El Modelo para la Promoción de Salud

Parte I
La Búsqueda Humana por
la Salud
1
Hacía una Definición de Salud
• Salud como un Concepto en Evolución
• Definiciones de Salud Que Enfoquen en el Individuo
A. Salud cono Estabilidad
B. Salud como Actualización
C. Salud como Estabilidad y Actualización
• La Necesidad de un Punto de Vista Integrado de Salud
• Salud y Enfermedad: ¿Entidades Distintas o Extremos Opuestos de un Continuo?
• Definiciones de Salud que Enfocan en la Familia
• Definiciones de Salud que Enfocan en la Comunidad
• Indicaciones para la Investigación sobre el Significado de la Salud
• Indicaciones para la Práctica dentro del Contexto de la Salud Holística
• Resumen
Salud, persona, medio-ambiente y enfermería constituyen a la meta-paradigma
comúnmente aceptada de enfermería. Aunque la salud es la meta frecuentemente
articulada de la enfermería, las diferencias de opinión sobre el significado de la salud
son comunes. Estas diferencias pueden resultar de los crecientes valores y normas
sociales que forman las conceptualizaciones de la salud en las sociedades pluralístas. Lo
que muchos profesionales de la salud suponían como universalmente aceptada como
una definición de la salud, la ausencia de una enfermedad que se puede diagnosticar,
es realmente solo una de muchos puntos de vista de la salud. Toda la gente libre de
enfermedad no es igualmente sana. Además, salud puede existir sin enfermedad, pero
enfermedad nunca existe sin salud como su contexto.
La emergencia de la promoción de la salud como central estrategia global para la
mejoría de la salud ha movido a la paradigma de la definición de salud en términos
médicos tradicionales (el modelo curativo dentro de un perspectivo biológico) hacía una
que considera a la salud como un fenómeno multi-dimensional con dimensiones biopsico-social, espiritual, ambiental y cultural. Dentro del contexto de un modelo
multidimensional de salud, los beneficios pueden ser potencialmente logrados de
cambios positivos dentro de cualquier de las dimensiones de la salud. Tal perspectivo
de salud otorga poder, con forme abre múltiples opciones para la mejoría en el estado
de la salud.
Durante el curso del desarrollo humano, una definición expansiva de la salud
emerge a lo largo de la vida. Con forme lo niños maduran y pasan a la adolescencia, su
definición de la salud se hace más inclusiva y más abstracta. Las definiciones de la
salud de los adolescentes muestran una tendencia hacía mayor diversidad temática
(salud física, mental, social y emocional) y menos énfasis sobre la ausencia de
enfermedad con el avance de edad. Se necesita estudiar los conceptos de salud
cualitativa y cuantitativamente durante el paso de la vida para entender las variaciones
de desarrollo a través de los géneros, razas y culturas.
En un modelo positivo de salud, el énfasis se coloca en las fuerzas, resiliencias,
recursos, potenciales y habilidades en lugar de en la patología existente. A pesar del
movimiento filosófico y conceptual en el pensamiento en relación a la salud, la
naturaleza de la salud como un proceso positivo de la vida es menos entendida
empíricamente. La mayoría de las medidas de la salud continúan enfocadas
principalmente en la mortalidad o los índices relacionados con la morbilidad tales como
la disfunción, discapacidad o daño. Tales “medidas de salud” realmente son “medidas
de enfermedad.” El definir a la salud simplemente en términos de la morbilidad
(prevalencia de enfermedad) o mortalidad (muertes) es inadecuado para el sigo
veintiuno, como “condiciones de la vida” en lugar de “estados patológicos” representan
a la salud para muchas personas. Las condiciones de vida positiva o negativamente
influyen a la salud mucho antes de que los estados de morbilidad estén evidentes.
En general, las pocas medidas de salud en la literatura de enfermería incorporan
a los puntos de vista holísticos y expansivos a los cuales los enfermeros profesan
suscribir. Al contrario, los enfermeros, justo como otros profesionales, elijen a los
indicadores empíricos para la salud que son derivados de un modelo de enfermedad o
curativo. Se críticamente necesitan nuevas medidas de salud que adecuadamente
incluyen a la complejidad de la salud. Estas deberían (1) caracterizar a la salud por las
condiciones que definen su presencia en lugar de su ausencia, (2) identificar un rango
de estados de salud, y (3) reflejar un perspectivo de desarrollo a lo largo de la vida.
Los mecanismos fundamentales en que se basan los procesos humanos de la
salud están ahora recibiendo la atención de los científicos de la enfermería. Sin
embargo, quedan muchas preguntas por contestar. ¿Cómo se expresa la salud humana
biológicamente y de comportamiento? ¿Cuáles son las expresiones específicas de raza,
específicas de cultura y específicas de género de la salud? ¿Las expresiones de salud
son diferentes cualitativamente en diferentes puntos del desarrollo? ¿Cuál es la
potencial máxima de la salud humana? ¿Cuáles son las condiciones interactivas entre la
persona y el medio ambiente que incrementan o disminuyen a la salud? ¿Cuáles
dimensiones son críticas para la evaluación de la salud de familias? ¿Cuáles
dimensiones son claves para la evaluación de la salud de comunidades? La generación
del conocimiento relevante a estas preguntas avanzará a la ciencia de la enfermería y
proveerá una base empírica para las intervenciones para la promoción y protección de
la salud.
La Salud como un Concepto en Evolución
Un resumen breve del desarrollo histórico del concepto de la salud proveerá el contexto
para la revisión de las definiciones encontradas dentro de la literatura profesional. La
palabra health (salud) como se utiliza comúnmente no apareció por escrito hasta
aproximadamente 1000 DC. Se derive de la palabra hoelth del inglés viejo, que significa
estar seguro o ano y entero de cuerpo. Históricamente, la totalidad era de principal
importancia para la aceptación en grupos sociales. Las personas sufriendo de
enfermedades que provocaban condiciones de desfiguro, tales como la leprosa, o de
malformaciones congénitas eran aisladas de la sociedad. No solo existían el temor de
contagio de la enfermedad físicamente obvia, sino también existían la repulsión por la
apariencia grotesca. El estar sano fue construido como natural o estar en armonía con
la naturaleza, mientras tanto el estar enfermo fue considerado como algo no natural o
contrario a la naturaleza.
El concepto de la salud mental como lo conocemos ahora no existía hasta finales
del siglo Diecinueve. Individuos quienes mostraban comportamientos imprevisibles u
hostiles fueron nombrados “lunáticos” y aislados casi de la misma manera que los
individuos con enfermedades físicas de desfiguración. Aislados con muy poco cuidado
humano fue considerado como su “merecido justo,” debido a que las enfermedades
fueron a menudo adscritas a espíritus malignos o a poderes satánicos. La visibilidad del
mal sirvió para recalcar la vulnerabilidad y mortalidad personal, aspectos de la
existencia humana que la sociedad deseaba ignorar.
Con la llegada de la era científica y el incremento resultante en el índice de
descubrimientos médicos, se comenzó a ver a la enfermedad con menos asco, y la
sociedad comenzó a preocuparse por ayudar a individuos escapar de sus efectos
catastróficos. La salud dentro de este contexto fue definida como “estar libre de
enfermedad.” Debido a que la enfermedad podía ser rastreada a una causa específica,
a menudo microbiol, se podía diagnosticar. La noción que la salud era un estado libre
de enfermedad fue extremadamente popular hasta la primera mitad del sigo Veinte y
fue reconocida por muchos como la definición de salud. La salud y la enfermedad eran
vistas como extremos en un continuo; la ausencia de uno indicaba la presencia del otro.
Esto dio origen al “descartar la enfermedad” para evaluar la salud, un método todavía
prevalente dentro de la comunidad médica hoy. La suposición básica errónea es que
una población libre de enfermedad es una población sana.
Durante varias décadas, la importancia de la salud menta se perdió dentro de la
gran cantidad de descubrimientos médicos para el tratamiento de desordenes médicas.
Sin embargo, la trauma psicológica resultante de situaciones de alto estrés durante
batalles en la Segunda Guerra Mundial expandió el rango de salud como un concepto
hasta incluir a la consideración del estado mental del individuo. La salud menta se
manifestó en la habilidad del individuo de resistir el estrés impuesto por el medio
ambiente. Cuando los individuos fueron vencidos por los rigores de la vida alrededor de
ellos y ya no podían cumplir con las funciones de la vida cotidiana, estos fueron
declarados enfermos mentales. A pesar de los esfuerzos para desarrollar una definición
más holística de salud, la dicotomía entre los individuos sufriendo de una enfermedad
física y los sufriendo de una enfermedad mental seguía.
En 1974, la Organización Mundial de la Salud (WHO) propuso una definición de
la salud que enfatiza la “totalidad” y las cualidades positivas de la salud: “La salud es un
estado de bien-estar físico, mental y social total y no meramente la ausencia de
enfermedades y debilidad.” Esta definición incrementó el número de componentes que
se debe tomar en consideración al evaluar la salud. Sin embargo, el criterio para
reconocer a la salud como una experiencia humana positiva fue difícil de deducir
basado en la definición. La definición fue revolucionaria en que sí (1) reflejaba
preocupación por el individuo como persona total; (2) colocaba a la salud dentro del
contexto del medioambiente social; y (3) comparaba a la salud con el vivir productivo y
creativo.
La definición de la WHO llamó la atención a lo multidimensional de la salud. Sin
embargo, la definición ha sido criticada por muchos quienes declaran que la definición
es utopiaza, demasiada general, demasiada abstracta, y no sujeta a aplicaciones
científicas. A pesar de estas críticas, mundialmente la definición de salud de la WHO es
la definición más popular y más comprensiva. Basado en la definición de la WHO, Ware
propuso cinco dimensiones distintas como un estándar mínimo para una medida
comprensivo de salud: la salud física (integridad funcional y estructural), salud mental
(funcionamiento emocional e intelectual), funcionamiento social, funcionamiento de
papel, y percepciones generales de bienestar, las cuales ahora son medidas
ampliamente aceptadas del estado de la salud. Estas dimensiones de la salud están
reflejadas en Healthy People 2010, una estrategia de 10 años para la mejora de la salud
de la nación, desarrollada bajo la dirección de la Secretaría de Salud y coordinada por la
Oficina para la Prevención y Promoción de la Salud, el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos. Healthy People 2010 está diseñado para
servir como instrumento guía o mapa para enfrentar a los obstáculos para la salud
pública en América. El documento se basa en las iniciativas de salud seguidas durante
los últimos dos décadas e indica metas y objetivos propuestos que lograr en la siguiente
década. En la iniciativa de Healthy People 2010, se identifican a diez indicadores de
salud. Estos indicadores de salud reflejan a comportamientos individuales, el
medioambiente físico y social, y temas importantes del sistema de salud que también
afectan a la salud. La salud ahora es reconocida como un concepto que no solo es
multidimensional sino que también es aplicable en ambos individuos y agregados. En
las siguientes secciones, las definiciones de la salud que se enfocan en el individuo,
familia y comunidad son discutidas. En el pasado, la definición de salud para individuos
recibió más atención dentro de la enfermería y otras disciplinas de la salud que la
definición de salud para familias y comunidades. Sin embargo, es claro que la salud del
individuo está vinculada muy cercanamente a la salud de ambas familias y
comunidades. La idea básica de Healthy People 2010 es que la salud de los individuos
es casi inseparable de la salud de la comunidad mayor, y que la salud de cada
comunidad determina estado general de salud de la nación.
Definiciones de Salud Que Enfocan en el Individuo
La Salud como Estabilidad
Para el individuo, las definiciones basadas en la estabilidad de salud se deriven
principalmente de los conceptos fisiológicos de la homeostasis y adaptación. Dubos, un
temprano abogado de la posición de estabilidad, defino a la salud como un estado o
condición que permite al individuo adaptarse al medioambiente. El grado de salud
experimentado depende de la habilidad de uno de ajustarse a las varias tensiones
internas y externas que un enfrenta. Dubos consideró como la salud optima de ser una
ilusión debido a que en el mundo real el individuo debe enfrentarse a fuerzas físicas y
sociales que siempre están cambiando, frecuentemente impredecibles, y a menudo
peligrosas. Según Dubos, la propuesta más cercana a la salud de alto nivel es un estado
físico y mental libre de molestias y dolor que permite a uno funcionar efectivamente
dentro del medioambiente.
Definiciones de salud basadas en la normalidad pueden ser descritas como
orientadas a la estabilidad. Las normas de estadísticas para una variedad de funciones
humanas ya están bien definidas. Un problema mayor con las definiciones normativas
de la salud es que predice “lo que podría ser” basado en “lo que es,” dejando poco
lugar para la incorporación de la emergencia de crecimiento, maduración y evolución
dentro de una definición de salud. Una norma representa una efectividad de rango
promedio o medio en lugar de una efectividad de excelencia o excepcional dentro del
funcionamiento humano.
Los modelos medioambientales también pueden ser descritos como orientados a
la estabilidad, como la esencia de estos modelos es la adaptación individual al
medioambiente – físico, social y a otros medio-ambientes. De acuerdo con estos
modelos, la salud se relaciona con la habilidad de un individuo de mantener un
equilibrio con el medioambiente, con una libertad relativa del dolor, deshabilitad, o
limitación, incluyendo a las limitaciones sociales. La salud existe cuando uno puede
trabajar exitosamente con el medioambiente y que puede crecer, funcionar, y florecer.
Contrariamente, la falta de adaptación es un hueco entre la habilidad de uno y las
exigencias del medioambiente.
La conceptualización de salud de Parsons es compatible con un modelo
ambiental, como él defino a salud en términos de normas sociales en lugar de normas
fisiológicas hace más de 40 años. Él describió a salud como la “elaboración efectiva de
papeles y tareas valorados para los cuales el individuo ha sido socializado. Según
Parsons, salud es determinada por la aplicación de estándares normativas adecuadas
para papeles presentes y futuros y la elaboración de tareas.
Similar al modelo sociológico de salud, Patrick, Bush y Chen han definido a la
salud en términos de normas funcionales como “. . .evidencia de niveles socialmente
valorados en la elaboración de actividades usuales para la edad y papeles sociales de
una persona con un mínimo de probabilidad de cambio a niveles de función menos
valorados. La deseabilidad del nivel de función inmediato, tanto como la probabilidad
que la condición o estado actual cambiará a un nivel de función de preferencia más alto
o más bajo, deber ser tomada en cuenta al evaluar el estado actual de salud.
Un número de teóricos de enfermería han propuesto definiciones de salud
enfatizando estabilidad. Levine defino a salud como un estado en el cual existe un
balance entre el ingreso y egreso de energía dentro del cual existe una integridad
estructural, personal y social. Johnson, en su modelo de comportamiento, no
explícitamente define a salud. Una concepción de salud que enfoca en estabilidad
puede, sin embargo, ser inferido por su conceptualización de homeostasis interna.
Salud o bienestar es balance y estabilidad entre los siguientes sistemas de
comportamiento: cariño o afiliación, dependencia, ingestivo, eliminativo, sexual,
agresivo y logro. El balance y estabilidad del sistema de comportamiento es demostrado
por el comportamiento eficiente y efectivo que tiene propósito, orientado a metas,
ordenado y predecible. Neuman defino a la salud o bienestar como una condición en la
cual todos los sub-sistemas – fisiológico, sicológico y socio-cultura – están en equilibrio
y en armonía con la totalidad del hombre. También es una declaración de saturación,
de estanque, libre de necesidades disruptivas. Las fuerzas disruptivas o estresares
nocivos, reduciendo al nivel de bienestar. Dentro de un estado de bienestar, las
necesidades totales se logran y más energía se genera y luego almacenado después de
expender. Una línea fuerte y flexible de defensa se mantiene, al proveer al individuo
una resistencia considerable hacía el desequilibrio.
Roy también suscribe a una definición de estabilidad de salud. El concepto
central dentro del modelo de Roy es la adaptación. Salud es un estado y proceso para
la adaptación exitosa que promueve el ser y llegar a ser una persona total. Los cuatro
modos adaptivos por medio de los cuales las energías de manejo se expresan son los
modos fisiológicos, auto-concepto, elaboración de papel e interdependencia. La
adaptación promueve a la integridad. La integridad implica bienestar o una condición
sin deshabilitad que puede llevara la totalidad y unidad. La persona dentro de un estado
adaptado es liberada de los intentos no efectivos de manejo que acaban con la energía.
La energía disponible puede ser utilizada para incrementar la salud.
Tripp-Reimer también propuso un modelo para la salud que se orienta en la
estabilidad. La conceptualización de la salud se basa en un perspectivo de dosdimensiones: una dimensión emic (bienestar-enfermedad), la cual representa a la
percepción subjetiva y las experiencias de salud por un individuo y grupo social; y una
dimensión etic (enfermedad-no enfermedad), la cual refleja a la interpretación objetiva
de salud por un profesional de la salud. La tabla de salud emic-etic y sus dos
dimensiones indican congruencia o incongruencia entre las perspectivas del cliente y el
profesional. Esta definición se enfoca en un modelo médico de normalidad u
homeostasis. Se propone al modelo como útil tras-culturalmente cuando las
percepciones del personal científicamente capacitado y las de los clientes de diferentes
condiciones éticas pueden no estar de acuerdo en el concepto de la salud o estado de
salud.
Salud como Actualización
Cuando la salud se define más ampliamente como la actualización de la potencial
humana, algunos eruditos han propuesto que un término diferente, bienestar, sea
utilizado. Se ha hecho el argumento que un nuevo término debe ser empleado debido a
que la definición de la salud ha sido tan estrechamente limitada históricamente que los
intentos a expandirla serán inútiles. A pesar de esta preocupación legítima, salud y
bienestar tienden a ser utilizadas intercambiablemente dentro de la literatura científica y
son utilizados intercambiablemente en este texto.
Halbert Dunn fue uno de los primeros abogados para las definiciones de salud
enfatizando a la actualización. Dunn inventó al término bienestar de alto-nivel, el cual él
describe como el funcionamiento humano integrado que está orientado hacía
maximización de la potencial de la cual el individuo es capaz. Esto requiere que los
individuos mantengan un balance y dirección con meta dentro del medioambiente
donde funcionan. Aunque la definición presentada por Dunn identifica al balance como
una dimensión de salud, el énfasis mayor está en la realización del potencial humano
por medio de una actividad con propósito.
Dunn declaró que el bienestar de alto-nivel, o salud óptima, está compuesto de
tres componentes: (1) progreso en una dirección hacía adelante y arriba hacia una
potencial más alta de funcionamiento, (2) un reto abierto y en expansión para vivir
dentro de una potencial más plena, y (3) integración o maduración progresiva del
individuo a niveles más y más altos a lo largo del ciclo de vida. Individuos que están
bien funciona a un nivel alto dentro de un ambiente constantemente cambiando. Los
individuos necesitan libertad para lograr un estado personal único por medio de la
expresión creativa y por lo tanto lograr un alto nivel de bienestar. Dunn propone que el
bienestar de alto-nivel puede emerger únicamente dentro de un medioambiente
favorable. La salud, según Dunn, no es simplemente un “estado pasivo de estar libre de
enfermedad en el cual el individuo esta en paz con su medioambiente,” es un proceso
emergente característico de todo el ciclo de vida.
Orem utilizó a la salud y bienestar para referir a dos diferentes pero relacionados
estados humanos en su teoría de auto-cuidado. Ella defino a la salud como un estado
caracterizado por el bienestar o totalidad de las estructuras humanas y funciones
corporales y mentales. El bienestar se defino como un estado caracterizado por las
experiencias de contento, placer y felicidad; por las experiencias espirituales; por el
movimiento hacía el logro del auto-ideal de uno; y por la continua personalización. La
personalización es el movimiento hacia la maduración y logro de la potencial humana.
La participación en la responsabilidad del auto-cuidado y el desarrollo continuo de la
competencia de auto-cuidado son facetas del proceso de la personalización. Los
individuos pueden experimentar el bienestar aun bajo condiciones de adversidad,
incluyendo desordenes de la estructura y función humana.
Newman, basándose en el trabajo de Martha Rogers, defino a la salud como la
totalidad del proceso de vida, la cual se esta evolucionando hacía un conocimiento
expandido. Esta definición enfatiza las propiedades de actualización de individuos a lo
largo de su ciclo de vida. Cuatro dimensiones de salud como un concepto son
identificadas:
1. Salud es una fusión de enfermedad y no-enfermedad.
2. Salud es la manifestación del patrón único del individuo.
3. Salud es la expansión del conocimiento. Tiempo es una medida de conocimiento,
y movimiento es una reflección de conocimiento.
4. Salud involucra el proceso total de vida, el cual se evoluciona hacia la frecuencia
más alta y más grande de intercambio de energía.
El fenomenal del proceso clave de vida incluye conocimiento, movimiento, espacio y
tiempo. El modelo de salud de Newman habla de las características holísticas de los
seres humanos. Sin embargo, referentes empíricos para muchos de los términos dentro
del modelo no han sido identificados, los cuales limitan empíricamente la evaluación o
aplicación del modelo.
Parse, al describir su teoría de hombre-vivir-salud de enfermería, presenta cinco
suposiciones sobre la salud que esencialmente define al concepto desde su perspectiva:
1. Salud es un proceso abierto de llegar a ser, experimentado por el ahombre.
2. Salud es un proceso rítmicamente co-constituyendo de la relación hombremedioambiente.
3. Salud es los patrones del hombre de relacionar las propiedades de valores.
4. Salud es un proceso inter-subjetivo de la transcendencia con las posibilidades.
5. Salud es el desenvolviendo del negentrópico del hombre unitario (hacía una
mayor orden, complejidad, y heterogeneidad).
Ambos Parse y Newman se basan en la teoría de Martha Rogers del hombre
unitario. Ambos representan a los intentos tempranos para definir a salud en
términos del humano holístico en lugar de definir la salud en términos de las partes
componentes de la humanidad. La naturaleza emergente o potencial de
actualización del individuo sano y la capacidad para el intercambio abierto de
energía con el medioambiente son características de definiciones de salud de
ampara adaptar y ambos Parse y Newman.
Modelos de actualización o bienestar han sido criticados debido a las dificultades
en la medición de percepciones subjetivas. Además, las percepciones de la salud y
bienestar varían según el contexto de edad y cultura. Otra crítica es que las
definiciones expandidas de salud es estos modelos no distinguen a salud de
felicidad, calidad de vida, y otros conceptos globales. A pesar de estas críticas, los
modelos de bienestar proveen un enfoque en la persona total y promueven los
aspectos positivos de salud. También, es más probable que personas quienes
aceptan al modelo de bienestar de salud buscan fuentes alternativas de terapia, no
debido a una insatisfacción con la medicina tradicional, sino basado en sus
diferentes creencias y valores para la vida y salud.
Salud como Estabilidad y Actualización
Modelos de salud también incorporar ambas estabilidad y actualización. Por ejemplo,
Wu ha descrito a salud como un sentimiento de bienestar, una capacidad de funcionar
a lo mejor de la habilidad de uno, y la flexibilidad de adaptar y ajustarse a situaciones
variantes creadas por los sub-sistemas humanos o los súper-sistemas dentro de los
cuales existen. Wu propuso que el bienestar y enfermedad representan entidades
distintas, con un repertorio de comportamientos para ambas. Dentro de este marco de
referencia, ambos bienestar y enfermedad pueden existir simultáneamente. La
evaluación de ambas bienestar y enfermedad es crítico para la evaluación comprensiva
de salud.
King propuso una definición de salud que enfatizó ambas tendencias de
estabilización y actualización. Ella defino salud como un estado dinámico en el ciclo de
vida de una persona que implica el ajustarse a estresantes dentro del medioambiente
interno y externo por medio del uso optimo de los recursos para lograr la potencial
máxima para la vida diaria. Dentro del modelo de King, un perspectivo holístico de
salud se relaciona con la manera en los individuos manejan los estresantes mientras
funcionan dentro de la cultura en que nacieron e intentan conformarse. King vio a la
salud como un estado funcional dentro del ciclo de vida, con la enfermedad definida
como interferencia en el ciclo.
Smith propuso un modelo de salud involucrando cuatro dimensiones, tres
enfocadas en estabilidad y una en actualización. Cada dimensión de salud se define por
los extremos en el continuo de salud-enfermedad identificado por la dimensión.
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Dimensión clínica. Salud extrema: ausencia de signos o síntomas de enfermedad
o inhabilidad como identificado por la ciencia médica; enfermedad extrema:
presencia obvia de estos signos o síntomas.
Dimensión elaboración de papel. Salud extrema: elaboración de papeles sociales
con egreso máximo esperado; enfermedad extrema: fracaso en la elaboración de
papeles.
Dimensión adaptiva. Salud extrema: adaptación flexible al medioambiente es
mantenido por el individuo quien interactúa con el medioambiente con máxima
ventaja.
Dimensión eudaimonistica. Salud extrema: exuberante bienestar; enfermedad
extrema: enervación, larga debilidad.
Cada dimensión requiere de un punto de vista diferente y un modo diferente de
intervención, depende de cual dimensión es utilizada como el marco de guía para el
cuidado.
Una definición de salud necesita poderse aplicar a todos: a los que se encuentran
bien, a los que una enfermedad tratable, y a los con una enfermedad o incapacidad
crónica. El primer autor de este texto ha propuesto una definición de salud que
incorpora ambas tendencias de actualización y estabilidad. Salud se define como la
actualización de potencial humana inherente y adquirida por medio de comportamientos
orientados a metas, competente auto-cuidado, y relaciones satisfactorias con otros,
mientras se hacen ajustes como sean necesarios para mantener una integridad
estructural y armonía con medio-ambientes relevantes. Esta amplia dimensión
conceptual ha llevado a un sistema de clasificación que describe expresiones afectivas y
de comportamiento de salud por individuos (Tabla 1-1). Las principales dimensiones
libres de cultura de la expresión incluyen afecto, actitud, actividad, aspiraciones y
logros. Los componentes físicos, mentales, sociales y espirituales de la salud que ahora
están citados dentro de las definiciones expandidas de salud, incluyen a la definición de
la WHO, se encuentran dentro de esta clasificación. Las dimensiones de Pender están
aún más divididas en 15 sub-categorías que pueden ser cultura-específicas. El sistema
se basa en la suposición de que la salud es una manifestación de los patrones
interacción entre la persona y el medioambiente que se han vuelto aún más complejos
a lo largo de su ciclo de vida. El sistema de clasificación provee un marco para la
evaluación comprensiva de salud que es consistente con un punto de vista positivo,
unitario y humanístico.
TABLA 1 Sistema de Clasificación para las Expresiones Afectivas y de
Comportamiento de Salud
Afecto
Serenidad
Calma
Relajado
En paz
Contento
Confortable
Brillante
Feliz
Jubiloso
Placentero
Satisfecho
Armonía
Espiritual
Contemplativo
Uno con el universo
Vitalidad
Energético
Vigoroso
Alegre
Alerta
Buena condición física
Boyante
Regocijador
Poderoso
Valiente
Sensibilidad
Consiente
Conectado
Íntimo
Cariñoso
Amoroso
Cálido
Actitudes
Optimismo
Esperanza
Entusiasta
Abierto
Reverente
Confiado
Aguantador
Relevancia
Útil
Contribuyente
Valorado
Cariñoso
Comprometido
Involucrado
Competencia
Deliberado
Iniciativo
Auto-motivante
Auto-afirmante
Innovador
Poderoso
Retado
Actividad
Patrones positivos de vida
Comer una dieta saludable
Ejercitarse regularmente
Trabajo significante
Imponer metas realistas
Actividades variantes
Manejar estrés
Participar
en
retadoras
Asumir responsabilidad
por si mismo
Colaborar
con
compañeros de trabajo
Recibir
premios
intrínsicos o extrínsecos
Obtener descanso adecuado
Evitar sustancias nocivas
Construir relaciones positivas
Juego vigorizador
Tener pasatiempos significantes
Participar
en
actividades
satisfactorias de tiempo de ocio
tareas Planear diversiones vigorizantes
Buscar y utilizar información
de salud
Monitorear salud
Manejar estrés positivamente
Mantener un medioambiente
para fortalecer salud
(Continuado)
TABLA 1 Continuado
Aspiraciones
Auto-Actualización
Crecimiento o emergencia
Dominio personal
Eficiencia organística
Contribución Social
Incremento de armonía global y interdependencia
Preservación del medioambiente
Logros
Gozo
Placer de la vida cotidiana
Sensación de logro
Creatividad
Uso máxima de habilidades
Contribución innovadora
Trascendencia
Libertad
Expansión de conocimiento
Armonía optima entre individuo
y medioambiente
La Necesidad de un Punto de Vista Integrado
de Salud
Salud es una experiencia holística y se torna fragmentada únicamente en las mentes de
profesionales de la salud. El modelo biológico ha proveído la excelencia tecnológica y el
cuidado médico sofisticado, pero ha llevado a un enfoque estrecho referente a la
enfermedad. Un punto expansivo de salud y sus dimensiones ha sido propuesto que es
positivo, holístico, y humanista. Las expresiones afectivas y de comportamiento en el
sistema de clasificación para la expresión de salud pueden ser integradas dentro de los
modelos bio-médicos tradicionales (enfermedad) y los modelos de la salud pública
(mortalidad, morbididad, riesgos) de salud para proveer un punto de vista bio-psicosocial expansivo y holístico. El punto de vista bio-psico-social elimina la necesidad de
rechazar un punto de vista de salud al costo del otro y permite a clínicos e
investigadores trabajar con la salud y la enfermedad juntas en lugar de aislar a los
conceptos. También, el estado socio-económico ahora se reconoce como un
determinante poderoso de salud. Por lo tanto, el entender la relevancia de una
definición amplia de salud para los individuos dentro de todos los segmentos socioeconómicos es crítico para la mejora de su salud. Se necesitan investigaciones clínicas
que estudian las inter-relaciones de estos modelos en la expresión de salud, tanto como
sus contribuciones combinadas a la salud en diferentes puntos dentro del ciclo de vida
en poblaciones culturalmente diversas. Además, se tiene que desarrollar medidas
objetivas culturalmente sensibles y apropiadas a la edad para evaluar a la definición
expandida que ha sido propuesta para poder avanzar el conocimiento sobre un punto
de vista holístico integrado.
Salud y Enfermedad: ¿Entidades Distintas o
Extremos Opuestos de un Continuo?
El tema de si la salud y la enfermedad son entidades separadas o extremos opuestos de
un continuo sigue siendo debatido por científicos. ¿La salud y la enfermedad son
conceptos diferentes cuantitativa o cualitativamente? ¿Son bi-polar?
Los teoréticos quienes presentan a la salud y enfermedad como un continuo
usualmente identifican posibles puntos de referencia tales como (1) salud óptima, (2)
salud sub-óptima o enfermedad incipiente, (3) obvia enfermedad y deshabilitad, (4)
seria enfermedad o acercamiento de muerte. Tales rangos tienen solamente un punto
representando a la salud, mientras tanto tres puntos en el rango representan estados
variantes de enfermedad. El modelo de Dunn de bienestar mantiene que los dos
conceptos son separados y propuso la construcción de un continuo que permite la
diferenciación de niveles variantes de salud tanto como niveles variantes de
enfermedad.
Cuando se supone que salud y enfermedad representan un solo continuo, es
difícil hablar de aspectos de salud del individuo enfermo. La presencia de enfermedad
adscribe el “papel de enfermo,” y se espera que el individuo dirija todas sus energías
hacia la búsqueda de la causa de la enfermedad y en la participación en
comportamientos que resultarán en un regreso a salud lo más pronto posible. Salud
puede ser manifestada en la presencia de enfermedad, así que se puede hacer un caso
para un continuo separado pero paralelo de salud y enfermedad. La mala salud puede
existir aún si una enfermedad no está presente, y la buena salud puede estar presente
a pesar de la enfermedad. Oelbaum enfatizó la inter-relación entre la salud y
enfermedad, aunque ella considera que los conceptos son entidades separadas en lugar
de extremos opuestos de un continuo. Ella declaró que la apatía hacía el trabajo de
bienestar es el precursor de enfermedad. Los comportamientos particulares de salud o
funciones que son pobremente desempeñados influirán el tipo de enfermedad,
desorden, o daños que seguirán.
Los autores de este libro creen que salud y enfermedad son conceptos
cualitativamente diferentes pero inter-relacionados. En Figura 1.1, niveles múltiples son
mostrados en interacción con la experiencia de enfermedad. La enfermedad se
representa como eventos discretos a lo largo del ciclo de vida y pueden ser de duración
corta (aguda) o larga (crónica). Estas experiencias de enfermedad pueden frenar o
facilitar la búsqueda continua de uno por la salud. Por lo tanto, la salud óptima o la
salud pobre pueden existir con o sin una enfermedad obvia.
Definiciones de Salud que Enfoquen en la
Familia
La complejidad de la familia y la diversidad de la vida familiar en diferentes sitios
geográficos y éticos presentan un reto para la definición y promoción de la salud
familiar. La definición tradicional de familia como dos o más personas viviendo juntas
quienes son parientes por matrimonio, sangre, o adopción ya no es inclusivo para toda
la sociedad americana. Una definición de familia que es más inclusiva es de dos o más
personas quienes dependen uno del otro por apoyo emocional, físico o financiero. En
esta definición, miembros de familia son auto-definidos y puede incluir cualesquier
individuos quienes hagan un compromiso significante uno al otro, dentro o fuera del
matrimonio. Es crítico que variación dentro de la estructura familiar sea tomada en
consideración en la definición y medición de la salud familiar.
Los marcos conceptuales de la salud familiar están evolucionando con la
definición cambiante. Aunque no existe un solo marco conceptual, marcos conceptuales
y teorías de la enfermería familiar están emergiendo de las disciplinas de la ciencia
social familiar, la teoría de la terapia familiar, y teorías de enfermería. Las teorías de
enfermería originaron con el individuo como el enfoque; y únicamente unas cuantas,
tales como Rogers, Roy, King y Newman han expandido para incluir a la familia. Cuatro
principales teorías de la ciencia social que han proveído dirección para el desarrollo del
conocimiento en la enfermería incluyen a la teoría de desarrollo, la teoría de sistemas,
la teoría de estructura funcional, y la teoría de interacción.
Loveland-Cherry ha observado que a menudo se refiera al concepto de la salud
familiar más bien como una meta de enfermería pero rara vez definido. Ella define a la
salud familiar como teniendo las habilidades y recursos de lograr las tareas de
desarrollo de la familia. Adaptando los modelos de salud de Smith a las familias, ha
propuesto las siguientes dimensiones de la salud familiar.
•
•
•
•
Modelo clínico: falta de evidencia de enfermedad física, mental o social;
deterioración; o disfunción del sistema familiar.
Modelo de elaboración de papel: habilidad del sistema familiar de seguir
efectivamente con funciones familiares y de lograr tareas de desarrollo de
familia.
Modelo adaptivo: patrones familiares de interacción con el medioambiente físico
y social, caracterizado por la adaptación flexible y efectiva o la habilidad de
cambiar y crecer.
Modelo eudaimonistica: continua provisión de recursos, guía, y apoyo para la
realización del máximo bienestar y potencial familiar a lo largo de su vida.
Este marco especifica conceptualmente las dimensiones críticas de salud familiar y
permite al enfermero aplicarlas empíricamente.
Otros enfoques a la enfermería de familia han sido propuestos como base para
evaluación para promover salud. Estos incluyen a la familia como contexto, familia
como cliente, familia como sistema, y familia como un componente de la sociedad.
Todos los perspectivos mueven a la unidad básica de análisis del individuo al sistema
familiar, mientras la interacción del individuo con otros miembros de la familia u otras
unidades en la sociedad es el enfoque.
Una definición bio-psico-social de la salud familiar ha sido propuesto que declara
que es un dinámico estado cambiante de bienestar, incluyendo a los factores biológicos,
psicológicos, sociológicos, espirituales, y culturales del sistema familiar. En esta
definición, la salud de un individuo afecta el funcionamiento de la familia, y a su vez, el
funcionamiento familiar afecta la salud del individual. Ambos el sistema familiar y los
miembros individuales deben ser parte de la evaluación de salud.
Las características de familias sanas han sido descritas. Estas características
incluyen a la afirmación y apoyo uno para el otro, sentido de responsabilidad
compartido, tiempo de óseo compartido, base religiosa compartida, respeto, confianza,
y costumbres y tradiciones familiares. Estas cualidades hablas de la estabilidad del
funcionamiento familiar y el equilibrio en la interacción entre miembros de la familia.
Las tipologías familiares están sido desarrolladas para identificar un conjunto de perfiles
comunes que pueden ser vinculados a la salud en las familias. Por ejemplo, cuatro tipos
de familia (balanceados, tradicionales, desconectados, emocionalmente estresados) se
han diferenciado entre las medidas de salud en dos muestreos de comunidades. Estas
tipologías también sugieren que las intervenciones de promoción de la salud necesitan
implementarse de maneras compatibles con los valores, creencias y orientación de
familia. Se necesita la investigación adicional para evaluar los efectos de las
intervenciones basadas en el tipo de familia relacionadas con la salud.
Muchos factores influyen en como se define a la salud familiar. Los factores
sociales, culturales, del medioambiente, y religiosos tienen un papel central en la
determinación de cómo las familias vean a su salud. Las fuerzas, recursos, y
competencias familiares son una parte integral de una conceptualización positiva de
salud. Los procesos de la salud familiar ahora están recibiendo más atención por parte
de los investigadores de enfermería tanto como de los científicos de otras disciplinas. El
desarrollo y evaluación de modelos teoréticos para describir la salud familiar ayudará a
los profesionales de la salud identificar a los determinantes de bienestar y promover la
salud de familias.
Definiciones de Salud que se Enfocan en la
Comunidad
Usualmente se definen a las comunidades dentro de uno o dos marcos; área geográfica
o relacional. Las definiciones geográficas se basan en las áreas legales o geopolíticas
tales como ciudades, pueblos, o tractos de censo. Las definiciones relacionales se basan
en como la gente interactúan para lograr metas comunes. La Organización Mundial de
la Salud (WHO) define a la comunidad como un grupo social determinado por ambos
área geográfica y valores comunes, con miembros que se conocen y quienes
interactúan dentro de una estructura social. Miembros de la comunidad crean normas,
valores, e institucionales sociales para sus miembros. La definición de la WHO se enfoca
en las dimensiones espaciales, personales y funcionales de una comunidad.
Las teorías ecológicas de la salud de comunidad enfatizan la interacción e
interdependencia del individuo con la familia, comunidad, estructura social, y
medioambiente físico. Un modelo social ecológico descrito en la Cámara de Ottawa para
la Promoción de Salud, una declaración de hito política, traza las dimensiones
esenciales de la salud de la comunidad. Fundamental para la salud de la comunidad son
la paz, alojamiento, educación, comida, ingreso, ecosistema estable, recursos
sostenibles, justicia social, e igualdad. Flynn, cuyo Proyecto para Ciudades Sanas se
basa en un punto de vista social ecológico, nota que la responsabilidad para la salud
está ampliamente compartida dentro de la comunidad con la toma colaborativa de
decisiones sobre temas de salud. Acción política informada y políticas sanas públicas
son esenciales para una comunidad sana.
Tres principales dimensiones de salud comunitaria han sido identificadas en un
esfuerzo por desarrollar un amplio entendimiento de la salud comunitaria. Estas
dimensiones, las cuales pueden ser evaluadas por múltiples medidas, proveen
información complementaria para desarrollar una imagen clara de la salud de la
comunidad.
1. Dimensión del estado: componentes biológicos, emocionales y sociales, medidos
por la morbididad, mortalidad, expectativas de vida, factores de riesgo,
satisfacción del consumidor, salud mental, índice de crimen, niveles de función,
ausencia laboral, mortalidad infantil.
2. Dimensión estructural: servicios y recursos de salud de la comunidad medidos
por los patrones de utilización, información de tratamiento y tazas de proveedorpoblación; indicadores sociales medidos por las distribuciones socio-económicas
y raciales, y miden niveles de educación.
3. Dimensión de proceso: efectivo funcionamiento o resolución de problemas de la
comunidad que resulta en la capacidad comunitaria como mostrado por el
compromiso, auto-conocimiento y de otros, comunicación efectiva, contención de
conflicto y acomodación, participación, manejo de relaciones con una sociedad
mayor, y mecanismos para facilitar la interacción del cliente y a toma de
decisiones.
Basado en estas dimensiones, se puede definir a la salud comunitaria como el cumplir
con las necesidades colectivas de sus miembros por medio de la identificación y el
manejo de interacción dentro de la comunidad y entre la comunidad y la sociedad
mayor.
La salud comunitaria es más que la suma de los estados de salud de sus
miembros individuos; incluye a las características de la comunidad como un total. La
salud individual, familiar, y comunitaria están íntimamente relacionada. La salud de la
comunidad depende de si los aspectos sociales, físicos y políticos permiten a los
individuos vivir vidas saludables tanto como de la salud individual. Las comunidades
saludables apoyan a los estilos de vida sana. De igual manera las actitudes, creencias y
comportamientos colectivos de individuos quienes viven en la comunidad influyen en la
salud comunitaria. Los objetivos de Healthy People 2010 se enfocan en los
determinantes de la salud que incluyen a los efectos de los medio-ambientes
individuales, físicos, y sociales de la comunidad, y las políticas e intervenciones para
promover la salud y acceso a cuidados. Todos estos determinantes deben ser evaluados
previos al desarrollo de estrategias para la creación de comunidades más sanas.
El enfoque tradicional sobre un modelo individual curativo-aunque exitoso en el
cuidado de enfermedades crónicas-no intencionalmente relegaron a la salud familiar y
comunitaria a una lugar de segunda importancia. Sin embargo, el enfoque está
cambiando hacía un modelo ecológico que va más allá del individuo a incluir a los
factores a nivel comunidad. Aunque se necesita más investigación, la evidencia apoya a
un punto de vista expandido de la salud individual que es inseparable de la comunidad.
Efectivas intervenciones para la promoción de la salud necesitan basarse en la
evaluación de la habilidad de una comunidad y la potencial para la actualización, como
recomendado por Healthy People 2010.
Direcciones para la Investigación sobre el
Significado de la Salud
Se necesita desarrollar modelos de salud que incorporan factores étnicos, culturales,
sociales, políticos y del medioambiente para examinar la diversidad de las concepciones
de la salud. Se debe prestar atención al desarrollo de definiciones más rigorosas y
consistentes de la salud familiar y de la salud comunitaria. Además, se necesitan
estudios longitudinales para determinar las variaciones de desarrollo a lo largo del ciclo
de vida. Se surgiere equipos multidisciplinarios de investigación para probar teorías que
incorporan una clara definición expandida de salud. Medidas que evalúan las
conceptualizaciones expandidas de salud entonces podrán ser construidas que
proveerán información para guiar el diseño de intervenciones para mejorar la salud
individual, familiar, y comunitaria.
Direcciones para la Práctica
Contexto de la Salud Holística
dentro
del
La definición de la salud se ha evolucionado desde el uso médico tradicional dentro de
un modelo curativo hacia un fenómeno multidimensional con dimensiones bio-psicosociales, espirituales, culturales, y del medioambiente. Enfermeros y otros profesionales
de los cuidados de la salud necesitan entender el papel de estas dimensiones múltiples
en sus evaluaciones de salud. La información de la evaluación podrá ser utilizada
entonces para enfocar en estrategias de intervención. Por ejemplo, la tradicional
evaluación biológica puede ser útil para guiar las consultas genéticos o las
intervenciones de selección. Información espiritual y cultural puede proveer
conocimiento invaluable para el desarrollo de intervenciones para la promoción de la
salud para diversas poblaciones. Una evaluación del medioambiente social y físico
proveerá información útil sobre aspectos del medioambiente que puede estar afectando
positiva o negativamente a la salud del individuo o comunidad. Además de la atención
al punto de vista holístico de salud, una evaluación de salud no se encuentra completa
a menos que incluye al individuo, y la familia y comunidad en la cual reside el individuo.
La promoción de salud no tendrá éxito si la interacción persona-medioambiente no está
incluida dentro de la definición de salud de uno. La salud también deberá ser vista
desde un perspectivo positivo cuando llevando a cabo una evaluación o diseñando
estrategias para la promoción de la salud. Esto significa que el enfermero debería
enfocarse en los recursos, potenciales, y habilidades disponibles tanto como la
disfunción y los riesgos potenciales. Cuando la salud se ve dentro de un modelo
positivo, se puede desarrollar estrategias concentradas en el fortalecimiento de recursos
tanto como la disminución de riesgos negativos.
Resumen
Se ha presentado definiciones variantes de salud que proveen los cimientos sobre los
cuales los esfuerzos para la promoción de la salud para individuos, familias y
comunidades se pueden basar. Para hablar de la promoción de la salud, uno debe saber
como se define a la salud-el resultado deseado-y como se puede medir el logro de
salud a nivel individual, familia y comunidad. El cambio de la adherencia rígida a un
modelo biomédico hacia un punto de vista de salud que involucra el bienestar mental,
social y espiritual, tanto como un enfoque en la familia y comunidad ha comenzado a
ocurrir. Los que apoyan a este cambio abogan por un enfoque proactivo hacía la salud
que incluye al incremento de fuerzas y recursos, y la fomentación de la resiliencia para
incrementar los prospectos para el vivir efectivo. Un cambio hacia este perspectivo de
salud también facilitará el desarrollo de políticas proactivos de salud para mejorar la
salud de la nación.
2
Motivación para el Comportamiento
de Salud
• Potencial Humana para el Cambio
• Uso de Teorías Múltiples en el Cambio de Comportamiento
• Un Modelo de Protección de la Salud
El Modelo de la Creencia de la Salud
• Modelos y Teorías de la Promoción de la Salud y la Protección de la Salud
A.
Teoría de Acción Razonada y Teoría de Comportamiento Planeado
B. Teoría de Cognitivo Social
C. Modelo Tras-teorético
D. Modelo de Interacción de Comportamiento de Salud del Cliente
E. Prevención de Recaída
• Intervenciones para el Cambio de Comportamiento de Salud
A.
Elevación de Conocimiento
B. Re-evaluación de Uno
C. Promoción de Auto-Eficacia
D. Incremento de Beneficios de Cambio
E. Controlar Medioambiente
F. Manejar Barreras hacía el Cambio
• Personalización de Intervenciones de Cambio de Comportamiento
• Mantenimiento del Cambio de Comportamiento
• Ética de Cambio de Comportamiento
• Direcciones para la Investigación en el Comportamiento de Salud
• Direcciones para la Práctica en la Motivación del Comportamiento de Salud
• Resumen
Los servicios proveídos por profesionales de salud en los Estados Unidos son más y más
dirigidos hacía la meta de ayudar a individuos, familias y poblaciones para logra su
potencial total de salud por medio de la adopción de comportamientos saludables.
Aunque la detección temprana de enfermedad, calidad de vida, y beneficios
económicos. Cada vez más, la prevención primaria y la promoción de salud han sido
mostrados tener substanciales beneficios en la mejora de la calidad de vida y
longevidad. La prevención secundaria se basa en un modelo de enfermedad del cuidado
de salud. Al contrario, la prevención primaria (protección de la salud) y la promoción de
la salud están basadas en los modelos de comportamiento o socio-políticos de cuidados
de la salud consistentes con un perspectivo ecológico que reconoce a los efectos de
sistemas múltiples en los resultados de la salud. La meta de la mejora de la salud del
población será mejor servida al colocar mayor énfasis en el sistema de cuidados de
salud en la prevención primaria y la promoción de salud a lo largo de la vida. El
progreso hacía esta meta requiere un entendimiento de la dinámica motivacional de
acciones que incrementa a la salud. Este capítulo y el subsiguiente, el cual se enfoca en
el Modelo de Promoción de la Salud, describe modelos y teorías útiles para explicar y
predecir los comportamientos de salud-aquellas acciones motivadas por el deseo de
proteger o promover a la salud. Además, estrategias específicas basadas en teoría son
presentadas. Las estrategias de cambio basado en teoría para su uso con comunidades
o grupos más grandes de población son discutidas en la Parte IV de este libro.
El comportamiento de salud puede ser motivado por un deseo de proteger a la
salud al evitar enfermedad o un deseo de incrementar el nivel de salud en la presencia
o ausencia de enfermedad. Los autores de este libro hacen las siguientes importantes
distinciones. La protección de la salud es dirigida hacía la disminución de la probabilidad
de la experimentación de problemas de salud por una protección activa en contra de
factores patológicos de estrés o la detección de problemas de salud en la fase
asintomático. La protección de la salud se enfoca en los esfuerzos de alejarse de o
evitar los estados de enfermedad o heridas mal equilibrados. La promoción de la salud
es dirigida hacía el incremento en el nivel de bienestar y auto-actualización de un
individuo o grupo dado. La promoción de la salud se enfoca en los esfuerzos de
enfrentar o moverse hacía un estado positivamente balanceado de salud de alto-nivel y
bienestar. En realidad, para muchos comportamientos de salud, ambos “el
acercamiento a un estado positivo” y “el evitar a un estado negativo” sirven como
fuentes de motivación para el comportamiento. Un modelo de motivación mixta
(acercar y evitar) puede ser la regla en lugar de la excepción para la mayoría de los
comportamientos de salud de los adultos quienes tengan la edad media o más. Al
contrario, los niños saludables son ejemplos relativamente puros de la motivación de
acercamiento debido a que eventos negativos de enfermedad en el futuro distante no
tienen el impacto inmediato para motivar comportamiento.
El Modelo de la Creencia de Salud, discutido en este capítulo, es utilizado para la
aplicación en la protección de la salud debido a su énfasis dominante en el evitar a los
eventos negativos. Otros modelos presentados aquí no son principalmente “orientados
a la amenaza” y por lo tanto son aplicables comportamientos motivados por la
protección de la salud o la promoción de la salud o una combinación de ambas. Debido
a que enfermedad frecuentemente frustra el logro de bienestar de alto-nivel, al
mantener un estado libre de enfermedad por medio de la protección de la salud es
altamente deseable. El estar libre de de enfermedad y el estrés resultante permite a los
individuos y familias a dirigir más energía hacía la promoción de salud. Los términos
comportamiento de protección de salud y comportamiento de prevención son utilizados
de forma intercambiable en este libro. Para un punto de vista más expansivo de los
múltiples modelos y teorías para el cambio de comportamiento de salud, se le refiere al
lector buscar en otras fuentes.
Tres tipos de protección de salud (prevención) han sido descritos en un artículo
clásico. La prevención primaria provee protección específica en contra de una
enfermedad para prevenir su ocurrencia. Los ejemplos incluyen a la inmunización
masiva (polio, pertussis, difteria) para prevenir enfermedades agudas contagiosas;
reducción en factores de riesgos (inactividad, alta colesterol dietaria, alta presión
sanguínea); y control de contaminantes del aire (humo pasivo, asbestos), agua
(contaminantes químicos), y ruido (excesivo ruido de maquinaria) para prevenir
enfermedades crónicas. La prevención secundaria consiste de esfuerzos organizados de
revisión directa o la educación del público para promover la auto-revisión de mamas y
la auto-revisión de testículos o el uso de kits para casa para la detección de sangre
oculta en los cultivos de heces son ejemplos de la prevención secundaria. Cuando la
prevención primaria no se encuentra disponible, la prevención secundaria (temprana
diagnóstica y tratamiento) representa la primera línea de defensa contra enfermedad.
En otras situaciones, las medidas de prevención secundarias pueden estar disponibles
pero no utilizadas, resultando en la necesidad de la prevención secundaria. La
prevención terciaria se dirige hacía la minimización de la discapacidad residual de la
enfermedad y ayudar al cliente aprender vivir productivamente con limitaciones. Los
programas de rehabilitación cardiaca que siguen al infarto mio-cardial o cirugía
cardiovascular son excelentes ejemplos de los servicios de la prevención terciaria.
Potencial Humana para el Cambio
Los individuos y grupos tienen tremenda plasticidad y potencial para el cambio. Debido
a la capacidad del ser humano para el auto-conocimiento, auto-regulación, toma de
decisión, y resolución creativa de problemas, el cambio auto-dirigido es posible. El autocambio puede ser definido como nuevos comportamientos que los clientes han
voluntariamente decidido lograr las metas auto-seleccionadas o resultados deseados.
Los clientes tienen el poder y habilidad para cambiar comportamientos de salud o para
modificar estilos de vida relacionados con la salud. El enfermero promueve un clima
positivo para el cambio, sirve para catalizar el cambio, ayuda al cliente con varios pasos
del proceso de cambio, y desarrolla la capacidad del cliente para mantener al cambio.
Para mejor promover el cambio de comportamiento, el enfermero debe estimar
positivamente al cliente y sensibilidad para su herencia cultural y racial y condiciones
socio-económicas. Los enfermeros y clientes deben ser seleccionados, cuando posible,
para que el enfermero es competente en la(s) cultura(s) referente(s) del cliente. Huff y
Kline identifican a cuatro enfoques para el desarrollo de competencia cultural en la
promoción de la salud: (1) desarrollar conocimiento cultural o volverse sensible a
diferencias culturales; (2) lograr conocimiento cultural por medio del entendimiento de
valores, creencias, y estilos de vida de otras culturas; (3) capacitarse en la evaluación
cultural como base para el diseño de intervenciones culturalmente apropiadas; y (4)
participar en encuentros culturales o experiencias de inmersión en las cuales las
culturas son vividas directamente y experimentadas con este conocimiento traducido a
estrategias efectivas de cuidado. La competencia cultural permite al enfermero mejor
entender la situación particular de vida del cliente y facilitar los esfuerzos auto-dirigidos
del cliente para hacer cambios de estilos de vida que encajen con las creencias
culturales y estilos de vida. Es más probable mantener por más tiempo como un
aspecto integral del estilo de vida a los comportamientos de salud con “encaje cultural”.
El mantenimiento del cambio positivo de comportamiento sobre un periodo extendido
de tiempo es crítico si los clientes van a lograr significantes beneficios de salud de los
cambios hechos.
Uso de Teorías Múltiples en Cambio de
Comportamiento
Los enfoques más exitosos en los cambios de comportamiento enfrentan a los niveles
múltiples de influencia sobre el comportamiento y la interacción sinergista de influencias
a través de los niveles. Este enfoque en el cambio de comportamiento es conocido
como el enfoque ecológico en el cual los factores intra-personal, inter-personales,
institucionales, comunitarios, y política pública representan niveles de influencia en el
comportamiento de salud humana. Un ejemplo de factor intra-personal que puede
influenciar comportamiento es el ejercicio debido a los sentimientos positivos
experimentados después. El evitar el sobrecoger puede ser influenciado por el factor
interpersonal de expectativos de el esposo / la esposa que el peso norma se mantenga.
Un poderoso factor institucional influyendo en el fumar son los edificios “libres de
fumar”. La influencia comunitaria puede ser regulada por medio de fácil accesibilidad a
comida de bajo costo y libre de grasas en las tiendas de abarrotes y restaurantes. El
uso obligatorio del cinturón de seguridad es un ejemplo de las influencia de la política
pública sobre el comportamiento de salud. El enfoque ecológico a los cuidados de la
salud encaje en el punto de vista holístico de enfermeros referente a los factores
múltiples que influyen en el comportamiento de salud y la salud. Se habla de este
perspectivo ecológico en los Capítulos 14 y 15 y se presenta en más detalles en otras
partes. Las activantes influencias múltiples en el comportamiento de salud requiere que
el enfermero se hace más familiar con y que tengan la flexibilidad para utilizar el
conocimiento en múltiples modelos y teorías en los consultas a clientes e intervenciones
de comportamiento.
Los modelos y teorías presentados en este capítulo varían de aquellos que se
enfocan principalmente en las influencias intra-personales hasta aquellos que se
enfocan a través de las influencias intra-personales, interpersonales, e institucionales o
comunitarias. Todos los modelos presentados en este capítulo tienen sus propios
orígenes en teorías tempranas tales como la teoría de expectativas-valor, teoría de
aprendizaje social, y teoría de decisión. Los conceptos claves es estas teorías incluyen a
la cognición, motivación, comportamiento, y medioambiente. El procesamiento
cognitivo de información es importante en todos lo modelos por las percepciones e
interpretaciones de los individuos de que experimentan directamente afectan a sus
comportamientos. Además, los modelos reconocen a la potencial de los individuos de
alterar su medioambiente tanto como responder a él. El conocimiento de los elementos
de las teorías de comportamiento-cambio que han mostrado su influencia sobre el
comportamiento de salud dentro de estudios de investigación permitirán a los
enfermeros y otros proveedores de cuidados de la salud optimizar su efectividad al
aconsejar y estructurar intervenciones de comportamiento para clientes.
Un Modelo de Protección de la Salud
El entender los determinantes del comportamiento protección-salud es crítico para el
desarrollo de intervenciones efectivos que los profesionales de la salud pueden utilizar
para ayudar a clientes en la alternación de comportamientos que incrementan al riesgo
de enfermedad. Se presenta aquí al Modelo de la Creencia en Salud como un ejemplo
de un modelo para la protección de la salud que ha sido propuesto y empíricamente
evaluado.
El Modelo de la Creencia en Salud
El Modelo de la Creencia en Salud (HBM) fue propuesto en los 1960s como marco para
la exploración del por qué algunas personas quienes están libres de enfermedad toman
acciones para evitar enfermedad, mientras tanto otros no toman acciones protectivas.
En el momento, una preocupación principal de la salud pública fue la amplia reticencia
de individuos de aceptar las evaluación para el tuberculosis, el cultivo papanicolau para
la detección de cáncer cervical, inmunizaciones, y otras medidas preventivas que a
menudo eran gratis o proveído por un costo mínimo. El modelo fue visto como
potencialmente útil para predecir cuales individuos usarían o no usarían medidas
preventivas y de sugerir intervenciones que podría incrementar la predisposición de
individuos reticentes de participar en comportamientos de protección de la salud.
El modelo se derive de la teoría socio-psicológico, principalmente el trabajo de
Lewin. Él conceptualizó el espacio de vida en el cual un individuo existe como
compuesto de regiones, algunas con valor negativo, algunas con valor positivo, y otros
relativamente neutrales. Las enfermedades se consideran como regiones de valor
negativo aplicando una fuerza moviendo a la persona lejos de la región. Los
comportamientos de protección de la salud son estrategias para evitar las regiones de
valor negativo de la enfermedad. El modelo como modificado por Becker se presenta en
la Figura 2-1. Variables propuestos que directamente afectan a la predisposición de
tomar acción están percibidos como una amenaza a la salud personal y la convicción
que los beneficios de tomar acción para proteger a la salud vale más que las barreras
que se encontrarán. Las creencias sobre la susceptibilidad personal y la seriedad de una
enfermedad específica se combinen para producir el grado de amenaza o valor negativo
de aquella enfermedad. La susceptibilidad percibida refleja los sentimientos del
individuo de vulnerabilidad personal a un problema específica de salud. La seriedad o
severidad percibida de un problema dado de salud se puede juzgar por el grado de
excitación emocional creada por el pensar de tener la enfermedad o por las dificultades
médicas y clínicas y sociales (ej., familia y vida laboral) que los individuos creen que
una condición dada de salud crearía para ellos. Los beneficios percibidos son creencias
en la efectividad de acciones recomendadas para la prevención de la amenaza a la
salud. Las barreras percibidas son percepciones referentes a los aspectos negativos
potenciales de tomar acción tal como gasto, peligro, lo desagradable, inconveniencia, y
tiempo requerido. Los factores modificantes tales como los variables demográficos,
socio-psicológico, y estructural, tanto como pautas para la acción, afectan a las
tendencias de acción únicamente indirectamente por su relación con la percepción de
amenaza. El HBM es apropiado como paradigma para el comportamiento de protección
de salud o prevención de enfermedad pero claramente es inapropiado como paradigma
para el comportamiento de promoción de salud.
Numerosos estudios, ambos retrospectivos y prospectivos, muestran que las
barreras percibidas ser los más poderosos de las dimensiones HBM en explicar o
predecir varios comportamientos de protección de la salud. La susceptibilidad percibida
también ha sido un importante predicador de comportamientos preventivos. Ambos
beneficios percibidos de la toma de acción y la severidad percibida de enfermedad
faltaban el poder para explicar o predecir el comportamiento de protección de la salud.
Es muy importante notar que únicamente dos variables componentes en el modelo,
barreras percibidas y susceptibilidad percibida a la enfermedad, en lugar del modelo
completo, están apoyadas por la investigación como relevantes al diseño de las
intervenciones para la protección de la salud. En 1988, Rosenstock y asociados
propusieron agregar la auto-eficacia (juzgar las habilidades de una persona) de la teoría
cognitiva social al HBM como un variable explicatorio y sugirieron que sea incorporado
en las intervenciones basadas en el modelo. Ellos indicaron que cuando el HBM primero
fue desarrollado, la intención fue de la aplicación para comportamientos de una-vez
tales como la inmunización. Sin embargo, la aplicación del modelo a riesgos de
comportamiento de mayor complejidad tales como el fumar y las prácticas sexuales no
seguras requiere la atención a las percepciones individuales de competencia o autoeficacia para repetidamente participar en los comportamientos de protección de la salud
sobre un largo periodo de tiempo. Más investigación revelará si la adición de la autoeficacia al modelo incrementa su valor en la estructuración de intervenciones
preventivas. Las recientes aplicaciones del modelo han sido enfocadas a la predicción
de la calidad dietaria percibida y real, comportamientos de campesinos migrantes
mexicanos ante la revisión para la tuberculosis, la susceptibilidad percibida para el
cáncer de mama, y beneficios y barreras para la mamografía.
Modelos y Teorías de la Promoción de la Salud
y de la Protección de la Salud
Los modelos y teorías discutidos en esta sección pueden ser utilizados para entender
ambos comportamientos de la promoción de la salud y de la protección de la salud. Por
lo tanto, se pueden aplicar en situaciones clínicas y de investigación a través de un
amplio rango de comportamientos de salud.
Teoría de Acción Razonada y Teoría de Comportamiento Planeado
Ajzen y Fishbein propusieron a la Teoría de Acción Razonada (TRA) en la cual actitudes
y normas subjetivas, ambas factores intra-personales, constituyen los cimientos
fundamentales de la teoría. Actitudes y normas subjetivas influyen a la intención de
comportamiento, la cual es la determinante inmediata del comportamiento. Estas
relaciones son mostradas como sigue:
Comportamiento ≈ Intención de Elaborar el Comportamiento
Intención = Actitud Hacía Comportamiento + Norma Subjetiva para el Comportamiento
(≈ es una función de)
El primer determinante de intención, actitud hacía un comportamiento, es una
función de creencias referentes a las consecuencias de la elaboración del
comportamiento y evaluación de cada una de estas consecuencias como positivo o
negativo.
La evaluación de los resultados de un comportamiento como resultados principalmente
deseados en una actitud positiva. La evaluación de los resultados como resultados
principalmente indeseados en una actitud negativa. El segundo determinante de
intención, normas subjetivas, es una función de que la pareja significante espera que
haga una persona-es decir, que aprobarían o desaprobarían-y la motivación del
individuo de cumplir con sus expectativas. La importancia relativa de actitudes y normas
subjetivas para predecir cualquier comportamiento dado variará dependiendo del
comportamiento meta, el contexto, y la población estudiada.
La TRA se basa en la suposición de que ambas actitudes y normas subjetivas se
prestan para el cambio. Por lo tanto, metas para la intervención por profesionales de los
cuidados de la salud pueden ser cambiar las actitudes a través de enfrentarse a las
creencias referentes a los resultados y valores relacionados a los resultados o cambiar
normas subjetivas enfocándose en las percepciones referentes las expectativas
normativas de otros y la motivación para cumplir con lo que los demás esperan. Un
número de estudios de investigaciones han probado la aplicabilidad de la TRA en varios
comportamientos de salud. Un punto de vista general de los relacionados hallazgos de
investigación indica que las intenciones son, por la mayor parte, moderada o altamente
correlacionados con comportamiento, actitudes son moderadamente correlacionadas
con comportamiento, y normas subjetivas no son correlacionadas o moderadamente
correlacionadas con comportamiento. Por lo tanto, actitudes e intenciones han sido los
únicos componentes de la teoría de acción razonada influyen al rango de
comportamientos de salud tales como el incremento en el consumo de leche entre
mujeres, incremento en actividad física, y promoción de la práctica de comportamientos
preventivos de IVH.
La TRA supone que el comportamiento está bajo control volitivo; es decir, que no
existen barreras para la elaboración del comportamiento esperado. Ajzen, en una
crítica de la TRA, comenta que el comportamiento quizá no está totalmente bajo el
control del individuo. Por lo tanto, agregó un tercer variable del control percibido del
comportamiento a los conceptos originales de Fishbein y Ajzen de actitud y normas
subjetivas, resultando en tres predicadores propuestos de las intenciones de
comportamiento. Él nombró a la teoría extendida la Teoría del Comportamiento
Planeado (TPB). El control percibido del comportamiento se mide a base de creencias
referentes a las oportunidades de participar en el comportamiento tanto como el poder
de varios factores para inhibir o facilitar al comportamiento. Como ejemplo de una
creencia de control es “¿Qué tan probable es que logre que mañana mi amigo me lleve
al gimnasio?” Un factor de inhibición es ilustrado por “¿Si no puedo lograr que me
lleven qué tan probable es que yo camine en mi colonia?” en un estudio de las
intenciones de niños de quinto año de primaria y niños de segundo de secundara de
participar en alguna actividad, el control percibido del comportamiento predijo a las
intenciones de comportamiento. De igual manera, en un estudio de trabajadores de
cuidados de la salud, el control percibido del comportamiento predijo la intención de
utilizar guantes para prevenir el riesgo de contacto con patógenos transmitidos vía
sanguínea.
Teoría Cognitiva Social
La teoría cognitiva social es un amplio enfoque teorético para explicar el
comportamiento humano. Esta teoría es el marco más frecuentemente utilizado para
diseñar intervenciones para el cambio de comportamiento. Dentro de este perspectivo,
los individuos no son impulsados por fuerzas internas ni tampoco automáticamente
controlados por estimulo externo. El comportamiento humano se explica en términos de
determinismo recíproco triádico, en el cual los eventos de cognición, comportamiento, y
el medioambiente operan como determinantes interactuando uno con el otro. Es decir,
lo que pensamos que podemos influir en lo que hagamos tanto como lo que hacemos
influyendo en lo que pensamos (creencias y expectativos). El medioambiente influye en
nuestros pensamientos y en nuestro comportamiento, y a su vez, nuestros
pensamientos y comportamiento influyen en como moldeamos al medioambiente en
vivimos. Las capacidades humanas básicas apoyando a la regulación de
comportamiento incluyen a la simbolización, deliberación, aprendizaje vicario, autoconocimiento, auto-regulación, y auto- reflexión. La auto-eficacia, una forma de autoconocimiento relevante a la auto-regulación, es un concepto central en la teoría. Este
concepto será el enfoque de la presentación aquí.
La auto-eficacia percibida es una manera de juzgar la capacidad personal para
exitosamente ejecutar un comportamiento específico. Ejemplos son la evaluación de
una persona de su habilidad de seleccionar comidas bajas en grasa en el supermercado
o su habilidad de subir cuatro pisos de escaleras rápidamente. Las expectaciones de
eficacia (evaluación de capacidades personales) son distintas a los resultados esperados
(evaluación referente consecuencias de comportamiento). Bandura propone
expectaciones de eficacia como determinante principal de comportamiento. Fuentes de
expectaciones de eficacia incluyen a los logros de cumplimiento (experiencias de
dominio), experiencias vicarias (observación del comportamiento de otros), persuasión
oral (ser convencido por otros de sus capacidades personales), y estados fisiológicos
durante o inmediatamente después del comportamiento (excitación negativa tal como
ansiedad, fatiga, dolor, o excitación positiva como placer o felicidad). Los individuos
derivan su sensación de auto-eficacia por un comportamiento dado al medir e integrar
la información de eficacia de estas fuentes diversas. De acuerdo con la teoría cognitiva
social, la percepción cumulativa de eficacia determina la predisposición de iniciar un
comportamiento dado. Los científicos de la enfermería han desarrollado instrumentos
para medir a la auto-eficacia para un amplio rango de comportamiento de salud
incluyendo a la prevención de osteoporosis y la lactancia materna exitosa. La
interacción de la auto-eficacia con otros predicadores de comportamientos de salud
debería ser explorada más para poder entender a la naturaleza intrica de la dinámica
motivacional en que se basa el comportamiento de la salud.
Modelo Tras-teorético
El modelo tras-teorético fue desarrollado por Prochaska y DiClemente, basado en su
extensiva investigación en la cesación de fumar en adultos. Ellos proponen que el
cambio en comportamiento relacionado a la salud progresa por cinco fases, sin importar
di el cliente intenta eliminar un comportamiento que amenaza la salud o adoptar un
comportamiento saludable. Estas fases son:
•
•
•
•
•
Pre-contemplación: Un cliente no está pensando en eliminar o adoptar un
cambio en particular, por lo menos no dentro de los próximos seis meses (no
tiene pensado hacer cambios).
Contemplación: Un cliente está seriamente pensando en eliminar o adoptar un
comportamiento en particular dentro de los próximos seis meses (considerando
un cambio).
Planeando o preparación: Un cliente quien ha intentado eliminar un
comportamiento negativo o adoptar un comportamiento positivo en el año
pasado está seriamente pensando en participar en el cambio contemplado dentro
del próximo mes (haciendo cambios pequeños o esporádicos).
Acción: Esta fase cubre al periodo de seis meses durante los cuales el cliente ha
hecho el cambio de comportamiento y éste ha persistido (activamente
participando en el cambio de comportamiento).
Mantenimiento: Este es el periodo comenzando seis meses después de haber
comenzado la acción y la continuación indefinida (sosteniendo el cambio a lo
largo del tiempo).
Se ha hecho el intento para integrar varios conceptos claves de otros modelos de
cambio de comportamiento en el modelo tras-teorético. En particular, el concepto de
decisional balance del modelo de para la toma de decisiones de Janis y Mann es integro
a la teoría. El modelo de conflicto de Janis y Mann supone que la toma inteligente de
decisiones involucra a la comparación de todas las utilidades y pérdidas potenciales, las
cuales entra en una hoja de balance. El comportamiento debe ocurrir cuando las
utilidades potenciales de participación en el comportamiento son mayores a las
pérdidas. Se ha mostrado que el balance decisional tiene patrones particulares a través
del las fases de cambio de comportamiento. Estudios tras-seccionales de 12
comportamientos de la salud indicaron que durante la pre-contemplación, las contras
para el cambio de comportamiento eran mayores a las pros. Durante la contemplación
o preparación, dependiendo del comportamiento, hubo un incremento en las pros
seguido por una disminución en las contras hasta haber un cambio en el balance de
decisión. Por eso, para la mayoría de comportamientos estudiados, el balance entre las
pros y las contras se ha invertido antes de que ocurriera la acción. Durante la fase de
mantenimiento, las pros para la participación en el comportamiento deseable o de no
participar en un comportamiento no deseable continuaban a tener más peso que las
contras. Basado en los cambios en la auto-eficacia de manera predecible a través de las
fases de cambio de comportamiento, con clientes volviéndose progresivamente más
eficaces, se ha sugerido que la auto-eficacia sea integrada dentro del modelo trasteorético.
Prochaska propone que los diferentes procesos de cambio son apropiados en
diferentes fases de cambio de comportamiento. Se presenta a los 10 procesos de
cambio en la Tabla 2-1. Están categorizados como procesos o estrategias de
experimentación o de comportamiento. Según Prochaska, los procesos experimentales
son mucho más importantes de los procesos de comportamiento para poder entender y
predecir el progreso en las fases tempranas de cambio. Los procesos de
comportamiento son mucho más importantes para poder entender y predecir a la
transición de una preparación internamente enfocada en las emociones, valores, y
cogniciones vinculados con comportamiento. Los procesos de comportamiento se
enfocan directamente en el cambio de comportamiento. Cuando la fase del individuo ha
sido evaluada utilizando el modelo tras-teorético, el enfermero puede seleccionar los
procesos apropiados para ayudar al cliente progresar de fase a fase. Peterson utilizó al
modelo en una intervención asignado a uno de tres grupos: información basada en la
fase, información genérica, y un grupo de control sin información. A las seis semanas
después de la intervención, hubo un incremento auto-reportado del 13% en actividad
física dentro del grupo de información basada en la fase, un incremento del 1% en el
grupo de información genérica, y una disminución del 8% en el grupo de control.
Abrams describe a un modelo único de intervención para la cesación de fumar
combinando a cuidados paso a paso e igualación de fase para derivar estrategias
personalizadas de intervención. Para información más específica sobre los procesos de
cambio propuestos en el modelo tras-teorético, se le recomienda otras fuentes al lector.
TABLA 2-1 Procesos del Cambio
Proceso
Procesos de Experimentación
Definición
Hacer Conciencia
Esfuerzos hechos por el individuo de buscar nueva
información
y
de
lograr
entendimiento
y
retroalimentación sobre el problema.
Aspectos afectivos de cambio, a menudo involucrando a
intensas experiencias emocionales relacionadas al
comportamiento problemático.
Consideración y evaluación por el individuo de cómo el
problema afecta al medioambiente físico y social.
Reevaluación emocional y cognitiva de valores por el
individuo con respecto al comportamiento problemático.
Conocimiento, disponibilidad, y aceptación por el
individuo a diferentes estilos de vida en sociedad.
Alivio Dramático
Re-evaluación del
medioambiente
Auto-reevaluación
Liberación Social
Procesos de Comportamiento
Contra-condicionamiento
Relaciones de apoyo
Manejo de reafirmación
Auto-liberación
Control de estímulo
Sustitución de comportamientos alternativos por el
comportamiento problemático.
Confiar, aceptar, y utilizar al apoyo de otros durante
intentos de cambiar el comportamiento problemático.
Cambiar las contingencias que controlan o mantienen al
comportamiento problemático.
La elección del individuo y compromiso a cambiar el
comportamiento problemático, incluyendo a la creencia
que uno puede cambiar.
Control de situaciones y otras causas que provocan al
comportamiento problemático.
El Modelo de Interacción del Comportamiento de Salud del Cliente
El Modelo de Interacción del Comportamiento de Salud del Cliente (IMCHB) se enfoca
en ambas características del cliente y de los factores externos al cliente para proveer
una explicación comprehensiva de las acciones dirigidas hacía la reducción de riesgos y
la promoción de salud. Los variables historiales del cliente incluidos en el modelo son
las características demográficas, influencia social, previa experiencia con cuidados de la
salud, y recursos del medioambiente. Estos variables historiales y la motivación
intrínsico, evaluación cognitiva, y respuesta afectiva del cliente referentes a la particular
compaginación de comportamiento con elementos de interacción cliente-profesional
(apoyo afectivo, información de salud, control decisional, y competencias profesionaltécnicas) para afectar los resultados de salud. Basado en la Teoría de Evaluación
Cognitiva propuesto por Deci y Ryan, Cox indica que la motivación intrínseco, o el hacer
una actividad por si mismo debido a interés o respuestas positivas cognitivas o
emocionales, es una importante fuente de motivación para el comportamiento de salud.
Los elementos críticos de los resultados de salud son el uso de servicios para los
cuidados de salud, indicadores clínicos del estado de salud, severidad de problemas de
los cuidados de salud, adherencia al recomendado régimen de cuidado, y satisfacción
con los cuidados. Se ve este modelo en la Figura 2-2.
Un Índice de Salud de Auto-Determinismo (HSDI) ha sido derivado del marco de
evaluación cognitiva propuesto por Deci y Ryan como una forma para medir motivación
intrínseca. Los cuatro sub-rangos del instrumento son las evaluaciones de salud autodeterminadas, el comportamiento de salud auto-determinado, la competencia percibida
en temas de salud, y la respuesta a pautas internas y externas. Un Índice de Salud de
Auto-Determinismo para Niños (HSDI-C) también ha sido desarrollado para medir su
motivación intrínseca en el comportamiento de salud. Las características de ambos
instrumentos se encuentran en otra parte.
Un número de evaluaciones del modelo han sido publicadas. Troumbley y Lenz
aplicaron al IMCHB para explicar relaciones entre variables de singularidad del cliente
(características demográficas, motivación intrínseca, evaluación cognitiva en la
designación de uno como con sobrepeso o de peso normal, y respuesta afectiva de
angustia por preocupaciones de peso) y resultados de salud (riesgo a la salud y estado
de salud) entre soldados activos de los Estados Unidos. Los variables de singularidad
del cliente explicaron ambos estado de salud y riesgos a la salud. El IMCHB fue probado
entre un muestreo de 260 niños de cuarto año de primaria y sus madres para
determinar su potencial de explicación para un compuesto de 36 comportamientos de
salud. La percepción de salud ejercitaba el único efecto directo en los comportamientos
de salud, entre niñas tanto como niños. El IMCHB amerita más investigación en
prospectivos estudios para determinar su potencial para explicación para
comportamientos de salud.
Prevención de Recaída
Marlatt y Gordon propusieron a un modelo para la prevención de la recaída en
comportamientos de adicción tales como el alcoholismo, fumar, obesidad, y
dependencia de drogas. Debido a la naturaleza adictiva de estos comportamientos y el
alto índice de la recaída, los investigadores se han enfocado en el entendimiento de
varios factores afectando a la recaída hacía comportamientos que dañan a la salud y en
el diseño de intervenciones para prevenir las recaídas.
Al entender a la historia natural de la recaída, es importante diferenciar entre
caída y recaída. Una caída es un tropezón que resulta en una sola repetición del
comportamiento adictivo. En la recaída, el cliente regresa al comportamiento adictivo a
menudo participando en él con una frecuencia incrementada. Marlatt y Gordon han
indicado que al permitir lugar para la ocurrencia de errores pero a la vez proveyendo al
cliente con una capacitación preparatoria (respuestas de manejo) para tratar estas
caídas, se puede prevenir las recaídas. Por ejemplo, el cliente de un programa de
cesación de fumar quien ha abstenido y repentinamente se encuentra fumando un
cigarro, si se le ha enseñado respuestas apropiadas de manejo, puede llegar a no fumar
cigarros adicionales y sentirse eficacia o competente para poder dejar de fumar
después de un cigarro. Según esta teoría, esto debería resultar en una probabilidad
diminuida de experimentar una recaída. En contraste, el cliente quien cae y no tiene
respuestas de manejo de apoyo probablemente experimentará una auto-eficacia
disminuida para dejar de fumar, efectos positivos del regreso al uso de sustancia, y el
efecto de violación de abstinencia (AVE) de sentirse culpable y “fuera de control.”
Shiffman y colegas proveen evidencia referente a la ocurrencia de AVE después de
caídas en la cesación de fumar. El modelo cognitivo-comportamiento del proceso de
recaída aparece el Figura 2-3.
Marlatt y Gordon proponen que los individuos experimentan un incremento en
auto-eficacia y control personal al mantener su abstinencia. El control percibido
continuará a fortalecer pero puede sentirse amenazado por una situación de alto-riesgo.
Una situación de alto-riesgo se define como una que puede amenazar el auto-control y
puede potencialmente provocar una recaída. Tres categorías de eventos asociados con
las altas tasas de recaída no estados emocionales negativos (ira, frustración, depresión,
aburrimiento); situaciones sociales (situaciones negativas, tales como conflicto
interpersonal o situaciones positivas (tales como parrandas o relajarse con amigos); y
necesidad física (síntomas de abstinencia y respuesta física a pautas). En estas
situaciones, el uso de respuestas de manejo que han sido aprendidos y ensayados
como parte de una capacitación de prevención de recaída puede prevenir que una caída
llegue a ser una recaída. Estrategias específicas para la prevención de la recaída que se
sugieren incluyen al auto-monitoreo, capacitación de relajación, y ensayos de recaída.
Los investigadores han sugerido que una combinación de estrategias para la prevención
de recaídas con estrategias para el incremento de auto-eficacia puede tener promesa
para el mantenimiento de cesación de comportamientos adictivos.
Intervenciones
para
el
Comportamiento de la Salud
Cambio
de
El incremento de comportamientos saludables y la disminución de comportamientos
riesgos o dañinos para la salud es el principal reto enfrentando profesionales de la salud
y poblaciones globalmente durante las próximas décadas. Por lo tanto, una pregunta
crítica es la de que sugieren las teorías principales que son las estrategias más
importantes que enfermeros deberían utilizar al trabajar con clientes para que hagan
los cambios deseados en los comportamientos relacionados a la salud. En esta sección,
estrategias seleccionadas de cambio de comportamiento reunidas de un número de
diferentes teorías serán identificadas dentro de un enfoque multi-teoría para ilustrar
consultas basadas en evidencias e intervenciones de comportamiento. Una cobertura
exhaustiva de todas las ideas de las teorías previamente presentadas no es posible así
que se use ejemplos.
Elevación de Conocimiento
El modelo tras-teorético enfatiza la importancia de la elevación de conocimiento en el
punto de que el cliente está no considerando un cambio de comportamiento o justo
comenzando a considerarlo. A través de la búsqueda y procesamiento de información,
observando a otros, e interpretando información en la luz de la situación personal de
uno, conocimiento de los beneficios de adoptar un comportamiento saludable o la
discontinuación de un comportamiento riesgoso puede incrementarse. Se debe
proveerle al cliente con materiales que hablan de los temas orientadas a la salud
relevante al comportamiento deseado incluyendo a las consecuencias a corto y largo
plazo para el individuo y para los que le son importantes. Consultas referentes a la
evaluación de riesgos y la reducción de riesgos pueden ser utilizados para incrementar
conocimiento en relación con como el cambio de comportamiento puede disminuir el
riesgo de enfermedades crónicas. “Títulos” en los periódicos y revistas nacionales
enfocaban en los beneficios de cambio o las consecuencias negativas de no cambiar
pueden ser particularmente efectivos para elevar conocimiento debido a que tienen un
formato en el cual la información se presenta “atrae la atención.” El cliente debería
recibir una lista de recursos potenciales de información y motivado a llegar a ser un
participante activo en la recolecta de información. Los materiales utilizados para la
elevación de conocimiento necesitan ser culturalmente específicos para el cliente para
optimizar el impacto.
Re-evaluación de Uno
La auto-reevaluación, un proceso identificado en la teoría cognitiva social, se basa en la
idea que el cambio resulta del despierto de un estado afectivo de insatisfacción dentro
del cliente como resultado de reconocimiento de inconsistencias inquietantes entre las
auto-estándares (valores, creencias) y comportamientos. El cliente puede hacer
preguntas tales como ¿Me gustaré si estoy más delgado, más activo físicamente, o
cuando ya no fumo? Cuando una contradicción existe entre los valores personales
centrales al auto-concepto y comportamiento actual, se puede ser resuelto más
directamente al participar en un cambio de comportamiento. Además, entre más los
clientes perciben que son la clase de personas que participan en un comportamiento en
particular, lo más probable que piensan llevar a cabo el comportamiento consistente
con los auto-estándares. Adherencia a los estándares que imponemos para el
comportamiento personal incrementa al auto-concepto por medio de sentimientos de
orgullo y auto-satisfacción, mientras tanto las violaciones de los auto-estándares de
comportamiento resultan en sentimientos negativos de culpabilidad y auto-censura.
Fuertes intenciones de cumplir con los estándares personales deberían llevar a un
incremento de logro del comportamiento y eventualmente a un cambio permanente de
comportamiento.
El cliente también puede utilizar la auto-reevaluación para contrastar las
consecuencias de comportamiento personal de la continuación de un comportamiento
dañino a la salud con las consecuencias de la discontinuación del comportamiento. Por
ejemplo, el enfermero puede pedir al cliente alistar varias actividades que serían
posibles si dejara de fumar, luego alistar probable restricciones en actividades si no se
cambia el comportamiento de fumar. También, considerando diferencias específicas
entre uno y “modelos” o grupos importantes de referencia consistentes con una reorientación en auto-estándares y valores.
Promoción de Auto-Eficacia
La auto-eficacia es una idea central en la teoría cognitiva social. La auto-eficacia se
refiere a creencias en habilidades personales de llevar a cabo un comportamiento dado.
El percibido control personal en la TPB y control decisional en la IMCHB son ideas
altamente similares a la auto-eficacia. Dos tipos de auto-eficacia pueden ser
identificados: Auto-eficacia Laboral refiere a las creencias en poder llevar a cabo niveles
progresivamente más exigentes de comportamiento, y la auto-eficacia regulatoria, a
veces llamada “auto-eficacia de barreras,” se refiere a las creencias en el poder
sobreponerse a barreras para poder participar en el comportamiento. Información sobre
la auto-eficacia se reúne de experiencias de participación, observación de otros,
persuasión verbal, y estados fisiológicos asociados con la participación.
Lo más poderoso ingreso a la auto-eficacia es la elaboración exitosa de un
comportamiento. Por lo tanto, cuando posible, el enfermero debería facilitar la
elaboración del cliente del comportamiento deseado en presencia del enfermero y
debería proveer retroalimentación inmediata sobre aquellos aspectos del
comportamiento que fueron elaborados apropiadamente. Por ejemplo, permitiendo al
cliente seleccionar alimentos bajos en grasas de fotos o modelos de comidas y
proveyendo retroalimentación inmediata sobre las elecciones correctas que pueden
incrementar a la auto-eficacia laboral. Halagos y retroalimentación positiva juntos con la
persuasión y afirmación que el cliente puede elaborar el comportamiento exitosamente
son maneras concretas de fomentar la auto-eficacia relevante a un comportamiento en
particular. El enfermero puede incrementar a la auto-eficacia regulatoria dándole un
conjunto de estrategias para sobreponerse a barreras a la elaboración de
comportamiento deseado tanto como incrementar la confianza de que el cliente puede
exitosamente sobreponerse a las barreras encontradas. Aprendiendo de las experiencias
reportadas de otros o directamente observando a su comportamiento de manejo puede
incrementar aún más las percepciones de auto-eficacia del cliente y disminuir las
barreras percibidas para exitosamente cambiar comportamiento.
La observación de otros participando en el comportamiento deseado es
importante durante la fase de acción para refinar las habilidades de participación del
cliente e incrementar a la auto-eficacia. El modelaje de comportamiento por otros es
especialmente beneficioso cuando los clientes están concientes de su meta específica
de salud pero no están seguros sobre los comportamientos exactos que deberían ser
desarrollados para moverse hacía la meta. Las siguientes consideraciones son
importantes en el uso efectivo de modelaje para facilitar la auto-eficacia y resultante
cambio de comportamiento:
•
•
•
•
•
Deberán existir modelos disponibles con quienes el cliente puede identificarse
(ej., específico al género, específico a la edad, específico a la cultura).
El aprendiz deberá tener una oportunidad real para observar el comportamiento
deseado y deberá atender a aspectos importantes del comportamiento.
El cliente deberá tener los conocimientos y habilidades requisitos para reproducir
al comportamiento.
El cliente deberá percibir beneficios por imitar al comportamiento deseado.
El aprendiz deberá tener la oportunidad de ensayar el comportamiento deseado.
Incremento de Beneficios de Cambio
Las creencias de comportamiento en la TRA y la TPB tanto como las expectativas de
resultados en la teoría cognitiva social son consideradas condiciones necesarias para el
cambio de comportamiento. La planeación para un premio o refuerzo es una manera
única de expandir los beneficios o resultados positivos derivados del cambio de
comportamiento. La importancia del refuerzo se basa en la idea de que todos los
comportamientos son determinados por sus consecuencias. Si resultan consecuencias
positivas, la probabilidad es alta que el comportamiento ocurra de nuevo. Si
consecuencias negativas ocurran, la probabilidad es baja para la repetición del
comportamiento. El refuerzo positivo (premio) en lugar del refuerzo negativo
(eliminación de una condición adversa) o castigo (experiencia adversa) proveen a la
motivación más efectiva para el cambio de comportamiento. Cuando la automodificación es el enfoque de la intervención de enfermería, los clientes eligen al
comportamiento que cambiarán y los beneficios que recibirán por el cambio.
Comportamientos que serán reforzados deberán ser claramente identificados y un plan
o contracto para el cambio negociado entre el cliente y el proveedor de los cuidados de
la salud o entre el cliente y su gente importante.
Si un cliente desee incrementar la incidencia de un comportamiento específica de
promoción de la salud o disminuir a la incidencia de un comportamiento dañino para la
salud, es importante obtener un conteo inicial de frecuencia del comportamiento
deseado (información base) para que el grado de progreso hacía el cambio deseado
puede ser acertadamente evaluado. Un ejemplo de un record diario de comportamiento
de fumar se presenta en Figura 2-4.
Los refuerzos o beneficios pueden ser clasificados como tangibles, sociales, o
auto-generados. Los refuerzos tangibles por el comportamiento deseado incluyen a
objetos o actividades, tales como comprar una nueva revista o ir al cine. Los refuerzos
sociales pueden incluir el telefonear a un amigo o visitar con un vecino. Los refuerzos
auto-generados incluyen al auto-halago y auto-cumplidos. El marco de tiempo para la
aplicación de refuerzo es crítico. El refuerzo inmediato y continuo es altamente
deseable, particularmente en las fases tempranas ya que promueve el rápido
aprendizaje de los comportamientos deseados. El refuerzo intermitente aplicado
después estabiliza al comportamiento y lo hace resistente a la extinción.
Muchos comportamientos son demasiados complejos para poder adquirir todos al
mismo tiempo. El gradual modelaje de comportamientos deseados es una manera
efectiva para hacer cambios permanentes en un estilo de vida. En ejemplo del modelaje
es el siguiente:
•
•
•
•
•
Caminata
Caminata
Caminata
Caminata
Caminata
rápida
rápida
rápida
rápida
rápida
durante
durante
durante
durante
durante
15
20
30
45
60
minutos
minutos
minutos
minutos
minutos
2
3
3
4
5
días
días
días
días
días
en
de
de
de
de
la primera semana
la segunda y tercera semana
la cuarta y quinta semana
la sexta y séptima semana
la octava y novena semana
Cada paso hacía el comportamiento final debería ser dominado antes de intentar el
próximo paso.
Cuando el cliente comienza a participar en un comportamiento deseado, bajando
de peso, sintiéndose más relajado, o sintiéndose más energética, estas consecuencias
de comportamiento de salud tiene propiedades de refuerzo. Cuando el comportamiento
comienza a ofrecer su propio beneficio, el enfermero puede aconsejar al cliente que
otras fuentes de beneficios para incrementar a los beneficios del comportamiento
pueden ya no ser necesarias.
Controlar Medioambiente
La modificación de medioambiente para apoyar el cambio de comportamiento es un
componente importante de la teoría cognitiva social. El locus de atención en la
regulación medioambiental es en los antecedentes de un comportamiento, en lugar de
en sus consecuencias. El control de estimulo incluye a la estructuración de múltiples
medioambientales para pedir el comportamiento deseado. Las pautas internas pueden
ser unidas con las pautas externas; por ejemplo, “sentirse bien después de una
caminata rápida” junto con “la invitación de su pareja de ir a caminar.”
Sinergísticamente, esto puede proveer un poderoso estimulo para el cambio de
comportamiento. La Tabla 2-2 presenta un punto de vista general de posibles
configuraciones de estimulo que pueden fomentar el comportamiento para proteger y
promover la salud.
Individuos definen para ellos mismos los cambios relevantes medioambientales
que deberían de hacer basado en conocimiento y experiencias pasados. La
reconfiguración del estimulo medioambiental pueden incrementar a las condiciones para
los comportamientos deseados o disminuir las condiciones para comportamientos no
deseados. Enfoques específicos para la reconfiguración o control de estimulo pauta
eliminación, pauta restricción, y pauta expansión. En la pauta eliminación, las pautas
ambientales para comportamientos no deseados se disminuyen a cero. Por ejemplo, se
puede elegir un sitio que es incompatible con una respuesta no deseada (pauta
eliminación). Ejemplos incluyen sentarse en áreas de no fumar en restaurantes o tomar
comidas únicamente con personas que no fuman si la cesación de fumar es la meta. En
la exitosa pauta eliminación, la extinción del comportamiento debería ser el resultado.
Más frecuentemente, las pautas no pueden ser totalmente eliminadas pero sí
reducidas o restringidas. En la pauta restricción, por ejemplo, las pautas de comer
pueden ser reducidas a un cuarto en la casa, la cocina o el comedor. Al localizar a las
pautas que activan al comportamiento, se puede hacer arreglos para un encuentro
limitado con estas pautas. En la pauta expansión, el número de pautas para los
comportamientos deseados es incrementado. Por ejemplo, mientras la preparación
personal de comida en la casa en la propia cocina de uno puede fomentar porciones
pequeñas de carnes, frutas, y verduras, el ambiente de un restaurante puede fomentar
la selección de comidas y postres altos en calorías y grasas. En la pauta expansión, el
recibir la carta en un restaurante provee pautas para mirar únicamente a las secciones
de ensaladas y verduras en lugar de ver la sección de postres. Al expandir al rango de
pautas que motivan respuestas específicas, comportamientos deseables pueden ocurrir
con más frecuencia y con mayor regularidad. Al controlar a los antecedentes de
comportamiento por medio de la eliminación, restricción, o expansión de pautas puede
ayudar a clientes crear condiciones internas y externas que apoyan a las prácticas
positivas de salud.
TABLA 2-2 Pautas Posibles para Acciones para la Protección de la Salud
y para la Promoción de la Salud
Pautas Internas
Estados corporales; ej., sentirse bien, energético, reconocimiento de envejecimiento,
fatiga, incomodidad cíclica
Estados Afectivos; ej., entusiasmo, motivación para auto-conservación, alto nivel de
auto-estima, felicidad, preocupación
Pautas Externas
Interacciones con gente significante; ej., familia, amigos, colegas, enfermero, y médico
Impacto de medios de comunicación; ej., mensajes motivacionales en la televisión,
radio, periódicos, anuncios y folletos especiales
Estimulo visual del medioambiente; ej., aprobando una evaluación de diabetes,
anuncios espectaculares, asistencia en ferias de salud, pasando por un gimnasio o
centro de ejercicio, o ver a otros participar en la actividad deseada.
Manejar Barreras al Cambio
Barreras al cambio son puntos centrales en el Modelo de la Creencia de Salud.
Interferencia con la acción puede ocurrir desde barreras externas dentro del
medioambiente, tales como falta de instalaciones, materiales, o apoyo social, o de
barreras internas, tales como la falta de conocimientos, habilidades, u orientación
apropiada afectiva o motivacional por parte del cliente. El enfermero profesional facilita
a las fases preparación, acción, y mantenimiento del cambio de comportamiento al
ayudar a los clientes minimizar o eliminar barreras a la acción. Es inútil motivar a
clientes tomar acciones que son altamente probables de ser bloqueadas o frustradas.
Barreras internas a la auto-motivación incluyen a:
•
•
Metas de largo y corto plazo no claras
Insuficiente habilidad para seguir con la auto-modificación
•
•
Percepciones de falta de control sobre el medioambiente (pautas, refuerzos,
tiempo)
Falta de motivación de seguir acciones seleccionadas de salud
Barreras tales como estas a menudo refleja insuficiente atención a la fase de
preparación del cambio de comportamiento.
La interacción de nivel de disposición y barreras a acción está mostrada en
Tabla 2-3. Las consecuencias para el cliente y las acciones apropiadas de enfermería
también se muestran. Cuando los clientes evidencia un algo nivel de disposición de
participar en comportamientos de protección-promoción de salud y las barreras están
bajas, únicamente una pauta de baja intensidad es necesaria para activar el
comportamiento. Una pauta de alta intensidad bajo estas condiciones puede ser
adversa. Cuando disposición es alta y barreras a acción también son formidables, hay
que reducir o eliminar esas barreras. Cuando ambas disposición y barreras son bajas, la
disposición de actuar debería incrementarse para poder iniciar acción. Cuando la
disposición es baja y barreras altas, ambos factores deberían ser enfrentados, o es poco
probable que ocurra un cambio de comportamiento.
