Apoio: Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho

Transcripción

Volume 59 - Suplemento 2
2014
ISSN 0101-6067
ISSN 1809-3019 - on-line
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Apoio: Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho
Provedor
Kalil Rocha Abdalla
Diretor Superintendente
Irineu Francisco Delfino Silva Massaia
Antonio Carlos Forte
Diretor Clínico
Raimundo Raffaelli Filho
Presidente da FAVC
José Cândido de Freitas Júnior
Diretor – Faculdade de Ciências Médicas
Valdir Golin
Editor Chefe
Osmar Monte – Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo – São
Paulo Brasil
Editores Associados
Pedro Paulo Chieffi - Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo – São
Paulo - Brasil
Carlos Sérgio Chiattone - Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
– São Paulo - Brasil
Ligia A. da Silva Telles Mathias - Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo – São Paulo - Brasil
Hudson de Souza Buck - Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo - Brasil
Distribuição: Faculdades, Universidades,
Bibliotecas de Medicina e Ciências da Saúde,
Departamentos e Centros de Estudos dos
Hospitais e Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo
Acesso on line:
http://www.fcmscsp.edu.br
Peridiocidade: Quadrimestral
Tiragem: 1.500 cópias
Impressão: Neoband Soluções Gráficas Ltda.
Tel.: (11) 2199-1200
Endereço para correspondência:
Revista Arquivos Médicos
Coordenação Editorial/Técnica
Biblioteca - FCMSCSP
Rua Dr. Cesário Mota Jr, 61, 2º andar – São
Paulo – SP
A/C.: Sonia Regina Fernandes Arevalo /
Sabia Hussein Mustafa
Fones (11) 3367.7735 – 3367.7815
e@mail: arquivosmedicos@fcmsantacasasp.
edu.br
Indexada na Base de Dados / LATINDEX
(Sistema de Información em Línea para
Revistas Científicas de América Latina, el
Caribe, España y Portugal). Disponível no
Portal de Periódicos da CAPES.
Conselho Editorial
Adauto José G. de Araújo (Fundação Oswaldo Cruz
- Rio de Janeiro – Brasil)
Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São
Paulo - Brasil)
Alessandra Linardi (Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Ana Luiza G. Pinto Navas (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Antonio José Gonçalves ((Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Antonio Pedro F. Auge (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Carlos Alberto C. Lima (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Carlos Alberto Longui (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Carlos Alberto Malheiros (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Carlos Emilio Levy (Universidade Estadual de Campinas - Campinas - Brasil)
Carmita Helena Najjar Abdo (Universidade de São
Paulo – São Paulo - Brasil)
Daniel Romero Muñoz (Universidade de São Paulo
– São Paulo - Brasil)
Dino Martini Filho (Faculdade de Ciências Médicas
Eduardo Iacoponi (Lambeth Early Onset Services
- London)
Eitan N. Berezin (Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Eliana Biondi de M.Guidoni (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São
Paulo - Brasil)
Gil Guerra Junior (Universidade Estadual de Campinas –Campinas - Brasil)
Hudson de Souza Buck (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Jair Guilherme dos Santos Junior (Faculdade de
Paulo - Brasil)
José da Silva Guedes (Faculdade de Ciências Médicas
José Egídio Paulo de Oliveira (Universidade Federal
do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro - Brasil)
José Humberto T. G. Fregnani (Hospital do Câncer
de Barretos - Barretos - Brasil)
José Mendes Aldrighi (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Kátia de Almeida (Faculdade de Ciências Médicas da
Leonardo da Silva (Faculdade de Ciências Médicas da
Luis Guillermo Bahamondes (Universidade Estadual
de Campinas – Campinas - Brasil)
Luisa Lina Villa (Faculdade de Ciências Médicas da
Luiz Antonio Miorim (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Luiz Arnaldo Szutan (Faculdade de Ciências Médicas
Luiz Fernando Ferreira (Fundação Oswaldo Cruz –
Rio de Janeiro – Brasil)
Lycia Mara Jenné Mimica (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Marcia Cristina da Silva Magro (Universidade de
Brasília – Brasília – Brasil)
Marcia Regina Car (Faculdade de Ciências Médicas
Margaret de Castro (Universidade de São Paulo –
Ribeirão Preto – Brasil)
Maria do Carmo Q. Avelar (Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo
- Brasil)
Mariana da Silva Araujo (Universidade Federal de
São Paulo – São Paulo - SP)
Mariangela Gentil Savoia (Universidade de São
Paulo – São Paulo - Brasil)
Marsal Sanches (University of Texas – Houston – USA)
Mauricio Della Paolera (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil)
Mauro José Costa Salles (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Osmar Avanzi (Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil)
Paulo Roberto Corsi (Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil)
Quirino Cordeiro Junior (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Raul Sérgio Martins Coimbra (University of California San Diego, San Diego, USA)
Regina Aparecida Rosseto Guzzo (Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São
Paulo – Brasil)
Robert Meves (Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil)
Roberto Alexandre Franken (Faculdade de Ciências
- Brasil)
Roberto Stirbulov (Faculdade de Ciências Médicas da
Rubens José Gagliardi (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Ruy Lyra da Silva Filho (Universidade Federal de
Pernambuco – Recife - Brasil)
Sandra Regina S. Sprovieri (Faculdade de Ciências
- Brasil)
Saulo Cavalcanti da Silva (Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de Belo Horizonte – Belo Horizonte
– Brasil)
Sheldon Rodrigo Botogoski (Universidade Federal
do Paraná – Curitiba – Brasil)
Tânia Araújo Viel (Universidade de São Paulo – São
Paulo - Brasil)
Thomaz Augusto A. da Rocha e Silva (Faculdade de
Paulo - Brasil)
Tsutomu Aoki (Faculdade de Ciências Médicas da
Valdir Golin (Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Vera Lucia dos Santos Alves (Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo – Brasil)
Viviane Herrmann (Universidade Estadual de Campinas – Campinas - Brasil)
Wagner Ricardo Montor (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil)
Wilma Carvalho Neves Forte (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São
Paulo - Brasil)
Wilson Luiz Sanvito (Faculdade de Ciências Médicas
Colaboração
Coordenação Editorial/Técnica - Bibliotecárias
Sonia Regina Fernandes Arevalo
Sabia Hussein Mustafa
Conheça nossas publicações
Propedêutica Neurológica Básica
2ª edição Revista e Atualizada
Wilson Luiz Sanvito
Formato: 17 x 25 cm | 288 páginas
Série Neurologia - Sono e Seus Transtornos
- do Diagnóstico ao Tratamento
Editor: Wilson Sanvito e Luciano Ribeiro Pinto
Jr.
Formato: 17,5 x 25 cm | 276 páginas
Série Neurologia - Esclerose Múltipla no
Brasil - Aspectos Clínicos e Terapêuticos
Editor: Wilson Sanvito e Charles Peter
Tilbery
O livro que vem integrar a Série Neurologia –
Diagnóstico e Tratamento, cujo objetivo é a
atualização do neurologista, particularmente
no diagnóstico e no tratamento, de acordo com
as particularidades médicas e assistenciais
próprias de nosso país.
Esclerose Múltipla no Brasil - Aspectos
Clínicos e Terapêutico sé livro cujo objetivo é a
atualização do neurologista, particularmente
no diagnóstico e no tratamento, de acordo
com as particularidades médicas e
assistenciais próprias de nosso país.
O Poder Encantatório das Palavras
Wilson Luiz Sanvito
As Lembranças Que Não se Apagam
Wilson Luiz Sanvito
Neste livro, o autor aborda uma série de
verbetes, procurando lidar com a palavra no
que ela pode ter de representativo dentro do
seu ponto de vista. A obra inclui temas de
natureza política, filosófica, literária, científica,
psicológica, religiosa, humorística e
comportamental.
'As lembranças que não se Apagam (quase
memórias)' é um livro escrito por um autor,
médico e professor universitário, que usa do
artifício de recuperar lembranças para abordar
o homem no seu estar no mundo.
Livro de Bolso de Geriatria
Milton Luiz Gorzoni e Renato Moraes Alves
Fabbri
Tratado de Cirurgia do CBC
Roberto Saad Junior, et al.
Formato: 21 x 28 cm | 1.568 páginas
Cirurgia Torácica Geral - 2ª edição
Roberto Saad Junior, et al.
É livro único em seu gênero, na medida que
procura contemplar os cirurgiões mais jovens,
os residentes em cirurgia e, mesmo os
cirurgiões experientes voltados para a
reciclagem e atualização de seus
conhecimentos concordantemente à moderna
doutrina cirúrgica.
O livro prospera em sua missão: divulgar os
progressos e avanços dessa especialidade
cirúrgica, objetivando contemplar o crescente
número de cirurgiões torácicos em nosso país,
como também as necessidades de ensino dos
serviços e programas de residência e
especialização em cirurgia torácica geral.
O objetivo desta publicação é tornar menos
árdua a tarefa do estudante de Medicina e de
Reabilitação, como também a do clínico-geral,
oferecendo uma metodologia simplificada do
exame neurológico, e evitando, sempre que
possível, pormenores propedêuticos
irrelevantes de pouco interesso prático
Seu objetivo é oferecer informações atuais e
práticas, dirigidas aos gerontologistas e
clínicos, bem como a outros profissionais
envolvidos com as particularidades das
doenças geriátricas
Normas e Condutas em Neonatologia
2ª edição
Francisco Paulo Martins Rodrigues e
Maurício Magalhães
Alcança sua 2ª edição integralmente revisto,
atualizado e ampliado. Foram acrescentados
quatro novos e inéditos capítulos. O livro vem
sob o selo do Departamento de Pediatria e
Puericultura da tradicional Santa Casa de São
Paulo, Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Serviço de
Neonatologia.
Série Neurologia - Cefaleia na Mulher
Editor: Wilson Sanvito e Eliana Meire
Melhado
O objetivo do livro é levar conhecimento na
área da cefaleia, especificamente no gênero
feminino, à comunidade científica. Detalha-se
o período o gestacional com relação ao
tratamento e uso de medicamentos para
cefaleia nesta fase.
Otorrinolaringologia - Guia Prático
José Eduardo Lutaif Dolci e Leonardo da Silva
O livro tem como objetivo principal apresentar
os temas da Otorrinolaringologia. Buscou-se
cobrir alguns tópicos para o dia a dia da
Otorrinolaringologia, mas também mostrar
tendências e as áreas de fronteira com outras
especialidades.
Guia de Bolso de Neonatologia
Serviço de Neonatologia do Departamento de
Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Maurício Magalhães, Francisco Paulo M.
Rodrigues, et al.
Este Manual tem o objetivo de auxiliar o Médico
Neonatologista através da apresentação de
protocolos mais atualizados nesta área. Esta
experiência, em parte traduzida nesta obra
literária, não pode ser quantificada, mas
vivenciada no dia a dia, nos cuidados ao
Recém-Nascido enfermo.
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
22ª JORNADA DO DEPARTAMENTO
DE MEDICINA
PRODUÇÃO CIENTÍFICA, ATIVIDADES
ASSISTENCIAIS E DE ENSINO - 2013
22ª JORNADA DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA
PRODUÇÃO CIENTÍFICA, ATIVIDADES ASSISTENCIAIS E DE ENSINO
2013
REALIZAÇÃO
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO.
DEPARTAMENTO DE MEDICINA/CLÍNICA MÉDICA
EDITORES
Carlos Alberto da Conceição Lima
Zied Rasslan
Endereço para correspondência:
Carlos Alberto da Conceição Lima / Zied Rasslan
Departamento de Medicina – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Rua Dr. Cesário Mota Jr, 112 – Vila Buarque
01221-020 – São Paulo - SP
ISSN 0101-6067
ISSN 1809-3019 (on-line)
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2014; 59 (supl. 1): 1-56.
ÍNDICE
7
APRESENTAÇÃO
8
MÉDICOS DO DEPARTAMENTO
9
CHEFES DAS CLÍNICAS
9
DIRETORIA DO CENTRO DE ESTUDOS “PEDRO JABUR” DO DEPARTAMENTO DE
MEDICINA
11
RESUMOS DOS TRABALHOS APRESENTADOS NA “22ª JORNADA DO DEPARTAMENTO
DE MEDICINA”
59
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO DEPARTAMENTO DE MEDICINA / CLÍNICA MÉDICA
EM 2013
76
Normas
Conheça nossas publicações
Série das Evidências à Prática: Ginecologia
José Mendes Aldrighi e
Adriana Bittencourt Couto Campaner
A obra apresenta os conhecimentos mais
recentes e relevantes, abordados de forma
prática e objetiva. Atualiza os ginecologistas
sobre temas intrigantes, controversos e
polêmicos.
Obstetrícia - Fundamentos e Avanços na
Propedêutica. Diagnóstico e Tratamento
José Mendes Aldrighi, Liliam de Paiva
Rodrigues Hsu e Silvia Regina Piza Ferreira
Jorge
Conteúdo prático e objetivo para o residente
em obstetrícia e para o aluno de graduação,
futuro obstetra mais determinado no estudo e
no futuro de seu progresso como especialista.
Pancreatite Aguda
Tercio De Campos e Samir Rasslan
Trata-se de uma afecção com aspecto muito
amplo, de etiologias distintas, e que se
manifesta desde uma forma simples até
quadros mais graves, dramáticos, cuja
terapêutica apresenta diversas opções e cujos
resultados variam de acordo com inúmeros
fatores.
Ginecologia - Fundamentos e Avanços na
Propedêutica. Diagnóstico e Tratamento
José Mendes Aldrighi, Vilmar Marques de
Oliveira e André Lima de Oliveira
Conteúdo prático e objetivo para o residente
em ginecologia e para o aluno de graduação,
futuro ginecologista mais determinado no
estudo e no futuro de seu progresso como
especialista.
Anticoncepção - Aspectos
Contemporâneos
José Mendes Aldrighi e Carlos Alberto Petta
O livro desenvolve estudo critico e criterioso
sobre os métodos anticoncepcionais
atualmente disponíveis, bem como sobre suas
indicações em situações especiais como, por
exemplo, na anticoncepção de emergência.
Procedimentos do Internato à Residência
Médica
Irineu Francisco D. S. Massaia, Karina Moraes
Kiso Pinheiro, et al.
Este livro procura trazer nos seus 63 capítulos
um subsídio confiável e abrangente dos mais
variados procedimentos que deve o médico
dominar. Procura, ainda, enriquecer a
leitura com capítulos especiais, de temas
tão esquecidos, como interação médicopaciente, correto preenchimento do atestado
de óbito, como fazer pesquisa bibliográfica,
entre outros.
Doença Cardiovascular no Climatério
José Mendes Aldrighi, André Arpad Faludi e
Antonio de Pádua Mansur
Endocrinologia Ginecológica - Aspectos
Contemporâneos
José Mendes Aldrighi
O livro privilegia os seguintes assuntos:
fisiopatologia – diagnóstico – tratamento –
prevenção. Acrescenta-se, nesse sentido, o
estudo com profundidade dos aspectos
polêmicos da terapêutica da reposição
hormonal na menopausa.
O livro foi escrito para alunos de graduação, de
ginecologia, residentes, internos e
ginecologistas formados; estes últimos com
interesse na revisão dos grandes temas dentro
da área de endocrinologia ginecológica.
Fitomedicamentos na Prática Médica
Sônia Maria Rolim Rosa Lima
Fitomedicamentos na Prática
Ginecológica e Obstétrica - 2ª edição
Sônia Maria Rolim Rosa Lima
Os fitoterápicos podem ser muito úteis, e não
conflitam com as práticas terapêuticas
alopáticas às quais estamos acostumados.
Embora frequentemente tenham poucos
efeitos adversos, como todo medicamento,
não são isentos deles.
É um livro imprescindível e de real interesse
para Ginecologistas e Obstetras que
prescrevem os fitoterápicos no dia a dia de seu
atendimento médico, bem como para outros
profissionais da área da Saúde, envolvidos
com a administração de novas alternativas
terapêuticas.
Condutas em Urgências e Emergências
para o Clínico
(2ª Edição – Revisada e Ampliada)
Inclui CD com 238 imagens coloridas
Valdir Golin, Sandra Regina S. Sprovieri
Bioquímica de Laguna 6ª edição Revista e
Ampliada
José Laguna, Enrique Piña Garza, Federico
Martínez Montes, Juan Pablo Pardo
Vásquez e Hector Riveros Rosas
Essa segunda edição abrange em seus
capítulos a maioria das situações de urgência e
emergência, que chegam ao pronto-socorro,
de maneira prática, objetiva e fácil de obter a
informação procurada.
O livro Bioquímica de Laguna é um clássico
da literatura biomédica, fato comprovado por
suas sucessivas edições – alcança agora sua
6ª edição, Revista e Ampliada. Esse sucesso
é comprovado por suas constantes e
inúmeras reimpressões, o que vem a refletir
sua adoção nos cursos da Área da Saúde.
ARQUIVOS MÉDICOS
dos Hospitais e da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
APRESENTAÇÃO
22ª JORNADA DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA
O Departamento de Medicina/Clínica Médica (DM) realizou em agosto de 2013 sua 22ª Jornada Científica,
evento anual que reúne professores, demais médicos do DM e da comunidade, residentes, especializandos,
ex-alunos e alunos da graduação, pós-graduação e convidados de todas as áreas da saúde para, em conjunto,
discutir temas de atualização, focados em diagnóstico e tratamento, alem da exposição de trabalhos científicos.
A Jornada tem como objetivo maior enfatizar o conceito de “Aprendizagem Continuada”, mediante ensino
e reciclagem, que levam ao constante aperfeiçoamento médico e motivação à pesquisa.
Este evento é também momento de reflexão, em que temos de reverenciar aos que nos precederam e que
construíram os pilares deste Departamento, tornando-o um dos maiores da Instituição na assistência aos doentes
e o que participa com maior carga horária no curso de graduação da Faculdade, destacando-se também pela
produção cientifica e cultural de seus integrantes; portanto, a nossa homenagem a todos, representados pelos
ex-diretores, Professores Oscar Monteiro de Barros, Pedro Jabur, Edwin Castelo, Adauto Barbosa Lima, Wilson
Luiz Sanvito, Ivan Carlquist, Ernani Geraldo Rolim, Roberto Alexandre Franken e Valdir Golin .
Por outro lado, é também o momento de gratidão e agradecimento, especialmente à alta administração da
Santa Casa, representada pelo Dr. Kalil Rocha Abdalla (Provedor) e Dr. Antonio Carlos Forte (Superintendente),
pelo apoio sempre presente às realizações do Departamento, que nos permite dar atendimento adequado aos
pacientes e bom treinamento aos alunos; reconhecimento aos dirigentes da Faculdade de Ciências Médicas
e de sua Mantenedora, Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho, nas pessoas do Prof. Dr. Valdir Golin (Diretor
da Faculdade) e Eng. José Cândido de Freitas Junior (Presidente da Diretoria Executiva da Fundação), pelo
privilégio de podermos atuar nas áreas de ensino e pesquisa, onde os integrantes do DM também participam
com alma e coração.
Aos colegas, companheiros de todas as horas e sustentáculos do Departamento, pelo empenho, competência
e dedicação constantes, nossa eterna gratidão.
Aos alunos, a certeza que sempre terão no DM mestres na concepção maior do termo, não apenas transmitindo conhecimentos, mas principalmente, motivando-os e dando exemplos de trabalho, dedicação e dignidade.
Agradecimento especial à Sociedade Brasileira de Clínica Médica e aos bancos Santander e Bradesco pelo
apoio para publicação deste suplemento e à Diretoria do Centro de Estudos que, sob o comando do seu presidente, Dr. Zied Rasslan, tão bem organizou este evento.
A síntese dos trabalhos apresentados na Jornada atesta o empenho de seus autores, bem como a qualidade
e atualização de suas pesquisas.
O Resumo das Atividades do Departamento em 2013 evidencia a sua importante participação na assistência,
no ensino e na produção científica, razões de ser da sua existência.
Prof. Dr. Carlos Alberto da Conceição Lima
Diretor do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo
Chefe do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
7
ARQUIVOS MÉDICOS
MÉDICOS DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Adriana Pessoa Mendes Eris
Adriano Namo Cury
Ana Clara K. V. do Nascimento
Andrea Olivares Magalhães
Andrea V. B. U. Freirias
Andrea Vieira
Argemiro Scatolini Neto
Barbara Daniela de Oliveira
Berenice C. O. Valerio Branca Dias Batista de Souza
Bruno Vaz Kerges Bueno
Carla S. Russo Z. Funchal
Carlos Alberto C. Lima
Carlos Sergio Chiattone
Carolina Ferraz da Silva
Carolina Morasco G. Porto
Carolina Steller Wagner
Charles Peter Tibery
Cícera da Silva Bento
Clarice Marie Kobata
Cristiano Barbosa Campanholo
Cristiano Torres da Silva
Daniel Bartholo de Hyppolito
Dawton Yukito Torigoe
Deborah Madeu Pereira
Eliane Figueiredo Taddeo
Elisete Isabel Croco
Érica Marques Alves Lima
Fabio Barreto Cabral
Fernanda Gomes G. Chaer
Fernando Jose Spahnuolo
Flavia Souza e Silva de Almeida
Gisele Bulamarque Klautau
Hélio Gomes Cardim Silva
Igor Bastos Polonio
Irineu Francisco D. Massaia
João Eduardo Nunes Salles
Joao Paulo Rosa Coelho
Joaquim Antonio da F. Almeida
Jonh Verrinder Veasey
Jorge Ethel Filho
José Carlos Aguiar Bonadia
José Ferraz de Souza
José Flavio Castellucio
José Gustavo B. Romaldini
Jose Henrique de C. Basilio
Juliana Cristina F. Alves
Juliana Miranda de L. Valim
Juliana Tavora Sobreira
Karine Simone
Dermatologia
Endocrinologia
Hematologia
Nefrologia
Psiquiatria
Gastroenterologia
Cardiologia
Cardiologia
Neurologia
Reumatologia
Cardiologia
Dermatologia
Clínica Médica
Hematologia
Endocrinologia
Cardiologia
Nefrologia
Neurologia
Nefrologista
Dermatologia
Reumatologia
Clínica Médica
Cardiologia
Reumatologia
Pneumologia
Clínica Médica
Dermatologia
Nefrologista
Neurologia
Reumatologia
Clínica Médica
Medica do Trabalho
Infectologia
Nefrologia
Pneumologia
Clínica Médica
Endocrinologia
Nefrologia
Clínica Médica
Dermatologia
Pneumologia
Clínica Médica
Nefrologia
Clínica Médica
Pneumologia
Clínica Médica
Nefrologia
Reumatologia
Hematologia
Dermatologia
Livia Simão de Carvalho
Luiz Antonio Miorin
Luiz Renato Breviglieri
Marco Ricardo Russo
Marcos Felipe Donini Souza Dias
Marcus Antonio M. O. Ferreira
Maria Elisa Ruffolo Magliari
Maria Fernanda Mendes
Maria Luiza Q. de Miranda
Mariana Amelia S. T. Gasparetto
Mariana de Figueredo Silva
Marina Bruniera Anchieta
Mauricio da Silva Rocha
Mauro José Costa Salles Milton Luiz Gorzoni
Nilza Maria Scalissi
Osmar Monte
Patricia Malafronte
Patricia Satiko Aoki
Paulo Eugenio de A. C. Brant
Pedro Jabur
Perla Olivera Schuls
Raquel de Barros C. Gonzaga
Regina Helena Lima Caltabiano
Renato Jorge Alves
Renato Moraes Alves Fabbri
Roberta Buense Bedrikow
Roberto Alexandre Franken
Roberto Gomes da Silva Junior
Roberto Stirbulov
Rodrigo Geraldo Nascimento
Rogerio Castro Reis
Ronaldo Fernandes Rosa
Ronaldo Rabello
Rosana Lazzarini
Rubens José Gagliardi
Savia Christina Pererira Bueno
Sergio Telerman
Silvia A. Soutto Mayor
Silvio Luiz Cardenuto
Tania Lopes da Silva
Tatel Kadri
Thais Zélia dos Santos
Uelra Rita Lourenço
Wilson Lopes Pereira
Wilson Luiz Sanvito
Yoná Afonso Francisco
Yvoty Alves dos Santos Sens Zied Rasslan
8
Nefrologia
Nefrologia
Pneumologia
Pneumologia
Cardiologia
Dermatologia
Clínica Médica
Neurologia
Gastroenterologia
Clínica Médica
Dermatologia
Nefrologia
Cardiologia
Infectologia
Clínica Médica
Endocrinologia
Endocrinologia
Nefrologia
Psiquiatria
Gastroenterologia
Nefrologia
Gastroenterologia
Nefrologia
Nefrologia
Cardiologia
Clínica Médica
Dermatologia
Cardiologia
Gastroenterologia
Pneumologia
Cardiologia
Reumatologia
Cardiologia
Cardiologia
Dermatologia
Neurologia
Cardiologia
Cardiologia
Dermatologia
Clínica Médica
Pneumologia
Cardiologia
Psiquiatria
Cardiologia
Cardiologia
Neurologia
Cardiologia
Nefrologia
Clínica Médica
ARQUIVOS MÉDICOS
CHEFES DAS CLÍNICAS
Clínica Médica: Prof. Dr. Carlos Alberto C. Lima
Cardiologia: Prof. Dr. Roberto Alexandre Franken
Dermatologia: Dra. Rosana Lazzarini
Endocrinologia: Profª Dra. Nilza Maria Scalissi
Gastroenterologia: Profª Dra Andrea Vieira
Hematologia: Prof. Dr. Carlos Sérgio Chiattone
Nefrologia: Profª Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens
Neurologia: Prof. Dr. Rubens José Gagliard
Pneumologia: Dr. Jorge Ethel Filho
Reumatologia: Dra. Branca Dias Batista de Souza
DIRETORIA DO CENTRO DE ESTUDOS “PEDRO
JABUR” DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Presidente: Prof. Dr. Zied Rasslan
Vice-Presidente: Dr. Joaquim Antonio da Fonseca Almeida
Secretário: Prof. Dr. José Ferraz de Souza
Tesoureiro: Dr. Luis Cláudio Rodrigues Marrochi
Diretor Científico: Prof. Dr. João Eduardo Nunes Salles
Diretor de Comunicação: Dr. Igor Bastos Polonio
Conselho Fiscal: Prof. Dr. Milton Luiz Gorzoni
Dr. Paulo Eugênio de Araújo C. Brant
9
Fisioterapia nas Lesões do Esporte
Vera Lúcia dos Santos Alves e Aires Duarte Júnior
Fisioterapia nas Lesões do Esporte é livro que tem sua origem no tão
conceituado Serviço de Fisioterapia do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Santa Casa de São Paulo. Seu conteúdo destina-se a ir ao
encontro do crescente grau de desempenho que os atletas neste século vêm
sofrendo por uma competitividade muitas vezes exagerada, a qual,
lamentavelmente, origina-se de pressões de marketing e patrocinadores. É
algo que faz, dir-se-ia esses heróis, tentar uma performance além de seus
próprios limites biológicos, o que fatalmente os leva a desgastes dos
sistemas, por exemplo, osteoligamentoso muscular e, com a continuidade, a
lesão. É preventivamente neste momento que a fisioterapia atua, evitando a
lesão como subsequente o pós-lesão, promovendo sua recuperação.
Fisioterapia nas Lesões do Esporte apresenta didática toda especial, pois o
seu texto está dividido em capítulos que especificamente atendem à
modalidade de cada exercício: futebol, triathlon, tênis, natação, voleibol,
atletismo (corridas), basquetebol, etc. Seu público-leitor está constituído por
Fisioterapeutas, Graduandos e Pós-graduandos em Fisioterapia,
Ortopedistas, Traumatologistas e Internos e Residentes em Ortopedia e
Fisioterapia.
Fisioterapia nas Lesões da Coluna
Vera Lúcia dos Santos Alves e Robert Meves
Fisioterapia nas Lesões da Coluna é livro originado no Grupo de Afecções da
Coluna Vertebral do conceituado Departamento de Ortopedia e Traumatologia
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Trata-se de livro
prático, contendo informações objetivas e pontuais, tendo por base a longa
experiência científica e assistencial dos fisioterapeutas da Irmandade da Santa
Casa e os professores convidados, fisioterapeutas com excelente expertise na
área. Experiência enriquecida pela contribuição igualmente científica e
assistência dos docentes do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, por
meio de diálogos e troca de informações, sempre buscando o objetivo maior: a
excelência do trabalho fisioterápico das lesões da coluna vertebral.
Fisioterapia nas Lesões da Coluna é livro, pois, que se tornará leitura
obrigatória para Fisioterapeutas, estudantes de Fisioterapia, Ortopedistas e
Traumatologistas e, por extensão, todos os envolvidos com esse tipo de lesão,
por vezes, incapacitante.
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 22ª Jornada do Departamento de Medicina:
produção científica, atividades assistenciais e de ensino - 2013. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 2): 1-76.
RESUMOS DOS TRABALHOS APRESENTADOS NA
“22ª JORNADA DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA”
11
Bibliografia consultada:
ACROMETÁSTASE NO CÂNCER DO PULMÃO
·
Luiz Octávio Baldin Caltran, José Rodrigues
·
Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo
·
Introdução: O câncer do pulmão, doença rara no
início do século XX, é a neoplasia mais letal em todo o
mundo. O câncer do pulmão é classificado em quatro
diferentes tipos histológicos (escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de pequenas células e carcinoma
de grandes células), todos eles relacionados a curtas
sobrevidas. Campbell, em estudo realizado com 27
pacientes, mostrou que os tumores primários os quais
mais frequentemente metastatizam para a pele, são
os de mama nas mulheres e pulmão nos homens. As
acrometástases, principalmente para as mãos, são incomuns, e representam cerca de 0,007-0,2% de todas
as lesões metastáticas. O pulmão é o sítio de origem
mais comum, colaborando com 40- 50% dos casos
relatados na literatura.
Apresentação do Caso: Homem pardo, 69 anos,
ex-tabagista (44 maços/ano), etilista, hipertenso
há 30 anos manifesta quadro de dor torácica desde
maio/13, ventilatório-dependente, apresentando tosse
principalmente à noite desde há 6 meses, dispneia aos
pequenos esforços há 4 meses, cefaléia holocraniana há
2 meses e grande tumoração na extremidade do quarto
quirodáctilo direito que se iniciou há 4 meses. Realizado biópsia em 25/07/13 que identificou carcinoma
indiferenciado de sítio primário desconhecido. RX
de tórax admissional mostrou imagem hipodensa no
terço médio de pulmão direito e tomografia de tórax,
de 29/07/13, confirmou a presença de massa sólida
hilar, de limites mal definidos e contornos lobulados
medindo 6,0 x 4,2 cm e linfonodomegalias mediastinais coalescentes ipsilateral.
Discussão e Motivo da Comunicação: Acrometástases são manifestações neoplásicas pouco comuns.
Restringem-se a comprometimento de falanges e ossos
do carpo e do tarso, leito subungueal e partes moles,
derme e epiderme dos pés e das mãos. Essa forma de
comprometimento tumoral representa estádios avançados da malignidade e é indício de mal prognóstico
com sobrevidas inferiores há seis meses.
Conclusão: Apresentamos paciente com diagnóstico de câncer do pulmão e acrometástase como
principal manifestação clínica da malignidade. Metástases em extremidades são tardiamente reconhecidas e seu diagnóstico é frequentemente confundido
com doença infecciosa e de natureza inflamatório. A
demora em confirmar a presença de uma neoplasia
tem implicação direta no tratamento e prognóstico
desses pacientes.
·
Campbell I, Friedman H, Alchorne M. Metástases cutâneas
de neoplasias: estudo de 27 pacientes. An Bras Dermatol.
1995;70:409-18.
Hansen HH, editor. Textbook of lung cancer. London: Martin
Dunitz; 2000. 442p.
Zamboni M. Epidemiologia do câncer de pulmão. J Pneumol.
2002; 28:41-7.
Zamboni M, Carvalho WR. Câncer do pulmão. Sao Paulo:
Atheneu; 2005. 287p.
DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA PÓSTRANSPLANTE (PTLD) MONOMÓRFICO DO TIPO
LINFOMA DE HODGKIN DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
Pedro Campelo Neto, Daniela Marinho Tridente,
Anderson Simabuco Kohatsu, Alessandra
Evangelista Comenalli, Suellen Ka Gi Mo, Guilherme
Hideo Sakemi, Talita Maira Bueno da Silveira da
Rocha, Carlos Sérgio Chiattone, Renato Moraes Alves
Fabbri
Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo e Serviço
de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de São Paulo
Introdução: Desordens linfoproliferativas póstransplante (PTLD) são proliferações linfóides que
ocorrem no contexto do transplante de órgãos sólidos ou células hematopoiéticas, como resultado de
imunossupressão. Elas estão entre as complicações
mais graves e potencialmente fatais de transplantes.
Embora a maioria pareça estar relacionada com a
presença do vírus Epstein-Barr (EBV), doença EBV
negativa pode ocorrer.
Objetivo: Discutir a possibilidade de envolvimento central e do tipo Hodgkin de PTLD pós-transplante
renal.
