amenaza, parto pretérmino y complicaciones derivadas de la
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amenaza, parto pretérmino y complicaciones derivadas de la
portadilla_Maquetación 1 29/04/2013 10:10 Página 1 AMENAZA, PARTO PRETÉRMINO Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA PREMATURIDAD portadilla_Maquetación 1 29/04/2013 10:10 Página 2 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. © S.E.G.O. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.) Paseo de la Habana, 190 - Bajo 28036 Madrid Tel. 91 350 98 16; Fax. 91 350 98 18 e-mail: [email protected] www.sego.es Abril 2013 ISBN: 978-84-695-7551-2 Depósito Legal: M-12355-2013 Indice_Maquetación 1 29/04/2013 10:09 Página 3 Índice de Autores Aguarón Benítez, Guadalupe Cap 8, Parte I Aguarón de la Cruz, Ángel Cap 1 y 4, Parte I Arruza Gómez, Luis Cap 1, Parte II Bartha Rasero, José Luis Cap 6, Parte I Blanco Bravo, Dorotea Cap 2 y 3, Parte II Cabezas López, Elena Cap 2, Parte I Corredera Sánchez, Araceli Cap 1, Parte II De la Fuente Valero, Jesús Cap 7, Parte I Fariñas Salto, Mercedes Cap 7, Parte I Fernández-Llebrez del Rey, Luis Cap 8, Parte I Galindo Izquierdo, Alberto Cap 3, Parte I Residente de 4º año de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario de Albacete) Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia. (Hospital General Universitario Gregorio Marañón) Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid Servicio de Neonatología (Hospital Clínico San Carlos. Madrid) Profesor Asociado. Departamento de Pediatría. Universidad Complutense de Madrid Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario La Paz) Catedrático de Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma de Madrid Servicio de Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (Hospital General Universitario Gregorio Marañón) Médico Residente 3º año. Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda) Servicio de Neonatología (Hospital Clínico San Carlos) Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario Infanta Leonor) Servicio de Pediatría (Hospital Universitario Infanta Leonor) Jefe de Sección de Partos (Hospital Universitario Cruces) Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología Sección de Medicina Fetal del Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital 12 de Octubre) Indice_Maquetación 1 29/04/2013 10:09 Página 4 García Burguillo, Antonio Cap 3, Parte I González de Rios, Javier Cap 2 y 3, Parte II Hernández Aguado, Juan José Cap 7, Parte I Hernández García, José Manuel Cap 3, Parte I Herraíz Martínez, Miguel Ángel Cap 5, Parte I Iglesias Goi, Enrique Cap 2, Parte I López Sánchez, Francisco Cap 2, Parte I Magdaleno Dans, Fernando Cap 6, Parte I Martí Colombás, Ana Cap 4, Parte I Moro Serrano, Manuel Cap 1, Parte II Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital 12 de Octubre) Servicio de Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (Hospital General Universitario de Alicante) Departamento de Pediatría de la Universidad Miguel Hernández Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario Infanta Leonor) Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital 12 de Octubre) Profesor Titular de la Universidad Complutense Director del Instituto Salud de la Mujer José Botella Llusiá (Hospital Clínico San Carlos) Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Complutense de Madrid Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda) Profesor Titular Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid Médico adjunto de la Unidad de Alto riesgo Obstétrico (Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda) Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario La Paz) Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma de Madrid MIR IV Obstetricia y Ginecología (Hospital general Universitario Gregorio Marañón) Jefe del Servicio de Neonatología (Hospital Clínico San Carlos) Catedrático de Pediatría. Universidad Complutense de Madrid Indice_Maquetación 1 29/04/2013 10:09 Página 5 Pintado Recarte, Pilar Cap 4, Parte I Piñel Pérez, Carlos Santiago Cap 5, Parte I Sancha Naranjo, Marta Cap 6, Parte I Viñuela Benéitez, María del Carmen Cap 4, Parte I Yllana Pérez, Fátima Cap 4, Parte I Zafra Bailera, María Luisa Cap 7, Parte I Médico Adjunto de Obstetricia y Ginecología (Hospital general Universitario Gregorio Marañón) Residente del Instituto Salud de la Mujer José Botella Llusiá (Hospital Clínico San Carlos) Facultativa Especialista de Área de Obstetricia y Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario La Paz) Profesora Asociada de Obstetricia y Ginecología Universidad Autónoma de Madrid Médico Adjunto de Obstetricia y Ginecología (Hospital general Universitario Gregorio Marañón) Médico Adjunto de Obstetricia y Ginecología (Hospital general Universitario Gregorio Marañón) Servicio de Obstetricia y Ginecología (Hospital Universitario Infanta Leonor) Indice_Maquetación 1 29/04/2013 10:09 Página 6 Indice_Maquetación 1 29/04/2013 10:09 Página 7 Índice de Capítulos PARTE I. AMENAZA Y PARTO PRETERMINO 1. Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Neonatológicas Derivadas de la Prematuridad ........................................ 11 2. Etiopatogenía y Fisiopatogenía Parto Pretérmino .................................. 23 3. Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria .............................................. 33 4. Diagnóstico y Predicción .......................................................................................... 49 5. Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Análisis de una Causa Directa de Prematuridad ..................................... 67 6. Corticoterapia y Neuroprotección .................................................................. 81 7. Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención ........................................................ 91 8. Asistencia al Parto Pretérmino ......................................................................... 105 PARTE II. COMPLICACIONES NEONATALES DERIVADAS DE LA PREMATURIDAD 1. Lesión Cerebral en el Recién Nacido Prematuro ............................... 117 2. Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino ........................... 127 3. Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo ........................ 141 Indice_Maquetación 1 29/04/2013 10:09 Página 8 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 9 Parte I AMENAZA Y PARTO PRETÉRMINO Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 10 Parto Pretérmino y 1 Amenaza, Complicaciones Neonatológicas Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 11 Derivadas de la Prematuridad Dr. Ángel Aguarón de la Cruz Introducción Dr. Ángel Aguarón de la Cruz. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Eastman en el año 1957 en el prólogo de la primera edición del tratado de William escribió “...puesto que muchas mujeres entran en parto de forma prematura y los recien nacidos son incapaces de adaptarse a la vida extrauterina, la prematuridad sigue siendo uno de los grandes problemas de la obstetricia actual...” pues bien han trascurrido más de 50 años y esta frase no solamente podría trasladarse a la actualidad si no como veremos a lo largo de éste tratado, el problema de la prematuridad ha adquirido aun más importancia. ¿Por qué creemos que la amenaza y el parto pretérmino ha adquirido aun más importancia? 1. Porque la tasa de nacimientos prematuros aumentó en más de un 20% entre 1990 y 2006 aunque a partir de ahí ha disminuido ligeramente. Cada año,unos 15 millones de bebés en el mundo, más de uno de cada 10 nacimientos, nacen demasiado pronto (Figura 1) 2. El mayor aumento promedio en las tasas de nacimientos prematuros en Europa por año desde 1990 se registró en Chipre (2,8%) y posteriormente en Eslovenia (2,6%), Bélgica (2,5%), Austria (2,3%), España (2,2%), Irlanda (2,1 %), Portugal (1,9%), Grecia (1,9%), Francia (1,6%), Reino Unido (1,5%) y Bosnia (1,5%), mientras que el aumento promedio en los EE.UU. fue sólo del 0,7%. El aumento más rápido en el número de prematuros ocurre en la gran mayoría de países europeos, en muchos casos las razones no están claras, lo que si está claro es el efecto tremendamente importante en las familias y en los sistema de salud. Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 12 Introducción Figura 1. Global burden of preterm birth in 2010 La tasa de nacimientos únicos prematuros aumentó de un 9,7 % en 1990, al 11,1% en 2006,disminuyendo posteriormente a un 10,3% en 2010. Del mismo modo, la tasa de nacimientos gemelares prematuros aumentó de 47,3 % en 1990 a 60,1% en 2007, antes de caer al 58,7% en 2009. 3. En países de altos ingresos, éste aumento está relacionado con el número de mujeres mayores que tienen hijos, el mayor uso de medicamentos para la fertilidad y los consiguientes embarazos múltiples, las inducciones médicamente innecesarias y los partos por cesárea antes del término. Por último, el estrés crónico psicosocial en la madre o el estrés físico (como el flujo insuficiente de sangre de la placenta) en el feto parece ser el resultado de la producción de CRF con el consiguiente desencadenamiento del parto. 4. Sin embargo en los países de bajos ingresos, las principales causas de los nacimientos prematuros son las infecciones, la malaria, el VIH y las altas tasas de embarazo en adolescentes. En estos países, más del 90% de los bebés extremadamente prematuros mueren durante los primeros días de vida, mientras que menos del 10% muere en países de altos ingresos. 5. Los nacimientos prematuros son más frecuentes entre las madres adolescentes y madres de cuarenta años o más. El año 2010, el 14 % de los nacimientos de madres menores de 20 años de edad fueron prematuros, en comparación con el 12% de las madres de 20 a 39 años, el 16 % de las madres 40 a 44 y el 27% de las madres mayores de 45 años. El aumento desde 1990 en la proporción de nacimientos que 12 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 13 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad son prematuros han sido mayores entre mujeres de mayor edad: 11 puntos porcentual es entre las madres de 45 años, cuatro puntos porcentuales entre los nacimientos de madres entre las edades 40-44, y dos puntos porcentuales entre los nacimientos de madres de 20 a 39. Por el contrario, el porcentaje de nacimientos prematuros de madres menores de 20 años se ha reducido en un punto porcentual desde 1990. 6. Por último es importante recordar que más de un millónde estos niños mueren poco después del nacimiento, Los bebés que tienen un peso muy bajo al nacer (menos de 1.500 gramos), tienen una probabilidad del 24% de morir en su primer año. Muchos otros sufren algún tipo de discapacidad de por vidafísica, neurológicao educativa. La mejoría del cuidado perinatal, la mayor utilización de corticoides prenatales, la adecuada recepción en sala de partos, la optimización de los cuidados iniciales, la utilización de surfactante, las mejores técnicas de asistencia respiratoria y el avance de la nutrición parenteral entre otras han disminuido de una manera espectacular la mortalidad perinatal aunque esto haya motivado un aumento importante de la morbilidad a corto mediano y largo plazo. La evolución del conocimiento y de la tecnología permite salvar la vida a muchos niños que sólo hace unos pocos años morían. Sin embargo, existen serias preocupaciones sobre lo que estos niños pueden llegar a ser en su desarrollo y si pueden llegar a tener una vida normal. ¿Quién va a dar a luz antes de tiempo? ¿Han fracasado las medidas de prevención tanto primarias como secundarias del parto pretérmino? Es muy difícil predecir qué mujeres darán a luz prematuramente. En la actualidad, las pruebas no se consideran útiles en la identificación de mujeres de bajo riesgo. Sin embargo, hay dos pruebas que son útiles para determinar qué mujeres van a tener altas posibilidades de tener un parto antes del término. Estas son la longitud del cuello del útero (aquellas mujeres con un cuello uterino más corto de lo normal y aquellas cuyo cuello se acorta en los exámenes posteriores) y en particular, el test PAMG-1 (PartoSure®) es el único que según la literatura actual, puede garantizar mayor sensibilidad y especificidad y excelentes valores predictivos tanto positivo como negativo. 13 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 14 Introducción Actualmente, continúan desarrollándose nuevas pruebas para identificar aquellas mujeres que pueden dar a luz antes de tiempo. Muchas de estas pruebas consisten en medir los marcadores biológicos asociados con las diversas rutas que conducen a un parto prematuro, tales como la hormona CRH relacionada con el estrés o varios factores inmunológicos y de coagulación además de variantes de genes que pueden aumentar el riesgo de parto prematuro. Lo que sí está claro es que aunque se ha avanzado en la prevención terciaria, es decir cuando el parto ya se ha instaurado, gracias a la aplicación de medicamentos eficaces para la disminución de la dinámica uterina y con mínimos efectos secundarios tanto para la madre como para el feto, todavía no existe el llamado fármaco ideal que sería el que actuase sobre los distintos puntos que provocan la contracción uterina. (Figura 2) SO4MG INDOMETACINA RITODRINE NIFEDIPINO ATOSIBAN HCG Figura 2. Puntos que provocan la contracción uterina en el miocito 14 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 15 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad ¿Cuál es esa morbilidad a corto, mediano y largo plazo, que ha sufrido un aumento en estos últimos años? La morbilidad grave a corto plazo de algunos prematuros incluyen: • Sindrome de dificultad respiratoria. Afecta principalmente a los que nacen antes de las 34 semanas de gestación. • Hemorragia intraventricular (HIV). Más común en los que nacen antes de las 32 semanas de embarazo. • Persistencia del Ductus Arterioso. • Enterocolitis Necrotizante (NEC). • Retinopatia del prematuro (ROP), que afecta principalmente también antes de las 32 semanas de gestación. Déficit mayores a mediano y largo plazo: • • • • Riesgo neurológico: función neuromotora. Alteraciones neurosensoriales. Alteraciones de la visión. Alteraciones de la audición. • • • • Trastornos del lenguaje. Trastornos del comportamiento. Trastornos del aprendizaje-retraso escolar. Disminución de las puntuaciones cognitivas, alteraciones del comportamiento y déficit en habilidades sociales. Déficit menores: Al aumentar el número de supervivientes, el número total de niños con problemas del desarrollo en relación con la prematuridad se ha incrementado. Actualmente el 50% de los niños con parálisis cerebral tienen el antecedente de haber nacido muy prematuramente. Entre las personas con déficit visual grave, el 17% fueron niños que pesaron al nacer menos de 1500g. Con respecto a la valoración del cociente intelectual, la gran mayoría de los niños que nacieron muy prematuramente presentan un cociente intelectual dentro de la normalidad, pero al comparar su distribución con la de los niños nacidos a término se observa una leve desviación hacia la izquierda. 15 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 16 Introducción Los niños que han nacido prematuramente no sólo presentan con más frecuencia problemas motores, psíquicos y sensoriales, también tienen más problemas del crecimiento y más procesos infecciosos intercurrentes y de mayor gravedad, sobre todo infecciones respiratorias. El riesgo de padecer esta morbilidad no solo depende evidentemente de la edad gestacional al nacimiento sino también del sexo del recién nacido de la administración o no de corticoides prenatales, si se trata de un parto único o múltiple y el peso al nacer. Desde la comunicación original de Liggins y Howie acerca del efecto beneficioso de los corticoides administrados antenatalmente a las mujeres con riesgo de parto prematuro, su uso sistemático, ha contribuido de manera significativa en la reducción de la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria y de la hemorragia intracraneal. Pero en numerosas ocasiones su uso ha mostrado una cierta tendencia agresiva y el efecto de dosis repetidas en caso de no producirse el parto, no es bien conocido en el ser humano. Diferentes estudios, señalan potenciales efectos adversos de las dosis repetidas sobre el crecimiento fetal, cerebral y mortalidad perinatal, pudiendo presentar estos niños un índice de plegamiento de la corteza, así como una superficie cerebral significativamente menor que los no expuestos. En recién nacidos prematuros, la exposición intraútero a sulfato de magnesio ha demostrado disminuir la incidencia y la gravedad de la parálisis cerebral ya que este fármaco puede tener efecto neuroprotector, debido al bloqueo de receptores de glutamato. Aunque el sulfato de magnesio es un fármaco seguro, su rango de dosis segura es estrecho y la sobredosis puede causar complicaciones graves, que incluyen depresión respiratoria y paro cardiaco en la madre. Su uso para la neuroprotección de los neonatos puede potencialmente aportar beneficios generales significativos a pesar del riesgo de complicaciones maternas. Tema importante de discusión es el estudio de los fármacos que pueden ser beneficiosos para el feto prematuro y los posibles efectos secundarios que puedan producir. Por la morbilidad que en numerosas ocasiones acompaña al niño que ha nacido prematuramente y que a menudo le acompaña a lo largo de toda su vida, y porque no es posible comprender dicha morbilidad sin el trabajo de los neonatólogos, hemos creído necesario contar con ellos en una segunda parte de éste tratado. 16 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 17 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad ¿Es importante la prematuridad bajo el punto de vista económico? En los EE.UU., en el año 2000, la atención de los prematuros, tuvo un costo de 11.900 millones $ sin incluir los honorarios médicos. Este enorme gasto se debió en una proporción importante a la reanimación de prematuros extremos, lo cual motivó agudas críticas, sobre la "industria" del cuidado neonatal intensivo en ese país. Los costos fueron más altos para los extremadamente prematuros (28 semanas de gestación / peso al nacer 1000 g),con un promedio de 65 600$. En España, según un estudio realizado en el año 2004, los gastos, fueron según la edad gestacional al nacimiento • • • • < 750 g 750-999g 1000- 1499 g 1500- 2499 g 59 033€ 47.846€ 25.965€ 4.800€ Estos gastos, se multiplican por 47 en el 1 año de vida, debido a: • La asistencia pediátrica • La asistencia a los servicios de urgencias principalmente por problemas respiratorios • A los programas de rehabilitación en los Centros atencion temprana y estimulacion precoz • A los gastos en servicios sociales • A gastos de educacion La asistencia a un parto en estas edades tan precoces de la gestación es un problema extraordinariamente complejo que involucra difícilesdecisiones médicas, éticas y legales Bajo el punto de vista médico la asistencia al parto pretermino, conlleva un aumento de la presentación podálica, mayor riesgo de traumatismo fetal, una menor tolerancia y una mayor sensibilidad a la asfixia y por último también una mayor morbilidad materna por complicaciónes hemorrágicas si se realiza cesárea y la mayor posibilidad de realización de incisiones corporales por el menor tamaño uterino. 17 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 18 Introducción Todos estos problemas evidentemente se agravan a medida que disminuye la edad gestacional, entre los muy prematuros, menores de 32 semanas, prematuros extremos o menores de 28 semanas y los menores de 26 semanas los llamados prematuros en la zona gris en el límite de la viabilidad. Trabajos recientes han demostrado que incluso los bebés prematuros tardíos (entre las 34 y 36 semanas de embarazo) tienen mayores riesgos de salud que los nacidos a término. Alrededor del 71% de los nacimientos prematuros son prematuros tardíos (34-36 semanas de gestación), y otro 13 % son moderadamente pretérmino (33-34 semanas). Aproximadamente el 80% se debe a un parto prematuro idiopático a rotura prematura de membranas. Las complicaciones como la hipertensión relacionada con el embarazo, los trastornos placentarios, las causas fetales y los trastornos médicos maternos se encuentra en aproximadamente el 20% de los nacimientos de éstos prematuros tardios. Por otra parte no hay acuerdo universalmente aceptable en cuanto a la definición de limite de la viabilidad. Si es aquel que tiene la capacidad de nacer vivo, según indicaba la Ley de Preservación de la vida infantil de 1929 o el que tiene una posibilidad razonable de supervivencia, o bien por último aquel que en el que se considere que el neurodesarrollo a largo plazo es el que refleja de manera indirecta la calidad de vida y por lo tanto aquel que es capaz de vivir en condiciones humanas aceptables que sería la ausencia de secuelas invalidantes. Por lo tanto, debemos tener en cuenta que los padres quieren saber: • • ¿Cuáles son las posibilidades de sobrevivir? Si sobrevive, ¿cuáles son las posibilidades de sobrevivir sin secuelas? Pudiendo aparecer problemas de índole ético que nos lleven a preguntarnos a la hora de atender a un prematuro en los límites de la variabilidad: • ¿Resulta correcto reanimar, someter a tratamiento intensivo y pretender la sobrevivencia de todos los niños de la zona gris a expensas de reconocer anticipadamente que un gran porcentaje no lo logrará y quienes sobrevivan la mayoría presentará secuelas que comprometerán su calidad de vida y de la familia? • En el otro sentido, el ofrecer los recursos técnicos y humanos a algunos niños, de manera selectiva, evitará el sufrimiento de muchos, pero probablemente se desahuciará a niños que pudiesen haber alcanzado mejores resultados que los previstos al nacer. 18 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 19 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Si nos hacemos éstas preguntas, debemos tener siempre en cuenta los principios de la ética: 1) Principio de Autonomía: Toma en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente para decidir lo que es bueno para él (en caso de personas capaces de discernir entre las opciones que disponen), y considera la protección de las personas con deficiencias, dependientes y vulnerables. 