centros de transfusion sanguinea

Transcripción

CENTROS DE
TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Mª del Mar Sánchez Flores
Remedios Castaño Castaño
David Orozco Olmo
Nº de registro 201287847
ISBN 978-84-695-5710-5
La sangre
La sangre
Es un tejido líquido que circula por los vasos sanguíneos (arterias, venas
y capilares) y tiene un color rojo característico debido a la presencia de un
pigmento llamado hemoglobina que se encuentra en el interior de los eritrocitos
o glóbulos rojos.
La sangre desempeña un papel importante en funciones como la
coagulación, la inmunidad y el control de la temperatura corporal, aunque entre
las diferentes funciones de la sangre la más conocida es su papel en el
transporte del oxígeno, desde los pulmones a todos los tejidos del cuerpo, y la
eliminación del dióxido de carbono que procede de los tejidos a través de los
pulmones.
Además de participar en el intercambio gaseoso a nivel pulmonar, la
sangre es la encargada de transportar los nutrientes desde el aparato digestivo
hacia todas las células, y las hormonas desde las glándulas a todos los tejidos
del cuerpo; y también va a recoger todos los productos de desecho para
conducirlos a los riñones, el hígado y otros órganos de excreción que se van a
encargar de eliminarlos y destruirlos.
La cantidad de sangre de una persona está en relación con su edad, su
peso, sexo y altura. Una persona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de
sangre, de los cuales son plasma 2,7 a 3 litros. La sangre representa el 7% del
peso medio del cuerpo, lo que supone unos 65-71 ml de sangre/Kg.
aproximadamente. Su pH oscila entre 7.36 y 7.42.
Funciones de la sangre
-
Transporte de oxígeno de los pulmones al resto del organismo y de
anhídrido carbónico desde las células del cuerpo a los pulmones.
-
Transporte de nutrientes como glucosa, aminoácidos, lípidos y sales
minerales procedentes del aparato digestivo a todas las células del
organismo.
-3-
CENTROS DE TRANSFUSION SANGUINEA
Transporte de mensajeros químicos como las hormonas hacia las
-
células diana y transporte de productos del metabolismo hacia los
riñones y el hígado para su destrucción y eliminación.
Defensa del organismo ante las infecciones y presencia de sustancias
-
extrañas al organismo por medio del sistema inmunitario del que forman
parte células como los leucocitos.
Coagulación de la sangre para reparar lesiones o daños vasculares y
-
evitar hemorragias gracias a la acción de las plaquetas y los factores de
coagulación.
Mantenimiento de las propiedades y la composición del medio interno
-
del organismo (homeostasis) a través de un conjunto de mecanismos
que detectan y responden a desviaciones del rango normal de las
variables fisiológicas. Este conjunto de fenómenos de autorregulación es
capaz de restituir estas variables (pH de la sangre, niveles de glucosa,
etc.) para mantenerlas en sus niveles óptimos, y las respuestas que
hacen posible la homeostasis van a estar reguladas por los sistemas
nervioso y hormonal.
La composición de la sangre
La sangre está formada por dos partes o fracciones:
•
Una parte corpuscular (las células sanguíneas y las plaquetas).
•
Una parte líquida (el plasma sanguíneo).
La parte corpuscular de la sangre (fracción celular) está constituida por
los elementos formes o corpúsculos (alrededor del 45% del la sangre) que
-4-
La sangre
están representados por los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las
plaquetas.
El plasma sanguíneo o parte líquida representa el 55% de la sangre y es
un fluido que constituye la matriz extracelular líquida, una fracción acelular en
la que se encuentran suspendidos los elementos formes de la parte
corpuscular.
Cada uno de los elementos de la fracción celular de la sangre va a
desempeñar una función diferente en el organismo y presenta un tamaño y
estructura característicos.
Glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos
Son los corpúsculos sanguíneos más numerosos, aproximadamente un
96% del volumen total. Tienen forma de disco bicóncavo, carecen de núcleo
(anucleados) y de orgánulos, y contienen la sustancia responsable del
característico color rojo de la sangre: la hemoglobina. La función de los
hematíes es transportar el oxígeno a los tejidos y eliminar el anhídrido
carbónico por lo que participan en la regulación del equilibrio ácido/base de la
sangre y por tanto en el mantenimiento del pH sanguíneo.
La hemoglobina es una proteína conjugada o heteroproteína formada
por una parte proteica y una parte no proteica (grupo prostético). Está
constituida por cuatro subunidades (proteína tetrámera) y su función principal
es el transporte de oxígeno. Las cuatro cadenas polipeptídicas que la forman
se llaman globinas, tienen estructuras primarias diferentes (dos cadenas alfa y
dos cadenas beta) y cada una de ellas está unida a un grupo hemo con un
átomo de hierro capaz de unirse de forma reversible a una molécula de
oxígeno. Los niveles normales de hemoglobina están entre los 12 y 18 g/dl. de
sangre.
Un milímetro cúbico de sangre contiene un número de eritrocitos que va
de 4 a 6 millones de células siendo mayor en el varón que en la mujer. Los
valores normales para los hombres son 4.5-6.5 x 1012/l, y para las mujeres 3.85.6 x 1012/l. En caso de déficit de hematíes (anemia) se produce una carencia
de oxígeno en los órganos vitales y deben administrarse concentrados de
hematíes.
-5-
Los glóbulos rojos se forman en la médula ósea y son liberados al
torrente sanguíneo donde disponen de una vida media de 120 días y finalmente
son destruidos en el bazo y el hígado. Cuando esto ocurre la hemoglobina es
transformada en bilirrubina y el hierro se recicla para formar nueva
hemoglobina.
Glóbulos blancos o leucocitos
Son células sanguíneas que forman parte del sistema inmunitario y se
encargan de defender y proteger al organismo de sustancias extrañas y del
ataque de bacterias, virus, hongos y parásitos. Cuando se produce una
infección los leucocitos aumentan en número para mejorar las defensas y
utilizan el torrente sanguíneo como vehículo para desplazarse y tener acceso a
las diferentes partes del organismo donde van a llevar a cabo su función.
Tienen una vida media de seis horas.
Los leucocitos son los encargados de destruir los agentes infecciosos y
las células infectadas y también producen sustancias protectoras, llamadas
anticuerpos, que inutilizan a los gérmenes. Según las características
microscópicas del citoplasma y la morfología del núcleo los leucocitos se
pueden dividir en:
-
Granulocitos
específicos
en
o
células
su
polimorfonucleares:
citoplasma
y
núcleos
con
Poseen
formas
gránulos
variadas
(multilobular, bilobulado…). Son los neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
-
Agranulocitos o células monomorfonucleares: No poseen gránulos
específicos en el citoplasma y tienen núcleo redondeado (los linfocitos) o
núcleo con forma de riñón (los monocitos).
El recuento porcentual de los diferentes tipos de leucocitos se conoce con el
nombre de “fórmula leucocitaria”:
-
Neutrófilos (60-70%)
-
Linfocitos (20-40%)
-
Monocitos (2-8%)
-
Eosinófilos (1-4%)
-
Basófilos (0-1%)
-6-
La sangre
Los linfocitos se subdividen en tres categorías funcionales:
•
Linfocitos B (células B)
•
Linfocitos T (células T)
•
Células nulas o células NK (Natural Killer o “asesina natural” en
español)
Las células B se diferencian en células plasmáticas que producen
anticuerpos contra los antígenos, las células T se encargan de la destrucción
de células extrañas o alteradas por virus y liberan citocinas (linfocinas), y las
células NK destruyen determinadas células diana como células tumorales o
células infectadas por virus.
Por otro lado están los monocitos, las células más grandes de la sangre,
que migran a los tejidos donde se diferencian en macrófagos encargados de
destruir células y partículas extrañas al organismo gracias a su capacidad para
realizar la fagocitosis.
Los valores normales de leucocitos en sangre están dentro de un rango
que va desde 4.000 a 10.000 células por mm3 y varían según las condiciones
fisiológicas (embarazo, estrés, edad, actividad física, etc.) y patológicas
(infección, cáncer, inmunosupresión, aplasia, etc.). Dependiendo del tipo de
leucocito, la vida media puede variar desde unas pocas horas hasta varios
años.
Los glóbulos blancos se forman y maduran en los órganos y tejidos del
sistema linfático, que se distribuyen ampliamente por todo el cuerpo y se
clasifican en dos grandes grupos:
•
Los órganos linfáticos primarios: la
médula ósea roja (situada en el interior
de los huesos planos y en las epífisis de
los huesos largos de adultos) y el timo.
•
Los órganos y tejidos linfáticos
secundarios: el bazo y los ganglios y
folículos linfáticos.
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La producción y maduración de los linfocitos tiene lugar en los órganos
linfáticos primarios. Los linfocitos B maduran y expresan marcadores de
superficie y receptores específicos en la médula ósea, mientras que los
linfocitos T necesitan emigrar al timo para completar su proceso de
maduración.
La respuesta inmunitaria desarrollada por las células B y T se produce
principalmente en los órganos y tejidos linfáticos secundarios.
Plaquetas o trombocitos
Son los elementos más pequeños de la sangre, intervienen en la
coagulación sanguínea y consisten en fragmentos celulares sin núcleo que
derivan de unas células grandes, que se encuentran en la médula ósea,
llamadas megacariocitos. A partir de estas células se liberan fragmentos de
citoplasma, delimitados por una membrana, que pasan al torrente sanguíneo
dando lugar a las plaquetas o trombocitos. Su vida media es de 10 días.
La hemostasia es el mecanismo fisiológico que se pone en
funcionamiento, para evitar la perdida de sangre del torrente vascular.
Se
produce en tres fases. La primera fase o hemostasia primaria, que es aquella
en la que se produce la lesión del vaso sanguíneo y automáticamente
comienza un mecanismo de vasoconstricción local de dicho vaso. En esta
misma fase se produce la adhesión y agregación plaquetar que posteriormente
formarán el trombo blanco. Una segunda fase o hemostasia secundaria que
interviene en la formación del coágulo sanguíneo y que dará lugar al trombo
rojo. Y la tercera y última de retracción del coágulo y fibrinolisis, en la que se
produce la disolución del coágulo, se repara el tejido dañado y la función
hemostática vuelve a la normalidad.
En el proceso de coagulación, la sangre pasa de un estado líquido a un
estado de gel, que finalmente se torna en sólido debido a que una proteína
soluble presente en la sangre (el fibrinógeno) se transforma en insoluble
(lafibrina).
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La sangre
HEMOSTASIA
LESIÓN VASCULAR
HEMOSTASIA PRIMARIA
(Cese provisional del sangrado)
3-5 minutos
• Vasoconstricción
• Adhesión y agregación de plaquetas
• Formación del tapón plaquetario
COAGULACIÓN
(Cese definitivo del sangrado)
5-10 minutos
• Polimerización de fibrina
• Formación del coágulo
FIBRINOLISIS
48-72 horas
• Disolución del coágulo
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• Reparación tisular
• Función hemostática normal
Las plaquetas son las responsables de cerrar o taponar las heridas
vasculares, se adhieren al endotelio de los vasos sanguíneos en caso de rotura
o lesión impidiendo así pequeñas hemorragias, producen sustancias que
ayudan a la cicatrización de las heridas y, junto con los factores de
coagulación, colaboran en la formación de coágulos.
En caso de lesión vascular, las plaquetas se dirigen hacia la zona
lesionada y rodean la herida para evitar el sangrado, y el fibrinógeno se
transforma en unos hilos pegajosos que se entrecruzan formando una red
tridimensional (la red de fibrina) que junto con las plaquetas atrapa proteínas,
células sanguíneas, etc., constituyendo un enorme agregado (el coágulo).
En la médula ósea, cada megacariocito puede formar varios miles de
trombocitos que van a tener una expectativa de vida en la sangre de entre 7 y
10 días. Los valores normales en sangre van desde 150.000 a 450.000
plaquetas por mm3. La trombopenia o déficit de plaquetas es frecuente en
enfermedades como la leucemia o tras algunos tratamientos del cáncer
(quimioterapia). En estos casos la transfusión de concentrados de plaquetas
evitará la aparición de hemorragias graves.
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Plasma sanguíneo
Es la parte líquida de la sangre en la que circulan todos los elementos
formes que componen la parte corpuscular. El componente líquido de la sangre
o plasma es un líquido amarillento formado principalmente por agua (90%) en
la cual se encuentran suspendidos o disueltos: células, plaquetas, electrolitos y
compuestos orgánicos (proteínas, azúcares, grasas, hormonas, anticuerpos,
factores de la coagulación, etc.).
El plasma sanguíneo interviene en múltiples procesos como la
coagulación de la sangre, la inmunidad y el transporte de sustancias. Entre las
sustancias más importantes que transporta el plasma se encuentran las
siguientes:
-
Albúmina: Es la principal proteína de la sangre y se sintetiza en el
hígado. Representa más del 50% del total de proteínas del plasma y su
concentración en sangre oscila entre 3’5 y 5 g/dl. La albúmina es muy
importante en la presión osmótica entre el compartimento intravascular y
extravascular (presión oncótica) ya que ayuda a mantener una correcta
distribución entre los líquidos de ambos compartimentos.
-
Globulinas: Son el conjunto de proteínas más abundantes del plasma
después de la albúmina y se divide en varios grupos:
o Globulinas alfa (1 y 2)
o Globulinas beta
o Globulinas gamma (anticuerpos o inmunoglobulinas séricas)
→ Electroforesis
→ Proteinograma
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La sangre
Las
proteínas
plasmáticas
se
pueden
estudiar
mediante
un
proteinograma como el que se muestra en la imagen. Se trata de una
representación gráfica cualitativa de las distintas proteínas del plasma que se
obtiene a partir de una electroforesis, la cual permite la separación en bandas o
fracciones de las principales proteínas en función de su masa y su carga. El
gráfico muestra la distribución de las diferentes fracciones de proteínas según
la densidad de las bandas obtenidas tras la electroforesis, siendo la altura de
los picos proporcional a la densidad de estas bandas electroforéticas y por
tanto a la concentración de proteínas, que es mayor en el caso de la albúmina.
-
Factores de coagulación: Son proteínas que participan en el proceso
de la coagulación, son imprescindibles para evitar hemorragias y entre
ellas se encuentran el fibrinógeno (factor I) y la protrombina (factor II). La
ausencia de algún factor de coagulación puede ocasionar trastornos
hemorrágicos graves ya que se dificulta la formación del coágulo. Entre
estos trastornos destacan:
o Hemofilia A causada por ausencia del factor VIII.
o Hemofilia B debida a ausencia del factor IX.
o Hemofilia C provocada por la ausencia del factor XI.
En la actualidad, el plasma se utiliza para elaborar concentrados
específicos de proteínas que van a constituir el tratamiento de enfermedades
como la hemofilia y otros defectos de la coagulación, inmunodeficiencias,
trombosis, etc.
Vías de la coagulación
Aunque este punto es un tanto complejo de explicar, es necesario para
terminar de comprender la complejidad que muchas veces muestra el cuerpo
humano ante determinados procesos, a la vez que la sencillez y eficacia con
que pone en funcionamiento dichos procesos para que todo funcione a la
perfección y en el momento preciso.
procesos.
