Tratamiento del Cáncer de Recto Experiencia HCRC

Tratamiento
Tratamiento del
del Cáncer
Cáncer de
de
Recto
Recto Experiencia
Experiencia HCRC
HCRC
Equipo
Equipo de
de
Coloproctología
Coloproctología
HCRC
HCRC
Dr. Misael Ocares U.
Profesor de Cirugía
Facultad de Medicina
Universidad de Concepción
Objetivos
„
„
„
Historia de la cirugía del Ca de recto
Visión Actualizada del tratamiento del
Ca de Recto.
Experiencia del equipo de
colproctología del HCRC
Historia
„
„
„
„
„
„
1710 Alexis Litré: Colostomía por ano imperforado
1776 Henry Pillore: realiza la primera colostomía
1815 Lisfranc: resección Ca de Recto
1875 Kocher: Resección por vía sacra
1907 Lockart-mummery: Colostomía abdominalresección perianal
1908 Ernest Miles: Resección Abdomino-perianal
ML Corman, Ed, Dis. Colon Rectum. 1986.Jul;29 (7) 478-82
Cáncer
Cáncer de
de Recto
Recto
„
„
„
Pertenece al grupo de neoplasias
colorrectales.
Etiología e histología similar a Ca.
Colon.
Diferencias:
– Ubicación anatómica.
– Espacio anatómico reducido.
– Técnica quirúrgica, terapia coadyuvante
distintas.
– Mayor recidiva especialmente en
hombres.
– Calidad de vida distinta post tratamiento
– Sintomatologìa Diferente
Epidemiologìa
„
„
„
EEUU: 42.000 casos nuevos (2003)
Chile: Fallecieron 297
159 hombres
138 mujeres
Incidencia: 7 casos por 100.000 Hbts.
Defunciones por algunos grupos de causa especìfica de muerte y por sexo
Año 2002 MINSAL (CIE-10)
Factores de Riesgo
„
Factores Ambientales:
EII, DM, Alcohol, Cigarrillo, Ureterocolono
anastomosis, Irradiación Pelviana, Acromegalia
„
Factores Genéticos:
PAF, HNPCC, Historia de Pólipos.
Factores Ambientales
„
EII:
- 5-15 veces mas de presentar un CCR (pancolitis)
- 3 veces mas en colitis iizquierda
- Proctitis?
- 1/3 presentará un CCR
Ekbom,A, Helmiek,C, et al Ulcerative Colitis and Cololrectal cancer: A populationbased study; N Engl Med. 1990; 323:1228
Factores Ambientales
Diabetes Mellitus:
Hiperinsulinemia: Factor de crecimiento de la mucosa colónica
Alcohol:
490.000 Hbts. en EEUU (aumenta en Hombres y Disminuye en Mujeres)
Irradiación Pelviana:
Estudios Antiguos?
Nilsen Prospective study of CCR Risk Br J Cancer 2001; 84:417
Lonfnecker,MP MetaMeta-analysis of alcoholic deverage consumption in relation to risk of CCR Cancer courses
Control 1990 1:59
Factores Ambientales
„
Acromegalia:
22% >incidencia, 8% grupo control
„
„
Hábito de Fumar
Historia de pólipos adenomatosos
Sturner,T, Glyn,RJ, Lee.IM, et al Lifetime cigarette Inst. 2000 smokin and CRC incidence in
the physician health study I J notl Cancer 2000; 92: 1888
Atkin,WS, Morson, BC, lLong-term risk of CRC after exsicion of rectosigmoid adenomas N
Engl J Med 1992; 326: 658
Delhougne,B, Deneux, C, Abs,R et al The prevalence of colonic polyps in acromegaly:
Endocrinol Metab 1995; 80.3223
Factores Hereditarios
„
Poliposis Familiar Hereditaria y sus variantes:
Mutación en el gen AP ubicado en el cromosoma 5q; 100% desarrollará CCR,
1-2% de todos los CCR
„
HNPCC:
Mutación en los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc)
5-15% es responsable de los CCR, 50% pueden desarrollar un Ca.
Metacrónico y pueden desarrollar otros tu. Malignos
Burt,
Burt, W, DiSario,
DiSario, JA, Genetics of CRC Ann Rev Med 1995; 46:375
Lynch,HT,
Lynch,HT, Watson,
Watson, P, genetics natural history HNPCC gastroenterology.
gastroenterology. 1993;104:1535
Biología
Biología Molecular
Molecular
„
Conocimiento de las alteraciones
Moleculares
– Los pacientes con Ca esporádico tienen alt. En
los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC)
– Presencia de Ca. in situ en pólipos
adenomatosos.
