Se encontró, entonces, una anemia macrocítica (Hb 10,3: VCM: 107), que se correlacionó con concentraciones subnormales de vitamina B12 (menores a 100 pg/ml), y se confirmó el diagnóstico de anemia macrocítica secundaria al déficit de vitamina B12. En vista de que como único antecedente patológico presenta- ba gastritis, se sospechó de una anemia perniciosa, que no pudo concretarse por la imposibilidad de realizar en Pasto la medición de las concentraciones de anticuerpos para el factor intrínseco —que habitualmente es positivo en el 90% de los casos (1)— o el test de Shilling. Debido a la presencia de síntomas y signos neurológicos, se solicitó una TAC cerebral simple que arrojó un resultado normal. Al evaluar la globalidad del cuadro de una paciente en la quinta década de la vida, con un primer episodio psicótico agudo, en concomitancia con síntomas neurológicos (como cefalea con signos de alarma, hipoestesias bilaterales en el tercio distal de las extremidades superiores e inferiores) y de tipo cognoscitivo (como la desorientación temporal, los fallos en atención y memoria de trabajo), con un examen mental mínimo (MMES) que arrojó un puntaje de 25/30, se consideró secundario al déficit vitamínico de B12, pues como ya se ha sustentado todo este compendio sintomático puede presentarse en esta deficiencia; además, todos los síntomas fueron rápidamente reversibles con el tratamiento sintomático. A largo plazo, la mujer se ha mantenido asintomática sólo con el tratamiento de suplencia vitamínica. La rápida remisión de los síntomas psiquiátricos y neurológicos con el tratamiento vitamínico nos hace pensar que la duración de la deficiencia vitamínica no fue tan prolongada. Aún más, sus alteracio- Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 137 Mendoza C., de la Espriella M. nes cognoscitivas fueron transitorias y de leve intensidad. En la TAC cerebral no se evidenciaron lesiones desmielinizantes, y durante el seguimiento a los dos años no se han encontrado secuelas de este tipo. Por lo demás, su funcionamiento global actual es el adecuado para su edad y condición. Conclusiones La deficiencia de vitamina B12 puede presentarse de manera frecuente con una diversidad de sintomatología neuropsiquiátrica, que incluso puede constituir la fase inicial del cuadro deficitario y preceder a los hallazgos hematológicos. Presentamos el caso de una paciente, quien desarrolló una psicosis orgánica y alteraciones cognoscitivas secundarias a esta deficiencia, que requirió manejo intrahospitalario. En este caso, los hallazgos tempranos de una anemia macrocítica permitieron aclarar su etiología, de tal forma que el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado posibilitaron la rápida remisión y la reversibilidad de los síntomas y se mantuvo estable de manera indefinida sólo con la suplencia de esta vitamina. Referencias 1. 2. Epstein FH, Toh B, Van Driel IR, Gleeson PA. Mechanism of disease: pernicious anemia. N Engl J Med. 1997;337(20):1941-8. Shorvon SD, Carney MW, Chanarin I, Reynolds SH. The neuropsychiatry 138 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 of megaloblastic anemia. Br Med J. 1980;280:1036-8. Bottiglieri T. Folate, vitamin B12 and neuropsychiatric disorders. Nutr Rev. 1996;54(12):382-90. Agamanolis DP, Green R, Harris JW. The neuropsychiatry of cobalamin deficiety. In: Dreosti IE, Smith RM, editors. Neurobiology of trace elements. Clifton, NJ: Humama press; 1983. Reynolds E. 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Vitamin B12 supplementation did not improve cognition but reduced delirium in demented patients with vitamin B12 deficiency. Arch Gerontol Geriatr. 2007. Devlin TM. Bioquímica. 4ª ed. Barcelona: Reverté; 2004. Recibido para evaluación: 21 de enero de 2008 Aceptado para publicación: 16 de febrero de 2008 Correspondencia Constanza Mendoza Bermúdez Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro Cra 33 No. 50E-104 Pasto, Nariño [email protected] Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 139 Agenda Agenda de eventos de eventos XI CONGRESO DE LA FEDERACIÓN EUROPEA DE SEXOLOGÍA Tema: Terapia, prevención y promoción del bienestar sexual Roma, Italia: 13 al 17 de abril de 2008 Inf.: AIM Congress – AIM Group Via A. Ristori, 38, 00197 Roma Tel.: 39 068096 8229 Fax: 39 062332 5621 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.efs2008.com CLXI CONGRESO ANUAL DE LA AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) Tema: Nuestra voz en acción: avances en la ciencia, la atención y la profesión Washington, Estados Unidos: 3 al 8 de mayo de 2008 Inf.: Annual Meetings Department, 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825, Arlington, VA. 22209-3901 Tel.: 1703 907 7300 Fax: 1703 907 1090 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.psych.org CONFERENCIA TEMÁTICA DE LA WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION (WPA) Tema: Depresión y otros trastornos mentales comunes en atención primaria Granada, España: 18 al 21 de junio de 2008 Inf.: Fase 20 Congresos Avenida Constitución 19, 18014 Granada Tel.: 34 95820 3511 Fax: 34 95820 3550 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.wpa2008granada.org XX CONGRESO PERUANO DE PSIQUIATRÍA Temas: Avances en psiquiatría, psiquiatría de enlace, desastres Lima, Perú: 29 al 31 de agosto de 2008 Inf.: Asociación Peruana de Psiquiatría, Av. Angamos Oeste 387, oficina 203, Miraflores, Lima. Tel.: 511 4473739 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.app.org.pe 140 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Agenda de eventos XIV CONGRESO MUNDIAL DE PSIQUIATRÍA DE LA WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION (WPA) Tema: Ciencia y humanismo: por una psiquiatría centrada en la persona Praga, República Checa: 20 al 25 de septiembre de 2008 Inf.: Guarant International Spol. s. r. o. Opletalova 22, 110 00 Prague 1 Tel.: 420 28400 1444 Fax: 420 28400 1448 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.wpa-prague2008.cz LX CONGRESO DEL INSTITUTO DE SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS Tema: De paciente a socio: transformando los sistemas de atención Chicago, Estados Unidos: 2 al 5 de octubre de 2008 Inf.: Annual Meetings Department, 1000 Wilson Boulevard, Suite 1825, Arlington, VA. 22209-3901 Tel.: 1703 907 7300 Fax: 1703 907 1090 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.psych.org XLVII CONGRESO COLOMBIANO DE PSIQUIATRÍA Tema: Psiquiatría más allá de la