- 11 -
Y la coagulación es uno de esos
Para formar el coágulo de fibrina que comentamos al explicar la
hemostasia por ejemplo, se activan dos vías de la coagulación, la vía intrínseca
y la vía extrínseca. Las dos se inician por mecanismos diferentes, aunque
convergen en una vía común que da lugar al coágulo. De manera tal, que la
vía intrínseca se pone en marcha en respuesta a una anomalía en un vaso
sanguíneo cuando no hay lesión del tejido, para así formar el trombo rojo o
coágulo. Mientras que la vía extrínseca se activa para formar el coágulo de
fibrina en respuesta a la lesión de dicho tejido.
Ambas vías son bastante
complejas e incluyen proteínas diferentes que se denominan factores de la
coagulación y que se resumen en la tabla siguiente:
FACTORES DE COAGULACIÓ
COAGULACIÓN
FACTOR
–
–
–
–
–
–
–
SINÓ
SINÓNIMOS
I
II
III
IV
V
VII
VIII
– IX
– X
– XI
– XII
– XIII
FIBRINÓ
FIBRINÓGENO.
PROTROMBINA, PRETROMBINA.
FACTOR HÍ
HÍSTICO, TROMBOPLASTINA HÍ
HÍSTICA, FACTOR TISULAR.
CALCIO.
PROACELERINA, FACTOR LÁ
LÁ BIL, GLOBULINA Ac.
PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I.
GLOBULINA ANTIHEMOFÍ
ANTIHEMOFÍLICA (AHG), F. ANTIHEMOFÍ
ANTIHEMOFÍLICO (AHF), F.
ANTIHEMOFÍ
PLAQUETARIO
ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR
II.
COMPONENTES PLASMÁ
PLASMÁ TICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F.
CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFÍ
ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTROMBINA II,
COFACTOR PLAQUETARIO II.
F. DE STUARTSTUART- PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III.
ANTECEDENTE PLASMÁ
PLASMÁ TICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA), F.
ANTIHEMOFÍ
ANTIHEMOFÍLICO C.
FACTOR HAGEMAN.
F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKILAKILORAND.
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Cascada de la coagulación
Para que entren en marcha cualquiera de las vías de coagulación,
además de la lesión o trauma vascular, que es el que de alguna forma hace
que se inicie todo el proceso, existe un mecanismo básico mediante el cual
cada reacción, en cada una de estas vías (intrínseca, extrínseca o común), da
como resultado el ensamblado de un complejo compuesto por una enzima, que
es una molécula de naturaleza proteica que actúa como catalizador de
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La sangre
reacciones químicas, haciendo que estas reacciones vayan más rápidas, y que
en nuestro caso van a ser los factores de coagulación activados. Un sustrato,
que es la molécula sobre la que actúa la enzima, en la cascada de coagulación
es la proenzima de un factor de coagulación, y por último, un cofactor, que es
un componente no proteico, termoestable y de baja masa molecular, necesario
para la reacción de una enzima, que actúa posibilitando la reacción. De tal
manera que los factores de coagulación y dicho de una manera muy simple
actúan como precursores de la reacción al activarse, a la vez que como
catalizadores de la misma al interactuar con la proenzima del factor que en ese
momento esté interviniendo.
Estos componentes (enzima, sustrato y cofactor), se ensamblan
generalmente sobre una superficie fosfolipídica, manteniéndose unidos gracias
a los puentes de iones Ca2+.
Por lo que la reacción en cascada tiende a
producirse en un lugar donde este ensamblaje sea más susceptible de
producirse, por ejemplo sobre la superficie de una plaqueta activada.
- Vía intrínseca:
Como se ha comentado en párrafos anteriores, el proceso de
coagulación en esta vía comienza cuando la sangre entra en contacto con
una superficie diferente al endotelio vascular. En el caso de una lesión
vascular, el punto de iniciación lo proporcionan la membrana basal del
endotelio o las fibras colágenas del tejido conectivo.
Esta vía se produce en tres pasos:
1º La formación del factor XIa. En este paso interviene una sustancia
denominada precalicreína, que es una proteína, que al interactuar con el
factor XII (Factor Hageman), que aunque es una proenzima, es el verdadero
catalizador de la reacción, puesto que posee una pequeña actividad
catalítica suficiente para activar a la precalicreína y convertirla en calicreína.
De manera que esta última, la calicreína, actúa catalíticamente sobre el
factor XII para convertirlo en XIIa, que es una enxima mucho más activa y
que a su vez se ve potenciada por un quininógeno de alto peso molecular
conocido con las siglas HMWK.
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Para finalizar este primer paso la proteasa XIIa actúa sobre el factor XI
para liberar XIa.
2º La formación del factor IXa. El factor IX, se encuentra circulando en el
plasma como una proenzima (se encuentra ausente en personas con
hemofilia tipo B). Cuando hay iones Ca2+ circulantes, el factor XIa, cataliza
la ruptura de una unión peptídica en la molécula del factor IX para formar un
glucopéptido de 10 KDa y liberar el factor IXa.
3º Formación del factor Xa. La reacción en cascada de la vía intrínseca
continua, formándose un complejo constituido por los factores IXa, VIII,
sobre la membrana de las plaquetas, al que más tarde se unirá el factor X.
Los iones de Ca2+ circulantes, son los puentes de unión para que todo el
complejo se ancle a los fosfolípidos de la membrana, actúen sobre el factor
X, hasta convertirlo en Xa, momento en el cual concluye la vía intrínseca.
-
Vía extrínseca:
El factor Xa se genera muy rápidamente, cuando la sangre entra en
contacto con los tejidos lesionados. La activación del factor X, o mejor
dicho su proenzima, es mediada por un complejo formado por el factor VII,
iones de Ca2+ y factor tisular (que es una lipoproteína sintetizada en el
endotelio de los vasos sanguíneos de todos los tejidos, especialmente
abundamente en cerebro, pulmón y placenta) unido a fosfolípidos que
provienen de las membranas celulares rotas y de las plaquetas.
En un primer momento el factor VII se une al factor tisular, usando iones
Ca2+ como puentes, lo que provoca la activación del factor VIIa. Todo esto a
su vez actúa sobre el factor X convirtiéndolo en la proteasa activa Xa, punto
en el que termina la vía extrínseca y se inicia la vía común.
Como se puede apreciar solamente con la explicación, la vía extrínseca
es muy rápida, se da en apenas unos segundos desde que se produce la
lesión y comprende solo dos pasos, mientras que la vía intríseca, mucho
más compleja requiere de varios minutos hasta conseguir su objetivo, el
taponamiento de la lesión.
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La sangre
Vía común:
Una vez se activa el factor X, la vía intrínseca y la vía extrínseca,
confluyen en la denominada vía común, que termina convirtiendo el
fibrinógeno en fibrina, y posteriormente entrecruzando la fibrina para
estabilizar el coágulo.
Esta vía implica tres etapas: la formación de trombina, la formación de
fibrina y el entrecruzamiento de la fibrina. A continuación se explica cada
una de ella con más detalle.
1º Formación de trombina: La trombina que es una proteasa generada
tras romperse la cadena proteica de la proenzima protrombina, se activa
después de que la proteasa Xa hidrolice dos uniones peptídicas de la
protrombina.
El paso de protrombina a trombina debida al factor Xa se
acelera al formarse un complefo con el factor Va y Ca2+ sobre la superficie
de las membranas plaquetarias. El factor Xa y la protrombina se adsorben
sobre la membrana usando puentes de iones de Ca2+ y el factor Va se une a
la protrombina acelerando la reacción.
2º Formación de fibrina: El factor I o fibrinógeno es una glicoproteína
compuesta por seis cadenas polipeptídicas unidas entre sí por puentes
bisulfato.
Estas cadenas son ricas en aspartato y glutamato (que son
aminoácidos con los que las células forman las proteínas), además las
cadenas B-beta que conforman el fibrinógeno, tienen residuos tirosina-Osulfato formados postraduccionalmente. Dichos residuos tienen tendencia a
adquirir carga negativa, por lo que contribuyen a formar una región central
con una alta densidad de carga, que a su vez es la responsable de la
repulsión entre moléculas de fibrina que las mantiene en solución.
La
trombina actúa atacando los enlaces arginina-glicina presentes en estos
cabos que quedan sueltos o libres, separando cuatro péptidos, a los que se
les denomina fribrinopéptidos, quedando un resto en la molécula que es un
monómero de fibrina de composición alfa2beta2gamma2.
Cuando se eliminan los fibrinopéptidos las fuerzas de respulsión
intermoleculares desaparecen y los monómeros de fibrina tienden a
agruparse de manera espontánea formando asociaciones ordenadas,
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cabeza con cabeza formando largas hebras, que a su vez se reagrupan en
manojos, que se emparejan con otras hebras, dando lugar al siguiente
paso.
3º Entrecruzamiento de la fibrina: El emparejamiento en paralelo de las
hebras
de fibrina polimerizada, forman una asociación de poca
consistencia, pero en perfecto equilibrio con la forma monomérica de la
molécula, por lo que resultaría imposible que formara un coágulo estable sin
antes
reforzar
esta
estructura
a
través
de
puentes
covalentes
intercatenarios, que son catalizados para su formación por el factor XIIIa o
enzima transglutaminasa, formada a partir del factor XIII por acción de la
trombina.
VÍAS DE LA COAGULACIÓ
COAGULACIÓN.
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Como se puede apreciar en el gráfico anterior, que resume las tres vías
de la coagulación, la cascada de coagulación consiste en una serie de
reacciones en cascada que se amplifican y aceleran en cada paso, pero ¿qué
frena esta reacción para no provocar un taponamiento masivo de los vasos
sanguíneos?. Pues bien, son varios los mecanismos que intervienen para que
se produzca la regulación de la cascada de reacciones:
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La sangre
El hígado actúa como un filtro, quitando de la sangre los factores que
están activados e inactivándolos.
Por otra parte, el flujo sanguíneo normal, diluye la acción de los
factores activados e impide por tanto que estos se aceleren a medida que los
arrastra.
Y por último están las proteasas que degradan de una manera
específica a ciertos factores activados. Otras veces, estas proteasas actúan
inhibiendo estos factores activos.
La proteina C, la antitrombina III y los anticoagulantes son ejemplos de
reguladores de la cascada de coagulación. La proteina C, actúa degradando a
los factores Va y VIIIa. La antitrombina III, inhibe a la trombina, calicreína y los
factores IXa, Xa, XIa y XIIa. Los anticoagulantes son sustancias químicas que
retrasan o impiden la coagulación de la sangre.
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Genética sanguínea
Las características de la sangre y de las células que se encuentran en
ella vienen dadas por nuestros padres a través de la herencia, lo que explica la
aparición de enfermedades hereditarias que afectan a las células sanguíneas y
la presencia de diferentes grupos sanguíneos (O, A, B y AB) que van a
depender del grupo que poseen nuestros antecesores.
El sistema ABO está determinado por los antígenos presentes en la
membrana de los glóbulos rojos. Este sistema está constituido por 3 genes,
llamados A, B y O, que son alelos localizados en el brazo largo del cromosoma
9. En la herencia se recibe un gen de cada progenitor lo que da lugar a dos
tipos principales de combinaciones:
o Homocigoto es el individuo que hereda un gen idéntico de cada
progenitor, por lo que tiene los mismos alelos para ese gen.
o Heterocigoto es el individuo que hereda dos genes diferentes, por lo que
recibe un alelo distinto de cada progenitor.
Como consecuencia de la herencia de los genes materno y paterno que
determinan el grupo sanguíneo existen 6 genotipos posibles o combinaciones:
OO, OA, OB, AA, BB, AB. Los homocigotos serían los que presentan los
genotipos OO, AA y BB (dos genes alelos idénticos), mientras que los
heterocigotos serían los que poseen los genotipos OA, OB y AB (dos genes
alelos diferentes).
El sistema Rh, compuesto por más de 40 antígenos, queda definido por
la presencia de sus 5 antígenos más frecuentes (D, C, E, c, e) entre los cuales
hay uno principal (antígeno D) que define el factor Rh del individuo. Los genes
que codifican los antígenos del sistema Rh están localizados en el brazo corto
del cromosoma 1.
La herencia del Rh depende de genes alelos que codifican para el
complejo de antígenos del sistema Rh, siendo la expresión del antígeno D,
debida a la presencia del alelo D, la que finalmente determina el Rh. Los
individuos Rh positivos poseen eritrocitos que expresan antígeno D y pueden
ser homocigotos (DD) o heterocigotos (Dd). Y los individuos Rh negativos no
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poseen antígeno D en la superficie de sus eritrocitos y siempre son
homocigotos (dd).
Genotipos y fenotipos de los grupos sanguíneos
El fenotipo es cualquier característica o rasgo observable de un
organismo que viene determinado por la expresión de su genotipo (conjunto de
genes). Los genes dominantes se expresarán tanto en homocigotos como
heterocigotos, mientras que los genes recesivos no se expresan en
heterocigotos, es decir sólo manifiestan su fenotipo cuando aparecen en su
forma homocigota (con dos alelos idénticos del mismo gen). Por otro lado están
los genes codominantes, que son aquellos que pueden expresarse juntos en un
heterocigoto.
En el caso del grupo sanguíneo, los 6 posibles genotipos que podemos
encontrar van a determinar un total de 4 fenotipos diferentes como
consecuencia del tipo de expresión de los genes del sistema ABO:
− El gen O es recesivo, por lo que sólo se expresa como fenotipo O
(individuo del grupo O) cuando el genotipo se encuentra en su forma
homocigota (OO).
− Los genes A y B son dominantes respecto al gen O, por lo tanto no sólo
se expresan en sus formas homocigotas (AA y BB) sino también en sus
formas heterocigotas (AO, BO, OA, OB), dando lugar a individuos de
fenotipos A o B (individuos de los grupos A o B respectivamente).
− Los genes A y B cuando aparecen juntos se comportan como
codominantes de manera que ambos se expresan simultáneamente
dando lugar al fenotipo AB (individuo del grupo sanguíneo AB).
- 20 -
En el siguiente cuadro aparecen resumidas todas las posibles
combinaciones que podemos encontrar en el genotipo, en función de los alelos
heredados del padre y de la madre, y los fenotipos o grupos sanguíneos que se
van a poner de manifiesto en cada caso como consecuencia de la expresión
del genotipo.