La gente significante puede servir de barreras a las acciones de salud. Cuando
miembros de familia u otras personas o grupos son están de acuerdo o son neutrales o
apáticas hacía los comportamientos de salud, las limitaciones creadas para el cliente
depende de los siguientes factores:
TABLA 2-3 Interrelaciones Entre Nivel de Disposición a tomar Acciones
de Salud, Barreras, Consecuencias para Clientes, e
Intervenciones de Enfermería
Nivel de
Disposición
Alto
Barreras a
Acción
Bajo
Consecuencias
para el Cliente
Acción
Alto
Alto
Conflicto
Bajo
Bajo
Bajo
Alto
Conflicto
No acción
•
•
•
•
•
Intervenciones de Enfermería
Apoyo y motivación; proveer
pauta de baja intensidad
Ayudar cliente bajar barreras a
acción
Proveer pauta de alta intensidad
Ayudar cliente bajar barreras a
acción y luego proveer pauta de
alta intensidad
La relevancia de personas o grupos en desacuerdo
Importancia para el cliente de personas o grupos en desacuerdo
Grado de desacuerdo de personas o grupos relevantes
Número de personas relevantes al cliente que están en desacuerdo con
comportamiento
Grado en que cliente es auto-dirigido en lugar de dependiente de otro
La membresía en grupos de auto-ayuda o auto-cambio puede ser crítica en este punto,
porque el grupo puede proveer información al cliente sobre el proceso de cambio, las
barreras o limitaciones de medioambiente que probablemente serán encontradas al
hacer cambios, y varias maneras de sobreponerse a estas limitaciones.
Personalización de Intervenciones de Cambio
de Comportamiento
El incremento del uso de comunicaciones personalizadas e interactivas de computadora
en la promoción y prevención de salud ofrece emocionantes oportunidades para
enfermeros participar en el desarrollo, evaluación, e implementación de estrategias
individualizadas de cambio de comportamiento. La computadora no reemplace al
enfermero sino le provee al equipo enfermero-cliente con más poder en la recolecta de
información, proceso de información, selección colaborativa de metas, y estrategias
personalizadas de cuidados para ayudar a individuos y familias lograr importantes
metas de salud. Los materiales didácticos del área de la salud hechos para todos ya
rápidamente están quedando fuera de moda con forme la tecnología informática
expande al rango de posibilidades para el uso de estrategias complejas interactivas
para el cambio de comportamiento que son relevantes a clientes, prácticas para
proveedores, y más probablemente disminuyen costos para los sistemas de cuidados de
salud. El enfoque genérico no puede contestar al rango de detalles que varían de
persona a persona e influenciar en las decisiones relacionadas a la salud individual y
comportamientos de salud. Kreuter y colegas distinguieron entre materiales genéricos,
materiales genéricos de meta, y comunicaciones personalizadas. Los materiales
genéricos incluyen a la misma información general para todos y usualmente consiste de
una sola comunicación. Los materiales genéricos de meta están enfocados en llegar a
algún sub-grupo específico de la población. Los materiales personalizados son para
alcanzar a una persona específica, basados en características únicas a esa persona,
relacionados al resultado de interés, y derivados de una evaluación individual.
Materiales personalizados en teoría deberían basarse en los resultados
lógicamente relacionado conjunto de limitaciones o componentes de personalización
para la intervención. Por ejemplo, utilizando la Teoría de Acciones Razonadas para
construir la intervención resultaría en el énfasis en actitudes, normas subjetivas, e
intenciones. Utilizando la teoría cognitiva social resultaría en énfasis en expectativas de
resultados y expectativas de eficacia tanto como componentes relevantes del
medioambiente. La teoría seleccionada provee a la estructura conceptual para el diseño
de la herramienta de evaluación, la base de datos para mensajes, y los algoritmos para
compaginar características del cliente con intervenciones individualmente
personalizadas. Mensajes personalizados pueden ser entregados por medio de muchos
canales: impreso, programas interactivos de cómputo, teléfono, audio, video, o el
Internet. Los investigadores y practicantes de enfermería deberían utilizar este amplio
rango de tecnologías informáticas para desarrollar y probar programas innovadores de
consultas e intervenciones de comportamiento para cumplir con las necesidades de
individuos a través de las poblaciones diversas.
Kreuter y Strecher evaluaron la efectividad de la evaluación del riesgo a la salud
utilizando mensajes personalizados de cambio de comportamiento para compararlos
con mensajes típicos con un mínimo de reto-alimentación fueron más probables (18%)
de cambiar por lo menos un comportamiento riesgoso cuando entrevistados a los seis
meses que pacientes recibiendo una retro-alimentación típica o nula. Los cambios más
frecuentes eran los de una evaluación de colesterol, disminución de consumo de grasa
en su dieta, e incremento en actividad física. Marcus evaluó a la efectividad de una
intervención de actividad física individualizada y motivacionalmente personalizada
comparada con una intervención estandarizada de auto-ayuda. La intervención
individualmente personalizada utilizó a un sistema experta para evaluar la disposición
motivacional para la adopción de la actividad física, auto-eficacia, balance decisional
entre las pros y contras de cambio, uso de procesos cognitivos y de comportamiento de
cambio, y la participación real en la actividad física. La retroalimentación en tres puntos
subsecuentes de tiempo fue personalizada al progreso que el individuo había hecho
desde la medida base al principio. Manuales motivacionalmente personalizadas, se
acuerdo con la fase de cambio de comportamiento, también fueron utilizados. La
intervención estándar consistía de cuatro folletos de auto-ayuda de actividad física de la
Asociación Americana del Corazón. Al final de la intervención, 44% del grupo
personalizada a comparación del 18% del grupo estandarizado cumplieron con el
criterio CDC /ACSM de participación en una actividad física de intensidad moderada por
lo menos 5 días por semana por un total de 30 minutos cada día.
Velicer y colegas evaluaron si los mensajes secuenciales interactivos,
individualmente personalizados eran más efectivos que manuales simplemente
seleccionados para la cesación de fumar entre adultos dentro de un sistema manejado
de cuidados. La intervención personalizada interactiva sobrepasó a la intervención de
manual seleccionada en las tasas de abstinencia a los 6, 12, y 18 meses. Los resultados
de este estudio indicaron que dándoles a todos en la misma fase el mismo material,
puede resultar no ser tan efectivo que cuando se personalizaba materiales basándose
en múltiples características personales. Aunque algunos estudios no han encontrado
que los materiales sean superiores, la mayoría de los estudios proveen apoyo para la
continuación del desarrollo de habilidades para la consulta e intervención en las
agencias de cuidados de la salud. Skinner y colegas proveen un excelente punto de
vista general de los estudios de intervención utilizando las comunicaciones
personalizadas de salud. Se necesita más estudio de las intervenciones personalizadas
para determinar cuando sea probable que sean más efectivas y a la relación dosisrespuesta.
Mantenimiento
Comportamiento
del
Cambio
de
La fase de mantenimiento del comportamiento de salud presenta retos especiales para
el cliente. Cambios en comportamiento que son pasajeros logran poco para incrementar
el estado de salud del cliente. No solo se debería mantener el comportamiento dentro
del medioambiente en que se aprende, sino el comportamiento debería ser
generalizado a otras situaciones. Factores que afectan a la continuación de
comportamientos positivos de salud incluyen:
•
•
•
•
Grado de habilidad personal de llevar a cabo el comportamiento
Número de creencias y actitudes personales que apoyan al comportamiento
meta, incluyendo creencias en auto-eficacia
Grado de respuesta emocional positiva (afecto positivo) y compromiso cognitivo
(intención) de elaborar el comportamiento
Facilidad de incorporar comportamiento en estilo de vida
•
•
•
•
•
Ausencia de limitaciones en el medioambiente para llevar a cabo el
comportamiento
Grado en que el comportamiento es intrínsecamente beneficioso
Grado en que la decisión de tomar acción ha sido comunicado a otros y que
existe apoyo social para el comportamiento
Consistencia de comportamiento con auto-imagen
Atracción personal de acciones incompatibles
La fase de mantenimiento para el comportamiento de salud se propone como
extendiendo desde el comienzo de estabilización del nuevo comportamiento a lo
largo de la vida del cliente. La formación de hábito facilita el mantenimiento del
comportamiento. Los hábitos son comportamientos que se vuelvan automáticos y
que se mantienen a nivel estimulo-respuesta con poco esfuerzo conciente. La
formación del hábito resulta en patrones estables de comportamiento. El enfermero
puede ayudar a clientes en la formación del hábito al ayudarles planear ciertos
comportamientos para la promoción de salud para que ocurran repetidamente en la
misma situación o contexto. Por ejemplo, un cliente puede hacer ejercicio a las doce
del día dentro del gimnasio de su empresa, de tres a cinco días a la semana.
Después de un periodo de tiempo, si el comportamiento se ha hecho hábito, el
hacer ejercicio a las doce debería llegar a ser costumbre tal como lavarse los dientes
o bañándose.
Llegando más allá de mantenimiento, una sexta fase del cambio de
comportamiento, transformación, ha sido elaborado en la literatura. Cardinal
encontró evidencia para la fase de transformación en un estudio del
comportamiento de actividad física entre profesionales de educación física. De los
individuos estudiados, 16% tenía patrones bien establecidos de actividad física y
estaban 100% confiados de que podía mantener una actividad física regular por el
resto de sus vidas. La transformación apareció diferente al mantenimiento.
Individuos en la fase de transformación fueron activos a un nivel más alto de
intensidad y tenían una actitud más positiva hacía su papel de ejemplo de
comportamiento saludable que aquellos individuos dentro de la fase de
mantenimiento. Personas en la fase de transformación parecían ser altamente
resistentes a la recaída. Se necesita investigación para determinar si existe una fase
más allá a la de mantenimiento en la cual el hábito y confianza personal aseguran al
cambio permanente de comportamiento y a la transformación de patrones de
comportamiento.
Ética de Cambio de Comportamiento
Dentro de la profesión de enfermería, el derecho de autonomía y auto-determinismo
del cliente es un punto principal de la práctica profesional en situaciones en que el
comportamiento autónomo no es una amenaza a la salud y bienestar de otros seres
humanos. Por lo tanto, individuos y familias deberán seleccionar a sus patrones de
comportamiento y estilo de vida basados en información acertada de los
profesionales de salud u otras fuentes acreditadas de información. No todos los
miembros de sociedad elegirán a los comportamientos más saludables, y esto es su
derecho cuando sus acciones no afectan a otros. Con forme el enfermero ayuda a
clientes que han solicitado asistencia para adoptar estilos de vida que promueva
salud, se debería evitar estrategias autoritarias o de coerción. El permitir a clientes
asumir el liderazgo en la modificación de sus estilos de vida es un enfoque ético, sin
manipulación para mejorar la salud de individuos y familias.
Direcciones para la Investigación
Comportamiento de Salud
en
el
Se vuelve evidente que un enfoque multi-teoría a la intervención es el más productivo.
Se necesita explorar más a fondo como evaluar a clientes para poder seleccionar
estrategias óptimas para el cambio de comportamiento y como combinar estrategias de
cambio de diferentes teorías de manera científicamente acertado que son culturalmente
relevantes.
Se recomienda investigación en las siguientes áreas:
1. Desarrollar y probar intervenciones que están basadas en una integración
lógica de teorías múltiples
2. Determinar patrones de desarrollo en la importancia de conceptos de
varias teorías para motivar un rango de comportamientos de salud
3. Desarrollar y probar la efectividad de intervenciones multi-sectorales que
se enfocan en la eliminación de limitaciones del medioambiente y en la
creación de apoyos del medioambiente para el cambio de comportamiento
4. Desarrollar y evaluar los resultados de intervenciones de política que
socialmente anclan al cambio de salud-comportamiento
Esta investigación requiere del mejor pensar de parte de los científicos de las múltiples
disciplinas en colaboración con comunidades para diseñar y probar la efectividad de
intervenciones de cambio de comportamiento que son culturalmente y de desarrollo
sensible a las necesidades de los clientes. Para información sobre fondos para la
investigación en enfermería en las áreas de investigación de intervenciones para la
promoción de salud y prevención, ver la página Web National Institute of Nursing
Research en www.nih.gov/ninr.
Direcciones para la Práctica en la Motivación
del Comportamiento de Salud
En este capítulo, las principales teorías de cambio-comportamiento-salud que el
enfermero puede utilizar con clientes en intervenciones de consultas y comportamiento
han sido repasadas. Un conocimiento de múltiples teorías hace posible para el
enfermero seleccionar a la teoría o teorías que parecen ser las más apropiadas para el
cliente y el anticipado cambio de comportamiento. Además, el enfermero puede
seleccionar límites críticos para el enfoque que son más importante para el cliente. Por
ejemplo, barreras tales como incomodidad, viajar, o costo pueden ser más importantes
de tratar para una mujer que necesita obtener una mamografía. En contraste, la auto-
eficacia puede ser más importante para el individuo buscando desarrollar patrones de
preparación y alimentación de comida sana. La disponibilidad emergente de tecnología
interactiva de información incrementará los esfuerzos del enfermero ayudar a clientes
evaluar sus creencias de salud y comportamiento de salud y en exitosamente cambiar
comportamiento.
Las estrategias para el cambio de comportamiento vistas en este capítulo son
útiles intervenciones de enfermería en diferentes fases del cambio de comportamiento.
Por ejemplo, la elevación de conciencia se ha mostrado ser una estrategia efectiva para
hacer a clientes más concientes de los beneficios del cambio de comportamiento. Esta
estrategia es más efectiva en las primeras fases del cambio de comportamiento tales
como la pre-contemplación, contemplación, o preparación. Por otro lado, la
reestructuración del ambiente para lograr el control de estimulo es más efectivo en las
fases de adoptar y mantenimiento del cambio de comportamiento cuando las pautas
para el comportamiento necesitan ser abundantes para iniciar comportamiento de
manera regular. El comer de forma saludable en familia puede ser inicializado al tener
únicamente disponible comida saludable en casa, tales como frutas y verduras. El evitar
tabaco puede ser fomentado al sentarse en el área de no fumar en el restaurante. La
caminata regular puede ser motivada al construir sendas en lugares visibles dentro de
la comunidad.
Las teorías existentes, modelos y estrategias relacionadas permiten al enfermero
participar en consultas basados en evidencias e intervenciones de comportamiento para
la promoción de salud y la prevención. El uso flexible de este conocimiento para
personalizar lo al individuo, familia, o comunidad incrementará la calidad de la
promoción de salud y del cuidado preventivo para diversos grupos. Para más
información sobre estrategias de consulta basadas en evidencias, ver la Agencia para la
Investigación de Cuidados de la Salud y Calidad en www.preventiservices.gov.
Resumen
Este capítulo ha presentado un punto de vista general de un número de modelos y
teorías relevantes al comportamiento de salud y el cambio del comportamiento de
salud. Se deberá hacer continuos intentos para desarrollar teorías integradas que
incorporan a un rango más amplio de variables poderosos de explicación y predicción
como una base para intervenciones altamente efectivas para la promoción de la salud y
la protección de la salud. Además, un número de estrategias para el cambio de
comportamiento basadas en teorías han sido presentadas. El enfermero, al ayudar a los
individuos, familias, y comunidades modificar comportamientos de salud, no solo
promueve a los cambios deseados sino también provee a los clientes con las
habilidades para continuar con el auto-cambio y auto-actualización. El aprendizaje con
aplicaciones que duran toda una vida pueden permitir a los clientes participar en una
amplia gama de cambios de comportamiento que mejorarán a su salud y bienestar.
3
Modelo para la Promoción de Salud
A.
B.
A.
B.
C.
D.
E.
• La Base teorética para el Modelo para la Promoción de Salud
Teoría Expectativa-Valor
Teoría Cognitiva Social
• Suposiciones del Modelo para la Promoción de Salud
• Proposiciones Teoréticas del Modelo para la Promoción de Salud
• Pruebas del Modelo para la Promoción de Salud
• Estudios de Intervenciones Utilizando al Modelo para la Promoción de Salud
• El Modelo para la Promoción de Salud (Revisada)
Características y Experiencias Individuales
Cogniciones Comportamiento-Específico y Afecto
Compromiso con un Plan de Acción
Demandas y Preferencias en Competencia Inmediata
Resultados de Comportamiento
• Direcciones para Investigación para Probar el Modelo para la Promoción de Salud
• Direcciones para la Práctica Utilizando al Modelo para la Promoción de Salud
• Resumen
Temprano en los 1980s, la versión inicial del Modelo para la Promoción de Salud (HPM)
primero apareció en la literatura de enfermería. Se propuso como marco para la
integración de perspectivas de enfermería y ciencias de comportamiento en factores
influyendo en los comportamientos de salud. El marco fue ofrecido como guía para la
exploración de los complejos procesos bio-psico-sociales que motivan a individuo
participar en comportamientos dirigidos hacía el incremento de salud. El término
comportamiento de salud estaba siendo utilizado para con mayor frecuencia en la
literatura de salud, y había un nuevo interés en el trabajo anterior de Dunn sobre el
bienestar de alto nivel y comportamiento motivado por el deseo de promover al salud y
bienestar personal.
El HPM inicial estimulaba a un número de estudios para determinar el poder de
sus sietes factores cognitivo-percepción y cinco factores de modificación para explicar y
predecir comportamientos de salud. Los factores cognitivo-percepción eran la
importancia de salud, control percibido de salud, definición de salud, estado percibido
de salud, auto-eficacia percibida, beneficios percibidos, y barreras percibidas. Los
factores de modificación eran características demográficas y biológicas, influencias
inter-personales, influencias situacionales, y factores de comportamiento. El modelo
inicial ha sido reemplazado por el Modelo para la Promoción de Salud (revisado) como
mostrado en Figura 3-1. Investigadores sienten motivados a dirigir sus esfuerzos de
investigación hacía a la evaluación del modelo revisado utilizando al modelo inicial
únicamente para referencia histórica. La versión inicial del modelo aparece en Apéndice
A. El HPM es un modelo orientado a competencia o enfoque. Al contrario del Modelo de
Creencias de Salud descrito en el capítulo anterior, el HPM no incluye a “temor” o
“amenaza” como fuente para la motivación para comportamientos de salud. Aunque
amenazas inmediatas a la salud han sido mostradas a motivar acción, las amenazas en
el distante futuro no tienen la misma fuerza de motivación. Por lo tanto, modelos
orientados-a-evitación de comportamiento de salud son de utilidad limitada en la
motivación de estilos de vida generalmente sanos particularmente en niños, jóvenes, y
adultos jóvenes, quienes a menudo por varias razones tienen la percepción de ser
invulnerables a enfermedad. Debido a que el HPM no depende de la amenaza personal
como fuente principal para la motivación de salud, es un modelo con una aplicabilidad
potencial a lo largo de la vida. En realidad, las fuentes de motivación del
comportamiento de salud para cualquier individuo dado tienen propiedades de
combinaciones únicas, desde predominadamente promoción de salud o motivos
orientados a enfoque, pasando por motivos mixtos de ambos enfoque y evitación, hasta
predominadamente orientados-a-evitación o motivos de protección. El HPM es aplicable
a cualquier comportamiento de salud en que la amenaza no se presenta como fuente
principal por la motivación del comportamiento.
La Base teorética para el Modelo para la
Promoción de Salud
El HPM es un intento a mostrar la naturaleza multi-dimensional de personas
interactuando con su medioambiente interpersonal y físico mientras buscan a la salud.
El modelo integra un número de parámetros desde la teoría expectativa-valor y la teoría
aprendizaje social (ahora renombrada teoría cognitiva social), dentro de un perspectivo
de enfermería de funcionamiento humano holístico. La teoría expectativa-valor y la
teoría cognitiva social serán brevemente descritas aquí.
Teoría Expectativa-Valor
Muchas concepciones de comportamiento dirigido a metas, incluyendo a la teoría
cognitiva social, están basadas en el modelo expectativa-valor de la motivación
humana descrita por Feather. Según el modelo expectativa-valor, comportamiento es
racional y económico. Específicamente, una persona participará en una acción dada y
continuará participando en ella (1) al grado de que el resultado de tomar acción es de
valor personal positivo, y (2) al grado de que basado en la información disponible, el
tomar este curso de acción probablemente llevará al resultado deseado. Por lo tanto,
individuos no invertirán su esfuerzo y recursos personales en trabajar hacía metas que
tienen poco o ningún valor para ellos. Además, la mayoría de individuos invertirán su
esfuerzo en metas que, a pesar de ser atractivas, son percibidas como imposibles de
lograr. El cambio personal puede ser mejor entendido dentro de este marco teorético
al considerar al valor subjetivo del cambio y la expectativa subjetiva de lograrla. La
significancia motivacional del valor subjetivo de cambio se pasa en la suposición de
que entre más la persona se siente insatisfecha con su situación actual dentro de un
domino en particular, mayor serán los beneficios asociados con un cambio favorable.
Este valor subjetivo de cambo puede ser visto como comparable a los beneficios
percibidos de participar en un comportamiento dado de salud. La significancia
motivacional de la expectativa subjetiva de exitosamente lograr los cambios o
resultado se basa en conocimiento previo de éxitos personales o en los éxitos de otros
al lograr el resultado y de la confianza personal del éxito de uno será igual o hasta
superior a los demás. Este concepto es similar al concepto de auto-eficacia en la
teoría cognitiva social.
Teoría Cognitiva Social
La teoría cognitiva social presenta un modelo de interacción de causación en la cual
eventos del medioambiente, factores personales, y comportamiento actúan como
determinantes recíprocos uno del otro. La teoría coloca mayor énfasis en la autodirección, auto-regulación, y percepciones de auto-eficacia. La teoría cognitiva social
propone que los seres humanos poseen las siguientes habilidades básicas:
1. Simbolización: procesar y transformar experiencias transientes en modelos
internos que sirven para lineamientos para acciones futuras
2. Deliberación: anticipar las consecuencias probables de acciones prospectivas y
planear futuros cursos de acción para lograr metas valoradas
3. Aprendizaje vicaria: adquirir reglas para la generación y regulación de
comportamiento por medio de la observación de otros sin la necesidad de
participar en la prueba y error extensiva
4. Auto-regulación: utilizar estándares internas y reacciones de auto-evaluación
como medio para motivar y regular comportamiento, arreglar medioambiente
externo para crear incentivos para acción
5. Auto-reflexión: pensar en los procesos de pensamiento de uno mismo y
activamente modificarlos
Dado estas habilidades básicas, el comportamiento no solo se impulsa por fuerzas
internas ni tampoco automáticamente formado por estímulos externos. Más bien,
cogniciones y otros factores personales, comportamiento y eventos en el
medioambiente son interactivos. El comportamiento puede modificar cogniciones y
otros factores personales tanto como cambiar al medioambiente. De otra manera, el
medioambiente puede incrementar o limitar comportamiento. Esta casualidad de
dinámica de interacción provee una rica gama de posibilidades humanas.
Según la teoría cognitiva social, las auto-creencias formadas por medio de la
auto-observación y pensamiento auto-reflexión influyen poderosamente al
funcionamiento humano. Estas auto-creencias incluyen a la auto-atribución, autoevaluación y auto-eficacia. Creencias referentes la auto-eficacia son particularmente
importantes. La auto-eficacia percibida es una evaluación de la habilidad de uno de
llevar a cabo un curso de acción en particular. Percepciones de la auto-eficacia se
desarrollan por medio de experiencias de dominio, aprendizaje vicaria, persuasión
verbal, y respuestas somáticas a situaciones en particular. La sobreestimación marcada
de competencias puede resultar en fracaso y la subestimación marcada puede resultar
en falta de desafío y crecimiento resultante. Las evaluaciones de eficacia que parecen
ser más funcionales son aquellas que ligeramente exceden a las habilidades actuales.
Tales evaluaciones facilitan al intento de realísticamente exigentes labores que
incrementan competencias y confianza. Entre mayor la eficacia percibida, más vigoroso
y persistentes están los individuos para participar en un comportamiento, aun
enfrentándose a obstáculos y experiencias adversas. La auto-eficacia es un punto
central en el HPM. Para una descripción comprehensiva del atería cognitiva social, se le
pide al lector ver el libro Social Foundations of Thought and Action escrito por Albert
Bandura. Para una discusión más a fondo sobre la auto-eficacia, referirse al libro SelfEfficacy: The Exercise of Control escrito por Albert Bandura.
Suposiciones del Modelo para la Promoción de
Salud
El HPM se basa en las siguientes suposiciones, las cuales reflejan ambos perspectivas
de enfermería y ciencias de comportamiento:
1. Personas buscan crear condiciones de vida por medio de las cuales pueden
expresar su potencia única de salud humana.
2. Personas tienen la capacidad por auto-conocimiento de reflexión, incluyendo a la
evaluación de sus propias competencias.
3. Personas valoran al crecimiento en direcciones vistas como positivas e intentan
lograr un balance personalmente aceptable entre el cambio y la estabilidad.
4. Individuos buscan activamente regular su propio comportamiento.
5. Individuos en toda su complejidad bio-psico-social interactúan con el
medioambiente progresivamente transformando al medioambiente y siendo
transformados con el paso del tiempo.
6. Profesionales de la salud constituyen una parte del medioambiente interpersonal,
el cual influye a las personas a lo largo de sus vidas.
7. La reconfiguración auto-iniciada de patrones interactivos persona-medioambiente
es esencial para lograr el cambio de comportamiento.
Estas suposiciones enfatizan al papel activo del cliente en moldear y mantener
comportamientos de salud y en modificar al contexto medioambiente para
comportamientos de salud.
Proposiciones Teoréticas del Modelo para la
Promoción de Salud
Las declaraciones teoréticas derivadas del modelo proveen una base para el trabajo de
investigación en relación a comportamientos de salud. El Modelo para la Promoción de
Salud se basa en las siguientes 14 proposiciones teoréticas:
1. Comportamiento previo y características heredadas y adquiridas influyen en
creencias, afecto, y participación en comportamiento para la promoción de salud.
2. Personas se comprometen a participar en comportamientos de los cuales creen
derivar beneficios personalmente valorados.
3. Barreras percibidas pueden limitar compromiso a acción, un medidor de
comportamiento, tanto como comportamiento actual.
4. Competencia o auto-eficacia percibida para ejecutar un comportamiento dado
incrementa la probabilidad de comprometerse a acción y cumplimiento real del
comportamiento.
5. Mayor percibidos resultados de auto-eficacia en menos barreras percibidas a un
comportamiento específico de salud.
6. Afecto positivo hacía un comportamiento resulta en mayor auto-eficacia
percibida, el cual, a su vez, resulta en un afecto positivo incrementado.
7. Cuando afecto o emociones positivas son asociadas con un comportamiento, la
probabilidad de compromiso y acción son incrementados.
8. Personas son más probables de comprometerse a participar en comportamientos
de promoción de salud cuando otras personas significantes para ellos modelan al
comportamiento, esperan la ocurrencia del comportamiento, y proveen ayuda y
apoyo para permitir el comportamiento.
9. Familias, iguales, y proveedores de cuidados de la salud son importantes fuentes
de influencia interpersonal que puede incrementar o disminuir el compromiso a y
la participación en comportamiento para la promoción de salud.
10. Influencias de situación en el medioambiente externo puede incrementar o
disminuir el compromiso a o participación en comportamiento para la promoción
de salud.
11. Entre mayor el compromiso a un plan específico de acción, más probable el
mantenimiento de comportamiento para la promoción de salud a largo plazo.
12. Compromiso a un plan de acción es menos probable resultar en el
comportamiento deseado cuando existen otras demandas sobre las cuales las
personas tienen poco control y que necesitan atención inmediata.
13. Compromiso a un plan de acción es menos probable resultar en el
comportamiento deseado cuando otras acciones son más atractivas y por lo
tanto preferidas por encima del comportamiento de meta.
14. Personas pueden modificar cogniciones, afecto, y el medioambiente interpersonal
y físico para crear incentivos para acciones de salud.
Pruebas del Modelo para la Promoción de
Salud
A la fecha, el inicial HPM ha sido utilizado como marco para estudios enfocados en la
evaluación de su capacidad de predicción para el estilo de vida de promoción de salud
en general tanto como comportamientos específicos, tales como ejercicio, prácticas
nutricionales, y el uso de protección de oídos. Un punto de vista general de los
resultados de 38 estudios de explicación o predicción se presenta en Tabla 3-1. En
algunos de los estudios, la mayoría de los variables en el modelo fueron evaluados. En
otros estudios, un pequeño conjunto de variables fue seleccionado del modelo para
probar como factores de predicción del estilo de vida para la promoción de salud o un
comportamiento específico de salud.
Un resumen de la evidencia de apoyo para varios parámetros en el HPM se
presenta en Tabla 3-2. Además, la disposición de cada parámetro está indicada en
términos de retención o deleción al configurar al HPM revisado. La importancia de
salud, control percibido de salud, y la definición de salud fueron eliminados del modelo
revisado debido a una falta de suficiente evidencia empírica de explicación o poder de
predicción, particularmente en estudios de comportamientos específicos de salud.
Características demográficas y biológicas y percibido estado de salud fueron retenidos
como factores personales potenciales para ser incorporados selectivamente en estudios
como apropiado a un comportamiento en particular. Las características biológicas no
predecían comportamiento de salud en ninguno de los siete estudios en los cuales
probados; sin embargo, mejor medición de estas características se necesitan antes de
tomar una decisión referente a su utilidad en la predicción de comportamientos para la
promoción de salud. La categoría de factores personales puede ser personalizada como
sea necesario para cada estudio incluyendo únicamente a los factores que se creen más
salientes al comportamiento bajo prueba.
Pautas a acción son transientes y difíciles de evaluar. Ningún estudio fue
encontrado que evaluaba este parámetro en relación al comportamiento para la
promoción de salud. Por lo tanto, este variable fue eliminado del modelo.
Recientemente, Jones, Fowler, y Hubbard reportan haber desarrollado y refinado una
herramienta para medir pautas a acción. El instrumento, si refinado aún más, puede
mostrarse útil para la operacionalización de estos transientes pero potencialmente
importantes factores de predicción para el comportamiento para la promoción de salud.
Los variables en el HPM revisado que fueron significantes en el más alto
porcentaje de estudios previos fueron la auto-eficacia percibida, barreras percibidas, y
comportamiento previo. Características demográficas, beneficios percibidos, influencias
interpersonales y de situación, tanto como estado percibido de salud (factor personal)
fueron significantes en la mayoría de los estudios llevados a cabo. Medidas mejoradas
de influencias interpersonales y de situación son necesarias para proveer una
evaluación más rigorosa de su valor de explicación y predicción de comportamientos
para la promoción de la salud.
TABLA 3-1
Autor
Resumen de Hallazgos de Estudios Utilizando el
Modelo para la Promoción de Salud
Población
Variables
Dependientes
Variables
Estudiados
Variedad
Explicada
Medidas de Resultados Específicos a la Salud
Weitzel
Obreros
Pender et al
Empleados de
confianza
Adultos mayores
en comunidades
Participantes en
rehabilitación
cardiaca
Pacientes
ambulatorios de
cáncer
Muestreo
nacional de
información
Adultos mayores
negros y blancos
Hombres
encarcelados
Adultos mayores
(adventistas del
7° día)
Mujeres mayores
negras y blancas,
rural
Universitarios
negros
hombres adultos
en rehabilitación
cardiaca
Niñas
adolescentes
Hombres
seropositivos IVH
Adultos mayores
Walker
Sechrist
Frank-Stromborg et
al
Johnson et al
Suwonnaroop
Bolio
Millard
Nikulich-Barrett
Hutchinson
Warren
Gillis
Estilo de vida de
promoción de salud
Estilo de vida de
promoción de salud
Estilo de vida de
promoción de salud
Estilo de vida de
promoción de salud
1,6, 7, 8,10
20%
1,5, 6, 7,8,9,10
31%
1, 6, 7,9, 10
28%
1,3,5, 6, 7,9, 10
21%
Estilo de vida de
promoción de salud
1, 6, 7,9,10
24%
Estilo de vida de
promoción de salud
1,2,7,8,10 (artículos
sustitutos utilizados)
Estilo de vida de
promoción de salud
Estilo de vida de
promoción de salud
Estilo de vida de
promoción de salud
1,3,10
No reportado por
HPLP calificación
total
31%
1, 3, 8
1,7,10
9-20% por
subescalas
19%
Estilo de vida de
promoción de salud
8,10
22% - negros
33% - blancos
Estilo de vida de
promoción de salud
Estilo de vida de
promoción de salud
1, 6,7,8,9,10
34%
8,10
38%
1,3,8,9,10
41%
10
12%
1,8,10
-
1, 10,11, 12
-
6,8,9,10
-
1,8,10
42%
Estilo de vida de
promoción de salud
Harrison
Estilo de vida de
promoción de salud
Moore
Estilo de vida de
promoción de salud
Wilson
Madres solteras y Estilo de vida de
casadas
promoción de salud
Barnett
Adolescentes
Estilo de vida de
promoción de salud
Fehir
Hombres
Estilo de vida de
mayores
promoción de salud
Medidas de Resultados Específicos al Comportamiento
Pender
Empleados de
Ejercicio (fase de
confianza
adquisición)
Pender
Empleados de
Ejercicio (fase de
confianza
mantenimiento)
Pender
Empleados de
Ejercicio (grupo total
confianza
con fases
combinados
Walker
Adultos mayores en
Ejercicio
comunidades
Sechrist
Participantes en
Ejercicio
rehabilitación
cardiaca
Frank-Stromborg
Pacientes
Ejercicio
ambulatorios de
1,2,3,4,5a,6,7,
8,9,10,11,12
1,2,3,4,5,6,
7,8,9,10,11,12
1, 2,3,4,5b,6,
7,8,9,10,11,12
22%
1,2,5,6,7,9,
10,11,12
1,2,3,5,6,7,
8,9,10,11,12
24%
1,6,7,9,10
11,12
42%
21%
59%
23%
Garcia et al
Lusk et al
Lusk et al
Lusk et al
cáncer
Preadolescentes y
adolescentes
Trabajadores de
fábricas
Obreros (planta de
manufactura)
Albañiles
Kerr
Trabajadores
industriales
mexicano-americano
McCullagh
Granjeros
Wu
Adolescentes
taiwanés
Hombres y mujeres
adultos
Adultos mayores
taiwanés
Expatriotas en
Indonesia
Mujeres en prog.
estructurados de
ejercicio
Expatriotas en
Indonesia
Adultos jóvenes
Stutts
Chen
Jeffries
Oesterle
Jeffries
ejercicio
1,3,4,5,8,10
11,12
1,4,7,8,9,10
11,12 (factores de
modificación
permitidos tener
paso directo a uso)
6,7,8,9,10,11,12
19%
1,3,4,7,8,9,10,
11,12
3,4,7,8,9,10,
11,12 (factores de
modificación
permitidos tener
paso directo a uso)
1,3,4,8,12
46%
3,8,11,12
30%
Ejercicio
1,8,11,12
10%
Actividad física
1,6,8,10,11,12
46%
Ejercicio
-
Ejercicio
1,6,7,8,9,10,
11,12
3,11,12
nutrición
1,6,7,8,9,10,11,12,
-
Uso de protección
para oídos
Uso de protección
para oídos
Uso de protección
para oídos
Uso de protección
para oídos
Uso de protección
para oídos
Ejercicio
49%
53%
42%
25%
55%
-
-
34%
Exposición ambiental 1,2,4,7,8
a humo de cigarro
Tober
Adultos obesos
Perder peso
7, 8
CLAVE
1 = características demográficas
7 = control percibido de salud
2 = características biológicos
8 = auto-eficacia percibida
3 = influencias interpersonales
9 = definición de salud
4 = influencias de situación
10 = estado percibido de salud
5 = factores de comportamiento
11 = beneficios percibidos
(comportamiento previo)
6 = importancia de la salud
12 = barreras percibidas
Número subrayado indica factor de predicción significante de variable dependiente
a
ejercicio previo medido por auto-reporte sobre un solo artículo
b
ejercicio previo medido por bitácora de ejercicios del centro de salud del mes anterior
Martinelli
TABLA 3-2
Resumen de Apoyo Empírico para Parámetros en el
Modelo para la Promoción de Salud
Parámetro
#Estudios /
#Significante
Porcentaje
Disposición de Parámetro
Características
demográficas
Características
biológicas
Factores de
comportamiento
(comportamiento
previo)
Beneficios percibidos
Barreras percibidas
Auto-eficacia percibida
Influencias
interpersonales
Influencias de
situación
Estado percibido de
salud
Importancia de la
salud
Control percibido de
salud
Definición de salud
29/17
59%
Retenido en HPM (factores personales)
7/10
0%
8/6
75%
Retenido en HPM (factores personales)
para más evaluación
Retenido en HPM
18/11
19/15
28/24
14/8
61%
79%
86%
57%
Retenido
Retenido
Retenido
Retenido
9/5
56%
Retenido en HPM
31/16
52%
Retenido en HPM (factores personales)
17/6
35%
Eliminado de HPM
22/9
41%
Eliminado de HPM
19/9
47%
Eliminado de HPM
Nota:
en
en
en
en
HPM
HPM
HPM
HPM
#Estudios = número de estudios probando los parámetros para explicación o predicción
#Significante = Número de estudios en los cuales los parámetros fueron encontrados ser significadamente relacionados al
comportamiento para la promoción de salud.
Estudios de Intervenciones Utilizando
Modelo para la Promoción de Salud
al
Se tiene que llevar a cabo estudios de intervención que evalúan a la utilidad de los
programas basados en el HPM en el cambio de comportamientos de salud. Se ha
mostrado que Un número de parámetros en el modelo ser predictivos y explicatorios
de comportamientos de salud. Estos parámetros proveen una rica fuente de contenido y
estrategias de intervención. Lusk y colegas reportan la primera prueba de una
intervención basada en el HPM. El propósito del estudio de intervención fue de medir la
eficacia de un programa de capacitación desarrollado para incrementar el uso de
aparatos para la protección de los oídos entre trabajadores de la construcción para
quienes el riesgo más común de trabajo es la pérdida del oído inducido por el ruido. El
programa de investigación progresó sistemáticamente examinando asociaciones entre
los variables del HPM y el uso de la protección del oído al enfocarse en los factores
significantes de predicción en el desarrollo del programa de intervención en
comportamiento. Los factores significantes de predicción del uso de los trabajadores de
construcción de la protección del oído identificados en previos estudios incluyeron a las
influencias interpersonales, influencias de situación, auto-eficacia percibida, y barreras
percibidas. Estos parámetros fueron utilizados como elementes claves del programa de
intervención.
Un total de 837 trabajadores de construcción fueron reclutados para participar en
es estudio. El programa de capacitación consistía de un video de 20 minutos incluyendo
a una práctica guiada para la colocación de los aparatos de protección. Modelos
utilizando la protección (influencias interpersonales), experiencias en dominio en el uso
real (auto-eficacia percibida), pláticas sobre factores del medioambiente que afectan a
su uso (influencias de situación), y modelos exitosamente manejando impedimentos al
uso (barreras percibidas) fueron tratados en el video.
Una evaluación del uso de la protección del oídos de 10 a 12 meses más tarde
reveló que el uso de la protección incrementó en un 20% sobre el punto de comienzo
como resultado de esta única intervención. Esto fue un incremento estadísticamente
significante. Lusk y sus colegas ahora están probando la eficacia de una intervención
interactiva computarizada que se personaliza basada en los parámetros del HPM para
trabajadores individuales. Los resultados de esta investigación todavía no están
disponibles. El programa sistemático de investigación de Lusk y sus colegas sirve de
modelo para otros investigadores interesados en el desarrollo de intervenciones
basados en el Modelo para la Promoción de Salud.
El Modelo
(Revisada)
para
la
Promoción
de
Salud
El HPM revisado que apareció por primera vez en la tercera edición de Health Promotion
in Nursing Practice aparece en Figura 3-1. Los variables en el HPM revisado y sus
interrelaciones se describen en seguida. Tres variables nuevos aparecen en el modelo
revisado: afecto relacionado a actividad, compromiso con un plan de acción, y
exigencias y preferencias inmediatas en competición. Está más allá del rango de este
capítulo describir enfoques para la medición de cada variable en el modelo, pero
información relevante a la medición de variables que ya no se ha reportado en la
literatura se puede obtener del primer autor.
Características y Experiencias Individuales
Cada persona tiene características y experiencias personales únicas que afectan
subsiguientes acciones. La importancia de es efecto dependerá en el comportamiento
meta bajo consideración. Las características o los aspectos individuales de
experiencias pasadas seleccionadas para medición proveen flexibilidad en el HPM para
capturar a variables que puede ser altamente relevantes a un comportamiento de
salud en particular pero no a todos los comportamientos de salud o en una población
particular de meta pero no en todas la poblaciones.
PREVIO COMPORTAMIENTO RELACIONADO
Factores de comportamiento han sido retenidos en el HPM como “previo
comportamiento relacionado.” De los estudios HPM que fueron revisados, el 75%
apoyó a su importancia en la determinación de subsiguiente comportamiento.
Estudios empíricos indicaron que a menudo el mejor factor de predicción de
comportamiento es la frecuencia del mismo o similar comportamiento en el pasado.
Comportamiento previo se propone como de tener ambos efectos directos e indirectos
sobre la probabilidad de participar el comportamiento de promoción de salud. El
efecto de directo de comportamiento previo en el actual comportamiento para la
promoción de salud puede ser debido a la formación de hábito, predisponiendo a uno
a participar en el comportamiento automáticamente, con poca atención a los detalles
específicos de su ejecución. La fuerza del hábito incrementa cada vez que ocurra el
comportamiento y es particularmente incrementado con la práctica concentrada y
repetida del comportamiento.
Consistente con la teoría cognitiva social, previo comportamiento es propuesto
como también teniendo una influencia indirecta sobre el comportamiento para la
promoción de salud por medio de percepciones de auto-eficacia, beneficios, barreras,
y afecto relacionado a la actividad. Según Bandura, la ejecución actual de un
comportamiento y su retroalimentación asociada es una fuente principal de
información sobre eficacia o “habilidad.” Beneficios anticipados o experimentados de
participar en el comportamiento según Bandura son expectativas de resultados. Si
deseados beneficios a corto plazo son experimentados temprano en el curso del
comportamiento, es más probable se repita el comportamiento. Barreras a un
comportamiento dado son experimentadas y almacenadas en memoria como
“obstáculos” a los cuales hay que sobreponerse para participar exitosamente en el
comportamiento. Cada incidente de un comportamiento también es acompañado por
emociones o afecto. El afecto positivo o negativo antes, durante, o después del
comportamiento es codificado en memoria como información que se solicita cuando
se contempla participar en el comportamiento en el futuro. Previo comportamiento es
propuesto como modelando todos estos cogniciones específicos a comportamiento y
afecto. El enfermero puede asistir al cliente moldear un historial positivo de
comportamiento para el futuro al enfocarse en los beneficios de un comportamiento,
enseñándole al cliente sobreponerse a obstáculos para lograr el cumplimiento del
comportamiento, y creando altos niveles de eficacia y afecto positivo por medio de
una experiencia de elaboración exitosa y retroalimentación positiva.
FACTORES PERSONALES
Los factores personales relevantes que predicen a un comportamiento dado son
moldeados por la naturaleza del comportamiento meta bajo consideración. En el HPM
revisado, los factores personales han sido categorizados como biológico, psicológico, y
sociocultural. Los factores biológicos incluyen pero no están limitados a variables tales
como edad, índice de masa corporal, estado de pubertad, estado de menopausia,
capacidad para aeróbicos, fuerza, agilidad, o equilibrio. Los factores psicológicos
pueden incluir a variables tales como la auto-estima, auto-motivación, y estado
percibido de salud. Los factores socioculturales incluyen a variables tales como raza,
étnica, aculturación, educación, y estado socioeconómico. Debido a que numerosos
factores personales existen, aquellos factores incluidos en cualquier estudio dado
deberán ser limitados a los poco que en teoría son relevantes a la explicación o
predicción de un comportamiento dado de meta. La diferencia en la relevancia de
comportamiento de estos factores es mostrado por el hecho que la capacidad
aeróbica puede influencia directamente a la participación en ejercicio vigoroso pero
que no es probable que influye directamente el la ingestión de una dieta nutritiva.
Aunque factores personales pueden influir en cogniciones, afecto, y comportamientos
de salud, algunos factores personales no pueden ser cambiados; por lo tanto, no
puede ser incorporados como variables para modificación en las intervenciones de
enfermería.
Cogniciones Comportamiento-Específico y Afecto
Este conjunto de variables dentro del HPM es considerado ser de mayor significancia
motivacional. Por lo tanto, estos variables constituyen un “punto” crítico para
intervención, debido a que son sujetos a modificación por medio de las acciones de
enfermería. La medición de cambio en estos variables es esencial para determinar si
tales cambios realmente resultan de la intervención y, a su vez, influyen en cambios
de compromiso o en la ocurrencia de comportamientos para la promoción de salud.
BENEFICIOS PERCIBIDOS DE ACCIÓN
De los estudios revisados que evaluaban al HPM, el 61% reportaron apoyo empírico
para la importancia de beneficios percibidos en la influencia de comportamientos de
salud. Esto provee un apoyo moderado para el parámetro. El plan de uno de
participar en un comportamiento en particular es propuesto como dependiendo de los
beneficios o resultados esperados que ocurrirán. En el HPM, los beneficios percibidos
son propuesto como directamente motivando comportamiento tanto como
indirectamente motivando comportamiento por medio de la determinación del grado
de compromiso a un plan de acción para participar en los comportamientos de los
cuales resultarán los esperados beneficios. Los beneficios esperados de acción son
representaciones mentales de las consecuencias positivas o de refuerzo de un
comportamiento. De acuerdo con la teoría expectativa-valor, la importancia
motivacional de beneficios esperados se basa en los resultados personales de previas
experiencias directas con el comportamiento o de experiencia vicaria por medio del
aprendizaje basado en la observación de otros participando en el comportamiento.
Individuos tienden a invertir tiempo y recursos en actividades con una alta
probabilidad de incremento en su experiencia con resultados positivos. Ejemplos de
beneficios intrínsecos incluyen a más viveza y menos sentimientos de fatiga. Los
beneficios de la elaboración del comportamiento pueden ser intrínsecos o extrínsecos.
Los beneficios extrínsecos incluyen a beneficios monetarios o interacciones sociales
posibles como el resultado de la participación en el comportamiento. Inicialmente, los
beneficios extrínsecos de los comportamientos de salud pueden ser de mayor
significancia motivacional, mientras tanto los beneficios intrínsecos pueden ser más
poderosos en la continuación de la motivación de los comportamientos de salud.
Creencias en los beneficios o las expectativas positivas de resultados por lo general
han sido mostradas como una necesidad aunque no una condición significante para la
participación en un comportamiento específico de salud.
BARRERAS PERCIBIDAS A ACCIÓN
Las barreras esperadas han sido repetidamente mostradas en estudios empíricos a
afectar intenciones de participar en un comportamiento en particular y la ejecución
real del comportamiento. De los estudios evaluando al HPM, el 79% proveyeron
apoyo empírico para la importancia de barreras como determinante del
comportamiento para la promoción de salud. En relación con los comportamientos
para la promoción de salud, las barreras pueden ser reales o imaginarias. Ellas están
hechas de percepciones referentes a la falta de disponibilidad, inconveniencia, costo,
dificultad, o naturaleza de tiempo necesario para una acción en particular. Las
barreras a menudo son vistas como los bloqueos, obstáculos, y costo personal para la
participación en un comportamiento dado. Falta de satisfacción con la eliminación de
comportamientos que dañan a la salud tales como el fumar o comer alimentos altos
en grasas para adoptar un estilo de vida más saludable también puede ser una
barrera. Las barreras usualmente provocan motivos para la evitación en relación a un
comportamiento en particular.
Cuando la motivación para actuar es baja y las barreras altas, es poco probable
que ocurra la acción. Cuando la motivación para actuar es alta y las barreras bajas, la
probabilidad de acción es mucho mayor. Las barreras percibidas a acción como
ilustradas en el HPM revisado afectan directamente a los comportamientos para la
promoción de salud tanto como indirectamente por medio de la disminución del
compromiso a un plan de acción.
AUTO-EFICACIA PERCIBIDA
La auto-eficacia, como definida por Bandura, es la evaluación de la habilidad personal
de organizar y ejecutar un curso en particular de acción. No se preocupa por la
habilidad que uno tiene sino con la evaluación de lo que uno puede hacer con la
habilidad que uno tenga. Las evaluaciones de la eficacia personal se distinguen de los
resultados esperados. La auto-eficacia percibida es una evaluación de las habilidades
de uno de lograr un cierto nivel de cumplimiento, mientras tanto la expectativa de
resultado es la evaluación de una consecuencia probable (ej., beneficios, costos) tales
comportamientos producirán. Las percepciones de habilidad y competencia en un
dominio en particular motivan a individuos a participar en aquellos comportamientos
en los cuales sobresalen. Las emociones de eficacia y habilidad en la elaboración de
uno son probables a motivar a uno participar en el comportamiento de meta más
frecuentemente que cuando la emoción es de ineptitud y falta de habilidad. De los
estudios revisados del HPM, el 86% proveyeron apoyo para la importancia de autoeficacia como determinante del comportamiento para la promoción de salud.
El conocimiento personal de la auto-eficacia de uno está basado en cuatro tipos
de información: (1) logros de elaboración de realmente participando en el
comportamiento y evaluando elaboración en relación con algún auto-estándar o
retroalimentación externa dada por otros, (2) experiencias vicarias de observación de
la elaboración de otros y su auto-evaluación y retroalimentación relevante, (3)
persuasión verbal por parte de otros que uno si posee la habilidad de llevar a cabo un
curso en particular de acción, y (4) estados fisiológicos (ej., ansiedad, temor, clama,
tranquilidad) desde donde la gente juzga a sus habilidades. En el HPM, la autoeficacia percibida es propuesta como influenciada por el afecto relacionado a
actividad. Entre más positivo el afecto, mayor la percepción de eficacia. Sin embargo,
en realidad esta relación es reciproca con mayores percepciones de eficacia, a su vez,
incrementando al afecto positivo. La auto-eficacia se propone como influencia en las
barreras percibida a acción, con mayor eficacia resultando en menor percepción de
barreras en la elaboración del comportamiento meta. La auto-eficacia motiva
directamente al comportamiento para la promoción de salud por las expectativas de
eficacia e indirectamente al afectar a las barreras percibidas y determinar el nivel de
compromiso o persistencia al seguir un plan de acción.
AFECTO RELACIONADO A ACTIVIDAD
Estados de sentimientos subjetivos ocurren previo a, durante, y después de una
actividad, basado en las propiedades de estimulo asociados con el evento de
comportamiento. Estas respuestas afectivas pueden ser leves, moderadas, o fuertes y
están cognitivamente etiquetadas, almacenadas en memoria, y asociadas con
pensamientos subsiguientes del comportamiento. El afecto relacionado a actividad
consta de tres componentes: excitación emocional al acto dado (relacionado al acto),
auto-actuación (relacionado a uno), o el medioambiente en el cual toma lugar la
acción (relacionado al contexto). El estado resultante de emoción probablemente
afectará si un individuo repite al comportamiento nuevamente o mantiene el
comportamiento a largo plazo. Los estados de emociones contingentes de
comportamiento han sido explorados como determinantes de comportamientos de
salud en estudios recientes. El afecto asociado con el comportamiento refleja a una
reacción directa emocional o respuesta instintiva al pensamiento del comportamiento,
la cual puede ser positiva o negativa – ¿es divertido, placentero, amena, asqueroso, o
no placentero? Comportamientos asociados con afecto positivo son más
probablemente repetidos, mientras tanto aquellos asociados con afecto negativo
probablemente serán evitados. Para algunos comportamientos, ambos estados de
emociones negativas y positivas previo a, durante, y en seguida del comportamiento
serán inducidos. Por lo tanto, el balance relativo entre afecto positivo y negativo
previo a, durante, y después del comportamiento es importante saber. El afecto
relacionado a actividad es diferente de la dimensión evaluativa de actitud como
propuesto por Fishbein y Ajzen. La dimensión evaluativa de actitud refleja a la
evaluación afectiva de los resultados específicos de un comportamiento en lugar de la
respuesta a las propiedades de estimulo del evento de comportamiento en si.
Para cualquier comportamiento dado, el rango total de estados de emociones
positivas y negativas en relación al acto, uno como autor, y contexto para acción
deberá ser elaborado para que sean adecuadamente medidos. En muchos
instrumentos propuestos para medir afecto, las emociones negativas son elaboradas
más extensivamente que las emociones positivas. Esto no es sorprendente debida a
que la ansiedad, temor, depresión han sido estudiados mucho más que la alegría,
elación, y calma. Basado en la teoría cognitiva social, existe una relación entre la
auto-eficacia y el afecto relacionado con acción. McAuley y Courneya encontraron que
la respuesta afectiva positiva durante el ejercicio fue un factor de predicción
significante de eficacia pos-ejercicio. Esto es consistente con la propuesta de Bandura
de que respuestas emocionales y sus estados fisiológicos inducidos durante un
comportamiento servían como fuentes de información de eficacia. Por lo tanto, el
afecto relacionado con actividad es propuesta como influencia directa en
comportamientos de salud tanto como indirecta por medio de la auto-eficacia y
compromiso con un plan de acción.
Debido a la adición reciente del afecto relacionado a actividad al HPM, pocos
estudios han explorado a la contribución de este parámetro del poder de explicación y
de predicción del modelo. Se necesitan más estudios para determinar la importancia
de afecto relacionado a actividad en relación con varios comportamientos de salud.
INFLUENCIAS INTERPERSONALES
Según el HPM, las influencias interpersonales son condiciones relacionadas con los
comportamientos, creencias, o actitudes de otros. Estas cogniciones pueden o no
corresponder a la realidad. Las fuentes principales de influencia interpersonal sobre
los comportamientos para la promoción de salud don familia (padres o hermanos),
iguales, y proveedores de cuidados de la salud. Las influencias interpersonales
incluyen a normas (expectativas de gente significante), apoyo social (motivación
instrumental o emocional), y modelaje (aprendizaje vicario por medio de la
observación de otros participando en un comportamiento en particular). Estos tres
procesos interpersonales que se han mostrado afectar a la predisposición del individuo
de participar en comportamientos para la promoción de salud en un número de
estudios.
Las normas sociales imponen estándares para cumplimiento que individuos
pueden adoptar o rechazar. El apoyo social para un comportamiento utiliza a los
recursos de mantenimiento ofrecidos por otros. El modelaje muestra a los
componentes secuenciales de un comportamiento de salud y es una estrategia
importante para el cambio de comportamiento dentro de la teoría cognitiva social. En
el HPM, las influencias interpersonales son propuestas como afectando directamente
al comportamiento para la promoción de salud tanto como indirectamente por medio
de presiones o motivación sociales para comprometerse a un plan de acción. Los
individuos varían en el grado al cual están sensibles a los deseos, ejemplos, y halagos
de otros. Sin embargo, dados suficiente motivación para comportarse de manera
consistente con influencias interpersonales, es probable que los individuos elaboren
comportamientos por los cuales serán admirados y socialmente reforzados. Para que
las influencias interpersonales tengan un efecto, los individuos deberán atender a los
comportamientos, deseos, e ingreso de información de otros; comprenderlos; y
asimilarlos dentro de representaciones cognitivas relacionadas con comportamientos
dados. Susceptibilidad a la influencia de otros puede variar según desarrollo y estar
particularmente evidente en adolescentes. Algunas culturas pueden poner más énfasis
en las influencias interpersonales que otros. Por ejemplo, el “familismo” entre las
poblaciones hispanas puede motivar a individuos a participar en un comportamiento
en particular para el bien de la familia en lugar del bien del individuo.
En estudios basados en el HPM, el 57% proveyeron apoyo empírico para la
importancia de las influencias interpersonales como determinantes de
comportamiento para la promoción de salud. Esto indica apoyo moderado para el
parámetro. Se necesitan más esfuerzos para desarrollar medidas más rigorosas de
influencias interpersonales para que la utilidad diferencial del parámetro puede ser
determinado a través de las poblaciones diversas.
INFLUENCIAS DE SITUACIÓN
Las percepciones y cogniciones personales de cualquier situación o contexto pueden
facilitar o impedir comportamiento. Las influencias de situación sobre el
comportamiento para la promoción de salud incluyen a las percepciones de opciones
disponibles, características de demanda, y características estéticas del medioambiente
dentro del cual se propone que el comportamiento tome lugar. Kaplan y Kaplan, en su
trabajo sobre el medioambiente natural restaurador, han incrementado conocimiento
sobre como el medioambiente o contextos de situación pueden impactar salud y
comportamientos relacionados con la salud. Los individuos son atraídos a y participan
más competentemente en situaciones o contextos de ambientes en los cuales se
sienten compatibles en lugar de incompatibles, relacionados en lugar de aislados,
seguros y asegurados en lugar de inseguros y amenazados. Los ambientes fascinantes
e interesantes también son contextos deseables para la elaboración de
comportamientos de salud.
En el HPM revisado, las influencias de situación han sido r-conceptualizadas
como influencias directas e indirectas sobre el comportamiento de salud. Situaciones
pueden afectar comportamientos directamente al presentar un ambiente “cargado” de
pautas que motivan acción. Por ejemplo, un ambiente de “no-fumar” crea
características de demanda para un comportamiento de no fumar. Reglamentos de
empresas para el uso la protección para los oídos creen características de demanda
que los empleados cumplan con los reglamentos. Ambas situaciones refuerzan al
compromiso a acciones de salud.
Las influencias de situación han recibido moderado apoyo empírico como
determinantes del comportamiento de salud. De los estudios revisados del HPM, el
56% reportaron influencias de situación como factores significantes de predicción de
comportamiento para la promoción de salud. Esfuerzos deberán ser dirigidos hacía el
desarrollo de enfoques más rigorosos de medición antes de poder determinar el grado
de influencia de este parámetro. Tomando en consideración al perspectivo ecológico
emergente sobre los determinantes de comportamiento de salud, el medioambiente
necesita recibir un estudio más sistemático como un determinante de
comportamiento. Las influencias de situación puede ser una clave importante para el
desarrollo de estrategias nuevas y más efectivas para facilitar la adquisición y
mantenimiento de comportamientos para la promoción de salud en poblaciones
diversas.
Compromiso con un Plan de Acción
El compromiso con un plan de acción inicia a un evento de comportamiento. Este
compromiso impulsará al individuo dentro y a través del comportamiento a menos que
una demanda en competencia que el individuo no puede evitar o una preferencia en
competencia que el individuo no resiste intervenga. Los seres humanos por lo general
participan en comportamientos organizados en lugar de desorganizados. Según Ajzen
y Fishbein, intencionalidad es un determinante mayor del comportamiento volición. El
compromiso con un plan de acción en el HPM revisado implica a los procesos
cognitivos básicos: (1) compromiso de llevar a cabo una acción específica en un
momento y lugar dado y con personas específicas o a solas, irrespectivo de
preferencias en competición; y (2) identificación de estrategias definitivas para la
procuración, elaboración, y refuerzo del comportamiento. El requerimiento de
identificación de estrategias específicas de ser utilizadas en diferentes puntos en la
secuencia de comportamiento va más allá de la intencionalidad a promover a la
probabilidad de que el plan de acción desarrollado por el enfermero y cliente será
implementado exitosamente. Por ejemplo, la estrategia de contratación consta de un
conjunto de acciones acordadas en la que una parte se compromete con el
entendimiento de que la otra parte proveerá algún premio tangible o refuerzo si se
sostiene al compromiso. Las estrategias pueden ser seleccionadas por los clientes
para energizar y reforzar los comportamientos de salud de acuerdo con sus propias
preferencias y su estado de cambio. El compromiso solo sin estrategias asociadas a
menudo resulta en “buenas intenciones” pero en la falta de elaborar un
comportamiento valorado de salud.
Demandas y Preferencias Inmediatas en Competencia
Las demandas o preferencias inmediatas en competencia refieren a comportamientos
alternativos que se entrometen en la conciencia como posibles cursos de acción
inmediatamente previo a la acción acordada de un comportamiento planeado para la
promoción de salud. Las demandas en competencia son vistas como aquellos
comportamientos alternativos sobre los cuales los individuos tienen un nivel
relativamente bajo de control debido a las contingencias ambientales tales como
responsabilidades de familia o trabajo. La falta de responder a una demanda puede
tener efectos desconocidos para el individuo u otra gente significante. Las
preferencias en competencia son vistas como comportamientos alternativos con
poderosas propiedades de refuerzo sobre las cuales los individuos tienen un
relativamente alto nivel de control. Los individuos pueden descarrilar un
comportamiento para la promoción de salud a favor del comportamiento en
competencia. El grado al cual un individuo es capaz de resistir a las preferencias en
competición depende de su habilidad de auto-reglamentarse. Ejemplos de “darse por
vencido” ante preferencias en competición son la selección de un alimento alto en
grasa en lugar de bajo en grasa debido a las preferencias de sabor; pasar por un
centro recreativo dundo uno usualmente hace ejercicio para parar en un centro
comercial (una preferencia de ver aparadores o ir de compras en lugar de hacer una
actividad física). Ambas demandas en competencia pueden descarrilar a un plan de
acción al cual se ha hecho el compromiso. Las demandas en competencia pueden ser
diferenciadas de barreras en que el individuo debe llevar a cabo a un comportamiento
alternativo basado en demanda externa inesperada, o resultados inesperados
probablemente ocurran. Las preferencias en competición pueden ser diferenciadas de
barreras tales como falta de tiempo, debido a preferencias en competición son antojos
de último momento basado en la jerarquía de preferencia de uno que descarrilan al
plan para una acción positiva de salud.
Individuos pueden variar en su habilidad de sostener atención y evitar disrupción
de comportamientos de salud. Algunos individuos pueden estar predispuestos
biológicamente o de desarrollo de ser más fácilmente desviados de un curso de acción
que otros. La inhibición de preferencias en competencia requiere del ejercicio de la
auto-regulación y habilidades de control. El fuerte compromiso a un plan de acción
puede sostener la dedicación a terminar un comportamiento en la cara de demandas
o preferencias en competición. En el HPM, las demandas y preferencias inmediatas en
competición son propuestas como directamente afectando a la probabilidad de
ocurrencia del comportamiento de salud tanto como la moderación de los efectos de
compromiso. Únicamente un estudio a la fecha ha evaluado a las “demandas en
competición” como factor de predicción de comportamiento para la promoción de
salud. Wu desarrolló una herramienta para probar los efectos de demandas en
competición sobre el comportamiento de actividad física entre adolescentes taiwanés.
El variable no llegó a un significado estadístico en el análisis de información. Hay que
desarrollar medidas más sensibles de este variable en relación a varios
comportamientos de salud previa a su uso en subsiguientes estudios.
Resultados de Comportamiento
COMPORTAMIENTO PARA LA PROMOCIÓN DE SALUD
Este variable en el modelo ha sido discutido extensivamente a lo largo del libro así
que necesita poca discusión aquí. El comportamiento para la promoción de salud es el
punto final o resultado de acción en el HPM. Sin embargo, se debería notar que el
comportamiento para la promoción de salud es últimamente dirigido hacía el obtener
los resultados positivos de salud para el cliente. Los comportamientos para la
promoción de salud, particularmente cuando integrado en un estilo de vida saludable
que toca todos los aspectos de vida, debería resultar en una salud mejorada,
incremento de habilidad funcional, y mejor calidad de vida en todas las fases de
desarrollo.
Modelo para la Promoción de Salud
El HPM revisado presentado en este capítulo incorpora a las expectativas de resultado
de la teoría expectativa-valor y las expectativas de la auto-eficacia de la teoría cognitiva
social. Además, otros factores personales delineados en la teoría aprendizaje social,
tanto como factores interpersonales, de situación, y comportamiento, son integro al
HPM. Por lo tanto, el modelo es en teoría consistente con estos marcos. El modelo
revisado necesita ser evaluado empíricamente con particular atención a los nuevos
parámetros. Sin embargo, alguna evidencia empírica ya existe que apoya a su valor de
predicción para un comportamiento más saludable. Antes de evaluar al modelo con
cualquier comportamiento específico de salud, se sugiere medidas rigorosas de
variables específicos-de- comportamiento ser desarrollado si no existen ya. Esto puede
involucrar a la investigación cualitativa para obtener el contenido apropiado para los
instrumentos previo a su diseño.
Donde ya existe considerable evidencia apoyando a la validez de predicción de
variables en el HPM, los estudios de la intervención para la promoción de salud
deberían ser diseñados incorporando a estos variables. El grado al cual el HPM revisado
es útil para guiar a las intervenciones que alteran comportamientos de salud será
determinado por medio de estudios de intervención.
Direcciones para la Práctica Utilizando al
Modelo para la Promoción de Salud
El cuidado basado en evidencia es esencial para cuidados de calidad. Los enfermeros
pueden utilizar el Modelo para la Promoción de Salud para proveer un marco coherente
y organizado para la intervención con cliente para incrementar comportamientos para la
promoción de salud. Por ejemplo, los enfermeros pueden desarrollar intervenciones que
se enfocan a la auto-eficacia, barreras percibidas, beneficios percibidos, influencias
interpersonales, e influencias de situación relevantes a un comportamiento en particular
de salud para cualquier individuo dado. Una evaluación de comportamiento previo,
características demográficas, y estado percibido de salud aunque no componentes de
una intervención pueden iluminar el camino hacía la personalización de las
intervenciones para mejor cumplir con las necesidades de diversos clientes.
La tecnología informática y habilidades de cómputo retan a los investigadores de
la enfermería para creativamente individualizar y personalizar a los cuidados de la
salud. El HPM provee un marcho para poder entender a las dimensiones en las cuales
las intervenciones para la promoción de salud pueden ser personalizadas. La próxima
década proveerá muchas oportunidades para que los enfermeros guíen a otros
profesionales de la salud en el desarrollo de consejos y estrategias de intervenciones de
comportamiento efectivos con un enfoque en particular para la eliminación de
disparidades de salud. Se aconseja a los enfermeros utilizar el Modelo para la
Promoción de Salud para este propósito.
Resumen
Suposiciones y aseguraciones teoréticas del HPM han sido presentadas en este capítulo
tanto como las descripciones de los variables y los resultados de aproximadamente 40
estudios evaluando el HPM. El modelo provee un perspectivo integrado para enfermeros
que demuestra el rango de influencias de comportamiento que se enfrentará en las
intervenciones de enfermería para poder incrementar los comportamientos para la
promoción de salud. El grado de evidencia empírica para el HPM apoya su uso en la
investigación y práctica.
Parte II
La Promoción de Salud en
Poblaciones Diversas
4
Otorgamiento de Poder para el AutoCuidado a lo Largo de la Vida
• Papel del Enfermero Profesional
• Auto-Cuidado a lo Largo de la Vida
A.
Auto-Cuidado para Niños y Adolescentes
B. Auto-Cuidado para Adultos Jóvenes y de Edad Media
C. Auto-Cuidado para Adultos Mayores
• Metas de Educación de la Salud para el Auto-Cuidado
• Proceso de Otorgamiento de Poder para el Auto-Cuidado
A.
Mutual Evaluación de Competencias y Necesidades del Auto-Cuidado
B. Determinación de Prioridades de Aprendizaje
C. Identificación de Objetivos a Largo y Corto Plazo
D. Facilitar Aprendizaje a Velocidad Propia
E. Utilizar Refuerzo Positivo para Otorgamiento de Poder de Competencia y
Motivación para Aprendizaje
F. Crear un Ambiente de Apoyo para Aprendizaje
G. Disminuir Barreras al Aprendizaje
H. Evaluar Progreso de Cliente Hacía Metas de Salud
• Otras Consideraciones en el Otorgamiento de Poder para el Auto-Cuidado
• Papel del Internet en el Auto-Cuidado
• Direcciones para la Investigación sobre el Auto-Cuidado
• Direcciones para la Práctica en el Auto-Cuidado
• Resumen
El movimiento del auto-cuidado se ha vuelto un gran negocio enfocado a los
consumidores como resultado de cambios en el financiamiento de los cuidados de la
salud y la proliferación del manejo del cuidado. La auto-responsabilidad y el autocuidado son temas principales en la política de la salud. Además, el movimiento del
consumidor ha resultado en individuos, familias, y comunidades expendiendo mayor
energía en actividades de auto-cuidado para promover y mantener salud. El autocuidado, un requerimiento universal para sostener e incremento de la vida y salud, es
un área de competencia por ser desarrollado. El auto-cuidado dirigido hacía la
protección de la salud y la promoción de la salud se puede definir como la práctica de
actividades iniciadas o elaboradas por un individuo, familia, o comunidad para lograr,
mantener, o promover máxima salud y bienestar. La participación en el auto-cuidado
otorga poder a individuos, familias, y comunidades, ya que las actividades del autocuidado les permiten tomar control de sus vidas y comunidades para mejorar salud.
Cuidado de uno mismo y otros para incrementar salud incluye a acciones dirigidas hacía
la minimización de amenazas a la salud personal, auto-nutrir, auto-mejora, y continuo
crecimiento personal. El involucramiento activo en el auto-cuidad es amplio
reconocimiento como una estrategia importante para el logro de metas nacionales de
salud. Healthy People 2010 reconoce que una de las mayores oportunidades para lograr
sus metas es el otorgar poder a los individuos tomar decisiones informadas sobre el
cuidado de la salud y de ser participantes activos en la mejora de su salud.
El auto-cuidado dentro de la enfermedad crónica es definido como la práctica de
actividades para el manejo de la enfermedad, tal como el auto-manejo de efectos
colaterales de tratamientos o síntomas de la enfermedad. En la enfermedad crónica, las
actividades de auto-cuidado pueden incluir a la toma de medicamentos, comer
alimentos especiales, o tomar acción directa tale como el hacer la cita para el médico.
El auto-cuidado para la promoción para la salud va más allá del auto-cuidado de la
enfermedad y requiere que los clientes logran conocimiento y competencias que
pueden ser utilizados para mantener e incrementar a la salud. En ambas promoción de
salud y protección de salud, el auto-cuidado es principal, con el cuidado profesional- en
la forma de protección activa (inmunización) contra la enfermedad, educación, o guíasecundario. Los enfoques del auto-cuidado ahora están siendo extendidos más allá de
las estrategias tradicionales en la medicina, enfermería, y otras profesiones de la salud
hasta a enfoques que han sido previamente considerados como complementarios o
alternativos. Tales enfoques constituyen a un enfoque de nivel pueblo para el
incremento del auto-cuidado y llevarán a nuevos entendimientos de los límites y fuerzas
del auto-cuidado a lo largo de la vida.
El Papel del Enfermero Profesional
Los enfermeros profesionales tienen una mayor responsabilidad para otorgar poder a
clientes para el auto-cuidado a lo largo de sus vidas. Los enfermeros han reconocido
desde hace mucho tiempo el derecho de los individuos y familias de ser participantes
informados y activos en su propio cuidado.
En el Modelo de Enfermería para el Auto-cuidado de Orem, tres tipos de
requisitos para el auto-cuidado se describen a: los requisitos universales, de desarrollo,
y desviación de salud. Los requisitos del auto-cuidado universal incluyen a suficiente
aire, agua, comida, eliminación, un equilibrio entre actividad y descanso, un equilibrio
entre la solidad e interacción social, protección de riesgos, y protección para el
funcionamiento y desarrollo humano. Los requisitos del auto-cuidado de desarrollo caen
dentro de dos categorías:
1. Mantenimiento de condiciones de vida que apoyan a los procesos de vida,
promueven al desarrollo, o fomentan al progreso humano hacía niveles más altos
de organización de la estructura y maduración humana.
2. Provisión de cuidado para prevenir a la ocurrencia de deletéreos efectos de
condiciones que pueden afectar al desarrollo humano o para mitigar o
sobreponerse a estos efectos de varias condiciones.
El enfermero se preocupa principalmente con los requisitos universales y de desarrollo
aunque los requisitos de la desviación de salud, tales como conocimiento y habilidades
necesarios para el auto-cuidado en enfermedad, deberán ser atendidos si ocurran.
En el modelo de Orem, individuos elaboran el auto-cuidado para cumplir con
necesidades y demandas consistentes con su edad, maduración, experiencia, recursos,
e historial sociocultural. En el modelo, se describen a tres sistemas dentro de la práctica
de enfermería: un sistema compensatorio, un sistema parcialmente compensatorio, y
un sistema educativo-desarrollo. En el cuidado compensatorio, el enfermero provee el
cuidado total del cliente. Tal cuidado es más común en sitios de cuidados intensivos,
tales como hospitales durante episodios de enfermedad grave. El cuidado parcialmente
compensatorio se implementa cuando el enfermero y el cliente comparten la
responsabilidad por el cuidado. Cuidado durante la rehabilitación de una enfermedad o
en una enfermedad crónica avanzada es parcialmente compensatorio. En contraste, el
sistema de enfermería educativo-desarrollo le da al cliente la responsabilidad principal
por la salud personal, con el enfermero funcionando en una capacidad de consulta. Este
tercer sistema de enfermería es más apropiado para el auto-cuidado en la protección de
la salud y en la promoción de salud.
Con un creciente énfasis en cuidados primarios en los Estados Unidos y
mundialmente, el componente educativo-desarrollo de la práctica de enfermería es visto
con un interés renovado como un servicio reembolsable por las empresas de la salud,
incluyendo a las organizaciones de cuidados manejados. Áreas principales de la
enfermería educativa-desarrollo para el auto-cuidado incluyen al incremento de las
capacidades de los clientes para el ejercicio y condición física, nutrición y control de
peso, manejo del estrés, reducción de riesgo, mantenimiento de familia y otros
sistemas de apoyo social, evitación de comportamiento que fomentan a la violencia y
heridas y abuso de sustancias; y las modificaciones del medioambiente en la casa,
escuela, sitios de trabajos, y comunidad para reducir riesgos a la salud y fortalecer
características que incrementan a la salud. La educación, consejos, e intervenciones
educativas dirigidos hacía estos fines son una responsabilidad compartida que incluye al
gobierno federal, estatal y local, creadores de políticas, proveedores de cuidados de la
salud, líderes comunitarios, e individuos.
Esfuerzos de base amplia dirigidos hacía la activación del público en general para
el auto-cuidado debería tener como líder a los enfermeros en colaboración con otros
profesionales de la salud y miembros de la comunidad. El otorgamiento de poder a los
consumidores de cuidados de la salud para “tomar responsabilidad” por su salud se
basa en las suposiciones de que ellos deberán ser:
1. Activamente involucrado en la resolución de problemas de salud
2. Hacer elección racionales e informados sobre la salud y los cuidados de la salud
3. Desarrollar competencias y habilidades que fomentan a la creatividad y
adaptación entre las circunstancias cambiantes de la vida
4. Esforzarse por mayor dominio sobre condiciones del medioambiente que influyen
a la salud y bienestar
5. Promover la creación de política pública para fomentar sanos estilos de vida en
comunidades diversas
6. Abogar por el desarrollo de planes para el financiamiento de salud que provee
pagos para un rango de servicios educativos para el auto-cuidado para todas las
personas.
Individuos, familias, y comunidades necesitan que les otorguen poder para la
promoción de salud. Se lograrán avances cuando todos los grupos trabajan juntos para
hacer de la promoción de la salud un movimiento social coherente que
significativamente influye en la calidad y costo de la entrega de los cuidados de la
salud.
Auto-Cuidado a lo Largo de la Vida
Auto-Cuidado para Niños y Adolescentes
Los niños representan a la potencial para una sociedad saludable. Actualmente hay
alrededor de 60 millones de niños menores a los 15 años de edad en los Estados Unidos
y se espera que este número quede estable hasta el 2020. Esta población presenta
múltiples retos, ya que casi la tercer parte tiene un problema crónico de salud para
cuando alcanzan a la adolescencia. La niñez es un periodo crítico para adoptar
comportamientos saludables y un estilo de vida que promueve a la salud.
Comportamientos son desarrollados y aprendidos basados en el nivel de desarrollo,
medioambiente social y físico, y experiencias personales.
La niñez es un periodo de desarrollo durante el cual habilidades sociales y
cognitivas para la toma autónoma de decisiones y comportamientos de salud son
desarrollados. Al igual que con adultos, los comportamientos puedes ser vinculados al
apoyo familiar y variables socioeconómicos y a la socialización por medio de las familia,
escuelas, y los medios. El estado socioeconómico tiene un papel significante en
comportamientos de salud, ya que un incrementado estado socioeconómico permite a
la familia proveer recursos, tales como un sistema escolar más afluyente, elecciones de
alimentos nutricionales, y acceso a múltiples actividades. Se cree que el medioambiente
familiar juega un papel significante en el auto-cuidado para la promoción de salud por
medio de experiencias positivas de una niñez estable. Un ambiente de familia que
ofrece apoyo moldea al comportamiento del niño por medio del uso de premios y
castigos para la selección de comportamientos. El apoyo familiar para la participación
en comportamientos de auto-cuidado también ha sido mostrado facilitar el desarrollo de
comportamientos saludables tales como la actividad física.
Las escuelas tradicionalmente se han concentrado en el papel de presión de
parte de sus iguales para adoptar los comportamientos de auto-cuidado, en lugar de
enfocarse en salud dentro de las materias escolares, comenzando en los años escolares
tempranos. La mayoría de los niños son expuestos a la televisión y medios electrónicos,
dos fuentes de información de la salud que continuarán a crecer. Por ejemplo, niños
participaron en un programa de nutrición en el Internet, llamado 5-al-día Salón de Clase
Virtual, el cual fomentaba el uso de más frutas y verduras. Se les pedía a los niños sus
ideas para como podrían hacer que otros niños a lo largo del país comieron 5-al-día. Las
sugerencias citadas eran el uno de los medios en forma masiva, incentivos económicos,
y e influencia social. La sugerencia más mencionada era la de premiar a los niños por
comer frutas y verduras. Los programas basados en el Internet, tales como este, serán
más efectivos en proveer información para la promoción del auto-cuidado tanto como
información del consumidor sobre cuales desarrollar efectivas intervenciones de autocuidado.
La adolescencia es un periodo crítico de desarrollo físico, cognitivo, emocional, y
social en un intervalo dinámico e incierto entre la niñez y adulto. En lo que se refiere al
desarrollo, es una época caracterizada por cambio y transición. La principal transición
biológica es la pubertad. Cognitivamente, los adolescentes comienzan a pensar más
abstractamente. Sin embargo, como niños, les falta la habilidad de aplicar sus
habilidades cognitivas a la resolución de problemas en situaciones llenas de estrés. Esto
tiene implicaciones para las elecciones de comportamiento bajo estrés. Socialmente, la
familia continúa siendo una importante fuente de apoyo. Padres pueden tener un papel
positivo al proveer un apoyo emocional y motivación y puede promover interacciones
saludables entre iguales, como sus iguales también sirven como modeles importantes.
Escuelas influyen la adquisición de comportamientos de auto-cuidados en los
adolescentes.
Enfoques para incrementar a los comportamientos para la promoción de salud de
niños y adolescentes deben enfocarse en ambos familias y grupos de sus iguales. Este
enfoque dual es crítico, debido a que valores, actitudes, creencias, y comportamientos
de familias e iguales influyen en los estilos de vida de niños y adolescentes. Padres
sirven como modelos poderosos para salud y comportamientos de salud. Ellos muestran
a las funciones de cuidados de salud en familia y a varios enfoques para vincular con
los recursos más amplios para el cuidado de salud en la comunidad. Los rápidos
cambios de desarrollo que ocurren para niños y adolescentes y los emergentes y aún
maleables patrones de comportamiento que continuarán hasta que sea adultos hacen
de los años preescolares y escolares una época ideal para incrementar habilidades para
la promoción de salud y la protección de la salud. Los grupos de iguales tienen un papel
crítico en el moldeado de estilos e vida para niños escolares, particularmente para los
adolescentes. Cuando los iguales reesfuerzan al papel activo del consumidor de salud,
la presión de iguales se torna una fuerza positiva.
Un número creciente de programas escolares de salud están dando considerable
atención a la educación de estilos de vida que incrementa a la salud y resiliencia de los
niños y enseña habilidades para la modificación de afiliaciones de grupos de iguales y la
resistencia a presiones de iguales quienes fomentan comportamientos dañinos para la
salud. Investigación basada en la promoción de salud en escuelas ha proveído
información invaluable sobre intervenciones efectivas que promuevan adoptar
comportamientos saludables de auto-cuidado en niños y adolescentes. La Prueba para
Niños y Adolescentes para la Salud Cardiovascular (CATCH), la prueba escolar más
grande en la historia patrocinada por los Institutos Nacionales de Salud, fue
implementada en 56 escuelas en 4 estados. Las intervenciones constan de un programa
de servicio de alimentos (cafetería) de Comer Inteligente, un programa de educación
física, materias escolares, y programas para involucrar a los padres de familia. Para
alumnos de tercero a quinto año el enfoque era la selección de comida saludable,
actividad física, e intenciones de fumar. Dos años y medio después de haber
implementado las intervenciones en las escuelas, todavía había cambios significantes
evidentes en el programa de cafetería y clases de educación física, y los niños en las
escuelas de las intervenciones habían hecho significantes diferencias en sus
comportamientos de auto-cuidado en su alimentación y actividad física. En el
seguimiento a los tres años, diferencias significantes todavía existían para la actividad
física y conocimientos dietéticos e intenciones. Además, las diferencias en la ingestión
de grasas fueron evidentes en los grupos de quinto año y segundo de secundaria. El
hallazgo de encontrar una actividad física sostenida es especialmente significante ya
que la acumulación de evidencia de una disminución de actividad entre la juventud
debido a la televisión y juegos de computadora, los cuales requieren de un mínimo de
esfuerzo físico. Hallazgos de este estudio de rango amplio indica que los
comportamientos de auto-cuidado pueden ser iniciados y sostenidos con intervenciones
escolares que incluyen a cambios institucionales, cambios personales, y apoyo y
participación de familia.
Varios investigadores de enfermería están llevando a cabo programas de
investigación para promover el auto-cuidado para adoptar comportamientos de salud en
niños y adolescentes. Harrell y sus colegas en la Universidad de Carolina del Norte han
llevado a cabo investigación para promover la salud cardiovascular en niños de tercero
y cuarto año de primaria. La intervención en el estudio Salud Cardiovascular en Niños
(CHIC) consistía de un programa de ocho semanas de conocimiento y actitudes y de un
programa de educación física. Un año después de la intervención, mejoras significantes
fueron notadas en ambos conocimiento y niveles de colesterol en los quienes recibieron
la intervención. Un seguimiento a los cuatros años está en proceso para ver si los
comportamientos de auto-cuidado serán sostenidos para mantener estos cambios.
McClowery ha llevado a cabo una intervención escolar para niños de minorías en
primero y segundo año de primaria en las escuelas de barrios. Los resultados del
programa de diez semanas que se enfoca en los padres, maestros, y los niños todavía
no están disponibles. Felton y Parsons también han tenido un programa sostenido de
investigación que se enfoca en los comportamientos de salud de niños y adolescentes.
Los resultados de su investigación indican que familias y la comunidad deberán ser
incluidas juntas en la intervención con el niño. La participación en deportes en la
comunidad se ha mostrado ser una importante actividad de auto-cuidado para e
desarrollo de una actividad física regular. Se ha encontrado que los “mejores” amigos
también tienen una influencia significante en el adoptar comportamientos riesgos,
mostrando la importancia de iguales en el desarrollo de comportamientos saludables y
no saludables. Hendricks ha encontrado que el nivel de esperanza y auto-eficacia son
conceptos críticos para el desarrollo de intervenciones para el otorgamiento de poder a
adolescentes para tomar decisiones saludables sobre estilos de vida. Loveland-Cherry
ha investigado el papel de la familia en el uso y mal uso del alcohol en niños de cuarto
año de primaria. Sus resultados indican que la auto-eficacia, interacciones padre-hijo, y
ajustes de familia e iguales están correlacionadas con el uso o mal uso del alcohol. Los
resultados de una intervención de familia para estudiar los efectos de la alteración de
normas y comportamientos de padres de familia en el uso de alcohol en adolescentes
resultaron en una disminución en la iniciación del uso de alcohol y subsiguiente mal uso
para adolescentes quienes habían reportado ningún uso de alcohol previo a la
intervención. La investigación de Loveland-Cherry muestra el papel de la familia en el
desarrollo de comportamientos de auto-cuidado de salud.
Niños y jóvenes quienes han abandonado a la escuela o que no tienen hogares
necesitan atención especial para el desarrollo de comportamientos de auto-cuidado
para la promoción de salud. Talvez Las sesiones educativas para estos niños debería
tomar lugar en los parques, cocinas comunitarias, o albergues. Niños de familias de un
padre o una madre tanto como hijos dejados en casa mientras sus padres están
trabajando “latch-key” también pueden necesitar atención especial. Una sensibilidad
especial hacía la falta de recursos para la vida diaria, falta de influencia y supervisión
paternal, y bajos niveles de motivación debido a las condiciones de la vida es crítica
para la promoción de un estilo saludable de vida.
Auto-Cuidado para Adultos Jóvenes y de Edad Media
La edad adulta joven y media es el momento en el ciclo de vida cuando muchas
personas están intensamente involucradas en carreras y la crianza de niños. El ímpetu
de la vida diaria y las demandas de dependientes dejan poco tiempo para enfocarse en
la salud en la ausencia de una crisis de enfermedad. El fortalecer del apoyo intrafamiliar
para el auto-cuidado es particularmente importante en este momento cuando los
adultos necesitan aceptar responsabilidad por el modelaje y enseñanza a niños jóvenes
y más grandes el auto-cuidado competente, incrementar el conocimiento y experiencia
con habilidades para la promoción de salud en familia, aprender como y cuando utilizar
recursos para los cuidados de la salud para la familia. Aprendices adultos traen muchas
fuerzas a la educación de auto-cuidado, incluyendo a una historial de experiencias de la
vida, auto-dirección en el aprendizaje, necesidades de aprendizaje centrados en
problemas o interés (al contrario de centrados en materias), e interés en aplicación
inmediata en lugar de a futuro. La educación de otorgamiento de poder para el autocuidado para los adultos consta de los siguientes componentes:
Proveer tiempo para expresar sentimientos
Expresar una actitud de apoyo
Reforzar auto-estima del cliente
Proveer acceso a información de salud
Practicar habilidades de auto-cuidado que puede ser aplicadas de inmediato
Presentar puntos de vista alternas sobre temas de salud
Ofrecer múltiples puntos de vista relacionados a terapias complementarias de
auto-cuidado
8. Proveer retroalimentación y refuerzo a tiempo
9. Proveer flexibles caminos de aprendizaje
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Los adultos enfocados a sus necesidades propias de auto-cuidado pueden ser
efectivos en la reducción del estrés inherente en los múltiples papeles sociales,
incluyendo a las responsabilidades de familia y trabajo que muchos de la edad adulta,
jóvenes y edad media, cumplen. La planeación sistemática de actividades para la
promoción de salud dentro de rutinas cotidianas en el trabajo o con la familia puede
incrementar salud dentro de un agitado estilo de vida y servir de modelo de estilo de
vida para miembros de la familia. Atención adecuada al auto-cuidado durante los años
jóvenes y de edad meda promueve una productividad óptima y satisfacción con la vida
y coloca la base para un retiro y vejez sana y productiva en lugar de un lleno de
incomodidad, discapacidad, y una calidad de vida comprometida.
Auto-Cuidado para Adultos Mayores
El auto-cuidado para adultos mayores se enfoca en la maximización de independencia,
vigor, y satisfacción con la vida. La promoción de salud dentro de esta población es vital
para prevenir complicaciones y disminuir los riesgos que afectan la calidad de vida. La
adecuada educación de auto-cuidado debe tomar en cuenta a los cambios físicos,
sensoriales, de movilidad, sexuales, y psicosociales que actualmente caracterizan al
proceso de vejez. La actividad física y el fumar han mostrado hacer una diferencia
significante en la morbididad y mortalidad en las personas mayores. La investigación ha
indicado que el ejercicio puede incrementar el auto-estima de los adultos mayores y en
algunos casos disminuir depresión y ansiedad. En personas de 65 años y mayores, el
poder mantener independencia y actividad ha sido mostrado de incrementar su
bienestar, indicando la necesidad de continuo auto-cuidado con promoción de salud
para mantener un programa regular de actividad física.
Personalidad y estilos de manejo no parecen cambiar mucho con el avance de la
edad. Por lo tanto, las personas quienes desarrollan habilidades positivas de manejo
temprano en la vida pueden cumplir con demandas sociales en sus años avanzados,
encontrar significado en la vida, y dirigir bastante energía hacía actividades apropiadas
de actividad física. Se ha encontrado que individuos mayores quienes han sido
caracterizados como buscadores de información tienen mayores comportamientos de
promoción de salud. La búsqueda de información incluía la lectura de artículos sobre la
salud, escuchar a programas de televisión y radio, hablar con amigos, y la elaboración
de la auto-evaluación. Otros patrones vinculados con comportamientos para la
promoción de salud y el bienestar incluyen a las percepciones positivas de la salud y
envejecimiento de uno, involucrarlos en grupos y organizaciones, y contacto con
miembros de la familia. Aunque la investigación relacionada a estos variables tiene
muchos temas de metodología que apenas recientemente han comenzado a ser
tratados, los resultados proveen información útil sobre los factores psicosociales que
son importantes en los adultos mayores sanos.
La jubilación es un evento de vida significante que presenta un reto mayor para
la población mayor financia, social, y emocionalmente. El auto-cuidado apropiado en
forma de la planeación anticipada se asocia con la adaptación exitosa. Las acciones de
auto-cuidado de Gioella que facilitan a la sana jubilación todavía son apropiadas:
1. Planear con anticipación para asegurar ingreso adecuado
2. Desarrollo amistades no asociados con el trabajo
3. Disminuir tiempo en el trabajo en los últimos años antes de la jubilación
tomando vacaciones más largas, trabajando menos horas, o trabajando medio
tiempo
4. Desarrollar rutinas, incluyendo adecuada actividad física, para reemplazar la
estructura del día laboral
5. Depender de otra gente y grupos de personas en adición a la esposa (el esposo)
para llenar tiempo libre
6. Desarrollar actividades para tiempos libres antes de jubilarse que son realistas en
energía y costo monetario
7. Anticipar que la ambivalencia seguirá a la emoción antes de desarrollar la
satisfacción con el estilo de vida de uno
8. Evaluar la situación en casa y, si necesario reubicarse, gastar tiempo en el
desarrollo de nuevas redes sociales
9. Entender que la pérdida del papel laboral tendrá un efecto de corto plazo en el
auto-estima y las relaciones de pareja de uno
Los adultos mayores a menudo tienen más tiempo disponible para la búsqueda del
bienestar personal que los adultos jóvenes. Se les debería retar a utilizar este tiempo
productivamente y aconsejados sobre los recursos disponibles dentro de la comunidad
para facilitar tales esfuerzos.
El segmento de crecimiento más rápido de la población de los Estados Unidos es el
grupo de 85 años y más. Estos individuos mayores necesitan comunidades seguras y
donde fomenta a la salud tanto como servicios de apoyo para asistirlos en la
continuación de actividades para la promoción de salud que se enfocan en calidad
versus cantidad de vida. Con el apoyo adecuado de familias y profesionales de la salud
y acceso a recursos, la mayoría de los adultos mayores eligen permanecer en sus
propias casas durante su vejez. La nación debería enfrentarse al rango de servicios de
protección de la salud y promoción de salud que la gente de la tercera edad necesita
para apoyar sus capacidades para el auto-cuidado. El Programa de Cuidado Todo
Inclusivo para la Gente Mayor (PACE) es un enfoque innovador para proveer servicios
para los adultos mayores frágiles en sitios de comunidades para el cuidado de adultos
durante el día y el manejo de casos por equipos interdisciplinarios. Programas tales
como este pueden facilitar comportamientos saludables y proveer apoyo para permitir a
la gente mayor permanecerse independiente lo más posible. Métodos efectivos y
eficientes de costos para el desarrollo de estos servicios utilizando tecnologías
disponibles, tales como comunicación basada en el Web para incrementar contacto
personal están siendo estudiados. Se está dando mayor atención a la promoción de
salud y bienestar de las personas de la tercera edad, un segmento que está creciendo
rápidamente entre los ciudadanos de los Estados Unidos.
La salud y bienestar en la vejez depende del estar libre de enfermedad, estado
funcional, y apoyos adecuados sociales y ambientales. La promoción de actividades de
auto-cuidado para mantener y mejorar el estado funcional incluye a estrategias para la
segura movilidad y prevención de caídas y actividades para promover el funcionamiento
e integración social. Toda la evidencia a la fecha indica que la gente mayor puede llegar
a estar físicamente bien. Sin embargo, es más fácil mantenerse físicamente activo si se
ha desarrollado este comportamiento de auto-cuidado desde antes en la vida.
El auto-cuidado para la promoción de salud en mujeres mayores necesita de
mucha atención debido a las diferentes experiencias de envejecimiento y vejez en las
mujeres. Las mujeres viven más que lo hombres y es más probable que vivan sus
últimos años solas con ingresos substancialmente menores, más vulnerabilidad a la
pobreza, y más condiciones crónicas de salud que hombres del mismo grupo de edad.
Barreras a la participación en actividades para la promoción de salud en mujeres
mayores incluyen a factores de transporte, horarios, y costo. Sin embargo,
intervenciones de bajo costo tales como grupos de caminata pueden ser implementados
en las comunidades. Se presentan muchos retos y oportunidades para mujeres con
forme envejecen en América. Los enfermeros y el sistema de cuidados de la salud
deben responder a los temas que evitan a las mujeres mayores de poder participar en
comportamientos saludables. Marcos de salud para la mujer pueden ser útiles para
guiar las intervenciones para el auto-cuidado en mujeres. Estos marcos toman en
cuenta al contexto social en el cual las mujeres experimentan sus vidas tanto como sus
percepciones de su salud y bienestar, factores que deberán ser incorporados en todas
las actividades para la promoción de salud.
Metas de Educación de la Salud para el AutoCuidado
Aunque la educación del público para el auto-cuidado es una parte integral de un
número de documentos y políticas federales, incluyendo a Healthy People 2010, apenas
ha comenzado ser un enfoque viable y visible para gastos federales de salud.
Únicamente un pequeño porcentaje del presupuesto federal realmente es utilizado para
actividades de educación de la salud. Dentro del gobierno federal, la Ofician de
Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud (ODPHP), la Oficina de Fumar y
Salud (OSH), la Oficina de la Salud de la Mujer, la Oficina de Salud de Minorías, y los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades son ejemplos de agencias
principales que se enfocan en cumplir con las necesidades de educación de la salud del
público. Metas nacionales para la educación de la salud para el auto-cuidado no están
tan bien articulados en un solo documento pero existen en numerosos documentos que
hablan de varios temas del auto-cuidado, tales como aquellos relacionados a la salud
cardiovascular, salud mental, desarrollo del niño, nutrición , y eliminación de diferencias
de salud. Metas recomendadas en los sectores públicos y privados para la educación
para el auto-cuidado dirigida hacía la protección de salud y la promoción de salud
incluyen a lo siguiente:
1. Incrementar conocimiento del público sobre amenazas mayores no evitables a la
salud y proveer al individuo, grupo, y ambiente los medio para hacerlo.
2. Cambiar la definición dominante de salud para incluir no solo la ausencia de
enfermedad sino también al bienestar de alto nivel entre individuos, familias, y
comunidades.
3. Crear condiciones y recursos para otorgar poder a comunidades para el autocuidado para enfrentarse a males sociales y ambientales que evitan que la
comunidad y sus individuos logran su bienestar.
4. Crear incentivos financieros y otros para fomentar la búsqueda activa de
información de salud y prácticas positivas de salud.
5. Ayudar a las personas desarrollar el conocimiento y las habilidades requeridos
para exitosamente implementar comportamientos para la protección de salud y
la promoción de salud.