– Presencia de tejido adenomatoso residual en
pacientes con Ca. invasor.
– Reducción de la incidencia de Ca. cuando se
extirpan pólipos adenomatosos.
– Desarrollo de Ca. en adenomas vellosos.
Biología
Biología Molecular
Molecular
„
Aparición de adenoma-carcinoma
–
–
Mutación en genes oncosupresores P53
Estimulación de oncogenes K-ras
Diagnóstico
Diagnóstico
„
Anamnésis:
– Antecedentes familiares (10-12%):
„ Poliposis familiar hereditaria
„ Cáncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC).
– Criterios de Amsterdam-Bethesda
– Síntomas y signos:
„ Rectorragia
„ Eliminación de moco por ano
„ Sensación de pujo y cuerpo extraño rectal
„ Deposiciones ascintadas, obstrucción del intestino
„ Cambios en los hábitos evacuatorios por mas de 4 semanas
„ Fiebre de origen desconocido
Manual de Patología Quirúrgica CCR Dr. Francisco Lopez K PUC
Diagnóstico
Diagnóstico
Examen Físico
„
–
–
Búsqueda de adenopatías inguinales
Tacto rectal prolijo:
„
Informa sobre localización, morfología, cuadrantes comprometidos,
grado de fijación, etc.
Diagnóstico
Diagnóstico
Procedimientos:
„
–
–
Rectoscopía, biopsia
Colonoscopía
„
7% presentan lesiones sincrónicas, 15% en menores de 50 años, 30%
presentan adenomas.
Evers M.B. Multiple adenocarcinoma of the colon and rectum. Dis. Col.rectum 32, 518-522
1988.
Diagnóstico Diferencial
Histopatología
El adenocarcinoma es el
cáncer mas frecuente; le
siguen en frecuencia el
linfoma no hodgkin.Los
demás tumores no tienen
significación epidemiológica
Complicaciones de
exàmenes Diagnòsticos
Marcadores Tumorales en Deposiciones:
•Test DNA es específico para neoplasma = al
SOD.
•No tiene falsos positivos.
•No tiene restricciones de dieta.
•Colonoscopías solo en casos positivos.
Evaluación
Evaluación Clínica
Clínica del
del Enfermo
Enfermo
„
„
„
„
„
„
„
„
Edad
Estado nutricional
Autovalencia
Hábitos sexuales
Evaluación cardiopulmonar
Función hepática renal
Función esfinteriana
CEA
Banura, G, Cumsille, G, CEA pre-op factor pronóstico independiente en CCR
Rev Med Chile 2004; 132: 691-700
Evaluación
Evaluación Función
Función Esfinteriana
Esfinteriana
Incontinencia fecal
¿Cómo evaluar la magnitud de la
incontinencia?
Frecuencia
Tipo de incontinencia
Nunca
Rara vez
Algunas veces
Usualmente
Siempre
Sólida
0
1
2
3
4
Líquida
0
1
2
3
4
Gas
0
1
2
3
4
Uso de apósito
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Alteración
del estilo de vida
•Nunca=Nunca
•Rara vez= < a una al més
•A veces= > de una al mes, < a una por semana
•Usualmente= > a una a la semana, < a una vez al día
•Siempre= un episodio por día
Etapificación
Etapificación
„
Ultrasonografía
endorrectal
– Pesquiza tumor en un 90%.
– Encuentra mtt ganglionares en
un 85%.
– 30% lesiones T2 son realmente
T1.
– Linfonodos encontrados pueden
ser inflamatorios (Milson propone
biopsia
de estos ganglios).
Clasificación Ultrasónica de
los TU rectales
-uT0= Tu ubicado en la mucosa
-uT1= Tu invade la submucosa
-uT2= Tu compromete la muscular
-uT3= Tu que invade hasta la grasa
perirectal
-uT4= Tu que infiltra cualquier
estructura vecina
Kwok, H, isset,IP, Hill,GL , pre-op staging of rectal cancer Colorectal Dis 2001; 15: 9-20
Etapificación
Etapificación
„
TAC
– Sensibilidad 79% para detectar mtt.
