guía de beneficios para medicamentos de venta con receta

Transcripción

guía de
beneficios para
medicamentos de
venta con receta
Contenido
Contáctenos
- Número de teléfono
- Sitio Web
1
Cómo usar sus beneficios para medicamentos de
venta con receta
- Venta al por menor, pedido por correo, y
especialidad
- Farmacia
- Resurtidos
2
Sea un consumidor astuto de atención médica
- Genéricos
- Marcas preferidas
- Marcas no preferidas
3
Registro único de inicio de sesión
- Información del sitio Web
4
Lista de medicamentos preferidos
5-7
Autorización previa
8-11
Programa de Administración de Cantidades de
Fármacos
12-14
Programa de sustitución por genéricos
14
CuraScript®, Inc.
- Lista de medicamentos de especialidad
14-15
Red de farmacias
16-17
Guía de beneficios para medicamentos de venta
con receta
contáctenos
Servicio a clientes
En la Web
Si tiene preguntas acerca de su beneficio de
prescripción de medicamento, contacte al servicio
al cliente de CVS Caremark al 1-800-585-5794 (TTY:
1-866-236-1069). Los farmaceutas de CVS Caremark y
representantes de servicio al cliente están disponible
en todo momento del día, los siete días de la semana.
El equipo de servicio al cliente de CVS Caremark
también ofrece servicios de interpretación en 140
idiomas, incluyendo representantes internos de habla
hispana.
Visite el sitio Web de Capital BlueCross en
www.capbluecross.com para averiguar más sobre
sus beneficios para medicamentos de venta con
receta. Los miembros pueden enlazarse con CVS
Caremark del sitio Web de Capital BlueCross (para
más información recurra a la pagina 4). Usted también
puede descargar las versiones más actuales del
Formulario, Lista de medicamento preferido, Programa
de autorización previa, Programa de control de
calidad de medicamento y otra información útil1.
1
Estos documentos están sujetos a cambio.
A nombre de Capital BlueCross, CVS Caremark asiste en la administración de nuestro programa de prescripción de medicamento. CVS Caremark es un
administrador independiente de beneficio de farmacia.
1
Regresar al índice
prescripción de fármacos de
cómo usar sus beneficios
para medicamentos de
venta con receta
Capital BlueCross. Para ayudarle
Capital BlueCross facilita el surtido de sus recetas.
Bienvenidos al programa de
a entender cómo funcionan
• Venta al por menor (farmacia del barrio o cadena
de farmacias) — Simplemente presente su tarjeta de
identidad de Capital BlueCross en cualquier farmacia
participante de ventas al detalle cuando tenga que
surtir una receta.2
los beneficios de prescripción
de fármacos y la forma en
que puede aprovechar mejor
• Pedido por correo — Podrá recibir en su casa los
medicamentos que toma regularmente. Simplemente
complete el formulario de orden de servicio postal
anexo, adjunte la receta médica y envíela por correo a
CVS Caremark. También puede descargar un formulario
de orden de servicio postal de nuestro sitio web.2
su dinero en la atención
médica, hemos creado esta
sencilla guía. Si necesita más
información, por favor consulte
• Especialidades — CuraScript le enviará sus
medicamentos de especialidad directamente a la
puerta de su casa. Personal especialmente entrenado
está listo para asistirle con el manejo de su tratamiento
y para contestar preguntas acerca de sus necesidades
particulares de salud.2 (Vea las páginas 14-15.)
a su Certificado de Cobertura,
visite nuestro sitio Web en
capbluecross.com, o contacte
a Express Scripts al 1-800-5855794.
pedido de resurtidos por
correo
• Resurtido Telefónico Automatizado — Adquirir un resurtido
por correo también es fácil. Simplemente llame a CVS
Caremark al numero gratuito escrito en su tarjeta
de identificación y pida un resurtido. (Recuerde que
necesitará proveer un método de pago cuando haga su
orden.) También podrá checar el estado de una receta
o localizar una farmacia participante.
• Sitio Web — Una vez que se haya registrado, los resurtidos
de recetas por correo podrán ser solicitados en línea.
Presione al enlace a CVS Caremark desde el sitio
Web de Capital BlueCross para enviar un resurtido de
receta. Y, revise las opciones de pago ofrecidas por CVS
Caremark.
• También podrá enviar su formulario de resurtido a la
Farmacia de Servicio por Correo de CVS Caremark en el
sobre de pedido por correo adjunto.
Para información adicional o el uso de la orden postal, visite
capbluecross.com.
2
2
La cantidad de medicamentos que podrá obtener en una venta al por menor
o pedido a la farmacia por correo depende de sus beneficios de fármacos.
Consulte su Certificado de Cobertura.
Regresar al índice
Sea un consumidor astuto de atención médica
El formulario de Capital BlueCross es una lista de
referencias que incluye medicamentos genéricos y
fármacos de prescripción de marca registrada que
han sido aprobados por la Dirección de Alimentos
y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). El
formulario es actualizado trimestralmente o cuando
el nuevo medicamento genérico o los fármacos de
marca registrada estén disponibles y cuando los
medicamentos descontinuados sean eliminados del
mercado.
Los fármacos de marca3 son vendidos bajo un nombre
comercial específico y están protegidos por una
patente. Los fármacos de marca pueden ser preferidos
o no preferidos.
• Los fármacos de marca preferida (nivel dos)
están por lo general disponibles en un copago
o coaseguro ligeramente más alto que los
medicamentos genéricos. A estos fármacos
se les denomina marca preferida porque se
ha demostrado que son seguros, eficaces, y
con un precio favorable en comparación con
otros fármacos de marca para tratan el mismo
padecimiento.
Si bien usted no puede controlar los precios de los
fármacos, hay algunas cosas que puede hacer para
reducir sus gastos. Podrá usar la información del
formulario para ayudarle a identificar el estado del
nivel de los medicamentos que toma y hablar con su
doctor de alternativas menos costosas.
El formulario de Capital BlueCross incluye tres niveles
de medicamentos: medicamentos genéricos,
fármacos de marca preferida, y fármacos de
marca no preferida. Su copago o coaseguro para
medicamentos de venta con receta están basados en
el nivel al que corresponde su fármaco.
Los fármacos genéricos 3 (nivel uno) son típicamente
los más económicos y le ofrecen el copago o
coaseguro disponible más bajo. El ingrediente activo
de un medicamento genérico es químicamente
idéntico al ingrediente activo del fármaco de marca
correspondiente. Para ayudar a reducir sus gastos, lo
animamos a elegir medicamentos genéricos siempre
que sea posible.
• Los fármacos de marca no preferida (nivel tres)
por lo general tienen un copago o coaseguro
más alto. Estos medicamentos aparecen en la lista
como no preferidos porque no se ha encontrado
que sean más económicos que los medicamentos
genéricos disponibles, marcas preferidas, o
fármacos sin receta médica.
Los medicamentos de marca no preferida no están
cubiertos por el plan de beneficios de formularios
cerrados. Usted o su médico podrán solicitar la
cobertura de fármacos no preferidos y que sean
necesarios según el criterio del médico mediante el
Proceso de Consideración de Medicamentos Fuera del
Formulario.
3
Los fármacos que se venden en los Estados Unidos están autorizados
por la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA), ya sean de marca
o genéricos.
