"Actualización en enfermería del trabajo".

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Patología venosa en el trabajo
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FRANCISCO S. LOZANO SÁNCHEZ
IGNACIO ALBERCA SILVA
Clasificación de las flebopatías y
terminología
Introducción
Una etapa fundamental del desarrollo de la especie
humana fue el paso de caminar sobre los cuatro miembros a la posición erecta. Esto, que en sí es una conquista con innumerables ventajas, ha supuesto la aparición de diversas afecciones, entre ellas la insuficiencia venosa de los miembros inferiores. En la actualidad,
la existencia de una mayor longevidad y los modos de
vida (p. ej.: sedentarismo) de la población occidental,
promueven un continuo incremento de las llamadas
flebopatías.
Las venas son los vasos destinados a llevar la sangre
desde los capilares al corazón. Su afectación patológica se denomina de forma global como flebopatía.
Las flebopatías, cuando surgen en las extremidades, se
clasifican en tres grandes grupos:
◆
Entre estas patologías, unas son muy prevalentes (insuficiencia venosa) y otras, aunque con menor incidencia, son potencialmente muy graves (trombosis
venosa profunda, a través de una posible embolia pulmonar mortal). Todas ellas ocupan gran parte del quehacer de muchos médicos generales y especialistas y,
de hecho, la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores, en sus diferentes variedades, constituye la afección más frecuente de las tratadas por el
angiólogo y el cirujano vascular.
Situaciones que originan insuficiencia venosa (por
afectación valvular). Según el sistema venoso afectado se dividen en:
– Sistema venoso superficial: varices o venas varicosas (Ver Imagen 1).
– Sistema venoso profundo: síndrome postrombótico (SPT) o postflebítico (Ver Imagen 2).
Varices y SPT, por separado o conjuntamente, cuando se cronifican (lo cual es habitual) forman parte
del síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC).
Este término es definido por la Unión Internacio-
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CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR
© Cedida por los autores
nal de Angiología como “los cambios producidos en
las extremidades inferiores como resultado de un estasis vénulo-capilar prolongado secundario a hipertensión venosa” (Ver Imagen 3).
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Situaciones que originan obstrucciones venosas.
Inicialmente se dividen en:
– No trombóticas (infrecuentes). Destacan las compresiones extrínsecas por tumores, hematomas,
etc.
– Trombóticas (frecuentes), denominadas tromboflebitis en su conjunto. Según afecten a uno u
otro sistema, se subdividen en:
• Sistema superficial: tromboflebitis superficial
(TS), trombosis venosa superficial o flebitis (si
afecta a una vena previamente varicosa se denomina varicoflebitis, tromboflebitis varicosa o trombosis varicosa).
• Sistema profundo: trombosis venosa profunda (TVP), tromboflebitis profunda o enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Este
último término hace alusión a la asociación de
TVP con su más grave complicación, la embolia pulmonar (EP).
Imagen 1. Varices o venas varicosas
Términos antiguos, tales como flebotrombosis o
simplemente tromboflebitis (sin apellido), se deben desechar para evitar errores terminológicos.
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Patología venosa diversa: traumatismos venosos,
malformaciones venosas, etc.
Por otro lado, es preciso resaltar la posible y más que
probable interrelación entre las diferentes patologías
venosas.
Características de las enfermedades
venosas
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Imagen 2. Trombosis venosa profunda
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Elevada frecuencia (incidencia y prevalencia).
Relevante mortalidad, a través de la embolia pulmonar.
Sufrimiento (altera la calidad de vida).
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bo en las diferentes investigaciones realizadas al respecto.
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En este capítulo, el tratamiento del tema se centrará
en tres aspectos: la frecuencia, los factores de riesgo
y la historia natural de las enfermedades venosas que
afectan a las extremidades inferiores.
Frecuencia
Según el Departamento de Salud de los EEUU, las flebopatías ocupan la séptima posición entre las enfermedades más frecuentes.
Las varices son una de las enfermedades más comunes del ser humano adulto de ambos sexos. Su incidencia se desconoce, pero su prevalencia es muy alta. Varía según ciertas circunstancias y, así, mientras que afectan a entre el 40% y el 50% de la
población adulta si se contemplan las varices de todo tipo, estas cifras disminuyen a entre el 10% y el
20% en el caso de varices significativas, a entre el 5%
y el 7% cuando son varices graves, con insuficiencia venosa crónica, y a entre el 1% y el 2% si se trata de úlceras venosas. En España se estiman en una
cifra de 250.000 las personas que portan úlceras venosas y en alrededor de 2.500.000 las que padecen
varices. Afortunadamente, las varices se asocian a una
escasa mortalidad.