– 20% de los pacientes que vana una
resección quirúrgica curativa tienen mtt
hepática.
* Su indicación es establecer la diseminación
abdominal de la enfermedad.
Baden H, Survival of patients with untreated liber metastases from colorectal cancer. SCAND.
J. GE. 10; 221-223. 1975.
Etapificación
Etapificación
„
„
„
„
Rx. Tórax
Inmunocintigrafía
PET
Ultrasonografía intraoperatoria
(*)
– Detecta lesiones de 5 mm.
– Detecta lesiones que no palpa el cirujano.
– Descarta los falsos positivos.
(*) Olsen A. K. Intraoperative Ultrasonography and the detection and live metastases in
patients with colorectal cancer. Br. J. Surg. 77; 998-999. 1990.
Caso Anecdòtico
Estadio
Estadio de
de la
la enfermedad
enfermedad
„
Tumor Primario ( T )
–
–
–
–
–
–
–
TX: No se puede establecer presencia de tumor primario
TO: No hay evidencia de tumor primario
Tis:
Tis: Carcinoma in situ Intraepitelial o invasión de la lámina propia*
T1: Tumor que invade la submucosa
T2: Tumor invade la muscularis propia
T3: Tumor invade a travez de la muscularis propia, la subserosa o los tejidos perirrectales no peritonizados.
peritonizados.
T4: Tumor invade directamente otros órganos o estructuras, perfora
perfora el peritoneo parietal o ambos.
*Nota: Tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular
glandular basal ( intraepitelial)
intraepitelial) o lámina propia (
intramucosa ) sin extensión a través de la muscularis mucosa a la submucosa.
submucosa.
„
Ganglios linfáticos regionales ( N )
–
–
–
–
–
„
NX: No se puede evaluar los ganglios regionales.
N0: No hay metástasis en ganglios regionales.
N1: Metástasis en 1 a 3 ganglios regionales.
N2: Metástasis en 4 o más ganglios regionales.
N3.N3.- Metástasis en cualquier ganglio localizado a lo largo del curso de un tronco vascular importante y / o metástasis en
ganglios apicales ( marcados por el cirujano )
Metástasis a distancia ( M )
–
–
–
MX: No se puede establecer la presencia de metástasis a distancia.
distancia.
M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia..
Según TNM se agrupan en 5
estadios
Estadio Ia: T1
Estadio Ib:
T2
Estadio II: T3,T4
Estadio III: Cualquier T
Estadio IV: Cualquier T
Estadio V: Cualquier T
No
No
No
N1
N4
Cualquier N
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1
Distribuciòn por etapas al momento
del Dgco. en EEUU y pronòstico
„
„
„
„
E I = 34%
E II = 25%
E III = 26%
E IV = 15%
78%
62%
42%
10%
Jessup;JM, Stewart, AK, The National Cancer data base report of adenocarcinoma of rectum
1985-1995 Cancer 1998 82; 83:2408
Pronóstico
Pronóstico
„
„
„
„
„
„
„
Edad
Sexo
Tipo histológico
Invasión vascular
Etapa de la enfermedad
Equipo quirúrgico
CEA
Técnica
Técnica Quirúrgica
Quirúrgica
„
Indicación de cirugía
– De acuerdo a protocolo de nuestro hospital
„
Cirugía inmediata:
– Estadio I
„
Cirugía post-quimioradioterapia:
– Estados más avanzados
„
Preparación del colon
–
–
–
Mecánica:
Química:
Objetivo:
„
„
„
anterógrada (*)
quimioprofilaxis oral e intravenosa
Disminuir carga microbiana
Disminuir deposiciones
Facilitar la manipulación del colon
* Preservar balance hidroelectrolítico las 24 hrs previo a la cirugía
Técnica
Técnica Quirúrgica
Quirúrgica
„
Márgenes de resección
1,5 a 2 cms del margen distal (después de estudiar
550 pacientes, Quer et al.)
En la resección no debe romperse el tumor
Es necesario la resección total del mesorrecto en
los tumores del 1/3 medio e inferior
.Los tumores de 1/3 superior debe mantenerse una
margen de 5 cms.
cms. a distal.
Resección en circunferencia dejando
márgenes libres.(2 mm.)
Lavado rectal, posterior al calmp distal y
luego realizar la resección definitiva
Tener claro el concepto de R0, R1, R2
Técnica
Técnica Quirúrgica
Quirúrgica
„
R.A.B.