Caso Clínico: Mulher de 26 anos, portadora de
lúpus eritematoso sistêmico, diagnosticado seis anos
antes após abertura do quadro com nefrite lúpica,
tendo sido necessário transplante renal. Fez uso de
imunossupressores desde então. Foi internada com
queixa de alteração do padrão de cefaleia pré-existente
há quatro meses. Referia também sudorese noturna e
refratariedade do quadro álgico, além de surgimento
de náuseas e vômitos. Apresentava VI par craniano
deficitário à direita. Os exames de imagem cerebrais
revelaram múltiplas lesões com impregnação anelar
pelo contraste, com edema perilesional importante. A
sorologia para EBV (IgM) foi reagente e o PCR para
EBV foi detectável. Foram realizadas tomografias
computadorizadas cervical, torácica, abdominal e
pélvica, que não revelaram linfonodomegalias. Biópsia
cerebral estereotáxica revelou tratar-se de linfoma de
Hodgkin clássico.
12
Discussão: PTLDs monomórficos são proliferações
linfóides monoclonais que atendem aos critérios para
um dos linfomas de células B ou T/NK reconhecidos.
Linfoma de Hodgkin clássico é a forma menos comum
de PTLD. A biópsia de tecido envolvido deve cumprir
todos os critérios exigidos para o diagnóstico. Em
microscopia de luz, o tumor contém uma minoria de
células neoplásicas (células de Reed-Sternberg e suas
variantes) em um fundo inflamatório. PTLD primário
do sistema nervoso central é raro e seu diagnóstico e
tratamento são difíceis.
100x60mmHg, frequência respiratória de 25ipm,
saturação de O2 de 91%, com ausculta abolida em
hemitórax esquerdo. Foi realizado toracocentese que
foi compatível com empiema, sendo isolado S. pyogenes na cultura do líquido. Foi realizada a drenagem
de tórax e tomografia que evidenciou espessamento
da parede do esôfago médio e distal com invasão
linfonodal e derrame pleural, sugestivo de empiema
à esquerda em contiguidade com o esôfago. A endoscopia digestiva alta revelou lesão ulcero-infiltrativa em
transição esofagogástrica e lesão de esôfago distal, e
o anatomopatológico foi compatível com carcinoma
epidermóide invasivo bem diferenciado. O paciente
recebeu 42 dias de antibioticoterapia direcionada ao
agente etiológico, com regressão total do empiema
loculado. Após a alta hospitalar, foi encaminhado ao
serviço de oncologia para tratamento e seguimento
da neoplasia.
Discussão: O câncer de esôfago é a sexta causa
de morte por câncer em homens no Brasil. Há uma
predominância no sexo masculino com uma relação de
3:1. Destes, 90% são Carcinomas Epidermoides. Este
tipo histológico possui relação direta com fumo, álcool,
ingestão de bebidas quentes, além de fatores dietéticos,
estenose cáustica, acalasia e fatores genéticos. 70% dos
casos tem localização no terço médio e superior. Uma
das complicações da doença é a fístula esôfago-pleural,
sendo suspeitada nos pacientes após isolamento de
um germe colonizador da orofaringe. A endoscopia
com biópsia confirma o diagnóstico em mais de 90
% dos casos e o estadiamento é feito geralmente com
TC ou PET. O prognóstico depende do estadiamento
da doença, sendo que menos de 5% sobrevivem após
o diagnóstico. Este paciente encontra-se no estádio
IV por metástases em linfonodos não regionais e sua
sobrevida em 5 anos é menor que 5%.
·
·
Friedberg JW, Aster JC. Epidemiology, clinical manifestations,
and diagnosis of post-transplant lymphoproliferative disorders.
[on line]. UpToDate. Available from: http://www.uptodate.
com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-post-transplant-lymphoproliferative-disorders
[14 jul 2013].
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, et al.
World Health Organization classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon: IARC Press; 2008.
439p. (World Health Organization Classification of Tumours).
NEOPLASIA DE ESÔFAGO
Danilo Lopes Assis, Daniel Monte Costa, Jose
Henrique de Carvalho Basílio
Pronto Socorro Central da Santa Casa de São Paulo
Fundamentos: O câncer de esôfago é uma neoplasia relativamente incomum e extremamente letal. No
mundo ocidental, a doença tem maior frequência em
homens, negros, com mais de 50 anos de idade e de
baixo nível socioeconômico. A distribuição epidemiológica sugere o envolvimento de fatores ambientais e
alimentares, com uma predisposição genética pouco
definida. As deficiências nutricionais associadas ao
alcoolismo e ao tabagismo estão associadas à doença.
Objetivo: Diagnosticar neoplasia de esôfago, considerando o achado anatomopatológico e os fatores de
risco associados à doença.
Caso Clínico: Homem de 33 anos, com antecedentes de etilismo, tabagismo e pai falecido por câncer de
esôfago, foi admitido no Pronto Socorro da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo com história de perda
ponderal de 20kg com início há 1 ano, associado à
disfagia e a dispnéia nos últimos 2 meses. Há 20 dias
apresentou febre, dor torácica pleurítica em hemitórax esquerdo, evoluindo com piora da dispneia. Ao
exame físico apresentava-se febril (38,5°), pressão
·
·
·
·
·
13
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA). Esôfago. [on line]. Rio de
Janeiro: INCA. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/
wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/esofago/ [18
jul 2013].
Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F. Prospective
evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal
and gastric carcinoma. Gastroenterology. 1982; 82:228-31.
He Z, Zhao Y, Guo C, Liu Y, Sun M, Liu F, et al. Prevalence and
risk factors for esophageal squamous cell cancer and precursor lesions in Anyang, China: a population-based endoscopic
survey. Br J Cancer. 2010;103:1085–8.
Sandler RS, Nyrén O, Ekbom A, Eisen GM, Yuen J, Josefsson
S. The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A
population-based study. JAMA.1995; 274:1359-62.
Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA
Cancer J Clin. 2012; 62:10-29.
PANCREATITE AGUDA SECUNDÁRIA A
HIPERCALCEMIA POR HIPERVITAMINOSE:
RELATO DE CASO
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR: RELATO DE
CASO
Renata M.Guazzelli, Talita C. Mizushima, Abdo L.
Fares, Carolina P. Andrade, Silvio Luiz Cardenuto,
Edson Braga de Souza Junior, Sandra Regina
Schwarzwälder Sprovieri
Camila Vaz de Oliveira Neiva, Juliana Simons
Godoy, Priscila Marques Intelizano, Sandra Regina
Schwarzwälder Sprovieri, Paulo Roberto Cavallaro
Azevedo, Tércio de Campos
Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo e Serviço
de Emergência da Santa Casa de São Paulo
Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo
A pancreatite aguda (PA) é uma doença inflamatória autolimitada e que se resolve com medidas
clínicas na maioria dos casos. Sua incidência nos EUA
varia de 50 a 80 casos para cada 100 mil habitantes por
ano, enquanto no Brasil temos cerca de 15 a 20 casos.
Suas principais etiologias são biliar, com 40% dos
casos e alcoólica, 35% dos casos. Uma etiologia rara
é a hipercalcemia. Esta tem como principais causas o
hiperparatireoidismo primário e neoplasias.
O relato discorre sobre um caso raro de hipercalcemia gerado por hipervitaminose D. O paciente, de 21
anos, utilizava, via intramuscular, visando aumento do
volume muscular um polivitamínico veterinário que
continha vitaminas A, D e E, levando a uma pancreatite aguda Balthazar B, Apache II 7, Marshall 2 e Sofa 2.
Apesar das orientações médicas, o paciente retomou o uso do suplemento, tendo sido internado em
mais duas ocasiões: um mês e oito meses após a atual.
Nas outras internações, o quadro clínico e evolução
foram semelhantes, exceto pelo fato de que na última
internação a PA foi classificada como Balthazar C.
Por ser uma prática leiga e sem nenhum controle,
há escassez de relatos e dados oficiais sobre o tema.
Deve-se atentar para investigação do uso indiscriminado de polivitamínicos veterinários em pacientes jovens
com quadro de hipercalcemia levando a PA ou outras
complicações. Uma anamnese minuciosa é a parte
mais importante da consulta médica auxiliando no
diagnóstico correto das doenças e de suas etiologias.
A recorrência do quadro descrito no relato sugere
a má adesão do paciente às orientações da equipe
médica, podendo levar a quadros progressivamente
mais graves.
Fundamentos: A síndrome da veia cava superior
(SVCS) é composta de sinais e sintomas secundários
à hipertensão venosa do segmento cefálico, cervical e
membros superiores, decorrente da obstrução da veia
cava superior (VCS). A obstrução pode ser causada
por compressão extrínseca do vaso, invasão tumoral,
trombose ou secundária a doenças intra-atriais ou intraluminais que dificulte o retorno venoso ao coração.
Motivo da comunicação: Discutir a conduta da
SVCS na emergência.
História e evolução: Paciente do sexo feminino,
62 anos, hipertensa e tabagista deu entrada com quadro de tosse, hemoptise e dispneia há meses, naão
sabendo precisar o tempo. Em nosso serviço, paciente
evoluiu com piora do desconforto respiratório, edema
bipalpebral e dos membros superiores, quando foi
aventada a hipótese de SVCS. Foi realizada broncoscopia e biópsia que revelou lesão vegeto-infiltrativa em
brônquio fonte direito, diagnosticada como carcinoma
de pequenas células infiltrando a parede brônquica.
Após broncoscopia paciente realizou radioterapia de
urgência seguida por angioplastia com colocação de
stent em VCS apresentando melhora importante da
pletora facial e dos membros superiores, porém evoluiu com pneumonia associada à ventilação mecânica
indo a óbito.
Discussão: Anteriormente considerada uma
emergência médica potencialmente fatal, atualmente a
SVCS só é considerada como emergência na presença
de sintomas ou sinais de comprometimento respiratório grave ou neurológico. Na abordagem inicial
medidas terapêuticas gerais, como elevação da cabeceira do leito, oxigenioterapia, restrição hídrica devem
ser instituídas. Diuréticos e corticoides são utilizados
empiricamente, não existindo evidências consistentes
do seu benefício. Além de medidas de suporte clínico,
os tratamentos radioterápico, quimioterápico, endovascular e cirúrgico configuram as opções terapêuticas
consagradas pela literatura. A maioria das neoplasias causadoras da SVCS é sensível à radioterapia e
respondem com alívio dos sintomas em alguns dias,
porém, atualmente, muitos autores consideram que a
radioterapia só deva ser iniciada após a obtenção do
diagnóstico histológico. O tratamento endovascular
·
·
·
Campos T, Furbetta PR, Assef JC. Pancreatite Aguda. In: Assef
JC, Perlingeiro JAG, Parreira JG, Soldá SC. Emergências cirúrgicas traumáticas e não traumáticas: condutas e algoritmos. São
Paulo: Atheneu; 2012. p. 199-206.
Pettifor JM, Bikle DD, Cavalerso M, Zachen D, Kamdar MC,
Ross FP. Serum levels of free 1,25-dihydroxyvitamin D in vitamin D toxicity. Ann Intern Med 1995;122:511-3.
Wysolmerski JJ, Insogna KL. As glândulas paratireóides, hipercalcemia e hipocalcemia. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil
tratado de medicna interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2009. p. 2183-93.
14
chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a clinical
practice guideline. Can Respir J. 2010; 17:301-34.
oferece alívio rápido dos sintomas relacionados à
SVCS, porém deve ser encarado como procedimento
paliativo, adjuvante à terapia para a causa de base. O
tratamento cirúrgico é pouco utilizado devido à gravidade dos pacientes e ainda pela etiologia maligna,
que em muitos casos encontra-se em fase avançada.
SINDROME DA ENCEFALOPATIA POSTERIOR
REVERSÍVEL: RELATO DE CASO
Jaime Benitez Campos, Frederico Lomonaco Cuellar ,
Rodolfo Swistalski Gimenez, Patricia Homsi Nemoto,
Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri
·
·
·
Cirino LM, Coelho RF, Rocha BP, Batista, BPSN. Tratamento da
síndrome da veia cava superior. J Bras Pneumol 2005; 31-540-50.
Cordeiro SZB, Cordeiro PB. Síndrome da veia cava superior. J
Pneumol. 2002; 28:288-93.
Pires NF, Morais A, Queiroga H. Síndroma da veia cava superior como apresentação de neoplasia. Rev Port Pneumol. 2010;
16:73-88.
Fundamentos: A Síndrome da Encefalopatia Posterior Reversível (PRES) é uma síndrome neurológica
aguda caracterizada por vômitos, cefaléia, confusão
mental, convulsões e alterações visuais, em combinação com uma imagem típica anormal na substância
branca nas regiões posteriores de ambos os hemisférios
cerebrais.
Motivo da comunicação: A PRES tem distribuição
esporádica e sua incidência é desconhecida, relatos em
todo o mundo não apontam diferenças de ocorrência
por gênero. Os principais diagnósticos diferenciais são
a síndrome da vasoconstrição reversível puerperal e a
Síndrome HELLP. A maioria dos casos de PRES está
associada a altos níveis de pressão arterial, no entanto
não evidenciado neste caso.
Apresentação: Paciente do sexo feminino, 16
anos, com antecedente de drogadição compareceu ao
PS-ISCMSP encaminhada de outro serviço devido a
quatro episódios de crises convulsivas generalizadas
tônico-clônicas associadas a déficit motor à direita no
oitavo pós operatório de parto cesáreo.
Durante a admissão no pronto socorro apresentou
episódio de crise parcial motora. Sem relato de cefaleia e vômitos. Ao exame apresentava-se sonolenta,
fala e linguagem preservadas, orientada em tempo e
espaço, força muscular GV à esquerda e GIII à direita,
pares cranianos sem alterações , sem rigidez de nuca.
FC: 84bpm; PA: 110x70 mmHg. Prescrito Fenitoína e
Diazepam.
Solicitados exames laboratoriais gerais e TC de
crânio, punção liquórica, introdução de carbamazepina e coleta de amostras de sangue para realização
de sorologias. Manteve-se observação neurológica e
cuidados intensivos para tratar a causa de base (Sepse).
Durante os dois dias de internação, a paciente não
apresentou alterações no padrão de exame físico neurológico, mostrando-se sonolenta, pouco colaborativa
com o exame e mantendo-se afebril, normocárdica e
normotensa.
Discussão: A Hipótese diagnóstica de PRES foi
feita antes da Ressonância Magnética de Crânio,
baseada na historia clinica. Foi realizada ressonância
nuclear magnética (RNM) de crânio, para confirmação
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO
HIPERTENSIVO: RELATO DE UM CASO COM
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
Elisabeth de Albuquerque Cavalcanti Callegaro,
Stephanie Yuri Torres Ogata, Gabriela Lima Ramos,
Edson Braga de Souza Júnior, Afonso Celso Pereira,
Fundamentos: O Tromboembolismo Pulmonar
Crônico Hipertensivo (TEPCH) é um quadro de hipertensão pulmonar observado após um período de três
meses depois de pelo menos um episódio de embolia
de pulmão (TEP). Ocorre em 4% dos pacientes após
um evento de TEP, sendo o tratamento mais efetivo a
tromboendarterectomia pulmonar.
Motivo da Comunicação: descrever o caso de um
paciente com TEPCH em que foi realizado tratamento
cirúrgico uma vez que este apresenta menor mortalidade em relação ao clínico.
Apresentação: JPA, sexo masculino, 30 anos, com
história de TEP diagnosticado há quatro meses com
persistência de dispnéia durante todo este período.
Feita a hipótese de TEPCH sendo realizado tromboendarterectomia pulmonar.
Discussão: o TEPCH é uma situação com alta
morbi-mortalidade se optado por tratamento clínico,
sendo então a tromboendarterectomia o tratamento de
escolha. No entanto por se tratar de um procedimento
cirúrgico com grandes complicações faz-se necessário
pesar o risco-benefício individual.
·
·
·
Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonar hypertension. N Engl J Med. 2001;345:1465-72.
Hipertensão pulmonar tromboembólica. J Bras Pneumol. 2005;
31 (suppl.2):S28-S31.
Mehta S, Helmersen D, Provencher S, Hirani N, Rubens FD,
De Perrot M, et al. Diagnostic evaluation and management of
15
diagnostica de PRES, em que demostrou-se padrão de
imagem compatível. No caso em estudo, foi conveniente afastar dois grandes diagnósticos diferenciais
associados à gestação: A síndrome da vasoconstrição
reversível puerperal e a Síndrome HELLP. A síndrome da vasoconstrição reversível puerperal pode se
assemelhar com Síndrome PRES, pois eventualmente
causa crises epilépticas e gera imagens na ressonância
magnética características de edema vasogênico. Entretanto pode ser diferenciada pelo quadro clínico. O
diagnóstico de Síndrome HELLP pode ser afastado,
pois nos exames laboratoriais não se evidenciaram
hemólise, nem plaquetopenia ou aumento de enzimas
hepáticas, tríade clássica dessa síndrome.
O conhecimento sobre a Síndrome PRES é fundamental para o médico, pois essa síndrome pode
ser diagnóstico diferencial de outras doenças que
envolvem os diversos sistemas orgânicos. Por isso,
o médico ao suspeitar do diagnóstico de PRES deve
saber conduzir inicialmente o caso até que o doente
seja encaminhado ao especialista. Deve-se ressaltar
também que a hipertensão arterial não é condição
obrigatória para o diagnóstico dessa doença, embora
seja comum em grande parte dos casos.
por objetivo relatar caso de TEP, com sobrecarga de
VD ao ecocardiograma e elevação de troponina na
entrada do Serviço de Emergência, em que se optou
por trombólise.
Apresentação: I.S.F., 64 anos, sexo feminino,
deu entrada no Serviço de Emergência com quadro
compatível com TEP e trombose venosa profunda de
membro inferior esquerdo confirmada por ultrassonografia com Doppler. O eletrocardiograma apresentava
taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3, além de inversão
de ondas T de V1 a V4. Realizada angiotomografia
computadorizada de tórax que mostrava extenso
TEP acometendo as artérias pulmonares principais.
Foi realizado ecocardiograma no primeiro dia de
internação da paciente que evidenciou sobrecarga
de ventrículo direito. Apresentava troponina I de 1,6
mg/L. Optou-se pela realização de trombólise por 72h.
O estudo ecocardiográfico seriado mostrou melhora
progressiva da função de VD até a normalização após
14 dias do início da trombólise. Recebeu alta hospitalar
no 27º dia de internação em uso de O2 domiciliar e
anticoagulação com warfarina.
Discussão: Estudos apontam que pacientes que
apresentavam sobrecarga de VD à ecocardiografia
apresentam risco de evoluírem com hipotensão e
choque, principalmente quando se apresentam com
elevação de troponina I à entrada. Em estudos comparando trombólise e anticoagulação observou-se
melhora na motilidade da parede do VD pela ecocardiografia após 24h do início do tratamento associado
a redução de mortalidade, recorrência dos sintomas
e sangramento. O caso relatado neste trabalho ilustra
paciente com diagnóstico de TEP submaciço, com importante disfunção de VD ao ecocardiograma, trombo
extenso acometendo ramos pulmonares principais
bilateralmente, eletrocardiograma mostrando sobrecarga de VD e elevação de Troponina I, evidenciando
sofrimento miocárdico. Apesar de se encontrar normotensa, evidências apontam um risco de desfecho
desfavorável superior ao risco de sangramento com
uso de trombolíticos, que resultaram em recuperação
da função de VD, reduzindo o risco de evolução a
hipotensão e choque.
·
Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, et
al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N
Engl J Med. 1996; 334:494-500.
INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE EM
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SUBMACIÇO:
RELATO DE CASO
Alisson Paulino Trevizol, Amanda Hiromi Abe,
Fernanda Saldiva Veit, Isa Albuquerque Sato, Jairo
Montemor Augusto Silva, Edson Braga de Souza
Junior, Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri
Fundamentos: O Tromboembolismo Pulmonar
é classificado em maciço (associado à instabilidade
hemodinânica ou pressão sistólica menor do que 90
mmHg ou brusca redução da pressão sistólica superior
a 40 mmHg), submaciço (paciente normotenso com
evidência de sobrecarga de ventrículo direito (VD))
ou não maciço (normotenso sem sobrecarga de VD).
O TEP submaciço e não maciço são hemodinamicamente estáveis. Trombólise é recomendada classicamente para pacientes com TEP maciço. No entanto,
há controvérsias quanto ao benefício da indicação de
trombólise no TEP submaciço.
Motivo da comunicação: O presente trabalho tem
·
·
16
Mookadam F, Jiamsripong P, Goel R, Warsame TA, Emani UR,
Khandheria BK.Critical appraisal on the utility of echocardiography in the management of acute pulmonary embolism.
Cardiol Rev. 2010; 18:29-37.
Zhou Y, Shi H, Wang Y, Kumar AR, Chi B, Han P. Assessment of
correlation between CT angiographic clot load score, pulmonary
perfusion defect score and global right ventricular function with
dual-source CT for acute pulmonar embolism. Br J Radiol. 2012;
85:972-9.
LEPTOSPIROSE: A IMPORTÂNCIA DE RECONHECER
A ZOONOSE MAIS COMUM DO MUNDO
ABSCESSO PULMONAR EM MULHER JOVEM
IMUNOCOMPETENTE: RELATO DE CASO
Larissa Kallas Curiati, Crislaine de Lima Silva,
Tayane Maruca Magalhães, Edson Braga de Souza
Júnior, Afonso Celso Pereira, Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri
Camila Sayuri Horita Alves da Silva, Isabella Bispo
dos Santos Silva Costa, Pablo Leonardo Traete,
Nelson Henrique Fantin Fundão, Rodrigo Antônio
Carvalho de Melo Lima, Irineu Francisco Delfino
Silva Massaia
Fundamentos: A leptospirose é uma doença febril
aguda, de distribuição mundial, caracterizada por
vasculite generalizada e cujo principal reservatório
é o rato. Segundo a OMS, é a zoonose mais comum
no mundo, sendo de grande importância social e
econômica.
Motivo da Comunicação: Relataremos um caso de
leptospirose com apresentação clínica típica.
Relato de Caso: M.C.R.M., 35 anos, sexo feminino,
natural e procedente da São Paulo, garçonete, sem antecedentes pessoais. Procurou o Serviço de Emergência
com quadro de cefaléia, adinamia e mialgia há cerca de
5 dias. Há dois dias da entrada, evoluiu com piora da
mialgia, principalmente em panturrilhas dificultando
a deambulação, icterícia, náuseas, vômitos e coloração alaranjada da urina. Baseado no quadro clínico,
exames laboratoriais e epidemiologia da paciente, foi
feita a hipótese diagnóstica de leptospirose, iniciada
antibioticoterapia precoce com penicilina cristalina
e colhida sorologia para leptospirose, cujo resultado
foi positivo.
Discussão: A leptospirose apresenta formas
clínicas variadas desde assintomáticas até sua manifestação mais grave, conhecida como síndrome de
Weil, como no caso relatado. Devido à importância
sócio-econômica e potencial letalidade, suspeita de
qualquer forma clínica deve ser tratada com antibioticoterapia precoce e notificada no SINAN, a fim de
reduzir a morbimortalidade e os altos custos hospitalares.
Fundamentos: Abscesso pulmonar é definido
pela necrose do parênquima pulmonar causado por
quadros infecciosos, sendo mais frequente em homens
e idosos. A aspiração é a causa mais comum, sendo os
principais fatores de risco: intoxicação, disfagia, uso
abusivo de drogas e alcoolismo, epilepsia, disfunção
bulbar, doença periodontal e anestesia geral. Os principais agentes são bactérias anaeróbicas e o quadro
clínico na maioria das vezes mostra-se como sintomas
indolentes, por períodos de semanas a meses. A antibioticoterapia padrão é clindamicina ou associações
de betalactâmicos e inibidores das betalactamases.
Motivo da comunicação: Relato de caso de paciente com abscesso pulmonar do sexo feminino, jovem,
sem fatores de risco conhecidos, de evolução rápida
e história atípica, realizando tratamento clínico com
boa evolução e alta hospitalar precoce.
Apresentação: R.M.P.E., feminino, 19 anos, casada, natural da Bolívia, sem comorbidades, admitida
no pronto socorro com queixa de queda do estado
geral, tosse produtiva com expectoração amarelo-esverdeada, dispnéia e febre aferida de 39 – 39,5°C há
5 dias. Negava dor torácica, perda de peso ou vômica.
Encontrava-se descorada, hipotensa, taquicárdica,
taquidispnéica, à ausculta pulmonar apresentava
estertores crepitantes em terço superior de hemitórax
direito. Exames laboratoriais da entrada mostravam
anemia normocítica e normocrômica, leucocitose e
prova inflamatória aumentada. Radiografia de tórax
evidenciou imagem cavitária em ápice pulmonar à
direita com nível hidroaéreo, sugestiva de abscesso
pulmonar, confirmada pela tomografia de tórax, sendo
instituído antibioticoterapia empírica com ceftriaxone
e metronidazol. Realizado broncoscopia com lavado
que mostrou Staphylococcus coagulase negativa superior
a 10.000UFC/ml e cultura positiva para candida sp.,
com pesquisa de BAAR negativa. A sorologia para
HIV mostrou-se negativa. Foi avaliada pela equipe
da buco-maxilo-facial que descartou lesões odontológicas. Realizou tratamento intrahospitalar por 7 dias,
recebendo alta, em bom estado geral, com antibioticoterapia oral por mais 8 semanas.
Discussão: Geralmente quadros mais agudos,
como apresentado pela paciente, estão associados à
·
·
·
Day N. Epidemiology, microbiology and diagnosis of leptospirosis. [on line]. UpToDate. Available from: http://www.
uptodate.com/contents/epidemiology-microbiology-clinicalmanifestations-and-diagnosis-of-leptospirosis [12 May 2013].
Day N. Treatment and prevention of leptospirosis. [on line].
UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-anddiagnosis-of-leptospirosis [12 May 2013].
São Paulo (Estado). Secretaria do Estado da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Verão, estação das chuvas, das
enchentes e também da leptospirose. [on line]. Informe Técnico.
Disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/zoo/
Lepto13_informe.pdf [8 abr 2013].
17
infecção por aeróbios. No entanto, tendem a apresentar
desfecho dramático, evolução que não ocorreu neste
caso. O papel da broncoscopia com lavagem broncoalveolar no diagnóstico e drenagem do abscesso
pulmonar é controverso, já que a positividade é baixa.
Neste caso, sua importância se deu na exclusão de
infecção por micobactéria, dada a epidemiologia da
paciente. A duração do tratamento não é padronizada,
mas em geral institui-se a duração mínima de três a
seis semanas, podendo ser prolongado de acordo com
a evolução clínica e radiológica do paciente.
laturas proximais de cintura pélvica e escapular, sem
acometimento de musculatura respiratória. No LCR
havia discreta dissociação proteíno-citológica e eletromiografia sugestiva de SGB. A hipótese diagnóstica
foi SGB e indicada plasmaférese. O paciente evoluiu
com piora da força motora da musculatura proximal
escapular, mas após quatro sessões de plasmaférese
apresentou melhora do quadro.
Discussão: Em revisão de literatura, através da
Pubmed foram verificados 56 casos com apresentação
de início em membro superior. A SGB com início assimétrico e comprometendo um membro é rara sendo
um exemplo da dificuldade que pode haver em se
fazer seu diagnóstico no Serviço de Emergência. Por
isso, um exame físico detalhado com avaliação da força
motora e reflexos motores pode auxiliar nos casos de
queixas atípicas.
Conclusão: O conhecimento de possíveis variações de apresentação da SGB é importante para
que esta seja considerada um diagnóstico diferencial
nesses casos.
·
·
·
·
·
·
Bartlett JG, Gorbach SL. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious
diseases. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1992. p.518-22.
Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, editors. Harrison medicina interna. 17ª. ed. Rio de
Janeiro: McGraw-Hill do Brasil; 2009. 2v.
Gorbach SL, Bartlett JG. Anaerobic infections. 1. N Engl J Med.
1974a; 290:1177-84.
Gorbach SL, Bartlett JG. Anaerobic infections (second of three
parts). N Engl J Med. 1974b; 290:1237-45.
Gorbach SL, Bartlett JG. Anaerobic infections (third of three
parts). N Engl J Med. 1974c; 290:1289-94.
Monteiro R, Alfaro TM, Correia L, Simão A, Carvalho A, Nascimento JN. Monteiro R. Abscesso pulmonar e empiema torácico:
análise retrospectiva num Serviço de Medina Interna. Acta Med
Port. 2011; 24(S2):229-40.
·
·
·
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ COM INÍCIO
ATÍPICO POR MONOPARESIA BRAQUIAL DISTAL:
RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
·
·
Stephanie Ondracek Lemouche, Ana Beatriz Ayroza
Galvão Ribeiro Gomes, Gabriela Suemi Shimizu,
Ibsen Tadeu Damiani, Sandra Regina Schwarzwälder
Sprovieri
·
Galassi G, Girolami F, Nobile-Orazio E, Funakoshi K, Ariatti A,
Odaka M. Acute hand weakness as a regional variant of Guillain–Barre’ syndrome. Eur J Neurol. 2009, 16: e49.
Kalita J, Misra UK, Das M. Neurophysiological criteria in the
diagnosis of different clinical types of Guillain–Barre syndrome.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79:289–93.
Sanvito WL. Síndromes neurológicas. 3ª. ed. São Paulo: Atheneu;
2008. 614p.
Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, Amato A, Bakshi N, Baxter R, et al.
Guillain–Barre syndrome and Fisher syndrome: case definitions
and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2011; 29:599–612.
Sheridan JM, Smith D. Atypical Guillain-Barré in the Emergency
Department. West J Emerg Med. 2010; 11:80-2.
Yuki N, Hartung HP. Guillain-Barré Syndrome. N Engl J Med.
2012; 366:2294-304.
Introdução: A Síndrome de Guillain Barré (SGB) é
caracterizada por déficits motores simétricos, abolição
dos reflexos profundos, parestesias, alteração de sensibilidade e dissociação proteíno-citológica no LCR.
Relato de Caso: Paciente, sexo masculino, 34 anos,
procurou o serviço de Emergência com queixa de perda de força súbita em mão direita iniciada em polegar
havia quatro dias. Referia progressão para perda de
força em mão esquerda, membro inferior esquerdo distal e dor em membros inferiores à locomoção. Há duas
semanas apresentara pico febril associado a aumento
da frequência de evacuações. Ao exame se encontrava
em bom estado geral, afebril, com tetraparesia flácida
assimétrica.
Evolução e Exames: O paciente evoluiu com
comprometimento de membro inferior direito, muscu-
POLISEROSITE TUBERCULOSA, MARCADOR
TUMORAL CA 125: RELATO DE CASO
Érika Gabrielle Pinheiro Ximenes, Verônica Reche
Rodrigues Gaudino, Thiago Eidy Makimoto, Carlos
Alexandre de Almeida Rodrigues, Cristiano Torres da
Silva, Almeida, Joaquim Antônio da Fonseca, Maria
Elisa Magliari Ruffolo
Introdução: A poliserosite tuberculosa é relativamente rara, porém sua incidência tem aumentado
ao longo dos anos. Pode acometer qualquer idade,
existindo predomínio discreto no sexo feminino.
Seus sinais e sintomas, assim como sua relação com o
aumento do marcador tumoral CA 125 acabam simu-
18
lando neoplasias ginecológicas.
Caso Clínico: J.G.S., 28 anos, feminino, branca,
solteira, auxiliar administrativa, natural de Taubaté-SP,
procedente de São Paulo-SP, G0P0A0, com antecedente
de hipertensão arterial sistêmica, em uso de enalapril
10mg/dia. A partir de maio/2013 passou a apresentar
dor abdominal epigástrica e em hipogastro, em cólica,
de forte intensidade, que aliviava ao uso de analgésicos comuns, associada à perda ponderal de 3kg e
a aumento progressivo do volume abdominal. USG
de abdome evidenciou ascite moderada/volumosa e
formação sólido/cística na região anexial direita. Inicialmente, foi internada para investigação para câncer
de ovário, com pesquisa de CA 125= 353U/mL (normal
até 35U/mL). RNM de abdome e pelve com espessamento de peritônio parietal com impregnação de
contraste e espessamento nodular de grande omento
(sugestivos de doença granulomatosa), útero e ovários
sem alterações. Realizada paracentese diagnóstica com
citometria total: 1350; eritrócitos: 1230; diferencial: 91%
linfócitos, 8% neutrófilos e 1% eosinófilos; amilase: 50;
proteínas totais: 5,4; albumina: 3,1; glicose: 60; pH: 7,1;
ADA: 77; GASA: 0,6, gram e cultura: sem crescimento
bacteriano. Sorologias para HIV, sífilis, hepatite B e C
não reagentes. TC de tórax: derrame pleural pequeno
bilateral. Diante dos resultados, foram descartadas
causas ginecológicas e diagnosticado poliserosite tuberculosa. Recebe tratamento específico com esquema
RIPE desde 30/05/13, com melhora clínica importante, com aumento de peso, sem dor e diminuição do
volume abdominal.
Discussão: O caso relatado suscita razoável preocupação com relação ao diagnóstico diferencial com
carcinoma ovariano, em vista dos achados combinados
de formação heterogênea anexial direita com elevação
do CA 125 sérico. Em casos de tuberculose abdominal,
exames de imagem de abdome podem mostrar um variado espectro de alterações morfológicas que podem
mimetizar outras doenças, inclusive tumores ginecológicos, sendo imperativo sua exclusão diagnóstica.