Alelo de Alelo del Genotipo Fenotipo
la madre
padre
del hijo
del hijo
A
A
AA
Grupo A
A
B
AB
Grupo AB
A
O
AO
Grupo A
B
A
BA
Grupo AB
B
B
BB
Grupo B
B
O
BO
Grupo B
O
A
OA
Grupo A
O
B
OB
Grupo B
O
O
OO
Grupo O
El factor Rh de un individuo está determinado por la presencia de
antígeno D en la superficie del eritrocito, de manera que los individuos con
antígeno D tienen fenotipo Rh positivo y los que carecen de dicho antígeno son
fenotipo Rh negativo. El gen D es dominante por lo que se expresa en forma
homocigota y heterocigota. Las posibles combinaciones que se pueden dar en
la herencia del Rh son las siguientes:
Alelo de Alelo del Genotipo Fenotipo
la madre
padre
del hijo
del hijo
D
D
DD
Rh positivo
D
d
Dd
Rh positivo
d
D
dD
Rh positivo
d
d
dd
Rh negativo
Estructura de la membrana eritrocitaria
Los eritrocitos, al igual que otras células, poseen una bicapa lipídica
(membrana) constituida por colesterol, fosfolípidos y glucolípidos. Hay dos tipos
de proteínas de membrana: integrales y periféricas.
o Las proteínas integrales se sitúan en la bicapa (dentro de la membrana)
e incluso algunas pueden atravesar la capa de fosfolípidos llegando al
interior de la membrana celular.
- 21 -
o Las proteínas periféricas se localizan fuera de la célula y forman parte
del esqueleto de la membrana.
La carga negativa de la superficie de la membrana eritrocitaria se debe
principalmente a la presencia de glucoproteínas, que poseen carbohidratos en
su porción superficial formados en su mayoría por ácido siálico. Como ya
sabemos, en la superficie de los eritrocitos se encuentran los antígenos que
van a definir los distintos grupos sanguíneos y que son el resultado de la
expresión de los genes de los sistemas ABO y Rh que heredamos de nuestros
padres.
Antígenos del sistema ABO
Los genes A y B del sistema ABO controlan la síntesis de enzimas que
añaden carbohidratos a la denominada sustancia H (antígeno H) del eritrocito
que,
en
principio,
aparece
siempre
en
la
superficie
del
hematíe
independientemente del grupo sanguíneo. La formación de este antígeno H es
controlada por el gen H, que está presente en todos los individuos. Por otra
parte, el gen O se caracteriza por no ser capaz de transformar la sustancia H,
ya que este gen O no controla la formación de ninguna enzima que lleve a cabo
dicha transformación por adición de carbohidratos.
Los diferentes tipos de glóbulos rojos que podemos encontrar según la
presencia o ausencia de los antígenos del sistema ABO son los que aparecen
en la siguiente imagen. Aquellos individuos que pertenecen a los grupos
sanguíneos A, B y AB van a sintetizar enzimas capaces de transformar al
antígeno H en antígenos A y/o B, mientras que los individuos del grupo O no
transformarán la sustancia H:
Grupo A
(Antígenos A)
Grupo B
(Antígenos B)
Grupo AB
Grupo O
(Antígenos A y B) (Antígenos H)
- 22 -
En algunos casos, los hematíes no tienen en su membrana la sustancia
H o la presentan en cantidad insuficiente, y como consecuencia de ello
tampoco podrán tener antígenos A o B, ya que para la formación de estos
antígenos es necesario, como ya hemos indicado, que ciertas enzimas
transformen el antígeno H mediante la adición de azúcares. Esta situación, que
es poco frecuente, tiene lugar en caso de individuos que poseen:
-
Un genotipo hh (homocigoto para el gen H), y que por tanto no pueden
producir sustancia H.
-
Un gen H parcialmente reprimido que por consiguiente formará poca
sustancia H.
-
Un error en los genes encargados de mantener fija la sustancia H a la
superficie del hematíe.
La sangre de los individuos que tienen estos eritrocitos (con una
sustancia H insuficiente o ausente), se conoce con el nombre de sangre de tipo
Bombay.
Por otra parte, existen variantes antigénicas en los individuos que
poseen el gen A que van a dar lugar a diferentes subgrupos en función de cuál
sea el tipo de gen heredado (gen A1 o gen A2). Así, los individuos del grupo A
podrán ser fenotipo A1 o A2, mientras que los del grupo AB serán fenotipos
A1B o A2B. Teniendo en cuenta que el gen A1 es dominante sobre el gen A2,
las posibles combinaciones genéticas que originarán estos 4 fenotipos son las
siguientes:
Genotipos A1A1, A1A2 y A1O →
Fenotipos A1
Genotipos A2A2 y A2O
→
Fenotipos A2
Genotipos A1B
→
Fenotipos A1B
Genotipos A2B
→
Fenotipos A2B
Los antígenos ABH no sólo se encuentran en los hematíes, sino que
están presentes en la mayoría de las células del cuerpo incluyendo leucocitos y
plaquetas. Estos antígenos también se pueden encontrar en forma soluble en
tejidos y fluidos corporales (sudor, saliva, semen).
- 23 -
Antígenos del sistema Rh
El antígeno D del sistema Rh, también conocido como factor Rh, es una
proteína integral de la membrana de los glóbulos rojos que presenta una
estructura determinada (con una secuencia de aminoácidos concreta) en
aquellas personas que son Rh positivas, mientras que quienes presenten dicha
proteína de membrana con ciertas modificaciones en estos aminoácidos son
Rh negativas.
Existe una variante débil del antígeno D, llamada antígeno Du, que
aparece en algunos individuos cuyos hematíes generalmente dan reacciones
débiles o negativas con antisueros anti-D. Estos hematíes Du se caracterizan
por poseer un antígeno D con una estructura en la que faltan una o más partes
del antígeno o por presentar una expresión débil de dicho antígeno, y podrán
ser detectados en el laboratorio mediante la prueba indirecta de la antiglobulina
(prueba de Coombs).
- 24 -
Inmunohematología
Inmunohematología
La inmunohematología es el conjunto de reacciones inmunológicas que
afectan a todos los componentes de la sangre y es la parte de la hematología
encargada del estudio de los sistemas de grupos sanguíneos, las
complicaciones inmunológicas en las que se ven implicados estos sistemas, la
transfusión de sangre y sus componentes, la prevención y tratamiento de la
inmunización, etc.
Los antígenos sanguíneos se heredan como agrupaciones denominadas
sistemas de grupos sanguíneos, entre los que se encuentran los sistemas ABO
y Rhesus (Rh), y otros sistemas menos conocidos pero también importantes
como son los sistemas Kell, Duffy, MNS, Lewis, Lutheran, Kidd (Jk), Fisher…
Los antígenos que forman estos sistemas son sustancias capaces de provocar
una reacción o respuesta inmune.
Los grupos sanguíneos están constituidos por aloantígenos presentes en
la superficie de la membrana de los hematíes que, según las leyes de la
genética mendeliana, se transmiten hereditariamente de padres a hijos. Un
aloantígeno es un antígeno presente en algunos miembros de una especie que
es capaz de estimular la producción de anticuerpos en otros miembros de la
misma especie. La inmunogenicidad es la capacidad de un antígeno para
provocar una respuesta inmunitaria y varía según los antígenos de los grupos
sanguíneos de que se trate, siendo los antígenos A, B y Rh (D) los que tienen
mayor poder inmunógeno.
Los anticuerpos son glucoproteínas formadas por el organismo como
respuesta al contacto con un antígeno y que reaccionan específicamente con
él. Los anticuerpos Ig G e Ig M son las inmunoglobulinas (Ig) más importantes
implicadas en las reacciones transfusionales. Los anticuerpos inmunes suelen
ser Ig G y son anticuerpos producidos como resultado de la exposición de un
organismo a antígenos extraños, como por ejemplo los anticuerpos anti-D que
producen individuos con Rh negativo que tienen contacto con el antígeno D
(presente en sangre Rh+).
- 25 -
Por otro lado están los anticuerpos naturales, que suelen ser Ig M y son
aquellos que forman los individuos, que no poseen ciertos antígenos de grupo
sanguíneo en sus hematíes, sin necesidad de haber tenido contacto previo con
dichos antígenos. Estos anticuerpos naturales son los anti-A y anti-B. Las Ig M
se caracterizan por ser anticuerpos de gran tamaño capaces de provocar
aglutinación de los hematíes cuando se unen a los antígenos de la superficie
eritrocitaria, por lo que son este tipo de anticuerpos los que se emplean para
elaborar los antisueros que diariamente se usan en laboratorios para la
identificación del grupo ABO de donantes y receptores (tipaje sanguíneo) y el
establecimiento de la compatibilidad sanguínea.
Los grupos sanguíneos
La compatibilidad entre la sangre del donante y la sangre del paciente o
receptor es fundamental a la hora de realizar una transfusión, ya que la
introducción de antígenos extraños al receptor provocaría una respuesta
inmune en el mismo que podría ser fatal. De entre todos los antígenos de los
grupos sanguíneos que se conocen los que destacan por su importancia clínica
son los pertenecientes a los sistemas ABO y Rh porque, debido a su gran
capacidad sensibilizadora, son capaces de provocar una reacción inmunológica
y la formación de anticuerpos. Como consecuencia de esta reacción, una
transfusión de sangre entre dos grupos incompatibles puede desembocar en
hemólisis, anemia, fallo renal, shock o muerte.
Hoy en día se realiza el tipaje sanguíneo y las pruebas cruzadas antes
de realizar una transfusión para evitar este tipo de incidencias. Las pruebas
cruzadas son un procedimiento muy utilizado en los bancos de sangre para
determinar la compatibilidad de la sangre de un donante con la del receptor
después de realizar el tipaje sanguíneo de ambos. Los hematíes del donante
se mezclan con el suero del receptor para comprobar si se produce
aglutinación, lo cual demostraría que las muestras de sangre no son
compatibles.
La transfusión consiste en inyectar sangre de una persona (donante) a
otra (receptor), para compensar la pérdida sanguínea sufrida por éste.
Antiguamente, cuando empezó a usarse este tipo de procedimiento se observó
- 26 -
Inmunohematología
que, después de la transfusión, la sangre del paciente sufría un extraño
proceso que consistía en que los hematíes no flotaban en el plasma, sino que
se agrupaban unos con otros, es decir, se aglutinaban, produciendo grandes
alteraciones en la sangre e incluso la muerte del receptor.
A principios del siglo XX, gracias a los avances en la investigación
científica, el hombre empezó a comprender más profundamente la complejidad
de la sangre. Los trabajos pioneros en inmunohematología realizados por Karl
Landsteiner permitieron establecer la compatibilidad sanguínea entre los
diferentes tipos de sangre de los seres humanos. Su descubrimiento de los
grupos sanguíneos hizo posible las transfusiones sanguíneas seguras basadas
en criterios científicos, evitando los temibles accidentes postransfusionales
(hemólisis o destrucción de glóbulos rojos y lesiones renales) por la falta de
compatibilidad sanguínea.
Karl Landsteiner observó que al mezclar la
sangre de dos personas había ocasiones en que
los glóbulos rojos se aglutinaban formando
grumos visibles. En sus análisis de laboratorio,
para estudiar los tipos sanguíneos, Landsteiner
procesaba sus muestras de la forma siguiente: En
primer lugar separaba el suero de la sangre total,
después lavaba los glóbulos rojos y los sumergía en una solución de suero
salino fisiológico para seguidamente ensayar cada suero con los diferentes
glóbulos rojos obtenidos y anotar los resultados. De esta forma llegó a
descubrir tres tipos distintos de hematíes (A, B y O) que daban lugar a
reacciones de aglutinación. Dos discípulos de su laboratorio descubrirían,
después de esta clasificación inicial, un cuarto grupo al que llamaron AB, sin
poder aglutinante.
Landsteiner llegó a clasificar la sangre en 4 grupos sanguíneos: A, B, AB
y O. Este sistema ABO fue el primer sistema antigénico que se descubrió y se
caracteriza por la presencia de anticuerpos naturales, activos a 37º C, capaces
de activar el complemento y de destruir intravascularmente a los hematíes.
Estos anticuerpos naturales (aglutininas) aparecen en el suero de aquellos
individuos en función de los antígenos (aglutinógenos) que presentan en la
- 27 -
superficie de sus hematíes, de tal manera que sólo poseerán anticuerpos
dirigidos hacia aquellos antígenos ausentes en sus hematíes tal como se indica
en la tabla siguiente:
Sistema ABO Antígenos presentes Antígenos ausentes Anticuerpos en suero
Grupo A
Antígeno A
Antígeno B
Anti B
Grupo B
Antígeno B
Antígeno A
Anti A
Grupo AB
Antígenos A y B
Ninguno
Ninguno
Grupo O
Ninguno
Antígenos A y B
Anti A y Anti B
En conclusión, la sangre humana posee de forma natural unas
moléculas conocidas como anticuerpos capaces de reaccionar con otras
moléculas de los glóbulos rojos llamadas antígenos o aglutinógenos,
produciendo como resultado de la interacción antígeno-anticuerpo su
aglutinación. Estos anticuerpos o aglutininas (ausentes en individuos del grupo
AB) son las responsables de la incompatibilidad de las transfusiones
sanguíneas. Así, por ejemplo, si un paciente del grupo A recibe sangre del tipo
B se produce una grave reacción hemolítica que conlleva la destrucción de los
hematíes y por consecuencia la muerte rápida del receptor.
En 1940, Kart Landsteiner junto con Alexander
S. Wiener, descubrieron otro antígeno (D) al que
llamaron factor Rhesus (factor Rh) porque fueron
descubiertos durante unos experimentos con simios
del tipo macaco Rhesus (Macaca mulatta) en los que
se utilizó sangre del simio para inmunizar a conejos
en cuyos sueros se descubrió este antígeno D.
El factor Rh se encuentra aproximadamente en un 85% de la población y
comienza a expresarse en los glóbulos rojos humanos alrededor de la sexta
semana de gestación, de tal manera que los hijos con antígeno D en sus
hematíes van a provocar una respuesta inmune si sus madres son Rh
negativas. Como consecuencia de esta inmunización, la madre desarrolla
anticuerpos específicos anti-D que pueden en un segundo embarazo atravesar
la placenta, porque son de tipo Ig G (de menor tamaño que las Ig M), y producir
- 28 -
Inmunohematología
un aborto o una enfermedad hemolítica en el recién nacido que cursa con
ictericia (la eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recién nacido).
Compatibilidad sanguínea
La combinación de los sistemas ABO y Rh permite realizar una
clasificación más completa de los diferentes tipos de sangre, de manera que
finalmente se pueden distinguir 8 tipos: A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+ y O-. En
caso de transfusión, los pacientes suelen recibir, en la mayoría de los casos,
sangre de un donante de su mismo grupo sanguíneo.
Los individuos del grupo O negativo, que no poseen antígenos A, B y D,
pueden donar sangre a cualquier persona, son conocidos como “donantes
universales” y sólo pueden recibir sangre de un individuo de su mismo grupo.
Por otra parte, los individuos del grupo AB+ se denominan “receptores
universales”,
porque
en
la
superficie
de
sus
glóbulos
rojos
están
simultáneamente los antígenos A, B y D, pueden recibir sangre de todos los
donantes, pero sólo pueden dar sangre a receptores de su mismo grupo
sanguíneo.
Cuando se realiza una transfusión de componentes sanguíneos
(concentrados de hematíes, plasma y plaquetas) se seguirán las normas
siguientes de compatibilidad:
-
En la transfusión de hematíes se tiene en cuenta el grupo sanguíneo y el
factor Rh tanto del donante como del receptor.
-
Si hay que transfundir plasma se tiene en cuenta sólo el grupo
sanguíneo del donante y del receptor.
