¡Bienvenido a Neighborhood Health Plan of Rhode Island!

Transcripción

[PLAN NAME, LOGO AND WAVE IMAGE]
[MEMBER
NAME
[PLAN NAME,
LOGO AND WAVE IMAGE]
STREET
CITY, RI ZIP]
¡Bienvenido a Neighborhood Health Plan of
Rhode Island!
¡Bienvenido
a Neighborhood
Health
ofEl plan de
Gracias
por elegir nuestro plan Neighborhood
TRUST / Rhody Health Partners (RHP)
para adultos conPlan
discapacidades.
Rhody Health Partners también cubre a los adultos sin hijos dependientes. Esto se llama Neighborhood TRUST/ Rhody Health
Partners
Expansion (EXP).
Este manual para miembros cubre los beneficios y servicios para ambos planes.
Rhode
Island!
[MEMBER NAME
STREET
CITY, RI ZIP]
Neighborhood es una organización sin fines de lucro 501c3 local, con una junta directiva. Fuimos fundados por 13 centros de salud de
la comunidad
en 1993.
Desde
más de 20 años
hemos
ayudado
a lasPartners
familias(RHP)
de Rhode
a obtener
atención médica
de alta
Gracias
por elegir
nuestro
planhace
Neighborhood
TRUST
/ Rhody
Health
paraIsland
adultos
con discapacidades.
El plan
de
calidad.
Ofrecemos
un
seguro
de
salud
asequible
para
las
personas
que
califican
para
los
programas
de
Medicaid.
Rhody Health Partners también cubre a los adultos sin hijos dependientes. Esto se llama Neighborhood TRUST/ Rhody Health
Partners
Expansion
(EXP).
Este
manual
miembros cubre
los beneficios
y servicios
para ambosyplanes.
Neighborhood
cuenta
con una
amplia
redpara
de proveedores.
Cubrimos
el cuidado
médico preventivo
necesario, los exámenes médicos
y muchos medicamentos.
Nuestro personal
comprometido
a mejorar
salud.
Sabemos
cómo fundados
la salud puede
confusa
Neighborhood
es una organización
sin finesestá
de lucro
501c3 local,
con unasujunta
directiva.
Fuimos
por 13sercentros
de ysalud de
estamos
aquí
para
guiarle
a
través
del
sistema.
Vamos
a
explicarle
sus
beneficios
y
ayudarle
a
obtener
la
atención
médica
que
necesita.
la comunidad en 1993. Desde hace más de 20 años hemos ayudado a las familias de Rhode Island a obtener atención médica de
alta
calidad. Ofrecemos
seguro
salud asequible
para
personas
califican
para losdeprogramas
Medicaid.
Queremos
que ustedun
esté
bien.de
Estamos
encantados
delas
trabajar
con que
usted
y asegurarnos
que ustedde
entienda
lo que necesita para
estar
bien.
Nuestro
equipo
de
Servicios
para
Miembros
está
disponible
para
responder
cualquier
pregunta
que
pueda tener.
Neighborhood cuenta con una amplia red de proveedores. Cubrimos el cuidado médico preventivo y necesario,usted
los exámenes
médicos
Llámenos
al
También
puede
visitar
nuestro
sitio
web
en
1-800-459-6019
(TTY
711).
www.nhpri.org.
y muchos medicamentos. Nuestro personal está comprometido a mejorar su salud. Sabemos cómo la salud puede ser confusa y
estamos aquí para guiarle a través del sistema. Vamos a explicarle sus beneficios y ayudarle a obtener la atención médica que necesita.
December 2014 ~ New-V2S_Trust_Spanish
Queremos que usted esté bien. Estamos encantados de trabajar con usted y asegurarnos de que usted entienda lo que necesita para
estar bien. Nuestro equipo de Servicios para Miembros está disponible para responder cualquier pregunta que usted pueda tener.
Llámenos al 1-800-459-6019 (TTY 711). También puede visitar nuestro sitio web en www.nhpri.org.
Publicado diciembre 2014
Tabla de Contenidos
Bienvenido ..................................................................... 2
Inmunizaciones ............................................................. 14
Servicios para los Miembros de Neighborhood .............. 2
Tarjeta de Identificación de Miembro .............................. 2
Salud y Cuidado Preventivo ...................................... 15
Recordatorios de Cumpleaños ..................................... 15
Su Proveedor de Atención Primaria ............................ 4
Dejar de Fumar de Por Vida ........................................ 15
Eligiendo al Proveedor de Atención Primaria ................. 4
Cómo Cambiar de Proveedor de Atención Primaria ....... 4
Sus Beneficios ........................................................... 16
Cuidado Continuado y Tratamiento ................................ 5
Beneficios Cubiertos .................................................... 16
Beneficios Cubiertos para Miembros de Expansión ..... 20
Cómo Obtener Atención Médica ................................. 6
Asistencia Médica (Medicaid) de Rhode Island ........... 21
Servicios de Interpretación y Asistencia Lingüística ....... 6
Servicios No-Cubiertos ................................................ 22
Servicios de Transporte .................................................. 6
Cómo Pagamos a Nuestros Proveedores .................... 22
Hacer Citas con su Proveedor de Atención Primaria ..... 6
Atención con un Especialista y Referimiento Médico ..... 7
Quejas, Quejas Formales, y Apelaciones ................ 23
Autorizaciones Previas ................................................... 8
Quejas .......................................................................... 23
Segundas Opiniones ....................................................... 8
Quejas Formales .......................................................... 23
Servicios de Salud del Comportamiento ......................... 8
Apelaciones ................................................................. 23
Cuidado Urgente ............................................................ 8
Servicios de Emergencia ................................................ 9
Nuestro Compromiso con la Calidad ....................... 25
Servicios Hospitalarios ................................................... 9
Su Opinión Importa ...................................................... 25
Medicamentos con Receta.............................................. 9
Fraude y Abuso ............................................................ 25
Medicamentos sin Recetas ........................................... 10
Fuera del Área y Fuera de la Red ................................. 10
Derechos y Responsabilidades del Miembro ......... 27
Nuestro Equipo de Revisión Médica ............................. 11
Sus Derechos .............................................................. 27
Revisión de Tecnología Médica .................................... 11
Sus Responsabilidades ............................................... 27
Base de Datos de Reclamaciones ................................ 28
Programas y Servicios ............................................... 13
CurrentCare®................................................................ 28
Supervisión de Caso Médico ....................................... 13
Planifique Su Atención Médica .................................... 28
Manejo de la Enfermedad ............................................ 13
Farmacia a Domicilio ..................................................... 13
Prácticas Privadas ..................................................... 29
Comunidades de Atención ............................................ 13
Programa Bright Start ................................................... 14
Desafiliación y Terminación ...................................... 32
Neighborhood Member Services • 1-800-459-6019 (TTY 711) • www.nhpri.org
www.nhpri.org
1
Bienvenido a Neighborhood Health Plan of
Rhode Island
Servicios para los Miembros de
Neighborhood
Nuestro equipo de Servicios al Miembro Neighborhood está
disponible para responder a sus preguntas, de lunes a viernes,
de 8:30 am a 5 pm. Llámenos en cualquier momento que
necesite información acerca de sus planes Neighborhood
TRUST / Rhody Health Partners o Rhody Health Partners
Expansion (EXP) al 1-800-459-6019 (TTY 711). También
puede dejarnos un mensaje después de las horas normales de
trabajo y nos pondremos en contacto con usted rápidamente.
Podemos ayudarle con:
les permite a sus proveedores y farmacia saber que usted es
un miembro de Neighborhood.
Su tarjeta de identificación de miembro del plan TRUST
de Neighborhood/ Rhody Health Partners lucirá así:
 Preguntas sobre sus beneficios y cobertura
 Elección o cambio de un proveedor de atención primaria
 Una factura que ha recibido
 Organizar o cancelar el transporte para una cita
 Programación de un intérprete para ir con usted para una
cita
 Actualización de su dirección y número de teléfono
Su tarjeta de identificación de miembro del plan TRUST
de Neighborhood / Rhody Health Partners Expansion
deberá lucir así:
 Los cambios en el estado civil o el tamaño de la familia
 Materiales para serle enviado en Inglés u otro idioma
 La presentación de una queja o apelación
 Reporte de posibles fraudes y abusos
 Información sobre la historia de Neighborhood, la forma en
que operamos y nuestra organización
Otro Seguro
Llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood si usted o un miembro de su
familia tiene otro seguro.
Cuando usted se inscriba en Neighborhood, recibirá una tarjeta
de identificación en el correo. Usted debe recibirla en un plazo
de 10 días a partir de su notificación a Neighborhood de su
inscripción. Muestre esta tarjeta en las visitas al proveedor y al
momento de recoger las medicinas en la farmacia. Su tarjeta
2
Neighborhood
Member Services • 1-800-459-6019 (TTY 711) • www.nhpri.org
Neighborhood Member Services • 1-800-459-6019 (TTY 711)
• www.nhpri.org
2
Tarjeta de Identificación de
Miembro
Cuando reciba su tarjeta de identificación de miembro de
Neighborhood, asegúrese de que tiene el nombre y número de
teléfono del proveedor de atención primaria que usted eligió.
Es posible que le asignemos automáticamente un proveedor de
atención primaria si usted no eligió uno después de inscribirse.
Llame a Servicios para Miembros de Neighborhood si la
información en su tarjeta no es correcta. También puede
llamarnos si necesita que le remplacemos su tarjeta de
identificación. No permita que nadie use su tarjeta de
identificación de miembro. Prestarle su tarjeta a otra persona
está en contra de la ley.
Su tarjeta de Medicaid de Rhode Island le será enviada
por el estado de Rhode Island. Esta tarjeta tiene una
imagen de un ancla blanca sobre ella. Debe lucir así:
Usted debe usar esta tarjeta para:
 Servicios dentales para adultos
 Cualquiera de los servicios proporcionados por el
Departamento de Salud del Comportamiento, Discapacidad
del Desarrollo u Hospitales (Miembros del programa
Expansión de Rhody Health Partners con Enfermedad
Mental Grave y Persistente deben utilizar su tarjeta de
identificación de miembro)
 Cualquier otro servicio cubierto por Medicaid de Rhode
Island
Lleve con usted su tarjeta de identificación de miembro de
Neighborhood y su tarjeta de Medicaid de Rhode Island, todo
el tiempo.
www.nhpri.org
3
Su Proveedor de Atención Primaria
Su proveedor de atención primaria se conoce en Inglés como
PCP (Primary Care Provider). Su Proveedor de Atención
Primaria es quien le conoce mejor. Él / ella trabaja con usted
para mantenerle saludable.
También le indica donde se encuentra la oficina del médico, el
número de teléfono, los idiomas que él / ella habla, el horario
del consultorio y si no aceptan nuevos pacientes. Para ver el
directorio, visite nuestro sitio web en www.nhpri.org.
Un Proveedor de Atención Primaria puede ser:
También puede solicitar una copia llamando a Servicios para
los Miembros de Neighborhood. Una vez que haya elegido un
Proveedor de Atención Primaria, llámenos y háganoslo saber.
 El médico de la familia, que ofrece cuidado preventivo para
niños y adultos y trata enfermedades.
 El médico de medicina interna, que diagnostica y trata a
todo el cuerpo. Él / ella trata a los adultos.
 Enfermera practicante (enfermera registrada), que brinda
cuidado preventivo para niños y adultos y trata
enfermedades.