IMPLICAÇÕES TERAPÊUTICAS DA
DIFERENCIAÇÃO ENTRE CELULITE ORBITÁRIA E
PERIORBITÁRIA
Ana Carolina Mayor de Carvalho, Beatrice Mussio
Fornazier Volpini, Ingrid Cardoso Couto, Ricardo
Cantarim Inácio, Sandra Regina Schwarzwälder
Sprovieri
Introdução: Celulite periorbitária ou pré-septal
atinge de forma aguda os tecidos palpebrais na região
anterior ao septo orbitário; caso tal processo ultrapasse
os limites deste septo, a condição passa a ser considerada como celulite orbitária ou pós-septal.
Tais condições devem ser reconhecidas e tratadas
precocemente devido à gravidade das potenciais complicações relacionadas ao acometimento pós-septal,
tais como abscesso subperiosteal, abscesso orbital,
trombose do seio cavernoso, meningite e encefalite.
Descrição do Caso: Paciente do sexo feminino, 40
anos, auxiliar de limpeza, sem comorbidades, refere
que, há 2 dias da internação, apresentou epigastralgia
e vômitos. Há um dia da internação evoluiu com prurido e ardência em região frontal direita e, ao acordar no
dia seguinte, apresentava edema periorbitário bilateral
e em hemi-face direita, com secreção ocular purulenta.
Ao exame físico apresentava-se febril, comFC: 130
bpm, FR: 40 rpm e normotensa. Apresentava intenso
edema em hemi-face direita e periocular bilateralmente, que impossibilitava a abertura ocular à
direita. Presença de secreção intra e peri-ocular
purulenta abundante. Sem visualização de porta de
entrada (Figura1).
Os exames laboratoriais revelaram leucocitose de
19.540/UL com neutrofilia (5% bastões/ 89 % segmen-
·
·
·
·
Bankier AA, Herold CJ. Abdominal tuberculosis mimicking a
gynecologic tumor. AJR Am J Roentgenol. 1993; 161:211-2.
Bastani B, Shariatzadeh MR, Dehdashti F. Tuberculous peritonitis – Report of 30 cases and review of the literature. Q J Med.
1985; 221:549-57.
Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol. 1993; 88:989-99.
Nistal de Paz F, Herrero Fernandez B, Perez Simon R, Fernández
Pérez E, Nistal de Paz C, Ortoll Battle P, et al. Pelvic peritoneal
tuberculosis simulating ovarian carcinoma: report of three cases
with elevation of the CA 125. Am J Gastroenterol. 1996; 91:16601.
Figura 1. Aspecto na Internação hospitalar
19
tados) e PCR de 25,6 mg/dL.
A hipótese diagnóstica foi de celulite peri-orbitária
e instituiu-se tratamento com oxacilina e gentamicina.
A TC de face não evidenciou comprometimento do
compartimento pós-septal ou proptose significativa.
Foram também introduzidas hidrocortisona, loratadina e anti-coagulação plena.
A hemocultura e a cultura de secreção ocular
apresentaram crescimento de Staphylococcuscoagulase
negativo (multi sensível).
Após 14 dias de antibioticoterapia, a paciente
apresentava piora dos exames laboratoriais e picos
subfebris. Foi optada pela troca do antibiótico para
piperacilina-tazobactam recebendo alta após o 7º dia
com melhora. Ver quadro evolutivo: Figuras 2, 3 e 4
Discussão: Os sinais clínicos da celulite pré-septal
incluem: edema periorbitário, hiperemia conjuntival
e dor. Esta geralmente tem seu início associado a um
quadro de sinusite aguda, podendo também surgir
após trauma, picada de insetos, conjuntivites e blefarites.
A celulite orbitária pode abranger além de edema/eritema palpebral, motilidade ocular diminuída,
Figura 4: Aspecto na alta hospitalar
dor ocular, diplopia, proptose e quemose. Ela ocorre
secundariamente por extensão da infecção de tecidos
vizinhos, trauma e,menos frequentemente, por via hematogênica. Devido a possibilidade de complicações
locais, esses pacientes tem indicação de investigação
com exame de imagem.
As indicações de TC e internação hospitalar estão
listadas nas tabelas 1 e 2, respectivamente.
Tabela 1
Indicações de TC
Situações em que a avaliação completa do olho está
impossibilitada por causa do edema importante;
Proptose importante, oftalmoplegia, deterioração da
acuidade visual ou da visibilidade para cores e edema
periorbital bilateral;
Sintomas centrais;
Sem melhora ou deterioração após 24h de início do
tratamento;
Oscilação pirética que não melhora em 36h.
Figura 2: 4º dia de tratamento
Devido a gravidade do edema que impossibilitava
o exame ocular, foi realizada TC de face, que mostrou
apenas acometimento pré-septal . Os critérios de
internação apresentados pela paciente foram: edema
importante e sinais de acometimento sistêmico.
Tabela 2
Indicação de internação hospitalar
Edema periorbital extenso
Redução dos reflexos
oculares
Diplopia ou oftalmoplegia Impossibilidade de
avaliaçãoocular completa
Figura 3: 10º dia de tratamento
20
Proptose
Comprometimento
sistêmico
Redução da acuidade
visual
Sinais e sintomas de
comprometimento SNC
O tratamento instituído foi oxacilina e gentamicina objetivando cobrir os principais agentes, que são
Strepotococcus eS. aureus. Outras opções terapêuticas
são penicilinas anti-Estafilocócicas, cefalosporinas,
clindamicina ou sulfametoxazol-trimetoprim, quando
não se suspeita de participação de S. aureus MRSA.
Existem evidências de que metronidazol deve ser
associado quando há acometimento pós-septal, pela
possibilidade de infecção por anaeróbios.
Culturas de aspirado ocular ou secreção ocular
são frequentemente contaminações e se correlacionam
apenas em 2 e 10%, respectivamente, com a hemocultura ou a cultura de abscesso. Atribuímos o resultado
das culturas (positivas para S. coagulase negativo) a
uma contaminação, sendo, então, mantida a antibioticoterapia. Posteriormente, essa terapia foi substituída
por piperacilina-tazobactam por piora dos exames
laboratoriais e picos subfebris.
Alguns dados do caso impossibilitam descartar a
hipótese de um componente alérgico. São eles: profissão, início abrupto do quadro, relação com o uso de
medicações sintomáticas, prurido, eritema e edema
periocular bilateral. Portanto, foi associado ao seu
tratamento, hidrocortisona e loratadina.
A anti-coagulação está indicada quando há
odiagnóstico de trombose de seio cavernoso. No caso
acimafoi instituída devido à gravidade do caso.
Conclusões: A celulite periorbitária é uma doença
potencialmente grave, que deve ser tratada imediatamente. Devem ser investigadas portas de entrada e
afastar o acometimento pós-septal com suas possíveis
complicações, como abscessos e trombose de seio
cavernoso. O antibiótico deve ser iniciado o mais precoce possível e devem ser aventados os diagnósticos
diferenciais.
PIOMIOSITE TROPICAL: ACHADOS CLÍNICOS,
RADIOLÓGICOS E ANÁTOMO-PATOLÓGICOS:
RELATO DE CASO
Renan Santos Feitosa, Rodrigo Kiwan Lee, Helvécio
de Resende Urbano Neto, Augusto Shimohakoishi,
Afonso Pereira, Sandra Regina Schwarzwälder
Sprovieri
Fundamentos: A Piomiosite Tropical (PT) é uma
infecção bacteriana subaguda do músculo esquelético, que se caracteriza pelo acometimento difuso,
formação de abscessos ou por processo mionecrótico
progressivo. Qualquer grupo muscular esquelético
pode ser atingido, isolada ou concomitantemente a
outros, geralmente causada pelo Staphylococcus aureus
multissensível. Acredita-se que a infecção do músculo
ocorra após bacteremia favorecida por uma porta de
entrada como traumatismo prévio, estresse muscular
durante o exercício físico, infecções parasitária, bacteriana ou viral prévias. A ressonância magnética é
“padrão ouro” para o diagnóstico em qualquer fase
da doença. O tratamento deve ser realizado com antibióticos para a bactéria causadora da doença, com
drenagem e debridamento amplo. A cultura do tecido
afetado sempre deve ser realizada para melhor direcionamento da antibioticoterapia.
Motivo da comunicação: Relatar um caso de
apresentação clínica típica e ilustrativa da doença,
através de imagens evolutivas radiológicas e anátomo-patológica, destacando a gravidade e a necessidade de
se realizar precocemente o diagnóstico e o tratamento
desta afecção.
Apresentação: Homem de 41 anos, natural do
Peru, sem comorbidades prévias, procurou o Pronto
Socorro Central da Santa Casa de São Paulo com
queixa de febre há 15 dias associada à dor e fraqueza
muscular inicialmente em coxa esquerda, acometendo
em seguida a coxa direita, e queda do estado geral há
10 dias. Referia tratamento de infecção urinária com
Levofloxacino, nos primeiros 7 dias, por disúria e febre. Na admissão apresentava-se febril (38oC axilar),
taquicárdico, com dor à palpação e hiperemia em
faces internas das coxas e dor à flexão-extensão dos
quadris. Exames laboratoriais com aumento do PCR
(15,6mg/dL) e leucocitose (19,6 mil/uL). TC com coleções volumosas em musculatura adutora de ambas
as coxas. O paciente ficou internado durante 21 dias,
recebendo nesse período tratamento com oxacilina
e gentamicina. Foi submetido a dois procedimentos
cirúrgicos para drenagem dos abscessos. A cultura da
secreção identificou Staphylococcus aureus multisenssível e o anatomopatológico de músculo inflamação do
·
·
·
·
Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection. J Antimicrob Chemother. 2010; 65(Suppl. 3):iii35-44.
Goodyear PWA, Firth A L, Strachan D R, Dudley M. Periorbital
swelling: the important distinction between allergy and infection. Emerg Med J. 2004; 21: 240–2.
Howe L, Jones N.S. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess. Clin. Otolaryngol Allied Sci. 2004;
29:725–8.
Potter NJ, Brown CL, McNab AA, Ting SY. Orbital cellulitis:
medical and surgical management. J Clin Experiment Ophthalmol. [periodical on line]. 2011; [cited 2 Feb 2013]. S2:001.
Available from: http://omicsonline.org/orbital-cellulitismedical-and-surgical-management-2155-9570.S2-001.pdf
21
tecido, confirmando o diagnóstico. O paciente recebeu
alta após resolução completa do quadro.
Discussão: A PT é uma moléstia ímpar em se
tratando de processo infeccioso grave com acometimento do aparelho muscular. Durante o atendimento,
o paciente se encontrava na fase II (supurativa) da
doença, que ocorre de 10 a 21 dias do início dos sintomas, na qual há definição da musculatura envolvida
e identificação dos abscessos. O tratamento consiste
na introdução imediata de antibióticos, associado à
abordagem cirúrgica para drenagem dos abscessos e
debridamento dos tecidos desvitalizados. O prognóstico é bastante favorável em pacientes sem comorbidades graves e que recebem o tratamento imediato e
adequado na fase inicial da doença, como foi o caso
do nosso paciente, que mesmo chegando com quadro infeccioso grave em ambas as coxas, evoluiu de
maneira totalmente satisfatória, graças ao tratamento
clínico (antibioticoterapia) e cirúrgico (desbridamento)
precoce.
deve ser valorizado, devido às sequelas causadas e ao
elevado risco de mortalidade associado.
Motivo da comunicação: Relatar um caso de
apresentação clínica atípica e ilustrativa da doença que
evidenciou uma de suas possíveis repercussões renais.
Apresentação: Mulher de 28 anos, natural e
procedente de São Paulo, deu entrada no Pronto Socorro Central do Hospital Central da Santa Casa de
São Paulo com quadro de dispneia e dor pleurítica
ventilatório-dependente há cerca de cinco dias, com
piora há dois dias. Há cerca de três meses iniciou
quadro de lesões eritematosas em membros inferiores
associado à febre, evoluindo a cerca de dois meses
com edema de membros inferiores e oligúria. Na admissão negava disúria, hematúria ou patologia renal
prévia. Referia antecedente de comunicação interventricular (CIV), acompanhada pela equipe médica da
pediatria da instituição desde os três meses de idade.
Fazia uso regular de digoxina e carvedilol. Negava
cirurgia cardíaca, uso de drogas injetáveis, etilismo
e tabagismo. Mãe referia também internação prévia
há onze dias, em outro serviço, para tratamento de
pneumonia e infecção do trato urinário, quando foi
detectada alteração da função renal, ficando internada
por seis dias para compensação do quadro infeccioso,
recebendo alta hospitalar em uso de ciprofloxacino e
carvedilol. Após cinco dias de sua alta, paciente procurou o pronto socorro de nosso serviço devido à nova
descompensação clínica.No exame físico de entrada
apresentava-se em regular estado geral, prostrada,
hipocorada, moderadamente desidratada, afebril,
acianótica, anictérica, PA de 110/60 mmHg, FC 94
bpm, FR 26 irpm, presença de baqueteamento digital
e saturação periférica O2 de 89%; bulhas eram rítmicas
normofonéticas com sopro sistólico 3+/6+ panfocal;
murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e
diminuídos em bases, com estertores crepitantes em
ambas as bases pulmonares; o abdome não mostrava
anormalidades; extremidades com boa perfusão periférica, edema 3+/6+ em membros inferiores (MMII),
presença de lesões eritematosas, regulares em dorso
das mãos medindo cerca de um a cinco milímetros,
equimose e lesões eritematosas em MMII com bordas
regulares de diversos tamanhos, de coloração rubra.
O ecocardiogramacom Doppler mostrou presença de
CIV com shunt de ventrículo esquerdo para ventrículo direito, derrame pericárdico discreto, derrame
pleural esquerdo e lesões vegetantes na valva aórtica
medindo 15x11mm. Exames laboratoriais da admissão revelaram alteração da função renal com uréia de
161 mg/100ml e creatinina de 3,8 mg/dl, o exame de
urina mostrou aspecto turvo, proteína 1,0 g/L, nitrito
negativo, leucocitúria 500/mcL, hemoglobinúria, sedimentoscopia com raras células epiteliais, cilindros
granulosos, grânulos de urato amorfo e dismorfismo
·
·
·
Al-Najar M, Obeidat F, Ajlouni J, Mithqal A, Hadidy A. Primary
extensive pyomyositis in an immunocompetent patient: case
report and literature review. Clin Rheumatol. 2010;29:1469-72.
Ticse R, Melgarejo W, Fuentes-Dávila A, Ortíz J, Zegarra J.
Presentación atípica de piomiositis tropical difusa de psoas por
Staphylococcus aureus meticilino resistente. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2012; 29:135-8.
Villamil-Cajoto I, Maceiras-Pan F, Villacián-Vicedo MJ. Piomiositis: presentación de 17 casos en niños y adultos. Rev Med
Chile. 2006 ; 134:31-8.
MANIFESTAÇÕES RENAIS NA ENDOCARDITE
INFECCIOSA: RELATO DE CASO
Leandro Duil Kim, Henrique Alkalay Helber, Aron
Augusto Jorge, Jose Henrique de Carvalho Basilio,
Fundamentos. A endocardite infecciosa (EI) é o
acometimento infeccioso do endotélio cardíaco, tendo
como lesão fundamental a formação de uma vegetação
causada, na maioria das vezes, por bactérias ou fungos.
Geralmente, a infecção se dá sobre o endocárdio valvar,
mas pode atingir outras estruturas, como o endocárdio das comunicações interventriculares, grandes
vasos e próteses valvares. A incidência varia entre os
países, sendo em torno de 3-10/100.000 pessoas ano,
aumentando com a idade e afetando mais homens do
que mulheres. Essa doença inicia-se por uma bacteremia e os pacientes podem apresentar complicações
cardíacas, sistêmicas, imunes e vasculares. Dentre as
complicações sistêmicas, o comprometimento renal
22
·
eritrocitário negativo; dosagens de complementos
séricos (C3 e C4) eram normais; fração de excreção
de uréia 46,7%. O ultrassom (USG) de vias urinárias
evidenciou sinais de nefropatia parenquimatosa incipiente, sem imagem sugestiva de abscesso renal. Após
três dias da internação, a paciente foi transferida para
a UTI devido piora progressiva da função renal,apesar
da melhora do quadro infeccioso, tendo sido indicado
tratamento dialítico. No 68o dia, a paciente recebeu
alta hospitalar com recuperação total da função renal.
Discussão: As manifestações renais na endocardite geralmente ocorrem de três formas: formação de
abscesso ou infarto renal pela liberação de êmbolos
sépticos, glomerulonefrite pós-infecciosa mediada
por imunocomplexos e insuficiência renal aguda induzida por drogas causando nefrite intersticial aguda
ou necrose tubular aguda (NTA). Cerca de um terço
dos pacientes com endocardite infecciosa cursam com
algum grau de acometimento renal, sendo que os principais fatores de risco são idade avançada (maior que
75 anos) e infecção por Staphylococcus aureus. A mortalidade hospitalar nesse grupo oscila entre 20 e 36%
dos casos. O infarto decorrente de êmbolos sépticos
constitui dois terços dos casos de lesão renal. Atualmente, abscesso renal é uma complicação infrequente
nestes casos, devido à indicação precoce de terapia
antibiótica. Em relação à glomerulonefrite, tanto os
achados histológicos quanto clínicos assemelham-se
a glomerulonefrite pós-estreptocócicas. A glomerulonefrite rapidamente progressiva pode acontecer,
porém é rara nestes casos.A nefrite intersticial aguda
geralmente constitui uma complicação da terapia
antimicrobiana, com destaque aos beta-lactâmicos,
frequentemente utilizados na EI. A necrose tubular
aguda geralmente associa-se ao uso de aminoglicosídeos e à hipoperfusão renal decorrente de um quadro
séptico. Diante da história clínica descrita, exame físico
e exames complementares sugere-se um quadro de
componente misto por NTA e infarto renal, compatíveis com a proteinúria, hematúria, valores de fração
de excreção de uréia e densidade urinária obtidas.
Dessa forma podemos excluir as hipóteses de abscesso
renal e glomerulonefrites devido à normalidade dos
complementos, ausência de cavitação ao ultrassom
e dismorfismo eritrocitário, e história incompatível
com nefrite medicamentosa, uma vez que paciente já
apresentava insuficiência renal antes da internação.
INFLUÊNCIA DO DIABETES SOBRE A
ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA POR ÁCIDO
ACETILSALICÍLICO NA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
Aron Augusto Jorge, Henrique Alkalay Helber,
Helvécio de Resende Urbano Neto, Leonardo
Oliveira Rodrigues de Almeida, Rafael Paterno
Castello Dias Carneiro, Rubens José Gagliardi
Serviço de Neurologia da Santa Casa de São Paulo. Setor de
Doenças Cerebrovasculares
Fundamentos: Os antiagregantes plaquetários
têm papel definido na prevenção e no tratamento
do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e o
ácido acetilsalicílico (AAS) permanece como droga de
primeira escolha. Estudos sugerem que certos grupos
de pacientes, como os que apresentam diabetes, têm
maior resistência à antiagregação plaquetária com
AAS. Possíveis mecanismos para a redução da capacidade do AAS de proteger contra oclusões intravasculares em pacientes diabéticos incluem: hiperglicemia,
hiperlipidemia e subdoses de AAS, particularmente
em relação à alteração do turnover plaquetário que
esses pacientes apresentam. Apesar da terapia antiplaquetária, os pacientes diabéticos permanecem em
risco aumentado de eventos isquêmicos recorrentes
em comparação aos não diabéticos.
Objetivo: Analisar a influência do diabetes na
antiagregação com AAS em diferentes doses, em pacientes com AVCi prévio.
Método: Trata-se de um estudo prospectivo, unicêntrico, intervencionista e com duração de dois anos.
Selecionamos aleatoriamente pacientes com AVCi aterotrombótico prévio acompanhando-os mensalmente
através da curva de agregação plaquetária (CAP) –
exame que indica antiagregação, in vitro, quando os
marcadores ADP e adrenalina são menores que 70%.
Sob prescrição inicial de 100mg/dia de AAS, caso o
paciente não antiagregasse aumentava-se a dose para
200mg/dia com posterior reavaliação a partir da CAP,
e, caso ainda mantivesse níveis de normoagregação
era novamente reavaliado com dose de 300mg/dia.
Comparou-se os dados de agregação plaquetária entre
os pacientes com e sem diabetes através do teste qui
quadrado. Foram excluídos pacientes que não fizeram
uso regular do AAS ou não retornaram às consultas.
Casuística: Foram selecionados 64 pacientes, 16 foram excluídos por irregularidade no seguimento. Dos
48 restantes, 21 eram diabéticos e 27 não diabéticos.
·
·
·
Rossert J A, Fischer E A. Acute interstitial nephritis. In: Johnson
RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed.
London: Mosby; 2003. p.769–77.
Carmo G. Endocardite infecciosa: uma visão actual sobre uma
“velha doença’. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2005; 12:79-85.
Karchmer AW, Endocardite infecciosa. In: Libby P, Bonow RO,
Mann DL, Zipes DP. Braunwald tratado de doenças cardiovasculares. 8ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. v.2, p.1713-33.
Sampaio RO, Acorsi TAD, Tarasoutchi F. Profilaxia de endocardite infecciosa. Einstein: Educ Contin Saúde. 2008; 6:191-3.
23
Resultados: Dentre os diabéticos, 7, 8 e 6 pacientes
antiagregaram para as doses 100, 200 e 300mg/dia de
AAS, respectivamente. No grupo dos não diabéticos,
19, 5 e 3 pacientes antiagregaram para as mesmas doses supracitadas, respectivamente. Ao confrontarmos
os dados entre os grupos para as três doses de AAS
obtemos um resultado estatisticamente significante
(p=0,037).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COMO
DOENÇA SUB DIAGNOSTICADA
Patrícia Nalin de Lucena, Luciana Neiva de Miranda,
José Carlos Bruno Gianella
Introdução: Os sintomas, sinais e dados laboratoriais do Tromboembolismo pulmonar (TEP) não são
específicos e mimetizam várias doenças. Esta entidade
é pouco reconhecida pelos médicos em geral. Estima-se que mais de 90% das mortes por TEP ocorrem em
pacientes que não foram tratados porque o diagnóstico
não foi estabelecido. Dessa forma, apresentamos um
caso clínico que ressalta a importância de considerar
o TEP como uma hipótese diagnóstica em pacientes
com fatores de risco para doenças trombóticas.
Relato do caso: Paciente feminino, 87 anos, admitida na emergência do Hospital Municipal São Luiz
Gonzaga com dispneia há 7 dias com piora na admissão, relatava melhora da dispneia ao repouso. Paciente
com história clínica de hipertensão sedentarismo. Ao
exame hipocorada, acianótica, bulhas normo fonéticas
e rítmicas sem sopros, frequência cardíaca: 98 bpm,
pressão arterial130x78 mmHg, murmúrio vesicular
fisiológico, frequência respiratória: 20 ipm, saturação
O2: 94% emar ambiente, sem empastamento de panturrilhas, sem cianose de extremidades .
ECG evidenciou s1q3t3. Laboratorial hemoglobina: 9,2 mg/dL, hematócrito: 29,2%, plaquetas:
172.000/mm3, leucócitostotais: 9.200/mm3, tempo de
protrombina : 13,7segundos, atividade de protrombina: 75%, RNI: 1,18, tempo de tromboplastina parcial:
45 segundos, ureia: 24 mg/dL, creatinina: 1,6 mg/
dL d-dímero 2349 μg/L . RX de tórax: elevação de
hemicúpula e velamento de seio costofrênico à direita.
Paciente recebeu heparina não fracionada como
tratamento do suposto TEP. Ultrassom Doppler de
membros inferiores 15/02/13: trombose desde o terço
médio da veia femoral, Veia poplitea, tibiais posteriores e fibular caracterizada por material hipoecogênico
preenchem do sua luz, parcialmente compressíveis e
com fluxo filiforme ao Doppler . Sinais de trombose venosa profunda no membro inferior direito. Tomografia
de tórax 15/02/13 denotou areas de aprisionamento
aereonos lobos inferiores consolidações sub pleurais
nos segmentos anterior do lobo superior esquerdo e
superior do lobo inferior, aspecto de halo invertido
compatível com áreas de infarto pulmonar. Após o
diagnóstico, a heparina foi mantida por sete dias e
iniciada anti coagulação oral.
Discussão: Os principais fatores de risco para o
tromboembolismo venoso são: trauma não cirúrgico
e cirúrgico; idade maior que 40 anos; tromboembo-
Discussão e Conclusão: Desconsideramos no
presente estudo outros fatores confundidores como
tabagismo, dislipidemia, plaquetometria e peso. A Hipertensão Arterial foi avaliada um estudo transversal
anterior e não mostrou influência sobre a antiagregação. No presente estudo, a maioria dos pacientes
sem diabetes atinge níveis satisfatórios pela CAP com
doses baixas de AAS (100mg/dia); já os pacientes com
diabetes necessitam de doses maiores que 100 quando
comparados a somatória dos pacientes que precisaram
aumentar a dose para 200 ou 300mg/dia de AAS
para antiagregação desejada (IC 95% 0,2467 – 0,9096).
Portanto, este achado reforça a hipótese de que os
pacientes com AVCi prévio aterotrombótico, que têm
diabetes, possuem maior resistência ao AAS, sugerindo a necessidade de dosagens terapêuticas maiores
que 100mg/dia. Entretanto, sempre que possível,
deve-se fazer o seguimento com exames marcadores
de agregação plaquetária como a CAP para definir a
dose ideal para cada paciente.
·
·
·
·
Airee A, Draper HM, Finks SW. Aspirin resistance: disparities
and clinical implications. Pharmacotherapy. 2008; 28:999-1018.
Colwell JA, American Diabetes Association. Aspirin therapy in
diabetes. Diabetes Care. 2004;27 (Suppl 1):S72-3.
Falavigna A, Weschenfelder RF. Uso dos antiagregantes plaquetários no acidente vascular encefálico isquêmico. Rev Bras
Neurol. 37:23-8.
Jorge AA, Helber HA, Urbano HR, Olival GS, Gagliardi RJ. Influência do diabetes e da hipertensão arterial na antiagregação
plaquetária por ácido acetilsalicílico na prevenção secundária
do acidente vascular cerebral isquêmico. Arq Med Hosp Fac
Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2012; 57:120-2.
24
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA
COM ACOMETIMENTO MIOCÁRDICO: RELATO DE
CASO
Juliana Teixeira Dall’ Agnol, Alessadra Evangelista
Munhoz Comenalli, Vitor Sobreira Santos, Marcos
Felipe Donini Souza Dias
Serviço de Cardiologia da Santa Casa de São Paulo
Pronto Socorro Central da Santa Casa de São Paulo
Fundamentos: O diagnóstico de precoce de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é importante,
visto que a doença responde bem a plasmaférese,
vale ressaltar que antes da plasmaférese a morbi-mortalidade da PTT era de 90%.
Motivo: Relatar um caso de PTT no Serviço da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo (ISCM-SP), em que paciente evoluiu com PTT
e acometimento miocárdico importante.
Apresentação: JBL, feminina, 49 anos, sem co-morbidades prévias, etilista de ½ garrafa de bebida
alcóolica destilada/semana há 20 anos, deu estrada no
Pronto Socorro Central com quadro de epigastralgia
há 1 mês associada a dispnéia e palpitação, há 3 dias
iniciou quadro de febre não aferida, sem outros sinais
localizatórios, procurou um AMA da região, sendo
prescrito norfloxacino. Devido manutenção do quadro
febril, paciente procurou o Pronto-Socorro Central da
ISCMSP em abril de 2013. Ao exame físico, paciente
apresentava-se hipocorada, taquipnéica (FR:40 irpm),
taquicárdica (FC:120 bpm)afebri, PA:80x60mmHg,
ausculta respiratória com estertores creptantes em
base esquerda, ausculta cardíaca com bulhas cardíacas hipofonéticas, com ritmo cardíacoregular, exame
abdominal sem alterações, extremidades frias, pulsos
filiformes. Realizou eletrocardiograma que evidenciou BRE, infra desnivelamento me parede inferior
e dorsal., radiografia de toráx com congestão pulmonar, aumento da área cardíaca e cisurite. Paciente
evolui com insuficiência respiratória aguda, optado
por intubação orotraqueal, seguindo a investigação
do foco infeccioso, solicitado culturas e introduzido
ceftriaxone, empiricamente. Realizado ecocardiograma com contratilidade segmenta preservada, função
sistólica do ventrículo esquerdo preservada com fração de ejeção de 61%, função sistólica do ventrículo
direito preservada, com aumento do átrio esquerdo,
sem trombos ou vegetações. Exames laboratoriais
evidenciaram hemoglobina 11,8g/dL, leucócitos
8,22mil, bastões12%, neutrófilos de 43%, plaquetas de
39 mil, creatinina 1,1, uréia 39, troponina 11,56. Optado por realizar estratificação invasiva para síndrome
coronariana aguda, encaminhado a paciente para o
lismo venoso prévio; imobilização; doença maligna,
insuficiência cardíaca; infarto do miocárdio; paralisia
de membros inferiores; obesidade; veias varicosas;
estrogênio; parto; doença pulmonar obstrutiva crônica.
O TEP é uma doença comum e potencialmente fatal,
tendo uma mortalidade de aproximadamente 30%. O
diagnóstico é difícil de obter. O diagnóstico precoce
e a instituição imediata da terapêutica são essenciais
na diminuição da morbimortalidade desta entidade.
·
·
·
Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since
Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis.
Chest. 2002; 122:1440-56.
Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of
Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute
pulmonary embolism. Eur Heart J. 2000; 21:1301-36
Volschan A, Caramelli B, Gottschall CAM, Blacher C, Casagrande EL, Lucio EA, et al. Diretriz de embolia pulmonar. Arq Bras
Cardiol. 2004; 83(supl.1):1-8.
25
cinecoronarioangiografia, exame sem alterações. Optado então por repetir o ecocardiograma, por suspeita
de miocardite, que evidenciou aumento discreto do
átrio esquerdo, comprometimento discreto da função
sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção de
52%), função sistólica do ventrículo direito preservada.
Disfunção diastólica moderada. Paciente mantêm-se
hipotensa, taquicárdica, febril, optado por troca de
antibioticoterapia por piperaciclina + tazobactam.
Discussão: Em 75% dos casos é identificada uma
causa para a síndrome, sendo as anormalidades hematológicas, sobretudo as desordens mieloproliferativas,
as causas mais comuns. Na falha da terapêutica inicial
do paciente o transplante hepático deve ser considerado. Um estudo europeu em 248 pacientes de 51
centros mostrou uma sobrevida após transplante de
76% em um ano, 71% após cinco anos e 68% após cinco
anos do transplante. A recorrência da síndrome após
o transplante é pouco descrita na literatura.
Conclusões: O caso descrito apresenta relevância clinica pelo falo de uma paciente jovem com
diagnóstico há menos de seis meses de Síndrome de
Budd-Chiari, apresentando complicações graves e
preditoras de prognóstico ruim, ter sido submetida a
transplante em centro de referência e apresentar evolução favorável até o presente momento, apontando
a importância do diagnóstico precoce e terapêutica
adequada na evolução clínica dos pacientes.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA SUBAGUDA
SECUNDÁRIA À INFECÇÃO POR VÍRUS EPSTEINBARR : RELATO DE CASO
Alessandra Evangelista Munhoz Comenalli, Pedro
Campelo Neto Anderson Simabuco Kohatsu, Bruno
Brandao Pavan, Fernanda Bourroul Villela Pedras,
Perla Oliveira Schultz
Serviço de Gastroenterologia da Santa Casa de São Paulo
Fundamentos: Insuficiência hepática aguda (IHA)
é definida como síndrome sistêmica, que tem como
características principais a presença de coagulopatia
(INR >1,5), e alteração mental (encefalopatia hepática), devido à deteriorização da função hepática, em
pacientes sem hepatopatia prévia, e com evolução do
quadro em um período menor que 26 semanas.
Motivo da comunicação: Discutir caso de IHA
induzida por EBV.
Método: Relato de caso.
Caso clínico: 51 anos, sexo feminino, portadora de
hipertensão arterial sistêmica, em uso de metildopa
500mg/dia e hidroclorotiazida 25 mg/dia há cerca de
um ano. Iniciou quadro de astenia, icterícia, colúria,
acolia, náuseas e perda ponderal de aproximadamente
10 kg há 4 meses. Negava febre ou outros sintomas. Ao
exame encontrava-se em bom estado geral, consciente
e orientada, ictérica (2+/4+), ausência de estigmas de
hepatopatia crônica ou flapping, sem alterações ao
exame abdominal. Hb=14, leuco=6.300, seg=65,4%,
AST=4623, ALT=1780, BT=17,8, BD=10,9, Cr=1,0,
Ur=37, MELD de 20, Child-Pugh B. Investigação para
hepatite auto-imune, doença de Wilson, hepatites infecciosas, foram negativas, exceto por sorologia para
EBV IgM positivo. Solicitado então PCR qualitativo
para EBV que veio detectado, IgG com avidez de 95%.
Iniciadas medidas de suporte clínico e contactada a
equipe de transplante hepático, visto que atingiu os
Critérios da King’sCollege, mas a paciente evoluiu
com piora progressiva da função hepática e renal,
encefalopatia hepática grau III, coagulopatia, ascite,
associado à pneumonia nosocomial, atingindo MELD
43 e Child-Pugh C. Evoluiu a óbito após 25 dias de
internação devido a hemorragias múltiplas.
