Familias Capacitadas: ¡Educadas, Comprometidas, Efectivas!

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Familias Capacitadas: ¡Educadas, Comprometidas, Efectivas!
COORDINACIÓN DE BENEFICIOS: TENER MÁS DE UN PLAN DE SEGURO
Las familias de niños con necesidades especiales pueden tener más de un plan de seguro que cubra a su
hijo. Esta hoja informativa le explicará cómo se calcula la cobertura, llamada "coordinación de
beneficios", cuando hay más de un plan de seguro. También ayudará a las familias a obtener el máximo
provecho de la cobertura y tener costos médicos más bajos.
¿Qué significa “coordinación de beneficios”?
La coordinación de beneficios significa que el primer plan cubrirá lo que éste cubriría normalmente, y
luego el segundo (o tercer) plan cubrirá la mayor parte o la totalidad de lo que queda pendiente. Sin
embargo, algunos planes privados tienen la coordinación de beneficios que significa que si el primer
plan cubre lo mismo o más que el segundo plan, el segundo plan no paga nada. Si esto sucede, no vale la
pena tener un segundo plan privado.
¿Cómo puede mi hijo obtener Medicaid?
Los niños con necesidades especiales pueden ser elegibles a Medicaid y a la Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI) en base a los ingresos familiares. La información sobre los límites de ingresos del NJ
Family Care se encuentra en http://www.njfamilycare.org/docs/facts_spanish.pdf. También se puede
hacer una aplicación fraccionada de Medicaid en la que un niño con una discapacidad puede ser elegible
si tiene un hermano sin discapacidad. Todos los ingresos de la familia se "aplican" al hermano sin
discapacidad para que el niño con la discapacidad pueda ser elegible por sus ingresos a Medicaid. Los
niños que requieren de un "nivel institucional de atención" (por ejemplo, un enfermero las 24 horas)
pueden ser elegibles a una exención de Medicaid. Las familias que consideran que su hijo puede ser
elegible a Medicaid, ya sea a través de una aplicación fraccionada o una exención, pueden ponerse en
contacto con los Servicios de Salud del Niño Especial (SCHS). Busque su Coordinador de Caso de la
Unidad de SCHS de su condado en www.state.nj.us/health/fhs/sch/sccase.shtml. Por último, una vez
que un joven tiene 18 años, se considera como una "familia de uno" y puede ser elegible a Medicaid/SSI.
¿Cómo puede mi hijo obtener Medicare?
Los niños con necesidades especiales también pueden ser elegibles a Medicare. Los niños con
enfermedad renal que necesitan un trasplante o diálisis reciben Medicare durante 36 meses (secundario
por 30 meses, luego primario por los últimos 6 meses.) Además, los niños pueden conseguir
SSDI/Medicare si sus padres se retiran, adquieren una discapacidad, o fallecen. La Administración del
Seguro Social tiene un folleto sobre este tema www.ssa.gov/pubs/EN-05-10026.pdf (inglés), o
www.ssa.gov/pubs/ES-05-10926.pdf (español).
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Coordinación de beneficios con los planes públicos
Los planes públicos como Medicaid y Medicare también pueden coordinar los beneficios con los planes
privados. En la mayoría de los casos, el plan privado es el plan "primario" o el que paga primero. Luego,
el plan público paga la totalidad o la mayor parte del resto. El Departamento de Servicios Humanos de
Nueva Jersey tiene una excelente guía, "Cuando Usted Tiene Medicaid y Otros Seguros" que se
encuentra en www.nj.gov/humanservices/dmahs/home/Medicaid_TPL_Coverage_Guide.pdf
Consejos útiles
 Incluso si las familias tienen la cobertura de Medicaid "fuera del estado" (permiso para salir de
Nueva Jersey para la atención, por ejemplo, en un hospital de niños), las familias pueden tener que
ponerse en contacto con el departamento de farmacia de Medicaid (ver más adelante) por separado
si tienen que obtener medicamentos mientras su hijo está fuera de estado.
 Las familias cuyos hijos necesitan usar compuestos químicos o farmacias especializadas para
medicamentos poco comunes también tienen que ponerse en contacto con el departamento de
farmacia de Medicaid (ver abajo). Otra opción podría ser que el hospital envíe la fórmula del
compuesto químico a la farmacia local si está de acuerdo.
 El departamento de farmacia de Medicaid de NJ también puede ayudar con la coordinación de
beneficios para los copagos. Se les puede contactar al (609)588-3475.
 Las personas que son doblemente elegibles son automáticamente inscritas en la Parte D de
Medicare. Si las familias no quieren perder los planes de prescripción privada, tienen que rechazar la
inscripción automática en la parte D.
 Existen Planes de Necesidades Especiales (SNP) para las personas que son doblemente elegibles,
pero las familias necesitan asegurarse de que todos los medicamentos de su hijo están incluidos en
el SNP. De lo contrario, puede que sea mejor tener Medicaid y Medicare por separado.
 Las familias que tienen médicos que son cubiertos por el seguro privado, pero que no aceptan
Medicaid pueden pedir al departamento de cobranzas que llame a su HMO para preguntar cómo
facturar a un proveedor "fuera de la red" secundario.
 Las familias que tienen médicos que son cubiertos por el seguro privado pero que no aceptan
Medicare, pueden presentar un reclamo enviándole al doctor el formulario de Medicare de "optar
por no" y la factura. Luego, después de que Medicare niegue el reclamo, el médico puede facturar al
plan de seguro secundario. Los formularios de reclamos de Medicare están disponibles en Inglés en
www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1490S-ENGLISH.pdf o en español
www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1490S-Spanish.pdf.
Recursos:
Medicaid
Las familias pueden llamar a su HMO o coordinador de caso de Medicaid (todos los niños con
necesidades especiales deben tener uno.) El estado también tiene una línea de ayuda de Medicaid (888)
356-1561. Además, para asuntos complejos hay un Centro de Asistencia Médica al Cliente (MACC, por
sus siglas en inglés) que se encuentran en cada condado en
www.state.nj.us/humanservices/dmahs/info/resources/macc/
Medicare
Los consejeros del Programa de Asistencia de Seguros de Salud del Estado se pueden encontrar en cada
condado en http://www.state.nj.us/humanservices/doas/home/sashipsite.html
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Res Estatal de Defensoría de Padres
La Red Estatal de Defensoría de Padres (SPAN) alberga tanto a Voces de Familia de NJ como a
Información de Salud de Familia a Familia de NJ. Para obtener más información visite
www.spanadvocacy.org/content/family-family-health-information-center-family-voices-nj o llame al
(800)654-SPAN.
Las familias pueden tener más de un plan médico que cubra a sus hijos con necesidades especiales.
Maximizar la coordinación de beneficios va a ayudar con los gastos médicos de la familia.
Nuestra misión: capacitar a las familias e informar e involucrar a los profesionales y otras personas
interesadas en el sano desarrollo y en los derechos educativos de los niños, para que todos los niños puedan
convertirse en miembros participativos y contribuyentes de nuestras comunidades y de la sociedad.
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