3
Regresar al índice
Para aprender más acerca
de su beneficio de prescripción
de medicamento visite la
página de farmacia en el sitio
Web de Capital BlueCross
en capbluecross.com, para
descargar formularios, y para la
información más actual.
con acceso a su información de prescripción de
medicamento
El acceso del sitio Web le da una oportunidad para
explorar la información de salud, informarse acerca
de sus beneficios, y calcular el precio de
medicamentos que está tomando.
Usted puede accede a la información de prescripción
de medicamento en el sitio web de CVS Caremark
siguiendo las siguientes instrucciones:
• Vaya a capbluecross.com
• Inserte su “nombre de usuario” y “contraseña” en la
casilla de “entrar al sistema.” Si no está registrado,
primero debe completar el proceso de registro.
• Una vez dentro del sistema, puede tener acceso a
su información de prescripción de medicamento
al seleccionar la pestaña “información de
medicamento” localizada en la barra gris en la
parte superior de la página web mycapbluecross.
com.
• De la página de “Información de farmacia,”
puede tener acceso al sitio web de CVS Caremark
seleccionando el hiperenlace “Ver la cobertura de
medicamentos CVS Caremark” localizado bajo la
casilla de “Sus herramientas del programa” a la
derecha.
• NOTA: Si quiere tener acceso a un tema en
específico, también puede elegir uno de los
4
enlaces directos que están localizados en la
página de “Información de farmacia” debajo del
logotipo de CVS Caremark.
• La primera vez que entre al sitio web de CVS
Caremark, se le preguntará de aceptar “Términos
y condiciones.” Una vez que acepte los “Términos y
condiciones” la primera vez, no se le pedirá que lo
haga nuevamente.
• ¡Felicidades! Ahora usted comenzar a explorar
las herramientas e información que puede
ayudarle a usted y su familia a controlar mejor
sus beneficios de prescripción de medicamentos.
Para obtener más información acerca de cómo
ver la información de prescripción en línea para
dependientes cubiertos de 18 años y mayores, por
favor visite capbluecross.com/transition.
Una vez que tiene acceso a su acceso Web a CVS
Caremark, algunos dispositivos están disponibles al
dedillo incluyendo:
• Servicios de prescripción en línea — haga
órdenes de resurtido postal y rastree órdenes de
medicamentos.
• Revise el costo del medicamento — obtener
una cotización del costo de su medicamento
e infórmese de posibles alternativas genéricas,
opciones de orden postal, y oportunidades de
ahorro.
Regresar al índice
con acceso a su información de prescripción de
medicamento (continuación)
• Mi plan de prescripción — revise un resumen plan
de beneficio de prescripción de medicamento.
• Recordatorios personales — cree y programe
recordatorios de resurtido y alertas del estatus del
servicio postal de prescripciones.
• Información de salud y medicamento — busque
en el formulario para encontrar el estado del
nivel de su medicamento, revisar la interacción y
efectos secundarios del medicamento, compare su
medicamento contra otros en la misma clase de
terapia, y obtenga información de bienestar y salud.
• Localización de farmacias — Encuentre una
farmacia participante.
• Servicio a clientes por Internet — Utilice su correo
electrónico para contactar a un representate de
servicio de CVS Caremark para cualquier pregunta
sobre su beneficio de medicamentos de venta con
receta.
• Peticiones de excepción de cobertura — inicie
una petición para una autorización previa o
consideración fuera del formulario siguiendo las
instrucciones provistas.
• Métodos de pago —pago con tarjeta de crédito,
cheque, o giro postal. O use Bill Me Later® para
prescripciones de orden postal. Para mayor
información visite capbluecross.com.
lista de medicamentos preferidos
La Lista de Medicamentos Preferidos es una versión
abreviada de la lista del Formulario que contiene
los nombres de algunos fármacos recetados más
comúnmente (paginas 6-7).
El formulario de Capital BlueCross sirve como
referencia de todos los diseños de beneficio de
medicamentos de venta con receta que van desde un
formulario abierto hasta un formulario cerrado.
• Un formulario cerrado proporciona acceso a los
fármacos genéricos (nivel uno) y a los fármacos
de marca preferida (nivel dos). Usted o su médico
podrán solicitar la cobertura de fármacos no
preferidos y que sean necesarios según el criterio
del médico mediante el Proceso de Consideración
de Medicamentos Fuera del Formulario.
• El plan de Formulario Abierto proporciona acceso
a los medicamentos genéricos (nivel uno),
medicamentos de marca preferida (nivel dos) y
medicamentos de marca no preferida (nivel tres).
Usted podrá identificar fácilmente los medicamentos
genéricos, medicamentos de marca preferida o
medicamentos de marca no preferida en la Lista
de Medicamentos Preferidos, cuando ostenten los
siguientes símbolos a un lado:
Genéricos
se indican con letras minúsculas
negritas impresas
G
Marca preferida
se indican con LETRAS
MAYÚSCULAS impresas
P
Marca no preferida
se indican con LETRAS
MAYÚSCULAS IMPRESAS
NP
Se recomienda a los miembros que usen
medicamentos genéricos o fármacos de marca
preferida que son generalmente menos costosos que
los fármacos de marca no preferida. Para ayudar a
aprovechar al máximo el valor de su beneficio de
medicamentos de venta con receta, se proporcionan
los nombres de las alternativas preferidas del
formulario.
5
Regresar al índice
Alternatives
Drug Name
ABILIFY
NP
risperidone
ACCOLATE
NP
zafirlukast
ACCU-CHECK
NP
ASCENSIA, ONETOUCH
ACEON (EPA)
NP