Discussão: A classificação para a IHA baseia-se
no tempo de instalação da icterícia, dividindo-se em:
hiperaguda (<7 dias), aguda (7 a 21 dias) e subaguda
(21 dias a 26 semanas). A evolução para o coma é mais
comum em quadros agudos ou hiperagudos, enquanto
falência renal e hipertensão portal são mais frequentes em casos subagudos. A etiologia é variada, sendo
infecções virais e hepatites induzidas por drogas as
causas mais comuns em adultos. A causa é estabelecida
em cerca de 60 a 80% dos casos, sendo importante pra
·
·
·
·
·
·
Clavien PA, Petrowsky H, DeOliveira ML, Graf R. Strategies
for safer liver surgery and partial liver transplantation. N Engl
J Med. 2007; 356:1545-59.
Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of cirrhosis
and ascites. N Engl J Med. 2004; 350:1646-54.
Janssen HL, Garcia-Pagan JC, Elias E, Mentha G, Hadengue A,
Valla DC, et al. Budd-Chiari syndrome: a review by an expert
panel. J Hepatol. 2003; 38:364-71.
Menon KV, Shah V, Kamath PS. The Budd-Chiari syndrome. N
Engl J Med. 2004;350:578-85.
Mentha G, Giostra E, Majno PE, Bechstein WO, Neuhaus P,
O’Grady J, et al. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: A European study on 248 patients from 51 centres. J
Hepatol. 2006; 44:520-8.
Scully RE, Mark EJ, Mcnelly WF, Ebeling SH. Case records of the
Massachusetts General Hospital. Weekly Clinicopathological
Exercises. Case 12-1996. An 18-year old woman with hepatomegaly and ascites. N Engl J Med. 1996; 334:1045-51.
26
condução do caso e estabelecimento do prognostico. O
EBV é o principal agente infeccioso da mononucleose,
normalmente assintomático em infecções latentes em
adultos. Pode afetar praticamente qualquer órgão.
Esplenomegalia ocorre em aproximadamente 50% dos
casos, mas icterícia e hepatomegalia são incomuns. A
infecção subaguda por EBV é rara e apresenta febre,
linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia associados
a provas de função hepática alteradas e citopenias.
Não há tratamento específico para o vírus, visto que
o aciclovir não promove cura ou beneficio sobre a
infecção latente, sendo realizado apenas medicação
sintomática O prognóstico na maioria das vezes é bom,
sem complicações tardias, com o desenvolvimento de
imunidade duradoura.
Conclusão: A infecção por EBV é comum na
população geral, e geralmente evolui com quadro de
hepatite leve, mas raramente pode evoluir para IHA e
nesse caso o risco de mortalidade é de 85%, caso não
seja indicado o transplante hepático precocemente.
Uma vez definido o diagnóstico da hepatopatia, medidas de suporte devem ser imediatamente iniciadas,
com monitorização intensiva do paciente.
fluxo coronário, reduzindo consideravelmente a morbimortalidade por doenças cardiovasculares. Tanto a
fístula de artéria coronária quanto a ponte miocárdica
podem causar dor torácica anginosa, estando a ponte
inclusive relacionada a alguns casos de infarto agudo
do miocárdio. A ponte miocárdica caracteriza-se pela
presença de feixes miocárdicos que cruzam ou envolvem um segmento de artéria coronária. Já a fístula
é uma anomalia congênita ou adquirida em que há
comunicação anormal entre uma ou mais coronárias
com as câmaras cardíacas ou a artéria pulmonar.
Motivo da comunicação: A dor torácica anginosa
nem sempre tem etiologia obstrutiva aterosclerótica,
fazendo-se importante seus diagnósticos diferenciais
como, por exemplo, as fístulas coronário-ventriculares
e a ponte miocárdica costuma ser assintomáticas.
Apresentação: Paciente de 72 anos, foi trazida ao
pronto socorro referindo dor retroesternal súbita com
início há três horas, em aperto, de forte intensidade,
contínua, com irradiação para nuca e parestesia de face
em lado esquerdo e mãos, sem fatores de melhora ou
piora, acompanhada de cefaléia e sudorese intensa.
Ao exame físico encontrava-se em regular estado
geral, contactuante e orientada com ausculta cardíaca
com bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos
sem sopros, frequência cardíaca de 72 batimentos por
minuto, pressão arterial de 130x80mmHg, sem outras
alterações. Foi realizado eletrocardiograma que apresentava supra de segmento ST em derivações V2, V3 e
V4. Ao exame de coronarioangiografia foi evidenciado
ponte miocárdica de artéria descendente anterior e
microfístulas em coronária esquerda que drenavam
para ventrículo esquerdo. Não apresentou elevação
de enzimas cardíacas.
Discussão: O achado incidental de ponte miocárdica associada a fístulas coronário-ventriculares não
apresenta nenhum relato publicado na literatura. O
mecanismo pelo qual a ponte miocárdica levaria à dor
é ainda controverso. Durante a sístole pode ocorrer
obliteração da coronária acometida, havendo interrupção do fluxo sanguíneo, mas torna-se contraditório ao
analisarmos que a perfusão miocárdica ocorra durante
a diástole. Sendo assim outras hipóteses tornam-se
possíveis: uma alteração estrutural da musculatura
lisa da ponte causaria um retardamento do relaxamento da coronária; ou ainda, a alteração causaria um
processo inflamatório constante na região, gerando
um vasoespasmo. Já as fístulas geralmente causam
déficit na irrigação cardíaca pelo “roubo de fluxo”
que ela promove ao desviar o sangue diretamente das
coronárias para as câmaras cardíacas.
·
·
·
·
·
·
Aronson MD, Auwaerter PG. Infectious mononucleosis in adults
and adolescents. [on line]. UpToDate. Available from: http://
www.uptodate.com/contents/infectious-mononucleosis-in-adults-and-adolescents. [26 Feb 2013].
Gill RQ, Sterling RK. Acute liver failure. J Clin Gastroenterol.
2011; 33:191-8.
Goldberg E, Chopra S. Acute liver failure in adults: etiology,
clinical and diagnosis. [on line]. UpToDate. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-in-adults-etiology-clinical-manifestations-and-diagnosis [23 Feb
2013].
Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the revised
American Association for the Study of Liver Diseases Position
Paper on acute liver Failure 2011. Hepatology. 2012; 55:965-7.
Sullivan JL. Clinical manifestations and treatment of Epstein-Barr virus infection. [on line]. UpToDate. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/infectious-mononucleosis-in-adults-and-adolescents. [26 Feb 2013].
Sullivan JL, Luzuriaga K. Virology of Epstein-Barr virus. [on
line]. UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/
contents/virology-of-epstein-barr-virus [26 Feb 2013].
PONTE MIOCÁRDICA ASSOCIADO À FÍSTULA
CORONARIANA COMO POSSÍVEL CAUSA DE
DOR TORÁCICA ANGINOSA
Priscila Marcondes Biancalana, Mauricio Karakida
Hashimoto, Fabricio Langella, Leonardo Honorato
Cheng, Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri
·
Fundamentos: O diagnóstico precoce de doença
coronária obstrutiva permite a rápida restauração do
27
Bastos LC, Cunha CLP. Anormalidades cineangiocoronariográficas em pacientes com isquemia miocárdica à cintilografia
·
·
perfusional e coronárias sem lesões obstrutivas: Estudo descritivo. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2007; 15:52-60.
Ishikawa Y, Akasaka Y, Suzuki K, Fujiwara M, Ogawa T, Yamazaki K, et al. Anatomic properties of myocardial bridge predisposing to myocardial infarction. Circulation. 2009; 120:376-83.
Mendonça RM, Bandeira RL, Fonseca FJS, Macedo Filho R.
Fístula Coronariana para ventrículo esquerdo: diagnóstico por
tomografia computadorizada. Arq Bras Cardiol. 2011; 97:e82-e85.
tics e Symptoms. Foram selecionadas 24 publicações
das quais 12 abordavam o tema cuidados paliativos
na emergência e um tratava do assunto aplicado à
Unidade de Terapia Intensiva.
Resultados: A implantação de serviço de cuidados
paliativos num setor de emergência é dificultada por
alguns fatores. Estudos mostraram que a falta de acesso aos registros anteriores dos pacientes e ausência de
uma equipe de cuidados paliativos em tempo integral
no setor seriam as maiores barreiras para a integração
dos cuidados paliativos na emergência, segundo os
médicos emergencistas.
Um estudo realizado com 228 residentes dos serviços de residência médica de Nova Iorque apontou
que 70% dos clínicos entrevistados concordaram com a
necessidade de formação em CP para o médico emergencista. Neste estudo, citaram-se como barreiras para
a implantação dos CP na emergência a necessidade de
se realizar diagnóstico precoce e iniciar a terapêutica
da doença aguda em detrimento de uma melhor avaliação da situação global do paciente.
Em um estudo retrospectivo observacional foi
realizada a comparação de 314 idosos internados em
dois centros médicos. O grupo que recebeu cuidados
paliativos possuía um índice de internação em UTI
menor que o grupo em cuidados habituais, além de
apresentar uma redução de custos diários de $ 230
e reduzir os gastos com materiais médicos em $ 98.
Quando comparados os custos com farmácia, não
houve diferença significativa entre ambos.
Estudo recente realizado com 151 pacientes portadores de câncer de pulmão em fase metastática, comparou um grupo em cuidados paliativos com outro em
cuidados convencionais. Os resultados encontram-se
na Tabela 1.
Conclusão: Com base nos artigos encontrados,
ressalta-se a importância das equipes de cuidados
paliativos no setor de emergência, visto que a adoção
deste tipo de atenção permite reduzir custos com internação, tempo de hospitalização, conflitos familiares
e processos médicos.
O treinamento em cuidados paliativos por médi-
CUIDADOS PALIATIVOS NO SETOR DE
EMERGÊNCIA: REVISÃO DE LITERATURA
Guilherme Guardia Mattar, Ivan Henrique da
Silveira Bueno Piotto, Tiago Valois, Vanessa Souza
Santana, Guilherme Hideo Sakemi, Sandra Regina
Schwarzwälder Sprovieri
Fundamentos: A OMS estima que 4,5 milhões de
pacientes morram anualmente sem receber tratamento
adequado da dor e outras causas de sofrimento durante a terminalidade da vida. A maioria desses pacientes
apresenta baixas rendas e encontra - se em países em
desenvolvimento.
Na última década, a medicina de emergência tem
assumido papel central na abordagem dos cuidados
paliativos - CP.
Objetivos: Este artigo tem por objetivos melhorar a qualidade dos cuidados paliativos no Setor de
Emergência, bem como, contribuir com informações às
equipes de saúde sobre o tema, identificar empecilhos
à aplicação desses cuidados, avaliar os impactos sobre
a qualidade de vida dos pacientes e sobre os custos
com internações.
Métodos: Este artigo é produto da experiência do
setor de emergência da Santa Casa de São Paulo e da
revisão bibliográfica realizada nas bibliotecas eletrônicas PubMed, Scielo e LILACS de artigos científicos
publicados no período de 1994 a 2013. Na busca, foram
utilizados os seguintes descritores: Palliative Care,
Emergency Department Care, Risk Factors, Therapeu-
Tabela 1
Estudo realizado com 151 pacientes portadores de câncer de pulmão não pequenas células metastático. Massachusetts
General Hospital. 2006-2009
Cuidados Paliativos precoces
combinados ao Tratamento
Oncológico
Tratamento Oncológico
P
Tratamento agressivo no
final da vida
33%
54%
0,05
Sobrevida
11,6 meses
8,9 meses
0,02
Incidência de depressão
16%
38%
0,01
91,5
0,03
Qualidade de vida (0-136) 98
28
cos emergencistas, a formação de uma equipe especializada em cuidados paliativos e o contato contínuo dos
graduandos em Medicina com o tema poderiam suprir
as dificuldades de implantação dessa modalidade de
atenção nos serviços de emergência do país, inclusive,
no Serviço de Emergência da Santa Casa de São Paulo.
Discussão: A endocardite infecciosa é uma doença grave causada por bactérias ou fungos, sendo os
agentes mais comuns: streptococo oral e grupo D, S.
pneumoniae, estreptococo b-hemolítico, Staphylococcus
aureus, enterococo, bactérias gram negativas.Pode
ser predisposta por uso de drogas endovenosas, manipulação dentária, uso de cateteres ou presença de
próteses valvares. O diagnóstico é baseado nos critérios de Duke e inclui a presença de nova lesão valvar,
evento embólico, sepse, hematúria, glomerulonefrite,
febre, hemocultura positiva, manifestações cutâneas
(Osler, Janeway) ou oftálmicas (Roth), presença de
vegetações valvares. O tratamento tem duração de
4 a 6 semanas, associada à troca valvar. Para estreptococo, S. pneumoniae e estreptococos b-hemolíticos é
indicada a penicilina G, amoxicilina, ceftriaxone ou
vancomicina. Para S. aureus indica-se oxacilina ou
vancomicina associada a gentamicina. Quando em
válvula protética recomenda-se a troca da válvula.
Para enterococo utiliza-se penicilina, ampicilina ou
vancomicina associada à gentamicina. Para bactérias
gram negativas do grupo HACEK utiliza-se ceftriaxone. Para os casos de fungos opta-se por anfotericina.
·
·
·
·
·
Lamba S, DeSandre PL, Todd KH, Bryant EN, Chan GK,
Grudzen CR, et al. Integration of palliative care into emergency
medicine: the Improving Palliative Care in Emergency Medicine
(IPAL-EM) collaboration. J Emerg Med. 2014; 46:264-70.
Lamba S, Nagurka R, Zielinski A, Scott SR. Palliative care
provision in the emergency department: barriers reported by
emergency physicians. J Palliat Med. 2013; 16:143-7.
Quest TE, Chan GK, Derse A, Stone S, Todd KH, Zalenski R.
Palliative care in emergency medicine: past, present, and future.
J Palliat Med. 2012; 15:1076-81.
Von Gunten CF, Mullan P, Nelesen RA, Soskins M, Savoia M,
Bucholz G, et al Development and evaluation of a palliative
medicine curriculum for third-year medical students. J Palliat
Med. 2012; 15:1198-217.
Yang HB, Nelesen RA, Montross LP, Whitmore SM, Ferris FD.
Comparison of international medical graduates with US medical students and residents after a four-week course in palliative
medicine: a pilot study. J Palliat Med. 2013; 16:471-7.
·
ENDOCARDITE INFECCIOSA
·
Ana Luiza Trevizani Ticly, Anna Paula Molinari
Nardi, Denise Moura Miranda, Ricardo Cantarim
Inácio, Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri
·
Fundamentos: A endocardite infecciosa é uma
infecção que acomete as válvulas cardíacas e apresenta
alto risco de morbidade e mortalidade. O seu prognóstico depende de rápido diagnóstico, tratamento efetivo
e reconhecimento precoce das suas complicações.
Objetivo: Relato de caso de paciente com endocardite infecciosa que tem como objetivo ressaltar as
causas e as conseqüências do diagnóstico tardio.
Apresentação: Paciente sexo masculino, 79 anos,
com hipertensão arterial sistêmica, hepatopatia
alcoólica, insuficiência renal crônica dialítica há 2
anos encaminhado de clínica de hemodiálise com
toxemia, hipotensão e infecção de permicath, com
hemocultura positiva para Staphylococcus aureus em
tratamento com ceftazidima por 10 dias. Apresentou
parada cardiorrespiratória por 15 minutos sendo intubado e iniciado droga vasoativa. Paciente evoluiu
com febre, petéquias, nódulos de Osler e manchas
de Janeway. O permicath foi retirado e introduzido
vancomicina e meropenem. Ecocardiograma transtorácico com ausência de trombos ou vegetações.
Instituído o diagnóstico de endocardite infecciosa e
mantido antibiótico.
·
·
Gutierrez P, Calderaro D, Caramelli B. Endocardite infecciosa.
Rev Assoc Med Bras. 2004; 50:118-9.
Sexton DJ. Diagnostic approach to infective endocarditis. [on
line]. UpToDate. Available from: http://www.uptodate.com/
contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-infective-endocarditis [10 Jun 2012].
Sexton DJ. Epidemiology, risk factors and microbiology of infective endocarditis. [on line]. UpToDate. Available from: http://
www.uptodate.com/contents/epidemiology-risk-factors-and-microbiology-of-infective-endocarditis [10 Jun 2012].
Sexton DJ. Infective endocarditis: historical and Duke criteria.
[on line]. UpToDate. Available from: http://www.uptodate.
com/contents/infective-endocarditis-historical-and-duke-criteria [13 Jun 2012].
Spelman D, Sexton DJ. Complications and outcome of infective endocarditis. [on line]. UpToDate. Available from: http://
www.uptodate.com/contents/complications-and-outcome-of-infective-endocarditis
SÍNDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE
INTERMITENTE: RELATO DE CASO
Denise Moura Miranda, Ana Luiza Trevizani Ticly,
Anna Paula Molinari Nardi, Vanessa Silva Suller
Garcia, Carolina Bassoli Azevedo
Louis Wolff, John Parkinson e Paul Dudley White,
em 1930, descreveram uma síndrome eletrocardiográfica, que consiste em um bloqueio de ramo funcional
e intervalo P-R curto, com episódios frequentes de
taquicardia paroxística.
29
Objetivo: Documentar o diagnóstico precoce a
fim de evitar morte súbita, consequência da Síndrome
de Wolff Parkinson White. Pacientes assintomáticos
apresentam um risco de 0,1% ao ano de apresentarem
morte súbita enquanto em pacientes graves esse risco
aumenta para 0,56% ao ano.
Relato do caso: Paciente sexo masculino, 43 anos,
natural da Bahia e procedente de Guarulhos, ajudante
de pedreiro, ex-tabagista e hipertenso, refere início
súbito de palpitações em Fevereiro/2013, ao repouso,
associado a mal estar e dispnéia. Evoluiu com piora
da dispnéia e edema de membros inferiores. Realizado ECG com taquicardia supraventricular por via
anômala em VE (RP’ maior que 70ms e P’ negativa
em V5 e V6). Submetido à cardioversão elétrica, com
ECG apresentando sinais de pré-excitação (PR curto
e onda Delta). Mantém palpitações esporádicas auto-limitadas. Em programação de radioablação.
Discussão: A síndrome de Wolff Parkinson White
é caracterizada por despolarização ventricular precoce durante condução do estímulo elétrico do átrio
para o ventrículo, através de uma ou mais vias acessórias. É a mais frequente do grupo das síndromes de
pré-excitação e possui prevalência de 0,1 a 0,3% na
população geral, com 60 a 70% dos casos sem qualquer evidência de cardiopatia. A incidência é maior
em homens com distribuição bimodal quanto à idade,
sendo mais frequente no primeiro ano de vida e na
adolescência. Os portadores dessa síndrome apresentam duas vias alternativas de condução para chegar
ao ventrículo durante o ritmo sinusal: a via normal
passa pelo NAV (Nó atrioventricular) e a via anômala,
conhecida como feixe de Kent (conexões compostas
por fibras de miocárdio não pertencentes ao sistema
de condução normal, mas capazes de conduzir o
estímulo elétrico). O estímulo sinusal que passa pela
via acessória ativa o ventrículo de forma precoce,
levando a um espessamento no ramo ascendente do
QRS (onda delta). Uma parte do ventrículo é excitada
de uma forma anômala e prematura enquanto o outro
caminho natural através do NAV (o feixe de Hiss e
seus ramos) estimula o resto do ventrículo, tornando-se responsável pela parte final na configuração do
QRS. As taquicardias paroxísticas supraventriculares
são as mais frequentes, apresentando-se no eletrocardiograma como taquicardias de QRS estreito (<0,12s)
e intervalo RR regular. No estudo eletrofisiológico
invasivo são introduzidos cateteres com eletrodos
multipolares pelo sistema venoso e/ou arterial para
registrar a atividade elétrica cardíaca bem como eliminar as taquicardias mediante aplicação de radiofrequência sobre a área do endocárdio relacionado ao
circuito reentrante da arritmia. É um procedimento
seguro e empregado com fins curativos em 98% dos
casos com sucesso.
Referências Bibliográficas
·
·
·
·
·
Giraldo IS, Paredes AM, Ramirez MM, Rojo Bustamante E, Sánchez GA, Sánchez M. Síndromes de pre-excitación cardíaca y su
relación com la fibrilación auricular. Arch Med. 2008; 8:63-74.
Krawczuk VC, Oliva N, Berg MMR. Tratamiento del Síndrome
de Wolff Parkinson White. Rev Postgrado Cátedra Med. 2007;
168:19-25.
Lloret R, Silva Neto O, Nishimura AI, Kusnir C, Murakami
D, Pedra R, et al. Síndrome de Wolff-Parkinson-White e morte
súbita. Rev Fac Ciênc Méd Sorocaba. 2010; 12:21-5.
Paola AMV, Melo WDS, Gondim FAA, Hara VM. Síndrome de
Wolff-Parkinson-White e outras anomalias de condução. In:
Porto CC. Doenças do coração: prevenção e tratamento. 2ª. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p.350-3.
Pappone C, Manguso F, Santinelli R, Vicedomini G, Sala S,
Paglino G, et al. Radiofrequency ablation in children with
asymptomatic Wolff-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med.
2004; 351:1197-205.
REATIVAÇÃO CLÍNICA DE NEUROCISTICERCOSE
NA VIGÊNCIA DO USO DE INTERFERON
PEGUILADO (PEG-INF) E RIBAVIRINA EM
PACIENTE COM HEPATITE C (HCV): RELATO DE
CASO
Thatja C. S. Britto, Felipe B. Ferreira, Kelly C. Santos,
Pricila PA. Barros, Priscilane A. Giacomin, Cassia L.
Moura, Mariana P. Pacheco, Bruno B. Pavan, Julio C.
Silva, Andrea Viera, Paulo Eugênio de Araújo C. Brant,
Perla Oliveira Schulz, Roberto Gomes da Silva Jr.
Fundamentos: A hepatite C é uma das principais
causas de hepatopatia crônica, com cerca de 3% da
população mundial infectada. O tratamento tem
como objetivo resposta virológica sustentada, aumento da expectativa e qualidade de vida, e redução da
evolução para insuficiência hepática; como indicações
pacientes com sinais clínicos/ecográficos de cirrose,
manifestações extrahepáticas ou com atividade periportal, lobular e fibrose (Classificação METAVIR
ou ISHAK).
Motivo da Comunicação: Relatar caso de reativação de neurocisticercose durante tratamento antiviral
para HCV.
Apresentação: Paciente C.M.S, 72 anos, sexo
feminino, branca, natural e residente de Piracicaba –
SP. Iniciou acompanhamento ambulatorial em nosso
serviço em 05/2004, com diagnóstico de hepatite C,
genótipo 1B e METAVIR A1F1, mantendo seguimento
clínico. Em 04/2010, realizou nova biópsia hepática,
com METAVIR A1F2; tendo sido indicado tratamento
com PEG-INF α2B 80 mcg/semana e ribavirina 1g/
dia, após rastreio infeccioso. Iniciou tratamento em
07/2010, e na sétima semana apresentou crise convulsiva tônico clônica generalizada (CCTCG), seguida
30
de queda da própria altura; quando procurou pronto
socorro de outro serviço recebendo diagnóstico de
hemorragia intraparenquimatosa sem conduta neurocirúrgica e suspenso terapia antiviral. Retornou
em consulta ambulatorial, com orientação de manter
suspenso o tratamento antiviral, solicitação de exames
de imagem e avaliação da neurologia. Em tomografia
de crânio se observou microcalcificações difusas sem
captação após contraste. Optado pela neurologia por
introduzir lamotrigina. Paciente evoluiu sem novos
episódios de CCTCG, mantendo acompanhamento
ambulatorial com a Hepatologia e Neurologia.
Discussão: Nos pacientes em tratamento para
HCV, sempre avaliar resposta terapêutica, assim
como eventos adversos que levem à interrupção do
mesmo. No caso descrito, a paciente apresentava
neurocisticercose em uma forma tida como residual
(granular calcificada), que por provável efeito imunomodulador dos antivirais evoluiu com processo
inflamatório e reativação clínica, com necessidade
da suspensão do tratamento para HCV. Porém, mais
estudos serão necessários para avaliar esta real associação, visto que em literatura existem diversas
hipóteses para reativação da neurocisticercose, como
edema cerebral resultante da morte do parasita, liberação de antígenos insolúveis e inacessíveis a partir
de cisticercos mortos desencadeando resposta inflamatória e resposta imunomediada de forma cruzada
por outros agentes.
o trato gastrointestinal, sendo 50% dos casos com
localização íleocolônica. Quando há acometimento
isolado ou concomitante do apêndice cecal pode haver
dificuldade para estabelecer diagnóstico diferencial
com apendicite aguda, sendo esta última a principal
causa de afecção abdominal cirúrgica não obstétrica
na gestação.
Motivo da Comunicação: Relatar caso de doença
de crohn mimetizando apendicite aguda complicada
em paciente gestante.
Apresentação: Paciente G.B.O.G, 32 anos, sexo
feminino, branca, natural de Vitória da Conquista – BA e residente em Osasco – SP. Submetida em
11/2012 à apendicectomia devido quadro de dor
abdominal intensa em fossa ilíaca direita; na ocasião
estava gestante, evoluindo com trabalho de parto
prematuro, parto normal e óbito fetal. No 5º mês de
pós operatório evoluiu com saída de secreção em local
de cicatriz cirúrgica, que se manteve sem resolução, e
veio encaminhada ao nosso serviço em 06/2013, com
a mesma queixa (Figura 1).Realizado enterografia por
tomografia computadorizada, que evidenciou espessamento segmentares de alças entéricas, intercalados
com segmentos normais, espessamento de íleo terminal se estendendo cerca de 6cm até a válvula íleocecal,
ceco com calibre reduzido, coleção líquida com focos
gasosos de permeio na pelve superior à esquerda que
apresenta trajeto fistuloso até a pele da fossa ilíaca
direita (extensão de aproximadamente 7cm) e aparente comunicação desta coleção com segmento de
alça ileal espessada. Optado por realizar laparotomia
exploradora, que confirmou o achado no exame de
imagem, mostrando fístula em íleo terminal, lesão
inflamatória e espessamento jejunal a 30cm do Treitz,
sendo realizado ileocolectomia direita e ressecção em
cunha de lesão inflamatória.
Discussão: Apesar de a apendicite aguda ser a
principal causa de afecção abdominal cirúrgica não
obstétrica na gestação, sempre considerar possíveis
diagnósticos diferenciais. Como no caso descrito, em
que o diagnóstico definitivo foi doença de crohn de
início não habitual.
·
·
·
Maehara T. Neuroimaging of epilepsy. Neuropathology.
2007;27:585-93.
McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML, Muir AJ, Galler GW,
McCone J, et al. Peginterferon alfa-2b or alfa-2a with ribavirin for
treatment of hepatitis C infection. N Engl J Med. 2009;361:580-93.
National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C 2002. Gastroenterology. 2002; 123:2082-99.
DOENÇA DE CROHN MIMETIZANDO APENDICITE
AGUDA COMPLICADA EM PACIENTE GESTANTE:
RELATO DE CASO
·
Kelly C. Santos, Thatja C. S. Britto, Felipe B. Ferreira,
Pricila P A. Barros, Priscilane A. Giacomin, Cassia L.
·
·
Fundamentos: A doença de Crohn é caracterizada
por inflamação transmural, que pode envolver todo
31
Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ, Practice Parameters
Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2009;
104:465-83.
Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing
Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroentero
logy. 2002; 122:875-80.
Tamir IL, Bongard FS, Klein SR. Acute appendicitis in the pregnant patient. Am J Surg. 1990; 160: 571-5.
NEOPLASIA DE PRÓSTATA DE RÁPIDA EVOLUÇÃO
EM PACIENTE JOVEM UTILIZANDO TERAPIA
BIOLÓGICA: RELATO DE CASO
LESÃO DE CROHN METASTÁTICO TRATADA
CIRURGICAMENTE: RELATO DE CASO
Felipe B. Ferreira, Kelly C. Santos, Thatja C. S. Britto,
Kelly C. Santos, Thatja C. S. Britto, Felipe B. Ferreira,
Silva, Andrea Viera, Paulo E. Brant, Perla Oliveira
Schulz, Roberto Gomes da Silva Jr.
Fundamentos: A Doença de Crohn (DC) é uma
doença inflamatória caracterizada por acometimento
focal, assimétrica, transmural e multissistemica. 5 Na
fisiopatogenia tem-se fatores genéticos e microbióticos envolvidos. Além disso, há manifestações extra-intestinais (MEI) que ocorrem em 40% dos casos.1,6
25% dos pacientes tem mais que uma MEI.6 Uma
das manifestações mais raras é denominada de lesão
metastática do Crohn (MC). Essa é classicamente reconhecida como uma lesão dérmica estéril sem nenhuma
solução de continuidade com o intestino.
Motivo da Comunicação: relatar lesão extra-intestinal rara da DC e tratamento não convencional.
Apresentação: Masculino, 45, com DC há 5 anos,
que após abandono do tratamento fez quadro de
abdômen agudo inflatório perfuraritivo. Realizada
cirurgia corretiva e colostomia. No acompanhamento
precoce apareceram fístulas entero-cutâneas e lesão
sub-costal a esquerda sem comunicação com o trato
intestinal. Feito tratamento com azatioprina e mesalazina com recuperação completa do quadro geral e
normalização do hábito intestinal. As fistulas (3) foram
reabordadas cirurgicamente permanecendo somente
uma. Frente à lesao sub-costal foi optado inicialmente
por observação. Como houve resolução completa da
atividade de mucosa e a lesao perpetuava, foi indicada
a cirurgia. Feita a ressecção da lesão e o anatomopatológico mostrou lesão inflamatória purulenta com
degeneração do arco costal em contato intimo. Não
havia nenhuma comunicação com órgãos profundos
e todas as culturas foram negativas.
Discussão: Como exposto anteriormente, vários
outros órgãos podem ser acometidos pela DC. No caso
da pele, o eritema nodoso (EN) e o pioderma gangrenoso são os mais comuns.6 O MC pode variar de
placas, a pápula, a nódulos, a ulceras e a lesões semelhantes à erisipela.3 É uma lesão por vezes supurativa,
porém sempre inflamatória e sem agente infeccioso
primário.2,7 A MC localiza-se principalmente nas regiões de dobra, como a axila 4, e membros inferiores.
Sua analise pela anatomia patológica geralmente revela granulomas não caseosos esparços, agregados de
Fundamentos: Os inibidores de fatores de necrose tumoral representam um importante avanço
no tratamento de diversas afecções incluindo artrite
reumatóide, psoríase, espondilopatias soronegativas
e doença inflamatória intestinal. O uso de terapia
biológica em pacientes com Doença de Crohn e indicado quando há intolerância ou falha de resposta à
terapia convencional, na doença moderada ou grave,
na doença fistulizante , dentre outras. Porém o uso da
medicação expõe o paciente ao maior risco de infecções
oportunistas, indução de autoimunidade e neoplasias.
Motivo da Comunicação: Relatar caso de neoplasia de próstata de rápida evolução em paciente jovem
em uso de terapia biológica.
Apresentação: Paciente masculino, 44 anos, com
diagnostico de Doença de Crohn em 2006. Iniciou
terapia biológica após 2 anos do diagnóstico, e apesar
da terapia otimizada evoluiu com fístula anorretal.
Em vigência de Infliximab há 5 anos, paciente evoluiu
com lombociatalgia, parestesia de membros inferiores, hematúria e perda ponderal. Apesar de ausência
de fatores de risco e histórico familiar, prosseguido
investigação com diagnóstico de Adenocarcinoma
acinal usual de próstata avançado com lesões secundárias disseminadas. Optado por suspensão de terapia
biológica
Discussão: O caso acima nos permite questionar
se a terapia biológica teria contribuindo no desenvolvimento de neoplasia de próstata em paciente jovem
sem nenhum fator de risco e histórico familiar.
·
·
Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ, Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology.
Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol.
2009; 104:465-83.
Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR,et al. The natural history of fistulizing
Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 2002; 122:875-80.
32
células gigantes multinucleados irregulares e presença
de linfocitos e eosinófilos é a histologia mais típica.2
Pacientes com DC são mais acometidos quando comparados com os com Retocolite.2 O tratamento descrito
em literatura é o controle da doença de base. Não há
trabalhos que comparem os tratamentos, no entanto o
uso de corticóides na fase aguda e anti-TNF e Tiopurinas na manutenção, são boas alternativas. No caso
exposto, apesar das manifestações clínicas importantes
do paciente o controle intestinal foi alcançado apenas
com Mesalazina, Azatioprina e uso do corticóide na
fase inicial da doença. E apesar do habito intestinal e
colonoscopia demonstrarem tal resposta, o paciente
mantinha a lesao sub-costal.
Ao ser abordado cirurgicamente foi visto um
acometimento ainda mais raro, que é a degeneração
ósseas que estava em contato íntimo com a lesão. O
procedimento transcorreu sem intercorrências. Após
seis meses da abordagem o paciente não tem qualquer
sinal novo de atividade da doença.
DHGNA e a neoplasia colorretal têm fatores de risco
em comum, trabalhos indicam que estágios precoces
de esteatose hepática (EH) já promoveriam um microambiente favorável ao desenvolvimento de metástases
hepáticas de neoplasias colorretais (MCR).