2) Principio Beneficencia: Es la obligación de hacer o buscar el bien del paciente. 3) Principio de No Maleficencia: es la obligación de no hacer daño. Debido a que en todo acto médico existe el riesgo de cometer un perjuicio, se debe ponderar ese riesgo con el beneficio potencial. 4) Principio de Justicia: Consiste en la imparcialidad y equidad en la distribución de cargas y beneficios. Implica la obligación de dar a cada uno lo que le corresponde de acuerdo con lo que se considera éticamente correcto o apropiado. El médico en su práctica habitual se ve enfrentado frecuentemente a problemas de asignación de recursos (hacer más o dedicar más tiempo o recursos a un paciente que a otro), siendo su deber utilizar eficientemente los recursos disponibles y riesgos asumidos, lo cual se denomina “Proporcionalidad terapéutica”. En el campo de la neonatología, la carencia de autonomía del recién nacido hace que los padres deban subrogarlo en la toma de decisiones,. En casos de urgencia y sin la posibilidad de intervención de padres o tutores, el médico debe actuar defendiendo los mejores intereses del niño de acuerdo a los conocimientos y evidencias que la medicina le entrega. Por último es importante evitar las instancias judiciales: El número de casos legales en los que los padres, obstetras y neonatólogos no llegan a acuerdos sobre tratamientos parece estar al alza. Estas situaciones pueden dar lugar a experiencias enormemente estresantes para todas aquellas personas involucradas. La obtención de segundas opiniónes, incluyendo mediadores profesionales o algún mediador que pertenezca a un comité de ética clínica podría evitar los altos costos económicos y personales de tener que acudir a instancias judiciales. Es aconsejable que en hospitales que se atiendan a niños en el límite de la viabilidad, se tomen medidas que eviten éstos problemas de índole ético o legal como: • Reuniones especiales entre obstetras neonatólogos. 19 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 20 Introducción • • • Coherencia en las decisiones a tomar. Notificación a los padres. Evitando si es posible el encarnizamiento terapéutico. Hemos hecho progresos en el aprendizaje de las rutas que conducenal nacimiento prematuro, pero tenemos un largo camino por recorrer en el desarrollo de tratamientos para prevenirlo. Los investigadores coinciden en que es necesario desarrollar mejores pruebas de detección para identificar al as mujeres destinadas a dar a luz temprano y los tratamientos que se pueden utilizar desde el principio para interrumpirla cascada de eventos que conducen a la prematuridad. 20 Cap_amnisure_1_Maquetación 1 29/04/2013 10:25 Página 21 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Lecturas Recomendadas • Silverman WA. Restraining the unsustainable. Pediatrics 2003; 111:672-674. Silverman WA. Compassion or opportunism. Pediatrics 2004; 113:402-403 • Cost of Hospitalization for Preterm and Low Birth Weight Infants in the United States Volume 120, Number 1, July 2007 • Melchor JC. Consecuencias socio-sanitarias del parto prematuro Parto prematuro. Ed Panamericana 11-19.2004 • Dunn PM and Stirrat GM Capable of Being Born Alive? The Lancet, Volume 23, Issue 8376, 553 - 555, 10 March 1984 • “Collaborative decision-making for extreme premature delivery”. Kent A, Casey A, Luis K, NSW and ACT Perinatal Care at the borderlines of viability Consensus Workshop Committee. J Paediatric Child Health 2007; 43(6): 489-91 • Pignotti MS, Donzelli G. Perinatal care at the threshold of viability: an international comparison of practical guidelines for the treatment of extremely preterm births. Pediatrics 2008; 121:e193 • Collaborative decision-making for extreme premature delivery”. Kent A, Casey A, Luis K, NSW and ACT Perinatal Care at the borderlines of viability Consensus Workshop Committee. J Paediatric Child Health 2007; 43(6): 489-91 • “Contemporary trends in the management of delivery at 23 weeks’gestation”. McElrath T, Norwitz E, Nour N, Robinson N. Am J Perinatol 2002; 19(1): 9-15 • March of Dimes (2012).What we know about prematurity. Retrieved from http://www.marchofdimes.com/mission/prematurity_indepth.html • Van Noort, I. L., Franken, M-C. J. P., and Weisglas-Kuperus, N. (2012). 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En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Numero 2 22 y Fisiopatogenía 2 Etiopatogenía Parto Pretérmino Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 23 Introducción Prof. Enrique Iglesias Goi, Dr. Francisco López Sánchez, Dra. Elena Cabezas López Hospital universitario Puerta de Hierro En el área de conocimiento científico obstétrico, la prematuridad es el principal problema perinatal y ello se debe a las graves repercusiones personales, familiares, sociales y económicas que conlleva. Se puede afirmar que esta patología representa las tres cuartas partes de la mortalidad perinatal y prácticamente la mitad de las afectaciones neurológicas. Otras consecuencias o complicaciones graves, aparte de las neurológicas provocadas por la hipoxia cerebral, que se producen en los recién nacidos de prematuridad temprana son, por orden de frecuencia, el síndrome de la membrana hialina, la displasia broncopulmonar, la hemorragia intraventricular grado III-IV, la enterocolitis necrotizante y otros más excepcionales. Todas ellas precisan ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales. (Figura 1). Figura 1. Prematuro en incubadora hasta completar madurez y tratar sus complicaciones Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 24 Etiopatogenía y Fisiopatogenía del Parto Pretérmino En España la prevalencia de la prematuridad está en torno al 10 % de todos los partos siendo las más minoritarias, afortunadamente, la prematuridad extrema (22-27 semanas) y la prematuridad moderada (28-31 semanas), ya que ambas suman un 20% de todos los nacidos prematuramente. La prematuridad leve o tardía (32-36 semanas), aunque también puede presentar morbimortalidad perinatal, es mucho menos frecuente (Figura 2). Figura 2. Prematuridad moderada en UCIN Los grandes avances en biología celular y molecular que han tenido lugar en los últimos años han producido poco impacto en el conocimiento de la fisiopatología del útero y la unidad feto-placentaria. De hecho, actualmente el mecanismo exacto desencadenante del parto a término en la especie humana es desconocido. Lo mismo puede aplicarse al parto pretérmino, ya que las posibles causas implicadas son objeto de numerosas investigaciones que, a fecha de hoy, no han aclarado por completo su etiopatogenia. Es necesario distinguir entre parto pretérmino electivo y parto pretérmino espontáneo. El primero (alrededor de un 25 % de todos los partos pretérmino) es la consecuencia de ciertas complicaciones del embarazo (preeclampsia, CIR severo, hemorragias anteparto, etc.) que obligan al obstetra a finalizar la gestación en interés de la salud materna o el bienestar fetal. El segundo es el que ocurre sin intervención 24 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 25 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad médica, ya sea por causas conocidas (infección, daño vascular, sobredistensión uterina, reconocimiento alogenético anormal, estrés) o desconocidas (estas últimas hasta en el 50 % de los partos pretérmino). Se considera que el parto a término y el parto pretérmino son un mismo proceso. Se presentan en distintas edades gestacionales pero comparten la llamada “vía común del parto”. Desde el punto de vista clínico, esta vía común incluye todos los procesos anatómicos, hormonales, inmunológicos y clínicos que ocurren en la madre y el feto, y que tienen lugar tanto en el parto a término como en el pretérmino. Sin embargo, todavía es necesario completar en el futuro esta definición desde otros campos no bien conocidos, como la biología molecular, la proteómica y la genómica funcional (cambios en el mARN, proteínas, parámetros funcionales, etc.). La vía común del parto tiene componentes extrauterinos y componentes uterinos. Estos últimos son: 1. Contractilidad miometrial La activación del componente uterino de la vía común del parto puede ser sincrónica o asincrónica. La primera daría lugar a un parto pretérmino espontáneo, mientras que la segunda presenta otros fenotipos: RPM, sobredistensión uterina, insuficiencia cervical, contracciones sin modificación cervical, etc. La activación aumenta el número de comunicaciones intercelulares (GAP-junctions) que incrementan la efectividad de la contractilidad miometrial. La formación de estas GAP-junctions y la expresión de su proteína (conexina-43) es similar en el parto a término y en el pretérmino. Los estrógenos, la progesterona y las prostaglandinas están implicadas en la regulación de la formación de las GAP-junctions y en la expresión de la conexina-43. 2. Modifcación cervical La remodelación cervical que ocurre en el embarazo y el parto depende en gran medida de la regulación de los componentes de la matriz extracelular. El borramiento del cérvix se debe a la disminución de la concentración de las fibras de colágeno y a la dispersión de éstas. Sin embargo, la dilatación cervical es un fenómeno inflamatorio originado por la degradación de la matriz extracelular por parte de los macrófagos y neutrófilos. 3. Activación de la decidua y membranas Este término hace referencia al conjunto de cambios anatómicos y bioquímicos que originan la separación del polo inferior de la membrana amniótica de la decidua. En ocasiones, se acompaña también de una ruptura espontánea de dicha membrana. 25 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 26 Etiopatogenía y Fisiopatogenía del Parto Pretérmino Ciertas enzimas, como las metaloproteinasas (MMP) y otras proteasas, parecen estar implicadas en la RPM (en presencia o ausencia de infección). La fibronectina fetal, presente en la zona de unión deciduo-corial, se libera de la misma y puede detectarse en las secreciones cervicales y vaginales inmediatamente antes del parto pretérmino y a término. Síndrome de parto pretérmino Hay evidencias que sugieren que el trabajo de parto pretérmino posee una etiología múltiple. Además, como ya se ha señalado, muchos de los mecanismos patogénicos del mismo todavía no son completamente conocidos. Probablemente, a esto se debe el limitado avance logrado hasta ahora en la prevención y tratamiento del parto pretérmino. Se ha propuesto el término “síndrome de parto pretérmino” para describir esta entidad multifactorial porque un síndrome puede asociarse con más de un mecanismo patogénico y, en consecuencia, a más de una etiología. (Figura 3) Figura 3. El parto pretérmino, una entidad multifactorial 26 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 27 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad A continuación se revisan los principales procesos patogénicos implicados en el síndrome de parto pretérmino: 1. Infección e inflamación La infección es una causa frecuente e importante de parto pretérmino. De hecho, es el único proceso en el que se ha podido establecer una relación causal firme con la prematuridad y que posee una fisiopatología molecular definida. La RPM sin infección puede desencadenar contracciones por si misma o, al menos, es un factor relacionado con el parto pretérmino. En condiciones normales, la cavidad amniótica es estéril. Sin embargo, en un 1% de las gestantes sin trabajo de parto a término puede demostrarse una invasión microbiana de la cavidad amniótica (MIAC, por sus siglas en inglés). La mayor parte de estas infecciones son de naturaleza subclínica y no pueden ser diagnosticadas sin un análisis del líquido amniótico. Las pacientes con MIAC tienen más riesgo de parto pretérmino, RPM, resultado perinatal adverso y corioamnionitis que las pacientes que presentan un trabajo de parto pretérmino o una RPM con líquido amniótico estéril. Según los estudios microbiológicos e histopatológicos, se estima que la infección y la inflamación están implicadas en el 25-40 % de los partos pretérmino. Los microorganismos que se encuentran con más frecuencia en la cavidad amniótica son Mycoplasma genitales, concretamente Ureaplasma urealyticum. Con el uso de técnicas microbiológicas moleculares también se han aislado gérmenes que habitualmente están presentes en la cavidad oral. Mientras que un cultivo positivo es indicativo de MIAC, un cultivo negativo indica que el laboratorio no ha sido capaz de cultivar el germen, ya sea porque no existe (resultado verdadero negativo) o porque las condiciones de laboratorio no permiten el crecimiento de un microorganismo específico (resultado falso negativo). Por consiguiente, la prevalencia de MIAC en la literatura, utilizando técnicas de cultivo, representa solo una mínima estimación de la frecuencia de ésta. Empleando técnicas de microbiología molecular, las gestantes con PCR positiva para Ureaplasma urealyticum, pero con cultivo negativo, tienen unos resultados perinatales similares a pacientes con cultivo positivo. Sin embargo, los resultados son peores que los de pacientes con líquido amniótico estéril y PCR negativa. Los microorganismos pueden acceder a la cavidad amniótica y al feto por las siguientes vías: 1) vía ascendente; 2) diseminación hematógena (infección transplacentaria); 3) siembra retrógrada de la cavidad peritoneal, por la trompa de Falopio; y, 4) introducción casual en el momento de procedimientos invasivos, como amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellosidades coriales u otros. La vía más común de infección intrauterina es la ruta ascendente. 27 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 28 Etiopatogenía y Fisiopatogenía del Parto Pretérmino Los microorganismos pueden originar una respuesta inflamatoria dentro de la cavidad amniótica (Figura 4) La inflamación intraamniótica se define como la elevación de la concentración en líquido amniótico de citoquinas proinflamatorias y de enzimas que degradan de la matriz durante el segundo trimestre. La IL-1 fue la primera citoquina que se relacionó con el parto pretérmino asociado a infección. Así, la IL-1beta estimularía el NF-kappaB (un factor de transcripción presente en el citoplasma), aumentaría la producción de COX-2 y prostaglandinas, e inhibiría la actividad de la progesterona. Posteriormente, también han sido implicadas las IL-6, IL-8, IL-18 y el TNF-alfa. Por el contrario, la IL-10 reduce la respuesta inflamatoria, por lo que es probablemente sea una citoquina clave para el mantenimiento del embarazo. INFECCIÓN INTRAUTERINA ENDOTOXINAS IL - 6 IL-1 IL - 8 PG’s COLAGENASAS ELASTASAS CONTRACCIONES MADUREZ CERVICAL PARTO PREMATURO Figura 4. Infección y parto pretérmino 28 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 29 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Se ha descrito el síndrome de respuesta inflamatoria fetal (FIRS), definido como la presencia en el feto de concentraciones plasmáticas de IL-6 superiores a 11 pg/mL Puede emplearse también la PCR en sangre de cordón umbilical para su diagnóstico. Los fetos con FIRS presentan mayor tasa de morbilidad grave. 2. Enfermedad vascular útero-placentaria y hemorragia decidual Los mecanismos responsables de la activación de la vía común del parto en casos de isquemia uteroplacentaria o hemorragia decidual tienen como base común la producción de trombina. En los casos de abruptio, en el examen histológico de la placenta habitualmente se encuentran signos de inflamación. La presencia de neutrófilos y depósitos de fibrina en la decidua sugieren un nexo entre la inflamación y la producción de trombina. Los neutrófilos producen MMP-8 y MMP-9, elastasa y ROS (especies reactivas de oxígeno). Estos productos contribuyen a la degradación de la matriz extracelular en la decidua y a la rotura de la membrana. Por otra parte, la trombina promueve la producción de IL-11 por las células de la decidua, y esta citoquina estimula a su vez la producción de PGE2. Por tanto, la IL-11 representa la conexión entre la formación de trombina, la inflamación y la activación de la vía común del parto. 3. Sobredistención uterina Las gestantes con polihidramnios y embarazo múltiple tienen riesgo aumentado de parto pretérmino. La presión intraamniótica permanece relativamente constante durante toda la gestación debido a la relajación miometrial progresiva que producen la progesterona y el óxido nítrico. Sin embargo, la distensión miometrial excesiva puede aumentar la contractilidad, la liberación de prostaglandinas, la expresión de conexina-43 (GAP junctions) y el número de receptores de oxitocina. Por otra parte, el estiramiento puede modificar también la respuesta contráctil por medio de un feedback mecanoeléctrico similar al músculo cardiaco. Diversos estudios han puesto de manifiesto que las fuerzas mecánicas asociadas a la sobredistensión del miometrio pueden activar mecanismos que originan rotura de las membranas (aumento de IL-8, de factor estimulante de linfocitos B, interacción con el gen de la hungtina, etc.). 29 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 30 Etiopatogenía y Fisiopatogenía del Parto Pretérmino 4. Reacción alográfica anormal La unidad fetoplacentaria puede ser considerada como el “injerto” más perfecto que existe en la naturaleza. Se ha sugerido que las anormalidades en el reconocimiento y adaptación a antígenos fetales pueden constituir ser responsables en algunos casos de aborto recurrente, preeclampsia y CIR. En algunas pacientes con parto pretérmino espontáneo se ha descrito la villitis crónica como una lesión histológica sugerente de "rechazo placentario”. Este hecho supondría una evidencia indirecta de que algunas alteraciones de la inmunidad podrían ser un potencial mecanismo causal en determinados casos de parto pretérmino. Actualmente se considera que en el contexto de la reacción que mantienen madre y feto, las reacciones de citotoxicidad y rechazo no son mecanismos automáticos por exposición a antígenos extraños. Sin embargo, ciertas enfermedades maternas causadas por activación de la rama efectora de la respuesta inmune (células NK, macrófagos, etc.) podrían desempeñar un papel importante en la fisiopatología del parto pretérmino. 5. Fenómenos alérgicos Este mecanismo ha sido propuesto para aquellos casos de parto pretérmino en los que la madre presenta una alteración de la respuesta inmune frente a un antígeno que a priori es inocuo. Este antígeno induciría la producción de Ig E por parte de las células B (Th-2), y la unión del complejo antígeno-Ig E a los mastocitos de la decidua ocasionaría su degranulación. Dichos productos de degranulación serían los responsables del inicio de la inflamación. 6. Alteraciones hormonales La progesterona juega un papel fundamental en el mantenimiento del embarazo. Esta hormona produce relajación miometrial, disminuye la formación de gap juctions, inhibe la maduración cervical y disminuye la producción de ciertas citoquinas (p. Ej. IL-8) que participan en la activación decidual y de las membranas. Por tanto, es razonable asumir que el cese de la acción de la progesterona es importante para el inicio del trabajo de parto. Hay evidencia de que tanto en el parto a término como en el pretérmino se produce una “retirada funcional local” de la progesterona en los tejidos intrauterinos. Asimismo, el cambo en la relación estrógenos-progesterona podría activar la vía común del parto en el cérvix, miometrio y membranas amnióticas, ya sea directamente o indirectamente por medio de las prostaglandinas, la oxitocina y sus receptores. No obstante, todavía no se conoce el mecanismo exacto que origina los cambios hormonales responsables del inicio del parto. 30 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 10:35 Página 31 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad 7. Estrés materno fetal El estrés materno (físico o emocional) se asocia con un ligero aumento de riesgo de parto pretérmino. También se desconoce el mecanismo por el cual el estrés puede desencadenar el parto pretérmino, aunque se ha propuesto al factor liberador de la ACTH (CRF) como responsable del mismo. EL CRF se encuentra en el hipotálamo y la placenta, y parece que podría activar la vía común del parto estimulando la ACTH fetal, inhibiendo la producción de progesterona por la placenta y aumentando la síntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas son unos mediadores clave para el inicio del parto porque producen contractilidad miometrial, favorecen la maduración cervical y activan la decidua y membranas. Los mecanismos bioquímicos implicados en estos efectos son: 1. Incremento del flujo de calcio sarcoplásmico y aumento del número de receptores de oxitocina, de prostaglandinas y de conexina-43 (GAPs junctions). 2. Aumento de la síntesis de metaloproteinasas (MMPs). 3. Incremento del ratio de expresión de las isoformas del receptor de progesterona (RP), PR-A/ PR (la PGE2 y PGF2alfa). 8. Alteraciones del cérvix uterino La alteración cervical puede ser el resultado de una malformación congénita, un traumatismo quirúrgico o cualquier otra circunstancia que origine una pérdida de la integridad del cérvix. En algunos casos, lo que se manifiesta como una “incompetencia cervical” en el segundo trimestre, sería en realidad una forma precoz de parto pretérmino. No obstante, muchos de estos casos de incompetencia cervical (hasta un 50 %) se asocian a infección intrauterina, por lo que el mecanismo de activación de la vía común del parto pretérmino podría ser múltiple. Resumen El parto pretérmino es una entidad heterogénea, por lo que es improbable que una sola intervención sea efectiva para prevenirlo en todos los casos. La tocolisis y el cerclaje, entre otros, representan un intento de corregir uno solo de los componentes de la vía común del parto pretérmino, pero en muchas ocasiones no tratan el proceso patológico subyacente. Es posible que otras intervenciones orientadas a corregirlo (infección, hormonal, alergia, etc.) sean más eficaces a la hora de reducir la morbilidad perinatal asociada al parto pretérmino. Estudios recientes relacionan el parto pretérmino con la depresión materna. 31 Cap_amnisure_2_Maquetación 1 29/04/2013 18:32 Página 32 Etiopatogenía y Fisiopatogenía del Parto Pretérmino Lecturas Recomendadas • Bastek JA, Gómez LM, Elovitz MA. The role of inflammation and infection in preterm birth. Clin Perinatol. 