perindopril
ACIPHEX (EPA, QLL)
P
ACTONEL (EPA, QLL)
NP
alendronate (QLL)
P
ACTOS
ADCIRCA (PAR)
ADDERALL, -XR
P
NP
ADVAIR (QLL)
P
AFINITOR
P
alendronate (QLL)
G
ALPHAGAN-P
P
amphetamine salt combo
NP
ASMANEX, FLOVENT
AMBIEN CR (EPA, QLL)
NP
zolpidem ER (QLL)
amlodipine (QLL)
AMPYRA (PAR, QLL)
P
NP
donepezil
ARICEPT ODT (EPA)
NP
donepezil ODT
P
ASMANEX (QLL)
NP
AVALIDE (EPA)
azelastine
losartan/-hctz, BENICAR HCT (EPA),
DIOVAN HCT (EPA)
P
AVANDIA
NP
AVAPRO (EPA)
DEXILANT (EPA, QLL)
NP
lansoprazole (QLL), omeprazole (QLL),
pantoprazole (QLL)
DILANTIN
NP
phenytoin
DIOVAN, -HCT (EPA)
P
donepezil
G
DULERA (QLL)
P
EDARBI (EPA)
NP
losartan, DIOVAN
EFFEXOR XR (EPA, QLL)
NP
venlafaxine ER (QLL)
losartan, BENICAR (EPA),
DIOVAN (EPA)
P
ELIDEL
P
enalapril, -hctz
G
EPIPEN, -JR
P
eplerenone
G
estradiol
G
EXFORGE (EPA)
P
NP
NP
risperidone
FEMHRT
NP
ethinyl estradiol/norethindrone
G
FLECTOR PATCH (EPA)
NP
meloxicam, naproxen
FLOMAX
NP
tamsulosin
FLOVENT HFA (QLL)
P
fluoxetine (QLL)
G
fluticasone nasal spray (QLL)
G
gabapentin
G
AVELOX
P
galantamine/-ER
G
AVODART
P
gemfibrozil
G
azithromycin
G
GEODON
P
AZOR (EPA)
P
glimepiride
G
BENICAR, -HCT (EPA)
P
glipizide/-ER
G
glyburide, -metformin
G
NP
BENZACLIN
clindamycin/benzoyl peroxide
rivastigmine
P
FANAPT
fenofibrate
P
NP
ASTELIN
oxybutymin/-er, trospium
EXELON (EPA)
ARICEPT (EPA)
ASCENSIA
NP
EVISTA
G
(please discuss with your physician)
DETROL, -LA
EFFIENT
ALVESCO INHALER (QLL)
Alternatives
Drug Name
bisoprolol, -hctz
G
HUMULIN/HUMALOG
BONIVA tabs (EPA, QLL)
P
HYZAAR (EPA)
NP
losartan/hctz
buprenorphine
G
IMITREX (EPA, QLL)
NP
sumatriptan (QLL)
bupropion, -sr, -xl
G
INTUNIV
NP
methylphenidate
BYETTA (EPA)
P
JALYN
P
JANUVIA/JANUMET
P
BYSTOLIC (EPA)
NP
carvedilol, metoprolol xl
P
carbidopa/levodopa
G
KADIAN (QLL)
P
carvedilol
G
KEPPRA, -XR
NP
levetiracetam
CAYSTON
NP
TOBI
LAMICTAL
NP
lamotrigine
CELEBREX (EPA)
NP
CIALIS (QLL)
NP
LEVITRA (QLL)
LANTUS SOLOSTAR
NP
LANTUS
CIMZIA (PAR, QLL)
NP
ENBREL (PAR, QLL), HUMIRA (PAR, QLL)
LATUDA
NP
risperidone
LEVAQUIN
NP
AVELOX
citalopram (QLL)
G
CLARINEX (EPA)
NP
LANTUS
levocetirizine
P
LEVEMIR
P
levetiracetam
G
COMBIVENT
P
CONCERTA
NP
methylphenidate ER
LEVITRA (QLL)
P
COREG CR
NP
carvedilol, metoprolol xl
levothyroxine
G
COSOPT
NP
dorzolamide/timolol
LEXAPRO (EPA, QLL)
NP
citalopram (QLL)
COUMADIN
NP
warfarin
COZAAR (EPA)
NP
losartan
LIPITOR (EPA, QLL)
NP
simvastatin (QLL), CRESTOR (QLL),
VYTORIN (QLL)
CRESTOR (QLL)
P
CYMBALTA (EPA)
NP
6
lisinopril, -hctz
venlafaxine ER (QLL)
LIVALO (EPA, QLL)
lovastatin (QLL)
G
NP
simvastatin (QLL), CRESTOR (QLL),
VYTORIN (QLL)
G
Regresar al índice
Alternatives
Drug Name
LUMIGAN
LUNESTA (EPA, QLL)
P
NP
SEROQUEL XR (QLL)
zaleplon (QLL), zolpidem (QLL)
sertraline
LYRICA (EPA)
P
MAXALT, - MLT (EPA, QLL)
P
SIMPONI (EPA, QLL)
meloxicam
G
simvastatin (QLL)
metformin/-ER
G
SINGULAIR (EPA)
metoprolol, -xl
G
SKELAXIN
MIRAPEX
mirtazapine
MULTAQ
NAMENDA
NP
SIMCOR (EPA)
pramipexole
G
NP
amiodarone
P
Alternatives
Drug Name
NP
P
NP
P
NP
P
STARLIX
NP
nateglinide
STAXYN (QLL)
NP
LEVITRA (QLL)
STRATTERA
NP
methylphenidate ER
sumatriptan (QLL)
G
NASONEX (EPA)
NP
SYMBICORT (QLL)
P
NP
lansoprazole (QLL), omeprazole (QLL),
pantoprazole (QLL)
SYMLIN (EPA)
P
NOVOLIN/NOVOLOG
P
omeprazole
G
OMNARIS (EPA)
NP
ondansetron (QLL)
G
ONETOUCH
P
ONGLYZA
P
fentanyl
ORTHO EVRA
NP
tri-sprintec
ORTHO TRI-CYCLEN LO
NP
tri-sprintec
OXYCONTIN (QLL)
pantoprazole (QLL)
paroxetine (QLL)
G
NP
tacrolimus
G
morphine er (QLL), oxycodone (QLL),
KADIAN (QLL)
G
tobramycin/dexamethasone
TOPAMAX
NP
topiramate
TRADJENTA
NP
JANUVIA, ONGLYZA
TREXIMET (EPA, QLL)
triamterene/-hctz
P
VALTURNA (EPA)
P
venlafaxine
G
VERAMYST (EPA, QLL)
PAXIL, -CR (EPA, QLL)
NP
paroxetine, -cr (QLL)
verapamil/-ER
VESICARE
NP
warfarin
P
VIAGRA (QLL)
NP
LEVITRA (QLL)
NP
BYETTA (EPA)
PRANDIN
P
G
VOTRIENT
P
P
VYTORIN (QLL)
P
PRISTIQ (EPA, QLL)
PROAIR HFA
PROMACTA
NP
NP
lansoprazole (QLL)
VYVANSE
P
venlafaxine ext-rel (QLL)
warfarin
G
P
XALATAN
NP
latanoprost
P
XOPENEX HFA
NP
PROAIR HFA, VENTOLIN HFA
NP
levocetirizine
NP
ocella
PROVENTIL HFA
NP
PROAIR HFA, VENTOLIN HFA
XYZAL (EPA)
PULMICORT INHALER (QLL)
NP
ASMANEX (QLL), FLOVENT HFA (QLL)
YASMIN
quinapril, quinaretic
G
zaleplon (QLL)
ramipril
G
ZETIA
P
P
zolpidem, /-ER (QLL)
G
RANEXA (PAR)
RELPAX (EPA, QLL)
NP
naratriptan (QLL), sumatriptan (QLL),
MAXALT/-MLT (EPA, QLL)
RHINOCORT AQUA (EPA)
NP
fluticasone (QLL)
risperidone
G
ropinirole
G
ROZEREM
fluticasone (QLL)
G
pravastatin (QLL)
PREVACID (EPA, QLL)
valacyclovir
P
NP
VICTOZA (EPA)
PREMARIN, PREMPRO
sumatriptan (QLL) + naproxen
G
NP
Zaditor OTC (not covered)
PRADAXA (PAR)
P
NP
VALTREX
NP
P
G
TRICOR
PATANOL, PATADAY
PLAVIX
P
NP
VENTOLIN HFA
G
levothyroxine
TOBRADEX
TRAVATAN Z
NP
oxybutynin/-ER
NP
tramadol/-ER (QLL)
ONSOLIS (QLL)
P
SYNTHROID
TEKTURNA, -HCT (EPA)
fluticasone (QLL)
metaxalone
SPIRIVA
NP
NIASPAN
ENBREL (PAR, QLL), HUMIRA (PAR, QLL)
G
NASACORT AQ (EPA)
NEXIUM (EPA, QLL)
SEROQUEL
G
ZOMIG/-ZMT (EPA, QLL)
ZYPREXA (QLL)
G
NP
naratriptan (QLL), sumatriptan (QLL)
P
G: Generics
P: Preferred Brands
NP: Non-preferred Brands
QLL: Quantity Level Limit
PAR: Prior Authorization Required
EPA: Enhanced Prior Authorization
P
SABRIL
NP
carbamazepine, gabapentin
SANCUSO PATCH (QLL)
NP
granisetron (QLL), ondansetron (QLL)
SAPHRIS
NP
risperidone
Esta lista no los incluye todos y no garantiza la cobertura. Verifique su
Certificado de Cobertura para obtener información detallada referente
a la cobertura individual de fármacos, procedimientos de control
farmacéutico, limitaciones y exclusiones del beneficio.