6. Diseñar e implementar programas y técnicas cultural y socio-económicamente
apropiados para incrementar la salud para poblaciones diversas.
7. Implementar plan de estudios para proveer la base educativa en preescolar,
primaria, y secundaria para desarrollar comportamientos para vivir sanamente a
lo largo de sus vidas.
Para logra estas metas, los creadores de políticas de salud y profesionales de la salud
deberían estar particularmente sensibles al grado en que problemas de analfabetismo y
pobreza presentan barreras a la educación de la salud. Enfoques de la educación para
el auto-cuidado que utilizan a trabajadores de la comunidad y medias de comunicación
tales como la radio que no necesitan la habilidad de leer pero que son accesibles a una
vasta mayoría de la población son importantes en la educación de población analfabeta
sobre las necesidades y estrategias de auto-cuidado. Competente auto-cuidado debe
también ser económicamente posible para individuos y familias viviendo en la pobreza.
Esto requiere de la cooperación de servicios públicos, privados, y de voluntarios para
proveer una educación coherente de auto-cuidado y opciones para facilitar responsable
pero no costosos programas y servicios para la promoción de la salud.
Proceso de Otorgamiento de Poder para el
Auto-Cuidado
Respuestas de individuos y grupos al proceso de educación de salud para el autocuidado son multidimensionales y complejas. El cliente trae a la situación de
aprendizaje una personalidad y estilo de aprendizaje único, establecidos patrones de
interacción social, numerosas afiliaciones a grupos, norma y valores culturales,
influencias ambientales próximas y distantes, y un dado nivel de disponibilidad de
adoptar comportamientos de auto-cuidado. El enfermero también viene con
características de personalidad, valores, actitudes, y circunstancias sociales innatas que
afecta a la naturaleza de la interacción. El proceso de otorgamiento de poder para el
auto-cuidado como labor colaborativo entre cliente y enfermero es mostrado en Figura
4-1. La interacción para la educación del auto-cuidado reúne la experiencia profesional
de enfermeros y otros profesionales de cuidados de la salud junta con el conocimiento
de cuidados de la salud y metas del cliente, individuo o grupo. La evaluación mutua de
competencias y fuerzas del cuidado de la salud tanto como necesidades por el cliente y
enfermero determinará las prioridades de aprendizaje, la velocidad del aprendizaje
(objetivos a corto y largo plazo), y el apoyo interpersonal y ambiental necesario para el
aprendizaje. Barreras al aprendizaje e implementación de comportamientos de autocuidado tienen que ser identificadas y directamente enfrentadas con clientes. Al no
identificar y realísticamente manejar barreras pueden resultar en frustración y una falta
de satisfacción para clientes cuando evalúan el progreso hacía sus metas de autocuidado. Componentes específicos del proceso de otorgamiento de poder para la
educación de auto-cuidado están descritas más adelante.
Mutua Evaluación de Competencias y Necesidades del Auto-Cuidado
El cliente a menudo viene al encuentro con profesionales de cuidados de la salud con
ciertas metas de auto-cuidado en mente. Las competencias relacionadas a estas metas
pueden ser aseguradas por medio de pláticas informales, listas de chequeo de
habilidades de salud (Figura 4-2), o evaluaciones estructuradas en específicas áreas de
contenido. Se recomienda el primer enfoque para clientes analfabetos o aquellos no
cómodos con labores de papel y lápiz. La observación de comportamiento actual puede
también proveer perspicacia útil, si esto es posible.
El cliente motivado busca información de la salud que ayudará en el autocuidado. La existencia de apatía, falta de interés, y falta de atención deberá alertar al
enfermero a una falta de motivación por parte del cliente. Razones para la falta de
interés debería ser explorada para que el enfermero pueda intervenir con conocimiento
para incrementar la motivación.
En la lista que sigue, favor de marcar los comportamientos con los cuales está cómodo
elaborándolos por si mismo sin la ayuda de otros.
Tomar mi pulso en la muñeca por 1 minuto
Tomar mi pulso en el cuello por 1 minuto
Seleccionar zapatos cómodos y apropiados para una caminata
rápida o trotar
Planear un horario progresivo de ejercicio para lograr mis
necesidades personales
Indicar el rango de peso ideal para mi altura
Calcular mi máximo índice cardiaco durante ejercicio
Planear tiempo para ejercicio que es conveniente y posible
Seleccionar ejercicios de calentamiento que puedo hacer antes de
la caminata rápida o trotar
Seleccionar procedimientos para relajarse después de ejercicio
vigoroso
Ejercitarse por lo menos cinco veces por semana durante 30
minutos
Integrar actividades de bienestar física con mis intereses
recreativos
Mantener una bitácora de mi progreso en la actividad física durante
un periodo de varios meses
Comer apropiadamente antes o después de ejercicio vigoroso
Evitar lastimarse durante ejercicio
FIGURA 4-2
Lista de revisión de habilidades de salud para
participación en ejercicio
Determinación de Prioridades de Aprendizaje
Decidir donde empezar es a menudo un dilema para el enfermero cuando el cliente
necesita información sobre múltiples temas de salud. Los clientes tienen ideas definidas
sobre lo que quieren saber y que es importante para ellos. A veces el interés no está en
el área que presenta la mayor amenaza a la salud personal. Por ejemplo, un cliente
puede fumar pero estar más interesado en comenzar el ejercicio en lugar de dejar de
fumar. Aunque el enfermero puede creer que el fumar representa una amenaza más
seria a la salud del cliente que un estilo de vida sedentario, es obviamente mejor ser un
fumador físicamente activo en lugar de un fumador inactivo, porque los riesgos son
sinergísticos. Si el enfermero le ayuda al cliente desarrollar un programa de ejercicio, el
cliente puede también desarrollar mayor conocimiento del impacto negativo de fumar
en la capacidad de pulmón y estaminal física. En ese momento, el cliente puede exhibir
disponibilidad de hablar sobre las posibilidades de cesar de fumar basado en
experiencias concretas con los efectos dañinos de salud y actividad del fumar.
Identificación de Objetivos a Largo y Corto Plazo
Identificación de ambos objetivos a largo y corto plazo es importante en la educación
para el auto-cuidado. Los objetivos a largo plazo guían grandes segmentos de
aprendizaje. Los objetivos a corto plazo se encajen bajo un objetivo específico a largo
plazo e identificar al contenido o actividades en particular que deberían ser
progresivamente dominados. Los objetivos deberían ser realísticos, no demasiados
fáciles, resultando en aburrimiento, ni tampoco demasiados difíciles, resultando en
desmotivación. Un ejemplo de un formato para la identificación de meta y objetivos
está presentado en Figura 4-3. El uso del formato permite al cliente palomear cada
objetivo logrado y mantener conciencia de los resultados de comportamiento y salud
deseados. Ambos el enfermero y el cliente deberán retener una copia para una
continúa referencia y actualización.
Facilitar Aprendizaje a Velocidad Propia
La velocidad en la cual un cliente aprenderá depende de la motivación personal,
dogmatismo, perseverancia, habilidad, y estilo de aprendizaje. La velocidad del
aprendizaje también puede variar con la edad, estado de salud, y nivel educacional. La
auto-imposición de velocidad es importante para permitir al cliente ser auto-dirigido y
para mantener control sobre el proceso de aprendizaje. La velocidad en la cual el
cliente logra cada objetivo a corto plazo variará, y expectativas de ambos el cliente y el
profesional de la salud se deberán ajustar. El factor importante no es que tan rápido se
logra el conocimiento o habilidad sino el grado de dominio.
El enfermero deberá ser realista sobre la enseñanza y aprendizaje y aceptar a
ambos resultados exitosos y no exitosos. Cuando los esfuerzos son menos beneficios
que esperados, se deberá evaluar la velocidad del aprendizaje cuidadosamente. Es
posible que al expandir el marco de tiempo para el aprendizaje resultará en más éxito
para el cliente. Esto es especialmente verdad para niños jóvenes y adolescentes,
quienes tienen menos experiencia en el proceso de aprendizaje que los adultos.
Meta de Salud: Bienestar Físico Mejorado
Objetivo a largo Plazo: Hacer una caminata de 30 minutos cinco veces por semana
1.
2.
3.
4.
5.
Objetivos de Aprendizaje a Corto Plazo Relacionados
Demostrar como revisar mi pulso en el cuello contando latidos durante
10 segundos y multiplicando por seis.
Comentar el índice de latidos que debo lograr durante ejercicio.
Demostrar dos ejercicios de calentamiento que usar antes de la
caminata.
Construir un horario semanario para la caminata rápida.
Hacer mapa de tres diferentes e interesantes rutas que tomar cuando
caminando.
Objetivos
Logrados
FIGURA 4-3 Formato para la identificación de metas y objetivos
Utilizar Refuerzo Positivo para Otorgamiento de Poder de Competencia
y Motivación para Aprendizaje
En la educación para el auto-cuidado, el cliente, enfermero y familia del cliente todos
tienen papeles importantes en el refuerzo. El enfermero debería están atento a los
pequeños pasos en el progreso del cliente y usar refuerzo positivo tales como halagos y
cumplidos frecuentemente para incrementar los sentimientos de éxito en el desarrollo
de competencia en el auto-cuidado. Se debería utilizar pautas para facilitar respuestas
exitosas y retroalimentación inmediata proveída para corregir errores en la elaboración.
Cuando las pautas y la retroalimentación del error están mezcladas con el refuerzo
positivo, ayudan y no son amenazantes, e incrementan a la motivación intrínseca del
cliente. Refuerzo inmediato y consistente facilita el aprendizaje rápido y ayuda al cliente
en derivar satisfacción del aprendizaje. Una vez que ocurra el aprendizaje, refuerzo
intermitente de la respuesta deseada fortaleza al comportamiento, haciéndolo más
resistente a la extinción.
Los miembros de la familia necesitan aprender servir como fuentes de apoyo uno
para el otro para el desarrollo de comportamientos de salud. Por ejemplo, el logro de
una meta específica puede ser premiado con una salida de familia en el parque o por
pasar más tiempo en familia en una actividad favorita en casa. Es importante para la
familia mantener un equilibrio entre el apoyo y presión, lo cual será negativamente
percibida. Al proveer apoyo mutuo, una sensación de interdependencia sana en lugar
de una dependencia castrante es creada dentro de la familia.
Los clientes deberán tener conciencia de la importancia del auto-premio o autorefuerzo dentro del proceso de la educación de la salud. Es importante que aprendan a
premiar sus propios esfuerzos y logros, porque mucho del tiempo, refuerzo contingente
para el auto-cuidado no puede ser proveído por otros. Un calendario de premios puede
ser personalizado por el cliente a preferencias personales. Sin embargo, el uso de
comidas chatarra para refuerzo debería ser eliminado. Es importante que el cliente
también aprenda a usar auto-refuerzos internos tales como auto-halagos y autocumplidos. Al aprender a utilizar el auto-premio interno de manera apropiada permite al
cliente ser menos dependiente en la disponibilidad de objetos tangibles para facilitar al
proceso de aprendizaje.
Crear un Ambiente de Apoyo para Aprendizaje
El ambiente en el cual se provee la educación para la salud para el auto-cuidado es
vitalmente importante para el éxito de los esfuerzos de educación. Si se utiliza a una
clínica para la educación de la salud, los salones donde se imparte la clase deberá ser
cálida, confortable, e informal. No se debería colocar un escritorio dentro del salón; en
su lugar, mesas y sillas o sofá y sillas deberían estar colocados de manera para
promover la conversación. Las paredes deberían tener un color placentero con cuadros
y materiales texturizados utilizados para crear un ambiente hogareño, de apoyo, y no
amenazante. Ayudas visuales en forma de rotafolio a nivel cómodo para que el
enfermero lo pueda utilizar mientras sentado en una silla son ideales. Si niños más
jóvenes están presentes durante las sesiones de educación en el auto-cuidado, un área
con juguetes y libros atractivos pueden ser necesarios para que los usen. Esto
minimizará la distracción de los padres. Si los niños tienen suficiente edad para incluir
en las sesiones, pueden estar activamente involucrados. A menudo, el uso de colores
fuertes e interesantes figuras y diseños en los rotafolios entretendrá a los niños y
mantener su interés. Los niños pueden tener un papel importante en el refuerzo del
aprendizaje o en recordar a los padres y otros miembros de la familia de participar en
los comportamientos recomendados.
Al grado posible, materiales actuales disponibles en la casa deberán ser utilizados
en el aprendizaje. Se espera que el cliente utilice un folleto sobre comidas bajas en
colesterol en la casa mientras prepare los alimentos, el folleto deberá ser la base de la
instrucción. Si el cliente está aprendiendo técnicas de relajamiento, cintas de audio y
videos entonces deberán estar disponibles para la práctica en casa. Se deberán
demostrar en el salón de clase o clínica y preguntas contestadas sobre su uso. Se
debería proveer liberalmente al cliente materiales bien ilustrados para que los lleve a
casa para proveer refuerzo de conocimiento y habilidades logrados durante sesiones
para la educación de la salud.
Debido a que el tiempo mínimo necesario para la mayoría de la instrucción de la
salud es de 15 a 20 minutos, el enfermero debería decidir si utilizar métodos para el
individuo o grupos pequeños. Si la educación de la salud es proveída a grupos, se
deberían de mantener los grupos pequeños para facilitar la interacción y atención a las
necesidades específicas de los miembros del grupo. Una combinación de instrucción
individual y grupal también puede ser útil. Este enfoque combinado permite el uso
eficiente de tiempo profesional pero al mismo tiempo cumple con las necesidades
únicas educativas-desarrollo de clientes.
Disminuir Barreras al Aprendizaje
Barreras al aprendizaje pueden resultar de varias fuentes: valores, creencias, y
actitudes personales; falta de motivación, bajo auto-concepto; o inadecuadas
habilidades cognitivas o psicomotores. Sea la que sea la fuente, si el cliente exhibe una
falta de progreso, barreras dentro del individuo tanto como dentro de la familia, grupos
sociales relevantes, y el medioambiente deberán ser exploradas. A menudo las barreras
deberán ser identificadas y aminoradas o eliminadas antes de que el progreso pueda
continuar.
Las maneras de manejar obstáculos a un comportamiento saludable debería ser
una parte integral del plan de educación para la salud. De esta manera, los problemas
son enfrentados sistemáticamente, y el progreso puede ser evaluado periódicamente. El
cliente puede no tener conciencia de lo que está inhibiendo el progreso o no querer
compartir tal información con el enfermero. Un ambiente de confianza facilitará la
comunicación entre el cliente y el enfermero referente a obstáculos al aprendizaje y
elaboración.
Evaluar Progreso de Cliente Hacía Metas de Salud
La evaluación es un proceso por el cual el enfermero y el cliente en colaboración
evalúan a que grado los objetivos a largo y corto plazo y las metas de salud se han
logrado. Toda evaluación involucra la observación directa o indirecta de
comportamiento. La mayor fuente de error en la medición directa es el muestreo
inadecuada de comportamientos de meta durante breves visitas en la clínica u hogar.
Una fuente de error en la medición indirecta es que las habilidades de auto-observación
de los clientes pueden ser inadecuadamente desarrolladas, o los clientes pueden
adscribirse un “efecto areola” a si mismos, viendo a la elaboración de comportamientos
de salud como más frecuentes o más intensos de lo que realmente son.
Una combinación de métodos deberá ser utilizada para la evaluación del
progreso del cliente. Estos pueden incluir listas de objetivos (ver Figura f4-3), apuntes
de progreso del cliente, medidas de laboratorio, exámenes de papel y lápiz, preguntas
verbales, y observación directa. El propósito principal de la evaluación es de proveer un
cuadro acertado para clientes de donde se encuentran en el logro de sus metas de
salud. El resultado deseado de la educación del auto-cuidado es un efecto sostenido de
la intervención de la educación del auto-cuidado que permanentemente cambia el estilo
de vida o comportamiento.
Otras Consideraciones en el Otorgamiento de
Poder para el Auto-Cuidado
El deseo de cada cliente para la eficacia o competencia en el auto-cuidado deberá ser
evaluado por el enfermero. No se puede ignorar al hecho de que algunos individuos no
quieren ser responsables por su propio bienestar sino quieren funcionar dentro de la
sociedad dentro de un papel altamente dependiente. Su deseo para competencia pudo
haber sido frustrado por experiencias de cuidados de la salud que les han hecho
sentirse infantil y desamparados. Es crítico que el enfermero evalúa muy temprano en
las interacciones con los clientes el grado al cual quieren que les otorgue poder para su
propio cuidado una vez que reciban el necesario conocimiento y habilidades para
hacerlo.
La conceptualización de salud de los clientes también determinará el contenido
que ven como significante en la educación de auto-cuidado. Cuando la salud es definida
como el mantenimiento de estabilidad o evitar enfermedad obvia, comportamientos
para la protección de la salud tales como inmunizaciones, auto-evaluación para señales
de cáncer, y exámenes periódicos de múltiple fases puede ser lo más importante para
el cliente. Cuando la salud se define como la auto-actualización o exuberante bienestar,
el énfasis de la educación de la salud puede estar en las técnicas de relajación,
incremento del auto-conciencia, apreciación de medioambiente externo durante
actividad física, o el desarrollo de aspectos de uno mismo que representan una
potencial no tocada. La cultura también es una influencia poderosa en el auto-cuidado
para la promoción de la salud moldeando comportamientos específicos de salud.
Papel del Internet en el Auto-Cuidado
Se espera que el crecimiento y mejora en la tecnología del Internet cambie la manera
en que la educación de la salud y cuidados de la salud son proveídos si son
incorporados como parte de un ambiente multidimensional para la promoción de la
salud. Se espera el incremento rápido en áreas tales como la telemedicina y
comunicación entre clientes y profesionales de la salud. Los consumidores ahora tienen
acceso para información de calidad que no ha sido tradicionalmente obtenible. Tal
información tiene la potencial de incrementar la salud personal y calidad de vida. En la
Universidad Estatal de San Diego, el centro de salud estudiantil ha desarrollado un
recurso basado en computadora con vínculos de hipertexto a información específica
para la promoción de la salud. El centro fomenta la diseminación de información de la
salud tan ampliamente posible, extendiendo la efectividad de las clínicas universitarias
de salud.
Un aspecto positivo del Internet para el auto-cuidado es que información es
accesible que puede ser difícil de obtener de otra manera. Esta información puede ser
compartida en cualquier momento en casi cualquier sitio geográfico. Esto tiene
importantes implicaciones para personas viviendo en áreas rurales o difíciles de accesar,
personas aisladas en sus casas, y personas que trabajan. Un factor negativo es la falta
de control de calidad. Apenas la información está siendo hecho disponible para permitir
a personas no profesionales de la salud evaluar la calidad de la información proveída. El
Internet es inaccesible para muchos que no tienen recursos adecuados económicos o
quienes no tienen habilidades de cómputo o un nivel educativo adecuado. La “división
digital” entre los que tienen acceso y los que no ha recibido atención en los objetivos de
Healthy People 2010 para enfatizar la necesidad de acceso a información para todos los
segmentos de la población para eliminar la división de conocimientos.
Al auto-ayuda y grupos de apoyo que se encuentra en línea se les llaman grupos
noticieros del Internet, grupos noticieros Usenet, y grupos de apoyo Usenet. Los grupos
de auto-ayuda usualmente son dirigidos por una persona no profesional de la salud,
mientras tanto grupos de apoyo usualmente son dirigidos por un profesional en los
cuidados de la salud. Estas redes electrónicas permiten a personas con similares
intereses de salud o problemas de salud de conversar electrónicamente, reunir
información, y proveer información mutua y apoyo. Los enfermeros necesitan compartir
conocimiento de programas efectivos y sitios de Internet que fortalecerá al papel del
cliente en su auto-cuidado.
La educación masiva disponible por medio de la tecnología avanzada está
cambiando la forma en que el público se relaciona con los profesionales de los cuidados
de la salud. Con forme los consumidores se vuelven más concientes, se les otorgará
poder para tomar un mayor papel en la promoción de la salud y cuidado de la salud.
Los enfermeros debería trabajar para asegurar que la revolución informática es utilizado
para otorgar poder a individuos y comunidades y esté accesible a los que actualmente
no reciben beneficios debido a la pobreza u otras condiciones sociales, ambientales, y
culturales.
Direcciones para la Investigación sobre el
Auto-Cuidado
Aunque el auto-cuidado ha sido practicado durante siglos, ha sido en enfoque de
investigación para profesionales de la salud únicamente dentro de las últimas décadas.
El trabajo teorético por Orem ha sido la fuerza principal de impulso en enfermería para
el trabajo empírico sobre las varias dimensiones de auto-cuidado y sistemas
relacionados a los cuidados de la enfermería. Direcciones para la investigación en el
auto-cuidado para ampliar nuestro entendimiento de este fenómeno poco entendido
pero muy comunes incluyen a lo siguiente:
1. Identificar cambios de desarrollo en el auto-cuidado a lo largo de la vida.
2. Determinar como iguales afectan a las prácticas del auto-cuidado en
preadolescentes y adolescentes.
3. Críticamente evaluar a los resultados de salud del auto-cuidado.
4. Explorar prácticas de auto-cuidado fuera de los dominios del cuidado tradicional
de salud.
5. Probar culturalmente apropiadas intervenciones para incrementar la autocuidado entre individuos y familias.
Se necesita más trabajo en el desarrollo de medidas de auto-cuidado y en el diseño de
estudios de intervenciones para probar la utilidad de estrategias empíricamente basadas
de auto-cuidado.
Direcciones para la Práctica en el AutoCuidado
La relación enfermero-cliente en el auto-cuidado se refleja en los muchos cambios
dentro del sistema de cuidados de la salud. El papel del enfermero como facilitador,
recurso, y maestro ha llegado a ser más importante que nunca, conforme se le requiere
al cliente asumir más responsabilidad por su salud. En el ambiente de limitación de
costos de hoy en día, el desarrollo de la protección para la salud y la promoción de la
salud a una edad joven y el mantenimiento de aquellos comportamientos a lo largo de
la vida son críticos. Un enfoque multidisciplinario deberá ser utilizado para implementar
programas para la promoción de la salud en las escuelas, en sitios de trabajo, tanto
como en sitios de comunidad que son fácilmente accesibles. Estos programas deberían
enfocarse al individuo, la familia, y factores sociales y ambientales que puede facilitar o
inhibir el adoptar comportamientos de auto-cuidado. Estrategias que fortalezcan la
comunicación de familia y apoyo necesita ser implementado para promover el adoptar
comportamientos saludables en niños y adolescentes. El enfermero debería motivar a
los sistemas escolares a incluir instrucción para la nutrición sana, permitir educación
física regular, y crear oportunidades fuera del horario de la escuela para deportes y
otras actividades. Asociaciones con iglesias y organizaciones comunitarias son
necesarias para guiar a niños y adolescentes tanto como a la gente mayor en
actividades saludables. La educación de la auto-cuidado es compleja. Sin embargo, el
uso de nuevas tecnologías y el involucramiento activo de individuos y sus familias en el
proceso educativo puede ayudar asegurar que adopten comportamientos saludables.
Resumen
En el otorgamiento de poder para el auto-cuidado, es importante enfatizar las
competencias de los clientes para la auto-dirección y auto-responsabilidad en la
planeación y manejo de actividades de auto-cuidado. Además, los parámetros
ambientales limitando al auto-cuidado deben ser identificados y resueltos para optimizar
al éxito del cliente. El cliente debería controlar el contenido y velocidad de las
experiencias de aprendizaje. El papel principal del enfermero es aquello de consejero. El
cuidado educativo-apoyo proveído por el enfermero debería permitir a los clientes
lograr aquellas metas de salud que se han impuesto por si mismos. El enfermero, al
funcionar como persona recurso, incrementa el éxito de los clientes al adquirir el
conocimiento y habilidad en el auto-cuidado. Más investigación sobre las dimensiones
del auto-cuidado dentro del contexto de la protección de la salud y la promoción de la
salud proveerá información importante para facilitar el auto-cuidado óptimo a través de
las poblaciones diversas.
5
Promoción de la Salud en
Poblaciones Vulnerables
• Estado de Salud de Poblaciones Vulnerables
• Eliminación de Diferencias en la Salud
• Planeación de Intervenciones Culturalmente Competentes para la Promoción de la
Salud
• Características Esenciales para Considerar
• Direcciones para la Investigación en Poblaciones Vulnerables
• Direcciones para la Práctica en Poblaciones Vulnerables
Con forme el siglo veintiuno se desenvuelve, se espera que los enfermeros y
profesionales en los cuidados de la salud proveen cuidado de la salud a individuos
quienes son pobres, marginados socialmente, o culturalmente diferentes del perfil
tradicional de sociedad. Los valores, actitudes, cultura, y circunstancias de vida de estos
individuos y las comunidades dentro de las cuales residen deberán ser tomados en
cuenta al planear actividades para la protección de la salud y la promoción de salud.
Tomando en cuenta a los factores que reflejan la diversidad de estas poblaciones es
una clave para el cambio exitoso de comportamiento.
A pesar de las mejoras en salud en los Estados Unidos durante el último siglo, las
diferencias continúan a existir en algunos segmentos de las poblaciones. Un reporte del
Departamento de Salud y Servicios Humanos ha documentado estas diferencias para
ciertos grupos raciales y étnicos. Las razones principales por las diferencias incluyen a la
pobreza, falta de acceso a cuidados, riesgos ambientales, y falta de programas
personalizados a la comunidad para la promoción de salud. La eliminación de las
diferencias de salud requerirá mayor esfuerzos de promoción de salud y prevención que
antes. Para esta razón, la eliminación de diferencias de salud es uno de los dos temas
principales de los objetivos de Healthy People 2010. Aunque muchas de las causas de
estas diferencias necesitan de la participación de sociedad y gobierno, el desarrollo de
programas para la promoción de salud personalizados para comunidades diversas es
una meta realística para la enfermería.
Estado de Salud de Poblaciones Vulnerables
Las poblaciones vulnerables son grupos diversos de individuos quienes tienen mayor
riesgo de resultados de salud físicamente pobres, psicológicos, o sociales. Las
poblaciones vulnerables son más probables de desarrollar problemas de salud,
usualmente experimentando peores resultados de salud, y tienen menos recursos para
mejorar sus condiciones. Varios términos han sido utilizados para describir a las
poblaciones vulnerables incluyendo a poblaciones no merecedoras, poblaciones
especiales, médicamente discapacidades, poblaciones llenas de pobreza, y clase baja
americana. Los grupos vulnerables incluyen a personas quienes experimentan
discriminación, estigma, intolerancia, y subordinación y aquellos quienes son
políticamente marginados, privados de sus derechos civiles, y a menudo negados sus
derechos humanos. Poblaciones vulnerables pueden incluir a la gente de color, los
pobres, personas que no hablan inglés, inmigrantes recientes y refugiados, personas de
la calle, personas enfermas mentales y discapacitadas, homosexuales y lesbianas, y los
que abusan de sustancias.
Los factores sociales y ambientales tienen papeles principales en la
caracterización de poblaciones vulnerables. Específicamente, el estado socioeconómico
bajo ha sido documentado de ser el factor más consistente de predicción de
enfermedad y muerte prematuro en este país. Las inigualdades relacionadas a clase en
las tasas de mortalidad para tres-cuartos de todas las muertes son observadas a lo
largo de la vida en casi todos los países del mundo. Los que tienen mayor riesgo de una
morbididad y mortalidad son las minorías étnicas y raciales, dos grupos altamente
vulnerables. Aunque existe una gran diversidad entre las poblaciones de minorías, en
general, las minorías tienen sustancialmente menores ingresos que blancos. El ingreso
es un variable poderoso que explica el estado de salud. Ingresos más altos facilitan el
acceso a cuidados, mejor alojamiento en colonias más seguras, y oportunidades
mayores para la compra de comidas saludables tanto como para programas para la
promoción de la salud. La tasa de pobreza continúa de ser casi tres veces mayor para
negros e hispanos que blancos. El logro educativo también es menor en grupos de
minorías. Los comportamientos de alto riesgo han sido inversamente correlacionados
con niveles más bajos de educación. Niveles más altos de educación permiten a las
personas accesar y entender información relacionada con la salud.
El estado socioeconómico (SES) explica muchas de las diferencias observadas en
salud, como existe un grado socioeconómico para cadi cada indicador de salud para
cada grupo racial y étnico. Las diferencias socioeconómicas son aparentes en los
factores de riesgo tales como el fumar, obesidad, presión sanguínea alta, y estilo
sedentario de vida tanto como cobertura de seguros, visitas médicas, y
hospitalizaciones disponibles. Sin embargo, las diferencias raciales persisten en niveles
equivalentes de SES. Se ha sugerido que el estado socioeconómico en las poblaciones
de minorías puede involucrar a un componente de tiempo. Nichols sugiere que las
poblaciones que han sido pobres durante varias generaciones, sufren continua
discriminación y frustración sin significante movimiento hacía arriba, pueden sentirse sin
poder y percibir a sus condiciones diferentes a inmigrantes recientes quienes son
pobres pero con esperanzas sobre su futuro. Evidencia para esta hipótesis viene de
estudios relacionados a los resultados de nacimientos y mortalidad infantil. Las
diferencias negro-blanco en bajo peso de nacimiento en infantes y mortalidad infantil
han existido durante décadas y en negros es dos veces lo de blancos. Las diferencias
persisten aun cuando los efectos de clase social, cuidados prenatales, y condiciones de
viviendas son controlados, o cuando únicamente poblaciones de clase media son
estudiadas. Cuando las diferencias negro-blanco en la mortalidad infantil fueron
examinadas en 38 áreas metropolitanos estadísticamente estándar, se encontró una
diferencia de factor de casi siete. El factor de predicción más significante fue un índice
de segregación de alojamiento, independiente de diferencias negro-blanco en el ingreso
promedio de la familia o la prevalencia de pobreza. Por lo tanto, el racismo puede
directamente afectar el estado de salud tanto como indirectamente en el estrés de
experiencias de discriminación y el estigma social de inferioridad.
El estado de salud de hispanos ha declinado entre inmigrantes con forme
incrementa su estancia en los Estados Unidos incrementa, y en los subsiguientes
generaciones. Tasas de mortalidad infantil, embarazo adolescente, el uso del cigarro,
alcohol y drogas ilícitas incrementan con la aculturación. Por ejemplo, también se ha
reportado que mujeres hispanas en California tienen peores resultados de nacimiento
entre más aculturadas. La aculturación puede incrementar a los factores para riesgos
para nacimientos. La aculturación involucra al abandono de las creencias culturales de
uno y la asimilación de los valores de la sociedad dominante, lo cual también involucra
a la asimilación de percepciones negativas de lo que significa ser una persona de color
en los Estados Unidos.
El acceso a cuidados puede ser medido por la proporción de una población que
tiene seguro de salud. Es más probable que las minorías raciales y étnicas tienen un
seguro médico menor o carecen de un seguro médico. Cuando tiene un seguro, es más
probable que sea un seguro público, principalmente Medicaid. El seguro médico
contribuye a la cantidad y clase de servicios médicos obtenidos. La falta del seguro
médico tiene importantes implicaciones para los esfuerzos para la protección de la salud
y prevención, tales como análisis y acceso a programas. El estado del seguro ha sido
correlacionado con el estado de salud reportado. Era más probable que la gente que
clasificó a su salud como regular o pobre no tuvo seguro médico al contrario a los que
clasificaron a su salud como buena o excelente. Las minorías raciales y étnicas también
experimentan mayores barreras para accesar a su fuente normal de cuidado, teniendo
más dificultades para conseguir una cita, y mayor espera durante citas. Estos factores
se unen con el hecho de que la mayoría de las comunidades de minorías desconfían en
el gobierno y programas controlados por el gobierno. Por lo tanto, barreras financieras
y no financieras al acceso a cuidado existen para poblaciones vulnerables. Hay que
eliminar estas barreras para asegurar el acceso a cuidados de calidad de salud.
Eliminación de Diferencias en la Salud
Las diferencias en salud se refieren a la incidencia, prevalencia, mortalidad, y carga de
enfermedades y otras adversas condiciones de salud que existen entre ciertos grupos o
poblaciones en los Estados Unidos. Un modelo de población vulnerable que se enfoca
en los recursos principales personales y ambientales necesarios para lograr y mantener
salud, por lo tanto eliminando diferencias de salud, se muestra en Figura 5-1.
Este modelo es adaptada de Flaskerud y Winslow y Healthy People 2010. El
modelo incorpora capital social, estado socioeconómico, contexto cultural, acceso a y
calidad de cuidado, factores de riesgo de enfermedad, y resultados de salud. Capital
social, estado socioeconómico, contexto cultural, y acceso a-calidad de cuidado son
factores que afecta a individuos, positiva o negativamente, y son indicadores de la
disponibilidad de recursos. Capital social se refiere a características de relaciones
sociales, incluyendo a niveles de confianza interpersonal y normas de reciprocidad y
ayuda mutua. Capital social refleja la cantidad y calidad de interacciones con familia,
amigos, compañeros de trabajo, y otros en la comunidad. En poblaciones vulnerables,
muchos de estos vínculos pueden estar ausentes. Estado socioeconómico, incluyendo a
ingreso, empleo, y educación, son considerados como factores humanos que influyen
vulnerabilidad. Un nivel más alto de educación correlaciona con mayor toma de
decisión, una mejor situación económica, y mayor conocimiento de beneficios y riesgos
para la salud. Sin embargo, educación no puede lograr su potencial si la gente joven no
asiste a la escuela debido a su pobreza y otras condiciones sociales. Además, niños no
pueden aprender efectivamente si tienen hambre o sufren de un estrés indebido. El
contexto cultural se refiere a las creencias, valores, y costumbres culturales, incluyendo
a las explicaciones culturales de enfermedad, lenguaje, religión, o creencias
espirituales, y estilo de vida y experiencias personales que tienen un papel en los
resultados de salud. Acceso a cuidados depende en el seguro médico, transporte, y
entendimiento del sistema para los cuidados de la salud. Calidad de cuidados también
está relacionada a los resultados de salud. Por ejemplo, aquellos que reciben en menor
calidad de cuidado, incluyendo al pobre acceso, a menudo tienen resultados de salud
menores. Riesgos de enfermedad
se refiere a factores que incrementa la
susceptibilidad de uno para enfermarse. Los factores de riesgo pueden ser personales o
presentes en el medioambiente físico. Grupos vulnerables tienen mayor riesgo de
comportamientos relacionados con dieta, peso, nivel de actividad, fumar, uso de alcohol
y drogas ilícitas. La relación entre la disponibilidad de recursos (capital social, estado
socioeconómico, contexto cultural) y el riesgo de enfermedad propone que entre menos
recursos mayores riesgos. Esta relación constantemente ha sido documentada en
adolescentes y adultos. Segundo, los riesgos de enfermedad están relacionados a los
resultados de salud. Índices de nacimiento y muerte, expectativas de vida, morbididad
de enfermedades específicas, accesibilidad a cuidados de salud, y muchos otros
factores pueden medir a los resultados de salud. La relación entre riesgos de
enfermedad y morbididad y mortalidad ha sido observada en todas las poblaciones. Los
factores de riesgos son mayores entre los que viven en pobreza y carecen de recursos.
Con forme incrementan los factores de riesgo, la morbididad también incrementa. La
relación entre recursos, factores de riesgo, y mortalidad también ha sido documentada.
La política de salud es propuesta para mediar las relaciones entre capital social, estado
socioeconómico, contexto cultural, y riesgos de enfermedad y entre acceso a-calidad de
cuidado y riesgos de enfermedad. Política de salud puede promover salud individual y
comunitaria por medio de campañas, mandatos y servicios accesibles para la promoción
de salud. El papel de la política en influenciar ambos resultados de riesgo y salud
muestra la necesidad de una perspectiva comunitaria y social. Aday también propone
que una perspectiva comunitaria ofrece mayor promesa para la reestructuración de
política para eliminar las diferencias de salud entre las poblaciones vulnerables.
La Oficina de Salud de Minorías, y la Oficina de Investigación de la Salud de
Minorías (ORMH), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
(USDHHS), fueron establecidas para enfocarse en la iniciativa nacional del presidente
de cerrar el hueco en las diferencias de salud. La ORMH apoya investigación para
descubrir conocimiento para eliminar el cargo desproporcionado de males de salud
entre americanos de minorías. Africano-americanos, asiáticos e isleños del pacífico,
hispano y latino, y americanos nativos e indios americanos son reconocidos como
grupos que sufren de diferencias de salud. Ninguna solución sencilla está fácilmente
disponible para eliminar las diferencias de salud en este país o en el mundo, de hecho.
Sin embargo, enfermeros, como proveedores de batalla con una perspectiva personamedioambiente, pueden implementar culturalmente competentes programas individuofamilia-comunitario para comenzar a atacar a este problema principal.
Planeación de Intervenciones Culturalmente
Competentes para la Promoción de la Salud
La experiencia en la competencia cultura es una habilidad necesaria, tomando en
consideración la diversidad de poblaciones vulnerables y el número de factores
interactivos operando para crear diferencias de salud. La competencia cultural se define
como comunicación apropiada y efectiva que requiere que uno esté disponible a
escuchar y aprender de miembros de diversas poblaciones, y la provisión de
información y servicios en lenguajes apropiados, a comprensión apropiada y niveles de
alfabetización, y dentro del contexto de las creencias y prácticas de salud del individuo.
Dentro de un culturalmente competente programa para la promoción de la salud, las
creencias, estilo interpersonal, actitudes, y comportamientos de individuos y familias
son respetados e incorporados en la planeación de programa, implementación y
actividades de evaluación. Enfermeros y otros profesionales del cuidado de la salud
necesita estar concientes de sus propios valores y creencias culturales y reconocer
como estos influyen es sus actitudes y comportamientos hacía otro grupo.
Bushy ha descrito a la competencia cultural-lingüística como un continuo de
habilidades interpersonales desde el etnocentrismo en un extremo del continuo hasta la
enculturación en el otro extremo del espectro. El etnocentrismo, un punto de fijo en el
continuo, se refiere a las creencias discriminatorias que el grupo propio de uno decide
los estándares por lo cuales juzgar a todos los grupos culturales. Por lo tanto, las
creencias de otros grupo culturales son devaluadas o tratado con sospecho u hostilidad.
El conocimiento cultural, la próxima fase en el continuo, se refiere a una apreciación de
y sensibilidad a los valores, creencias y prácticas de otros. El siguiente, conocimiento
cultural, se refiere a perspicacias aprendidas de la otra cultura. El continuo progresa
hacía el cambio cultural y después a la competencia cultura, el nivel en el cual el
proveedor de cuidados de la salud está conciente de, sensible a, y conocedor de la otra
cultura, y tiene las habilidades para emplear actividades apropiadas para la promoción
de la salud. La enculturación, el opuesto punto fijo en el continuo, se refiere a la
internalización total de los valores de la otra cultura. La enculturación es evidente
cuando el proveedor de los cuidados de la salud desarrollo programas culturalmente
sensibles para la promoción de la salud en colaboración con los individuos dentro del
grupo cultural e incorpora miembros de la cultura para la presentación de la
intervención.
El desarrollo de la competencia cultural no es un proceso linear. El progreso
depende de las experiencias de vida, exposición a otras culturas, y receptividad al
aprendizaje sobre nuevas culturas. La adquisición de las habilidades de competencia
cultural es un progreso continuo de asegurar la entrega de las intervenciones para la
promoción de la salud que son apropiadas, aceptables, y significantes para personas de
diversas historiales. La diversidad es inculcada en la competencia cultural, pero es solo
un componente. Aceptar y entender diferencias en costumbres y patrones de pensar
son maneras en que la diversidad es valorada.
Características Esenciales para Considerar
Las características de las poblaciones vulnerables que puede ser tomado en cuenta para
proveer actividades efectivas para la promoción de la salud incluyen a los patrones de
comunicación, relaciones de familia, orientación de tiempo, y acceso a y aceptación de
programas para la promoción de la salud. Intervenciones culturalmente relevantes
relacionadas a estas características están descritas en la Tabla 5-1. El estilo de
comunicación es probablemente la diferencia más saliente entre grupos diversos, así
que el conocimiento de diferencias culturales en la comunicación es una característica
clave en la entrega de programas de bienestar. La comunicación verbal y no-verbal,
lenguaje corporal, y significados de palabras varían a través de las culturas. En los
grupos analfabetos, conceptos abstractos pueden no ser entendidos, y la comunicación
tradicional escrita puede no ser apropiada. Los programas para la promoción de la salud
son más exitosos cuando presentadas en el mismo lenguaje de los participantes. Por lo
tanto, personas que representan a la cultura enfocada y habla el mismo idioma
deberían estar involucrados en el desarrollo e implementación de intervenciones.
Además, periódicos, estaciones de radio, y estaciones de televisión culturalmente
específicos pueden ser ubicados para entregar mensajes sobre la salud en un lenguaje
significante.
TABLA 5-1 Estrategias de Intervención Culturalmente Relevantes para Poblaciones
Vulnerables
Característica
Estrategia
Patrones de comunicación
- Evaluar el principal idioma hablado, conocimiento de
inglés, nivel de alfabetización
- Usar el mismo idioma que la cultura enfocada
- Entender significados culturales de términos de la
salud
- Explorar explicaciones culturales de la salud
- Usar medios culturalmente específicos para entregar
los mensajes
- Involucrar a la comunidad en las actividades de
desarrollo
Relaciones de familia
- Entender el papel de familia, extendida, y familia notradicional en la salud
- Involucrar a familia en actividades para la promoción
de la salud
- Evaluar religión y su papel en familia
- Reconocer el papel de la iglesia e incorporar la red de
la iglesia
Orientación de tiempo
- Explorar la orientación de tiempo de la cultura
enfocada
- Personalizar mensaje para dominar la orientación de
tiempo (ej., presente, pasado, futuro)
- Evaluar significado de tiempo de “reloj”
Acceso a y aceptación de programas
para la promoción de la salud
- Evaluar barreras a la accesibilidad a programas para
la promoción de la salud
- Evaluar recursos ambientales de la comunidad
- Usar existentes sitios comunitarios para entregar
programas, tales como iglesias, escuelas
- Incorporar actividades para la promoción de la salud
dentro de actividades existentes de la comunidad
- Explorar valores culturales referentes a la
participación en actividades para la promoción de la
salud tales como el ejercicio
Muchas personas ocultarán su analfabetismo debido al estigma agregado, así que
nunca se debería suponer que alguien puede leer o seguir instrucciones escritas o
instrucciones verbales complejos. El analfabetismo funcional es a la habilidad de leer a
nivel de quinto año de primaria. En los Estados Unidos, casi la mitad de la población es
funcionalmente analfabeta o poseen habilidades marginales. Esto tiene muchas
implicaciones para la elección de canales de comunicación para la entrega de
intervenciones de bienestar.
Las relaciones de familia y el concepto de familia difieren en muchas culturas. En
algunos grupos culturales, por ejemplo, es común para la familia incluya a más de la
familia inmediata. Las necesidades del individuo pueden ser consideradas subordinadas
a las necesidades de la familia en algunas culturas, tales como los asiáticos e hispanos.
En estos grupos, el apoyo de los miembros de la familia es más importante que el
apoyo externo, el cual es un factor importante que considerar al promover el cambio de
comportamiento. Los miembros de familia necesitan estar íntimamente involucrados
para apoyar al individuo en el cambio de estilo de vida o intervenciones de bienestar.
Los enfoques orientados a la familia utilizando a las redes de familia y a la familia
extendida, en lugar de las redes individuales, tienen más éxito en el cambio de
comportamiento en las culturas afro-americanas e hispanas. En las culturas donde el
papel de la mujer es subordinado, puede ser importante enfatizar el valor del cambio de
comportamiento de la mujer para toda la familia. Las redes de familia también pueden
incluir a las relaciones de iglesia en ciertas culturas, debido al apoyo social y las redes
de comunicación ofrecidos. En estas culturas, la iglesia puede ser un sitio efectivo para
implementar programas para la promoción de la salud. Además, el conocimiento de y
respeto para costumbre religiosas es importante para promover los resultados
deseados. Las estrategias educacionales deberán capitalizar en los efectos poderosos
de las redes de familia e iglesia para promover el cambio de comportamiento.
La orientación de tiempo se refiere a como la percepción de tiempo varía entre
culturas. Kluckhohn y Strodbeck identificaron a tres principales orientaciones de tiempo
que existen en cada sociedad; pasado, presente y futuro. Una orientación pasada se
basa en la importancia de tradición y se nota en grupos tradicionales asiáticos e indios
americanos. Por ejemplo, en estas culturas, los parientes difuntos son considerados
para de la familia extendida, así que la perspectiva de un difunto miembro de la familia
puede ser incorporada dentro de las prácticas de salud de la familia. En la orientación
presente, en enfoque están en el aquí y ahora. Una orientación presente es común en
personas viviendo en la pobreza, ya que el enfoque es el de sobrevivir hoy, y el futuro
puede no tener significado. Las personas con una orientación presente tienen más
dificultad para cambiar su comportamiento debida a que la actividad actual tiene
prioridad. La orientación futura enfatiza planear para el tiempo extendiendo desde el
presente. Por ejemplo, americanos de media clase son considerados ser más orientados
al futuro, porque trabajan y planear para su jubilación, a menudo retrasando la
gratificación presente. Programas para la promoción de la salud pueden ser atractivos
para personas orientadas hacía el futuro quienes quieren estar saludables durante su
jubilación. Por otro lado, estas personas pueden estar trabajando tanto para el futuro,
que salud y bienestar no son prioridades. Conocimiento de la orientación dominante de
tiempo tanto como su adherencia al tiempo de “reloj” eliminará cualquier malentendido
de respuesta a citas. Por ejemplo, un individuo que no pone mucha prioridad en el
“tiempo de reloj” puede tener dificultades para ser puntual para citas. Enfermeros
necesitan entender como el individuo organiza al tiempo para planear para una exitosa
asistencia en programas y servicios de evaluación tanto como para ayudar a individuos
aprender mantener citas.
El acceso a programas para la promoción de la salud es un tema de competencia
cultural debido a existentes barreras culturales en los sistemas de acceso a cuidados.
Poblaciones vulnerables tienen más problemas para el acceso de cuidados y aceptación
de intervenciones terapéuticas, debido a costos, distancia, transporte, lenguaje, o
carencia percibida de aceptación de proveedores de cuidados de la salud. Citas o
sesiones de programas pérdidas quizás no indica que el individuo no está interesado en
la promoción de la salud. Transporte o cuidados para niños talvez no están disponibles,
o el apoyo bilingüe puede no ser lo adecuado. La aceptación de intervenciones depende
factores múltiples, incluyendo a las interacciones con proveedores de cuidados de la
salud y la incorporación de valores culturales y estilo de vida de la comunidad. Enfoques
culturalmente sensibles basado en valores individuales y de familia y estilos de vida
incrementan al acceso y aceptación de intervenciones de la salud. Llevando a cabo
grupo de enfoque con individuos de la comunidad enfocada para aprender
culturalmente relevante información sobre la cual basar las intervenciones se ha vuelto
una estrategia exitosa. Las prioridades, problemas, y recursos comunitarios necesitan
ser identificados y recursos otorgados para promover esfuerzos exitosos de promoción
de la salud. Las iglesias u otros sitios dentro de la comunidad deberían ser utilizados
cuando posible para facilitar acceso fácil tanto como un ambiente confortable. Clínicas
móviles que van de puerta en puerta para evaluar y proveer información son otras
opciones.
La Oficina de Salud de las Minorías ha desarrollado estándares cultural y
lingüísticamente apropiados para servicios de cuidados de la salud. Muchos de estos
estándares también son relevantes para la entrega de programas para la promoción de
la salud y se resumen en la Tabla 5-2. Los proveedores de cuidados de la salud han
aceptado a la necesidad para programas culturalmente competentes. Ahora estándares
necesitan ser desarrollados para monitorear y evaluar a los resultados de los programas
culturalmente competentes. Programas que mejoran la calidad de vida de de los
individuos en la comunidad llevará al desarrollo de comunidades competentes, en el
cual los miembros pueden identificar y comenzar a resolver sus propios asuntos.
Gizger y Davidhizar proponen que las necesidades de la promoción de salud
varían a través de los grupos basadas en seis fenómenos culturales. Estos fenómenos,
los cuales puede ser utilizado para accesar previamente a clientes en cualquier actividad
para la promoción de la salud, incluyen a la comunicación, espacio, organización social,
tiempo, control ambiental, y variaciones biológicas. Comunicación y tiempo están
descritos similarmente a las características de comunicación y tiempo previamente
mencionadas. Espacio se refiere al espacio personal o al área alrededor del cuerpo de
uno que determina los límites personales. Individuales en varias culturas difieren en su
necesidad de espacio personal. Por ejemplo, en algunas culturas el tocar, tal como una
palmadita en la espalda o un abrazo, es inaceptable. La organización social se refiere a
patrones de comportamiento social que proveen explicaciones para comportamiento
relacionado a eventos de vida tales como nacimientos, enfermedad, y muerte. El control
ambiental se refiere a la habilidad de dirigir actividades que influyen al medioambiente
natural. Por ejemplo, uno puede necesitar evaluar las condiciones sanitarias en la casa
o colonia y disponibilidad de recursos para mejorarlas. Por último, las variaciones
biológicas se refieren a las diferencias fisiológicas que pueden existir dentro de un
grupo racial. Por ejemplo, los indios americanos tienen alto riesgo alto por diabetes
mellitas tipo II. La evaluación de los seis fenómenos culturales permite a los enfermeros
y otros proveedores de cuidados de la salud de responder a las necesidades de
poblaciones vulnerables con las intervenciones apropiadas. Se necesita más
investigación sobre el significado de estos fenómenos en la promoción de cambios de
comportamiento en diversas poblaciones.
TABLA 5-2 Estándares Recomendados para Programas Culturalmente Apropiados para la
Promoción de la Salud
1.- Adquirir las actitudes, comportamientos, conocimientos, y habilidades necesitadas para
trabajar respetosamente y efectivamente con individuos en un ambiente culturalmente diverso.
2.- Utilizar mecanismos formales para involucrar comunidades en el diseño e implementación
de los programas para la promoción de la salud.
3.- Desarrollar estregáis para reclutar y retener culturalmente competente personal quienes
están calificada para enfrentara las necesidades para la promoción de la salud de las
comunidades diversas.
4.- Proveer educación y capacitación continua en la entrega de un programa cultural y
lingüísticamente competente.
5.- Proveer a todos los participantes con programas limitados de proficiente en el inglés.
6.- Traducir y hacer disponible lenguaje para sordo-mudos y material educacional escrita de
uso común.
7.- Asegurar que el lugar de nacimiento, religión, patrones culturales dietarios, y autoidentificada raza-etnicidad son documentados.
8.- Realizar evaluación de competencia cultural, integrando medidas de satisfacción, calidad, y
resultados de programas para las promociones de salud.
Direcciones
para
la
Poblaciones Vulnerables
Investigación
en
Aunque la evidencia indica que las diferencias en la salud existen para poblaciones
vulnerables, se ha llevado a cabo poca investigación para la identificación de los
métodos más efectivos para la eliminación exitosa de estas diferencias. Además, la
ausencia relativa de información básica sobre los comportamientos de salud en diversas
poblaciones limita el desarrollo de intervenciones culturalmente apropiadas para la
promoción de la salud y la prevención de la salud. Los efectos de cambios de capital
social, estado socioeconómico, y acceso a y calidad de cuidado en los resultados de
salud necesitan rigorosa investigación. Las intervenciones que se enfocan en las subpoblaciones tales como los adolescentes y mujeres también necesitan ser diseñadas y
probadas, ya que estos subgrupos han recibido aun menos atención.
Toda clase de investigación interdisciplinaria es necesaria. Investigación
cualitativa debe ser realizada para mejor entender la influencia de creencias y practicas
culturales en los comportamientos de salud. En adición a estudios que se enfocan en
los individuos y familias, modelos para la intervención comunitaria también son
necesarias para efectivamente evaluar a la contribución de las comunidades en la
mejora y promoción de la salud. La investigación necesita traducir y adaptar medidas
que han sido estandarizadas dentro de la población blanca dominante para la cultura
enfocada para asegurar medidas sensibles de los variables bajo estudio. La
investigación de servicios de la salud es otra área de oportunidad debido a los esfuerzos
de cambio organizacional para proveer culturalmente competentes programas de
promoción de salud y prevención también necesitan ser evaluados. Las preguntas de
investigación son infinitas, y los temas son complejos. Los grupos vulnerables han sido
tradicionalmente poco representados en la investigación por muchas razones,
incluyendo al inefectivas estratégicas de reclutamiento y retención, carencia de atención
a instrumentos culturalmente sensibles y niveles de analfabetismo, y falta de confianza.
Sin embargo, el significado de las preguntas que se necesitan hacer y los temas
complejos que se deberán enfrentar ofrecen muchas oportunidades para la
colaboración en investigación entre científicos de la enfermería, otros investigadores de
cuidados de la salud, y poblaciones vulnerables.
Direcciones para la Práctica en Poblaciones
Vulnerables
Los enfermeros tienen múltiples oportunidades y retos con las poblaciones vulnerables
debido a la diversidad, pobreza, y factores de riesgos incrementados para enfermedad.
Previo al trabajar con poblaciones diversas, los enfermeros deberán hacerse
culturalmente competentes primero al examinar sus propias actitudes y valores y como
estos pueden facilitar o impedir esfuerzos culturalmente apropiados para la promoción
de la salud. Luego deberán hacer un compromiso de llegar a ser culturalmente
competentes mientras trabajan con un grupo de minorías o con un subgrupo. Esto
puede significar inmersión en la cultura previa a cualquier esfuerzo para la promoción
de salud. Previo a la planeación de actividades de promoción para la salud,
características mencionadas en este capítulo necesitan ser evaluadas para poder
desarrollar estrategias exitosas para el cambio de estilo de vida. El cambio de estilo de
vida en poblaciones vulnerables es complejo debido a las dificultades potenciales de
lenguaje, nivel educacional, pobreza, alojamiento y colonias potencialmente inseguros,
y muchos otros factores sociales, ambientales, y culturales. Esto significa que la
relevancia cultural de los modelos de comportamiento de salud que pueden guiar las
necesidades de práctica de uno que serán evaluados. Nuevas dimensiones, tales como
factores del sistema de cuidados de la salud y factores ecológicos, tendrán que ser
agregados para asegurar que los modelos sean comprehensivos para guiar
intervenciones de práctica en poblaciones vulnerables. Además, al entender el potencial
de las barreras de intervención es necesario planear intervenciones creativas primarias,
secundarias, y terciarias que motivan y facilitan estilos de vida saludables.
RESUMEN
En el último siglo, tremendo progreso fue hecho en la salud de la gente americana,
debido a tales mejoras como agua potable bebible, avances en la salud, comida más
nutritiva, y avances en los cuidados médicos. Sin embargo, el estado de salud de las
poblaciones pobres y de minorías se ha quedado atrás de la salud de los americanos
blancos. Diferencias connotadas en la mortalidad infantil, enfermedad cardiovascular,
enfermedad cerebrovascular, diabetes, enfermedad de riñones, SIDA, cáncer de la
próstata, y otros problemas de salud. Las poblaciones vulnerables tienen diversas
amenazas a la salud que requieren atención de clínicos, investigadores, y creadores de
políticas. Aunque los factores contribuyentes so múltiples y complejos, muchos
comportamientos de salud se deben a los hábitos personales tanto como factores
sociales y ambientales y son amenas a las intervenciones de la enfermería. Los
enfermeros, como proveedores de cuidados holístico, están tan bien colocados para
tomar un papel de liderazgo crítico en el diseño e implementación intervenciones
culturalmente competentes para la promoción de la salud para cambios de
comportamiento.
Parte III
Planeación para la
Prevención y Promoción
Promoción de
la Salud
6
Evaluando a la Salud, Creencias de
Salud, y Comportamientos de Salud
• Marcos de Enfermería para la Evaluación de Salud
• Evaluación de Cada Cliente Individual
A. Evaluación de Condición Física
B. Evaluación Nutricional
C. Evaluación de Salud-Riesgo
D. Revisión de Vida-Estrés
E. Evaluación de Salud Espiritual
F. Revisión de Sistemas de Apoyo Social
G. Revisión Salud-Creencias
H. Evaluación de Estilo de Vida
• Evaluación de la Familia
• Evaluación de la Comunidad
• Direcciones para la Investigación en la Evaluación de la Salud
• Direcciones para la Práctica en la Evaluación de la Salud
• Resumen
Una evaluación completa de salud, creencias de salud, y comportamientos de salud es
la base para la personalización de un plan de protección-promoción de salud para un
cliente dado. La evaluación provee la base de información para hacer evaluaciones
clínicas referentes a los puntos fuertes de salud, problemas de salud, diagnósticos de
enfermería, y resultados deseados de salud o comportamiento, tanto como las
intervenciones que son probables de ser efectivas. Esta información determina la
naturaleza den encuentro cliente-profesional de la salud. El portafolio de herramientas
de evaluación utilizadas depende de las características del cliente, incluyendo a la fase
de desarrollo y orientación cultural. Un número de herramientas presentadas en este
capítulo pueden ser utilizadas con niños mayores y adolescentes tanto como con
adultos de todas las edades. Algunas de las herramientas citadas han sido desarrolladas
específicamente para jóvenes. El enfermero debería evaluar lo apropiado en el marco
de la cultura de las varias herramientas para poblaciones enfocadas antes de utilizarlas.
Instrumentos adicionales de evaluación para áreas tales como estado funcional, el
manejo, búsquedas de información y actividades de auto-cuidados tanto como la
investigación relacionada son descritos por Frank-Stromborg y Wilkin, Hallam, y
Doggett. Las clínicas de enfermería, centros comunitarios de salud, y centros de
cuidados primarios deberían mantener un archivo actualizado de recursos de
herramientas de evaluación para que el portafolio de evaluación para cualquier cliente
dado pueda ser personalizado. En este capítulo, el enfoque principal es en la evaluación
del individuo. Sin embargo, enfoques para la evaluación de familias y comunidades
también son discutidos.
Marcos de Enfermería para la Evaluación de
Salud
La evaluación de salud como elaborada por el enfermero es un proceso de colaboración
con el cliente, el cual promueve ingreso mutuo de información para la toma de
decisiones y planeación para mejorar la salud y el bienestar del cliente. Los resultados
deseados de la evaluación de la salud son (1) identificar los de la salud, (2) identificar
puntos fuertes del estilo de vida relacionado a la salud, (3) determinar creencias claves
relacionadas con la salud, (4) identificar creencias de salud y comportamientos de salud
que ponen en riesgo al cliente, y (5) determinar como el cliente quiere cambiar para
mejorar la calidad de vida. La evaluación inicial provee una base invalorable contra la
cual las subsiguientes evaluaciones son comparadas.
Varios marcos para la evaluación y diagnóstico de enfermería están disponibles.
En este momento, es importante diferenciar entre la evaluación de enfermería y el
diagnóstico de enfermería como son utilizados en este libro. La Evaluación de
Enfermería es una colección sistemática de información sobre el estado de salud,
creencias, y comportamientos del cliente relevantes al desarrollo de un plan para la
protección-promoción de salud. El Diagnóstico de Enfermería es una clara especificación
de áreas que pueden ser incrementados para maximizar al estado de salud.
Un número de sistemas de clasificación diagnósticas de enfermería (taxonomías)
“aceptados” han sido desarrollados por grupos de enfermería para guiar las decisiones
clínicas en la enfermería. Estas taxonomías se enfocan principalmente en el individuo y
los aspectos de enfermedad. Los estados positivos de salud o puntos fuertes del
individuo, familia, o comunidad no son adecuadamente tocados en estas taxonomías, y
están siendo ampliadas para incluir los diagnósticos apropiados para los aspectos de
bienestar y necesidades enfocadas en la familia y comunidad. La enfermería debería
continuar a expander sus taxonomías para apoyar aún más a las actividades de
bienestar con forme el conocimiento referente a la promoción de salud y la protección
de salud continúan expandiendo.
La Asociación de Diagnósticos de la Enfermería de Norte América (NANDA)
provee a una taxonomía diagnóstica de enfermería estructurada alrededor de los nueve
patrones humanos de respuesta de intercambio, comunicación, relación, valoración,
elección, movimiento, percepción, conocimiento, y sentimiento. La NANDA define las
características de cada diagnóstico, tanto como factores relacionados y factores de
riesgo, proveen una guía para saber cuales son las áreas críticas de evaluación en
relación a aquello diagnóstico. Siguiendo la evaluación de salud, la clasificación NANDA
provee una forma para poder claramente etiquetar algunos de los temas y problemas
identificados. Un número limitado de diagnósticos que hablan de familia y bienestar ha
sido agregado a la clasificación NANDA de más de 160 diagnósticos de enfermería.
Gordon agrupó a los diagnósticos NANDA bajo 11 patrones funcionales de salud
para ayudar en la clasificación de diagnósticos de enfermería. los patrones funcionales
de salud de Gordon para la clasificación de diagnósticos de enfermería son la
percepción de salud – manejo de salud, nutricional-metabólico, eliminación, actividad –
ejercicio, dormir – descansar, cognitivo – percepción, auto-percepción – auto-concepto,
papel – relación, sexualidad – reproductivo, manejar – tolerancia al estrés, y valor –
creencia. Un punto fuerte principal del trabajo de Gordon es la provisión de
lineamientos para el conducto de un historial de enfermería y examen para la
evaluación de los patrones funcionales de salud de los clientes. Con forme procede la
evaluación, los hipótesis diagnósticos son generados para dirigir la colección de
información más detallada. El lector debería referirse al Manual of Nursing Diagnoses:
1998-1999 para los formatos recomendados para la evaluación de patrones funcionales
de salud en adultos, infantes, y niños jóvenes, familias, y comunidades.
Un intento de desarrollar diagnósticos relacionados a la enfermería comunitaria
dio como resultado al Sistema de la Asociación de Enfermeros Visitantes. Omaha
incorpora a las necesidades de individuos y familias en categorías de necesidades de
medioambiente, psicosocial, y comportamiento de salud. Las categorías del sistema de
Omaha son referenciadas por palabras claves como individuo, familia, y promoción de
salud. Aunque el sistema de Omaha habla de la promoción de la salud en el individuo y
familia, no se aplica a las necesidades de comportamiento de salud en grupos, así que
el sistema de Omaha es de uso limitado en la evaluación de comunidades.
Nursing Diagnosis for Wellness: Supporting Strengths es el guía publicada más
enfocada en la evaluación de puntos fuertes de clientes en relación a la promoción de
salud. Esta guía incorpora a algunas de las categorías diagnósticas NANDA pero
también se expande para incluir a los diagnósticos de bienestar organizados según los
patrones funcionales de salud propuestos por Gordon. Ejemplos de diagnósticos de
enfermería de bienestar (puntos fuertes de clientes) incluyen a la nutrición, adecuado
para cumplir o mantener los requisitos del cuerpo (nutrición-metabólico); nivel de
ejercicio, apropiado para mantener el estado de bienestar (actividad-ejercicio); y fuerza
espiritual (valor-creencia). Estudios de casos y planes muestras de cuidados muestran
como las declaraciones diagnósticos pueden proveer dirección para la planeación de los
cuidados para la protección-promoción de la salud.
Evaluación de Cada Cliente Individual
La evaluación de cada cliente individual dentro del contexto de la promoción de salud
se expande más allá de la evaluación física a también incluir a una evaluación
comprehensiva de otros parámetros de salud, creencias de salud, y comportamientos
de salud del cliente. Los componentes de la evaluación de salud enfocados en cada
cliente individual son (1) patrones funcionales de salud, (2) evaluación de condición
física, (3) evaluación nutricional, (4) evaluación de riesgo de salud, (5) revisión de vidaestrés, (6) evaluación de la salud espiritual, (7) revisión de sistemas sociales de apoyo,
(8) revisión de creencias de salud, y (9) evaluación de estilo de vida. Una descripción
de áreas de evaluación que tienen relevancia especial para la promoción y protección
de la salud sigue.
Evaluación de Condición Física
La actividad física es una parte importante del estado de la salud personal que es
discutido detalladamente en Capítulo 8. Debido a los estilos de vida sedentarios que,
para muchos individuos, comienzan temprano en su niñez y continúan hasta la edad
adulto, la evaluación de la condición física es una parte crítica de cualquier evaluación
de enfermería. Es aplicable a clientes de todas las edades, con restricciones en algunas
áreas de evaluación para individuos que se encuentran físicamente discapacitados. Es
importante diferenciar entre bienestar físico relacionado a habilidades y bienestar físico
relacionado a salud. El bienestar relacionado a habilidades es definido por aquellas
cualidades que contribuyen a la actuación exitosa de un atleta: agilidad, velocidad,
poder, y tiempo de reacción. El bienestar relacionado a la salud incluye a cualidades
que contribuyen a la salud general de uno, incluyendo a la resistencia cardiorespiratoria, resistencia muscular, composición corporal, y flexibilidad, de los cuales se
hablan en seguida.
RESISTENCIA CARDIO-RESPIRATORIA
Este aspecto de bienestar refleja a la habilidad de los sistemas circulatorios y
respiratorios de eficientemente ajustarse a y recuperar de ejercicio. Existe un número
de maneras para la evaluación de la resistencia cardio-respiratoria. Dos formas son
presentadas aquí. Para niños y adolescentes entre la edad de 10 y 16 años, se puede
utilizar la evaluación de correr-caminar 1-milla. Esta consta de hacer al individuo correr
o caminar 1 milla a una velocidad constante durante la distancia total. Una milla se
puede medir en una pista interior o pista en el exterior. Se debería asegurar que los
jóvenes practican un día antes y el día de la prueba justo antes de participar debería
hacer calentamiento. Los estándares de bienestar de salud para un niño de 10 años de
edad es un rango de 9 a 11.5 minutos y para un joven de 16 años de edad, 7 a 8.5
minutos. El rango para niñas de la misma edad es de 30 segundos a un minuto más en
cada categoría.
La evaluación de escalones es una versión de campo de la evaluación de estrés
de laboratorio para adultos. Si la evaluación de escalones es conducida en un sitio de
clínica, el electrocardiograma puede ser monitoreado. La disponibilidad de un médico
para el apoyo médico es sugerida si el cliente tiene más de 40 años de edad, obeso, o
tiene un historial de dificultades cardiovasculares. La evaluación de escalones no es tan
físicamente estresante como la evaluación de estrés de laboratorio, pero se debería
utilizar precaución al evaluar a individuos con perfiles de alto-riesgo para enfermedades
cardiovasculares. Para la evaluación de paso, un escalón de 16 a 17 pulgadas es
recomendada. La velocidad del paso debería ser de 24 pasos por minuto para hombres
y 22 pasos por minuto para mujeres. Cada paso consta de la siguiente secuencia: pie
izquierdo arriba; pie derecho arriba; pie izquierdo abajo; pie derecho abajo. Índices de
pulso apical o carótida son tomados después de 3 minutos de pasos a la cadencia
prescrita. Con el cliente cómodamente sentado en una silla después de participar en la
evaluación de escalones, se toma el pulso durante 15 segundos desde 5 a 20 segundos
empezado la recuperación del ejercicio y se multiplica por 4 para obtener la medida de
recuperación cardiaca. Dentro del porcentaje 95, la tasa de recuperación será de 140
para mujeres y de 124 para hombres. En el porcentaje 10, la tasa de recuperación será
de 184 para mujeres y de 178 para hombres.
RESISTENCIA MUSCULAR
Como evaluación para la resistencia muscular, se puede utilizar abdominales con las
rodillas dobladas (Figura 6-1). Se cuenta el número de abdominales por minuto. Adultos
mayores o aquellos con desordenes cardiovasculares deberán ser observados
cuidadosamente por fatiga durante la evaluación de resistencia. Los abdominales
deberán ser terminados si muestras de problemas se presentan en el cliente. Entre las
edades de 36 y 45 años de edad, los hombres se clasifican como excelentes si pueden
elaborar 42 abdominales o más, las mujeres se clasifican igual si pueden elaborar 39
abdominales o más. Los hombres y las mujeres se clasifican como inferiores a promedio
si únicamente pueden llevar a cabo 21 y 12, respectivamente. Para los adultos mayores
a los 46 años de edad, a los hombres se les califican como excelente si pueden elaborar
38 abdominales o más, a las mujeres si pueden elaborar 24 abdominales o más.
Hombres y mujeres se califican como inferiores a promedio si únicamente pueden llevar
a cabo 18 y 11, respectivamente.
La evaluación de abdominales puede no ser la evaluación predilecta debido a la
involucramiento de los músculos flexores de la cadera en adición a los músculos
abdominales. Los abdominales deberán ser llevados a cabo correctamente para evitar
heridas. La evaluación de resistencia muscular en lagartijas y la evaluación de
levantamiento de pesas en banca también pueden ser utilizadas para evaluar la
resistencia muscular. El enfermero deberá determinar cual evaluación de resistencia
muscular utilizar basado en el historial de salud del cliente. Procedimientos para poder
llevar a cabo la evaluación de resistencia muscular en lagartijas y levantamiento de
pesas en banca se encuentran en las Lineamientos para la Evaluación y Prescripción de
Ejercicio de ACSM.
COMPOSICIÓN CORPORAL
La medición de peso hidrostática bajo agua es considerado como el “estándar de oro”
para cálculos indirectos de grasa corporal. Sin embargo, debido al equipo complejo y
costoso necesario y el tiempo y ansiedad potencial involucrada, rara vez es utilizado en
situaciones clínicas. Antropometría es utilizada más frecuentemente para evaluar la
composición corporal al medir los pliegues en la piel. Aproximadamente la mitad de la
grasa corporal es subcutánea así que la grasa corporal total puede ser estimado
utilizando este método. Un par de calibradores de pliegues de piel de calidad son
necesarios, y las medidas se deberán tomar en sitios del pecho, medio-axila, tríceps,
subscapular, abdomen, suprailiac, y muslos (Figura 6-2). Medidas duplicativas deberán
ser tomadas en cada uno de los sitios y los valores promedio sumados. Todas las
medidas deberán ser tomadas de lado derecho del cuerpo. Para adultos jóvenes, en el
porcentaje 50, la suma de pliegues de piel es de 21 para hombres o el 9.4% de grasa
corporal; la suma de pliegues de piel para mujeres es de 30 o 22.8% de grasa corporal.
Una diferencia marcada arriba o debajo de estos valores debería alertar al proveedor de
cuidados de salud a evaluar por demasiado o muy bajo ingreso de nutrientes para los
requerimientos del cuerpo.
FLEXIBILIDAD
La flexibilidad también es un importante componente del bienestar físico. Es la habilidad
de mover músculos y articulaciones a lo largo de su rango máximo de moción.
Flexibilidad puede disminuir con la edad o como resultado de enfermedad crónica. La
falta de habilidad de flexionar o extender músculos o articulaciones a menudo refleja
pobres hábitos de salud, tal como estilo de vida sedentario, postura inapropiada, o
fallas en los mecanismos del cuerpo. La falta flexibilidad disminuye mucho la habilidad
del cliente de moverse con facilidad y confort.
La flexión del tronco mide la habilidad del cliente de estirar a la espalda y los
músculos de los muslos. La evaluación de sentar y alcanzar puede ser utilizada para
medir flexión. El cliente se siente en un tapete en el piso o en una mesa de examen con
las piernas totalmente estiradas y los pies planos contra una caja (Figura 6-3). Los
brazos y manos son extendidos lo más que se puede y sostenidos durante un conteo de
tres. Con una regla, se puede medir en pulgadas la distancia que el cliente puede
alcanzar más allá de la orilla cercana de la cada. Si el cliente no puede alcanzar la orilla,
la distancia de las puntas de los dedos de la orilla es medida y reportada como número
negativo. El rango deseado para hombres es +1 a +5 pulgadas; para mujeres, +2 a
+6.
La información colectada durante la evaluación de la condición física puede ser
utilizada para ayudar al cliente planear un programa apropiado de ejercicio o actividad
física. Una atención cuidadosa en la evaluación optimizará el encaje de la prescripción
de ejercicio a las habilidades físicas del cliente.
Evaluación Nutricional
La planeación efectiva para la promoción de la salud requiere de una evaluación del
estado nutricional de los clientes. Una evaluación comprehensiva nutricional requiere d
el uso de cuatro diferentes tipos de herramientas de evaluación: antropométrica,
bioquímico, clínico, y dietario. La evaluación antropométrica incluye a las medidas de
altura y peso, una circunferencia de varias áreas del cuerpo, tanto como el grosor de
los pliegues de piel para ser comparados con valores estándares. Se debería medir la
altura con tacones de 1 pulgada. La medida de peso se toma cuando utilizando ropa
ligera. El mejor método para determinar el peso saludable es el índice de masa corporal
(BMI). El BMI no determina la distribución de la grasa corporal, pero evalúa sobrepeso
u obesidad. La tabla BMI es presentada en Tabla 6-1 y las clasificaciones estándares en
Tabla 6-2. Además de la BMI, las medidas de pliegues de piel proveen un criterio
sencillo para la obesidad. El grosor de pliegues de piel en los tríceps, indicativo de
obesidad en niños, adolescentes, y hombres y mujeres de diferentes grupos de edades
están presentadas en Tabla 6-3. Desviaciones de cualquier de las normas en las
medidas deberán ser notadas por el enfermero y registradas como parte de la
evaluación nutricional. En adición al BMI y medidas antropométricas, el enfermero
puede utilizar el porcentaje cintura a cadera para evaluar la cantidad de grasa
distribuida en el abdomen versus la distribución de grasa debajo de la cintura. El
porcentaje es representado por la circunferencia de cintura sobre la circunferencia de
cadera. Entre más alto el valor, mayor el riesgo de problemas de salud.
La evaluación bioquímica puede ser llevada a cabo por medio de análisis de orina
o sangre para identificar las deficiencias nutricionales. En adición a los análisis de
laboratorio para colesterol, triglicéridos, glucosa, y lipoproteínas de alta densidad,
análisis para proteína (índice de creatinina, proteína de suero, albúmina de suero,
conteo total de linfocitos, nitrógeno de urea sangre, y ácido úrico), para niveles de
vitaminas de suero o plasma (soluble en agua, soluble en grasa), y para minerales
(calcio, sodio, potasio, hierro, fósforo, y magnesio) puede ser utilizadas para evaluar el
estado nutricional.
La evaluación clínica puede detectar señales físicas en los sistemas de la piel,
muscular y esqueleto, ojos, y lengua que sugieren mala nutrición. Para una vista
general de señales físicos sugestivos de una mala nutrición, referirse a Nutrition in
Health Maintenance and Health Promotion for Primary Care Providers por Y.M.
Gutierrez.
Los patrones dietarios actuales de clientes deberán ser evaluados. Clientes
deberán ser instruidos a mantener una bitácora indicando todo lo comido durante tres
días en la semana previa a su cita clínica o visita en el hogar. La bitácora puede incluir
la ingestión de comida que permite el alistado de las clases de comida y cantidades
consumidas durante comidas normales y entre comidas. Cuando se mantiene tal
bitácora correctamente, las elecciones de comida diaria pueden ser comparadas con la
Pirámide de Guía de Alimentos del Servicio de Información Nutricional Humana del
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (presentado en Capítulo 9) o
analizado utilizando lineamientos de alimentos publicadas diariamente o los muchos
paquetes computacionales disponibles para el análisis dietario. El enfermero deberá
estar preparado para proveer la ayuda nutricional necesaria al cliente (ver Capítulo 9).
Además, el enfermero deberá trabajar con nutriólogos para preparar materiales que le
informan al cliente sobre lo más nuevo en los complementos nutricionales, incluyendo a
vitaminas y minerales (calcio, hierro, etc.) tanto como proteínas o carbohidratos
complejos.
Pobres patrones alimenticios, obesidad, y mala nutrición ocurren en todas las
clases socioeconómicas. Además, factores de riesgo dietarios para enfermedades
crónicas son generalizados en la población americana. Por lo tanto, la evaluación del
estado nutricional y los hábitos dietéticos es una parte crítica de una evaluación
comprehensiva de salud para todos los clientes incluyendo a individuos, familias, y
grupos específicos de enfoque tales como alumnos de preparatoria, mujeres
embarazadas, y la gente mayor. El lector deberá referirse al Proyecto PACE para una
guía de nutrición centrada en el paciente.
Evaluación de Salud-Riesgo
El propósito de la evaluación de salud-riesgo (HRA) es de proveer un cálculo de las
amenazas a la salud a las cuales los clientes pueden ser particularmente vulnerables
debido a su genética, historial familiar, y estilo de vida. Perfiles de riesgos personales
son determinados para clientes utilizando información de su historial de salud,
diagnósticos de laboratorio, evaluación de condición física, evaluación nutricional, y
evaluación de estilo de vida. Los factores de riesgo pueden ser por lo general,
clasificados según las categorías en Figura 6-4.
Las suposiciones en que se basa la evaluación de riesgo son: (1) Cada persona
se encuentra con ciertos riesgos cuantificables de salud como miembro de un grupo
específico, (2) el riesgo del cliente es comparable al riesgo promedio o experiencia de
mortalidad para un grupo con características similares, y (3) conocimiento de riesgo y
ansiedad relacionada o preocupación son las fuentes de motivación para un cambio en
comportamiento de salud. Se supone que la proveer información relacionada con el
riesgo de mortalidad (probabilidad estimada de muerte de una enfermedad en
particular dentro de los próximos 10 años) previo al desarrollo de señales y síntomas de
enfermedad estimula a individuos a cambiar sus estilos de vida para evitar la
enfermedad.
Es un hecho aceptado que el riesgo de desarrollar cualquier enfermedad
generalmente incrementa entre mayor el número de factores de riesgo presente y entre
mayor su intensidad. A través de una evaluación de riesgo, los clientes reciben una
indicación de lo que puede ocurrir generalmente si tiene la experiencia de salud de cu
actual grupo de referencia (edad de riesgo personal) y que mejoras podrían hacer en su
perfil de mortalidad (posible o edad de enfoque del riesgo) si adoptan más
comportamientos positivos de otros grupos (ej., dejar de fumar, utilizar cinturón de
seguridad, disminuir el uso de alcohol, hacer ejercicio, disminuir el consumo de grasas
saturadas).
La precisión de predicciones de mortalidad de este método ha sido cuestionada,
debido a que la información de población no refleja sinceramente al perfil de riesgo
para un individuo específico. Smith y colegas reportaron que la evaluación salud-riesgo
(HRA) sobreestima la probabilidad de mortalidad de enfermedades cardiacas. Además,
la evaluación de riesgo en sí no es probable resultar en la reducción de riesgos. Si los
clientes van a alterar su comportamiento de manera significante, la evaluación de
riesgo deberá ser vinculada a programas de cambio de comportamiento y otros
recursos comunitarios apropiados. No es ético informar a individuos de su nivel de
riesgo sin proveer consejos de apoyo y recursos para facilitar los esfuerzos para el
cambio de comportamiento. Los cambios de estilo de vida que se van a hacer deberán
ser decididos por el enfermero en colaboración con el cliente. Predicciones de muerte
prematura o expectativa de vida corta pueden causar ansiedad y depresión en adultos
mayores quienes creen que es demasiada tarde para cambiar el estado de riesgo. Por lo
tanto, en la decisión de utilizar la evaluación de riesgos con clientes hay que tomar en
consideración las ventajas y desventajas de esta herramienta de evaluación.
Papel y lápiz tanto como formatos computarizados de la HRA están disponibles
en varias fuentes comerciales. La mayoría de las evaluaciones también proveen análisis
computarizados de los riesgos individuales basados en información nacional de
mortalidad para seleccionados problemas de salud. Estos problemas de salud por lo
general incluyen a una o más de las causas de muerte, con más atención dada a las
morbididades sociales, tales como muerte por violencia y depresión llevando al suicidio.
Ejemplos de instrumentos para la evaluación de riesgos incluyen a los enfocados en una
sola enfermedad, tale como el Cuestionario de Factor de Riesgo Cardiaco desarrollado
por el Grupo Ejecutivo de Salud y los enfocados en un número de problemas de salud,
tal como la Evaluación de Riesgos de Salud de la Universidad de Minnesota desarrollado
por Raines y Ellis.
Muchas empresas utilizan al HRA como el “arrancador” para su programa para
promoción de salud y reducción de riesgos. Los enfermeros de salud ocupacional a
menudo identifican a factores de riesgos como la obesidad, fumar, y presión sanguínea,
los cuales son indicadores de serias enfermedades y muerte prematura. Por medio de
subsecuentes intervenciones, los enfermeros intentan disminuir enfermedades en
empleados, ausencia en el trabajo, y discapacidad y por lo tanto disminuir costos para
los cuidados de la salud para la empresa. Los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedad llevaron a cabo una revisión de la literatura HRA actual y de las revisiones
anteriores. Basado en esta revisión, la evidencia sugiere que la HRA es efectiva cuando
se utiliza para sugerir un enfoque en el conocimiento y compromiso para el cambio de
comportamiento de salud en lugar de en los resultados de comportamiento.
Factores de Riesgo
GENÉTICA
EDAD
CARACTERÍSTICAS HÁBITOS PERSONALES
BIOLÓGICAS
DE SALUD
ESTILO DE
VIDA
MEDIOAMBIENTE
FIGURA 6-4 Categorías de factores de riesgo
Revisión de Vida-Estrés
El estrés ha sido identificado como una amenaza potencial para la salud mental y
bienestar física y ha sido asociado con la ocurrencia de enfermedad (enfermedad
cardiaca, cáncer, desordenes gastrointestinales, etc.) en numerosos estudios. La
psiconeuroinmunología como campo se enfoca en entender los efectos disruptivos del
estrés en los sistemas neurales e inmunes. Debido a su aparente centralidad a la salud,
el estrés de vida deberá ser evaluado como parte del la evaluación comprehensiva de la
salud. El Perfil Derogates de Estrés (DPS) es utilizado para evaluar el estrés personal y
profesional en adultos y adolescentes. La Escala de Estrés Percibido evalúa estados de
ánimo y sentimientos referentes a los factores de estrés en la vida. Las Escalas de
Molestias y Experiencias Positivas miden las experiencias del estrés de día a día o las
experiencias desestresantes en lugar de eventos principales de la vida. El Inventario de
Características del Estado de Ansiedad es una herramienta para la evaluación del grado
de tensión y ansiedad aguda y crónica que experimenta el cliente, mientras tanto el
Inventario de Señales de Advertencia de Estrés provee a clientes información sobre
como responden a eventos de estrés para que pueden romper con el ciclo de estrés y
reducir resultados físicos y psicológicos negativos. La construcción de una Gráfica de
Estrés ayuda a clientes ver con exactitud cuales son los aspectos de sus vidas que
pueden ser los más estresantes. Varios de estos instrumentos se describen en seguida.
ESCALAS DE ESTRÉS
El DPS es un instrumento comprehensivo de 77 artículos diseñado para evaluar la
respuesta del adulto o adolescente al estrés dentro de las siguientes dimensiones:
presión de tiempo, comportamiento forzado, actitud, reubicación, ambiente laboral,
relaciones familiares, hostilidad, ansiedad, depresión, y salud. La evaluación de la
vulnerabilidad de una persona al estrés y sus puntos fuertes para el manejo del mismo
provee una medida esencial del bienestar mental y físico. La Escala de Estrés Percibida
es una escala de 10 puntos que es muy fácil de administrar y calificar. Contiene fases
que describen como una persona puede sentir sobre los estresantes de la vida. La
calificación sumada es una medición de estrés global.
ESCALAS DE MOLESTIAS Y EXPERIENCIAS POSITIVAS
Molestias son definidas como exigencias irritantes, frustrantes o preocupantes que a
algún grado caracterizan a la vida cotidiana (embotellamientos, pérdida de objetos,
argumentos). Experiencias positivas, lo contrario a las molestias, son definidas como
momentos positivos o alegrías de la vida, tales como el lograr una buena noche de
descanso, recibir una carta de un amigo, o pasar tiempo con la mascota. Se ha
propuesto que la evaluación de molestias y experiencias positivas cotidianas puede ser
una mejor forma para la predicción de los resultados de salud o enfermedad que la
evaluación normal de eventos de la vida. Si estresantes de tono negativo tales como
molestias causan cambios neuroendocrinos que predispones a enfermedad,
experiencias de tono positivo tales como momentos positivos pueden amortiguar
desordenes del estrés.
Kanner y Feldman exploraron los efectos de molestias y momentos positivos,
tanto como el control percibido sobre aquellos eventos, entre un grupo de 140
adolescentes en relación a las experiencias de depresión. Menos molestias y más
momentos positivos fueron relacionados a menos depresión. Además, aquellos
adolescentes que sintieron que tenían control sobre las molestias y momentos positivos
en sus vidas se encontraban menos deprimidos que los que reportaron tener menos
control. En un estudio de Indios Navajos, eventos principales de vida y molestias
cotidianas fueron evaluados entre adultos presentando cuidados ambulatorios o de
internados en una institución seleccionada del Servicio de Salud Indígena de los Estados
Unidos. El número de visitas ambulatorias y admisiones al hospital fueron monitoreadas
durante los subsiguientes dos años. Ambos eventos mayores en la vida y molestias
cotidianas incrementar a las admisiones al hospital, mientras tanto las molestias
cotidianas también fueron predictivas del uso incrementado de servicios ambulatorios.
Estos hallazgos apoyan a la validez potencial tras-cultural del impacto de molestias
cotidianas en el estado de salud y el uso relacionado de cuidados de la salud. Las
escalas de molestias y experiencias positivas han sido desarrolladas para ambos niños y
adultos.
INVENTARIO DE CARACTERÍSTICAS DEL ESTADO DE ANSIEDAD
Otro instrumento sugerido para ser utilizado como parte de la revisión de vida-estrés es
el Inventario de Características del Estado de Ansiedad, el cual consta de 20 puntos
pertinentes a la cantidad de tensión o ansiedad que siente el cliente en ese momento
(estado), y 20 puntos referentes a la forma en que se siente el cliente en general
(característica). Preguntas muestras del inventario son presentadas en Figuras 6-5 y 66. Los clientes responden calificándose en una escala de 4 puntos para cada artículo.
Un Inventario de Características del Estado de Ansiedad para Niños, “Cuestionario de
Como Me Siento,” también ha sido desarrollado. Los niños responden calificándose en
una escala de 3 puntos. Ambos instrumentos y manuales administrativos están
disponibles de Mind Garden, Palo Alto, California. Los Inventarios de Características del
Estado de Ansiedad proveen una eficiente y a la vez confiable manera para la
evaluación de tensión o estrés experimentado por clientes niños o adultos.
IVENTARIO DE SEÑALES DE ADVERTENCIA DE ESTRÉS
Para poder ayudar a clientes entender como responden al estrés, hay que hacerlos
concientes de las síntomas que proveen retroalimentación personal referente al nivel de
estrés. En cuanto los clientes estén concientes de sus propias señales de estrés, pueden
utilizar técnicas para el manejo de estrés presentadas en Capítulo 10 más eficazmente.
Síntomas del estrés pueden ser físicos, de comportamiento, emocionales, o cognitivos
como mostrados en Figura 6-7.
GRAFICACIÓN DE ESTRÉS
El Centro de Bio-retroalimentación de la Fundación Menninger, en su seminario para el
manejo del estrés, utiliza un ejercicio para la graficación de estrés que permite a los
clientes alistar causas de estrés. Después de alistar cuantos estresantes posibles, se le
indica al cliente escribir al número asociado con cada factor de estrés en la sección del
circulo que describe el área de vida en el cual ocurre. Si es un factor de estrés que es
particularmente problemático, el cliente deberá colocar el número más cerca al centro
del círculo. El centro del círculo representa al cliente. El ejercicio para la graficación de
estrés aparece en Figura 6-8. Después de terminar esta porción de la evaluación de
vida-estrés, el cliente deberá estar conciente del (1) estrés que él o ella experimenta en
la vida cotidiana, (2) las áreas de la vida en las cuales ocurren múltiples factores de
estrés, y (3) la cercanía o distancia personal de ellos de cada factor de estrés.
En los 1990s, instrumentos fueron desarrollados que enfocaron en la medición de
puntos fuertes de manejo de estrés y el dominio del estrés en niños y adultos. RyanWenger desarrolló el Inventario de Estrategias para el Manejo de Estrés de Niños de
Edad Escolar para medir la clase, frecuencia, y efectividad de las estrategias de manejo
de estrés de niños. Niños entre los 8 y 12 años de edad fueron pedidos en discusiones
de grupo identificar las clases de cosas que hacen cuando están experimentando estrés.
El instrumento resultante y su evaluación psicométrica están descritos por el creador.
Younger reporta sobre el desarrollo y evaluación de un instrumento para medir el
dominio de estrés en adultos. Dominio es definido como la respuesta humana a
circunstancias difíciles o estresantes en las cuales una persona logra competencia y
control sobre la experiencia de estrés. Este instrumento de 89 puntos arroja una
calificación de estrés y calificación de dominio y es apropiado para la administración a
adultos de 19 años de edad y mayores.
La evaluación vida-estrés, tanto como la evaluación de dominio de estrés y
estrategias para el manejo del estrés, provee información invaluable para la planeación
con el cliente de intervenciones efectivas para el manejo de estrés. Un incremento en el
auto-conocimiento resultado de este componente de la evaluación de salud facilita el
uso de técnicas para el manejo de estrés y relajación descritos en Capítulo 10.
Evaluación de Salud Espiritual
La salud espiritual es la habilidad para desarrollar la naturaleza espiritual de uno a su
potencial total, incluyendo a la habilidad de descubrir y articular el propósito básico de
uno, para aprender como experimentar amor, alegría, paz, y logro, y como ayudarnos y
otros lograr su potencial total. En un enfoque holístico a la evaluación de salud, es
crítico evaluar la salud espiritual de clientes, debido a que las creencias espirituales a
las cuales el individuo se suscribe afectan a sus interpretaciones de eventos de la vida y
la salud. McBride, Brooks, y Pilkington midieron la relación entre la espiritualidad y
experiencias de salud de un paciente utilizando el Índice de Experiencias Claves de
Espiritualidad en 462 pacientes. Los resultados mostraron una correlación significante
entre la salud y espiritualidad apoyando a la importancia de la evaluación de
espiritualidad. La Escala de Creencias y Participación Espiritual (SIBS) es otro
instrumento designado que puede ser utilizado a través de las tradiciones religiosas
para evaluar acciones tanto como creencias. Un instrumento Likert modificado de 26
puntos, es fácil de administrar y calificar.
Áreas de espiritualidad que serán evaluadas incluyen a la relación con un ser
superior, relación con uno mismo, y relaciones con otros.
I. Relación con un ser superior
A. La importancia de Dios o un ser superior en la vida del cliente
B. El uso de la oración y lecturas espiritualmente orientadas como manera de
manejar situaciones de la vida
C. Creencia en la vida después de la muerte o una existencia continua
espiritual
D. Participación en actividades de adoración de manera individual o en grupo
II. Relación con uno
A. Existencia de metas personales en la vida que dan significado a la vida
B. Creencias espirituales que fomentan esperanza y gusto para la vida
C. Conocimientos de las prioridades de la vida
D. Compromiso al crecimiento espiritual
III. Relaciones con otros
A. Grado de preocupación sobre el bienestar espiritual de otros
B. Apertura al compartir pensamientos, sentimientos, y creencias espirituales
con otros
C. Respecto para otros individuos como seres espirituales
Preguntas relacionadas a la evaluación espiritual son por lo general hechas al final de la
entrevista cuando el cliente y el enfermero se sienten más cómodos uno con el otro.
Los clientes deberán ser informados que la evaluación de su bienestar espiritual es
íntegra a la evaluación de su salud general.
Revisión de Sistemas de Apoyo Social
Un número de instrumentos para la evaluación de sistemas sociales de apoyo están
presentados en Capítulo 11 y por lo tanto no se presentan aquí. La configuración del
apoyo social puede ser analizada utilizando la evaluación de sistemas de apoyo como
en Figura 11-3 o mostrado por medio de diagrama de apoyo como en Figura 11-4.
McDermott descrito a 28 instrumentos de apoyo social representativos de la amplia
gama de instrumentos utilizados en la investigación del apoyo social. Muchos de estos
instrumentos también pueden ser efectivamente utilizados en situaciones clínicas, tanto
como en la investigación.
Revisión Salud-Creencias
Medidas de salud-creencias pueden ser clasificadas como específico a la salud o
específico al comportamiento. Las creencias de salud seleccionadas para evaluación con
cualquier cliente dado dependerán de las áreas de salud y comportamiento de salud de
más interés para el cliente. Aunque muchas medidas de salud creencias de uso clínico
potencial existen, únicamente unos cuantos ejemplos son identificados aquí. Los
parámetros de la Tabla 6-4 han sido mostrados por medio de la investigación estar
relacionadas con la elaboración real de comportamientos para la protección de salud o
la promoción de salud en varias poblaciones. Las medidas específicas a comportamiento
casi siempre son más poderosas que las medidas específicas a salud en explicar y
predecir la ocurrencia de comportamientos de salud.
Las calificaciones de clientes en un portafolio personalmente personalizado de
medidas de salud-creencias pueden proveer una indicación de disponibilidad y
motivación para participar en comportamientos de salud en particular. Las creencias de
salud
Evaluación de Estilo de Vida
La evidencia creciente indica que existe bastante que individuos pueden hacer para
mantener e incrementar su bienestar y prevenir el comienzo temprano de problemas de
salud al participar en un estilo de vida que promueve salud. Un análisis pensado de
hábitos de salud con subsiguientes sesiones de consejos y educación pueden
incrementar muchísimo la motivación y competencia de clientes para cuidar de si
mismos de manera responsable.
PERFIL DE ESTILO DE VIDA PARA LA PROMOCIÓN DE SALUD II
Dentro del contexto de salud, el estilo de vida es definido como actividades de
discreción con significante impacto en el estado de salud que so una parte regular del
patrón cotidiano de vivir de uno. El comportamiento para la promoción de salud es una
expresión de la tendencia humana de actualizarse que es dirigido hacía óptimo
bienestar, logro personal, y vivir productivamente. El Perfil de Estilo de Vida para la
Promoción de Salud II (HPLP-II), una revisión del instrumento original, consta de seis
subniveles, los cuales son utilizados para medir componentes mayores de un estilo de
vida saludable: responsabilidad de salud, actividad física, nutrición, relaciones
interpersonales, crecimiento espiritual, y manejo de estrés. Promedios pueden ser
derivados para cada subescala por separado o un promedio obtenido sobre el
instrumento total como medida del estilo de vida para la promoción de salud en
general. Aunque este instrumento es frecuentemente utilizado en investigación, puede
proveer importante información sobre el estilo de vida del cliente cuando utilizando en
el cuidado primario de salud. Se puede obtener el instrumento, calificando
instrucciones, e información psicométrica de la Dra. Susan Noble Walker, Facultad de
Enfermería, Centro Médico de la Universidad de Nebraska. Ejemplos de cada uno de los
subniveles aparecen en Tabla 6-5.
TABLA 6-4 Medidas de Salud Creencias y Ejemplos de Instrumentos
Medición
Creencias Salud -Específicas
Locus de salud de control
Competencia de cuidados de
salud
Definición de salud
Motivación intrínseca
Creencias Comportamiento
– Específicas
Ejercitar auto-eficacia
Ejercitar beneficios y barreras
Apoyo social para el ejercicio
Instrumento
La Escala del locus multidimensional de salud de control
(MHLC)
Evalúa creencias en locus internos, probabilidad, y otros
poderosos locus de control de salud
Escala de calificación de competencia percibida de salud
Evalúa capacidad percibida de cuidar de la salud de uno
mismo
Escala de concepción de salud de Laffrey
Evalúa a la concepción de uno de salud en cuatro dominios:
clínico, elaboración de papel, adaptivo, y eudemonístico
Índice de auto-determinación de salud para comportamiento
de salud
Índice de auto-determinación de salud para niños
Evalúa la toma activa e independiente de decisiones
referente al comportamiento de salud y la auto-satisfacción
que promueve el comportamiento
Escala para ejercitar auto-eficacia
Evalúa confidencia en habilidad de continuar ejercicio de
base regular
Escala para ejercitar beneficios-barreras
Esperados resultados y barreras al ejercicio
Evalúa percepciones de los “pros” o resultados positivos del
ejercicio tanto como las barreras, obstáculos, o limitaciones
al ejercicio
Escala de apoyo social para el ejercicio
TABLA 6-5 Perfil del Estilo de Vida para la Promoción de Salud II
Subescalas y Puntos Muestras
Subescala
Punto Muestra
Responsabilidad de salud
Leer o ver programas de televisión sobre la mejora de mi
salud.