2011 Sep;3 8(3):385-406 • Cardwell MS. Stress: pregnancy considerations. Obstet Gynecol Surv. 2013 Feb;68(2):119-29 • Hua R, Pease JE, Sooranna SR, Viney JM, Nelson SM, Myatt L, Bennett PR, Johnson MR. Stretch and inflammatory cytokines drive myometrial chemokine expression via NF-κB activation. Endocrinology. 2012 Jan;153(1):481-91 • Hobel CJ. Estrés y parto pretérmino. Clin. Obstet. Ginecol. Edit. 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Galindo Izquierdo, Prof. José Manuel Hernández García Hospital Universitario 12 de Octubre Importancia de la prevención La prevención primaria y, quizás también la secundaria, no han progresado en la medida que todos deseamos, aunque ha hecho posible que los partos “muy pretérminos” cada vez sean menos frecuentes. Por el contrario, se ha avanzado extraordinariamente en la terciaria y en el diagnóstico y tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. Tipos de prevención 1. Prevención Primaria Medidas que se aplican para evitar la aparición o disminuir la probabilidad de padecer una enfermedad determinada en toda la población que quiere embarazarse o está embarazada. Si el objetivo de este tipo de prevención es evitar la aparición de la enfermedad, en Obstetricia tiene que jugar un papel importante la consulta preconcepcional, en la que a la población de mujeres que desean embarazarse, independientemente de su estado de salud, se deben identificar los factores de riesgo o las patologías que pueden condicionar, entre otros eventos, un parto antes de término. Las acciones preventivas o terapéuticas harán posible que se pueda evitar o atenuar la influencia negativa que dichos factores puedan tener sobre la evolución del embarazo. Si ya hay embarazo, la consulta prenatal sistemática, precoz y de calidad tiene los mismos objetivos: identificación de los factores de riesgo, detección precoz de patologías para, tras poner en práctica las acciones terapéuticas, evitar en este caso el parto pretérmino y, en definitiva, disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal. Entre dichas medidas se debe destacar: Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 34 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria 1.1. Orientación familiar para impedir aquellas circunstancias – intervalo de tiempo menor al año entre embarazos consecutivos, embarazos en mujeres muy jóvenes o muy mayores, gestaciones múltiples en embarazos por técnicas de reproducción asistida – que, aunque no se ha encontrado significación estadística, se sabe que pueden aumentar el riesgo de parto antes de las 37 semanas completas de amenorrea. 1.2. Evitar hábitos tóxicos como consumo de drogas, alcohol, tabaco, etc. 1.3. Prevenir las infecciones de transmisión sexual (VIH, clamidias, gonorrea, etc.) 1.4. Otras que, como la ingesta de determinados suplementos vitamínicos, ácidos grasos, etc. no se ha encontrado evidencia científica de su eficacia en la prevención de este tipo de parto 2. Prevención Secundaria es el conjunto de acciones que se realizan para frenar la evolución de la enfermedad, a través de la detección precoz del proceso y de la aplicación de las medidas necesarias para impedir su progresión. En la Tabla I se señalan las medidas de prevención secundarias que han demostrado su eficacia en la reducción del parto pretérmino (Fabre y cols, 2011). 2.1. Identificación de las gestantes de riesgo una prueba de detección ideal debe tener alta sensibilidad y valor predictivo positivo, así como también elevada especificidad y valor predictivo negativo. Hay que señalar que casi ninguna prueba cuenta con estos requerimientos. La prueba que se utiliza depende del entorno clínico donde se aplica y de las consecuencias de instaurar o no tratamiento. 2.1.1. Anamnesis Antecedentes personales, médicos, ginecológicos u obstétricos que condicionan riesgo de PP. La historia de un parto pretérmino previo sigue siendo uno de los factores de riesgo más importantes. El riesgo de recurrencia de un parto pretérmino en mujeres con antecedentes de prematuridad, oscila entre 17% y 40 % y parece depender del número de partos pretérminos anteriores. El riesgo de este tipo parto espontáneo se multiplica por 2,5 en las mujeres que ya han tenido uno previo. Cuanto más temprana es la edad gestacional en que se produjo el parto pretérmino anterior, mayor es el riesgo. No obstante, hay que señalar que, como se ha comentado anteriormente, los test de riesgo de parto pretérmino están sometidos a debate, ya que tienen muchas 34 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 35 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Factor de riesgo Tabaco Intervención Deshabituación Resultado 16% reducción parto <37 semanas Parto pretérmino previo Caproato de 17OH progesterona 40-55% reducción parto < 37 semanas Parto pretérmino previo Ácidos grasos omega3 46% reducción parto < 37 semanas 68% reducción parto < 34 semanas Parto pretérmino previo + longitud cervical ecográfica <25mm (16-24 semanas) Cerclaje cervical 18% reducción parto < 37 semanas 13% reducción parto < 35 semanas 10% reducción parto < 32 semanas 8% reducción parto < 28 semanas 6% reducción parto < 24 semanas longitud cervical ecográfica <25mm (24 semanas) Progesterona 16% reducción parto < 34 semanas Cerclaje cervical 21% reducción parto < 37 semanas 17% reducción parto < 32 semanas 3 parto pretérmino y/o pérdidas fetales de 2º - 3º trimestre Bacteriuria asintómatica Antibioticoterapia 19% reducción pielonefritis Tabla 1. Medidas de prevención secundaria que han demostrado su eficacia en la reducción del parto pretérmino limitaciones, hasta el punto que, como señalan los autores, en mujeres con antecedentes de parto pretérmino si no hay acortamiento de la longitud del cuello y la fibronectina es negativa no está indicado el tratamiento preventivo, ya que el riesgo en estas embarazadas es similar al de la población general. Los factores de riesgo más importantes son el antecedente de parto pretérmino, la conización cervical, las malformaciones uterinas o los legrados múltiples. 2.1.2. Marcadores clínicos Contracciones uterinas, hemorragia vaginal, Test de Bishop. Estos marcadores tienen escasa utilidad en la práctica clínica diaria. 35 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 36 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria 2.1.3. Marcadores bioquímicos Séricos, cervicales (interleucina-6, sialidasa, lactoferrina) vaginales (Gram score, pH, vaginosis bacteriana, presencia de clamidias) cérvicovaginales (fibronectina fetal). De todos ellos, la valoración de fibronectina fetal, es lo que más se utiliza. Esta proteína normalmente se identifica antes de las 20 semanas de gestación y próximo a término. Su presencia entre las 20 y 34 semanas se considera como riesgo de parto pretérmino, aunque su valor es mayor cuando es negativa, ya que expresa bajo riesgo de este tipo de parto. Por tanto, tiene un alto valor predictivo negativo, aumentando su valor pronóstico en poblaciones de gestantes con alta prevalencia de prematuridad. Por ello se aconseja su medición en mujeres con cérvix acortado y duda de la existencia o no de una amenaza de parto pretérmino (APP) (nivel de evidencia IIb y recomendación B). 2.1.4. Marcadores ecográficos Modificaciones cervicales. En la identificación de las gestantes de riesgo de parto pretérmino, la exploración ecográfica del cuello uterino tiene una eficacia superior a la de los marcadores bioquímicos, hormonales o microbiológicos. En el protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino de la SEGO (junio de 2012) cuando se describe la Utilidad de la medición de Longitud Cervical (LC) por Ecografía Transvaginal (ETV) se insiste en que esta medición, con la técnica adecuada, debe formar parte de la exploración básica en todas aquellas gestantes con sospecha clínica de APP, ya que es un marcador de riesgo independiente con un nivel de evidencia IIb-B. Los otros marcadores añaden poco al valor predictivo de la medición de la LC. En la actualidad, sin embargo, se debate sobre cuál debe ser el punto o puntos de corte. La SEGO, teniendo en cuenta la tasa de falsos positivos, recomienda hasta las 32 semanas de gestación un valor crítico de 25mm de longitud y desde las 32 semanas de 15mm. Aunque resalta que cada centro debe trabajar con sus valores de referencia. Con dilatación igual o superior a los 2cm, esta medición tiene un valor pronóstico limitado. Por el contrario, en los casos de rotura prematura de membranas y APP, puede predecirnos la duración del periodo de latencia (nivel de evidencia IIb-B). En las gestantes con APP y alto riesgo de parto pretérmino está indicada la aplicación de las medidas terapéuticas correspondientes. Aunque se han descrito y evaluado varios parámetros ecográficos tanto amnióticos (“barro” intraamniótico) como cervico-uterinos (tunelización del canal endocervical, grosor del segmento uterino inferior), la longitud cervical (LC) es el más reproducible y fiable, y su aplicación ha representado un importante avance en la detección de población de riesgo de prematuridad. 36 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 37 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad ¿Cómo se mide la LC? La medición ha de hacerse por vía transvaginal, ya que la medición transabdominal sobreestima 8 mm de media los cuellos cortos debido a la replección vesical, lo que resulta en una falsa normalización del 57% de cuellos realmente cortos, y la medición translabial o transperineal no muestra los puntos de referencia necesarios para la medición del cuello por gas ó artefactos en un 20% de los casos. La LC transvaginal es un examen seguro, aceptable, reproducible y resulta ser un buen método de cribado. Para alcanzar un buen grado de predicción es fundamental realizar la técnica de forma reglada. (Figura 1) (http://www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/05-cervical-assessment/) Figura 1. Medición transvaginal de la LC en la semana 21, obtenida utilizando una técnica adecuada: vejiga vacía con la paciente en litotomía dorsal, la sonda transvaginal se localiza en el fórnix anterior, sin ejercer presión para no incrementar falsamente la medida y magnificando la imagen para que el cuello ocupe dos tercios de la pantalla. Se realiza un corte sagital del cervix, utilizando la mucosa endocervical para identificar el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE), y posicionando los cálipers en estas estructuras para realizar la medición entre ambas. Debe realizarse varias medidas, asumiendo finalmente la más corta, y la exploración suele durar 2-3 minutos ¿Cuándo medir? En gestaciones únicas sin antecedente de prematuridad espontánea debe realizarse entre las semanas 18-24 del embarazo. En gestaciones únicas con antecedente de prematuridad, conización cervical, malformaciones uterinas o legrados múltiples se recomienda monitorización cada 2 semanas desde la semana 16 reduciéndola a semanal, si alguna medida se sitúa entre 25 y 29 mm. 37 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 38 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria ¿Es útil en embarazos múltiples? No se ha demostrado ninguna intervención eficaz en gestaciones múltiples tras la detección de un cuello corto por lo que en la actualidad no se recomienda como método de cribado universal en este tipo de embarazos. ¿Cuál es su rendimiento diagnóstico? La LC media entre las semanas 14-30 es 35-40 mm, el percentil 10 corresponde con 25 mm y el percentil 90 a 50 mm. En todos los casos la incidencia de prematuridad es tanto mayor cuanto más corta es la medida y antes se detecta el acortamiento en el embarazo (Figura 2) (Tabla 2). En la actualidad resulta posible calcular el riesgo individualizado de parto pretérmino de una determinada gestante en función de sus antecedentes obstétricos y de la LC (http://www.fetalmedicine.com/fmf/onlineeducation/05-cervical-assessment/). Hay numerosas publicaciones en la actualidad con un excelente nivel de evidencia que demuestran que la cervicometría transvaginal es un buen predictor de prematuridad además de ser coste efectivo. Aunque por el momento la medición sistemática de la LC mediante ecografía no ha sido formalmente recomendada para su aplicación en toda la población, algunos autores ya sí comienzan a recomendar su aplicación sistemática. Figura 2. Medición de la LC transcervical en la semana 20 en un caso de cuello muy acortado (5 mm). (OCE) orificio cervical externo 38 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 39 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Cervicometría Nulípara PP (-) PP (+) ≤ 15 mm 20% 15% 40-60% 16-25 mm 10% 7% 20-27% >25 mm 4% 3% 8-12% Tabla 2. Riesgo de parto pretérmino (PP) antes de la 37 semana combinado la LC y los antecedentes de prematuridad 2.2. Actuaciones en las gestantes identificadas de riesgo de parto pretérmino El colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos en su boletín práctico del año 2001 señalan “la capacidad de predecir si una mujer está en riesgo de parto pretérmino es útil solo si se dispone de una intervención que mejore los resultados”. 2.2.1. Actividad física, trabajo, hábitos (tabaco, drogas, etc). Aunque la actividad uterina aumente con el ejercicio y disminuya con el reposo, no hay evidencia de la eficacia de éste respecto a la disminución de la frecuencia de parto pretérmino (evidencia IV, recomendación C). El consumo de tabaco, como ya se ha comentado, aumenta el riesgo de este tipo de parto. El abandono de dicho hábito consigue disminuir la incidencia del parto pretérmino por encima del 10%. 2.2.2. Suplementos nutricionales como magnesio, calcio, etc. son poco eficaces 2.2.3. Tratamiento con antibióticos: 2.2.3.1. Bacteriuria asintomática Un metanálisis Cochrane concluyó que el tratamiento de este tipo de bacteriuria reduce el riesgo de pielonefritis, de PP y de niños con bajo peso al nacer (OR 0.60, IC 95% 0.45-0.80). 2.2.3.2. Vaginosis bacteriana (VB) Los estudios publicados demuestran que el tratamiento de infección genital no evita el PP. Pero hay dos excepciones: a) Kiss (2004): haciendo detección sistemática de VB, candidiasis, y T. vaginalis mediante Gram en el flujo vaginal a la 15-19 semana y tratando si había infección, la tasa de PP bajó del 5 % en el grupo control, al 3 % en el grupo tratado. 39 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 18:34 Página 40 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria b) Lamont (metanálisis en 2011): el tratamiento de la VB con clindamicina oral detectada antes de la 22 semana, redujo la tasa de partos < 37 semana (de 6.2% a 3.7%), pero no la de < 33 semanas. Sí, en cambio, la de aborto tardío (del 1.9% al 0.3%). 2.2.4. Tratamiento con progesterona Desde 2003 a 2011 se han publicado diversos trabajos aleatorizados en los que se evalúa la utilidad de la progesterona (PG), bien en forma de 17-alfa-dihidroprogesterona (17P) administrada por vía intramuscular o de PG natural por vía oral o vaginal para prevenir el PP. Mecanismo de acción de la PG para prevenir el PP. Se describen como más probables: - La acción antiinflamatoria. Se sabe que la infección con frecuencia desencadena PP. Aumento de la PG a nivel local que contrarresta la disminución funcional de la misma como causa de PP. Seguridad de la PG: no se han encontrado efectos adversos asociados a su utilización durante el embarazo, incluido el primer trimestre. Hay seguimientos a niños hasta los 4 años. Resumen de la evidencia: Aunque hay que tener en cuenta la presentación de PG, el tipo de gestación (única o múltiple), si hubo o no PP previo, y la LC por ETV, se pueden hacer algunas generalizaciones: a) Globalmente, la PG en gestaciones únicas, reduce el riesgo de PP hasta un 26 % (OR 0.66, IC 95%: 0.53-0.82), y el riesgo de muerte neonatal se reduce a la mitad (OR 0.52, IC 95%: 0.25-0.96). b) Aunque el efecto beneficioso para reducir el PP y la morbimortalidad neonatal parece existir con diferentes rangos de cérvix acortado, sólo en las gestantes con LC de 10 - 20 mm, alcanza significación estadística. A continuación se exponen los resultados en determinadas circunstancias: 1. Gestación única, sin antecedente de PP y con LC desconocida: la PG no previene el PP. 2. Gestación única, sin antecedente de PP y con LC ≤ 20 mm en ETV a las 18-24 semanas: la PG vaginal previene el PP. No hay suficientes datos para decir qué preparado es mejor (90 mg en gel o 200 mg en comprimido). Con los datos actuales no está demostrada la efectividad de un programa de cribado universal a 40 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 18:34 Página 41 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad todas las gestantes para tratar a las que tengan cérvix acortado. Aunque se aconseja: a) Realizar una correcta técnica de medición cervical b) Realizar una ETV entre las 18 - 24 semanas de gestación c) Tratar a las gestantes con LC ≤ 20 mm y menos de 24 semanas de amenorrea 3. Gestación única, con antecedente de PP y con LC desconocida: la PG previene el PP. Parece ser más efectiva la 17P que la PG vaginal, pero si no se dispone de la primera se usará la segunda, empezando a las 16-20 semanas y continuar hasta la 36. 4. Gestación única, con antecedente de PP y con LC acortada: la PG sí previene el PP, pero también lo hace el cerclaje cervical, y no hay trabajos que certifique si el uso de ambos tiene efecto sumatorio. Por lo tanto, en gestantes con antecedentes de PP previo, se debe iniciar la medición de la LC mediante ETV a partir de la 16 semana hasta la 24. Si el cérvix mide menos de 25 mm se debe ofrecer un cerclaje cervical, continuando con la PG hasta la 36 semana. (Figura 3). Uso de progesterona para prevenir parto pretérmino Gestación única Sin PP previo Con PP previo EcoTV única a la 18-24 sem 17P o vag LC ≤ 20 mm LC > 20 mm PG vag Control rutinario EcoTV seriada entre 16-24 sem LC ≤ 25 mm Cerclaje y seguir PG LC > 25 mm Seguir PG Figura 3. Progesterona y cerclaje cervical en la prevención del PP 41 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 42 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria 5. Gestación múltiple: no parece que la PG sea efectiva para prevenir el PP. Sólo en un subgrupo del metanálisis de Romero R y cols (Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1) y con número pequeño de casos con cérvix corto, parece que disminuye la tasa de mortalidad-morbilidad neonatal mixta (11 de un total de 46 casos con un 23.9 % frente a 23 de 58 y 39.7 %) RR: 0.52 (IC 95 % 0.29 - 0.93), aunque la tasa de PP no era menor a ningún intervalo de edad gestacional. Son necesarios más estudios en gestaciones gemelares para evaluar la utilidad de la PG. 2.2.5. Cerclaje cervical El cerclaje está indicado en gestantes con insuficiencia cervical (IC), aunque llegar a este diagnóstico no es fácil. Hay dos aproximaciones: - Clásica. Valoración de la historia previa: dilatación cervical indolora que provoca pérdida recurrente (al menos dos) de la gestación en el segundo trimestre. Actual. Valoración de la historia previa y medición de la LC por ETV. En primigestas o multigestas, sin pérdidas múltiples de embarazos, LC < 25 mm por ETV o cambios cervicales avanzados en la exploración realizada antes de la 24 semana, y la presencia de alguna de las siguientes consideraciones: a) Uno o más PP o pérdidas de la gestación entre 14 - 36 semana. b) Presencia de factores de riesgo cervical. Para establecer el diagnóstico de IC se deben excluir procesos tales como el trabajo de parto pretérmino, infección, abruptio o placenta previa. No hay ningún test válido fuera del embarazo para diagnosticar una IC. Mecanismo de acción del cerclaje para prevenir PP. Estos son los más probables: - Repone o refuerza la suficiencia cervical. Evita la exposición de las membranas amnióticas a la flora vaginal. Seguridad del cerclaje cervical: las complicaciones son poco frecuentes (6 %), pero aumentan con la edad gestacional en la que se práctica la técnica quirúrgica, con el grado de dilatación cervical y si se realiza o no con carácter electivo. Las más graves son: - - 42 Rotura prematura de membranas: en torno al 2 %. Pero puede llegar al 65 % cuando se realiza con carácter de urgencia, dilatación cervical y membranas prolapsadas. Corioamnionitis: si el cerclaje es electivo puede llegar al 2%. En cambio si es urgente se eleva hasta el 25 %. Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 43 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Resumen de la evidencia: Este tipo de intervención no está indicada en las gestaciones gemelares o múltiples. Por el contrario, sí lo está: 1. En mujeres con pérdidas previas del embarazo o PP previo: a) Por mala historia obstétrica: gestantes con ≥ 2 pérdidas consecutivas del embarazo antes de las 24 semanas de amenorrea. Mujeres con más de dos PP de menos de 34 semanas, en las que se han descartado otras causas de PP (infección, sangrado placentario, gestación múltiple, etc). El cerclaje se realizará en las 13-14 semanas de gestación. Se considerará la asociación con PG. b) Indicado por ecografía: en gestantes que no cumplen los criterios del punto anterior o con factores de riesgo cervical, se iniciará una medición seriada de LC por ETV desde la semana 16 (o antes si las pérdidas previas fueron precoces) cada 2 semanas si la LC es ≥ 30 mm, o semanal si la LC está comprendida entre los 25-29 mm, hasta llegar a la 24 semana. Si la LC es < 25 mm está indicado la realización de un cerclaje cervical. No hay estudios que comparen los resultados obtenidos con esta técnica quirúrgica en los casos de cérvix acortado con los de la PG. Hay estudios indirectos que demuestran que la eficacia es similar. Como en estas gestantes está indicada la administración de PG desde la semana 16 de amenorrea, si se hace el cerclaje se puede seguir con PG hasta la semana 36. 