SAVELLA (EPA)
P
SEREVENT DISKUS
P
La lista de medicamentos preferidos no aplica a los programas de
Medicare Advantage o Medicare parte D.
SEROQUEL
P
Actual a partir de enero de 2012.
7
Regresar al índice
comprometidos con su
seguridad y bienestar
Autorización previa4
El proceso de autorización previa ayuda a asegurar
que ciertos fármacos sean prescritos correctamente y
de acuerdo con las normativas de la FDA. Usted podrá
identificar fácilmente estos fármacos en nuestra lista de
formulario cuando ostenten un símbolo PAR a un lado
(consulte la Lista de Medicamentos Preferidos en las
páginas 5 – 7).
Para ayudar a prevenir posibles retardos para surtir
su prescripción, usted, su médico, o su representante
autorizado debe requerir una autorización previa antes
que su prescripción sea surtida. Su médico puede dirigir las
peticiones de previa autorización a CVS Caremark llamando
al 1-800-294-5979 (fax: 1-888-836-0730).
Usted también puede iniciar una petición de autorización
previa o iniciar el proceso de consideración de
medicamentos fuera del formulario por teléfono o en línea.
Asegúrese de mencionar la siguiente información:
• Su nombre (como aparece en su tarjeta de
identificación)
• Su número de identificación de miembro
• Su fecha de nacimiento
• Nombre del fármaco
• Nombre del medico que prescribe el fármaco
• Número de teléfono del médico con el código de área
• Número de fax del médico con el código de área (de
tener fax)
Cuando haga su petición asegúrese de seleccionar
‘autorización previa’ o ‘medicamento fuera del formulario.’
4
8
La siguiente lista no es una lista completa de clasificaciones de fármacos y
está sujeta a cambios. Algunas clasificaciones de fármacos no pueden ser
cubiertas conforme a su programa de prescripción de fármacos. Consulte
su Certificado de Cobertura para obtener información detallada referente
a términos específicos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de
nuestra cobertura.
Las peticiones de autorización previa son tramitadas cuanto antes una
vez que Express Scripts, Inc. recibe toda la información o documentación.
En peticiones que cumplan con los criterios clínicos predeterminados, la
notificación de la aprobación será comunicada al médico y al Miembro por
escrito. Si se niega la autorización previa, se enviará notificación por escrito
al Miembro y al médico que receta, incluyendo la razón de la denegación.
Los médicos participantes y los Miembros tendrán el derecho de apelar la
denegación. Las instrucciones de apelación son proveídas con la notificación
de denegación por escrito.
La Autorización Previa se aplica a los equivalentes genéricos aplicables a los
productos de marca que se indican en la siguiente lista.
Regresar al índice
• Si la autorización no es aprobada, usted cuenta
con las siguientes opciones:
Si usted está iniciando la petición por teléfono, por
favor siga las instrucciones y seleccione la opción de
hablar con un representante de servicio al cliente.
Asegúrese de decirle al representante que le conteste
que usted está llamando para solicitar la autorización
previa de un fármaco o para iniciar el Proceso de
Consideración de Medicamentos Fuera del Formulario.
— Usted todavía podrá hacer que se surta la
prescripción pero pagará el costo completo del
fármaco.
— Usted podrá pedirle a su médico que le recete
un fármaco alternativo que esté cubierto por
su Beneficio de medicamentos de venta con
receta.
• Si la autorización es autorizada, su receta será
surtida y se aplicará el copago o coaseguro
correspondiente.
— Podrá iniciar una apelación de la decisión.
La siguiente lista de medicamentos de prescripción requiere autorización previa.5
Classification
Product Name (s)
Antifungal Agents
• Lamisil tablets
• Sporanox
Cardiovascular Vasodilators
• Adcirca
• Letairis
• Revatio
• Tracleer
• Tyvaso
• Ventavis
Chelating Agent
• Exjade
Erythroid Stimulants
• Aranesp
• Epogen
• Procrit
Growth Hormones
All products, examples include:
• Genotropin
• Humatrope
• Increlex
• Norditropin
• Nutropin, -AQ, -Depot
• Omnitrope
Injectable Biologicals
• Cimzia
• Enbrel
• Forteo
• Humira
• Kineret
Miscellaneous Agents
•
•
•
•
• Pulmicort Respules
(> age 12)
• Ranexa
• Somatuline Depot
Multiple Sclerosis - Oral Agents
• Ampyra
• Gilenya
Narcolepsy Agents
• Nuvigil
• Provigil
• Xyrem
Topical Acne Products (> age 25)
• Altinac
• Avita
• Retin-A
• Retin-A Micro
• Tazorac
• Trefin -X
NOTE: Renova and Avage are benefit exclusions across all prescription
drug plans since their indications are considered cosmetic.
Weight Loss Drugs
Egrifta
Incivek
Mozobil
Pradaxa
5
•
•
•
•
Sylatron
Victrelis
Xenazine
Zytiga
All products, examples include:
• Bontril
• Desoxyn
Wound Healing Agents
• Saizen
• Serostim
• Tev-tropin
• Didrex
• Ionamin
• Tenuate
• Xenical
• Regranex
9
Regresar al índice
Autorización Previa Mejorada (terapia escalonada)6
Ciertos medicamentos están sujetos a autorizacion previa mejorada (o paso de terapia) a causa de
preocupaciones de salud y/o razones de seguridad. Para que se puedan cubrir estos medicamentos bajo su
beneficio de prescripción de medicamentos, se le requerirá que primero pruebe un formulario alternativo o
complete el proceso de autorización. Para obtener autorización, su médico o su farmaceuta debe llamar o enviar
una petición por fax con información clínica que avale a CVS Caremark al 1-800-294-5979 (fax: 1-888-836-0730).
Usted puede iniciar la autorización llamando a CVS Caremark al 1-800-585-5794, o visitando el sitio Web en
capbluecross.com.
La siguiente lista de medicamentos de prescripción requiere de autorización previa mejorada.7
Classification
Product Name (s)
Aldosterone Antagonists (Brand-name)
• Inspra
NOTE: For most conditions, generic spironolactone or eplerenone must be utilized before
receiving prior authorization for the medications in this program.
Alzheimer’s Disease Agents
NOTE: For most conditions, a generic cholinesterase inhibitor must be utilized before
Antidepressant Agents (Brand-name)
NOTE: For most conditions, a generic antidepressant agent must be utilized before receiving
prior authorization for the medications in this program.
Antidiabetic Agents
NOTE: For most conditions, one (1) oral diabetes drug must be utilized before receiving prior
authorization for Byetta and Victoza, metformin must be utilized before receiving prior
authorization for Januvia and Onglyza, and either one (1) oral diabetes drug or insulin must be
utilized before receiving prior authorization for Symlin.
Antidotes
• Aricept/-ODT
• Exelon
• Razadyne/-ER
•
•
•
•
•
•
•
Aplenzin ER
Cymbalta
Effexor XR
Emsam
Lexapro
Paxil
Paxil CR
•
•
•
•
•
•
•
Pexeva
Pristiq
Prozac Weekly
Sarafem
Viibryd
Wellbutrin/SR/XL
Zoloft
• Byetta
• Symlin
• Victoza
• Relistor
NOTE: For most conditions, concurrent use of a pain medication is required.