 Obstetra-Ginecólogo, que provee atención médica a las
mujeres y las mujeres que están embarazadas.
Algunos miembros pueden tener un especialista como su
Proveedor de Atención Primaria.
Su Proveedor de Atención Primaria quiere que se mantenga
saludable. Asegúrese de informarle sobre sus problemas
médicos, visitas a otros proveedores, clínicas de atención
urgente (sin citas), o la sala de emergencias. Usted puede
llamar al consultorio de su proveedor las 24 horas del día,
siete días a la semana. Alguien estará allí para ayudarle a
obtener la atención que necesita. Si nadie puede tomar su
llamada, habrá un servicio de contestador o un contestador
automático. Le indicará lo que debe hacer en caso de
emergencia, cómo contactar a su proveedor de atención
primaria o referirlo a otro proveedor que le pueda ayudar.
Su Proveedor de Atención Primaria:
 Le ayudará cuando tenga un problema médico.
Si estaba viendo a un Proveedor de Atención Primaria antes de
afiliarse a Neighborhood, compruebe que él / ella está en
nuestra red. Si él / ella no está, por favor llámenos y nosotros
le ayudaremos a encontrar un Proveedor de Atención Primaria
que pertenezca a nuestra red.
Si usted no elige un Proveedor de Atención Primaria,
Neighborhood elegirá uno por usted. Su nombre y número de
teléfono lo encontrará en su tarjeta de identificación de
miembro. El Proveedor de Atención Primaria se encuentra
cerca de donde usted vive y habla su idioma.
Cómo Cambiar de Proveedor
de Atención Primaria
Usted puede cambiar su Proveedor de Atención Primaria en
cualquier momento. Busque nuestro directorio de proveedores
para que elija a un Proveedor de Atención Primaria, o
podemos ayudarle a elegir uno nuevo que pueda atender sus
necesidades. Llame a servicios para miembros de
Neighborhood para cambiar su Proveedor de Atención
Primaria. Una vez que tenga un Proveedor de Atención
Primaria, llame a la oficina del proveedor para hacer su
primera cita de inmediato.
 Le proveerá vacunas (inyecciones) y chequeos de rutina.
 Coordinará la atención médica con un especialista.
 Le ordenará exámenes y recetas médicas.
 Le dará consejos y responderá preguntas sobre su salud.
Cuando se inscriba en Neighborhood tendrá que elegir un
Proveedor de Atención Primaria de nuestra red. Elija un
Proveedor de Atención Primaria cuya oficina esté cerca de su
casa o sea recomendado por un amigo.
Si desea saber:
 A qué escuela de medicina fue su médico
 Cuando él / ella terminó el entrenamiento
 Si él / ella tiene algunas certificaciones
especiales
Si es así, visite el Departamento de Salud del
Estado de Salud (DOH) en el sitio web
health.ri.mylicense.com.
Nuestro directorio de proveedores contiene todos los
proveedores de atención primaria de nuestra red.
4
Neighborhood
• www.nhpri.org
4
Eligiendo al Proveedor de
Atención Primaria
Aprenda Acerca de su Proveedor
Si su Proveedor de Atención Primaria sale de la red de
Neighborhood, le enviaremos una carta informándole. Usted
puede elegir otro Proveedor de Atención Primaria de nuestra
red o se le asignará uno cerca de su casa. Por favor, contacte a
Servicios para Miembros de Neighborhood si necesita ayuda
para elegir un nuevo Proveedor de Atención Primaria.
Cuidado Continuado y
Tratamiento
Si usted estuvo cubierto previamente por otro plan de salud,
Neighborhood aceptará cualquier autorización previa para la
salud médica o del comportamiento. Vamos a cubrir estos
servicios durante seis meses o la duración de la autorización
anterior (la que sea mayor) después de su inscripción. Usted
debe haber recibido estos servicios dentro de los últimos 90
días calendario a partir de dejar su cobertura anterior. Vamos a
aceptar las autorizaciones previas de medicamentos durante 60
días después de su fecha de inscripción. También se le
permitirá continuar el tratamiento con cualquier proveedor
fuera de la red durante seis meses después de su fecha de
inscripción. Vamos a coordinar con su anterior plan de seguro
de salud para garantizar una transición suave y sin
interrupciones en el tratamiento. Vamos a trabajar con usted
para elegir un proveedor de nuestra red con experiencia
similar o mayor en el tratamiento de sus necesidades.
Los proveedores algunas veces dejan nuestra red porque se
han mudado, jubilado, o quieren salir de nuestra red. Hay
momentos en los que Neighborhood deja temporalmente que
usted obtener atención médica de su Proveedor de Atención
Primaria o especialista después de que él / ella ha dejado
nuestra red. Esto se llama atención continua. Su relación con
su proveedor es importante. Si usted está embarazada o está
recibiendo tratamiento para una condición médica continua,
podemos trabajar con su proveedor para que él / ella pueda
continuar atendiéndole durante un período de tiempo. Vamos a
trabajar con usted y su proveedor para asegurar una transición
segura y cómoda de su atención médica a otro proveedor.
Llame a Servicios para Miembros de Neighborhood si su
médico abandona nuestra red y usted tiene que seguir viéndole
por un tiempo.
www.nhpri.org
5
Cómo Obtener Cuidado
Servicios de Interpretación y
Asistencia Lingüística
Los miembros de Rhody Health Partners Expansion (EXP)
pueden recibir un boleto de autobús a través de LogistiCare
para que acuda a sus citas médicas que no sean de emergencia.
Muchos miembros del personal de Servicios para Miembros
de Neighborhood hablan más de un idioma. Si no hablamos su
idioma cuando llame, tenemos servicios de intérpretes
disponibles que le interpretarán para asegurarnos de que todas
sus preguntas sean contestadas.
Llame a LogistiCare al 1-855-330-9131 (TTY 1-866-2883133) para solicitar un boleto de autobús.
Para conseguir un intérprete que esté con usted en su próxima
cita médica, llame al consultorio de su proveedor o a Servicios
para los Miembros de Neighborhood por lo menos 48 a 72
horas antes de su cita. Intérpretes de lengua de signos deben
solicitarse con dos semanas de antelación. Cuanto más pronto
usted nos llama sobre su cita, es más probable podamos
atender su solicitud.
• Asegúrese de que tienen su dirección correcta en el archivo.
Muchos de los proveedores de nuestra red hablan más de un
idioma. Para ver qué lengua él / ella habla, busque en nuestro
directorio de proveedores. Usted puede encontrar el directorio
en línea en www.nhpri.org o llame a Servicios para
Miembros de Neighborhood.
Rhode Island Medicaid cubre los servicios de transporte que
no son de emergencia. Su proveedor es LogistiCare. Ellos
están disponibles de lunes a viernes de 9 am a 5 pm, en el
1-855-330-9131 (TTY 1-866-288-3133).
Cancelando su Intérprete
Si su cita es cancelada, y ha hecho arreglos
para servicios de intérpretes, llame a Servicios
para Miembros de Neighborhood. Usted nos
debe informar para cancelar la cita y, si es
necesario, volver a programarla.
Cuando llame a LogistiCare para solicitar un boleto de
autobús, es importante que:
• Llame siete días laborables antes de la cita.
Dígale a LogistiCare la fecha y hora de la cita médica, así
como el nombre del proveedor. Los boletos de autobús le
serán enviados a usted por correo.
Otras Opciones
Puede hacer arreglos para servicios de transporte llamando a
LogistiCare directamente. También puede hacer arreglos para
transporte llamando a Servicios para Miembros de
Neighborhood si ya está inscrito en el sistema de LogistiCare.
Las solicitudes de servicios de transporte se deben programar
al menos dos días laborables antes de su cita. Los dos días
incluye el día de la llamada, pero no el día de la cita. Por
ejemplo, llame el lunes para solicitar transporte para el
miércoles.
Llame a LogistiCare al 1-855-330-9132 si:
Servicios de Transporte
Transporte de Autobús
 El conductor está más de 15 minutos tarde o no le va a
recoger.
 El conductor está manejando peligrosamente, está fumando,
es abusivo con usted, o le pide dinero.
 El caliente o el aire acondicionado en el vehículo no está
funcionando.
 No hay un asiento o cinturón de seguridad para usted en el
vehículo.
 Le tomó mucho tiempo para llegar a su cita o de regreso a
su residencia.
 Usted estuvo en un accidente mientras viajaba en el
vehículo.
6
Neighborhood
• www.nhpri.org
6
El transporte en autobús es un beneficio disponible para los
miembros de Neighborhood TRUST / Rhody Health Partners
(RHP). Nosotros hacemos más fácil que usted vaya a sus
visitas con su proveedor de salud si no maneja o tiene un
carro. Usted puede ser elegible para un pase de autobús sin
tarifa de RIPTA. Los pases de autobús sin tarifa de RIPTA
tienen validez por cinco años y un costo de $25.00. Para
obtener un pase de autobús sin tarifa de RIPTA, visite la
Oficina de Identificación de RIPTA en One Kennedy Plaza,
Providence, RI 02903. También puede ir a uno de los lugares
de Alcance Comunitario para Viaje por Carretera. Llame a
RIPTA al 1-401-784-9500 ext. 604 para obtener más
información.
 Su cita médica se cancela.
Hacer Citas con su Proveedor
de Atención Primaria
El nombre y número de teléfono de su Proveedor de Atención
Primaria está en el frente de su tarjeta de identificación de
miembro de Neighborhood. Usted puede llamar a este número
para hacer una cita con su médico. Dígale a la persona que
contesta el teléfono que desea hacer una cita. Si usted está
haciendo una cita porque está enfermo, comuníqueselo a la
persona que está haciendo la cita.
 El Obstetra-Ginecólogo, obstetras, ginecólogos y parteras
certificadas: Tratan la salud de las mujeres, incluyendo la
planificación familiar.
 Oftalmólogo: Trata problemas de los ojos, y de ser
necesario, realiza cirugía.
 Optometrista: Provee exámenes de la vista de rutina y
trata problemas oculares.
 Podólogo: Trata problemas de los pies.
Anote la fecha y hora de su cita. Si necesita un intérprete,
dígale a la persona que está haciendo la cita. El consultorio de
su proveedor trabajará con Neighborhood para hacer arreglos
de un intérprete. Si necesita transporte llame a Servicios para
Miembro de Neighborhood por lo menos dos días laborables
antes de la cita.
Su Proveedor de Atención Primaria puede decidir si usted
debe consultar a un especialista. Él / ella le podrá referir.
Referir significa que su proveedor recomienda este
especialista para diagnosticar y tratar su problema de salud. Su
médico primario le informará al consultorio del especialista
sabe que va a programar una cita.
Si usted necesita cambiar o cancelar su cita, llame al
consultorio de su médico y déjeles saber. Su proveedor podrá
apreciar la llamada. Esto le ayudará a él / ella a ver a otro
paciente en su lugar y a reprogramar su cita. Si ya ha
planificado servicios de intérprete, debe llamar a Servicios
para Miembros para dejarnos saber. Nosotros cancelaremos
esos servicios. Si usted ha hecho arreglos para transporte a
través de LogistiCare, debe llamarlos para cancelar. Si hizo
arreglos para transporte por medio de Neighborhood, debe
llamarnos para cancelar.
Usted no tiene que ver al especialista recomendado por su
médico. Usted puede pedirle al Proveedor de Atención
Primaria que le dé el nombre de otro especialista. Si no se
atiende con el especialista no afectará su tratamiento futuro.
También puede rechazar el tratamiento que recomiende un
especialista.
Libertad de Elección
Las mujeres inscritas en el programa tienen la
libertad de elegir cualquier proveedor dentro o
fuera de la red para la planificación familiar
(visitas, suministros y medicamentos)
consejería, o visitas para el control natal sin
necesidad de que su médico la refiera.
 Endocrinólogo: Atiende trastornos como la diabetes y
problemas de las tiroides.
Atención con un Especialista y
Referimiento Médico
Un especialista es un proveedor que cuida de una cierta parte
del cuerpo. Él/ella tiene entrenamiento especial y la educación