-
Y si se transfunden plaquetas no se tiene en cuenta ni el grupo
sanguíneo ni el factor Rh del donante ni del receptor.
- 29 -
Compatibilidad sanguínea:
Grupo sanguíneo
Puede donar sangre a:
Puede recibir sangre de:
A+
A+ AB+
O+ O- A+ A-
A-
A+ A- AB+ AB-
O- A-
B+
B+ AB+
O+ O- B+ B-
B-
B+ B- AB+ AB-
O- B-
AB+
AB+
Todos los donantes
AB+ AB-
Donantes con Rh negativo
“Receptor universal”
AB-
(A-, B-, O-, AB-)
O+
Receptores con Rh positivo
O+ O-
(A+, B+, O+, AB+)
O-
Todos los receptores
O-
“Donante universal”
Compatibilidad plasmática:
Grupo A
Puede recibir plasma A y AB
Grupo B
Puede recibir plasma B y AB
Grupo O
Puede recibir plasma O, A y B
Grupo AB
Puede recibir plasma AB
- 30 -
Qué es un centro de transfusión sanguínea
Qué es un Centro de transfusión sanguínea
La red de centros de transfusión sanguínea del Servicio Andaluz de
Salud es la encargada de la obtención, procesamiento y suministro tanto de
unidades de sangre como de derivados sanguíneos para atender las
necesidades de transfusión de los hospitales andaluces. Es, por tanto,
responsable del suministro de sangre y hemoderivados de todos los hospitales
públicos y privados de la Comunidad Autónoma.
Además, los centros de transfusión constituyen (desde 1997) Bancos
Sectoriales de Tejidos, encargados del estudio, preparación y conservación de
los tejidos tras su extracción, y para posterior implante en los hospitales.
En Andalucía existían hace unos años 8 Centros de Transfusión
Sanguínea, uno por provincia. Actualmente, con el fin de economizar recursos
materiales y humanos, se han establecido cinco: CRTS Cádiz, CRTS CórdobaJaén, CRTS Granada-Almería, CRTS Málaga y CRTS Sevilla-Huelva. Por lo
que hay una tendencia a centralizar determinadas carteras de servicios por
centros. Por ejemplo, el CRTS de Granada, es el encargado de fraccionar las
donaciones procedentes del antiguo CRTS de Almería (hace la función de
distribuir a los distintos hospitales de la provincia, además de hacer campañas
de promoción de captación de donantes), además de las recibidas en su propio
centro.
El CRTS de Málaga, es el centro de referencia para donación de
cordones y tejidos, estando en él ubicado el Banco Sectorial de Cordones y
Tejidos de Andalucía, que se encarga del estudio preparación y conservación
de los cordones y tejidos, tras su extracción, para posteriormente implantarlos
en los hospitales no solo de ámbito provincial, sino también Nacional e incluso
Internacional, gracias a las red de coordinación de transplantes.
- 31 -
- 32 -
La donación de sangre
La donación de sangre
La importancia de la donación de sangre
Hay situaciones en las que es necesario realizar una transfusión de
sangre, cuando una persona pierde una gran cantidad de esta como
consecuencia de un accidente, una operación o por problemas de salud. En la
actualidad, se llevan a cabo múltiples actividades en los hospitales que serían
imposibles si no existieran las transfusiones, como es el caso de las cirugías
complejas, los trasplantes de órganos y los tratamientos de cáncer.
Es absolutamente imprescindible que las necesidades de sangre y
hemoderivados queden totalmente cubiertas con el fin de prevenir su carencia
en clínicas y hospitales y que decenas de pacientes recuperen su salud e
incluso salven su vida. Esto ocurre gracias a las transfusiones de sangre. Por
ello, donar periódicamente se hace necesario. Debido al aumento del número
de accidentes y a la escasez de donantes en sus residencias habituales, la
sangre se hace más necesaria en la época estival.
A pesar de los avances científicos en el campo de la genética, y más
concretamente, en la producción de proteínas humanas, la sangre humana no
se puede sintetizar, por lo que es necesario extraerla de una persona donante.
La donación sigue siendo aún la única fuente de sangre para las transfusiones.
Para poder reconocer el desinterés con el que millones de personas
salvan las vidas de otras gracias a la donación de sangre, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) eligió el 14 de junio como el “DÍA MUNDIAL DEL
DONANTE DE SANGRE”.
La donación de sangre se puede hacer a cualquier hora del día y no es
preciso estar en ayunas. No requiere de condiciones especiales, con la
excepción de ser voluntaria y no remunerada. Se puede donar aunque se tenga
el colesterol elevado o se tome alguno de los medicamentos más frecuentes.
La donación es un acto rápido, sencillo y prácticamente indoloro en el que se
recoge la misma cantidad de sangre para todos los donantes: alrededor de
450ml. Con este volumen se pueden salvar hasta tres vidas. La cantidad
- 33 -
donada sólo representa el 10% de la sangre que normalmente se posee,
porcentaje que no interfiere con el funcionamiento normal del organismo.
En todo caso y por razones de seguridad, de manera previa a la
donación de sangre o la aféresis se debe contestar un cuestionario médico
orientado a detectar posibles factores de riesgo. Las preguntas de este
documento vienen determinadas por ley y tienen como objetivo primordial velar
tanto por la seguridad del donante como por la del receptor.
- 34 -
Selección de donantes
Proceso de selección de donantes
Siempre hay que asegurarse de que el donante se encuentra en
perfectas condiciones para poder realizar la donación sin que suponga ningún
riesgo, ni para su salud ni para la del posible receptor. Este es el objetivo del
proceso de selección de donantes.
La donación de sangre debe ser altruista y no remunerada.
Podrán ser donantes de sangre las personas que reúnan los requisitos
siguientes:
•
Tener entre los 18 y los 65 años de edad.
•
Superar satisfactoriamente el reconocimiento físico.
•
Pesar más de 50 Kg.
•
Tener un pulso entre las 50-100 pulsaciones por minuto.
•
Superar satisfactoriamente el examen analítico.
Los candidatos a donantes de sangre recibirán información previa acerca
de los beneficios para los pacientes y el procedimiento de donación, así como
de las condiciones que excluyen de la donación. En este último caso, si se
diera en el donante, también se le informará sobre la importancia de no dar
sangre.
Asimismo, inmediatamente antes de cada extracción serán sometidos a
un reconocimiento que consistirá en:
•
Un interrogatorio orientado a descartar afecciones que contraindiquen la
extracción.
•
Un examen físico que incluye la determinación de los niveles de
hemoglobina y hematocrito.
•
Mujeres: hemoglobina ≥ 12,5 g/dl o hematocrito ≥ 38%
•
Hombres: hemoglobina ≥ 13,5 g/dl o hematocrito ≥ 40%
- 35 -
Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deberá firmar un
consentimiento informado. Cada centro de donación deberá contar con un
protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusión.
- 36 -
Los criterios de exclusión
Deberán excluirse aquellos posibles donantes que hayan realizado
prácticas de riesgo que conlleven al contagio de enfermedades transmisibles
por transfusión, como el SIDA y la hepatitis. También se tendrá en cuenta si el
posible donante ha viajado en el último año a zonas endémicas de enfermedad
de Chagas o de paludismo (malaria): Sudamérica, Centroamérica, Asia o
África.
Causas de exclusión definitiva o permanente
-
Cáncer y tumores malignos, coagulopatías y diátesis hemorrágica
anormal (predisposición orgánica a padecer una hemorragia). El
antecedente de cáncer localizado completamente curado no es motivo
de exclusión.
-
Alcoholismo crónico e historia presente o pasada de consumo de drogas
vía parenteral.
-
Enfermedades infecciosas:
o Babesiosis
o Enfermedad de Chagas
o Fiebre Q crónica
o Hepatitis (que hayan padecido o padezcan hepatitis B o C)
o Leishmaniasis visceral o enfermedad de Kala-Azar
o Meningitis y encefalitis (tuberculosis, criptococo, toxoplasma)
o Síncopes y convulsiones (epilepsia)
o Síndrome de inmunodeficiencia (SIDA/infección por VIH) con
positividad confirmada en pruebas analíticas del VIH o personas
con riesgo de desarrollo de infección por VIH (riesgo de contagio)
o Retrovirus HTLV-I y HTLV-II.
- 37 -
-
Enfermedades crónicas de órganos y sistemas:
o Enfermedades graves del sistema cardiovascular incluyendo la
hipertensión arterial grave
o Sistema renal y genitourinario (nefritis y pielonefritis crónicas y
otros procesos renales crónicos)
o Sistema gastrointestinal (afecciones gastrointestinales graves
activas, crónicas o recidivantes que cursan con pérdidas de
sangre, malabsorción del hierro o debidas a procesos inmunes)
o Sistema respiratorio (bronquitis crónica grave, enfisema
pulmonar, enfermedades pulmonares crónicas, asma crónica
grave)
o Sistema inmune (enfermedades autoinmunes en las que haya
más de un órgano afectado)
o Sistema metabólico (enfermedades graves activas, crónicas o
recidivantes, diabetes con tratamiento con insulina)
o Sistema nervioso central (encefalopatía espongiforme y
enfermedad de Creutzfeldt-Jacob con antecedentes personales o
familiares, personas tratadas con hormona del crecimiento de
origen humano, que han recibido trasplante de córnea o aloinjerto
de duramadre, personas que han vivido en el Reino Unido en el
periodo comprendido entre los años 1980 y 1996, enfermedades
graves del SNC como procesos desmielinizantes o degenerativos,
facomatosis, siringomielia, distrofias musculares y neuropatías)
o Enfermedades y afecciones de la piel (lesiones cutáneas por
administración parenteral y consumo de drogas, lesiones con
nódulos rojos violáceos o hemorrágicos del sarcoma de Kaposi).
-
Fármacos (donantes tratados con etretinato).
-
Policitemia vera
-
Riesgo sexual (personas con comportamiento sexual que suponga
riesgo grave de contraer enfermedades infecciosas transmisibles por
transfusión).
-
Transfusión y riesgo geográfico (antecedentes de transfusión en Reino
Unido o países con endemia de paludismo, SIDA, HTLV o Chagas; en
- 38 -
todos los casos excepto en el primero se valora la aceptación del
donante si el análisis validado es negativo)
-
Xenotrasplante (trasplante de órganos o tejidos de una especie a otra. P.
ej.: de un cerdo a un humano)
-
Haber viajado en el último año a zonas endémicas de chagas o
paludismo (Sudamérica, Centroamérica, Asia o África)
Causas de exclusión temporal
-
Detección del virus de la hepatitis C mediante metodología NAT
-
Prueba inmunológica para anticuerpos del parásito de la malaria
-
Haber sufrido un aborto en un tiempo ≤6 meses
-
En caso de síntomas de alergias, hasta quedar asintomático
-
Manifestar alergia a drogas en un plazo 12 meses tras la exposición a la
droga.
-
Haber sufrido un accidente menor en un plazo ≤3 meses o un accidente
mayor en un plazo ≤6 meses
-
Anemias
-
Asma
-
Si ya ha donado sangre anteriormente, hasta que transcurran 3 meses
en el caso de los hombres ó 4 en el caso de las mujeres
-
Sí ha sido transfundido, dejar transcurrir 12 meses
-
Haber tenido contacto con enfermos infecciosos
- 39 -
- 40 -
Extracción de sangre
Lugar de donación
Se debe distinguir fundamentalmente entre dos tipos de locales para
realizar la donación de sangre:
•
Los locales ubicados de forma permanente en los centros regionales de
transfusión o en los bancos de sangre hospitalarios.
•
Los locales utilizados por las unidades móviles de los mismos, que se
desplazan a diversas localidades que carecen de locales hospitalarios
para realizar la donación, con el fin de incrementar el número de
donantes.
Locales permanentes
El tamaño y emplazamiento de los locales donde se realice la donación
serán los adecuados para facilitar su uso. Deben estar limpios y conservados
conforme a las normas de higiene, y dispondrán de buena iluminación y
ventilación.
Unidades móviles
En los casos en los que se utilicen unidades móviles para la extracción
de sangre, la instalación deberá reunir las condiciones idóneas de higiene,
espacio y ventilación para la asistencia a los donantes y administración del
tratamiento, si lo necesitaran, así como para evitar riesgos tanto para la sangre
o los componentes extraídos, como para el equipo encargado de la extracción.
Independientemente de dónde se va a desarrollar el reconocimiento, el
lugar de donación debe asegurar la confidencialidad de la entrevista, así como
el espacio suficiente para garantizar:
•
Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes
de sangre ó de componentes de la misma.
•
Extracción de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusión de
los componentes.
- 41 -
•
Asistencia a los donantes y administración del tratamiento si lo
necesitaran por sufrir algún tipo de reacción adversa.
Equipo
Todo el material propio para la extracción deberá ser desechable y de un
solo uso. Se debe contar con un procedimiento que describa el uso, revisión y
mantenimiento preventivo de todo equipamiento e instrumental que se utilice en
los puntos donde se realizan las extracciones.
En los locales de extracción se dispondrá del equipo y medicación
necesarios para tratar las reacciones adversas que pueden producirse durante
y después de la donación.
Recipientes
Las bolsas de extracción no deberán presentar signos de alteración ni
haber sido manipuladas de forma previa. Se debe hacer una inspección de las
bolsas y tubulares del equipo de extracción antes de su uso, para detectar
alguna anomalía o defecto, así como la fecha de caducidad del mismo.
En caso de que la bolsa o su contenido no cumplan las especificaciones
establecidas por el fabricante, se registrará la incidencia y la bolsa no se
utilizará.
Si se observa cualquier tipo de defecto en más de una bolsa de un
mismo lote, se deberá inmovilizar dicho lote y registrar la incidencia.
Soluciones anticoagulantes-conservantes
Se utilizarán recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados.
Las soluciones anticoagulantes-conservantes más utilizadas en nuestro medio
son:
1. CPDA-1 (citrato fosfato dextrosa adenina)
1.1. Se utiliza fundamentalmente para la obtención de sangre completa en
los programas de transfusión autóloga preoperatoria (aquella en la que
el paciente sirve como su propio donante).
- 42 -
1.2. La caducidad de los hematíes es de 35 días tras su obtención.
2. CPD-SAG Manitol
2.1. Se utiliza para la obtención de sangre completa y su posterior
fraccionamiento en los diversos componentes y hemoderivados.
2.2. Se compone de una solución anticoagulante (CPD) y otra solución
conservante (SAG-Manitol), siendo la proporción 63 ml. y 100 ml.
respectivamente.
2.3. La caducidad de los hematíes es de 35 días tras su obtención.
Procedimiento
La extracción de sangre se realizará mediante la punción de una vena
con una aguja conectada a un sistema de bolsas interconectadas en circuito
estéril.
Se tumba al donante en una camilla mientras el personal de enfermería
abre un kit de extracción completamente nuevo. Aunque la sangre es muy
necesaria, nos preocupa más la salud de nuestros donantes.
Después de desinfectar cuidadosamente la zona anterior del brazo, a la
altura de donde se flexiona el codo, la enfermera o enfermero que esté con el
donante le colocará la aguja estéril.