Preguntar a profesionales de la salud hasta poder entender
sus instrucciones.
Hacer ejercicio vigoroso durante 20 minutos o más por lo
menos 3 veces por semana (caminata rápida, bicicleta, baile
aeróbico, utilizar máquina escaladora).
Hacer ejercicio durante actividades normales del día (tales
como caminar durante la hora de la comida, utilizar
escaleras en lugar de elevador, estacionar auto más lejos del
destino y caminar).
Elegir una dieta baja en grasa, grasa saturada, y colesterol.
Comer de 2 a 4 porciones de fruta cada día.
Pasar tiempo con amigos cercanos.
Resolver conflictos con otros por medio de la plática y
acuerdo.
Sentir conectado con alguna fuerza mayor a mí mismo.
Estar conciente de que es importante para mí en la vida.
Tomar tiempo para relajarse cada día.
Ir a paso adecuado para no fatigarme.
Actividad física
Nutrición
Relaciones interpersonales
Crecimiento espiritual
Manejo de estrés
El perfil de promedios sobre el HPLO-II puede proveer información útil en el desarrollo
de un plan individualizado para la promoción de la salud que identifica los puntos
fuertes y recursos del estilo de vida tanto como las áreas para más crecimiento. Existe
una necesidad para el desarrollo de evaluaciones adicionales del estilo de vida que son
apropiadas para niños, adolescentes, y familias. Una versión para adolescentes está
siendo diseñada para identificar comportamientos para el incremento de salud, pasos
positivos que incrementan salud, y bienestar. La evolución psicométrica está en
progreso.
EVALUACIÓN DE ESTADO-DE-CAMBIO
En relación a cualquier cambio dado de comportamiento, los clientes pueden estar en
una de varias fases. Basado en varios estudios de cambios de comportamiento desde la
cesación de fumar a la adopción de ejercicio, recurriendo fases parece emerger.
Prochaska y colegas propone en el modelo tras-teorético que la fase de cambio de
comportamiento determinará el plan de comportamiento para la intervención que
probable ser más efectivo. Fases de cambio para comportamientos positivos de salud
pueden ser avaloradas con las preguntas de cierto-falso en Tabla 6-6.
Al terminar la evaluación de Estilo de Vida, el interés del cliente en hacer varios cambios
puede ser avalorado tanto como la fase del cliente en relación a cada comportamiento.
Prochaska y colegas propone que el “acomodo” de un cliente en relación a varios
comportamientos de salud permitirá una personalización de intervenciones más
acertada.
TABLA 6-6 Preguntas para la Evaluación de Fases de Cambio de
Comportamiento
1. Actualmente yo no (especificar comportamiento exacto, ej., hacer ejercicio 30 minutos tres
veces por semana, comer de 2 a 4 porciones de fruta diario) y no tengo intención de comenzar
dentro de los próximos 6 meses. (Pre-contemplación)
2. Actualmente no (especificar comportamiento), pero estoy considerando comenzar dentro de
los próximos 6 meses. (Contemplación)
3. He intentado varias veces (especificar comportamiento) pero estoy seriamente pensando
intentar nuevamente dentro del próximo mes. (Planeación)
4. He (especificar comportamiento) regularmente durante menos de 6 meses. (Acción)
5. He (especificar comportamiento) regularmente durante más de 6 meses. (Mantenimiento)
Evaluación de la Familia
La evaluación de la familia, tanto como la evaluación del individuo, es crítico a la
exitosa planeación de cambios en salud-comportamiento. La familia es la principal
estructura social para la promoción de salud dentro de la sociedad. Es dentro del
contexto de la familia que se aprenden comportamientos de salud y las bases para los
estilos de vida para la mejora de salud o daños a la salud emergen. La familia actúa
como un poderoso factor mediador en determinar como sus miembros manejan un
amplio rango de preocupaciones y desafíos de salud. Por lo tanto, la familia es una
unidad lógica de evaluación e intervención para la promoción de la salud, debido a que
tiene la principal responsabilidad para (1) las habilidades para el desarrollo del autocuidado y de los cuidados dependientes de la familia, (2) la fomentación de la
resistencia de los miembros de la familia, (3) proveer recursos sociales y físicos al grupo
familiar, y (4) promover individuación saludable mientras manteniendo la cohesión
familiar. Aunque las mujeres por lo general llevan la mayor parte de la responsabilidad
para la toma de decisiones sobre la salud y la educación de salud para la familia, la
labor de fomentar salud y comportamientos de salud deberán ser incluidos como parte
íntegra del funcionamiento familiar.
En la evaluación de la familia, las varias formas de familia que existen hoy en
día, tales como familias de solo padre o madre y familias mixtas, deberán ser
consideradas. El ambiente para la promoción de salud probablemente diferenciará
significantemente a través de las familias, dependiendo de su composición, estructura,
estado socioeconómico, medioambiente de vivir, y contexto cultural. Características de
una familia sana pueden ser expresadas de muchas maneras diferentes. No existe una
sola manera correcta para pasar tiempo de calidad juntos, promover actividades físicas
en familia, o de expresar cariño. Puntos fuertes de familia puede tener muchos
diferentes modos de expresión. Cuando llevando a cabo una evaluación de salud
familiar, el enfermero deberá entender este amplio rango de variación entre familias
tanto como variaciones producidas por transiciones en la vida familiar. Varios enfoques
de la evaluación que pueden ser utilizados en todo tipo de familia están descritos
brevemente aquí.
Utilizando un enfoque de sistema, Whall propuso lineamientos para la evaluación
de salud de familias. Ella sugirió que las siguientes categorías ser evaluadas: (1)
subsistemas individuales (características de desarrollo, biológicas, psicológicas, y
sociales), (2) patrones de interacción (relaciones, patrones de comunicación, papeles, y
patrones de compromiso), (3) características únicas del total (psique grupal, capacidad
para el cambio, sistemas de creencias, dinámica grupal, necesidades de desarrollo,
acciones tipológicas, y económico), y (4) sincronía de interfase ambiental. La
herramienta total de evaluación aparece en el trabajo original de Whall.
Friedman ha descrito un enfoque estructural-funcional para la evaluación
familiar. Dentro de este marco, la familia es vista como un sistema con las siguientes
características: estructura de valores, estructura de papeles, estructura de poder,
patrones de comunicación, función afectiva, función de socialización, función de
cuidados de la salud, y función familiar de manejo de estrés. Este enfoque para la
evaluación es basado en la teoría de sistemas y provee perspicacia referente a los
procesos internos de la familia tanto como de la relación de la familia con el ambiente y
sistema social mayor. Los patrones para la toma de decisión en familia en relación a la
salud son identificados al evaluar la estructura de poder y función de los cuidados de la
salud.
Wright y Leahey proveen una descripción detallada del Modelo Calgary de
Evaluación de Familia (CFAM), el cual ellos han adaptado específicamente para el uso
de enfermeros cuando evaluando familias. Su modelo para evaluación consta de las
siguientes principales categorías: evaluación de la estructura familiar, evaluación del
desarrollo familiar, y evaluación del funcionamiento familiar.
En la evaluación de la estructura, la familia es analizada en términos de ambos
sus estructuras internas y externas. Aspectos de la estructura interna incluye a la
composición de la familia, orden de rango, subsistema, y límites. Componentes de la
estructura externa son cultura, religión, estado de clase social y movilidad, ambiente, y
familia extendida.
A través de la evaluación de desarrollo de la familia, el enfermero avalúa la fase
actual de la familia en relación al historial de desarrollo de la familia. La evaluación del
desarrollo de la familia de Wright y Leahey se enfoca principalmente en el ciclo
tradicional de desarrollo de la familia, pero también hablan de la evaluación de
alteraciones dentro del ciclo de vida del desarrollo de la familia provocadas por la
separación, divorcio, padre/madre soltero/a, y nuevo casamiento de personas
divorciadas.
La evaluación funcional de familia es dividida en funcionamiento instrumental y
funcionamiento expresivo. El funcionamiento instrumental se refiere a las actividades de
rutina de la vida cotidiana, mientras tanto el funcionamiento expresivo es elaborado
como comunicación emocional, comunicación verbal, comunicación no-verbal,
comunicación circular, resolución de problemas, papeles, control, creencias, y alianzas y
coaliciones. El lector es referido al libro de Wright y Leahey para una discusión detallada
del modelo de evaluación de familia que ellos proponen.
Mischke-Berkey y colegas propone un esquema de evaluación de la salud de
familia que se enfoca en la evaluación de tensiones y estrés creados por situaciones
dentro de la vida normal de familia y en temas de la salud de la familia. El Modelo de
Sistemas de Cuidados de Salud de Neuman provee el plano para esta herramienta de
evaluación. Líneas flexibles y normales de defensa tanto como líneas de resistencia son
importantes conceptos dentro de este marco de evaluación.
El Calendario de Entrevistas de Familias de Darlington y la Escala de Calificación
de la Familia de Darlington han sido descritos en detalle por Wilkinson. La entrevista
explora al punto de vista de la familia sobre temas o problemas de salud; salud,
desarrollo, comportamiento emocional, relaciones, y conducta en niños; salud física y
psicológica, armonía matrimonial (si es familia de dos padres), apoyo social, y
habilidades de padres en los padres; relaciones padre-hijo en términos de cuidado y
control; y funcionamiento familiar y puntos fuertes. Una escala de calificación es
utilizada para resumir a la información como base para el desarrollo de una estrategia
para cuidados. La escala de calificación provee una presentación sucinta de información
de hijos, padres y familias.
Una excelente compilación de aproximadamente 20 mediciones de
funcionamiento familiar que es potencialmente útil en la práctica ha sido preparado por
Sawin y colegas. Ejemplos de estos instrumentos descritos en esta compilación son la
Encuesta de Funcionamiento Familiar de Feetham, la Escala de Adaptabilidad y
Cohesión Familiar, y el Índice de Dureza Familiar. Estos instrumentos pueden ser
utilizados en la evaluación de salud de familias como una base para el desarrollo de un
plan para la protección-promoción de salud. La información proveída en cada
instrumento incluye una descripción de temas de muestra, propiedades psicométricas,
usos tras-culturales, sensibilidad a género, aplicabilidad a estructuras variantes de
familia, lista de estudios seleccionados utilizando el instrumento, crítica, y fuente para la
evaluación de la herramienta. El lector es referido a este excelente recurso para más
información sobre las herramientas para la evaluación a familias desarrolladas por
enfermeros y otros profesionales.
Un hueco principal en las herramientas para la evaluación a familias es la falta de
un instrumento que mide las dimensiones familiares de un estilo de vida relacionada
con la salud. Los científicos de la enfermería necesitan dirigir su atención al desarrollo
de herramientas válidas y confiables para evaluar los comportamientos agregados de
salud de las familias. Áreas sugeridas para evaluación en tal instrumento aparecen en
Tabla 6-7.
En resumen, la evaluación familiar complementa a la evaluación individual; por lo
tanto, los dos deberán ser tomados en consideración como procesos interrelacionados.
Para proveer más lineamientos a enfermeros trabajando con familias, un formato para
el desarrollo de un plan de protección-promoción de la salud familiar es presentado en
Capítulo 7.
Evaluación de la Comunidad
Un tercer componente esencial para la evaluación de salud es el análisis o evaluación
comunitaria. El análisis comunitario es el proceso de evaluación y definición de
necesidades, oportunidades, y recursos involucrados en la iniciación en programas
comunitarios de acción para la salud. Es crítico reconocer que el análisis se hace con la
comunidad, no sobre la comunidad. Los ciudadanos y organizaciones locales deberán
estar involucrados en el proceso de evaluación para poder “adueñarse” del programa y
crear un amplio compromiso a la acción comunitaria. Es importante recordar en este
punto que los objetivos Healthy People 2010 son esencialmente orientados a la
comunidad. La base de la iniciativa 2010 es que la salud de individuos y la de sus
comunidades están vinculadas. Todos los sectores de la comunidad deberán ser
activados para lograr las amplias metas nacionales fijadas para el año 2010;
incrementar calidad y años de vida sana y la eliminación de disparidades de salud. Los
objetivos enfocados en la prevención de daños y violencia, programas basados en la
educación y la comunidad, seguridad y salud ocupacional, salud ambiental, y salud
maternal, infantil, y de niños todos requieren de la evaluación e intervención
comunitaria.
Una comunidad es un sistema social que involucra a las energías humanas
colectivas de individuos, familias, y grupos no-familiares. Es el contexto en el cual
agregados e individuos “florecen” o quedan dormidos. La comunidad es un sistema con
complejas relaciones entre subsistemas interdependientes. Clark específica los atributos
críticos de una comunidad como orientación grupal en la cual las metas del grupo
toman prioridad sobre las de los miembros individuales; vínculos comunes entre
miembros tales como estilo de vida, enfoque étnico o cultural; e interacción social
significante entre los individuos que forman a la comunidad. Las comunidades tienen
ambos puntos fuertes y recursos de salud tanto como temas o problemas de salud. Las
comunidades deberán ser competentes en el logro de sus responsabilidades de proveer
el nivel más alto de bienestar para sus miembros. Las características de la comunidad
deberán ser evaluadas para determinar cuales son los pros y desafíos de la salud
comunitaria.
Goeppinger ha identificado cinco enfoques para la recolección de información
sobre las comunidades; entrevistas de informadores (conversación dirigida con
miembros de la comunidad); observación participante (compartir en las actividades de
la vida comunitaria); encuesta móvil (observación mientras manejando); análisis
secundario (uso de información preexistente); y cuestionarios comunitarios (esfuerzos
organizados para la recolecta de información). Debido a que los ciudadanos
comunitarios constituyen una fuente crítica de información primaria, la entrevista de
informantes siempre deberá ser utilizada como una manera de recolectar información.
Es más probable que una metodología de evaluación que combina a por lo menos tres a
cuatro de estos métodos de recolección de información provea una imagen holística de
la comunidad que una evaluación que se basa en únicamente uno o dos métodos.
Un enfoque de la evaluación comunitario es de recolectar información sobre los
siguientes subsistemas comunitarios y sus interrelaciones: (1) valores y cultura, (2)
política, (3) educación, (4) diversión, (5) transporte, (6) religión, (7) comunicación y
medios, (8) bienestar, (9) economía, (10) servicios públicos, (11) comercio y labor, (12)
vida social, (13) seguridad y protección, y (14) salud. Al evaluar el subsistema de salud,
patrones de crecimiento de la población, estado funcional de actividad, estado
nutricional, patrones dominantes de estilo de vida, habilidades para el manejo de
estrés, factores de estrés comunitario, fijación de metas, y habilidades de logros, y
factores de riesgos deberán ser analizados en adición a los índices tradicionales de
morbididad, mortalidad, y disponibilidad de recursos para los cuidados de la salud.
La naturaleza de la evaluación deberá ser determinada por el tiempo disponible y
la manera en que se utilizará la información. Spradley y Alexander describen a un
continuo de evaluación importante que el enfermero deberá considerar para economizar
tiempo y esfuerzo. En una evaluación comprehensiva, toda la información relevante
relacionada con la comunidad es sintetizada de los documentos y recolección primaria
de información existente. Estos es caro y tarda mucho así que no se deberá comenzar a
menos que tal estudio comprehensivo es absolutamente esencial antes de poder hablar
de las metas de alta-prioridad del programa. Una evaluación de familiarización es
mucho más eficiente y provee una idea general amplia en lugar de una idea profunda
de la comunidad en general. La encuesta de parabrisas es un ejemplo. El enfermero
maneja por la comunidad e identifica múltiples dimensiones, incluyendo a la calidad de
viviendas, instalaciones para diversiones, y a la gente que reside dentro de la
comunidad. La evaluación orientada hacía problemas comienza con un solo problema y
evalúa a la comunidad en términos de aquel problema, por ejemplo, la violencia en las
colonias. Aspectos de la comunidad relevantes a ese tema de salud son evaluados para
determinar sus efectos contributarios, de mejora, o preventivos. La evaluación del
subsistema esta enfocada en un sector en particular de la comunidad y permite una
evaluación profunda de aquel sector. Por ejemplo, el subsistema puede ser educación
para determinar el impacto de los programas educativos en la salud y la productividad
de la comunidad.
Métodos para la recolección de información son numerosos y variados. Los
record existentes deberán ser revisados minuciosamente por tanta información posible
antes de instituir la recolección primaria de información. Los informadores claves
conocedores de la comunidad proveen otra fuente importante de información. Cuando
la recolecta principal de información es necesario, la entrevista del grupo de enfoque a
menudo es el método de elección debido a la rica información interactiva que se puede
obtener utilizando este método. La información de encuestas también puede ser
importante con forme información de un gran segmento de la población sobre
preguntas claves de evaluación es proveída.
La evaluación es otro método para la recolecta de información sobre la
comunidad. Las evaluaciones son llevadas a cabo para detectar un problema de salud
en particular no reconocido en individuos quienes son miembros de un grupo con riesgo
de una enfermedad o problema de salud en particular. La información de las
evaluaciones es un componente importante de la evaluación comunitaria. El propósito
de las evaluaciones grandes es de descubrir problemas de salud en poblaciones de
manera eficiente y económicamente factible. Existen tres consideraciones que deberá
tomar en cuenta cuando participando en o planeando una evaluación. Las evaluaciones
deberán ser llevadas a cabo únicamente si los siguientes factores estén presentes: (1)
la población específica tiene una alta prevalencia de la enfermedad o problema de
salud, (2) existe un tratamiento exitoso para la enfermedad, (3) el tratamiento está
disponible si la condición es identificada, y (4) los instrumentos de evaluación son
válidos y confiables. Como con otros componentes de la evaluación de la comunidad, el
costo de llevar a cabo las evaluaciones deberá tomarse en cuenta en la decisión. Por
ejemplo, llevando a cabo una evaluación para detectar osteoporosis requiere equipo
especial y el costo es alto debido al número de máquinas necesarias para manejar
grandes evaluaciones de manera tiempo-eficiente. El lector deberá referirse al
Clinician’s Handbook of Preventive Services desarrollado por la Oficina de Prevención de
Enfermedad y Promoción de Salud.
La evaluación de la comunidad provee la información referente al estado de la
salud de la comunidad de la cual los diagnósticos de la comunidad son derivados. Por lo
tanto, la evaluación de la comunidad es una base primordial para la planeación,
implementación, y evaluación de los programas prevención y promoción de salud en la
comunidad. Los componentes de una evaluación comunitaria han sido identificados por
Clark y han sido organizados y expandidos aún más por este autor en Tabla 6-7.
Ejemplos de los instrumentos de evaluación están disponibles en la mayoría de los
libros de texto de la salud comunitaria.
La evaluación de las comunidades es una tarea complicada y de mucho tiempo.
Requiere de la colaboración por parte de muchos individuos en la comunidad además
de los profesionales de la salud. Sin embargo, tal evaluación es crítica para la
identificación de los puntos fuertes de la comunidad y sus refuerzos tanto como la
diagnosis de problemas o déficits de la comunidad. La implementación exitosa de los
programas para la promoción de salud y prevención de la comunidad depende en gran
parte en la acertada evaluación de las características de la comunidad.
TABLA 6-7
Componentes de la Evaluación Familiar
Nutrición
1. Comidas preparadas en la casa son por lo general consistentes con la pirámide de la guía de
alimentos.
2. El tentempié saludable se come en casa.
3. El conocimiento sobre los hábitos saludables de comer se comparte entre miembros de la familia.
4. Asistencia mutua ocurre entre miembros de la familia para el mantenimiento de pesos recomendados
y evitar el sobrepeso y bajo peso.
5. Los miembros de la familia motivan uno al otro por sus hábitos alimenticios saludables.
6. Los miembros de la familia motivan uno al otro beber de 6 a 8 vasos de agua por día.
7. Los miembros de la familia basan las decisiones de compras en las etiquetas nutricionales en la
comida.
Actividad Física
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Muchas salidas de familia constan de actividad física vigorosa o moderada.
Equipo de ejercicio está disponible dentro de la casa.
El uso de equipo casero para el ejercicio es parte del “tiempo familiar.”
Miembros de la familia esperan que todos sean físicamente activos.
Se tiene una membresía familiar en una institución o programa de actividad física.
El tiempo juntos raramente se pasa viendo la televisión o en juegos de video.
La familia prefiere pasar tanto tiempo posible afuera de la casa.
Control y Manejo de Estrés
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La familia maneja el tiempo bien para minimizar exigencias que provocan estrés en los miembros.
La familia a menudo se relaja, comparte cuentos, y se ríe juntos.
La expresión emocional es fomentada dentro de la familia.
Los miembros de la familia comparten experiencias que provocan estrés uno con el otro.
Los miembros de la familia ofrecen ayudar uno al otro con trabajos difíciles.
Los miembros de la familia rara vez critican uno al otro.
Periodos de relajación y sueño son considerados importantes por la familia.
Responsabilidad de Salud
1. Un calendario para visitas de cuidados preventivos es mantenidos por la familia.
2. La familia a menudo habla sobre noticias y artículos sobre temas de salud.
3. Miembros de la familia son motivados buscar cuidados de la salud temprano si se desarrolla un
problema.
4. Responsabilidad personal para la salud es fomentada por la familia.
5. La familia siente responsabilidad por la salud de la familia y cada miembro.
6. Profesionales de la salud son consultados sobre la promoción de la salud y cuidados en enfermedad.
7. Apropiados comportamientos de protección son abiertamente discutidos y fomentados (abstinencia,
uso de condones, protección de oídos, protección de ojos, cascos, bloqueador solar).
Resistencia y Recursos Familiares
1. Adoración o experiencias espirituales son una parte regular de actividades familiares.
2. Miembros de la familia comparten un sentimiento de “solidaridad” a pesar de eventos difíciles en la
vida.
3. Familia tiene un sentido común del propósito de la vida.
4. Miembros de la familia motivan uno al otro a “seguir” cuando la vida se pone difícil.
5. Crecimiento en direcciones positivases mutualmente fomentado dentro de la familia.
6. La salud es fomentada como un recurso familiar positivo.
7. Puntos fuertes y habilidades personales son fomentados.
Apoyo Familiar
1. La familia tiene un número de amigos o parientes que frecuentan a menudo.
TABLA 6-7 continuada
2. La familia está involucrada en actividades y grupos comunitarios.
3. Miembros de la familia frecuentemente motivan uno al otro.
4. En tiempo de problemas, la familia puede llamar a un número de otras familias o individuos para
ayuda.
5. Los desacuerdos son arreglados por medio de la plática en lugar de abuso verbal o violencia física.
6. Los miembros de la familia modelan hábitos sanos uno para el otro.
7. Servicios de apoyo profesionales son buscados cuando necesarios.
TABLA 6-
Componentes de la Evaluación Comunitaria
Biología Humana
1.
2.
3.
4.
5.
Composición de población por edad, género, y raza.
Patrones de población de longevidad.
Patrones genéticos de herencia por género y raza.
Incidencia y prevalencia de enfermedad comparada a previos años, y estadística estatal y nacional.
Indicadores del estado de salud (niveles de inmunización, estado nutricional, movilidad).
Ambiente
1. Ambiente físico (urbano/rural/suburbano, vivienda, agua, parques y diversión, clima, topografía,
tamaño, población, densidad, estética, recursos naturales o artificiales, bienes y servicios, riesgos de
salud).
2. Ambiente psicológico (nivel de productividad, cohesión, estado de salud mental, redes de
comunicación, armonía intergrupal, orientación a futuro, prevalencia de factores de estrés).
3. Ambiente social (niveles de ingreso y educación, empleo, composición familiar, afiliaciones religiosas,
afiliaciones culturales, idioma(s) hablado(s), servicios sociales, perfil organizacional, liderazgo y
estructuras para la toma de decisiones).
Estilos Comunitarios de Vida
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Patrones de consumo (ej,. Nutrición, alcohol).
Grupos ocupacionales.
Pasatiempos.
Actitudes y creencias de salud comunitaria.
patrones de comportamientos relacionados a la salud en agregados.
Historia de participación en acción de salud comunitaria.
Sistema de Salud
1. Servicios de cuidados de la salud disponibles (promoción de salud, prevención, cuidados primarios,
cuidados secundarios, cuidados terciarios, salud mental).
2. Disponibilidad de cuidados preventivos y de promoción (bajo ingreso, sin casa, grupos variantes
raciales y étnicos).
3. Financiando planes para cuidados de la salud.
Direcciones para la
Evaluación de la Salud
Investigación
en
la
Investigación que desarrolla y evalúa nuevas herramientas de medición y evaluación
para la salud, creencias de salud, y comportamientos de salud de individuos y que
agregue de diversos historiales raciales, culturales, y socioeconómicos es de alta
prioridad. Las herramientas utilizadas en ambas la práctica clínica e investigación
deberán ser confiables y válidas. Las herramientas de evaluación deberán basarse en
marcos teoréticos y conceptuales que proveen la infraestructura para el desarrollo de
temas y escalas individuales.
Direcciones para la Práctica en la Evaluación
de la Salud
Los enfermeros deberán continuar a desarrollar y utilizar los sistemas de diagnósticos
para documentar áreas para la mejora del estado de salud de la comunidad. Los
enfermeros que utilicen sistemas de enfermería de clasificación y recolectan
información con instrumentos de evaluación válidos y confiables contribuyen a la
práctica basada en evidencias. La información de evaluación sobre el estado de salud,
creencias, y comportamientos provee una base para decisiones clínicos e influencias
apropiados para intervenciones individuales, familias, y comunidades. Los enfermeros
deberán usar sus conocimientos e influencias para asegurar que un archivo de
instrumentos de evaluación está disponible y utilizando en el lugar del trabajo. El
enfermero deberá saber administrar los instrumentos de evaluación y explicar el valor
de llevar a cabo una evaluación sistemática al cliente. El ambiente de trabajo cargado
puede desmotivar el uso de algunos instrumentos de evaluación debido a que requiere
de tiempo para administrarlos y darles seguimiento. Una forma en que el enfermero
puede manejar el tema de tiempo es de buscar maneras innovadoras para comunicarse
con los clientes por medio de cintas de video mostradas y prestadas a clientes y folletos
que explican los procedimientos de evaluación. Con forme crece el conocimiento sobe
las evaluaciones, los enfermeros deberán mantenerse actualizados sobre las nuevas
herramientas y estrategias de evaluación que pueden ser rápidamente elaboradas y a
su vez rendir información acertada. Los enfermeros pueden influenciar en la calidad del
plan para la promoción de la salud del individuo, familia, y comunidad por medio de un
compromiso a una evaluación completa de salud, creencias de salud, y
comportamientos de salud.
Resumen
La evaluación de salud es llevada a cabo a nivel individual, familia, y comunidad.
Debido a que la evaluación involucra tiempo intensivo para el enfermero y el cliente, las
herramientas utilizadas deberán ser seleccionadas cuidadosamente de acuerdo con las
características del cliente y presentación de temas de salud. El enfermero y el cliente
deberán determinar cuales evaluaciones son necesarias y combinarlas en un archivo
para ese cliente en particular.
La tecnología de la información creciente hará posible la computarización de
herramientas de evolución. Por lo tanto, los clientes podrán llevar a cabo autoevaluaciones en casa como permite el tiempo, con la transmisión de la información vía
computadora previo a las visitas para los cuidados de la salud.
7
Desarrollando un Plan para la
Promoción y Protección de Salud
• Lineamientos para Evaluaciones y Servicios de Prevención
• Proceso para la Planeación-Salud
A. Repasar y Resumir Información de Evaluación
B. Reforzar Puntos Fuertes y Competencias del Cliente
C. Identificar Metas de Salud y Opciones Relacionadas a ComportamientoCambio
D. Identificar Resultados de Comportamiento o Salud
E. Desarrollar un Plan Comportamiento-Cambio
F. Reiterar Beneficios del Cambio
G. Hablar de Facilitadores Ambientales e Interpersonales y Barreras a Cambio
H. Determinar un Marco de Tiempo para Implementación
I. Comprometerse a las Metas Comportamiento-Cambio
• Revisiones del Plan Promoción-Protección de la Salud
• Plan de Promoción-Protección de la Salud a Nivel Comunitario
• Direcciones para la Investigación en el Cambio de Comportamiento
• Direcciones para la Práctica en la Planeación de Salud
• Resumen
Los clientes deberán ser participantes activos en la interpretación de información y en la
planeación de cuidados de salud. La colaboración del cliente con el enfermero en la
planeación de cuidados promueve las percepciones positivas de valor y afirma la
habilidad de los individuos, familias, o comunidades de auto-regular y funcionar por sí
mismos en la mejora de salud y la creación de condiciones de apoyo de estilos de vida
saludables. El papel del enfermero es de ayudar a clientes con la planeación de salud
en lugar de controlar al proceso. Durante la evaluación, el enfermero y cliente
desarrollan un entendimiento mutuo de (1) el estado de salud y riesgo del cliente; (2)
patrones actuales de salud-comportamiento del cliente; (3) actitudes y creencias que
afectan a la salud y comportamientos relacionados a la salud del cliente; (4)
expectativos de importantes grupos referentes; (5) opciones de comportamiento
potencialmente disponibles al cliente; (6) la interacción de historiales socio-étnicocultural con prácticas de salud; (7) barreras potenciales o reales al auto-cuidado de
protección y promoción de la salud; y (8) sistemas existentes de apoyo para
comportamientos para la promoción de la salud. El desarrollar un plan sistemático para
el cambio de comportamiento provee una oportunidad para el cliente de expresar
tendencias de estabilización y actualización de maneras con propósito dirigidas hacía el
incremento de bienestar y el incremento de la satisfacción con la vida.
La planeación de salud es un proceso dinámico en el cual la flexibilidad para
cumplir con necesidades cambiantes de los clientes es crítica. El plan sistemáticamente
indica dirección pero no dicta metas que deben ser logradas o comportamientos que
deberán ser aprendidos. El plan para la protección-promoción de la salud deberá ser
razonable en términos de ambos exigencias en el cliente y el marco de tiempo
permitido para el logra de metas deseadas de salud o relacionadas con la salud. Los
conocimientos, habilidades, y puntos fuertes del cliente deberán ser utilizados en el
proceso de planeación. Capitalizando en las prácticas positivas de salud actualmente
una parte del estilo personal o familiar de vida crea una sensación de competencia o
eficacia tanto como el control de comportamiento esencial para el exitoso cambio de
comportamiento. El enfermero y el cliente deberán evaluar juntos la fase de cambio
(pre-contemplación, contemplación, preparación, actino, y mantenimiento) para
aquellos comportamientos que el cliente desee modificar. El cliente puede entonces
platicar estrategias con el enfermero para cambios que son los más probables de ser
efectivas. El plan deberá revisarse como necesario para hacer el cambio de
comportamiento una experiencia positiva de crecimiento para los clientes. La meta final
de la planeación de salud y su implementación es de hacer la protección de la salud y la
promoción de salud una forma de vida que los individuos, familias, y comunidades
pueden manejar y disfrutar.
Los desarrollos innovadores en la tecnología informática permite más y más la
personalización de protocolos de evaluación e intervención a las características y
necesidades únicas de cada cliente. Los enfermeros deberán estar activamente
involucrados en el diseño del software para la evaluación de salud y la planeación de
salud que es interactivo y fácil de manejar para el cliente.
Lineamientos para Evaluaciones y Servicios de
Prevención
Con un énfasis creciente en la prevención de enfermedad, variantes conjuntos de
lineamientos para la entrega de servicios preventivos a individuos y familias a lo largo
de la vida han sido desarrollados. Estas lineamientos enfocan en los cuidados clínicos
dirigidos hacía la protección de enfermedades específicas tales como el SIDA o
morbididad de comportamiento tales como el abuso de sustancias. La Guía de Servicios
Clínicos Preventivos 1995, segunda edición, recomendaba evaluaciones como un
importante componente de la protección de la salud. El valor y los beneficios de las
evaluaciones específicas a la edad basadas en el género y los factores individuales de
riesgo están disponibles en el sitio Web de la Oficina para la Prevención de Enfermedad
y la Promoción de la Salud odphp.osophs.dhhs.gov/bubs,guidecps. La Fuerza Operante
de Servicios Preventivos de los Estados Unidos identificó al consejo a clientes sobre sus
hábitos personales de salud como un de los componentes más importantes de la visita
de salud. Los enfermeros en todos los sitios donde los cuidados primarios son
entregados deberán volverse familiares con los siguientes conjuntos de lineamientos
para asegurar que sus clientes benefician de los servicios preventivos del “estado-delas-ciencias”: Guía a los Servicios Clínicos Preventivos, Guía Clínico de Servicios
Preventivos: Poner en Práctica la Prevención, AMA Lineamientos para Servicios
Preventivos en Adolescentes: Recomendaciones y Razones, y Futuros Positivos:
Lineamientos para la Supervisión de Salud de Infantes, Niños y Adolescentes. Estas
publicaciones proveen recomendaciones y razones para una amplia gama de maniobras
preventivas.
Proceso para la Planeación-Salud
El proceso para el desarrollo de un plan de protección-prevención de salud es señalado
más adelante, con cada paso en el proceso detallado por separado. Estos nueve pasos
activamente involucran a ambos el cliente y el enfermero dentro del proceso de la
planeación de la salud:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Repasar y resumir información de evaluación.
Reforzar puntos fuertes y competencias del cliente.
Identificar metas de salud y opciones relacionadas al cambio de comportamiento.
Identificar resultados de comportamiento o salud que indicará que el plan ha
sido exitoso desde el perspectivo del cliente.
Desarrollar un plan de cambio de comportamiento basado en las preferencias del
cliente, sobre las fases de cambio, y en el conocimiento del “estado-de-laciencia” sobre intervenciones efectivas.
Reiterar beneficios de cambio e identificar incentivas para el cambio desde el
perspectivo del cliente.
Enfrentarse a facilitadores y barreras ambientales e interpersonales a cambios de
comportamiento.
Determinar un marco de tiempo para la implementación.
Comprometerse a metas de cambio-comportamiento y de estructurar el apoyo
necesario para lograrlo.
Repasar y Resumir Información de Evaluación
Durante la evaluación, una riqueza de información es compartida entre el enfermero y
cliente. La reducción de esta información a proporciones manejables es logrado al
resumir información cualitativa y calcular calificaciones y sub-calificaciones de los varios
instrumentos empleados en la evaluación de un cliente específico. De las actividades de
evaluación, el enfermero y el cliente deberán tener información disponible dentro de los
siguientes dominios como base para la planeación y acción:
1. Estado físico de salud
2. Estado en relación a patrones funcionales de salud
3. Condición física
4. Estado nutricional
5. Riesgos principales de salud
6. Fuentes de estrés en la vida
7. Espiritualidad
8. Apoyo social
9. Creencias claves de salud
10. Estilo de vida relacionado con la salud
11. Creencias y prácticas de salud en familias
12. Apoyos o limitaciones ambientales o comunitarios para comportamientos de
salud
El enfermero durante una o más citas clínicas o visitas a casa puede guiar clientes a
través del proceso del resumen de información. Ambos enfermero y cliente deberán
retener una copia del resumen de la evaluación para referencia continua durante el
proceso de la planeación de la salud.
Reforzar Puntos Fuertes y Competencias del Cliente
Cada individuo o familia visto por el enfermero ya tiene en lugar un sistema de
prácticas para el cuidado de la salud compatible con su orientación cultural. Por lo
tanto, el enfermero y cliente deberán lograr un consenso en áreas en los cuales el
cliente ya está tomando acción informada y responsable de salud tanto como en áreas
para mayor desarrollo de competencias de auto-cuidado. Los clientes traen puntos
fuertes únicos a la tarea de la planeación de salud. Estos deberán ser identificados,
reconocidos, y reforzados por el enfermero. Debido a que clientes llevarán a cabo
comportamientos de salud de acuerdo a sus creencias culturales, preferencias y
actuales niveles de conocimiento y habilidad, las prácticas culturales existentes de
apoyo de la salud deberán ser integradas dentro del plan general de salud. El sentido
de orgullo cultural o étnico del cliente deberá ser reforzado durante el proceso de la
planeación de la salud.
Identificar Metas de Salud y Opciones Relacionadas a ComportamientoCambio
El próximo paso en el proceso de planeación es la identificación de metas de salud
personales o de la familia, priorizarlas, y repasar opciones relacionadas de
comportamiento-cambio. La revisión sistemática del rango de cambios que son posibles
para lograr importantes metas de salud puede ayudar a clientes en la elección
informada referente a los cambios de comportamiento en los cuales se enfocarán en el
plan inicial de protección-promoción de salud. Al proveer información relevante y
permitir al cliente determinar prioridades para el cambio constituye un cuidado
educativo de apoyo de parte del enfermero. Los clientes no deberán sentirse culpables
o inadecuados en referencia a actuales prácticas de salud. Durante las sesiones de
consejos de salud, el enfermero deberá crear entusiasmo y emoción sobre el
crecimiento en direcciones positivas y sobre el placer de las nuevas experiencias
relacionadas a la salud.
Inicialmente muchos clientes pondrán una alta prioridad en áreas para la
protección de la salud en los cuales la amenaza de enfermarse es tangible y fácilmente
entendible. La disminución de riesgo para problemas crónicas específicas de salud
encaje en la orientación médica a la cual la mayoría de americanos han sido
socializados. Un alto nivel de interés del cliente en la reducción de riesgo indica al
enfermero que la protección de la salud probablemente es el área más significativa para
la colocación de énfasis en la temprana planeación de salud. El dominio de específicas
medidas para la protección de la salud a menudo motivarán a clientes considerar el
hacer adicionales cambios en su estilo de vida dirigidos hacía la promoción de la salud
para poder experimentar un nivel más alto de salud y bien-estar.
Clientes a menudo dan importantes pautas emocionales referentes a los
comportamientos que desean cambiar. Ejemplos de tales pautas incluyen:
“¡Me odio cuando me atraganto con alimentos que me engordan!”
“¡Me enojo conmigo mismo por ser tan rígido!”
“Siento muy triste cuando pienso en cuan poco tiempo nuestra familia pasa
Junta.”
Entre más abierta es la persona o familia al hablar de preocupaciones de salud con el
enfermero, más alta la probabilidad de desarrollar un plan significativo de protecciónpromoción de salud. A menudo áreas donde el cliente es reticente de hablar; tal como
relaciones de pareja, sexualidad humana, espiritualidad, y cohesión familiar; son las
áreas más críticas para el cambio de comportamiento para el incremento de bien-estar.
Un ambiente “seguro” deberá ser creado dentro del cual el cliente puede discutir temas
de salud de mayor preocupación personal con la seguridad de que la comunicación será
en confianza.
Identificar Resultados de Comportamiento o Salud
Es crítico que el enfermero y el cliente juntos determinan los resultados deseados de
salud de la implementación del plan de protección-promoción de salud. La clara
identificación de los resultados energiza y guía el cliente en comportamientos de salud.
Las percepciones del cliente referente a los resultados deseados deberán determinar el
criterio que será utilizado para evaluar si el plan y su implementación han tenido éxito.
¿He logrado mi meta o hecho significante progreso hacía ella? Es una pregunta crítica
que el cliente se deberá hacer periódicamente para evaluar la viabilidad del plan de
protección-promoción de salud.
La literatura de investigación que apoya el vínculo entre las intervenciones en
particular y los resultados deseados deberán influir en el proceso de enfermería y en el
plan desarrollado. Por ejemplo, los factores o estrategias que han sido mostrados a
afectar a la probabilidad del mantenimiento de una dieta sana deberán ser integrados
en el plan para las personas que desean enfrentarse a temas de nutrición. El enfermero
deberá utilizar precaución referente a los resultados seleccionados. Por ejemplo, una
meta de comportamiento de comer únicamente a la hora de los alimentos puede ser
más fácil lograr que una meta de bajar un cierto número de kilos. El peso
probablemente bajará si el plan es seguido, pero comportamientos tangibles están más
bajo el control del cliente y por lo tanto más fáciles de reforzar y manejar. Se puede
fijar los resultados a largo plazo pero logrados por medio de un conjunto progresivo de
resultados de corto plazo que motivan al cliente hacía el punto final deseado.
Desarrollar un Plan Comportamiento-Cambio
Un programa constructivo de cambio se basa en el hecho de que el cliente se “adueñe”
de aquellos cambios de comportamiento para la implementación dentro de su vida
cotidiana. Se deberá ayudar al cliente examinar inconsistencias mayores valorcomportamiento que existen. Acciones alternas que son saludables y placenteras para
el cliente deberán ser sustituidas por los comportamientos que son inconsistentes con
valores personales. Es desafortunado que lo que individuos y familias han tenido que
aprender a preferir o valorar dentro del estilo de vida americana frecuentemente puede
ser nocivo a la salud. La clarificación de valores puede ser una herramienta útil en el
desarrollo de un plan comportamiento-cambio.
En este punto, los clientes deberán seleccionar de todas las opciones disponibles
de comportamiento aquellos que le atraen y que estén dispuestos a intentar. Esto trae
al cliente al punto donde empezó desde la evaluación del estado de salud y estilo de
vida actual, a la consideración de metas de salud y opciones de comportamiento, a la
identificación real de aquellos cambios de comportamiento que estén dispuestos a
adoptar para poder lograr metas deseadas y lograr resultados de salud. las prioridades
del cliente para el cambio de comportamiento reflejarán los valores personales,
preferencias de actividad, estimaciones de habilidades cognitivas y psicomotores,
respuestas afectivas a las varias opciones de comportamiento, expectativas para el
éxito para el aprender y elaboración de los varios comportamientos, y la facilidad con
que los comportamientos seleccionados pueden ser integrados dentro del estilo de vida.
La fase de cambio del cliente en relación a cada uno de los comportamientos
seleccionados deberá ser evaluada.
Estrategias e intervenciones apropiadas para facilitar el cambio de
comportamiento pueden ser identificadas desde los sistemas de clasificación de
intervenciones de enfermería, desde la literatura del modelo tras-teorético, o desde la
literatura en la enfermería y las ciencias de comportamiento sobre el cambio de
comportamiento. El enfermero deberá desarrollar experiencia en la implementación de
las intervenciones comportamiento-cambio, incluyendo a las actividades que
constituyen a la intervención y la secuencia apropiada de aquellas actividades. Como el
experto proveedor de cuidados de la salud con habilidad en la facilitación de
comportamiento-cambio, el enfermero puede ayudar al cliente lograr las habilidades de
auto-cambio necesarias para adoptar y mantener los comportamientos positivos de
salud.
Reiterar Beneficios del Cambio
Aunque los clientes estén concientes de los cambios que quieren hacer y de los
beneficios del cliente, estos beneficios necesitan ser frecuentemente reiterados por
ambos el enfermero y el cliente. El cliente deberá mantener una lista de beneficios de
los cambios siendo hechos en un lugar altamente visible para que pueda ser revisada
frecuentemente. Esto puede encontrarse en el refrigerador, el espejo del baño, el
tablero del caro, o en la computadora en el lugar del trabajo. Manteniendo los
beneficios de salud “en frente” del cliente es un recuerdo de que los comportamientos
en el plan de promoción de salud personalmente valen la pena y que están dirigidos
hacía importantes metas de la vida.
Los beneficios de cambio pueden incluir ambos resultados relacionados y norelacionados a la salud anticipados por el cliente. Aunque los enfermeros tienden a
pensar en términos de beneficios de salud, sensibilidad hacía los beneficios de cambio
no-relacionados-a-la-salud tales como popularidad incrementada o más tiempo con
amigos es importante ya que estos pueden ser centrales a la motivación del cliente de
participar el la planeación protección-promoción de salud y su implementación.
Hablar de Facilitadores Ambientales e Interpersonales y Barreras a Cambio
Características ambientales y relaciones interpersonales que apoyan al cambio positivo
deberán ser utilizadas para incrementar los esfuerzos del cliente para modificar su estilo
de vida. Se puede utilizar intermediarios para contra-arrestar barreras al cambio y
motivar al cliente cuando problemas ocurren dentro del proceso de comportamientocambio. Ambos apoyos instrumentales y emocionales de su red social son importantes
para motivar al cliente para que persista con los esfuerzos de cambio cuando se pone
difícil o exigencias o preferencias contrarias luchan por atención.
Todos individuos y familias experimentan barreras al cambio de comportamiento.
Aunque algunos obstáculos no pueden ser anticipados, se puede planear para otros y
su impacto negativo potencial considerablemente debilitado. Si el cliente está conciente
de posibles barreras y ha formulado planes para tratarlas si surgen, el más probable
ocurra un cambio exitoso.
Barreras a un comportamiento efectivo de salud pueden surgir de los conflictos
internos del cliente, de personas significantes para el cliente, o del ambiente. Las
barreras internas al cambio pueden ser la falta de motivación, fatiga, aburrimiento,
darse por vencido, falta de habilidades apropiadas, o no creer que el comportamiento
pueda ser exitosamente cambiado. Los miembros de la familia pueden imponer barreras
considerables si fomentan la continuación de comportamientos que dañan a la salud o
si activamente desmotivan intentos de cambio de comportamiento. Las barreras
ambientales que pueden inhibir el cambio positivo incluyen a la falta de espacio o sitio
apropiado en el cual pueden llevar a cabo la actividad seleccionada; peligros dentro del
ambiente inmediato, tal como tráfico pesado o alta tasa de crimen; o clima inclemente.
El enfermero puede ayudar al cliente manejar estas barreras ambientales o en ubicar
otro sitio apropiado para actividades de salud.
Determinar un Marco de Tiempo para Implementación
El progreso hacía estilos de vida más saludables necesita ser hecho sobre un periodo de
tiempo para poder permitir que los nuevos comportamientos sean bien aprendidos,
integrados dentro del estilo de vida de uno, y establecidos. El intento de cambiar o
iniciar un número de nuevos comportamientos todos al mismo tiempo puede resultar en
confusión, desmotivación, y el abandono del cliente del plan protección-promoción de
salud. Si el cliente intenta reducir el riesgo de enfermedades crónicas o de incrementar
el estado de salud, el cambio gradual en lugar de abrupto es deseable. Tal como la
educación de la salud para el auto-cuidado deberá proceder al paso del aprendiz en
lugar de él del enfermero, cambios en comportamiento deberán ser secuenciados en
pasos razonables apropiados para el cliente.
El desarrollar un plan de tiempo para la implementación permite el conocimiento
y habilidades apropiadas sean dominados antes de implementar un nuevo
comportamiento. Por ejemplo, es difícil calentar antes de una caminata rápida o correr
si el cliente no tiene idea de cuales son los ejercicios apropiados de calentamiento. El
marco de tiempo para el desarrollo de un comportamiento dado puede ser de varias
semanas o varios meses. Si el cliente es premiado por el logra de metas a corta plaza,
esto provee motivación para el cumplimiento continuo de metas a largo plazo y
resultados deseados. Un plan significante requiere que las metas de tiempo estén
fijadas para el logro de metas específicas. La adherencia a las metas de tiempo deberá
ser fomentada, haciendo cambios únicamente cuando se debe acortar o alargar el
marco de tiempo para que sea más congruente con un cambio permanente de
comportamiento.
Comprometerse a las Metas Comportamiento-Cambio
Por medio de la identificación de los nuevos comportamientos que el cliente está
dispuesto a probar, un compromiso verbal es hecho para el cambio. Sin embargo, el
cliente puede estar más motivado a darle seguimiento a las acciones elegidas si el
compromiso personal se formaliza. Un compromiso a cambiar puede ser formalizado en
un número de maneras. Son (1) acuerdos de contrato enfermero-cliente como los que
aparecen en Figuras 7-3 y 7-4, (2) auto-contratos tales como aquellos mostrados en
Figuras 7-5 y 7-6, (3) anuncios públicos a miembros de familia y amigos de intenciones
de participar en nuevos comportamientos, (4) integración de nuevos comportamientos
de salud en el calendario diario o semanal, y (5) compra de artículos necesarios (ej.,
comidas bajas en grasa, audio carretees de relajación) y equipo (ej., bicicleta para
ejercicio, zapatos para la caminata).
Los contratos de comportamiento contienen información específica sobre (1) el
cambio que se hará, (2) la manera en que se logrará el cambio, (3) el individuo o
miembros de la familia quienes participarán en el cambio, (4) el marco de tiempo para
el cambio de comportamiento, y (5) las consecuencias de cumplir o no cumplir con los
términos del acuerdo. Un contrato enfermero-cliente provee dirección para la relación
de apoyo por medio de la identificación de objetivos y responsabilidades mutuos de
cada parte al contrato. Los contratos permiten a los clientes participar activamente en
su propio cuidado al seleccionar metas que pueden ser realísticamente logradas. Por lo
general, el cliente es responsable por llevar a cabo ciertos comportamientos, mientras
tanto el enfermero es responsable por la provisión de información, capacitación,
consejos, o premios específicos de refuerzo. El enfermero, como el profesional de los
cuidados de la salud involucrado en el contrato, tiene la responsabilidad adicional por
proveer ayuda y de continuar la retroalimentación al cliente referente a lo adecuado de
la elaboración de actividades identificadas en el contrato. También es crítico que el
enfermero sea consistente y conciente al manejar las contingencias de refuerzobeneficio del contrato.
El incumplimiento de este compromiso destruirá la fe y confianza colocada en el
enfermero por el cliente.
En un contrato enfermero-cliente con una familia, el acuerdo puede ser hecho
para una caminata rápida, correr, o andar en bicicleta juntos dos o tres veces cada
semana o modificación de sus prácticas nutricionales, tal como un incremento en
verduras en su dieta a tres o cuatro porciones por día. Los miembros de la familia,
debido a su continuo contacto y vínculo emocional, pueden servir de fuente importante
de motivación, refuerzo, y premios uno para el otro.
El grado al cual el contrato ha funcionado deberá ser evaluado. ¿El cliente logro
totalmente, parcialmente o para nada la meta? Si fracasó, ¿cuáles eran las razones?
¿Cómo se puede reorganizar el contrato para que la probabilidad de terminación exitosa
sea alta? ¿Se tiene que renegociar el contrato? ¿Se debería terminar el contrato? Un
análisis cuidadoso del proceso de contratación y la evaluación de subsiguientes
resultados permitirá al enfermero y cliente diseñar contratos que exitosamente moverán
clientes hacía metas deseadas de salud.
En un auto-contrato el cliente es responsable por ambos el compromiso de
comportamiento y el refuerzo de comportamientos identificados. La auto-contratación
es una manera efectiva para el incremento de control del cliente sobre el
comportamiento, por lo tanto creando una sensación de independencia, competencia, y
autonomía. El cliente no se vuelve sobre-dependiente del enfermero por los refuerzos
sino al contrario sirve como la fuente de premios por comportamientos positivos de
salud. Los premios pueden ser extrínsecos tales como objetos tangibles (revistas,
cosméticos) o experiencias (baño caliente, llamada telefónica a un amigo/a), o
intrínseca (auto-halago, sensación de orgullo). Los premisos seleccionados deberán ser
altamente deseables para el cliente para que tengan un valor de refuerzo. Un plan de
premio-refuerzo puede ser desarrollado como mostrado en Figura 7-7.
El éxito al cumplir con los acuerdos en el contrato incrementa el auto-estima y
habilidad de resolver problemas del cliente. El cliente logra una confianza incrementada
para el cumplimiento de futuras necesidades de salud. En realidad, es el cliente quien
deberá aprender a manejar un sistema de auto-premio que apoya a las nuevas
prácticas positivas de salud.
Públicamente anunciando a miembros de la familia y amigos cercanos las
intenciones de participar en un nuevo comportamiento es otra manera de solidificar el
compromiso con un curso de acción en particular. Las expectativas de otra gente
significante para el cliente que el cliente cumplirá con el comportamiento designado
pueden provocar una motivación y apoyo emocional e instrumental personal por parte
de su gente significante que incrementan la motivación para un comportamiento.
La integración de nuevos comportamientos dentro del calendario de uno es una
manera importante de introducirlos dentro de las rutinas cotidianas. Por ejemplo, el
tiempo para el ejercicio puede ajendarse durante la hora de la comida y la cita para el
ejercicio se cumplirá tal y como fuera una cita con su jefe o compañero de trabajo. La
falta de tiempo es un pretexto frecuente para justificar el no poder cumplir con
comportamientos nuevos. Cuando el tiempo es realmente ajendado para lograr
comportamientos de salud, la probabilidad de su suceso es significadamente
incrementado.
La compra de equipo y accesorios necesarios es otra manera de hacer un
compromiso con el cambio de comportamiento. Cuando se compra el equipo y se hace
una inversión monetaria, es más probable que los clientes cumplen con el
comportamiento deseado. Por ejemplo, son más probables las personas que tienen
equipo y videos de ejercicios en casa de ser más activas que las personas que no.
Revisiones del Plan Promoción-Protección de
la Salud
Un calendario para revisiones periódicas del plan promoción-protección de la salud
deberá ser establecido. Las revisiones deberán ser llevadas a cabo durante las sesiones
de consejos, con ambos el cliente y el enfermero contribuyendo al proceso. El ímpetu
para cambios en el plan puede resultar del dominio de comportamientos metas,
cambios en los valores y prioridades del cliente, o conocimientos de nuevas opciones
disponibles al cliente. Planes anticuados no proveen el ímpetu o dirección para cambio y
por lo tanto se vuelven poco interesantes y sin significado para el cliente. La revisión
periódica y actualización del plan de salud provee un enfoque sistemático para el
movimiento del cliente hacía niveles más altos de comportamiento de salud y salud.
Plan de Promoción-Protección de la Salud a
Nivel Comunitario
Para progreso hacía algunas metas de salud, planes e intervenciones a nivel
comunitario pueden ser la manera más efectiva de lograr que miembros participen en la
mejora de su salud. Los temas importantes de salud tales como la violencia juvenil y
familiar, iniciación del uso de tabaco, el embarazo no cuidado en adolescentes, y
heridas no intencionales puede requerir de planeación e implementación amplia.
Currículo escolar y programas comunitarios puede ser la manera más efectiva de
enfrentar estos problemas de salud. El enfermero también puede servir como consejero
en programas comunitarios de implementación y puede abogar por el desarrollo de
planes e intervenciones de salud comunitaria.
Direcciones para la Investigación
Cambio de Comportamiento
en
el
Muchas preguntas de investigación en la enfermería relacionadas a la planeación en la
protección de salud y promoción de salud pueden ser identificadas. Los enfermeros se
encuentran en una posición clave para enfrentarse a estas preguntas y crear nuevo
conocimiento sobre el proceso del cambio de comportamiento. Preguntas que se harán
incluyen a:
1. ¿Cómo la retroalimentación de cara-a-cara y computarizada de la evaluación de
salud puede ser combinada para maximizar el nivel de motivación para la
planeación para la protección y promoción de la salud?
2. ¿A qué grado refuerzan los enfermeros a las prácticas positivas culturales de la
salud durante la sesión de consejos de salud?
3. ¿Durante cuales fases de cambio para un comportamiento dado de salud es la
motivación intrínseca probable ser más efectivo que la motivación extrínseca?
4. ¿Cuáles factores afectan el tempo de cambio de comportamiento en diferentes
fases de la vida?
5. ¿A qué grado las creencias incrementan exitosamente el cambio de
comportamiento referente a la auto-estima, auto-eficacia, y control de
comportamiento?
6. ¿A qué grado la intervención comunitaria mejora la salud de sus miembros?
7. ¿Cuáles intervenciones basadas en la comunidad son efectivos en la mejora de la
salud de poblaciones especiales?
Direcciones para la Práctica en la Planeación
de Salud
El desarrollo de un plan para aconsejar a clientes sobre sus comportamientos de salud
es una responsabilidad mayor de los enfermeros. El enfermero deberá poseer las
habilidades necesarias para poder implementar todos los pasos indicados para poder
guiar clientes a participar en el desarrollo de un plan realista positivo. Enfermeros con
un buen conocimiento de los lineamientos actuales asegurarán que información
acertada y actualizada es incorporada en el plan. El entender toda la información
obtenida de la evaluación puede significar que otras disciplinas están consultadas para
ayudar interpretar información o recomendar metas apropiadas. Un enfoque
interdisciplinario en el cual múltiples expertos están disponibles permite al enfermero y
cliente fijar metas y estrategias apropiadas para logara estas metas. El apoyo es crítico
durante el proceso de cambio, así que el enfermero también necesita aprender
identificar familia y otro apoya significante para el cliente, y desarrollar estregáis
creativas para incorporar su apoyo dentro del plan. El plan deberá adaptarse a temas a
lo largo de la vida, diferencias de género, tanto como estrado socioeconómico.
Conocimiento de temas culturales que pueden tener un papel es clave en el diseño de
un plan culturalmente sensible, apropiado para género y edad. Por último, cuando
posible, la tecnología deberá ser incorporada cuando desarrollando el plan. El software
interactivo que provee retroalimentación sobre el logro de metas y resultados y provee
una oportunidad para una evaluación continua del plan puede motivar clientes, con
forme vean resultados inmediatos de su ingreso. Desarrollar un plan de protecciónpromoción de salud es bastante obvio, pero complejo, y el enfermero necesitará
continuamente actualizar sus habilidades para ayudar a clientes in este proceso
importante.
Resumen
Los planes para la protección-promoción de la salud presentados en este capítulo
proveen a individuos y familias con una manera sistemática para la mejora de prácticas
y estilos de vida de la salud. Todos los clientes deberán recibir un archivo que contiene
un resumen de su evaluación de salud, su plan para la protección-promoción de salud,
y otros archivos relevantes de su salud. Es imperativo que clientes lleven a casa toda la
información y todos los documentos de planeación necesarios para dar un seguimiento
exitoso a los cambios deseados de salud. Enfocándose en los resultados deseados por
el cliente energizarán y dirigirán la implementación del plan. Ajustando el plan cuando
necesario para asegurar el éxito del cliente es vital al cuidado efectivo para la
protección-promoción de la salud. Planes a nivel comunitario que hablan de la
preocupación general de salud están siendo desarrollados. La creciente evidencia apoya
a la eficacia y efectividad del desarrollo de planes de protección y promoción de salud a
nivel comunitario.
Parte IV
Intervenciones para la
Prevención y Promoción de
la Salud
8
Actividad Física y Salud
• Beneficios de Salud de Actividad Física
• Efectos Genéticos y Ambientales en el Nivel de Actividad
• Patrones de la Longitud de Vida de Actividad Física
• Determinantes de Actividad Física en Niños y Adolescentes
• Determinantes de Actividad Física en Adultos
• El Proceso del Cambio de Comportamiento de Actividad Física
• Intervenciones en Cuidados Primarios para la Promoción de Actividad Física
• Personalización de Intervenciones de Actividad Física
• Intensidad de Actividad Física
• Riesgos de Actividad Física
• Intervenciones en la Comunidad para la Promoción de Actividad Física
• Direcciones en la Investigación de Actividad Física
• Direcciones para la Práctica para la Promoción de Actividad Física
• Resumen
Regular actividad física es esencial para una vida sana, energética y productiva. La vida
moderna con sus automóviles, televisiones, computadoras, juegos de video, y bajos
niveles de actividad física en los ambientes escolares y laborales necesita el
compromiso de significante tiempo de ocio a la actividad física para poder lograr
resultantes beneficios de salud. Además, los aspectos competitivos de los deportes
enfatizados en los resultados de muchos programas escolares deportivos resulta en
pocos niños y adolescentes haciendo un compromiso de por vida a la actividad física. La
actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por músculos
del esqueleto que resulta en el gasto de energía (expresado en kilocalorías) e incluye a
una amplia gama de actividades rutinarias cotidianas, laborales, y de tiempo de ocio.
Estas actividades pueden requerir un esfuerzo ligero, moderado, o vigoroso. La
actividad física de tiempo de ocio es la actividad física elaborada durante un tiempo
discrecional. La actividad física del estilo de vida se caracteriza como integración de
numerosos episodios cortos de actividad moderada en la vida cotidiana. El ejercicio es
una actividad física de tiempo de ocio elaborada con la intención de desarrollar
condición física. La condición física es una medida de la habilidad de una persona de
elaborar actividades físicas que requieren de resistencia, fuerza, o flexibilidad y se
determina por una combinación de nivel de actividad física y características físicas
genéticamente inherentes. El término actividad física será utilizado en este capítulo para
incluir una amplia gama de actividades que si elaborada regularmente pueden mejorar
la salud. Debido a la centralidad de actividad física a la salud, este capítulo se enfoca en
los beneficios de la actividad física, lineamientos para la actividad, los determinantes de
actividad física para niños y adultos, cuidados primarios e intervenciones comunitarias
para promover la actividad física, y la importancia de los proveedores de salud
habitualmente incorporando consejos de actividad física en el cuidado de clientes de
todas las edades.
El mantenimiento de una actividad física regular es principalmente dependiente
de fuentes de motivación personal y social dentro del ambiente diario de la persona. La
familia y amigos tienen un papel poderoso en la motivación de un estilo de vida activo.
Muchos individuos comienzan la actividad física por si mismos; algunos son capaces de
continuar este importante comportamiento de salud. Otros dependen del ambiente de
la escuela o trabajo para crear programas que pueden ayudarles lograr sus metas de
actividad física. Muchos otros pasan por ciclos de periodos de actividad e inactividad,
nunca estableciendo patrones regulares de actividad física. Dentro de la última década,
ha habido un alarmante incremento en la prevalencia de obesidad entre ambos
adolescentes y adultos. Entre los adultos, la obesidad incrementó del 25% de la
población a finales de los 1970s al 33% a principios de los 1990s. El costo de la
obesidad para el comercio de los EEUU en 1994 fue estimado en $12.7 billones de
dólares (gastos médicos, incapacidad por enfermedad, seguro de vida, y seguro por
incapacidad). El Estudio Longitudinal Nacional para la Salud en el Adolescente de 1996
encontró que el 24% de adolescente blancos, 31% adolescentes negros e hispanos, y
42% de los adolescentes nativos americanos están obesos (> 85° percentil). Son
proporciones más grandes de las que se han encontrado en previas olas del estudio. La
obesidad y el tener sobrepeso resultan, en parte, de la inactividad.
Healthy People 2010, el plan de salud de 10 años para las personas americanas,
identifica a las metas importantes de la mejora de la salud, condición física, y calidad de
vida por medio de la actividad física diaria. El reporte nota la disparidad en el nivel de
actividad física entre los grupos de la población. El porcentaje de la población
reportando ninguna actividad en su tiempo libre es más alto entre mujeres que de entre
hombres, entre afro-americanos e hispanos que blancos, entre adultos mayores que
entre adultos jóvenes, y entre los menos afluyentes que los más afluyentes.
Participación en toda clase de actividad física disminuye de manera impresionante
durante los años de la adolescencia. En Healthy People 2010, un total de 15 objetivos
de actividad física fueron identificados para ser logrados para el fin de la década. Los
objetos seleccionados son:
•
•
•
•
•
•
Incrementar del 15% (línea base) a 30% la proporción de adolescentes quienes
participan regularmente, preferiblemente del diario, en actividad física moderada
durante por lo menos 30 minutos por día.
Incrementar del 20% (línea base) a 30% la proporción de adolescentes quienes
participan regularmente, preferiblemente del diario, en actividad física moderada
durante por lo menos 30 minutos en cinco días o más.
Incrementar del 64% (línea base) a 85% la proporción de adolescentes quienes
participan en actividad física vigorosa que promueve el bienestar cardiorespiratorio 3 o más días por semana durante 20 o más minutos por ocasión.
Incrementar del 32% (línea base) a 50% la proporción de adolescente quienes
pasan por lo menos la mitad de la clase de educación física participando
físicamente.
Incrementar del 60% (línea base) a 75% la proporción de niños y adolescentes
quienes ven a la televisión dos horas o menos cada día.
Incrementar la proporción de sitios de trabajo que ofrecen programas de
bienestar y actividad física patrocinados por el patrón.
Al lograr estas metas se incrementaría el nivel de salud y bienestar de personas de
todas edades e incrementar la prevalencia de sanos estilos de vida en la población.
Beneficios de Salud de Actividad Física
Actividad física regular contribuye a la estabilidad fisiológica y funcionamiento de alto
nivel y ayuda a los individuos actualizar su potencial física de elaboración. La actividad
regular también disminuye el riesgo de obesidad, enfermedad cardiaca, hipertensión y
embolia, y se asocia con un riesgo disminuido para cáncer del colon. Al estar
físicamente activo incrementa al bienestar psicológico, reduce el riesgo de depresión,
mejora el estado de ánimo tanto como el auto-concepto y auto-estima. Más de 40
estudios de investigación bien diseñados proveen evidencia del vínculo casual entre la
inactividad y la enfermedad cardio-vascular. De hecho, millones de americanos están
bajo riesgo de una amplia gama de enfermedades crónicas y problemas de salud
mental que bien pueden ser prevenidos por estilos activos de vida. Entre niños y
adolescentes, se necesita el ejercicio de carga de peso para un desarrollo normal del
esqueleto y el logro de óptima masa ósea. La actividad física regular puede incrementar
fuerza y agilidad y prevenir caídas entre adultos mayores e incrementar su
independencia en actividades de la vida cotidiana. Puede mejorar la capacidad funcional
de los individuos con discapacidades. A pesar de la necesidad de investigación para
incrementar el conocimiento referente a los mecanismos que conectan a la actividad
física y la salud, estudios indican que una variedad de efectos benévolos de patrones
regulares de actividad que no pueden ser ignorados.
Para lograr beneficios de salud, actividad física regular de moderada a vigorosa
intensidad es esencial. La actividad moderada-intensidad refiera a un nivel de esfuerzo
que quema entre 3.5 a 7 kilo calorías por minuto (Kcal. /min.) o de 3 a 6 equivalentes
metabólicos (METS). Actividades a este nivel incluyen el caminar rápidamente, montar
bicicleta en un nivel plano, nadar, o bailar. La actividad vigoroso-intensidad está a un
nivel de esfuerzo que quema más de 7 Kcal. /min. o más de 6 METS. Tales actividades
como el trotar, nadar vueltas continuas, o montar bicicleta en subida. La cantidad
mínima de actividad requerida para beneficios de salud quema aproximadamente 150
Kcal. de energía por día o aproximadamente 1,000 Kcal. por semana. El tiempo
necesario de cada día para lograr esta meta depende del nivel de intensidad de la
actividad y el número de días de actividad cada semana.
Es difícil clasificar los beneficios de salud únicamente de la actividad física,
debida a que la actividad puede provocar otros comportamientos de salud tal como el
cambio en hábitos dietéticos y de fumar y la adopción de métodos más efectivos de
manejar el estrés. Se encuentra el resumen de los efectos positivos propuestos de la
actividad física regular en la Tabla 8-1. Para una discusión detallada, ver Bouchard y
colegas.
TABLA 8-1 Efectos Positivos del Ejercicio Físico
Efectos Cardio-pulmonar y Química Sanguínea
Reducir presión sanguínea sistólica y diastólica
Incrementar el contenido del oxígeno sanguíneo
Disminuir colesterol total
Incrementar lipoproteínas de alta-densidad
Reducir triglicéridos de suero
Incrementar la circulación sanguínea periférica y regreso
Reducir latidos de corazón en descanso al incrementar el volumen del latido
Incrementar alimentación de sangre al corazón y la eficiencia miocárdica
Incrementar recuperación de velocidad de latidos después del ejercicio
Efectos Inmunológicos-Oncológicos
Reducir incidencia de tipos seleccionados de cáncer
Mejorar pronóstico de pos-tratamiento para cáncer
Incrementar leucocitos circulando
Efectos Endocrinos y Metabólicos
Mejorar tolerancia a la glucosa
Disminuir reactividad a factores de estrés psicosociales
Disminuir grasa corporal
Incrementar péptidos opiados endógenos, particularmente las beta-endorfinas
Incrementar oxidación de ácidos grasos
Incrementar índice de metabolismo
Efectos Músculo-Esqueletos
Incrementar masa muscular delgada
Mantener masa ósea
Prevenir o mejorar dolor crónico en espalda y articulación
Incrementar fuerza muscular y resistencia
Efectos Psicosociales
Mejorar auto-concepto
Mejorar imagen corporal
Disminuir ansiedad y depresión
Mejorar agilidad mental
Incrementar estado general de animo y bienestar psicológico
Efectos Genéticos y Ambientales en el Nivel de
Actividad
La interacción entre influencias genéticas y ambientales en el nivel de actividad física
está atención incrementada por parte de los investigadores. El parecido familiar en la
actividad física fue examinado entre 100 niños de 4 a 7 años de edad, 99 madres, y 92
padres. Se utilizó caltra-acelerómetros para medir movimiento en 9 días durante 10
horas por día. Madres o padres activos comparados a madres o padres fueron más
probables tener hijos activos con un promedio de 3.5 y 2.0, respectivamente. Cuando
ambos padres eran activos, los niños fueron 5.8 veces más probables de ser activo que
con dos padres sedentarios. Estos resultados sugieran que algunas combinaciones de
factores genéticos transmitidos a hijos de padres tanto como modelos dentro del medio
ambiente resulta en una interacción genotipo-ambiental, predisponiendo a los niños de
ser activos o inactivos. Al analizar la actividad física habitual de 1,610 miembros de 375
familias en el Estudio de Familias de Quebec, los investigadores estimaron que 29% de
la variación fue explicado por factores genéticos y 71% por factores ambientales. Estos
resultados indican que algunas diferencias heredadas en la predisposición de ser
espontáneamente activos.
La respuesta del bienestar a niveles variables de actividad física también puede
depender del genotipo. Al estudiar gemelos monocigóticos, había de dos a doce veces
más variación entre genotipos que dentro de genotipos en respuestas al entrenamiento
de ejercicio. Esto sugiere que las características genéticas no identificadas pueden ser
responsables por estas diferencias. Obesidad y la distribución regional de grasa,
factores que pueden contribuir a la actividad o inactividad, tienen componentes
definidos de herencia. La variación estimada debido al genotipo es del 5% para el
índice de masa corporal y del 25% por el porcentaje de grasa corporal y grasa del
tronco abdominal. Avances rápidos en el campo de la genética ofrecerá nueva y vital
información para enfermeros referente a los efectos de la interacción genotipoambiental ambas sobre la predisposición a la actividad física y sobre las respuestas de
bienestar relacionadas con la salud de la actividad física. Descubrimientos científicos en
el entendimiento de la individualidad genética se volverá más importante para la
evaluación de diferencias en el riesgo para enfermedades asociadas con la inactividad.
Patrones de la Longitud de Vida de Actividad
Física
Interés en patrones a lo largo de la vida de la actividad física ha sido impulsado por
haberse dado cuenta de que un número de factores de riesgos para la enfermedad
cardio-vascular incluyendo a la obesidad, alta presión sanguínea, y el colesterol elevado
a menudo son evidentes temprano en la niñez. Además, de los cuatro factores
principales de riesgos para la enfermedad cardiaca, colesterol elevado, fumar,
hipertensión, e inactividad, el último – falta de actividad física regular – es el más
prevalente en la población. Una encuesta llevada a cabo por los Centros para el Control
y Prevención de Enfermedades (CDC) indicó que únicamente el 40% de la población
son lo suficientemente activos para lograr beneficios físicos y de salud mental.
Hábitos de actividad física comenzaron temprano en la vida y es probable que
persistan sobre el paso del tiempo. Es mucho más fácil enfocarse en el desarrollo de
patrones positivos de actividad positiva inicialmente que en el cambio de
comportamientos no saludables que se hayan establecidos como costumbres. Aunque
actividad vigorosa más probable resulta en mayores beneficios de salud, la acumulación
de 30 minutos o más de actividad física moderada durante la mayoría de días de la
semana puede ser más aceptable para los individuos actualmente sedentarios. La
actividad del estilo de vida provee flexibilidad para el incremento de desgaste de
energía por medio de patrones alternantes de actividades cotidianas tales como el
caminar al trabajo o escuela, usar las escaleras, y estar activo durante la hora de la
comida o después de la escuela o trabajo. Actividades a parte de la participación en
deportes organizados son atractivas para un rango más amplio de la población.
El entendimiento de los determinantes de la actividad física en grupos de varias
edades es esencial para la intervención y consejo efectivo por proveedores de los
cuidados de la salud para la promoción de activos estilos de vida. La actividad física
disminuye en el 50% durante los años de la adolescencia, con las mujeres siendo más
sedentarias que los hombres. Se necesita más investigación que examina las
transiciones de desarrollo en las actitudes de la actividad física y creencias desde la
niñez hasta la edad adulta para explicar la variabilidad en el comportamiento de la
actividad física para individuos a lo largo de la vida.
Determinantes de Actividad Física en Niños y
Adolescentes
Una percepción equivocada común es que los niños y adolescentes son perpetuamente
activos y físicamente en buena condición. No podría haber algo más lejano de la
verdad. Varios estudios indican que más de la tercera parte de jóvenes han adoptado
un estilo de vida sedentario al alcanzar los 10 años de edad. La meta a largo plazo de la
investigación de actividad física entre jóvenes es de identificar a los factores que
influyen en el nivel de actividad como base para el diseño de intervenciones
culturalmente apropiadas para incrementar actividad y mejorar resultados relacionados
de salud de corto y largo plazo. De particular interés son las formas en que las
transiciones sociales y de desarrollo, que ocurren con gran rapidez durante el final de la
niñez y principio de la adolescencia, afectan patrones de participación. Los cambios de
la pubertad (comienzo de la menstruación, patrones cambiantes de la distribución de
grasa corporal) y transiciones sociales (cambiar de la escuela primaria a la secundaria y
luego a la preparatoria) sin duda aplican importantes influencias en la participación
deportiva y patrones de actividad física. A la fecha, la mayoría de estudios han sido
trans-seccionales, identificando únicamente a las influencias correlacionadas o
potenciales en la actividad física. Se necesita estudios longitudinales para identificar
cambiantes patrones de actividad y probables influencias en la actividad física a través
de la niñez y adolescencia. La predicción de comportamientos de actividad física es
difícil como las influencias pueden fluctuar en su importancia de predicción para
diferentes géneros, razas, o grupos socioeconómicos y en diferentes puntos de tiempo
de desarrollo. Por lo tanto es importante especificar claramente a el(los) grupo(s)
siendo estudiado(s) y su etapa de desarrollo.
Los patrones de actividad física e influencias relacionadas varían por género a
través de muchos estudios. Entre 732 niños de cuarto y quinto año de primaria,
significante disminución en actividad física ocurrió a lo largo de 20 meses. Factores
específicos al género parecía influir en esta disminución. Para los niños, cambios en
actitud hacía la educación física, percibida competencia o auto-eficacia, transportación
proveída por las padres a actividades, y nivel de actividad del padre fueron relacionados
a la disminución. Sallis y colegas al estudiar 198 alumnos de sexto grado de primaria
encontraron que para los niños, la auto-eficacia en una actividad física, normas sociales
referentes a la actividad física, y participación en deportes organizados comunitarios
predecían el nivel de actividad física. Para niñas, únicamente la auto-eficacia de la
actividad física predecía el nivel de actividad.
En un estudio longitudinal, 111 familias con niños en quinto y sexto año de
primaria fueron seguidas durante tres años para determinar influencias en actividad
física con el tiempo. En la primera fase del estudio, el gozo del ejercicio fue el único
variable relacionado con la actividad para las niñas. Tres años más tarde, el
conocimiento del ejercicio, la actividad física de la madre, y modelos amigos-familia y
apoyo fueron relacionados con la actividad entre las niñas. Inicialmente para niños, el
gozo y modelos amigos-familia y apoyo fueron relacionados con el nivel de actividad.
Tres años más tarde, al auto-eficacia de actividad física, conocimiento del ejercicio, e
interés en el medio deportivo se correlacionaron con la actividad física. Tendencias en
la información parecen indicar que el apoyo social fue más importante para las niñas
con el tiempo mientras tanto el interés personal y auto-eficacia fue más importante
para los niños. Determinantes de actividad física eran diferentes para niños y niñas y
cambiaron durante el periodo de desarrollo que se estudió. La evaluación continua de
los factores influyendo en la actividad física con forme los niños movieron a secundaria
y preparatoria proveería información valuable sobre los cambios de desarrollo específico
a género en los determinantes de la actividad física.
Biddle y Armstrong identificaron interesantes diferencias de género en las
correlaciones psicológicas de la actividad física. Entre niños de entre 11 a 12 años de
edad, la actividad fue positivamente correlacionada con la motivación intrínseca; es
decir, participación en una actividad por si mismo o por la sensación de dominio y
control. Una tendencia opuesta fue encontrada en las niñas de la misma edad con la
aprobación de sus maestros, o motivación externa, siendo más importante que el reto
intrínseco del acto. García y colegas, al aplicar el Modelo de la Promoción de la Salud al
comportamiento de actividad física dentro de una población racialmente diversa,
encontraron diferencias definitivas entre los géneros entre las creencias y
comportamientos de actividad física de alumnos de quinto y sexto años de primaria y
secundo años de secundaria. Comparadas a los niños, las niñas reportaron menos
representación de sí como atléticas y niveles menores de actividad física pasada y
actual. Los beneficios a las barreras diferenciales (calificación de beneficios-de-actividad
física menos la calificación de barreras-a-la-actividad física), acceso a instalaciones y
programas deportivos, y género fueron factores significantes de predicción de actividad
física al ser medida varias semanas más tarde. Año escolar, estado de salud, autoeficacia de actividad física, apoyo social, y normas sociales parecen ejercitar efectos
indirectos sobre la actividad física al modificar el equilibrio entre beneficios y barreras
percibidos al ser activos. La actividad física influenciada por raza por medio de acceso
diferencial a las instalaciones deportivas.
Las influencias de la familia durante la niñez tienen un efecto positivo en los
patrones de actividad física que los niños desarrollan. Por ejemplo, se ha mostrado que
padres más activos tienden a tener hijos más activos de ambos géneros. El servir de
modelo de estilo de vida activo, apoyo social para ser activos, y expectativos
normativos que los niños sean más activos probablemente tendrán efectos positivos
sobre los patrones de actividad física que los niños desarrollan. McKenzie y colegas
examinaron los patrones de actividades de 351 alumnos pre-escolares anglo-sajones y
mexicano-americanos en casa y durante el recreo. Las diferencias étnicas fueron
notadas. Los niños mexicano-americanos fueron menos activos que los niños anglosajones en casa y durante el recreo. Esto puede ser relacionado a factores del
medioambiente, ya que los niños mexicano-americanos pasaban más tiempo en la
presencia de adultos ambos en el recreo y en la casa y tenían menos acceso a juguetes
activos. Por lo tanto, los efectos de las tempranas experiencias de actividad física de los
niños con sus padres y hermanos sobre los patrones de actividad física de la vida
necesitan ser explorados más y no pueden ser omitidos ligeramente.
Un estudio de 2,285 niños de cuarto a sexto año de primaria en una vecindad
urbana multi-étnica y de bajo ingreso reveló que el 20% de las niñas y el 25% de los
niños eran inactivos. Los niños de origen asiática fueron menos activos que niños de
otros grupos étnicos. El estado socioeconómico particularmente influyó en la
participación en deportes organizados fuera de la escuela donde el costo de
participación y transporte puede posar problemas mayores para los padres. Las
correlaciones de cómo bajos niveles de actividad incluían la falta de participación en
deportes organizados dentro o fuera de la escuela, menor auto-eficacia en actividades
físicas, y falta de apoyo de padres para su participación en la actividad física. Los
programas de actividad física deberán promover altos niveles de competencia percibida
(auto-eficacia) entre jóvenes e involucrar a padres en actividades orientadas a la
familia. Además, las intervenciones deberán ser desarrolladas para motivar a los padres
de ser modelos positivos de estilos de vida físicamente activos. En otro estudio de 1,871
alumnos multi-étnicos de preparatoria, los niños reportaron un nivel de actividad física
de 41% más alto que de las niñas. Las actividades más comunes para los niños fueron
el levantamiento de pesas, béisbol, basquetbol, correr, y andar en bicicleta. Las
actividades más comunes para las niñas fueron bailar, caminar, ejercicios, y béisbol. Los
afro-americanos reportaron lo doble de baile que los demás grupos y los americanos
asiáticos reportaron más tenis que los demás grupos. Los niños reportaron más
modelos y apoyo de amigos para ser activos que las niñas. Las niñas reportaron más
barreras a su actividad física y no les gustaba la educación física tanto como les
gustaba a los niños. En términos de diferencias étnicas, los americanos asiáticos y los
latinos reportaron el nivel más bajo de seguridad en sus vecindades para la actividad
física, y los afro-americanos y latinos reportaron menos instalaciones convenientes para
actividades físicas. Los afro-americanos reportaron el nivel más alto de televisión por
semana. Se debería ejercer precaución al interpretar los hallazgos de muchos estudios
multi-étnicos debido a que la raza-étnica a menudo es confundida con la clase social así
que las diferencias pueden ser debidas a la clase en lugar de historial cultural. Los
estudios de determinantes de actividad física entre jóvenes que claramente separan
estas influencias sociales y económicas son necesarios. Un enfoque multi-étnico de
desarrollo para la promoción de actividad física toma en consideración el nivel de
madurez de la juventud, su habilidad de tomar decisiones, y fuentes de motivación
específicas a la cultura.
De acuerdo con un reciente estudio comprehensivo de 108 estudios de
correlaciones de actividad física, factores que incrementan la posibilidad de niños (4 a
12 años de edad) de ser activos incluyen a historial de actividad, preferencia por la
actividad física sobre actividades sedentarias, metas o intenciones de ser activo, falta
de barreras a la actividad física, acceso a instalaciones y programas deportivos, y
tiempo pasado afuera de la casa. Entre adolescentes (13 a 18 años de edad), historial
de actividad, orientación hacía el logro, intención a ser activo, competencia física
percibida, oportunidades de ser activo tal como participación en deportes comunitarios,
búsqueda de emociones, y no estar sedentario después de salir de la escuela y fines de
semana es asociado con un estilo de vida más activo. El apoyo activo de padres de
familia tal como el transporte o pago de cuotas para las actividades, motivación de
parte de gente significante, y nivel de actividad de hermanos fueron importantes
influencias sociales para los adolescentes. Más estudios son necesarios sobre los
determinantes de actividad en diversos grupos de niños y adolescentes para mejor
entender como personalizar programas efectivos. Los enfermeros deberán dirigirse a
importantes correlaciones de actividad física en sus consejos a niños y adolescentes ya
que estas influencias cuando tratadas tienen la potencial para incrementar el desarrollo
de un estilo de vida activo.
Escuelas tienen un papel principal en la promoción de la participación de niños
en actividades deportivas que pueden gozar durante toda su vida. Al involucrar a los
niños diariamente en una actividad física, enseñar el valor personal de actividad regular,
fomentar la participación continua en actividades moderadas o vigorosas en ambos
escuela y casa, las escuelas contribuyen a la meta de una generación “activa”.
Programas escolares deberán ser suplementados por actividades de familia, programas
deportivos comunitarios, y consejos de actividad física por enfermeros y médicos en
cuidados básicos. Los programas para familias motivan a los padres de familia ser
activos con sus hijos en experiencias que fomentan relaciones. Por ejemplo, salidas en
bicicleta en familia de fin de semana y actividades aeróbicas o deportivas entre padres
e hijos crean oportunidades para los padres de ser modelos de un estilo de vida activo.
Programas comunitarios tales como carreras comunitarias, días deportivos
comunitarios, y grupos de caminata de la vecindad pueden establecer normas para la
participación en actividades físicas para los jóvenes. La niñez y la adolescencia son
etapas ideales en la vida para cultivar una actividad física regular que puede rendir
beneficios positivos de salud a lo largo de sus vidas.
Determinantes de Actividad Física en Adultos
La mayoría de las teorías y modelos utilizados en los estudios de actividad física en
adultos a la fecha tienen sus orígenes en la psicología social: la teoría cognitiva social,
teoría de acción razonada, teoría de comportamiento planeado, Modelo de Creencia de
Salud, teoría de protección-motivación, y el Modelo para la Promoción de Salud. En un
artículo clásico, Godin y Shephard revisaron el uso de modelos de actitudcomportamiento en la promoción de la actividad física. Identificaron comportamiento
anterior, auto-eficacia, barreras a la actividad física, expectativos de resultados
(positivos y negativos), e intenciones como útiles en la predicción de nivel de actividad
física entre adultos. Sin embargo, concluyeron su revisión señalando que los modelos
de actitud-comportamiento rara vez explican más del 35% de la variación en
comportamiento de actividad física. Modelos que a veces explican más variación, lo
hacen de manera inconsistente. Sugieren que esto puede ser debido al hecho de que
los modelos utilizados para estudiar actividad física se han enfocado en los factores de
predisposición o en aquellos factores que resultan en la iniciación de actividad física.
Otros factores que hay que estudiar incluyen a los factores de facilitación, tales como
accesibilidad y disponibilidad de instalaciones, y factores de refuerzo, tales como
premios e incentivos que acompañan o siguen una actividad física moderada o vigorosa
y contribuyen a su persistencia. Con los avances en el campo de la genética, la
interacción de la composición genética, factores psicológicos, y factores ambientales en
la determinación del nivel de actividad física en adultos requiere de más investigación.
En un estudio de 2,020 adultos, los determinantes del comportamiento de
ejercicio fueron estudiados utilizando el Modelo para la Promoción de Salud (HPM)
como marco. El muestreo estaba formado de subgrupos de adultos empleados, adultos
mayores viviendo en comunidades para la tercera edad, pacientes en rehabilitación
cardiaca, y pacientes ambulatorios de cáncer. La percepción de muchos beneficios del
ejercicio, pocas barreras al ejercicio, y un buen estado percibido de salud predijo mayor
participación en el comportamiento de ejercicio. Dentro de las dos poblaciones (adultos
empleados, adultos mayores) en las cuales la eficacia de ejercicio fue evaluada, una
más alta eficacia percibida predijo mayor participación en el comportamiento de
ejercicio. Entre los adultos empleados, el nivel de participación anterior en un programa
de ejercicio fue un fuerte factor de predicción de una participación continua. Entre los
adultos mayores, la preferencia para un nivel moderado o alto de esfuerzo física y de
ser alto en la auto-motivación también contribuyó a la explicación de la frecuencia de
ejercicio. La variación en el ejercicio predicho a lo ancho de los cuatro subgrupos fue
desde el 23% hasta el 59%.
Mientras tanto en el pasado, la mayoría de estudios de actividad física se
enfocaron en hombres, existe un creciente interés en los determinantes de actividad
física entre las mujeres. Interés en los beneficios de salud de una actividad física
moderada, es decir, la acumulación de por lo menos 30 minutos la mayoría de los días
de la semana, tiene una importancia en particular para las mujeres que tiene mayor
probabilidad de adoptar una actividad física moderada en lugar de una vigorosa. Se
estima que únicamente el 40% de las mujeres participan en una actividad física regular.
Los papeles de la mujer tales como las múltiples obligaciones familiares y presiones del
trabajo disminuyen a su tiempo para una actividad física. Zaravar y Nies encontraron
que con forme las mujeres experimentaron un incremento en problemas cotidianas
relacionadas a la actividad de la casa, familia, amigos, y vida personal, una disminución
en actividad física. Mujeres solteras por lo general tenían un perfil más activo que las
mujeres casadas y con hijos en casa. Sin embargo, se conoce poco sobre como la
actividad física es afectada por los cambios de papel en las vidas de las mujeres tales
como el llegar a ser madre, el empleo, los hijos dejando la casa, y la jubilación.
La falta de apoyo social para ser físicamente activo de su pareja o amigos
cercanos puede reforzar los estilos de vida sedentarios. Baja auto-eficacia de actividad
física es característica de muchas mujeres a lo largo de sus vidas y puede debilitar
esfuerzos para incrementar el nivel de actividad. En algunas vecindades, asuntos de
seguridad y falta de instalaciones personalizados a las necesidades de las mujeres
obstaculiza aún más la adopción de estilos de vida activos. Programas basados en el
hogar comparados a programas estructurados del club de salud son más accesibles y
económicos particularmente para mujeres con recursos económicos limitados. Los
programas basados en el hogar deberán ser divertidos y permitir inclusión de otros
miembros de la familia en las actividades físicas. La dimensión laboral de la actividad
física es importante para las mujeres. Wylbur y colegas encontraron que mujeres con
un desgaste mayor de energía laboral tenían el nivel de colesterol HDL más alto y el
colesterol en total más baja que mujeres con un desgaste menor de energía laboral.
Debido a que más del 65% de las mujeres trabajan fuera de sus casas, los sitios de
trabajo proveen un ambiente crítico para la promoción de un incremento en la actividad
física durante las horas del trabajo.
Un hallazgo consistente es que después de la adopción, los adultos tienen
dificultad para mantener los patrones regulares de ejercicio, lo cual resulta en un índice
general de abandono de los programas organizados de alrededor del 50% en los
primeros tres a seis meses. Además, aquellos que pueden beneficiar más, tales como
las personas de sobrepeso, son los más susceptibles al abandono del programa debido
a un bajo nivel de tolerancia para la actividad física. Influencias en la actividad física
para los adultos de edad mediana incluyen a participación anterior en programas, auto-
eficacia, beneficios, barreras, apoyo de pareja, apoyo de iguales, tiempo disponible
percibido, y acceso a instalaciones.
Los adultos mayores ameritan consideración especial en las discusiones de
determinantes de actividad física. El sentirse mejor y mejorar bienestar (resistencia,
fuerza muscular, equilibrio) son razones frecuentes dadas para la participación en una
actividad física. Barreras a la actividad física, un importante consideración para los
adultos mayores, necesitan más exploración debido a que aún que las exigencias
laborales y familiares puede disminuir con el paso del tiempo, la conveniencia de
instalaciones, costo, oportunidades para una actividad física con otros, temor a
enfermedades o lesiones resultantes, discapacidad, y discapacidad sensorial se vuelven
más salientes con la edad. Preocupación por condiciones médicas existentes puede ser
un obstáculo a un estilo de vida activo. Conn encontró barreras percibidas y
expectativas de auto-eficacia tanto como la edad pueden ser factores importantes de
predicción de participación en una actividad física entre adultos mayores.
Shephard sugiere que al enfocarse en las creencias personales en lugar de en las
normas sujetivas (expectativos de otros) puede ser más efectivo en la motivación de
adultos mayores de ser más activos. Además, la provisión de transporte, el facilitar un
compañero para las actividades físicas, basarse en hábitos previos de actividad, y el uso
de existentes habilidades que han sido desarrolladas durante sus vidas puede facilitar la
actividad física regular.
Los adultos mayores consisten de los mayores jóvenes (65 a 74 años de edad),
edad mediana (75 a 84 años de edad), y muy grandes (arriba de los 85 años de edad).
La habilidad de ser físicamente activo tanto como determinantes relevantes sin duda
varían dentro de este rango de edad. Casi todos los estudios de determinantes de la
actividad física en adultos mayores se han enfocado en los mayores jóvenes. Para
poder optimizar la potencial para la actividad física en los adultos de 75 años de edad o
más, se necesitan estudiar más la capacidad para el ejercicio y los determinantes que
investigan la actividad física en los mayores de edad mediana y en los adultos muy
grandes.
El Proceso del Cambio de Comportamiento de
Actividad Física
El uso de modelos de proceso para especificar los mecanismos apoyando la adopción y
mantenimiento de comportamientos de actividad física es apoyado por un número de
investigadores. El modelo Transteórico o modelo de las etapas de cambio ha sido
aplicado por Marcus y colegas al comportamiento de actividad física. Este modelo
propone que los individuos participando en u nuevo comportamiento pasan por una
serie de cambios: pre-contemplación (sin intención de hacer cambios), contemplación
(considerando cambios), planeación o preparación (haciendo cambios menores), acción
(activamente participando en cambios mayores de comportamiento), y mantenimiento
(sostiene el comportamiento sobre el tiempo). Los procesos y estrategias utilizados para
promover el cambio están vinculados específicamente a la etapa de cambio del cliente.
Al probar el modelo en 1,172 participantes en un proyecto para la promoción de la
salud en el sitio del trabajo, Marcus y colegas concluyeron que los parámetros de la
teoría pueden ser aplicados a la actividad física. Los procesos de experiencia sugeridos
como intervenciones útiles en las etapas de pre-contemplación y contemplación
incluyen al incremento de conciencia y la auto-evaluación. Los procesos de
comportamiento propuestos como intervenciones útiles en las etapas de preparación,
adopción, y mantenimiento incluyen a las relaciones de apoyo, contracondicionamiento, manejo de refuerzos, y control de estimulo. El estudio reveló que era
más probable que las mujeres más que los hombres encontrarse dentro de las fases de
de contemplación o acción y era menos probable encontrarlas dentro de la fase de
mantenimiento. Era más probable encontrar a las mujeres empleadas con hijos
menores en casa en las fases menores de adopción de ejercicio que a las mujeres sin
hijos menores. En un estudio de 286 mujeres entre las edades de 50 a 64 años, las de
la pre-contemplación eran mucho más grandes, tenían menos conocimientos del
ejercicio, tenían una percepción menor de los beneficios del ejercicio, menos apoyo de
familiares, y no percibían al ejercicio como importante comparado con el grupo de
acción. Ambos grupos de pre-contemplación y contemplación precedían más barreras al
ejercicio que el grupo de acción. Las personas en mantenimiento también obtuvieron
calificaciones mayores en la escala de pros (beneficios del ejercicio) y menores en la
escala de contras (costos del ejercicio) como predicho por la teoría. Hallazgos apoyaron
a las predicciones basadas en el modelo transteórico.
Cardinal ha propuesto una extensión del modelo transteórico del comportamiento
de actividad física a incluir una sexta etapa identificada como la etapa transformada. Él
define a la etapa transformada como de haber participado regularmente en una
actividad física durante cinco o más años y de confiar al 100% en su habilidad personal
de seguir físicamente activo por lo demás de su vida. En un estudio de 551 miembros
de una organización de profesionales deportivos y de la educación física, aquellos
dentro de la etapa transformada tuvieron un nivel reportado más alto de actividad física
y una actitud más positiva hacia lo de ser modelo de un estilo de vida activo que los
individuos dentro del grupo de mantenimiento. El entender las etapas del
comportamiento de la actividad física proveerá importante información para
apropiadamente personalizar intervenciones para grupos en diferentes puntos dentro
del proceso del cambio.
Intervenciones en Cuidados Primarios para la
Promoción de Actividad Física
Enfermeros y médicos en el área de cuidados primarios tienen múltiples oportunidades
para participar en consejos referente a la actividad física. El Manual Clínico para
Servicios Preventivos: Poner la Prevención en Práctica de la Asociación Americana de
Enfermeros recomienda que cana visita de para cuidados primarios sea vista como una
oportunidad para la promoción de un estilo de vida activo. En una encuesta nacional
reciente, 58% de los enfermeros adultos involucrados en la encuesta indicaron que
rutinariamente aconsejaba a clientes a participar en una actividad física de intensidad
moderada por un total de 30 minutos durante la mayoría de los días de la semana. Esta
es la última recomendación para adultos sedentarios del Colegio Americano de la
Medicina Deportiva y de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Los
diagnósticos de enfermería de la Asociación Norte Americana de Diagnósticos de
Enfermería (NANDA) en la categoría del Patrón Actividad-Ejercicio incluyen al déficit
diversión de actividad y alto riesgo para la intolerancia para la actividad. Se refiere al
lector a la taxonomía NANDA para más información diagnóstica sobre definiciones,
definición de características, y factores etiológicos o relacionados. Las intervenciones de
enfermería para enfrentar a estos diagnósticos incluyen a la modificación de
comportamiento y promoción de ejercicio. Los resultados de enfermería o las metas de
los cuidados del cliente logrados por medio de estas intervenciones de enfermería
incluyen a las mejoras en el estado circulatorio, resistencia, función muscular,
participación en tiempos libres, y bienestar físico.