2. En mujeres sin pérdidas ni PP previos: en general no hay indicación de cerclaje. a) Si hay factores de riesgo cervical en primigestas: se puede hacer una medición de la LC con ETV entre las 18-22 semanas y si la LC es < 20 mm iniciar tratamiento con PG hasta la semana 36. b) Con LC acortada antes de las 24 semanas de gestación se debe iniciar la terapia con PG. 3. Hallazgo de dilatación cervical y membranas visibles antes de la 24 semana. En estos casos, y excluyendo la existencia de una infección, trabajo de parto pretérmino o sangrado placentario, el cerclaje “indicado por examen físico” parece que prolonga el embarazo frente a una actitud expectante. Otras consideraciones: 1. El hecho de que un cerclaje haya sido eficaz en un embarazo no significa que en el siguiente siempre esté indicado, sobre todo en los casos en los que, tras retirarlo 43 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 44 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria a la 36-37 semana de gestación, el parto no se inicia en los 14 días siguientes. En estas mujeres, si se quedan nuevamente embarazadas es conveniente hacer un seguimiento seriado con medición de la LC por ETV. En un nuevo embarazo siempre se debe revisar la indicación del cerclaje cervical transabdominal: puede estar indicado en casos de fracaso de un cerclaje vaginal en el embarazo previo. 2. En la Figura 4 se detalla el algoritmo en el que se integra la administración de PG y la práctica de un cerclaje cervical. Figura 4. Actitud para prevenir PP según la longitud del cérvix y la historia previa 2.2.6. Pesario cervical Es un anillo de silicona que se coloca alrededor del cérvix. A partir del año 2010 se publican resultados de trabajos randomizados en los que evalúa su eficacia en la prevención del PP. Mecanismo de acción del pesario cervical en la prevención del PP. Pueden ser dos: 1. Cambia el eje del cérvix con relación al útero alejando el peso de este del canal cervical. 2. Obstruye el canal cervical protegiendo el útero de una infección ascendente. 44 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 45 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Resumen de la evidencia: en la actualidad, hay dos estudios publicados: 1. El publicado por María Goya en 2012, realizado en 385 gestantes con una LC < 25 mm en la ETV de la 18-22 semana. Analiza dos grupos, en uno coloca un pesario y en el otro no. El 11 % de las mujeres tenían un PP previo. No se asoció con tratamiento con PG ni con la realización de un cerclaje. Los resultados fueron: • PP espontáneo < 28 semanas: 2 % (pesario) frente a 8% (control), OR: 0•23 (0•06 - 0•74), p= 0•0058. • PP espontáneo < 34 semanas: 6 % (pesario) frente a 27 % (control), OR: 0•18 (0•08 - 0•37), p<0•0001. • Tasa de morbilidad neonatal mixta: 3% (pesario) frente a 16% (control), OR: 0•14 (0•04–0•39), p<0•0001. 2. Shuk Yi Annie Hui, también en 2012, publica un trabajo en el que de forma aleatoria 108 gestantes con LC < 25 mm entre la 20-24 semana se dividen en dos grupos: uno formado por gestantes en las que coloca un pesario en el cuello uterino y, otro, que forma el grupo control. La mayoría no tiene historia de PP previo. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la incidencia de PP < 34 semanas (9.4 % en las mujeres con pesario y 5.5 % en el grupo control, p = 0.46). Conclusión: son necesarios más estudios para confirmar la eficacia del pesario cervical en la prevención del PP como paso previo a su introducción en la práctica clínica diaria. 3. Prevención Terciaria 3.1. Amenaza de parto pretérmino En los protocolos de la SEGO se describe que “la amenaza de parto pretérmino es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando éste fracasa, puede conducir a un parto pretérmino”. Es muy importante, por lo tanto, el diagnóstico de este cuadro clínico para indicar el tratamiento oportuno. 3.1.1. Diagnóstico: se describe en otro capítulo. 3.1.2. Tratamiento Una vez identificada la gestante con amenaza de parto pretérmino, se debe intentar inhibir el trabajo de parto en los casos en los que la prolongación del embarazo suponga un beneficio, pues los tocolíticos son eficaces en retrasar el parto hasta 7 días, ya que no han demostrado un efecto claro en la reducción de tasas de parto pretérmino o morbimortalidad neonatal (NE: Ib-A), y no están exentos de efectos secundarios. Por lo tanto, las gestantes más beneficiadas serían: aquellas con un trabajo 45 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 18:35 Página 46 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria de parto muy prematuro, las que necesitan ser trasladadas a un centro de referencia con adecuados cuidados neonatales y las que todavía no han recibido corticoides para acelerar la maduración del pulmón fetal (NE: Ib-A). En general, se acepta que la tocolisis no estaría indicada por debajo de la viabilidad ni por encima de las 34 semanas. Medidas en el trabajo de parto pretérmino: • Reposo en cama, sedación e hidratación: no han demostrado que sean eficaces en la prevención de este tipo de parto y, además pueden tener efectos secundarios (trombosis venosa, desmineralización), por lo que deben evitarse. • Antibióticos y progesterona: tampoco han demostrado que ayuden a prevenir el parto pretérmino. • Tocolíticos: se usarán cuando no esté contraindicada la prolongación del embarazo ni determinado tocolítico en particular. No son efectivos como mantenimiento después del episodio agudo de trabajo de parto pretérmino. • Medidas adicionales: corticoides para maduración fetal, sulfato de magnesio para neuroprotección fetal y profilaxis de sepsis precoz por Estreptococo del grupo B. Estas medidas sí han demostrado efectividad para reducir los efectos adversos de la prematuridad. Se analizará en otros capítulos. Contraindicaciones de los tocolíticos: muerte fetal, malformación fetal grave, preclampsia grave o eclampsia, metrorragia materna con inestabilidad hemodinámica, feto con ausencia de bienestar fetal, corioamnionitis. Elección del tocolítico: Hay varios fármacos tocolíticos disponibles en la actualidad, si bien cada uno tiene un perfil que hay que conocer. En general se puede decir que la eficacia tocolítica de todos ellos es similar, pero determinados condicionantes hacen que la decisión de cual usar se deba inclinar hacia uno u otro. En España, los únicos fármacos autorizados como tocolíticos son el atosiban y el ritodrine. El nifedipino aunque tiene una eficacia demostrada mayor que el ritodrine, no está autorizado para esta indicación y además esta contraindicado en gestantes con algunas patologías cardiacas o hepáticas. La indometacina, aunque tiene un buen perfil de seguridad, no se debe usar por encima de la 32 semana de gestación y durante más de 48 horas, por el riesgo de oligoamnios. El ritodrine, del que hay una gran experiencia, tiene un menor perfil de seguridad por sus efectos hiperglucemiantes (mucha precaución en diabéticas pregestacionales) y cardiovasculares, lo que obliga a usarlo con mucha precaución en 46 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 18:40 Página 47 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad caso de gestaciones múltiples, o asociada a corticoides por el riesgo de edema de pulmón. De entrada tampoco está indicada la asociación de dos o más tocolíticos, ya que aumenta el riesgo de efectos adversos (NE: IIb-B). En el protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino de La SEGO se describe ampliamente los fármacos tocolíticos existentes, las dosis y vías de administración, los efectos adversos y riesgos potenciales, las contraindicaciones y algún dato más de interés. La Prevención Terciario engloba también el tratamiento con corticoides para acelerar la maduración de los pulmones del feto, la neuroprotección fetal con sulfato de magnesio, la profilaxis con antibióticos de la infección por estreptococo del grupo B, la correcta asistencia al parto pretérmino y los cuidados neonatológicos oportunos. Estas medidas se describen en otros capítulos. 47 Cap_amnisure_3_Maquetación 1 29/04/2013 10:48 Página 48 Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria Lecturas Recomendadas • Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663 • Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound-indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118:148 • Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462-9 • Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2012; 379:1800 • Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al, for the PREGNANT Trial. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18-31 • Hui SY, Chor CM, Lau TK, Lao TT, Leung TY. Cerclage pessary for preventing preterm birth in women with a singleton pregnancy and a short cervix at 20 to 24 weeks: arandomized controlled trial. Am J Perinatol 2012. published online Aug 20. http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1322550 • Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero R. Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2011;205:177-90 • Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1 • Protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino (actualizado en junio de 2012). En Protocolos Asistenciales en Obstetricia. ProSEGO www.posego.com • Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19 48 4 Diagnóstico y Predicción Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 49 Dra. María del Carmen Viñuela Benéitez, Dra. Ana Martí Colombás, Dra. Fátima Yllana Pérez, Dra. Pilar Pintado Recarte, Dr. Ángel Aguarón de la Cruz. Hospital general Universitario Gregorio Marañón DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO (APP): La APP es el proceso sintomático que si no se diagnostica correctamente, o sin tratamiento o cuanto éste fracasa, puede conducir a un parto prematuro. Alrededor del 10% de todos los nacimientos (15 millones) habidos en el mundo son partos pretérminos (PP), siendo responsable del 70% de la mortalidad neonatal y del 50% de la morbilidad. Curiosamente, aproximadamente el 90% de las mujeres que presentan signos y síntomas de APP no parirán en los siguientes 7 días y casi el 75% terminará su gestación a término. Dado el elevado coste de la hospitalización materna y, mayor aún, de los cuidados neonatales, es de alto interés distinguir entre verdadera o falsa APP y estratificar el riesgo. De ahí la vital importancia de la existencia de herramientas diagnósticas que nos permitan conocer qué gestaciones realmente darán lugar a un PP, para poder tratarlas adecuadamente. El diagnóstico de APP incluye la presencia de dinámica uterina regular en gestaciones de entre 24 a 36+6 semanas con modificación de las condiciones cervicales. Dada la mayor morbimortalidad en gestaciones <34+6 semanas, éste sería el límite superior indicado a partir del cual no sería necesario tratamiento tocolítico ni maduración pulmonar fetal tras diagnóstico de amenaza de PP. Como límite inferior, en casos muy seleccionados y consensuados entre padres, obstetras y neonatólogos, estaría la semana 23 de gestación. Se considera dinámica uterina regular al menos 4 contracciones en 20-30 minutos (dolorosas, palpables y con una duración mayor de 30 segundos) u 8 en 60 minutos. En cuanto a las modificaciones cervicales, éstas se pueden valorar de forma digital o ecográfica. Así, desde el punto de vista digital, se define modificación cervical, la existencia de una dilatación cervical ≥ 2 cm (1-3 cm), o un borramiento ≥ 80% o la existencia de cambios cervicales progresivos. La exploración digital es subjetiva con alta variabilidad interobservador y con una infraestimación +/-14 mm de la longitud verdadera, dando lugar a ingresos innecesarios y sobretratamiento de pacientes con falsa APP, con todo lo que ello conlleva. Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 50 Diagnóstico y Predicción Por todo esto, la exploración ecográfica del cérvix uterino es superior a la exploración digital en el diagnóstico de PP, reduciendo los falsos positivos, al ser más objetiva y fácilmente reproducible. Actualmente, el diagnóstico de APP pasa por la existencia de dinámica uterina regular y la medición transvaginal del cérvix uterino acortado. Una longitud cervical (LC) ≥25 mm tiene un alto valor predictivo negativo y pronóstico. Para ayudarnos en el diagnóstico nos ayudamos de marcadores ecográficos y bioquímicos. 1. Marcadores ecográficos 1.1. Longitud cervical Es un método eficaz para medir el riesgo de PP en pacientes con APP. El abordaje ecográfico de elección es el transvaginal. La vía transabdominal da lugar a normalización de cuellos que por vía vaginal estarían cortos. La vía transperineal tiene más dificultad y es menos reproducible que la transvaginal. La técnica correcta de medición de la LC por ecografía transvaginal incluye los siguientes puntos: Vejiga vacía, corte sagital longitudinal del cérvix, imagen ampliada (2/3 partes de la pantalla), mínima presión del transductor sobre el cérvix, medición del orificio cervical interno a orificio cervical externo en el corte del canal endocervical, presión fúndica 15 segundos, realizar 3 mediciones y elegir la más corta, duración de la exploración cervical 3-5 minutos. (Figura 1-5). Es importante entrenarse en la medición de la LC por eco-TV (www.fetalmedicine.com/fmf/online-education/05-cervical-assessment/). Figura 1. Medida de la LC por eco-TV 50 Figura 2. Cérvix corto Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 51 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Figura 3. LC tras conización Figura 4. LC tras cerclaje cervical Figura 5. LC en V-shaped Este marcador ecográfico se comporta como un marcador independiente de PP. Existe relación entre la LC y el riesgo de PP, de hecho el mayor riesgo de parto pretérmino es tener un cérvix corto. Inicialmente, en 2010, con un NE IIb-B, Sotiriadis et al publicaron un metaanálisis donde se describía el valor pronóstico de cada punto de corte de LC (15 mm, 20 mm, 25 mm) y calculaba un alto VPN para cada uno de ellos (alrededor del 95%). Fisiológicamente el cérvix uterino se va acortando durante la gestación, lo que se puede observar en las curvas de normalidad del cérvix de nuestra población publicadas por Crispi et al en 2004. Se han publicado muchos estudios que han evidenciado que la edad gestacional de las pacientes en el momento de la APP es una variable a tener en cuenta. De esta forma, es fácil entender que los puntos de corte que se estipulen deberían ser distintos en función de la edad gestacional. Así, Tsoi describió que las 51 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 52 Diagnóstico y Predicción gestantes sintomáticas <32 semanas con LC<15 mm tienen un riesgo del 37% de PP en los siguientes 7 días y del 0.5% si la LC es ≥15 mm. Fuchs concluyó similares resultados. En nuestra población, Palacio et al estudiaron LC de corte para una edad gestacional ≥32 y <32 semanas para predecir parto en los siguientes siete días y estipuló una LC <25 mm en APP<32 sem (VPN 99%) y una LC <15 mm en APP>32 semanas (E 96%). En el protocolo de APP de la SEGO de junio 2012, recomienda utilizar estos dos puntos de corte: 25 mm hasta la semana 32 y 15 mm después de semana 32, dejando libertad para que cada centro tome como referencia sus propios valores. La capacidad pronóstica de la LC es más limitada cuando el cérvix es ≥ 2 cm. En cuanto a la LC en gestaciones gemelares: recientemente un estudio con 56 pacientes entre 24 y 32 semanas estudió la probabilidad de PP <34 semanas en APP<32 semanas, y concluyó que la medida de la LC en gemelos no era un buen predictor de PP en pacientes con APP. Sin embargo, el alto VPN encontrado (83%) en LC≥30 mm, permitia evitar la hospitalación y tocolisis en estos casos. 1.2. Funneling Es la protusión de las membranas amnióticas dentro del canal endocervical. El cérvix uterino ecográficamente cuando se acorta va desarrollando la secuencia TYVU. En el cérvix con embudización se debe medir la LC efectiva. Si la LC efectiva es > 25 mm la presencia de funnel es irrelevante, pero si la LC<25 mm parece que aumenta el riesgo de PP. 1.3. Otros marcadores SLUDGE o lodo amniótico son agregados de partículas (sangre, meconio, vernix, material celular,...) en líquido amniótico cercanos al orificio cervical interno y sugieren infección subclínica. Cuando se asocia a LC<25 mm existe mayor riesgo de PP. 2. Marcadores bioquímicos: 2.1. Fibronectina fetal Es un buen predictor de PP y ayuda en el despistaje de pacientes con riesgo fFN, es una isoforma de la fibronectina, glucoproteina componente de la matriz extracelular de las membranas amnióticas, encontrándose en la unión coriodecidual en la interfase materno fetal. Es importante en la implantación del blastocisto y en el mantenimiento correcto de esa interfase. Sus concentraciones se encuentran elevada en las primeras 22 semanas de gestación y al final de la misma. Posteriormente se encuentra en niveles muy disminuidos en la secreción cervicovaginal. Su presencia indica despegamiento de las membranas fetales. Niveles ≥ 50ng/mL en la secreción cervicovaginal a partir de semana 52 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 53 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad 22 de gestación se han asociado a un incremento de riesgo de PP. El test de fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. (NE 1a) Existen casos de falsos positivos en presencia de semen o sangrado vaginal. Si la prueba es negativa la probabilidad de PP espequeña, por lo que su utilización disminuye ingresos, estancia hospitalaria y uso de tocólisis. Es difícil concluir cual es la actitud clínica a tomar si la prueba es positiva. Deben estar las membranas integras y presentar <3cm de dilatación cervical. Es útil también en gestaciones gemelares. Aunque es un buen predictor de PP, no parece que este conocimiento disminuya la posibilidad del mismo. Una revisión de 13 ensayos clínicos en 2008 objetivó un descenso significativo de los PP<37 semanas por las acciones tomadas tras el conocimiento del resultado del test de fibronectina entre 22 y 34 semanas, pero no había habido diferencias en cuanto a PP < de 28, 32 y 34 semanas, tocólisis o administración de corticoides, quizás por la poca confianza por parte de los médicos al resultado de los análisis. El test de fibronectina se suele utilizar para estratificación del riesgo en LC intermedias para decantarse entre observación o ingreso y tratamiento tocolítico. DeFranco publicó en marzo 2013 una revisión de 9 estudios que combinaban la LC y la fibronectina para el diagnóstico de APP y concluyeron que esta combinación aportaba información útil a corto plazo e identificaba población de bajo riesgo donde se podían evitar intervenciones costosas, por lo que era una combinación coste-efectiva. Además parece que, aunque la LC y la fibronectina pueden ser buenos predictores de PP, sobre todo fueron útiles para evitar tratamientos e ingresos innecesarios. 2.2. phIGFBP-1 (phosphorylated insulin-like growth factor binding protein 1) Danti et al en 2011 publicaron un incremento del riesgo de PP<34 semanas en mujeres con LC<30 mm y phIGFBP-1, y un incremento significativo del riesgo de PP en los siguientes 7 días en pacientes con LC entre 20-30 mm y phIGFBP-1 positiva. Otros estudios que estudiaban la eficacia del test para predecir PP en pacientes sintomáticas, y el analisis multivariante de la LC y la phIGFBP-1 mostró que eran independientes y además útiles en combinación para predecir PP. La phIGFBP-1 podría tener una sensibilidad, especificidad, VPN y VPP muy parecidos e incluso mejores a fibronectina. 2.3. Test de PAMG-1 La PAMG-1 es una glicoproteína sintetizada por la parte decidua de la placenta. Se caracteriza por su concentración extremadamente alta en el líquido amniótico y extremadamente baja en las secreciones cérvico-vaginales normales sin trabajo de 53 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 54 Diagnóstico y Predicción parto o con membranas intactas. La proteína PAMG-1 se considera hoy en día como el marcador por excelencia para el diagnóstico de la Rotura Prematura de Membranas Fetales. En los últimos dos años se ha ido investigando el potencial de esta proteína para el diagnóstico de la Amenaza de Parto Pretérmino. Romero et al., en dos estudios publicados en 2009 y 2012, investigan algunos casos de falsos positivos del test AmniSure® y llegan a la conclusión de que mínimas cantidades de PAMG-1 pueden aparecer en las secreciones cérvico-vaginales con membranas intactas. En estos estudios se llegan a formular dos hipótesis: 1. Trasudación de PAMG-1 a través de los poros corioamnióticos de las membranas durante las contracciones uterinas. 2. Degradación de las matriz extracelular de las membranas fetales debido a un proceso inflamatorio del trabajo de parto o infección. A partir de estas hipótesis, se ha demostrado una correlación entre la presencia de PAMG-1 a niveles de 4 ng/ml y un parto a los siete/catorce días. El test de diagnóstico de APP PartoSureTM, puede detectar estos niveles con una alta especificidad, sensibilidad y poder predictivo positivo y negativo: Medida de rendimiento Sensibilidad (95% CI*) Especificidad (95% CI*) Valor predictivo negativo (95% CI*) Valor predictivo positivo (95% CI*) ≤ 7 días 90.0% Parto en ≤ 14 días 80.0% (68.3 - 98.8%) (59.3 - 93.2%) (86.2 - 98.0%) (88.9 - 99.2%) (91.0 - 99.7%) (85.7 - 97.9%) (56.3 - 92.5%) (66.4 - 97.2%) 93.8 % 97.4% 78.3% 96.1% 93.6% 87.0% * Intervalo de confianza del 95% calculado con el método exacto de Clopper-Pearson 54 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 55 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad En la siguiente tabla se compara el rendimiento de PartoSureTM con los otros marcadores biológicos ahora en el mercado. Test de Biomarcadores fFN phIGFBP-1 PAMG-1 Parto en 7 días VPP VPN Parto en 14 días VPP VPN 9.1%,32% 97.6%,89% 39% 89% 78.3% 97.4% 87.0% 93.6% 10.8%,39% 97.7%,92% 46% 92% Las primeras investigaciones acerca de este método muestran que se trata de un test innovador que permite solucionar de forma definitiva y segura el problema del diagnóstico de APP. Comparado con la Ffn y con el test IGFBP-1, da resultados muy superiores, sobre todos por su alto poder predictivo positivo, por lo que, un resultado positivo da la seguridad que la mujer va a dar a la luz. Esto permite un importante ahorro de gastos en tratamientos a pacientes que no acaban dando a la luz en las siguientes dos semanas. Hay estudios que determinan que una prueba PartoSureTM, positiva en gestantes con diagnóstico de APP y membranas íntegras tienen mayores tasas de infección, inflamación y PP, es decir, peores resultados obstétricos y perinatales, sobretodo en aquellas pacientes con un test fibronectina negativo. 