sobre estas áreas del cuerpo o ciertas enfermedades. Su
médico primario es responsable de su cuidado de rutina y
chequeos anuales. Él / ella le referirá a un especialista cuando
lo necesite. Ejemplos de un especialista son:
Si rechaza el tratamiento médico o una referencia, póngase en
contacto con su Proveedor de Atención Primaria para discutir
otras opciones, o llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood para los nombres de otros proveedores.
Algunas veces, pero no muy a menudo, se necesita la
aprobación de Neighborhood antes de ver a un especialista.
Después de que su proveedor recomienda un especialista, él /
ella se pondrá en contacto con Neighborhood para obtener el
permiso y cuidar de usted.
Una auto-referencia es cuando usted hace una cita en la
oficina de atención especializada sin hablar primero con su
Proveedor de Atención Primaria. Si hace una cita con un
especialista sin consultar a su Proveedor de Atención Primaria
primero, elija un proveedor de la red de Neighborhood.
Asegúrese de decirle a su Proveedor de Atención Primaria
sobre la visita.
Hay algunos servicios que no necesitan un referimiento de su
Proveedor de Atención Primaria. Usted no necesita que un
proveedor lo refiera para:
 Servicios de emergencia dentro y fuera de Rhode Island
 La atención de urgencia (sin cita)
 Hasta un examen anual y cinco visitas ginecológicas anuales
para las pruebas y el tratamiento de las Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS)
www.nhpri.org
7
Cómo Obtener Cuidado (continuación)
 Tratamiento de ITS a través del Departamento de Salud del
Estado
 Servicios de uso de sustancias y salud del comportamiento
para pacientes externos (llame a Beacon Health Strategies al
1-800-215-0058 para coordinar su atención de salud)
 Hasta un examen ocular de rutina por año
 Planificación familiar, consejería, o visitas para el control de
la natalidad
 Las clases para el parto, la crianza de los hijos, y dejar de
fumar
Autorizaciones Previas
A veces, es posible que necesite la aprobación de
Neighborhood antes de recibir atención. Esto se denomina
autorización previa. Se necesita una autorización previa si un
proveedor no está en nuestra red. También es necesaria para
algunos servicios, tales como hospitalizaciones, atención
médica a domicilio, y los medicamentos. Es la responsabilidad
de su proveedor obtener autorización previa de nosotros
cuando sea necesario. La autorización previa no es necesaria
para los servicios de emergencia.
Segundas Opiniónes
Como miembro de Neighborhood de TRUST / Rhody Health
Partners (RHP) o Rhody Health Partners Expansion (EXP),
usted tiene el derecho de obtener una segunda o tercera
opinión. Esto significa que puede ver a otro proveedor si usted
no cree que debería tener el tratamiento o la cirugía que su
proveedor recomienda. No se requiere una segunda opinión.
Si decide obtener una segunda opinión, no le cuesta nada.
Usted no necesita una autorización previa para ver a otro
proveedor de nuestra red. Llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood para encontrar un proveedor para una segunda
o tercera opinión.
identificación de miembro de Neighborhood. Beacon está
disponible las 24 horas del día, siete días a la semana para
ayudarle. Su llamada es confidencial.
En nuestro directorio de proveedores aparecen todos los
proveedores de salud del comportamiento de la red de Beacon.
También le indica donde se encuentra la oficina del proveedor,
cómo contactarle, y qué tipo de servicios se proporcionan
(salud del comportamiento o abuso de sustancias). Llame a
Beacon para obtener ayuda encontrando al proveedor que es
adecuado para usted.
Como miembro de Neighborhood, usted tiene derecho a
muchos servicios de salud del comportamiento. Cubrimos
muchas terapias. Usted tiene cubierto para los servicios
intensivos tales como hospitalizaciones y programas de
tratamiento de día. También está cubierto para servicios de
salud del comportamiento para pacientes externos, tales como
consejería individual, de familia y de pareja. Llame a Beacon
con cualquier pregunta sobre beneficios.
Se requiere autorización previa para las estancias
hospitalarias, centros de tratamiento residenciales agudos, y
participación en el programa de día / noche. Su proveedor de
salud médica o del comportamiento tendrá que llamar a
Beacon. Usted puede llamar al proveedor directamente para
programar citas para los servicios de salud del
comportamiento para pacientes externos. Se necesita una
autorización previa después de 12 visitas. Su proveedor puede
llamar a Beacon para asegurarse de que ninguna de las visitas
adicionales está cubierta.
Cuidado Urgente
La atención de urgencia es cuando necesita atención de forma
rápida, pero no es una emergencia potencialmente mortal. Este
tipo de atención se llama atención de urgencia. Algunos
ejemplos de problemas que requieren atención urgente son:
 Dolor de garganta
 Una erupción cutánea
Los servicios para la salud mental y el uso de sustancias se
denominan servicios de salud del comportamiento.
Neighborhood ofrece excelentes beneficios de salud del
comportamiento a través de nuestro aliado Beacon Health
Strategies. Para obtener el nombre de un proveedor de salud
del comportamiento o de beneficios, llame a Beacon al 1-800215-0058. Este número también aparece en su tarjeta de
 Una infección del oído
 La conjuntivitis
 Fiebre de bajo grado
Si necesita atención urgente, llame a su Proveedor de
Atención Primaria y dígale lo que necesita para programar una
visita de enfermo. Su Proveedor de Atención Primaria o debe
darle una cita dentro de 24 horas o le debe indicar que vaya a
un centro de urgencias (sin citas) en la red de Neighborhood.
8
Neighborhood
• www.nhpri.org
8
Servicios de Salud del
Comportamiento
Busque en el directorio de proveedores de Neighborhood en
línea en www.nhpri.org para obtener una lista de los centros
de atención de urgencia de nuestra red. También puede llamar
a Servicios para Miembros de Neighborhood.
Si no puede comunicarse con su Proveedor de Atención
Primaria, usted debe ir a un centro de atención de urgencia
(sin citas) y mostrar su tarjeta de identificación de miembro de
Neighborhood. El médico o la enfermera le examinarán y le
dirá lo que está mal, y qué tipo de tratamiento podría necesitar.
Este examen no le costará nada.
Servicios de Emergencia
Una emergencia es una enfermedad o lesión que pone en
peligro la vida. Puede causar dolor grave o daño a su cuerpo o
su salud si no recibe tratamiento de inmediato. Algunos
ejemplos de emergencias son:
 Trauma
 La sobredosis de drogas
 Sangrado que no se detiene
¿Qué Hacer en Caso de
Emergencia?
Si usted tiene una emergencia, llame al 911 y
pida ayuda o vaya directamente a la sala de
emergencias del hospital más cercano. El
hospital no necesita ser una parte de la red
de Neighborhood. La autorización previa no
es necesaria para recibir los servicios de
emergencia. Llame a su Médico Primario al
día siguiente para informarle acera de su
visita a la sala de emergencia. Después de
que haya sido tratado en la sala de
emergencia, es posible que deba permanecer
en el hospital para recibir más atención.
Estos se llaman servicios de postestablilización. Estos servicios se utilizan
para segurarse de que puede volver a la casa
con toda seguridad y no ocurra otra
emergencia.
 Cambio en el nivel de alerta
 Convulsiones (o un cambio en el patrón de las
convulsiones)
 Las complicaciones del embarazo, como el sangrado sin
parar o dolor severo
 Envenenamiento o tragar una sustancia peligrosa
 Pensamientos de suicidio
Si usted no puede llamar, pídale a un amigo o miembro de la
familia que llame por usted. Sólo debe ir al hospital cuando
necesite atención médica de emergencia o su proveedor le
haya recomendado que vaya allí. Llame a Servicios para
Miembros de Neighborhood s si usted tiene alguna pregunta
acerca de los servicios hospitalarios.
Servicios Hospitalarios
Medicamentos con Receta
A veces, es posible que necesite los servicios de un hospital.
Estos pueden ser los servicios de pacientes internos (pasar la
noche) por una enfermedad o cuando se tiene un bebé.
También pueden ser servicios para pacientes externos, como
exámenes de laboratorio, rayos X, o cirugías. Su Proveedor de
Atención Primaria o especialista le dará una copia escrita de
los exámenes o servicios para pacientes externos que usted
necesita. Llévela con usted y muéstrelo al personal del
hospital. Algunos servicios para pacientes externos necesitan
la aprobación de Neighborhood. Su proveedor puede llamar a
Servicios para Miembros de Neighborhood para más
información.
Sus beneficios incluyen la cobertura de medicamentos
recetados. Por ley, todos los miembros de Neighborhood
TRUST / Rhody Health Partners (RHP) y Rhody Health
Partners Expansion (EXP) deben utilizar los medicamentos
genéricos primero. Los medicamentos de marca y genéricos
tienen los mismos ingredientes activos. Ambos son seguros y
funcionan de la misma manera para mantenerle bien, pero los
medicamentos genéricos cuestan menos. Hay un número
limitado de medicamentos de marca que están cubiertos, y el
estado actualiza esta lista de manera regular. La mayoría de
los medicamentos de marca requieren autorizaciones previas.
Algunos medicamentos genéricos también pueden requerir
autorización previa.
 Mucho dolor o presión
 Mucha dificultad para respirar
 Mala lesión de la cabeza
que permanecer en el hospital. El hospital nos pedirá una
autorización para su cuidado. Si el proveedor que le admite en
el hospital no participa con Neighborhood, debe llamar a su
Proveedor de Atención Primaria dentro de las 24 horas.
Los servicios para pacientes internos son cuando usted tiene
www.nhpri.org
9
Un recetario es una lista de medicamentos cubiertos por su
plan. Esta lista le indica qué medicamentos pagaremos cuando
sea ordenado por su médico. Si usted cree que es médicamente
necesario que usted tome un medicamento que no está en el
recetario, debe llamar a su proveedor que le recetó el
medicamento.
Si su proveedor considera que usted necesita tomar un
medicamento que no está en el recetario, debe solicitar una
autorización previa de Neighborhood. El recetario de
Neighborhood se encuentra en nuestro sitio web en
www.nhpri.org. También puede obtener una copia llamando
a Servicios para Miembros de Neighborhood.
Cuando se une a Neighborhood, usted puede estar tomando
medicamentos que no están en nuestro recetario. Estas
prescripciones serán cubiertas durante los primeros 60 días
calendario a partir de su inscripción. Después de eso, nuestro
personal de farmacia trabaja con su proveedor. Vamos a
encontrar un medicamento que se ajuste a sus necesidades y
esté cubierto en nuestro recetario.
Usted puede obtener algunos de sus suministros para el asma y
la diabetes en la farmacia con una receta de su proveedor.
Ejemplos de suministros para el asma son los espaciadores y
máscaras. Ejemplos de suministros para la diabetes son las
tiras reactivas, lancetas y glucómetros.
Usted puede ir a casi cualquier farmacia en Rhode Island para
obtener sus medicamentos. Muchas de las farmacias de
nuestra red están abiertas las 24 horas del día. Eso significa
que usted puede comprar sus medicamentos en una fecha que
sea adecuada para usted. Para encontrar una farmacia de
nuestra red, busque en nuestro directorio de proveedores en
www.nhpri.org o llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood.
Medicamentos sin Recetas
Los suministros de medicamentos sin recetas para la
planificación familiar están cubiertos. Esto incluye espumas,
condones, jalea o crema espermicida y esponjas.
Los medicamentos de adquisición sin recetas pueden ser