Consejos en el cuidado primario deberá ayudar a los niños y adolescente a
seleccionar actividades que les diviertan y no enfocarse únicamente en deportes
competitivos. Se deberá motivar a los niños participar en actividades que pueden
practicar aún cuando llegan a ser adultos y que pueden ser fácilmente incorporadas en
su vida cotidiana durante todo el año. Se deberá utilizar equipo apropiado de seguridad
para evitar lesiones y se deberá aconsejar a los jóvenes de evitar el uso de cualquier
esteroide anabólico.
Se deberá preguntarles a los clientes adultos en los cuidados primarios sobre sus
hábitos de actividad física en el trabajo, casa, y durante su tiempo libre para determinar
si estas actividades son de suficiente frecuencia, intensidad, y duración para ofrecer
beneficios de salud. Se deberá ayudar a los adultos planear un programa de actividad
física que es médicamente hablando seguro, divertido, conveniente, realista, y
estructurado para lograr metas auto-seleccionadas. El monitoreo rutinario, seguimiento,
y sesiones motivacionales son esenciales para ayudar a clientes mantener sus
programas de ejercicio. Programas caseros de ejercicio pueden servir para algunos
adultos, mientras tanto otros pueden necesitar de programas estructurados ofrecidos
en sus lugares de trabajo o sitos comunitarios convenientes. Actividades en grupo
pueden ser particularmente interesantes para los adultos quienes prefieren el apoyo
social y la compañía de los programas de grupos.
Pocos estudios han sido realizados sobre las intervenciones de consejos para la
actividad física en los cuidados primarios. Estudios existentes se han enfocado
principalmente en la entrega de intervenciones por médicos en lugar de por enfermeros
o equipos de colaboración médicos-enfermeros. Calfas y colegas evaluaron el programa
de Evaluación por Médicos y Concejos para el Ejercicio (PACE) desarrollado para la
promoción de la adopción de actividad física entre adultos sedentarios. Este protocolo
reintervención se basa en la teoría cognitiva social y en el modelo transteórico. PACE
incorpora técnicas comprobados para el cambio de comportamiento, personaliza los
consejos de actividad física al cliente, e incorpora lineamientos para ambas actividades
moderadas y vigorosas. La intervención es diseñada para alterar factores que se saben
influyen en la actividad física tales como la auto-eficacia, apoyo social, beneficios
percibidos, y barreras percibidas. El protocolo incluye formatos para la evaluación de la
actividad física, y protocolos de consejos específicos a la etapa. Por ejemplo, el
protocolo de “Levántate de Tu Sillón” es enfocado al trabajo con clientes que se
encuentran en las etapas de pre-contemplación y contemplación, el protocolo de
“Planeación del Primer Paso” es para aquellos que se encuentran en las etapas de
preparación o planeación, y el protocolo de “Mantén el Paso” es para aquellos en las
etapas de adopción o mantenimiento. La evaluación de la actividad física es hecha por
el cliente dentro de la sala de espera y calificada por el personal de la oficina. El cliente
luego recibe el protocolo de consejos apropiado para la etapa de ejercicio, y la
evaluación y protocolo son colocados en el historial del cliente para ser utilizados por el
proveedor de cuidados primarios durante la visita. El proveedor aconseja al cliente y fija
el seguimiento apropiado por teléfono, correo, o visita al consultorio.
La efectividad del protocolo para la etapa de contemplación fue probada en 98
clientes de intervención y en 114 clientes de control de cuidados primarios quienes eran
sedentarios al principio del estudio. Los clientes recibieron intervenciones en el
consultorio y una llamada telefónica motivacional de 10 minutos para contestar
preguntas y hablar del progreso. El grupo de control recibió la visita normal de
consultorio. Un número significante de clientes movieron de la etapa de contemplación
a la de acción en la intervención comparado con el grupo de control. Los sujetos de
intervención incrementaron a 40 minutos por semana en la caminata auto-reportada
comparados a un incremento de 10 minutos por semana en el grupo de control. Estos
resultados fueron apoyados por las lecturas de acelerómetro. El estudio demostró que
la breve actividad de consejo en los cuidados primarios seguida por una llamada
motivacional-ambos de los cuales igualados a la etapa de actividad física del clienteprodujeron incrementos significantes en los adultos sedentarios. Al identificar la etapa
de actividad física del cliente previo a la visita, el proveedor de cuidados primarios
puede eficazmente personalizar los consejos a las necesidades específicas del cliente.
Calfas y colegas examinaron las posibles mecánicas fomentaron el cambio de actividad
física como un resultado de la intervención. Encontraron que la intervención
incrementaba el uso reportado de procesos cognitivos y de comportamiento para
facilitar la adopción de la actividad física, pero no encontraron ningún incremento
actividad física auto-eficacia o apoyo social por ser activo. La brevedad de la
intervención pudo haber evitado estos efectos psicológicos y sociales. Se necesitan
estudios de otras intervenciones de actividad física estructuradas para impactar más
directamente en una variedad de factores que afectan niveles de actividad física.
Las versiones de adultas y de adolescentes del Programa PACE+ que incluye
protocolos para ambos actividad física y consejos nutricionales actualmente están bajo
evaluación. Estos protocolos tienen ambos componentes personalizados basados en el
proveedor y en la computadora tanto como protocolos personalizados de seguimiento.
La Prueba de Consejos de Actividad (ACT) es otro estudio principal de una
intervención de consejos de actividad física basada en cuidados primarios patrocinado
por el Instituto Nacional Cardiaco, Pulmonar y Sanguíneo. Esta es una prueba al azar
controlada, multi-centro de duración de 5 años con 874 adultos en cuidados primarios
entre las edades de 35 y 75 años de edad asignados a una de tres intervenciones
educacionales: control estándar de cuidados, intervención asistida por personal, o
intervención de consejos por el personal. El cuidado estándar consta de consejos por un
médico o educador de la salud de hacer ejercicio. La intervención asistida por personal
incluye consejo pero agrega consejos en el sitio clínico por un educador de la salud e
interactivo seguimiento por correo. La intervención de consejos por el personal agrega
además consejos por vía telefónica y clases a los componentes de intervención en los
otros dos grupos. Resultados múltiples sobre 24 meses serán examinados. Se publicará
los resultados cuando el estudio termina.
Barreras a los consejos de actividad física a veces citadas por profesionales de la
salud incluyen a la falta de tiempo, falta de reembolso, ausencia de protocolos
teoréticamente fuertes para guiar sesiones de consejos con diversos grupos, falta de
eficacia percibida como consejero, y falta de capacitación adecuada para cumplir con
este papel. Si los enfermeros van a proveer consejos de calidad a clientes referentes a
su actividad física, deberán trabajar para sobreponerse a estas barreras. Es más
probable que los proveedores que modelan estilos de vida activos sean mucho más
eficaces como consejeros que sus socios sedentarios. De acuerdo con la teoría de
aprendizaje social, observación de otros es un modo poderoso para la transmisión de
actitudes, creencias, patrones de pensamientos, y comportamientos. Clientes
rápidamente reconocen el grado al cual su proveedor realmente ha experimentado los
desafíos y “sube-baja” de adoptar y mantener un programa regular de actividad física.
La apariencia física de los proveedores de cuidados de la salud también provee pautas
poderosas a clientes de si realmente están “practicando lo que platican.”
Personalización
Actividad Física
de
Intervenciones
de
Las intervenciones que personalizan a los consejos sobre la actividad física y las
intervenciones de comportamiento para individuos basadas en la disponibilidad
motivacional y otras influencias psicológicas comprobadas a afectar actividad física
ahora están siendo desarrolladas y probadas. La tecnología informática revolucionar las
intervenciones de actividad física en la próxima década al proveer formatos interactivos,
personalizados basados en el Web para sesiones de consejos. Una revisión de 28
estudios de intervenciones basados en los medios indicó que las compañas masivas de
los medios tuvieron poco impacto en el comportamiento de actividad física. Las
intervenciones que utilizan a los medios de auto-asistencia y el contacto por vía
telefónica fueron más efectivas a plazo corto en el cambio del nivel de actividad. Las
intervenciones personalizadas al público enfocado y de contacto más intensivo fueron
más efectivas. Una revisión de las comunicaciones publicadas personalizadas, encontró
que fueron superiores a las intervenciones no personalizadas en el 75% de los estudios
revisados.
En un estudio al azar controlado de 194 adultos sedentarios reclutados de la
comunidad, Marcus y colegas probaron la eficacia de una intervención individualmente
personalizada enfocada a la etapa de disponibilidad a cambiar. Esta intervención
constaba de reportes individualmente personalizados generados por un sistema experto
de cómputo y manuales de auto-ayuda paso a paso. La evaluación e intervenciones
iniciales fueron enviados por correo a los o. El grupo de control fue enviado una
intervención estándar de auto-ayuda. A los seis meses de haber recibido la intervención
personalizada el grupo tuvo mejor desempeño que el grupo de control en minutos de
actividad física por semana, alcanzando 30 o más minutos de actividad moderada en la
mayoría de los días de la semana, y al alcanzar la etapa de acción de actividad física.
Sorprendentemente, no hubo ninguna diferencia de grupo en los parámetros
psicológicos asociados con la actividad física en otros estudios, por ejemplo, autoeficacia, equilibrio de decisión, procesos de cambio. En otra prueba controlada de 763
pacientes sedentarios, consejos breves y un folleto personalizado a la etapa de cambio
fueron dados al grupo de intervención. El grupo de control recibió consejos breves y un
folleto estándar. No hubo diferencias en el grupo en actividad física o movimiento a
través de las etapas del cambio.
El contenido efectivo y los procesos en intervenciones personalizadas, las
condiciones bajo la cuales positivamente impactan comportamiento, y el grado al cual
estas intervenciones son efectivas entre diferentes grupos de poblaciones son áreas que
necesitan de más exploración. El costo de varios métodos de personalización para
consejos de actividad personal también deberá ser determinado para optimizar el uso
eficiente de tiempo por los proveedores de los cuidados de la salud.
Intensidad de Actividad Física
La actividad física vigorosa ha sido ampliamente abogada con por lo menos 20 minutos
utilizados, tres veces por semana al 60% o más del latido máximo del corazón.
Recientemente, la actividad física moderada (menos del 60% del latido máximo del
corazón) ha sido propuesta como de tener algunos de los mismos beneficios de
protección de la salud como la actividad vigorosa. La recomendación nacional para la
actividad física moderada es la acumulación de 30 minutos diarios en la mayoría de los
días de la semana por medio de la combinación de actividades. Debido a que algunas
personas no les gustan la actividad física fuerte, las actividades moderadas pueden
tener menos barreras a la participación y por lo tanto pueden ser incorporadas más
fácilmente dentro de la rutina diaria del individuo. Blair y colegas sugieren que el estilo
de vida del ejercicio en el cual persona participa en numerosos intentos breves de
actividad física durante el día (subir escaleras, caminar de ida y vuelta de un sitio lejano
de estacionamiento) se parece la actividad física medida en los estudios
epidemiológicos que han encontrado que el desgaste acumulativo de energía ser
inversamente relacionado al riesgo cardiaco. Alguna combinación estilo de vida de
actividad física y actividad física moderada o vigorosa de tiempo libre probablemente es
más cercana al ideal para la mayoría de los individuos. Los enfoques sedentarios y
activos a la vida cotidiana son presentados en la Tabla 8-2.
Consideraciones especiales para optimizar la tolerancia de la actividad física son el
calentamiento y enfriamiento apropiado. El calentamiento es importante para
incrementar el flujo de sangre al corazón y músculos del esqueleto, incremento de
oxigenación de tejidos, e incremento en flexibilidad de músculos antes de la actividad
física. El periodo de calentamiento permite el incremento gradual del latido del corazón
y temperatura corporal y permite a las articulaciones ser más flexibles previo a la
actividad física. Un incremento gradual en el latido del corazón reduce la posibilidad de
arritmias. El calentamiento puede incluir actividades tales como el caminar
rápidamente, hacer círculos con los brazos, brincos, ejercicios de pierna, y lagartijas
verticales contra la pared. El periodo de calentamiento puede necesitar no más de 7 a
10 minutos y deberá ser seguido inmediatamente por la actividad física moderada o
vigorosa. Después de la actividad física, un periodo de enfriamiento es esencial. Es
importante tomar tiempo de 5 a 10 minutos después de una actividad física debido a
que incrementa el número de latidos del corazón, presión sanguínea, temperatura
corporal, y ácido láctico en los músculos. El enfriamiento permite la disminución gradual
del latido del corazón, previniendo la acumulación de sangre en los músculos y el
resultante mareo. Ayuda eliminar al ácido láctico en los músculos y mantiene el flujo de
sangre que entra y sale de los músculos. Durante el periodo de enfriamiento, es
importante mantener las extremidades inferiores moviendo con actividades tales como
el caminar lento, trotar, o andar en bicicleta. Al final del periodo de enfriamiento, los
latidos del corazón del cliente deberán ser menores a 100.
TABLA 8-2 Enfoque Sedentario y Activo a la Vida Cotidiana
Sedentario
Activo
Tomar el elevador o escalera eléctrica
Subir las escaleras
Buscar el compañero de trabajo por Ir a buscar el compañero en el pasillo u
teléfono
oficina
Tomar el carro para ir a comer
Caminar para ir a comer
Quedarse sentado en la silla durante una Levantarse discretamente y caminar por la
junta
habitación
Estacionarse justo junto a su destino
Estacionarse a una distancia de su destino
Quedarse sedentario en su escritorio
Tomar unos minutos para hacer ejercicios
de brazo y pierna
Utilizar el control remoto para la televisión Levantarse y caminar a la televisión
cuando quiere cambiar el canal
Visitar con sus colegas en el área de Tomar un descanso caminando y visitando
descanso
con colegas
Riesgos de Actividad Física
Un enfoque demasiado agresivo a la actividad física puede exagerar existentes
condiciones clínicas y poner a pacientes, adultos mayores en, particular, en riesgo de
efectos adversos. Si un individuo tiene una condición cardiaca no diagnosticada la
actividad física fuerte puede crear arritmias. Personas con una enfermedad
cardiovascular u otras condiciones crónicas deberán ser advertidas a evitar actividades
a niveles que son fisiológicamente no factibles o que resultan en síntomas adversas. El
sobre estimular músculos y articulaciones puede resultar en dolor de músculos y
articulaciones. Individuos de más de 50 años de edad o con una enfermedad crónica
existente deberán ser evaluados médicamente antes de comenzar una actividad física
regular. Un programa de incremento gradual de actividad física es recomendado, con
más énfasis para adultos mayores en una actividad moderada en lugar de vigorosa. La
actividad física apropiada deberá optimizar los beneficios mientras disminuye los
riesgos.
Intervenciones en la Comunidad para la
Promoción de Actividad Física
Intervenciones para promover la actividad física pueden ocurrir en las escuelas, sitios
del trabajo, organizaciones comunitarias, y familias. Estas intervenciones por lo general
llegan a un grupo mayor de personas que las intervenciones de cuidados primarios
entre individuos. Los muchos estudios sobre la intervención comunitaria de actividad
física previenen una revisión exhaustiva. Por ende, es esta sección varios ejemplos de
intervención comunitaria serán presentadas.
Una intervención escolar, el Estudio de la Salud Cardiovascular en Niños, fue
llevada a cabo en 18 escuelas primarias en Carolina del Norte. Un muestreo de 2,109
niños de tercero y cuarto año fue al azar por escuela a una intervención escolar
realizada por la salud pública, una intervención basada en riesgo para los niños con uno
o más factores de riesgo cardiovascular, o un grupo de control. Todos los niños en la
intervención escolar recibieron una intervención de actividad física tres veces por
semana que incluía calentamiento, 20 minutos de actividad física, y un periodo de
enfriamiento. En el grupo de intervención basada en el riesgo, únicamente niños con
riesgo recibieron la intervención de actividad física. La información post-revisión fue
reunida dos semanas después de la intervención de duración de ocho semanas. Ambos
grupos mejoraron a sus perfiles de riesgo cardiovascular. Sin embargo, la intervención
escolar fue más fácil implementar y llevar a un grupo mayor de niños. La Prueba en
Niños y Adolescentes para la Salud Cardiovascular (CATCH) comparó 56 escuelas de
intervención que recibieron una intervención de comportamiento de múltiples
componentes en los tres grados con las 40 escuelas de control. Incremento en las
clases de educación física, programa de estudios caseros, y noches de diversión familiar
fueron parte del programa de tres años de actividad física para el grupo de
intervención. La intensidad de la actividad física dentro de las clases de educación física
incrementó de manera significante más en el grupo de intervención que en el grupo de
control. Aunque los minutos totales de actividad no fueron diferentes entre los jóvenes
en las escuelas de intervención y de control, la actividad vigorosa reportada fue
significativamente más alta en los estudiantes en las escuelas de intervención. Estos
incrementos se sostuvieron en las siguientes evoluciones tres años más tarde. Los
resultados de este estudio sugieren que cambios en la actividad física comenzada en la
escuela primaria pueden continuar al comienzo de la adolescencia.
El Proyecto Activo es otro ejemplo de una intervención comunitaria. Este estudio
se enfocó en 235 hombres y mujeres sedentarios entre las edades de 35 y 60 años de
edad. Los voluntarios fueron asignados al azar a un programa estructurado de ejercicio
o a un programa de estilo de vida de actividad física. La teoría social cognitiva y el
modelo transteorético proveyó la base teorética para las intervenciones de estudio. Los
participantes incluidos al azar en el grupo del programa estructurado recibieron un
programa tradicional de ejercicio al 50% al 85% del máximo poder aeróbico durante 20
a 60 minutos de 3 a 5 días por semana. Sesiones individuales supervisadas fueron
ofrecidas a este grupo en un centro físico de vanguardia 5 días por semana durante 6
meses. Los participantes en el grupo de estilo de vida fueron aconsejados a acumular
por lo menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada en la mayoría de
los días de la semana. Este grupo cumplió con y aprendió las estrategias cognitivas y de
comportamiento igualadas a su etapa de cambio o nivel o disponibilidad de motivación.
Después de seis meses de intervención, ambos grupos se encontraron
significativamente mejor condición física que al comienzo. Del grupo estructurado, el
85% estaban logrando el criterio de actividad física para su grupo. Del grupo de estilo
de vida, el 78% estaban logrando el criterio de actividad física para su grupo. Para
ambos grupos, aquellos que incrementaron su uso de las estrategias cognitivas y de
comportamiento, incrementaron en su auto-eficacia, percibieron más beneficios que
barreras, y fueron más probables de lograr el criterio de la actividad física. Ambos
grupos experimentaron una reducción en el riesgo cardiovascular. La importancia de
este estudio es el hallazgo de que un enfoque de estilo de vida comparado a un
enfoque estructurado a una actividad física logró resultados comparables. Adultos
sedentarios pueden tener un progreso significante para llegar a estar de mejor
condición física y de disminuir el riesgo a la enfermedad cardiovascular sin asistir a un
programa tradicional de ejercicio.
Las intervenciones comunitarias son una manera efectiva para el incremento de
la actividad física entre los grupos de la población. Estas intervenciones si ampliamente
difundidas a través de las comunidades podrían contribuir significativamente al logro de
metas de actividad física de Healthy People 2010 para finales de la década.
Direcciones en la Investigación de Actividad
Física
Este capítulo ha proveído una discusión basada en la investigación de los beneficios de
la actividad física, factores que influyen en la actividad física entre jóvenes y adultos, y
las intervenciones de actividad física en los cuidados primarios y en la comunidad.
Todavía la investigación es necesaria para mejor entender como personalizar programas
de ejercicio a las necesidades de diferentes poblaciones. Un enfoque en particular se
deberá colocar en el desarrollo y prueba de intervenciones que ayudan a niños muy
jóvenes adoptar actividad física como placentera y beneficiosa. También se tiene que
estudiar como sostener actividad física en adolescentes. Al enfocarse en el desarrollo de
comportamiento en lugar del cambio de comportamiento es crítico ya que los
comportamientos desarrollados durante la juventud son altamente resistentes al
cambio.
Direcciones para la Práctica para la Promoción
de Actividad Física
A lo largo de este capítulo, los beneficios de la actividad física, determinantes de la
actividad física, y enfoques para el incremento de la actividad física han sido
enfatizados. Esta información puede guiar la práctica de la enfermería basada en la
evidencia al proveer consejos para las personas de todas las edades sobre la adopción
de una actividad regular física. Dentro de cualquier grupo de edad, género, o cultura,
los enfermeros deberán comenzar evaluando el nivel de actividad física del cliente y las
influencias conocidas para predecir la actividad física. Por ejemplo, al trabajar con
niños, los enfermeros deberán evaluar patrones de la actividad física; actividades
preferidas; percepciones de barreras a ser activo; percepciones de auto-eficacia;
intenciones de ser activos; disponibilidad de padres, hermanos, compañeros activos;
acceso a instalaciones seguras para actividades físicas, y el tiempo pasado al aire libre.
Para adultos mayores, el estado de salud, condiciones médicas existentes,
discapacidades, temor a lastimarse, preferencia por actividades requiriendo esfuerzo,
tanto como beneficios percibidos y auto-eficacia por ser activo necesitan ser evaluados.
Consejos sobre la actividad física y programas de intervención de comportamiento
pueden entonces ser desarrollados para el individuo que se enfocan en las fuentes más
relevantes de motivación tanto como sus preocupaciones personales.
Personalizando el programa de intervención de comportamiento al individuo
probablemente incrementará su eficacia. Los enfermeros deberán tomar en
consideración el desarrollo o utilización de programas personalizados de cómputo para
optimizar su eficacia y eficiencia de los consejos sobre la actividad física. También es
importante dar seguimiento a la evaluación y consejos en la oficina vía teléfono o
correo en intervalos periódicos. Estos contactos deberán enfocarse en la evaluación de
la etapa de la actividad física del cliente, al proveer consejos referente a las estrategias
apropiadas para incrementar o mantener la actividad, y ayudarlos tratar cualquier
barrera al ser activo que hayan encontrado. Por lo general, el seguimiento en la oficina
o vía teléfono es considerado ser más efectivo que el seguimiento vía correo.
El enfermero deberá trabajar con el equipo de cuidado de la salud para
establecer un sistema de oficina que facilitará consejos sobre regular actividad física
para todos los clientes. Los componentes de actividad física de los sistemas de
promoción y prevención de la salud deberán consistir de los sistemas de evaluación
para los patrones de evaluación de actividad física, lineamientos claras de agencia para
consejos de actividad física, recordatorios de archivo para aconsejar en visitas de
clientes, materiales educativos relevantes del cliente, y protocolos de seguimientos para
“fomentar” intervenciones. Cuando las agencias de cuidados de la salud sistematizan
los protocolos de consejos, es mucho más probable que los consejos referentes a la
actividad física se llevan a cabo por todos los profesionales de la salud como parte
integral del cuidado.
Los enfermeros pueden accesar los sitios Web que proveen información adicional
sobre recomendaciones y consideraciones relacionadas a la actividad física para
diferentes poblaciones. Tres sitios sugeridos son el Colegio Americano de Medicina
Deportiva (www.acsm.org), el Consejo del Presidente sobre Condición Física y Deportes
(www.surgeongeneral.gov/ophs/pcpfs.htm), y los Centros para el Control y Prevención
de Enfermedades (www.cdc.gov/nccdphp/dnpa).
Sugerencias para futura investigación incluyen:
1. Investigar las influencias en infancia y niñez que promueven al desarrollo de
estilos de vida físicamente activas.
2. Explorar como importantes hitos de desarrollo o transiciones de vida (ej.,
transición escolar, matrimonio, embarazo) influyen en la disponibilidad y las
oportunidades de ser físicamente activo.
3. Explorar los mecanismos que explican a la transición a través de las etapas de
actividad física de la pre-contemplación a transformación.
4. Investigar la influencia de papeles múltiples y problemas cotidianos referente a la
adopción y mantenimiento de actividad física entre las mujeres.
5. Investigar la interacción de la composición genética, medio ambiente, y
comportamiento sobre la adopción y mantenimiento de actividad física.
6. Evaluar la eficacia de intervenciones de actividad física asistidas por computación
personalizadas a la disponibilidad de motivación, edad, género, raza-etnicidad, y
estado socio-económico.
7. Evaluar la eficacia de intervenciones familiares, escolares, laborales, y
comunitarias para incrementar la actividad física.
8. Evaluar la eficacia de cambiar ambas políticas (políticas ambientales,
educacionales, y de salud) y ambientes comunitarios para incrementar actividad
física en poblaciones.
Resumen
Enfermeros, como profesionales claves de la salud, necesitan asumir responsabilidad
por utilizar conocimiento actualizado y emergente para ayudar a clientes desarrollar
hábitos de actividad física que duran lo largo de sus vidas. La actividad física deberá ser
una parte integral del estilo de vida personal si el cliente quiere que tenga efectos
óptimos en la salud. El mantenimiento de una condición física puede ser placentero y
lleno de beneficios para personas de todas las edades y contribuir significantemente a
la extensión de la longevidad y mejora de la calidad de vida.
9
Nutrición y Salud,
• El Papel de Nutrición y Dieta en Prevención
• Factores Influyendo en Comportamiento Alimenticia
A. Factores Genéticos-Biológicos
B. Factores Psicológicos
C. Factores Socioculturales
D. Factores Ambientales
• Necesidades Nutricionales de Poblaciones Especiales
A. Infantes y Niños
B. Adolescentes
C. Adultos Mayores
• Intervenciones para Cambiar Comportamientos Alimenticias
A. Resultados de Estudios Clínicos al Azar
B. Estudio de Patrones Alimenticios
C. El Estudio de Intervención Laboral
D. El Programa de la Dieta Waianae
E. El Programa de Nutrición de Socios en Prevención
• Mantenimiento de Peso Recomendado
• Iniciación de un Programa de Reducción de Peso
• Direcciones en la Investigación en Nutrición y Salud
• Direcciones para la Práctica en Nutrición y Salud
• Resumen
La buena nutrición es importante para nutrir la salud. Una evidencia acumulada indica
que los patrones alimenticios juegan un papel mayor en la prevención de enfermedad y
en crear la capacidad para vivir de forma energética y productiva. Aunque todavía hay
mucho que aprender a través de la investigación nutricional sobre los mecanismos
básicos entre nutrición y salud, programas comunitarios educacionales de la salud, y
políticas nacionales dietéticas y de producción de alimentos están enfocados en la
promoción de óptima nutrición entre personas de todas edades. Una de las metas de
Healthy People 2010 (www.health.gov/healthypeople) es de promover salud y reducir
enfermedad crónica con dieta y el manejo de peso. Un número significante de los
objetivos nutricionales se relacionan a la reducción de la proporción de niños,
adolescentes, y adultos obesos y con sobrepeso. Los objetivos que hablan de nutrición
y sobrepeso miden de alguna manera la implementación de las Lineamientos Dietéticas
para americanos. Otros objetivos nutricionales se relacionan al incremento en la calidad
de elecciones alimenticias hechas por niños y adolescentes en la escuela y el
incremento en proporción de sitios laborales que ofrecen clases o consejos sobre
nutrición o el manejo de peso.
De los 27 objetivos nutricionales en el iniciativo de Healthy People 2000, metas
para únicamente 5 fueron logrados. Estos incluyeron a 2 relacionados a la disponibilidad
de comidas reducidas en grasas y la prevalencia de retardación en crecimiento. La
mayoría de los objetivos restantes mostraron progreso, incluyendo a los relacionados al
consumo de frutas, verduras, productos de grano, grasa total, grasa saturada,
disponibilidad de etiquetas nutricionales, amamantar, educación nutricional en escuelas,
y programas nutricionales y manejo de peso en el sitio laboral. El objetivo de reducir el
consumo de sal en los adultos mayores no se logró. De preocupación en particular fue
el resultado de que objetivos para incrementar el consumo de calcio y reducir el
número de personas obesas y con sobrepeso se alejó de la meta. El número de niños y
adultos obesos o con sobrepeso incrementó sustancialmente.
Debido a que enfermeros son los profesionales de la salud más a menudo en
contacto extendido con clientes, son un recurso valeroso de individuos, familias, y
comunidades para proveer información y ayuda referente a la nutrición saludable. El
enfermero profesional debe poder tratar no solo con los aspectos terapéuticos de la
nutrición sino también como elemento crítico en la prevención y promoción de salud.
Los especialistas en nutrición y los psicólogos son valerosos colegas del enfermero para
la planeación de programas educativos sanos de nutrición para individuos, familias, o
poblaciones completas.
El Papel de Nutrición y Dieta en Prevención
Pobres hábitos alimenticios a menudo son establecidos durante la niñez. Más del 60%
de la gente joven comen demasiada grasa, y menos del 20% comen la cantidad
recomendada de frutas y verduras cada día. Un estudio de la prevalencia y tendencias
sobre 23 años entre niños y adolescentes (6 a 17 años de edad) entre la población de
EEUU mostró que el 11% de los niños y adolescentes tenía sobrepeso en 1994 y un
14% adicional tenía un índice de masa corporal (BMI) de entre 85 y 95 porcentaje con
el sobrepeso definido en el 95%. No había diferencia en la prevalencia de sobrepeso
entre raza, ingreso, o educación. Existe evidencia que entre niños, hay un incremento
prepubertad en grasa subcutánea que se pierde durante la adolescencia, mientras tanto
la grasa prepubertad en niñas continúa a través de la pubertad y hasta la edad adulta.
Las lineamientos para el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (1991)
para niños de más de 2 años de edad fueron estudiadas para determinar si la ingestión
grasa y colesterol en la dieta en niños jóvenes comparada con los niveles
recomendados y para determinar si la relación de la dieta a la obesidad. Los sujetos
fueron 468 niños, de segundo a quinto años de primaria. Los porcentajes promedios de
consume de grasa total, grasa saturada, grasa mono-saturada y poli-saturada fueron
más altos de los niveles recomendados. Un estudio de 200 niños obesos (BMI 30 o
más) reveló que el 35% de los padres no creyeron que sus hijos eran obesos y el 53%
de los padres reportaron que podrían controlar lo que su hijo comía. Los padres
expresaron preocupación sobre la enfermedad cardíaca como consecuencia de obesidad
en la niñez pero no percibían que su propio niño podría estar a riesgo. Los estudios
también documentan obesidad en niños pre-escolares. La información recolectada de
309 historiales médicos de niños inscritos en un programa de Head Start encontró que
99 (32%) eran obesos.
El sobrepeso y obesidad afectan al 55% de los adultos en los Estados Unidos.
Durante los últimos dos décadas, el porcentaje de adultos obesos ha incrementado del
14.5% al 22.5% de la población. Aproximadamente el 25% de las mujeres adultas y el
20% de los hombres adultos son obesos (BMI 30 o más, lo cual es igual a 30 libras o
más). Mujeres afro-americanas y latinas tienden a ser más obesas cuando comparadas
a las mujeres blancas, y la proporción de mujeres afro-americanas quienes son obesas
es 80% más alta de la proporción de hombres afro-americanos quienes son obesos.
Debido a que el manejo de peso es difícil para la mayoría de la gente, la meta de 15%
o menos de los adultos con un BMI de 30 o más se vuelve un reto.
El sobre consumo de grasas saturadas, colesterol, azúcar, y sal ha sido vinculado
a cuatro de las causas principales de la muerte: enfermedad cardiaca, algunas clases de
cáncer, embolia, y diabetes Tipo II. Estas enfermedades cuestan a la economía de los
Estados Unidos más de $200 billones de dólares en gastos para los cuidados de la salud
y productividad pérdida. La evidencia documenta un fuerte vínculo entre dieta y
enfermedades cardiovascular aterioesclerótica e hipertensión y es altamente sugestivo
de ciertas formas de cáncer, especialmente aquellos del esófago, estomago, intestino
grueso, pulmón, pecho, y próstata. Ciertos patrones de alimentación también parecían
predisponer a los individuos a la obesidad, el riesgo de diabetes mellitas no dependiente
de la insulina, enfermedad hepática crónica, y posible osteoporosis. Aunque estas
enfermedades crónicas son complejas, involucrando a determinantes genéticos y
ambientales, modificaciones en la dieta puede tener un papel significante en la
reducción del riesgo de su ocurrencia.
Por ejemplo, alrededor de 1.5 millones de americanos sufren de infartos
miocardiales, casi 500,000 mueren cada año, y muchos más tienen angina pectoris.
Enfermedad Cardiaca (CHD) cuesta a la economía de los EEUU aproximadamente $100
billones anualmente. Un número de factores influye en el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular. Factores que ofrecen poca posibilidad de control son predisposición
genética, género, y edad avanzada. Factores sobre los cuales los individuos pueden
tener control incluyen al colesterol por presión alta, fumar, presión sanguínea alta,
excesivo peso corporal, e inactividad física a largo plazo. Enfrentando controlables
factores de riesgo puede disminuir depósitos de colesterol y otros lípidos, resultantes
reacciones celulares, y el engrosamiento de las paredes de las arterias cardiacas y
subsecuente riesgo de infartos miocardiales y muerte repentina.
Una cantidad considerable de evidencia de observación de control-caso y
estudios de cohorte provee evidencia que factores de alimentación pueden estar
asociados con ambos la ocurrencia de cáncer y protección contra el cáncer.
Constituyentes alimenticias sospechas en la ocurrencia de cáncer incluyen el consumo
excesivo de grasa, kilocalorías, nitritos, mutágenos (contenidos en carnes ahumadas,
asadas, fritas o curadas), carnes y alcohol. Leche; frutas; vegetales; fibra; vitaminas A,
C, y E; carotenoides, folato; y calcio han sido sugeridos como protectores en contra del
cáncer. Cox comparó las dietas de 210 mujeres afro-americanas y blancas de bajo
ingreso seleccionadas al azar referente al consumo de componentes de comida
potencialmente protegen y promueven al cáncer. Para un número considerable de las
mujeres en ambos grupos, el consumo de grasa fue arriba del 30% recomendado,
consumo de fibra fue menos de la mitad de las cantidades recomendadas, y el consumo
de vitaminas A, C, E; folato; calcio; frutas; vegetales; y leche fueron inadecuados. El
consumo de carne y posibles fuentes de nitritos no fue excesivo. Aunque el muestreo
estudiado fue relativamente pequeño, los resultados del estudio indican que la
necesidad de programas agresivas de intervención para asistir a las poblaciones de bajo
ingreso hacer modificaciones saludables en su consumo alimenticio como base para
posible protección contra el cáncer.
Las Lineamientos Alimenticias para Americanos, 1998 forman base para una
política federal de nutrición. Por lo general, estas lineamientos contestan la pregunta
referente a como los americanos con más de dos años de edad deberán comer para
lograr una buena salud. Demasiados americanos comen demasiadas calorías;
demasiada grasa, colesterol, y sodio; demasiados carbohidratos complejos; y no
suficiente fibra, el cual contribuye a los altos índices de enfermedad crónica en los
Estados Unidos. Los lineamientos alimenticios para la prevención de enfermedades
crónicas aparecen en Tabla 9-1. La Pirámide de la Guía Alimenticia, consistente con
estos lineamientos y publicadas por el Departamento de Agricultura de EEUU, aparece
en Figura 9-1. La pirámide reemplazó a los Cuatro Grupos Básicos de Alimentos es útil
para una sencilla evaluación alimenticia y como una base para la educación general
sobre nutrición. De calorías consumidas diariamente, el 30% o menos deberán ser de
grasas (menos del 10% de saturados ácidos grasos, 10% poli-no-saturados ácidos
grasos, 10% mono-no-saturados ácidos grasos). No más de 300 mgm del colesterol
alimenticia deberá ser consumido diario. El contenido de grasa de algunos alimentos
comúnmente consumidos aparece en la Tabla 9-2. La implementación de estas
recomendaciones resultaría en una reducción aproximada del 10% o más en el nivel
promedio de colesterol en la sangre en la población de los EEUU y llevaría a una
reducción aproximada del 20% o más en la enfermedad cardiaca, significativamente
mejorando la salud y calidad de vida de la población. Con forme la grasa en la dieta es
disminuida, el consumo de carbohidratos, principalmente los carbohidratos complejos,
deberán ser incrementados a 50% - 60% de la dieta, y la proteína no deberá exceder al
10% - 20% de las calorías. Recomendaciones adicionales relevantes a la prevención de
cáncer incluyen a la limitación del consumo de comidas curadas con sal, ahumadas, o
conservadas con nitratos.
TABLA 9-1 Nutrición y Su Salud: Lineamientos
Alimenticias para Americanos
1.- Comer una variedad de alimentos.
2.- Mantener un peso saludable.
3.- Elegir una dieta bajo en grasa, grasa saturada, y colesterol;
30% o menos de calorías de grasas;
Menos del 10% de calorías de grasas saturadas.
4.- Elegir una dieta con bastantes vegetales, frutas, y productos de granos;
3 o más porciones de vegetales diario;
2 o más porciones de frutas diario;
6 o más porciones de productos de granos diario.
5.- Utilizar azúcares únicamente en moderación.
6.- Utilizar sal y sodio únicamente en moderación.
7.- Si bebe alcohol, hacerlo en moderación;
1 bebida diario para mujeres
1 bebida diario para hombres
La mayoría de los estudios sobre la dieta y salud enfocan en un solo nutriente, alimento
o grupo de alimento. Por ejemplo, los estudios han visto al consumo de la Vitamina E y
su relación con la enfermedad cardiaca. Los investigadores del Colegio Queen, de la
Cuidad de Nueva York, estudiaron los patrones alimenticios utilizando información
alimenticia de 42,000 mujeres quienes participaron en un estudio de años sobre el
cáncer de mama. Aquellas que comieron más variedad de alimentos de varias
categorías de comida recomendada fueron encontradas tener un índice de muerte 30%
entre los alimentos y nutrientes en la dieta general produce algún mecanismo
protectivo.
La mala nutrición también es un problema en muchos segmentos de la
población, resultando en la retardación en el crecimiento linear de los niños preescolares. La deficiencia crónica de hierro en la niñez puede tener efectos adversos
sobre el crecimiento y desarrollo. La prevalencia de la deficiencia de hierro es más alta
en los niños afro-americanos cuando comparada a los niños blancos y más alta en los
niños de familias por abajo del nivel de la pobreza que en niños de familias más
afluentes. El consumo inadecuado de calcio en la juventud puede ser relacionado a la
falta de lograr óptima masa ósea durante los años de mineralización ósea (hasta los 20
años de edad), posiblemente resultando en la predisposición más a futuro de la
osteoporosis. Las desordenes alimenticias resultando de la mala nutrición tales como la
anorexia nervosa y bulimia son amenazas nutricionales a la salud de la juventud,
particularmente la de las mujeres jóvenes, las cuales no son muy entendidas. La
anorexia nervosa afecta a una en 100 adolescentes entre los 12 y 18 años de edad.
Dentro de los ambientes de los asilos de ancianos, los adultos mayores pueden
experimentar una pérdida de peso debido a la baja nutrición a causa de no ser
adecuadamente alimentados. En un estudio no al azar de pacientes en asilos de
ancianos bajo-nutridos (definido por BMI, pérdida de peso, y antropométricos), aquellos
quienes subieron por lo menos 10 libras debido a un incremento de complementos
nutricionales tuvieron menos infecciones recurrentes y fueron menos probables a morir.
Se necesita más investigación para explorar los mecanismos de los problemas
nutricionales como base para las intervenciones eficaces.
TABLA 9-2 Contenido de Grasas en Algunos Alimentos
Alimentos
Leches y Yogurt
Leche descremada (sólidos de leche
agregados)
Leche baja en grasas (1%)
Leche baja en grasas (2%)
Leche entera (3.3%)
Yogurt bajo en grasas, natural
Yogurt bajo en grasas, sabor a frutas
Grasas de Mesa
Mantequilla
Margarina
Mantequilla o margarina batida
Mayonesa
Cremas
Media crema (half-and-half)
Crema agria
Crema batida congelada (no-láctea)
Crema líquida para café (no-láctea)
Crema en polvo para café (no-láctea)
Postres
Helado (11% grasa)
Helado suave
Imitación helado (4.3% grasa)
Nieve
Pay de manzana, ¼ de pay de 9”
Pan danés, 4 ¼ “ diam x 1” grosor
Dona, glaseada, 3 ¾ “ x 1 ¼”
Queso
Cheddar
Queso americano procesado
Mozzarella medio desgrasado
Queso cottage (4% grasa)
Queso cottage (1% grasa)
Carne, pescado, ave
Jamón, sin grasa
Camarón
Carne para asar, sin grasa
Carne molida, 21% grasa
Carne molida, 10% grasa
Pavo, carne ligera
Contenido
(gramos)
de
Grasas
Total (Kcal.*)
Por taza
1
Por taza
90
3
5
8
4
3
Por cucharadita
12
12
8
11
Por cucharadita
2
3
1
1
1 (por cucharadita)
Por ½ taza
7
12
3
2 por porción
15
15
11
Por 1 onza
9
9
5
5 (1/2 cucharadita)
1 (1/2 cucharadita)
Por porción de 3 onzas
19
1
33
17
10
3
100
120
150
145
230
Por cucharadita
100
100
65
100
Por cucharadita
20
30
15
20
10 (por cucharadita
Por ½ taza
135
188
93
135 por porción
345
275
205
Por 1 onza
115
105
80
118
82
Por porción de 3 onzas
245
100
375
235
185
150
*kilocalorías totales representan no solo las kilocalorías no solo de la grasa sino también de las proteínas y los
carbohidratos que el alimento puede contener.
Fuente: Valor Nutrición de Alimentos, Boletín Casa y Jardín USDA, No. 72. Washington, DC: Departamento de
Agricultura de los EEUU; 1981.
Factores Influyendo
Alimenticia
en
Comportamiento
Una amplia gama de factores influye en el comportamiento obvio de alimentación.
Estos factores pueden ser clasificados como genético-biológico, psicológico, sociocultural, y ambiental. La naturaleza multi-causa de comportamiento alimenticio lo hace
altamente complejo y resistente al cambio. Los comportamientos alimenticios son una
parte integral del estilo de vida individual y familiar. La modificación efectiva requiere
de consideración de los factores que determinan el comportamiento alimenticio y el uso
de técnicas apropiadas para el cambio de comportamiento.
Factores Genéticos-Biológicos
Se han hecho algunos avances en la identificación de la relación entre los factores de
apetito y metabolismo como se relacionan al consumo de grasas y proteínas. Varios
nuevos péptidos han sido identificados que tienen un papel en la regulación del
desgaste de energía, apetito, y factores metabólicos. El metabolismo de energía genera
señales que controlan el consumo de alimentos y existe evidencia de que la interacción
de la energía de carbohidratos y grasas puede tener un papel en el sobre consumo de
alimentos. También, el descubrimiento reciente del gene “obeso” (o “ob”) ofrece el
entendimiento potencial de lo que estimula e inhibe a los procesos de los
comportamientos de alimentación en los humanos. Con este descubrimiento, nuevas
drogas serán desarrolladas que regularán apetito y desgaste calórico. La genética
influye en el sabor y son responsables por algunas de las variaciones en el deseo por
ciertos alimentos por algunas personas y no en otras y parecen otorgar disposiciones
específicas al desarrollo de la obesidad. Aunque un estudio encontró evidencia de que
los factores genéticos influyen en la frecuencia del consumo de alimentos, ninguna
relación fue encontrada existir entre los efectos genéticos sobre el aumento de peso e
incremento real en peso.
Los cambios biológicos de envejecimiento tienen un efecto marcado en el
comportamiento de alimentación. Una pérdida progresiva de la papila gustativa en la
lengua anterior ocurre con la edad, resultando en una sensibilidad disminuida a los
sabores de dulce y sal. En contraste, las papilas gustativas sensibles a lo amargo y
agrio incrementan con la edad. Esta distorsión de sabor puede resultar en la
disminución en el gozo de alimentos y consumo disminuido de nutrientes. Secreciones
gástricas disminuidas pueden resultar en una absorción limitada de hierro, calcio, y
vitamina B12. La disminución de motilidad gástrica aumenta la necesidad de alimentos
altos en fibra (frutas frescas, vegetales crudas, panes de grano entero, y cereales) e
incrementa la importancia del consumo de agua para promover evacuación intestinal
regular. Una disminución en el índice del metabolismo basal con el avance de la edad
también ha sido asociada con una disminución en el consumo de calorías. Mucha de la
gente mayor también sufre de aislación y depresión. Mecanismos regulatorios
hipotalamitos-pituitarios-adrenales-axis alterados han sido notados en depresión,
incluyendo a la secreción excesiva de cortisol y sensibilidad a bajos niveles de energía.
Fatiga, desmotivación, y apatía pueden indicar un consumo calórico que es inadecuado
a las necesidades energéticas. Se necesitan más estudios para documentar como varios
factores biológicos afectan al comportamiento de alimentación.
Factores Psicológicos
Creciente conocimiento de nutrición correcta en si no necesariamente mejora a los
hábitos de alimentación. Los adolescentes reportan que grasas saturadas y alimentos
altos en su contenido de azúcar no deberían ser comidos en exceso, pero este
conocimiento tiene solo una leve influencia sobre el consumo de alimentos altos en
estos constituyentes. Motivación y otros factores psicológicos pueden tener efectos
positivos o negativos en el comportamiento de alimentación. La percepción de muchos
beneficios de buenas prácticas alimenticias motiva a individuos seleccionar alimentos
que son altos en nutrientes, bajos en grasas y carbohidratos refinados, altos en fibra, y
bajos en sodio y aditivos alimenticios. Las decisiones concientes de la salud sobre
nutrición pueden ser enseñadas tan temprano como pre-escolar con sistemas tales
como alimentos “verdes” (alimentos altos en nutrición), alimentos “rojos (alimentos
bajos en nutrición), y alimentos “amarillos” (alimentos con algo de valor nutricional pero
limitado que se deberán consumir en cantidades pequeñas). Un auto-concepto positivo
también crea un ambiente psicológico que fomenta a las personas de todas edades de
cuidarse y controlar lo que consumen debido a que ponen un alto valor en su propia
salud y bienestar.
Emociones, tales como la depresión, bajo auto-estima, y falta de control personal
sobre la vida de uno, particularmente en los comportamientos de sobre consumo de
alimentos, pueden marcadamente impedir prácticas nutricionales. Emociones negativas,
tales como el enojo, frustración, e inseguridad, puede llevar a disturbios en el
comportamiento de alimentación que lleva a la baja nutrición (ej., anorexia nervosa,
bulimia) o sobre nutrición (obesidad). Estos problemas frecuentemente son indicativos
de una búsqueda personal de confort, seguridad, y crianza. El enfocarse en incrementar
o modificar el auto-concepto y reducir depresión puede ser necesario antes de poder
cambiar comportamientos nutricionales. La provisión de lineamientos nutricionales sin
prestar atención a estados psicológicos coexistentes puede exagerar en lugar de
mejorar los problemas nutricionales.
Los hábitos constituyen otro determinante importante del comportamiento
alimenticio. Un hábito es definido como un comportamiento que ocurre a menudo y que
es realizado automáticamente o con poco conocimiento real. Los hábitos son llevados a
cabo tan frecuentemente que muchas pautas dentro del ambiente sirven de señales
para el comportamiento. Estos a menudo resultan en una adicción psicológica a ciertos
comportamientos debida a que se vuelven una parte dominante del estilo de vida. Tales
comportamientos comúnmente conocidos como consumatorios debido a la misma
respuesta (comer) proveer el refuerzo. La gente también puede volverse
psicológicamente adicta a las consecuencias de comportamientos habituales tales como
el “golpe de energía” experimentado después del consumo de azúcares altamente
refinadas (donas, pan dulce, comida chatarra) o cafeína (sodas, café, chocolate). Los
hábitos puede resultar en pobres prácticas alimenticias debida que poco o ningún
pensamiento conciente es dado al comportamiento alimenticio. Los hábitos también
dependen de la disponibilidad de alimentos que pueden ser fácilmente consumidos sin
preparación. Las comidas rápidas que tiene un alto contenido de grasas y carbohidratos
refinados y bajas en proteína, minerales, y vitaminas a menudo llenan este requisito.
Para cambiar el comportamiento del estilo de vida, más notablemente, modificar el
comportamiento alimenticio, se necesita habilidades de auto-manejo. Nuevas actitudes
y nuevos comportamientos deberán sustituirse a los hábitos antiguos.
Factores Socioculturales
Determinantes sociales de la selección de alimentos incluyen a los temas morales y de
la salud (si un elige a comer alimentos genéticamente modificados), prejuicio optimista
(si uno cree que otros tiene aun más riesgo de resultados negativos de salud), y
actitudes ambivalentes sobre los hábitos de comer sano. Los hábitos alimenticios de
niños jóvenes son profundamente impactados por la preparación en familia de
alimentos y comportamientos alimenticios. Numerosas organizaciones han
recomendado que las grasas totales y el colesterol sean restringidos en las dietas de los
niños arriba de dos años de edad (grasas saturadas a 10% de las calorías, grasas
totales al 30% de las calorías, y colesterol alimenticia a menos de 300 mg/d). Los niños
afro-americanos y niños de familias de bajo ingreso tienen dietas menos consistentes
con las recomendaciones. Las creencias de padres sobre la buena nutrición para niños
puede no coincidir con estas recomendaciones y por lo tanto pueden realmente
contribuir a una dieta poca saludable. Por ejemplo, en un estudio de 547 niños entre las
edades de dos y cinco años, la principal fuente de alimentos de grasa saturada para
todos el grupo fue la lecha entera, la cual contribuyó el 16.1% para los niños blancos,
18.5% para niños afro-americanos, y 26.9% para los niños latinos de la grasa saturada
consumida. Muchos padres quienes consumen a la lecha reducida en grasa o
desgrasada también darán a sus hijos mayores a los dos años de edad leche entera
creyendo que es mejor para ellos. Cuando las dietas de los niños afro-americanos
fueron examinadas por separado, sus fuentes principales de la grasa total alimenticia
fueron salchichas, chorizos, carnes frías, y tocino, con la lecha entera en segundo lugar.
Este hallazgo sugiere diferencias culturales que pueden ser necesarias tomar en cuenta
al dar consejos alimenticios. Casi la tercera parte del colesterol total consumidos por
niños viene de huevos o productos de huevos, con colesterol adicional agregado por la
leche entera, dulces, y res. Las dietas de los niños podían ser considerablemente
mejoradas al cambiar creencias y prácticas de sus proveedores de cuidados, incluyendo
a los padres, otros parientes, y personal de la guardaría o pre-escolar. Al sustituir la
leche de 1% por toda la lecha consumida, queso hecho de lecha descremada, y leche
descremada por todas las leches bajas en grasas significativamente disminuiría el
consumo total de grasas. No todos los niños encontrarán los sustitutos aceptables y no
los usarán todo el tiempo. Sin embargo, cambios moderados en los patrones de
consumo de alimentos resultaría en cambios favorables en el consumo alimenticio para
la mayoría de los niños.
Los medios son otro aspecto del ambiente sociocultural del individuo que ejerce
considerable influencia sobre comportamiento, incluyendo a los comportamientos de
salud. La televisión y los medios impresos proveen modelos de varios comportamientos
que resultan en el aprendizaje vicario sobre la conveniencia social de comportamientos
y sus consecuencias positivas y negativas. Por ejemplo, al examinar los mensajes de
nutrición, dieta, y condición física en una revista ampliamente leída por las adolescentes
desde 1970 hasta 1990, Guillen y Barr reportaron que ambas coberturas relacionadas
con nutrición y condición física enfatizaron la pérdida de peso y apariencia física. Menos
énfasis fue colocado en el papel de la mejora de la salud y el bienestar con la buena
nutrición. El volumen del contenido referente a la nutrición y pérdida de peso no cambió
con el paso del tiempo pero el índice cadera:cintura de las modelos disminuyó, teniendo
menos curvas y volviéndose más linear. Esto es una clara indicación de que la norma
cultural esperada de las mujeres, la “delgadez,” se está haciendo más evidente en los
medios a pesar de la preocupación nacional sobre las prácticas pocas saludables entre
las mujeres adolescentes que pueden llevar a desordenes de alimentación. El comienzo
más probable de desordenes de alimentación ocurres durante la adolescencia.
Irónicamente, en la misma revista, dulces y botanas fueron los productos de alimentos
más frecuentemente anunciados. Cambios rápidos en la forma del cuerpo puede hacer
a los adolescentes en particular, más vulnerables a estos confusos. Esto es causa de
preocupación, debida a que el comienzo de la adolescencia es una época de altas
demandas nutricionales debido a los altos índices de crecimiento, demandas de energía,
y requerimiento de calcio y hierro relacionado al comienzo de la pubertad y
menstruación.
Los historiales étnicos y culturales sirven como influencias importantes sobre el
comportamiento alimenticio. Los alimentos étnicos son una fuente de orgullo e
identidad para muchos grupos y pueden tener un profundo significado emocional para
individuos debido a su asociación son su país de origen o a cálidos recuerdos de su
niñez de días festivos en los cuales ciertos alimentos en particular fueron servidos. Los
patrones de consumo de alimentos de algunos grupos étnicos proveen buenos modelos
para otros grupos culturales dentro de la sociedad americana. Por ejemplo, Choi y
colegas encontraron que cuando el estado nutricional y de salud de chino-americanos
mayores en Boston fue analizado, estos sujetos mayores consumían una dieta alta en
carbohidratos y baja en grasas, fueron físicamente activos, y rara vez obesos.
Comparados con la gente mayor de raza blanca, tenían un promedio menor de alta
presión sanguínea y niveles de sangre de colesterol de lipoproteínas totales y bajas
(LDL). Interesantemente, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad también fue
menor. Aún más interesante fueron las actitudes y los comportamientos nutricionales
de estudiantes chino-americanos en secundaria donde comparados con estudiantes
chinos en secundarios viviendo en la China. Los estudiantes chinos viviendo en la China
consumían menos carne, productos lácteos, grasas, dulces y botanas, y comida rápida y
consumían más frutas, vegetales, y carbohidratos. Story y Harris evaluaron los patrones
de alimentos y botanas, prácticas y creencias alimenticias, y preferencias por alimentos
en 207 estudiantes refugiados del sureste de Asia para determinar el grado al cual ellos
se apegaban a su tradicional dieta cultural en lugar de a la dieta americana. Los
resultados del estudio indicaron que los jóvenes mantuvieron fuertes vínculos con sus
alimentos culturales y patrones tradicionales de alimentos. El arroz seguía siendo el
alimento base en su dieta. Las frutas, carnes, y refrescos, comidas de alto estado en el
sureste de Asia, seguían siendo lo preferido. En términos de productos lácteos, la lecha
fue vista de manera positiva pero el queso no. Los alimentos con poco valor nutricional
tales como los dulces, pasteles, y papas fritas no fueron consumidos con frecuencia. Por
lo general, los asiáticos-americanos tenían prácticas nutricionales mucho más
saludables de los euro-americanos. Por lo tanto, el enfermero debería estar al
pendiente de grupos culturales que pueden servir como modelos positivos de
comportamientos alimenticios saludables para otros americanos. El compartir de
prácticas culturales que promuevan a la salud con la mayor parte de la sociedad es un
importante punto de la creciente diversidad cultural en Norte America.
El reconocimiento de y respecto por las preferencias individuales de alimentos es
importante para los enfermeros profesionales al tratar adultos de una amplia variedad
de historiales culturales. Sugerencias para la promoción de salud dentro de diferentes
comunidades culturales que pueden ser extrapolados a la promoción de la buena
nutrición dentro de varios grupos étnicos incluyen a:
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Entender las creencias culturales sobre las interrelaciones entre el alimento y
salud.
Reconocer como las prácticas de consumo de alimentos contribuyen a la
identidad cultural.
Evaluar el grado al cual se ha llevado a cabo la aculturación a comportamientos
nutricionales del grupo dominante.
Consultar con nutriólogos o enfermeros de historiales étnicos similares a él del
cliente.
Formar un grupo de consultantes civiles sobre las prácticas nutricionales de la
comunidad étnica del enfoque.
Reconocer atributos nutricionales de alimentos étnicos.
Reforzar prácticas nutricionales étnicas que son positivas.
Hacer recomendaciones, cuando necesario, para el cambio de ingredientes para
disminuir grasas saturadas, colesterol, y sodio o incrementar fibra mientras
reteniendo sabor.
Proveer información sobre los valores nutricionales de los alimentos étnicos a
clientes.
Trabajar con restaurantes étnicos para ofrecer selecciones saludables que son
aceptables a la población enfocada.
Promover el consumo incrementado de alimentos étnicos nutricionales entre la
población en general.
Incorporar elecciones sanas de comida étnica en las cafeterías en el sitio laboral
y escolar y máquinas de venta de alimentos.
El enfermero también deberá ser sensible a las dificultades que los grupos
étnicos pueden tener en la identificación del contenido de alimentos empaquetados
en los Estados Unidos y en entender la etiqueta nutricional. La inhabilidad de
obtener alimentos familiares para ellos e intentar comer alimentos que no son
familiares puede ser una fuente de considerable frustración y angustia. La falta de
dinero, barreras de lenguaje, el estrés de día-a-día de un ambiente desconocido, y
mensajes confusos en los medios sobre los alimentos nutricionales a menudo sirven
de barreras a la buena nutrición entre miembros de varios grupos étnicos.
Como parte del medio ambiente sociocultural de sus clientes, los profesionales
de la salud sirven como importantes modelo en términos de patrones sanos de
alimentación. Por lo tanto, los enfermeros y otros profesionales no solo deberían
abogar dietas sanas para otros sino también poner en práctica los lineamientos
alimenticios como parte de sus propios estilos de vida. Al modelar recomendados
comportamientos alimenticios tanto como luchar con los problemas alrededor del
mantenimiento de prácticas positivas de nutrición indicarán una sinceridad y
compromiso con las buenas prácticas de salud que hablan más fuerte que palabras
a los clientes que sirven.
Factores Ambientales
El ambiente de los alimentos americanos está cambiando lentamente a apoyar
comportamientos más saludables de alimentarse por parte de todos los americanos. Por
ejemplo, nuevas etiquetas obligatorias en todos los alimentos empaquetados contienen
información nutricional más completa, útil, y acertada que antes. Las etiquetas
mejoradas pueden ayudar a individuos y familias tomar decisiones más saludables
sobre sus alimentos. Los padres deberán incluir a los niños y adolescentes en las
compras de alimentos y fomentar su búsqueda de alimentos saludables y atractivos. Al
aprender por medio de la decisión activa sobre la elección de alimentos es una manera
de incrementar el conocimiento nutricional de la juventud. En 1994, las declaraciones
de contenido nutricional (ej., grasas reducidas) y declaración de salud (ej., disminuye
colesterol) en las etiquetas de los alimentos se reguló para eliminar declaraciones
dudosas. Una sección nombrada Hechos Nutricionales en cada producto empaquetado
de alimentos ahora provee valores por porción de información nutricional. Los
porcentajes de valores diarios de nutrientes son derivados de límites diarios
recomendados (RDAs) y se basan en una dieta de 2,000 calorías. La legislación
regulación para lograr la verdad en los anuncios y descubrimiento de información sobre
los alimentos constituye un paso importante hacía la facilitación del reconocimiento del
consumidor y el uso del conocimiento para tomar decisiones sobre las elecciones
nutricionales sobre las compras de alimentos.
Existan muchas barreras ambientales a la alimentación saludable. Las
complejidades de la vida moderna lo hace difícil para muchos individuos
consistentemente mantener acceso a comidas ricas en nutrientes importantes. Por
ejemplo, americanos gastan más del 40% de su presupuesto alimenticio en comida
para llevar, restaurante, y comidas rápidas. Alimentos preparados fuera de la casa
están más altos en grasa, colesterol, y sodio, y menor en calcio y fibra. Los principales
factores ambientales influyen en los patrones alimenticios parecen ser accesibilidad,
conveniencia, y costo. Estos factores pueden presentar barreras a las prácticas
nutricionales positivas durante la etapa de acción del comportamiento de salud. La
variación de temporada en disponibilidad de alimentos tales como verduras crudas y
frutas frescas determina ambos accesibilidad y costo. Los patrones de temporada en el
tipo de fruta y verduras utilizados por clientes necesitan ser seguidos para maximizar la
calidad nutricional y minimizar el costo. El uso de frutas y verduras congeladas en sus
jugos naturales en lugar de aquellas conservadas fuera de temporada es recomendado
para disminuir el consumo de azúcar y sal. Productos caseros congelados son una
fuente importante de nutrientes a un costo razonable.
La facilidad de preparación también tiene un papel importante en la elección de
alimentos. Técnicas rápidas y sin esfuerzo de preparación son favorecidas para muchas
familias debido a los calendarios cargos de trabajo. Además, lo atractivo de los
alimentos preparados es una consideración importante. Ayudando a los clientes
seleccionar alimentos nutricionales que se pueden preparar rápidamente y que sean
estéticamente atractivos incrementa la posibilidad de mantener el comportamiento
positivo de alimentarse. El costo de la comida también es una consideración crítica para
muchas familias, dado el creciente número de familias que viven a o de bajo del nivel
de la pobreza. Fuentes de carbohidratos complejos (frutas, verduras, y granos) pueden
exceder el costo de los productos de azúcar altamente refinada. Proteínas también
varían mucho en el costo por-unidad. Ayudando a familias identificar las opciones bajo
en costo y alto en nutrición dentro de sus ambientes de ‘elección’ es una importante
responsabilidad del enfermero que provee lineamientos nutricionales a diversas
poblaciones.
Dentro de la sociedad moderna, los conservadores de alimentos son utilizados
para retrasar el desperdicio de los alimentos y prevenir el deterioro de la calidad,
mejorar el valor nutricional, incrementar la aceptabilidad del consumidor, y facilitar
preparación. Tipos de conservadores agregados pueden incluir conservadores, agentes
colorantes, saborizantes, blanqueadores, y agentes de maduración, y complementos
nutricionales. Por ley, etiquetas de muchos productos deberán alistar al fabricante,
empacador, y distribuidor, y la cantidad de cada ingrediente. Aún cuando los
ingredientes están alistados, la información sobre los productos es a menudo en sí
insuficiente para servir de guía consiente de elección de alimentos. No solo son
utilizados suplementos carcinogénicos potenciales en la preparación de alimentos (ej.,
nitros aminos en tocino y sacarina en bebidas carbonadas bajas en calorías), sino
aditivos alimenticios no intencionales tales como pesticidas y otros químicos agricultores
pueden aparecen en alimentos. Se necesitan mucha investigación sobre la seguridad de
grandes números de aditivos alimenticios. Desafortunadamente, algunos de los efectos
sinergéticos, cumulativos y de largo plazo podrán ser determinados únicamente
después de muchos años de uso y exposición dentro de las poblaciones humanas.
A in
Necesidades
Especiales
Nutricionales
de
Poblaciones
Infantes y Niños
El consumo calórico y nutricional de niños es crítico para apoyar el crecimiento y
desarrollo. Infantes cuya dieta es principalmente la leche materna o formula para
infantes consumen 40% o más de sus calorías de grasas, lo cual es lo apropiado
durante infancia. Cuando los niños alcanzan los dos años de edad, sin embargo, se les
debería fomentar una dieta reducida de grasa, grasa saturada, y colesterol total que de
la dieta americana normal (36% - 40%) como base para la reducción de riesgo de
enfermedades crónicas más adelante en sus vidas.
Una deficiencia de hierro también es un problema para el 21% de niños de bajo
ingreso económico de uno a dos años de edad y para el 10% de niños de bajo ingreso
económico de tres a cuatro años de edad. Una deficiencia crónica de hierro puede tener
efectos adversos en ambos el crecimiento y desarrollo temprano y de más adelante. La
anemia, un índice de la deficiencia de hierro, puede resultar en la disminución de
habilidad física, la regulación impedida de la temperatura corporal, baja resistencia a
infección, y alteraciones en el desempeño intelectual. Un comienzo saludable para
infantes significa el fomentar en madres amamantar a sus hijos o el uso de fórmulas
enriquecidas con hierro para infantes alimentados a base de fórmulas. Es importante
durante el embarazo y la lactación que madres mantienen un consumo suficiente de
hierro a través de alimentos ricos en hierro o complementos alimenticios, ya que esto
incrementa la probabilidad de que sus hijos no tendrán una deficiencia de hierro
durantes los primeros años de sus vidas.
La investigación sugiere que los padres influyen en las elecciones alimenticias
hechas por los niños preescolares. Los padres tienen menos influencia sobre las
elecciones de niños de edad escolar. Infantes y niños dentro de instituciones para el
cuidado de los mismos (guarderías, maternales) deberán recibir una nutrición
adecuada. La conciencia de costos por parte de los proveedores del servicio no deberá
interferir con el abastecimiento de una buena nutrición. Es importante que los padres
monitoreen los alimentos proveídos a sus hijos dentro de estas instalaciones hasta que
aseguren que las lineamientos para una saludable nutrición son cumplidas.
Adolescentes
La adolescencia es un periodo de cambio biológico y social. Tamaño de cuerpo,
composición, funciones, y habilidades físicas cambian rápidamente. La baja nutrición
disminuye el crecimiento de peso y estatura y puede retrasar la pubertad. Entre
adolescentes, los requisitos alimenticios mínimos son aquellos que mantienen un índice
óptimo de desarrollo de pubertad y crecimiento. Adolescentes quienes son
vigorosamente activos también tienen necesidades incrementadas de energía. Por lo
tanto, adolescentes deberán consumir dietas que proveen más nutrientes totales que
consumaron cuando más jóvenes. Moderación es una buena regla ya que los
adolescentes cuyo consumo de calorías es demasiado alto incrementarán de peso,
potencialmente llevando a la obesidad. Aquellos quienes tienen un consumo demasiado
bajo de calorías experimentarán pérdida de energía, pérdida de peso, y, en casos
extremos, desordenes de alimentación que puede llevar a problemas de salud y aún
muerte prematura. Adolescentes con enfermedades crónicas tales como la diabetes
tienen necesidades nutricionales especiales, debido a la absorción, metabolismo, o
excreción de ciertos nutrientes en particular pueden cambiar ambos como resultado de
los cambios biológicos de la adolescencia y como un resultado de su enfermedad.
En términos del consumo de grasas, los adolescentes deberían recibir consejos
alimenticios sobre como reducir la grasa total a menos del 30% de las calorías por día y
al colesterol a menos de 300 miligramos por día para disminuir los factores de riesgos
de enfermedades crónicas. Debido a que los adolescentes consumen mucha comida
rápida a la hora de la comida o durante las horas de la noche, la elección de comida
rápida baja en grasa puede ser un verdadero desafío. Como un ejemplo de comida
rápida alta en grasa, una comida de una hamburguesa doble con aderezo, malteado, y
papas a la francesa contiene el 46% de las calorías totales de grasa. Debido a que la
meta debería ser Mendo del 30% de calorías de grasa, es fácil ver el porque el
consumo de tales comidas día tras día puede crear condiciones de alto riesgo de una
enfermedad cardiovascular tanto temprano como en la adolescencia. Existe evidencia
creciente que este “riesgo” se lleva a la edad de adulto.
Las niñas adolescentes en los Estados Unidos típicamente comienzan a
menstruar a los 12 ½ años de edad. Las pérdidas menstruales incrementan la
necesidad de hierro, igual que la actividad física. Por lo tanto, particular atención
deberá ser prestada al consumo adecuado de este mineral en la dieta para mujeres en
general y, en particular, para las atletas. El mineral de calcio ayuda construir huesos
fuertes. También se cree que el consumo adecuado de calcio a lo largo de la niñez
hasta los 25 años de edad reducirá el riesgo de osteoporosis más adelante. Por lo tanto,
las niñas deberán recibir consejos sobre la elección de dietas que aseguran el consumo
adecuado de calcio y hierro.
Adolescentes que tienen necesidades nutricionales especiales que requieren de la
atención de los mismos adolescentes tanto como la de sus familias y profesionales de
cuidados básicos de salud. Los enfermeros tienen un papel crítico en el incremento de
conocimiento de la importancia de la buena nutrición para la salud y desempeño de los
adolescentes. El reto es de hacer las opciones nutricionales atractivas para los
adolescentes quienes principalmente comen por el sabor en lugar para razones
nutricionales o de salud. El apoyo de sus compañeros en las saludables prácticas
nutricionales también es crítico, ya que el deseo de ser aceptado por sus compañeros
es extremadamente alto durante los años de la adolescencia. El saltar comidas
contribuye a la pobre nutrición y deberá ser desmotivado. Comiendo comidas rápidas
pero a la vez seleccionando opciones más bajas en grasas cree oportunidades para los
adolescentes estar con sus compañeros y al mismo tiempo limitar el consumo de
grasas. La aplicación de presión en los establecimientos de comida rápida de ofrecer
opciones más saludables también es esencial en la creación de un ambiente de apoyo
de saludables prácticas nutricionales entre los adolescentes. Escuelas han sido utilizadas
en más números en los últimos años por profesionales de la salud como vehículo para
tempranas actividades de promoción y prevención de la salud. Para el año de 1992, los
estados mandaron la educación nutricional como una actividad por separada y otros 21
estados la incluyeron como tema requerido en materias obligatorias tales como la salud.
Los estados restantes no la requieren. Esfuerzos de parte de las organizaciones
nacionales de salud más importantes deberán ser dirigidos a asegurar que la educación
nutricional es parte de todos los programas educativos desde el kinder hasta el último
año de preparatoria. También se deberán hacer esfuerzos para integrar conceptos de
nutrición a través de todo el programa educacional incluyen en las materias donde no
se enseñan tradicionalmente, tales como las matemáticas, química, e historia.
Adultos Mayores
La investigación sobre las necesidades nutricionales de los adultos mayores está
expandiendo rápidamente con forme la población americana envejece. Se cree que el
envejecimiento altera los requerimientos nutricionales por calorías, proteínas, y otros
nutrientes como resultado de cambios en la masa corporal, actividad física, y absorción
intestinal. Aunque muchos americanos mayores mantienen patrones saludables de
alimentación, para algunos, las necesidades nutricionales cambiantes pueden estar
acompañadas por deterioración en la calidad y cantidad alimenticia, poniendo en peligro
es estado nutricional, calidad de vida, e independencia funcional. Muchos adultos
mayores saltan comidas y excluyen categorías completas de alimentos de su dieta
debido a apetitos reducidos, infrecuentes compras del mandado, falta de energía para
guisar, y dificultad en masticar y tragar alimentos. Para esto individuos, complementos
puede ser requeridos pero deberán ser comenzados en conjunto con profesionales de la
salud. Demasiada auto-medicación puede resultar en niveles tóxicos de algunos
complementos de vitaminas y minerales.
La interacción entre alimentos y drogas deberá ser tomada en cuenta. Con la
polifarmacia común en adultos mayores, algunos pueden tomar medicamentos que
interactúan con alimentos, disminuyendo la absorción de nutrientes. Alimentos y drogas
pueden interactuar, incrementando la absorción de algunos alimentos y drogas y la
disminución de la absorción de otros. El índice de absorción o el nivel total de absorción
de drogas o nutrientes puede ser afectado. Por ejemplo, galletas saladas, jalea, y otros
carbohidratos pueden frenar el índice de absorción de analgésicos y limitar su efecto en
la reducción de dolor. La lecha, huevos, cereales, y productos lácteos pueden inhibir la
absorción de hierro. Antibióticos tales como la tetraciclina son menos fácilmente
absorbidos cuando se toma leche, productos lácteos, o complementos de hierro. Jugo
de ciruela, cereal de fibra, y alimentos altos en fibra pueden incrementar el tiempo de
vaciado del intestino al grado donde algunas drogas no pueden ser adecuadamente
absorbidas. Existe una necesidad de mayor exploración de las interacciones alimentodroga que comúnmente ocurren entre los adultos mayores.
Para individuos mayores a los 65 años de edad, patrones recomendados de
alimentación más bajos en ácidos grasos saturados, grasa total, y colesterol ayudan
mantener el peso corporal deseado y disminuir el riesgo de enfermedades coronarias
crónicas (CHD); por lo general, estos son alimenticiamente adecuados. Dietas altas en
grasas contribuyen al riesgo general de CHD. Los factores de riesgo son los siguientes:
ser hombre o mujer post-menstrual, tener historial familiar de CHD prematuras, fumar,
hipertensión, alto nivel de colesterol LDL, baja concentración de colesterol HDL,
diabetes mellitas, historial de una enfermedad cerebrovascular u oclusiva periférica
vascular, y obesidad severa. Todos estos factores con la excepción de fumar son
influenciados por dieta de alguna manera. Por lo tanto, existe un consenso internacional
entre científicos que CHD es vinculada a patrones nutricionales a lo largo de la vida, con
los daños manifestándose más frecuentemente en adultos de edad media y edad
mayor. La actividad diaria junto con una dieta adecuada puede prevenir la mortalidad
prematura de enfermedad coronaria y mantener vigor a la edad mayor.
Las dietas de los americanos mayores por lo general estarán más saludables si
contenían más carbohidratos y fibra. Muchos adultos mayores tienen problemas bucales
o de odontología. El consumo promedio diario de fibra entre los adultos mayores es
menos de la mitad recomendado de 20 a 35 gramos. Beneficios de salud atribuidos a
fibra incluyen a la función adecuada de intestinos, riesgo reducido de cáncer del colon,
reducción de suero-colesterol, y mejorada respuesta de glucosa. Seis porciones de
granos completos son lo mínimo recomendado para los adultos mayores.
Los requisitos de energía disminuyen con la reducción en tamaño corporal, masa
corporal, índice base del metabolismo, y una disminución en actividad física. Debida a
que la actividad física mantiene la masa muscular, es altamente deseable mantenerse
físicamente activo al envejecer. Las dietas de los adultos mayores también pueden ser
deficientes en proteínas junto con calorías como resultado de la inhabilidad de masticar
carne o por el costo de alimentos ricos en proteínas. Infecciones, traumas, y otros
estreses metabólicos pueden incrementar las necesidades de proteínas. La mala
nutrición proteína-caloría puede disminuir resistencia a enfermedades e impedir
recuperación de enfermedades.
Los adultos mayores de recursos económicos limitados deberán ser ayudados en
la elección de alimentos bajos en costo que cumplen con los requisitos nutricionales
recomendados. Pueden necesitar lineamientos para utilizar las etiquetas de información
para elegir alimentos y para preparar alimentos para que sean más fáciles de masticar y
tragar. La nutrición es integro a la calidad de la vida para los adultos mayores. Por lo
tanto, es un área principal para el enfoque de enfermeros que proveen cuidados a los
adultos mayores en los sitios de cuidados básicos y de cuidados a largo plazo.
Intervenciones
para
Comportamientos Alimenticias
Cambiar
El patrón funcional de salud inclusive de comportamientos de alimentación es el Patrón
Nutricional-Metabólico. Gordon describe esta área de evaluación funcional como
patrones de consumo de alimentos y líquidos relativo a la necesidad metabólica. Los
diagnósticos de enfermería relevantes a la promoción de salud incluyen a la nutrición
Alterada: alto riesgo para más que requisitos corporales, nutrición Alterada: más que
requisitos corporales, y nutrición Alterada: menos que requisitos corporales. Las
diagnosis enfocan en las categorías de obesidad y baja nutrición. Un resumen de
definiciones, definición de características, y etiológico o relacionados factores pueden
ser encontrados en el Manual de Diagnosis de la Enfermería: 1998-1999 de Gordon.
La mejora de patrones alimenticios involucra al cambiar conocimiento, actitudes,
y habilidades tanto como el ambiente del consumo de alimentos. Las siguientes
estrategias son recomendadas:
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Mejorar accesibilidad de información nutricional, educación nutricional, consejos
nutricionales y servicios relacionados, y alimentos saludables en una variedad de
ambientes y para todas las sub-poblaciones
Enfocarse en la prevención de enfermedades crónicas asociadas con dieta y
peso, comenzando en la juventud
Fortalecer el vínculo entre la nutrición y la actividad física en la promoción de la
salud
Mantener un fuerte programa nacional para la investigación básica y aplicada en
la nutrición para proveer una buena base científica para recomendaciones
alimenticias e intervenciones eficaces
Mantener un fuerte programa nacional de monitoreo para proveer acertada,
confiable, a tiempo, y comparable información para evaluar estado y progreso y
ser responsiva a necesidades de metas no cumplidas y temas emergentes.
Fortalecer sistemas estatales y comunitarios de información ser responsivos a los
usuarios de información en estos niveles
Construir y sostener iniciativos y compromisos de amplia base a estos objetivos
por socios de sectores públicos y privados en los niveles nacionales, estatales, y
locales
Alternando educación nutricional, el ambiente de adquisición de alimentos, y patrones
de consumo de alimentos contribuirán a salud. Para alterar la educación nutricional,
deberá haber amplio contacto de la población general de todas edades con la educación
nutricional a través de los medios, educación en las escuelas y sitios laborales, paquetes
de educación nutricional de autodidácticos, y consejos de nutrición en los servicios
primarios de los cuidados de la salud. La nueva tecnología informática deberá ser
utilizada mientras al mismo tiempo asegurando que los enfoques de educación
nutricional son usuario compatibles. Los programas nutricionales interactivos
computacionales, videos sobre la nutrición, e integración de mensajes nutricionales
saludables dentro del paquete son importantes en la amplia base de la educación
nutricional. Los consejos alimenticios ofrecidos necesitan evolucionarse con forme los
descubrimientos científicos se realizan sobre la contribución de dieta a la salud.
Todavía le hace mucha falta hacer cambios en el ambiente de adquisición de
alimentos. Esto es afectado por legislación y regulación referente a la producción de
alimentos y por la disponibilidad de opciones de alimentos. Muchas poblaciones en las
escuelas y sitios laborales están cautivas y dependen principalmente en otros para
proveer y prepararles sus alimentos durante una considerable parte de su día. La
disponibilidad de opciones sanas dentro del ambiente, tales como de las cafeterías y
máquinas de alimentos, afectan mucho a los comportamientos nutricionales. Además,
las elecciones de alimentos sanos deber apetecer en términos de su sabor y textura.
Amplia investigación dentro de la industria de la producción de alimentos está creando
más opciones alimenticias que son ambas consistentes con recomendaciones
alimenticias y aceptables al público.
Los patrones de consumo de alimentos son afectados no solo por conocimiento y
disponibilidad sino también por los patrones de toma de decisión del individuo o familia.
Kioscos en las tiendas de abarrotes y centros comerciales para preguntar sobre los
nutrientes en alimentos específicos tanto como sistemas sencillos de codificación para el
contenido de grasas, sodio y fibra ya proveen pautas y ayuda sencilla a consumidores
para la elección de alimentos.
Resultados de Estudios Clínicos al Azar
El desarrollo de pruebas clínicas al azar para estudiar el éxito a largo plazo de
estrategias para el cambio de comportamientos de alimentación es una creciente meta
importante para científicos en los campos de nutrición y comportamiento. Aunque no
siempre se posible generalizar los hallazgos de pruebas clínicas a lo población general
debido al criterio exigente para la inclusión de participantes, los hallazgos hacen una
importante contribución al conocimiento sobre los cambiantes comportamientos de
alimentación.
En una revisión de la investigación para la reducción en grasas alimenticias,
Barnard encontró que estudios que habían tenido la reducción más estricta de consumo
de grasas resultaron tener mayor éxito. Algunos estudios impusieron restricciones de
grasas menos exigentes para hacer la dieta más aceptable a los participantes del
estudio, y parecía minimizar el grado de cambio necesario y desmotivó a la gente de
hacer el compromiso a reducir su consumo de grasa. Otras características de estudios
que predecían éxito fueron el enfoque en participantes quienes sufrían de problemas
cardiacos, participantes quienes iniciaron el programa mientra en el hospital,
involucramiento familiar, monitoreo frecuente, alimentos pre-empacados, y alimentos
sin carne o vegetarianos. No se encontró que los grupos de apoyo contribuían a la
reducción del consumo de grasas. Barnard observó un total de 18 estudios de duración
de un año o más y encontró que el consumo promedio de grasas fue de 29 por ciento.
Esto fue comparado con un consumo promedio de 28 por ciento de grasa reportado en
21 estudios de menos duración mostrando que la duración de la intervención no hacía
la diferencia en la reducción del consumo de grasas de los participantes. Brunner y
colegas encontraron similares resultados en su revisión de varios estudios de
intervención controlada al azar y 10 estudios más. Sin embargo, en todos los estudios el
mayor número de contactos de intervención, mayor el cambio positivo.
Estudio de Patrones Alimenticios
El Estudio de Patrones Alimenticios es un estudio controlado al azar de 2,111 pacientes
en seis prácticas de cuidados primarios. Los participantes en el estudio fueron 90%
blancos y tuvo por lo menos un poco de educación superior. Las oficinas de cuidados
primarios fueron elegidas al azar para tener condiciones de intervención o no
intervención. La intervención de baja intensidad incluía un libro de auto-ayuda, Ayúdate
a Ti Mismo, presentado por un médico y una carta de seguimiento a las dos semanas.
Un cuestionario de frecuencia de alimentos y un cuestionario de hábitos alimenticios
fueron administrados vía telefónica a intervalos de tres meses y un año después de la
recolección de información base. Las oficinas del grupo de control no recibieron ninguna
intervención. El consumo de grasa fue reducido durante la intervención y los grupos de
control con la cantidad de reducción de grasa significativamente más en el grupo de
intervención controlado por edad, género, y valores básicos. Los participantes en el
grupo de intervención tuvieron mayor éxito que otros en el grupo de intervención
cuando tuvieron la responsabilidad por la compra de alimentos y su preparación, fueron
motivados a cambiar, e indicaron que utilizaron el libro de auto-ayuda. El resumen de
los hallazgos de la investigación a la fecha indica que en estudios grandes, intensivos
basados en la comunidad que el consumo de grasa puede ser modificado en
participantes quienes fueron bien evaluados y motivados al cambio. En estudios más
pequeños con intervenciones menos intensivos, se encontró que cambios menores
ocurrieron.
El Estudio de Intervención Laboral
Sorenson y colegas estudiaron el consumo de grasa y fibra alimenticia, y fruta y
vegetales en una intervención multi-sitio laboral de dos años. La intervención incluía a
la planeación e implementación en unión de programas en el sitio laboral por
trabajadores y administración, incremento de alimentos saludables disponibles en el
sitio laboral, y programas ofrecidos para apoyar el cambio individual. Cuestionarios
fueron utilizados para reunir información con el tiempo. La intervención resultó en un
incremento en el consumo de frutas y vegetales (0.23 porciones por día) comparada
con los sitios de control (0.10 porciones por día). Los administradores y personal
técnico incrementaron su consumo de frutas y vegetales más que otros trabajadores,
pero no mejoraron su consumo de fibra al grado de otros trabajadores. El número de
estudios comunitarios realizados para estudiar el consumo de frutas y vegetales es
limitado. Los resultados de los pocos estudios disponibles mostraron que pequeños
incrementos en el consumo de frutas y vegetales puede ser logrado.
El Programa de la Dieta Waianae
El Programa de la Dieta Waianae es un excelente ejemplo de un programa
culturalmente sensible al cambio de comportamientos alimenticios en la población
nativa de Hawai, quienes tienen un alto índice no proporcional de obesidad. En 1993, el
programa recibió el Premio Distinguido para el Programa de Promoción de la Salud
Comunitaria de la Secretaría para la Salud y Servicios Humanos de los EEUU. La
intervención principal es un programa de tres semanas de adherir a una estricta dieta
Hawaiana tradicional con monitoreo médico. La evidencia historial sugiere que previo a
la adopción de las dietas occidentales, los hawaianos nativos sufrían muy poco de
obesidad o enfermedad cardiovascular.
La intervención incluye a un número de componentes. En las noches, los
participantes de la comunidad se reúnen a comer alimentos tradicionales tales como
taro (una raíz de almidón similar a la papa), poi (una forma de puré de taro), camotes,
árbol del pan, vegetales verdes, fruta, algas marinas, pescado, y pollo. Esta dieta se
aproxima a aquella de los hawaianos antiguos, la cual se estima que contenía menos
del 10% de grasas, 12% al 15% de proteínas, y 75% al 78% de carbohidratos. Los
participantes también asistían a sesiones educacionales, las cuales incluían enseñanzas
culturales, educación nutricional, y sesiones motivacionales. Se les enseñó técnicas para
utilizar a la dieta como formato para la selección de alimentos. Un enfoque de la
persona total, con énfasis en los aspectos espirituales de vivir y apoyo de grupo ohana
(como familia), son características adicionales. Los participantes fueron particularmente
motivados para actuar como modelos para los comportamientos alimenticios
modificados que aprendieron. El programa es visto como una estrategia para el
otorgamiento de poder dentro de la comunidad, reuniendo a los miembros de la
comunidad para enfrentarse a un problema que quieren resolver.
Resultados tempranos sugieren que el Programa de la Dieta Waianae ha sido
exitoso. Peso, colesterol, lipoproteínas de bajo-densidad (LDL), triglicéridos, glucosa, y
sistólica y diastolita presiones sanguíneas han disminuido significativamente en los
participantes. La evaluación a largo plazo es necesaria para determinar si los
comportamientos alimenticios modificados y sus beneficios de salud pueden ser
sostenidos. Los aspectos únicos del programa ofrecen un particular perspicacia en como
los cambios en comportamiento alimenticio pueden ser integrados dentro de los
aspectos culturales, espirituales, recreacionales, y sociales de los perspectivos de vida
de los participantes. Este enfoque en la persona total, adoptado por enfermería, puede
disminuir problemas con el cumplimiento con los nuevos comportamientos alimenticios
evidentes en tantos estudios previos.
El Programa de Socios de Nutrición en Prevención
Esta intervención utilizó un enfoque de etapa-de-cambio basado en el modelo
transteorético desarrollado por Prochaska y colegas para igualar comunicaciones
personalizadas sobre comportamientos alimenticios a las necesidades de los
participantes en diferentes puntos en el proceso de cambio. Los 558 participantes
adultos quienes fueron reclutados de cuatro prácticas familiares en centro Carolina del
Norte. El muestreo del estudio fue de 73% mujeres, 62% casados, 19% minorías
(predominadamente afro-americanos) con un nivel promedio de educación de 13.6
años, edad promedio de 40.8 años, y e ingreso promedio de $30,000 a $39,000. Una
prueba al azar fue utilizado con mediciones pre-evaluación y pos-evaluación para
determinar el impacto de lo personalizado versus materiales educativos nutricionales no
personalizados sobre el consumo de grasas, fruta, y vegetales. El actual consumo
alimenticio, etapa de cambio en referencia al comportamiento alimenticio, auto-eficacia
para cambios alimenticios, creencias referentes a la susceptibilidad percibida a
enfermedades relacionadas a dieta beneficios percibidos de cambios alimenticios para
evitar problemas de salud, y otros variables psicosociales y físicos fueron evaluados al
comienzo. Los participantes fueron categorizados al comienzo dentro de una de las
siguientes etapas: precontemplación (no pensando seriamente en el cambio),
contemplación (seriamente pensando en el cambio dentro de los próximos 6 meses),
preparación (planeando cambiar dentro de los próximos 30 días), o acción o
mantenimiento (actualmente tratando de cambiar). Los participantes fueron asignados
al azar a uno de los tres grupos: mensajes personalizados de nutrición, mensajes no
personalizados de nutrición, o un grupo de control que no recibió ningún mensaje
nutricional. Los mensajes fueron enviados vía correo a las participantes tres semanas
después de la recolección de información de comienzo. La intervención personalizada
consiste de el envió por vez única del paquete de información nutricional personalizado
a la etapa de cambio del participante, consumo alimenticio, e información psicosocial.
Por ejemplo, los contempladores recibieron información diseñada a disminuir barreras a
cambio e incrementar la auto-eficacia. Aquellos individuos ya intentando cambiar
recibieron recetas y mensajes personalizados enfocados a la prevención de la recaída.
Los mensajes no personalizados proveían información estándar de riesgo sobre la
relación de dieta a enfermedad y dio recomendaciones alimenticias basadas en las
Lineamientos Alimenticias para Americanos de 1990. El grupo de control terminó los
cuestionarios pre-evaluación y pos-evaluación pero no recibieron ninguna información
nutritiva. Miembros del grupo de mensajes personalizados, cuando entrevistados
aproximadamente seis meses después, habían disminuido significativamente la grasa
total por 23% comparado a 9% en el grupo no personalizado y 3% en el grupo de
control. El grupo personalizado reportó una disminución de grasas saturadas en un
26%, comparado con un 11% en el grupo no personalizado y un 3% en el grupo de
control. El mensaje personalizado no afectó el consumo reportado de frutas y
vegetales. También, mas individuales en el grupo del mensaje personalizado,
comparados a otros grupos, recordaron haber recibido y leído el paquete de
información nutricional. Por lo tanto, el enfoque de etapa-de-cambio a la modificación
alimenticia se ve prometedor. Más investigación es necesaria para determinar si las
intervenciones basadas en el modelo transteorético pueden ser utilizadas para
promover el mantenimiento de los cambios alimenticios.
Mantenimiento de Peso Recomendado
La obesidad es generalmente definida como un BMI de mayor a o igual a 30kg/m.
Mientras tanto la base física para el incremento excesivo de peso es relativamente
sencillo y directo (ej., el consumo de más calorías que las necesarias para el desgaste
energético), las causas reales de sufrir de sobrepeso son complejas. Incluyen a:
1. Herencia
2. Factores cognitivos (ej., estándares y expectativos personales no realistas)
3. Factores afectivos (ej., problemas emocionales tales como la ansiedad,
aburrimiento, y sensaciones de impotencia)
4. Factores interpersonales (ej., problemas familiares, dificultades con compañeros
de trabajo o colegas)
5. Factores socioeconómicos (selección de alimentos, preparación de alimentos, y
prácticas de consumo de alimentos)
6. Factores ambientales (ej., saliente pautas para comportamiento alimenticio y
nivel de sensibilidad ambiental)
Aunque la herencia tiene un papel en la predisposición hacía el incremento
excesivo de peso, es más importante enfocarse en las influencias personales (cognitivo,
afectivo), interpersonales, socioculturales, y ambientales.
La meta principal de las intervenciones para la pérdida de peso es la alteración
permanente de los patrones alimenticios y actividad física, en lugar de únicamente la
pérdida de peso. Realmente, la adopción del comportamiento alimenticio más saludable
es digerido hacía el incremento en lugar de la disminución de los placeres derivados de
comer. Un nuevo conocimiento de sabor, textura, y forma de alimentos permite al
individuo participar a lo máximo en la experiencia de la alimentación, totalmente
involucrando a los sentidos del degusto, vidual, olfatorio, y tacto. La alimentación que
promueve a la salud óptima puede ser satisfactoria, auto-realización, y totalmente
divertido.
El individuo quien mantiene el peso deseado ha tomado un paso enorme hacía la
disminución de riesgo para muchos problemas crónicos de salud. Un consumo promedio
recomendado para hombres y mujeres de diferentes edades para mantener el peso,
suponiendo que son moderadamente activos, aparece en la Tabla 9-3. La pérdida de
peso no solo disminuye el riesgo de enfermedad crónica, también ha mostrado
incrementar el auto-estima, percepciones de control, y sensaciones de aceptación y
TABLA 9-3 Consumo Promedio Recomendado de Calorías para Hombres y
Mujeres de Diferentes Edades: Actividad Moderada
(en kilocalorías)
Hombres
Mujeres
Edad
Promedio
Rango
Promedio
Rango
19-22
2,900
2,500-3,000
2,100
1,700-2,500
23-50
2,700
2,300-3,100
2,00
1,600-2,400
51-75
2,400
2,00-2,800
1,800
1,400-2,200
Más de 75
2,050
1,650-2,450
1,600
1,200-2,000
deseable socialmente. Individuos de peso normal son más activos que sus colegas que
sufre de sobrepeso, y esto promueve aún más la salud y disminuye el riesgo de
problemas de la salud. Por otro lado, frecuentes casos de pérdida de peso pueden ser
nocivos a la salud, ya que el suero colesterol se eleva durante la pérdida de peso.
Adipositos son las células de grasa dentro del cuerpo que incrementan en el contenido
de lípidos con el incremento de peso. La reducción de peso se logra por medio de la
disminución en el tamaño de las células. Con forme los productos secundarios
incrementados del metabolismo de grasa entran en la circulación sistémica, se deberá
tomar precauciones para prevenir su depósito en las paredes de los vasos y sus efectos
nocivos en los órganos internos tales como el hígado y riñones. La estabilidad del peso
puede prevenir muchos de estos riesgos potenciales.
Iniciación de un Programa de Reducción de
Peso
El individuo quien desee perder más de 20 libras debería obtener un historial de salud,
examen físico, análisis de lípidos sanguíneos y glucosa, y electrocardiograma antes de
comenzar un programa para perder peso. También, cuidadosa evaluación de actuales
hábitos alimenticios es esencial para poder desarrollar un programa individualizado y
efectivo.
Otros puntos para considerar incluyen a lo siguiente:
¿La persona es fuertemente motivada a cambiar?
¿Existen condiciones de salud que hacen la reducción de peso una alta prioridad?
Si el cambio es deseado, ¿los expectativos son realísticos?
¿La persona tiene un sistema de apoyo dentro o fuera de la familia para facilitar
la pérdida de peso?
• ¿La persona ha tenido éxitos pasados en la pérdida de peso? Si es así, ¿Qué
funcionó? ¿Qué no funcionó?
•
•
•
•
El mejor programa para la pérdida de peso será él que más cercanamente refleja las
Lineamientos Alimenticias descritas anteriormente. La reducción en calorías mientras
manteniendo adecuados niveles de nutrientes, vitaminas y minerales adecuados, y
fibra adecuada es la mejor manera de lograr y mantener el peso deseado. Por lo
tanto, cambios radicales en patrones de consumo alimenticio no son recomendados
como una manera de pérdida de peso. El enfermero puede repasar los muchos sitios
de pérdida de peso en el Web para ayudar clientes determinar si un programa de
sito Web es un alternativo práctico a los consejos diabéticos cara-a-cara. Un tal sitio,
Shape Up America, es operado por el anterior Cirujano General Everett Koop, MD.
Una combinación de modificaciones alimenticias que los individuos encuentran
aceptable y adecuada ejercicio ofrece la mejor manera para lograr y mantener el
peso recomendado. La actividad física promueve el desgaste de energía y puede
facilitar la pérdida de peso. El ejercicio no solo es útil para quemar calorías
excesivas; los estudios han sugerido que también previene la pérdida de proteínas
de los músculos y minerales del hueso que frecuentemente ocurre cuando intentos
de pérdida de peso son acompañados por la inactividad. El ejercicio en combinación
con las calorías restringidas también ayuda en la reducción de lípidos lipoproteínas
no deseados, incremento de capacidad para el trabajo, disminución del latido del
corazón en descanso, y la disminución de la presión sanguínea. El incremento en la
actividad física por lo general disminuye al apetito e incrementa a la tasa base del
metabolismo durante varias horas, contrarrestando la tasa metabólica reducida que
acompaña la restricción calórica.
Además, cambios positivos en afecto y humor que a menudo acompañan el
ejercicio puede mejorar el cumplimiento a largo plazo con recientemente adquirido
comportamiento alimenticio. Ambos ejercicios durante el tiempo libre y ejercicio de
estilo de vida deberán ser incrementados como complemento a las prácticas
nutricionales sanas. El lector es referido al Capítulo 8 para hablar de más beneficios
de ejercicio y como facilitar la adherencia a ejercicio.
Direcciones en la Investigación en Nutrición y
Salud
Se necesita más investigación para entender los vínculos entre la nutrición y salud.