3. Importancia de la infección/inflamación en el diagnóstico de APP Los TLR (receptores tolls de respuesta inmune innata) desencadenan la cascada de citoquinas, quimioquinas y prostaglandinas que terminará produciendo contracciones uterinas, modificación cervical y rotura prematura de membranas. La cavidad amniótica es normalmente estéril. Menos de 1% de gestantes sin trabajo de parto tendrán cultivos bacterianos positivos; en cambio, en pacientes con diagnóstico de APP un 12% presentarán cultivos positivos y un 23% marcadores de inflamación positivos. Sorprendentemente el resultado obstétrico, cuando existe infección en el contexto de APP, es similar a cuando existe exclusivamente inflamación, por lo que es importante ser capaz de diagnosticar inflamación intramniótica en nuestra práctica clínica. En pacientes con evidencia de inflamación-infección se describen peores resultados obstétricos, (mayor muerte fetal, mayor porcentaje de rotura prematura de membranas, menor tiempo de latencia hasta el parto, mayor sepsis neonatal, síndrome de distrés respiratorio 55 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 56 Diagnóstico y Predicción y hemorragia intraventricular). Existe peor respuesta al tratamiento tocolítico o al tratamiento de medidas terapéuticas de pacientes asintomáticas como progesterona o cerclaje cervical. Hoy en día la determinación intraamniótica clásica del nivel de glucosa, recuento de leucocitos, LDH y el cultivo aunque siguen siendo válidas, son insuficientes en el contexto de las nuevas teorías inflamatorias. Diferentes test inmunológicos así como la búsqueda de diferentes marcadores biológicos nos avisan del comienzo de esta cascada y nos ayudan en el diagnóstico de esta patología. Hay publicadas listas de casi 100 proteinas que podrían identificarse en líquido amniótico, suero materno/plasma, fluido cervico-vaginal y tejido placentario y sería de utilidad en la identificación de un PP. 3.1. Marcadores indirectos Jung et al en 2011 diagnosticaban infección amniótica mediante cultivo de líquido amniótico, e inflamación si IL-6>2.6 ng/ml y, posteriormente, combinando los parámetros de edad gestacional, LC y leucocitosis materna, concluía con un score que podía predecir indirectamente el estado inflamatorio sin necesidad de amniocentesis. Propone hacer una primera selección de pacientes con alto riesgo de inflamación a los que deberíamos realizar amniocentesis y determinación de IL6. 3.1.1. Edad gestacional Múltiples estudios han mostrado que cuanto menor es la edad gestacional del PP mayor es el papel del cuadro infeccioso inflamatorio. Así lo demuestra Trivedi et al, en 2012, concluyendo que en las gestaciones menores de 28 semanas, cuanto menor es la edad gestacional, menor nivel de CRH placentaria (la cual indica activación adrenal fetal) y mayor concentración en sangre IL-1, IL-6R, TNF-R2, IL-8, MIP-1 y VEGF- en primer día de vida del neonato. 3.1.2 Cérvix corto Aunque no sabemos si los microorganismos producen citoquinas y mediadores inflamatorios que dan lugar a acortamiento cervical o si es el cérvix previamente acortado el que predispone al ascenso de bacterias, sabemos que cuanto menor es la LC mayor es el papel de la inflamación. 56 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 57 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad 3.2. Marcadores inflamatorios 3.2.1. Marcadores inflamatorios en estudio intraamniótico 3.2.1.1. Estudio de múltiples marcadores En 2012, Kiefer et al crea un score con la medición de múltiples marcadores refiriendo una mayor sensibilidad sin perder especificidad. Los marcadores que lo forman son los siguientes: IL-1, IL1ra, IL6, IL8, IL10, IL12, IL15, IL17, factor estimulador de colonias de granulocitos, proteína quimiotáctica de monocito-1, proteína inflamatoria de macrófagos–1a y 1b y el factor necrosis tumoral alpha. 3.2.1.2. Interleukina 6 (IL6) Marcador de fase aguda de la respuesta inmune innata. Es un factor de riesgo independiente para PP, y morbilidad neonatal (displasia broncopulmonar, hemorragia periventricular, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral). Tiene alta sensibilidad, 80-100%, pero su uso clínico se encuentra limitado debido a las altas tasas de falsos positivos (18-25%). Los valores de corte varían según la publicación: >2.6,>1.3,>2 ng/ml. 3.2.1.3. Metaloproteasa 8 (MP8) Aunque se ha descrito sobre todo en rotura prematura de membranas, algunos autores lo prefieren por mayor sensibilidad de PP y morbilidad neonatal, sobre todo en este contexto. 3.2.1.4. Otros Proteína quimiotáctica de monocito-1 (MCP-1) con mayor especificidad y VPP (próximo al 100%) o la metaloproteasa 9. 3.2.2. Marcadores de inflamación en fluidos vaginales Parece que IL6 (>210pg/ml) puede predecir PP en pacientes sintomáticas, aisladamente, de forma similar a la LC, con una sensibilidad de 71.4% y un VPP de 54.5%. Otros estudios proponen la combinación de la medición de IL6, IL8 y LC. Existe escasa evidencia que avale todavía su utilización clínica. 3.2.3. Marcadores de inflamación en suero materno Muchos estudios no encuentran relación entre la elevación intramniótica y elevación en suero materno de los mismos marcadores de inflamación. Parece que el compartimento fetal no está necesariamente reflejado en el compartimento materno. Aún así, parece que las concentraciones en suero de IL6 materna está aumentada en casos de peores resultados obstétricos siendo significativa en la hemorragia intraventricular fetal. 57 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 58 Diagnóstico y Predicción Predicción de PP ¿Podemos predecir qué pacientes asintomáticas van a tener un PP? El antecedente de PP sigue siendo el factor predictor más preciso de riesgo de PP posterior. Además a mayor número de PP anteriores existe mayor posibilidad de recurrencia, y cuanto menor ha sido la edad gestacional en la que se produjo el antecedente de PP, mayor es el riesgo de aparición. Otro factor importante es el infeccioso, como la vaginosis bacteriana, pielonefritis o periodontitis (fusobacterium nucleatum) La existencia de cirugías previas sobre el cérvix uterino o la existencia de una gestación gemelar nos indica qué gestaciones pueden terminar originando un PP. Los factores predictores más importantes son una LC<25 mm entre la 16 y 24 semanas de gestación, un test de fibronectina positivo, el antecedente de PP o antecedentes de cirugía uterina. Todos los esfuerzos están actualmente encaminados a encontrar test predictores de PP, tanto ecográficos como biológicos/inmunológicos. Conde-Agudelo en 2011 realizó una revisión de 72 estudios que incluían mas de 30 biomarcadores y concluyó que ninguno de estos era clínicamente útil para predecir PP en paciente asintomática. 1. Longitud cervical en semana 18-24 de gestación (Figura 6) La medida de la LC por ecografía transvaginal es predictiva de PP. El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo. Owen y col estudiaron si la LC entre la 16 y 18.6 semanas podría predecir el PP espontáneo y si las mediciones seriadas por encima de 23+6 semanas mejoraba la predicción en embarazos de alto riesgo de PP espontáneo. Objetivaron que si la primera medida de LC era <25 mm se multiplicaba por 6 la posibilidad de PP<35 sem. (RR 3; IC 95% 2,1-5) Otros estudios en gestaciones de alto riesgo mostraron en el análisis de la curva ROC que una LC <25 mm entre la 15-24 semanas predecía el PP<34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91% y 76% para 28, 30 y 34 semanas y un VPN de 99%, 99% y 96% respectivamente. Una LC<15 mm en mujer asintomática supone una probabilidad de PP en torno al 50%. En el estudio de Vaisbuch et al. en 2010, se realiza amniocentesis a 53 pacientes con LC<15mm en el screening, determinando infección intramniótica (mediante cultivo) en un 4% e inflamación en un 23% (determinación de MP8>23 ng/ml). El 80% de las pacientes diagnosticadas de inflamación/infección intraamniótica parirán 58 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 59 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad antes de la semana 32, y un 40% de ellas en la semana después del diagnóstico. Por supuesto, hoy en día, la decisión de realizar la amniocentesis para determinar el estado inflamatorio en mujeres asintomáticas en la semana 20 queda a manos del clínico. Figura 6. LC en cribado 20 semanas Algunos autores realizan screening en la semana 14 a pacientes con pérdidas tempranas en el segundo trimestre, perdidas recurrentes en segundo trimestre o conización amplia con bisturí frío. En pacientes asintomáticas estaría indicada medirla una vez entre la semana 18 y 24 de gestación. Existen ya muchos estudios que informan de que en pacientes de riesgo (antecedente de PP entre 28 y 36 semanas o anomalías uterinas) la medida de la LC se realizaría bisemanal desde la semana 16, pudiéndose hacer esta medición semanal si el cuello es <30 mm. Lo que no está claro es si este cribado es efectivo para prevenir el PP. Curiosamente, según una revisión Cochrane de Enero 2013, cuyo objetivo era evaluar la efectividad del screening de la LC mediante ecografía transvaginal para prevención del PP, y en la que se analizaron cinco ensayos (n=507 pacientes), concluyeron que no había evidencia suficiente para recomendar el cribado sistemático, con LC transvaginal, de mujeres sintomáticas o no. Además existía asociación no significativa entre el conocimiento de la LC y la menor incidencia de PP <37 semanas y <34 semanas. 59 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 60 Diagnóstico y Predicción Y por otra parte ¿se debería hacer a nivel poblacional o sólo en grupos de riesgo? Algunos autores han demostrado que es coste efectiva la medición de la LC en el segundo trimestre (Hassan, Werner,...) Está clara la utilidad en los grupos de riesgo (gemelares, cérvix corto, antecedentes dePP,...), y algunos autores la extienden a nivel poblacional recomendando su realización. En la actualidad la medición sistemática poblacional de la LC no está recomendada, siendo un capítulo pendiente de revisión por nuestra sociedad científica. 2. Interleukina 6 Se han detectado concentraciones altas de interleukinas y factor de necrosis tumoral en el líquido amniótico de pacientes que dan lugar a PP, destacando la Il-6. Goepfert et al estudiaron la relación entre interleukina 6, fibronectina y otros factores de riesgo para PP. Estudiaron IL-6 en el exudado cervical en semana 22 a 24+6 de gestación. Cifras elevadas de IL-6 se asociaban significativamente con PP espontáneo<35 semanas, siendo los niveles más elevados dentro de las 4 semanas antes del parto. No existía asociación entre IL-6 y vaginosis bacteriana, IMC o cuello corto ≤25 mm, pero sí existía de forma significativa con el test de fibronectina cervicovaginal positivo. Aún así, la concentración cervical elevada de IL-6 no era un marcador independiente de PP. Otro estudio publicado por Taylor en Febrero del 2013 examinó 1115 mujeres en las que medía en muestra vaginal 15 biomarcadores entre las 16 y 27 semana de gestación. La sensibilidad de IL-6 para predecir PP<35 sem o PP con corioamnionitis fue de 0.43 y 0.51 respectivamente y la especificidad 0.74 y 0.75. Si combinaba IL-6 con IL1β, IL-6r, factor de necrosis tumoral alfa o factor estimulante de colonias de granulocitos la especificidad se incrementaba, pero disminuía la sensibilidad para detectar ambos subtipos de PP. Concluían diciendo que la IL-6 es un específico, pero no sensible marcador para la detección de PP espontáneo. 3. IGFBP-1 En 2012, Khambay et al, en mujeres asintomáticas con factores de riesgo de PP, realizaron el test de fibronectina y de IGFBP-1 en semana 23 y 24+6 sem y obtuvieron que el VPP y VPN de IGFBP-1 para PP<37 semanas fue de 0% y 70%, respectivamente, comparado con el test de fibronectiva, con valores de 67% y 79%. Concluían que la IGFBP-1 no era un buen predictor de PP en mujeres asintomáticas con factores de riesgo. Por otro lado, un estudio finlandés en febrero 2013 estudió la concentración de IGFBP-1 en secreciones vaginales y cervicales en semanas 13 de gestación, y observó que éstas eran más altas en aquellas mujeres que terminaron en PP<32 semanas o <37 semanas, resultado en análisis de regresión logística factores predictores independientes de PP espontáneo, y siendo mejor el test vaginal. 60 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 61 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad 4. PP-13, PAPP-A y Doppler arterias uterinas Otro estudio en enero 2013, estudió si estos marcadores podían predecir todos los tipos de PP. Estudió 471 mujeres entre 11 y 14 semanas en las que se midieron los 3 parámetros. La PP-13 se redujo en los PP<37 semanas, la PAPPA disminuyó en los <37 y <33 semanas y el índice de pulsatilidad de la arteria uterina se incrementó en las mujeres con PP<33 semanas. Los tres parámetros fueron buenos predictores de todos los tipos de PP y éstos, combinándolos con la historia materna, demostraban buena habilidad predictiva. 5. Factor estimulante de colonias de granulocitos Ya es conocido que este factor está elevado en las pacientes con corioamnionitis y PP. Goldenberg et al estudiaron el plasma de pacientes asintomáticas entre la 24-28 semanas de gestación y concluyeron que niveles elevados del factor estimulante de colonias de granulocitos se asociaba con PP <32 semanas, sobre todo dentro de las 4 semanas siguientes al diagnóstico, pero no se asociaba a PP>32 semanas. Esto parece lógico, porque las citokinas traducen una base inflamatoria, que parece estar asociada con los PP con menor edad gestacional. En cambio, la base de los PP tardíos es otra. 6. Ferritina sérica Muchos estudios han encontrado que niveles de ferritina sérica elevados durante el segundo trimestre están asociados significativamente con el PP espontáneo. Una explicación es que al ser un reactante de fase aguda, pudiera aumentar en respuesta a una infección o inflamación subclínica del tracto genital. 7. Fibronectina fetal: En grupos de riesgo (antecedente de PP, gestación múltiple) 8. Estriol Sus niveles en saliva se correlacionan con los del plasma. Ya hace muchos años que se observó que una cifra mayor a 2.1 ng/ml en dos análisis consecutivos podía predecir un PP con un intervalo de 2,3 semanas con un VPN de 97%. 9. Otros Un estudio cuantificó diferentes proteínas que se expresaban en líquido amniótico en PP con y sin infección/inflamación intraamniótica, lo que podría ayudar a distinguir entre las distintas causas de parto pretérmino. En los primeros surgieron como novedad el precursor de elastasa leucocitaria, la Thymosin-like 3 y la isoforma de la proteína 14-3-3. En los segundos destacaba el precursor Mimecan y el Resistin. 61 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 62 Diagnóstico y Predicción Conclusiones Las herramientas básicas en el diagnóstico del PP son: La medición de LC en eco-TV (<25 mm en gestaciones <32 semanas, <15 mm en gestaciones > 32 semanas) y el test de fibronectina para la estratificación de riesgo en LC cercanas a los puntos de corte y/o presencia de factores de riesgo. La phIGFBP-1 es un marcador con buenos valores predictivos, comparables a la fibronectina y por último el test PAMG-1 es el que según la literatura actual, puede garantizar mayor sensibilidad y especificidad y excelentes valores predictivos tanto positivo como negativo. En LC acortada en edades gestacionales muy tempranas, ante aumento de leucocitosis materna o en cuadros refractarios a tocólisis deberíamos sospechar cuadro inflamatorioinfeccioso subyacente y estaría indicada la amniocentesis para determinación de marcadores inflamatorios y cultivo de líquido amniótico. En nuestra opinión, las herramientas de las que disponemos actualmente para la predicción del parto pretérmino son: La valoración de factores de riesgo (ver capítulo 3) y la medida de la LC (única en semana 18-24 en pacientes sin factores de riesgo, bisemanal desde semana 16 en pacientes con factores de riesgo). La gran cantidad de publicaciones científicas surgidas que estudian los marcadores bioquímicos/inmunológicos auguran un prometedor camino en la predicción del PP, sin que exista suficiente evidencia para su recomendación rutinaria actualmente. 62 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 63 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Lecturas recomendadas • Protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino (actualizado junio 2012). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO • Ness A, Visintine J, Ricci E, et al. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2007;197:426.e1–426.e7 • Sauvanaud C, Equy V, Faure C, Boussat B et al. Transvaginal sonographic cervical length and prediction of preterm delivery in twin pregnancies with preterm labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 Jan 18 • DeFranco E.A., Lewis D.F., Odibo A. O. Improving the screening accuracy for preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systemact review. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:233.e1-6 • Lee SM, Romero R, Park JW, Kim SM et al. The clinical significance of a positive AmniSure® test in women with preterm labor and intact membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Sep;25(9):1690-8 • Conde-Agudelo A, Papageorghiou AT, Kennedy Sh, Villar J. Novel biomarkers for the prediction of the spontaneous preterm birth phenotype: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2011;118:1042 • Taylor B.D., Holzman CB, Fichorova RN et al. Inflammation biomarkers in vaginal fluid and preterm delivery. Hum Reprod 2013 Feb 15 • Riboni F, Vitulo A, Dell'avanzo et al. Biochemical markers predicting pre-term delivery in symptomatic patients: phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 and fetal fibronectin. Fetal Neonatal Med. 2012 Jun; 17(3):138-4 • Stout MJ, Goetzinger KR, Tuuli MG et al. First trimester serum analytes, maternal characteristics and ultrasound markers to predict pregnancies at risk for preterm birth. Placenta. 2013 Jan; 34(1): 14-9 • Chandiramani M, Di Renzo GC, Gottschalk E, et al. Fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth: a European perspective. J Matern Fetal Neonatal Med. 201a, 24(2):330-6 63 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 18:38 Página 64 Diagnóstico y Predicción • Goldenberg RL, Gravett MG, Iams J,et al. The preterm birth syndrome: issues to consider in creating a classification system. J. Am J Obstet Gynecol. 2012 Feb;206(2):113-8 • Jung H, Park K, Kim S et al. Non-invasive prediction of intra-amniotic inflammation in women with preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 82–87 • Trivedi S, Joachim M, McElrath T et al. Fetal-placental inflammation, but not adrenal activation, is associated with extreme preterm delivery. 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Evaluación de un nuevo test de PAMG-1 para prever el tiempo para el parto en pacientes con trabajo de parto pretérmino • Riboni F, Vitulo A, Dell’avanzo M, Plebani M, Battagliarin G, Paternoster D. Biochemical markers predicting pre-term delivery in symptomatic patients: phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 and fetal fibronectin. Arch Gynecol Obstet 2011;284:1325-1329 • Ting HS, Chin PS, Yeo GSH, Kwek K. Comparison of Bedside Test Kits for Prediction of Preterm Delivery: Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (pIGFBP-1) Test and Fetal Fibronectin Test. Ann Acad Med Singapore 2007;36:399-402 65 Cap_amnisure_4_Maquetación 1 29/04/2013 11:39 Página 66 de la RPM en Grandes 5 Manejo Prematuros: Análisis de una Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 67 Causa Directa de Prematuridad Prof. Miguel Ángel Herráiz Martínez, Dr. Carlos Santiago Piñel Pérez Hospital Clínico San Carlos Generalidades sobre la rotura prematura de membranas pretérmino 1. Concepto La rotura prematura de membranas (RPM) es una solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, que pone en contacto la cavidad amniótica con el endocérvix y la vagina. Si se produce por debajo de las 37 semanas se denomina rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP). Si se produce antes de las 24 semanas, límite más aceptado de la viabilidad, se denomina rotura prematura de membranas previable. La principal importancia de la RPMP radica en que es una causa directa de prematuridad, ya que en el 50-60% de ellas el tiempo de latencia (periodo desde la RPMP hasta el parto) será inferior a una semana, y acaba suponiendo entre un 3040% del total de partos pretérmino. Además, supone un 10% de la mortalidad perinatal y se asocia a un incremento en la morbilidad materna infecciosa.Pero lo más preocupante es que muchas de éstas RPMP acontecen por debajo de las 28 semanas, ocasionando importantes problemas por la prematuridad extrema. 2. Epidemiología La incidencia de RPMP oscila en función de la literatura. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) la establece en un 2% de las gestaciones, mientras que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)refiere un 24%. El periodo que abarca las 24-28 semanas de gestación es uno de los más delicados por su pronóstico neonatal, marcado por la prematuridad extrema; supone un 57% de las RPMP. Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 68 Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Análisis de una Causa Directa de Prematuridad En el 13-60% de todas las RPMP se diagnosticará una corioamnionitis clínica, y en el 2-13% de los casos una infección puerperal, tasas que aumentan cuanto más precoz es la edad gestacional en la que se produce la RPMP. También se evidencia en estas pacientes un incremento de las malpresentaciones fetales. El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta afecta al 4-12% de las gestaciones con RPMP. Además, se dan toda una serie de complicaciones neonatales derivadas de la prematuridad de la que la RPMP es responsable: distrés respiratorio, sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, daño de la sustancia blanca del neonato, persistencia de ductus y maldesarrollo neurológico. La RPM previabletiene una baja incidencia, complicando el 0,1-0,7% de todas las gestaciones, pero su morbimortalidad maternofetal es muy elevada a pesar del uso de corticoides, tocolíticos y surfactantes. La supervivencia global neonatal es del 30-60% pero con importante morbilidad. La hipoplasia pulmonar, una de las principales complicaciones en estos casos, aparece en un 11,8%, teniendo una mortalidad del 70100%. 