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Numero de
Ingreso total de su
miembros
familia
En su familia (del ano pasado)
encluyendose)
[ ] Otoño [ ] Primavera [ ] Verano
1
2
3
4
Año_______
$17,655 o menos
$23,895 o menos
$30,135 o menos
$36,375 o menos
Agregue $6,240 por cada dependiente adicional
APLICACION AL PROGRAM DE EOPS/CARE
SI HA COMPLETADO 60 UNIDADES O MAS, NO ES ELEGIBLE.
Nombre ______________________________________________ G00#____________________________________
Domicilio _________________________________ Cuidad ________________Codigo Postal_________________
Número de telefono_________________Fecha de Nacimiento____/____/___ Correo Electronico_____________________
1. ESTADO CIVIL: Soltero(a) [__] Casado(a) [__] Separado(a) [__] Divorciado(a) [__]
2. IDENTIDAD ÉTNICA:
Anglo American
Negro Americano/African
Hispano/ Latino
Asiatico
(
) Hombre (
) Mujer
Indio Americano
Filipino
Otro (Espesifique) ________________
3. NIVEL EDUCACIONAL:
Diploma de las escuela secundaria
Diploma Equivalente/GED
No me gradue de las escuela secundaria
Idioma original de sus padres ____________ Que nivel escolar alcanzo su madre?______________ Que nivel escolar
alcanzo su papa? ____________

Alguna vez ha recibido servicios de educación especial? Si
No
podría ser elegible por medio de Centro de Recursos de Discapacidad.
4. ESTADO EN GAVILAN:
Si es que ha recibido servicios
Nuevo_______ Continuo_______ Regreso________ Ultima vez que asistio_______
5. META EDUCACIONAL:
Transferirse con un titulo de AA/AS
Transferirse sin un titulo de AA/AS
Titulo de AA/AS
Capacidad de trabajo
Certificado/Licencia
Indeciso
Transferirse a la Universidad de___________________________________Carrera ______________________________
6. Has asistido a algun otro colegio?
Sí
No
Cual es el nombre del colegio(s)?______________________
7. Unidades de Colegio Completadas: Colegio Gavilan ______ unidades
Otros Colegios _______unidades
Trimestre
Semestre
8. Ingreso annual de su familia el año pasado_______________Ha solicitado Ayuda Financiera? Sί
No
9. Número de miembros viviendo en su hogar____________ Fecha en que empezo a vivir en CA _______________
10. Ha estado usted en un Centro Sistematico de un Fomento?
servicios y becas adicionales.
Si
No Si es, puedes ser elegible para
COMPETE SOLAMENTE PARA ELEGIBIDAD AL PROGRAMA CARE:
Es usted un padre que recibe CalWORKs/TANF con hijos menores de 14 años de edad? Sí
Si es, responda lo siguente:
Padre Soltero, Encargado del Hogar?
Sí
No
No
Usted o su hijos estan recibiendo CalWORKs? Sí
Cuando empeso a recibir CalWORKs/TANF________ Es un participante del programa CalWORKs?
Sí
No
No
Numero de hijos dependientes_______ Edad de su hijo menor_________ Fecha de nacimiento de su hijo menor__________
Certifico que toda la información en esta aplicación es verdadera y precisa a la mejor de mi capacidad.
Firma del Estudiante_____________________________________________ Fecha____________________________
FOR EOPS OFFICE USE ONLY
Education Criteria for Title V
A. Not qualified for enrollment into minimum level English or Math applicable to Associate Degree English 1A
or Math 233). ESL students are not required to take college placement test.
B. Did not graduate from high school or obtain GED.
C. Graduated from high school with GPA of 2.5 or lower on a 4.0 scale.
D. Previously enrolled in remedial education (list classes below).
E. Other factors set forth in district’s plan submitted to Chancellor pursuant to section 56270 as follows:
1. First in family to graduate from college__________________________________
2. Member of underrepresented student group ______________________________
3. Primary language spoken at home other than English __________________________
4. Emancipated Foster care youth ________________________________________
College Placement scores on file____________
College transcripts on file ____ Requested ____
High school GPA _________ School Name_______________
High School Transcript on file ____ Requested _____
College remedial classes _________________________________________________________________
College units completed _____________________ FAFSA completed _____ Date __________
BOGG Type: A_____ B_____
EOPS Designee Signature_________________________________________________
EOPS Associate Dean Signature____________________________________________
Date_________________________

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