Objetivo: avaliar a associação de DHGNA com
neoplasias malignas primárias e secundárias do fígado
(NMPSF), comparando as prevalências nos diferentes
tipos histológicos de tumores.
Casuística e Métodos: Estudo retrospectivo de
120 casos de NMPSF incluídos no banco de dados do
Departamento de Anatomia Patológica, de janeiro de
2007 a dezembro de 2011. As amostras foram avaliadas
quanto à presença de fatores de risco para DHGNA,
e quanto à presença de EH, EHNA e fibrose hepática
(FH). Foi quantificada a associação dos fatores de risco
com EH, EHNA e FH. Os pacientes foram divididos
em grupos de cada neoplasia e respectivos grupos-controles, contendo as demais neoplasias.
Resultados: No grupo total não houve diferença
de associação de EH em relação à população geral
(34,2% X 30%, intervalo de confiança - 95%IC- 25,843,4). Avaliando por neoplasia, a EH foi mais prevalente no grupo-MCR (odds-ratio-OR=3,92; 95%IC
1,2-9,57; p =0,001), mas não no grupo-CHC (OR= 0,60;
95%IC 0,15-2,22; p =0,406) ou no grupo-colangioCA
(OR= 0,70; 95%IC 0,14-3,15; p = 0,613). Houve maior
prevalência de FH no grupo-CHC (OR= 3,50; 95%IC
0,96-13,88; p = 0,032), mas não no MCR ou no colangioCA (OR= 0,47; 95%IC 0,20-1,09; p = 0,053 e OR=
1,85; 95%IC 0,45-8,05; p = 0,343, respectivamente). Não
houve casos de EHNA em nenhum dos três tipos de
tumores, mas sim nos seus controles (p =0,552; 1,000
e 1,000, respectivamente). Ao avaliarmos a relação
da presença de EH, FH e EHNA com os fatores de
risco, não foi observada associação estatisticamente
significante em nenhuma das neoplasias estudadas.
Conclusão: Houve associação estatística de DHGNA com MCR no grupo estudado, mas não com CHC
ou colangioCA.
·
·
·
·
Balsamo F, Fraga JBP, Moreno WD, Formiga GJ. Doença de
Crohn metastática para axila. Rev Bras Coloproctol. 2007; 27:
89-92.
Danese S, Semeraro S, Papa A, Roberto I, Scaldaferri F, Fedeli
G, et al.Extraintestinal manifestations in inflammatory Bowel
disease. World J Gastroenterol 2005;11:7227-36.
Goral V. Rare and new extraintestinal complication of ulcerative colitis: nasal septal perforation. Inflamm Bowel Dis.
2012;18:E397-8.
Huang BL, Chandra S, Shih DQ. Skin manifestations of inflammatory bowel disease. Front Physiol. 2012;3:13.
ASSOCIAÇÃO DE DOENÇA HEPÁTICA
GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA COM NEOPLASIAS
MALIGNAS DO FÍGADO: EXPERIÊNCIA NA
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE SÃO PAULO
Perla Oliveira Schulz, Maria de Fátima Araújo
Nascimento, Andrea Vieira, Luiz Arnaldo Szutan
·
Serviço de Gastroenterologia da Santa Casa de São Paulo e
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo
·
Introdução: A prevalência da doença hepática
gordurosa não alcoólica (DHGNA) vem aumentando
no mundo. Estudos demonstraram a associação de
carcinoma hepatocelular (CHC) e colangiocarcinoma (colangioCA) com esteatohepatite não alcoólica
(EHNA) cirrótica, mas não é definido se tais neoplasias têm risco aumentado em não cirróticos. Como a
·
33
Chagas AL, Kikuchi LOO, Oliveira CPMS, Vezozzo DCP, Mello
ES, Oliveira AC, et al. Does hepatocellular carcinoma in nonalcoholic steatohepatitis exist in cirrhotic and non-cirrhotic
patients? Braz J Med Biol Res. 2009; 42:958-62.
Reddy SK, Hyder O, Marsh JW, Sotiropoulos GC, Paul A, Alexandrescu S, et al. Prevalence of nonalcoholic steatohepatitis
among patients with resectable intrahepatic cholangiocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2013; 17:748-55.
VanSaun MN, Lee IK, Washington MK, Matrisian L, Gorden DL.
High fat diet induced hepatic steatosis establishes a permissive
microenvironment for colorectal metastases and promotes primary dysplasia in a murine model. Am J Pathol. 2009; 175:35564.
usualmente está associada a demais doenças autoimunes, sendo as mais classicamente associadas
tireoidopatias, vitiligo e DM tipo 1. O Tratamento com
reposição de vitamina B12 é mantido por toda a vida
no caso de AP.
PANCITOPENIA EM MULHER JOVEM, RELATO DE
CASO DE ANEMIA PERNICIOSA
Adriana Hepner, Thais Fischer, Guilherme Hideo
Sakemi, Renato Moraes Alves Fabbri
·
Fundamentos: A Anemia Perniciosa (AP) caracteriza-se por uma gastrite autoimune, resultante da
destruição das células parietais gástricas, com conseqüente ausência de fator intrínseco (FI) para se ligar à
vitamina B12 (cianocobalamina) adquirida pela dieta.
O complexo FI-Cbl se liga a receptores específicos no
íleo terminal para permitir a absorção da vitamina. A
AP ocorre mais comumente em indivíduos de idade
avançada e é a principal causa de deficiência de vitamina B12. Está também bastante associada a outras
doenças autoimunes.
Motivo da comunicação: Relato de caso de AP em
paciente jovem, com apresentação da doença atípica.
Apresentação: M.S.S.C, feminino, 25 anos, solteira,
natural de São Paulo, sem comorbidades, habita com
gatos e cachorros. Paciente com queixa de diarréia
sem produtos patológicos há 10 meses, hematomas
espontâneos em membros há seis meses, há dois meses
síndrome consumptiva e sensação febril. Há sete dias,
internação em outro serviço, na qual tratou pneumonia com ceftriaxone e metronidazol e recebeu cinco
hemoconcentrados-sic. Exames iniciais realizados no
outro serviço: Hb 5,3g/dl plaquetas 58.000/uL e BRT
7,0mg/dL, BI 6,4mg/dL. Na admissão regular estado geral, emagrecida, com hematomas em membros
inferiores. Hb 9,7g/dL, VCM 89fL, RDW 22%, leucócitos 2690/ul, plaq 15.000/uL, BRT 1,1mg/dL, DHL
8337U/L, coagulograma normal, culturas e sorologias
negativas. Ultrassom de abdomem total sugestivo de
hepatoesplenomegalia. Até o momento, os principais
diagnósticos diferenciais eram processo inflamatório/
infeccioso e neoplásico. Foi solicitada avaliação da
Hematologia devido à persistência da pancitopenia. O
mielograma realizado sugeriu megaloblastose. Solicitado, então, endoscopia digestiva alta e colonoscopia,
com laudos compatíveis com atrofia de mucosa gástrica
e colite erosiva, respectivamente. A dosagem de acido
metilmalônico e homocisteína elevados corroboraram
a hipótese de deficiência de vitamina B12². Iniciada
reposição parenteral de vitamina B12 e após um mês,
Hb 13,8g/dL Ht 41,7% leuc 3500/uL plaq 207.000/uL.
Entretanto, a paciente mantinha queixas de diarréia e
foi iniciada investigação para síndrome disabsortiva de
origem autoimune, como a doença celíaca.
Discussão: Geralmente, a apresentação de AP
ocorre em idade mais avançada, média de acometimento entre 70 e 80 anos. Em pacientes mais jovens,
·
·
Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, editors. Harrison medicina interna. 17ª. ed. Rio de
Janeiro: McGraw-Hill do Brasil; 2009. 2v.
Schrier SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin
B12 and folate deficiency. [on line]. UpToDate. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/etiology-and-clinicalmanifestations-of-vitamin-b12-and-folate-deficiency. [12 May
2013].
Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J
Med. 2013; 368:149-60.
MENINGITE DE MOLLARET
Anna Paula Molinari Nardi, Carolina Bassoli,
Francisco Tomaz Meneses de Oliveira, Ibsen Thadeo
Damiani, Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri
A Meningite de Mollaret foi descrita primeiramente por Pierre Mollaret, em 1944. É uma forma de
meningite asséptica, rara, de incidência desconhecida,
que não deixa sequelas neurológicas. Como critérios
diagnósticos, apresenta episódios recorrentes de cefaléia, meningismo e febre; pleocitose no líquor com
células “endoteliais grandes”, e episódios separados
por períodos assintomáticos com duração de semanas
a meses com remissão espontânea dos sinais e sintomas e sem agente etiológico detectável.
Objetivo: Apresentar um caso raro de Meningite
de Mollaret associado a alterações de exame de neuroimagem.
Relato de caso: G.S.S., dezoito anos, deu entrada
com quadro clínico de febre, cefaléia intensa, parestesia em membro superior direito e hemiface à direita,
sonolento e com afasia de expressão que se instalou
após crise tônico-clônica generalizada. Antecedentes
pessoais: epilepsia, em uso de fenobarbital 100mg/dia
há cerca de dois anos, iniciada após o primeiro episódio de meningite viral. Apresentou cinco episódios de
meningite com características semelhantes ao evento
atual, com cefaléia intensa, meningismo e febre. Foi
submetido a punções lombares, sempre apresentando
pleocitose linfomonocitária, hiperproteinorraquia e
glicorraquia normal. O período livre de crises durava
semanas a meses. Em uma das internações foi identificada sorologia pra Herpes 1,2 - IgM positivo. Necessitou
de internação hospitalar com tratamento com aciclovir
em duas ocasiões e, nas demais, obteve remissão es-
34
pontânea dos sintomas. A RM de encéfalo, feita neste
último episódio, evidenciou hipersinal e realce meníngeo difuso, sugestivo de carcinomatose meníngea.
Durante a internação atual, foi realizada nova punção
liquórica, que evidenciou: 50 células (72% linfócitos,
25%linfócitos, 2% monócitos, 1% neutrófilos), 929 mg/
dL proteínas, Glicose 77 mg/dL , Lactato 25 mg/dL.
Foram introduzidos Aciclovir e Carbamazepina (em
substituição ao Fenobarbital). O paciente evoluiu com
melhora clínica e aguarda biópsia estereotáxica.
Discussão: A meningite de Mollaret é uma doença
rara, por vezes associada à etiologia viral. Neste relato
de caso, o paciente apresentou sucessivos episódios de
meningite, preenchendo critérios para este diagnóstico
e com sorologia positiva para HSV 1 e 2, entretanto, a
RM de crânio demonstrou alterações significativas. A
fisiopatologia da meningite recorrente de Mollaret permanece por ser esclarecida. Quando a infecção é por
HSV, este permanece latente em gânglios sensoriais.
A reativação e consequentes manifestações clínicas
dependem do local de latência, do tipo de vírus e da
imunocompetência do hospedeiro.
Numa abordagem inicial, devem ser pesquisadas
causas virais, Lúpus, outras colagenoses e tumores
intracranianos. A identificação precoce desta entidade evita a realização desnecessária de investigação
extensa em cada episódio.
uma distribuição bimodal da doença, com picos aos
30 e aos 70 anos. O acometimento do tórax é bastante
comum tanto na doença inicial como nos casos de
recorrência. Linfonodos em quaisquer cadeias podem
estar acometidos, porém comumente os linfonodos
mediastinais superiores estão envolvidos. O acometimento hilar pode ser bilateral, porém é geralmente
assimétrico.
Motivo da Comunicação: Atentar quanto aos
diagnósticos diferenciais de tumores de mediastino
anterior. Relacionar o quadro clínico, exame de imagem e anatomopatológico.
Apresentação: V.L.P., sexo feminino, 28 anos,
branca, auxiliar administrativa, natural de São Paulo
– SP, sem comorbidades e vícios, referia há 5 meses
prurido corporal e há 1 mês tosse seca e dispnéia.
Negava febre, perda ponderal e sudorese noturna. Sem
alterações ao exame físico, com ausência de linfonodos
palpáveis nas cadeias cervicais e supraclaviculares.
RX tórax: massa volumosa de limites bem definidos
de localização central. TC tórax: volumosa formação
expansiva centrada no mediastino anterior com atenuação de partes moles, realce heterogêneo pelo meio
de contraste iodado, medindo 17,7x13,6x8,5cm. Tal
formação determina compressão sobre os vasos de
base posterior e compressão do parênquima pulmonar
adjacente à direita (LS/LM).Realizou mediastinotomia para diagnóstico e no anatomopatologico foram
observadas células reticulares, eosinófilos e células de
Reed-Sternberg (sugestivas de LH). A imunohistoquímica confirmou tal diagnóstico.
Discussão: Os diagnósticos diferenciais de massas
do mediastino anterior incluem linfoma, tumores císticos, tumores tímicos, tumores de células germinativas
etumoresmesenquimais.LH pode ocorrer em qualquer
faixa etária, sendo mais comum na idade adulta jovem,
dos 15 aos 40 anos. No tórax, tende a envolver principalmente o mediastino anterior, mas pode afetar todos
os linfonodos torácicos. Sua mortalidade foi reduzida
em mais de 60% desde o início dos anos 70 devido aos
avanços do tratamento.
·
·
·
·
·
·
Abramson RC, Morawetz RB, Schlitt M. Multiple complications
from an intracranial epidermoid cyst: case report and literature
review. Neurosurgery. 1989; 24:574-8.
Ahmed I, Auguste K, Vachhrajani S, Dirks P, Drake J, Rutka J.
Neurosurgical management of intracranial epidermoid tumors
in children. J Neurosurg Pediat. 2009; 4:91-6.
Caldarelli M, Massimi L, Kondageski C, Di Rocco C. Intracranial
midline dermoid and epidermoid cysts in children. J Neurosurg.
2004; 100(5 Suppl Pediatrics):473-80.
Gao B, Yang J, Zhuang S, Deng Y, Yang W, Yu Y et al. Mollaret
Meningitis associated with an intraspinal epidermoid cyst.
Pediatrics. 2007; 120:e220-4.
Michos AG, Syriopoulou VP, Hadjichristodoulou C, Daikos
GL, Lagona E, Douridas P, et al. Aseptic meningitis in children:
analysis of 506 cases. PLoS One. 2007; 2:e674.
Pearce J. Mollaret´s meningitis. Eur Neurol. 2008; 60: 316-7.
·
LINFOMA DE HODGKIN
·
Thalita Domingues Mendes, Victor Abrão Zeppini,
Bárbara Santana d’Avila Melo, Jorge Ethel Filho
·
Serviço de Pneumologia da Santa Casa de São Paulo
Fundamentos: Tumores de mediastino representam cerca de 3% dos tumores do toráx, e praticamente
50% ocorrem no mediastino anterior. O Linfoma de
Hodgkin (LH) corresponde a 20-40% dos linfomas. Há
·
35
Bigni R. Linfoma de Hodgkin. [on line]. Rio de Janeiro: Instituto
Nacional de Câncer (INCA); 1996-2014. Disponível em: http://
www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=458 [23 abr 2013].
Kim JH, Goo JM, Lee HJ, Chung MJ, Jung SI, et al. Cystic tumors
in the anterior mediastinum. Radiologic-pathological correlation. J Comput Assist Tomogr. 2003; 27:714-23.
Lymphoma Research Foundation. Hodgkin lymphoma (HL).
[on line]. New York; 2012. Available from: http://www.lymphoma.org/site/pp.asp?c=bkLTKaOQLmK8E&b=6300137 [10
Mar 2013].
Silva CIS, Muller NL. Doenças linfoproliferativas. In: Silva CIS,
D’ippolito G, Rocha A, editores. Tórax. Rio de Janeiro: Elsevier;
2010. p. 557-9. (Série Colégio Brasileiro de Radiologia. Diagnóstico Por Imagem).
grau importante, A função sistólica do VE esta diminuída com FE: 0.28, estimativa de pressão sistólica da
artéria pulmonar: 33mmhg. Holter em ritmo sinusal,
extrassístoles supraventricular raras e ventriculares
frequentes, taquicardia ventricular não sustentada.
Optado por introduzir amiodarona e após implante
de marcapasso.
Discussão: A cardiomiopatia hipertrófica tem
como critério a hipertrofia ventricular esquerda com
espessamento de parede de 15mm ou mais. Diagnosticada através de história clínica, exame físico e história
familiar. Eletrocardiograma de doze derivações e
ecocardiograma. Na progressão da doença, destacam-se o desenvolvimento de arritmias ventriculares e
supraventriculares (destaque para a fibrilação atrial),
insuficiência cardíaca, acidentes vasculares cerebrais e
morte súbita. O tratamento baseia-se nos betabloqueadores, disopiramida, miomectomia cirúrgica, ablação
com álcool do septo, marca-passo de duas câmaras e
transplante cardíaco.
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA E ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL EM PACIENTE JOVEM
Thaís Roberta Ura Garcia, Yngrid Dieguez Ferreira,
Camila Fiorese de Lima, Bruna Cremona Furtado
Cordeiro Marinho, Tatiana Caldeira Pontes, Julia
Mota Leite
Introdução: A Cardiomiopatia Hipertrófica é uma
doença cardíaca de caráter genético autossômico dominante e manifestação clínica variada, caracterizada
anatomicamente por hipertrofia ventricular na ausência de doenças cardíacas ou sistêmicas que possam
justificá-la. Na progressão da doença, destacam-se
o desenvolvimento de arritmias ventriculares e supraventriculares (destaque para a fibrilação atrial),
insuficiência cardíaca, acidentes vasculares cerebrais
e morte súbita.
Objetivo: Descrever o caso clínico de um paciente
jovem portador de cardiomiopatia hipertrófica que
evolui com AVC, ilustrando a dificuldade diagnóstica.
Relato de Caso: S.F.A, 45 anos, branco, natural de
São Paulo e casado. Testemunha de Jeová e vigia. Deu
entrada no serviço com quadro de desorientação ao
acordar. Familiares relatam que paciente estava lúcido
e orientado antes de dormir. Pela manhã apresentava-se confuso e com dificuldade para falar. Em investigação de diversos aparelhos, de alterado, queixava-se de
cefaleia frequente nos últimos dias, desorientação há
um dia e assimetria facial. Ex-tabagista,nega etilismo e
uso de drogas. Antecedentes pessoais de hérnia de hiato, esofagite de refluxo e hemorroidas. Antecedentes
familiares: Pai falecido por SIDA e mãe câncer uterino.
Ao exame físico paciente em regular estado geral, desidratado1+/4+, afebril e taquipneico, ACV: BRNF em
dois tempos sem sopros FC:96bpm e PA:120/60mmhg
, aparelhos respiratórios e digestivos dentro da normalidade e extremidades livres. Desorientado em tempo
e espaço, desvio de rima à direita, ptose palpebral à
esquerda e hemiplegia completa à esquerda. Exames
laboratoriais normais, inclusive líquor e sorologias.
Tomografia de Crânio evidenciou isquemia recente
fronto – parietal direita. Ultrassonografia do sistema
carotídeo dentro da normalidade, Rx de tórax, área
cardíaca aumentada em região ventricular esquerda,
sem condensações. Eletrocardiograma com extrassístoles ventriculares frequentes. Cinecoronariografia e
ventriculografia evidenciou, artérias coronárias sem
lesões obstrutivas, ventrículo esquerdo com disfunção
sistólica severa às custas de hipocinesia severa difusa.
Ecocardiografia : Exame realizado em ritmo sinusal
com extra-sistoles, aumento importante de AE/VE e
discreto de VD, hipertrofia miocárdica excêntrica de
·
·
Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review.
JAMA. 2002; 287:1308-20.
Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults.
Br Heart J. 1958; 20:1-8.
PSORÍASE GUTATA DESENCADEADA POR
ESTREPTOCOCCIA: RELATO DE CASO
Júlia Mota Leite, Maria Carolina Manfredini, Denise
Moura Miranda, Anna Paula Molinari Nardi, Thaís
Ura Garcia
Introdução: A psoríase gutata (PG) é uma doença inflamatória, com curso flutuante e componente
genético importante. Doença autoimune mediada
por células T contra antígenos estreptocócicos nas
tonsilas palatinas e que posteriormente apresentarão
reação cruzada com determinantes da queratina na
pele. Apresenta-se como lesão pápulo-descamativa
da pele, geralmente redondas, circunscritas, em região
de tronco e membros, acometendo crianças e adultos
jovens, principalmente.
Objetivo: Este caso visa relatar a associação pouco
frequente da manifestação de psoríase gutata desencadeada por estreptococcia.
Caso Clínico: JSP, 19 anos, feminina, com quadro
súbito de lesões papulares em membros superiores e
inferiores há 1 mês, associadas a odinofagia e febre não
aferida. Após 10 dias, as lesões progrediram para face e
apresentou lesão mucosa anal e vaginal com característica vegetante, acompanhada de corrimento amarelado
36
de odor fétido. Apresentava antecedentes pessoais de
drogadição e tabagismo, sem história de promiscuidade ou DST.Ao EF apresentava lesões disseminadas
em face, tronco e membros, pápulo-eritematosas, não
coalescentes, não pruriginosas, poupando palma das
mãos e planta dos pés; lesão vegetante em vagina e
região perianal; e na oroscopia placa branco acinzentada bilateralmente associado a hiperemia em pilar
amigdaliano. Os exames laboratoriais demonstraram
leucocitose de 12000, 16 bastões, PCR aumentado
(22,8), ASLO elevado (568) e VDRL reagente 1/128.
Recebeu antibioticoterapia com penicilina cristalina
e clindamicina e posteriormente penicilina benzatina
e aciclovir por herpes genital. Biopsia de pele com
resultado inconclusivo.
Discussão: A associação entre infecção estreptocócica de vias respiratórias e PG tem sido demonstrada em vários estudos. Estudos demonstram que
84% dos pacientes com PG desenvolveram quadro
após infecção estreptocóccica de vias aéreas superiores. A psoríase é uma doença inflamatória auto-imune mais frequente em crianças e adulto jovens,
de curso flutuante, caracterizada por lesões cutâneas
pápulo-descamativas, circunscritas e arredondadas,
geralmente na região de tronco e membros. Doença
autoimune mediada por células T contra antígenos
estreptocócicos nas tonsilas palatinas e que posteriormente apresentam reação cruzada com determinantes
da queratina na pele. Estudos demonstram títulos
de ASLO aumentado em 54,5% dos pacientes com
psoríase contra 7,3% do restante da população. Não
há evidências de que o curso da doença seja alterado
pela antibioticoterapia. Tonsilectomia é recomendada
apenas nas infecções estreptocócicas recorrentes. É
importante fazer diagnóstico diferencial com sífilis
secundária, doença infectocontagiosa, transmitida
por via sexual e verticalmente, cujas lesões apresentam características semelhantes ao da PG, porém, são
confluentes e acometem regiões palmares e plantares
de forma bem característica.
DESAFIOS DO DIAGNÓSTICO DE ANEMIA NO
IDOSO
Rodolfo Delfini Cançado, Miton Luiz Gorzoni, Carlos
Sérgio Chiattone
Serviço de Hematologia e Hemoterapia da Santa Casa de São
Paulo
Introdução: O envelhecimento populacional, que
ocorre de maneira vertiginosa desde o início do século XX nos países desenvolvidos e a partir dos anos
60 no Brasil, trouxe um dos maiores desafios para a
saúde pública contemporânea. No Brasil, no período
de 1960 a 2002, o número de pessoas com mais de 60
anos aumentou 500%, passando de 3 para 14 milhões
e estima-se que alcançará 32 milhões em 2020.
De maneira geral, a presença de pelo menos uma
condição crônica ocorre em 45% da população e em
mais de 80% dos idosos, e a metade de todos estes indivíduos apresenta a ocorrência simultânea de múltiplas
doenças ou condições médicas numa mesma pessoa,
definida como multimorbidade.
O maior impacto das condições crônicas na saúde
do idoso é o prejuízo funcional para a realização de
suas atividades cotidianas de vida. Nesse sentido, a
saúde não deve ou não pode mais ser medida pela
presença ou não de doenças, mas sim pelo grau de
preservação da capacidade funcional, determinando
então um envelhecimento bem ou mal sucedido.
Anemia: Definição, Epidemiologia e Implicações
Clínicas no Idoso
Anemia é a alteração hematológica mais comu
mente encontrada na prática médica e definida como
um sinal ou manifestação de doença subjacente, e não
como entidade clínica em si mesma. Isto quer dizer que
a anemia não representa um diagnóstico definitivo e,
sim, um achado laboratorial que demanda criteriosa
investigação diagnóstica – detalhada história clínica e
exame físico, seguidos da utilização de exames laboratoriais apropriados. Esta prática permite, na maioria
dos casos, o diagnóstico correto da causa de anemia,
possibilitando, portanto, tratamento adequado.
Há mais de uma década, vários estudos clínicos
vêm chamando a atenção da importância da anemia
como fator independente de pior prognóstico em relação ao paciente bem como de pior prognóstico em
relação à doença, ou seja, está associada com maiores
taxas de morbidade e mortalidade, pior qualidade
de vidae piores resultados em relação ao tratamento
clínico, cirúrgico, quimioterápico e/ou radioterápico.
Portanto, trata-se de uma condição patológica
séria, passível de tratamento, e não deve, ou não
·
·
·
England RJ, Strachan DR, Knight LC. Streptococcal tonsillitis
and its association with psoriasis: a review. Clin Otolaryngol
Allied Sci. 1997; 22:532-5.
Robinson JH, Atherton MC, Goodacre JA, Pinkney M, Weightman H, Kehoe MA. Mapping T-cell epitopes in group A streptococcal type 5 M protein. Infect Immun. 1991;59:4324-31.
Valdimarsson H, Baker BS, Jónsdóttir I, Powles A, Fry L.
Psoriasis: a T-cell-mediated autoimmune disease induced by
streptococcal superantigens? Immunol Today. 1995;16:145-9.
37
pode, ser vista simplesmente como um parâmetro
laboratorial anormal.
Do ponto de vista fisiopatológico, o estado de
anemia é decorrente da redução do número de hemácias ou da concentração da hemoglobina (Hb)
circulante que, independentemente da sua causa,
provoca diminuição da oxigenação tecidual consequente à menor capacidade de transporte de oxigênio
(O2) aos tecidos.
Segundo os critérios propostos pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), anemia é definida laboratorialmente como Hb menor do que 13 g/dl para o
gênero masculino e de 12 g/dl para as mulheres.
A anemia é uma condição comum no idoso e, geralmente, multifatorial. Segundo a OMS, a prevalência
de anemia nos idosos é de 23,9% e essa taxa aumenta
com a idade (podendo chegar a 60% em pessoas com
mais de 80 anos) e com a presença de comorbidades
como diabetis mellitus, insuficiência cardíaca, doença
cardiovascular, doenças inflamatórias e neoplásicas.
Embora o declínio da Hb tenha sido, no passado, considerado uma consequência normal de envelhecimento,
as evidências acumuladas demonstram que a presença
de anemia nas pessoas idosas reflete algum grau de
comprometimento ou agravo à saúde e aumento da
vulnerabilidade para desfechos adversos.
Nesse contexto e, particularmente no idoso, a
presença de anemia não deve ser considerada como
consequência inevitável do envelhecimento e, desta
forma, o diagnóstico e a investigação etiológica da
anemia merecem interesse especial porque pode ser
potencialmente reversível com o tratamento apropriado, o que pode também retardar ou prevenir morbidades relacionadas ao envelhecimento.
Redução do nível de Hb, mesmo que discreta (por
exemplo, de 0,5 g/dl), pode trazer grande impacto
deletério no idoso. Anemia no idoso está associada ao
aumento da mortalidade, à dependência funcional, a
anormalidades neurológicas e psiquiátricas, quedas,
alterações cérebro-vasculares e cardiovasculares.
Apesar dos fatos mencionados anteriormente, a
anemia ainda é frequentemente subdiagnosticada,
subvalorizada e subtratada ou tratada inapropriadamente.
identificação da(s) causa(s) por meio de investigação
laboratorial apropriada, que resultará no direciona
mento do tratamento específico para cada situação.
De maneira geral, a suspeita diagnóstica de anemia
hemolítica se baseia na presença de anemia associada
a quadro de icterícia e esplenomegalia. Nos casos
agudos pode-se observar presença de sintomas e sinais
de descompensação cardíaca, enquanto nas anemias
crônicas são mais comuns sintomas e sinais relacionados à hemólise, tais como: icterícia, hemoglobinúria/
hemossiderinúria,colecistite crônica calculosa e úlcera
de membros inferiores. Independentemente do tipo de
anemia hemolítica, o diagnóstico inicial fundamenta-se na presença de destruição celular (aumento dos
níveis de desidrogenase láctica – DHL), aumento do
catabolismo de hemoglobina (elevação dos níveis de
bilirrubina indireta), diminuição da haptoglobina e no
esforço regenerativo da medula óssea (reticulocitose
e hiperplasia eritróide).
Quadro 1
Classificação Morfológica das Anemias
Anemia microcítica (VCM < 80 fl)
Anemia ferropriva
Talassemias
Anemia de doença crônica (por exemplo: artrite
reumatóide)
Anemia sideroblástica
Intoxicação por chumbo
Anemia normocítica (VCM entre 80 e 100 fl)
Perda de sangue
Doença primária da medula óssea
Alteração na célula-tronco hematopoética (por exemplo:
anemia aplástica, aplasia pura de série vermelha)
Causa extrínseca à medula óssea (por exemplo: medula
óssea infiltrada por células metastáticas)
Anemias hemolíticas
Anemia de doença crônica ou Anemia da inflamação
Anemia da doença renal crônica
Anemia carencial por deficiência combinada
Anemia macrocítica (VCM > 100 fl)
Anemia megaloblástica (por exemplo: deficiência de
vitamina B 12 ou de ácido fólico)
Classificação morfológica das anemias
A classificação morfológica das anemias é a mais
utilizada na prática clínica por auxiliar o médico na
conduta a ser seguida (Quadro 1). Os Quadros 2, 3 e
4 apresentam o diagnóstico diferencial das anemias
microcíticas, as principais causas de anemia macrocítica e a classificação das anemias hemolíticas,
respectivamente.
Uma vez identificado o mecanismo etiológico
que ocasionou a anemia, o próximo passo consiste na
Anemia induzida por droga (por exemplo: hidroxiuréia,
zidovudina, metotrexato)
Secundária à doença clonal (por exemplo: síndrome
mielodisplásica)
Uso crônico e excessivo de bebida alcoólica
Hepatopatias
VCM = volume corpuscular médio; fl = fentolitros
38
Quadro 2
Diagnóstico Diferencial das Anemias Microcíticas
Anemia
Talassemia
Anemia de
Anemia
Ferropriva
Beta Menor
Doença Crônica
Sideroblástica
Variável
Intoxicação
por Chumbo
IST
dim
nl
dim
nl ou dim
Aum
Ferritina
dim
nl ou aum
nl ou aum
aum
Nl
% de sideroblastos
na MO
nl ou dim
nl ou aum
nl
aum
(em anel)
nl
(em anel)
Depósito de ferro
na MO
dim
nl ou aum
nl ou aum
aum
Nl
IST=índice de saturação de transferrina; MO=medula óssea; dim=diminuído; nl=normal; aum=aumentado
Quadro 3.
Quadro 4.
Causas de Anemia Macrocítica
Classificação das Anemias Hemolíticas
Anemia megaloblástica
Defeito intrínseco aos glóbulos vermelhos
Deficiência de vitamina B12
Baixa ingestão: vegetarianos
Baixa absorção: gastrectomia/gastroplastia, gastrite
atrófica, deficiência de fator intrínseco, doenças
intestinais
Hereditário
Defeitos da membrana eritrocítária
Esferocitose hereditária
Eliptocitose hereditária
Piropoiquilocitose hereditária
Defeitos enzimáticos
Deficiência de glicose-6-fosfodiesterase (G6PD)
Deficiência de piruvatoquinase
Deficiência de glutationa-redutase
Distúrbios das hemoglobinas (hemoglobinopatias)
Doenças falciformes
Talassemias
Adquirido
Hemoglobinúria paroxística noturna
Deficiência de ácido fólico
Baixa ingestão: alcoolismo, idosos
Baixa absorção: gastrectomia/gastroplastia, doenças
intestinais
Requerimento metabólico aumentado: gestação,
hipertireoidismo, doença hemolítica crônica,
dermatite esfoliativa
Perdas: diálise
Outras causas de anemia macrocítica
Defeito extrínseco aos glóbulos vermelhos
Medicamentosa
Omeprazol, metformina,hidroxiuréia, metotrexato,
pirimetamina, trimetropina, zivozudina,
fluorouracil, óxido nitroso e etanol
Hereditário
Deficiência de lecitina-colesterol aciltransferase
Abetalipoproteinemia
Adquirido
Imunomediado
Agentes químicos e físicos
Doença renal ou hepática
Anemias microangiopáticas
Hiperesplenismo
Doenças da medula óssea
Síndrome mielodisplásica
Mieloma múltiplo
Anemia aplástica
Aplasia pura de série vermelha
Anemia diseritropoiética congênita
Outras doenças
Hipotireoidismo
Doença hepática
disso, a contagem de reticulócitos é um parâmetro
que auxilia na diferenciação entre anemia por diminuição da produção e por aumento da destruição, já
que reflete a habilidade de a medula óssea responder
ao estímulo anêmico.