Lleve su Tarjeta de Identificación de
Miembro de Neighborhood.

Lleve la receta de su proveedor.

Muestre su tarjeta de identificación al
farmacéutico. Provéale la receta de su
proveedor.

Si no está seguro acerca de cómo tomar
el medicamento, pregunte a su
farmacéutico.

Si usted tiene cualquier problema en la
farmacia, llame a Servicios para
Miembros de Neighborhood

Tome todo el medicamento recetado por
su proveedor y siga todas las
instrucciones. Dígale a su médico si el
medicamento hace que usted se
enferme.

No comparta sus medicamentos.

Coloque sus medicamentos en un lugar
seguro para que no se pierdan o lo
sustraigan.

Mantenga todos los medicamentos fuera
del alcance de los niños.

Dígale a su proveedor o farmacéutico qué
medicamentos está tomando.
seguros y útiles cuando se usan correctamente. Pregúntele a su
médico acerca de los medicamentos que no requieren recetas
que usted utiliza. Lo mejor es trabajar con su proveedor para
decidir el tratamiento que sea adecuado para usted.
Llame a Servicios para Miembros de Neighborhood o visite
nuestro sitio web en www.nhpri.org para obtener una lista de
los medicamentos y productos sin recetas que cubrimos.
Fuera del Área y Fuera de la
Red de Atención
Usted tiene cobertura para la atención de emergencia en los
Estados Unidos y sus territorios, como Puerto Rico. Si usted
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Neighborhood
• www.nhpri.org
10
Neighborhood cubre muchos medicamentos que se pueden
obtener sin recetas médicas, también. Los medicamentos de
venta sin recetas se encuentran en los estantes de su farmacia.
Motrin®, Claritin®, Robitussin®, Tylenol®, y una crema de
hidrocortisona son ejemplos de medicamentos de venta libre,
que usted puede obtener con una receta de su médico. Cada
receta se limita a un suministro de 30 días.
Cuando Vaya a la Farmacia:
se encuentra fuera de Rhode Island (fuera del área) y tiene una
emergencia, llame al 911 de inmediato o vaya a la sala de
emergencias más cercana. Cuando regrese a casa, llame a su
Médico Primario y decirle lo que pasó. Si usted recibe una
factura por los servicios de emergencia que se recibieron,
envíelo a Servicios para Miembros de Neighborhood a:
Neighborhood Health Plan of Rhode Island
Attn: Fiscal Operations
299 Promenade Street
Providence, RI 02908
Todos los otros beneficios cubiertos, la atención y los
servicios prestados fuera de la zona tienen que ser aprobadas
primero por Neighborhood.
A veces, es posible que necesite atención médica de un
proveedor que no pertenece a nuestra red. Este proveedor está
fuera de la red. Para ver a un proveedor fuera de la red, usted
tendrá que obtener la aprobación de Neighborhood antes de
hacer una cita. Su proveedor debe presentar la solicitud de
revisión. Llame a Servicios para miembros de Neighborhood
para aprender más.
Neighbrhood revisará las solicitudes de atención médica que
no son de emergencia y los servicios de proveedores que no
pertenecen a nuestra red. Una de las siguientes condiciones
debe cumplirse:
 Los servicios no están en nuestra red.
 Los proveedores con la misma formación no están en
nuestra red.
 Su proveedor abandona nuestra red y usted está recibiendo
tratamiento por una condición médica grave y una
condición médica o permanente; o está en su segundo o
tercer trimestre del embarazo.
 Usted recibe atención de seguimiento por servicios de
emergencia recibido.
 Usted tiene una relación establecida con un Médico
Primario o especialista.
Los nuevos miembros que tienen una relación con un
proveedor fuera de la red pueden continuar recibiendo
servicios durante un máximo de seis meses después de la
inscripción. Le ayudaremos a hacer la transición de su
atención a un proveedor de Neighborhood con la misma o
mayor experiencia para tratar sus necesidades. Los miembros
de Rhody Health Partners pueden recibir los servicios y
suministros de planificación familiar de profesionales que no
participan en la red de proveedores de Neighborhood y pueden
estar fuera del área sin autorización previa.
Nuestro Equipo de Revisión
Médica
Neighborhood cuenta con un equipo de enfermeras y personal
clínico. Este equipo revisa las solicitudes de ingresos a
hospitales y otros tratamientos. El proceso se llama Utilization
Management (Supervisión de la Utilización). Nuestras
decisiones de Utilization Management se basan en lo que es
correcto para nuestros miembros y lo que está cubierto.
Queremos asegurarnos de que usted reciba la mejor atención
médica posible.
Neighborhood no da dinero a nadie ni otras recompensas para
las decisiones de Utilization Management (Supervisión de la
Utilización) que se traducen en la negación de servicios, la
obtención de menos servicios o menor cuidado. Si usted tiene
preguntas acerca de cómo tomamos decisiones sobre el
cuidado, por favor llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood.
Algunos de los servicios de salud que usted o su proveedor
solicitará necesitará autorización previa. Nuestra enfermera o
médico reunirán la información lo más rápidamente posible de
sus proveedores para decidir si los servicios son médicamente
necesarios. Médicamente necesario significa que se necesitan
los servicios solicitados para la prevención, diagnóstico, cura,
o tratamiento de una condición de salud.
El equipo de Supervisión Médica de Neighborhood tomará
una decisión antes de la fecha de la notificación o dentro de
los 14 días calendarios desde que reciba la solicitud, lo que
ocurra primero. Si se necesita más información para ayudarle
a tomar una decisión de atención médica, se necesitará más
tiempo y usted será notificado. Respondemos a las solicitudes
urgentes de servicios regulares dentro de 72 horas.
Por favor, llame a Servicios para Miembros de Neighborhood
si usted:
 Quiere saber el estado de una solicitud de autorización
 Tiene preguntas sobre nuestro proceso de Utilization
Management (Supervisión de la Utilización)
 Tiene alguna pregunta acerca de los servicios que han sido
autorizados o negados
Revisión de la Tecnología
Médica
Neighborhood revisa las nuevas tecnologías médicas,
exámenes y tratamientos que podrían ayudar a la atención de
nuestros miembros. Nuestro director médico asociado y un
www.nhpri.org
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equipo de nuestro personal y médicos a tomar decisiones
sobre cómo utilizar las nuevas tecnologías y tratamientos, y si
cubrirlos. Usted o alguien que actúe en su nombre, como un
familiar o miembro del personal de Neighborhood, pueden
solicitar que se considere una nueva o ya existente tecnología.
Cuando se recibe una solicitud, se investiga y revisa durante
un plazo de 90 días calendario. Las solicitudes de revisión más
rápidas están disponibles para emergencias médicas. Si desea
obtener más información acerca de cómo revisamos las nuevas
tecnologías médicas, por favor llame a Servicios para
Miembros de Neighborhood.
12
Neighborhood
• www.nhpri.org
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Programas y Servicios
Supervisión de Caso Médico
Queremos ayudarle a conseguir lo que necesita para mejorar
su salud y mantenerse saludable. Nuestro programa de
supervisión de casos le dará atención especial para ayudarle a
que se mejore. Cuando usted es parte de supervisión de casos
usted recibe un supervisor de casos personal. Un supervisor de
casos es su socio en el cuidado de la salud. Los supervisores
de casos son enfermeros, trabajadores sociales y otro personal
de apoyo.
Un supervisor de casos trabajará con usted, su familia, sus
proveedores, así como agencias de recursos de la comunidad.
Le ayudaremos a coordinar un plan de atención que satisfaga
sus necesidades. La meta del supervisor de casos es ayudarle a
tomar decisiones sobre su plan de atención. Podemos
ayudarle:
 Hablar con sus proveedores
 Enseñarle acerca de su plan de atención y la importancia de
mantener sus citas
 Asegurarse de que usted entiende lo que tiene que hacer
para estar saludable
 Hablar por usted, si es necesario
 Conseguir la mejor atención posible
Un supervisor de casos está disponible para ayudarle de lunes
a viernes, de 8:30 am a 5 pm.
El programa de supervisión de casos es de carácter voluntario.
Usted puede llamar a Servicios para Miembros de
Neighborhood para:
 Obtener más información
 Participar en el programa de
 Rechazar el envío de información
 Dejar el programa
Beacon Health Strategies, nuestro socio de salud del
comportamiento, ofrece supervisión de casos de problemas de
salud mental o abuso de sustancias. No se necesita que su
médico le refiera para recibir servicios de salud mental.
Llame a Beacon al 1-800-215-0058 para hacer cualquier
pregunta. Este número también aparece en su tarjeta de
identificación de miembro de Neighborhood. Beacon está
disponible las 24 horas del día, siete días a la semana para
ayudarle. Su llamada es confidencial.
Manejo de la Enfermedad
Las condiciones crónicas como el asma, la diabetes y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden ser
difíciles de manejar. Nuestro programa de manejo de la
enfermedad puede ayudarle a vivir una vida sana y activa.
Como parte del programa, usted:
 Recibirá información acerca de su condición, como pruebas
especiales, medicamentos, nutrición, y otras cosas que
puede hacer para mantenerse saludable y mantener su
condición bajo control.
 Obtendrá consejos sobre preguntas importantes para hacer a
su médico sobre su condición.
 Tendrá acceso a las enfermeras que pueden ayudarle a
controlar su condición.
El programa de manejo de la enfermedad es de carácter
voluntario. Usted puede llamar a Servicios para Miembros de
Neighborhood para:
 Participar en el programa
Farmacia a Domicilio
El programa Farmacia a Domicilio es un programa que ayuda
a los miembros con muchas recetas a tomar sus medicamentos
de manera segura. La Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios
Humanos del estado creó este programa. Si usted está en el
programa, sólo una farmacia podrá suplirle todos sus
medicamentos. Si usted va a una farmacia distinta,
Neighborhood no pagará por los medicamentos. Usted recibirá
una carta si usted es elegible para el programa Farmacia a
Domicilio. Llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood para aprender más.
Comunidades de Atención
Algunas emergencias se pueden prevenir con el cuidado
regular de su Proveedor de Atención Primaria. Comunidades
de Atención es un programa que la Oficina Ejecutiva del
Estado de Salud y Servicios Humanos de Rhode Island creó
para ayudarle a conocer a su Proveedor de Atención Primaria
mejor. Él / ella puede hacerse cargo de la mayor parte de sus
necesidades de atención médica antes de que se conviertan en
una emergencia. Usted debe ir a un centro de atención de
urgencia (sin citas) cuando necesite atención de forma rápida,
pero que no pone en peligro su vida. La atención médica en la
sala de emergencia sigue estando disponible para las personas
www.nhpri.org
13
que se lesionan o están gravemente enfermas.
Usted está en el programa Comunidades de Atención si tiene
cobertura de Medicaid a través de RHP o EXP y ha utilizado
la sala de emergencia cuatro o más veces en los últimos 12
meses.
Usted recibirá una carta o una llamada telefónica si usted es
elegible para el programa Comunidades de Atención. Como
parte del programa usted va a completar una encuesta sobre el
uso de la sala de emergencias. Algunos miembros están
obligados a elegir un Proveedor de Atención Primaria, y si es
necesario, un proveedor de salud del comportamiento y una
farmacia. Como miembro de Comunidades de Atención, usted
tiene acceso a servicios, tales como manejo de casos y la
asesoría de expertos, quienes pueden ayudarle a encontrar
servicios de la comunidad para que se mantenga saludable.
Inmunizaciones
Las inmunizaciones (vacunas) son una parte importante para
mantenerse saludable. Los adultos que viven en Rhode Island
tienen cobertura para vacunas de inmunización. Pregúntele a
su médico si está al día con todas sus vacunas.
Programa Bright Start
Neighborhood tiene un programa voluntario para ayudar a las
madres embarazadas. Se llama Bright Start. Si se une al
programa, obtendrá el apoyo y la información que le prepare
para ser madre. Queremos ayudarle a tener un embarazo y un
bebé saludables. También queremos que usted esté saludable
después de que nazca el bebé.
Si usted está embarazada, le enviaremos información sobre
chequeos prenatales y posparto, clases prenatales, buenos
hábitos alimenticios, cómo dejar de fumar, y le ayudarán a
elegir un proveedor para su bebé. También le enviaremos
información sobre anticoncepción después del embarazo y el
programa Text4baby. El programa Text4baby es un servicio