Estudios sobre los efectos de grasas, fibra, y sodio sobre el desarrollo de desordenes
cardiovasculares y cáncer solo son el comienzo. Se necesita más investigación para
explorar los efectos positivos y negativos de varios componentes alimenticios sobre la
salud tanto como sobre desordenes específicos. Un mejor entendimiento de factores
relacionados a la nutrición, particularmente las desordenes alimenticias en adolescentes
y adultos jóvenes, y la sobre-nutrición es críticamente necesaria como una base para
las intervenciones eficaces de enfermería.
Para promover hábitos alimenticios saludables a lo largo de la vida, teorías de
comportamiento, y modelos aplicables al comportamiento alimenticio deberán ser
evaluados de manera predictiva y, como necesario, incorporado dentro de los estudios
de intervención. Las teorías existentes en enfermería, psicología, y salud pública
pueden ser utilizadas para diseñar intervenciones de comportamiento que enfocan en el
individuo, familia, y comunidad. Los estudios deberán ser llevados a cabo donde las
evaluaciones permiten a la determinación del modelo más apropiado de
comportamiento de emplear para augmentar los comportamientos alimenticios positivos
de un cliente dado. La disponibilidad de nueva tecnología provee la base para el
desarrollo de herramientas poderosas de evaluación para facilitar la personalización de
intervenciones nutricionales.
Más investigación proveerá respuestas adicionales referentes a los mecanismos
básicos por medio de los cuales la nutrición mejora a la salud y bienestar.
Direcciones la Práctica en Nutrición y Salud
La responsabilidad para el monitoreo de la salud nutricional de individuos, familia, y la
comunidad es compartida entre enfermeros, nutriólogos, y otros profesionales de la
salud. Existe un tremendo vacío entre el conocimiento sobre la nutrición y dieta y los
comportamiento alimenticios de la población de los EEUU. La falta de adopción de
hábitos alimenticios positivos y buena nutrición ha resultado en una población de niños,
adolescentes, y adultos quienes sufren de sobrepeso y/o obesidad. Los problemas
crónicas de salud que a menudo siguen son costosos para el individuo y familia, tanto
como para la economía nacional. Los consejos y la educación alimenticios deberán ser
una parte integral de la práctica de enfermería en todos los ambientes. Consejos y
seguimiento de cada cliente cuyo BMI se encuentra fuera del rango normal es un reto
que el enfermero deberá aceptar.
Oportunidades pueden ser creadas para motivar al cliente y otros a participar en
diálogos sobre sus prácticas y modificaciones alimenticias que mejorarían a su salud.
Los enfermeros son profesionales respetados quienes influyen a sus comunidades y
escuelas. Los enfermeros escolares y los enfermeros de la salud laboral deberán
trabajar con los oficiales escolares e industriales para mejorar las elecciones
alimenticias en cafeterías y máquinas de comidas. Los sitios Web del Internet que se
enfocan en nutrición son una manera rápida de mantenerse actualizado en los hallazgos
de investigación y resultados de la práctica tanto como para compartir con clientes. Los
clientes necesitan ser motivados a buscar información del Internet y hablar sobre lo
mismo con el enfermero. Una de las maneras más importantes en que el enfermero
puede influir a otros es de servir como modelo para el manejo de peso y buenos
hábitos alimenticios.
Resumen
El apoyo profesional del cliente por el enfermero y sugerencias para el manejo
constructivo con barreras el cambio de comportamientos alimenticios facilita a los
esfuerzos del cliente de eliminar o minimizar los obstáculos que bloquen el logro de
metas nutricionales deseadas. La promoción de la buena nutrición es una preocupación
crítica en la prevención de enfermedad y promoción de salud y una importante
dimensión de competente auto-cuidados y cuidados dependientes. El historial cultural
incluye en el comportamiento alimenticio. La familia y comunidad deberán ser tomadas
en cuenta como puntos para la intervención nutricional que puede, a lo largo, ser más
productivo que intervenciones individuales. Debido a que todavía queda mucho que
aprender sobre la nutrición y salud, enfermeros y otros científicos de la salud deberán
aceptar el reto de la exploración del comportamiento alimenticio como una actividad
importante para la promoción de la salud.
10
Manejo de Estrés y Salud,
• Estrés y Salud
• Estrés a lo Largo de la Vida
• Enfoques al Manejo de Estrés
A. Minimizar la Frecuencia de Situaciones que Provocan Estrés
B. Incrementar Resistencia al Estrés
C. Contra-acondicionamiento para Evitar la Estimulación Fisiológica
• Direcciones para la Investigación en el Manejo de Estrés
• Direcciones para la Práctica en el Manejo de Estrés
• Resumen
El estrés es de interés práctico y teorético para enfermeros. Los investigadores de
enfermería han estudiado varios aspectos de estrés en intentos para entender la
relación estrés-enfermedad tanto como promover salud a través de la fomentación de
la resistencia al estrés y resiliencia general entre individuos y familias. Se estima que
del 60% al 90% de visitas a profesionales de la salud son para desordenes relacionadas
al estrés. Con un índice tan alto de problemas de salud relacionados al estrés,
estrategias para la promoción de la reducción de estrés entre clientes son de
importancia crítica para minimizar insultos a bienestar y maximizar el reto positivo y
realización de la potencial personal.
El estrés es una experiencia humana inevitable en cualquier sociedad moderna
caracterizada por rápido y acelerado cambio. Selle, un pionero en la investigación del
estrés, defino al estrés como “la respuesta no específica del cuerpo a cualquier
demanda hecha sobre el mismo.” Se refiere a las manifestaciones internas y externas
de estrés como el Síndrome General de Adaptación (GAS) o la respuesta de “pelear o
huir”. Cambios específicos fisiológicos o de comportamiento que ocurren en respuesta a
los causantes de estrés incluyen a:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dilatación de pupilas
Incremento en velocidad de respiración
Incremento en latidos del corazón
Vasoconstricción periférica
Incremento en transpiración
Incremento en presión sanguínea
Incremento en motilidad gástrica
Liberación de adrenalina
Incrementos del nivel de glucosa sanguínea
Levantamiento de bello corporal
Manos frías y sudosas
Las fuentes principales de preocupación experimentado por individuos en la
sociedad moderna originan en las relaciones interpersonales (comunicación) y
exigencias de elaboración (acción) en lugar de una amenaza física directa. Debido a
que la comunicación y acción representan a dos procesos básicos humanos, la
potencial para el estrés siempre está presente.
Los causantes del estrés son definidos por Lazarus y Folkman como “exigencias
ambientales e internas y conflictos entre sí, los cuales debilitan o exceden a los
recursos de uno.” La respuesta del cuerpo al estrés involucra a los sistemas
nerviosos, endocrinos, e inmunológicos, los cuales a su vez afectan a los sistemas
de órganos. Aunque todos los individuos experimentan el estrés, la gente interpreta
y reacciona a él de manera diferente, resultando en diferentes vulnerabilidades a los
efectos nocivos del estrés. Algunos causantes del estrés son vistos como retos,
creando estimulación y emoción. Otros causantes del estrés son vistos de manera
negativa, quizá se consideran no deseable, no controlable, o emocionalmente
preocupante. Existe mucho interés científico en los “recursos de resistencia” que
permiten a algunos individuos manejar exitosamente a los causantes del estrés y
prosperar mientras otros encuentran a los causantes del estrés debilitantes.
Estrategias de manejo ayudan a los individuos en tratar al estrés y pueden ser
descritas como repuestas de comportamiento, emocionales, y cognitivas aprendidas
y con propósito a los causantes del estrés utilizados para adaptar al ambiente o
cambiarlo. Dentro del proceso de manejo, la habilidad de regular emociones,
comportamiento, y el ambiente es crítica al ajuste exitoso. La evaluación cognitiva y
manejo forman al proceso de estrés-manejo. La evaluación cognitiva consiste de dos
fases. Dentro de la evaluación primaria, la persona evalúa si él o ella tienen algo a
riesgo en el encuentro. ¿Existe daño o beneficio potencial a compromisos queridos,
valores, metas, auto-estima, o la salud y bienestar de una persona significante? Si
un encuentro amenaza, la evaluación primaria puede servir para reducir su
significado para la persona experimentándolo. Por ejemplo, si una persona recibe la
notificación de que los resultados de un análisis de laboratorio son “anormales,” la
persona puede descontar la validez del análisis. Dentro de la evaluación secundaria,
la persona evalúa que, si es que haya algo, se puede hacer para sobreponerse o
prevenir el daño o para mejorar los prospectos del beneficio. Varias opciones de
manejos son evaluados, tales como la alteración de la situación, aceptarla, buscar
más información, o el no actuar de manera impulsiva. Las evaluaciones primarias y
secundarias convergen para determinar si la transacción persona-ambiente es
básicamente una amenaza o desafío. El manejo regula las emociones que provocan
al estrés (manejo enfocado en emoción) y altera la relación persona-ambiente que
está causando la preocupación (manejo enfocado al problema). Ambas formas de
manejo ocurren en encuentros estresantes. El éxito del manejo enfocado al
problema puede en gran parte depender del éxito del manejo enfocado en emoción,
debido a que las emociones intensificadas probablemente interferirán con la
actividad cognitiva necesaria para tratar efectivamente con los causantes de estrés.
Es probable que el manejo enfocado al problema sea dominante en encuentros
vistos como cambiables, mientras tanto el manejo enfocado en emoción a menudo
domina en encuentros vistos como no-cambiables, con la aceptación como el único
recurso. Los encuentros que involucran amenazas al auto-estima son a menudo los
más difíciles de resolver. Estas amenazas incluyen a la posibilidad de perder la
afección de alguien que uno estima, perder el auto-respeto o el respeto de otros, y
de aparecer poco ético o incompetente.
Se estima que la discapacidad, ausentismo, disminución en productividad, y
efectos de daños a la salud causados por el estrés cuestan al comercio e industria
más de $150 billones anualmente. Por lo tanto, existen considerables incentivas
financieras para el comercio y organizaciones para el mantenimiento de la salud de
ayudar a individuos manejar el estrés y evitar sus costosos efectos que impiden a la
salud.
La meta de Healthy People 2010 relacionada a la salud mental es de mejorar la
salud mental y asegurar el acceso a servicios de salud mental apropiados y de
calidad. Uno de los objetivos con enfoque comunitario de Healthy People 2010 Salud
Mental y Desordenes Mentales es el incremento del número de personas vistas en
sitios de cuidados primarios quienes reciben una evaluación de salud mental.
Adultos quienes buscan cuidados primarios mentales dentro de los sitios de cuidados
primarios tienen menos visitas por año (4) que los adultos vistos por especialistas
(14). Debida a que aproximadamente el 6% de la población adulta en los Estados
Unidos utilizan a su proveedor de cuidados primarios para su cuidado de la salud
mental, es imperativo que los enfermeros y otros proveedores aseguran que todos
los adultos son evaluados y tratados por desordenes de salud mental. De los cuatro
objetivos de Healthy People 2000 que se enfocaban en adultos con desordenes de
salud mental, el menos progreso fue logrado en el control de estrés y la búsqueda
de tratamiento para la depresión. Medidas de progreso sobre el objetivo
relacionados a los servicios de salud mental mostraron que los enfermeros
preguntaban menos sobre las relaciones padre-hijo y sobre el funcionamiento
cognitivo, emocional, o de comportamiento en sus pacientes adultos que cuando
evaluado al principio. Los enfermeros profesionales en sitios comunitarios incluyendo
a escuelas, clínicas, y sitios de trabajo tienen una responsabilidad de promover y
llevar a cabo tempranas evaluaciones e intervenciones para problemas relacionados
al estrés.
Estrés y Salud
El estrés es vinculado a la disminución de satisfacción con la vida, el desarrollo de
desordenes mentales, la presentación de enfermedades relacionadas con el estrés
(tales como enfermedad cardiovascular, desordenes gastrointestinales, dolor en la parte
inferior de la espalda, dolores de cabeza), y la disminución del funcionamiento
inmunológico, lo cual ha sido implicado en el cáncer. En términos de enfermedad
coronaria, se cree que el estrés a largo plazo sensitiva arteriosos a catecolamina, con
respuestas a estrés aún de corto plazo causando el sobre-constricción de los vasos y
daños endotelial. El sobre-constricción repetido puede llevar a la hipertensión,
disminución en la perfusión miocárdica, y arritmias.
Se considera que los factores sociales están relacionados íntimamente con la
experiencia de estrés y subsiguientemente a salud y enfermedad. Aislación social
incrementa el riesgo del individuo de enfermedad coronaria y sobrevivencia después de
un ataque al corazón. Pacientes quienes hayan sufrido un ataque al corazón y viven
solos tienen casi dos veces más posibilidad de tener un segundo ataque al corazón que
aquellos quienes viven con alguien más. En otras instancias, la naturaleza de las
relaciones interpersonales puede ser nociva a la salud. Por ejemplo, el adulto mayor
que provee cuidados para un miembro de la familia experimenta una angustia crónica,
resultando en un impedimento de su sistema inmune. Debido a que ambos la ausencia
de relaciones sociales y ciertas características de relaciones sociales sirven como
factores de estrés que pueden tener un impacto en salud, es de crítica importancia
entender como las relaciones sociales afectan al cerebro, procesos fisiológicos, y salud.
La psiconeuoinmunología examina los efectos del fenomenal social y psicológico
en el sistema inmune como mediado por los sistemas nerviosos y endocrinos. Ésta
arena de la ciencia es particularmente importante, debido a que las infecciones agudas
y crónicas tanto como el cáncer han sido vinculadas al funcionamiento inmune
comprometido. En una serie de estudios, estudiantes masculinos de licenciatura con
una reacción alta de latidos del corazón a factores de estrés (prueba mental de
matemáticas con sonido sobrepuesto) fueron comparados con reactores bajos de
latidos de corazón en respuestas neuroendocrinas e inmune a factores de estrés. Los
reactores altos comparados con los reactores bajos mostraron niveles más altos
relacionados con el estrés de plasma cortisol y un incremento en la célula mortal
natural (NK) lisis. El hallazgo que el cortisol estaba elevado en los reactores altos es
particularmente interesante en vista de la extensa literatura vinculando el cortisol con la
baja-regulación de aspectos múltiples de función inmune celular. Estos hallazgos
sugieren que la variación individual en la activación del eje hipotálamo-pituitario-
adreno-cortical por breves factores psicológicos de estrés puede explicar el porque
factores cotidianos de estrés tienen mayores consecuencias para algunos individuos que
para otros. Diferentes papeles de medición pueden ser tomados por el eje hipotálamopituitario-adreno-cortical y los sistemas simpáticos adrenomedularios. La evidencia que
el sistema inmune es influenciado por los procesos del sistema central nervioso que son
moldeados por factores sociales psicológicos está creciendo.
La experiencia de estrés también puede influir en el sistema inmune. Berger y
O’Brien estudiaron el efecto de una intervención cognitiva de comportamiento en la
inmunoglobulina salivara (sIgA) (un factor relacionado con la defensa del huésped),
niveles auto-reportados de estrés, y la salud física de 57 estudiantes de licenciatura.
Los estudiantes fueron asignados al azar al grupo de intervención o control. Cada grupo
fue dividido en secciones de 10 estudiantes. El periodo de intervención de cincosemanas constaba de dar información sobre el estrés, la respuesta del cuerpo al estrés,
inmunidad, técnicas de relajamiento, reestructuración cognitiva, y capacitación en
dogmatismo. Mediciones pre- y post-intervención incluían a la evaluación de saliva,
evaluación de síntomas físicas de estrés, y problemas físicas auto-reportados. El cambio
fue medido utilizando el Cuestionario de Estrés de Estudiantes de Licenciatura, el
Inventario Cohen-Hoberman de Síntomas Físicas, el Inventario de Estrés Cotidiana, y
cultivos de saliva. El estrés fue reducido para ambos grupos de intervención y control
basado en cambios en los resultados de los instrumentos auto-reportados. No hubo
cambio en los resultados sIgA. Estos hallazgos sugieren que la intervención redujo el
estrés reportado en los participantes pero que no tuvo ningún efecto de incremento
inmunológico. Otro estudio reportó resultados diferentes. El estudio encontró que
eventos cotidianos fueron relacionados con las fluctuaciones en la respuesta inmune. La
respuesta inmune fue medida por la inmunoglobulina salivara (sIgA). En un muestro de
vida comunitaria de 96 hombres quienes llenaron cuestionarios de eventos cotidianos,
el reportaje día a día de eventos más deseables fue relacionado con más anticuerpo
sIgA. El reportaje de más eventos no-deseables fue relacionado con menos sIgA. El
efecto positivo en relación con eventos fue relacionado con más sIgA y el efecto
negativo a menos sIgA. Los eventos deseables fueron más fuertemente relacionados
con la respuesta inmune secretoria que los eventos no-deseables. Estos estudios
validen que investigación adicional deberá enfocarse en la identificación de
intervenciones para el incremento inmune.
Un número de sistemas fisiológicos parecen ser altamente responsivos a
experiencias de la vida y los estados psicológicos que los acompañan. Más estudios de
las respuestas variadas humanas al estrés son importantes como base para el desarrollo
de técnicas efectivas para el manejo del estrés, el apoyo de mecanismos saludables de
manejo, y la reestructuración de defensas psicológicas defectuosas. Un entendimiento
de las relaciones entre estrés y salud tanto como entre estrés y enfermedad como una
base para la evaluación del cliente y el cuidado de enfermería. Los enfermeros tienen
una posición clave para la identificación de individuos y familias que no están
manejando estrés eficazmente. El enfermero deberá evaluar las estrategias de manejo
para la reducción de estrés; habilidad percibida de control, intensidad, y duración de
factores de estrés; habilidad para la regulación de comportamiento y emoción; y
disponibilidad percibida de apoyo social. Esta evaluación puede ayudar al enfermero
estructurar intervenciones apropiadas o en hacer referencias para ayudar a clientes
tratar los factores de estrés antes de que éstos ejerciten efectos nocivos a la salud.
Estrés a lo Largo de la Vida
Niños experimentan estrés y desarrollan patrones de manejo del mismo temprano en
sus vidas. Los enfermeros se preocupan por los procesos de manejo de estrés de los
niños debido a los riesgos impuestos por un estrés prolongado. El potencial para
incrementar el bienestar y salud de niños por medio del manejo constructivo del estrés
es otra preocupación. Fuentes de estrés están relacionadas con la edad, género, y
etapa de desarrollo del niño. Los niños y los adultos identifican factores muy diferentes
del estrés. Por ejemplo, los niños principalmente se preocupan por eventos cotidianos
relacionados con la escuela, compañeros, padres, y ellos mismos. Los factores
ambientales y sociales de estrés que colocan a los niños y adolescentes en un nivel de
alto riesgo para la mala adaptación incluyen a preocupaciones por su seguridad
personal, violencia en la comunidad, pobreza prolongada, creciente disponibilidad de
drogas, falta de un hogar, y SIDA. La mayoría de los niños, sin importar su medio
ambiente, tienen una resistencia que los permite funcionar bien a pesar de fuertes
factores de estrés. Esta clase de competencia se desarrolla con el paso del tiempo.
Algunos niños son más afectados por situaciones de estrés y necesitan una
intervención. Factores de resistencia personal y un ambiente de protección que miden
la relación entre factores de riesgo y un desarrollo sano necesitan ser identificados e
incorporados dentro de las intervenciones de familia, comunidad, y escuela. Un estrés
más alto ha sido asociado con un rango de comportamientos de toma de riesgos tales
como el uso de cigarros y alcohol temprano en la adolescencia. Por otro lado, el uso del
manejo de comportamiento (colección de información, toma de decisiones, resolución
de problemas), el manejo cognitivo (minimizar angustia, enfocarse en lo positivo),
apoyo social de adultos (hablar con un adulto), y relajación fueron encontrados ser
inversamente relacionados con el abuso de sustancias. Enfermeros y otros profesionales
de la salud pueden encontrar que el mejor enfoque para evitar el abuso de sustancias y
otros comportamientos de riesgo es de ayudar a niños y adolescentes aprender
procesos efectivos para el manejo de estrés para aplicar a través de una variedad de
circunstancias de la vida.
La mayoría del conocimiento sobre el estrés se ha logrado a través del estudio de
adultos. Esta información puede o no ser directamente aplicable en niños. Algunos
factores que se sabe que son relacionados con el estrés en niños incluyen al autoestima, características de personalidad (comportamiento y temperamento de tipo A),
género, sitio de control, apoyo social, comportamiento de padres en la crianza del hijo,
y experiencias previas de estrés. Los cinco factores más frecuentes de estrés
identificados por niños incluían al sentirse enfermo, no tener nada que hacer, no tener
suficiente dinero para gastar, estar presionado para lograr buenas calificaciones, y
sentirse aislado del grupo. Estos fueron diferentes a las percepciones de los padres de
los eventos de más estrés. Se necesita investigar los orígenes de estrés en los niños,
cambios en desarrollo en factores de estrés, estrategias de manejo de estrés a lo largo
de la niñez y adolescencia, y como se puede crear ambientes de retos es lugar de
estrés para la juventud. Wagner y Compas encontraron diferencias de desarrollo en los
factores de estrés más fuertemente relacionados con síntomas psicológicos: factores de
estrés de familia en la escuela secundaria, factores de estrés de compañeros en la
preparatoria, y factores de estrés académico en la universidad. Particularmente
importante son los estudios de las estrategias de manejo de estrés utilizadas por niños
resistentes quienes, a pesar altos niveles de estrés, parecen manejar bien adversidad.
Una excelente vista general de instrumentos para la medición de factores de estrés en
niños y de indicadores fisiológicos y de comportamiento de estrés agudo y crónico es
proveída por Ryan-Wenger y colegas.
El estrés a menudo experimentado en la edad adulta temprana y media se
relaciona con el establecimiento de uno mismo dentro de una carrera productiva, la
alimentación de relaciones duraderas dentro de una unidad diádica, procreación y
crianza de niños, y la creación de una sensación de auto-identidad como un adulto
independiente y a la vez interdependiente. El trabajo a menudo es citado como fuente
de estrés, y programas para el manejo de estrés en el sitio laboral son ofrecidos más y
más por muchos patrones. Fuentes de estrés laboral incluyen a la falta de control sobre
el ambiente laboral o demandas de producción, estando “en medio” entre supervisores
y clientes, no estar preparado para el trabajo, falta de claridad sobre los expectativos
del empleo, transferencias no esperadas entre departamentos o ubicaciones de la
empresa, sensación de estar atrapado en un cierto empleo, y falta de relaciones
positivas con compañeros de trabajo. El estrés a menudo provoca deterioración en
elaboración, lo cual puede aún más incrementar causas existentes de estrés y tensión.
El apoyo en casa puede aliviar los factores de estrés relacionados con el trabajo,
o la existencia de factores de estrés adicionales puede tener un efecto cumulativo con
los del sitio laboral y aún más amenazar la salud. El modelo Doble ABCX del estrés en
familia y adaptación describe como las familias manejan eventos de estrés sobre el
paso del tiempo. Las exigencias familiares o la acumulación de factores de estrés son
conocidas como el factor A. Los cambios y transiciones en las familias tanto como
problemas cotidianas entre miembros de la familia pueden causar estrés. Las exigencias
sobre la familia pueden producir una tensión interna que requiere de su manejo. El
factor B representa todos los activos y recursos que una familia puede utilizar en el
momento de estrés. Estos pueden incluir a los puntos fuertes de miembros individuales,
de la unidad familiar (comunicación abierta, cohesión), y de la comunidad (agencias de
asistencia, redes sociales de apoyo). El tercer factor, C, incluye a la definición y
percepción de la familia de todas las demandas, recursos de la familia para enfrentarse
a estrés, y acciones que hay que tomar para resolver el estrés. El resultado de la
interacción entre las demandas y capacidades de la familia es su estado de adaptación,
X. Este modelo es útil a enfermero en sitios de cuidados primarios para ayudarlos
conceptualizar los factores de estrés y las habilidades de manejo de estrés de las
familias como base para la evaluación e intervención.
Finanzas limitadas o argumentos entre esposos sobre como gastar el ingreso
limitado puede marcadamente incrementar tensión en la casa. Los padres o madres
solteros son particularmente vulnerables al estrés, ya que pueden no tener apoyo social
y también que las exigencias del trabajo dejan poco tiempo para las responsabilidades
de la crianza de sus hijos. Con la falta de la autorización del padre (madre), los niños
pueden tener dificultades que fastidian los limitados recursos psicológicos de los padres.
Programas para el manejo de estrés que pueden enfrentarse a cambiantes ambientes
laborales y de casa para minimizar estrés y desarrollar estrategias efectivas para el
manejo de estrés son los que mejor cumplieron con las necesidades de los adultos
jóvenes y de edad media.
Aunque algunas fuentes de estrés pueden desaparecer en la edad adulta mayor,
otros factores de estrés, particularmente los resultando de pérdida, son más
prevalentes. Los adultos mayores son particularmente vulnerables a eventos negativos
de la vida tales como la muerte de su pareja, muerte de un miembro cercano de la
familia, lesión o enfermedad personal, cambio de salud de un miembro de la familia, y
retiro laboral. Problemas de la vida cotidiana pueden incrementar como resultado de
agudeza sensorial disminuida, disminución en dexteridad y fuerza, pérdida de
flexibilidad, e incremento en fatiga. El adulto mayor puede ignorar comportamientos de
salud que incrementan su fuerza y resistencia tales como la nutrición correcta, ejercicio
adecuado, descanso correcto, y sueño. El estrés cumulativo junto con la depresión
puede comprometer la función inmune, dejando al adulto mayor más vulnerable a
infecciones agudas y crónicas y enfermedad crónica.
Es en nuestra vejez cuando comenzamos a ver el incremento en morbididad y
mortalidad asociado con años de problemas cotidianos y eventos principales
cumulativos de la vida, particularmente donde estrategias para el manejo de estrés no
han sido efectivas. Los efectos sistémicos sobre los sistemas cardiovascular,
gastrointestinal, neurológico, endocrino, e inmune puede llegar a ser más aparentes.
Debido a la disminución de resistencia a enfermedad, el ayudar al adulto mayor utilizar
técnicas existentes productivamente o aprender unas nuevas es de gran importancia.
Enfermeros familiares con los problemas del envejecimiento y las habilidades de los
adultos mayores puede prepararlos para manejar los factores de estrés que pueden
encontrar de manera más efectiva y eficaz, por lo tanto conservando valuables recursos
personales.
Enfoques al Manejo de Estrés
En cualquier momento, un individuo o familia puede ser sujeto a muchas fuentes de
estrés potencial. Múltiples factores de estrés pueden combinarse sinergísitcamente,
resultando en un estrés cumulativo. Un número de diagnósticos de enfermería
específicos a problemas dentro del manejo de estrés (manejo defensivo de estrés,
manejo inefectivo dentro de la familia, etc.) son descritos por Gordon dentro de la
categoría del patrón funcional de la salud del Patrón de Tolerancia para el Manejo de
Estrés. Se le refiere al lector al Manual de Diagnóstico de Enfermería: 1998-1999 para
más información diagnóstica. El enfermero y el cliente juntos deberán evaluar el nivel
de estrés existente y las fuentes del estrés y luego determinar el (los) punto(s)
apropiado(s) de intervención para lograr una reducción de estrés.
Los modos principales de intervención para el manejo de estrés constan de lo
siguiente:
•
•
•
Minimizar la frecuencia de situaciones que induzcan el estrés.
Incrementar resistencia al estrés.
Contra-condicionar para evitar la emoción fisiológica resultante del estrés.
Por lo general, cambiando el ambiente para disminuir la incidencia de factores de
estrés deberá ser la “primera línea de defensa.” Cuando esto no es posible, los
recursos de individuo y familia para el manejo de estrés necesitan entrar en juego
para re-interpretar al estrés como un desafío, incrementar resistencia contra el
estrés, o disminuir los efectos de los factores de estrés que amenazan la salud.
Minimizar la Frecuencia de Situaciones que Provocan Estrés
Dentro de una sociedad tecnológica, la necesidad de ajustarse a cambios externamente
impuestos es continua. Enfoques para ayudar a clientes prevenir situaciones de estrés
incluyen (1) cambiar el ambiente, (2) evitar cambios excesivos, (3) control de tiempo, y
(4) administración de tiempo.
CAMBIAR EL AMBIENTE
Valores y creencias ampliamente mantenidos modelan el ambiente en cualquier
sociedad. El cambiar el ambiente, cuando posible, es el enfoque más proactivo a la
minimización de la frecuencia de situaciones que inducen estrés. Cambios mayores en
creencias, valores, y acciones sociales son necesarios para reducir estrés en algunas
poblaciones vulnerables. La discriminación debido al género, raza, y edad crean estrés
para grupos selectos como resultado de la devaluación de su estado y falta de
reconocimiento de sus contribuciones a la sociedad. La discriminación dirigida hacía
cualquier grupo puede resultar en la disminución de oportunidades educacionales y
laborales, pobreza, y devaluación personal. Kessler argumento que las causas
principales de las desigualdades de raza en índices de enfermedad se basan en las
diferencias entre razas en su exposición o vulnerabilidad a factores patogénicos dentro
del ambiente físico, social, económico, y cultural. La asociación entre la discriminación
percibida y salud mental confirmó que la discriminación percibida era un factor de
estrés que no variaba en la base de estado social de la persona de minoría.
La discriminación racial y presión sanguínea de jóvenes adultos blancos y negros
mostraron que las diferencias en presión sanguínea de los dos grupos fueron reducidas
cuando las experiencias reportadas de discriminación racial y tratos injustos fueron
tomadas en cuenta para las lecturas de la presión sanguínea. Intentos de mejorar
ambientes sociales para afro-americanos de bajo ingreso requiere cambios en los
sistemas políticos, de valores, y creencias.
El ambiente laboral es frecuentemente identificado como una fuente principal de
estrés. Cambios en el mismo ambiente laboral pueden reducir el índice de eventos de
estrés. Por ejemplo, la creación de políticas que proveen tiempo flexible, el compartir
empleos (responsabilidades), o beneficios o instituciones para el cuidado de sus hijos
pueden aliviar el estrés que sienten los padres quienes deben mantener un empleo y
cuidar de sus hijos menores. La protección de empleados de riesgos relacionados al
trabajo, el rediseño de tareas laborales, la creación de estaciones laborales placenteras,
la creación de círculos de calidad, o el uso de estilos de administración de más
participación también pueden fomentar niveles menores de estrés laboral. El estrés
relacionado con el trabajo también puede se evitado al hacer conciencia de las personas
o experiencias que crean estrés personal y minimizar el contacto lo más posible. Ser
miembro de un comité en grupos que crean estrés puede ser mejor delegado a alguien
quien experimenta menos estrés de la actividad o a quien realmente goza de su
participación.
Si el cliente requiere un cambio de empleo para disminuir estrés, se deberá
analizar nuevas posibilidades de empleo para asegurar que el fenómeno similar de
estrés a lo que ya ha encontrado no sea una parte inherente del nuevo ambiente
laboral. Factores de protección dentro del ambiente más amplio que puede disminuir
estrés aún más incluyen a una familia caracterizada por su calor y cohesión, eventos
culturales y étnicos que promueven identidad, relaciones de apoyo con otros fuera de la
familia, y participación en estructuras comunitarias tales como iglesias y organizaciones
de vecinos que promuevan competencia y apoyo.
EVITAR CAMBIOS EXCESIVOS
Cuando niños tan jóvenes de cómo 8 a 12 años fueron pedidos reportar estrategias
para el manejo de estrés que ellos utilizaban en anticipación de eventos de estrés, ellos
reportaron que evitaban la situación, comportamiento de distracción, y algunos
reportaron el uso de comportamientos de relajación. El enseñar a niños cuando y como
evitar cambios excesivos es importante, ya que estrategias para el manejo de estrés
desarrolladas temprano en la niñez a menudo continuaban hasta la edad adulta y
afectan a patrones de comportamiento a lo largo de sus vidas.
Durante periodos altos de cambios en la vida y estados negativos resultantes de
tensión, cualquier cambio no necesario debería ser evitado. Por ejemplo, si una familia
está experimentando la enfermedad de uno de los miembros de la familia y la pérdida
subsiguiente de empleo, esto puede no ser el momento de considerar una reubicación
geográfica, embarazo, o cualquier otro cambio de estilo de vida. La tensión negativa
creada por cambios múltiples es sinergística. Cada vez que ocurre un cambio
angustiante, la potencia de cambios previos para la modificación negativa en estabilidad
es incrementada. El posponer a propósito cambios que resultan en una tensión negativa
ayuda al cliente manejar de manera más constructivamente cualquier cambio inevitable
y previene a la necesidad de ajustes múltiples en el mismo momento.
Cualquier cambio que se hace en el estilo de vida durante periodos de alto o
moderado estrés debería ser auto-iniciado y proveer un reto para el cliente en lugar de
una amenaza. El incremento de fuentes positivas de tensión que promueven
crecimiento y auto-actualización pueden balancear los efectos nocivos de la tensión
negativa. Por ejemplo, el aprender a jugar tenis, nadar, o bailar puede proveer un reto
placentero para contrarrestar estrés potencialmente debilitante.
CONTROL DE TIEMPO
Alec Mackenzie ha sugerido el control de tiempo como una técnica para apartar un
tiempo específico para la adaptación a varios factores de estrés. Este periodo de tiempo
personal puede ser diario, semanal, o mensual. Esto les ofrece a los clientes tiempo
para enfocarse en un cambio específico y para desarrollar estrategias para el ajuste. La
ventaja principal del control de tiempo es que asegura que metas u ocupaciones
importantes serán enfrentadas y tareas críticas logradas. Mackenzie motiva a individuos
a enfocarse en el control de tiempo de manera más efectiva para poder evitar la
mayoría del estrés que la falta de tiempo puede producir. Esto puede reducir la
sensación de urgencia y falta de tiempo, el nivel de ansiedad, y los sentimientos
asociados de frustración y fracaso.
ADMINISTRACIÓN DE TIEMPO
Este enfoque al manejo del estrés realmente se refiere a la organización de uno para
lograr aquellas metas más importantes de la vida dentro del tiempo disponible. Debido
a que la falta de tiempo es la razón dada más a menudo por individuos y familias por
no participar en actividades que promueven salud, el ayudar a clientes administrar su
tiempo mejor puede hacer una contribución importante a su salud y condición física.
Clientes tipo A presionados por el tiempo con un alto riesgo de enfermedad
cardiovascular pueden, en particular, necesitar habilidades para la administración de su
tiempo.
La identificación de valores y metas y la clasificación de prioridades de metas
pueden servir como marco para la administración del tiempo. La identificación de
tiempo mal gastado en actividades no relacionadas con metas personales puede
permitir al cliente re-estructurar como utilizar su tiempo. El sobre-compromiso con otros
o expectativas no realistas de uno mismo es una fuente frecuente de estrés. La
sobrecarga de tiempo puede ser evitada al aprender decir “no” a las exigencias de otros
que no son realistas o de baja prioridad personal o de familia. La sobrecarga resulta en
frustración y pérdida de satisfacción del trabajo logrado, debido a que uno rara vez
puede expender sus mejores esfuerzos bajo estrés y presión.
Un importante enfoque de la administración de tiempo es la reducción de una
tarea a partes más pequeñas. Una tarea completa puede parecer una sobrecarga; sin
embargo, si la tarea es dividida en segmentos más pequeños, el logro parece más
factible. Un ejemplo de esto para el cliente puede ser el aprender varios ejercicios
efectivos de acondicionamiento antes de aprender una rutina completa de
acondicionamiento, o de desarrollar una habilidad con una rutina de acondicionamiento
antes de comenzar con una actividad de caminar-trotar. Para tomar todo el
comportamiento para la promoción de salud como una tarea puede ser agobiante. Al
reducirla a sus componentes se permite la maestría de la tarea y sentimientos de
competencia.
El evitar la sobrecarga a través de la delegación de responsabilidades a otros y la
petición de su ayuda también es importante. El hacer uso de las habilidades de otros y
de reconocer su habilidad de elaborar tareas asignadas provee libertad de las
expectativas de tener que ser “todo para todas las personas.”
Otro aspecto importante de la administración de tiempo es la reducción de la
percepción de la presión y urgencia del tiempo. No todas las percepciones de urgencia
de tiempo son necesarias; algunas son auto-impuestas innecesariamente. El cliente
deberá diferenciar entre las urgencias de tiempo que son válidas y de aquellas que son
creadas innecesariamente. La urgencia de tiempo también puede ser minimizada al
evitar la procrastinación. Dejando hasta el último momento las tareas que se tiene que
realizar puede resultar en presión y estrés innecesario.
Incrementar Resistencia al Estrés
La resistencia al estrés es logrado por medio del acondicionamiento físico o psicológico.
El acondicionamiento físico para la resistencia al estrés está enfocado en el ejercicio. El
acondicionamiento psicológico para incrementar los recursos de resistencia enfocados
en el (1) incremento de auto-estima, (2) incremento de auto-eficacia, (3) incremento en
agresividad, (4) establecimiento de metas realistas, y (5) fomentación de recursos para
el manejo de estrés.
PROMOCIÓN DE EJERCICIO
Se habla profundamente del ejercicio en el Capitulo 8. Sin embargo, la relación entre el
ejercicio y el estrés es discutida brevemente en éste. Cuatro procesos han sido
sugeridos para la justificación de efectos positivos del ejercicio sobre las respuestas al
estrés mental. El primero es que los cambios psicológicos son el producto secundario
del bienestar cardiovascular. Sin embargo, esta explicación se debilita por el hecho de
que las respuestas psicológicas y bienestar no son correlacionados frecuentemente. Una
segunda posibilidad es que los cambios en la auto-eficacia relacionada con el ejercicio y
dominio son generalizados a otras situaciones., resultando en mejoras en autoconcepto y habilidad de manejo de estrés. Un tercer proceso que puede ser la base en
la disminución de respuestas a estrés después de periodos de ejercicio es una reducción
en la respuesta psicofisiológica a los factores de estrés. El tercer proceso sugiere que el
ejercicio puede ayudar al cerebro manejar el estrés mejor al incrementar la respuesta
del cuerpo. El ejercicio de largo plazo puede incrementar la eficiencia del sistema del
cuerpo en su reacción a estrés. Se piensa que el ejercicio requiere que todos los
sistemas del cuerpo (ej., cardiovascular, muscular, y riñones) se comunican uno con el
otro proveyendo práctica para los sistemas en el trato del estrés. Este “ejercicio” para
los sistemas del cuerpo puede hacer la comunicación entre los sistemas más eficiente y
ser el significado del ejercicio. La investigación epidemiológica sugiere que actividad
física está relacionada positivamente con un buen estado de salud mental. Por lo
general, las personas inactivas tienen dos veces más probabilidad de sentirse
deprimidas mientras tanto las personas quienes hacen un ejercicio regular reportan
sensaciones de bienestar. Sin embargo, el incremento en factura, ansiedad, y
disminución de vigor puede ocurrir con demasiado entrenamiento. El ejercicio físico
regular contribuye a buena salud mental.
INCREMENTO EN AUTO-ESTIMA
El auto-estima es el valor atribuido a uno mismo o a como las persona siente hacía si
mismo. Esta valuación se basa en el concepto de la persona de sus atributos deseados
y no deseados, puntos fuertes y débiles, logros, y éxitos en relaciones interpersonales.
La investigación está limitada a la relación entre el ejercicio y el auto-estima en adultos
mayores. La investigación sobre el auto-estima indica que se asocia con un historial de
un estilo de vida activo. Sin embargo, la mayoría de los estudios reclutan a personas
quienes ya tienen un auto-estima positiva así que uno esperaría que el cambio fuera
mínimo. El ejercicio es más probable de incrementar el auto-estima de las personas
quienes tienen un auto-estima bajo antes de la intervención y en las mujeres más que
en los hombres. Cousins y Horn hicieron resumen de estudios de intervención y
comparación y de estudios de correlación y epidemiológicos del auto-estima y ejercicio
en las personas mayores. Felton y colegas encontraron que adolescentes con padres y
amigos quienes los apoyan mucho tienden a lograr niveles más altos de auto-estima.
Los enfermeros y enfermeros escolares tienen excelentes oportunidades para promover
auto-conceptos positivos y niveles sanos de auto-estima en adolescentes como una
base para el funcionamiento sano a lo largo de sus vidas.
Aunque el auto-estima se desarrolla con el tiempo, estudios han mostrado que el
nivel de auto-estima puede ser cambiado. Una manera es la verbalización positiva. Al
usar esta técnica, los clientes identifican aspectos positivos de si mismos o
características personales que valoran mucho. También deberían pedirles a sus parejas
comentar sobre sus atributos positivos. Cada característica; una por día, es colocada en
una tarjeta bibliotecaria de 3 x 5, y se colocan las tarjetas en un lugar conspicuo. Se
deberá leer cada tarjeta varias veces por día. Esta técnica ayuda al cliente pasar más
tiempo pensando de manera positiva sobre ellos mismos y disminuye el tiempo pasado
en la auto-devaluación. Un incremento en el auto-conocimiento de características
positivas y su presencia en el pensamiento conciente resultará en comportamiento más
frecuente que refleja estos atributos y más respuestas positivas de otros.
INCREMENTO EN AUTO-EFICACIA
El dominio de experiencias también parece crear una sensación positiva de competencia
para elaborar efectivamente y sobreponerse a obstáculos. Al experimentar la
elaboración exitosa de un comportamiento valorado en particular provee mensajes
positivos referentes a habilidades y competencias personales. El aconsejar a clientes de
comenzar tareas que los desafían pero de las cuales pueden experimentar éxito en
lugar de fracaso dentro de un área en particular. Las auto-creencias sobre la eficacia
personal tienen amplias ramificaciones afectando el nivel de motivación, afecto,
pensamiento, y acción. La percepción de uno de ser eficaz ha sido mostrado poder
predecir elaboración mejor que la habilidad real. En otras palabras, si las creencias de
las personas en su eficacia son fortalecidas, se acerca a situaciones con más seguridad
y hacer mejor uso de las habilidades que tienen.
Personas con altos niveles de eficacia, comparados a niveles bajos, mentalmente
ensayan éxito en lugar de fracaso en una tarea, fijan metas altas y hacer compromisos
firmes para lograrlos, perciben mayor control sobre amenazas personales, y tienen
menos ansiedad cuando enfrentando retos día-a-día. Personas altamente eficaces
también tienden a ser más agresivos para accesar el apoyo necesario para optimizar
sus posibilidades de éxito. El enfermero puede ayudar a clientes identificar áreas de
habilidad más importantes para ellos y luego ayudarlos planear augmentar su eficacia
en estas áreas altamente valoradas.
INCREMENTO EN AGRESIVIDAD (DOMINIO)
La sustitución de comportamientos agresivos positivos por unos pasivos negativos
puede incrementar la capacidad personal de resistencia psicológica al estrés.
Agresividad es la expresión apropiada de uno mismo, los pensamientos de uno, y los
sentimientos de uno y pueden resultar en mayor satisfacción personal al vivir. La
agresividad es más constructiva que la agresión y trata más efectivamente con la
mayoría de los problemas encontrados en el curso de la vida que la agresión. Muchos
libros y artículos han sido escritos sobre la capacitación en agresión. La agresividad
permite a individuos compartir sus percepciones y sentimientos con otros de manera
que facilita en lugar de inhibir productividad personal o grupal. Varias sugerencias para
llegar a ser más agresivo que clientes deberían ser motivados a utilizar incluyen a los
siguientes:
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Hacer un esfuerzo deliberado de saludar a otros y llamarlos por sus nombres
Mantener contacto con los ojos durante conversaciones
Comentar sobre las características positivas de otros
Iniciar conversaciones
Expresar opiniones
Expresar sentimientos
No acordar con otros cuando tiene puntos de vista opuestos
Tomar la iniciativa de participar en un comportamiento nuevo o aprender una
actividad nueva
Las redes y limitaciones que enreden a los seres humanos son frecuentemente autoconstruidas y desaparecen fácilmente cuando existen esfuerzos para llegar a ser más
abierto, agresivo, y auto-logrado. Aunque sea posible para clientes por medio del uso
de técnicas sencillas de llegar a ser más agresivos, clientes muy pasivos y reservados
pueden beneficiar de una capacitación de agresividad más comprehensiva por un
instructor o consejero competente. El enfermero puede ayudar a clientes en la
localización de tales recursos para el desarrollo personal.
FIJAR METAS REALISTAS
Clientes deberán ser concientes no solo de las metas que se hayan fijado sino también
del por qué el logro de aquellas metas es beneficioso. Metas de corto y largo plazo
ayudarán al cliente mantener en el camino correcto. Beneficio o refuerzo puede ser
posible por medio de logros de metas alternativas. Metas a largo plazo indican la
dirección del cambio y metas a corto plazo permiten éxitos inmediatos. Metas deberán
ser fijadas que pueden ser logradas dentro de un tiempo razonable. Si las metas son
logradas, puede reforzar el deseo del cliente de continuar a fijar metas que promuevan
salud. Otra regla útil es de planear a cambiar únicamente un comportamiento a la vez.
Flexibilidad de parte del cliente permite el logro de resultados deseados por medio de
varios enfoques. Como resultado, la falta de éxito en los intentos iniciales de alcanzar
metas llega a ser menos ominoso debido a la probabilidad de poder lograr metas
alternativas que traen beneficios similares.
CREAR RECURSOS PARA EL MANEJO DE ESTRÉS
El estrés resulta cuando existe una falta de equilibrio entre demandas evaluadas y
habilidades evaluadas para el manejo de estrés. Hobfoll sugiere que más atención sea
dirigida hacía al lado del recurso de la ecuación en lugar de al lado de la demanda. Él
mantiene que los recursos para el manejo de estrés predicen mejor las reacciones a los
factores de estrés que las demandas reales. Los recursos generales para el manejo de
estrés que han sido identificados para desarrollo para incrementar resistencia a estrés
incluyen a:
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Auto-descubrimiento: predisposición a compartir los sentimientos, problemas,
pensamientos, y opiniones de uno
Auto-dirección: agrado al cual una persona respeta su propio juicio para la toma
de decisiones y, por lo tanto, demuestra agresividad en relaciones
interpersonales
Confianza: habilidad de lograr dominio sobre el ambiente de uno y de controlar
las emociones de uno para el logro de metas personales
Aceptación: grado al cual personas aceptan sus imperfecciones y faltas y
mantienen una actitud positiva y tolerante hacía otros y el mundo en general
Apoyo social: disponibilidad y uso de red de otras personas que ofrecen afecto y
apoyo
Libertad financiera: grado al cual personas se encuentran libres de limitaciones
financieras sobre sus estilos de vida
Salud física: condición general de salud incluyendo la ausencia de enfermedad
crónica e incapacidad
Condición física: condición resultando de prácticas personales de ejercicio
Monitoreo de estrés: conocimiento de incremento de tensión y situaciones que
pueden crear estrés
Control de tensión: habilidad de reducir producción de tensión por medio de
relajación y control de pensamientos
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Estructuración: habilidad de organizar y manejar recursos tales como tiempo y
energía
Resolución de problemas: habilidad para resolver problemas personales
El Inventario de Recursos para el Manejo de Estrés mide estos recursos para el manejo
de estrés en adolescentes mayores y adultos. Después de evaluar el grado al cual los
varios recursos para el manejo de estrés se encuentran, los enfermeros deberán ayudar
a cliente maximizar fuerzas existentes y desarrollar recursos adicionales de resistencia.
Contra-acondicionamiento para Evitar la Estimulación Fisiológica
Hallazgos de la investigación han substanciado la habilidad de individuos de
deliberadamente controlar funciones del autónoma sistema nervioso tales como el
índice de respiración, latido del corazón, ritmo cardiaco, presión sanguínea, y
temperatura en las extremidades, funciones previamente consideradas estar bajo el
control inconciente. Capacitación enfocada en el ayudar a clientes lograr un control
conciente de respuestas fisiológicas a eventos de estrés provee un importante conjunto
de estrategias para el manejo de estrés. La meta del contra-acondicionamiento es de
reponer la tensión muscular e incrementada actividad simpática del sistema nervioso
producida por estrés con la relajación muscular y funcionamiento parasimpático
incrementado. Las dos intervenciones más frecuentemente utilizadas para ayudar al
cliente lograr esto son la capacitación de relajamiento e imágenes.
RELAJACIÓN PROGRESIVA POR MEDIO DE TÉCNICAS DE TENSIÓN-RELAJACIÓN
La Relajación Progresiva Muscular (PMR), desarrollada por Edmund Jacobson en 1938,
utiliza la disminución de la actividad voluntaria muscular y la actividad dentro del
sistema simpático nervioso mientras incrementando el funcionamiento parasimpático.
Ha habido una acumulación creciente de evidencia en la literatura científica que apoya
a los hallazgos de Jacobson que los niveles de tensión pueden ser reducidos por medio
del uso de habilidades de relajación. La relajación parece ser una manera de apagar la
respuesta del cuerpo al sistema simpático nervioso y de realmente disminuir los
cambios neurohormonales que toman lugar en la reacción a la experiencia de estados
negativos de tensión.
Se cree que la relajación resulta en los siguientes cambios:
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Disminución en el consumo de oxigeno del cuerpo
Reducido metabolismo
Disminución en el índice de respiración
Disminución en el latido del corazón
Disminución en la tensión muscular
Disminución en contracciones pre-maduras ventriculares
Disminución en presiones sanguíneas sistólicas y diastólicas
Incremento en ondas alfas cerebrales
Incremento en función inmune
El estrés puede causar cambios en el sistema inmune del cuerpo. La sobre reacción
o baja reacción del sistema inmune a estrés puede resultar en enfermedad. La
investigación está mezclada en si la PMR tiene un efecto positivo en el sistema
inmune del cuerpo. Sin embargo, resultados positivos han sido documentados
cuando la PMR es utilizada para la reducción de estrés como terapia prescrita o
terapia adjunta. Whitman y colegas reportaron una disminución del 54% en niveles
de estrés en pacientes (utilizando instrumentos para la evaluación de estrés cuando
la PMR fue utilizada con su anticonvulsantes prescrita. Snyder también reportó
cambios en presión sanguínea y niveles de ansiedad después de la PMR. Aunque la
PMR no ha mostrado poder reducir la presión sanguínea en personas sanas, PRM es
una herramienta de valor para ser utilizada para el mantenimiento de salud. Se
refiere al lector a Complementary Alternative Therapies in Nursing para más
información y precauciones en el uso en la PMR.
Una habitación muy agradable, silenciosa, a prueba de sonido en la cual se
puede bajar la luz, con sillones reclinables para clientes, provee un sitio óptimo para
la capacitación en relajación. La ropa apretada deberá aflojarse, se deberá quitar los
lentes y los zapatos, y deberán asumir una posición cómoda en el sillón. Nunca se
deberá enseñar la relajación con el cliente acostado. Aunque esta es una posición
común tomada para dormir y descansar, a menudo resulta en jalones musculares en
la parte superior de la espalda y cuello junto con flojera, lo cual interfiere con la
capacitación. Una posición reclinada o sentada es la más apropiada.
Al principio de cada sesión, se les deberá motivar a los clientes en su propia
respiración con forme el aire entra y sale suavemente. El propósito de esta actividad
de enfoque es de incrementar el conocimiento de uno mismo y las funciones a
menudo imperceptibles del cuerpo humano. Después de la actividad de enfoque, se
mueve a los clientes lentamente a través de ciclos de tensión y relajación para cada
uno de los principales grupos musculares alistados en Tabla 10-1, manteniendo la
tensión de 8 a 10 segundos y soltando la tensión instantáneamente cuando
indicado. El ciclo total de tensión-relajación deberá repetirse durante la primera
sesión para incrementar el conocimiento de los clientes de las diferencias en las
sensaciones del cuerpo durante periodos de tensión y relajación. Las instrucciones
de tensión-relajación deberán ser dadas muy lentamente, permitiendo al cliente
gozar las sensaciones de relajación que están experimentando. La guía proveída por
el enfermero es crítica para la relajación exitosa.
Videos de capacitación pueden ser utilizados por los clientes en casa para facilitar
la práctica diaria de las técnicas de relajación. Los clientes deberán mantener un
calendario de la frecuencia y duración de la relajación practicada. Se fomenta en los
clientes el “pensar” en el procedimiento de relajación y proveer su propia
motivación. Un “acordeón” sobre la secuencia de los grupos musculares deberá ser
enviado a casa con el cliente para fácil referencia. Esto es para mover el cliente
hacía la práctica independiente de relajación en lugar de fomentar dependencia en
el enfermero o el video de capacitación como medio de abastecimiento de pautas de
relajación.
Algunos problemas comunes que clientes reportan incluyen a:
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Auto-paso demasiado rápido a través de la secuencia de relajación
Distracción por el ruido del medioambiente
Dificultad en mantener atención en su propio monólogo
Interrupción de pensamientos que distraen durante relajación
Tensión residual en algunos músculos después de tensión-relajación
TABLA 10-1 Secuencia de Grupo de Quince Músculos para Ciclo de Tensión –
Relajación
Grupo Muscular
Instrucciones Abreviadas
1.- Mano y antebrazo derecho
Cerrar puño
2.- Brazo superior derecho
Jalar codo fuertemente al costado
3.- Mano y antebrazo izquierdo
Cerrar puño
4.- Brazo superior izquierdo
Jalar codo fuertemente al costado
5.- Frente
Arrugar frente
6.- Parte superior de mejillas y nariz
Apretar ojos y arrugar nariz
7.- Parte inferior de mejillas y mandíbula
Unir dientes y sonreír forzadamente
8.- Cuello y garganta
Jalar barbilla hacía pecho
9.- Pecho, hombros, y parte superior de Respirar
profundamente.
Empujar
espalda
escápulas hacía el centro de espalda
10.- Parte superior de abdomen
Sumir estómago y sostener
11.- Parte inferior de abdomen
Empujarse contra el asiento de la silla
12.- Parte superior de pierna derecha
Empujar hacía abajo contra pata de silla
13.- Parte inferior de pierna derecha y pie Apuntar dedos del pie hacía cabeza y
cuerpo
14.- Parte superior de pierna izquierda
Empujar hacía abajo contra pata de silla
15.- Parte inferior de pierna izquierda y Apuntar dedos del pie hacía cabeza y
pie
cuerpo
El problema del auto-paso demasiado rápido normalmente puede ser solucionado
motivando a clientes a disminuir el paso interno de motivación o consejo. Las frases
auto generadas tales como “Me siento tranquilo,” “Me siento muy relajado,” y “siento
mis brazos y piernas muy pesado” pueden ser intercaladas a lo largo de la autoinstrucción. Motivando a miembros de la familia unirse a las sesiones de práctica de
relajación puede fomentar habilidades para el manejo de estrés entre toda la unidad
familiar.
RELAJACIÓN PROGRESIVA SIN TENSIÓN
Mientras las técnicas de tensión-relajación resultan en altos niveles de relajación
muscular voluntaria, se puede enseñar a los clientes relajar sin primero tensando
músculos. Relajación por medio del conteo regresivo y relajación por medio de
imágenes son estrategias frecuentemente utilizadas. La principal ventaja de estas
técnicas es que la tensión ya no es requerida. Esto es particularmente importante para
clientes que sufren de hipertensión o enfermedades coronarias, debido a que las
elevaciones en la presión sanguínea causada por la tensión prolongada o extensiva de
músculos pueden ser contra-indicada. La relajación profunda sin tensión es la meta.
Frase que pueden ser repetidas para facilitar la relajación incluyen a:
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Me siento tranquilo.
Comienzo a sentirme relajado.
Mis pies se sienten pesados y relajados.
Mis tobillos, mis rodillas, y mis caderas se sienten pesados.
Mi Solar Plexus y toda la sección central de mi cuerpo se sienten relajados y
tranquilos.
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Mis manos, mis brazos, y mis hombros se sienten pesados, relajados, y
cómodos.
Mi cuello, mi mandíbula, y mi frente se sienten relajados. Se sienten cómodos y
lisos.
Todo mi cuerpo se siente muy pesado, cómodo, y relajado.
Estoy bastante relajado.
Mis brazos y manos se sienten pesados y calientes.
Todo mi cuerpo está relajado y mis manos están calientes – relajados y
calientes.
Mis manos están calientes.
El calor está fluyendo en mis manos. Están calientes, calientes.
Puedo sentir el calor fluyendo por mis brazos hacía mis manos.
Mis manos están calientes, relajados, y calientes.
Todo mi cuerpo se siente tranquilo, cómodo, y relajado.
Mi mente está tranquila.
Retiro mis pensamientos de mi entorno y me siento sereno y quieto.
Mis pensamientos se vuelven internos y estoy en paz.
Muy dentro de mi mente, puedo visualizar y experimentarme como relajado,
cómodo, y quieto.
Estoy alerto, pero de manera tranquilo, quieto, interno.
Mi mente está calmada y quieta.
Siento una tranquilidad interna.
Estas frases han sido sugeridas por Elmer y Alyce Green como resultado de trabajo en
bio-retroalimentación en la Fundación Menninger. Tales frases resultan en imágenes
fisiológicas que pueden disminuir ambas actividad simpática del sistema nervioso y
tensión en músculos voluntarios.
La relajación por medio del procedimiento de conteo regresivo inicialmente se
enfoca en cada uno de los grupos de músculos utilizados previamente. Se le motiva al
cliente relajar cada grupo de músculos progresivamente mientras el conteo procede de
10 hasta 1. Cuando el cliente haya practicado y haya llegado a lograr dominio con este
procedimiento, se puede utilizar el conteo regresivo en todo el cuerpo: relajando todo el
cuerpo mientras contando de 10 a 1 en voz baja. Este es un procedimiento
particularmente útil para la oficina o cuando enfrentando situaciones sociales
estresantes. En dos o tres minutos, el cliente hábil puede lograr la relajación de todo el
cuerpo mientras sentado con los ojos abiertos en enfocados en un objeto específico.
Esto es uno de los procedimientos más cortos a través del cual se puede lograr
relajación. Mini-sesiones de relajación varias veces al día pueden promover la
generalización de la capacitación de relajación en la vida cotidiana.
RELAJACIÓN POR MEDIO DE IMÁGENES
El uso de imágenes es una intervención en la cual la interrelación del cuerpo y la
mente son utilizadas para influir en respuestas fisiológicas. Se cree que muchos de
los beneficios de las imágenes son a causa de su influencia sobre respuestas
fisiológicas e inmunológicas del sistema nervioso autónomo que resulta en la
reducción de estrés. La investigación apoya a la intervención de imágenes como una
intervención efectiva para la reducción de estrés dentro de muchas situaciones
incluyendo el proceso de parto, manejo de dolor, y el cambio de comportamientos
de salud. Sin embargo, es difícil determinar si los resultados son directamente
relacionados a la intervención de imágenes o a una combinación de intervenciones.
Se refiere al lector a Complementary Alternative Therapies in Nursing para más
información y precauciones en el uso de imágenes.
El uso de imágenes para relajarse requiere que el cliente pasivamente se
concentra en escenas o experiencias placenteras del pasado para facilitar la
relajación. El recordar el calor del sol, la sensación de la arena tibia, las sensaciones
de una brisa suave, la imagen de palmeras moviendo con el aire, o los sonidos de
las olas del mar pueden ser cómodos y placenteros para clientes. Tal recuerdo pude
promover la relajación de músculos.
Cada cliente variará en aquellas escenas o imágenes que resultan en cambios
reales en la tensión muscular. Para algunos clientes, el visualizar específicos colores,
formas, o patrones será tan efectivo como el visualizar paisajes o escenas. Si los
clientes inicialmente tienen dificultades en el uso de imágenes o la visualización para
relajación, el enfermero puede utilizar una de las siguientes técnicas:
•
•
Poner al cliente, con los ojos cerrados, a visualizar una habitación en
particular en su hogar (sala, recamara, cocina), enfocándose en colores,
formas, y objetos específicos. La mente del cliente deberá moverse por la
habitación, mientras el cliente describe detalladamente en voz alta lo que ve.
Poner al cliente a enfocarse en un artículo de ropa en particular que es un
favorito personal. El cliente deberá describir el color, textura, diseño, y
adornos de la ropa y como se siente cuando puesta (ej., suave, flojo,
apretado, ligero, caliente).
Direcciones para
Manejo de Estrés
la
Investigación
en
el
La habilidad de regular los procesos previamente considerados estar bajo control
automático en lugar de voluntario ha sido uno de los descubrimientos más
emocionantes durante las últimas décadas. Además, grandes avances hacía el
entendimiento del los efectos de los factores de estrés sobre los sistemas
neuroendocrino e inmune ha ofrecido nuevas posibilidades para el manejo de la
comunicación cerebro-cuerpo para promover salud. Un número de estrategias para el
manejo de estrés han sido evaluadas. Se necesita más investigación sobre el perfil de
factores de estrés que son más probables de ocurrir en diferentes etapas de desarrollo
y la mejor manera de emparejar factores de estrés con el objetivo de procesos de
manejo de estrés. Un desafío para la investigación es el descubrimiento de cómo
construir recursos para el manejo de estrés, resistencia, y competencia personal en los
años tempranos de la niñez para que los patrones para el manejo exitoso de estrés se
manifiesten a lo largo de la adolescencia y edad adulta.
Investigación que sugiere como disminuir factores de estrés ambiental y familiar
para las poblaciones vulnerables es una prioridad. La tolerancia humana para el estrés
es finita – con el mejor de las estrategias para el manejo de estrés, la gente puede
manejar únicamente una cierta cantidad de estrés. ¿Cuáles son los cambios en las
políticas sociales, estructuras sociales, y relaciones a través de las culturas que
necesitan ser enfrentados para llegar al punto clave del problema: la injusticia social,
discriminación, e inigualdad que son la experiencia desafortunada de muchos? Por
medio de los esfuerzos de científicos de múltiples disciplinas, el fenómeno de estrés
existente en nuestra sociedad puede ser encarada. Resultados de la investigación
pueden ser aplicados para crear un mundo mejor para todos.
Direcciones para la Práctica en el Manejo de
Estrés
Todos experimentamos estrés y sin embargo individuos quienes experimentan los
mismos factores de estrés a menudo responden de manera diferente. Las
enfermedades relacionadas con el estrés son muy comunes y requieren de
intervenciones o referencias apropiadas para ayudar al cliente en el manejo del estrés
antes de que se presenten resultados negativos. La promoción y realización de
evaluaciones tempranas e intervenciones específicas al desarrollo son necesarias ya que
los niños, adolescentes, adultos jóvenes, y adultos mayores desarrollan y utilizan
diferentes estrategias para el manejo de estrés. Conocimiento de estas diferencias
asegurará que el enfermero interviene en el momento apropiado y con la estrategia
apropiada para lograr la reducción de estrés. Mientras las técnicas del manejo de estrés
presentadas en este capítulo caen dentro del rango de práctica del enfermero, uno
deberá lograr experiencia en el uso de las mismas al trabajar con un proveedor
experimentado. La investigación sobre la relación entre el estrés y la salud ofrece unas
perspicacias en las causas y tratamientos de enfermedades relacionadas con el estrés.
Este rápidamente creciente área de investigación dentro de la enfermería y otras
disciplinas obliga a cada practicante mantenerse actualizado en los avances en la
práctica.
Resumen
Un número de enfoques diferentes para ayudar a individuos y familias en el manejo de
estrés han sido presentados para poder familiarizar al lector con el rango de estrategias
disponibles. Algunos enfoques sugeridos son relativamente sin estructura, mientras
otras son más formalmente definidas y requieren de instrumentación. La decisión
referente a cuales estrategias utilizar deberá ser tomada en conjunto con el cliente y el
enfermero. Esta decisión deberá basarse en las características del cliente, fuentes de
estrés experimentado por el cliente, y patrones generales de respuesta a eventos de
estrés. Se le aconseja al lector consultar referencias al final de este capítulo por más
información sobre el uso de estrategias para el manejo de estrés como intervenciones
de la enfermería.
11
Apoyo Social y Salud,
• Redes Sociales
• Apoyo Social
A. Funciones de Grupos de Apoyo Social
B. Familia como Grupo de Apoyo Principal
C. Organizaciones Comunitarias como Grupos de Apoyo
D. Grupos de Auto-Apoyo
• Revisión de Sistemas de Apoyo Social
A. Revisión de Sistemas de Apoyo
B. Diagrama de Apoyo Emocional
• Revisión de Sistemas de Apoyo Social
A. Redes Sociales y Apoyo Social y el Uso de Servicios de Prevención
B. Apoyo Social y Comportamiento de Salud
• Identificación de Puntos Fuertes y Necesidades del Apoyo Social
• Incremento de Sistemas de Apoyo Social
A. Facilitación de Unión Social
B. Incremento de Manejo de Estrés
C. Prevención de Pérdida de Apoyo y Soledad
• Direcciones para la Investigación en el Apoyo Social
• Direcciones para la Práctica en el Apoyo Social
• Resumen
Entendimiento del contexto social en el cual individuos viven y trabajan es de crítica
importancia en la promoción de salud. En las interacciones humanas, ambos individuos
y grupos dan y reciben apoyo social, un proceso recíproco y recurso interactivo que
provee confort, ayuda, motivación, e información. El apoyo social fomenta el exitoso
manejo de estrés y promueve una manera de vivir satisfactoria y efectiva. La cantidad y
clase(s) de apoyo social necesarios fluctúan a lo largo de la vida de varias situaciones.
Individuos y familias por lo general buscan a recursos internos primero para manejar
circunstancias no anticipadas, difíciles, o amenazantes. El contacto con otros dentro del
sistema de apoyo puede ser iniciado únicamente cuando la auto-dependencia falla.
Todos los individuos necesitan un sistema de apoyo constante para realizar su potencial
total. Dado que el apoyo social es una necesidad humana básica, los investigadores han
explorado sus múltiples dimensiones, lo han definido operacionalmente de varias
maneras, y han estudiado la relación entre el apoyo social y la salud. Se considera el
apoyo social como una interacción persona-ambiente que disminuye la ocurrencia de
factores de estrés, protege del impacto del estrés, y disminuye la reactividad fisiológica
al estrés.
Mucho de nuestro entendimiento de los efectos del apoyo social en la salud ha
venido de la salud mental. Resultados de la investigación dentro de esta disciplina
indican que el apoyo social es relacionado a la disminución de estrés durante los
momentos de crisis de vida. Avances dentro de nuestro entendimiento de cómo el
apoyo social realmente afecta a la salud mental y física son esenciales al poder diseñar
intervenciones para promover el bienestar mental, social, y físico. Relaciones entre el
apoyo social, comportamientos de salud, y salud son tratados en este capítulo. Además,
se describe el papel del enfermero al ayudar a clientes evaluar, modificar, y desarrollar
sistemas sociales efectivos de apoyo que cumplen con sus necesidades.
Redes Sociales
A las relaciones sociales colectivas de un cliente se les llama red social. Las redes
sociales son definidas como los componentes objetivos, estructurales de apoyo,
mientras tanto se considera el apoyo social como el componente percibida o funcional.
Una red social esta compuesta de personas que el individuo o familia conocen y con
quienes interactúan. Estas interacciones pueden ocurrir frecuentemente o
infrecuentemente y pueden incluir un gran número de individuos. El apoyo social se
refiere a las interacciones sociales dentro de la red que se perciben como disponibles y
de apoyo (percibidas) o que realmente proveen apoyo (recibido). El sistema de apoyo
social para cualquier individuo o familia dada por lo general es mucho menor a la red
social o variedad de contactos. Al enfocarse en el individuo para el propósito de
ilustración, cada individuo es un nodo dentro de la red social y cada intercambio un
vínculo. Un individuo influye en el ambiente en cualquier momento de tiempo por medio
de vínculos de la red, y los vínculos proveen sendas por medio de las cuales el
ambiente influye en el individuo. Las redes sociales pueden ser definidas con los
siguientes términos:
•
•
Tamaño: el número real de individuos
Composición: clases de personas dentro de la red, tales como amigos o parientes
•
•
•
•
Dispersión geográfica: distancias separando miembros de la red
Homogeneidad: parecido de miembros de la red en varias características
Intensidad: frecuencia y grado de contacto, o grado de cercanía emocional
Densidad: grado al cual personas se conocen y interactúan uno con el otro
La red social ha sido considerada como un concepto estática, ya que se refiere a
relaciones a lo largo de la vida. La convoya social, un término sugerido por Antonucci,
es considerado un concepto más dinámico para describir la red social de un individuo.
Tres progresivamente más grandes círculos concéntricos alrededor de un círculo interior
designando al individuo muestra el modelo de la convoya social. El círculo interior
consta de relaciones cercanas, íntimas tales como familia y amigos de mucho tiempo.
Individuos en el nivel medio pueden ser parientes, amigos, y vecinos. El círculo exterior
refleja contactos como resultado de papeles sociales, tales como compañeros de
trabajo. Esta convoya, o conjunto de relaciones que proveen apoyo, se mueve con el
individuo a lo largo de su vida. Los niveles medios y externos son los más probables de
cambiar, mientras tanto el nivel interior tiende a ser más estable. Los miembros del
círculo interior son difíciles de reemplazar y cuando ya no estén disponibles, existe una
sensación de tristeza y pérdida.
Las redes son importantes para individuos y familias al grado de que cumplen las
necesidades de los miembros. Además, conocimiento de las interacciones de las
características de la red explican como influyen en la cantidad y calidad del apoyo
social. El tamaño de la red es el componente principal en el apoyo social. Sin embargo,
las clases de personas dentro de la red quienes proveen apoyo, no el tamaño de la red,
han sido asociadas con satisfacción. Por ejemplo, en ciertas circunstancias, el apoyo de
un miembro de familia puede ser más valorado que el apoyo de amigos.
Apoyo Social
Es bien conocido que el grado y naturaleza de las relaciones sociales de uno afectan la
salud de uno. El apoyo social puede ser definido como una red de relaciones
interpersonales que proveen compañerismo, ayuda, y alimentación emocional. El apoyo
social es una transacción interpersonal involucrando a temas personales (expresiones
de afecto, motivación, empatía), asistencia (servicios, dinero, o información), y
afirmación (retroalimentación constructiva, reconocimiento). El tipo de apoyo que es
beneficial en cualquier momento dado puede ser diferente, dependiendo de la
naturaleza y etapa de la situación enfrentada. Apoyo emocional puede ayudar en una
circunstancia de crisis, mientras un apoyo informacional puede ser más útil en ayudar
individuos a entender como relacionarse efectivamente con sus compañeros. Asistencia,
también llamado ayuda instrumental o tangible, provee ayuda con tareas específicas,
tales como la preparación de alimentos nutritivos o el transporte de niños a actividades
recreativas. Afirmación ayuda individuos darse cuenta de sus propios puntos fuertes y
de su potencial.
El entender el apoyo social dentro del contexto de cultura requiere de
conocimiento de las características culturales que moldean el dar y recibir apoyo. Los
límites culturales definen a los varios subgrupos de la sociedad americana, tales como
afro-americanos, asiático-americanos, hispano-latino, americanos nativos, e indios
americanos. Dentro de estos límites culturales, el apoyo social opera únicamente dentro
de su contexto social. Por ejemplo, basado en la historia de la esclavitud en la
comunidad afro-americana y el esfuerzo del grupo para sobrevivencia, la familia e
iglesia han sido los proveedores principales de apoyo social. Los hispano-latinoamericanos y los asiático-americanos son similares en que la clave de sus sistemas de
apoyo social es la familia que refleja parentesco cercano y lejano. Los asiáticoamericanos tienen reglas que regulan las jerarquías de género (linaje masculino) y el
respeto para adultos mayores, y utilizan la vergüenza y harmonía para dar y recibir
apoyo. Dentro de la cultura ameri-indio, el apoyo social es menos entendido, ya que el
término no está definido en muchos de los idiomas tribales. Sin embargo, los indios
norteamericanos viven dentro de redes relacionales que fomentan la ayuda y apoyo
mutuo, y la familia extendida es una característica clave de su red. Oportunidades para
afiliación y cercanía permiten la provisión de apoyo dentro de las culturas a pesar de
transiciones o disturbios tales como la migración.
Aunque muchas similitudes es el apoyo social existen entre las varias culturas
americanas, la influencia del contexto socio-historial difiere mucho entre las diferentes
poblaciones. Se necesitan formular puntos de vista teoréticos más culturalmente
sensibles para entender el papel del apoyo social tanto como diferencias de género y
duración de vida dentro de estas poblaciones.
Varios sistemas de apoyo social relevante a salud han sido identificados y
descritos en la literatura: sistemas naturales de apoyo, sistemas de apoyo en iguales,
sistemas religiosos organizados de apoyo, sistemas organizados de apoyo de cuidadores
o profesionales de asistencia, y grupos organizados de apoyo no dirigidos por
profesionales de salud. El apoyo de iguales, profesionales, y voluntarios ahora pueden
ser proveídos por medio de sistemas computerizados. En la mayoría de los casos, la
familia (sistema natural de apoyo) constituye el grupo principal de apoyo. Familias, para
poder proveer apoyo apropiado, deben ser sensibles a las necesidades de sus
miembros, establecer efectiva comunicación, respetar las necesidades únicas de
miembros, y establecer expectativas de ayuda y asistencia mutua.
Sistemas de apoyo de iguales constan de personas quienes funcionan
informalmente para cumplir las necesidades de otros. Estas personas mantienen una
reputación de ayuda debido al apoyo que proveen. Muchos de estos individuos han
encontrado una experiencia que ha tenido una mayor influencia en sus propias vidas y
han logrado ajuste y crecimiento exitosos. Debido a perspicacia personal, se pide sus
consejos principalmente en relación a la resolución de problemas de preocupación
inmediata con los cuales tienen experiencia. Ejemplos incluyen al corredor ávido, el
entusiasta de comida saludable, el viudo, o los padres de un niño con retraso mental. El
manejo exitoso es la credencial principal de un individuo creíble como una fuente de
apoyo entre iguales.
Los sistemas de apoyo religiosos organizados tales como iglesias u otros sitios de
reunión religioso constituyen un sistema de apoyo para individuos debido a que la
congregación comparte un sistema de valores similares, un conjunto común de
creencias sobre el propósito de la vida, tradiciones de reverencia, y un conjunto de
lineamientos para vivir. Aún individuos altamente móviles pueden encontrar un sistema
de apoyo en la iglesia o sinagoga local. La iglesia toma la principal responsabilidad por
el apoyo para incrementar la dimensión espiritual de salud, la cual ha sido definida
como la habilidad de desarrollar la naturaleza espiritual de uno a su potencial más alta.
Esto incluye a la habilidad de descubrir y articular el propósito básico de uno en la vida,
de aprender como experimentar amor, alegría, paz, y logro, y de cómo ayudar a uno
mismo y otros a lograr su total potencial personal.
Una tercera clase de sistema de apoyo está compuesto por ayudantes
profesionales con un conjunto específico de habilidades y servicios que ofrecen a
clientes. De interés, muchas preguntas han sido hechas sobre la efectividad de su papel
en el apoyo social. Aunque profesionales tienen acceso a información y recursos que
pueden no estar disponibles de otra manera, rara vez son la primera fuente de ayuda
para el individuo. La familia y amigos cercanos o iguales son buscados para consultas y
apoyo inicialmente. Profesionales de la salud raramente son incluidos como miembros
de la red social del individuo para una evaluación y llegan a ser el sistema de apoyo
únicamente cuando otras fuentes de ayuda no estén disponibles, estén interrumpidos, o
acabados. Profesionales rara vez pueden proveer apoyo durante largos periodos de
tiempo. Además, estas relaciones no son caracterizadas por reciprocidad, usualmente
involucran una diferencia de poder, y ofrecen entendimiento empático limitado debido a
la falta de intimidad. A pesar de estas limitaciones, los ayudantes profesionales tienen
un papel en la oferta de apoyo a término corto tanto como en tener un papel principal
en el apoyo informacional.
Sistemas organizados de apoyo no dirigidos por profesionales de la salud
incluyen a grupos voluntarios de servicios y grupos de ayuda mutua. Estos también son
nombrados grupos de auto-ayuda, ya que no tienen un líder experto, a diferencia de
grupos de apoyo, los cuales son dirigidos por un coordinador capacitado. Los grupos
voluntarios de servicios proveen ayuda a individuo quienes necesitan o por alguna
razón no pueden proveer los servicios por si mismo. Los grupos de ayuda mutua (ej.,
Alcohólicos Anónimos, Bajar de Peso Sensatamente [TOPS], y Recuperación, Inc.)
intentan cambiar el comportamiento de miembros o promover adaptación a un cambio
de vida tales como enfermedades crónicas, o miembros de la familia discapacitados. El
número de grupos de auto ayuda continúa a incrementar en los Estados Unidos.
Algunos han aparecidos debido a la decepción con el sistema de cuidados de la salud.
Otros son el resultado de intentos de manejar problemas no comunes dentro de la
sociedad general. Grupos de servicios y grupos de ayuda mutua tienen un papel
importante en el apoyo social relevante a la salud.
Todos los sistemas de apoyo de un individuo o familia dada son sinergísticos. En
combinación, representa los recursos sociales disponibles al cliente para facilitar
estabilidad y actualización. Varios sistemas serán dominantes en diferentes puntos
dentro del ciclo de vida, dependiendo de la etapa de desarrollo y los factores de estrés
o retos a la mano. Por ejemplo, en la preadolescencia y adolescencia temprana, los
padres son la fuente principal de apoyo. La red se cambia a una dependencia mayor en
sus iguales para cambios de estilo de vida durante la adolescencia media con una
disminución en percepción de apoyo por parte de los padres. Los amigos siguen
dominantes en los adultos jóvenes, mientras tanto la red de familia tanto como de
amigos son fuentes importantes de apoyo para los adultos mayores.
Funciones de Grupos de Apoyo Social
Las funciones principales de los grupos de apoyo social son de augmentar fuerzas
personales de miembros y promover logros de metas de la vida. Las funciones de los
grupos de apoyo social en la promoción y protección de salud pueden ser
conceptualizadas de cuatro maneras, como mostrado en Figura 11-1. Los grupos
sociales pueden contribuir a la salud al (1) crear un ambiente que promueve
crecimiento que apoya a comportamientos de promoción de salud, auto-estima, y altonivel de bienestar; (2) disminuir la probabilidad de eventos amenazantes o estresantes
de la vida; (3) proveer retroalimentación o confirmación que acciones están llevando a
consecuencias anticipadas o socialmente deseadas; y (4) protección o mediación de
efectos negativos de eventos estresantes por medio de la influencia en la interpretación
de eventos y respuestas emocionales a ellas, y así disminuyendo su potencial para
producir enfermedad. Grupos de apoyo pueden ser caracterizados como compartiendo
preocupaciones sociales comunes, proveyendo intimidad, prevención de aislación,
respectando competencias mutuas, ofreciendo ayuda confiable en crisis, sirviendo como
agente de referencia, y proveyendo reto mutuo.
Está creciendo en popularidad los grupos de apoyo computerizados debido a su
habilidad de ser un recurso para información actualizado, apoyo emocional, y
motivación. Se ha encontrado que los sistemas computerizados mejoran la calidad de
vida y auto-cuidado por medio del abastecimiento de información, apoyo en la toma de
decisiones, y conexiones a expertos tanto como a iguales. Esta tecnología se mostrado
ser aceptable a través de los grupos étnicamente diversos. Muchos adultos mayores
tienen una fuerte aversión a las computadoras, señalando la necesidad de mejorar la
competencia del usuario dentro de este grupo. Esto es significante, ya que el apoyo
social computerizado entre los adultos mayores tiene la potencial de sobreponerse a
muchas de las barreras que prevenga a los adultos mayores de participar en grupos,
tales como cambios de movilidad, falta de transporte disponible, y finanzas.
Apoyo social
(antecedente variable)
Apoyo social
(antecedente variable)
Apoyo social
(antecedente variable)
Eventos
estresantes de la vida
Ambiente de promoción
de crecimiento
Disminución en eventos
estresantes de la vida
Retroalimentación o
confirmación de acciones
Función de “protección”
de apoyo social
(intervención variable)
Promoción de salud
Mantenimiento de salud
Mantenimiento de salud
Prevención de enfermedad
FIGURA 11-1 Posible impacto de apoyo social en el estado de salud
Familia como Grupo de Apoyo Principal
La familia es el contexto principal de aprendizaje sobre el dar y recibir de apoyo social.
La cohesión familiar, expresividad, y falta de conflicto son reflejados en los
comportamientos de apoyo que miembros de la familia proveen uno al otro. Estudios
indican que bajo apoyo familiar y pobres interacciones hijos-padres incluyen en el
desarrollo cognitivo, emocional, y social del niño. Además, factores de estrés de familia,
tal como la pérdida de empleo o divorcio, puede disminuir la cohesión familiar e
incrementar conflicto. En un muestreo de familias de padres/madres solteros (as) y
familias de dos padres, la cohesión familiar fue el factor de predicción más consistente
de resolución de problemas relacionados con la salud y comportamientos para el logro
de metas.
En un estudio longitudinal de niños de Kauai creados en condiciones adversas
(pobreza, estrés perinatal, abuso de sustancia en padres, y desacuerdo familiar), estilos
de competentes de crianza de hijos que dieron apoyo e incrementaron auto-estima
fomentaron resistencia. Los resultados de este estudio de 40 años de duración sugieren
que los efectos de factores de riesgo en niños pueden ser disminuidos por la existencia
de factores protectores tales como competencias sociales, habilidades de comunicación,
y apoyo social. Aquellos quienes llegaron a ser adultos competentes y afectuosos más
probablemente crecieron dentro de un ambiente lleno de apoyo y cuidados con más
atención de sus padres y menos conflicto entre los mismos. Otros estudios atribuyen
resistencia a la presencia de un ambiente familiar que provee cohesión, fomenta
manejo positivo de estrés, y ayuda a los niños desarrollar sentimientos de competencia
y auto-eficacia.
El apoyo social de la familia ejercita efectos complejos en la salud física y mental
de sus miembros. El estudio bien conocido de Alameda County, California, proveyó los
hallazgos iniciales sobre la asociación de redes sociales y apoyo y mortalidad. Los
hombres solteros o viudos consistentemente han mostrado índices más altos de
mortalidad que los hombres casados. Sin embargo, los mecanismos de bajo de esta
relación no son muy bien entendidos. Síntomas depresivos han sido asociados con un
ambiente familiar adverso que ofrece bajos niveles de apoyo social. Hombres que
quedan solos después de perder a sus parejas tienen mayor riesgo de desarrollar
síntomas de depresión crónica, y el hecho de tener una pareja y familia que lo apoyan
ha sido asociado con una disminución en el riesgo de depresión mayor. El estar casado,
o si soltero de tener apoyo social, significativamente reduce la incidencia de depresión
en adultos mayores quienes viven dentro de una comunidad de sus iguales. Utilizando
el modelo convoya, dos aspectos de redes de apoyo social – una mayor proporción de
parientes y la presencia de miembros de la familia dentro del círculo interior –
significativamente reduce angustia, especialmente en adultos jóvenes. El intercambio
entre factores de estrés de la familia y el apoyo familiar es mostrado en Figura 11-2.
Dentro de familias, ambas interacciones positivas y negativas suceden.
Interacciones negativas puede ser vistas como factores de estrés, mientras tanto las
interacciones positivas de asistencia constituyen apoyo. La habilidad de la familia de
fomentar estilos interactivos positivos entre sus miembros puede también relacionarse
al grado en el cual la familia tiene su propia red social de relaciones de apoyo de largo
plazo, y el grado en el cual la familia es acordada respecto dentro de la comunidad.
Vínculos positivos emocionales de la familia dentro de su red social fortalecen la
competencia familiar y su funcionamiento efectivo.
Organizaciones Comunitarias como Grupos de Apoyo
Las características de una comunidad y sus organizaciones tienen una influencia directa
sobre el nivel de bienestar de individuos y familias que residen dentro de ella. La
calidad de interacciones sociales y experiencias de la vida de residentes pueden
contribuir positivamente a salud o negativamente, resultando en desorganización social
y enfermedad obvia. Estabilidad dentro de una comunidad tiende a promover vínculos
cercanos entre residentes que mitigan los efectos de crisis en los miembros de la
comunidad. Comunidades estables son caracterizadas por similares valores, asistencia
mutua, confianza compartida, y preocupación por miembros.
Organizaciones, particularmente iglesias, son vistas como una fuente de apoyo
dentro de la comunidad para salud y sanación. Esto es especialmente verdad para afroamericanos por razones previamente mencionadas. Las iglesias representan
comunidades miniaturas dinámicas que pueden proveer asistencia para el desarrollo e
implementación de programas de apoyo por medio de la provisión de guardarías,
alimentos, transporte, y otros recursos. Además, los ayudantes voluntarios están muy
disponibles. Por esta razón, trabajadores compañeros de la iglesia tienen un papel
importante en muchos de los proyectos para la promoción de la salud. Enfermeros
también están comenzando a participar como voluntarios en las iglesias para apoyar la
promoción de salud y bienestar por medio de llamadas telefónicas y visitas a casa.
Grupos de Auto-Apoyo
Mientras familia y amigos generalmente sirven de fuentes principales de apoyo, los
grupos de auto-ayuda son una importante fuente de ayuda dentro de la mayoría de las
comunidades. Ejemplos de grupos de auto-ayuda incluyen a Mended Hearts,
Compassionate Friends, Weight Watchers, y clubs de condición física. Características de
grupos de auto-ayuda incluyen a una masa crítica suficiente para formar un grupo, una
forma de publicidad o reclutamiento para atraer miembros, y una meta o actividad
central que da un propósito al grupo y sostiene la inversión de sus miembros. Se ha
hecho la pregunta del por qué individuos utilizan grupos de auto-ayuda en lugar de
otros recursos, tales como servicios profesionales. Dos posibles razones ofrecidas son:
(1) los grupos de auto-ayuda surgen para cumplir con una necesidad de servicios no
ofrecidos, o (2) grupos de auto-ayuda surgen debido a la decepción con los recursos
significantes inadecuados o faltantes dentro de la comunidad.
Los grupos de auto-ayuda son un importante recurso, ya que permiten a
miembros del grupo expander su red social tanto como recibir apoyo informacional,
instrumental, y emocional de otros. Los grupos de auto-ayuda también como los
programas no profesionales para la promoción de salud otorgan poder a individuos al
incrementar la esperanza, apoyo, y afirmación. Las transacciones de ayuda que ocurren
dentro de estos grupos se creen ser un importante mecanismo terapéutico. Los grupos
de auto-ayuda son considerados beneficiosos debido a que compensan por las
deficiencias dentro de las redes de uno que ocurren naturalmente. Se demostró que el
apoyo intensivo por voluntarios no profesionales a mujeres de un barrio de San
Antonio, Texas, cumplir con sus citas para exámenes. En mujeres con cáncer de mama,
un grupo de auto-ayuda ayudó eliminar la aislación experimentada por aquellas en
áreas rurales y mejoró su calidad de vida y bienestar. Una intervención para la
prevención de cáncer para hispanos-latinos utilizó a no profesionales para dirigir
sesiones de grupo, resultando en un uso incrementado de evaluación por cáncer.
Los grupos de auto-ayuda son una fuente valerosa de apoyo dentro de muchas
comunidades. Sus índices de éxito en la ayuda de millones de individuos manejar estrés
con una variedad de diferentes experiencias de la vida confirman su continua viabilidad
como parte integral de los recursos comunitarios de salud. Sin embargo, pocos grupos
de apoyo que han sido dirigidos han enfocado en hombres, así que el papel de los
grupos de auto-ayuda que proveen apoyo a hombres necesita más exploración.
Revisión de Sistemas de Apoyo Social
Es importante para ambos clientes y proveedores de cuidados de la salud ser
concientes de fuentes de apoyo social disponible. Dos enfoques para la revisión de las
redes de apoyo social de clientes son sugeridos. Estos enfoques pueden ser útiles para
darles al cliente y enfermero mayor perspicacia en los recursos de apoyo existentes.
Cuando evaluando lo adecuado de los sistemas de apoyo del cliente, es importante ser
conciente de factores que puede causar una variación en la evaluación. Tales cosas
como la cultura del cliente, etapa de desarrollo de la vida, contexto social (escuela,
hogar, trabajo), y contexto de papel (padre, estudiante, profesional) necesitan ser
consideradas por su influencia en el apoyo percibido y recibido.
Revisión de Sistemas de Apoyo
Un enfoque útil y franco pide al cliente hacer una lista de individuos quienes proveen
apoyo personal (económico, emocional, o instrumental). Luego se le pide al cliente
indicar si los individuos alistados son familiares, compañeros de trabajo, o conocidos
sociales. Luego al identificar personas quienes han sido fuentes de apoyo durante cinco
años o más, el cliente se de cuenta de la estabilidad de sistemas de apoyo personal. La
evaluación permite al cliente y el enfermero mutualmente evaluar que tan adecuado es
el apoyo. Si o es adecuado, estrategias son generado sobre lo que se puede hacer para
incrementar las redes de apoyo social existentes. Figura 11-3 provee una revisión
muestra del sistema de apoyo para un cliente hipotético. Después de una revisión de
los sistemas de apoyo social del cliente, las siguientes preguntas pueden ser
exploradas:
•
•
•
•
¿En cuáles áreas necesitas más apoyo: económico, emocional, instrumental?
¿Quién dentro de tu sistema actual de apoyo puede proveer el apoyo adicional
necesario?
¿Quién más puede llegar a ser parte de tu sistema de apoyo?
¿Qué puedes hacer para agregar las personas quienes crees necesarias a tu
sistema de apoyo?
Respuestas a estas preguntas sugieren acciones que el cliente puede tomar para
expandir sus fuentes de apoyo personal.
Alistar aquellos individuos mencionados en seguida quienes te proveen apoyo
financiero, emocional, o instrumental (ayuda con tareas). Indicar el tipo de apoyo
proveído colocando la letra apropiada a lado de cada nombre. F = apoyo financiero, E
= apoyo emocional, e I = apoyo instrumental. Cualquier individuo puede proveer más
de una clase de apoyo. Luego, indicar si la persona de apoyo es un familiar (FM),
compañero de trabajo (FW), o conocido social (A). Finalmente, después de que cada
persona que haya sido una fuente de apoyo durante 5 años o más, colocar el número
5.
John
F, E, I, FM (esposo), 5
Nancy
E, A
Peter
E, FM (hijo), 5
Larry
E, I, A
Carmen
E, FM (hijo) 5
Arlene
E, I, A
Helen
E, FM (madre),5
Duane
I, A, 5
Ted
E, FM (padre), 5
Elaine
I, A, 5
Audrey
E, FM (prima), 5
Margaret
E, I, FW
Andrew
E, I, FM (primo), 5
Marlene
E, I, FW
Jane
E, I, A
Frances
I, FW
David
E, I, A
Rose
I, FW
Tom
I, A, 5
Karen
I, FW
Elsa
E, I, A, 5
Theresa
I, FW
Jack
E, A
Diane
I, FW
continuado
FIGURA 11-3
Revisión de sistemas de apoyo
Los individuos identificados en la página anterior deberían ser agrupados de la
siguiente manera:
Fuentes de Apoyo Emocional
FAMILIA
TRABAJO
GRUPO SOCIAL
John
Peter
Carmen
Helen
Ted
Audrey
Andrew
Margaret
Marlene
Jane
David
Elsa
Jack
Nancy
Larry
Arlene
Fuentes de Apoyo Instrumental
FAMILIA
TRABAJO
GRUPO SOCIAL
John
Audrey
Andrew
Margaret
Marlene
Frances
Rose
Karen
Theresa
Diane
Jane
David
Tom
Elsa
Larry
Arlene
Duane
Elaine
Fuentes de Apoyo Financiera
FAMILIA
TRABAJO
GRUPO SOCIAL
John
Fuentes de Apoyo Durante Más de 5 Años
FAMILIA
John
Peter
Carmen
Helen
Ted
Audrey
Andrew
FIGURA 11-3
TRABAJO
GRUPO SOCIAL
Tom
Elsa
Duane
Elaine
Revisión de sistemas de apoyo (continuado)
Diagrama de Apoyo Emocional
Fuentes de apoyo emocional también pueden ser diagramadas de tal manera que la
fuerza de apoyo es fácilmente aparente. Figura 11-4 presenta un diagrama muestra de
apoyo emocional que está codificado para indicar fuentes de apoyo fuertes, moderadas,
y débiles, tanto como conflictos actuales con individuos de apoyo. El largo de cada línea
es utilizado para indicar la cercanía geográfica al cliente. Este enfoque es
particularmente apropiado para clientes quienes necesitan una presentación más visual
de su sistema de apoyo emocional para poder tomar acción efectivamente para
sostener o incrementar relaciones emocionalmente satisfactorias.
La revisión de fuentes de apoyo social es una parte integra de la etapa de la
toma de decisiones del comportamiento de salud. Por medio de la revisión, el cliente
puede reconocer fuentes actuales de apoyo e identificar barreras dentro de las
relaciones sociales que pueden impedir deseadas acciones de salud. El enfermero
siempre deberá mantenerse alerto a situaciones del cliente donde el apoyo social es
mínimo o inexistente. Una revisión extensiva de los sistemas de apoyo puede causar
ansiedad y depresión para el cliente. En este caso, un enfoque más informal y no
amenazante deberá ser utilizado.
Apoyo Social y Salud
La importancia del apoyo social a la salud mental y física es ahora bien establecida.
Niveles menores de apoyo son consistentemente vinculados a índices más altos de
morbididad y mortalidad. Sin embargo, los mecanismos actuales vinculando el apoyo
social a salud todavía no se entienden bien. Varios procesos diferentes han sido
propuestos. Apoyo social puede vincularse directamente a salud al promover
comportamientos saludables o no-saludables, al proveer información, o hacer disponible
recursos tangibles (guardaría, oportunidades de empleo). Psicológicamente, el apoyo
social puede fomentar un sentido de significado en la vida o ser asociado con estados
afectivos más positivos, tales como un incrementado sentido de auto-valor e
incrementado de sentido de control. Individuos puede evaluar eventos como menos
amenazantes, resultando en menos emoción fisiológica. Biológicamente, el apoyo social
puede intensificar respuestas neuroendocrinas e inmunológicas positivas a pesar de la
presencia de factores de estrés. Todos estos posibles mecanismos presentan temas
desafiantes para la investigación sobre el apoyo social.
Aunque la relación entre el apoyo social y salud es bien conocida, una revisión de
la investigación en la cual las intervenciones han sido probadas para mejorar alguna
clase de apoyo social revela variantes resultados a largo plazo. Numerosos estudios han
sido llevados a cabo. Sin embargo, muchos sufren de fallas conceptuales y
metodológicas, limitando la habilidad de generalizar los hallazgos. Además, estudios
que no fueron bien diseñados mostraron ningún efecto de intervención o mejora en
apoyo que no fue medido como resultado. En otras palabras, mientras la intervención
pudo haber mejorado salud o bienestar, si el apoyo social del cliente, que ocurre
naturalmente, no cambió, los resultados deseados no durarían cuando la intervención
haya sido terminada. Investigación sugiere que el apoyo social es complejo e incluye
características de la persona quien necesita o desea apoyo (él de la percepción),
características de la persona quien da el apoyo (él del apoyo), características de la
situación, y la interacción de estos factores. Todos estos factores deberán ser
considerados al diseñar intervenciones para mejorar el apoyo social.
Los efectos positivos de la provisión de apoyo a otros es un área relativamente
nueva de la investigación sobre el apoyo social. El dar ayuda puede tener efectos
positivos en el bienestar de por lo menos tres razones diferentes: la realización de uno
haya ayudado a un individuo quien necesita una experiencia de auto-validación que
puede incrementar sensaciones de bienestar psicológico; dar ayuda a otros fomenta
intimidad y confianza, por lo tanto reforzando vínculos sociales existentes; y dar apoyo
a otra persona significativa incrementa la probabilidad de la necesitad de uno de
ofrecer ayuda se logrará en el futuro. Ayudando a otros informalmente tiene mayor
impacto sobre el bienestar que el ayudar a otros por medio de estructuras
organizacionales formales. Este contrasto entre la provisión de apoyo informal y formal
y su relación a salud necesita más exploración.