Imagen 3. Insuficiencia venosa crónica
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Invalidez e incapacidad (bajas laborales).
Alto costo socioeconómico.
Aspectos epidemiológicos
El segundo gran capítulo de las flebopatías es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV o trombosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar).
La incidencia anual de la TVP es de 160 casos/100.000
habitantes y su prevalencia en la población adulta se
sitúa entre el 2% y el 5%. Otros datos de interés en
relación con las TVP son: entre el 10% y el 15% cursan con EP (en algunas estadísticas, hasta un tercio
pueden ser mortales); en el 10% de los casos subyace
un proceso neoplásico (en ocasiones oculto) y, finalmente, otro importante porcentaje presentará un síndrome postrombótico (SPT). Por otro lado, es obligado mencionar que la incidencia de la ETEV en pacientes hospitalizados es muy elevada, sobre todo en
ciertos servicios quirúrgicos (p. ej.: traumatología y
La magnitud y la repercusión de las patologías venosas son muy elevadas. De hecho, las flebopatías en su
conjunto constituyen, por su frecuencia y sus repercusiones, uno de los paradigmas más relevantes en
el conjunto de los problemas de salud. En este sentido, diversos estudios epidemiológicos y su análisis
de conjunto (Task Force, 1999) aportan numerosa información al respecto y resaltan las consecuencias clínicas y socioeconómicas de estas patologías.
No obstante, los datos disponibles presentan una gran
variabilidad. Ello se debe a una diferente selección
de la muestra a estudiar, la técnica de examen empleada y la interpretación de los hallazgos llevada a ca33
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La insuficiencia venosa es una enfermedad evolutiva. Un paciente de cada dos que presente sensación de
pesadez en las piernas y que no reciba un adecuado
tratamiento, a los diez años siguientes consultará a
su médico por varices desarrolladas. Las varices siguen, por lo general, un curso crónico y benigno. Suelen empeorar con ciertas circunstancias (p. ej.: embarazo) y pueden presentar diversas complicaciones:
varicoflebitis, varicorragia y alteraciones tróficas (hasta llegar a la ulceración de la piel) propias de la IVC
(Ver Imágenes 4, 5A y 5B).
cirugía ortopédica), en los que, sin profilaxis, se pueden alcanzar cifras alarmantes (50% de los operados).
El SPT puede estar presente en entre el 3% y el 5%
de la población adulta y un 25% de estos casos sufrirá distintos grados de incapacidad. Entre el 0,2% y el
1% de la población presenta ulceración en la región
de los tobillos.
Factores de riesgo
El conocimiento de los distintos factores de riesgo
de padecer una determinada enfermedad permite tomar medidas preventivas para evitarla.
La etiología de las varices esenciales es desconocida.
Los estudios epidemiológicos han involucrado numerosos factores en su génesis; algunos están aceptados (edad, herencia, embarazo, etc.) y otros, por el
contrario, no están plenamente constatados (profesión, obesidad, anovulatorios, etc.). Dicho esto, mientras que en la población activa la prevalencia de varices es del 6,3%, dicha cifra asciende al 29,2% en las
personas con vida sedentaria y alcanza cifras de hasta el 64,5% en las que trabajan de pie.
Imagen 4. Varicorragia
Existe una larga lista de factores congénitos (alteraciones de la coagulación -trombofilias congénitas-)
y adquiridos (p. ej.: cirugía y su postoperatorio, neoplasias, etc.), favorecedores de la ETEV. Todos ellos están implicados en algún criterio de la conocida triada de Virchow: alteración de la pared, estasis sanguínea e hipercoagulabilidad.
Historia natural
Aunque las enfermedades venosas pueden poner en
peligro la vida de forma aguda (EP, varicorragia no
controlada), generalmente son problemas crónicos.
El médico y el paciente deben ser conscientes de esta
circunstancia, pues conocer la historia natural de la
enfermedad permite en ocasiones alterarla de forma
satisfactoria (con el tratamiento y la prevención secundaria).
Imágenes 5A y 5B. Varicoflebitis
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La complicación más temida de las trombosis venosas profundas es la embolia pulmonar, en ocasiones
mortal (Ver Imágenes 6A, 6B y 6C); otra grave complicación, pero menos frecuente, es la gangrena venosa. Las TVP diagnosticadas y tratadas correctamente
presentan un 5% de EP, con una mortalidad del 6%.