de mensajes de texto móvil. Usted puede inscribirse y obtener
consejos sobre el embarazo, el parto, y más.
El programa Bright Start es voluntario. Usted puede llamar a
Servicios para Miembros de Neighborhood para:
 Participar en el programa
14
Neighborhood
• www.nhpri.org
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Si nos enteramos de que usted necesita más ayuda, usted
recibirá una llamada de una enfermera registrada de nuestro
equipo de Bright Start. Nuestra enfermera trabajará con usted
y su proveedor para ayudarle a tener un embarazo saludable.
Después de tener un bebé, usted continuará recibiendo apoyo e
información útil sobre el cuidado del bebé prematuro para su
bebé y de postparto para usted. Usted debe hacer una cita para
ver a su proveedor. Usted también debe hacer una cita con el
proveedor de su bebé tan pronto como sea posible después de
que salga del hospital.
Salud y Cuidado Preventivo
Neighborhood tiene beneficios y programas para mantenerle
saludable.
Recordatorios de Cumpleaños
Neighborhood envía recordatorios anuales a nuestros
miembros de sexo femeninos sobre la importancia de la
revisión regular de los problemas de salud de la mujer, como
el cáncer de cuello uterino, cáncer de mama, y las infecciones
de transmisión sexual (ITS).
Dejar de Fumar de por Vida
Quit for Life (Dejar de Fumar de por Vida) es un programa
para ayudarle a dejar de fumar. Le damos el acceso a
especialistas de la salud y bienestar y le enviamos material
educativo.
Llame a Servicios para Miembros de Neighborhood si usted
tiene alguna pregunta acerca de estos programas.
www.nhpri.org
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Sus Beneficios
En esta sección encontrará:
 Beneficios cubiertos por Neighborhood
 Beneficios cubiertos por Rhode Island Medicaid
 Servicios no-cubiertos
Los siguientes son servicios cubiertos disponibles para miembros de los
planes Neighborhood TRUST / Rhody Health Partners (RHP) y RHP
Expansion. Usted es elegible para recibir estos beneficios con su
tarjeta de identificación de miembro de Neighborhood. Usted no tiene
ninguna responsabilidad de compartir los costos. Sin embargo, si un
proveedor le dice que un servicio no está cubierto por Neighborhood, y
sigue recibiendo el servicio, usted tendrá que pagar por ello. Los
servicios que no están cubiertos también aparecen en la lista.
Coordinación de Beneficios
Si usted tiene otro plan de salud, ese plan es su
seguro primario. Neighborhood sería su plan de
salud secundario. Llame a Servicios para
Miembros de Neighborhood si usted tiene otro
seguro o, si esa cobertura ha terminado.
Esta información se puede encontrar en nuestro sitio web en www.nhpri.org. También puede llamar a Servicios para Miembros de
Neighborhood para hacer preguntas acerca de sus beneficios.
Beneficios Cubiertos por Neighborhood
Aborto
Sin cobertura, excepto en casos de violación, incesto o si el embarazo causa una amenaza
para la vida de la mujer.
Cuidado de la Salud para
Adultos durante el Día
Cubierto cuando lo solicita su proveedor del plan de salud.
Cuidado del Asma
Cubierto. Incluye medidores de flujo máximo, espaciadores, nebulizadores, mascarillas,
medicamentos y otros suministros médicos necesarios.
Se aplican normas de autorización previa.
Límites de beneficios y reglas de autorización previa pueden aplicar.
Salud del Comportamiento
Salud Mental (Paciente Interno
y Paciente Externo)
Cirugía Estética
Incluye el tratamiento hospitalario psiquiátrico, tratamiento de día, hospitalización parcial,
el consultorio y servicios comunitarios.
Incluye desintoxicación hospitalaria, tratamiento de día, hospitalización parcial, el
consultorio y los servicios comunitarios.
Sin cobertura, excepto cuando sea médicamente necesario para tratar una enfermedad o
lesión. La reconstrucción mamaria es cubierta después de una mastectomía.
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Neighborhood
• www.nhpri.org
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Uso de Sustancias (Paciente
Interno y Paciente Externo)
Cubierto cuando sea médicamente necesario. Se pueden aplicar normas de autorización
previa. Llame a Beacon Health Strategies al 1-800-215-0058.
Servicios Dentales
Emergencia: Cubierto cuando sea médicamente necesario. Cuidado dental de emergencia
para pacientes internos y externos. Los servicios de anestesia relacionados con el
tratamiento dental.
No son de emergencia: Cubierto por Rhode Island Medicaid. Use la tarjeta que tiene el
ancla.
Cuidado de la Diabetes
Cubierto. Incluye educación, consejería nutricional, glucómetros, lancetas, tiras reactivas,
la insulina, los zapatos moldeados, y el recorte en las uñas.
Servicios de Diagnóstico
Se pueden aplicar normas de autorización previa.
Diálisis
Cubierto.
Reglas de autorización previa pueden ser aplicadas.
Medicinas
Sin Receta Médica: cubierta cuando son recetados por su proveedor del plan de salud.
Límites de beneficios y reglas de autorización previa pueden aplicarse.
Con Receta Médica: Cubierto cuando esté prescrito por su proveedor del plan de salud.
Equipo Médico Duradero
Cubierto. Incluye suministros médicos, órtesis, y prótesis.
Pueden aplicar límites de beneficios y reglas de autorización previa.
Servicios de Sala de
Emergencia
Cubierto. Incluye atención de emergencia dentro y fuera del estado.
Planificación Familiar
Cubierto. Incluye suministros de planificación familiar sin recetas, incluyendo espuma,
condones, jalea o crema espermicida y esponjas. Exámenes para las Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS) y el VIH están cubiertos.
Usted puede ir a cualquier proveedor, incluyendo los proveedores que están fuera de la
red, para estos servicios.
Cuidado de la Salud en el
Hogar
Cuidado de Hospicio
www.nhpri.org
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Sus Beneficios (continuación)
Beneficios Cubiertos por Neighborhood
Atención Hospitalaria
(Pacientes Internos)
Cubierto.
Las Inmunizaciones y Vacunas
(Inyecciones)
Cubierto de acuerdo con el Calendario de Vacunas Suplidos por el Departamento de Salud
del estado para niños y adultos.
Esterilidad
No está cubierto.
Intérpretes
Cubierto. Llame a Servicios para Miembros de Neighborhood con 48 horas de antelación
a la cita para organizar los servicios. Se requiere dos semanas de aviso para los intérpretes
de lengua de signos.
Pruebas de Laboratorio
Cubierto. Pueden aplicar límites de beneficios y reglas de autorización previa.
Cuidado de Maternidad /
Embarazo
Cubierto. Incluye cuidado durante el embarazo (atención prenatal), parto, el parto y la
atención posparto por proveedores dentro de la red.
Centros de Enfermería /
Servicios de Enfermería
Especializada
Visitas al Consultorio
Cubierto. Incluye exámenes físicos de rutina, chequeos, visitas de enfermo, la atención
especializada y consultas.
Límites de los beneficios y normas de autorización previa pueden aplicar
Reglas de autorización previa se aplican para ver proveedores fuera de la red, con
excepción de los servicios y suministros de planificación familiar.
Educación del Paciente
Cubierto. Incluye programas sobre el parto, para dejar de fumar, consejos y clases de
nutrición, control del peso, el asma y la diabetes.
Reglas de autorización previa pueden aplicar.
Cuidado de los Pies
(Podología)
Cubierto cuando es referido por su proveedor del plan de salud.
Radiología (Rayos X)
Cubierto. Incluye los rayos X y otros servicios de imagen cuando se lo indique su
proveedor del plan de salud.
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Neighborhood
• www.nhpri.org
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Servicios de Atención Posterior Cubierto. Los servicios prestados para ayudar a mantener una condición estable para un
a la Estabilización
miembro después de una condición de emergencia.
Servicios de Rehabilitación
(Pacientes Externos)
Cubierto. Incluye terapia física, ocupacional, del habla, lenguaje, audición, terapia
respiratoria y cardíaca.
Segunda y Tercera Opiniones
Reglas de autorización previa para ver proveedores fuera de la red pueden aplicar
Proveedores de Atención
Especializada
Cirugía y Procedimientos
(Pacientes Externos)
Cubierto. Incluye los servicios realizados en el consultorio de un proveedor, un centro
quirúrgico ambulatorio o en un hospital.
Reglas de autorización previa para ver proveedores fuera de la red pueden aplicar.
Servicios de Trasplante
Servicios de Transporte
Emergencia: Cubierto.
No son de emergencia: Cubierto y coordinado por Rhode Island Medicaid. Vea la página
6 de este manual.
Cuidado de la Visión
Cubierto. Incluye el tratamiento médicamente necesario para la enfermedad o lesión en el
ojo. Un examen de la vista y un par de anteojos están cubiertos en un período de dos años.
Exámenes de los ojos para diabéticos están cubiertos cada año.
Límites de los beneficios y normas de autorización previa pueden aplicarse.
Cubierto. Incluye un examen anual, la prueba de Papanicolaou y hasta cinco visitas de
planificación familiar con el ginecólogo al año.
Cuidado de la Mujer
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Beneficios Cubiertos Adicionales para los miembros de Rhody
Health Partners de Expansion (EXP)
Supervisión de Casos NoMédicos para Personas con
SIDA
Cubierto. Incluye servicios para miembros que necesitan ayuda para obtener servicios
médicos, sociales, comunitarios, legales, financieros y de otro tipo.
Salud del Comportamiento
Cubierto.
Uso de Sustancias
Uso de sustancias de tratamiento residencial y de desintoxicación comunitaria.
Evaluación de la Terapia Física
Cubierto. Incluye una revisión de su casa para asegurarnos de que tiene el equipo que
necesita. La terapia física antes de la cirugía que pueden ayudarle a recuperarse mejor o
que su rehabilitación sea más rápida.
Servicios de Rehabilitación
Cubierto. Incluye los servicios de terapia física, ocupacional y del habla ordenados por su
proveedor. Usted debe ir a un centro de rehabilitación con licencia del Departamento de
Salud del estado. Estos son para los miembros que necesitan servicios de rehabilitación
especiales que no pueden obtener de un proveedor de salud en el hogar o el hospital para
pacientes externos.
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Neighborhood
• www.nhpri.org
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Beneficios Cubiertos por Medicaid de Rhode Island
Estos son los servicios cubiertos por Neighborhood TRUST / Rhody Health Partners (RHP) y los miembros de RHP Expansion a
través de Rhode Island Medicaid. Llame a Servicios para Miembros de Neighborhood o la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios
Humanos del estado al 1-401-462-5300 para hacer preguntas acerca de sus beneficios.
Supervisión de Casos de SIDA
Cubierto. Incluye la supervisión de casos que no son médicos para los miembros de RHP.
Los miembros del plan Expansion deben utilizar su tarjeta de Identificación de Miembro
de Neighborhood.
Servicios de La Salud del
Comportamiento
Servicios de Salud Mental
Cubierto. Incluye:
 Programas de rehabilitación psiquiátrica durante el día.
 Tratamiento de apoyo psiquiátrico comunitario
 Intervención de Crisis para las personas con enfermedad mental grave y persistente que
recibieron tratamiento de apoyo psiquiátrico comunitario.
 Servicios de un Terapeuta provistos en una organización de salud mental de la
comunidad para las personas con Enfermedad Mental Grave y Persistente recibiendo
servicios de apoyo psiquiátrico comunitario.
 Residencia de Rehabilitación Psiquiátrica de Salud Mental
 Tratamiento Comunitario Asertivo I y II de RI
 Servicios de Salud en el Hogar – Community Mental Health Organization (CMHO)
 Sistema Integral de Atención
 Servicios residenciales para todos los miembros con Discapacidad Intelectual y del
Desarrollo
Servicios de Uso de Sustancias Cubierto. Incluye:
 Tratamiento de narcóticos con base comunitaria
 Desintoxicación basado en la comunidad
 El tratamiento residencial
Servicios de la Salud del
Comportamiento y Abuso de
Sustancias (ordenado por el
tribunal)
Cubierto.
Cuidado Dental
Cubierto. Incluye exámenes dentales de rutina y el tratamiento de cualquier dentista en el
estado que acepta Rhode Island Medicaid. Llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood si necesita encontrar un proveedor dental.
www.nhpri.org
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Beneficios Cubiertos por Medicaid de Rhode Island
Servicios en Hogar de
Ancianos
Cubierto para servicios en hogares de ancianos por más de 30 días consecutivos.
Servicios Residenciales
Cubierto para todos los miembros con Discapacidad Intelectual y del Desarrollo.
Servicios de Uso de Sustancias Cubierto. Incluye:

Tratamiento de narcóticos con base comunitaria

Desintoxicación basado en la comunidad

El tratamiento residencial
Servicios De Transporte
Cubierto. Vaya a la página 6 de este manual.
Servicios No-Cubiertos
Servicios para los miembros de Neighborhood.
Algunos servicios no están cubiertos por Neighborhood o
Rhode Island Medicaid. Si usted opta por recibir un servicio
no cubierto, usted será responsable por el costo. A
continuación se presentan algunos de los servicios que no
están cubiertos. Llame a Servicios para los Miembros de
Neighborhood antes de conseguir un servicio para asegurarse
de que está cubierto.
 Aborto, excepto para preservar la vida de la mujer o en
casos de violación o incesto
 Cualquier servicio fuera del país
 Cirugía estética
 Los procedimientos experimentales
 Tratamiento de la infertilidad
 Medicamentos para la disfunción sexual o eréctil
 Habitaciones privadas en hospitales (a menos que sea
médicamente necesario)
Neighborhood paga a nuestros proveedores de la red cada vez
que atienden a uno de nuestros miembros. Esto se conoce
como pago por servicio. Si usted tiene alguna pregunta acerca
de los pagos a proveedores o programas de incentivos llame a
22
Neighborhood
• www.nhpri.org
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Cómo Pagamos a Nuestros
Proveedores
Quejas, Quejas Formales, y Apelaciones
Queremos que esté satisfecho con la atención y los servicios
que recibe. Si no está satisfecho, queremos saberlo para poder
resolver el problema.
Quejas
Usted tiene el derecho de presentar una queja en cualquier
momento. Por favor, llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood y vamos a responder a sus preguntas o dudas
acerca de los beneficios, servicios, acceso a las citas, facturas
erróneas que recibió u otros problemas. Si es posible, vamos a
resolver el problema en el momento de su llamada. Si eso no
es posible, le pediremos más información y comunicaremos
con usted dentro de 30 posteriores a la presentación de su
queja. En cualquier momento podemos pedirle más
información.
También puede presentar una queja por escrito. Un
representante autorizado - alguien que elija por escrito - puede
ayudarle. Envíe las quejas por escrito a:
Attn: Grievance and Appeals Coordinator
Queja Formal
Si usted no está satisfecho con la forma en que Neighborhood
respondió a su queja, usted tiene el derecho de presentar una
queja formal. Una queja formal es una expresión seria de
insatisfacción. Por ejemplo, si usted ha presentado una queja
formal acerca de un intérprete que le asiste en sus citas y no
está satisfecho con la resolución de dicha queja, puede
presentar una queja formal. Usted o su representante
autorizado puede presentar una queja por escrito o por
teléfono. Después de que recibamos su queja, podemos pedirle
más información. Le enviaremos una carta para informarle que
hemos recibido su queja y nos pondremos en contacto con
usted dentro de 90 días calendario. La presentación de una
queja no afectará su cobertura de Neighborhood.
Apelaciones
Una apelación es una solicitud para cambiar una decisión
tomada por Neighborhood para la atención médica, la
cobertura o los medicamentos solicitados por su proveedor.
Usted o un representante autorizado puede presentar una
apelación por escrito, en persona, o llamando a Servicios para
Miembros de Neighborhood dentro de 90 días calendario.
Vamos a revisar la atención o los servicios que se les negó o la
decisión que se tomó. Envíe las apelaciones por escrito a:
Attn: Grievance and Appeals Coordinator
Usted tiene el derecho a:
 Pedir y obtener copias de todos los documentos
relacionados con la apelación. Usted puede añadir
información sobre la apelación a su archivo por escrito o en
persona.
 Continuar teniendo servicios de Medicaid cubiertos
mientras su apelación está pendiente de revisión. Para que
estos servicios cubiertos por Medicaid continúen, debe
llamar a Neighborhood dentro de 10 días siguientes a la
notificación. Si se rechaza la apelación, usted puede ser
responsable por el costo de los beneficios continuados que
recibió.
Un personal de Neighborhood calificado decide sobre los
recursos que no son sobre asuntos médicos. Los profesionales
calificados de atención médica deciden acerca de las
apelaciones sobre asuntos médicos. Vamos a tomar una
decisión justa sobre las apelaciones clínicas dentro de 15 días
posteriores a su solicitud y el resto de las apelaciones dentro
de 30 días calendario.
Apelaciones de Segundo Nivel
Si usted no está satisfecho con la decisión, puede presentar
una apelación de segundo nivel por escrito, en persona o
llamando a Servicios para Miembros de Neighborhood. Un
segundo nivel de apelación debe ser presentado dentro de 60
días calendario a partir de la decisión de rechazar su primera
apelación. Diferentes profesionales de la salud, de la misma
especialidad o similar como el proveedor que le recomendó su
cuidado, tomarán una decisión. Las apelaciones de segundo
nivel también se deciden dentro de 15 días calendario.
Apelaciones Externas
Si todavía no está satisfecho, puede solicitar que una
organización de revisión independiente (ORI) mire su
apelación. Las solicitudes de apelaciones externas deben ser
recibidas dentro de los 60 días calendario a partir de la
decisión de su segunda apelación. Llame a Servicios para
Miembros de Neighborhood para ayuda o instrucciones por
escrito sobre cómo presentar una apelación externa.
www.nhpri.org
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Quejas, Quejas Formales, y Apelaciones
(continuación)
Apelaciones Urgentes
Cuando el proveedor siente un retraso en su cuidado o
tratamiento puede ser una emergencia médica, usted o su
proveedor debe llamar a Servicios para Miembros de
Neighborhood para solicitar una apelación rápida. Esto
significa que la ausencia de atención médica inmediata podría
ser un riesgo para su vida o causar dolor severo. Vamos a
tomar una decisión sobre las apelaciones urgentes dentro de un
día hábil o 72 horas de haber recibido su solicitud.
Si se necesita más información, Neighborhood se pondrá en
contacto con su proveedor y tomará una decisión dentro de las
72 horas de recibir su solicitud. Si usted hace una segunda
apelación urgente, vamos a tomar una decisión final dentro de
las 72 horas de la fecha de su solicitud original.
Audiencia Imparcial de Medicaid
Los miembros que no están satisfechos con el resultado de la
decisión de Neighborhood sobre una queja o apelación pueden
solicitar una audiencia imparcial. Usted puede solicitar una
Audiencia Imparcial con la Oficina Ejecutiva de Salud y
Servicios Humanos. Usted tiene el derecho a tener servicios de
Medicaid cubiertos mientras usted está solicitando una
audiencia imparcial. Para solicitar una Audiencia Imparcial de
Medicaid, llame al 1-401-462-5300 (Inglés o Español) o
1-401-462-3363 (TTY), después de que haya terminado el
proceso interno de Neighborhood. Ellos tienen 30 días
calendario para responder a su petición.
También puede presentar una queja en cualquier momento
durante el proceso de apelación con el Departamento de Salud
del estado de la Salud en el 1-401-222-6548 y en la Oficina
del Comisionado de Seguros de Salud al 1-401-462-9517.
Usted o su representante autorizado también puede llamar a la
Línea de Ayuda para Adultos en Cuidado Supervisado al
1-401-784-8877 para pedir que revisen su queja.
24
Neighborhood
• www.nhpri.org
24
Para obtener ayuda con su queja, reclamo o apelación, también
puede llamar a Servicios Legales de Rhode Island al 1-401274-2652.
Nuestro Compromiso con la Calidad
Queremos asegurarnos de que usted tiene acceso a una
atención médica de alta calidad. Nuestro Programa de
Mejoramiento de la Calidad rastrea importantes aspectos de su
cuidado. Verificamos la calidad de la atención y los servicios
que recibe. Siempre estamos trabajando para mejorar la
calidad.
¿Tiene comentarios sobre cómo podemos mejorar? Considere
lo siguiente:
1.
Neighborhood realiza grupos de enfoque y tiene
varios comité de miembros que hablan de cómo
podemos mejorar. Si tienes ideas o sugerencias sobre
cómo podemos mejorar nuestros servicios, políticas,
o la atención que recibe, únase al equipo. Llame a
Defensores (de derechos) de los Miembros para
aprender más al 1-401-459-6172.
Queremos asegurarnos de que usted tenga:
 Fácil acceso a la atención médica y del comportamiento de
calidad
 Programas preventivos de salud que satisfagan sus
necesidades
2.
 Ayuda con cualquier condición crónica o enfermedades que
usted tenga
 Gran satisfacción con sus proveedores y el plan de salud
Una de las maneras que medimos lo bien que estamos
haciendo es a través de las medidas de HEDIS®. HEDIS son
las siglas en Inglés de Healthcare Effectiveness Data and
Information Set. HEDIS nos ayuda a realizar un seguimiento
de cosas como la frecuencia con la que nuestros miembros ven
a su proveedor de atención primaria, tomar sus medicamentos
para el asma o tienen exámenes de salud importantes.
Neighborhood mira a los resultados de HEDIS y CAHPS.
Después compartimos nuestros resultados con nuestros
proveedores. Trabajamos con ellos para asegurarnos de que la
atención y los servicios que ellos y nosotros les ofrecemos
sumen a su cuidado de la salud de una manera positiva. Vaya a
nuestro sitio web en www.nhpri.org si quieres aprender más
sobre este programa. Llame a Servicios para Miembros de
Neighborhood para solicitar copias impresas de esta
información.
Su Opinión Importa
Llame a los Defensores (de
derechos) de los Miembros
El Defensor (de derechos) de los Miembros de
Neighborhood está siempre disponible para escuchar
y responder a sus inquietudes y experiencias al
acceder a servicios de atención médica. Nuestro
defensor de miembros ayuda a los miembros de
Neighborhood a presentar quejas y trabaja con el
personal del plan de salud, grupos de asesoramiento
de los consumidores y las organizaciones
comunitarias locales que interactúan con los
miembros de Neighborhood para asegurarse de que
sus necesidades sean atendidas. Si a usted le gustaría
hablar con defensor (de derechos) de los miembros
de Neighborhood, llame al 1-401-459-6172.
 Apoyo cuando más lo necesita, por ejemplo después de las
visitas al hospital o cuando esté enfermo
También queremos asegurarnos de que está satisfecho con los
servicios que recibe de su proveedor y de nosotros. Para ello,
nos fijamos en los resultados de la encuesta CAHPS®.