Redes Sociales y Apoyo Social y el Uso de Servicios de Prevención
El papel de las redes sociales y apoyo social en la promoción del uso de servicios de
prevención ha sido demostrado en un número de estudios. Es ampliamente aceptado
que las redes sociales funcionan como vías para información y como vínculos a
contratos societales más amplios, tal como proveedores de cuidados de la salud. Dentro
de una población asiática multi-étnica, mujeres reportando el uso de la prueba de
papanicolau fueron más probables de tener amigas cercanas con las cuales podrían
hablar de su salud y de tener un médico regular. Una intervención para la prevención
de cáncer en hispanas-latinas indica que iguales reclutadas de la comunidad para llevar
a cabo la intervención fueron efectivas en el incremento de pruebas para la evaluación
de cáncer cuando comparada al grupo de control.
Los mecanismos vinculando el apoyo social y el uso de servicios de prevención
necesitan ser mejor entendido. Particularmente importante es el entender como
creencias sobre la vulnerabilidad personal a enfermedad y creencias culturales
interactúan con el nivel y tipo de apoyo social necesario para motivar el uso de los
servicios de evaluación para detección temprana.
Apoyo Social y Comportamiento de Salud
Investigación también indica que los sistemas de apoyo social influyen en el
comportamiento de salud. Es bien conocido que otras personas significantes funcionan
como un importante sistema no profesional de referencia para individuos en tomar
decisiones para buscar cuidado profesional para la promoción de salud, prevención de
enfermedad, o cuidado del enfermo. Los efectos resultantes pueden ser negativos o
positivos. Cuando un cliente es un miembro de una cultura que difiere marcadamente
de la de profesionales de la salud, una estructura extendida de consejeros no
profesionales puede estar disponible, lo cual retrasa la búsqueda de cuidado
profesional. En contraste, cuando la cultura del cliente es similar a la de los
profesionales de la salud, el sistema no-profesional normalmente es pasado por alto, y
contacto con proveedores de salud se hace temprano en el curso de un problema o
preocupación. Individuos utilizan su sistema de referencia no-profesional no solo
durante la etapa de la toma de decisiones, cuando decidiendo buscar cuidado, sino
también durante la etapa de acción para tomar decisiones sobre adherencia. Decisiones
diagnósticas, prescripciones para medicamentos, y cambios de vida recomendados por
profesionales de la salud frecuentemente son discutidos con otras personas importantes
para el cliente quienes constituyen el sistema de referencia no-profesional del individuo.
Concurrencia por el sistema de referencia no-profesional a menudo determina el grado
al cual consejos de profesionales de la salud realmente son cumplidos.
El apoyo social de parejas es relacionado a comportamientos de salud. Esta
relación puede ser debido a la motivación y apoyo del comportamiento de salud,
incluyendo la aprobación y desaprobación, el tener control sobre aspectos del cambio
propuesto tal como compras y preparación de alimentos, y participación en el cambio
de comportamiento, tal como unirse a un programa de ejercicio. Altos niveles de afecto,
motivación, y asistencia ocurre en el apoyo de la pareja. En un estudio de dos años
para examinar la asociación de apoyo entre parejas con el mantenimiento de dietas
bajas en grasas en hombres con hipercolesterolemia, hombres quienes tienen esposas
quienes apoyaron el mantenimiento de dietas que disminuían lípidos lograron sus metas
alimenticias más pronto y mantuvieron el cambio de dieta durante dos años.
El apoyo social ha sido correlacionado con la adopción de otros comportamientos
de salud o cesación de comportamientos negativos. La efectividad de una intervención
nutricional en el sitio laboral para incrementar el consumo de frutas y verduras
encontró que el estar en la etapa de preparación de la Etapa Transteorética del Modelo
de Cambio fue relacionado al apoyo del compañero de trabajo. En una intervención de
fumar en el sitio de laboral, el apoyo social tuvo un efecto directo en la cesación del
fumar. Las intervenciones probadas fueron (1) manuales de auto-ayuda; (2) manuales
e incentivos de auto-ayuda; o (3) manuales de auto-ayuda, incentivos, y grupos de
apoyo. La intervención de grupo incrementó el apoyo de pareja, lo cual facilitó la
cesación del fumar. Además, niveles más altos de apoyo percibido facilitó el éxito de la
cesación de fumar. En el Estudio de Determinantes de Mujeres, las mujeres quienes
reportaron altos niveles de apoyo actividad física fueron menos sedentarias. La mujer
hispana reportó un nivel más alto de apoyo de actividades físicas que los otros grupos
raciales-étnicos. Ninguna diferencia en apoyo fue encontrada entre amigos y familia.
Adopción y mantenimiento de cambio de salud-comportamiento con el paso del
tiempo es difícil a menos que el comportamiento es fomentado por medio del apoyo
entre miembros de la familia y amigos. Esto señala la importancia del apoyo que ocurre
naturalmente y conexión o sistemas de apoyo formal o informal a largo plazo si los
naturales no están disponibles. Aunque muchos estudios retrospectivos han sido
descritos el efecto del apoyo social en el comportamiento de salud, se necesitan
estudios prospectivos para identificar redes de apoyo social que promuevan
comportamientos de promoción de salud y prevención de enfermedad.
Identificación
de
Puntos
Necesidades del Apoyo Social
Fuertes
y
Patrones funcionales de salud relevantes al área de apoyo social incluyen al patrón
auto-percepción-auto-concepto, el patrón papel-relación, y el patrón de tolerancia de
manejo-estrés. Cada patrón funcional de salud contiene un número de diagnósticos
relevantes a problemas de apoyo social o necesidades tales como procesos alterados de
familia, desesperación, disturbios en el auto-estima, y baja auto-estima crónica. La
taxonomía diagnóstica, mientras facilitando la identificación de problemas, no permite
una clara especificación de activos y recursos de apoyo social. Houldin y colegas han
intentado tratar esta diferencia al proponer que enfermeros diagnostican el bienestar
para claramente identificar y apoyar puntos fuertes del cliente. Inclusión de activos y
fuertes de clientes como fenómeno relevante al cuidado de enfermería es
extremadamente importante si enfermeros van a proveer liderazgo en el desarrollo de
estrategias positivas para el incremento de salud en la población.
Incremento de Sistemas de Apoyo Social
Estrategias para el incremento de apoyo tienen tres metas: asistir a individuos y
familias a fortalecer existentes relaciones de apoyo, ayudar individuos y familias
establecer vínculos interpersonales satisfactorios, y prevenir disturbios de vínculos
evolucionando en enfermedades mentales o físicas.
Facilitación de Unión Social
La capacitación de habilidades sociales representa una manera para cambiar las
características de clientes para permitirlos a desarrollar relaciones interpersonales de
apoyo con otros. La capacitación puede ser llevada a cabo con clientes individuales o
con grupos de personas quienes tienen similares habilidades deficientes, tal como
familias disfuncionales. La capacitación de habilidades sociales se basa en la creencia
que respuestas socialmente competentes puede ser aprendida justo como otros
comportamientos. Inicialmente, la capacitación es dirigida hacía la evaluación y
modificación de percepciones de comportamiento apropiado dentro de situaciones
sociales. Además, a las personas se les enseña la revaluación de sus pensamientos
sobre ellos mismos de manera más positiva. Se hacen intentos para mejorar patrones
de interacción social por medio del modelaje, modelaje de papeles, retroalimentación
de elaboración, consejos, y asignaturas de tareas. Habilidades que serán enseñadas
pueden incluir la iniciación de conversaciones, dar y recibir cumplidos, manejar periodos
de silencio, incrementar atracción física, métodos no verbales de comunicación, y el
manejo de crítica y conflicto. Dentro de la situación escolar, capacitación en habilidades
sociales y resolución de problemas puede ser proveída dentro del salón de clases como
una manera de prevenir la adquisición de comportamientos socialmente aislantes. Para
complementar tal trabajo, los aspectos más amplios del ambiente escolar deberán ser
evaluados para determinar el grado al cual facilitan o inhiben oportunidades de los
estudiantes para y habilidades en el desarrollo de vínculos sociales.
Incremento de Manejo de Estrés
La prevención de la falta de vínculos sociales resultando en serios problemas
psicológicos y físicos es particularmente importante durante los periodos de transición
de desarrollo o situacionales. Seminarios de apoyo o grupos para viudas, hijos de
padres separados o divorciados, padres quienes han perdido un hijo, o parientes de
personas encarceladas pueden ayudar tales personas para aprender a manejar
efectivamente con el estrés de la vida. Beneficios de tales programas incluyen ayuda
para entender reacciones emocionales enigmáticos e inquietante, reduciendo
sentimientos de aislación, y el ayudar a gente continuar al futuro. Es importante que
programas estén personalizados a las necesidades únicas de individuos, ya que clientes
deseen diferentes clases de apoyo de diferentes miembros dentro de sus redes.
Prevención de Pérdida de Apoyo y Soledad
La prevención de la soledad es un enfoque más deseable que el tratamiento para la
soledad y aislación después de que estas hayan ocurrido. Dos enfoques para la
prevención incluyen a la identificación de grupos de alto riesgo e intervenciones
educacionales para personas de todas las edades enfocadas en el desarrollo de vínculos
de apoyo social. Personas jóvenes, solteras, sin empleo, y de bajo ingreso parecer ser
particularmente vulnerables a la falta de apoyo y soledad. Obstáculos a la participación
social, tales como la falta de transporte para los adultos mayores o responsabilidades
constantes de cuidados para mujeres de edad media con padres mayores, crean
poblaciones a riesgo de soledad. Cuando tales grupos son identificados, programas
pueden ser planeados para disminuir soledad y aislación. Posibles programas incluyen
vehículos de transporte manejados por voluntarios para las personas que los necesitan,
programas de descanso para proveer alivio para cuidadores, grupos comunitarios de
apoyo para familias con parientes discapacitados o con impedimentos, o grupos de
apoyo por medio de la teleconferencia o computerizados a los cuales se puede tener
acceso desde la casa.
Enfoques educacionales para la prevención de pérdida de apoyo social y
subsiguiente soledad incluyen experiencias de salón de clases para niños escolares que
pueden ayudarles lograr experiencia en el hacer amigos, trabajar cooperativamente con
otros, y resolución de diferencias o conflictos. Durante los últimos 30 años existe un
creciente cuerpo de evidencia que el pobre funcionamiento social de niños a menudo
lleva a serios problemas de ajuste personal más tarde en la vida. La mayoría de los
expertos estarían de acuerdo de que niños requieren de la seguridad de relaciones
reciprocas positivas con sus iguales, padres, y maestros para máximo crecimiento y
desarrollo.
Para adultos mayores, campañas de los medios, tales como anuncios de tipo
servicio público sobre recursos para apoyo formal o beneficios de salud de mantenerse
en comunicación con parientes y amigos, pueden ser pautas necesarias para iniciar
comportamientos para el incremento de apoyo puede ser diseñadas para ayudar
personas construir relaciones o comunicar con otros que pueden necesitar apoyo
emocional o instrumental.
Otras sugerencias generales para el incremento de apoyo social incluyen a:
•
•
•
•
•
•
Fijación de metas mutuas con personas importantes para lograr direcciones
comunes en acciones y esfuerzos
Constructivamente resolver conflictos entre uno y miembros de la red de apoyo
Frecuentemente ofrecer ayuda a individuos dentro de la red social para mostrar
preocupación y promover confianza
Buscar consejos, si necesarios, para incrementar ajuste familiar y/o estado civil
Hacer uso del enfermero y otros profesionales de la salud como recursos
comunitarios de apoyo
Incrementar vínculos a grupos sociales para expandir oportunidades de
crecimiento
Clientes deberán ser motivados a identificar metas específicas para lograr cuando
aconsejando para incrementar redes personales de apoyo. Al enfocarse en uno o dos
cambios realistas relevantes a las metas de prioridad más alta, clientes pueden alterar
la amplitud y profundidad de apoyo social disponible a ellos.
Direcciones para la Investigación en el Apoyo
Social
Un número convincente de estudios ha demostrado la relación entre redes sociales y
apoyo social y salud. Sin embargo, existen inconsistencias dentro de este cuerpo de
investigación y muchas preguntas quedan sin respuestas. Por ejemplo, debido a que el
apoyo social es un concepto y no una teoría, se necesita el desarrollo de teoría para
guiar investigación, la cual adecuadamente prueba antecedentes y consecuencias de
apoyo social. Las funciones específicas del apoyo social en el incremento de salud no
son conocidas y necesitan más investigación. Intervenciones que incrementan el apoyo
social tanto como desarrollan sistemas de apoyo de largo plazo necesitan ser refinadas
y probadas. La “dosis” de apoyo social necesaria para promover salud también necesita
ser explorada. Intervenciones culturalmente sensibles tanto como intervenciones a lo
largo de la vida para el incremento de apoyo necesitan ser desarrolladas y probadas
dentro de subgrupos de la población. Además, medidas culturalmente sensibles,
confiables, y válidas necesitan más desarrollo y pruebas. La función inmune y su
relación con el apoyo social también necesitan mayor exploración. Resultados de
intervenciones de apoyo social necesitan incluir cambios en el sistema de apoyo tanto
como en comportamientos de salud. Los científicos de la enfermería tienen un papel
importante dentro de la investigación de apoyo social y deberían encabezar equipos
interdisciplinarios para investigar estos temas.
Direcciones para la Práctica en el Apoyo Social
Aunque estén disponibles los hallazgos de investigación que proveen importante
información sobre el apoyo social y salud, muchos de estos hallazgos no han sido
incorporados en la práctica. La utilización de hallazgos de investigación deberá formar
parte de la práctica de los enfermeros para aprender mejores maneras de intervenir
para incrementar las redes sociales y el apoyo social. Evaluación de los sistemas de
apoyo social deberá formar parte de la inicial evaluación de enfermería, utilizando
estrategias tales como las descritas en este capítulo. En estas evaluaciones, los
enfermeros deberán tener conocimiento de estrategias para obtener información
culturalmente sensible de diversas poblaciones. Finalmente, enfermeros necesitan
incorporar fuentes de apoyo social tales como familias, grupos de auto-ayuda, y
organizaciones comunitarias en sus intervenciones para incrementar la potencial para el
éxito en la promoción de salud y cambio de estilo de vida.
Resumen
El apoyo social tiene un papel importante en la salud y el bienestar de los clientes. Para
poder proveer protección de salud y cuidados en la promoción de salud
comprehensivas, el enfermero deberá considerar al cliente tanto como al contexto
social. Los grupos de apoyo social son instrumentales en ayudar a clientes manejar
problemas cotidianas y estresantes experiencias mayores de vida y en incrementar
bienestar emocional y físico. El grado en el cual los eventos estresantes amenazan
salud puede bien depender del apoyo disponible de las redes sociales claves (familia) o
extendidas (comunidad y profesional). El diseño y evaluación de intervenciones de
enfermería para el incremento de apoyo social es crítico. Estos estudios contribuirán al
desarrollo de intervenciones de enfermería científicamente fuertes dirigidos hacía el
incremento de transacciones sociales humanas a lo largo de la vida.
Parte V
Evaluación de la
Efectividad de la
Promoción de la Salud
12
Medición de Resultados de
Intervenciones para la Promoción
de Salud y Prevención
• Definición de Resultados de Salud
A. Resultados de la Enfermería-Sensible
B. Significado de Resultados de la Enfermería-Sensible
• Decidir Cuales Resultados de Salud que Medir
A. Resultados de Cliente, Proveedor, o Comunidad
B. Resultados Corto-Plazo, Intermedio, y Largo Plazo
C. Resultados Económicos
• Desarrollo de un Plan para Medir Resultados de Salud
• Retos en la Medición de Resultados de Salud
• Identificación de Puntos Fuertes y Necesidades del Apoyo Social
• Direcciones para la Investigación de Enfermería en la Medición de Resultados
• Direcciones para la Práctica de Enfermería en el Logro de Resultados de Salud
• Resumen
La meta de enfermería en la promoción de la salud es de mantener o incrementar el
estado de salud y bienestar del cliente. Enfermeros mundialmente han aceptado la
llamada a ser líderes en la promoción de la salud. Enfermeros en todo tipo de situación
han implementado intervenciones que promueven salud y previenen enfermedad. Sin
embargo, hasta apenas, evaluación de los resultados de la promoción de la salud ha
recibido menos atención por la mayoría de los enfermeros. El énfasis hoy en el uso la
medición de resultados para demostrar la efectividad de intervenciones para la
promoción de la salud desafía a enfermeros en todas las situaciones para describir los
efectos de su práctica en resultados cliente-paciente.
Florence Nightingale es reconocida como la primera persona quien utilizó
mediciones de resultados en los cuidados de la salud. Nightingale utilizó estadísticas de
morbididad y mortalidad para medir la calidad de los cuidados de soldados británicos
durante la Guerra de Crimea. Estos resultados tradicionales han continuado siendo
utilizados en la medicina y epidemiología. Dentro del ambiente de los cuidados de salud
hoy en día, la medición de resultados es mucho más comprehensiva y compleja y toma
en consideración a todos los factores que influyen en los resultados de salud,
incluyendo a características del cliente, proveedor, y sistema, tanto como el proceso de
entrega de intervenciones para la promoción de la salud.
El incrementado énfasis en la medición de resultados en este país ha ocurrido
como resultado de la necesidad de determinar las intervenciones más apropiadas y
económicas dentro del actual mercado competitivo de cuidados de la salud con sus
limitaciones fiscales. Substanciales variaciones en práctica existen dentro de diferentes
situaciones, irrespectivo de los mismos arreglos organizacionales y financieras, con
resultantes variaciones en resultados. Esta falta de uniformidad ha provocado preguntas
sobre la relación del uso de servicios clínicos (proceso) y sus resultados finales
(resultados). Los creadores de política y compradores de cuidados de salud también
están interesados en las fuentes de costos que no resultan en un beneficio para
permitir clínicos seleccionar intervenciones efectivos y de proveer elecciones informadas
para clientes. Todos estos factores han resultado en un énfasis en la medición,
monitoreo, y manejos de resultados para mejorar la calidad de cuidados. Enfermeros
están respondiendo al comenzar a evaluar su contribución a los resultados de cuidados
de la salud e intervenciones relacionadas a la salud.
Definición de Resultados de Salud
Resultados o resultados paciente-cliente se refiere a las consecuencias de un
tratamiento o intervención. En esta definición, las consecuencias o resultados de
cuidado pueden ser cambios intencionales o no intencionales en individuos y
poblaciones. Los cambios intencionales son resultados deseados de intervenciones,
mientras tanto los cambios no intencionales son resultados no anticipados que pueden
ocurrir como resultado de la intervención. Resultados son los resultados obtenidos de
intervenciones dirigidas hacía el logra de una meta. Los resultados de salud son los
efectos de intervenciones manifestados por cambios dentro de cualquier dimensión de
salud o la resolución del problema enfocada por la intervención. Los resultados de salud
se enfocan en es estado de salud de individuos, familias, o comunidades. Los resultados
de salud de las intervenciones de la salud variarán con el propósito, complejidad, y
fuerza de la intervención. Por ejemplo, se espera que una intervención de actividad
física que se trata de un monitoreo y supervisión semanario durante un periodo de
tiempo de seis meses resulta en cambios significantes en el nivel de actividad del
cliente , como comparado con una intervención de actividad física que provee un
monitoreo y supervisión mínimo durante un periodo de tres meses. Por lo tanto, los
resultados difieren se acuerdo con la estructura de la intervención, tanto como el
proceso de implementación de la intervención.
Hace más de 30 años, Donabedian propuso indicadores o mediciones de
estructura, proceso, y resultados para evaluar la calidad del cuidado de la salud.
Aunque su modelo principalmente ha sido aplicado a organizaciones de cuidados
agudos, es relevante para todas las situaciones de cuidados de la salud. Estructura,
proceso, y resultados son tres características que son utilizadas para medir la calidad de
los cuidados de la salud. Estructura se refiere a características del ambiente en el cual
practica el enfermero, y proceso es lo que el enfermero realmente hace. Por ejemplo,
mediciones de estructura pueden incluir el número de enfermeros es una clínica
comunitaria de salud quienes están disponibles para educar clientes sobre su salud.
Proceso se refiere a la cantidad y naturaleza de cuidado proveído por el enfermero
dentro de cualquier situación, tal Comcel tipo, intensidad, y duración de intervenciones
educacionales implementadas por el enfermero. Conocimiento del proceso es
importante en la promoción de la salud, ya que resultados pueden no ocurrir por mucho
tiempo. Conocimiento del proceso educacional puede aclarar lo que realmente ocurrió,
a quien, y por que. Por ejemplo, ¿cuáles intervenciones atrajeron al grupo del enfoque?
¿Por qué algunos grupos, tales como los de minorías, no participaron? Los cuestionarios
actuales o herramientas utilizados para medir estas tres características de calidad de los
cuidados de la salud se llaman mediciones de elaboración por la Comisión Vinculada
sobre la Acreditación de las Organizaciones de los Cuidados de la Salud (JCAHO).
La elección del cliente es importante cuando definiendo resultados de las
intervenciones para la promoción de la salud. El punto de vista del cliente, tanto como
el punto de vista del proveedor, es necesario para determinar resultados apropiados.
Clientes pueden tener preferencias muy diferentes de resultados, dependiendo de
factores tales como el estado de salud o edad, o donde existen importantes trueques
entre la supervivencia y calidad de vida. El enfermero necesita saber que quiere el
cliente y que espera de la intervención para poder definir resultados logrables y
aceptables de salud.
Los resultados de salud tradicionalmente han incluido a las cinco “D” (en inglés):
muerte, enfermedad, discapacidad, incomodidad, e insatisfacción. En el pasado, las
preferencias del paciente rara vez se utilizaron para evaluar servicios de salud. Se
consideraban importantes, pero sujetivas y poco confiables. Sin embargo, esto ha
cambiado ya que los individuos han llegado a ser participantes activos en la toma de
decisiones relacionadas con sus cuidados. Los resultados de salud ahora han sido
expandidos a incluir percepciones y evaluaciones subjetivas sobre la salud, medidas
funcionales, preferencias, y satisfacción con servicios. Muchos consideran estos
resultados como mediciones amplias de calidad de vida relacionada a la salud.
Sidani y Braden clasificaron los resultados de salud dentro de cuatro categorías
principales: puntos finales clínicos relacionados con la respuesta del cliente a
intervenciones de salud; estado funcional relacionado con el mantenimiento o mejora
en funcionamiento físico, mental, y social; resultados de percepción relacionados con el
bienestar y satisfacción con la vida del cliente con los cuidados recibidos; y resultados
financieros relacionados con el uso de recursos y costos.
Dos términos adicionales que se necesitan entender son el monitoreo de
resultados y manejo de resultados. El monitoreo de resultados es la observación,
descripción, y cuantificación repetida de mediciones de resultados para el propósito de
la mejora de cuidados o práctica. Resultados pueden ser monitoreados
intermitentemente o continuamente durante una intervención para la promoción de la
salud para hacer cambios necesarios en la intervención. El manejo de resultados se
refiere a todas las actividades en las cuales los enfermeros utilizan información reunida
de los resultados de medición y monitoreo para continuamente mejorar la práctica de
enfermería. En el manejo de resultados, costos y calidad son medidos y evaluados
concurrentemente y retrospectivamente para mejorar la calidad de los cuidados y
estado de salud de los clientes. Información es utilizado para continuamente reevaluar
la práctica en el manejo de resultados.
Los enfermeros necesitan demostrar la efectividad de su práctica en lograr los
resultados deseados de salud por individuos, familias, y comunidades. Sin embargo, la
evaluación de resultados que resultan de tratamientos e intervenciones de enfermería
es considerada rudimentario dentro de la mayoría de las situaciones de cuidados de la
salud. Aunque la calidad de los cuidados siempre ha sido una preocupación para la
enfermería, programas de mejora de calidad se han enfocado en los resultados de
estructura y proceso. El cambio a resultados posa un tema principal para la enfermería,
debido a que los enfermeros a menudo practican dentro de un papel interdisciplinario,
donde los resultados de salud son influenciados por más de una disciplina. Por ejemplo,
en muchos programas para la promoción de la salud enfermeros, juntos con
nutriólogos, psicólogos, y fisiólogos de ejercicios, pueden estar involucrados. El reto es
identificar y medir los resultados de la enfermería-sensible, o aquellos resultados que
son influenciados por actividades de enfermería, para documentar las contribuciones de
la enfermería. Actividades dependientes, independientes, e interdependientes de
enfermería necesitan ser diferenciadas para determinar resultados por los cuales los
enfermeros son responsables en la práctica.
Varias fuentes están disponibles para ayudar en la identificación de los resultados
de salud. Por ejemplo, la Agencia para la Investigación y Calidad de Salud (AHRQ), una
agencia federal que provee fondos para investigación sobre los resultados de los
cuidados de la salud, provee información sobre los resultados que han sido
documentados a través de las poblaciones. Se encuentra su sitio Web al final de este
capítulo. Organizaciones de especialidades también han comenzado a publicar
resultados relevantes a específicas poblaciones.
Resultados de la Enfermería-Sensible
La Asociación Americana de Enfermeros tanto como varios autores de la enfermería ha
identificado resultados de la enfermería-sensible. En la Tabla 12-1 se encuentra un
resumen de categorías de estos resultados. Los resultados fisiológicos son los más
comúnmente utilizados e incluyen tales cosas como factores de peso, grosor del pliega
de piel, presión sanguínea, y colesterol. Los resultados psicosociales miden patrones de
comportamiento, comunicación, y relaciones. Las mediciones psicosociales pueden
incluir actitud, estado de ánimo, manejo de estrés, y funcionamiento social. Las
mediciones funcionales incluyen actividades de la vida cotidiana, movilidad, y habilidad
de auto-cuidado. Resultados de comportamiento están enfocados a las actividades y
acciones del cliente. Por ejemplo, el resultado de comportamiento puede ser una
actividad física regular. Conocimiento, el nivel cognitivo de entendimiento, en un
resultado enfermería-sensible común, debido a que la enseñanza es un componente
principal de la práctica de la enfermería.
Resultados de funcionamiento de hogar se enfoca en la elaboración del cliente y
familia dentro del ambiente del hogar. Mediciones de este resultado puede incluir apoyo
familiar, funcionamiento familiar, y función de papel. La seguridad es un resultado de la
enfermería-sensible, ya que enfermeros implementan intervenciones para promover
ambientes seguros en el hogar. Por ejemplo, el enfermero puede trabajar con clientes
en los sitos de trabajo para promover ambientes laborales seguros que prevengan la
pérdida del oído.
Resultados del control de síntomas se enfocan al manejo de enfermería de
síntomas. Por ejemplo, las intervenciones para la promoción de la salud para la
cesación de fumar pueden necesitar manejar síntomas asociadas con los síntomas de
abstinencia. O, síntomas de bajo auto-estima o depresión como resultado de un
fracasado cambio de comportamiento de salud que puede requerir atención.
Los resultados de logra de metas se refiere al logro de metas en designados
intervalos. La satisfacción del cliente, como resultado, es una medida global de
contento con los servicios proveídos al cliente. Por ejemplo, mediciones de satisfacción
o descontento con programas para la promoción de la salud proveen información
valerosa para cambios potencialmente necesarios en el programa.
Los resultados de costos también son considerados sensibles a la práctica de la
enfermería. Sin embargo, la enfermería está en su infancia en la medición de la
efectividad de los costos de las intervenciones de enfermería. Intervenciones para la
promoción de la salud y la reducción de riesgos ofrece una oportunidad emocionante
para evaluar la efectividad de costos de sus actividades de consejos y enseñanza.
La Clasificación de Resultados de la Enfermería (NOC) es una clasificación
estandarizada de resultados paciente-cliente desarrollada en la Universidad de Iowa –
Facultad de Enfermería para evaluar los efectos de las intervenciones de enfermería. El
sistema NOC define un resultado como una variable que representa a una condición del
individuo, familia, o comunidad que se puede medir a lo largo de un continuo y que
responde a una intervención de enfermería. Los resultados estandarizados son
desarrollados para su uso dentro de todas las situaciones y todas las poblaciones de
pacientes. Cada resultado tiene una definición y un alistado de indicadores que pueden
ser utilizados para medir el estado del cliente. Actualmente un total de 260 resultados
han sido codificados en la taxonomía, la cual incluye a 247 resultados a nivel individuo,
7 resultados de familia, y 6 resultados a nivel comunidad. Siete dominios o categorías
también han sido identificados. Estos dominios son salud fisiológica, salud funcional,
salud psicosocial, salud familiar, conocimiento y comportamiento de salud, salud
percibida, y salud comunitaria. La clasificación están continuamente siendo actualizada
y revisada basado en la retroalimentación de los usuarios y nueva investigación.
El sistema NOC ha sido vinculado a los diagnósticos de la Asociación Norte
Americana de Diagnósticos (NANDA), a los patrones funcionales de Gordon, a los
problemas del Sistema Omaha, a los protocolos de admisión de residentes utilizados en
asilos para adultos mayores, y a las intervenciones de la Clasificación de Intervenciones
de Enfermería (NIC). NOC también es uno de los idiomas estandarizados reconocidos
por la Asociación Americana de Enfermería (ANA). Información sobre el sistema de
clasificación de resultados de enfermería esta disponible en su sitio Web (ver final de
capítulo). Además un boletín y numerosas publicaciones y un libro conteniendo los 260
resultados NOC están disponibles para aprender más sobre este sistema propuesto de
resultados enfermería-sensibles.
La ANA también ha publicado una lista de resultados enfermería-sensibles. Su
reporte ha permitido investigadores de enfermería comenzar a documentar los
resultados después de las intervenciones. El tarjetón ha identificado resultados para
cuidados agudos. Sin embargo, muchos de los resultados son relevantes a través de
situaciones. Además, el proyecto de ANA, los Indicadores de la Calidad de la Enfermería
de la Base Nacional de Datos (NDNQI), esta desarrollando un recurso de información
para cuantificar el papel específico de las intervenciones de enfermería en resultados de
pacientes. Actualmente, el enfoque también está en situaciones de cuidados agudos.
Sin embargo, se espera que los resultados de la promoción de la salud serán agregados
con forme continúa el proyecto.
Los resultados de salud que reflejan la contribución de enfermería a la promoción
de salud y reducción de riesgo necesitan ser identificados y medidos. Algunos de estos
incluyen a comportamientos de estilo de vida (ej., comportamientos de actividad física y
alimentación), conocimientos, actitudes, valores, comportamientos de manejo de
estrés, cambios fisiológicos (ej., peso, valores de colesterol en la sangre, presión
sanguínea), auto-estima, auto-eficacia, y otorgamiento de poder. El enfoque de la
enfermería en el cambio positivo del estilo de vida y bienestar coloca un énfasis en
comportamientos positivos para la promoción de salud. Además, enfermeros crean
ambientes que llevan a salud, los cuales presentan un reto en la identificación y
medición de resultados comunitarios de salud. Después de resultados apropiados de
promoción de salud han sido identificados, se necesita desarrollar instrumentos
acertados y confiables para la medición de estos resultados. Aunque medidas son
fácilmente disponibles, muchos no capturan completamente los efectos de la práctica
de enfermería. Los investigadores de la enfermería han comenzado a desarrollar
medidas. El Perfil del Estilo de Vida para la Promoción de Salud desarrollado por Pender
y colegas es un ejemplo. Sin embargo, el desarrollo de escalas para medir resultados de
la promoción de salud todavía sigue en su infancia.
Significado de Resultados de Enfermería-Sensible
Todos los proveedores de los cuidados de la salud están siendo presionados a
demostrar sus contribuciones a los resultados del paciente como resultado de los altos
costos del cuidado de la salud, incrementando la competición en los cuidados de la
salud, y la necesidad de balancear calidad y costos. La enfermería ha sido retada a
proveer información sobre cuales intervenciones de enfermería son las más efectivas y
eficientes. Aunque se sabe que los clientes benefician de las acciones de enfermería, la
efectividad de la enfermería debe ser demostrada a patrones, consumidores, y
creadores de las políticas de la salud. Los resultados de salud que pueden ocurrir como
resultados de las intervenciones de enfermería son una medición de la contribución de
la enfermería. Documentación de la contribución de la enfermería incrementa nuestra
visibilidad y asegura que las organizaciones para el cuidado de la salud, compradores
de cuidados de la salud, y creadores de políticas de salud, no nos pasan por alto. Los
enfermeros son jugadores claves en la implementación de intervenciones para la
promoción de la salud y en la medición de su efectividad. Nuestro punto de vista de la
situación total y del punto de vista holística del individuo y de la familia es único, y esta
contribución y se necesita hacerlo explícito.
TABLA 12-1 Categorías de Intervenciones Enfermería-Sensibles
Categorías
Ejemplos
Fisiológica
Presión sanguínea
Peso
Valores de laboratorio
Psicosocial
Actitudes
Emociones
Estados de ánimo
Funcionamiento social
Funcional
Actividades de la vida cotidiana
Movilidad
Auto-cuidado
Comportamiento
Acciones
Actividades
Cognitivo
Conocimiento
Funcionamiento de hogar
Apoyo familiar
Papeles familiares
Seguridad
Ambiente libre de ruidos
Control de síntomas
Síntomas de abstinencia de fumar
Logro de metas
Cambio de comportamiento
Satisfacción
Contento con programa/servicio
Costos
Efectividad de costos
Decidiendo Cuales Resultados de Salud que
Medir
La elección de cuales resultados de la promoción de la salud que medir es dependiente
de las metas que se quiere lograr, el propósito y tipo de intervención, y la habilidad de
accesar la información necesaria para medir los resultados del cuidado. El reto es
seleccionar resultados de salud que son comprehensivos, comparables, significantes, y
acertados en su reflexión de los efectos de la intervención para la promoción de la
salud.
Resultados de Cliente, Proveedor, o Comunidad
Tres categorías ayudan organizar resultados: resultados enfocados al cliente, enfocados
al proveedor, y enfocados a la comunidad están descritos en Tabla 12-2.
Los resultados enfocados al cliente miden los resultados finales de las
intervenciones para la promoción de la salud. Estos resultados han sido clasificados aún
más en diagnóstico específico y holístico. Los resultados de diagnóstico específico se
enfocan en un problema específico del cliente y se miden como subelemento dentro del
paciente, tal como valores de laboratorio u otras medidas fisiológicas. Estos resultados
son discretos y limitados en rango. Sin embargo, son necesarios para medir los efectos
fisiológicos de las intervenciones para la promoción de la salud o reducción de riesgos.
Por ejemplo, resultados de la promoción de la salud como resultado de una
intervención nutricional para la reducción de peso puede incluir índices de peso o masa
corporal, presión sanguínea, y triglicéridos.
El resultado holístico extiende más allá del diagnóstico o problema del cliente a
medir el general funcionamiento y salud del individuo, familia, o comunidad. El
resultado holístico incluye conocimiento, cambio de estilo de vida, estado funcional,
funcionamiento psicosocial, percepciones, auto-cuidado, y calidad de vida relacionada a
la salud. Un tema principal en la medición de estos tipos de resultados es la falta de
claridad en las definiciones, la cual resulta en la falta de claridad en mediciones de
resultados. Por ejemplo, la calidad de vida ha sido definida y medida de manera
diferente en muchos estudios. Definiciones consistentes son necesarias en los
resultados de la promoción de la salud con mediciones que acertadamente reflejan las
definiciones. El monitoreo de cambios holísticos es importante en los esfuerzos para la
promoción de la salud, ya que estos resultados pueden detectar cambio antes de los
efectos fisiológicos sean medibles. Cuando midiendo los resultados enfocados en el
cliente, ambas mediciones holísitcas y específicas a problemas que pueden ser
necesarias para capturar los efectos de las intervenciones.
Resultados enfocados al proveedor tratan aspectos de práctica que afecta a los
resultados del cliente. El proveedor puede referirse al profesional en el cuidado de la
salud o un miembro de la familia. Mediciones de resultados dentro de esta categoría
pueden incluir que tan apropiada sea la intervención, experiencia técnica del proveedor,
tal como el número de programas de actividad física que han sido elaborados.
Resultados negativos también pueden ser medidos, tales como el número de personas
quienes siguen fumando después de un programa para la cesación del fumar.
Resultados enfocados al proveedor son un problema ya que muchos enfermeros
ejercen en grupos o equipos. Sin embargo, el trabajo para la clasificación de
intervenciones de enfermería y vincular resultados a estas intervenciones continua para
resolver este problema. Se necesita más trabajo para la identificación de las
contribuciones de enfermeros en la promoción de la salud a nivel individuo, familia, y
comunidad.
Resultados comunitarios son los tipos más globales de medición en la promoción
de la salud, ya que se enfocan en los resultados de intervenciones a nivel comunidad u
organizacional y la calidad de servicios y cuidados entregados por organizaciones
comunitarias como entidades. Resultados comunitarios incluye a los costos del cuidado
y uso de los servicios tanto como otras medidas para la evaluación de servicios
proveídos por las organizaciones comunitarias. Estos resultados también miden
agregados o grupos de clientes en lugar de clientes individuales. Esta clase de medición
posa múltiples retos, pero tiene gran potencial para comunidades y los sistemas
basados en comunidades.
Resultados Corto-Plazo, Intermedio, y Largo Plazo
Puede que se debe la falta de efectividad de las intervenciones para la promoción de la
salud al momento inapropiado de las mediciones de resultados. El momento de la
medición de los resultados es crítico para el resultado obtenido. Si la información es
recolectada inmediatamente después de la intervención, puede ser demasiado pronto
para capturar el cambio en los comportamientos de estilo de vida. Si el enfermero
espera demasiado, otros factores pudieron haber intervenido para influir los resultados
esperados. Por lo tanto, el momento de medición de los resultados de salud es crítico y
necesita ser planeado con cuidado para capturar los efectos anticipados. Medición en
múltiples puntos en el tiempo normalmente es necesaria. Resultados de corto-plazo se
miden inmediatamente después de la intervención. Resultados apropiados de cortoplazo son conocimiento, comportamientos para el manejo del estrés, disponibilidad al
cambio, etc. Resultados intermedios son aquellos enfocados en un periodo de tiempo
después de la intervención cuando se espera ocurra un cambio. Los resultados
intermedios son medidos tan pronto sea posible después de la intervención para que
sus efectos puedan ser correctamente aislados de otras posibles razones. Las
intervenciones intermedios pueden ser útiles en la reflexión de cambios de actitud o
intentos a cambio, aunque el cambio de estilo de vida no haya ocurrido todavía.
Resultados a largo-plazo son los resultados fundamentales, ya que son los resultados
finales de la intervención para la promoción de la salud. Los resultados de largo-plazo
incluyen cambio de estilo de vida, longevidad, y calidad mejorada de vida. Estas
medidas de resultados de largo-plazo también pueden ser utilizados para medir
resultados intermedios. Cuando medido a una distancia más larga de la intervención, el
enfermero puede documentar cambio de largo-plazo. Sin embargo, los factores de
intervención mencionados previamente deberán ser considerados cuando interpretando
los resultados de medición a largo-plazo.
Resultados Económicos
El papel de los resultados económicos en la promoción de la salud se está volviendo
más importante debido al creciente interés en los costos del cuidado de la salud en este
país. Varias clases de análisis actualmente existen, incluyendo al costo de la
enfermedad, efectividad de costos, utilidad del costo, y beneficio del costo.
Una manera sencilla de describir los diferentes tipos de análisis es a través de las
preguntas que los contestan. Los resultados del costo de enfermedad contestan a la
pregunta: ¿Cuál es el costo de la enfermedad de interés? El análisis de la efectividad de
costos contesta a la pregunta: ¿Cuál es la manera más económica de lograr un
resultado dado? En el análisis de utilidad de costos, la pregunta contestada es: ¿Cuál es
el costo por años de vida de calidad ajustada? Finalmente, en el análisis de beneficios
de los costos, la pregunta contestada es: ¿Cuál es el beneficio de una alternativa dada?
El costo de los resultados de enfermedad fueron los resultados de costos inicialmente
reportados. Esto condujo al análisis de los beneficios de los costos, lo cual colocó un
valore monetario sobre el resultado de salud. Sin embargo, esto no fue bien recibido,
así que el análisis de la efectividad de los costos emergió como una alternativa. La
investigación actual sobre el análisis de la efectividad de los costos (CEA) tiene mucha
demanda.
El análisis de la efectividad de los costos refleja la cantidad de beneficio un
tratamiento o intervención provee relativo a alternativas. CEA no determina si una
intervención vale su costo en algún sentido absoluto. Provee una medición relativa de
cuales servicios permiten el beneficio más alto por dólar. El porcentaje costo-efectividad
(C/E) la medida central utilizada en CEA, es el precio incremental de obtener una
unidad de efecto de salud de una intervención dada de salud cuando comparada a una
intervención alternativa. Implícito en el porcentaje costo-efectividad es una
comparación entre alternativas: la intervención bajo estudio con otra intervención o no
intervención. El CEA deberá ser informativo y proveer información adicional para la
toma de una decisión. No debería tomarse como el único determinante para la decisión
de utilizar o eliminar la intervención.
Ejemplos de los estudios CEA están disponibles en la literatura. Por ejemplo,
Eddy mostró que la incremental efectividad de costos para la evaluación de los
papanicolau más a menudo de cada 3 años para algunos rangos de edad fue
cuestionable. Sus recomendaciones fueron adoptadas por la Sociedad Americana de
Cáncer. En otro estudio CEA, la efectividad de costos sobre el uso de agentes
modificantes de colesterol para prevención primaria y secundaria para enfermedades
coronarias fue analizada. Los hallazgos mostraron que la prevención primaria utilizando
estos agentes no fue efectivo en relación a costos a menos que la persona sufría de
tres o más factores de riesgo. Para la prevención secundaria, los agentes fueron muy
efectivos en relación a costos. Los autores concluyeron que el énfasis debería colocarse
el uso de estos agentes en la prevención secundaria con personas quienes hayan
sufrido ataques cardiacos o anginas. En una intervención más reciente de consejos
nutricionales, los resultados indicaron que un grupo de consejos liderado por un
dietético fue más efectivo en relación a costos que el grupo llevado por un médico y
dietético.
El análisis de efectividad de costos y otras evaluaciones económicas más y más
están tomando un papel importante en las decisiones sobre políticas del cuidado de la
salud. Las organizaciones regulatorias están considerando la efectividad de costos en el
proceso de aprobación para nuevos medicamentos y tecnologías. Sin embargo, la
técnica tiene muchos problemas metodológicos y se debería utilizar únicamente por
quienes tienen la experiencia necesaria. Además, recomendaciones basadas en
consensos para guiar el CEA para mejorar la comparabilidad y calidad de estudios y un
conjunto estándar de métodos solo recientemente ha sido desarrollado. Los
investigadores de enfermería necesitan desarrollar experiencia en el CEA y otros tipos
de análisis económicos, ya que estos métodos tienen importante implicaciones para la
práctica de enfermería.
Desarrollo de un Plan para Medir Resultados
de Salud
El desarrollo de un plan para medir resultados de salud comienza con pensar en
intervenciones para la promoción de la salud en términos de resultados. Enfermeros y
todos los proveedores de cuidados de salud continuamente necesitan preguntar si sus
intervenciones están logrando los resultados más efectivos. Primero seleccionar la
intervención específica para la promoción de la salud. La elección está basada en el
área del estilo de vida del cliente que es de interés para cambio o en el cual cambio es
necesario. Decidir que se necesita lograr con la intervención y como estos resultados
puede ser efectivamente logrado. Luego identificar la manera más efectiva de
implementar la intervención al revisar la literatura. Una búsqueda en la literatura
indicará como el problema ha sido tratado exitosamente por otros. Por ejemplo, si
planea intervenir con un cliente para mejorar nutrición, una búsqueda en la literatura
de programas nutricionales ayudará identificar aspectos que funcionan y aspectos que
deberán ser evitados. Hallazgos de literatura facilitan la personalización de la
intervención a las necesidades específicas del cliente o familia. En la literatura de
resultados, este paso también se conoce como la identificación de las mejores prácticas,
o la manera más efectiva de resolver el problema.
El siguiente paso es identificar los factores que podrían afectar las respuestas del
cliente a la intervención. Por ejemplo, características del cliente, tal como peso, valores
referentes a alimentos, hábitos de alimentación, cualquier síntoma que ocurre como
resultado de mala nutrición, y motivación para cambiar comportamientos de
alimentación afectarán el éxito de la intervención. Características demográficas que
pueden influir los resultados también necesitan ser identificadas, ya que factores tales
como edad, educación, estado socioeconómico pueden ser significantes. Características
familiares también pueden tener un papel. Por ejemplo, si otros en la casa practican
comportamientos nutricionales no saludables, puede ser más difícil recibir apoyo para el
cambio. Factores ambientales también puede influir en los resultados necesitan ser
especificados y enfrentados antes de comenzar la intervención.
Luego, seleccionar los resultados que serán utilizados para medir el éxito de la
intervención y decidir como y cuando será medido. Por ejemplo, en el programa de
nutrición, aunque el resultado a largo plazo puede ser sostenido pérdida de peso o
azúcar en la sangre o colesterol normal, resultados a corto plazo pueden ser un cambio
en actitud hacía alimentación y apoyo de la pareja para cambiar comportamientos
alimenticios. Resultados inmediatos pueden ser una disminución en el número de
alimentos altos en grasas consumidos al día. El cliente necesita estar involucrado para
establecer resultados realísticos que permitirán éxito. La identificación de medidas
confiables y válidas de resultados seleccionados de salud es crítica para asegurar
resultados correctos. Medidas que han sido probadas anteriormente deberán ser
utilizadas cuando posible.
Recursos adicionales pueden ser necesarios para medir resultados y analizar la
información para intervenciones complejas con grupos de clientes, familias o
comunidades. Costos, tiempo, y esfuerzos siempre deberán ser tomados en cuenta
cuando decidiendo cuales resultados medir, tanto como el número de resultados a
medir. También ser deberá poner atención a la carga colocado en clientes cuando
midiendo resultados. Demasiadas medidas en múltiples puntos de tiempo pueden
resultar en un bajo índice de participación. Los pasos tempranos son fáciles de seguir al
planear la medición de resultados. Cada paso deberá ser cuidadosamente considerado y
terminado antes de mover al próximo. Al seguir este tipo de plan, información sobre
los resultados de intervenciones para promoción de la salud implementadas por
enfermeros comenzarán a acumularse. Tabla 12-3 repasa los pasos en el desarrollo de
un plan para medir resultados de intervenciones para la promoción de la salud.
TABLA 12-3 Pasos en el Desarrollo de un Plan para la Medición de Resultados
1. Seleccionar área para protección de la salud - promoción de la salud de interés.
2. Identificar intervención más efectiva para área definido.
3. Personalizar intervención al cliente.
4. Identificar factores potenciales que pueden influir resultados.
• Características del cliente
• Factores demográficos
• Características familiares
5. Seleccionar resultados para medir efectos de intervención.
• Corto plazo
• Intermedio
• Largo plazo
Retos en la Medición de Resultados de Salud
Muchos retos confrontan a los proveedores de cuidados de la salud en la medición de
resultados de salud. Varios de estos ya han sido descritos. Por ejemplo, la separación
de la contribución de enfermería de otros proveedores de cuidados de la salud sigue
siendo una labor. Este reto ha incrementado con la proliferación de los grupos paraprofesionales dentro de los sitios escolares, laborales, y comunidad ya que muchos de
estos grupos se enfocan en la promoción de la salud y la educación de la salud en su
práctica. Se espera que el énfasis interdisciplinario continuar, así que es aún más crítico
que nunca para claramente definir el papel de la enfermería en la promoción de la salud
e identificar los resultados de salud que miden a la contribución de la enfermería.
La sensibilidad de mediciones de resultados es un reto cuando midiendo muchos
de los resultados de la promoción de la salud. La medición de la sensibilidad de
resultados se refiere a la habilidad de detectar pequeñas diferencias en
comportamientos, actitudes, y valores, y resultados de interés en la promoción de la
salud. Por ejemplo, muchas mediciones de la calidad de la vida no son lo
suficientemente sensibles para la detección de cambios en la calidad de la vida en
múltiples puntos en el tiempo. La falta de sensibilidad significa que importantes cambios
que ocurren son pasados por alto o pensados ser insignificantes. El reto es encontrar
medidas que son sensibles al cambio anticipado y para medir resultados en múltiples
puntos de tiempo para poder detectar el cambio.
La elección de mediciones para los resultados enfocados a lo holístico es otro
reto. Aunque estos tipos de mediciones permiten la comparación de clientes a través de
intervenciones y poblaciones, a menudo les falta la sensibilidad para detectar
clínicamente importantes cambios. Por el otro lado, mediciones específicas a un
problema en particular puede ser más sensibles pero a la vez su uso puede no ser
factibles a través de grupos de clientes o situaciones. El reto es decidir si es importante
comparar a través de poblaciones o enfocarse en un grupo o problema específico.
Otro reto es la medición de resultados con enfoque comunitario u organizacional,
cuando la información es agregada en lugar de reportada por los clientes mismos.
Debido a que la mayoría de las medidas han sido desarrolladas para medir resultados
individuales, pocas medidas agregadas están disponibles. La medición de resultados
enfocados en comunidades significa que más atención es necesaria para desarrollar
instrumentos para evaluar los resultados comunitarios correctamente.
Direcciones
para
la
Investigación
Enfermería en la Medición de Resultados
de
La ciencia relacionada a la medición de los resultados sensibles a las intervenciones de
enfermería en la promoción de la salud está limitada debido a varios factores. Primero,
debido al énfasis en la investigación de resultados comenzó en los 1990’s, los científicos
de la enfermería apenas han empezado a implementar estudios para identificar y
evaluar los resultados de la promoción de la salud. Segundo, los desafíos que han sido
tratados en este capítulo posan temas para la investigación tanto como la práctica.
Todos estos crean muchas oportunidades para investigación dentro de la promoción de
la salud. Estudios exploratorios también son necesarios para aprender de las
preferencias del paciente. La investigación experimental necesita ser diseñada para
probar intervenciones de la promoción de salud y evaluar los resultados del cliente en
múltiples puntos de tiempo. Mediciones sensibles de los resultados de la promoción de
la salud que reflejan la influencia de la enfermería necesitan ser desarrolladas y
probadas. Mediciones de los resultados a nivel comunidad también necesitan ser
diseñadas y probadas para su uso en intervenciones comunitarias. Los científicos de la
enfermería necesitan aprender a medir resultados económicos, tales como resultados
de reducción de costos, e implementar estudios para evaluar los costos de la promoción
de la salud e intervenciones para la reducción de riesgos. La ciencia de resultados para
la promoción de la salud se encuentra en su infancia en la enfermería tanto como
dentro de otras disciplinas, creando oportunidades para la colaboración en tareas de
investigación a través de las disciplinas. Los científicos de la enfermería tienen
oportunidades para trabajar con otras disciplinas en proyectos de investigación para
entender como clientes cambian sus prácticas de estilo de vida tanto como medir estos
cambios efectivamente.
Direcciones para la Práctica de Enfermería en
el Logro de Resultados de Salud
El movimiento de resultados en el cuidado de salud ha obligado a enfermeros a reflejar
sobre el valor de su práctica. El mandato de ambientes de cuidados de la salud de
entregar el cuidado más efectivo, eficientes en costos significa que enfermería deberá
delinear su contribución a los resultados de salud. Planes de cuidado deberán ser
continuamente evaluados para identificar los enfoques más efectivos para calidad de
cuidados. Identificación de los mejores enfoques significa que la familiaridad con la
literatura actual será más y más importante para enfermeros. Previo a la
implementación de intervenciones para la promoción de la salud, se necesita llevar a
cabo evaluaciones detalladas que toman en cuenta factores del cliente, familia, y
ambiente que pueden influir en los resultados de la intervención. También es
importante aprender sobre la estandarización de taxonomías de resultados que están
disponibles para poder elegir resultados apropiados para intervenciones para la
promoción de salud y reducción de riesgos. En adición se les está pidiendo a los
enfermeros identificar resultados específicos de salud que son relevantes para su
práctica y para documentar estos resultados. La documentación de intervenciones y
resultados es crítico para la evaluación de la contribución de enfermeros al cuidado de
la salud. La medición de resultados que son sensibles al cambio es a menudo un reto.
Sin embargo, enfermeros pueden buscar dominio para ayudar en la identificación de
resultados acertados y sensibles que son fácilmente implementados en la práctica. Por
último, enfermeros necesitan jugar un papel importante como miembros de los equipos
interdisciplinarios para el cuidado de la salud, como ven la totalidad de factores que
influyen en la salud del cliente. Se espera que estos equipos continúen a jugar un papel
principal en la entrega del cuidado de la salud para incrementar los resultados del
cliente. El enfermero necesita ser un miembro contribuyente del equipo al ser creíble y
competente en la medición de los resultados, monitoreo, y manejo.
Resumen
Cambios en el cuidado de salud han resultado en un mandato para medir los resultados
de las intervenciones para la promoción de salud. En el actual competitivo, el ambiente
conciente de costos, enfermeros y otros proveedores de cuidados de la salud están
documentando la efectividad y eficiencia de su cuidado. Pagadores de cuidados de la
salud están exigiendo acertada información sobre los costos de los servicios de
proveedores y los efectos de estos servicios sobre la calidad y costos del cuidado.
Enfermeros son desafiados a documentar el valor de su práctica al cuidado de la salud
para pagadores y consumidores de los cuidados. Enfermeros son jugadores claves en la
promoción de la salud y ahora están validando su contribución al identificar resultados
de sus intervenciones que son sensibles al perspectivo de bienestar holístico. Aunque
queda mucho trabajo queda para enfermeros y científicos de enfermería, evidencia de
la contribución de enfermería está siendo documentado como resultados de salud
sensibles a las intervenciones de enfermería son identificadas, refinadas, y medidas.
13
Evaluación de Intervenciones
Individuales y Comunitarias
• Decidir como Evaluar Intervenciones para la Promoción de la Salud
A. Eficacia o Efectividad de Intervenciones
B. Evaluación del Proceso o Resultado
C. Recolección de Evidencia para la Práctica
• Evaluación de Intervenciones con Individuos y Comunidades
• Lecciones Aprendidas de la Evaluación de Intervenciones para la Promoción de la
Salud
A. Diseñando la Intervención
B. Seleccionando Resultados
C. Decidiendo el Marco de Tiempo
D. Manteniendo el Cambio de Comportamiento
• Direcciones para la Investigación de la Evaluación de la Promoción de la Salud
• Direcciones para la Práctica de la Evaluación de la Promoción de la Salud
• Resumen
Se establece una base de conocimiento científico para guiar intervenciones para la
promoción de la salud al evaluar los resultados acumulado de investigación. Mejoras
son hechas en la calidad de las intervenciones para la promoción de la salud cuando su
efectividad es evaluada cuidadosamente. La información de la evaluación entonces
puede ser utilizada para seleccionar e implementar actividades para la promoción de la
salud que proveen los resultados más favorables para los clientes. Nuestro
conocimiento de la efectividad de intervenciones para la promoción de la salud se base
en investigaciones que han sido llevadas a acabo y publicadas y el rigor científico de
esta investigación. Continuamente están preguntando a los enfermeros y otros
proveedores de salud sobre la efectividad de sus esfuerzos para la promoción de la
salud y la reducción de riesgos. Esta pregunta puede ser contestada únicamente al
examinar cuidadosamente a la evidencia de la investigación y evaluación que ha
acumulado sobre un tipo específico de intervención.
Decidiendo como Evaluar Intervenciones para
la Promoción de la Salud
Una creciente cantidad de evidencia apoyo la creencia que los programas para la
promoción de la salud tienen un efecto positivo en los costos de salud y cuidados de la
salud. La identificación y evaluación de la evidencia puede ser un reto para los clínicos.
Se necesita entender a varios componentes de evaluación antes de recolectar
información para la evaluación de las intervenciones para la promoción de la salud.
Conocimiento de diferencias en eficacia y efectividad de intervenciones y diferencias en
evaluaciones de los procesos y resultados es necesario para desarrollar un plan para
evaluar evidencia para la práctica de uno.
Eficacia o Efectividad de Intervenciones
Eficacia se refiere a las mejoras en los resultados de salud de intervenciones logrados
en un sitio de investigación, bajo circunstancias ideales, por investigadores expertos. Es
decir, la intervención es estudiada y evaluada bajo condiciones controladas o ideales
para demostrar que los resultados son debidos a la intervención y no a la suerte u otros
factores no relacionados a la intervención. La eficacia es mejor demostrado por pruebas
clínicas al azar, cuando clientes son asignados al azar a la intervención o una condición
comparativa. La efectividad de una intervención es el efecto que logra en el mundo
real, con recursos limitados, en poblaciones completas o subgrupos especificados de
una población. Es decir, la efectividad habla de la utilidad clínica de la intervención, ya
que la intervención es implementada y evaluada dentro de una situación típica
comunitaria, donde finalmente se aplicará. Los estudios de efectividad también han sido
llamado pruebas de muestreo grande y pruebas de salud pública, debido a que se
implementan en grandes poblaciones
Evaluación del Proceso o Resultado
Las medidas de proceso y resultados fueron descritas brevemente en Capítulo 12. Las
evaluaciones del proceso de las intervenciones para la promoción de la salud se refieren
a la verificación del contenido de la intervención y si fue entregada como debido,
mientras tanto las evaluaciones de los resultados se enfocan en los resultados
esperados o no esperados, de la intervención. Las evaluaciones de los procesos
proveen información para ayudar refinar la intervención y definir las necesidades y
preferencias del grupo del enfoque. La evaluación de los resultados de la salud de las
intervenciones es crítica. Sin embargo, las evaluaciones del proceso proveen
información valerosa sobre como el programa está siendo implementado. Variaciones
en la entrega entre sitios y clientes son identificadas tanto como “desgloses” entre lo
que se esperaba y lo que realmente fue entregado. Las evaluaciones del proceso
también proveen retroalimentación sobre la calidad de la entrega de la intervención,
quienes recibieron la intervención esperada, y si la intervención fue implementada como
planeada. Es decir, la evaluación del proceso contesta las preguntas: ¿La intervención
está siendo implementada como planeada? ¿La intervención está llegando a las
audiencias enfocadas? ¿Los participantes están satisfechos con la intervención? Las
evaluaciones del proceso pueden ayudar entender como las intervenciones logran sus
efectos y como mejor llevar a cabo intervenciones para maximizar resultados de salud.
Las evaluaciones del proceso deberán contener un círculo de retroalimentación, para
que las intervenciones puedan ser revisadas basado en la información obtenida.
Recolección de Evidencia para la Práctica
Dentro del actual ambiente de cuidados de la salud, los practicantes del cuidado de la
salud ya no pueden depender únicamente de sus experiencias clínicas, tradiciones, y
procesos basados en opinión para guiar sus intervenciones para la promoción de la
salud. También deberán utilizar la mejor evidencia actualizada para la toma de
decisiones sobare sus clientes e intervenciones. La mejor evidencia actualizada se
obtiene de varias fuentes: una síntesis de investigación relevante, estándares
internacionales, nacionales, y locales de práctica, análisis de efectividad de costos,
experiencias clínica, y preferencias de los pacientes. Una búsqueda en la literatura es
necesaria para primero ver si una base adecuada de investigación es disponible. Los
hallazgos de la investigación necesitan ser críticamente evaluados y la evidencia
sintetizada. Este proceso ha creado un término nuevo en el cuidado de la salud, la
práctica basada en evidencia.
La práctica basada en evidencia se define como la integración de experiencia
clínica con los mejores hallazgos clínicos disponibles. La meta de la práctica basada en
evidencia es de reducir amplias variaciones en la práctica, eliminando las peores
prácticas e incrementando las mejores prácticas para mejorar calidad y disminuir
costos. La práctica clínica basada en evidencia se funda en la utilización de
investigación como los resultados de investigación, junto con otras evidencias
mencionadas previamente, son transformadas en la práctica.
La práctica basada en evidencia incluye la evaluación de la necesidad de cambio
en la práctica, identificando la información necesaria, llevando a cabo una búsqueda en
la literatura, críticamente evaluando literatura utilizando los principios de la práctica
basada en evidencia, identificando resultados clínicamente aplicables, diseñando un
cambio de práctica, y aplicando el cambio a la práctica de uno. Tabla 13-1 revisa los
pasos en el establecimiento de evidencia para intervención de práctica. Después de
implementar un cambio de práctica basada en evidencia, se hace planes para evaluar
ambos el proceso para llevar a cabo el cambio tanto como los resultados esperados.
TABLA 13-1 Pasos en la Práctica Basada en Evidencia
Identificar Cual Evidencia es Necesaria
1.- Evaluar la Necesidad para Cambio en la Práctica
Recuperar y Evaluar la Evidencia
2.- Llevar a Cabo Búsqueda en la Literatura
3.- Críticamente Evaluar la Literatura
Decidir y Diseñar Lo Que Hay Que Implementar
4.- Identificar Resultados Aplicables a la Práctica
5.- Desarrollar Cambio de Práctica para Implementar Resultados
Implementar
6.- Aplicar Cambio a la Práctica
El proceso para examinar la evidencia no reemplace a la experiencia clínica, ya
que el enfermero tiene que evaluar nuevos conocimientos en la vista de su aplicabilidad
en la población enfocada. Aun que intuición y las experiencias clínicas no-sistemáticas
son desenfatizadas, el proceso no se deberá ver como un enfoque de recetario culinario
para la enfermería y los cuidados de la salud. Por ejemplo, el problema clínico puede
ser la inhabilidad de promover intervenciones para actividad física dentro de una
situación rural y el policial de utilizar una intervención telefónica para promover
actividad física en adultos dentro de esta situación. La literatura relacionada a las
intervenciones telefónicas para la promoción de actividad física se revisa y evalúa
críticamente para la aplicabilidad a clientes en situaciones rurales. Además, el ambiente
socio-cultural de la población enfocado es considerado, tanto como experiencias previas
con la promoción de la salud en la población enfocado dentro de situaciones rurales y
recursos disponibles. Si se determina que la evidencia es aplicable y relevante, basada
en todos los factores considerados, se adopta la intervención.
Los resultados de un análisis para evaluar la evidencia para intervenciones de la
salud pueden ser útiles para creadores de política y contribuyentes, tanto como
practicantes. Los creadores de política pueden utilizar la información en designaciones
más racionales de recursos o desarrollo de prioridades para la promoción de la salud y
reducción de riesgos. Los contribuyentes utilizarán la información para eliminar
intervenciones que no son efectivos, y practicantes podrán utilizar los resultados para
tomar decisiones informadas para sus clientes.
El uso de evidencia para guiar la promoción de la salud es lo ideal. Cuando
evidencia está disponible y evaluada, las prácticas para la promoción de la salud
pueden ser planeadas y evaluadas sistemáticamente. Sin embargo, programas basadas
en la comunidad coloca un alto valor en el papel de la comunidad en la definición del
problema de salud y la participación en la resolución. En este caso, la evidencia de
investigación es únicamente un componente del proceso de la toma de decisiones para
definir la intervención. Por lo tanto, la intervención elegida puede no ser la más efectiva
aunque esté fuertemente apoyada por la comunidad. Y por último, una respuesta
rápida a un problema puede ser necesaria, o el gobierno puede tomar la oportunidad
de seguir una política cuando el tiempo no permite el establecimiento de evidencia. Por
ejemplo, la educación pública ha sido implementada para promover abstinencia de las
drogas, sin evidencia de la efectividad de las campañas de los medios en la promoción
de la abstinencia. Estos casos muestran como la investigación puede ser aplicada de
maneras variantes, a pesar de la disponibilidad o falta de evidencia. Esto muestra la
necesidad de flexibilidad para poder compaginar la evidencia con el tipo de enfoque
necesario.
Evaluación de Intervenciones con Individuos y
Comunidades
Cambios en la conceptualización de la salud han resultado en diferentes enfoques a la
promoción y evaluación de bienestar. Una de las diferencias enfoca en si las estrategias
para la promoción de la salud se concentran en los cambios individuales de estilo de
vida o cambios a lo ancho de la comunidad. Enfoques individuales identifican a un
número finito de áreas del estilo de vida que pueden ser enfocados para intervención.
McKinlay creó el término río abajo para describir intervenciones que se enfocan en los
individuales. Intervenciones de Medio río describen a las intervenciones basadas en la
comunidad y que están enfocadas en escuelas, sitios de trabajo, planes de salud, y
otros canales organizacionales, tanto como comunidades completas o poblaciones
específicas. Intervenciones para el comportamiento de salud de río arriba son aquellos
que enfrentan a los cambios de política y ambientes. Por ejemplo, las estrategias de río
arriba pueden incluir protección de riesgos ambientales tales como el asbestos en
edificios viejos o desperdicios nucleares, cambios en los anuncios de comportamientos
no saludables tales como campañas para la cesación del fumar, etiquetas de los
alimentos, e incentivos económicos tales como impuestos en el licor y los cigarros.
Tabla 13-2 describe los tres niveles de intervenciones adaptadas de McKinlay y sugiere
actividades y resultados para los tres niveles. Comportamientos de bienestar son
resultado de actitudes, creencias y valores individuales tanto como condiciones en la
comunidad. Debido a que los tres tipos de intervenciones son interrelacionadas, es más
probable lograr el éxito si se toma en cuenta a todos los tipos cuando planeando
programas para la promoción de la salud para identificar los factores principales que
influyen en los comportamientos del grupo enfocado.
TABLA 13-2 Niveles y Tipos de Intervenciones
Nivel
Río abajo
Enfoque
Individuos
Medio río
Comunidades
Río arriba
Ambiente de Política
Pública
Tipos: Ejemplos de
Intervenciones
Educación
Consejos
Apoyo
Programas
en
Sitios
Laborales
Programas Escolares
Programas basados en la
Comunidad
Incentivos o Castigos de
Impuestos
Cambios de Políticas
Reglamentos Locales
Leyes
Campañas de los Medios
Estrategias a nivel individual proveen a cliente con estrategias para cambios de
bienestar y/o estilo de vida. Estos individuos deben entonces mantener los nuevos
comportamientos dentro del ambiente social más grande que a menudo premia
comportamientos de riesgo o provee barreras al mantenimiento de comportamientos
saludables. Individuos de bajo ingreso y de desventaja tienen mayor riesgo debido a
sus ambientes sociales y físicos. Un reto para profesionales en el cuidado de la salud
tanto como investigadores es el desarrollar, probar, evaluar, e implementar modelos de
promoción de la salud que incorporan a las influencias de los factores de comunidad
(sitios de trabajo, escuelas, etc.), factores ambientales, y factores socio-culturales con
comportamientos individuales para promover el bienestar.
Modelos individuales de comportamiento de salud fueron descritos en Capítulos 2
y 3. Estos modelos se enfocan en actitudes, creencias, u otras características dentro del
individuo que se prestan al cambio. Las intervenciones promueven conocimientos y
habilidades necesarios para cambiar comportamientos individuales. Durante los últimos
20 años, logros impresionantes han sido hechos dentro de la ciencia y práctica de
cambio de comportamiento de salud a nivel individual. La teoría de aprendizaje social
de Bandura y las fases del modelo de cambio de Prochaska y Di Clemente han tenido
efectos mayores en el diseño y entrega de intervenciones individuales para la
promoción de la salud. Cambios efectivos a corto plazo (6 a 24 meses) han ocurrido
como resultado de intervenciones cognitivas-comportamiento.
Estrategias individuales para la promoción de la salud que merecen uso continuo
basado en resultados de evaluación son concursos y competencias para reclutar y
mantener participantes en programas. Los concursos promueven atención y emoción y
los costos son módicos, así que son recomendados para promover conocimiento y
participación. El auto-ayuda y mínimo, pero repetido, programas de contacto para
individuos también son efectos, relativamente fáciles de implementar, económicos, y
pueden llegar a personas que no son fácilmente contactados por otros medios.
Las campañas por los medios también han sido encontradas útiles como adjunto
a ambas intervenciones basadas en el individuo y la comunidad. La repetición de
mensajes es importante y las presentaciones deberán ser de alta calidad, lo cual
significa que las campañas de los medios pueden ser costosas. Sin embargo, algunos
programas de los medios son económicos, tales como folletos, volantes en los
supermercados, reportajes especiales en la televisión, y periódicos comunitarios. La
tecnología moderna ha resultado en intervenciones basadas en los medio que se
entregan en formatos personalizados e interactivos. Las campañas de los medios que
utilizan la palabra impresa y/o teléfono han sido encontrados ser efectivos en cambiar
comportamientos de corto plazo. El repetido contacto de los medios personalizado a
enfocar al público también ha sido encontrado ser más efectivo que un mensaje amplio.
La revisión para la educación de la salud, en lugar de hallazgos de casos,
también ha sido encontrado ser una intervención exitosa a nivel individual. La
educación de la salud proveyó a cada persona revisada, sin importar el riesgo, para
mejorar el estilo de vida ha mostrado cambiar patrones del estilo de vida. Sin embargo,
la revisión es costosa y requiere de un alto nivel de competencia profesional.
Intervenciones basadas en la comunidad se basan en existentes estructuras
comunitarias para promover el bienestar y cambio de comportamiento. Estos tipos de
intervenciones consideran factores más amplios que influyen en la salud en lugar de
creencias y actitudes individuales. En su lugar, el sistema en el cual el individuo vive y
trabaja es lo enfocado. Este enfoque necesita de la colaboración de individuos y
organizaciones dentro de la comunidad y a menudo exige recursos considerables,
incluyendo a tiempo y dinero.
Sitios comunitarios que más comúnmente han sido el sitio de programas para la
promoción de la salud incluyen al sitio del trabajo, iglesias, y escuelas. El sitio de
trabajo es atractivo debido a la habilidad de implementar programas comprehensivos
que pueden resultar en ahorros monetarios. Intervenciones en el sitio del trabajo
reportadas en la literatura varían en la comprensión, intensidad, y duración en la
provisión de la educación de la salud a empleados. Sin embargo, resultados de estudios
bien manejados sugieren que la provisión de oportunidades de consejos a empleados
dentro del contexto de un programa comprehensivo puede ser el componente crítico.
Programas en el sitio del trabajo para la cesación de fumar consistentemente mostraron
beneficios económicos. Los factores organizacionales han mostrado facilitare o impedir
la implementación de programas para la promoción de la salud en sitios del trabajo.
Específicamente, características de liderazgo son clave a la aceptación e
implementación.
Iglesias y otros lugares de adoración han sido utilizados como sitios para la
promoción de la salud en muchos estudios grandes. El hallazgo principal es que existe
un nivel más alto de involucramiento voluntario para ayudar con la implementación del
programa, la cual luego requiere menos participación profesional. Las organizaciones
religiosas tienen acceso a grandes números de personas, canales efectivos de
comunicación, e instalaciones adecuadas para reuniones, todos factores que han sido
mostrados facilitar exitosamente la entrega de la educación de la salud.
Otro sitio popular para la promoción de la salud es la escuela, donde el enfoque
está en los niños y adolescentes. Las escuelas son atractivas debido a la cantidad de
tiempo que los alumnos pasan en este ambiente, y es posible involucrar a los padres en
las actividades para la promoción de la salud. Este enfoque de la influencia social se
basa en la idea de que la familia, tanto como iguales, tiene un papel importante en la
adopción y mantenimiento de comportamientos de salud. Un programa comprehensivo
para la promoción de la salud basada en la escuela consiste de una instrucción de
salud, servicios de salud, servicios de apoyo para la salud, programa educacional de
salud, actividades extracurriculares que cumplen con las necesidades e interés de los
alumnos, y participación de la familia. Componentes adicionales del programa se han
enfocado en comportamientos específicos, tales como cambios en el servicio de
alimentos para promover una dieta saludable, o instrucción y programas para la
actividad física.
La promoción de la salud comunitaria depende de coaliciones para enfocarse en
los comportamientos específicos de salud, así que la activación comunitaria es
componente crítico en la implementación de programas comunitarios. La activación de
la comunidad también es muy difícil debido a la necesidad de coordinar muchas
agencias y de desarrollar acciones que no reflejarán los intereses de un grupo o agencia
en particular. Debido a la dificultad, activación comunitaria exitosa y sostenida para la
promoción de la salud ha sido una meta comúnmente no lograda en las intervenciones
comunitarias para la promoción de la salud. Factores que facilitan la activación
comunitaria incluyen a la habilidad de la coalición comunitaria de proveer su propia
visión, miembros quienes tienen las habilidades y tiempo para trabajar juntos,
comunicación frecuente y productiva, y un sentido de cohesión. Barreras a la formación
de comunicación y coalición incluyen a personal quienes faltan las habilidades
organizacionales, cambio de personal, dificultad en el reclutamiento de miembros, y
renuencia de miembros de la comunidad de llevar a cabo las actividades.
En resumen, enfoques de intervención a nivel individuo y comunidad han
resultado en cambios de comportamientos, lo cual es causa de optimismo en la
promoción de la salud. Programas efectivos basados en individuos principalmente han
utilizado teorías cognitivas-comportamiento para guiar las intervenciones. Una creciente
conciencia del papel del contexto en el cual el individuo trabaja y vive muestra la
necesidad de un enfoque que balancea estrategias individuales y comunitarias.
Programas comunitarios para la promoción de la salud tienen la potencial para mejorar
salud debido a su habilidad de enfocarse en grandes segmentos de la población por
medio de intervenciones de base amplia. Debido a la base amplia, la promoción
comunitaria de la salud también ofrece muchos retos en la implementación y evaluación
de estos programas. Evaluación de intervenciones a nivel política es compleja y utiliza
muchos recursos. Intervenciones a nivel política son descritas en Capítulo 15.
Lecciones Aprendidas de la Evaluación de
Intervenciones para la Promoción de la Salud
¿Cuáles lecciones pueden ser tomadas de los resultados de evaluaciones de programas
mayores para la promoción de la salud? La información lograda de estas evaluaciones
puede ser categorizada dentro de aquellas que se enfocan en el programa o
intervención y sus resultados, y aquellos que se enfocan en el individuo quien recibe la
intervención. Componentes del programa que facilita el éxito incluye al diseño de la
intervención, selección de resultados para medir la intervención y marco de tiempo para
la implementación de la intervención y la evaluación de los resultados. Conocimiento
actual sobre mantenimiento de largo plazo de cambio de comportamientos, el último
paso en el proceso de cambio para promoción de la salud, también es evaluado.
Además, el papel de las sociedades de colaboración tanto como el concepto de
sustentabilidad de los programas basados en la comunidad es resumido.
Diseñando la Intervención
Las intervenciones para la promoción de la salud son complejas y usualmente
involucran múltiples componentes. Cuando diseñando programas, uno necesita evaluar
lo apropiado de la intervención o componentes de la intervención para la población
enfocada. Esto se puede lograr aplicando criterio específico. Primero la intervención
tiene que ser costeable para individuos, agencias, o comunidades. Huelga decir, un
programa que sale demasiado caro resultará en una baja participación. Si la
intervención es demasiada cara o recurso-intensivo para los sistemas basadas en la
comunidad, compromiso por la agencia faltará y la participación será baja. La
intervención también deberá ser manejable y compatible con programas existentes en
agencias comunitarias. Es decir, entre menos complejo el programa y mayor la
probabilidad de encajar con programas existentes, más exitosa la implementación.
Evidencia deberá existir para la efectividad de la intervención en el sitio y población
enfocados. Si la efectividad de la intervención no ha sido probada en diferentes grupos
socio-culturales, resultados de implementación de la intervención en el nuevo grupo
necesita ser evaluado cuidadosamente.
Seleccionando Resultados
Se necesita seleccionar resultados realistas cuando diseñando la fase de evaluación de
las intervenciones para la promoción de la salud. Puede que no se conoce los resultados
de muchas intervenciones para la promoción de la salud por muchos años. Además, los
resultados a nivel comunidad son complejos y a menudo muy caros, así que la decisión
de cuales puntos finales y resultados son realistas es crítica. Resultados a corto plazo,
mediano plazo, y largo plazo necesitan ser tomadas en cuenta en la decisión para su
utilidad en la medición de los resultados anticipados. El componente del resultados de
la evaluación necesita ser cuidadosamente planeado para que los resultados, mientras
realista y costeable, tengan significado. La elección de medición de los resultados es
también una consideración importante. Las mediciones del auto-reporte son utilizados
en muchos programas para la promoción de la salud. Sin embargo, las mediciones de
objetivos necesitan ser utilizadas cuando posible, ya que son más precisos y sensibles a
cambio para muchas intervenciones para la promoción de la salud, tales como actividad
física y cambios alimenticios. Por último, la medición de los resultados de nivel
comunitario no ha recibido tanta atención como los resultados individuales ya que son
menos desarrollados que los resultados individuales debido a su complejidad. Este tema
también necesita ser considerado cuando decidiendo sobre las medidas de resultados.
Una recomendación es de también medir las mejoras en la comunidad, tal como el
número de nuevas instalaciones públicas de actividad física o el número de restaurantes
que proveen elecciones sanas. Estos resultados más amplios miden como el resultado
ha mejorado a la comunidad, independiente de los cambios de comportamiento de los
miembros de la comunidad.
Puede que los resultados potenciales que pueden ser medidos cuando los
resultados de comportamiento a largo plazo no sean realistas incluyen a los índices de
participación en el programa. Aunque la participación no mide la efectividad, provee
información sobre la aceptación de la intervención y su implementación, ya que la
intervención no puede ser medida exitosamente si no es bien atendida. Mediciones del
proceso también son medidas potencialmente útiles para evaluar la efectividad de la
implementación de la intervención y proveer información útil para ayudar refinar la
intervención. La medición de la exposición al programa ha sido conceptualizada como
“dosis entregada,” o una evaluación de los aspectos del programa que fueron
entregados, y “dosis recibida,” la cual es el número de personas quienes participaron en
el programa.
Decidiendo el Marco de Tiempo
Un marco de tiempo realista es necesario para adecuadamente llevar a cabo el
programa y evaluar los resultados. Que es realista depende del tipo, comprensibilidad, y
complejidad de la intervención y la población enfocada. En una intervención franca,
enfocada al individuo aplicada a un grupo pequeño, seis meses puede ser un periodo
realista para implementar y evaluar resultados a corto plazo. Sin embargo, cinco años
pueden ser necesarios para implementar y evaluar un complejo programa basado en la
comunidad enfocado a escuelas primarias. El marco de tiempo para un programa
basado en la comunidad se relaciona a la aceptación y acción por la comunidad y puede
fracasar si se apura.
Manteniendo el Cambio de Comportamiento
La mayoría del progreso en la investigación sobre la promoción de la salud ha sido en el
área de la promoción de la salud - cambio de comportamiento, mientras se ha visto
menos progreso en la promoción del mantenimiento de estos cambios. El
mantenimiento de los comportamientos sanos ahora es visto como un proceso en sí que
necesita exploración, en lugar de un estado final. Los procesos psicológicos en que la
decisión se basa para adoptar comportamientos de salud que hasta apenas, se ha
supuesto generalizar a decisiones a mantener un comportamiento. Esto es evidente en
la mayoría de los modelos actuales del comportamiento de salud los cuales enfatizan
como la gente decide adoptar comportamientos de salud. Dos excepciones son la teoría
cognitiva de Bandura, la cual declara que las creencias de la auto-eficacia son un
determinante crítico de ambos la iniciación y el mantenimiento del cambio de
comportamiento, y el modelo transteorético de Prochaska y DiClemente, el cual incluye
al mantenimiento como una fase dentro del modelo. Sin embargo, ninguna de estas
teorías ofrece una guía sobre el proceso de mantenimiento y como difiere de la
iniciación y adopción de comportamientos. La distinción entre la iniciación y
mantenimiento del cambio de comportamiento ha abierto nuevos retos para la práctica
de la promoción de la salud y la investigación debido a que el proceso no es bien
entendido. El entendimiento de los procesos teoréticos y de comportamiento que guían
el mantenimiento exitoso de comportamiento permitirá el desarrollo de intervenciones
para enfrentar cambios de comportamiento de largo plazo.
La colaboración es una clave del éxito del mantenimiento de los programas para
la promoción de la salud dentro de la comunidad. Se han desarrollado modelos para
vincular las escuelas de enfermería a las comunidades de proveer intervenciones
culturalmente competentes para la promoción de la salud basadas en las evidencias. Un
enfoque holístico que continuamente evalúan las necesidades comunitarias, fomentan
las relaciones colegiales, y apoya a la salud de los residentes de la comunidad se ha
mostrado ser efectivo. El mantenimiento de estas colaboraciones es un reto, ya que
dependen de fondos y habilidad de equilibrar agendas y misiones múltiples. Sin
embargo, hay que confrontar barreras como las sociedades colaborativas comunitarias
son esenciales en la promoción de la salud de la comunidad.
La sustentabilidad o institucionalización de los programas basados en la
comunidad es determinado por muchos factores. El conocimiento empírico sobre los
determinantes de la sustentabilidad está en una temprana fase de desarrollo. El
programa de intervención necesita ser transferido de agencias exteriores a la
comunidad para tener un efecto sostenido. La sustentabilidad es influenciada por el
diseño de factores de intervención e implementación. Mediadores y barreras dentro de
la situación de la comunidad enfocada, y factores dentro del ambiente comunitario más
amplio. Es más probable de ser exitosa la sustentabilidad cuando el incremento de la
capacidad ha ocurrido en la comunidad y las estrategias del programa han incluido al
mantenimiento a largo plazo. La sustentabilidad necesita ser conceptualizada como un
proceso continuo que constantemente está cambiando con forme nuevo conocimiento
es logrado. Una infraestructura que integra recursos necesita ser establecida para
apoyar al programa. Por ejemplo, estos recursos pueden incluir unidades estatales del
departamento de salud, universidades, sociedades profesionales, y organizaciones
federales. La atención a la sustentabilidad es importante para que el programa continúe
para promover los comportamientos de salud.
Direcciones para la Investigación de
Evaluación de la Promoción de la Salud
la
Los resultados de la investigación de la promoción de la salud de los cuales se han
resumido en este capítulo ofrecen muchas opciones para investigación. Primero, es
evidente que nuestras teorías actuales de la promoción de la salud necesitan ser
expandidas y probadas, ya que la mayoría de las teorías no son las adecuadas para un
cambio de comportamiento a largo plazo. Además, nuevos modelos innovadores de la
promoción de la salud que identifican determinantes de mantenimiento de
comportamiento también necesitan ser desarrollados y probados. Los modelos socioecológicos de promoción de salud, los cuales integran estrategias de cambio de
comportamiento con incrementos ambientales sociales y físicos, necesitan más
exploración y pruebas.
Segundo, medidas acertadas de cambio de comportamiento necesitan atención.
Las medidas de auto-reportaje de cambio de comportamiento necesitan ser
desarrollados que son confiables y válidos y sensibles a ambos cambios de corto y largo
plazo. Nuevas mediciones de objetivos de cambio también necesitan ser desarrolladas
para medir más acertadamente a los cambios, tales como comportamientos alimenticios
y actividad física. Medidas de resultados también necesitan ser estandarizadas en todos
los estudios de comportamientos de salud, tal como actividad física, y prácticas
alimenticias para permitir a investigadores y practicantes comparar hallazgos.
La evidencia indica que la investigación para describir, predecir, e intervenir para
promover el mantenimiento a largo plazo ha sido limitada. Esto abre posibilidades para
toda clase de investigación. Estudios exploratorios son necesarios para contestar tales
preguntas como ¿Cuáles factores promueven el exitoso mantenimiento de
comportamientos de salud? ¿Cuáles factores promueven la recaída? ¿Cuáles son las
mayores dificultades encontradas en el mantenimiento? Estudios descriptivos son
necesarios para describir factores asociados con el mantenimiento de comportamientos
sobre largos periodos de tiempo tanto como diferencias en factores que predicen éxito
en grupos de varias edades. Por ejemplo, ¿Qué papel tienen los padres en el
mantenimiento de actividad física por niños? Estudios experimentales que evalúan
intervenciones para promover el mantenimiento a largo plazo también son necesarios.
Se necesita implementar estos estudios para individuos tanto como para sitos escolares
y laborales en la comunidad. Investigación también necesita evaluar la efectividad de
costos de la promoción de salud en cambios de comportamiento. Por ejemplo, ¿Cuáles
factores incrementarán la efectividad de intervenciones de auto-cuidado de mínimo
contacto?
Como se puede ver de esta breve discusión, oportunidades para investigación
para la evaluación de intervenciones basadas en el individuo y la comunidad. Equipos
interdisciplinarios, los cuales capitalizan en la experiencia de todos los miembros, son
fomentados para asegurar el reclutamiento exitoso de fondos y estudios rigorosos que
se enfrentan a los problemas.
Direcciones para la Práctica de la Evaluación
de la Promoción de la Salud
Evaluación de intervenciones para la promoción de la salud provee a enfermeros y otros
proveedores de los cuidados de la salud evidencia sobre la cual basan su práctica. Ya
que los profesionales del cuidado de la salud son mandados a basar su práctica en
hallazgos actuales de investigación, como de otros factores, será crítico entender el
criterio utilizado para evaluar la evidencia. Cursos que enseñan estas habilidades
deberán ser ofrecidos en los sitios clínicos o por medio de la colaboración con agencias
locales de organizaciones profesionales o escuelas de enfermería dentro de las
universidades. Conocimiento del criterio de evaluación es crítico para poder
acertadamente revisar la literatura y tomar decisiones informadas sobre la investigación
revisada.
Conocimiento de las intervenciones y programas efectivos para la promoción de
la salud provee el enfermero con información para referir clientes a programas exitosos.
Además, la información permitirá el enfermero entregar aspectos de intervenciones
basadas en el individuo o comunidad que han tenido éxito. Como en la investigación,
un enfoque interdisciplinario se mostrado ser más efectivo en la entrega de
intervenciones complejas o basadas en la comunidad.
La efectividad de costos también deberá ser tomada en cuenta al intervenir para
la promoción de la salud. Consejos vía telefónico y seguimiento es una intervención
relativamente económica que puede ser efectivamente utilizada por el enfermero para
proveer continuo contacto, apoyo social, y experiencia para contestar preguntas.
Intervenciones telefónicas necesitan llegar a ser un componente estándar de
intervenciones de auto-ayuda y seguimiento, especialmente para las poblaciones rurales
y de adultos mayores.
Debido a que el mantenimiento es un problema mayor en el cambio de
comportamiento de salud, enfermeros necesitan dar un seguimiento cuidadoso a
clientes para identificar tempranas recaídas y proveer a estos individuos con
intervenciones continuas. Los consejos para identificar problemas relacionadas a la
recaída son críticos. Aunque se conoce poco sobre las estrategias exitosas para
promover mantenimiento, enfermeros pueden identificar estrategias individuales
basadas en sesiones de consejos y discusiones con clientes y sus familias. Nuevas
estrategias deberán ser implementadas y evaluadas con resultados realistas y
seguimiento por un periodo de tiempo factible.
Resumen
Evaluación de la promoción de la salud nos permite aprender que es más efectivo en la
promoción de bienestar y cambios de comportamiento tanto como lo que no funciona.
La evaluación de intervenciones para la promoción de la salud facilita el desarrollo de
una base científica de conocimientos sobre la cual tomar decisiones que influyen en los
comportamientos de salud de nuestros clientes y comunidades. El proceso de
evaluación es complejo y consume mucho tiempo, y requiere conocimiento avanzado no
previamente aplicado en la práctica. Sin embargo, la información ganada al críticamente
evaluar la literatura provee información valerosa sobre la utilidad de intervenciones
basadas en el individuo y la comunidad.
Parte VI
Enfoques para la
Promoción de una Sociedad
Más Sana
14
Promoción de la Salud
en Situaciones Comunitarias
• Promoción de Salud en Familias
• Promoción de Salud en Escuelas
• Promoción de Salud en el Sitio de Trabajo
• Promoción de Salud en los Centros de Salud Comunitaria Manejados por Enfermería
• La Comunidad en General como Sitio para la Promoción de la Salud
• Creación de Sociedades de Salud
• El Papel de las Sociedades en Educación, Investigación, y Práctica
• Direcciones para la Investigación en Estrategias Múlti-nivel para la Promoción de la
Salud
• Direcciones para la Práctica para la Promoción de la Salud en Diversos Sitios
• Resumen
Más que nunca, el valor de los servicios para la promoción de la salud para la mejora de
la salud de las poblaciones es reconocido mundialmente. Más y más, contribuyentes de
tercera parte están incluyendo beneficios para la promoción de la salud dentro de sus
planes como servicios reembolsables. Las muchas situaciones en las cuales la
promoción de salud es ahora entregada ofrecen la posibilidad para lograr una
integración de esfuerzo a lo ancho de las situaciones y entre profesionales de la salud
que nunca había sido logrado antes. Si las personas de todas las edades van a
beneficiarse de cuidados de calidad para la promoción de la salud, servicios sensibles a
género y cultura deberán ser entregados en los sitios donde se encuentra la gente,
donde pasan muchas de su tiempo despierto. El propósito de este capítulo es de
proveer una idea general de las situaciones para la promoción de la salud desde
familias y escuelas hasta a la comunidad en general. Sociedades para la promoción de
la salud entren grupos y organizaciones en la comunidad también estarán discutidas ya
que la colaboración Múlti-agencia es la clave para la fomentación de saludables estilos
de vida como lo normativo dentro de las poblaciones diversas.
Promoción de Salud en Familias
Valores, actitudes, y comportamientos de salud se aprenden dentro del contexto
familiar. Igual como individuos deberán tomar responsabilidad por su propio estado de
salud, así también familias deberán tomar similares responsabilidades para la salud de
la familia como unidad. Características estructurales y funcionales de la familia que se
deberán tomar en cuenta al intentar influir en las prácticas de salud incluyen a la
estructura de valor, estructura de papel, estructura de poder (patrones en la toma de
decisiones), patrones de comunicación, función afectiva, función de socialización,
función de los cuidados de la salud, y función de manejo de estrés. Preguntas
específicas que deberán ser exploradas en relación a los valores, creencias, y estilo de
vida de la familia incluyen a los siguientes; (1) ¿Cómo define la familia a la salud? (2)
¿En cuáles comportamientos para la promoción de salud participa regularmente la
familia? (3) ¿Cuáles comportamientos para la promoción de la salud son
particularmente atractivos para los miembros de la familia? (4) ¿Participan todos los
miembros de la familia en estos comportamientos o los patrones de participación son
altamente variables a través del sistema familiar? (5) Existe una consistencia entre
valores familiares de salud como decretados y sus acciones de salud? (6) ¿Cuáles son
las metas explícitas o implícitas de la familia en el área de la salud?
Formas variantes de familia son comunes en la sociedad de hoy. Las unidades
familiares pueden ser tradicionales de familias de padre y madre, familias de un
padre/una madre (más a menudo únicamente la madre), familias compuestas (partes
de dos familias pre-existentes), familias extendidas (nuclear más un pariente, a menudo
adulto mayor), familias aumentadas (miembros adicionales, no parientes de sangre),
adultos casados díadas, y adultos solteros díadas (parientes de sangre y no de sangre).
Las familias son tan diversas como los individuos y necesitan estar activamente
involucradas en la planeación de sus actividades para la promoción de la salud. El
enfermero trabajando con familias en el área de la promoción de la salud deberá ser
sensible a ambos las diferencias y puntos en común a través de las formas variantes de
familias. El entendimiento del ambiente para la promoción de la salud en familias de
diferentes tipos es esencial para las exitosas intervenciones de comportamiento y
consejos para la promoción de la salud.
La familia es un grupo primordial para la disminución de comportamientos de
riesgo e incremento de comportamientos saludables entre sus miembros. Por ejemplo,
investigaciones recientes han identificado comportamientos disruptivos temprano en la
niñez entre niños de familias alcohólicas como posible factor de riesgo para el
alcoholismo en la adultez. Un programa basado en familias y enfocado en la prevención
de comportamiento disruptivo entre hijos varones de padres alcohólicos fue diseñado
para enfrentar este problema. Una intervención de 10 meses fue elaborada con 52
familias con graves problemas de mal uso del alcohol. La intervención se enfocó en la
educación del padre y resolución de problemas en la pareja al intentar influir en el
comportamiento del niño y el mando con autoridad de los padres. Las expectativas de
los padres previos a la intervención influyeron en su inversión en el programa. La
inversión de los padres fue positivamente relacionada a un incremento en la autoridad
de los padres y una disminución en comportamiento disruptivo en sus hijos.
Los efectos de una intervención familiar basada en la casa para la disminución
del uso de alcohol y su mal uso entre adolescentes son descritos por Loveland-Cherry y
colegas. Metas de la intervención fueron de (1) incrementar las prácticas de crianza de
los padres y patrones de familia propuestos como de proveer protección a adolescentes
tales como calor, nutrir, monitorear, y auto-eficacia de los padres en la prevención del
uso del alcohol; y (2) minimizar prácticas propuestas para el incremento del riesgo para
el uso de alcohol tales como excesivos permisos y el consumo de alcohol en los padres.
Un muestreo de 428 jóvenes, 86% Euro-americanos, de escuelas en un área urbano y
sus familias proveyó data completa para este estudio de intervención. Los jóvenes
entraron en el estudio en cuarto año de primaria. Cada familia recibió materiales para
ayudarla en el desarrollo de activos padres-familias para lograr competencia de los
miembros adolescentes para prevenir o disminuir el uso de alcohol y el mal uso del
mismo. La intervención consistía de tres sesiones de una hora en casa con un mediador
familiar, juntas periódicas familiares organizadas por los padres, y llamadas telefónicas
de seguimiento. Durante el primer año de secundaria, sesiones de motivación en la
casa examinaron previos componentes de intervención y hablaron de la transición
escolar y el desarrollo normal de los adolescentes. Al terminar la intervención, el menor
número de bebidas consumidas por semana fue reportado por adolescentes quienes no
tenían un historial previo de beber y quienes se encontraban en un grupo de
intervención familiar. El reportado uso de alcohol fue más alto en aquellos quienes
reportaron tener un historial previo de beber antes de la intervención y en los grupos
de control que no recibieron la intervención. Este estudio muestra los resultados
positivos que pueden ser logrados por medio de la intervención familiar y la importancia
de la identificación de aquellos adolescentes más responsivos a la intervención.
Knutsen y Knutsen utilizaron a la familia como la unidad de intervención dirigida
hacía la reducción de los factores de riesgos al corazón. A través de una intervención
elaborada con familias en la situación de cuidados básicos, la meta fue de reducir el
riesgo al corazón al reducir el consumo de azúcar, consumo de grasas, y fumar, e
incremento en la cantidad de ejercicio. Familias fueron asignadas al azar a los grupos
de intervención y de control. Las familias de intervención fueron informadas que corrían
un riesgo incrementado de enfermedad coronaria debida a un estilo compartido de
vida. La intervención consistía de visitas al hogar y sesiones de consejos, con un énfasis
especial en la dieta. También hablaron del fumar y ejercicio, pero con menos detalle.
Basado en la información alimenticia de las familias, el nutriólogo dio consejos
específicos, utilizando modelos de alimentos y otros audiovisuales para reforzar su
mensaje referente a la buena nutrición. En una nueva evaluación aproximadamente
cinco años más tarde, se encontrar niveles significativamente más bajos de factores de
riesgo en los hombres y sus esposas dentro del grupo de intervención cuando
comparado con el grupo de control. Para los niños de la familia, la diferencia en los
factores de riesgo en general fue mínima y por lo general insignificante. Familias dentro
del grupo de intervención reportaron prácticas de salud más positivas en relación a
dieta que en el grupo de control. Ninguna diferencia fue encontrada entre los dos
grupos en relación al comportamiento de fumar y ejercicio. Este estudio indicó que un
enfoque familiar a la reducción de riesgo y promoción de salud es bien aceptado,
moderadamente efectivo, y factible en los cuidados básicos. Se necesita desarrollar
intervenciones de comportamiento más fuertes para las familias.