La donación durará entre 5 y 10 minutos y el volumen extraído será de
aproximadamente 450 ml. de sangre. Debido a que la sangre sale muy
despacio es por lo que se tarda ese tiempo.
Al terminar se extrae la aguja, se desinfecta el lugar del pinchazo y se le
pondrá una gasa mientras el donante espera recostado un par de minutos
hasta que el personal de enfermería que le atiende verifique que está en
perfecto estado.
Se comprobará que los datos del donante coinciden con los de la
documentación recogida. Se identifican las bolsas y tubos pilotos con etiquetas
adhesivas que lleven el número de donación del donante. Hay que garantizar
una adecuada mezcla de la sangre con el anticoagulante. El flujo de la sangre
debe ser suficiente e ininterrumpido.
- 43 -
La extracción de sangre total no debe superar los 12 minutos. Si
excediera de ese tiempo, la sangre no se empleará para la preparación de
plaquetas.
Finalizada la extracción, se sellará el tubular y se seguirá el
procedimiento que especifica las condiciones de conservación y transporte de
la unidad de sangre y los tubos pilotos desde el punto de extracción hasta los
laboratorios de fraccionamiento y análisis.
Se recomienda conservar las muestras del donante en el laboratorio
hasta que la unidad de sangre se haya analizado y los resultados hayan sido
validados.
Después de la extracción ya sólo quedan otros 10 minutos para
recuperarse y charlar tomando un pequeño refrigerio compuesto de una bebida
y algún alimento ligero para reponer fuerzas antes de reanudar la actividad
normal.
Hay que dejar transcurrir un periodo mínimo entre las donaciones de 2
meses, siendo la frecuencia:
•
Mujer: máximo 3 veces/año
•
Hombre: máximo 4 veces/año.
Consejos tras la donación
•
Presionar en la zona de la punción al menos cinco minutos.
•
Aumentar el consumo de líquidos en las 4/12 horas siguientes. Y evitar
consumir bebidas alcohólicas en las dos horas posteriores a la extracción.
•
En ese día comer moderadamente para evitar una sobrecarga gástrica.
•
Antes de conducir un vehículo, esperar unos 30 minutos.
•
Y para cualquier duda consultar con el médico.
- 44 -
Aféresis
Aféresis
¿Qué es la aféresis?
Es la donación en la que se extraen por separado sólo aquellos
componentes de la sangre que se necesitan, devolviendo el resto al donante
por la misma vía de extracción.
Durante el proceso, que es algo más largo que la donación de sangre
convencional, la sangre es separada mediante una máquina que incorpora un
sistema de centrífugas seleccionando por densidad el componente elegido en
una
bolsa
y
devolviendo
al
donante
los
demás
componentes,
fundamentalmente los glóbulos rojos. El proceso se realiza en un solo pinchazo
en la vena, en circuito estéril desechable diseñado para garantizar la máxima
seguridad tanto para el donante como para el receptor.
Como en la donación de sangre, el procedimiento de aféresis es un acto
anónimo, voluntario y altruista, y siempre se realiza bajo vigilancia de personal
cualificado. Cualquier donante de sangre con buenas venas de acceso, de
cualquier grupo sanguíneo y que no tenga ninguna contraindicación de las
mencionadas en el cuestionario que se rellena siempre antes de cada donación
puede ser donante de aféresis.
Tipos de aféresis
Los diferentes tipos de aféresis se determinan según en el componente
sanguíneo que se va a extraer:
Plasmaféresis
Consiste en la obtención de plasma del donante para obtener plasma
fresco congelado, crioprecipitados o para su fraccionamiento industrial.
Existe una variante de plasmaféresis terapéutica que se realiza e
pacientes con determinadas patologías.
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Aféresis de plaquetas
Consiste en la obtención de plaquetas de donante único que puede ser o
no HLA-compatible con el receptor.
Así mismo se utiliza la aféresis de plaquetas como procedimiento
terapéutico en pacientes con trombocitosis importante y criterios clínicos para
su rápida disminución.
Aféresis de hematíes
Consiste en la obtención de hematíes en donantes, con grupos
sanguíneos raros en los que es difícil encontrar unidades de concentrado de
hematíes compatibles (bien por procedimientos quirúrgicos programados o
para su criopreservación en previsión de futuras necesidades), en programas
de eritroaféresis autóloga programada y en donantes seleccionados para
obtener “neocitos” y su posterior transfusión a pacientes con enfermedades
hematológicas congénitas que requieren de un soporte transfusional periódico,
con el fin de espaciar en la medida de lo posible la transfusión de concentrados
de hematíes.
Así mismo, se utiliza la aféresis de eritrocitos como procedimiento
terapéutico, en pacientes con hiperglobulias sintomáticas, y en pacientes con
anemias sintomáticas secundarias a alteraciones en los hematíes (anemia de
células falciformes, talasemias).
Aféresis de granulocitos
Una de las más importantes novedades en el ámbito del tratamiento de
la Artritis Reumatoide rebelde y severa, es la utilización de un sistema de
filtrado de determinados componentes de la sangre conocido como aféresis de
granulocitos o granulocitoaféresis.
La granulocitoaféresis es un procedimiento terapéutico que consiste en
la realización de un proceso de filtrado de la sangre, realizando lo que en
medicina se conoce como una adsorción selectiva de unas células concretas
de la sangre llamadas granulocitos y monocitos/macrófagos. Estas células
forman parte de la familia de los leucocitos, y es un dato científicamente
conocido el hecho de que juegan un papel importante en la activación y
- 46 -
Aféresis
perpetuación de la respuesta inflamatoria asociada al desarrollo de diversas
enfermedades autoinmunes (es decir, producidas por el ataque de la propia
inmunidad contra el organismo).
En el momento actual la granulocitoaféresis está aprobada para su uso
en varias enfermedades tales como la Colitis Ulcerosa, La Enfermedad de
Crohn, la Artritis Reumatoide, el Lupus Eritematoso Sistémico y la Enfermedad
de Behçet, todas ellas enfermedades de origen autoinmune y se investiga para
validar su aplicación en otras enfermedades de tipo autoinmune como el
Síndrome de Fatiga Crónica / Encefalomielitis Miálgica.
Aféresis de células progenitoras
Consiste en la separación y obtención de las células mononucleares de
la sangre periférica que tienen la capacidad de diferenciarse y regenerar la
médula ósea de un paciente sometido a un proceso de quicio-radioterapia
ablativo. Aunque se pueden obtener de donante, es más frecuente su
obtención del propio paciente al que con posteridad se le realiza un
autotransplante de células progenitoras.
El donante de aféresis debe cumplir los mismos requisitos que el
donante de sangre total, pero, si el beneficio que se espera obtener es
importante para el receptor y así lo autoriza el responsable médico de la
unidad, se pueden admitir donantes que no se adapten por completo a los
mismos.
Deberá prestarse atención a todas aquellas situaciones en que la
administración de medicación previa o el propio procedimiento puedan suponer
un peligro para el donante.
Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante debe ser informado del
procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo, por el medico del Banco
de Sangre o Centro de Transfusión responsable de la unidad de aféresis.
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Hay que destacar una serie de consideraciones a la hora de seleccionar
donantes de aféresis:
1. Para todo tipo de aféresis
1.1. Historia Médica con especial interés en:
1.1.1. Episodios de sangrado anormal.
1.1.2. Historia sugestiva de retención hídrica, sobre todo si se van a
utilizar esteroides o expansores de plasma.
1.1.3. No haber tomado ácido acetilsalicílico u otros fármacos que
interfieran en al agregación plaquetaria en los cinco días anteriores
a un plaquetoaféresis.
1.1.4. Historia de molestias gastrointestinales cuando se vayan a utilizar
esteroides.
1.1.5. Reacciones adversas a donaciones previas.
2. Donantes de plasma
2.1. Para la primera plasmaféresis:
2.1.1. Que las proteínas séricas no sean inferiores a 60 gr. /l.
2.1.2. Comprobar que no exista una reducción en más del 10% en la
tasa de globulinas o proteínas.
2.2. En donantes habituales de plasma (si donan una vez cada dos
semanas) se determinará de forma anual un proteinograma con
determinación de albúmina y valores de inmunoglobulinas, en especial
de IgG.
3. Donantes de plaquetas
3.1. Todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre
total.
3.2. Concentración de plaquetas inferior a 150 X 109/L.
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Aféresis
4. Donantes de granulocitos
4.1. Todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre
total.
4.2. Concentración absoluta de granulocitos no inferior a 5 X 109/L.
5. Donantes de hematíes
5.1. Tener un volumen sanguíneo estimado superior a 5 litros.
5.2. Hemoglobina previa a la donación de al menos 140 g/l. y no menor de
110 g/l. después de la donación.
Frecuencia y volumen de la donación de aféresis
Plasmaféresis
La frecuencia máxima será de una donación cada 2 semanas. En
circunstancias excepcionales, y siempre bajo criterio médico, este tiempo podrá
acortarse, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: el volumen
extraído no debe sobrepasar los 600 ml. por sesión (en ausencia de
reposición), 1.000 ml. a la semana y 15 l. anuales.
En caso de que a un donante de plasmaféresis no sea posible retornarle
sus hematíes, o se extraiga una unidad de hematíes adicional, será excluido
del programa de plasmaféresis durante 2 meses.
El intervalo entre una donación de plasmaféresis y una donación de
sangre total convencional, o una donación de concentrado de hematíes por
aféresis, con o sin plasma o plaquetas, debe ser al menos de 48 horas.
Citaféresis
Entre dos donaciones de plaquetas, granulocitos y leucocitos se
respetará un intervalo mínimo de 2 semanas. En casos especiales, y bajo
criterio médico, este intervalo puede reducirse, hasta un mínimo de 2 días,
teniendo en cuenta que en un período de 7 días se pueden realizar un máximo
de dos procedimientos y que no se pueden realizar más de 24 procesos al año.
Salvo en circunstancias excepcionales, cuando por citaféresis sucesivas las
pérdidas acumuladas de hematíes superen 200 ml., o se extraiga una unidad
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de concentrado de hematíes adicional, o resulte imposible retornar al donante
las células rojas, deberá dejarse transcurrir un plazo de al menos 1 mes antes
de realizar otra citaféresis, siempre y cuando en el nuevo proceso no se
extraigan hematíes, en cuyo caso el intervalo sería de 2 meses.
El volumen extracorpóreo en cualquier momento del proceso, no debe
exceder el 13 % del volumen sanguíneo estimado.
El intervalo entre la donación de sangre total y la donación de dos
unidades de eritrocitos debe ser de al menos 3 meses.
El intervalo entre la donación de dos unidades de eritrocitos por aféresis
y una unidad de sangre total, o una nueva eritroaféresis de dos unidades, debe
ser al menos de 6 meses.
En cualquier caso, la pérdida de eritrocitos por año no debe exceder a al
aceptada para los donantes de sangre total.
Procedimiento
Se asegurará la reinfusión de los hematíes autólogos en aquellos
procedimientos en los que no se prevea obtener hematíes.
Todo el sistema debe ser estéril, libre de pirógenos, no tóxico. Se
tendrán precauciones para evitar el embolismo aéreo.
Antes de que la bolsa sea retirada del donante será identificada usando
un solo número de identificación para cada unidad y sus componentes, así
como para los tubos con las muestras para los análisis preceptivos. Este
número debe permanecer inalterable.
Deben existir protocolos escritos para todos los procesos. Incluirán
criterios para las dosis de los fármacos o fluidos usados, e instrucciones para la
prevención y tratamiento de las reacciones adversas.
En cada proceso debe registrarse la siguiente información:
•
Identificación del donante
•
Resultados analíticos
•
Anticoagulante usado
- 50 -
Aféresis
•
Duración del proceso
•
Volumen del componente
•
Medicación
•
Reacciones adversas y su tratamiento
Efectos adversos del procedimiento de aféresis
Aunque las complicaciones y los efectos secundarios en los donantes y
pacientes de aféresis se han reducido notablemente gracias al uso de las
modernas máquinas, en donde se infunde un volumen mucho menor de
anticoagulante y el volumen extracorpóreo se ha reducido notablemente, se
estima que puede haber algún tipo de reacción adversa, bien por problemas
relacionados con el donante o por problemas relacionados con la máquina,
incluyendo errores en el operador de la misma.
Los principales efectos adversos que se pueden presentar son:
Reacciones vaso-vagales
Son relativamente frecuentes. Se manifiestan por: palidez, vértigo,
sudoración profusa, hiperventilación, bradicardia e hipotensión transitoria. En
ocasiones se puede producir una pérdida de la conciencia acompañada o no
de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren durante el
proceso de aféresis o inmediatamente después del mismo, precisando
generalmente un tratamiento sintomático.
Toxicidad por citrato
La toxicidad por citrato en los procesos de aféresis guarda relación con
la disminución del calcio ionizado que puede causar sintomatología leve del
tipo de parestesias peribucales y alteraciones gustativas, a síntomas más
severos como parestesias importantes, náuseas y vómitos y calambres
abdominales, que pueden evolucionar hacia calambres musculares intensos,
pérdida de conciencia, hipotensión e incluso arritmias cardiacas.
- 51 -
Hipotermia
El donante puede presentar sensación importante de frío acompañada
de escalofríos y temblores debido a la disminución de la temperatura de la
sangre durante su procesamiento extracorpóreo, y posteriormente ser
retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corporal. No es una
complicación importante y basta con abrigar bien al donante (mantas) y subir la
temperatura ambiental del cuarto donde se realiza el proceso de aféresis.
En procesos de aféresis terapéuticos, existe un grupo de pacientes en
donde la hipotermia es mucho más frecuente y severa, pudiendo incrementar
los problemas derivados de la hipocalcemia. Este grupo de pacientes lo forma
aquellos que presentan: enfermedad de células falciformes, paraproteinemias,
crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas frías y pacientes pediátricos. En
todos ellos es conveniente la utilización de calentadores de sangre tanto por el
retorno de los componentes sanguíneos como de los líquidos de reemplazo.
Hipovolemia
Es una disminución del volumen circulante de sangre. Es un efecto
adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimiento de aféresis está
siendo controlado adecuadamente el volumen extracorpóreo no debe exceder
del 15% de la volemia. Se suele presentar con más frecuencia en los equipos
de flujo discontinuo.
En los procesos de aféresis terapéuticos la hipovolemia se observa con
más frecuencia en pacientes pediátricos y en pacientes que sufren reemplazo
plasmático.
Embolia gaseosa
Muchos equipos de aféresis incorporan detectores de aire en la línea de
infusión con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no obstante es un
efecto
adverso
que
muy
ocasionalmente
puede
presentarse
procedimientos de aféresis por entrada de aire en el circuito.
- 52 -
en
los
Aféresis
Hemólisis
Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo
desechable de aféresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por el uso
de anticoagulantes no adecuados. Es conveniente vigilar continuamente la
línea de retorno venoso con el fin de detectar un color rosado del plasma que
sugiera la presencia de hemólisis. En caso de ser así, el proceso debe ser
interrumpido y no realizar el retorno del plasma bemolizado ya que podría
provocar episodios de reacción hemolítica mínima o cuadros de coagulación
intravascular diseminada.