CAHPS son las siglas en Inglés de Consumer Assesment of
Healthcare Providers and Systems. Esta encuesta hace
preguntas para ver lo satisfecho que está con la atención que
recibe. Si usted recibe una encuesta de miembros en el correo,
es importante que la llene y nos la envíe porque su opinión
cuenta.
Sea parte de nuestro Comité Asesor
Fraude y Abuso
Neighborhood tiene la obligación y se ha comprometido a
informar sobre los casos de fraude y abuso. Para proteger la
disponibilidad de servicios de cuidado de la salud, trabajamos
para asegurar el uso adecuado de los fondos para el programa
de Medicaid. Queremos que reporte los casos sospechosos de
fraude y abuso. Estas son situaciones que piensa que están
correctas.
El fraude ocurre cuando un miembro o proveedor hace algo
que no es honesto para que él / ella u otra persona experimente
resultados positivos o algún tipo de beneficio o incentivo. El
abuso ocurre cuando no se siguen las prácticas de negocio y
médicas apropiadas y el resultado es un costo innecesario para
el programa de Medicaid. A continuación se presentan algunos
ejemplos de fraude y abuso:
 Compartir, prestar, cambiar o vender la tarjeta de
identificación de Medicaid de Rhode Island para que otra
persona pueda recibir servicios de atención de salud.
Neighborhood siempre agradece sus comentarios acerca de la
atención y el servicio que usted recibe como miembro.
www.nhpri.org
25
Nuestro Compromiso con la Calidad (continuación)
 Usar la tarjeta de identificación de Neighborhood o de
Medicaid de RI de otra persona para obtener servicios de
atención médica.
 Usar el talonario de recetas de un proveedor. Alterar o
falsificar la receta de un proveedor para recibir
medicamentos.
 Recibir beneficios tanto en Rhode Island y otro estado.
 Mentir sobre la cantidad de dinero que usted hace o donde
usted vive para ser elegible para los beneficios.
 Mentir sobre los servicios recibidos bajo el cuidado autodirigido.
 Vender o dar recetas que fueron prescritas para usted a otras
personas
 Proveedores u hospitales que le están cobrando a usted o
Neighborhood por servicios que nunca fueron
proporcionados.
 Proveedores u hospitales que le están cobrando a
Neighborhood más de una vez por servicios que se
proporcionaron solamente una vez.
 Proveedores que presenten registros falsos a Neighborhood
para que pueda recibir los servicios que sólo se ofrecen
cuando son médicamente necesarios.
Para reportar sobre posible fraude o abuso, por favor llame a
la Línea de Cumplimiento de Neighborhood al 1-800-8266762 o a Servicios para Miembros de Neighborhood. Su
llamada es gratis y confidencial. También puede llamar a la
Unidad de Fraude de la Oficina Ejecutiva de Salud y Servicios
Humanos de RI al 1-401-415-8300, de lunes a viernes, de 8:30
am a 4 pm. Usted puede dejar un mensaje después de horas
laborables y los fines de semana.
También puede llamar a la Oficina de Integridad de Rhode
Island en el 1-401-462-6503 para hacer un informe sobre
sospechas de fraude y abuso en Medicaid y cualquier otro
programa estatal.
26
Neighborhood
• www.nhpri.org
26
Derechos y Responsabilidades del Miembro
Sus Derechos
Como miembro de Neighborhood, usted tiene los siguientes
derechos:
 A incluir el tiempo de estancia después del parto para las
madres y los recién nacidos.
 A recibir información sobre Neighborhood, servicios,
profesionales, proveedores, y derechos y responsabilidades
de los miembros.
Sus Responsabilidades
 A ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y
derecho a la privacidad.
Como miembro de Neighborhood, usted tiene las siguientes
responsabilidades:
 A participar con los médicos en la toma de decisiones sobre
su atención médica.
 A elegir un Médico Primario y lugar de atención primaria.
Su Médico Primario coordinará toda su atención médica.
Usted puede cambiar su Médico Primario en cualquier
momento llamando a Servicios para Miembros de
Neighborhood.
 A la privacidad de todos los registros y comunicaciones
como lo requiere la ley. (Los empleados de Neighborhood
siguen una política estricta de confidencialidad sobre toda la
información del miembro.)
 A recibir atención personal respetuosa sin tener en cuenta su
raza, origen nacional, género, edad, orientación sexual,
afiliación religiosa o condiciones preexistentes.
 A tener una discusión abierta de los servicios en el hogar y
comunitarios apropiados u opciones de tratamientos
médicos necesarios para sus condiciones, sin importar el
costo o la cobertura de beneficios.
 A obtener una segunda opinión médica para problemas
médicos y quirúrgicos.
 A presentar quejas o apelaciones sobre Neighborhood o la
atención recibida por sus practicantes y / o agencias.
 A hacer recomendaciones acerca de la política sobre
Derechos y Responsabilidades de Neighborhood.
 A rechazar el tratamiento, y si lo hace, no va a afectar su
futuro tratamiento.
 A Recibir información sobre opciones y alternativas de
tratamiento disponibles.
 A estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión
utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia
o represalia.
 A recibir información que pueda ser fácilmente
comprendida, incluyendo formatos que tengan en cuenta los
miembros con necesidades especiales.
 A solicitar y recibir una copia de sus registros médicos y
solicitar que sean enmendados o corregidos.
 A recibir servicios de atención médica.
 A ejercer sus derechos, y que el ejercicio de estos no afecte
negativamente la forma en que Neighborhood y sus
proveedores le tratan.
 A tener toda su atención médica proporcionada por, o
dispuestas por, un proveedor de la red de Neighborhood.
 A llevar con usted su identificación de miembro de
Neighborhood y su tarjeta de Medicaid de Rhode Island.
 A proporcionar, en la medida de lo posible, la información
que Neighborhood y sus médicos y proveedores necesitan
para cuidar de usted.
 A Aprender acerca de sus problemas de salud y el plan de
tratamiento que usted y su proveedor han acordado.
 A seguir los planes e instrucciones para el cuidado que ha
acordado con sus proveedores.
 A Hablar con su Proveedor de Atención Primaria sobre toda
la atención especializada. Si usted necesita un especialista,
su Proveedor de Atención Primaria trabajará con usted para
asegurarse de que obtenga una atención de calidad.
 A llamar a su Proveedor de Atención Primaria primero para
ayuda si usted tiene una condición médica urgente. Si es una
emergencia que amenaza la vida, llame de inmediato al 911
o vaya a la sala de emergencias más cercana. Usted, un
amigo o un familiar, debe llamar a su Proveedor de
Atención Primaria al día siguiente.
 A hacer saber a Neighborhood de cualquier cambio en su
nombre, domicilio, número de teléfono, o si tiene otra
cobertura de seguro.
Llame a Servicios para Miembros de Neighborhood si tiene
alguna pregunta sobre sus derechos y responsabilidades.
 A comprender los requisitos y beneficios del plan.
www.nhpri.org
27
Derechos y Responsabilidades del Miembro
(continuación)
Base de Datos de
Reclamaciones de Todos los
Pagadores de RI
Neighborhood está obligado por ley a presentar datos sobre el
uso y los costos de atención de la salud de sus miembros. Esta
información se pondrá en la base de datos de Reclamaciones
de Todos los Pagadores de RI. Será utilizado por los
responsables de crear pólizas para hacer mejores decisiones de
salud.
Usted tiene opción:
1.
Si desea que los datos de su familia estén en los
registros, usted no tiene que hacer nada.
2.
Si usted quiere dejar sus datos fuera, por favor vaya a
www.riapcd-optout.com. Si usted no puede
conseguirlo en línea, por favor llame a Rhode
Island’s Health Insurance Consumer Support al
Island al 1-855-747-3224.
ayudarán a comunicar lo que desee hacer. Estos se llaman
testamentos en vida, poder duradero de abogado y directriz
anticipadas.
 Un testamento en vida es un conjunto de instrucciones.
Dice lo que debería ocurrir si se enferma gravemente y no
puede comunicarse.
 El poder duradero de abogado permite que otra persona
tome decisiones de atención médica por usted. Usted elige
quién será esta persona. Podría ser su cónyuge, un familiar,
o un amigo.
 Las directrices anticipadas explican el tratamiento que
usted desea si usted se enferma o lesiona gravemente. Las
directrices anticipadas pueden ser oral o escritas.
Pregúntele a su médico acerca de estas opciones. Usted
también puede encontrar formularios relacionados en el sitio
web www.health.state.ri.us/hsr/directives.php.
Si tiene preguntas o desea obtener más información, correo
electrónico [email protected].
CurrentCare®
Planifique su Atención Médica
Usted tiene el derecho de tomar decisiones sobre su atención
médica. Usted puede rechazar el tratamiento o procedimientos
en cualquier momento. Cuando usted ya no pueda tomar
decisiones médicas por sí mismo, hay documentos que
28
Neighborhood
• www.nhpri.org
28
Cuanto más información sus proveedores tienen acerca de su
historial médico, mejor le pueden cuidar. Usted puede ver más
de un proveedor. Usted puede haber hecho visitas a un
hospital, la oficina del proveedor o clínica de la comunidad.
Cada uno de estos proveedores puede hacer un mejor trabajo
cuidándole a usted si tienen acceso a todos sus registros
médicos en un solo lugar. Currentcare® es una base de datos
que les puede dar esos registros. Es la red de salud electrónica
de Rhode Island. Si usted se inscribe, usted da permiso a sus
proveedores para ver su información médica en la base de
datos. Esto mantiene a todos sus proveedores informados y les
permite coordinar fácilmente su atención médica. Si desea
inscribirse para currentcare, llame al 1-888-858-4815. La
afiliación es gratuita.
Prácticas de Privacidad
Neighborhood usa y comparte Información Protegida de la
Salud (PHI, siglas en Inglés) para su tratamiento, para pagar la
atención médica, y para llevar a cabo nuestras funciones.
También podemos usar y compartir su información por otras
razones, como lo permita y requiera la ley.
Esta información puede ser utilizada para identificarle. Se
debe relacionar con su salud. Los registros médicos que tienen
su nombre, número de miembro, u otra información que le
pueda identificar, son ejemplos de Información Pública
Protegida. Esta puede ser oral, escrita o electrónica.
Cómo Usamos o Compartimos
la Información Protegida de
Salud:
 Para su tratamiento. Por ejemplo, podemos compartir
información con sus proveedores para decidir lo que es