3. Etiología Más que causas específicas, sería correcto hablar de toda una serie de mecanismos involucrados en la RPMP. Entre ellas, una de las más importantes es la infección intrauterina que provocaría una corioamnionitis histológica, subclínica o clínica, fundamentalmente por microorganismos como Ureaplasmaurealyticum, anaerobios Gram (-), Mycoplasmahominis, Gardnerellavaginalis, anaerobios Gram (+), estreptococo del grupo B (EGB), Escherichiacoli, Chlamydia trachomatis y Neisseriagonorrhoeae. La infección desencadenaría todo un proceso inflamatorio guiado por mediadores quimiotácticos, como el TNF alfa e interleuquinas, que acabarían desencadenando la RPMP. Estos mediadores actúan como úterotónicos y pueden desencadenar la maduración del cérvix por degradación de su tejido conectivo. Así mismo, producen una degradación selectiva de los componentes de la matriz extracelular de las membranas ovulares, produciendo la RPM. Así pues, estos mediadores serían responsables de la RPMP, de la dinámica uterina que desencadenaría el parto pretérmino y de algunos efectos sistémicos sobre el feto. De hecho, recientes estudios apuntan que los efectos adversos del TNF-alfa podrían ser amplificados en algunos sujetos portadores de un polimorfismo de la región promotora del gen del TNF-alfa, que harían que ante la misma agresión, respondan peor los sujetos con el polimorfismo 68 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 69 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad que los que no lo portan. Así, se ha establecido que las mujeres heterozigotas para el polimorfismo hiperfuncional del gen fe TNF-alfa tienen mayor susceptibilidad para desarrollar RPM y parto pretérmino. También influyen otros factores menores como patología vascular (la transformación fisiológica del segmento miometrial de las arterias espirales es mayor en pacientes con RPMP), la hemorragia decidual, la distensión mecánica del miometrio (que provocaría la inducción de gap-junctions en las membranas, el aumento de receptores de oxitocina, la producción de prostaglandinas y el aumento de la miosina quinasa de la cadena ligera), enfermedades del tejido conectivo y deficiencias nutricionales (especialmente de cobre y vitamina C). Hay que hablar en la etiopatogenia del síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF). Una de las principales causas de la RPM es la infección intraamnióticas, pudiéndose infectar el feto, con un riesgo importante de parálisis cerebral y leucomalaciaperiventricular. Este síndrome se produce en un 70-80% por la corioamnionitis, pero en el resto de casos se da por otras causas derivadas de procesos no infecciosos en los que se produce una respuesta inflamatoria fetal sistémica inadecuada por mecanismos inmunológicos desconocidos, isquemia intrauterina, trombosi... El SRIF traduce una reacción inmunológica del feto ante un insulto infeccioso liberando citoquinas, metaloproteasas, elastasas, factor de activación plaquetaria (FAP) y otros mediadores quimiotácticos, que, como se vio antes, también desencadenan la RPM. Estos mediadores superan la barrera hematoencefálica fetal, alterando la sustancia blanca cerebral provocando necrosis tisular y alteraciones de la mielinización. Esto podría detectarse por funiculocentesis, aunque podría conllevar demasiados riesgos para el feto. Por eso se puede hacer amniocentesis y detectar en líquido amniótico marcadores de respuesta inflamatoria fetal (IL 6 superiores a 11pg/ml). 4. Factores de riesgo Se han establecido varios factores de riesgo para el desarrollo de RPMP, como antecedentes de RPM, sangrado vaginal anteparto, terapia crónica con corticoides, enfermedades del tejido conectivo, traumatismos abdominales directos, dinámica uterina pretérmino, hábito tabáquico, consumo de cocaína, anemia materna, bajo IMC materno, deficiencias nutricionales, bajo nivel socioeconómico, madres solteras, anomalías uterinas, desprendimiento de placenta, incompetencia cervical, conización previa, acortamiento cervical en el segundo trimestre, hiperdistensión uterina, corioamnionitis, múltiples tactos vaginales y gestaciones múltiples. 69 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 70 Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Análisis de una Causa Directa de Prematuridad Diagnóstico de la rotura de membranas pretérmino 1. Generalidades Un correcto diagnóstico de la rotura prematura de membranas pretérmino es esencial, por las consecuencias en cuanto a morbimortalidad fetal que puede tener el hecho de no diagnosticarla, como por los costes innecesarios ocasionados por el ingreso hospitalario, antibioterapia y otras medicaciones, pruebas complementarias y demás actuaciones derivadas de un falso positivo. Aunque en el pasado se han utilizado muchos métodos diferentes, como la toma de pH del fondo vaginal, la cristalización en helecho del líquido amniótico, la ecografía para detección de la cantidad de líquido amniótico o el test de fluoresceína; en la actualidad se puede decir que el diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis, la exploración física y las pruebas bioquímicas. Puede haber dos situaciones: 2. Amniorrea franca a la exploración Si a la inspección se observa una amniorrea franca evidente en reposo o tras maniobras de Valsalva, se puede establecer el diagnóstico de rotura prematura de membranas, y proceder al resto de actuaciones para el manejo de la misma. 3. No evidencia objetiva de amniorrea Por el contrario, cuando no se puede evidenciar clínicamente el flujo de líquido amniótico, se debe proceder, antes de llevar a cabo cualquier otra intervención, a la realización de las pruebas bioquímicas. Actualmente, las pruebas disponibles son las de detección de PAMG-1 (AmniSure®) e IGFBP-1 (ActimPROM® y AmnioQUICK®). Ambas tienen el mismo fundamento en cuanto a su mecanismo: se trata de detectar en las paredes vaginales proteínas que están presentes sólo en el líquido amniótico. Hay algunas diferencias entre ellas, siendo superior, en cuanto a eficacia y costo-efectividad la prueba de AmniSure®. Se trata de un rápido análisis inmunocromatográfico cualitativo que detecta la proteína PAMG-1. Tiene una sensibilidad del 98,9% y una especificidad de prácticamente el 100% para el diagnóstico de rotura prematura de membranas. Detecta roturas altas y subclínicas y no interfieren en su resultado infecciones vaginales, urinarias, la presencia de esperma o de orina. Además de las ventajas en cuanto a eficacia en el diagnóstico, hay estudios que demuestran que AmniSure es más costo-efectivo que ActimPROM o AmniQUICK ya que, aunque el kit diagnóstico es más caro, a la larga, las consecuencias del mayor número de falsos positivos con las pruebas que 70 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 71 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad detectan IGFBP-1 las convierten en más caras desde un punto de vista global. La ecografía puede ser útil para reafirmar el diagnóstico obtenido tras la inspección o las pruebas bioquímicas. 4. Actitud diagnóstica ante la gestante con sospecha de rotura prematura de membranas pretérmino Por todo lo comentado, la secuencia de actuaciones ante una gestante con sospecha de rotura prematura de membranas pretérmino sería la que sigue: 1. Anamnesis. Muy importante registrar la hora de la presunta RPMP. 2. Constantes maternas: tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. 3. No utilizar antitérmicos. 4. Toma de muestras para urocultivo y cultivo vagino-rectal. 5. Registro cardiotocográfico (RCTG). 6. Hemograma y PCR. 7. Ecografía para valoración fetal y del líquido amniótico. 8. Valoración cervical mediante especuloscopia. NO HACER TACTO VAGINAL (Nivel de Evidencia II-1). Valoración de la paciente. Actitud general 1. Traslado a un centro con UCI neonatal Una vez diagnosticada una RPMP y si no se dispone de UCI neonatal, la actuación correcta consiste en ejecutar la derivación de la paciente a un hospital de tercer nivel que posea este servicio. No obstante, lo ideal sería preparar alguna de las actuaciones iniciales (antibioterapia, corticoterapia, tocolisis, neuroprotección) que se verán más abajo, para garantizar el traslado en las mejores condiciones posibles. Si el centro posee UCI neonatal, se puede hacer todo el manejo del caso. 2. Manejo expectante Una vez establecido el diagnóstico de RPMP y confirmada la edad gestacional por la ecografía del primer trimestre, se deben llevar a cabo toda una serie de medidas para garantizar la estabilidad materno-fetal y retrasar la finalización de la gestación el máximo tiempo que nos permitan los diversos parámetros clínicos. 71 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 72 Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Análisis de una Causa Directa de Prematuridad 2.1. Analíticas y cultivos En el momento del diagnóstico debemos extraer un hemograma con PCR (para descartar datos analíticos que sugieran infección) y realizar cultivo vagino-rectal (para la detección y profilaxis de la infección por EGB) y urocultivo. Estos cultivos pueden ser importantes para después tratar infecciones que puedan empeorar el pronóstico de la paciente. Durante los tres primeros días de ingreso hospitalario, se deben extraer hemograma y PCR diarios, y después, cada 48 horas. En caso de que aparezcan otros signos de infección, se puede extraer un nuevo hemograma y PCR aunque no siga el esquema establecido. 2.2. Control del bienestar fetal Durante el ingreso, se debe prestar fundamentalmente atención a la aparición de signos de corioamnionitis y de la pérdida del bienestar fetal, ya que van a ser los dos aspectos que condicionen la finalización de la gestación. Para el control del bienestar fetal nos apoyaremos fundamentalmente en la cardiotocografía y en la ecografía. 2.2.1. Registro cardiotocográfico Tras el diagnóstico, se debe realizar un RCTG, y si se decide un manejo expectante, realizaremos dos RCTG diarios durante los tres primeros días, para después pasar a realizar uno diario. El RCTG permite identificar compromisos funiculares y evaluar dos potenciales signos de infección: la dinámica uterina y la taquicardia fetal. Hay que tener en cuenta que el patrón será de tipo pretérmino y que la variabilidad puede estar disminuida por la corticoterapia. 2.2.2. Ecografía Se recomienda realizar una ecografía en el momento del diagnóstico y, después una ecografía semanal. Fundamentalmente permite identificar la presentación y crecimiento fetal, así como la cantidad de líquido amniótico. El oligoámnios se asocia a periodos de latencia más cortos y mayor riesgo de morbilidad neonatal. La valoración del “sludge” amniótico no tiene interés una vez diagnosticada la RPMP, pues las partículas suspendidas en el líquido amniótico se perderán en el momento de máxima amniorrea. No obstante, es interesante comentar que ese hallazgo ecográfico (consistente en la presencia de pequeñas partículas hiperecogénicas flotantes en el líquido amniótico y cercano al cérvix) es considerado un factor de riesgo para la rotura prematura de membranas pretérmino y para el parto pretérmino. 72 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 73 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad 2.3. Valoración de signos de corioamnionitis 2.3.1. Criterios de Gibbs La corioamnionitis es una de las principales complicaciones en las RPMP, y ante su aparición se debe finalizar la gestación, dado que empeora de manera importante el pronóstico materno y fetal. Es por ello que se debe prestar mucha atención a los signos clínicos y analíticos que permiten su diagnóstico clínico, y que están perfectamente descritos por Gibbs: temperatura materna mayor de 37,8ºC y dos o más de los siguientes: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucorrea maloliente y leucocitosis. 2.3.2. Papel de la amniocentesis en el diagnóstico de la infección En el momento actual, no hay evidencia científica que recomiende la realización de la amniocentesis en casos de RPMP. Sin embargo, son varios los estudios y protocolos que señalan el interés de esta técnica para determinar infecciones subclínicas, sobre todo en grupos de riesgo como gestantes por debajo de 28 semanas o con analítica materna sospechosa sin clínica alguna. Mediante la amniocentesis podemos detectar al microorganismo causante de una corioamnionitis en etapas incipientes, así como su sensibilidad a los diferentes antibióticos, con lo que podríamos establecer un tratamiento específico para este microorganismo que, probablemente, sea el responsable parcial de la propia RPMP. No hay dudas en cuanto a la capacidad de la amniocentesis para detectar estas infecciones subclínicas, sin embargo, todavía no se ha establecido la utilidad del tratamiento específico. Son necesarios estudios en el futuro que indaguen sobre la utilidad de este manejo, ya que si se demostrara que un tratamiento específico precoz de la infección subclínica mejora el pronóstico maternofetal, se podría establecer un manejo expectante con mayor seguridad y mayores periodos de latencia. 2.4. Antibioterapia Una de las claves del manejo expectante es la antibioterapia profiláctica, con la que se pretende minimizar el riesgo de la aparición de corioamnionitis clínica y, por otro lado, hacer profilaxis del EGB. La SEGO propone varias pautas antibióticas. En nuestro centro, en la mayoría de las ocasiones, elegimos la administración desde el momento del diagnóstico de ampicilina 2g intravenosos cada 6 horas junto a Eritromicina 250 mg intravenosos cada 6 horas durante las primeras 48 horas de ingreso. Una vez superados los dos primeros días, se debe pasar a una pauta oral de 5 días con amoxicilina y eritromicina orales. Existen no obstante algunos estudios prometedores 73 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 74 Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Análisis de una Causa Directa de Prematuridad con el uso de Cefditoreno por vía oral, una cefalosporina de tercera generación con una actividad muy elevada frente al EGB y Escherichiacoli, causantes de la mayoría de las sepsis neonatales. - Ampicilina 2 g IV/6h + eritromicina 250 mg IV/6h durante 48 horas, seguido de 5 dias con amoxicilina y eritromicina oral. Ampicilina 1 g IV/6h + gentamicina 80 mg/8h + azitromicina 1g oral/72 horas hasta una semana. Ampicilina 2 g IV/6h durante 48 horas, seguido de amoxicilina 500 mg/8h oral hasta una semana. Adicionalmente se puede dar una dosis de azitromicina (1g oral). Azitromicina en dosis unica (1 g oral) + cefuroxima 750 mg/6h IV durante 48 horas, seguida de cefuroxima 500 mg/12h via oral 5 diasmas. El uso de la ampicilina previene la infección por EGB en caso de parto inminente, aunque más tarde, si la finalización de la gestación se produce por vía vaginal debemos hacer la profilaxis de la infección neonatal por EGB según el protocolo establecido, en función de los resultados del exudado vagino-rectal extraído en el momento del diagnóstico. 2.5. Corticoterapia y Neuroprotección fetal Se deben administrar corticoides para la maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34+6. El sulfato de magnesio para neuroprotección fetal se administrará según protocolo entre las semanas 24 y 31+6 siempre que se prevea parto inminente. Ambos aspectos se estudian con detalle en el capítulo correspondiente de este libro. 2.6. Tocolisis El uso de tocolisis en mujeres con rotura prematura de membranas pretérmino no está recomendado, pues no mejora de un modo significativo el resultado perinatal. Sólo estaría justificada su utilización durante las 48 horas de la maduración pulmonar, durante el traslado a un centro con UCI neonatal o como tratamiento de amenaza de parto pretérmino, si es que esta se produce en ausencia de otros signos de infección. En el resto de casos no se debe utilizar, ya que varios estudios demuestran que no aumenta significativamente el periodo de latencia ni reduce la morbilidad neonatal. 2.7. Amnioinfusióntransabdominal Algunos autores se han planteado el papel de la amnioinfusióntransabdominal intraparto (para la prevención de la compresión del cordón umbilical) o durante el manejo expectante (como profilaxis de la hipoplasia pulmonar fetal). 74 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 75 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad 2.7.1. Amnioinfusión intraparto No se recomienda la amnioinfusión intraparto, pues no ha demostrado beneficios, al no influir en el índice de cesáreas, el APGAR de los recién nacidos y las muertes neonatales. 2.7.2. Amnioinfusión durante el manejo expectante Hay varios estudios a este respecto, con diferentes conclusiones. Un estudio en 65 mujeres con RPMP entre las semanas 24 y 33 no encontró diferencias entre las pacientes tratadas con amnioinfusión y las no tratadas. Otro estudio sobre 24 mujeres tampoco encontró diferencias. Sin embargo, existe un trabajo sobre 71 mujeres con RPMP antes de la semana 26 que demuestra un mayor porcentaje de supervivencia fetal intraútero en mujeres tratadas mediante amnioinfusión, con respecto a las que no recibieron este tratamiento. En el momento actual, no hay suficiente evidencia científica para recomendar la amnioinfusióntransabdominal para la profilaxis de la hipoplasia pulmonar. 2.8. Manejo de la RPMP en gestaciones gemelares El manejo no difiere del de las gestaciones simples. 2.9. Manejo de la RPMP en portadoras de cerclaje Se debe llevar a cabo la retirada inmediata del cerclaje en las primeras 24 horas tras la RPMP y, después, manejar la gestación como en el resto de mujeres. 2.10. Manejo de la RPMP postamniocentesis El pronóstico es mejor que en las roturas espontáneas, pues se produce un orificio puntiforme en una región alta de las membranas ovulares. La supervivencia perinatal es de un 91% y en muchos casos se resuelve espontáneamente. Se recomienda cobertura antibiótica con pauta similar a la utilizada en la RPMP espontánea, reposo relativo y control obstétrico más frecuente. 2.11. Control domiciliario de la RPMP El manejo de toda RPMP debe realizarse inicialmente en el medio hospitalario. No obstante, algunos autores señalan que tras la estabilización clínica y analítica de la paciente, el control se puede hacer de modo ambulatorio. La SEGO establece que este manejo ambulatorio debe ser individualizado, y teniendo valorando condiciones como facilidad de acceso al hospital, realización de reposo y control de la temperatura dos veces al día. 75 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 76 Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Análisis de una Causa Directa de Prematuridad Finalización de la gestación 1. Momento de la finalización En una gestación que mantenga condiciones de estabilidad clínica y analítica, se debe programar el momento de la finalización en el momento del diagnóstico de RPMP, y esta decisión se debe tomar en función de la edad gestacional a la que se produzca. - - Menos de 31+6 semanas: Manejo conservador para reducir la morbilidad dependiente de la prematuridad. Entre 32 - 33+6 semanas: • Madurez pulmonar confirmada: considerar terminar la gestación. • No madurez pulmonar: considerar manejo expectante. Entre 34 - 34+6 semanas: Corticoides 48 horas e inducción del parto. Más de 34 semanas: Inducción inmediata del parto. 2. Vía del parto En la mayoría de centros, como recomienda el protocolo de la SEGO sobre la asistencia al parto de nalgas, se recomienda la realización de una cesárea electiva cuando la edad gestacional es menor de 32 semanas o con un peso fetal estimado menor a 1.500 gramos. Entre la 32ª y la 37ª semanas, la elección de la vía del parto debería seguir los mismos criterios que en las gestaciones a término. 3. Modo de finalización ante el diagnóstico de corioamnionitis clínica Una vez se diagnostica una corioamnionitis se debe finalizar el parto de la manera más rápida posible, normalmente, mediante la realización de una cesárea. Manejo de la rotura prematura de membranas previable La RPM previable (antes de la semana 24) es una situación de muy complejo manejo, y la elección de la actitud debe tomarse en consenso entre obstetras, neonatólogos y padres. Estos últimos deben ser informados del pronóstico de la gestación de un modo objetivo, y su decisión debe ser respetada, estando justificadas tanto una actitud 76 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 77 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad expectante como la decisión de la interrupción de la gestación, dado el grave pronóstico neonatal, derivado directamente de la prematuridad extrema con la que nacen estos neonatos. La RPMP previable tiene una incidencia de 1-7 por cada 1000 gestaciones. La morbilidad materna es similar a la de la RPMP, con mayor riesgo de corioamnionitis, endometritis, abruptio placentae, sepsis o aborto tardío. Sin embargo, la morbimortalidad neonatal está muy aumentada, como consecuencia directa de la prematuridad extrema, que supone un mayor riesgo para complicaciones como la hipoplasia pulmonar (incidencia de 11,8% y mortalidad del 70-100%), SDRRN, sepsis neonatal, hemorragia intraventricular grave, deformidades esqueléticas…). Si la paciente y su pareja optan por una actitud expectante, se debe ingresar a la paciente con los mismos controles que en las RPM a mayores edades gestacionales y con cobertura antibiótica. Una vez alcanzada la semana 24 se puede iniciar la maduración pulmonar y comenzar un manejo idéntico al de las RPMP por encima de la viabilidad fetal. 77 Cap_amnisure_5_Maquetación 1 29/04/2013 11:51 Página 78 Manejo de la RPM en Grandes Prematuros: Análisis de una Causa Directa de Prematuridad Lecturas Recomendadas • RCOG Green-top Guideline No. 44. Preterm prelabour rupture of membranes.2010 • SEGO. Protocolos asistenciales en obstetricia. Rotura prematura de membranas. 