Uma correta avaliação laboratorial inicial frente ao
paciente idoso com anemia inclui os seguintes exames:
hemograma e contagem de reticulócitos; dosagem
de ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro
e ferritina sérica (para avaliação do status de ferro do
organismo); uréia, creatinina e clearance de creatinina
(para avaliação da função renal), proteína C reativa,
dosagem de vitamina B12 e de folato, sobretudo quando há macrocitose e/ou a descrição de presença de
Diagnóstico Laboratorial Inicial
A avaliação do hemograma completo é fundamental para a continuidade da investigação etiológica, já
que, de maneira geral, a classificação morfológica tem
se mostrado uma ferramenta importante no diagnóstico diferencial das anemias, embora seja apenas o ponto
de partida da investigação e não esteja isenta de falhas.
A análise do esfregaço do sangue periférico é parte
integrante e essencial do eritrograma, pois permite a
verificação de anormalidades morfológicas específicas,
que, de outro modo, não seriam percebidas. Além
39
neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico;
dosagem de eritropoietina (sempre que possível),
eletroforese de proteínas (para investigação de gamopatias monoclonais como o mieloma múltiplo). A
presença de bicitopenia ou pancitopenia, geralmente
sinaliza a necessidade de investigação da medula óssea
por meio do mielograma ou biópsia com o intuito de
se afastar doenças como síndrome mielodisplásica,
condição muito frequente no idoso.
A maioria das situações de anemia no idoso tem
causa definida e as três causas hematológicas mais
frequentes de anemia nesta população que, portanto,
daremos ênfase neste capítulo, são: anemia ferropriva (AFe), anemia de doença crônica ou anemia da
inflamação e anemia megaloblástica secundária à
deficiência de vitamina B12.
a mucosa intestinal atua como barreira, impedindo a
absorção do metal, e a proporção absorvida diminui
significativamente.
Os sais ferrosos administrados por via oral são
rapidamente absorvidos, devendo ser ingeridos, de
preferência, com o estômago vazio, ou uma hora
antes das refeições, ou entre as refeições ou antes de
dormir, horário de maior produção de ácido gástrico.
Apesar da elevada eficácia e da efetividade dos compostos com sal ferroso, eles estão associados à elevada
frequência de efeitos adversos (EA) que pode chegar
a 40%, sendo os mais frequentes: náusea, vômito,
gosto metálico, epigastralgia, dispepsia, desconforto
abdominal, diarreia, obstipação. Esses EA determinam menor tolerância, pior adesão ao tratamento e,
consequentemente, piores resultados. Entretanto, o
sulfato ferroso é o composto disponível aos pacientes
atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
As principais medidas práticas para minimizar
os EA e melhorar a adesão ao tratamento com sais
ferrosos são: fracionar a dose total diária em duas
ou três tomadas; orientar o paciente para que tome
o medicamento durante ou após as refeições, sendo
que, neste caso, a diminuição da absorção poderá ser
compensada pelo aumento da adesão ao tratamento;
administrar doses menores, ou 50% da dose preconizada ou, por exemplo, começar com apenas uma dose
diária, aumentando-as gradativamente, de acordo com
a tolerância de cada paciente.
Os sais férricos, como, por exemplo, a ferripolimaltose, podem ser administrados durante ou após
a refeição. Eles apresentam menor incidência de EA,
proporcionando maior adesão ao tratamento e melhores resultados.
Pacientes idosos são mais vulneráveis aos EA
quando a administração oral de ferro é feita na dose
comumente indicada; nesses casos, doses inferiores,
até mesmo de 15 mg de ferro elementar por dia, podem
ser efetivas, sobretudo devido à menor ocorrência de
EA. A adequada orientação dos pacientes quanto aos
possíveis EA, a aderência e a duração do tratamento
são fundamentais para o sucesso terapêutico.
Tratamento Da Anemia Ferropriva (Afe)
O diagnóstico laboratorial de AFe pode ser confirmado quando observamos: Hb menor que o limite
inferior de normalidade associado ao IST < 20% e
ferritina sérica < 30 ng/ml.
O tratamento da anemia ferropênica consiste da
orientação nutricional, administração oral ou parenteral de compostos com ferro e, eventualmente,
transfusão de hemácias.
A identificação e a correção, quando possível, da
causa — ou causas — que levou à anemia, associadas
à reposição do ferro, na dose correta e por tempo adequado, resultam na sua correção e, consequentemente,
confirmam o diagnóstico.
Embora o idoso tenha maior tendência à anemia,
sua presença, via de regra, não deve ser atribuída à
idade; por isso, tratar a anemia sem identificar sua
causa pode significar a perda da oportunidade de se
diagnosticar uma doença subjacente maligna em fase
ainda potencialmente curável.
Ferro por Via Oral
O melhor meio de reposição de ferro é por via
oral, e a dose terapêutica recomendada é de 2 a 5 mg/
kg/dia por um período suficiente para normalizar os
valores da Hb- de um a dois meses - e restaurar os
estoques normais de ferro do organismo - de dois a
seis meses ou até obter ferritina sérica maior que 50
ng/ml.Portanto, a duração do tratamento varia amplamente, dependendo da intensidade da deficiência de
ferro e de sua causa. É importante o médico ter ciência
da quantidade exata de ferro elementar que prescreveu
para o paciente, pois ela varia consideravelmente de
acordo com o composto utilizado ou disponível.
Na prática, a dose preconizada para indivíduos
adultos é de 150 a 200 mg de ferro elementar por
dia, não sendo recomendável a administração de
doses diárias superiores a 200 mg, pois, nesse caso,
Tratamento da Anemia de Doença Crônica (ADC)
ADC é uma síndrome clínica caracterizada pelo
desenvolvimento de anemia em pacientes com doença
infecciosa, inflamatória ou neoplásica. Esta síndrome
tem como aspecto peculiar a presença de anemia associada à diminuição da concentração do ferro sérico e
do IST e, paradoxalmente, ferritina sérica e quantidade
do ferro medular normal ou aumentada.
ADC caracteriza-se por anemia associada a um
processo inflamatório [evidência clínica ou biológica,
como proteína C reativa (PCR) >1-5 mg/l], com valores
de ferritina> 100 ng/ml e IST < 20%.
40
Via de regra, valores de ferritina abaixo de 30 ng/
ml são característicos de deficiência de ferro e valores
acima de 100 ng/ml são contrários a este diagnóstico,
mesmo na presença de inflamação. Valores de ferritina entre 30 e 100 µg/l devem ser interpretados com
cautela na vigência de estado inflamatório, infeccioso
ou neoplásico porque podem ocultar a deficiência de
ferro associada. Nestas situações clínicas, a história
clínica detalhada, exame físico e a dosagem de PCR
são de grande valia.
O tratamento da ADC consiste do tratamento da
doença de base, da reposição de ferro, preferencialmente, via endovenosa; administração de eritropoietina e, eventualmente, transfusão de hemácias.
Em virtude do quadro inflamatório que caracteriza
a ADC, a administração de ferro oral é pouco efetiva
na maioria dos casos.
Na última década, inúmeros estudos clínicos têm
demonstrado o excelente perfil de segurança e a eficácia dos novos compostos com ferro para uso IV, ou
seja, normalização mais rápida da Hb e dos estoques
de ferro em relação ao ferro via oral (4-6 semanas
versus 12-24 semanas, respectivamente), em diversas
especialidades, tais como: cirurgia, gastroenterologia,
ginecologia e obstetrícia, nefrologia, cardiologia, cirurgia, hematologia, hemoterapia e oncologia.
O uso de ferro IV se sobrepõe aos problemas de
intolerância gastrointestinal, malabsorção intestinal,
lentidão da resposta e abandono do tratamento associados ao ferro oral. Além disso, a deficiência funcional
de ferro – associado à ADC – cujo tratamento muitas
vezes não é eficaz com o ferro oral, responde favoravelmente à administração de ferro IV.
A eritropoetina (EPO) humana é um polipeptídeo
de 165 amino-ácidos sintetizado principalmente pelas
células peritubulares do interstício renal em resposta
à redução do hematócrito, hipoxemia e/ou aumento
da afinidade da Hb pelo oxigênio; que tem como
principal função regular a atividade eritropoética. A
expressão gênica da EPO é regulada por vários fatores
de transcrição, entre os quais se destaca a via do fator
induzido por hipóxia (HIF- hypoxiainduciblefactor) que
é ativada em reposta à hipóxia.
A EPO estimula a eritropoese pela inibição da
apoptose bem como pelo estímulo à proliferação
e maturação dos precursores eritropoéticos. A intensidade desta resposta depende da dose de EPO
administrada, da presença de doença inflamatória e/
ou sistêmica concomitante e da disponibilidade de
outras substratos necessários para a ação da EPO e
indispensáveis à eritropoese, tais como: ferro, vitamina
B12 e ácido fólico.
A taxa de resposta favorável à EPO varia entre 7396% e pode ser confirmada pelo aumento da contagem
dos reticulócitos (que é máxima em torno de 7-10 dias),
aumento significativo da Hb e/ou correção da anemia
(em 2-6 semanas).
Em geral, utiliza-se a dose de 150-300 U/Kg de
EPO (alfa ou beta) ou 30.000-40.000 U via subcutânea
uma vez por semana, variando desde uma única dose
até seis doses. O uso de EPO deve ser reservado aos
pacientes com anemia moderada à grave, e, como a
melhor resposta à EPO depende de quantidades normais de ferro de depósito, recomenda-se iniciar este
medicamento sempre após o paciente ter recebido pelo
menos 600 mg de ferro elementar, preferencialmente,
por via IV.
É importante salientar que, tanto para homens
como para mulheres, a concentração-alvo de hemoglobina é de 12,0 g/dL, e este valor não deve ser excedido.
Tal advertência está fundamentada em estudos que
mostram que a manutenção inadivertida da Hb acima
de 12 g/dl pelo uso de AEE está associado com maior
risco de hipertensão arterial, evento tromboembólico
e cardiovascular agudo, e de mortalidade.
Quando administrada conforme as recomendações indicadas em bula, o tratamento com EPO é
seguro e eficaz, garantindo aos pacientes melhora ou
correção da anemia, redução da necessidade transfusional e melhora na qualidade de vida.
A transfusão alogênica de hemácias (TAH) é uma
opção terapêutica rápida e eficaz no reestabelecimento dos valores fisiológicos da Hb e normalização da
capacidade de transporte de O2, especialmente útil
no contexto de anemia grave e/ou hemorragia ativa,
sobretudo em pacientes com doença cardiovascular.
Entretanto, a TAH está associada ao aumento de
complicações clínicas – infecção, tromboembolismo
venoso e arterial, maior tempo de hospitalização, pior
prognóstico, e como fator preditor independente de
aumento de mortalidade. Além disto, apesar dos avanços incontestáveis quanto à melhoria da qualidade
do sangue e da prática transfusional, a TAH continua
sendo um procedimento de risco associado a complicações previsíveis e, algumas vezes, imprevisíveis.
Na prática, os dados científicos disponíveis
apóiam que o valor de Hb indicativo de transfusão
(“gatilho” transfusional) em pacientes normovolêmicos seja em torno de 7 g/dl (estratégia transfusional
restritiva) para aqueles sem DCV e menor que 10 g/
dl para aqueles com DCV e/ou com alteração hemodinâmica, sangramento ativo e intenso, e septicemia.
Portanto, como para todo procedimento de risco,
a TAH não deveria ser um recurso terapêutico de emprego universal e, muitas vezes, duvidoso, mas, sim,
deveria ser uma opção terapêutica reservada para os
casos mais graves e, especialmente em situações agudas, nas quais o risco de possível complicação clínica
grave superaria os riscos inerentes ao procedimento
transfusional.
41
doença sistêmica combinada. É importante salientar
que a deficiência de cobalamina é causa de demência
senil potencialmente reversível se reconhecida em
tempo hábil e tratada de forma adequada.
As alterações do sangue periférico e da medula
óssea decorrentes da falta de ácido fólico e de vitamina B12 são indistinguíveis (megaloblastose), mas só
a deficiência de vitamina B12 pode causaralterações
neurológicas graves, até mesmo irreversíveis, mesmo
antes do aparecimento de anemia.
AM caracteriza-se pelahiperplasia eritróide com a
presença de megaloblastos e metamielócitos gigantes
(Tempka-Braun) à aspiração da medula óssea; são
células grandes com núcleo imaturo e citoplasma já
em hemoglobinizaçáo, isto é, com assincronia núcleo-citoplasmática. Os eritrócitos mostram anisopoiquilocitose acentuada, com macroovalocitose e, em casos
graves, pontilhado basófilo, corpos de Howell-Jolly e
anéis de Cabot; eritroblastos com núcleo megaloblástico podem ser vistos no sangue periférico. A contagem
absoluta de reticulócitos é baixa.
O sinal mais precoce de megaloblastose é o aparecimento no sangue periférico de neutrófilos hipersegmentados definidos quando o núcleo de mais de
5% dos neutrófilos tem mais de cinco lóbulos. Mesmo
que haja a coexistência de deficiência de ferro, os
neutrófilos hipersegmentadospesistem no sangue
periférico e os metamielócitos e bastonetes gigantes,
na medula óssea.
Observa-se aumento da bilirrubina indireta, do
ferro sérico e da ferritina. A DHL encontra-se marcamente elevada, normalmente entre 1000 e 5000 U/L,
podendo chegar a 10.000 U/l. A avaliação do trato
gastrointestinal alto detecta a presença de gastrite
atrófica e acloridria na maioria dos pacientes.
A presença de pancitopenia com reticulocitopenia,
comum na AM grave, exige o diagnóstico diferencial
com anemia aplástica e leucemia mielóide aguda.
Algumas drogas antineoplásicas, particularmente
antagonistas dos folatos e hidroxiuréia, podem induzir
alterações megaloblásticas.
Os achados laboratoriais diagnósticos incluem:
evidência de deficiência sérica e tecidual de cobalamina; presença de anticorpos séricos dirigidos às
células parietais, em 90% dos casos; anticorpos séricos
dirigidos ao fator intrínseco, específicos para anemia
perniciosa, em 60% dos casos; gastrina sérica elevada.
A dosagem de vitamina B12 sérica é especialmente
importante no diagnóstico da neuropatia secundária
à deficiência desta vitamina, que pode ocorrer mesmo
na falta de manifestações hematológicas evidentes.
Tanto o ácido metilmalônico como a homocisteína
séricos estão aumentados na deficiência de cobalamina
e auxiliam na confirmação diagnóstica. A homocisteína
também aumenta na deficiência de folato.
Anemia Megaloblástica por Deficiência de
Vitamina B12(Cobalamina)
Anemia megaloblástica (AM) compreende um
grupo de doenças caracterizadas por pelo retardo
de maturação do núcleo das células hematopoéticas
decorrente da insuficiência da síntese de DNA por
bloqueio da conversão de monofosfato de uridina
para monofosfato de timidina. AM tem como principal
aspecto a eritropoese ineficaz, ou seja, a destruição
intramedular de precursores eritropoéticos. O mesmo
fenômeno também ocorre nas séries granulocítica e
megacariocítica, o que justifica, além de anemia, a
presença de leucopenia e plaquetopenia.
O protótipo de AM é a anemia perniciosa, uma
deficiência de vitamina B12 (cobalamina) decorrente
da falta de fator intrínseco, necessário à sua absorção,
e comum em pessoas idosas.
Na maioria dos casos, a primeira indicação do
diagnóstico de AM costuma ser o achado do índice
hematimétrico VCM aumentado (geralmente entre
100 e 150 fl,), independentemente da presença ou
ausência de anemia. Há outras condições que causam macrocitose além da AM, incluindo a síndrome
mielodisplásica, mieloma múltiplo, anemia aplástica,
gravidez, uso excessivo de bebidas alcoólicas, doença
hepática, hipotireoidismo e reticulocitose secundária
à hemólise ou hemorragia, entretanto, em nenhum
desses casos o VCM costuma exceder 110 fl.
AM caracteriza-se por anemia de início insidioso
e, quando se intensifica, é comum sintomas como: fraqueza, palpitação, dispnéia e disfunção neurocognitiva. A pele adquire uma tonalidade amarelo-limão pela
palidez associada à icterícia leve. Pode ocorrer atrofia
das papilas linguais, com língua lisa e vermelha.
A vitamina B12atua como cofator na síntesede metionina e tetrahidrofolato. A metioninaémetabolizada
em 5-adenosilmetionina, substâncianecessária para a
metilação dos fosfolípides dabainha de mielina. As
principais manifestações neurológicas do paciente
com AM são: degeneração combinada subaguda da
medula, polineuropatia periférica, neuropatia óptica
e alteraçõesneuropsiquiátricas.
A deficiência de cobalamina pode ocasionar sonolência, perversão do gosto, do cheiro e da visão; perda
da memória, confusão, mudança de personalidade,
parestesia, ataxia, demência ou psicose, impotência,
incontinência urinária e fecal, convulsões, movimentos
coreiformes e atetóides. Ao exame físico, é comum a
constatação de alterações neurológicas como: sinal de
Romberg, marcha atáxica, abolição da sensibilidade
cinético-postural, aboliçãoda sensibilidade vibratória,
sensação parestésica nas mãos e atrofia do nervo óptico.
Sem tratamento adequado, a doença pode progredir à ataxia espástica, por desmielinização das colunas
posteriores e laterais da medula espinal, denominada
42
O tratamento consiste na administração intramuscular de cianocobalamina ou hidroxicobalamina em
doses suficientes para a repleção dos estoques e suprir
as necessidades diárias. Recomenda-se o uso de 1000
µg diários por 10 a 14 dias, depois semanalmente até
a normalização da hemoglobina e mensal ou bimensal até a correção da(s) causa(s) que determinaram a
doença ou por toda a vida.
As alterações megaloblásticas da medula óssea
desaparecem após 12 horas do início do tratamento.
A melhora dos sintomas já se inicia após a primeira
dose de cobalamina, com notável sensação de bem-estar; a reticulocitose é máxima entre 7-10 dias e a
Hb normaliza-se em um a dois meses. As contagens
de leucócitos e plaquetas normalizam-se em poucos
dias, mas os neutrófilos segmentados persistem por
10 a 14 dias. A bilirrubina, o ferro sérico, e a DHL
caem rapidamente. O tratamento pode desencadear
hipopotassemia grave e, portanto, o potássio deve ser
monitorizado e a reposição instituída, se necessária.
A falta de uma resposta clínica e hematológica óbvia
exige imediata reavaliação dos dados e a reconsideração do diagnóstico.
A neuropatia associada à deficiência de vitamina
B12 pode ser desencadeada ou agravada quando faz-se a reposição de folato de modo equivocado. Desta
forma, a deficiência de cobalamina deve ser sempre
excluída antes de se pensar na administração isolada
de ácido fólico.
Se houver forte suspeita clínica de AM por deficiência de vitamina B12, o tratamento deve ser instituído,
independentemente dos testes laboratoriais, sobretudo
se houver manifestações neurológicas.
Transfusão de hemácias pode ser necessária se o
quadro clínico, em decorrências de hipóxia tecidual,
exigir imediata melhora da anemia, sobretudo quando a
Hb estiver abaixo de 7 g/dl ou em idosos com Hbabaixo
de 9 g/dl e disfunção cardíaca, pulmonar, insuficiência
coronariana e/ou instabilidade hemodinâmica.
·
·
·
·
·
·
·
INFECÇÃO PELO CITOMEGALOVÍRUS EM
PACIENTE SUBMETIDO A TRANSPLANTE RENAL:
RELATO DE CASO
Matheus Teodoro de Queiroz, Cícera da Silva Bento
Serviço de Nefrologia Médica da Santa Casa de São Paulo
Fundamentos: O citomegalovírus (CMV) é um
vírus do grupo herpes, que causa latência após a
infecção primária e pode reativar a replicação nas
situações de redução da vigilância imunológica como,
por exemplo, em indivíduos transplantados de órgãos.
A infecção ativa pelo citomegalovírus (CMV) é uma
das complicações mais freqüentes após a realização
de transplante renal, com freqüência entre 50 e 90%.
A detecção de anticorpos anti-CMV e seu isolamento clássico em fibroblastos permanecem como as
mais importantes formas de comprovação diagnóstica
da infecção pelo CMV após transplantes de órgãos.
A morbimortalidade é maior quando ocorre infecção
primária, intermediária na reinfecção e muito menor
na reativação de uma cepa latente. Há fortes evidências
implicando o próprio enxerto como fonte carreadora
de vírus causando infecções primárias e reinfecções
exógenas.
Ao replicar no paciente imunologicamente comprometido, o CMV pode modular a resposta imune
e colaborar para o desencadeamento de problemas
clínicos mais complicados do que aqueles observados
nos indivíduos imunocompetentes.
Essa relevância clínica já foi demostrada há vários
anos, desde que se iniciaram os primeiros experimentos com transplantes e, dessa forma, muitos recursos
diagnósticos já foram desenvolvidos e o arsenal
terapêutico específico para o tratamento da doença
causada pelo CMV não param de crescer.
Conclusões
· A anemia é uma condição comum no idoso, mas
não deve ser considerada como consequência
inevitável do envelhecimento.
· O diagnóstico e a investigação etiológica da anemia no idoso merecem interesse especial, pois,
além da anemia ser passível de tratamento na
maioria das vezes, o seu tratamento apropriado é
capaz de prevenir, diminuir ou retardar morbidades relacionadas ao envelhecimento e diminuir a
taxa de mortalidade.
·
Educ Program. 2010; 2010:338-47.
Cançado RD, Chiattone CS. Anemia ferropênica no adulto:
causas, diagnóstico e tratamento. Rev Bras Hematol Hemoter.
2010; 32:240-6.
Cançado RD, Lobo C, Friedrich JR. Tratamento da anemia ferropriva com ferro via oral. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010a;
32(supl.2):114-20.
Cançado RD, Lobo C, Friedrich JR. Tratamento da anemia ferropriva com ferro via parenteral. Rev Bras Hematol Hemoter.
2010b; 32(suppl.2):121-8.
Grotto HZW. Interpretação clínica do hemograma. São Paulo:
Atheneu; 2009. 143p. [Série Lopes AC, Grotto HZW eds. Clínica
Médica e Arte].
Grotto HZW. Diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro.
Rev Bras Hematol Hemoter. 2010; 32:22-8.
Gualandro SFM, Hojaij NHSL, Jacob Filho W. Deficiência de
ferro no idoso. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010; 32 (Supl.2):5761.
Vicari P, Figueiredo MS. Diagnóstico diferencial da deficiência
de ferro. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010; 32:29-31.
Auerbach M, Ballard H. Clinical use of intravenous iron: administration, efficacy and safety. Hematology Am Soc Hematol
43
Motivo da Comunicação: Relatar um caso de
infecção pelo Citomegalovírus em paciente transplantado (imunossuprimido).
Apresentação: Paciente M.I.S., do sexo feminino,
56 anos, natural e procedente de São Paulo/SP, com
antecedentes pessoais de HAS; DM; IAM prévio
(2010); transplante renal, doador falecido (18/03/10);
internação prévia 22/04 - 31/05/13 devido diarréia
por CMV e 13/06 – 02/07/13 devido necrose asséptica
de cabeça de fêmur; em uso de micofenolato 720mg/
dia, ciclosporina 150mg/dia, prednisona 10mg/dia,
e outras medicações.
Iniciou com quadro de náuseas, inapetência, dor
abdominal difusa e diarréia volumosa há 03 dias;
no dia 12/07/13 deu entrada em nosso serviço para
investigação. Paciente desidratada e prostrada realizou exames que evidenciaram PCR CMV positivo e
antigenemia CMV de 16/300.000.
Iniciado tratamento com ganciclovir (10mg/Kg/
dia), persistindo com diarréia nós 3 primeiros dias de
internação, evolui com melhora dos sintomas após.
Exames (16/07/13) PCR CMV e antigenemia negativos. Iniciado no dia 22/07 com Ciprofloxacina (500mg
VO 12/12hrs) devido a Urocultura com Pseudomonas
do dia 17/07.
Persistindo com melhora clinica e laboratorial,
colhido novo PCR e antigenemia no dia 23/07, novamente negativo. Decidido manter paciente recebendo
antibiótico EV (ganciclovir) por 21 dias e alta após.
Discussão: A disseminação do CMV no sangue
ocorre durante a infecção ativa e a viremia tem sido
reconhecida como o principal fator de risco para a
progressão da doença clínica. A detecção do DNA
do citomegalovírus por captura híbrida permite
resultados objetivos, com alta sensibilidade (95%) e
especificidade de 87%, quando comparada à cultura
de células, anteriormente considerada gold standard
no diagnóstico dessa infecção. A doença pode evoluir
para um quadro grave em pacientes imunossuprimidos, como transplantados de medula óssea ou órgãos
como coração e rins; pacientes em tratamento com
corticóides e aidéticos.
O CMV é o agente infeccioso mais freqüente em
transplantados de órgãos, afetando pelo menos dois
terços desses indivíduos, não importando se o órgão
transplantado é rim, medula óssea, fígado, coração,
coração-pulmão ou pâncreas-rim. As razões para
essa alta prevalência de infecção são devidas a duas
importantes peculiaridades do CMV: capacidade de
permanecer latente por longo período e à propriedade
de reativar-se sob certas condições especiais. Os mais
potentes ativadores do CMV em estado latente são o
uso de terapia imunossupressora e a rejeição do órgão
transplantado.
Nestes casos, o diagnóstico precoce é de grande
importância e muitas vezes de difícil realização. A
pesquisa de antigenemia demonstra a preseça da
proteína pp65 do citomegalovírus nas células polimorfonucleares circulantes do sangue. Esta proteína é um
antígeno precoce, que aparece no início da replicação
viral e, quando presente nos polimorfonucleares, indica infecção com replicação viral.
Quanto ao tratamento, o ganciclovir é o antiviral
mais freqüentemente utilizado; pelo fato da absorção
oral ser limitada, esta via não deve ser utilizada para
o tratamento de pacientes com infecção pelo CMV no
trato gastrointestinal. A terapia da escolha é ganciclovir intravenoso por 3 semanas.
Em suma, o número de infecções e reinfecções por
CMV em pacientes imunodeprimidos, esta cada vez
mais prevalente, e sempre que alertado a possibilidade, investigação e tratamento adequados, devem ser
realizados.
·
·
·
·
·
Essa S, Raghupathy P, Pacsa AS, El-Shazly A, Said T, Azizieh F.
Th1-type cytokines production is decreased in kidney transplant
recipients with active cytomegalovirus infection. J Med Virol.
2000; 60:223-9.
Lesprit P, Scieux C, Lemann M, Carbonelle E, Modai J, Molina
JM. Use of the cytomegalovirus antigenemia assay for the rapid
diagnosis of primary CMV infection in hospitalized adults. Clin
Infect Dis. 1998; 26:646-50.
Machida U, Kami M, Fukui T, Kazuyama Y, Kinoshita M, Tanaka Y, et al. Real Time automated PCR for early dianosis and
monitoring of cytomegalovirus infection after bone marrow
transplantation. J Clin Microbiol. 2000; 38:2536-4.
Nazzari C, Gaeta A, Lazzarini M, Castelli TD, Mancini C.
Multiplex polymerase chain reaction for the evaluation of
cytomegalovirus DNA load in organ transplant recipients. J
Med Virol. 2000;61:251-8.
Satou J, Funato T, Satoh N, Abe Y, Ishii KK, Sasaki T, Kaku M.
Quantitative PCR determination of human cytomegalovirus in
blood cells. J Clin Lab Anal.2001;15:122-6.
PERFIL DOS PACIENTES ATENDIDOS NO
AMBULATÓRIO DE TABAGISMO DA SANTA
CASA DE SÃO PAULO. COMPARAÇÃO DE DUAS
POPULAÇÕES: POLICIAIS MILITARES E CIVIS
Igor Bastos Polonio, Tatiana Saruhashi, Camila
Matsuura Endo, Karina Kiso, Maria Luiza Migotto,
Maira Ponciano Sgavioli, Roberto Stirbulov
Introdução: O tabagismo é problema de saúde
pública. Estima-se que 20 % da população seja tabagista. Utilizando estes dados para a Polícia Militar
do Estado de São Paulo, estima-se 30000 fumantes.
A Santa Casa possui um programa para tratamento
de tabagismo entre os Policiais. Tem o objetivo, além
do tratamento dos policiais, capacitação de equipes
44
de saúde da PM para ampliar o programa em todo o
estado de São Paulo.
Objetivos: Comparar duas populações de tabagistas, os da Polícia Militar e os pacientes da Santa
Casa (civis). Foram comparados quanto a dados
demográficos, índice de abstinência nas 4 primeiras
semanas, ganho de peso, escala de dependência de
Fagerström, cigarros fumados por dia, medicações
utilizadas, co-morbidades e ansiedade e depressão (
escala de ansiedade e depressão para hospital geral).
Resultados: No total, dados completos foram obtidos de 205 pacientes da Santa Casa de São Paulo e
208 pacientes da Polícia Militar. Na Santa Casa foram
146 mulheres e 59 homens e na Polícia Militar 143
homens e 65 mulheres. O número de homens na PM
foi significativamente maior do que na Santa Casa.
Os pacientes da Santa Casa foram mais velhos do que
os da PM (mediana 54 anos x 41 anos—p < 0,05). Os
pacientes da PM tiveram maior índice de abstinência
em 4 semanas que na Santa Casa (75 % x 52% ---p<
0,05). Além disso pararam em nível significativamente
maior nas primeiras 2 semanas que os pacientes da
Santa Casa (p < 0,05). Os homens da PM, pararam de
fumar de maneira mais significativa do que os homens
da Santa Casa. Não houve diferenças significativas de
abstinência entre as mulheres da Santa Casa e da PM.
Em relação as drogas utilizadas, não houve diferença
significativa entre o índice de abstinência entre as
drogas, nos dois grupos. A droga mais utilizada foi o
adesivo de nicotina, seguidos de vareniclina e bupropiona + adesivo de nicotina. O nível de dependência
mensurado pela escala de Fagerström foi semelhante
entre os dois grupos, no entanto, os policiais fumam
mais cigarros por dia do que os pacientes da Santa
Casa (mediana 30 cig/dia PM x 20 cig/dia Santa Casa
–p < 0,05). O ganho de peso foi 0,8 kg na Santa Casa
(p<0,05) e 1 kg na PM (p<0,05). Os pacientes da Santa
Casa apresentaram mais co-morbidades que os da
PM. Os pacientes da Santa Casa apresentaram maior
grau de ansiedade e depressão que os pacientes da
policia militar.
Conclusão: Houve maior abstinência em 4 semanas na PM do que na Santa Casa. Maior número de
homens na PM. Não houve diferença de abstinência
entre as drogas utilizadas. O ganho de peso foi significativo nos dois grupos. O maior nível de abstinência
na PM foi maior devido a maior abstinência entre os
homens. Os policiais fumam mais cigarros do que os
pacientes da Santa Casa. Os pacientes da Santa Casa
apresentam mais co-morbidades que os da PM. A
diferença de abstinência apresentada provavelmente
deveu-se à maior motivação pessoal dos policiais, já
que os mesmos foram voluntários a comparecer no
programa.
Bibliografia Consultada:
·
·
·
·
·
·
Jahnke S, Haddock K, Poston WS, Hoffman KM , Hughey J,
Lando HA. A qualitative analysis of the tobacco control climate
in the US Military. Nicotine Tob Res. 2010; 12:88-95.
Keinan-Boker L, Enav T, Rozentraub T, Shohat T. Changes in
smoking habits of smokers under bombing by rockets. J Public
Health (Oxf). 2011; 33:55-62.
Klesges RC, Sherrill-Mittleman D, Ebbert JO, Talcott GW, DeBon
M. Tobacco use harm reduction, elimination, and escalation in
a large military cohort. Am J Public Health. 2010; 100: 2487-92.
Polonio IB. Aqui se fuma! Aqui se para! [E-book]. São Paulo:
Saraiva; 2014.
World Health Organization. Policy recommendations for
smoking cessation and treatment of tobacco dependence. Tools
for public health. [on line]. Geneva: World Health Organization; 2003. 76p. (Advancing tobacco control in the 21st century)
Available from: http://www.who.int/tobacco/resources/
publications/tobacco_dependence/en/ [3 Feb 2013].
Zaborowski DE, Dedert EA, Straits-Troster K, Lee S, Wilson SM,
Calhoun PS, et al. Public health clinical demonstration project
for smoking cessation in american veterans who served since
September 11, 2001. J Addict Med. 2011; 5:79-83.
SÍNDROME DE EISENMENGER EM IDOSO DEVIDO
À COMUNICAÇÃO INTERATRIAL SEIO VENOSO
Gabriela Cordon Martines, Gabriela Alves dos
Santos, Flávia Cristina Navarro, Igor Bastos Polonio
Introdução: A Síndrome de Eisenmenger (SE)
é definida como a presença de resistência vascular
pulmonar aumentada associada a fluxo sanguíneo
intracardíaco invertido (pulmonar-sistêmico) ou bidirecional, e saturação de oxigênio baixa com ou sem
cianose. Ela representa forma avançada de hipertensão
arterial pulmonar associada a cardiopatias congênitas.
Pacientes com SE sobrevivem até a terceira ou
quarta décadas de vida, além de baixa qualidade de
vida em conseqüência da falha progressiva da função
cardíaca e pulmonar.