Hipotensión
Se han descrito cuadros hipotensivos acompañados de vasodilatación y
bradicardia en donantes que están recibiendo tratamiento con inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina (IECA), secundarios a los niveles
elevados de bradicardia generados durante el procedimiento de aféresis.
Reacciones alérgicas
Se han descrito reacciones alérgicas en donantes con alergia a los
residuos del óxido de etileno presente en los equipos, y utilizado para su
esterilización. Son más frecuentes las reacciones alérgicas en pacientes con
procedimientos de recambio plasmático, debido a las soluciones de reemplazo.
- 53 -
- 54 -
Conservación y almacenamiento
Conservación y almacenamiento
El volumen habitual de una unidad de sangre extraída es de 450 ml., que
se recogen en una bolsa, donde la sangre queda mezclada con soluciones
anticoagulantes (CPDA-1 y CPD-SAG Manitol).
La fecha de caducidad de la sangre total será el tiempo de conservación
máximo que permita que el 70% o más de los glóbulos rojos transfundidos
sobrevivan normalmente, que dependerá del anticoagulante:
•
21 días con ACD ó CPD
•
35 días con CPDA-1
•
42 días con SAG-Manitol
El tiempo de caducidad se reduce a 6 horas si es abierto en cualquier
momento de su conservación.
Una vez extraída la sangre debe conservarse a 20º no más de 20 horas
hasta su procesamiento y separación en los distintos hemoderivados.
La unidad de sangre debe ser mantenida a 4º C. No debe sobrepasar
nunca los 10º C ni estar por debajo de 1º C, ya que al congelarse se produce
hemólisis.
En ningún momento se le deben agregar medicamentos o soluciones.
- 55 -
- 56 -
Hemoderivados
Hemoderivados
Fraccionamiento de la sangre
Una vez llega la sangre total al centro de transfusiones, tiene lugar el
fraccionamiento
para
sacar
los
distintos
hemoderivados
o
productos
sanguíneos.
El fraccionamiento se produce mediante centrifugación diferencial, en el
cual, los diferentes componentes sanguíneos al poseer distintas gravedades
son separados en diferentes capas por centrifugación, dependiendo de tres
factores: el peso específico de cada componente, la fuerza centrífuga relativa
(velocidad) y la duración de la centrifugación o sea el tiempo determinado en
revoluciones por minuto (rpm) además de la temperatura, aceleración y la
desaceleración. Estas últimas comprenden la aceleración o desaceleración de
la velocidad en cada una de las centrifugaciones.
La velocidad y el tiempo de centrifugación son los elementos clave en la
separación de los componentes.
La velocidad va a depender de la estabilidad y de la adecuada fuerza
eléctrica, así como de las condiciones del equipo, siendo necesario controlar
periódicamente su funcionamiento para obtener excelente rendimiento.
Partiendo de sangre fresca de hasta seis horas de extraída y
centrifugada a 4º C durante 10 minutos y 3000 rpm (dependiendo del equipo)
se obtienen los distintos hemoderivados.
Los preparados plaquetarios se obtienen también partiendo de sangre
fresca pero centrifugada a 22º C aplicando una doble centrifugación en dos
tiempos de diferente duración.
De forma gráfica y con imágenes vamos a ver cuáles son los pasos que
se siguen desde que llegan las bolsas de sangre a los Centros de Transfusión,
hasta que son distribuidas a los distintos centros hospitalarios.
1º Verificar la temperatura de las bolsas, sobre todo en verano para
comprobar que no exceden temperaturas superiores a las del cuerpo humano
tras su extracción.
- 57 -
2º Pesar todas y cada una de las bolsas en una balanza de precisión
para separar en función del peso aquellas de las cuales vamos a obtener
plaquetas, de las que no, así como para separar y rechazar las donaciones
interrumpidas que no han alcanzado el peso mínimo requerido, o aquellas
bolsas que han sufrido tienen alguna nomalía y que deben de ser registradas
en los libros de incidencias de la sección de fraccionamiento, haciendo constar
el código de la bolsa, el tipo de componente que es (sangre total, concentrado
de hematíes, plasma, plaquetas, Buffy-coat), motivo de rechazo, y nombre del
TEL que realiza el rechazo.
3º A continuación se pliegan las bolsas de manera que los fliltros y
válvulas no dañen la bolsa “madre”, para evitar roturas, y se cargan en los
cubiletes que más tarde introduciremos en la centrífuga.
4º Antes de meter los cubiletes en la centrífuga, con las bolsas
cargadas, tenemos que contrapesar dichos cubiletes en una balanza, para un
correcto funcionamiento de la centrífuga.
- 58 -
Hemoderivados
5º A continuación seleccionamos el programa específico en la centrífuga
en el que controlamos las revoluciones por minuto, el tiempo de centrifugación
y la temperatura a la que cada bolsa tiene que ir centrifugada.
6º Posteriormente pasamos al fraccionamiento propiamente dicho de las
bolsas de sangre total, que con el paso de los años ha ido evolucionando de
métodos prácticamente en su totalidad manuales a totalmente mecanizados y
en los que ya salen prácticamente los productos preparados para etiquetar y
distribuir.
- 59 -
7º Procesar los Buffy-coat, que se han obtenido en el paso anterior,
uniéndo 4 ó 5 BC, dependiendo del número de donaciones recibidas en el
Centro de Transfusión y de la demanda de los hospitales para ese día, hasta
obtener las mezclas de plaquetas que se distribuirán posteriormente. Este es
el paso del fraccionamiento, quizás más laborioso a la hora de trabajar por la
celeridad con la que hay que distribuir las mezclas de plaquetas. Casi siempre
escasean porque la vida media desde su preparación hasta su caducidad es de
apenas 5 días.
- 60 -
Hemoderivados
8º Después pasaríamos a separar los plasmas de mayor volumen y
mejor aspecto visual (color, transparencia,…), para su empaquetado y posterior
etiquetado, bien en cajas de cartón destinadas a dicho fin o envasadas al vacio,
para que tras pasar el periodo de cuarentena en las cámaras a -40º C puedan
ser distribuidos a los distintos centros hospitalrios.
9º Se tiparían y etiquetarían los concentrados de hematíes obtenidos
tras el fraccionamiento y ya estarían listos para distribuirlos a los bancos de
sangre de los distintos hospitales.
- 61 -
Productos sanguíneos
La sangre total es el producto que resulta de la adición de 63 ml. de
solución anticoagulante-conservadora a los 450 ml. de sangre obtenida de un
donante. Su almacenamiento se realiza a 4º C y durante el mismo las
plaquetas y los leucocitos dejan de ser funcionantes a los pocos días de la
extracción así como los factores de la coagulación. Es por lo que en los
Centros de Transfusión se procesa la sangre total para obtener los diferentes
hemoderivados:
•
concentrado de hematíes
•
concentrado o mezcla de plaquetas (según el sistema que se use para
su procesamiento)
•
plasma fresco congelado
Ello permite administrar a cada paciente únicamente el componente que
requiere.
Concentrado de hematíes: el concentrado de hematíes es el componente que
se obtiene después de haber retirado 200 a 250 ml. de plasma de una unidad
de 450 ml. de sangre total tras haber sido centrifugada.
Un concentrado de hematíes es la cantidad de glóbulos rojos que se obtiene a
partir de una donación de sangre una vez separado el resto de componentes
sanguíneos.
Los concentrados de hematíes en SAG-Manitol pueden conservarse
hasta 42 días a temperaturas entre 1 a 6 grados centígrados, cuando no
indique otra cosa la etiqueta del producto; en ese caso la caducidad será
modificada de acuerdo con las nuevas especificaciones del producto y ésta
constará en la etiqueta.
El uso de los concentrados de hematíes está indicado básicamente en
pacientes para:
Restaurar la capacidad de transportar el O2 a los tejidos, al aumentar el
nº de Htes. circulantes.
En pacientes hipovolémicos o normovolémicos con anemia sintomática.
- 62 -
Hemoderivados
Concentrado de mezcla de plaquetas: el CAT la define como aquellas
“suspensión de plaquetas obtenida mediante procesamiento de varias unidades
de sangre total y su mezcla durante o después de la separación” (pag. 58).
Concentrado de plaquetas: es aquel preparado que contiene las plaquetas
obtenidas por separación de una unidad de sangre total (plaquetas random) o
de un solo donante por citaféresis.
Plasma fresco congelado: una unidad de plasma fresco congelado es el
componente que se obtiene tras centrifugación de una unidad de 450 ml. de
sangre total en las seis horas que siguen a su obtención. Tiene un volumen que
oscila entre 200-250 ml. El plasma de donante único, puede obtenerse en
mayores cantidades mediante plasmaféresis.
Además de los hemoderivados básicos: concentrado de hematíes,
mezcla de plaquetas y plasma fresco congelado, a veces es necesario
procesar de una manera “especial” alguno de estos hemoderivados, para
abastecer a los diferentes hospitales, cuando los pacientes requieren una
transfusión con unas condiciones especiales por el tipo de patología que
presentan.
Este es el caso de los hemoderivados que se comentan a
continuación:
Concentrado de hematíes lavados: El Comité de Acreditación Trasnfusional,
lo define como “un concentrado de hematíes lavado con solución isotónica y
centrifugado para eliminar prácticamente todo el plasma y la mayor parte de las
proteínas y leucocitos que contiene. Se recomienda que los lavados se hagan
preferiblemente con solución isotónica fría”. (CAT, pág. 57). La caducidad de
este producto es de 24 horas tras su preparación, porque el sistema ha estado
abierto, aunque en campana de flujo laminar durante el tiempo que dura el
proceso de lavado de los hematíes.
Su uso está indicado para:
•
Reducir la incidencia e intensidad de las reacciones transfusionales en
pacientes con déficit de IgA.
Pacientes con anticuerpos antiproteínas plasmáticas; con anemias
hemolíticas autoinmunes; con hemoglobinuria paroxística nocturna o
pacientes con reacciones previas y reiteradas de hipersensibilidad.
- 63 -
Plasma fresco congelado cuarentenado: es el plasma mantenido en
cuarentena, al que se le han efectuado el control de las pruebas de detección
de agentes infecciosos con una nueva determinación en un periodo de tiempo,
que cubra el periodo de ventana habitual de las infecciones virales establecidas
en las pruebas de selección de donantes. El periodo de cuarentena tras la
introducción de las técnicas NAT para descartar infecciones con VHC a pasado
de 6 meses a 4 meses en la actualidad. Una vez se ha efectuado la nueva
determinación pasado el periodo de ventana, esos plasmas son “liberados de la
cuarentena” en los Centros de Transfusión Sanguínea, y si todas las pruebas
realizadas son negativas, son los que se preparan para su envío a los distintos
hospitales.
Plasma fresco congelado inactivado: es el plasma proveniente del plasma
sometido a técnicas estandarizadas de reducción de carga viral mediante
diversos medios físico-químicos. Aunque su uso no es muy frecuente, más
bien esporádico, este ha sido necesario en períodos en los que el número de
donaciones o bien no había sido suficiente, o bien tras un desastre de cualquier
índole las reservas de los Centros de Transfusión habían quedado mermadas
hasta el punto de no poder abastecer la demanda de los hospitales. Por eso,
esto solo se permite o se usa en casos puntuales.
Crioprecipitado: es un componente preparado a partir de plasma fresco
congelado mediante precipitación de las proteínas durante la descongelación, y
su posterior concentración y suspensión en un pequeño volumen de plasma.
Su uso es poco frecuente si se lo compara con el resto de los productos
sanguíneos, pero está recomendado en caso de sangrado microvascular difuso
y fibrinógeno menor de 100mg/dl, en enfermedad de Von Willebrand,
portadores de hemofilia A, profilaxis quirúrgica y hemorrágicas en pacientes
urémicos.
- 64 -
Hemoderivados
Conservación y caducidad de los componentes sanguíneos
1. Sangre total
1.1. Almacenamiento y caducidad
1.1.1. De 2º C a 6º C en CPD ó ACD: 21 días
1.1.2. De 2º C a 6º C en CPD-A: 35 días
1.1.3. Sistema abierto: 24 horas a 4º C
1.1.4. Después de la extracción, la sangre puede ser conservada hasta
24 horas a una temperatura de 22 ± 2º C
2. Concentrado de hematíes
2.1.1. De 2º C a 6º C en CPD ó ACD: 21 días
2.1.2. De 2º C a 6º C en CPD-A: 35 días
2.1.3. De 2º C a 6º C en CPD y solución nutritiva apropiada: 42 días
2.1.4. Sistema abierto: 24 horas a 4º C
3. Concentrado de hematíes lavados
3.1.1. De 2º C a 6º C: 24 horas
4. Componentes plasmáticos congelados
4.1.1. ≤ -25º C: almacenamiento hasta 36 meses en función del
procesamiento
4.1.2. -18 a -25º C: almacenamiento 3 meses
4.1.3. Descongelado y mantenido de 2º C a 6º C: almacenamiento hasta
24 horas
5. Concentrado de plaquetas
- 65 -
5.1.1. 20-24º C: almacenamiento en agitación continua suave máximo 5
días, ampliables hasta 7 días si se emplean sistemas de reducción
bacteriana o métodos de detección de contaminación bacteriana
5.1.2. 20-24º C sin agitación: máximo 24 h.
5.1.3. Sistema abierto: máximo 6 h.
Control microbiológico de los componentes sanguíneos
Se recomienda realizar control bacteriológico al final de la producción al
menos a un 1% de unidades de sangre total empleadas como producto final,
concentrado de hematíes y concentrado de plaquetas producidos.
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Determinaciones serológicas
Con cada donación de sangre al donante se le extraen una serie de
tubos
piloto
con
muestras
de
sangre
para
efectuar
el
análisis
inmunohematológico y el análisis de detección de enfermedades transmisibles
por transfusión de la misma.
A la hora de hacer la determinación hay que rotular adecuadamente la
placa, tubos, tarjeta, etc., y anotar los resultados inmediatamente después de
haberlos leído.
También, observar la aglutinación del grupo ABO-Rh D en un lugar con
buena iluminación y a temperatura ambiente, ya que el calor debilitaría la
reacción. No debe efectuarse la prueba a temperaturas superiores a 20-24º C.
Estudio inmunohematológico de la donación
El estudio inmunohematológico de cada donación de sangre debe
comprender el análisis del grupo ABO-Rh D y el escrutinio de anticuerpos
irregulares.
El grupo previo de un donante (ABO y Rh) no servirá para identificar la
unidad de la nueva donación.
En cada donación de sangre se determinará el grupo ABO-Rh D por
duplicado a partir de una muestra del tubular de la bolsa de sangre extraída y a
partir de una muestra de sangre del tubo piloto que permitan detectar hematíes
DVI y variantes débiles.
Tipaje ABO-Rh D de la bolsa de sangre
Se realizará enfrentando los hematíes obtenidos de un segmento de la
bolsa a reactivos anti-A, anti-B y anti-D de distinto lote a los que se empleen en
el tipaje ABO-Rh D del tubo piloto.