clínica, del individuo a las poblaciones Bogotá, Colombia: 9 al 13 de octubre de 2008 Inf.: Asociación Colombiana de Psiquiatría Tel.: 571 256 3549 Fax: 571 616 2706 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.psiquiatria.org.co/congreso CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE ESQUIZOFRENIA - 2008 Tema: Tendencias globales en la atención y la investigación en esquizofrenia Chennai (Madrás), India: 17 a19 de octubre de 2008 Inf.: Marundeshwara Enterpr. A2, Shanthi Apart, 18, TTK 1 ST Cross, Alwarpet, Chennai 600018 Tel.: 91 44 2435 3079 Fax: 91 44 2432 0605 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.icons-scarf.org/home.htm Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 141 Agenda de eventos X CONGRESO ANUAL DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE MEDICINA DE ADICCIÓN Tema: Entendiendo las adicciones y brindando una atención integral Ciudad del Cabo, Sudáfrica: 16 al 20 de noviembre de 2008 Inf.: Londocor Public Relations & Event Management Tel.: 27 11 768 1174 Fax: 27 11 768 6750 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.isam2008.com XXV CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA DE AMÉRICA LATINA (APAL) Tema: La salud mental de nuestros pueblos: prioridad absoluta Isla Margarita, Venezuela: 18 al 22 de noviembre de 2008 Inf.: TILESA OPC Londres, 17-28028 Madrid Tel.: 34 91361 2600 Fax: 34 91355 9208 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.apal2008.org 142 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Reglamento Reglamento de publicaciones de publicaciones Objetivos La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica. Contenido y forma de presentación Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés. Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado. Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número. Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario) fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución. Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 5. Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 4.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4. Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 2.400 palabras. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confidencialidad del(a) paciente. Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras de extensión. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 143 Reglamento de publicaciones Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener máximo 3.600 palabras de extensión. Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones. Cómo enviar material a la RCP Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos al director de la RCP, por correo electrónico ([email protected]) o por correo físico (carrera 18 No. 84-87, oficina 403, Bogotá, Colombia). Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997). Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP. Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modificaciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista. Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia. En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digitales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP. Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica. Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir lo lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm. En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para ello (p. ej. LatinRec, ClinicalTrials). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.). Copias del material. Se deben enviar tres copias completas del artículo o material enviado (mecanografiado a doble espacio, en papel blanco tamaño carta, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un disquete 3,5 HD o un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (Encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto. Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida al director de la RCP en la cual transfieran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente modelo: “Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ‘...’, someto(emos) a la aprobación de la Revista Colombiana de Psiquiatría y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana de Psiquiatría, los derechos sobre el artículo a favor de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro 144 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 Reglamento de publicaciones medio de divulgación. En caso de desear publicar en otro medio, solicitaré autorización por escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ...”. Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas. En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio. La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/ homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales. Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes. Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis. Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura. Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas. Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus. Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura crítica». La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación: 1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41. 2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3. 3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6. 4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15. 5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 145 Reglamento de publicaciones 6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5. 7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www. icmje.org. El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos. Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original. El jurado calificador está integrado por un miembro del Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación. El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los colegas y otros profesionales a participar y permitir así el desarrollo y crecimiento de la Revista. Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría. ISSN: 0034-7450. Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibido su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor. Suscripciones: Internacional: 120 dólares anuales. Nacional: 120.000 pesos anuales Incluye 4 números y un suplemento. 146 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008