Anti-Inflammatory Agents
NOTE: For most conditions, two (2) generic non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)
must be utilized before receiving prior authorization for Celebrex and one generic NSAID for
Flector Patch.
Beta-Blockers
• Celebrex
• Flector Patch
• Bystolic
NOTE: For most conditions, a generic beta-blocker must be utilized before receiving prior
authorization for Bystolic
Cholesterol Lowering Agents
NOTE: For most conditions, a generic statin must be utilized before receiving prior
authorization for the medications in this program.
Injectable Biologicals
All brand-name products, examples include:
• Altoprev
• Lescol/XL
• Lipitor
• Livalo
• Simponi
NOTE: For most conditions, Enbrel or Humira must be utilized before receiving prior
Leukotriene Modifiers
NOTE: For most conditions, a nasal steroid and an antihistamine must be utilized before
• Accolate
• Singulair
• Zyflo, -CR
10
Regresar al índice
Classification
Product Name (s)
Migraine Therapy
•
•
•
•
•
NOTE: For most conditions, sumatriptan or naratriptan must be utilized before receiving prior
authorization for medications in this program.
Miscellaneous Anticonvulsants
Alsuma
Amerge
Axert
Frova
Imitrex
•
•
•
•
•
Maxalt/-MLT
Relpax
Sumavel
Treximet
Zomig/-ZMT
• Banzel
• Lyrica
• Savella
• Vimpat
Miscellaneous Medications
• Toviaz
(overactive bladder)
• Uloric
(gout)
Multiple Sclerosis Agents
• Betaseron
• Extavia
• Rebif
NOTE: For most conditions, gabapentin must be utilized before receiving prior authorization for
the medications in this program.
NOTE: For most conditions, Avonex or Copaxone must be utilized before receiving prior
authorization for the medications in this program. Avonex, Betaseron, Copaxone, or Rebif must
be utilized as concomitant therapy with Ampyra.
Nasal Corticosteroids
NOTE: For most conditions, fluticasone or flunisolide nasal spray must be utilized before
Non-Sedating Antihistamines
NOTE: For most conditions, levocetirizine must be utilized before receiving prior authorization
for the medications in this program.
Osteoporosis Agents
NOTE: For most conditions, alendronate must be utilized before receiving prior authorization
for the medications in this program.
Proton Pump Inhibitors (PPI)
NOTE: A generic PPI (lansoprazole, omeprazole, or pantoprazole) does not require prior
authorization.
Level 1: A generic PPI must be utilized before receiving prior authorization for a Level 1 PPI.
Level 2: A generic PPI + a Level 1 brand preferred PPI must be utilized before receiving prior
authorization for a Level 2 PPI.
• Beconase AQ
• Nasacort
• Nasonex
• Omnaris
• Rhinocort Aqua
• Veramyst
• Clarinex
• Clarinex -D
• Xyzal
• Actonel
• Atelvia
• Boniva
• Fosamax
• Fosamax +D
LEVEL 1
• Aciphex
•
•
•
•
•
•
LEVEL 2
Dexilant
Nexium
Prevacid/-Solutabs
Prilosec
Protonix
Zegerid
Renin-Angiotensin System Antagonists (Brand-name)
NOTE: For most conditions, a generic ACE inhibitor /- combination or a generic ARB /combination must be utilized before receiving prior authorization for the medications in this
program.
•
•
•
•
•
•
•
Sedatives/Hypnotics
• Ambien, -CR
• Lunesta
• Sonata
• Abstral
• Actiq
• Fentanyl citrate
• Fentora
• Onsolis
NOTE: For most conditions, zaleplon or zolpidem/-CR must be utilized before receiving prior
Short-Acting Fentanyl Products
NOTE: For most conditions, a long-acting narcotic agent must be used in combination with Actiq or
Fentora .
Topical Acne Product
Atacand/-HCT
Avapro/Avalide
Azor
Benicar/-HCT
Cozaar/Hyzaar
Diovan/-HCT
Edarbi
•
•
•
•
•
•
Exforge/-HCT
Micardis/-HCT
Tekturna/-HCT
Teveten/-HCT
Twynsta
Valturna
• Aczone
NOTE: For most conditions, a topical anti-acne product must be utilized before receiving prior
authorization for Aczone.
6
Esta no es una lista completa de clasificaciones de fármacos y está sujeta a cambios. Algunas clasificaciones de fármacos pueden no tener la
cobertura de su programa de prescripción de fármacos. Consulte su Certificado de Cobertura para obtener información detallada referente a
términos específicos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura.
Las peticiones de autorización previa son tramitadas cuanto antes una vez que Express Scripts, Inc. recibe toda la información o documentación.
Si la petición cumple con los criterios clínicos predeterminados, la aprobación será notificada por escrito al médico y al Miembro. Si la autorización
previa es denegada, la notificación por escrito, incluyendo la razón de la denegación, será enviada al Miembro y al médico que receta. Los médicos
participantes y los Miembros tendrán derecho a apelar una denegación. Las instrucciones de apelación son proveídas con la notificación de
denegación por escrito.
7
11
Regresar al índice
concentrándose en su seguridad
Programa de Administración de Cantidades de Fármacos8
Los límites de cantidades ayudan a promover el uso apropiado de los medicamentos seleccionados y mejorar
la seguridad del paciente. Si su receta está escrita para más de la cantidad permitida, su receta será surtida
hasta la cantidad permitida. Usted podrá identificar fácilmente estos fármacos en nuestro formulario y en la Lista
de Medicamentos Preferidos cuando ostenten el símbolo QLL a un lado (consulte la Lista de Medicamentos
Preferidos en las páginas 5-7).
Su médico puede indicarle a la Administración de Cantidad de Medicamento (DQM, por sus siglas en inglés)
anular las peticiones a CVS Caremark llamando o enviando una petición por fax con información clínica que
avale al 1-800-294-5979 (fax: 1-888-836-0730).