Este artigo objetiva relatar um caso inusitado e raro
Comunicação Interatrial seio venoso com evolução
para Síndrome de Eisenmenger em paciente idoso e
discutir as dificuldades de seu diagnóstico na prática
clínica.
Relato de Caso: J.L.S., sexo masculino, 87 anos,
em acompanhamento no Ambulatório de Hipertensão Pulmonar da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo há seis anos, devido à dispnéia progressiva aos
esforços desde os 80 anos de idade.
Aos 81 anos, durante a investigação da dispnéia
realizada por Unidade Básica de Saúde, realizou Tomografia Computadorizada (TC) de tórax que mostrou
dilatação da artéria pulmonar e de seus ramos, assim
como ecodopplercardiograma transtorácico que evidenciou PSAP de 76 mmHg, sugerindo Hipertensão
45
Tabela 1
Resultados pressóricos do cateterismo cardíaco
direito, em mmHg.
Pulmonar. Assim, foi encaminhado a nosso ambulatório de Hipertensão Pulmonar.
No início do acompanhamento apresentava dispnéia importante aos esforços, em Classe Funcional
IV da NYHA (New York Heart Association), além de
desdobramento fixo de segunda bulha cardíaca em
foco pulmonar.
Entretanto o paciente perdeu acompanhamento
no ambulatório, retornou apenas cinco anos depois,
aos 86 anos, já em uso de oxigênio domiciliar devido
à evolução da dispnéia.
Procedeu-se a investigação com a realização
de novo ecodoplercardiograma transtorácico, que
mostrou aumento importante das câmaras direitas,
septo interventricular achatado com prejuízo de seu
relaxamento, ventrículo esquerdo rechaçado devido a
aumento do ventrículo direito e movimento paradoxal do septo interventricular. No entanto, ventrículo
esquerdo possuía miocárdio de espessura normal e
função sistólica preservada.
Apresentava tronco de artéria pulmonar dilatado,
TAPSE (Tricuspid annular Plane Systolic Excursion)
de 0,9 (normal >1,6), indicativa de disfunção sistólica
de ventrículo direito, e Pressão Sistólica de Artéria
Pulmonar (PSAP) de 95mmHg, sinais que sugeriam
Hipertensão Pulmonar (HP) grave.
Nova TC de tórax indicou cardiomegalia às custas de câmaras direitas, com dilatação do tronco da
artéria pulmonar, bem como de seus ramos principais
e subsegmentares, sem sinais de trombose, também
sugestiva de Hipertensão Pulmonar. (Figura 1)
S
D1
D2
M
AD
–
–
–
12
VD
90
–
20
–
TP
90
30
–
52
CP
–
–
–
30
AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; TP: tronco da
artéria pulmonar; CP: capilar pulmonar; D1: início da
diástole; D2: diástole final; M: média.
Tabela 2
Resultados pressóricos do cateterismo cardíaco
esquerdo, em mmHg.
S
D1
S2
M
VE
130
–
20
–
AO
130
60
–
94
VE: ventrículo esquerdo; AO: aorta; D1: início da diástole;
S2: final da diástole; M: média.
patias, doenças cardíacas, TEP crônico, esquistossomose e doenças do tecido conectivo, paciente permanecia
sem diagnóstico etiológico da doença.
No mesmo ano, paciente sofreu um Acidente
Vascular Cerebral Isquêmico e, no intuito de definir
a origem do êmbolo, foi realizado Ecocardiograma
Congênito, com resultado inusitado: o paciente apresentava Comunicação Interatrial (CIA) do tipo seio
venoso superior com shunt bidirecional ao estudo
Doppler, medindo 12mm.
Dessa forma, chegou-se ao diagnóstico de Síndrome de Eisenmenger secundária à CIA do tipo seio
venoso.
Paciente evoluiu sem sequelas da isquemia cerebral e foi iniciada terapia para anticoagulação e mantido o tratamento da HAP. Atualmente, aos 87 anos,
paciente segue estável, em uso de oxigênio domiciliar,
Bosentana, Warfarina, Sinvastatina, com controle da
dispnéia e com Classe Funcional I da NYHA.
Discussão: O presente relato trata do caso de
um paciente idoso, diagnosticado com Síndrome de
Eisenmenger secundária à CIA do tipo seio venoso
aos 87 anos de idade. Sabe-se que a incidência de cardiopatias congênitas é de oito para cada 1000 nascidos
vivos sendo 10% destas as CIAs. O tipo seio venoso
é encontrado em 2-12% das CIAs e corresponde à comunicação inter-atrial fora da fossa oval com conexão
à veia cava anômala com ou sem drenagem venosa
pulmonar anômala associada.
Os pacientes com CIA são assintomáticos durante
a infância; a maioria desenvolve sintomas por volta
Figura 1. Imagens de tomografia computadorizada com
cardiomegalia importante às custas de câmaras direita (a),
e janela para mediatino a nível de tronco pulmonar com aumento de seu diâmetro (B).
Realizado cateterismo cardíaco, para confirmação
diagnóstica de Hipertensão Pulmonar, com os seguintes resultados. (Tabelas 1 e 2).
Feito o diagnóstico de Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP), foi iniciado tratamento com Sildenafil,
porém paciente evoluiu com reação alérgica cutânea a
este fármaco, sendo substituído por Bosentana.
Excluídas diversas causas de HAP como pneumo-
46
Figura 1. Imagem do ecocardiograma transtorácico com importante dilatação das câmaras cardíacas direitas (A); septo interventricular abaulando ventrículo esquerdo, diminuindo sua luz durante diástole (B); comunicação interatrial seio venoso
superior, medindo 12 mm (C); shunt bidirecional ao estudo Doppler no CIA seio venoso (D).
dos 40 anos, como fadiga, dispnéia aos esforços e
arritmia, tendo a cianose como característica pouco
comum, o que atrasa o diagnóstico.
Em conseqüência, 34% dos pacientes com CIA
sem tratamento cirúrgico desenvolvem HAP e 17%
evoluem com a Síndrome de Eisenmenger, complicações diretamente relacionadas à idade do paciente e ao
tempo a que os pulmões e coração estão submetidos
à sobrecarga de volume.
Pacientes com SE sobrevivem até a terceira ou
quarta décadas de vida, com redução média de sobrevida de 20 anos em comparação com a população
saudável, além de baixa qualidade de vida em conseqüência da falha progressiva da função cardíaca.
Em se tratando especificamente de CIA do tipo seio
venoso, os graus de HAP e de complicações são três
vezes maiores que os demais subtipos, além de ocorrer
em indivíduos mais jovens, demonstrando a avidade
desta cardiopatia congênita, que apresenta morbidade
e mortalidade significativas.
Nosso paciente, ao alcançar 87 anos de idade,
superou em muito a expectativa de vida dos indivíduos com CIA seio venoso, principalmente tendo
desenvolvido uma complicação tão limitante como a
Síndrome de Eisenmenger.
O diagnóstico de cardiopatias congênitas tem sido
realizado muito precocemente na faixa etária pediátrica, porém, em geral, o diagnóstico do CIA seio venoso
é mais difícil e requer técnicas de imagem de maior
precisão. Em adultos, o ecocardiograma transesofágico
era considerado o padrão-ouro, entretanto é invasivo
e apresenta falhas. Atualmente a angiotomografia e a
imagem por ressonância magnética (MRI) cardiovascular são de maior acurácia, pois mostram o defeito
anatômico com particularidade. Indo ao encontro da
literatura, nosso caso exemplifica muito bem a dificuldade diagnóstica desta cardiopatia congênita, visto
que foram realizados dois ecocardiogramas sem que
o diagnóstico da CIA tenha sido feito.
O método diagnóstico da HP é o cateterismo cardíaco direito, que aponta pressão arterial pulmonar
média (PAPm) ≥ 25 mmHg e pressão do capilar pulmonar (PoAP) ≤ 15mmHg. Alguns pacientes com HP
secundária ao coração esquerdo podem desenvolver
Pressão Arterial Pulmonar desproporcional à elevação da PoAP, isto é, com Gradiente Transpulmonar
(GTP)≥12mmHg.
Em nosso caso, o paciente apresentou PAMm de
52mmHg, e PoAP de 30 mmHg. Apresenta também
GTP de 32mmHg, o que denota componente pós
capilar na Hipertensão Pulmonar deste paciente,
provavelmente em decorrência em decorrência da
47
restrição diastólica de ventrículo esquerdo, que é
doença comum em idosos, e também possivelmente
secundária à Hipertensão Pulmonar (HP).
Isso ocorre, pois, na HP grave, o septo interventricular durante a diástole se projeta para o ventrículo
esquerdo, como forma de aumentar o volume do
ventrículo direito para acomodar o excesso de volume sanguíneo nessa câmara. Esse processo culmina
na restrição diastólica do ventrículo esquerdo, pelo
aumento do ventrículo direito.
Pelos valores do cateterismo cardíaco percebe-se
que o paciente apresenta componente pós-capilar na
Hipertensão pulmonar, porém, devido à clínica do
paciente com baixa saturação de oxigênio e à sua classe
funcional grave, optamos por tratar o paciente como
Hipertensão Arterial Pulmonar, de causa pré-capilar,
apesar de isso ser controverso na literatura. Isso acabou
trazendo ótimos resultados clínicos para o paciente,
com melhora importante da classe funcional e da dispnéia, o que reforça nossa hipótese de HAP pré-capilar.
Aqui, cabe a discussão de que em muitos casos,
a mensuração da PoAP é prejudicada em razão da
dilatação do tronco da artéria pulmonar que estes
pacientes apresentam, o que dificulta a impactação
do balão do cateter de Swan-Ganz, e superestima o
valor da PoAP. Sendo assim, sugerimos a realização
concomitante do cateterismo cardíaco direito, para
mensurar a pressão do capilar pulmonar, diretamente
na diástole do ventrículo esquerdo.
Em levantamento de literatura do PubMed, encontramos indexados apenas dois casos de pacientes idosos com CIA Seio Venoso, ambos abaixo de 80 anos: um
paciente do sexo masculino de 68 anos na Romênia,
que apresentava Síndrome de Eisenmenger associada
à cardiopatia, e outro do sexo feminino, de 64 anos,
em Taiwan, porém sem ter desenvolvido Síndrome de
Eisenmenger [14,15]. Isso reforça a raridade de nosso
caso, em que o diagnóstico destas patologias foi feito
apenas aos 87 anos. Até nosso conhecimento este paciente é o de maior sobrevida com estas patologias de
conhecimento da literatura mundial.
Conclusão: O presente relato trata do caso de um
paciente idoso, diagnosticado com Síndrome de Eisenmenger secundária à CIA do tipo seio venoso aos 87
anos de idade, com queixa inespecífica de dispnéias
aos esforços. A dificuldade diagnóstica encontra-se
na ampla faixa etária em que os sintomas podem
aparecer, além desses sitomas estarem presentes em
inúmeros diagnósticos diferenciais em adultos. Além
disso, o ecocardiograma transesofágico apresenta
falhas, o que retardou o diagnóstico do paciente. Vale
ressaltar a sobrevida alcançada pelo paciente e início
dos sintomas em uma idade muito além da esperada,
mesmo na vigência de complicações, como a Síndrome
de Eisemenger.
·
·
·
·
·
·
Boeren K, De Bruecker Y, Roosen J, Perdieus D. Sinus venosus
ASD. Images in clinical radiology. JBR–BTR. 2011; 94:301.
D’Alto M, Mahadevan VS. Pulmonary arterial hypertension
associated with congenital heart disease. Eur Respir Rev. 2012;
21:328-37.
Guazzi M, Galiè N. Pulmonary hypertension in left heart disease. Eur Respir Rev. 2012; 21:338-46.
Gulati GS, Hoey ETD, Gopalan D, Agrawal BSK, Screaton NJ.
Sinus venosus atrial defects in adults: Utility of Cardiovascular
MRI in resolving this diagnostic dilemma. Heart Lung Circ.
2010; 19:615–9.
Hubatsch M, Pal K, Zoltan P, Bocicor A, Ene L. A rare cause
of pulmonary arterial hypertension diagnosed in an elderly
patient. Pneumologia. 2010; 59:164-9.
Kasner M, Westermann D, Steendijk P, Dröse S, Poller W,
Schultheiss H, et al. Left ventricular dysfunction induced by
nonsevere idiopathic pulmonary arterial hypertension. A pressure–volume relationship study. Am J Respir Crit Care Med.
2012; 186:181–9.
SÍNDROME DE PANCOAST: RELATO DE CASO
Fábio M. Guidetti, Tatiana Zecchini Muniz, Rafael J
Pereira
Introdução: A síndrome de Pancoast é definida
pelo conjunto de sinais e sintomas secundários ao
acometimento da pleura parietal, primeiro e segundo
arcos costais e corpos vertebrais adjacentes, primeiro
e segundo nervos torácicos, plexo braquial, cadeia
simpática paravertebral e gânglio simpático cervical
por uma neoplasia inserida no sulco superior do
tórax. Expressa-se clinicamente por dor no ombro e
face dorsal do braço ipsilateral acometido, dormência
do cotovelo e antebraço, evoluindo com fraqueza e
hipotrofia muscular, inclusive com atrofia de quarto
e quinto quirodáctilos. Quando o gânglio simpático
cervical está comprometido, associam-se Síndrome
de Pancoast e de Claude-Bernard-Horner. Esta última
se manifesta clinicamente por miose, ptose palpebral,
enoftalmia e anidrose homolateral. A grande maioria
dos casos é portadora de um carcinoma brônquico
de não pequenas células, dos subtipos epidermóide e adenocarcinoma. Tem evolução lenta e é raro
apresentar metástases à distância. Sua incidência é
de aproximadamente 4%. Seu diagnóstico confunde-se com o de outras doenças do sistema respiratório
como tuberculose, micoses pulmonares e síndrome
do ombro doloroso. É comum haver atraso no seu
diagnóstico em até um ano, a partir do início dos
sintomas.
Apresentação do caso: Homem branco, 68 anos,
ex-tabagista (150 maços/ano), etilista durante 50
anos, tratado de tuberculose pulmonar há cerca de
um ano (término tratamento em agosto de 2012),
48
inicia quadro de dor em ombro esquerdo e parede
torácica posterior. A dor é ventilatório-dependente
e piora com movimentos do membro superior esquerdo. Conjuntamente, refere constipação intestinal
há 30 dias, hiporexia, perda ponderal de 6kg em 30
dias, edema de região cervical esquerda, aumento
do volume abdominal e anidrose do hemitoráx esquerdo. Estava em uso de tramadol. O exame físico
inicial mostrou telangiectasias em abdôme, ptose
palpebral esquerda, arritmia cardíaca com várias
extrassístoles, níveis pressóricos de 150/100 mmHg,
frequência cardíaca de 90 bpm, murmúrio vesicular
diminuído, frequência respiratória de 20 rpm. PPD
não reator. Radiologia torácica evidenciava massa
de limites regulares no sulco superior esquerdo do
tórax, com acometimento de vértebras e arcos costais
adjacentes. Broncofibroscopia não identificou lesões.
Cintilografia óssea com gálio mostrou acometimento
de arco costal inferior direito e vértebras torácicas.
Tomografia de tórax confirmou massa em ápice
pulmonar esquerdo. Submetido à punção biópsia
transtorácica, cujo resultado histopatológico mostrou tratar-se de carcinoma espinocelular de origem
pulmonar. Evoluiu durante a internação com dor
importante na área do comprometimento tumoral,
sendo avaliado e prescrito diariamente pelo grupo
da dor. O serviço de oncologia indicou radioterapia
paliativa antiálgica (16 sessões) e, na sequência, quimioterapia com cisplatina e vinorelbina.
Discussão e motivo da comunicação: Os exames
de imagem habitualmente utilizados para o diagnóstico da doença são radiografia, tomografia de tórax
além de ressonância nuclear magnética. Mesmo com
a evolução das técnicas de aquisição de imagem por
tomografia computadorizada, com melhora na detecção e avaliação do crescimento tumoral, extensão
da infiltração da parede torácica e envolvimento mediastinal, a ressonância magnética de tórax continua
sendo o melhor exame para a avaliação dos tumores
do sulco superior. A ressonância magnética de tórax
incrementa a avaliação do acometimento dos sistemas
nervoso e vascular. O diagnóstico definitivo necessita de confirmação da malignidade e geralmente
é realizado através da biópsia transtorácica guiada
por tomografia, sendo esse o método de escolha com
baixos índices de complicações.
Resumo: Apresentamos paciente com o diagnóstico de síndrome de Pancoast e Claude-Bernard-Horner
concomitantes, cujo diagnóstico histopatológico presenciou um carcinoma espinocelular de pulmão. Esta
apresentação de uma neoplasia pulmonar, embora
pouco frequente, deve sempre ser lembrada como
diagnóstico diferencial em casos de síndrome dolorosa
envolvendo o plexo braquial na presença de imagens
radiológicas suspeitas no ápice de pulmão.
·
·
·
·
Arcasoy SM, Jett JR. Superior pulmonary sulcus tumors and
Pancoast’s syndrome. N Engl J Med. 1997; 337:1370-6.
Hansen HH (editor). Textbook on lung cancer. The International
Association for the Study of Lung Cancer. Denmark: Martin
Dunitz; 2000. 442p.
Silveira IC. O pulmão na prática médica: sintoma, diagnóstico
e tratamento. Rio de Janeiro: EPUB; 2000. 672p.
Zamboni M, Carvalho WR, editores. Câncer de pulmão. São
Paulo: Atheneu; 2005. 308p.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DE MIOCARDITE
AGUDO/SUBAGUDA EM PACIENTE JOVEM
ATENDIDO EM PRONTO-SOCORRO: RELATO DE
CASO
Rafael M. Camacho, Irineu Francisco Delfino Silva
Massaia
Introdução: Miocardite se caracteriza pela presença de uma resposta inflamatória do miocárdio,
frequentemente em decorrência de uma agressão
infecciosa primaria em outro sitio. O processo inflamatório pode acometer outras estruturas do coração,
mais comumente o pericárdio. (pericardite).
Objetivo: Descrever as abordagens diagnóstica
e terapêutica empregadas durante a avaliação de
um paciente com queixa dispneia e historia clinica
sugestiva de miocardite aguda. Confirmação diagnóstica por cintilografia miocárdica para ontinuidade de
tratamento ambulatorial.
Discussão: O agente agressor mais frequente
é o infeccioso, mas a miocardite pode também ser
secundária a agressões pelo sistema imunológico,
como na miocardite periparto, por radioterapia ou
por quimioterapia. Entre os agentes infecciosos, o
mais comum é o viral, principalmente os enterovírus.
O agente agressor mais frequente é o infeccioso, mas
a miocardite pode também ser secundária a agressões
pelo sistema imunológico, como na miocardite periparto, por radioterapia ou por quimioterapia. Entre
os agentes infecciosos, o mais comum é o viral, principalmente os enterovírus. Entre estes, o coxsackie do
tipo B é o mais comum, sendo responsável por cerca de
50% dos casos. Outros diferentes tipos de vírus, como
o adenovírus, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus,
parvovírus B19, entre outros, têm sido frequentemente
implicados. Entretanto, os estudos clínicos mostram
uma grande variabilidade e, em sua maioria, baixa
positividade na identificação dos vírus. Outras causas
de miocardite são muito menos comuns e incluem a
infecção pelo HIV, ifteria, doença de Chagas, dengue,
doença de Lyme e, mais raramente, a miocardite de
células gigantes, de etiologia desconhecida. Infecções
49
virais do trato gastrintestinal e respiratório podem
envolver o coração em até 5% dos pacientes. Sabe-se
que 10% dos pacientes que desenvolvem miocardite
evoluem para cardiomiopatia dilatada com alto risco
para morte súbita. O grau de suspeita clinica aumenta
na presença de história de doença viral prévia e na
ausência de doença cardíaca preexistente, associadas
ou não ao aparecimento súbito de arritmias ou distúrbio de condução cardíaca; na presença de aumento
da área cardíaca ou sintomas de insuficiência cardíaca
congestiva sem causa aparente.
Caso Clínico: Homem J.F.T., 38 anos, natural e
procedente do interior da Bahia, zona endêmica de
Doença de Chagas, casado, autônomo Atendido no
serviço de emergência da ISCMSP com queixa de
dispneia aos médios esforços e dispneia paroxística
noturna de inicio há seis meses. Ex-tabagista leve
(três anos-maço), ex etilista social (2L fermentado uma
vez por semana) deu entrada no serviço com historia
de há duas semanas com intensificação da dispneia,
ortopneia, edema de membros inferiores associado
a dor abdominal. Referindo tosse com expectoração
purulenta no período de evolução há dois meses (sic).
Apresentava a entrada taquidispneia, taquicardia,
ausculta pulmonar com crepitação bibasal, terceira
bulha em ritmo de galope B3+ com sopro sistólico,
perfusão periférica diminuída, pulsos cheios porem
extremidades frias, turgencia jugular acentuada, refluxo hepatojugular positivo. Realizado Ecodopplercardiograma (FE: 18%), enzima cardíaca (Troponina:16
mg/L) e sorologia negativa para Trypanosoma Cruzi.
Considerações finais: Complicações concomitantes e inerentes á evolução de um quadro de miocardite
aguda, são possíveis e devem ser consideradas mesmo
que as mesmas sejam não usuais e que causem acometimento tanto de estruturas adjacentes ao miocárdio
como órgãos a distancia, o que condiciona a miocardite
em si um processo inflamatório sistêmico.
AS MUITAS E IMPREVISÍVEIS FACES DO
CARCINOMA RENAL DE CÉLULAS CLARAS
Daniel Yuiti Kuwashima, Daniela Marinho Tridente,
Fernanda Bourroul Villela Pedras, Guilherme Hideo
Sakemi, Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri
Fundamentos: Os tumores renais representam
cerca de 2-3% de todos os tumores, sendo 75 a 85%
carcinomas de células claras. Sua incidência vem crescendo com o passar dos anos e acomete principalmente
indivíduos entre a sexta e a oitava década de vida, com
média de idade de diagnóstico aos 64 anos de idade.
As diversas síndromes paraneoplásicas relacionadas
a este tumor podem estar presentes em até 40% dos
casos e, ao nosso conhecimento, não existe estatística
estabelecida para a correlação com diarréia.
Objetivo: Estudar um caso de carcinoma renal de
células claras e sua incomum associação a um quadro
de diarréia de difícil controle.
Apresentação: Homem de 42 anos, sem residência
fixa, deu entrada com perda de peso de 12 quilos em 4
meses e quadro de diarréia líquida há três meses com
piora há duas semanas, sem produtos patológicos,
associado à dor lombar. Era tabagista, etilista e possuia
seqüela de poliomielite em MID. Apresentava grande
massa abdominal palpável à esquerda, sinal de Giordano positivo bilateralmente. Exames de imagem evidenciaram massa heterogênea em hilo renal esquerdo,
de limites imprecisos, que se estendia ao restante do
abdôme. Foi realizada biópsia guiada por tomografia
que, revelou tratar-se de carcinoma de células claras.
Devido ao estágio avançado do tumor, a abordagem
cirúrgica foi descartada, optando-se pelo tratamento
imunoterápico ambulatorialmente, com Sorafenibe.
Discussão: O quadro clínico do carcinoma renal
de células claras varia desde pacientes assintomáticos,
a sintomas múltiplos e evolução imprevisível, tendo a
capacidade de mimetizar varias outras doenças. Cerca
de 20% dos pacientes abrem o quadro com alguma
síndrome paraneoplásica e a diarréia crônica, como
manifestação desta neoplasia, foi descrita em apenas
dois outros casos no mundo. Nesses relatos o diagnóstico foi incidental através de exames de imagem, após
terem sido excluídas as causas mais frequentes, com
melhora do quadro apenas após tratamento cirúrgico.
·
·
·
·
·
Dec GW Jr, Palacios IF, Fallon JT, Aretz HT, Mills J, Lee DC, et
al. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies. Clinical features, histologic correlates, and clinical
outcome. N Engl J Med. 1985; 312:885-90.
Dec GW Jr, Waldman H, Southern J, Fallon JT, Hutter AM
Jr, Palacios I. Viral myocarditis mimicking acute myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol. 1992; 20:85-9.
Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000;
343:1388-98.
Schwaiger A, Umlauft F, Weyrer K, Larcher C, Lyons J, Mühlberger V, et al. Detection of enteroviral ribonucleic acid in
myocardial biopsies from patients ith idiopathic dilated cardiomyopathy by polymerase chain reaction. Am Heart J. 1993;
26:406-10.
Schettino CDS, Martelo S, Deus F, Vargas A, Paschoal M, Tassi
E, et al. Diagnóstico clínico e radiológico da miocardite agudae
uma complicação não usual. Rev SOCERJ. 2008; 21:338-44.
·
·
50
Atkins MB. Clinical manifestations evaluation, and staging
of renal cell carcinoma. [on line]. UpToDate. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-evaluation-and-staging-of-renal-cell-carcinoma [10 Feb 2013].
Atkins MB, Choueiri TK. Epidemiology, pathology, and pathogenesis os renal cell carcinoma. [on line]. UpToDate. Available
·
·
·
from: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-renal-cell-carcinoma [05 Jan
2013].
Benítez Roldán A, González López C, Torres Olivera F, Vallejo
Benítez A, Pellicer Bautista F, Herrerías Gutiérrez JM. Diarrhea
syndrome and renal cell carcinoma. Rev Esp Enferm Dig. 2008;
100:505-6.
Chataut CP, Ramesh KC, Mullane M, Firfer BL, Shah BK. Diarrhea as the presenting symptom of renal cell carcinoma. Acta
Oncol. 2011; 50:732-3.
Palapattu GS, Kristo B, Radfer J. Paraneoplastic syndrome in
urologic malignancy: the many faces of renal cell carcinoma.
Rev Urol. 2022; 4:163-70.
frequentes crises de diarreia de 05-10 evacuações por
dia com eventual presença de muco. Realiza endoscopia em 2005 com colite inespecífica e ileíte regional,
sendo tratada na época para Doença de Crohn com
mesalazina e corticoide com melhora parcial das fezes.
Em 2009 evolui com piora da frequência dos episódios
de pneumonia vindo a apresentar 04 episódios em 06
meses com duas internações no período.
É encaminhada para o ambulatório da imunologia
onde é evidenciado déficit acentuado de IgA, IgM e
IgG. Feito o diagnóstico de imunodeficiência comum
variável éiniciado em novembro de 2010 o uso de
gamaglobulina EV a cada 28 dias, paciente segue em
acompanhamento ambulatorial desde então.
Discussão: O diagnóstico da IDCV é feito pela
história clínica compatível e a dosagem de imunoglobulinas séricas. Já o tratamento é realizado com imunoglobulina EV a cada três ou quatro semanas, além do
uso concomitante de antibióticos quando necessário.
IMUNODEFICIÊNCIA COMUM VARIÁVEL:
RELATO DE CASO
Pablo Duarte Lima, Daniela Souto Barros, Vinicius
Andreoli Schoeps, Karina Moraes Kiso
Fundamentos: A Imunodeficiência comum variável (IDCV) é uma dasimunodeficiências primárias
mais comuns associada à deficiência de anticorpos.
Pacientes com esta enfermidade apresentam quadros
recorrentes de infecção do trato respiratório, doença
inflamatória crônica do trato gastrintestinal, tumores
e doenças autoimunes. Acredita - se que este quadro
clínico, bem como a hipogamaglobulinemia, possam
estar associados com alterações do quadro funcional
de diferentes tipos leucocitários, perfil de citocinas e
defeitos moleculares distintos.
A revisão literária demonstra a presença de gruposde pacientes com IDCV com alterações no número
e/ou função em diferentes células como linfócitos B,
T, NK e células dendríticas. As disfunções observadas incluem déficit na apresentação de antígenos, na
ativação linfocitária, morte celular e polarização para
uma resposta Th1.
A complexidade das interações envolvidas na
IDCV e os defeitos relacionados com a ativação dos
linfócitos T, incluindo a polarização para uma resposta Th1 contribuem para a síntese diminuída de
citocinas Th2, prejuízo da resposta celular e mediada
por anticorpos.
Motivo da Comunicação: O estudo desta enfermidade oferece oportunidade única para a compreensão
do funcionamento do sistema imune. Afora este fenômeno, o entendimento destes mecanismos possibilita
a instalação de terapêutica fundamentada em bases
científicas sólidas, possibilitando melhora na qualidade de vida e significativo aumento da sobrevida
destes pacientes.
Apresentação: KCSAS, mulher, 36 anos, branca,
casada, do lar. Relato de internações anuais por pneumonia desde os 15 anos, progride aos 29 anos com
·
·
·
Errante PR, Condino-Neto A. Imunodeficiência comum variável: revisão da literatura. Rev Bras Alergia Imunopatol. 2008;
31:10-8.
Rosen FS, Cooper MD, Wedgwood RJ. The primary immunodeficiencies. N Engl J Med. 1995; 333:431-40.
Wood P, Stanworth S, Burton J, Jones A, Peckham DG, Green
T, et al. UK Primary Immunodeficiency Network. Recognition,
clinical diagnosis and management of patients with primary
antibody deficiencies: a systematic review. Clin Exp Immunol.
2007; 149:410-23.
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA:
RELATO DE CASO
Paula Maarques Ienaga, Natasha Marques Luz, Lilian
Cristina Abdalla Rosinha, Yvoty Alves dos Santos
Sens
Serviço de Nefrologia da Santa Casa de São Paulo
A Síndrome hemolítico-urêmica é doença rara e
definida pela tríade de insuficiência renal aguda, anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.
Classicamente a SHU é dividida em duas apresentações: forma típica, mais comum em crianças, com
pródromos de diarreia sanguinolenta causada por
bactérias produtoras de toxina Shiga; forma atípica
(SHUa), que pode ser familial ou esporádica, esta
última desencadeada por HIV, câncer, transplante de
órgãos, gravidez, drogas, entre outros.
Objetivo: Relatar o caso de paciente com provável
SHUa esporádica, frizando a importância do diagnóstico precoce e discutir as perspectivas terapêuticas.
Caso Clínico: Paciente do sexo feminino, 27 anos,
hipertensa crônica, com história de parto cesárea em
51
outro serviço com 26 semanas de gestação por elevação dos níveis pressóricos (170x120), cefaléia, náusea
e escotomas. Nos exames laboratoriais apresentava
anemia, plaquetopenia e aumento de DHL e enzimas
hepáticas. Pós-parto apresentou sangramento abdominal sendo realizada laparotomia exploradora para
controle da hemorragia. Durante evolução apresentou
insuficiência renal aguda. Feita a hipótese de SHU,
paciente foi transferida para o HCSCMSP onde foram
realizadas sessões de plasmaférese e hemodiálise.
Houve melhora da contagem de plaquetas, queda
dos níveis de DHL, mas persistência da insuficiência
renal aguda. Paciente permanece em hemodiálise em
acompanhamento com a Nefrologia.
Discussão: SHU atípica primária é uma doença
inflamatória genética, crônica e progressiva, onde há
desregulação do complemento e consequente microangiopatia trombótica (MAT) e risco de complicações
clínicas sistêmicas em diversos órgãos. Embora a
plasmaférese possa controlar a plaquetopenia, a desregulação do complemento e os processos de MAT
subjacentes tendem a persistir. Doença renal terminal
ou a morte ocorre em 33 a 40% dos pacientes durante
a primeira manifestação clínica da SHUa, e em até 65%
dentro de um ano após diagnóstico. Estudos recentes
sugerem que o eculizumab, com ação inibitória no
complemento, é eficaz em pacientes com SHUa, e a
intervenção precoce está associada a um maior benefício clínico.
Conclusão: Atentar-se ao diagnóstico de SHUa
para o inicio precoce da terapia. Recentemente tem
sido proposto que o eculizumab melhora o desfecho
clinico de pacientes acometidos pela doença.
DEMÊNCIA, UMA DAS COMPLICAÇÕES
DE CIRURGIAS COM CIRCULAÇÃO
EXTRACORPÓREAS
Verônica Reche Rodrigues Gaudino, Carlos
Alexandre de Almeida Rodrigues, Thiago Eidy
Makimoto, Cristiano Torres da Silva, Joaquim
Antônio da Fonseca Almeida, Maria Elisa Magliari
Ruffolo
A utilização de circulação extracorpórea durante
cirurgias de revascularização miocárdica induz a
resposta inflamatória sistêmica ativando o sistema
complemento e liberando mediadores inflamatórios.
Alterações na permeabilidade vascular e diminuição
na pressão oncótica são responsáveis por complicações
pós-operatórias imediatas. Os órgãos mais frequentemente acometidos são: pulmões, coração e sistema
nervoso central. O derrame pleural é relatado como
o mais frequente. As microembolias e baixa perfusão
cerebral podem precipitar uma cascata de eventos
bioquímicos celulares. As complicações neurológicas
determinam taxas de sobrevida e produzem grande
impacto na qualidade de vida do paciente e de sua
família. Os fatores de risco para o surgimento de
alterações orgânicas no pós-operatório são: idade do
paciente, sexo, história médica, medicação pré-operatória e fatores de risco intraoperatórios. Cirurgias
superiores a 210 minutos são consideradas um fator
de risco importante para complicações pulmonares,
possivelmente pelas reações inflamatórias desencadeadas pelo próprio ato cirúrgico. O objetivo deste
relato é apresentar complicações clínicas decorrentes
de cirurgias com circulação extracorpórea.