mejor para usted.
 Para pagar por su cuidado. Por ejemplo, podemos
compartir su información de beneficios con un proveedor
para que las reclamaciones se puedan pagar.
 Para operaciones de atención médica. Por ejemplo,
podemos comunicarnos con usted acerca de los
programas de salud que podrían ayudarle.
Neighborhood comparte su Información Protegida de Salud
cuando sea necesario con entidades asociadas. Estas
organizaciones han acordado proteger su PHI escrito, verbal o
electrónica. No se les permite usar su Información Protegida
de Salud como se indica en nuestro contrato con ellos.
Neighborhood puede usar esta información para recordarle las
citas. También podremos darle información sobre otros
tratamientos o beneficios y servicios relacionados con la salud.
A Neighborhood le es permitido o requerido por la ley
compartir su Información Protegida de Salud en formas que
ayuden al bien público. En algunos casos, hay muchos
requisitos que Neighborhood debe cumplir antes de que
podamos compartir esa información. Para saber más, visite a:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/
index.html.
Podemos usar o divulgar su información
protegida de las siguientes maneras:
 Cuando sea requerido por la ley.
 En los casos de abuso, negligencia o violencia doméstica.
Neighborhood sólo puede compartir con las entidades que
están permitidas por ley para recibir esta información.
Neighborhood debe tener su aprobación
para:
 Usar y compartir notas de psicoterapia
 Utilizar y compartir su Información Protegida de Salud
 Vender su Información Protegida de Salud
A excepción de lo indicado en esta nota, Neighborhood usa y
comparte su Información Protegida de Salud sólo con su
autorización por escrito. Usted puede cancelar su aprobación
en cualquier momento, a menos que ya hayamos actuado en
él.
 Para actividades de supervisión de la salud. Esto puede ser
para cosas como las auditorías o investigaciones de fraude y
abuso.
 Para procedimientos judiciales y administrativos. Para
responder a una orden judicial o una citación.
 Para los propósitos de aplicación de ley. Para ayudar a
encontrar a una persona desaparecida o denunciar un delito.
 Para proporcionar información sobre defunciones. La
Información Protegida de Salud puede ser compartida con
los médicos forenses. Esto puede ser para identificar a una
persona fallecida, determinar la causa de muerte o según lo
permita la ley. Su Información Protegida de Salud también
puede ser compartida con los directores de funerarias.
 En el caso de órganos, ojos o donación de tejidos. Para
ayudar a una agencia de cobro de órgano con el trasplante
de órganos.
 Para la investigación. Para el estudio de una enfermedad,
como lo permite la ley.
 Para la salud y la seguridad. Para evitar el peligro para la
salud o la seguridad pública en caso de emergencia.
 Para las funciones del gobierno. Esto puede deberse a los
servicios de protección militar o el uso de veteranos,
seguridad nacional, o servicios de protección.
 En el caso de compensación para trabajadores. Para cumplir
con las leyes de compensación al trabajador.
 A las instituciones correccionales. Para las personas que
están detenidas: 1. Para proveer atención de salud; 2. Para
proteger su salud y la salud de los demás; 3. Para la
seguridad de la institución.
 Para actividades de salud pública. Esto puede ser para
prevenir brotes de enfermedades.
www.nhpri.org
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Prácticas de Privacidad (continuación)
Las leyes federales y estatales pueden limitar el uso y
divulgación de su Información Protegida de Salud. Esto
incluye información muy privada sobre su persona. Esto puede
incluir las leyes federales sobre:
 El VIH / SIDA
 Salud del Comportamiento
 Las pruebas genéticas
 El alcohol y el consumo de drogas
 Infecciones de transmisión sexual e información sobre salud
reproductiva
 Abuso o negligencia hacia niños y adultos, incluyendo
asalto sexual
Si se aplican leyes más estrictas, Neighborhood cumplirá con
los requisitos de la ley más estricta.
de Atención Primaria para pedir una copia de sus registros
médicos.
 Hacer cambios en su Información Protegida de Salud si
usted cree que es incorrecta o incompleta. Debe solicitarlo
por escrito y dar razones para el cambio. Estos cambios sólo
se harían a sus registros de Miembro de Neighborhood Si
rechazamos su solicitud, usted puede presentar una carta de
desacuerdo con nosotros.
 Pedir un informe para saber cuándo su Información
Protegida de Salud ha sido compartida. Usted puede pedir
una lista de las veces que Neighborhood ha compartido su
Información Protegida de Salud durante los seis años
anteriores a la fecha de su solicitud. La lista incluirá con
quién la compartimos y por qué. La lista no incluirá que su
Información Protegida de Salud ha sido compartida para el
tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
Para obtener más información, visite a:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/
noticepp.html.
o Con usted acerca de su propia IPS o por razones
permitidas o exigidas por la ley.
Usted tendrá que escribirnos para poder cancelar su
aprobación.
o Para las personas que participan en su cuidado.
Attn: Member Services
Usted tiene el derecho a:
 Pedir que se limite cómo Neighborhood utilice y comparta
su Información Protegida de Salud. Usted puede pedir que
su Información Protegida de Salud no sea utilizada o
compartida para el uso de tratamiento, pago y operaciones.
También puede pedir a Neighborhood que tampoco la
comparta con familiares, amigos u otras personas
involucradas en su cuidado. Vamos a tratar de cumplir con
su solicitud, pero no tenemos que hacerlo.
 Pedir que su Información Protegida de Salud se comunique
de forma privada.
 Revisar y obtener una copia de su Información Protegida de
Salud. En ciertos casos, podemos denegar la solicitud.
Neighborhood no tiene copias completas de sus registros
médicos. Por favor, póngase en contacto con su Proveedor
o En el interés de la seguridad nacional.
o Para las instituciones correccionales o funcionarios
encargados de hacer cumplir la ley que tengan la
custodia de un preso.
o Como parte de un conjunto de datos limitados.
o Antes del 14 de abril de 2003.
 Pida a Neighborhood una copia impresa de este aviso en
cualquier momento. También puede obtener una copia en
nuestro sitio web en www.nhpri.org.
 Será notificado cuándo haya un incumplimiento de su IPS.
Neighborhood le notificará de cualquier acceso o
divulgación de su IPS sin autorización.
 Presente una queja si usted cree que sus derechos han sido
violados. Neighborhood no tomará ninguna acción contra
usted por presentar una queja. Sus beneficios no cambiarán.
Para presentar una queja, llame al oficial de privacidad de
Neighborhood al 1-855-966-4774. También puede presentar
una queja por escrito a:
Neighborhood’s Privacy Official
Attn: Corporate Compliance
 También puede presentar una queja ante la Oficina para los
Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU.
30
Neighborhood
• www.nhpri.org
30
 Pedir que se le contacte de una manera específica (por
ejemplo, por teléfono celular) o en un lugar diferente.
Neighborhood seguirá las peticiones razonables cuando
compartir su Información Protegida de Salud puede ponerle
en peligro.
o Con su aprobación.
Escribiendo a:
Office for Civil Rights, DHHS
JFK Federal Building, Room 1875
Boston, MA 02203
Por teléfono:
1-617-565-1340
1-617-565-1343 (TTY)
Por fax:
1-617-656-3809
Nuestros Deberes
Neighborhood protege su IPS escrito, verbal o electrónica de
ser compartida o usada ilegalmente. Estamos obligados por ley
a:
 Mantener su información médica privada.
 Proveerle con avisos sobre nuestras obligaciones legales y
prácticas de privacidad respecto a la IPS.
 Notificarle cuando se ha producido un incumplimiento de su
IPS.
 El cumplimiento con los términos de este aviso.
No sólo todos los médicos y proveedores de la red saben que
su información es privada y confidencial, pero los empleados
del Barrio también piensan lo mismo. Utilizamos programas
de formación y las políticas y procedimientos con el apoyo de
supervisión de la gestión para asegurar que los empleados
conozcan los procedimientos que deben seguir para que su
información – ya sea en forma verbal, escrita o electrónica –
es seguro y protegido.
Neighborhood tiene el derecho de cambiar los términos de este
aviso. También podemos hacer nuevos términos para toda la
IPS que se mantenemos en archivo. Este aviso está disponible
en nuestro sitio web www.nhpri.org.
Si usted tiene alguna pregunta acerca de este aviso, le gustaría
una copia o más información, por favor llámenos al 1-401459-6000 (local) o 1-800-963-1001 (llamada gratuita).
www.nhpri.org
31
Desafiliación y Terminación
Usted puede cambiar su plan de salud durante el periodo anual
de inscripción abierta del estado o dentro de 90 días después
de afiliarse a Neighborhood. Si desea desafiliarse en cualquier
otro momento, puede hacerlo por cualquiera de las siguientes
razones: mala calidad de la atención, falta de continuidad de la
atención (como la falta de acceso a su médico primario o
servicios especializados necesarios), la discriminación, la falta
de acceso al transporte, se mudará a otro estado, o por otras
razones. Si desea desafiliarse, usted tendrá que llenar una
Solicitud para Cambio de su Programa de Atención
Supervisada un Formulario de Planes de Salud. Llame a
Servicios para Miembros de Neighborhood para solicitar una
copia de este formulario. La Oficina Ejecutiva de Salud y
Servicios Humanos (EOHHS, siglas en Inglés) del estado
decidirá si usted puede cambiar de plan.
Pérdida de elegibilidad
Cualquier persona puede perder su elegibilidad para Medicaid
(o cobertura) por una variedad de razones, tales como mudarse
o perder una cita para recertificación. Si pierde la elegibilidad
para Medicaid, Neighborhood no puede cubrir sus servicios.
La elegibilidad financiera es decidida por el estado de Rhode
Island.
Terminación de los beneficios
Las causas para la terminación incluyen:
 Permitir el uso no autorizado de una tarjeta de identificación
de miembro de Neighborhood
 El comportamiento disruptivo o abusivo
 La pérdida de elegibilidad
32
Neighborhood
• www.nhpri.org
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¡Bienvenido a Neighborhood Health Plan of Rhode Island!

Transcripción

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