Classification
Drug Name
Retail Maximum Quantity Level
ANTIDEPRESSANT THERAPY
• Celexa tablets
• Effexor XR tablets
(venlafaxine ER)
• Lexapro tablets
• Lexapro suspension
• Paxil tablets
• 30 tablets of 10mg, 40mg; 90 tablets of 20mg per 30-day period
• 30 tablets of 225mg; 60 tablets of 150mg; 90 tablets of 37.5mg,
75mg per 30-day period
• 30 tablets of 5mg, 10mg, 20mg per 30-day period
• 3 bottles ( 720ml ) per 30-day period
• 30 tablets of 10mg, 20mg, 40mg; 60 tablets of 30mg
per 30-day period
• 30 tablets of 12.5mg, 25mg per 30-day period
• 30 tablets of 50mg, 100mg per 30-day period
• 30 capsules of 10mg, 20mg per 30-day period
• 4 capsules of 90mg per 30-day period
•
•
•
•
ANTIEMETIC THERAPY
(nausea/vomiting)
Paxil CR tablets
Pristiq tablets
Prozac capsules
Prozac Weekly
• Anzemet tablets
• Emend capsules
•
•
•
•
Kytril tablets
Kytril suspension
Sancuso patch
Zofran/-ODT tablets,
Zuplenz film
• Zofran suspension
ANTI-FLU THERAPY
• 5 bottles (250ml) per prescription
• Tamiflu suspension
• 1 kit per prescription; max of 2 prescriptions per year
• 10 capsules of 30mg, 45mg, 75mg per prescription; max of
2 prescriptions per year
• 1 bottle (75 ml) per prescription; max of 2 prescriptions per year
ANTI-HYPERTENSIVE THERAPY
(blood pressure)
• Lotrel capsules
• Norvasc tablets
• Tarka tablets
• 30 capsules of 2.5/10mg, 5/10mg per 30-day period
• 30 tablets of 1/240mg, 2/180mg per 30-day period
BISPHOSPHONATE THERAPY
(osteoporosis)
•
•
•
•
•
Actonel tablets
Atelvia tablets
Boniva tablets
Fosamax tablets
Fosamax+D tablets
•
•
•
•
•
4 tablets of 35mg; 2 tablets of 75mg per 28-day period
4 tablets of 35mg per 28-day period
1 tablet of 150mg per 28-day period
4 tablets of 35mg, 70mg per 28-day period
4 tablets per 28-day period
CHOLESTEROL-LOWERING THERAPY
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Altoprev tablets
Crestor tablets
Lescol XL tablets
Lipitor tablets
Livalo tablets
Mevacor tablets
Pravachol tablets
Simcor tablets
Vytorin tablets
Zocor tablets
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
30 tablets of 5mg, 10mg, 20mg, 40mg per 30-day period
30 tablets of 10mg, 20mg, 40mg per 30-day period
30 tablets of 20mg per 30-day period; 60 tablets of 40mg
per 30-day period
60 tablets of 500/20mg, 750/20mg, 1,000/20mg per 30-day period
30 tablets of 10mg/10mg, 10mg/20mg, 10mg/40mg per 30-day period
DISEASE MODIFYING
ANTI-RHEUMATIC DRUG (DMARD) INJECTABLE
BIOLOGICALS
•
•
•
•
Cimzia
Enbrel
Humira
Simponi
•
•
•
•
8 injectables of 200mg per 30-day period
4 injectables of 50mg; 8 injectables of 25mg per day 30-day period
2 injectables of 40mg per 30-day period
1 injectable of 50mg per 30-day period
ERECTILE DYSFUNCTION THERAPY
•
•
•
•
•
•
•
Caverject injection
Cialis tablets
Edex injection
Levitra tablets
Muse inserts
Staxyn tablets
Viagra tablets
Therapy class allows 6 units (any combination of products) per
30-day supply
12
• Relenza inhalations
• Tamiflu capsules
• 5 tablets of 50mg, 100mg per prescription
• 8 capsules of 40mg, 80mg; 4 capsules of 125mg; 4 packs
per prescription
• 8 tablets of 1mg per prescription
• 2 bottles (60ml) per prescription
• 2 patches per 30-day period
• 24 tablets of 4mg, 8mg; 4 tablets of 24mg per prescription
Regresar al índice
Classification
Drug Name
MIGRAINE THERAPY
•
•
•
•
•
Alsuma injection
Amerge tablets
Axert tablets
Frova tablets
Imitrex tablets
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Imitrex nasal spray
Imitrex injection
Maxalt/-MLT tabs
Migranal NS spray
Relpax tablets
Stadol NS spray
Sumavel injection
Treximet tablets
Zomig tablets
Zomig nasal spray
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abstral tablets
Actiq lozenges
Avinza capsules
Butrans patch
codeine with acetaminophen
(e.g., TYLENOL w/CODEINE #2,
3, and 4)
•
•
•
•
•
NARCOTIC PAIN RELIEVER THERAPY
• codeine with aspirin
•
• Duragesic patches
• Fentora lozenges
• hydrocodone with
acetaminophen
(e.g., LORCET, LORTAB,
VICODIN)
•
•
•
• hydrocodone with ibuprofen
(e.g., VICOPROFEN)
• Kadian capsules
• MS Contin tablets
• Nucynta tablets
•
• Onsolis soluble films
• Opana ER tablets
• oxycodone with
acetaminophen
(e.g., PERCOCET, ENDOCET,
ROXICET)
• oxycodone with aspirin
(e.g., PERCODAN tablets)
• oxycodone with ibuprofen
(e.g., COMBUNOX tablets)
• Oxycontin tablets
• Ryzolt ER tablets
• tramadol extended release
(e.g., ULTRAM ER)
NON-STEROIDAL
ANTI-INFLAMMATORY THERAPY
PROTON PUMP INHIBITOR THERAPY
(stomach acid)
4 kits (8 autoinjectors) per prescription
9 tablets of 2.5mg; 20 tablets of 1mg per prescription
8 tablets of 12.5mg; 18 tablets of 6.25mg per prescription
9 tablets of 2.5mg per prescription
9 tablets of 100mg; 18 tablets of 50mg; 36 tablets of 25mg
per prescription
8 nasal sprays of 20mg; 32 of 5mg per prescription
4 kits (8 syringes or vials) per prescription
12 tablets of 10mg; 24 tablets of 5mg per prescription
1 kit (8 ampules) per prescription
6 tablets of 40mg; 12 tablets of 20mg per prescription
4 spray pumps of 2.5ml per prescription
4 kits (8 syringes or vials) per prescription
9 tablets per prescription
9 tablets of 5mg; 18 tablets of 2.5mg per prescription
8 nasal sprays of 5mg per prescription
120 lozenges per 30-day period
60 capsules per 30-day period
4 patches per 28-day period
4500 mls of 12/120mg per 5ml soln per 30-day period
400 tablets of 15/300mg per 30-day period
180 tablets of 60/300mg, 30/650mg, and 60/650mg
per 30-day period
360 tablets of 15/325mg and 30/325mg per 30-day period
20 patches per 30-day period
120 lozenges per 30-day period
400 tablets of 5/300mg, 7.5/300mg, and 10/300mg
per 30-day period
360 tablets of 5/325mg 7.5/325mg, and 10/325mg
per 30-day period
per 30-day period
240 tablets of 2.5/500mg, 5/500mg, and 7.5/500mg
per 30-day period
180 tablets of 7.5/650mg, 10/500mg, 10/650mg, and10/660mg
per 30-day period
160 tablets of 7.5/750mg and 10/750mg per 30-day period
150 tablets or capsules per 30-day period
• 60 capsules per 30-day period
• 90 tablets per 30-day period
• 360 tablets of 50mg; 240 tablets of 75mg; 180 tablets of 100mg
per 30-day period
• 120 films per 30-day period
• 400 tablets of 5/300mg and 10/300mg per 30-day period
360 tablets of 2.5/325mg, 5/325mg, 7.5/325mg, and 10/325mg
per 30-day period
per 30-day period
240 tablets of 5/500mg, 7.5/300mg, 7.5/500mg, and 10/500mg
per 30-day period
• 360 tablets of 4.5/325mg per 30-day period
• 120 tablets of 5/400mg per 30-day period
• Ultram/Ultracet, Rybix ODT
•
•
•
•
•
•
• Mobic tablets
• Mobic suspension
• 3 bottles (300ml) per 30-day period
•
•
•
•
•
•
• 30 tablets/capsules per 30-day period
(all products in therapy class)
Aciphex tablets
Dexilant capsules
Nexium capsules
Prevacid
Prilosec capsules
Protonix tablets
13
Regresar al índice
8
Classification
Drug Name
RESPIRATORY MEDICATIONS
(inhalers)
•
•
•
•
•
•
•
•
Advair
Alvesco
Asmanex
Dulera
Flovent/- HFA
Pulmicort
Qvar
Symbicort
• 1 inhaler per 30-day period
(all products in therapy class)
SEDATIVE/HYPNOTIC THERAPY
(sleep aids)
•
•
•
•
Ambien tablets
Ambien CR tablets
Lunesta tablets
Sonata capsules
Therapy class allows 30 units (any combination of products) per
30-day period.