Familias demuestran un rango de habilidades, perspicacia, y fuerzas. El reto para
el enfermero es ayudar a la unidad familiar identificar relevantes metas de salud,
planear cambios positivos de estilo de vida, y capitalizar en sus fuerzas para lograr
resultados deseados de salud familiar. El cuidado de enfermería dirigido hacía la mejora
de comportamientos de salud dentro de la unidad familiar deberá incluir a la evaluación
del actual estilo de vida de la familia; planear en colaboración con la familia para
cambios de comportamientos positivos y atractivos; promover el conocimiento,
habilidad, y eficacia colectiva de los miembros de la familia para implementar cambio; y
evaluar el comportamiento de la salud en familia y resultados de salud. Visitas
prenatales y post-natales con las familias ofrezcan oportunidades para iniciar
discusiones sobre la promoción de la salud en familia. Motivación para la creación de
ambientes familiares saludables puede ser óptima temprano en la infancia. A través de
los consejos para la promoción de la salud y el apoyo estratégico, miembros de la
familia puede recibir ayuda para imponer control sobre los comportamientos de salud
en familia y su estado de salud.
Promoción de Salud en Escuelas
Con una mayoría de los niños de la nación inscritos en escuelas primarias y
secundarias, los programas para la promoción de la salud basados en la escuela pueden
imponer una mayor influencia en la adquisición de comportamientos para la promoción
de la salud entre niños y adolescentes. Escuelas pueden ser ambientes para el
incremento de salud que pueden crear resistencia y ayudar a niños desarrollar
comportamientos saludables tales como la nutrición positiva y regular actividad física
tanto como evitar comportamientos negativos tales como el abuso de sustancias y la
violencia. Los maestros y el personal de salud en las escuelas necesitan fijar
expectativas normativas para comportamientos saludables y servir como modelos de
estilos de vida que incrementan salud. De crítica importancia es la creación de
influencias positivas entre sus iguales que fomentan la promoción de salud en lugar de
los comportamientos que dañan a la salud. Escuelas saludables necesitan a padres
quienes están interesados e involucrados en la creación de ambientes escolares
saludables tanto como del llevar a casa estilos de vida saludables.
Programas para la promoción de la salud en situaciones escolares deberán ser
integrados en el programa de estudio de la escuela. Funciones críticas de los programas
escolares comprehensivos para la promoción de la salud incluyen a:
1. Promover la adquisición de conocimiento y habilidad para competente autocuidado e informada toma de decisiones sobre la salud.
2. Reforzar actitudes positivas de salud.
3. Estructurar influencias ambientales y sociales para apoyar comportamientos para
la promoción de la salud.
4. Facilitar crecimiento y auto-actualización.
5. Educar alumnos a aspectos de su ambiente y cultura que son nocivos a la salud
y bienestar.
6. Fomentar habilidades positivas de la vida que incrementan relaciones exitosas
interpersonales de apoyo y para el manejo de estrés.
7. Incluir actividades escuela-familia dentro de las materias de educación de la
salud y actividades después de la escuela para la promoción de la salud.
Comportamientos para la promoción de la salud se adquieren más fácilmente en la
niñez, cuando rutinas y hábitos están en desarrollo. Es más probable que los hábitos o
comportamientos desarrollados en la niñez y adolescencia persisten como parte integral
del estilo de vida que los cambios en comportamientos de salud hechos más tarde en
los años de adultez. Por lo tanto, el desarrollo de comportamientos saludables en niños
muy jóvenes es crítico para el incremento de la prevalencia de saludables estilos de
vida en la población.
Una preocupación creciente sobre la salud actual y futura de los niños de nuestra
nación ha resultado en nuevos modelos de servicios escolares de salud. Escuelas son
vistas como sitios para la entrega de educación para la promoción de la salud y el
servicio de cuidados básicos para niños y sus familias. Programas para la promoción de
la salud en jóvenes pueden enfrentar muchos de los problemas fuertes que la juventud
de hoy enfrenta. Millstein y colegas sugieren que los siguientes lineamientos para
programas exitosos. Los programas deberán ser:
1. Altamente responsivos a la población para la cual fueron desarrollados,
reconociendo diferencias relacionadas a edad.
2. Sensibles a los diversos contextos culturales y sociales en los cuales viven los
jóvenes.
3. Inclusivos de muchos individuos e instituciones que afectan las vidas de los
jóvenes.
4. Responsivos a la necesidad para la continua educación de los padres, maestros,
y profesionales de la salud para permitirlos a utilizar estrategias e intervenciones
del “estado de la ciencia” para cumplir con las necesidades de la juventud para la
promoción de la salud.
Para poder enfrentarse a los problemas fuertes de la salud de la juventud, Uphold y
Graham proponen que los servicios tradicionales de salud escolar sean reestructurados
como centros de servicios familiares para ayudar a familias resolver sus problemas
interrelacionados educacionales, sociales, económicos, y de cuidados de la salud. Los
autores describen al Centro de Servicios Familiares ubicado en una escuela secundaria
en Gainesville, Florida. El objetivo principal del centro es otorgar poder a familias para
poder hacer substanciales cambios de salud y vida y para poder escaparse del ciclo de
la pobreza. Cuando una familia busca el servicio en el centro, un mediador especialista
en familias llena una evaluación de necesidades y desarrolla un contrato que habla de
situaciones tales como habilidades de padres para la crianza de sus hijos, alfabetismo,
abuso de sustancias, y varios aspectos de los cuidados de la salud. El especialista puede
llevar a cabo visitas al hogar como necesario y hacer referencias a otras agencias para
servicios no encontrados en el centro. La educación en los adultos y capacitación para
empleos son un enfoque central en el centro. Un especialista en la educación trabaja
con los padres para mejorar su habilidad para ayudar a su hijo lograr éxito académico.
Consejos con iguales, consejos sobre la salud mental, trabajo social, y servicios de
cuidados de la salud están disponibles. Familias reciben transporte al centro y agencias
de referencias. Un enfermero escolar especialista y ayudantes en la salud desarrollan e
implementan planes para la promoción de la salud y cuidados de prevención para
familias. Enfermeros y enfermeros escolares son un equipo ideal para la provisión de
liderazgo a profesionales de la salud y trabajadores civiles para el desarrollo de centros
de servicios familiares que se basan en las escuelas o que tengan vínculos con escuelas.
“Alcanza Salud” es un ejemplo de un programa basado en la escuela para
estudiantes urbanos afro-americanos y latinos en secundaria. Participación comunitaria
como parte del programa fomenta la orientación hacía el cuidado de otros, habilidades
sociales, y comportamientos relacionados. El programa escolar enseña habilidades para
evitar riesgos tales como el uso de drogas y alcohol, violencia, actividad sexual, y
embarazos no planeados. Después de experimentar el programa, estudiantes dentro del
grupo de intervención reportaron mayor abstinencia sexual y más frecuente uso de
protección si sexualmente activos en comparación al grupo de control. Este programa
tuvo un impacto positivo en las vidas de los participantes adolescentes.
La efectividad relativa de dos enfoques basados en escuelas para prevenir el uso
de sustancias fue probada entre estudiantes afro-americanos y latinos de vecindades en
primero y segundo año de secundaria. Una intervención culturalmente personalizada
(CTI) fue comparada con un enfoque para la capacitación en habilidades de la vida
(LST). Ambos se enfocaban en la toma de decisiones, comunicación, habilidades de
resistencia, manejo de estrés, fomentación de auto-estima, y la búsqueda de ayuda.
Las técnicas de intervención incluyeron a demostración, ensayo de comportamientos, y
tareas. Además, el CTI se enfocaba a factores específicos de riesgo para el grupo
enfocado por medio de un historiador profesional quien contaba historias relevantes a
su cultura, a través del uso de videos culturalmente apropiados y líderes de iguales, y al
enfocar atención en héroes y heroínas afro-americanos y latinos como modelos
saludables. Ambas intervenciones se mostraron ser efectivas en la disminución del uso
de alcohol y sustancias. Sin embargo, el CTI se mostró tener mayor efecto en el
incremento de esperanzas en los jóvenes de que podrían tener un futuro positivo.
Sensibilidad a las muchas dimensiones de raza y cultura dentro de las intervenciones
basadas en escuelas es esencial para poder comunicar con la juventud con programas e
intervenciones efectivos.
Al examinar programas comprehensivos sociales y de salud escolar para
adolescentes en riesgo, Dryfoos identificó varias características de programas que
funcionan. Los programas que funcionan (1) proveen atención individual a niños; (2)
son programas múlti-componente, múlti-agencia a lo ancho de la comunidad; (3) se
enfocan en intervención tan pronto como a nivel preescolar; (4) promueven adquisición
de habilidades académicas básicas; (5) crean ambientes escolares saludables; (6)
promueven “verdadera” participación de padres con posiciones renumeradas o
voluntarias; (7) promueven participación activa de iguales; (8) se conectan con el
mundo real de trabajo; (9) promueven capacitación de habilidades sociales y de la vida;
y (10) atienden a las necesidades del personal para capacitación y supervisión. Estas
características deberán ser incorporadas dentro de los programas escolares para la
promoción de la salud para optimizar sus posibilidades de éxito e impacto significante
en los jóvenes que sirven.
Promoción de Salud en el Sitio de Trabajo
Con el creciente costo de beneficios del seguro de salud, patrones se sienten atraídos a
iniciativos para la promoción de la salud y prevención en los sitios de trabajo como
medio para el control de costos y el mantenimiento de un equipo laboral productivo y
sano. La acumulación de evidencia sugiere que tales programas pueden incrementar
productividad, disminuir ausentismo, disminuir el uso de cuidados médicos costosos, y
menores demandas de incapacidad resultando finalmente en un equipo laboral más
productivo y globalmente capaz de competir. Una revisión de investigación sugiere que
programas comprehensivos que hablan de los consejos para la reducción de riesgos,
modificaciones de políticas en el sitio laboral, y cambios en el ambiente físico laboral
son los que más probablemente tendrán resultados exitosos de largo plazo. La oferta de
una variedad de programas para la promoción de la salud en el sitio labora, utilizando
diferentes enfoques, incrementa la atracción del programa para empleados de varias
situaciones culturales y de diferentes edades.
Una ventaje definida de las políticas y actividades para la promoción de la salud
en el sitio laboral es que crean un ambiente cultural que apoya a los comportamientos
para la promoción de la salud. Por ejemplo, sitos laborales sin áreas de fumar han
hecho grandes contribuciones a las recientes disminuciones en el fumar en ambos los
Estados Unidos y Australia. Al revisar 19 estudios sobre el impacto de las políticas para
sitios laborales sin áreas de fumar en el consumo de empleados de cigarros dentro de
la jornada laboral, Chapman y colegas encontraron que 18 estudios reportaron una
disminución en los índices de cigarros fumados diariamente. Calculaban que
aproximadamente 22.3% de la disminución en el consumo de cigarros en Australia y el
12.7% de la disminución en los Estados Unidos se puede atribuir a sitios laborales sin
áreas de fumar. Los cambios en políticas también resultaron en una mayor disminución
en exposición de no-fumadores al humo ambiental de tabaco en el sitio laboral.
Programas en el sitio laboral tienen muchos fuertes incluyendo al acceso a
empleados durante la jornada laboral sobre un periodo extendido de tiempo,
oportunidades para cambios para la promoción de salud en políticas y el ambiente para
apoyar cambios de comportamiento de empleados, habilidades para la modificación de
normas sociales y el creciente apoyo interpersonal de compañeros de trabajo para el
cambio, y oportunidades para poner programas de incentivos en juego para beneficiar
comportamientos saludables. El cambio en las culturas del sitio de trabajo es
importante para lograr un amplio apoyo para programas para la promoción de la salud.
Un estudio evaluó la efectividad de la capacitación administrativa en la creciente
programación de la promoción de la salud. Veinte empresas participaron en el estudio
que midió cambios en la programación de promoción de la salud con el paso del
tiempo. El contenido del seminario para gerentes incluía evaluación organizacional,
participación en análisis de información de evaluación para los riesgos a la salud de los
empleados, diseño de un plan para apoyar la salud de empleados, miniconferencias
para distribuidores de productos y programas para la promoción de la salud para
mostrar su mercancía, y evaluación y seguimiento. Al terminar la intervención, el grupo
experimental hizo mayores avances que el grupo de control en el cambio de medio
ambiente laboral para el apoyo de una vida saludable. Ejemplos de cambios en el sitio
laboral incluían disponibilidad de una variedad de materiales sobre la salud, alimentos
más saludables en cafetería y máquinas, bocadillos más saludables en juntas, tarifas de
descuento en centros de salud para empleados y sus familiares, evaluación periódica de
salud, y ferias de salud en el sitio laboral.
Se describe dos programas en el sitio laboral para informar al lector sobre el
rango de enfoques que pueden ser utilizados para promover el bienestar en el sitio
laboral. Lusk y colegas aplicaron el Modelo para la Promoción de la Salud para
desarrollar una intervención personalizada en el sitio laboral para trabajadores de
construcción para promover el uso de aparatos para la protección del oído para
disminuir la pérdida del oído inducida por el ruido. Factores de predicción del uso de la
protección del oído incluían a las influencias cognitivas-percepción de la auto-eficacia,
valor del uso, barreras percibidas, y los factores de modificación del modelaje de
compañeros (influencia interpersonal), disponibilidad de aparatos, y grado de
exposición al ruido (influencias situacionales) percibidos. Un video interactivo
personalizado y material impreso fueron utilizados en la intervención. Los resultados del
estudio indicaron que la intervención resultó en un incremento en el uso de la
protección del oído entre trabajadores.
El impacto de una intervención de habilidades de comportamiento dentro del sitio
laboral para incrementar la actividad física fue evaluado en una prueba de control al
azar de tres meses de intervención y seis meses de mantenimiento en el cual la
intervención fue gradualmente eliminada. Los empleados fueron asignados a grupos de
intervención y control. Ambos grupos recibieron membresías gratis para nueve meses
en un centro de salud. Además, los empleados en el grupo de intervención fueron
motivados a hacer ejercicio y enseñados habilidades de comportamiento para mantener
el ejercicio tal como fijar metas, el manejo de tiempo, auto-habla, fomentación de
apoyo social, prevención de recaídas, y modificación de sus medio-ambientes. Actividad
física moderada fue llevada a cabo durante las sesiones grupales. El grupo de
intervención también recibió cuatro sesiones extras de habilidades de comportamiento
durante un periodo de mantenimiento de seis meses. Después de la intervención, el
desgaste de energía reportado, como medido por la Bitácora de Siete Días de Actividad
Física, fue significativamente mayor en el grupo de intervención. El uso de los procesos
de cambio incrementó y el tiempo viendo la televisión disminuyó más en el grupo de
intervención que en el grupo de control. El grupo de intervención también reportó un
considerable incremento en el gusto por el ejercicio. Por lo tanto, la intervención fue
efectiva en el incremento de ejercicio entre empleados y en la disminución del tiempo
pasado viendo la televisión y otras actividades sedentarias.
El incluir a la familia en los programas para la promoción de la salud en el sitio
laboral es de interés a muchos patrones ya que parte de sus costos para los cuidados
de la salud son para miembros de las familias de los empleados. Estudios han mostrado
que fumadores tienen más probabilidad de tener parejas que fuman y que individuos
con parejas físicamente activas tienden a ser también activos, y sus hijos también
tienden a ser más activos. Algunas empresas también han invitado a maestros de las
escuelas locales a participar en sus programas de capacitación para que los conceptos
para la promoción de la salud en escuelas y sitos laborales sean consistentes e
integrados. Este esfuerzo, si expandido mucho, crearía una programación de promoción
de la salud sin problemas en comunidades que aceleraría esfuerzos de cambio de
comportamiento a lo largo de la vida.
Programas para la promoción de la salud en los sitios laborales expandirán en el
futuro. Emocionantes posibilidades existen para la integración de estos programas
dentro de un coordinado esfuerzo comunitario. La efectividad de los programas en el
sitio laboral continuará de ser evaluada conforme más empresas adoptan este enfoque
para la promoción de la salud de sus empleados y la reducción de costos en los
cuidados de la salud.
Promoción de Salud en los Centros de Salud
Comunitaria Manejados por la Enfermería
Centros comunitarios de salud manejados por enfermeros representan un sitio ideal
para ofrecer un rango de servicios que incluyen a la promoción de salud y aconsejar
prevención, intervenciones de comportamiento para promover la adopción de estilos de
vida sano, y evaluación para temprana detección de riesgos de salud. El enfoque en el
“individuo y familia” en lugar de en la “enfermedad presente” ha incrementado la
atracción de centros manejados por enfermeros para la entrega de cuidados para un
creciente segmento de la población. Por ejemplo, muchas familias prefieren obtener
cuidados de la salud de enfermeros dentro de una situación que es cómoda para
usuarios y que respeta sus activos únicos y sus necesidades. Centros manejados por
enfermeros proveen un cuidado orientado a la familia que es culturalmente sensible.
Con la diversidad de poblaciones hoy en día y la variación en la composición de las
unidades familiares, la mayoría de las familias necesitan ayuda con la crianza sana de
sus hijos y con el logro de las necesidades para la promoción de la salud de todos los
miembros de la familia. Muchos centros incluyen dentro de sus servicios no solo
cuidados directos sino clases educativas referente a temas altamente relevantes,
sesiones de apoyo para grupos pequeños, y sesiones para aconsejar a familias e
individuos. Las actividades enfocadas en las familias dentro de los centros manejados
por enfermeros sirven como excelentes modelos para la entrega de cuidados de la
salud.
La Facultad de Enfermería y Sistema de Salud de la Universidad de Michigan
fundada en el Centro de Enfermería en el Campus Norte en 1991 para proveer cuidados
de la salud a estudiantes internacionales viviendo en el campus. A lo mejor estos
alumnos y sus familias tenían un manejo limitado del inglés, ingresos mínimos, y se han
de haber sentido aislados dentro de una cultura diferente de sus culturas de origen. El
centro, manejado por enfermeros y enfermeros de salud comunitaria, provee un rango
de servicio a las familias de los estudiantes internacionales. Vacunas y revisiones de
bebés sanos están disponibles, tal como sesiones de consejos sobre la promoción de la
salud para miembros de la familia. El centro está ubicado en un departamento en el
área de alojamiento dentro del campus para sea de conveniencia máxima para
estudiantes y sus familias. La recepción y las salas de chequeo son acogedoras y
placenteras. Una sala y área de juegos han sido amuebladas para fomentar
conversaciones informales entre clientes y trabajadores en el cuidado de la salud.
Actualmente el centro recibe fondos de una organización para el mantenimiento de la
salud (HMO), Medicaid, y varios programas estatales y federales. La cuota para el
servicio para pacientes sin seguro médico se basa en una escala fluctuante basada en la
habilidad del cliente de pagar.
Los centros manejados por enfermeros pueden ser establecidos dentro de
muchos diferentes ambientes fácilmente accesibles a la gente que sirven. Por ejemplo,
algunos centros están ubicados cerca o dentro de la escuela para que las necesidades
importantes de salud de los niños y adolescentes puedan ser atendidas de manera
confidencial y de manera apropiada de desarrollo. La colocación de centros manejados
por enfermeros dentro de centros comerciales o entradas a tiendas donde la gente se
congrega o pasa tiempo cuando no en la escuela o trabajo también provee fácil
accesibilidad. Los centros manejado por enfermeros ofrecen nuevas alternativas de
cuidado incluyendo al cuidado enfocándose en la familia que incrementa la salud y
bienestar de todos los miembros de la familia, el cuidado interdisciplinaria que provee
un rango de servicios de salud y sociales, y cuidado integrado que cubre el largo de la
vida de familias e individuos.
Con el fuerte énfasis nacional en la reducción de costos en el cuidado de la
salud, los centros manejados por enfermeros son particularmente atractivos como
componentes integrales del sistema de cuidados de la salud. Los proveedores de
seguros de salud, HMOs, y Medicare y Medicaid se interesan más y más en la
incorporación de tales centros dentro del conjunto de proveedores de cuidados de la
salud. Particularmente atractivas son las oportunidades de vincular facultades de
enfermería en universidades y centros manejados por enfermeros para que los
hallazgos científicos más actuales puedan impactar servicios por medio de práctica
basada en pruebas. Sistemas computerizados de rastreo de resultados de clientes son
particularmente críticos para la recolección de la data necesaria para la evaluación de la
calidad y reducción de costos de los cuidados de la salud entregados por los centros
manejados por enfermeros.
Enfermeros necesitan enfrentarse a los obstáculos legislativos que limitan el
establecimiento de centros manejados por enfermeros y la provisión de servicios para la
promoción de la salud y prevención reembolsables para individuos y familias. Centros
manejados por enfermeros se encuentra en una posición única dentro del sistema de
cuidados de la salud para negociar con organizaciones administrativas de cuidados para
ser los proveedores de cuidados básicos para un creciente segmento de la población. La
profesión de la enfermería y organizaciones civiles deberán continuar los esfuerzos
concertados para proveer centros de salud comunitaria manejados por enfermeros
dentro de lo normal para la provisión de la promoción de la salud y servicios de
prevención.
La Comunidad en General como Sitio para la
Promoción de la Salud
La idea de cambiar el comportamiento de comunidades en lugar del de individuos o
pequeños grupos se basa en la eficacia lograda al usar organizaciones comunitarias,
media, y diseminación de información y estructuras de apoyo para movilizar grupos
grandes de individuos para cambios ambientales y de comportamiento. Programas para
la promoción de salud basada en la comunidad y de prevención incluyen a un rango de
actividades tales como educación comunitaria de salud, programas de intervención para
la reducción de riesgos, programas para mejora y conocimiento ambiental, e iniciativas
para cambiar leyes o políticas regulatorias para apoyar la salud.
Activación comunitaria, tal como una estrategia para la promoción de la salud,
incluye a esfuerzos organizados para incrementar conocimiento y consenso comunitario
sobre problemas de salud, coordinar planeación de sociedades para la promoción de
salud para cambios en el ambiente, lograr provisión ínter-organizacional de recursos, y
promover participación ciudadana en estos procesos. La activación comunitaria es más
cercanamente asociada con un modelo de planeación social que pone énfasis en el
cambio organizacional y el desarrollo de estrategias racionales de planeación para
lograr metas. Una característica crítica de la activación comunitaria es la coordinación
de programación las necesidades comunitarias “reales” identificadas por aquellos
quienes viven dentro de la comunidad. Es crítico mantener en mente que la comunidad
es un organismo “viviente” con redes interactivas entre organizaciones, vecindades,
familias, y amigos. La salud de la comunidad como organismo es directamente
relacionada a la salud de sus miembros. La salud de todos es incrementada por medio
del reto social efectivo.
Un ejemplo excelente de la programación para la promoción de la salud
comunitaria es ofrecido por “The Well”, un centro de bienestar basado en la vecindad
para mujeres afro-americanas en una situación urbana. La misión de “The Well” es de
promover cambios que incrementan la salud por medio del apoyo mutuo, crecimiento
personal, educación comunitaria, y acción colectiva para fomentar otorgamiento de
poder comunitario y personal para iniciativas de bienestar. Un enfermero coordina
servicios ofrecidos en “The Well”, el cual está ubicado dentro de un complejo de
viviendas de bajo ingreso. Actividades para la promoción de la salud ofrecidas incluyen
a círculos de hermandad que sirven como grupos de auto-ayuda, clases de ejercicios,
ayuda para la pérdida de peso, planificación familiar, servicios para la evaluación de
riesgos, exámenes físicos, ayuda en el abuso de sustancias, y la abogacía de salud.
Organizaciones universitarias y comunitarias proveyeron apoyo para actividades en
“The Well.” Se identificaron cuatro fuertes del programa: el proceso de otorgamiento de
poder es integral para todos los servicios; existe responsabilidad compartida por
miembros de la comunidad; el centro tiene una ubicación basada en la comunidad; y
relaciones con universidades locales fueron colocados para augmentar recursos.
Otra iniciativa comunitaria, Proyecto Salsa, fue organizada para promover
cambios nutricionales para un corazón sano dentro de una comunidad latina. Una
evaluación de necesidades fue primero llevada a cabo para determinar los problemas
principales de la comunidad. La intervención nutricional se basó en la consideración del
ingreso de información comunitaria de varias fuentes. Utilizando materiales
culturalmente apropiados, la intervención se enfocó en nutrición para mujeres
embarazadas, fomentación de amamantar, habilidades de cocinar nutricionalmente para
un corazón sano, dietas nutricionalmente balanceadas para niños escolares, evaluación
de riesgos, e instrucción sobre comportamientos positivos dietarios. Después de
finalizar el proyecto de duración de cinco años, el programa nutricional escolar y el
programa para la evaluación de factores de riesgo para enfermedades coronarias
fueron institucionalizados en la comunidad, aunque otros factores del programa no lo
fueron. Facilitadores de la institucionalización estaban muy cercanamente vinculados
entre la actividad y la misión de la agencia de adopción, un campeón para el programa
dentro de la agencia, beneficios para la agencia, y costo económico de la
institucionalización de los programas.
La Iglesias Negras Unidas para el Proyecto de Mejor Salud, un programa
comunitario para la promoción de la salud, se enfocaba en el incremento del consumo
de frutas y verduras entre afro-americanos rurales para enfrentarse a la mayor
incidencia de cáncer y enfermedades crónicas dentro de esta población cuando
comparada con poblaciones europeo-americanas. Cincuenta iglesias participaron en el
proyecto, el cual consistía de una intervención múlti-componente dentro de un marco
ecológico enfocado a nivel individual, social, y comunitario. Grupos de enfoque fueron
utilizados como base para la construcción de mensajes culturalmente sensibles.
Conceptos del modelo trans-teorético, la teoría socio-cognitiva, y modelos de apoyo
social proveyeron una base para la intervención. Los componentes de intervención
incluyeron a materiales impresos y pizarrones de mensajes en iglesias, sesiones
educacionales sobre nutrición, clases de cocina, clases de jardinería, e instrucción en la
preparación de alimentos saludables que serían servidos en funciones de la iglesia. El
apoyo de pastores y los consejeros civiles de salud también fueron también una parte
importante de la intervención. También se les pidió a los abarroteros de la comunidad
proveer alimentos saludables e información nutricional. Después de la intervención, la
proporción del grupo de intervención cumpliendo con las guías dietarias del consumo de
cinco porciones de frutas y verduras cada día incrementó de 23% a 33%, mientras
tanto el grupo de control mostró una disminución del 23% al 21%. Más miembros del
grupo de intervención se encontraban en las fases de acción y mantenimiento del
cambio dietario que del grupo de control. Esta intervención basada en la iglesia
exitosamente modificó los comportamientos dietarios reportados de los participantes y
tiene la potencial de una institucionalización de largo plazo como un programa
continuo.
Los programas comunitarios para la promoción de salud ofrecen un excelente
enfoque para poder alcanzar a muchas comunidades, particularmente a las
comunidades pobres, con recursos limitados. Es crítico proveer servicios para la
promoción de la salud en las situaciones donde la gente vive, trabaja, y juega. La oferta
de servicios de nutrición en iglesias y las mamografías en los centros comerciales
ejemplifican el llevar servicios valuables a la gente dentro de situaciones reales de la
vida. La sinergía de reunir los puntos fuertes y los recursos de la comunidad y el
otorgamiento de poder que subsiguientemente resultan de éxitos tempranos merecen
una atención continua en el diseño de programas innovadores y culturalmente sensibles
para la promoción de salud para poblaciones grandes.
Creación de Sociedades de Salud
Varias situaciones para la promoción de la salud han sido discutidas pero, en realidad,
las asociaciones creativas para la salud a través de situaciones son críticas para poder
optimizar la salud de las comunidades. Muchos incentivos económicos, sociales, y de
salud para asociaciones organizacionales existen dentro del sistema actual de cuidados
de la salud. Las asociaciones promueven la continuidad de cuidado en la promoción de
la salud y la prevención y en el uso sinergía de recursos para lograr optima efectividad
y eficacia. Las asociaciones pueden consistir de cualquier combinación de sitios
laborales, escuelas, centros de enfermería, otras agencias de salud y universidades
trabajando juntos para mejorar la salud en toda una comunidad. En esta sección del
capítulo, las ventajas tanto como los temas relacionados con el desarrollo de
asociaciones comunitarias de salud serán discutidas.
Una asociación comunitaria se puede definir como una relación con propósito
entre partes de colaboración comprometidas a la búsqueda de ambos beneficios del
socio individual y de los beneficios colectivos. Las asociaciones comunitarias reconocen
al valor de miembros de la comunidad y los proveedores de los cuidados de la salud
reuniéndose para crear nuevos sistemas de cuidados de la salud que compatibles con el
usuario, accesibles y culturalmente sensibles. Las asociaciones optimizan a los recursos
combinados de todos los socios para que lograran metas mutualmente valorados.
Braithwaithe y colegas abogaron por asociaciones de salud como una manera de utilizar
la organización comunitaria para lograr el otorgamiento de poder en la salud, para
mejorar la salud en comunidades de raza de color, y de eliminar desigualdades de
salud. Avances significativos en salud para varias poblaciones étnica y racialmente
diversas resultará de cambios social-estructurales que eliminan limitaciones para la
buena salud y augmentar oportunidades para buscar la salud óptima y bienestar.
Además, las políticas comprensivas de salud deberán ser activadas que construyen una
infraestructura dentro de comunidades para el mantenimiento de salud.
Para establecer exitosas asociaciones de salud, se deberá establecer una relación
con comunidades que claramente comunica respeto por su derecho de identificar
problemas y soluciones potenciales para aquellos problemas. Es importante determinar
las normas para la participación de la comunidad. ¿Es la resolución comunitaria de
problemas, actualmente, principalmente un esfuerzo individual o colectivo? ¿Cuánto
contacto tienen los ciudadanos uno con el otro? ¿Cuáles son las unidades de interacción
(ej., vecindades, regiones, complejos de alojamiento)? ¿El crimen u otros factores
impiden la interacción de los ciudadanos de manera continua? Algunas comunidades ya
tienen estructuras definidas para la planeación comunitaria para enfrentar temas de
salud. Patrones actuales de participación ciudadana, relaciones de trabajo entre
organizaciones comunitarias ya en existencia (ej., iglesias, centros recreativos, clubes
de servicio) deberán ser analizados para determinar como las asociaciones para la
promoción de la salud pueden ser formadas en una comunidad dada. Para algunas
comunidades, coaliciones flexibles pueden ser el marco apropiado de organización para
enfrentarse a las necesidades comunitarias de salud, mientras tanto para otras, un
consejo de liderazgo o comité puede ser necesario para combinar el poder de activistas
claves de la comunidad.
Una meta importante de las asociaciones comunitarias enfocadas en la
promoción de salud es el otorgamiento de poder a la comunidad. el otorgamiento de
poder comunitario se define como un proceso social-acción en el cual los individuos y
grupos actúan para lograr dominio sobre sus vidas por medio del cambio en su
ambiente social y político. Juntos los miembros de una asociación debería crear
condiciones que otorgan poder a sus esfuerzos unidos. Las asociaciones comunitarias
para la promoción de salud tienen la potencial de provocar cambios institucionales y
políticos que afectan a muchas personas. Es con esas metas amplias para cambios
positivos social-estructurales e individuales que muchas asociaciones comunitarias están
comprometidas.
El desafío de la construcción de asociaciones requiere mucho tiempo y esfuerzo.
Es importante que los intereses diversos de los socios sean reconocidos en las fases
tempranas de la asociación y que se esfuerzan a enfrentar cualquier diferencia cultural
que existe entre socios. Temas que deberán ser tratados incluyen a:
1. Encontrar la mezcla correcta de propiedad y control entre socios.
2. Reconocer activos de todos los socios.
3. Valuar todos los socios en la mesa.
4. Resolver diferencias étnicas, culturales, e ideológicas entre socios.
Una visión compartida entre socios crea una identidad en común y un propósito
compartido. Una visión es una imagen de lo que los socios vean como el futuro
producto de su colaboración. Basado en una visión compartida, una misión compartida
puede ser creada que identifica la(s) razón(es) principal(es) para la existencia de la
asociación. Un ejemplo de una declaración de misión es:
Para ayudar a individuos y familias dentro de la comunidad adoptar
saludables estilos de vida, y de ayudar a la comunidad desarrollar
servicios culturalmente sensibles y efectivos para la reducción de costos
para la promoción de salud y prevención.
Valores claves compartidos necesitan ser identificados entre socios. Valores claves tales
como justicia, creatividad, y compasión guían a las acciones de la asociación de manera
consistente con su misión en búsqueda de su visión. La voluntad para trabajar juntos
para lograr altamente valoradas metas sociales y de salud mantendrá una asociación
con el paso del tiempo a pesar de puntos de desacuerdo y dificultades.
La potencial para la fomentación de vidas más saludables para ciudadanos de
todas las edades queda en el poder de las asociaciones que tienen muchas secciones y
que tienen alcance más allá de los límites de la medicina tradicional. Las asociaciones
son críticas para apropiadamente planear, implementar, y evaluar intervenciones
comunitarias para la promoción de la salud. Por ejemplo, si el problema es el crimen en
una comunidad, una amplia gama de programas de actividades juveniles pueden ser
ofrecidos para fomentar mayor bienestar cardiovascular por medio de la actividad física
tanto como la prevención del crimen. Las asociaciones pueden facilitar el transporte
seguro de jóvenes a programas y la evaluación de los programas para determinar si los
resultados deseados fueron logrados. Las asociaciones comunitarias pueden imponer
prioridades para el uso de recursos de la salud de maneras que sean probables de
funcionar en su comunidad, mientras tanto soluciones importadas pueden no ser
aceptables debido a que no son apropiadas socioeconómica ni culturalmente para una
comunidad dada.
La investigación de acción involucra a miembros de la comunidad y provee
importante información para las organizaciones comunitarias. Un enfoque de una
organización comunitaria a la asociación para la promoción de la salud se basa en los
conceptos de auto-determinación, toma compartida de decisiones, planeación de abajo
hacía arriba, resolución de problemas comunitarios, y relevancia cultural. La filosofía en
que se basa este enfoque es que la promoción de la salud probablemente tendrá más
éxito cuando la comunidad en riesgo identifica sus propias preocupaciones de salud,
desarrolla sus propios programas de intervención, forma un consejo para la toma de
decisiones para decisiones sobre políticas, e identifica recursos para la implementación
de programas. Comunidades que son otorgadas poder por medio de la organización y
participación activa dentro de las asociaciones desarrollan habilidades de liderazgo y la
habilidad de atacar una variedad de condiciones que comprometen su bienestar y salud.
El impacto de los esfuerzos individuales de cambio de comportamiento está limitado si
no existen esfuerzos para lograr un cambio sistemático dentro de la sociedad y
medioambiente por medio de las asociaciones de salud.
Las asociaciones comunitarias de salud pueden traer mayor “racionalidad” a los
gastos en los cuidados de la salud al abogar que los servicios de prevención y
promoción de la salud sean adecuadamente pagados por aseguradores nacionales,
estatales, y particulares. Las asociaciones políticamente activas pueden redirigir fondos
privados y públicos para los cuidados de la salud para que estén alocados como
mostrado en Figura 14-1 con mayor énfasis en los servicios para los cuidados de la
salud y servicios clínicos preventivos basados en la población. El apoyo ambiental,
educación comunitaria, y políticas positivas de salud son elementos claves para exitosas
asociaciones comunitarias de salud.
El Papel de las Sociedades en Educación,
Investigación, y Práctica
Las experiencias de trabajo colaborativo y educación multidisciplinaria con los
residentes de la comunidad son críticas para preparar estudiantes de la profesión de la
salud para la diversidad de papeles en los cuidados de la salud que tomarán en futuros
años. Con el movimiento hacía el cuidado basado en la comunidad y alejado del
cuidado institucional tradicional, con la excepción de los gravemente enfermos, el
conocimiento de cómo funcionar en diversas situaciones comunitarias será esencial para
lograr las necesidades de salud de individuos y familias de diversas historiales.
Intercambiando los servicios profesionales de estudiantes y docentes por el acceso a las
experiencias educacionales de la comunidad puede ser una situación donde todos
ganan, ambos las facultades de enfermería y las comunidades. Por ejemplo, estudiantes
en la temprana fase de la licenciatura de enfermería pueden experimentar varios
aspectos del papel del trabajador comunitario de salud al distribuir materiales
educacionales de salud dentro de una comunidad, participar en programas para la
evaluación de la presión sanguínea, ayudar organizar ferias de salud, recolectar data de
salud de las comunidades, y revisando máquinas de comida y tiendas de comida rápida
en una comunidad para determinar la disponibilidad y costo de opciones para la
promoción de la salud. Estudiantes más avanzados de nivel licenciatura con mayor
entendimiento del impacto de cultura y clase socio-económica sobre los
comportamientos de salud pueden proveer clases de nutrición en escuelas y sitios
laborales, ayudar a residentes de la comunidad identificar riesgos ambientales a la
salud, y proveer educación de auto-cuidado a grupos de individuos quienes tienen
similares perfiles de riesgos a la salud.
Estudiantes de post-grado, docentes y representantes de la comunidad proveen
un excelente equipo para la capacitación de trabajadores comunitarios de la salud en
comunidades que carecían de servicios. Para poder construir un exitoso equipo de
trabajadores comunitarios de la salud, las facultades de enfermería deberían (1)
establecer una afinidad con la comunidad; (2) colaborar con la comunidad en la
evaluación de las necesidades de salud; (3) contratar trabajadores de la comunidad
suficientemente fluidos en el idioma y cultura para lograr la confianza y participación de
los residentes de la comunidad; (4) compartir propiedad del programa y toma de
decisiones con los trabajadores comunitarios para los cuidados de la salud,
otorgándoles poder para evaluar y refinar metas del programas y rediseñar estrategias
para mayor efectividad; (5) facilitar flexibilidad del programa para que los trabajadores
pueden adaptarlo a las necesidades cambiantes; y (6) estrechamente vincular
trabajadores con las agencias de servicios sociales y la salud comunitaria para que el
apoyo profesional es disponible cuando necesario.
La necesidad nunca ha sido más grande para las facultades de enfermería de
tomar un papel activo en el desarrollo de duraderas asociaciones para la promoción de
la salud. La orientación de la enfermería hacía la persona en su totalidad y la naturaleza
crítica de la interacción individuo-medioambiente en la formación de salud provee la
base profesional necesaria para colaborar con comunidades para lograr metas de salud.
Con crecientes reformas en los cuidados de la salud y presiones económicas para
proveer cuidados de calidad y de bajo costo con una mezcla de profesionales diferentes
a los del pasado, los enfermeros se encuentran en una posición excelente para hacer
una diferencia en los sistemas comunitarias de cuidados de la salud conforme comienza
el siglo veinte uno. Incentivos que han sido identificados para fomentar mayor énfasis
en las asociaciones con comunidades para la mejora de la salud incluyen a:
1. Incrementar reembolso para servicios para la prevención de enfermedad y
promoción de la salud.
2. Fondos federales a escuelas de medicina, salud pública, y facultades de
enfermería que participan en asociaciones con comunidades donde faltan
servicios.
3. Incentivos en la forma de fondos, fondos igualados, y préstamos de bajo interés
para comunidades que participan en asociaciones con centros académicos de
salud.
4. Beneficios relacionados a impuestos para comercios e instituciones financieras
que proveen apoyo directo y préstamos de bajo interés para dichas asociaciones
comunitarias-académicas de salud.
Asociaciones comunitarias-académicas de salud son aliados valerosas en esfuerzos
de investigación. La evaluación es una actividad natural de asociaciones
comunitarias para permitirlas entender la naturaleza de los problemas que enfrentan
y que intentan resolver. La evaluación para obtener información base también es
crítica antes de implementar los programas de promoción de la salud dirigidos a
cambios sociales o ambientales a gran escala. La asociación con universidades
durante todas las fases de evaluación, planeación, y manejo de intervenciones para
la promoción de la salud crea una sensación de propiedad comunitaria del estudio y
toma ventaja de la experiencia de los docentes universitarios. Las asociaciones
fomentan una participación más entusiasta, mayor atención al reclutamiento de
sujetos, una interpretación más atenta de hallazgos en relación a una ubicación
particular, y mayor compromiso a la aplicación de los hallazgos a la programación
comunitaria.
Las asociaciones comunitarias pueden tener un papel estratégico en la creación
de la total capacidad comunitaria para responder a las necesidades de salud.
Además, pueden fijar las expectativas que el sistema para los cuidados de la salud
funcionará como co-socio con otros sistemas en la comunidad para formar políticas
públicas y el ambiente para fomentar condiciones para vivir sanamente.
Direcciones
para
la
Investigación
en
Estrategias Múlti-nivel para la Promoción de
la Salud
Científicos de la enfermería necesitan explorar ambos el contenido y los procesos de
servicios apropiados para la prevención y promoción de la salud y sociedades de salud.
Direcciones sugeridas para investigación incluyen a:
1. Explicación de creencias y prácticas para la promoción de la salud y la
prevención de enfermedad en diversas familias y comunidades como base para
la programación efectiva y culturalmente sensible.
2. Determinación de los efectos sinergísticos de lotes esfuerzos para la promoción
de la salud en el sitio de trabajo, escuela, familia, y comunidad en los resultados
de salud en la población.
3. Identificación de los efectos interactivos de estilos de vida no saludables y
exposición a ambientes no saludables.
4. Identificación de los efectos a largo y corto plazo de la pobreza en la potencial
del bienestar de los jóvenes y sus familias.
5. Evaluación de estrategias de sociedades comunitarias para la optimización de
comportamiento de salud y resultados de salud para poblaciones vulnerables.
6. Desarrollo de medidas válidas y confiables de resultados de la salud comunitaria
incluyendo índices de calidad de vida.
7. Desarrollo de métodos uniformes para la evaluación de resultados de salud y
ahorro de costos a lo ancho de un rango de programas y comunidades.
Aunque alguna evidencia de anécdotas sugiere que las sociedades comunitarias hacen
una diferencia en las prácticas de salud y en la salud de la comunidad, pocos estudios
sistemáticos han sido llevados a cabo para determinar la efectividad y sustentabilidad
de sociedades comunitarias, particularmente en comunidades con poblaciones de pocos
servicios. Estudios de intervenciones de sociedades son críticamente necesarios. El
proceso de intervención deberá ser cuidadosamente documentado para facilitar la
identificación de sus componentes más efectivos y para permitir replicación. Numerosas
medidas deberán ser utilizadas para evaluar los resultados de comportamiento,
sociales, y ambientales de las actividades de sociedad.
Direcciones para la Práctica para la Promoción
de la Salud en Diversos Sitios
Múltiples situaciones ofrecen la oportunidad para la provisión de servicios para la
promoción de la salud. Enfermeros, particularmente enfermeros con entendimiento de
temas y problemas de la salud comunitaria, son idealmente adaptados para proveer
liderazgo en el diseño, desarrollo, implementación, y evaluación de programas para la
promoción de la salud en escuelas, sitios de trabajo, centros de enfermería, y otras
situaciones comunitarias. Apoyo financiero para tales programas deberá ser buscado de
una variedad de fuentes particulares y públicas. Los problemas de salud de hoy en día
pueden mejor ser enfrentados al unirse muchos sectores en sociedades para impactar
las condiciones sociales y ambientales que comprometan a la salud. Las sociedades
ofrecen un medio de comunicación y colaboración y, por lo tanto, poder para lograr
soluciones que grupos u organizaciones solos no tienen por si mismos. Particularmente
emocionante es la oportunidad para facultades de enfermería de unirse con otras
facultades profesionales de salud, grupos de proveedores de cuidados de salud, y
comunidades en la construcción de sociedades de salud. Estos arreglos, si diseñados de
manera sensible a la comunidad, pueden mejorar los servicios de prevención y
promoción de la salud proveída a diversas poblaciones.
Resumen
Los servicios para la promoción de la salud deberán ser ofrecidos en múltiples
situaciones para optimizar su alcance en las poblaciones enfocadas. El desarrollo y
mantenimiento de saludables estilos de vida y ambientes saludables deberán ser una
meta central. Programas deberán ser personalizados a las necesidades de las
comunidades para incrementar lo apropiado de su cultura y probabilidad de éxito. La
formación de sociedades comunitarias puede crear una red de residentes comunitarios
y proveedores de cuidados de la salud que ofrecen servicios de prevención y promoción
de salud de calidad para diversas poblaciones.
15
Protección y Promoción de la Salud
Por medio del Cambio Social y
Ambiental
• Salud como una Meta de Salud
• Salud en un Cambiante Ambiente Social
• Promoción de Salud a través de Política Pública
• Promoción de Salud a través del Control Ambiental
A. Eliminar Características del Ambiente Dañinas a la Salud
B. Augmentar Características del Ambiente que Promueven a la Salud
• Cambio Voluntario versus Política Legislativa
• Incentivas Económicas para la Prevención de Enfermedad y Promoción de Salud
• Direcciones para la Investigación en el Cambio Social y Ambiental
• Direcciones para la Práctica para la Promoción del Cambio Social y Ambiental
• Resumen
El reconocer que el comportamiento de salud es influenciado por los ambientes sociales
y físicos en los cuales la gente vive ha resultado en nuevas maneras para lograr
cambios de comportamiento. Nuevos enfoques argumentan que el cambio de grande
escala es mejor logrado enfocándose en alternando estructuras sociales y ambientales
que influyen a la salud tanto como comportamientos individuales y de grupos. Los
esfuerzos efectivos para la promoción de la salud, por lo tanto, deberán tomar en
cuenta las relaciones dinámicas entre individuos y familias y contextos cambiantes
sociales y ambientales. Las políticas sociales y de la salud que no enfrentan
directamente a condiciones dañinas de vida tales como la pobreza, abuso, violencia,
hambre, y desempleo; amenazas ambientales tales como la contaminación en sitios
laborales y comunidades; y desparejos en el acceso y cuidado no tendrán éxito en la
promoción de salud de individuos y comunidades. Esfuerzos individuales y de familias
de adoptar comportamientos sanos también son probables de no ser muy efectivos
como resultado de límites y políticas ambientales que no promueven el vivir sano.
Cualquier estrategia para la promoción de salud que se enfoca únicamente en el cambio
individual de comportamiento fracasará sin esfuerzos simultáneos de alterar el
ambiente social y físico tanto como el comportamiento colaborativo de la comunidad.
en el Modelo para la Promoción de la Salud descrito en Capítulo 3, influencias
interpersonales y factores de situaciones se proponen para afectar decisiones para la
participación en comportamientos para la promoción de la salud. Iniciativas creativas
para fomentar condiciones sociales y ambientales que activamente promueven a la
salud son tratados en este capítulo.
Salud como una Meta de Salud
La salud tiene que ser identificada como una meta social tanto como una meta
individual. La salud de sociedades, comunidades, familias, e individuos son integrados e
inseparables. La salud es influenciada por factores sociales, culturales, económicos, y
políticos tanto como factores biológicos y sicológicos. Esfuerzos para la promoción de
salud involucran el trabajar con comunidades para mejorar condiciones que contribuyen
a la mala salud tales como alojamiento inadecuado, abastecimiento de agua no potable,
mala nutrición o interrupciones en el abastecimiento de alimentos, toxinas químicas,
instalaciones recreativas inadecuadas, inadecuado acceso a cuidados, y falta de
oportunidades económicas, ya que estos puntos influyen directamente en la salud. Por
lo tanto, estrategias para el cambio de comportamiento necesitan re redirigidas más allá
del individuo a incluir a los factores a nivel comunidad y político.
La salud como meta social requiere la integración de teorías que enfrentan el
cambio social (ej., teoría crítica social, marco ecológico, organización comunitaria,
otorgamiento de poder a la comunidad) con teorías que enfrentan cambio individual de
comportamiento (ej., teoría social cognitiva, teoría cognitiva de evaluación, teoría de
acción razonada) y cambio familiar (ej., teoría de estrés familiar, teoría de desarrollo
familiar, teoría de sistema familiares). Los tres perspectivos teoréticos se
complementan. Cuando enfermeros únicamente piensan en términos de relaciones unoa-uno, el rango y éxito de las posibilidades de intervención están severamente
limitados. Los enfoques a nivel individual son exitosos en pacientes con enfermedades
crónicas. Sin embargo, el cambio de comportamiento es más probable tener éxito
cuando el contexto social en el cual el individuo actúa también es enfocado. Por
ejemplo, programas para la cesación del fumar no solo debería enfocarse en las
propiedades adictivas del fumar. Las condiciones sociales en las cuales el fumar ocurre
también deberán ser enfocadas, incluyendo el anunciar y venta de cigarros, la influencia
de la industria de tabaco en ciertos sectores de la población, y el papel de la política
pública en el cambio de comportamientos de fumadores. Las intervenciones de tabaco
de políticas públicas han tenido éxito en el cambio en comportamientos de fumadores a
través de leyes que reducen la exposición al humo secundario en instalaciones públicas,
impuestos que incrementen el costo de cigarros, la limitación de acceso de jóvenes a
cigarros, y regular anuncios y promoción de productos de tabaco. El cambio duradero
de comportamiento a grande escala es mejor logrado cambiando los estándares de
comportamientos aceptables en contra de increíbles porcentajes sociales.
La búsqueda de salud como meta social requiere que la gente de una comunidad
compartida participen juntos en el proceso de cambio para acomodar varios desarrollos
sociales, políticos, y económicos. Modelos comunitarios enfatizan los puntos fuertes de
la comunidad y el papel de la comunidad en guiar el cambio. Los conceptos centrales
en estos modelos de construcción de comunidades incluyen a la participación,
otorgamiento de poder, conocimiento crítico, competencia comunitaria, y selección de
temas. El otorgamiento de poder es un proceso de acción social por medio del cual
individuos, y comunidades logran control sobre sus vidas y su ambiente para mejorar su
salud y calidad de vida. Competencia comunitaria se relaciona muy de cerca al concepto
de otorgamiento de poder, ya que se enfoca en la habilidad de resolver problemas
como una meta central de la comunidad. Comunidades competentes pueden identificar
problemas y necesidades de la comunidad, lograr un consenso de trabajo referente a
metas y prioridades, acordar en las maneras de implementar metas acordadas, y
colaborar efectivamente en las acciones que hay que tomar. Proveedores de cuidados
de la salud pueden asistir en el desarrollo de competencia comunitaria al identificar
líderes naturales dentro de una comunidad quienes pueden encargarse de sus propias
evaluaciones comunitarias y acciones necesarias para fortalecer a la comunidad. El
desarrollo de liderazgo también es un componente crítico en el desarrollo de la
competencia comunitaria. Se necesitan líderes quienes pueden estimular a la gente de
la comunidad a identificar problemas y soluciones y actuar como mediadores para
fomentar la efectividad del grupo. Conforme una comunidad logra competencia en la
negociación para recursos para poder enfrentarse a un problema en particular, la
comunidad logra el otorgamiento de poder, lo cual incrementa su habilidad para
solucionar problemas y su capacidad para manejar otros problemas cuando surgen.
Además, la comunidad logra una sensación de propiedad en que tiene una sensación de
responsabilidad para y control sobre los programas promoviendo el cambio, como ha
estado involucrado en la iniciación y promoción de ellos.
Modelos ecológicos consideran a las relaciones entre individuos y su ambiente y
explican como los ambientes afectan el comportamiento tanto como la interacción de
comportamiento y ambiente. Los modelos ecológicos se enfocan en cambiar el contexto
ambiental, incluyendo a los cambios regulatorios para apoyar comportamientos sanos.
Los objetivos de Healthy People 2010 incorporan un modelo ecológico de promoción de
la salud para tocar el contexto social y físico en el cual ocurren comportamientos
negativos. Los modelos ecológicos sociales se enfocan en el contexto social para
producir un cambio social a grande escala. El cambio social se refiere a la alternación
de estructuras sociales de una comunidad. por lo general el cambio social es seguido
por cambios en las estructuras normativas, o en las reglas y expectativas (reglas de
conducta) compartidas que gobiernan la vida cotidiana. Cuando las reglas que
gobiernan comportamiento son modificadas, existe un cambio normativo. Cambio social
puede ocurrir por medio de un punto de vista funcionalista o conflicto. El punto de vista
funcionalista ve cambio como un proceso gradual adaptivo orientado hacía la reforma
comunitaria y se basa en la cooperación y el consenso. Conforme la comunidad cambia,
las normas sociales cambian y nuevas reglas de conducta surgen para la comunidad
cambiada. El cambio social se enfoca en los puntos fuertes de la comunidad y como
esto puntos fuertes pueden ser utilizados para mayor ventaja para fomentar el
desarrollo continuo de la competencia comunitaria. Desde el punto de vista del
conflicto, el cambio social ocurre cuando una nueva comunidad emerge. Sin embargo,
el sistema cambia por medios obligatorios o control social, en los cuales quienes
controlan partes importantes de la comunidad intentan cambiar normas sociales. Un
perspectivo funcionalista es consistente con un punto de vista expansivo de la salud.
Estos dos perspectivos son contrastados en Figura 15-1. Los modelos ecológicos
sociales tienen mucha promesa para la exitosa promoción de la salud. Sin embargo, se
necesita más investigación sobre las influencias ambientales sobre el comportamiento y
la evaluación de intervenciones que se enfocan en el contexto social.
En resumen, cuando la salud es considerada una meta social tanto como una meta
individual, el enfoque más apropiado para la promoción de la salud se considera ser la
comunidad. Individuos pueden gobernar su propio comportamiento y lo deberían hacer.
El gobierno puede formular amplias políticas y alocar fondos. Sin embargo, decisiones
sobre prioridades y estrategias para el cambio social de control para temas más
complejos referentes al estilo de vida son mejor tomadas colectivamente por miembros
de la comunidad. Esta estrategia asegura que los programas son relevantes y
apropiados para las personas involucradas, y fomenta mayor participación en el proceso
de planeación e implementación.
Salud en un Cambiante Ambiente Social
A pesar de la ausencia de legislación comprehensiva de otorgamiento de poder, la
reforma a los cuidados de salud en los Estados Unidos continua a proceder a una
velocidad rápida impulsada por fuerzas sociales, ambientales, y económicas. La
aparición de cuidados manejados y competencia del mercado ha producido grandes
cambios en el financiamiento de los cuidados de la salud y entrega y ha resultado en un
cambio en poder de proveedores a consumidores. Los sistemas de los cuidados de
salud están comenzando a tomar mayor responsabilidad por la salud de las comunidad
es que sirven, tanto como de apoyar la política pública para mejorar las fuerzas que
moldean a la salud. Nuevos modelos de cuidados están apareciendo que se basan en
varias estrategias para el control de costos, conforme gastos nacionales para cuidados
de la salud continúan siendo una preocupación mayor. Muchos de estos modelos se
basan en un continuo de cuidados, el cual también se conoce como un sistema
integrado de cuidado. Modelos integrados de cuidado se enfocan en la promoción y
mantenimiento de la salud a lo largo de la vida tanto como la provisión de los servicios
para el cuidado de la salud.
La ausencia del acceso garantizado a cuidados también ha sido un factor mayor
en el impulso para la reforma de los cuidados de la salud. Limitaciones en el acceso a
cuidados incluyen a las barreras económicas, barreras estructurales, barreras de
transporte, y barreras personales tales como factores culturales y de lenguaje. Como
mencionado en Capítulo 5, desigualdades en acceso deberán ser eliminados conforme
el acceso a los cuidados de la salud incrementa (1) capacidad física, (2) recursos
personales para lograr aspiraciones, y (3) maneras de manejar el ambiente para
mejorar la salud de uno y calidad de vida. Cada comunidad deberá poder proveer
servicios para monitorear el estado de salud de sus miembros; informar, educar, y
otorgar poder a miembros de la comunidad; y ayudar a sus miembros accesar servicios
personales de salud. Reformas exitosas en los sistemas de los cuidados de la salud
crearán nuevas oportunidades para comunidades, proveedores de cuidados de la salud,
y sistemas de salud para desarrollar vínculos para mejorar la salud.
En adición a la reforma de los cuidados de la salud, la revolución de los medios
resulta de los avances rápidos tecnológicos, ha cambiado nuestra sociedad a una
basada en información y conocimientos. Información está disponible con el ‘click’ del
Mouse y los medios ahora pueden entregar educación y consejos sobre la salud a
individuos tanto como al público. Basada en las evaluaciones comprensivas y
computerizadas, los sistemas de información pueden personalizar intervenciones
protección-promoción al conocimiento, creencias, motivaciones, e historiales previos de
comportamientos de salud de diversos individuos y familias. Las actividades para la
promoción de la salud están comenzando a tomar ventaja de las tecnologías
computerizadas tales como CD-ROM y la Red Mundial (WWW) para enfocarse en
audiencias, personalizar mensajes de promoción de la salud, y promover intercambios
interactivos continuos sobre la salud. Computadores personales en el hogar ofrecen
recursos de información, contestan preguntas, y proveen acceso electrónico a grupos
de apoyo y discusión. Un tema principal continuará ser el estado existente de
conocimiento. Información deberá ser cuidadosamente evaluada y entregada con
programas de calidad si es que va a contribuir a la mejora de esfuerzos de promoción
de la salud.
Sistemas de información ahora están permitiendo grandes segmentos de
cualquier comunidad comunicar uno con el otro referente a los problemas sociales que
enfrentan y sus soluciones potenciales. Además, un plan compuesto para tratar
condiciones sociales y ambientales relacionadas con la salud puede ser desarrollado
conjuntamente por ciudadanos sin dejar sus hogares. La tecnología de la información
ofrece la posibilidad de contacto directo con creadores de políticas en relación a temas
de salud, formación de redes nacionales para incrementar coaliciones locales, y
desarrollo de múltiples vínculos de comunicación entre instituciones de salud y grupos
comunitarios.
La época de la información también ha comenzado a causar cambios para
otorgar poder a familias. Los padres ahora a menudo trabajan en casa tanto como
recibir información de salud y cuidados de salud en el hogar al tomar ventaja de la
tecnología interactiva computerizada. Los resultados de investigaciones indican que la
revolución del Internet está reformando educación, conforme individuos llevan a cabo
búsquedas de información de salud y comparten información son sus familias y hablan
de la misma con sus proveedores de cuidados de salud. La educación computerizada de
salud también está siendo exitosamente implementada por medio del Internet.
La revolución de información está desafiando profesionales de la salud a pensar
creativamente sobre el futuro de los cuidados de la salud y nuevas maneras de educar
profesionales de la salud dentro de una sociedad multicultural. Perspectivos futuristas
necesitan ser críticamente analizados para que la profesión de la enfermería se
mantenga al frente en ayudar a clientes para incrementar salud entre condiciones de
cambio social y ambiental rápido.
Promoción de Salud a través de Política
Pública
La importancia de moldear políticas sanas en los sectores públicos y privados como el
vehículo principal para el logro de mejoras mayores en el estado de salud para las
poblaciones ha sido ampliamente abogada. Políticas fijan metas y limitan y definen
selecciones; por lo tanto, la política juega un papel vital en el logro de metas para la
promoción de salud. Factores sociales, personales, y políticos todos influyen en el
desarrollo e implementación de políticas de salud. Por ejemplo, a nivel personal,
cambios en el sentimiento público han influenciado el desarrollo de políticas de salud
relacionadas al fumar en lugares públicos en este país. A nivel político, los
representantes de grupos alimenticios han tenido éxito en el mantenimiento de los
intereses económicos de las industrias de alimentos y drogas para prevenir etiquetas
acertadas de alimentos y la disminución de precios de drogas. De lado más positivo, la
política pública ha resultado en la eliminación de anuncios de cigarros en la televisión.
La idea de desarrollar políticas para comunidades más saludables no es nueva.
Históricamente, gobiernos locales han proveído resguardos ambientales contra
enfermedades contagiosas. Sin embargo, los parámetros de una comunidad saludable
han sido expandidos a incluir factores sociales y económicos tanto como ambientales.
Una suposición básica del desarrollo de comunidades saludables es que el gobierno
local tiene un papel significativo por medio del desarrollo e implementación de políticas
para mejorar salud, mientras miembros de la comunidad activamente participan en el
proceso de la toma de decisiones. Por lo tanto la formulación de políticas para
promover la salud comienza a nivel local, a través de la identificación de problemas y el
desarrollo de ordenanzas locales para implementar cambios.
El papel del gobierno en regular comportamiento de salud, incluyendo alcohol,
tabaco, uso de cinturones de seguridad, seguridad de alimentos, y uso de drogas.
Además, gobiernos estatales y federales tienen un papel principal en el pago de
servicios. Sin embargo, en muchos casos, una política uniforme de salud falta, como en
el caso de la vacunación para sarampión o el uso de cascos en motocicletas. Una
pregunta que continúa siendo factor de debate es cuan lejos debería ir la política en
términos de comportamiento individual. Los objetivos de Healthy People 2000 enfatizan
la responsabilidad individual, por lo tanto evitando mandatos de políticas de salud de
grande escala. Sin embargo, un principio básico de los objetivos de Healthy People
2010 es que la salud individual es inseparable de la salud de la comunidad en general,
lo cual a su vez determina el estado de salud de la nación. Los objetivos de Healthy
People 2010 y la meta nacional de eliminar las desigualdades son un reto para los
gobiernos locales, estatales, y federales, tanto como para los creadores de políticas, de
ser participantes activos en el desarrollo de políticas que mejorarán la salud de las
comunidades.
Aunque usualmente se piensa que la creación de políticas ocurre a nivel nacional
e internacional, la creación de políticas locales y regionales puede tener muchos
beneficios en los esfuerzos para la promoción de la salud. La creación de políticas
locales y regionales puede ocurrir por medio de agencias de servicios sociales,
autoridades locales de transporte, comisiones de seguridad pública, zonas de desarrollo
económico, y organizaciones profesionales. Una ventaja de comenzar al nivel local para
la creación de política es que la política tendrá una influencia casi inmediata en la
comunidad, ya que no existe tiempo de filtración. Líderes comunitarios y políticos,
juntos con los departamentos locales y estatales de salud, pueden aconsejar y abogar
cambios de grande escala para promover salud.
La creación de política es impulsada por el intercambio de intereses de los
afectados y utiliza información científica y no-científica. La creación de política es
impulsada por valores, dinámica, y a menudo caótica y se trata de la influencia social,
ya que involucra persuasión, cambio de actitudes, toma de decisiones, y compromiso.
Hechos, o información científica, usualmente son utilizados en las fases tempranas del
desarrollo de política para identificar problemas y soluciones, incluyendo a los costos
económicos. Sin embargo, la información no-científica o menos verificable presentada
por los afectados quienes ofrecen su juicio informado y experiencias personales,
también es utilizada para promover la legitimidad de una política propuesta. Ambas
clases de conocimiento son necesarias para lograr apoyo para la creación exitosa de
políticas. Aunque el conocimiento científico es crítico, los afectados también necesitan
otra información tal como los costos políticos tanto como los recursos necesarios para
implementar las políticas. Esta información adicional ayuda en el desarrollo del
consenso para lograr el desarrollo de políticas.
Políticas de salud son necesarias para motivar a individuos y comunidades
colocar un valor mayor en salud y proveerlos con los recursos necesarios para hacer
cambios saludables. Esto significa que la capacidad necesaria y la infraestructura
relevante a la promoción de salud deberán ser desarrolladas y sostenidas en las
comunidades. Modelos de asociaciones colaborativas para el desarrollo de políticas
saludables necesitan ser implementadas y probadas para reducir desigualdades en el
acceso a información y recursos. El valor de individuos, comunidades, gobiernos locales
y estatales, tanto como gobiernos nacionales como socios activos es este esfuerzo es
crítico.
Promoción de Salud a través del Control
Ambiental
La calidad del ambiente físico en el cual la gente vive es crítica para la salud de las
poblaciones. Tradicionalmente, prácticas ambientales de salud se han enfocado en
factores de control que van más allá del poder de la mayoría de las personas de
controlarlas efectivamente. Sin embargo, existen muchos factores externos sobre los
cuales individuos tienen control, y hoy en día la meta es ayudar a las personas cambiar
estos factores para poder promover ambientes saludables. Características dañinas a la
salud del ambiente no solo deberían ser eliminadas, sino características que
incrementan salud deberían ser aumentadas y activamente utilizados para promover
una salud y un bienestar mejorado.
Eliminar Características del Ambiente Dañinas a la Salud
Los efectos dañinos de sustancias tóxicas en el ambiente son muy bien mostrados por
el hecho de que 1 de 20 niños tienen niveles de plomo en la sangre que exceden
niveles aceptables, y los riesgos no mayores para grupos raciales y étnicos de bajo
ingreso viviendo en alojamientos antiguos. Aunque haya habido una reducción
dramática en el número de niños con niveles elevados de plomo debido a campañas de
evaluación y educación pública, todavía queda mucho por hacer. Se puede encontrar
plomo en áreas urbanas no solo en la pintura sino también en el polvo y suelo.
Exposición a altos niveles de plomo puede ser mortal, pero aún poca exposición puede
ser tóxica al sistema central nervioso, resultando el alentamiento de aprendizaje,
problemas del oído, y déficits de crecimiento. Tales desordenes severamente limitan la
potencial de niños para competir exitosamente en la escuela y hace a los niños
afectados propensos al abandono de la escuela y vidas adultas comprometidas.
Principales riesgos del aire interior a los cuales muchos de miles de personas
están expuestos cada año son el humo del tabaco y radón. El humo ambiental de
tabaco es una causa de enfermedad incluyendo al cáncer de pulmón en los nofumadores. Hijos de padres fumadores son más probables de desarrollar infecciones de
las vías respiratorias inferiores e infecciones del medio oído que los hijos de padres
quienes no fuman. Asma y otras enfermedades respiratorias son provocadas o
empeoradas por el humo de tabaco y otras sustancias en el aire. Desde a mediados de
los 1980s, los índices de asma en los Estados Unidos han incrementado a nivel
epidémico.
La segunda causa principal de cáncer del pulmón, después del fumar, es la
exposición al radón un producto secundario natural de la descomposición del uranio que
se encuentra en muchas casas, oficinas, y escuelas. El radón del gas del suelo es la
causa principal de los problemas de radón. La Agencia para la Protección del Medioambiente reporta que aunque kits económicos están disponibles para las pruebas de
radón, únicamente el 5% de los hogares realmente han sido evaluadas. Hasta 8
millones de casas pueden tener un nivel de radón que necesitan corregirse.
La calidad del aire externo continúa siendo un amplio problema ambiental
nacionalmente tanto como internacionalmente. Los efectos se notan en muertas
prematuras, cáncer, y enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Los vehículos
motorizados cuentan por la cuarta parte de emisiones que producen ozono a nivel
suelo, el mayor problema de la contaminación del aire. Los costos anuales estimados de
la exposición humana a contaminantes del aire externo varían desde $40 billones a $50
billones de dólares, y un estimado de 50,000 muertes prematuras. Cambios están
comenzando a ocurrir al fomentar y motivar individuos cuando no manejan sus carros,
sino caminar o utilizar el transporte público. Gobiernos locales y regionales pueden
crear sistemas de transporte público que son compatibles con comunidades y diseñar
calles que facilitan ciclistas y peatones. Nacionalmente, se necesita incrementar el
apoyo para el desarrollo y el uso de combustibles alternativos tales como el etanol por
vehículos comerciales y privados.
La calidad de agua nuevamente se ha vuelto un problema mayor debido a
protazoa y contaminantes químicos. El desagüe industrial y agricultura puede
contaminar el agua. Por ejemplo, el desarrollo de operaciones intensivas para la
alimentación de ganado ha resultado en la descarga de desperdicios inadecuadamente
tratado de animales en las aguas potables y recreacionales. El desarrollo de nuevas
tecnologías moleculares para detectar y monitorear la contaminación del agua ha
eliminado la inhabilidad de detectar la contaminación de parásitos. Estas nuevas
tecnologías mejorarán muchísimo las técnicas de vigilancia y monitoreo de agua.
Sustancias dañinas en el ambiente también posen significantes riesgos a la
salud. Por ejemplo, la Agencia para las Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades
(ATSDR) continúa publicando una lista de los sitios más peligrosos de desperdicios
tóxicos que necesitan una limpieza extrema. Desperdicios de bajo nivel de radiación
depositados en tiraderos autorizados de deshechos o transportados de su origen por
aire, agua en el suelo, o el desagüe superficial acumulado y tienen la capacidad de
afectar poblaciones cercanas. Se tiene que hacer disponibles nuevas oportunidades de
empleo para trabajadores de sitios de desperdicios dañinos para facilitar el cierre y
limpieza de muchos de estos sitios. Segundo, el amplio uso de pesticidas continua a
posar una amenaza, y los niños corren un mayor riesgo de envenenamiento por
pesticidas.
Lesiones y enfermedades relacionadas al trabajo resultan en billones de dólares
de sueldos perdidos, productividad perdida, y costos para los cuidados de la salud. En
1996, el Instituto Nacional para la Salud y Seguridad del Trabajo (NIOSH) desarrolló un
calendario de investigación para guiar seguridad e investigación laboral. Veintiuno
prioridades en tres categorías principales fueron identificadas: enfermedad y lesión,
ambiente laboral y equipo laboral, y enfoques y herramienta de investigación. Áreas no
tocados por el calendario de investigación que han sido enfocados por los objetivos de
Healthy People 2010 incluyen a las prácticas preventivas para reducir las alergias al
látex, programas efectivos para el control de tuberculosis, y estructuras protectivas para
volteaduras en tractores agrícolas. En adición a los riesgos ocupacionales en el
ambiente laboral, conforme la economía continúa a evolucionar de una industrial hacía
una orientada al servicio, el equipo laboral también está cambiando. Niños más jóvenes
(16 a 17 años), tanto como mujeres, minorías, y adultos mayores, quienes ahora se
encuentran dentro del equipo laboral presentan nuevos desafíos para la seguridad y
salud laboral.
Variables ambientales tienen tres funciones importantes para la promoción de
la salud. Primero, las variables ambientales son parte de un complejo grupo de factores
que llevan a comportamientos saludables y no-saludables como descritos previamente.
Segundo, variables ambientales moderan los efectos de los esfuerzos para la promoción
de la salud. En otras palabras, si no se toma en cuenta el ambiente, los programas para
la promoción de la salud pueden no ser efectivos. Por último, los variables ambientales
pueden ser cambiados para lograr metas para la promoción de la salud. Cambiando los
variables ambientales requiere el enfocar en los creadores de políticas dentro de la
industria privada tanto como del gobierno. El logro de los objetivos de Healthy People
2010 merece atención a estos factores.
La enfermería como una profesión para los cuidados de la salud debe tomar
responsabilidad para la protección y mantenimiento de un ambiente que sirve para
fortalecer en lugar de dañar salud. Por ejemplo, el ruido es una característica del
ambiente que puede ser potencialmente estresante y dañino a la salud. La pérdida del
oído es un área de prioridad en la investigación identificado por NIOSH, ya que se
califica entre los primeros 10 riesgos ocupacionales. El desarrollo de intervenciones para
fomentar el uso de protección del oído en el sitio de trabajo ha sido el enfoque de
continuos esfuerzos de investigación por Lusk y sus colegas en la Universidad de
Michigan. Basado en sus hallazgos, Lusk, una enfermera de la salud ocupacional e
investigador clínico, recomienda que los trabajadores tengan un papel en la selección
de aparatos para la protección del oído en lugar de basar la selección exclusivamente
en la reducción de ruido, para incrementar el uso. En adición, se tiene que personalizar
programas de capacitación al nivel de educación y grupo de especialidad, ya que el
porcentaje de trabajadores que no utilizan los aparatos de protección continúa siendo
alarmantemente alto.
La evaluación de riesgos es la manera de que información disponible
actualmente sobre problemas ambientales de salud pública pueden ser organizados y
comprendidos. El Consejo Nacional de Investigación ha descrito cuatro principales
pasos en este proceso de evaluación de riesgos: (1) identificación del riesgo, (2)
evaluación de dosis-respuesta, (3) evaluación de exposición (estimación de exposición
humano con el paso del tiempo), y (4) caracterización de riesgo (determinación de
riesgo para poblaciones humanas bajo varios escenarios de exposición). En la
identificación del riesgo, el rango de efectos tóxicos para una sustancia es identificado
de la literatura. El segundo paso, evaluación de dosis-respuesta, es utilizado para
describir tan acertado como posible la relación entre magnitud, duración, frecuencia, y
tiempo de exposición química y la frecuencia de la manifestación de los efectos
adversos del químico. La evaluación de la exposición humana identifica el rango de
exposiciones experimentadas por la población enfocada. En el cuarto paso,
caracterización de riesgo, los riesgos en particular que son más probables de ser
experimentados por la población de interés bajo las actuales condiciones esperadas de
exposición son descritos. Este marco de evaluación de cuatro pasos puede ser aplicado
a muchos tipos de amenazas a la salud que emergen dentro del ambiente, incluyendo
amenazas potenciales emergiendo de la introducción de nuevas tecnologías. Una
comprehensiva evaluación de riesgos dirige atención hacía las fuentes de riesgos, que,
si reducidas, producirán mayores beneficios de salud pública.
Profesionales de salud deberían notar que la tolerancia para los riesgos de
parte de los individuos y familias se basa en las características del riesgo mismo. Por
ejemplo:
1. Riesgos voluntariamente asumidos son tolerados mejor que los impuestos por
otros.
2. Riesgos sobre los cuales científicos debaten y están inseguros son más temidos
que aquellos en los cuales el consenso científico apoya el riesgo.
3. Riesgos de origen natural a menudo son considerados ser menos amenazante
que aquellos creados por humanos.
Respuestas afectivas que difieren según las características del riesgo bajo
consideración pueden resultar en poca alarma o apatía. Individuos deberán ser
motivados a considerar información objetiva sobre la naturaleza y grado de varios
riesgos ambientales, en lugar de confiar en sentimientos y emociones. Además, algunas
sociedades basan las prioridades para la reducción de riesgos en la facilidad relativa con
la cual se puede lograr la reducción de riesgos. La facilidad de resolución a veces tiene
baja correspondencia a la importancia de la salud pública de los riesgos siendo
atacados. Los objetivos ambientales para la reducción de riesgos requieren
intervenciones intensivas, multidimensionales, y a menudo a largo plazo para influir en
actitudes relacionadas y de redistribuir recursos para su control. Al enfocarse en el
cambio ambiental en la comunidad local y sus sitios de trabajo, tales como métodos
para reducir contaminantes ambientales; deshecho seguro de desperdicios, monitoreo y
vigilancia para asegurar calidad del agua; protección de trabajadores de sustancias
tóxicas; enfermedades y lesiones, tales como la prevención de la pérdida del oído
inducido por el ruido; enfermeros pueden jugar un papel proactivo en la promoción de
la salud por medio del manejo ambiental.
Augmentar Características del Ambiente que Promueven a la Salud
Estudios en la sicología ambiental han encontrado que el ambiente puede criar,
confortar, relajar, fortalecer, y sumar a una sensación de bienestar. Elementos
importantes de un ambiente de sanación incluyen a color, luz, mobiliario, temperatura,
textura, naturaleza, arte, música, aromas, y privacidad. Influencias de restauración al
ver los elementos naturales o escenas de la naturaleza han mostrado promover un
cambio a un estado positivo emocional y un tiempo incrementado de atención. Al
entender el uso de la naturaleza y sus propiedades de restauración puede resultar en el
desarrollo de modalidades innovadoras para la promoción de la salud para su uso por
proveedores de cuidados para optimizar salud y bienestar.
Creciente evidencia apoya la importancia de ambientes naturales al ayudar
individuos para manejar fatiga mental y, específicamente, para recuperar capacidades
dirigidas de atención. Cimprich ha desarrollado intervenciones de enfermería que
utilizan al ambiente para ayudar a pacientes con cáncer para manejar la fatiga de
atención creada por las demandas de su enfermedad. En un estudio de pacientes con
cáncer de mama, el protocolo de intervención consta de la explicación de la experiencia
de la restauración, eligiendo las actividades de restauración que sería llevado a cabo
durante 20 a 30 minutos por lo menos tres veces por semana, acordando por escrito la
elaboración de las actividades, y recordar las experiencias de restauración. Ejemplos de
actividades de restauración elegidas fueron sentar o caminar en el jardín trasero, un
jardín, o un parque; tendiendo plantas verdes vivas; sentado por una laguna, lago, o
río; y observando la vida silvestre, aves, y animales. Una comparación de intervención
versus grupos de no-intervención en la elaboración de atención durante varias tareas
(ej., Evaluación de Modalidades de Dígitos de Símbolos y Amplitud Dígitos, Control de
Patrón de Cubos de Necker, etc.) reveló que el grupo de intervención mostró una
mejora significante y constante en la elaboración de atención con el paso del tiempo,
mientras tanto el grupo de no-intervención mostró una elaboración inconsistente.
La investigación de Cimprich y sus colegas tiene importantes implicaciones
potenciales para la creación de ambientes para fortalecer salud para individuos de todas
las edades dentro de una gran variación de contextos. Ambientes naturales, tales como
los utilizados en este estudio, sin duda proveen el mejor ambiente de restauración. Sin
embargo, ambientes simulados de restauración que reducen las exigencias ambientales
y promueven descanso son intervenciones prometedoras de enfermería también.
Ambientes físicas de apoyo en situaciones de cuidados de la salud han sido
implementados para pacientes pasando por transplantes de la médula ósea. La
enfermería en colaboración con un equipo interdisciplinario de cuidados de la salud creó
e implementó un modelo de calidad-de-cuidado, del cual un componente principal
enfocaba en cambiar los ambientes ambulatorios y no-ambulatorios para promover
resultados positivos de salud, incluyendo a la calidad de vida.
Descubrimiento de estrategias para fomentar salud y bienestar por medio del
uso de ambientes de restauración en el centro de las ciudades, en sitios de trabajo, y
sitios escolares será un descubrimiento significante en prevención y promoción de
salud. Varias preguntas importantes que surgen incluyen ¿Cuáles son los aspectos de
promoción de la salud del ambiente? ¿Cómo afectan las características del ambiente a
la salud mental y física? ¿Cuál es el rango de los procesos sicológicos y biológicos que
pueden ser afectados positivamente por los ambientes de restauración?
Cambio Voluntario versus Política Legislativa
En una sociedad democrática, se supone ampliamente que temas de riesgo críticos para
la sobrevivencia y seguridad son predominadamente sujeto a decisiones regulatorias,
mientras tanto riesgos no claramente vitales a la salud general y bienestar son timas
para decisión y acción personal. En una democracia, aún riesgos vitales pueden ser
dejados para una decisión individual, siempre y cuando no interfieren con los derechos
de otros. El papel de gobierno continúo siendo cuestionado en relación a la legislación
cambios ambientales y de comportamiento que promueven buena salud y longevidad
incrementada. Si el gobierno utiliza los medios a su disposición para regular cambios en
comportamiento, puede encontrarse en problemas de naturaleza étnica. Por otro lado,
enfoques educacionales pueden no cumplir con el cambio amplio en comportamientos
auto-dañinos.
La participación del gobierno en la reforma de estilos de vida es de alguna
manera apoyada por el largo papel del gobierno federal como proveedor de cuidados
de la salud. Tomando en consideración los altos costos de los cuidados de la salud,
puede recomendable para el gobierno considerar legislación que requiere que los
individuos toman más responsabilidad por su auto-cuidado. Aunque tales regulaciones
federales pueden limitar costos si las intervenciones para la promoción de la salud se
muestran reducir sustancialmente los costos para los cuidados de la salud, muchos
individuos talvez resistan la legislación de medidas para la promoción de salud y
prevención como poco ética o como una intrusión no merecida sobre la libertad
personal. Temas éticas, incluyendo a la autonomía individual deberán ser consideradas
debidamente en referencia a asuntos de salud.
Los dos puntos de vista a menudo se etiquetan como “individualismo” y
“paternalismo.” El individualismo es el ideal americano, en el cual individuos reciben
una libertad máxima en el área de la promoción de salud. Los hábitos de salud se
consideran personales, así que intervenciones externas por una política de gobierno no
es necesaria. La mala salud se atribuye a individuos, por lo tanto la responsabilidad de
la sociedad es mínima. El paternalismo, el punto filosófico contrario, mantiene que los
expertos (profesionales y creadores de políticas) tienen una responsabilidad moral de
resolver los problemas de salud debido a la falta de habilidad de los individuos de
hacerlo. Por lo tanto, intervenciones, tales como leyes y políticas públicas, se justifican
por la salud de la sociedad. El papel del individuo en este modelo es de adherir a las
políticas. Los individuos no tienen la culpa de sus problemas ya que se les consideran
como víctimas de circunstancias. Ambos puntos de vista tienen puntos fuertes que
merecen ser mencionados. En el modelo del individualismo, el control de la promoción
de salud es compartido, ya que el control está en las manos de los individuos,
promoviendo una sensación de eficacia y otorgamiento de poder. Segundo, en el punto
de vista individualista, la diversidad de opiniones se respeta. Lo fuerte del punto de
vista paternalista es que se intenta reducir desigualdades de salud. Las políticas de
salud son socialmente responsables ya que se aplica a todos los segmentos de la
población. Además, problemas mayores al individuo, tales como temas ambientales, son
reconocidos y enfrentados.
Ambos enfoques tienen limitaciones también. El énfasis principal del
individualismo o responsabilidad personal por los resultados de salud resultan en el
culpar a la víctima, lo cual se vuelve problemático para la gente de bajos recursos
económicos, debido a que la pobreza ahora es aceptado como factor significante de
riesgo para enfermedad y muerte prematuro. Sin embargo, un sobre énfasis en el
paternalismo o responsabilidad social ignora a las diferencias del individuo y grupo en
las respuestas humanas tanto como las contribuciones de individuos a cambios de
estilos de vida. Los puntos fuertes de ambos enfoques deberán ser combinados para
promover salud en individuos y comunidades. Modelos colaborativos de promoción de
salud promoverán al control comunitario, permitir diversidad, incorporar temas
ambientales, y reducir desigualdades de salud en diferentes segmentos de la
comunidad.
Hace casi dos décadas, Pellegrino sugirió ciertas líneas tomando en cuenta
compromisos entre el individualismo y responsabilidad social (paternalismo) en relación
a la salud. Estos puntos todavía sirven hoy en día.
1. Ciertos estilos de vida resultan en enfermedad, discapacidad, y muerte con
consecuencias económicas para toda la sociedad. Por lo tanto, existe un
mandato social para fomentar estilos de vida más saludables para todos los
ciudadanos.
2. Dentro de una sociedad civilizada y demócrata, se debe proteger la libertad
individual y se limita únicamente cuando viola la libertad de otros. Dentro de una
sociedad interdependiente, actos libres son sujetos a restricciones justificadas.
3. Medidas obligatorias deberán ser consideradas únicamente cuando su efectividad
es igual para grandes números de personas y cuando el control extiende sobre
un sector limitado de vida.
4. Aun si una medida de control social cumple con todo el criterio anterior, se
deberá acomodar lo más cercano posible al principio democrático de autodeterminación. Medidas voluntarias deberán estar claramente inadecuadas al
comienzo o deberán haber fracasado antes de considerar medidas obligatorias.
Mientras la regulación gubernamental a veces es necesaria para el bien del
público, la auto-dirección es valorada por los americanos debido a que la mayoría de
ellos creen que ellos mejor pueden juzgar lo que es mejor para ellos, y el proceso de
elegir se considera bueno en sí, aun cuando los resultados dañan a la salud. Algunas
personas pueden voluntariamente elegir un tiempo de vida más corto lleno de
prácticas pocas saludables. Se puede argumentar que si las prácticas no son dañinas
a los demás y se llevan a cabo completamente concientes de las consecuencias, se
debería permitir a estas personas seguir el curso elegido. Sin embargo, el papel del
enfermero es asegurar que los individuos tienen tanta información posible sobre la
cual tomar decisiones informadas referentes a estilos de vida y comportamiento
relacionado a la salud.
El decidir si cambios sociales para incrementar salud deberán ser voluntarios u
obligatorios presenta a la sociedad con una dilema compleja. ¿Es apropiada la
obligación? Si es así, ¿cómo y a qué grado? ¿Es obligatorio incrementar impuestos
en cigarros para poder ayudar con el costo de enfermedades causadas por el fumar?
¿También se debería imponer impuestos más altos en productos de azúcar
altamente refinada y alimentos altos en colesterol para pagar los costos de
problemas de salud inducidos por obesidad y aterosclerosis? ¿Se debería imponer
impuestos más altos en automóviles grandes y rápidos que en autos más chicos con
velocidades limitadas y mayor economía de combustible? ¿Cuáles cambios en estilos
de vida, organizacionales, sociales deberán ser voluntarios y cuáles se deberán
obligar por medio de legislación? Un equilibrio de acción voluntaria y obligatoria es
necesario, mientras se continúa poniendo atención cercana a las dimensiones éticas
de tales decisiones relacionadas con la salud.
Incentivas Económicas para la Prevención de
Enfermedad y Promoción de Salud
La dependencia de los americanos en diagnosis y tratamiento de enfermedad para
mejorar salud e incrementar longevidad es económica y socialmente basada en nuestra
cultura. Hasta recientemente, americanos han estado dispuestos a gastar proporciones
crecientes de ambos dólares personales y públicos en un incrementando rango de
servicios médicos, esperando “balas mágicas” que curan todos los malestares. Sin
embargo, la disponibilidad de tecnología para el cuidado de la salud e intervenciones
médicas excede a la habilidad de la sociedad de pagarlos. Además, se considera que el
cuidado médico cuenta únicamente por un 10% a 15% de la disminución de muertes
prematuras en el sigo veinte, mientras factores que ayudan a prevenir enfermedades
han sido responsables por el resto de la disminución. Los sistemas para cuidados de la
salud están siendo reestructurados ahora y nuevas políticas de cuidados de salud están
siendo implementados para intentar lograr un equilibrio entre servicios de prevención,
promoción de salud, y tratamiento de enfermedades.
Los programas para la promoción de salud continúan teniendo una desventaja
competitiva de tiempo y dinero, a pesar de la creciente evidencia que los esfuerzos para
la promoción de salud y prevención reducen morbididad y mortalidad para tales
condiciones como enfermedad coronaria, embolia, diabetes, lesiones, y muchos
cánceres. Aquellos que distribuyen recursos continúan a requerir evidencia de
potenciales ahorros de costos, indicando que los programas para la promoción de salud
recibirán mayor evaluación conforme los recursos disminuyen. Si los servicios para la
prevención de enfermedad y promoción de salud van a ser proporcionados
ampliamente a consumidores en el siglo veintiuno, hay que convencerle al público del
valor de mantenerse saludable, la efectividad de cambios ambientales y de
comportamiento en la promoción de salud y prevención de enfermedad, y las ventajas
económicas y humanas de cambiar una porción de los fondos utilizados para los
cuidados de la salud del tratamiento de enfermedad al mantenimiento de personas
sanas. Científicos de la enfermería y enfermeros quienes desarrollan intervenciones
para la promoción de salud, en particular, deberán ser sensibles a la necesidad de
evaluar costos tanto como resultados de salud.
El análisis de la efectividad de costos (CEA), análisis del beneficio de costos
(CBA), y otras evaluaciones económicas mencionadas en Capítulo 13 más y más están
asumiendo un papel importante en investigación y la toma de decisiones sobre las
políticas para los cuidados de la salud. Estos métodos, particularmente el CEA, son
útiles para la evaluación y comparación de diferentes estrategias para la promoción de
salud y de proporcionar profesionales en el cuidado de la salud con importante
información relacionada con preferencias y prioridades de pacientes para prevención y
promoción de salud.
Efectos positivos de cualquier programa para la promoción de salud requieren
una cadena de eventos: un programa estructurado, participación continua, e
incremento en salud o reducción de riesgos, medidos por criterio específico de
resultados. Para muchos programas para la prevención de enfermedad y promoción de
salud, existen costos conforme el programa es implementado mientras beneficios
pueden ser logrados a futuro. Aunque un periodo extendido de tiempo entre costos y
beneficios puede ser reconciliado matemáticamente con procedimientos de análisis de
costos, puede ser que los consumidores no estén dispuestos a gastar para protegerse
de un problema de salud a 20 años para mejorar su estado de salud cuando estos se
sienten bien. Enfatizando beneficios a corto plazo tanto como a largo plazo puede
incrementar la aceptación del consumidor de intervenciones para la prevención de
enfermedad y promoción de salud que requieren de importantes cambios de
comportamiento individual y ambiental.
Demandas actuales para servicios médicos resultan en altos índices de uso de
servicios recurso intensivo y menos énfasis en servicios de auto-manejo, prevención, y
promoción de salud. Cobertura de seguros ofrecen poco como incentivos para
incrementar la motivación para participación en actividades de prevención y promoción
de salud. Para individuos y familias con seguros para cuidados de hospitalización, pocos
tienen seguro para actividades de prevención y promoción de salud debido a que tales
servicios no se pueden relacionar con una diagnosis o queja médica en especial. Aun
más preocupante es la alta incidencia de evaluación de prevención en grupos de bajoriesgo que en grupos de alto-riesgo, cuando este último grupo beneficiaría más de tales
servicios pero que no tiene el seguro para tener acceso a ellos. Se refiere a esto como
enfoque reverso. Al contrario de otros países, los Estados Unidos no se asegura que
cada persona tenga seguro de salud. Durante los 1990s un creciente número de
americanos se encontraron sin seguro o sin suficiente seguro para los costos de sus
cuidados de salud, y este número continúa subiendo. Aquellos quienes estén afectados
principalmente incluyen a niños y adultos jóvenes, familias pobres y de ingreso medio,
negros e hispanos. Estados en el sur y suroeste continúan a tener los índices más altos
de personas no aseguradas. Las desigualdades en los índices de enfermedad y
mortalidad entre los grupos de la población continuarán a crecer mientras persiste este
estado de condiciones, ya que la carencia de seguro ha sido asociada con dificultades
con accesos al sistema para los cuidados de salud, necesidades médicas no cumplidas,
y menos probabilidad de obtener servicios preventivos tales como mamografías. Es
obvio que los objetivos de Healthy People 2010 no pueden ser logrados si no se
eliminan las barreras económicas para la recepción de servicios de prevención y
promoción de salud.
Organizaciones para el manejo de cuidados tiene la potencial de incorporar
actividades de prevención y promoción de salud dentro de los servicios existentes. En
lugar de desmotivar prevención o promoción de salud, como lo hace nuestro actual
sistema de reembolso, ventajas económicas para el uso de tales servicios deberán ser
llevados directamente a consumidores. Se ofrece las siguientes sugerencias para
incentivos económicos:
1. Expander cobertura de seguro para incluir servicios básicos de cuidados
de salud para prevención y promoción de salud.
2. Ofrecer reembolsos parciales de primas de seguros por mantener buena
salud o mejorar el estado de salud.
3. Desarrollar una escala variante para primas de seguro basada en
asistencia documentada en programas educacionales de salud y uso de
servicios de evaluación para la detección temprana.
Los enfermeros están en una posición clave para trabajar con grupos de
consumidores para moldear políticas sociales y de salud para ofrecer más
incentivos par prevención y promoción de salud. Además, debido a la orientación
individuo-ambiente del enfermero, estos pueden trabajar en colaboración con
otros profesionales y con poblaciones y comunidades enfocadas para promover
cambios locales, nacionales, y globales que apoyan a la salud y estilos de vida
saludables.
Direcciones para la Investigación
Cambio Social y Ambiental
en
el
Enfoques para cambios sociales y ambientales para proteger y promover salud ofrecen
nuevos puntos de vista para la investigación en la enfermería. Los enfoques para el
cambio social que cumplen con la potencial de la salud humana recibirán más atención
en este siglo que en otros. Nuevos modelos que evalúan la política pública y
organizacional en el manejo de riesgos y fomentación de rigorosas evaluaciones de las
necesidades de salud. Direcciones sugeridas para la investigación interdisciplinaria y de
enfermería son las siguientes:
1. Probar los efectos de ambas intervenciones para la promoción de salud familiar y
comunitaria sobre la alteración positiva de normas sociales relacionadas a la
salud entre niños y adolescentes.
2. Evaluar la efectividad de intervenciones para disminuir la exposición de niños al
humo pasivo de padres fumadores en sus hogares.
3. Desarrollar y probar modelos que proactivamente manejan al ambiente para
reducir amenazas a la salud que son creados por el hombre o de origen natural.
4. Evaluar los efectos enfocados de varas intervenciones ambientales sociales y
físicas sobre el cambio de comportamiento.
5. Probar la efectividad de varios incentivos económicos en el incremento de
cambios ambientales y de comportamiento para la promoción de la salud.
6. Analizar los beneficios de costos y efectividad de costos de planes manejados de
cuidados que colocan mayor enfoque en los servicios para la promoción de la
salud y prevención de la enfermedad.
7. Probar la efectividad de la eliminación de barreras ambientales y financieras para
elecciones de alimentos sanos y estilos activos de vida sobre el tratamiento y
prevención de obesidad.
El estudio de efectos interactivos de factores humanos y ambientales en la salud y
enfermedad es complejo y requiere de una colaboración interdisciplinaria de
investigación para enfrentarse a las muchas lagunas que existen hoy en día en el
conocimiento.
Direcciones para la Práctica para la Promoción
del Cambio Social y Ambiental
Intervenciones para prevención y promoción de la salud ya no pueden enfocarse
exclusivamente en el individuo si se quiere lograr un cambio de comportamiento en
grande escala. Ahora se reconoce que los ambientes sociales y físicos, tanto como
comportamientos individuales, deben ser enfocados. El punto de vista comprensivo de
la promoción de la salud enfatiza la necesidad de colaboración entre profesionales de
cuidados de la salud, organizaciones para los cuidados de la salud, y creadores de
políticas a nivel local, estatal, y nacional. Enfermeros necesitarán ayudar construir
comunidades sanas implementando intervenciones que se enfocan en el desarrollo de la
comunidad. Habilidades de evaluación son críticas conforme la necesidad de evaluar las
comunidades para poder identificar recursos, problemas, y oportunidades es necesaria
antes de ordenar prioridades y planear intervenciones. El desarrollo comunitario
significa que se necesitan estrategias para involucrar miembros de la comunidad y
proveerlos con capacitación para desarrollar el liderazgo necesario para jugar un papel
activo en el proceso de cambio. Debido a los múltiples factores involucrados en el
cambio de comportamiento que van más allá del individuo, enfermeros también
necesitan volverse activos en la promoción de la política de salud para disminuir los
factores ambientales y sociales de riesgo presentes en muchas comunidades. Esto se
puede lograr trabajando con departamentos locales de salud y legislaturas estatales
para hacer el cambio. La promoción de salud en el siglo veinte uno trae consigo muchos
desafíos debidos a los cambios rápidos y continuos en la población, fuerza laboral,
tecnología, y ambiente de los cuidados de la salud. Sin embargo, estos desafíos traen
también nuevas oportunidades para la enfermería.
Resumen
El enfoque de este capítulo ha sido en la sociedad como un colectivo y el impacto de la
política pública los ambientes sociales y físicos en el estado de salud de individuos,
familias, y comunidades. Intentos a cambiar comportamientos de salud sin cambios en
los ambientes en los cuales las personas viven resultarán resulta en frustración y
fracaso de los esfuerzos para la promoción de la salud. Un enfoque balanceado hacía la
prevención de enfermedad y la promoción de salud dentro de los Estados Unidos
requiere de la atención a (1) la calidad de los ambientes sociales y físicos, (2) las
disparidades en las opciones para la promoción de la salud disponibles dentro del
ambiente, y (3) los cambios en las políticas de salud necesarios para crear comunidades
más sanas. Debido a que la salud ya no se ve como una meta en si, sino como un
recurso para desarrollo social y personal, cambios en políticas públicas debería formar
parte de cualquier esfuerzo para la promoción de salud.