Estas cifras ascienden a 25% (embolismos) y 35%
(mortalidad) en los casos que no reciben un adecuado tratamiento. Por otro lado, la historia natural de
los pacientes con EP no tratada incluye un 60% de recurrencia, con un 35% de mortalidad. Cuando los pacientes con embolia pulmonar reciben un adecuado
tratamiento disminuye tanto la recurrencia (20%) como la mortalidad (5%). Por último, de los pacientes
que superan esta complicación, un pequeño grupo
desarrollará EP de repetición y más tarde hipertensión pulmonar con cor pulmonale.
Después de una TVP, incluso correctamente tratada,
muchos pacientes desarrollarán con el tiempo un síndrome postrombótico. Su historia natural (de entre
5 a 10 años) conducirá al desarrollo de una insuficiencia venosa crónica, con aparición de trastornos
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Imágenes 6A, 6B y 6C. Embolia pulmonar
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tróficos, entre los que se incluye la ulceración cutánea
(20% de los casos). Dicho porcentaje continuará aumentando con los años (Ver Imágenes 7A, 7B y 7C).
Como ya se expuso, la evolución natural de una enfermedad venosa puede alterarse con el adecuado tratamiento y la profilaxis secundaria.
Repercusiones clínicas, humanas y
socioeconómicas
La patología venosa, unas veces por su gravedad y otras
por su cronicidad, ocasiona problemas de diversa índole:
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Mortalidad: la EP es la patología pulmonar mortal más frecuente. En España, alrededor de 30.000
personas fallecen anualmente por EP, con una incidencia estimada de esta afección como causa de
muerte de entre 1 y 1,5 por cada 10.000 casos. El
10% de la mortalidad hospitalaria es a causa de una
embolia pulmonar.
Morbilidad: complicaciones agudas (EP no mortales) o crónicas (IVC, cor pulmonale).
Cronicidad: tratamientos prolongados, frecuentemente de forma ambulatoria, pero también a través de ingresos hospitalarios. Estas intervenciones
ocupan gran parte del quehacer de los cirujanos
vasculares y de otros especialistas, incluidos los médicos de asistencia primaria. Según Nicolaides et
al (2000), aunque el 50% de las úlceras venosas cicatrizan en cuatro meses, el 20% permanecen abiertas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cinco
años y, sobre todo, existe una recurrencia anual de
entre el 6% y el 15%.
Ingresos hospitalarios.
Alta demanda asistencial, con creación de largas listas de espera para la cirugía de varices. En Francia, cada año se realizan más de 70.000 stripping por
varices.
Sufrimientos: la IVC, máxime en sus estadios más
avanzados, disminuye la calidad de vida (Lozano et al, 2001). Este hecho se cuantifica a través
de cuatro dimensiones: el dolor, la actividad fí-
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Imágenes 7A, 7B y 7C. Úlcera venosa
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Pero para valorar el consumo de recursos de una
enfermedad se han de tener en cuenta tres tipos de
costes:
sica, el rol social y la situación psicológica del
paciente. Según el estudio Detect-IVC (Gesto,
2001) el 48,3% de los pacientes con insuficiencia venosa presentan un deterioro de la calidad de
vida.
Alteraciones estéticas (varices, pigmentaciones de
la piel, etc.).
Problemas sociales y laborales: muertes prematuras, pérdida de productividad por absentismo
laboral, bajas en el trabajo, invalidez, jubilaciones
precoces, etc., a consecuencia de la enfermedad.
Según la agencia Berliner Krankenkase (1971), la
patología venosa supone el 2,5% del total de bajas
laborales en Alemania, con una media de 45 días
cada una de ellas, cifra superior a la que presentan
otras patologías con una media de 31 días de baja laboral. Conjuntamente, un 12,5% de los pacientes con úlceras venosas solicitan en Alemania
la incapacidad laboral (1992). En EEUU (1994)
la patología venosa ocasiona seis millones de jornadas laborales perdidas. Aunque los datos aportados son antiguos, al no existir otros disponibles,
son presentados porque las cifras, ya entonces,
eran muy significativas.
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Directos o relacionados con los gastos sanitarios,
tanto ambulatorios como hospitalarios.
Indirectos o sociales, relacionados con una menor
productividad laboral, el pago de seguros, las jubilaciones precoces, etc.
Intangibles o familiares (p. ej.: los desplazamientos). Estos últimos son los más difíciles de
precisar.
Según la Task Force (1999), el coste directo fundamental
de la IVC es la medicación, por encima incluso de la
hospitalización (con la excepción de Inglaterra). El coste farmacéutico en Francia (en 1989) se situó entre
los 2,8 y los 6 billones de francos franceses. No obstante, el coste hospitalario también es elevado, como
demuestran unos datos de Suiza, ya que en este país de
sólo 6 millones de habitantes se gastaron 50 millones
de francos suizos por este concepto. Conjuntamente,
esta serie suiza informa también de que por cada paciente ingresado por patología venosa existen cuatro
en tratamiento exclusivo ambulatorio.