M. R. S., 70 anos, masculino, médico, diabético, hipertenso com neoplasia de cólon ressecada há 12 anos.
Há dois anos realizou cirurgia de revascularização
miocárdica com circulação extracorpórea. Desde então,
referia desconforto respiratório progressivo, queda
do estado geral, hiporexia e emagrecimento de 10 kg
em 6 meses. Além disso, seus familiares relatavam
quadro compatível com déficit cognitivo progressivo.
Durante a investigação constatou-se derrame pleural
bilateral de padrão exsudativo, negativo para células
neoplásicas. Foram realizadas duas biópsias pleurais:
processo inflamatório crônico inespecífico. Colonoscopia normal. RNM de crânio: hipotrofia do hipocampo
sugerindo demência degenerativa.
Trata-se de um paciente idoso, com fatores de risco
prévio que foi submetido à revascularização miocárdica e evoluiu com alteração cognitiva e derrame pleural
crônico. O quadro demencial pode ocorrer por uma
vulnerabilidade seletiva à hipóxia prolongada em de-
·
·
·
·
Caprioli J, Noris M, Brioschi S, Pianetti G, Castelletti F, Bettinaglio P, et al. International Registry of Recurrent and Familial
HUS/TTP. Genetics of HUS: the impact of MCP, CFH, andIF
mutations on clinical presentation, response to treatment, and
outcome. Blood. 2006; 108:1267-79.
Legendre CM, Licht C, Muus P, Greenbaum LA, Babu S, Bedrosian C, et al. Terminal complement inhibitor eculizumab
in atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 2013;
368:2169-81.
Loirat C, Garnier A, Sellier-Leclerc AL, Kwon T. Plasmatherapy
in atypical hemolytic uremic syndrome. Semin Thromb Hemost.
2010; 36:673-81.
Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N
Engl J Med 2009; 361:1676-87.
52
e comorbidades associadas. O déficit cognitivo é multifatorial, incluindo lesão isquêmica microembólica,
hipoperfusão, e outros fatores decorrentes da cirurgia
de grande porte. Existem evidências que apontam um
declínio cognitivo entre o 1º e 5º ano após a cirurgia.
O aumento da prevalência de doença cerebrovascular,
portanto, demonstra uma somação de fatores intra
operatórios com comorbidades que compartilham da
mesma fisiopatologia.
Segundo Selnes e McKhann, apenas as alterações
cognitivas a curto prazo parecem estar diretamente
relacionado com o uso de circulação extracorpórea.
No entanto, as alterações a curto e a longo prazo tem
sido associadas a comorbidades, desencadeadas pela
cirurgia com extracorpórea.
O derrame pleural possivelmente é secundário a
alterações inflamatórias sistêmicas e lesões de vasos,
principalmente linfáticos, com diminuição do retorno
venoso, principalmente de caráter exsudativo.
Ressalta-se a importância do conhecimento das
complicações que podem surgir em decorrência da utilização de circulação extracorpórea. Somente estudos
prospectivos poderão ajudar a esclarecer melhor esta
relação e permitir o surgimento de técnicas capazes de
reduzir a incidência e a extensão das lesões.
Figura 1. Presença de derrame pleural no Raio-X.
·
·
·
·
·
Figuras 2. Corte tomográfico mostrando acentuado derrame
pleural bilateral.
Barbosa, NF, Cardinelli DM, Ercole FF. Determinantes de
complicações neurológicas no uso da circulação extracorpórea
(CEC). Arq Bras Cardiol. 2010; 95:151-7.
Ortiz LDN, Schaan CW, Leguisamo CP, Tremarin K, Mattos
WLLD, Kalil RAK, et al. Incidência de complicações pulmonares
na cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol.
2010; 95:442-7.
Rocha MMG, Barros Filho NE. Correlação entre uso de circulação extracorpórea, tempo de internação e complicações
pulmonares pós-revascularização do miocárdio. Rev Fisioter
Saúde Funcional (Fortaleza). 2012; 1:18-23.
Soares GMT, Ferreira DCS, Gonçalves MPC, Alves TGS, David
FL, Henriques KMC, et al. Prevalência das principais complicações pós-operatórias em cirurgias cardíacas. Rev Bras Cardiol.
2011; 24:139-46.
Torrati GF, Dantas RAS. Circulação extracorpórea e complicações no período pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas.
Acta Paul Enferm. 2012; 25:340-5.
MENINGITE TUBERCULOSA: UM DESAFIO NO
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
terminados núcleos neuronais do tronco encefálico. A
entrega inadequada de oxigênio induz à morte celular
por falta de energia e à modulação de uma resposta
excitotóxica pelas células parcialmente perfundidas.
No estado final, há vasoconstrição, oclusão de vasos e,
desta forma, piora da isquemia. Seja a curto ou longo
prazo, alterações cognitivas podem ocorrer após à
revascularização miocárdica, podendo ser parcialmente explicadas pela idade avançada dos pacientes
Pedro Paulo Zanella do Amaral Campos, Gustavo
Bittar Cunha, Giselle Burlamaqui Klautau, José Flavio
Castelluccio
Serviço de Infectologia da Santa Casa de São Paulo
Neurotuberculose (NTB) é a forma clínica mais
grave das infecções causadas pelo Mycobacterium
53
tuberculosis, ocorre em 5 a 10% dos casos de TB extrapulmonar e em 3% dos casos de TB em não infectados
pelo HIV (2). Em 2012 foram confirmados 227 casos
de meningotuberculose (MTB) no Brasil e 47 casos
de MTB associada à forma pulmonar, todos em não
infectados pelo HIV. Estudos em países emergentes
revelam taxas de letalidade entre 44%-69%.
Objetivo: Discutir a dificuldade do isolamento do
Mycobacterium tuberculosis no líquor (LCR) na MTB
através dos métodos microbiológicos usuais na forma
de um relato de caso.
Caso Clínico: Mulher, 41 anos, admitida no Pronto Socorro da ISCMSP, com cefaléia occipital há três
dias, acompanhada de náuseas e vômitos, sem febre.
Há 1 dia síncope, seguida de confusão mental. TC
de crânio sem alterações. LCR com 138 células 64%
linfócitos, 26% neutrófilos, 10% monócitos, proteinorraquia 150 mg/dl, glicorraquia 26 mg/dL, Cl 116
mEq/L (VR 120 -130). Bacterioscopia, tinta da china
e látex para bactérias e fungos negativos. Com hipótese de MTB iniciado esquema básico para TB com
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol
e corticosteróides. Radiografia de tórax: opacidade
em campos pulmonares superiores e velamento do
seio costofrênico esquerdo. TC de tórax compatível
com TB pulmonar (Fig.1) e Ressonância Magnética
com impregnação anômala pelo contraste no espaço
subaracnoídeo da convexidade parietal direita e da
cisterna intrapeduncular que pode estar relacionado a
processo inflamatório/infeccioso da leptomeninge. A
pesquisa direta do BAAR e a cultura para micobactéria
no LCR e no lavado bronco-alveolar foram negativas.
O diagnóstico foi confirmado pela positividade do
PCR em tempo real para MTB no LCR.
res são paucibacilares, a pesquisa do BAAR é pouco
sensível na MTB (sensibilidade: 10-20%) (4,5). Já a
cultura apresenta alto valor preditivo positivo, mas
baixo valor preditivo negativo e sensibilidade menor
que 50%, além da demora do resultado. Os pacientes
que mais se beneficiam do PCR são aqueles que não
isolaram o agente através da pesquisa do BAAR. O
PCR no LCR é método rápido, apresenta sensibilidade 71-94% e especificidade de 88-100%. Uma recente
meta-análise revelou sensibilidade da Adenosina
Deaminase (ADA) de 79% (0,75-0,83) e especificidade
91% (0,89-0,93). Outros métodos estão sendo avaliados
no LCR: IGRA (Interferon-Gamma Release Assays)
isoladamente com valor preditivo positivo de 90%
(8) ou em associação com ADA e/ou PCR, podem
contribuir para o diagnóstico.
Conclusão: Pela dificuldade do isolamento do
agente na MTB através dos métodos microbiológicos
usuais, novos ensaios clínicos randomizados devem
ser realizados para validar os novos métodos diagnósticos.
·
·
·
·
·
Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Indicadores de morbidade. D.2.2. Taxa de incidência de tuberculose. [on line].
Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.
exe?idb2012/d0202.def [23 fev 2013].
Cherian A, Thomas SV. Central nervous system tuberculosis.
Afr Health Sci. 2011; 11:116-27.
Ho J, Marais BJ, Gilbert GL, Ralph AP. Diagnosing tuberculous
meningitis – have we mande any progress? Trop Med Int Health.
2013; 18:783-93.
Takahashi T, Tamura M, Takasu T. The PCR-Based Diagnosis of
Central Nervous System Tuberculosis: Up to Date. Tuberc Res
Treat. 2012; 2012:1-17.
Xu HB, Jiang RH, Li L, Sha W, Xiao HP. Diagnostic value of
adenosine deaminase in cerebrospinal fluid for tuberculous
meningitis: a meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2010; 14:13827.
CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA: ANTICORPOS
ANTINUCLEAR E ANTIMITOCONDRIAL
NEGATIVOS
Thaís Rodrigues da Cunha Fischer, Adriana Hepner,
José Henrique Basílio, Renato Alves Fabbri
Fundamentos: Cirrose biliar primária (CBP) é
uma doença colestática crônica caracterizada por uma
destruição granulomatosa, linfócito T-mediada dos
pequenos ductos biliares intralobulares.
Motivo da comunicação: Relatar um caso clinico
de CBP com auto-anti corpos negativos.
Caso Clinico: G.N.R, feminino, 47 anos, casada,
natural e procedente de São Paulo, auxiliar de cozinha,
Fig.1: TC de Torax: Múltiplos nódulos centrolobulares com
aspecto de ‘’árvore em brotamento’’, predominando nos
campos superiores e posteriores de ambos os pulmões.
Discussão: Devido à alta morbimortalidade e a dificuldade do diagnóstico microbiológico, o tratamento
deve ser prontamente instituído após a suspeita clínica
e análise do LCR. Como as infecções extrapulmona-
54
Figura 1. Colangioressonância, plano coronal, evidenciando
dilatação do colédoco, sem evidência do potno obstrutivo.
Figura 2. Sequência ponderada em T2, no plano axial, evidenciando sinais de hepatopatia crônica e edema peri-portal.
católica. Queixase duração: “coceira, olhosamarelos e
dor abdominal ” flutuante,há 8 meses. Ao exame físico
bom estado geral, ictérica +++/4, flapping negativo;
aparelho cardio-vascular e pulmonar sem alterações;
abdomen: sem dor a palpação, sem visceromegalias, macicez móvel ausente. Frente ao caso foi feita
a hipótese de síndrome colestática. Proseguiu-se a
investigação com exames laboratoriais e de imagem.
Descreve-se os exames laboratoriais alterados: AST:
1911; ALT: 899; FA:1460; DHL:788; GGT: 97; ALB: 2,8 ;
BT: 34,4 (BD: 16,1/ BI:18,3); TP: 21,3 (INR: 1,62); TTPA:
43,4; Ferritina: 1019; Fe:200; capacidade total de ligação da transferrina: 78; eletroforese de proteinas com
pico em gama-globulina. Foram feitas sorologias para
Hepatite A, B e C; HIV; toxoplasmose; citomegalovirus; Epstein-Barr; rubéola; sífilis não reagentes, bem
como foram feitos a pesquisa de auto-anticorpos que
também foram não reagentes (anticoprto anti-nuclear
-ANA; anti-mitocondria - AMA; anti-musculoliso;
anti- LKM;).Continuou-se o rastreio através de exames
de imagens.Ressonância nuclear magnética (RNM)
do abdome: sinais de hepatopatia crônica associada
a dilatação do colédoco sem a caracterização do fator
obstrutivo, pesquisa férrica negativa; Ecoendoscopia:
sem microcálculos. Realizada a biópsia hepatica cujo
anatomo-patológico evidenciou CBP, estadio2. Tratamento proposto: ácido urso desoxicólico.
Discussão: O caso relatado de CBP tratava-se de
uma mulher, parda de 47 anos. O sexo e a idade corroboram com os dados da literatura. Em relação aos
sintomas, o prurido cutâneo é sintoma mais característico da CBP - 50% dos pacientes ao diagnóstico. No
diagnóstico de CBP, citadoacima, observou-se negatividade de auto-anticorpos, com elucidação diagnóstica
por exames de imagem e histopatologia, caracterizan-
do uma excessão na literatura. Odiagnóstico de CBP
namaioria dos doentes se dá pela presença do AMA
positivo (90%) e ANA positivo (70%) associado a uma
síndrome colestática. Em apenas 10% dos casos, o
AMA é negativo.
·
·
·
·
Kaplan MM. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med. 1996.
335:1570-80.
Kumagi T, Heathcote EJ. Primary biliary cirrhosis. Orphanet J
Rare Dis. 2008: 3:1-17.
Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Bergasa NV, Heathcote
EJ. Primary biliary cirrhosis. Hepatology. 2009; 50: 291-308.
Muratori L, Granito A, Muratori P, Pappas G, Bianchi FB.
Antimitochondrial antibodies and other antibodies in primary
biliary cirrhosis: diagnostic and prognostic value. Clin Liver
Dis. 2008; 12:261-76.
CRIPTOCOCOSE DISSEMINADA EM PACIENTE
COM SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA
ADQUIRIDA
Thais Chang Valente, Priscilla Nunes Ortiz, Amanda
Hiromi Abe, Renata Diniz Jacques Gonçalves, Tomás
Zecchini Barrese, Karine Simone Polonio, Maria
Elisa Rufollo Magliari, Joaquim Antonio da Fonseca
Almeida
Fundamentos: A criptococose pode aparecer como
primeira infecção oportunista nos pacientes com SIDA
(síndrome da imunodeficiência adquirida), ocorrendo
em 4,4% dos casos no Brasil.
O agente apresenta tropismo pelo sistema nervoso
central sendo este o local mais acometido, seguido
55
pelo pulmão. Raramente observam-se lesões cutâneas,
apenas em cerca de 5 a 15% dos casos e geralmente é
um marcador de doença disseminada. Nesses casos,
diversas manifestações clínicas podem ocorrer. Dentre estas têm sido observado com frequência, lesões
que podem se assemelhar às do molusco contagioso,
apresentando uma lesão papulosa ou maculopapular
com centro umbilicado ou ulcerado.
Motivo da Comunicação: O objetivo desse trabalho é apresentar um caso de criptococose disseminada
com apresentação cutânea exuberante como manifestação inicial de paciente com SIDA previamente não
diagnosticada.
Relato de Caso: C.F.S., 40 anos, natural e procedente de São Paulo, casada. Apresentava lesões de
pele pruriginosas em face, dorso, membros inferiores
e superiores de aparecimento há um ano e meio, associado aodinofagia, queda do estado geral e febre.
Refere história de contato com pombos e duas internações por pneumonia no mesmo período. As lesões
caracterizavam-se por pápulas eritematosas, algumas
umbilicadas e com centro necrótico (FIGURAS 1 e 2).
Além das lesões, a paciente apresentava monilíase
oral e linfonodomegalia generalizada, leve taquipnéia,
sem alterações da ausculta pulmonar e cardíaca. Ao
exame micológico direto evidenciou-se estrutura fúngicaleveduriforme sugestiva de criptococo. Constatou-se HIV positivo com CD4 de 1 e látex positivo para
criptococose. Foi internada para investigar criptococose disseminada e iniciar tratamento com Anfotericina
B e fluconazol, pela indisponibilidade de fluocitosina
no Brasil.
Evidenciou-se acometimento pulmonar, através de
TC de tórax (FIGURA 3) e broncoscopia com biópsia,
sem acometimento de SNC. A paciente evoluiu com
insuficiência renal como complicação do tratamento,
e acabou apresentando dispneia súbita, indo a óbito
por Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo. À necrop-
Figura 2. Lesões cutâneas em membros superiores, tronco
e face.
Figura 1. Lesões cutâneas em membro superior esquerdo.
Figura 3.
56
sia evidenciou-se também acometimento esplênico e
confirmado a ausência de comprometimento do SNC.
Discussão:Criptococose disseminada é definida
pelo acometimento de pelo menos dois sítios não
contíguos ou evidência de carga elevada de fungo
determinada por títulos de antígenos de criptococo.
Geralmente a presença de criptococose disseminada cutânea esta associado com a forma disseminada
da doença, sendo recomendada a investigação de
outros sítios acometidos assim como realizado com
a paciente.
Curiosamente, apesar da presença de lesões
cutâneas de grande exuberância, não se evidenciou
acometimento de SNC, o que costuma ocorrer nos
casos de criptococose disseminada.
O tratamento de escolha para a Criptococose disseminada é a Anfotericina B associada a fluocitosina,
no entanto, no Brasil essa medicação não está disponível. Preferiu-se então associar fluconazol, devido à
ausência da medicação de escolha.
hepatogástrica, periportal, peripancreática, periesplênica, portocaval, sendo a maior delas com 7,1x5,1
cm. Índice esplênico de 2300. Optado por realizar
biópsia de medula óssea, que demonstrou infiltração
linfocitária, com marcadores CD20 e CD45 positivos,
CD3, CD23, CD5 e ciclina D1 negativos.
Reação imuno-histoquímica demonstrando linfócitos BCD20+
·
·
·
·
Dinato SLM, Dinato MM, Nakanishi CP, Almeida JRP, Romiti
N. Disseminated cutaneous cryptococcosis in a patient with
AIDS. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2006; 48:353-8.
Grupo do Consenso em Criptococose. Consenso em criptococose. Rev Soc Bras Med Trop. 2008; 41:524-44.
Pappalardo MCSM, Melhem MSC. Cryptococcosis: a review of
the Brazilian experience for the disease. Rev Inst Med Trop S
Paulo. 2003; 45:299-305.
Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR,
Hamill RJ, et al. Clinical practice guidelines for the management
of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50:291-322.
Medula óssea hipercelular com linfocitose intercelular
ESPLENOMEGALIA COM LINFOCITOSE: LINFOMA
ESPLÊNICO COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Discussão: Esplenomegalia é um achado importante ao exame físico, e quando associado ao quadro
clínico, abre um leque de diagnósticos diferencias que
devem ser considerados. A hiperplasia esplênica pode
ocorrer em casos de anemias, (Falciforme, Esferocitose,
Talassemias) seja por intensa atividade hemolítica ou
devido eritropoiese extramedular. Infecções geram
estímulo antigênico, levando a esplenomegalia.
Portanto, não podemos deixar de pesquisar causas
como infecção pelo EBV (síndrome de mononucleose) e as síndromes mono-like. O HIV+ e até mesmo
a Endocardite podem ser causas de esplenomegalia.
Ainda devido à hiperplasia imune, temos a Malária,
doença aguda febril regional. Outras duas causas importantes no Brasil e com epidemiologia clara, são a
Leishmaniose visceral (Calazar) e a Esquistossomose.
Hipertensão portal e suas causas levam à esplenomegalia por congestão. Outros diagnósticos diferenciais
de esplenomegalia incluem as infiltrações esplênicas:
tumores primários e metastáticos do baço, doenças
Larissa Novaes Paganini, Suzana de França R.
Gonzaga, Ivan Rondelli, José Henrique de Carvalho
Basilio, Renato Moraes Alves Fabbri
Descrição do caso: Paciente feminina, 30 anos, sem
antecedentes, com queixa de dor abdominal em fossa
ilíaca esquerda há cerca de 10 dias da entrada e surgimento de massa palpável no hipocôndrio esquerdo,
associado a um episódio de febre e emagrecimento de
4 Kg em dois meses. Ao exame físico, apresentava baço
palpável até fossa ilíaca esquerda. Não apresentava
linfonodomegalias periféricas. Exames de admissão
revelavam: Hb 10,7, leucocitose de 26010, com 86%
de linfócitos, plaquetas 127000. USG abdome: linfonodomegalias peripancreáticas e em hilo hepático,
bem como esplenomegalia. Sorologias EBV +, HCV
+. TC abdome e tórax: linfonodomegalias difusas,
57
de depósito e as neoplasias hematológicas. Diante
de tantas possibilidades, o achado de linfocitose no
exame laboratorial nos chama atenção para algumas
entidades e a história clínica da paciente em questão
nos remete a um quadro hematológico. As Leucemias
mais associadas a esplenomegalia de grande monta
são a LMC e a tricoleucemia. Policitemia Vera, Metaplasia Mielóide Agnogênica e trombocitemia essencial
são síndromes mieloproliferativas também associadas.
Os linfomas são um grupo heterogêneo de doenças
causadas por linfócitos malignos que usualmente se
acumulam nos linfonodos e ocasionalmente podem invadir o sangue periférico ou infiltrar órgãos. O linfoma
esplênico da zona marginal (LEZM) é uma neoplasia
de células B que envolve o manto e a zona marginal
no baço, linfonodos do hilo esplênico, medula óssea e
sangue periférico. Em adultos, corresponde a menos
de 2% dos Linfomas não Hodgkin, (LNH) havendo
uma clara relação com o estímulo antigênico pelo vírus
HCV. A clínica compreende esplenomegalia, sem linfonodomegalias periféricas, associa-se a linfocitose e
sintomas gerais são infrequentes. É um diagnóstico de
exclusão frente aos LNH mais comuns, não havendo
marcadores específicos, porém são CD5, CD10, CD23
e ciclina D1 negativos.
·
·
·
58
Armitage JO, Mauch PM, Harris NL, Coiffier B, Dalla-Favera
R. Non-Hodgkin lymphomas. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2010. 672p.
Goldman L, Schafer AI, editors. Goldman’s Cecil medicine. 24th
ed. Philadelphia: Saunders; 2012. 2672p.
Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J.
Harrison`s principles of internal medicine. 18th ed. New York:
McGraw-Hill; 2012.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO DEPARTAMENTO
DE MEDICINA / CLÍNICA MÉDICA EM 2013
59
CONDUTAS EM
CLÍNICA MÉDICA
Editores
Carlos Alberto da Conceição Lima
Zied Rasslan
ISBN: 9788538805007
Páginas: 1.264
Formato: 17,5 x 25 cm
Edição: 1ª edição
Ano de lançamento: 2014
Condutas em Clínica Médica é livro que bem
espelha o admirável desenvolvimento
conquistado pela tradicional Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
nos campos de ensino e de assistência médica,
isso nesta obra que envolve como um todo o seu
Departamento de Medicina/Clínica Médica.
Esse Departamento, estruturado nos anos
1962/1963, desde então caracterizou-se pela
abrangência de pacientes portadores das mais
diversas doenças, sob os mais diferentes graus
de acometimento. E é essa rica experiência,
alicerçada no dia a dia da prática clínica e no seu
ensino, também com base na vasta experiência
didática, que ora chega às mãos do leitor.
Conheça nossos lançamentos!
www.atheneu.com.br
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Instruções aos Autores
1.A Revista Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, ISSN 0101-6067; ISSN 1809-3019 (on-line), fundada
em 1954, é uma publicação quadrimestral, com a finalidade de publicar a produção
científica dos Hospitais e da Faculdade da Santa Casa e as publicações de outras
Instituições. Cada artigo ou trabalho entregue à publicação será submetido à
prévia avaliação de dois (2) revisores indicados pelos Editores, mantendo-se sigilosa a identidade do(s) autor(es) e revisor(es).Os comentários serão devolvidos aos
autores para modificações no texto ou justificativas de sua manutenção. Somente
após aprovação final dos editores e revisores, os trabalhos serão encaminhados
para publicação. O Conselho Editorial se reserva o direito de não se responsabilizar
pelas afirmações ou opiniões inseridas nos artigos publicados.
2. Os artigos deverão ser destinados exclusivamente à Revista Arquivos Médicos
dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
não será permitida a sua apresentação simultânea a outro periódico, desta forma,
o artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores,
autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou
está sendo submetido à publicação em outro periódico, transferindo os direitos
autorais à Revista, sendo vedada a reprodução parcial ou total dos mesmos, em
qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a autorização prévia
do Editor Chefe da Revista.
A Revista receberá artigos no idioma português, espanhol e inglês.
INFORMAÇÕES GERAIS:
- Declaração de Conflito de Interesse, quando pertinente. A Declaração de
Conflito de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina
n° 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda
de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais
- Deverá constar a carta ou número do protocolo da aprovação do estudo
envolvendo seres humanos ou animais, pelo CEP da Instituição onde foi
realizado o trabalho
- Informações sobre eventuais fontes de auxílio à pesquisa
- Os ensaios clínicos submetidos à publicação devem ter o registro em uma
base de dados de ensaios clínicos. A Revista “Arquivos Médicos” adota a
exigência do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) (http://www.
ensaiosclinicos.gov.br/) ou do Comitê Internacional de Editores de Revistas
Médicas (ICMJE) (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) de registro prévio
dos ensaios clínicos (estudos experimentais randomizados) em plataforma que
atenda os critérios elaborados pelas duas organizações citadas. O número do
registro do ensaio clínico deverá constar em Materiais e Métodos.
- Os autores serão notificados do andamento do artigo até a sua conclusão final.
A Revista aceitará publicações de caráter clínico ou experimental como Artigo
original, Ensaios Clínicos, Artigo de atualização, Artigo de revisão, Relato de caso,
Artigo histórico, Editorial, Carta ao Editor, Resumos de trabalhos científicos
3. PREPARO DO ARTIGO: Os trabalhos enviados para publicação deverão obedecer os seguintes critérios:
- Cada artigo deve conter de 1 a 10 laudas, incluindo ilustrações e tabelas,
referências bibliográficas, fonte Times New Roman, corpo 12 e espaço duplo;
- Cada artigo deverá ser acompanhado de 01(cópia) e um CD, sendo: 01 cópia
com a página de identificação, contendo: a) título do artigo, em português
(ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo; b) nome
completo de cada autor e afiliação institucional; c) nome do Departamento e
Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído; d) nome, endereço, fax e
e@mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência; e) Declaração isenção e de conflito de interesse; f) artigo que envolva
pesquisa com seres humanos ou animais, deverá constar carta ou número do
protocolo de aprovação do trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Instituição em que o trabalho foi realizado; g) para os artigos de pesquisa
clínica, a afirmação de que todos os sujeitos envolvidos estão de acordo e que
consentiram a realização da pesquisa e a divulgação de seus resultados de
acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde; h) Pesquisa
de levantamento de prontuários ou documentos de uma Instituição deverá
ter a menção da aprovação do CEP fontes de auxílio à pesquisa; g) Fontes de
Auxílio à pesquisa
- Resumo: O Resumo não excederá a 250 palavras para os artigos originais,
deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e
Conclusões. Para as demais categorias, o resumo não deve ser estruturado.
Artigo histórico não deve ser feito resumo.
- Abstract: Versão em língua inglesa, correspondente ao Resumo.
- Descritores/Keywords: Descritores (ao final do resumo), Key Words (ao final
do Abstract), no máximo 6 (seis), seguindo-se o DECS – Descritores em Ciências
da Saúde (BIREME).
ARTIGO ORIGINAL: Trabalho destinado a divulgar resultados de pesquisa original
inédita, de aspectos experimentais ou observacionais, inclui análise descritiva
ou interferências de dados próprios. Estão incluídos nesta categoria os ensaios
clínicos. Constará das seguintes seções: Resumo, Abstract, Introdução, Material
e Métodos (Deverá constar a carta ou número do protocolo da aprovação do
estudo envolvendo seres humanos ou animais, pelo CEP da Instituição onde foi
realizado o trabalho; descrever a metodologia estatística empregada), Resultados,
Discussão, Agradecimentos e Referências bibliográficas.
ARTIGO DE REVISÃO: Trabalho que constitui de avaliação crítica e sistemática
da literatura sobre um assunto específico referente a trabalhos já publicados
anteriormente em periódicos científicos. Constará das seguintes seções: Resumo,
Abstract, Introdução; Conclusão, Referências bibliográficas
76
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO: Trabalho destinado a descrever informações atuais
sobre tema de interesse para determinada especialidade, uma nova técnica ou
método. Constará das seguintes seções: Resumo, Abstract, Introdução (breve
histórico do tema; estado atual de conhecimento e as razões do trabalho, métodos
de estudo), Conclusão, Referências bibliográficas
EDITORIAL: Uma declaração de opiniões, crenças e políticas do editor de uma
revista. Matérias de responsabilidade dos Editores da Revista, estes, poderão
convidar uma autoridade para escrevê-lo. Limite de duas páginas.
RELATO DE CASO: Trabalho que apresenta dados descritivos de um ou mais casos
clínicos, explorando um método ou problemas através de um exemplo. Os relatos
de casos aceitos para publicação serão de grande interesse ou raros. Constará
das seguintes seções: Introdução (breve histórico do tema), descrição do caso,
Discussão, Comentários finais e referências bibliográficas
ARTIGO HISTÓRICO: Relato ou descrição de eventos ou circunstâncias significantes referentes a um determinado campo de estudo.
CARTA AO EDITOR: Destinada a comentários de leitores sobre os artigos publicados anteriormente na revista, expressando concordância ou não sobre o assunto
abordado. Os autores do artigo citado serão convidados a responder.
RESUMOS (TRABALHOS CIENTÍFICOS – PIBIC/CNPq, Eventos Científicos, etc.):
Dependendo da quantidade deste material, será publicado em suplementos.
CITAÇÃO DE AUTORES: Deve ser obrigatória no corpo do texto. No sistema
numérico, proposto pelos editores de periódicos científicos internacionais
denominado “Vancouver Style”, as citações são indicadas numericamente na
seqüência que aparecem no texto.
- Citação Numérica: as citações são indicadas numericamente em expoente ou
sobrescrito, entre parênteses, seguindo a sequência numérica das citações, na
sequência que aparecem no texto.Quando houver mais de uma citação no
parágrafo, as citações são indicadas no meio ou no final do texto, citando-se o
número de cada uma das citações; se forem sequenciais, deverão ser separadas
por hífen; se forem aleatórias, deverão ser separadas por vírgula.
Ex: O papel dos enterococos é polêmico(1-5) embora se saiba que E.coli e B.fragilis
contribuam ...
Diversos estudos sugerem que um escore de mais de 10 pontos representa
uma doença grave(3,7,10,25).
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: As referências serão baseadas no formato
denominado “Vancouver Style”, os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o “List of Journal Indexed Medicus, da National Library of
Medicine”, devem constar apenas as citadas no texto e ordenadas de acordo com
a citação numérica. Para todas as referências citar até seis autores, acima de sis,
citar os seis primeiros seguidos da expressão et al.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
LIVRO NO TODO
Piato S. Urgências em obstetrícia. São Paulo: Artes Médicas; 2004. 437p.
CAPITULOS OU PARTES DE LIVROS
Andrade OVB, Coates V, Corrêa MM, Ribeiro Neto JPM, Medeiros EB, Brezolin
NL, et al. Tubulopatias crônicas. In: Toporovski J, Mello VR, Perrone HC,
Martini Filho D. Nefrologia pediátrica. São Paulo: Sarvier; 1991. p.299-326.
ARTIGOS DE PERIÓDICOS
Malheiros CA, Rodrigues FCM, Rahal F. Câncer gástrico e metástases. Operar?.
Rev Assoc Med Bras. 2001; 47:95-6.
TESE
Alonso FJ F. Sífilis adquirida na infância. Tese (Mestrado). São Paulo: Escola
Paulista de Medicina; 1984.
EVENTOS CIENTÍFICOS (CONGRESSOS, SEMINÁRIOS, SIMPÓSIOS, ETC)
Coates MVG. Evolução histórica da medicina do adolescente. In: 1º Congresso
Nacional. A Saúde do Adolescente, 1991; Rio de Janeiro. Conferência. Rio de
Janeiro: Academia Nacional de Medicina; 1991. p. 24-7.
AUTORES CORPORATIVOS (ÓRGÃOS GOVERNAMENTAIS, ASSOCIAÇÕES, ETC.)
Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde da Criança e do Adolescente. Tratamento de pneumonia em hospitais de pequeno e médio porte.
Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1997.
DOCUMENTOS EM SUPORTE ELETRÔNICO
ARTIGOS DE PERIÓDICOS (ON LINE)
Murade ECM, Hungria Neto JS, Avanzi O. Estudo da relação e da importância
entre a semiologia clínica, tomografia axial computadorizada e eletroneuromiografia nas radiculopatias lombares. Acta Ortop Bras. [periódico online] 2002;
[citado 18 maio 2004] ; 10:18-25. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522002000400003&lng=pt&nrm=iso
5. A solicitação de separatas de artigos já publicados será atendida mediante prévio
contato com o Conselho Editorial da Revista
Envio dos artigos
· Os artigos deverão ser encaminhados para:
Revista Arquivos Médicos
Coordenação Editorial/Técnica
Biblioteca - FCMSCSP
Rua Dr. Cesário Mota Jr, 61, 2º andar – São Paulo – SP
A/C.: Sonia Regina Fernandes Arevalo / Sabia Hussein Mustafa
Fones (11) 3367.7735 – 3367.7815
e@mail: [email protected]

Apoio: Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho

Transcripción

Documentos relacionados

Sistema de generación de aire comprimido para dentistas y

Livro de Micologia Médica - Controle de Qualidade para Laboratórios