–
–
–
„
Posición de Lloyd Davis
¿Cuándo hacer Pouch?
¿Cuándo proteger anastomosis?
R.A.P.
–
–
Cuando hay compromiso
esfinteriano
Cuando no se pueden respetar
los 2 cms. de margen distal
Técnica
Técnica Quirúrgica
Quirúrgica
Técnica
Técnica Quirúrgica
Quirúrgica
Anastomosis coloanal
Técnica
Técnica Quirúrgica
Quirúrgica
Tratamiento
Tratamiento Local
Local Cáncer
Cáncer de
de Recto
Recto
„
Indicaciones
–
–
–
–
–
–
Tumor ubicado hasta 8 cms. del margen anal
T1
Que comprometan menos de un tercio del
lumen rectal
Tumor bien diferenciado (recidiva de5%)
¿T2? (recurrencia de 12 a 15%)
Tratamiento paliativo
Recidiva
Recidiva Tumoral
Tumoral
„
„
„
Aparece después de una resección con criterio curativo
Puede presentase hasta en un 32%
Factores predisponentes:
–
–
–
„
Estadio
Histopatología
Sexo
Síntoma fundamental:
– Dolor
„
Estudio:
– Los mismos que se realizan en el diagnóstico inicial
„
„
„
„
La mitad de los pacientes pueden someterse a una nueva resección
Mortalidad operatoria de un 10%
Morbilidad cercana a un 100%
Supervivencia a 5 años menor a 30%
Cirugía
Cirugía Laparoscópica
Laparoscópica
A Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy
for Colon Cancer
Trabajos Comparativos
Protocolo HCRC
Etapa
Etapa
Etapa
Etapa
I:
II:
III:
IV:
Cirugìa
Quimio-radio preop.
Quimio-radio preop.
Se estudia el caso en
comitè
-Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for
Resectable rectal cancer.
-Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507
patients from 22 randomised trials
Rt+Qt preoperatoria
•OBJETIVOS DEL PROTOCOLO:
•Estandarizar el manejo del Ca. Rectal en nuestro hospital
•Mejorar resultados en relación a control local , sobrevida ,
toxicidad , y conservación - funcionalidad de esfinter anal
•Comparar con resultados nacionales e internacionales
Rt+Qt preoperatoria
• REQUISITOS DE INGRESO :
•Cáncer histológicamente comprobado
•Paciente mayor de 15 años
•Etapas II y III
•Consentimiento informado
•Karnofsky performance status > de 70 %
•Adecuada función hepática , renal y
hematológica
•Ausencia de focos infecciosos activos
Radioquimioterapia preop.
•Entre Febrero 2001 a Agosto 2004 – 54 pacientes
•Promedio de edad : 61 años
•Rango : 19 -85 años
•Mediana : 63 años
•Mediana seguimiento : 21 meses
•Rango 9-57 meses
Clasificación TNM
35
35
30
30
25
25
20
35
20
TNM
15
10
10
5
5
0
14
T3N0M0 T3N1M0 T4N0M0
5
Etapa clínica
15
0
Et.II
Et.III
Localización
12
12
15
27
Bajo
Medio
Alto
Complicaciones quirúrgicas
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Infec.
Deh.
fist.
Ileo
Obstr.
Int
TEP
TVP
Tipo Cirugía
2
15
1
2
34
RAB
RAP
Irresec.
Hartman
No acep.
Análisis de Especimen
5
RO
R1
45
FALLA LOCAL - DISTANCIA
RECIDIVA
LOCAL
MTT.
DISTANCIA
AMBAS
3
3
SOLA
2
1
TOTAL
5 ( 10%)
4 ( 8% )
Participantes
„
Equipo coloproctología:
Dres.M.Ocares , J. Madariaga ,C. Benavides
Equipo oncología :
Dres. C. García , J. Aguilera , M. Schorwer ,
A. Vila , A. Rossle , C. Pérez , A. Fernandez,
O. Arévalo
„
Equipo cirugía Hospital de Chillán
„
Conclusiones
Conclusiones
„
„
„
„
Enfermedad compleja, que debe ser tratada con un equipo
multidisciplinario.
Necesita de un equipo quirúrgico y médico entrenado con
capacidad técnica y teórica para mejorar la superviviencia de
sus pacientes.
El trabajo debe ser protocolizado para poder medir y
comparar los resultados.
La terapia debe estar orientada a cada paciente en
particular.