MISCELLANEOUS MEDICATIONS
• Ampyra tablets
• Estrogel
•
•
•
•
Flonase nasal spray
Invega tablets
Lysteda tablets
Relistor injection
•
•
•
•
Seroquel XR tablets
Veramyst nasal spray
Zyprexa tablets
Zyprexa Zydis tablets
• 1 pump (93g) per prescription (at mail, limit is 2 pumps
per prescription)
• 1 nasal spray per prescription
• First prescription limited to 3 doses with therapy duration no longer
than 4 months
• 1 nasal spray per prescription
• 30 tablets of all strengths per 30-day period
• 30 tablets of 5mg, 10mg, 15mg, 20mg per 30-day period
Esta no es una lista completa de clasificaciones de fármacos y está sujeta a cambios. Algunas clasificaciones de fármacos pueden no tener la
cobertura de su programa de prescripción de fármacos. Consulte su Certificado de Cobertura para obtener información detallada referente a
términos específicos, condiciones, exclusiones, y limitaciones acerca de nuestra cobertura.
Las peticiones de sustitución DQM son procesada tan pronto como toda la información/documentación es recibida por CVS Caremark. Si la petición
cumple con los criterios clínicos predeterminados, la aprobación será notificada por escrito al médico y al Miembro. Si la petición modificada por
DQM es denegada, la notificación por escrito, incluyendo la razón de la denegación, será enviada al Miembro y al médico que receta. Los médicos
participantes y los Miembros tienen el derecho de apelar una denegación. Las instrucciones de apelación son proveídas junto con la notificación de
denegación por escrito.
Los límites del nivel de cantidades de fármacos se aplican a todos los equivalentes genéricos correspondientes a los productos de marca indicados
en este documento.
Los niveles de las cantidades aplicables en el servicio por correo son de dos a tres veces los límites del nivel de cantidades de venta al detalle,
dependiendo del diseño del beneficio de medicamentos de venta con receta elegido por el Miembro o grupo de empleadores.
Los programas de substitución
por un fármaco genérico ayudan
a reducir los desembolsos del
Miembro y ayudan a contener
el aumento de precios de los
beneficios de medicamentos de
venta con receta que proveen.
Capital BlueCross ofrece dos tipos
de programas de substitución de
genéricos: obligatorio y restrictivo.
• El Programa de Substitución Obligatoria de Genéricos es cuando un
medicamento sin marca es substituido por un producto de marca
registrada. Si un medicamento sin marca está disponible y no es
substituido por un fármaco de marca registrada aunque su médico
haya solicitado una Marca precisa, a usted se le cargará el copago o
coaseguro de la marca registrada más la diferencia de costo entre el
medicamento de marca registrada y el medicamento sin marca.
• Programa Restrictivo de Sustitución Genérica le permite a su médico
que especifique que se surta un medicamento de marca al indicar
“No se Permite la Sustitución Genérica” en la receta. En este caso,
a usted sólo se le cargará el copago o coaseguro de la marca
registrada. Pero, si usted solicita un fármaco de marca registrada
cuando hay disponible un medicamento genérico, se le cargará el
copago o coaseguro de la marca registrada más la diferencia de
costo entre el medicamento genérico y el de marca registrada.
CuraScript®, Inc.
Comprometido a proveer atención médica económica, a un paciente a la vez
A través de un arreglo especial con CuraScript, Inc., Capital BlueCross le facilita la atención al paciente que usted
merece y los medicamentos de especialidad (auto administrado) que necesite para ayudarle a manejar sus
particulares problemas de salud.
14
Regresar al índice
CuraScript®, Inc.
Ofrece una amplia variedad de servicios
• Un coordinador de atención al paciente que
trabajará con usted y su médico para contestar
preguntas, obtener autorizaciones previas, y
mucho más. Su coordinador de atención al
paciente se pondrá en contacto con usted incluso
cuando llegue el momento de resurtir su receta.
• Una farmacia de especialidad completa que
ofrece muchos productos y servicios que por lo
general no están disponibles en su farmacia local
de venta al público. Usted tiene la comodidad de
que sus medicamentos de especialidad le sean
entregados directamente en su casa sin cargo
adicional.
• Acceso a provisiones necesarias (como agujas,
jeringuillas, y contenedores de desechos para
provisiones médicas usadas) que necesita para
aplicarse sus medicamentos inyectables.
• También tendrá acceso a indicaciones personales
detalladas y materiales educativos para asegurar
que obtiene el entrenamiento, enseñanza, y apoyo
que necesita para administrar sus medicamentos.
Estos servicios se brindan sin cargo adicional para
usted.
• Programas de administración de atención que
le ayudan a obtener los mejores resultados de
su terapia de medicamentos prescritos. Estos
programas están diseñados para ayudarle a
obtener el mayor beneficio de sus medicamentos
de especialidad.
Para obtener más información sobre CuraScript,
Inc. y los servicios que tiene disponibles para usted,
comuníquese con un representante de CuraScript,
Inc. al teléfono 1-877-595-3707, de lunes a viernes, de
8 a.m. a 9 p.m. y los sábados de 9 a.m. a 1 p.m. (fax:
1-888-773-7386).
Ingrese al sitio Web de CuraScript, Inc. en www.
curascript.com para conocer más sobre CuraScript,
Inc., y los productos y servicios que ofrecen.
Por favor consulte a su certificado de cobertura
para terminos específicos, condiciones, exclusions y
limitaciones relativas a nuestar cobertura.
A nombre de Capital BlueCross, CuraScript®, Inc. asiste en la entrega
de los medicamentos especiales directamente a nuestros Miembros.
CuraScript es una compañía independiente.