El Brazilian Security System (1991) informa de cómo las enfermedades venosas ocupan el puesto 14
entre las patologías que inducen absentismo laboral y el 32 entre las que provocan una solicitud de
invalidez laboral y una pensión. En Alemania, dos
tercios de los pacientes con SPT presenta una restricción laboral, un 30% recibe una pensión y un
24% ha precisado cambiar de puesto de trabajo.
Respecto a los costes indirectos, disponemos de algunos datos. En Holanda (1970), las úlceras venosas
supusieron un coste de 15 millones de florines, a consecuencia de un millón de jornadas perdidas por
20.000 pacientes. Cifras más recientes las aportan Nicolaides et al (2000).
En este amplio abanico, las cifras tienen en común que
a mayor gravedad, mayor coste económico, como lo
demuestra la Task Force (1999) (Ver Tabla 1).
Coste económico de las flebopatías
El coste económico de las enfermedades venosas es fácilmente reconocible pero difícilmente evaluable. Según Laing et al (1992), la factura global de las patologías venosas supone entre el 1,5% y el 2% del presupuesto sanitario nacional de países como Inglaterra,
Francia, Alemania, Italia y España. Concretamente,
para España se daba una cifra de 175 millones de dólares.
Prevención y rehabilitación de las
flebopatías
La epidemiología es la ciencia que estudia los fenómenos de masa de una determinada enfermedad; en
este caso, de las flebopatías y, más concretamente, de
la insuficiencia venosa crónica. Investiga la distribu37
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TABLA 1
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Coste de la insuficiencia venosa crónica
Tipo de paciente
Dólares estadounidenses/año
Con molestias
120
Con telangiectasias
200
Con varices
100-1.500
Con úlceras
600-2.000
Coste medio
300
Imagen 8. Insuficiencia venosa crónica
Fuente: Task Force, 1999
La cirugía precoz de las varices y la escleroterapia son
métodos apropiados para tratar y prevenir la progresión de la enfermedad varicosa.
ción de la enfermedad, sus causas y su problemática,
todo ello con una finalidad: la prevención o, al menos,
el diagnóstico precoz.
La prevención puede ser primaria o secundaria. La
prevención primaria va dirigida a toda la población
(centrada, fundamentalmente, en aquélla de mayor
riesgo) y tiene por objetivo evitar la aparición de la
enfermedad y sus consecuencias.
Trombosis venosa profunda
La prevención primaria es posible y muy efectiva
en algunos grupos (cirugía, parto y puerperio, etc.).
Se basa en la predicción (valoración del riesgo) y la
ulterior elección del método profiláctico más adecuado.
Cuando se ha padecido una enfermedad venosa, también existe una prevención secundaria cuyo objetivo es evitar el agravamiento de las manifestaciones
clínicas (prevención de la ulceración) o la recurrencia de la enfermedad (p. ej.: nuevas ulceraciones,
retrombosis).
Existen diversos métodos de predicción (tablas de puntuación, fórmulas matemáticas, etc.) que reconocen
(o dividen) el riesgo en cuatro categorías: bajo, medio, alto y muy alto. En los tres últimos grados es obligado, mientras persistan los factores de riesgo, aplicar
un método profiláctico activo.
Insuficiencia venosa crónica
Los métodos profilácticos se dividen en dos grupos:
físicos (deambulación, ejercicios, medias elásticas,
compresión neumática intermitente, etc.) y químicos
(fármacos). De cada grupo se destaca el más efectivo
y utilizado.
Existe un largo listado de sencillos consejos que son
de gran utilidad en la profilaxis primaria de las varices. La profilaxis primaria del síndrome postflebítico
recaería en la prevención de la TVP o en su tratamiento
precoz (p. ej.: prevenir la destrucción de las válvulas
con fibrinolíticos) (Ver Imagen 8).
◆
En las varices, pero de forma mucho más importante en los síndromes postflebíticos, un soporte elástico apropiado (medias de compresión elástica), al disminuir las presiones venosas, previene o al menos
retrasa la aparición de ulceración.
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Compresión neumática intermitente. Es un aparato compresor que distribuye aire bajo presión controlada y a un ritmo variable a varios compartimentos, que juntos forman un manguito o bota.
Aplicado en la pierna, el inflado y desinflado de
los diferentes compartimentos facilita el retorno ve-
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noso. Son útiles en pacientes encamados (y durante el acto operatorio).
Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este fármaco antitrombótico ha desplazado el método de
heparinización profiláctica (heparina cálcica subcutánea a baja dosis). Otros fármacos han sido desechados (p. ej.: aspirina) o están en estudio (p. ej.:
pentasacárido).
◆
En pacientes de muy alto riesgo y, sobre todo, cuando está contraindicada la administración de HBPM,
es posible la interrupción temporal o definitiva de la
cava, como prevención de embolismos pulmonares
mortales.
◆
La prevención secundaria (de retrombosis y nuevas
EP), en general, se logra mediante la administración
de anticoagulantes orales durante el tiempo que se
prevea necesario, que depende de varias circunstancias (existencia de EP, TVP previas, existencia de factores de riesgo permanentes, etc.).
Cinesiterapia activa
Son beneficiosas las contracciones isométricas de las
piernas, los ejercicios respiratorios (la inspiración
favorece el retorno venoso), los ejercicios resistidos,
los pedaleos y la marcha. Existen tablas de ejercicios
gimnásticos antiestasis.
Rehabilitación: insuficiencia venosa crónica
En procesos invalidantes y crónicos se pueden emplear
tratamientos físicos, que también se emplean en la profilaxis y el tratamiento de las flebopatías, pero con
diferente finalidad.
Hidroterapia
Tiene efectos antiálgicos y antiinflamatorios y mejora el trofismo, el tono vascular y, en general, la dinámica venosa. Entre sus distintas técnicas se encuentran los baños en piscina, los baños de contraste (caliente-frío) y los hidromasajes (efecto mecánico del
chorro de agua). Las aguas termales (o crenoterapia),
los baños marinos y los paseos por el borde del agua
en la playa son así mismo recomendables. Por el contrario, el sol (y el calor) están contraindicados.
Técnicas pasivas
◆
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tas veces sea necesario si está sucio (cura de las úlceras) o aflojado.
Medias elásticas de compresión decreciente. Con
igual finalidad que las vendas, pero obvian sus inconvenientes (aplicación por expertos, cambios repetidos, etc.). Según la indicación clínica, es importante seleccionar las más adecuadas en longitud, talla y, sobre todo, grado de compresión. Estas medias
también tienen contraindicaciones en su empleo.
Masajes. Realizados en el sentido de la corriente venosa (centrípetos), facilitan el drenaje venoso y
sus linfáticos satélites, por lo que son de utilidad en
ciertos edemas crónicos. Contraindicados en los casos agudos de TVP (expresión del trombo). La presoterapia (aparataje de drenaje) está más indicada
en los casos de edema con importante componente linfático.
Tratamiento postural. Disminuye el edema al favorecer el retorno venoso de forma pasiva (gravedad). Se suele aprovechar el reposo nocturno y se
consigue elevando los pies de la cama entre 10 y
15 cm. También se aconseja durante el día en situaciones severas.
Vendajes compresivos. Medio de contención para reforzar la acción muscular y como soporte de
la pared venosa. Muy útiles cuando se emplean
de forma correcta y, de no ser así, pueden volverse contraproducentes o, cuando menos, ineficaces. Es preciso elegir cuidadosamente el tipo de
venda (elasticidad y dimensiones) y conocer la técnica correcta de vendaje. Deberá cambiarse cuan-
Perspectivas de futuro
En el año 2004, la Sociedad Española de Angiología
y Cirugía Vascular, junto con el Capítulo Español de
Flebología, realizaron una macroencuesta (mediante
estudio Delphi) para conocer los diferentes escenarios
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de la IVC en España en el horizonte del año 2010.
Los resultados fueron concluyentes:
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Escenario epidemiológico: aumentará la prevalencia de la enfermedad y la población no diagnosticada y afectada de IVC permanecerá estable.
Escenario político-sanitario: seguirán creciendo
tanto los costes directos como los indirectos y se potenciarán tanto las políticas preventivas como las
campañas contra los factores de riesgo y el fomento del cambio de estilo de vida del personal trabajador. ◆
Resumen
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◆
Después de clasificar las distintas flebopatías y clarificar la terminología de las mismas, el capítulo se centra en el estudio de
la insuficiencia venosa crónica (IVC) y en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Mientras la IVC es una afección
muy frecuente y crónica, la ETEV es una patología aguda y más grave, aunque afortunadamente menos frecuente.
Se presentan los aspectos epidemiológicos más representativos (la frecuencia, los factores de riesgo y la historia natural), así
como las repercusiones socioeconómicas, de las flebopatías en general y de la IVC en particular. Se finaliza presentando los
costes y la prevención y la rehabilitación de esta enfermedad.
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