- 67 -
Tipaje ABO-Rh D del tubo piloto
El grupo ABO del tubo piloto se determina enfrentando los hematíes del
propio tubo piloto a antisueros comerciales anti-A y anti-B, y el suero o plasma,
a hematíes reactivos A1 y B.
El Rh D se determinará enfrentando los hematíes del tubo piloto a un
anti-D diferente al empleado en el tipaje de la bolsa.
Validación del tipaje ABO-Rh D
Antes de asignar de forma definitiva el grupo ABO-Rh D a una donación
de sangre, debe existir un proceso de validación que verifique la concordancia
entre el tipaje serohemático del tubo y el ABO-Rh D de la bolsa.
Si existen discrepancias se resolverán adecuadamente antes de asignar
el grupo definitivo al donante y a la donación.
Si se trata de un donante previamente estudiado, se comparará el grupo
obtenido con el previo. Si hubiera discrepancia, se determinará nuevamente el
grupo con una muestra obtenida del segmento de la bolsa de sangre y si fuera
necesario se extraerá una nueva muestra al donante.
Si existe la posibilidad de un error de identificación se retendrán todas
las unidades bajo sospecha y sus componentes hasta que finalice el estudio.
- 68 -
Interpretación
Porta anti-A
Porta anti-B
GRUPO A
Aglutinación positiva
Aglutinación negativa
GRUPO B
GRUPO AB
GRUPO O
En los centros de transfusión sanguínea se efectúa la prueba para el
factor Du a todos los donantes que son Rh negativo, ya que la transfusión de
un concentrado de hematíes Du a un receptor Rh negativo puede provocar en
este último una sensibilización al antígeno D (el receptor produce anticuerpos
contra las diferentes fracciones de antígeno D que presenta un individuo con
hematíes Du).
Test de coombs
La prueba de la antiglobulina (PAG) o prueba de Coombs se basa en el
principio de que los anticuerpos antiglobulina humana inducen la aglutinación
de los eritrocitos revestidos con globulina. Cuando la PAG se emplea para
detectar anticuerpos en el suero por sensibilización de los eritrocitos in vitro, se
conoce como prueba indirecta de antiglobulinas o de Coombs indirecto.
Cuando los hematíes se toman directamente del paciente, entonces decimos
que es una prueba Coombs directa.
La
PAG
resulta
el
mejor
método
para
detectar
anticuerpos
sensibilizantes pero no directamente aglutinantes, como por ejemplo los
antígenos del sistema Rh. Actualmente esta prueba se usa en la detección de
anticuerpos de casi todos los grupos sanguíneos de importancia clínica, siendo
empleadas en el screening de suero de donantes y pacientes para anticuerpos
irregulares, pruebas previas de compatibilidad a la transfusión, fenotipo de
glóbulos rojos, etc.
En la prueba del Coombs directo, el procedimiento sería:
- 69 -
1. Centrifugar la sangre del paciente a 3000 R.P.M. durante 5 minutos,
para separar el plasma
2. Lavar los hematíes con solución salina fisiológica. Esto se hace para
eliminar las proteínas plasmáticas de los glóbulos rojos, y que así no
reaccionen con el suero antiglobulina y den falsos positivos. Se hace
hasta cuatro veces.
3. Preparar una suspensión de hematíes al 2-5% en un tubo.
4. Colocar una gota de los hematíes del paciente y una gota de suero de
antiglobulina humana.
5. Mezclar bien y centrifugar a 1.000 R.P.M. durante 1 minuto.
6. Resuspender suavemente el botón que queda en el fondo y hacer
lectura macroscópica.
Si la suspensión queda homogénea, el resultado es negativo
Si hay aglutinación, que se podría ver a simple vista, el resultado es
positivo
Anticuerpos irregulares
Son aquellos anticuerpos, distintos de los anticuerpos naturales anti-A y
anti-B, contra antígenos de grupos sanguíneos que pueden aparecer o no.
Son el resultado de la exposición a antígenos desconocidos por el individuo, al
momento de la transfusión o en las mujeres por el embarazo
Se hará un estudio de anticuerpos irregulares en las muestras de
donantes con historia previa de transfusión o embarazo.
El método utilizado debe ser capaz de detectar los anticuerpos clínicamente
significativos.
Los concentrados de hematíes y de plaquetas con anticuerpos
irregulares deben expresar en la etiqueta definitiva la especificidad del
anticuerpo detectado.
- 70 -
Si se trata de plaquetas obtenidas por procedimiento de aféresis, es
aconsejable el empleo de soluciones aditivas para su resuspensión y
conservación.
El plasma fresco congelado de las unidades con anticuerpos irregulares
positivos no se destinará a la transfusión.
Los donantes de sangre con anticuerpos irregulares positivos deben ser
excluidos como donantes de plasma para transfusión.
La primera vez que a un donante se le detecta un anticuerpo irregular,
debe ser informado.
Análisis para disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades
infecciosas.
A cada donación y a partir de las muestras recogidas en los tubos piloto
se le realizarán las pruebas de cribado para la detección del antígeno del virus
de la hepatitis B, anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana
(anti-VIH), anticuerpos contra el virus de la hepatitis C y serología de la sífilis y
enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana).
Se aceptará el uso de los componentes sanguíneos y la admisión del
donante para siguientes donaciones solamente en el caso de que todos los
resultados de las pruebas de cribado sean inequívocamente negativos.
- 71 -
- 72 -
Etiquetado
Etiquetado
Etiquetado del producto final
Las etiquetas de los componentes sanguíneos y de las muestras deben
estar firmemente adheridas y ser fácilmente legibles.
Debe usarse un sistema numérico o alfanumérico que permita el
seguimiento de cualquier unidad.
Se utilizará un solo número de identificación para cada unidad y
componentes, así como para los tubos con las muestras para los análisis
preceptivos. Este número debe permanecer inalterable.
La etiqueta de los diferentes componentes sanguíneos debe contener:
•
Identificación numérica
•
Nombre del componente
•
Nombre y cantidad de anticoagulante o conservante
•
Volumen
•
Temperatura y condiciones de almacenamiento
•
Fecha de extracción y caducidad
•
Grupo ABO y Rh
•
Anticuerpos irregulares si los hay
•
Indicar si se ha sometido a algún proceso adicional: irradiación,
leucodeplección, etc.)
•
Nombre y dirección del centro de transfusión donde fue obtenido
La etiqueta de las unidades de plasma deberá indicar además:
•
Si procede de donación de aféresis
•
Si está sometido a cuarentena o a algún proceso de atenuación de virus
- 73 -
Procedimiento de etiquetado
Existirán procedimientos escritos para evitar los errores durante el
etiquetado de los componentes y su verificación. Cuando el componente se
transfiera a otra bolsa, deberá haber un procedimiento que asegure la correcta
adjudicación del número que identifique la unidad desde la bolsa original a la
bolsa definitiva.
- 74 -
Almacenamiento y transporte
Almacenamiento
El almacenamiento de los diferentes componentes sanguíneos debe
realizarse en las temperaturas y condiciones definidas anteriormente (ver
Conservación y caducidad de los componentes sanguíneos).
Los equipos para el almacenamiento de los componentes sanguíneos,
frigoríficos, congeladores y armarios incubadores deben tener:
•
Un sistema de circulación de aire para asegurar el correcto
mantenimiento de la temperatura
•
Un sistema de monitorización continua de la temperatura
•
Un sistema de alarma visual que deberá ser comprobado y registrado
periódicamente
•
Una capacidad adecuada, de manera que el espacio sea fácil de
inspeccionar y permita mantener ordenados los componentes sanguíneos
Los frigoríficos para almacenamiento entre 2º C y 6º C deben restringir su
uso a sangre total, componentes sanguíneos y tubos piloto, mientras que los
congeladores pueden contener componentes plasmáticos para transfusión,
plasma no terapéutico, derivados plasmáticos y muestras de suero/plasma.
Los componentes que se almacenen a 20-24º C se mantendrán
preferentemente dentro de un armario incubador con control de temperatura o,
en caso de no haber ninguno disponible, en un lugar que sea capaz de
mantener la temperatura requerida de manera constante y verificable.
Las plaquetas se almacenarán en agitadores que permitan un mezclado
del contenido de la bolsa, así como un intercambio gaseoso a través de la
pared de la misma, evitando que las bolsas se plieguen.
En los centros deben existir procedimientos escritos sobre el
almacenamiento de los componentes sanguíneos en condiciones adecuadas
de temperatura y que, además, incluyan las instrucciones a seguir en caso de
- 75 -
corte del suministro eléctrico u otras alteraciones de las condiciones del
almacenamiento.
Transporte y distribución
El centro o servicio de quien dependa el transporte garantizará que éste
se realiza en las condiciones adecuadas.
El método de transporte debe asegurar que durante el trayecto se
mantiene la temperatura óptima para cada componente:
•
Hematíes: 1-10º C.
•
Componentes plaquetarios: 18-24º C.
•
Componentes congelados: se mantiene la congelación.
El transporte de los componentes sanguíneos se realizará en vehículos
refrigerados o, de no
ser así,
utilizando
contenedores aislados de
características apropiadas para evitar aperturas accidentales y provistos de
refrigerantes que no estén en contacto directo con los componentes
sanguíneos.
Una vez llegan los hemoderivados al banco de sangre, se comprueban
que las unidades han llegado a la temperatura correcta, es decir, la
temperatura de almacenamiento. Antes de introducir los concentrados de
hematíes en el lugar que les corresponde en la nevera, se comprobarán el
grupo ABO y Rh de los mismos y se anotará en el registro que corresponda.
Las unidades que hayan excedido los intervalos de temperatura definidos con
anterioridad no podrán ser utilizadas para la transfusión.
Una vez que se recibe en el banco de sangre el pedido de hemoderivados
y tras comprobar que el transporte ha sido correcto, el número de las unidades
se anotarán en el registro del banco de sangre, donde también se recogerá:
•
Tipo de producto
•
Fecha de caducidad
•
Fecha de entrada
El albarán junto con la hoja de pedido se archivarán en su lugar
correspondiente.
- 76 -
Los componentes sanguíneos devueltos no deben ser destinados para
transfusión
•
Si la bolsa ha sido abierta o utilizada
•
Si el producto no se ha mantenido de forma continua dentro de los
márgenes de temperatura
•
Si hay evidencia de rotura, cambio de color o hemólisis
•
Si, en el caso de los concentrados de hematíes, no hay, como mínimo,
un segmento del tubular unido a la bolsa.
- 77 -
- 78 -
Hemovigilancia
Hemovigilancia
La transfusión sanguínea es una forma terapéutica que produce grandes
beneficios pero que también conlleva algunos riesgos. La hemovigilancia es el
término que utilizamos para definir el conjunto de medidas que, una vez
implantas, nos permiten detectar, registrar y analizar toda la información
relativa a los efectos adversos o inesperados que puedan producirse en
cualquier punto de la cadena transfusional, empezando en la selección de los
donantes, la extracción de sangre, el procesamiento y análisis de los
componentes sanguíneos, hasta la distribución y administración final a los
pacientes.
El objetivo fundamental que persigue un sistema de hemovigilancia es
aumentar los niveles de calidad y seguridad de la transfusión sanguínea,
implantando un control continuo, completo, riguroso y objetivo, que proporciona
beneficios indiscutibles tanto a los receptores de los productos hemoterápicos
como a los donantes de sangre. Desde el punto de vista sanitario tiene un gran
valor estratégico, ya que su instauración da opción a que se pongan de forma
inmediata los mecanismos de alerta preventivos y correctores necesarios ante
cualquier complicación imputable a la transfusión.
El sistema de hemovigilancia requiere la cooperación de las diferentes
partes implicadas: desde el Centro de Transfusión, donde se recogen, preparan
y almacenan los componentes sanguíneos, hasta los servicios clínicos de los
diferentes centros hospitalarios, donde finalmente se llevan a cabo las
transfusiones a los pacientes.
La hemovigilancia en España está organizada en tres niveles: nivel
hospitalario y de centro de transfusión, nivel autonómico y nivel estatal. Se
aspira a garantizar la notificación sistemática de los efectos adversos y la
homogeneidad de la información registrada. La información enviada desde
cada una de las comunidades autónomas se centraliza en la Unidad Estatal de
Hemovigilancia del Ministerio de Sanidad y, desde ahí, se reporta a la sede
europea de hemovigilancia.
- 79 -
Como es bien sabido, las consecuencias políticas y legales de la
transmisión por transfusión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de
la hepatitis C, en las últimas décadas han sido las responsables de los
importantes recursos invertidos a nivel mundial en la seguridad de la sangre.
Es claro y evidente la importante reducción del riesgo de enfermedades
transmisibles por transfusión, si bien, y a pesar de ello, existen nuevos
problemas como la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el virus del
Nilo Occidental, virus Chikungunya, Síndrome Respiratorio Agudo Grave
(SRAG), gripe A (H1N1), enfermedad de Chagas en países no endémicos u
otros nuevos patógenos emergentes, que exigen estar vigilantes para la
adopción de las medidas oportunas para evitarlos.
Los cambios en los factores que configuran la seguridad transfusional,
como el desarrollo tecnológico e industrial, el comercio global y los viajes
internacionales así como los cambios demográficos y del comportamiento,
hacen de la Hemovigilancia el mejor sistema de detección de los efectos
indeseables asociados a la transfusión, que además de contribuir a la
seguridad y eficacia óptima de la terapia transfusional, constituyen el indicador
último de los sistemas de Calidad.
El sistema de hemovigilancia
•
Permite estimar la frecuencia de los incidentes, detectar sus causas y
prevenir la aparición de nuevos incidentes en los receptores
•
Apoyada por la trazabilidad, desde el donante al receptor, y viceversa,
hace posible detectar precozmente la aparición o el resurgir de un
problema derivado de la transfusión
•
Educa a los profesionales en la adecuada utilización terapéutica, y
•
Ayuda en la implementación apropiada de las nuevas tecnologías
Se trata de una actividad que se viene realizando en España desde hace
tiempo, especialmente a nivel asistencial (hospitalario), pero ha sido durante
los últimos años cuando se han consolidado las redes de Hemovigilancia tanto
a nivel autonómico como nacional. A dicho proceso de consolidación ha
contribuido sin duda la obligatoriedad de notificación de incidentes graves por
- 80 -
Hemovigilancia
parte de los servicios y centros de transfusión establecida por la Directiva
2005/61/CE y transpuesta mediante la Orden SCO/322/2007(“por la que se
establecen los requisitos de trazabilidad y de notificación de reacciones y
efectos adversos graves de la sangre y de los componentes sanguíneos”) a las
autoridades competentes.
El Sistema Español de Hemovigilancia se estructura en el momento actual
en tres niveles:
•
Servicios y Centros de Transfusión: supone el nivel más básico. El
personal de los mismos es el encargado de la detección y primer análisis
de los incidentes que pudieran suceder
•
Nivel autonómico: en el que se realizan las labores de coordinación
dentro de la comunidad y con el Ministerio de Sanidad. El responsable es
el Coordinador de Hemovigilancia, figura crucial en el sistema y que,
según la organización de la comunidad autónoma (CA), puede pertenecer
a este nivel o al anterior
•
Nivel estatal: la Unidad de Hemovigilancia, encargada de la coordinación
con las CCAA y con la Comisión europea
La normativa vigente obliga a España, como miembro de la UE, a la
notificación anual de las reacciones y efectos adversos graves a la Comisión
Europea.