The following medications are available through
CuraScript, Inc.:
ACTIMMUNE*
HUMIRA
REBIF
ADCIRCA*
HYCAMTIN*
RECOMBINATE*
ADVATE*
INCIVEK*
REFACTO*
AFINITOR*
INCRELEX
REPRONEX
ALFERON N*
INFERGEN
REVATIO*
ALPHANATE*
INNOHEP*
REVLIMID
ALPHANINE*
INTRON A
RIBAPAK*
AMPYRA*
IRESSA
RIBASPHERE*
ARANESP
KINERET
RIBAVIRIN
ARIXTRA*
KOATE-DVI*
ROFERON-A*
AVONEX
KOGENATE FS*
SABRIL*
BEBULIN*
KUVAN*
SAIZEN
BENEFIX*
LETAIRIS*
SAMSCA*
BETASERON
LEUKINE
SANDOSTATIN*
BRAVELLE
LEUPROLIDE ACETATE
SENSIPAR*
CAPRELSA*
LOVENOX*
SEROSTIM
CETROTIDE
LUPRON, -DEPOT
SIMPONI*
CHORIOINIC GONAD*
LUVERIS*
SYLATRON*
CIMZIA*
MENOPUR*
SOMATULINE*
COPAXONE
MONARC-M*
SOMAVERT*
COPEGUS
MONOCLATE-P*
SPRYCEL
DDAVP
MONONINE*
STIMATE*
EGRIFTA*
MOZOBIL*
SUTENT
ELIGARD*
NEULASTA
SYNAREL*
ENBREL
NEUMEGA
TARCEVA
ENOXAPARIN*
NEUPOGEN
TARGRETIN*
EPOGEN
NEXAVAR
TASIGNA
EXJADE*
NORDITROPIN
TEMODAR
EXTAVIA*
NOVAREL
TEV-TROPIN*
FEIBA NF*
NOVOSEVEN*
THALOMID
FEIBA VH*
NUTROPIN, -AQ
TIKOSYN*
FIRMAGON*
OCTREOTIDE*
TOBI*
FOLLISTIM, -AQ
OMNITROPE*
TRACLEER*
FONDAPARINUX*
ONDANSETRON*
TYKERB
FORTEO
ORENCIA*
VICTRELIS*
FRAGMIN*
OVIDREL
VIVAGLOBIN*
FUZEON
PEGASYS
VOTRIENT*
GANIRELEX ACETATE
PEGINTRON
WILATE*
GENOTROPIN
PREGNYL
XELODA
GILENYA*
PROCRIT
XENAZINE*
GLEEVEC*
PROFASI HD*
XYNTHA*
GONAL-F, -RFF
PROFILNINE SD*
ZOFRAN*
HELIXATE FS*
PROMACTA*
ZOLADEX*
HEMOFIL-M*
PROPLEX T*
ZOLINZA
HIZENTRA*
PULMOZYME*
ZORBTIVE
HUMATE-P*
RAPTIVA
ZYTIGA*
HUMATROPE
REBETOL
Nota: Medicamentos en negrito están disponibles exclusivamente a
través de CuraScript, Inc. Los medicamentos con asterisco (*)
también se pueden obtener en farmacias dentro de la red.
15
Regresar al índice
Red de farmacias de
Capital BlueCross
10
Como un miembro de Capital BlueCross usted tiene
acceso a la Red de Farmacias Nacional de CVS Caremark.
Esta red provee acceso a muchas cadenas y farmacias
independientes a nivel nacional, con lugares convenientes
en el área de servicio de Capital BlueCross y en todo el país.
El servicio postal es provisto por la Farmacia de Servicio
Postal Express Scripts y los medicamentos especiales están
disponibles a través de CuraScript.11
Para averiguar si su farmacia participa, usted puede:
• Verificar con la farmacia.
• Utilice la herramienta localizadora en el sitio Web. Usted
puede hacer el enlace al localizador de farmacia del
sitio Web de Capital BlueCross.
• Contacte al Servicio al Miembro de CVS Caremark al
1-800-585-5794.
16
10
Esta es una lista no intencionada a ser una lista completa de las farmacias
participantes de Capital BlueCross. Esta lista de red de farmacias está sujeta a
cambio.
11
La participación de la farmacia depende de su beneficio específico de
prescripción de medicamento. Para mayor información por favor recurra a su
Certificado de Cobertura.
Regresar al índice
A&P
Fagen Pharmacy
Lewis Drug
Safeway Pharmacy
A-1 Discount Pharmacy
Family Drug Store
Lewis Family Drug
Sam’s Club
Acme Pharmacy
Family Fare Pharmacy
Lowes Marketplace
Pharmacy
Schnucks Pharmacy
Agnesian Pharmacy
Farm Fresh Pharmacy
Marsh Drug Store
Scolari’s Pharmacy
AHF Pharmacy
Food 4 Less Pharmacy
Martin’s Pharmacy
Scott’s Pharmacy
American Pharmaceutical
Svcs
Food City Pharmacy
Med Fast Pharmacy
Shop ‘N Save
Aurora Pharmacy
Food Lion Pharmacy
Medicap Pharmacy
Shopko Pharmacy
Baker’s Pharmacy
Food World
Medicine Shoppe
Shoppers Pharmacy
Bel Air Pharmacy
Fred Meyer Pharmacy
Medistat Pharmacy Srvcs
Shoprite
Biggs
Fruth Pharmacy
Medstar Pharmacy
Shurfine Pharmacy
Bi-Lo Pharmacy
Fry’s Pharmacy
Navarro Discount Pharmacy
Smith’s Pharmacy
Blount Discount Pharmacy
Genuardi’s Pharmacy
NCS Healthcare
Stop & Shop
Brookshire Brothers
Gerbes Pharmacy
Neighborcare
Sunscript Pharmacy
Bruno’s
Giant Discount Drug
North Florida Pharmacy
Super Fresh
Busch’s Pharmacy
Giant Eagle Pharmacy
Omnicare Pharmacy
Superior Pharmacy
Carr - Gottstein Foods
Giant Pharmacy
P & C Food And Pharmacy
Target Pharmacy
Cash Wise Pharmacy
Glens Pharmacy
Pamida Pharmacy
Thrifty White Drug
City Market
Happy Harry’s Inc.
Park Nicollet Pharmacy
Tom Thumb Pharmacy
Coborn’s Pharmacy
Harris Teeter Pharmacy
Pathmark Pharmacy
Tops Pharmacy
Costco Pharmacy
HEB
Pavilions Pharmacy
United Pharmacy
Cub Pharmacy
Homeland Pharmacy
Payless Pharmacy
Village Pharmacy
CVS
Hometown Pharmacy
Pharmerica
Vons Pharmacy
D&W Pharmacy
Hy-Vee
Price Chopper Pharmacy
Waldbaum’s
Dahl’s Pharmacy
IHC Health Center
Pharmacy
QFC Pharmacy
Walgreens
Dean Pharmacy
King Kullen Pharmacy
Quality Pharmacy
Wal-Mart
Dierberg Pharmacy
King Soopers Pharmacy
Raley’s Drug Center
Wegmans Pharmacy
Dillon Pharmacy
Klingensmith’s Drug
Ralph’s Pharmacy
Weis Pharmacy
Discount Drug Mart
Kmart Pharmacy
Randalls Pharmacy
White Drug
Doc’s Drugs
Kopp Drug
Recept Pharmacy
Wiley’s Pharmacy
Dominicks Pharmacy
Kroger Pharmacy
Rite Aid
Williams Apothecary
Duane Reade
Lawrence Bros Pharmacy
Rosauers Pharmacy
Winn-Dixie Pharmacy
17
Regresar al índice
La información que contiene este documento estaba al día en el momento de imprimirse y está sujeta a cambios. No sustituye el juicio independiente de su médico
que está basado en sus necesidades específicas. Llame al número de servicio a clientes que aparece en su tarjeta de identificación para obtener la información del
formulario actualizada, así como los desembolsos previstos.
A nombre de Capital BlueCross, CVS Caremark asiste en la administración de nuestro programa de prescripción de medicamento. CVS Caremark es un administrador
independiente de beneficio de farmacia.
A nombre de Capital BlueCross, CuraScript®, Inc. asiste en la entrega de los medicamentos especiales directamente a nuestros Miembros. CuraScript es una
compañía independiente.
Los programas de prestaciones de cuidado de salud emitidos o administrados por Capital BlueCross y/ o sus subsidiarios, Capital Advantage Insurance Company®
y Keystone Health Plan® Central. Concesionario Independiente de Blue Cross y Blue Shield Association. Este comunicado es emitido por Capital BlueCross en su
capacidad como administrador de programas y proveedor de relaciones a todas las compañías.
NF-681sp (12/2011)
Regresar al índice

guía de beneficios para medicamentos de venta con receta

Transcripción

Documentos relacionados

google folletoV.8.0.indd

Menores de Edad y Conectividad Móvil en España: Tablets