El ámbito de la Hemovigilancia integra todos los eslabones de la cadena
transfusional, por lo que el informe se estructura en tres apartados dedicados a
los incidentes relacionados con la transfusión, donación y, los ligados a la
calidad y seguridad de componentes sanguíneos.
En cuanto a los tipos de componentes objeto de notificación se encuentran:
•
Concentrados de hematíes
•
Concentrados de plaquetas
•
Plasma fresco congelado
•
Sangre total
•
Multicomponentes
- 81 -
Tipo de incidentes
Los incidentes notificados se clasifican en tres grupos:
Reacciones adversas a la transfusión (RAs): respuesta nociva e inesperada
en el paciente, en relación con la transfusión de sangre o de sus componentes.
Errores en la administración de componentes (EAC): episodio en que a un
paciente se le transfunde un componente sanguíneo que no cumple los
requisitos idóneos o que estaba destinado a otro paciente.
Incidentes sin efecto/”casi incidentes”: cualquier error que de no haberse
detectado a tiempo hubiera producido un incidente en el proceso transfusional,
pero que al ser detectado antes de la transfusión no se ha llegado a producir.
Reacciones adversas:
-
Reacciones febriles
-
Reacciones alérgicas
-
Reacción hemolítica
-
Edema pulmonar cardiogénico
-
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
-
Aloinmunizaciones
-
Sospecha de infección bacteriana transmitida por transfusión
-
Púrpura postransfusional
-
Hemosiderosis
-
Sospecha de infección parasitaria transmitida por transfusión
- 82 -
Equipos y reactivos
Equipo y reactivos
Los centros/servicios de transfusión estarán dotados de todos los
equipos necesarios para el desarrollo de sus objetivos. Deberán disponer de un
manual de equipamiento donde se registren de manera única los equipos e
instrumentos necesarios para la realización de las tareas imprescindibles, su
mantenimiento preventivo, parámetros de revisión y frecuencia, y correcciones
de las averías.
Se debe disponer de registros de reactivos que permitan la identificación
del fabricante/suministrador, número de lote, y fechas de recepción y de
caducidad.
Se debe evaluar a los proveedores de equipamiento y servicios críticos
en base a su capacidad de suministro de los productos, de acuerdo a los
requisitos establecidos.
Control de equipamiento
Los centros/servicios de transfusión deben identificar de forma única
cada equipo considerado imprescindible para el aprovisionamiento de sangre y
componentes sanguíneos. Los equipos e instrumentos imprescindibles para la
realización de la actividad se registrarán en un inventario que se actualizará
periódicamente.
Los equipos deben mantenerse en condiciones de trabajo seguras.
Deben utilizarse las especificaciones del fabricante.
Los equipos deben ser utilizados solamente por el personal autorizado y
éste debe disponer de información escrita sobre las instrucciones de uso.
Cada equipo dispondrá de un registro individual donde consten: el tipo
de mantenimiento realizado, sea externo o interno, de carácter preventivo o
correctivo, con los parámetros o aspectos controlados, fecha y resultado, y el
responsable de su realización. Además, deberán incluir un plan o calendario
con las calibraciones y/o verificaciones a efectuar en los equipos que proceda.
- 83 -
Control de reactivos
Cada nuevo lote de reactivos debe ser validado antes de su uso en
rutina. Durante la realización de los procedimientos de tipaje sanguíneo y
estudio de anticuerpos irregulares eritrocitarios, y pruebas de compatibilidad
donante/receptor se deben introducir, con una frecuencia mínima diaria,
controles internos que verifiquen el correcto funcionamiento de los reactivos
empleados.
Control de calidad
Se deben realizar controles de calidad diarios que cubran tanto los
reactivos como las técnicas analíticas empleadas. Ocasionalmente es
aconsejable realizar ejercicios testando paneles de sueros problema y
comparando los resultados obtenidos con los estándares disponibles.
Se debe participar en programas de control de calidad externo, con el
análisis de paneles de suero que permitan comparar los resultados con los de
otros laboratorios que utilicen las mismas técnicas y otras distintas,
salvaguardando la identidad de los distintos participantes.
- 84 -
Donación autóloga
Donación autóloga
El procedimiento de transfusión autóloga consiste que un paciente
recolecte su propia sangre -antes o durante la cirugía- y conservarla para un
eventual requerimiento transfusional propio.
La sangre autóloga es la que ofrece la mayor garantía de calidad en el
momento de llevar a cabo la terapéutica transfusional. Para un paciente no hay
mejor sangre que la suya propia, y de esta manera puede estar más seguro
que ninguna afección ajena se le transmita.
Información al donante
El donante recibirá material educativo con información precisa pero
presentada de manera comprensible acerca de la naturaleza fundamental de la
sangre, el procedimiento de autodonación, los productos derivados de la
sangre total y de aféresis y los importantes beneficios para los pacientes, así
como información específica sobre la naturaleza de los procedimientos que se
siguen en el proceso de autodonación, y los posibles efectos adversos que
pueden aparecer durante su transcurso y después de la misma y las medidas
para solventarlos.
Los candidatos a donantes de sangre autóloga recibirán, antes de cada
donación, información escrita y en lenguaje comprensible, sobre la posibilidad
de exclusión y las razones por las que el procedimiento no se llevaría a cabo si
hubiera riesgo para la salud, como donante y como receptor de la sangre
autóloga o sus componentes.
Los datos personales del donante y los datos referentes a su donación y
pruebas complementarias serán tratados conforme a lo establecido en la Ley
Orgánica de Protección de Datos.
El centro/servicio de transfusión debe recabar del donante los datos
personales que lo identifiquen de manera precisa e inequívoca, así como los
datos que permitan ponerse en contacto con él.
Se hará un reconocimiento del donante mediante un cuestionario y una
entrevista médica a cargo de personal sanitario debidamente formado.
- 85 -
En caso de menores de edad, uno de los padres, el tutor o su
representante legal dará su consentimiento por escrito una vez informado del
procedimiento y de los riesgos y beneficios que conlleva.
Criterios de exclusión
1. Exclusión permanente
1.1. Enfermedad cardiaca grave en situación inestable.
1.2. Personas con hepatitis B con HBsAg positivo.
1.3. Personas con marcadores positivos para el VHC.
1.4. Personas con marcadores positivos para VIH tipo 1/2.
1.5. Personas con antecedentes de HTLV-I/II positivos.
2. Exclusión temporal
2.1. Infección bacteriana activa.
2.2. Hemoglobina inferior a 10 g/dL.
2.3. Niños con peso inferior a 10 kg.
En el caso de autodonación por eritroaféresis, los pacientes-donantes
deberán tener un acceso vascular adecuado, un volumen sanguíneo estimado
superior a 5 L, un peso superior a 70 kg. (en ausencia de obesidad) y un
hematocrito y hemoglobina de al menos 42% y 140 g/L, respectivamente. La
donación puede ser aceptada por debajo de estos niveles a criterio médico.
Donación
El volumen estará relacionado con el peso, pero nunca será superior al
13% del volumen sanguíneo estimado del donante. En donantes pediátricos el
volumen extraído no superará 10,5 mL por kg. de peso corporal.
La frecuencia y el número de las extracciones se establecerán
conjuntamente por el médico prescriptor y el médico responsable del centro o
servicio de transfusión de forma individualizada para cada donante-paciente.
No obstante, la última unidad se extraerá, siempre que sea posible, con un
mínimo de 72 horas antes de la intervención.
- 86 -
Donación autóloga
Determinaciones analíticas
Con cada donación antóloga se realizarán las pruebas exigidas para la
donación homóloga:
1.
Grupo ABO-Rh D
2.
Escrutinio de anticuerpos irregulares
3.
Antígeno del virus de la hepatitis B
4.
Anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (anti-VIH tipo
1 y 2)
5.
Anticuerpos contra el virus de la hepatitis C
6.
Detección del virus de la hepatitis C por técnicas de amplificación
genómica del ácido nucleico (NAT)
Serología de la sífilis
7.
Etiquetado de los componentes autólogos
La sangre y los componentes autólogos deben llevar una etiqueta
específica que les permita diferenciarse de la sangre homóloga. Las etiquetas
de la sangre y componentes sanguíneos deben estar firmemente adheridas y
ser fácilmente legibles.
Debe usarse un sistema numérico o alfanumérico que permita el
seguimiento de cualquier unidad. Se utilizará un solo número de identificación
para cada unidad y componentes, así como para los tubos con las muestras
para los análisis preceptivos. Este número debe permanecer inalterable.
La etiqueta de la sangre y de los componentes sanguíneos debe
contener, como mínimo, la siguiente información:
•
Nombre del componente, especificando “sangre autóloga”.
•
Identificación numérica o alfanumérica exclusiva de la donación.
•
Nombre y dirección del centro/servicio de transfusión donde fue
extraída.
- 87 -
•
Nombre, composición y cantidad del anticoagulante y/o solución
conservadora.
•
Volumen del componente.
•
Temperatura de almacenamiento.
•
Fecha de extracción y caducidad.
•
ABO, Rh (D) y anticuerpos irregulares antieritrocitarios.
•
Resultado de las pruebas de detección de los agentes infecciosos.
•
“Sólo para uso autólogo”.
•
Identificación del donante: nombre y apellidos del paciente, número de
identificación y fecha de nacimiento.
Almacenamiento de sangre autóloga y componentes autólogos de la
sangre
Los componentes autólogos de la sangre se almacenan bajo las mismas
condiciones que sus equivalentes homólogos, pero de forma independiente y
claramente separados de ellos.
Las pruebas de compatibilidad se realizarán siguiendo el mismo
procedimiento que en las transfusiones homólogas, realizando, al menos, ABO
y Rh (D) de la bolsa y del receptor.
Existirá un sistema para impedir la transfusión de sangre homóloga a los
pacientes que dispongan de sangre autóloga.
- 88 -
Bibliografía
Bibliografía
− Comité de Acreditación de Transfusión, Estándares de acreditación en
transfusión sanguínea, 2006, 3ª Edición.
− Directiva 2005/62/CE de la Comisión de 30 de septiembre de 2005 por la
que se aplica la Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo en lo que se refiere a las normas y especificaciones
comunitarias relativas a un sistema de calidad para los centros de
transfusión sanguínea.
− Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
− Real Decreto 908/1978, de 14 de abril, sobre control sanitario y
homologación de material e instrumental médico, terapéutico o
correctivo.
− Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen
los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de
los centros y servicios de transfusión.
− Orden del 6 de Junio de 1986, por la que se aprueban las Normas
mínimas de funcionamiento de los Equipos de Atención Primaria en
Castilla y León.
- 89 -
- 90 -
INDICE
La sangre.....................................................................................................................................................3
Funciones de la sangre..............................................................................................................................3
La composición de la sangre ....................................................................................................................4
Glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos ......................................................................................................5
Glóbulos blancos o leucocitos ..................................................................................................................6
Plaquetas o trombocitos............................................................................................................................8
Plasma sanguíneo ...................................................................................................................................10
Vías de la coagulación............................................................................................................................11
Cascada de la coagulación......................................................................................................................12
Genética sanguínea...................................................................................................................................19
Genotipos y fenotipos de los grupos sanguíneos ....................................................................................20
Estructura de la membrana eritrocitaria..................................................................................................21
Antígenos del sistema ABO ...................................................................................................................22
Antígenos del sistema Rh .......................................................................................................................24
Inmunohematología..................................................................................................................................25
Los grupos sanguíneos ...........................................................................................................................26
Compatibilidad sanguínea ......................................................................................................................29
Qué es un Centro de transfusión sanguínea ...........................................................................................31
La donación de sangre..............................................................................................................................33
La importancia de la donación de sangre ...............................................................................................33
Selección de donantes ...............................................................................................................................35
Proceso de selección de donantes ...........................................................................................................35
Los criterios de exclusión .......................................................................................................................36
Causas de exclusión definitiva o permanente .........................................................................................37
Causas de exclusión temporal.................................................................................................................39
Extracción de sangre ................................................................................................................................41
Lugar de donación ..................................................................................................................................41
Locales permanentes ..............................................................................................................................41
Unidades móviles ...................................................................................................................................41
Equipo ....................................................................................................................................................42
Recipientes .............................................................................................................................................42
Soluciones anticoagulantes-conservantes ...............................................................................................42
1.
CPDA-1 (citrato fosfato dextrosa adenina) .......................................................................42
2.
CPD-SAG Manitol.................................................................................................................43
Procedimiento.........................................................................................................................................43
Consejos tras la donación .......................................................................................................................44
Aféresis ......................................................................................................................................................45
¿Qué es la aféresis? ................................................................................................................................45
Tipos de aféresis .....................................................................................................................................45
Selección de donantes.............................................................................................................................47
Frecuencia y volumen de la donación de aféresis...................................................................................49
Procedimiento.........................................................................................................................................50
Efectos adversos del procedimiento de aféresis .....................................................................................51
Conservación y almacenamiento.............................................................................................................55
Hemoderivados .........................................................................................................................................57
Fraccionamiento de la sangre .................................................................................................................57
Productos sanguíneos .............................................................................................................................62
Conservación y caducidad de los componentes sanguíneos ...................................................................65
Control microbiológico de los componentes sanguíneos........................................................................66
Determinaciones serológicas....................................................................................................................67
Estudio inmunohematológico de la donación.........................................................................................67
Tipaje ABO-Rh D de la bolsa de sangre ................................................................................................67
Tipaje ABO-Rh D del tubo piloto ..........................................................................................................68
Validación del tipaje ABO-Rh D............................................................................................................68
Interpretación..........................................................................................................................................68
Interpretación..........................................................................................................................................69
Test de coombs .......................................................................................................................................69
Anticuerpos irregulares ..........................................................................................................................70
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Análisis para disminuir el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas......................................71
Etiquetado .................................................................................................................................................73
Etiquetado del producto final .................................................................................................................73
Procedimiento de etiquetado ..................................................................................................................74
Almacenamiento y transporte .................................................................................................................75
Almacenamiento.....................................................................................................................................75
Transporte y distribución........................................................................................................................76
Hemovigilancia .........................................................................................................................................79
El sistema de hemovigilancia .................................................................................................................80
Tipo de incidentes ..................................................................................................................................82
Equipo y reactivos ....................................................................................................................................83
Control de equipamiento ........................................................................................................................83
Control de reactivos................................................................................................................................84
Control de calidad ..................................................................................................................................84
Donación autóloga ....................................................................................................................................85
Información al donante...........................................................................................................................85
Criterios de exclusión .............................................................................................................................86
Donación ................................................................................................................................................86
Determinaciones analíticas .....................................................................................................................87
Etiquetado de los componentes autólogos ..............................................................................................87
Almacenamiento de sangre autóloga y componentes autólogos de la sangre.........................................88
Bibliografía ...............................................................................................................................................89
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centros de transfusion sanguinea

Transcripción

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