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La investigación perinatal centrada en mejorar la predisposición de estos órganos a la adaptación postnatal previa al término es siempre de gran interés por su enorme trascendencia clínica, epidemiológica y sociosanitaria. En este sentido, se han producido en los últimos años avances que han motivado cambios en los protocolos clínicos que han tenido que ser asumidos a veces con premura por parte de los Servicios de Obstetricia y Ginecología y Neonatología. Estos cambios ni mucho menos han finalizado y más que probablemente asistiremos en los próximos años a giros vertiginosos de nuestra actuación conforme la evidencia médica, mezcla de la realidad científica y de la experiencia práctica, se afiance y nos muestre el camino más eficaz y seguro a seguir para disminuir las consecuencias perinatales de la prematuridad. En el presente capítulo comentamos dos de los protocolos de actuación que más se han modificado en los últimos años. El primero de ellos el de la corticoterapia. Conocidas desde hace años sus acciones sobre la maduración del pulmón fetal y neuroprotectora, en los últimos años, y tras la alerta sobre su perfil de seguridad sobre el feto se han producido cambios en los esquemas terapéuticos que han motivado modificaciones importantes en los protocolos clínicos a veces ante la perplejidad del constante cambio en la evidencia acerca de los mismos. El segundo el de la neuroprotección donde un fármaco ampliamente conocido y usado como el sulfato de magnesio se ha revelado recientemente efectivo a la hora de prevenir la tan temida lesión neurológica perinatal. Ambos avances en la prevención de la morbilidad perinatal asociada a la prematuridad merecen el esfuerzo de ser conocidos y asumidos a la hora de plantear estrategias clínicas preventivas sobre estas complicaciones. Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 82 Corticoterapia y Neuroprotección En ambos apartados se ha intentado mostrar únicamente aquellos aspectos más novedosos y controvertidos, obviándose hacer referencia a mecanismos y acciones por todos conocidos. Corticoterapia Son conocidas las acciones de los glucocorticoides sobre la maduración del pulmón fetal. Se ha demostrado que en las gestaciones simples, lacorticoterapiaanteparto reduce en aproximadamente un 50% la incidencia de SDR, HIV, EN, sepsis y mortalidad neonatal. En el embarazo múltiple su eficacia es incierta, aunque parece razonable su empleo.En casos de rotura prematura de membranas, los corticoides han demostrado su utilidad antes de la semana 32. En las semanas 32 y 33 su eficacia no ha sido probada, aunque su empleo puede ser una opción válida. Se recomienda la administración de un único ciclo de corticoides antenatales entre las semanas 23 y 34 cuando existe riesgo de parto pretérmino en los siguientes siete días. Los corticoides aconsejables son betametasona (2 dosis i.m. de 12 mg separadas 24 horas) o dexametasona (4 dosis i.m. de 6 mg separadas 12 horas). 1. Dosis única versus dosis múltiples de corticoides Frente a la contrastada eficacia y seguridad de un ciclo único de corticoides, las dosis repetidas pueden presentar una serie de inconvenientes nada desdeñables, aunque la información sobre sus posibles efectos adversos fetales es poco consistente y muchas veces contradictoria. En experimentación animal, diferentes autores han apreciado que los ciclos de repetición con corticoides presentan un efecto beneficioso sobre la maduración pulmonar. No obstante, estas dosis repetidas se han correlacionado también con alteraciones del crecimiento fetal y del desarrollo cerebral, así como con un mayor riesgo de infección materna y neonatal, enterocolitis necrotizante, insuficiencia suprarrenal e infartos placentarios. De igual modo, distintos estudios llevados a cabo en humanos han concluido que la corticoterapia de repetición reduce la prevalencia del síndrome de distress respiratorio (SDR), si bien puede condicionar una disminución del crecimiento fetal y del desarrollo cerebral, un mayor riesgo de infección e incluso efectos adversos a medio y largo plazo (alteraciones del comportamiento, hipertensión arterial, aumento de la resistencia a la insulina, etc.). 82 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 83 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Por todo ello, en el año 2000, una Conferencia de Consenso coordinada por el Instituto Nacional de la Salud de EEUU consideró que las dosis múltiples de corticoides antenatales sólo se debían emplear en el contexto de ensayos clínicos, de manera que numerosas sociedades científicas desaconsejaron su utilización, a la vez que se pusieron en marcha una serie de estudios prospectivos y aleatorizados (ensayo clínico ACTORDS, ensayo clínico MACS, etc.), cuyos resultados han sido un tanto discordantes. Al respecto, la revisión sistemática Cochrane llevada a cabo por Crowther y cols. en el año 2011 incluye 10 de estos estudios, englobando 4.730 gestaciones y 5.650 recién nacidos, y en ella se comparan la eficacia y seguridad de las dosis repetidas de betametasona frente a la administración de un ciclo único. Los autores constatan que la corticoterapia de repetición reduce significativamente los riesgos de SDR y de un resultado neonatal grave, sin que se incrementen las tasas de morbilidad materna, corioamnionitis o sepsis puerperal. Por otra parte, el peso al nacimiento era significativamente menor en el grupo tratado con dosis múltiples, aunque cuando los pesos se ajustaron en relación con la edad gestacional la diferencia no alcanzó la significación estadística. Finalmente, el análisis de la morbimortalidad hasta los dos años de edad, contemplada en cuatro de los ensayos clínicos incluidos en la revisión, confirmó que ambos grupos presentaban unos resultados similares en cuanto a supervivencia, supervivencia sin discapacidad, crecimiento y déficits cognitivos o sensoriales. En definitiva, los autores de esta revisión sistemática concluyen que las dosis repetidas de corticoides prenatales están justificadas en aquellas gestantes con riesgo de un parto pretérmino y que han recibido un ciclo inicial siete o más días antes, en base a que esta terapia ofrece un beneficio clínico relevante, si bien destacando que se desconocen los potenciales beneficios y efectos adversos a largo plazo de esta estrategia terapéutica. En esta línea y basándose fundamentalmente en este estudio algunas escuelas obstétricas y sociedades científicas han considerado como determinantes los citados resultados favorables y han retomado la utilización de la corticoterapia de repetición, hasta el punto de que la propia SEGO, en sus Protocolos Asistenciales en Obstetricia del año 2012, ya contempla la administración de ciclos múltiples de corticoides antenatales, aunque aconsejando que se limiten lo máximo posible y admitiendo un grado de recomendación C. Contrariamente, numerosos autores y otras muchasimportantes sociedades científicas (ACOG, SOGC y RCOG) continúan desaconsejando la corticoterapia de repetición, fundamentándose en la carencia de un adecuado conocimiento de su perfil de seguridad, sobre todo a medio y largo plazo. Es más, la revisión sistemática de Crowther y cols. ha sido muy cuestionada, en relación con sus conclusiones y con la 83 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 84 Corticoterapia y Neuroprotección circunstancia de que no contempla una evaluación de posibles complicaciones en relación con el número de ciclos de corticoides empleados. De hecho, varios ensayos clínicos sugieren que una mayor exposición a los corticoides supone un significativo mayor riesgo de menor peso fetal y placentario. 2. Dosis de rescate de corticoides La dosis de rescate, después de la administración de un ciclo inicial de corticoides antenatales, es una sensata alternativa a las dosis de repetición semanales, posibilitando una reducción de la incidencia del SDR sin incrementar el riesgo de potenciales efectos adversos. En este sentido, en los momentos actuales se dispone de tres ensayos clínicos controlados y aleatorizados en los que se comparan dosis de rescate frente a placebo. El primero, publicado por Peltoniemi y cols. en el año 2007, con una muestra de 249 gestantes, no demostró beneficios ni efectos adversos asociados a la terapia de rescate, que consistía en la administración de 12 mg de betametasona en caso de existir riesgo de parto pretérmino por debajo de la semana 34, siempre y cuando hubieran transcurrido siete o más días desde la prescripción del ciclo inicial de corticoterapia. Por el contrario, el segundo ensayo clínico, llevado a cabo por Garite y cols. en el año 2009 y que incluía 437 casos, sí constató unos resultados favorables a la dosis de rescate. En este estudio, dicha dosis total fue de 24 mg de betametasona, administrándose cuando existía riesgo de parto pretérmino en la semana siguiente, si el ciclo inicial se había empleado 14 o más días antes y la edad gestacional era inferior a 33 semanas. Los autores concluyeron que la dosis de rescate no presentó efectos adversos, condicionando, con diferencias estadísticamente significativas, unas menores frecuencias de SDR y de necesidad de soporte ventilatorio y surfactante, siendo similares en ambos grupos la mortalidad perinatal y otros parámetros de morbilidad. Asimismo, el tercer ensayo clínico, publicado por McEvoy y cols. en el año 2010, también demostró un significativo efecto beneficioso de la corticoterapia de rescate, la cual, en una serie de 85 casos, no se asoció a eventos desfavorables, incrementando la compliance respiratoria y disminuyendo la incidencia de SDR cuando el parto acontecía antes de la semana 34. En consecuencia, el ACOG, en el año 2011, aprobó el empleo de la dosis de rescate con corticoides, si bien con los siguientes condicionantes: alto riesgo de parto pretérmino en la siguiente semana, edad gestacional inferior a las 33 semanas en el momento de su administración, ciclo inicial prescrito antes de la semana 28, intervalo entre ambos tratamientos igual o superior a los 14 días y consentimiento informado de la paciente. Igualmente, el ACOG recomienda, con el propósito de minimizar la 84 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 85 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad exposición a los corticoides, el empleo de una única dosis de rescate y que ésta sea de sólo 12 mg de betametasona, habiendo demostrado el ensayo clínico ACTORDS su eficacia. Un año después, el ACOG, modificó algunas de sus indicaciones, rebajando a siete días el tiempo que ha de transcurrir entre ambos tratamientos y aconsejando la dosis de rescate hasta la semana 34. De igual modo, el RCOG también es partidario de la dosis de rescate, con unas premisas similares a las descritas anteriormente. En conclusión, la ausencia de información consistente, en especial a largo plazo, hace imposible el establecer pautas de tratamiento basadas en la evidencia científica con respecto al número de ciclos de corticoides seguros, el intervalo aconsejable entre los mismos y la dosis farmacológica óptima. Pero, en virtud de los riesgos potenciales de la corticoterapia de repetición, actualmente en la mayoría de las sociedades científicas existe cierto consenso en cuanto a las siguientes recomendaciones (grado de recomendación C): - En general no se aconseja emplear las dosis de repetición de forma sistemática aunque como se ha comentado el reciente protocolo de la SEGO admite su uso. Está justificada una única dosis de rescate (12 mg i.m. de betametasona), previa información sobre posibles efectos adversos, en pacientes con riesgo de parto pretérmino en los siguientes 7 días, con una edad gestacional inferior a 33 semanas y en las que el ciclo inicial se administró antes de la semana 28, habiendo transcurrido más de 14 días desde entonces. Neuroprotección Puesto que, hasta la fecha, no se ha conseguido disminuir las tasas de prematuridad, se han intentado diferentes estrategias, mediante la administración de fármacos a la madre, para al menos reducir los mayores riesgos perinatales, entre los que se encuentra el de la lesión neurológica en estos recién nacidos. El empleo de vitamina K parecía prometedor, ya que atraviesa fácilmente la placenta y podría estimular la síntesis de factores de la coagulación dependientes de dicha vitamina K. Sin embargo, este efecto no ha sido comprobado y se ha abandonado actualmente su uso. Tampoco el tratamiento prenatal con fenobarbital ha ofrecido los beneficios que algunos estudios auguraban. El empleo de corticoides antenatales, como ya se ha comentado, sí ha demostrado una gran eficacia a la hora de disminuir, no sólo el riesgo del síndrome de distrés respiratorio (SDR), sino también la incidencia de leucomalaciaperiventricular (LMP). 85 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 86 Corticoterapia y Neuroprotección En los últimos años, ha adquirido mucha relevancia el papel del sulfato de magnesio en la neuroprotección del recién nacido pretérmino. En la década de los 80, se publicaron dos estudios en los que se señalaba cómo los recién nacidos de madres con preeclampsia, presentaban una incidencia menor de parálisis cerebral respecto a los hijos de madres sin preeclampsia. Es en 1995 cuando se publica el primer trabajo que relaciona la exposición antenatal al sulfato de magnesio, con la disminución del riesgo de parálisis cerebral. Este estudio de casos control, se realiza con recién nacidos de muy bajo peso; los hijos de madres que recibieron sulfato de magnesio como tratamiento tocolítico o en el contexto de una preeclampsia, tuvieron una incidencia menor de parálisis cerebral respecto a aquéllos cuyas madres no fueron tratadas con dicho fármaco. Posteriores estudios observacionales confirman estos hallazgos yes a partir del año 2003, cuando comienzan a publicarse estudios aleatorizados. El grupo australiano (AustralasianCollaborative Trial of MagnesiumSulphateCollaborativeGroup) incluyó en su estudio a 1062 mujeres con un pronóstico de parto en menos de 24 horas y por debajo de la semana 30 de gestación. Comparado con el grupo control, los niños cuyas madres habían recibido tratamiento, presentaron un menor índice de parálisis cerebral y también fue menor la tasa de mortalidad neonatal. Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, la disminución de los riesgos señalados fue lo suficientemente importante como para adquirir gran relevancia clínica. Por otra parte, sí hubo una disminución significativa en la aparición de disfunciones motoras. Un estudio multicéntricorandomizado, el estudio BEAM, encuentra resultados parecidos, aunque cuando analiza sólo las gestaciones por debajo de la semana 28, sí observa un descenso significativo de los cuadros de parálisis cerebral severa y moderada en el grupo de estudio. El tercer ensayo, el estudio PREMAG, concluye que el tratamiento antenatal con sulfato de magnesio previene la disfunción motora severa y la muerte neonatal por debajo de la semana 33, aunque estos autores tampoco encuentran significación estadística. Tras estos estudios, tresmetaanálisis han evaluado el efecto neuroprotector del sulfato de magnesio, cuando se administra a gestantes con riesgo inminente de parto pretérmino, y todos con resultados similares. La revisión Cochrane del año 2009, incluye un total 1493 recién nacidos pretérmino. Las variables pediátricas analizadas fueron: la mortalidad en el primer año de vida, el daño neurológico, la discapacidad severa, así como la mortalidad y los resultados neurológicos adversos, conjuntamente, a los dos años de vida. Desde el punto de vista materno, se evaluaron los posibles efectos adversos cardiovasculares y respiratorios, los casos de muerte y la aparición de cualquier tipo de evento grave durante la administración del tratamiento. Los autores de esta revisión encuentran una disminución significativa en el riesgo de 86 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 87 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad aparición de cualquier tipo de parálisis cerebral, con una disminución absoluta del riesgo del 1,7% (5,4% en el grupo sin tratamiento antenatal versus 3,7% en el grupo que recibió sulfato de magnesio). Del mismo modo, en el grupo que recibió tratamiento, se observó una reducción estadísticamente significativa de las disfunciones motoras severas en el recién nacido pretérmino. Si se tienen en cuenta solo los ensayos diseñados específicamente para el estudio del efecto neuroprotector del sulfato de magnesio, el parámetro combinado de “muerte y parálisis cerebral” también fue significativamente mejor en los recién nacidos cuyas madres fueron tratadas. Respecto al perfil de seguridad materno, el empleo de sulfato de magnesio no se asoció a eventos adversos graves cardiovasculares ni respiratorios, aunque la aparición de efectos secundarios, en ocasiones, obligó a suspender el tratamiento. Los otros dos metaanálisis llegan a conclusiones similares, aunque analizan además otros resultados pediátricos, como la sordera y la ceguera, sin encontrar ningún efecto beneficioso del sulfato de magnesio en este sentido. La guía de la Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología establece en el año 2011 una serie de recomendaciones con sus respectivos niveles de evidencia, entre las que destacan: - Ante la inminencia de un parto por debajo de la semana 32, se debe considerar el tratamiento con sulfato de magnesio. (I-A) El tratamiento se debe suspender si el parto no ha tenido lugar pasadas 24 horas de tratamiento. (II-2B) No hay evidencia de que sea beneficiosa la administración de nuevos ciclos de sulfato de magnesio. (III) El esquema recomendado de tratamiento consiste en un bolo de 4 g vía intravenosa, seguido de una infusión continua de 1 g/hora, hasta el parto. (II-2B) A la vista de la evidencia recogida en los últimos años, en 2012 la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia se hace eco en sus Protocolos y Guías de Actuación Clínica en Ginecología y Obstetricia del papel del sulfato de magnesio en la neuroprotección del recién nacido pretérmino, recomendando su uso en aquellos casos de riesgo inminente de parto pretérmino, independientemente del número de fetos, de la causa de la prematuridad y de si se han administrado o no corticoides. Las dosis que recomienda son las mismas que las propuestas por la Sociedad Canadiense y además contempla la posibilidad de realizar un nuevo ciclo de tratamiento si éste se suspendió y se reinicia el trabajo de parto. 87 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 88 Corticoterapia y Neuroprotección Lecturas recomendadas • ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion nº 127. Management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2012; 119(6): 1308-17 • ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion nº 475. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol. 2011; 117(2): 422–4 • Crane J, Armson A, Brunner M, De La Ronde S, Farine D, Keenan-Lindsay L, Leduc L, Schneider C, Van Aerde J; Executive Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. J ObstetGynaecol Can. 2003; 25(1): 45-52 • Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15; (6): CD003935 • Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, et al. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane DatabaseSystRev 2009; :CD004661 • Garite TJ, Kurtzman J, Maurel K, Clark R. Impact of a “rescue course” of antenatal corticosteroids: a multicenter randomized placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(3): 248.e1-9 • Lee MJ, Guinn D. Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal morbidity and mortality from preterm delivery. UpToDate, 2013. Disponible en: htpp://www.UpToDate.com/ • Magee L, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesiumsulphatefor fetal neuroprotection. J ObstetGynaecol Can 2011; 33:516 • McEvoy C, Schilling D, Peters D, Tillotson C,Spitale P, Wallen L, Segel S, Bowling S,Gravett M, Durand M. Respiratory compliance in preterm infants after a single rescue course of antenatal steroids: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(6): 544.e1-9 • Peltoniemi OM; Kari MA, Tammela O, Lethonen L, Marttila R, Halmesmäki E, Jouppila P, Hallman M. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marttila R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17272618Randomized trial of a single repeat dose of prenatal betamethasone treatment in imminent preterm birth. Pediatrics. 2007; 119(2): 290-8 88 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 89 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad • RCOG Green-top Guideline nº 7. 2010. Antenatal corticosteroids to prevent neonatal morbidity and mortality. Disponible en:http://www.rcog.org.uk/files/rcogcorp/GTG%207/ • SEGO. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Corticoides antenatales para acelerar la maduración fetal, 2012. Disponible en: http://www.prosego.es/ • SEGO. Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal. En Protocolos y Guías de Actuación Clínica en Ginecología y Obstetricia. 2012 89 Cap_amnisure_6_Maquetación 1 29/04/2013 11:55 Página 90 Tardío: Algo en que 7 Pretérmino Siempre los Neonatólogos Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 91 Llaman a la Atención Introducción Dr. Juan José Hernández Aguado, Dra. María Luisa Zafra Bailera, Dr. Jesús de la Fuente Valero, Dra. Mercedes Fariñas Salto Hospital Universitario Infanta Leonor La idea generalizada entre obstetras y neonatólogos acerca del bajo riesgo de complicaciones que presentan los nacidos en el período pretérmino tardío, resulta controvertida en la actualidad, ya que recientemente se han presentado pruebas que identifican a estos pretérminos tardíos como una población en riesgo manifiesto de sufrir diversos problemas clínicos, además de requerir con mayor frecuencia, ingresos y reingresos hospitalarios en el período neonatal, por lo que también deben emplearse más recursos en su atención. El objetivo de esta revisión es definir el relativamente nuevo concepto de prematuro tardío, describir las complicaciones médicas y los riesgos que se encuentran comúnmente en este grupo de niños y sugerir guías de manejo durante la hospitalización antes de y al nacimiento y después del alta médica. Definición La Organización Mundial de la Salud, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) definen nacimiento prematuro como el parto de un niño antes de completar las 37 semanas de gestación (prematuro general). En 2005, el National Institute of Child Health and Human Development de Estados Unidos recomendó que los nacimientos entre las 34 semanas completas (34 0/7) y menos de 37 semanas completas (36 6/7) de gestación se refieran como pretérminos tardíos, siendo este grupo de prematuros el de mayor incremento en los últimos años. Este concepto ha reemplazado al de recién nacido “casi a término". Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 92 Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención Epidemiologia Desde los años 90 los nacimientos en el período pretérmino tardío han aumentado en un 25%, suponiendo en la actualidad un 8% del total de partos con feto único. Datos del US National Center for Health Statistics señalan que el 74% de los partos pretérmino con feto único ocurren en el período pretérmino tardío. En la Figura 1 se expone nuestra casuística. RN > 37 sem RN 34-36+6 sem 1,50% 5% RN < 34 93,50% Figura 1. Recién nacidos en HU Infanta Leonor en el periodo 2008-2012 Factores etiológicos La etiología es multifactorial y varía de acuerdo con la edad gestacional. Tenemos: a) Trabajo de parto espontáneo (con membranas intactas): Aproximadamente el 45% de los pretérminos tardíos son causados por parto pretérmino espontáneo de causa idiopática. b) Ruptura prematura de membranas (RPM): se define como la rotura espontánea de la bolsa amniótica antes del inicio del parto. El 35% de los pretéminos tardíos serían originados por este motivo. c) Parto pretérmino iatrogénico por causas maternas o fetales. Entre las primeras se encuentran diversas patologías médicas, previas al embarazo o que debutan durante el mismo, como los trastornos hipertensivos, el Lupus eritematoso sistémico, la enfermedad renal crónica o la diabetes Mellitus. Como causas fetales, básica- 92 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 93 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad mente están el retraso de crecimiento intrauterino, el oligoamnios y la gestación múltiple. La incrementada tasa de morbimortalidad fetal y neonatal que presentan las gestaciones gemelares o de trillizos en los embarazos que duran más de 37 y 35 semanas respectivamente pueden hacer recomendable un parto electivo en el período pretérmino tardío a fin de mejorar los resultados perinatales. En la Tabla 1 se recogen las principales etiologías de nuestra serie. Variable Frecuencia (%) Peso adecuado para edad gestacional Peso bajo para edad gestacional Peso elevado para edad gestacional Sexo masculino Sexo femenino 196 (83.7%) 33 (14%) 5 (2 %) 132 (56%) 102 (43.5%) Parto Eutócico Cesárea Instrumental 126 (53.8%) 91 (38.8%) 17 (7.2%) Complicaciones del embarazo Espontáneos Rotura prematura de membranas Crecimiento intrauterino retardado Preeclampsia Perfil fetal comprometido Desprendimiento de placenta Otras complicaciones 124 (52.9%) 28 (12%) 25 (10.6%) 21 (9%) 18 (7.6%) 9 (3.8%) 9 (3.8%) Tabla 1. Características perinatales de los 234 prematuros tardíos ingresados 93 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 94 Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención Características del prematuro tardío Los prematuros tardíos tienen tasas de morbilidad y mortalidad más altas que los recién nacidos a término por su relativa inmadurez fisiológica y metabólica, aunque a veces tengan el mismo peso que algunos niños a término. Hoy en día se estima que el 33% de los ingresos globales en las unidades neonatales corresponden a prematuros tardíos. La probabilidad de que un prematuro tardío desarrolle una complicación médica en el periodo neonatal es hasta 6 veces mayor que la de un niño a término. Los principales problemas que pueden desarrollar durante los primeros días, en comparación con los recién nacidos a término, incluyen: dificultad para la alimentación (32 frente al 7%), hipoglucemia (15.6 frente al 5.3%), ictericia (54.4 frente al 37.9%), dificultad respiratoria (28.9 frente al 4.2%), apnea (4.4 frente al 0%). (Se adjuntan los datos de nuestro centro concordantes con la literatura Tabla 2 y Figura 2) 50% 45% 40% RNT 35% RNPT tardío 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% SDR Icteria Hipoglucemia Ingresos totales Figura 2. Morbilidad en RNT vs RNPT tardío 94 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 95 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Variable Frecuencia (%) N 234 Distrés respiratorio Taquipnea transitoria Enfermedad de membrana hialina Sepsis/Bronconeumonía Otras causas Ictericia Bajo peso (< 2 Kg) Hipoglucemia Dificultades alimentación Sospecha de infección Asfixia Deshidratación Policitemia Anomalías congénitas Hipocalcemia 76 (32.4%) 44.7% 28.9% 14.4% 11.8% 53 (22.6%) 45 (19.2%) 20 (8.5%) 11 (4.7%) 11 (4.7%) 7 (2.9%) 4 (1.7) 3 (1.3%) 3 (1.3%) 1 (0.4%) Tabla 2. Causas primarias de ingreso de los prematuros tardíos a) Dificultad respiratoria: La taquipnea transitoria del recién nacido, la hipertensión pulmonar persistente y el síndrome de dificultad respiratoria se presentan con más frecuencia en el prematuro tardío debido a la inmadurez de la estructura pulmonar, ya que nacen durante la transición entre el periodo del saco terminal y el periodo alveolar del desarrollo pulmonar. Muchos de estos prematuros también pueden presentar deficiencias funcionales en el surfactante 95 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 96 Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención y en el manejo del agua pulmonar. La transición cardiopulmonar, que es necesaria inmediatamente después de nacer para la adaptación postnatal, puede estar retrasada en los prematuros tardíos. b) Apnea: Esta predisposición a la apnea se debe a una mayor susceptibilidad a la depresión respiratoria hipóxica, la menor quimiosensibilidad central al dióxido de carbono, la mayor sensibilidad a la depresión respiratoria con estimulación laríngea, los receptores de irritantes pulmonares inmaduros y la hipotonía muscular del dilatador de las vías aéreas superiores. Se sospecha que la inmadurez del sistema nervioso central contribuye a la apnea de estos recién nacidos. También presentan mayor riesgo de síndrome de muerte súbita aún cuando los mecanismos no son bien conocidos. c) Dificultad para la alimentación: El aparato gastrointestinal en el prematuro tardío continúa su desarrollo extrauterinamente, pero se adapta rápidamente a la alimentación enteral. Sin embargo, el tono oromotriz y la coordinación en la secuencia de succión-degluciónrespiración, así como las funciones peristálticas y el control de los esfínteres en esófago, estómago e intestinos parecen ser menos maduras en estos pacientes, comparados con los recién nacidos a término, lo cual puede conllevar un retardo en la lactancia materna exitosa, pobre ganancia ponderal y deshidratación durante las primeras semanas postnatales. La lactancia materna es la alimentación óptima para estos niños, por los beneficios que tiene para madre e hijo. Sin embargo, a menudo requieren apoyo y seguimiento adicional en comparación con los recién nacidos a término. d) Hiperbilirrubinemia: La inmadurez y el retraso en el desarrollo en las vías de conjugación de la bilirrubina de estos recién nacidos hace que el riesgo de sufrir concentraciones elevadas de bilirrubina indirecta se duplique. Las dificultades en la alimentación también pueden conducir a un retraso en la recirculación enterohepática de la bilirrubina. Así, las concentraciones de bilirrubina en el pretérmino tardío van a ser más altas, su duración más prolongada, y el pico suele ser más tardío entre el quinto y septimo día de vida. Además, ante la misma cifra de bilirrubina, el riesgo de daño cerebral inducido por bilirrubina es mayor en el prematuro tardío que en el recién nacido a término, debido a la relativa inmadurez de la barrera hematoencefálica, las concentraciones más bajas de proteína transportadora de bilirrubina y el riesgo aumentado de enfermedad concurrente. 96 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 97 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad e) Inestabilidad térmica e hipoglucemia: La hipotermia es más frecuente que en los nacidos a término, debido a su menor capacidad para generar calor a través del tejido adiposo pardo, menores depósitos de tejido adiposo blanco para el aislamiento del frío. La mayor relación superficie/peso y el menor tamaño del prematuro tardío también contribuyen a la mayor incidencia de hipotermia. Además, presentan una inmadurez de la función hipotalámica termorreguladora. El riesgo de hipoglucemia existe porque la respuesta metabólica es insuficiente ante el corte brusco del suministro materno de glucosa tras el nacimiento. En estos niños la glucogenólisis hepática y la lipólisis del tejido adiposo son inmaduras y también existe déficit de la gluconeogénesis y cetogénesis hepática. f) Sistema nervioso: El cerebro de un prematuro tardío pesa aproximadamente dos terceras partes del de un nacido a término, tiene significativamente menos circunvoluciones y surcos, y está menos mielinizado. Más aún, estos recién nacidos tienen materia blanca cerebral microestrucutral relativamente más inmadura que los nacidos a término, lo que indica que el nacimiento prematuro tiene efecto negativo sobre el desarrollo cerebral. La estructura y función del sistema nervioso inmaduro, un medio intrauterino adverso en embarazos acortados por cuadros maternos o fetales y las complicaciones de un nacimiento prematuro, probablemente contribuyan a las discapacidades madurativas, de conducta, educacionales y sociales descritas en los prematuros tardíos. Reingreso hospitalario Las tasa de reingreso hospitalario es de dos a tres veces mayor en los prematuros tardíos, sobre todo en los primeros 15 días de vida. Las causas más frecuentes de reingreso son ictericia, infección, dificultades en la alimentación y escasa ganancia ponderal. Los trastornos respiratorios y gastrointestinales son las causas más comunes de reingreso tardío en el primer año de vida. Mortalidad y complicaciones a largo plazo Los prematuros tardíos tienen mayor riesgo de mortalidad que los recién nacidos a término, en Estados Unidos, esta es hasta tres veces mayor. En algunos estudios se ha observado que los prematuros tardíos tienen una prevalencia mayor de problemas de aprendizaje y parálisis cerebral en la niñez que los niños nacidos a término. 97 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 98 Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención Manejo obstétrico Será distinto en función de las situaciones que concurran, como por ejemplo, la amenaza de parto pretérmino (APP), la rotura prematura de membranas (RPM), trastornos hipertensivos maternos con repercusión fetomaterna o la existencia de un crecimiento intrauterino retardado con serio compromiso fetal (oligoamnios y/o alteraciones del estudio doppler). Tanto en la APP como en la RPM, el manejo obstétrico en el periodo propio del pretérmino tardío, se basa en dos pilares fundamentales que además están estrechamente relacionados. Estos pilares son, la tocolisis y la administración de inductores de madurez pulmonar fetal. Dentro del amplio periodo de semanas que abarca el pretérmino tardío, el punto de inflexión son las 34 + 6 semanas de gestación, límite por debajo del cual, existe bastante unanimidad en la necesidad de realizar una tocolisis suficiente para conseguir una maduración pulmonar fetal adecuada (SEGO 2012) y por encima del cual queda a juicio del equipo médico el realizar o no tocolisis y administrar o no inductores de madurez pulmonar fetal, sabiendo que no existe ninguna recomendación que apoye el uso rutinario de tocolisis después de las 34+6 semanas de gestación. Al igual que con otro tipo de prematuros, el tocolítico de elección ha de ser siempre el más efectivo disponible y con el menor índice de efectos secundarios, tanto a corto como a largo plazo (SEGO, 2012). En España, los únicos tocolíticos que están autorizados para el tratamiento de la APP son el atosiban y el ritodrine. Ni el nifedipino ni la indometacina tienen aprobado su uso como tocolíticos en nuestro país, teniendo en cuenta además que la indometacina no se puede usar por encima de la 32 semanas de gestación por el riesgo de cierre precoz del ductus arterioso. Está bien documentado que los corticoides antenatales se asocian con una reducción de la mortalidad neonatal, síndrome de distrés respiratorio y hemorragia intraventricular (Roberts D, 2006; Crowther Ca, 2011). Las pautas recomendadas de corticoides son: betametasona: 12 mg IM, cada 24 horas, 2 dosis o dexametasona: 6 mg IM, cada 12 horas, 4 dosis. La máxima eficacia de los corticoides para reducir la dificultad respiratoria se da cuando el parto ocurre entre las 24 horas y los 7 días de la segunda dosis de corticoides. En este sentido cada vez hay más evidencia científica a favor de que los corticoides 98 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 99 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad reducen la mortalidad neonatal ya en las primeras 24 horas tras la administración de la primera dosis (Roberts D, 2006). Por tanto, deben administrarse salvo que se prevea un parto inminente en menos de una hora. La diabetes, los trastornos hipertensivos del embarazo, la rotura prematura de membranas amnióticas o el crecimiento intrauterino restringido no son una contraindicación para el empleo de corticoides antenatales (RCOG, 2010). Ya se ha comentado la recomendación de la SEGO respecto a la necesidad de usar corticoterapia hasta la semana 34 + 6. En este sentido empiezan a aparecer publicaciones que hablan de una mejora de los resultados neonatales con la administración de corticoesteroides en la etapa final del embarazo (Sotiriadis A et al, 2009). Se piensa que el efecto beneficioso de los corticoides en edades gestacionales mas tardías se debe al incremento de la expresión en el epitelio pulmonar fetal de los canales de sodio y de la bomba sodio-potasio ATPasa. Ello conlleva el cambio desde un patrón de secreción de cloro a uno de absorción de sodio preparando así al pulmón para su adaptación postnatal (Bland R, 2001). Tal es la evidencia disponible, en este aspecto, que el Royal College of Obstetricians and Ginaecologists (RCOG) recomienda la administración de corticoides a todas aquellas mujeres que se sometan a cesárea electiva hasta la 38 semana de gestación. En lo que respecta a la RPM, la SEGO recomienda finalizar la gestación a lo largo de la semana 34, una vez asegurada la madurez pulmonar mediante la administración de corticoides, puesto que el riesgo de corioamnionitis parece superar el riesgo de síndrome de distrés respiratorio (SEGO, 2012). Sin embargo, en 2010, Buchanan SL, et al, publican una revisión Cochrane destacando la falta de datos para concluir de forma categórica cuál es la mejor actuación ante una RPM antes de las 37 semanas de gestación, puesto que los ensayos clínicos realizados al respecto presentan numerosos defectos metodológicos y un escaso poder estadístico para detectar medidas significativas de morbilidad infantil y materna. En otras situaciones que amenazan con desencadenar un parto pretémino tardío, como por ejemplo, los trastornos hipertensivos maternos con repercusión fetomaterna o la existencia de un crecimiento intrauterino retardado con serio compromiso fetal (oliogoamnios y/o alteraciones del estudio doppler) el manejo obstétrico es el propio de cada caso, y es muy importante elegir adecuadamente el momento de finalizar la gestación para evitar lo que se empieza a denominarse iatrogenia por parto, dada la importante morbimortalidad que tienen estos pretérminos tardíos. 99 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 100 Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención Asistencia al parto del pretérmino tardío La frecuencia de anomalías en la presentación fetal es mucho más frecuente en los partos pretérmino que en los a término. Hay que tener en cuenta que son más proclives a traumatismos durante el desarrollo del parto y que tienen una menor tolerancia a la asfixia. a) Presentación cefálica: La mejor vía del parto para los pretérminos en presentación cefálica es la vaginal, siempre y cuando la evolución sea la adecuada y no se produzcan complicaciones fetomaternas que indiquen una cesárea. La progresión y los períodos de dilatación van a ser muy semejantes a los partos en fetos a término. El bienestar fetal se controla mediante la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y en caso de ser necesario se puede recurrir al pH intraparto de calota fetal, la pulsioximetría o el análisis electrónico del electrocardiograma fetal. El método de elección para el control del dolor es la anestesia epidural. La utilización de narcóticos puede originar depresión neonatal con más frecuencia debido a la menor masa corporal del feto. El período expulsivo no tiene que ser diferente de un parto a término aunque evitaremos maniobras agresivas de extracción fetal que puedan originar traumatismos en estos. Se realizará episiotomía siempre que se necesite para disminuir la resistencia del periné a la cabeza fetal y abreviar el periodo expulsivo, pero no se hará de forma sistemática. Cuando se requiera la ayuda de instrumentación para finalizar el parto es preferible utilizar el fórceps, puesto que la ventosa obstétrica conlleva mayor riesgo de hemorragia intracraneal, cefalohematoma, hemorragia subgaleal y daño neonatal. No se encuentra suficiente evidencia para establecer la seguridad del vacuo en partos >34 SG y ≤36. Sin embargo, la SEGO sólo lo considera una contraindicación relativa, especialmente en <34 SG. En la revisión UpToDate sobre este tema, también está considerado contraindicación relativa. No se ha encontrado mayor morbimortalidad tras la aplicación de fórceps o tras parto espontáneo. b) Presentación podálica: Es más frecuente en los partos pretérminos que en los a término y conlleva un mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal que la presentación cefálica. Existe un mayor riesgo de prolapso de cordón umbilical y de trauma obstétrico. Hay que tener en 100 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 101 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad cuenta que la cabeza del pretérmino es proporcionalmente mayor respecto a su cuerpo que un feto a término, con lo que puede quedar atrapada tras lograr una dilatacióh cervical suficiente para el paso del cuerpo fetal pero no para la cabeza. El riesgo es menor en presentación de nalgas completas. Está demostrado que la cesárea en nacimientos de fetos en podálica menores de 1.500 g mejora el pronóstico perinatal. Para afrontar este tipo de parto habrá que tener en cuenta, además del peso, flexión de la cabeza, paridad, conocimiento y colaboración por parte de la madre y experiencia del obstetra en este tipo de partos. c) Gestación Gemelar: El manejo va a depender del tipo de presentación, del peso fetal estimado y de la experiencia del equipo de obstetras. Independiente de la presentación, pueden requerir maniobras obstétricas urgentes, por lo que es muy importante que el obstetra tenga una gran experiencia en partos podálicos y operatorios y que la paciente disponga de anestesia regional que facilite estas maniobras. En general, la presentación de ambos fetos en cefálica es la más frecuente y se intentará el parto vaginal en ambos. Cuando el primer gemelo está en cefálica y el segundo no ( un tercio de los casos) se puede intentar un parto podálico del segundo, versión externa, versión interna o cesárea. Si el primer gemelo está en podálica, la tendencia más frecuente es la cesárea. d) Pinzamiento del cordón umbilical: Hay varios estudios en la literatura que observan efectos beneficiosos de la ligadura tardía del cordón umbilical, sobre todo en pretérminos, como el hecho de precisar menos transfusiones y unos mayores niveles de hemoglobina y hematocrito. Además, hay estudios que indican que esta ligadura tardía puede otorgar una protección antioxidante al recién nacido. Hay que decir, sin embargo, que el pinzamiento precoz y dirigido del cordón disminuye las pérdidas sanguíneas durante el alumbramiento y por tanto reduce la necesidad de transfusión y de ferroterapia a la madre. Se debe buscar una situación intermedia que pueda beneficiarse de los efectos de ambas tendencias sin llegar a esperar a que el cordón deje de latir. 101 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 102 Pretérmino Tardío: Algo en que Siempre los Neonatólogos Llaman a la Atención e) Alumbramiento: La duración del alumbramiento en partos pretérmino es mayor que la que sucede en a términos. Si en un parto a término se considera un tiempo medio prudencial de 30 minutos desde la salida fetal hasta el alumbramiento, en los pretérminos este período puede aumentar. Por lo que, si no se produce hemorragia, se puede esperar más para recurrir a la extracción manual, dado que ésta puede ser más complicada. Prevención Para disminuir la morbimortalidad asociada con la prematuridad tardía, la prevención es uno de los puntos clave. Un paso esencial para disminuir los nacimientos pretérmino es asegurar que no se realizan partos electivos antes de la 39 semanas de EG, a menos que haya una estricta indicación médica. Además, se necesitaría mejorar el manejo del feto y la madre embarazada en estas gestaciones. Las áreas de investigación en las que se está trabajando para ello incluyen la identificación de tratamientos para disminuir las complicaciones en los prematuros, las mejoras en la precisión a la hora de determinar la EG y la identificación de fetos con riesgo de muerte intrauterina. Respecto a la prevención en sucesivas gestaciones se han realizado estudios bien diseñados con distintos preparados gestagénicos, cuyos resultados hablan a favor de un efecto protector de la progesterona tanto en la prevención del parto pretérmino como en su recurrencia. Sin embargo, son necesarios más estudios para establecer la dosis óptima, la vía de administración ideal así como la frecuencia de uso y el mejor momento para empezar. En base a lo publicado, se podrían usar inyecciones semanales de 250 mg de caproato de 17 alfahidroxiprogesterona desde la semana 16 o 20 y hasta la semana 36 de gestación (Meis PJ et al, 2003). 102 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 103 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Lecturas recomendadas • The Influence of Obstetric Practices on Late Prematurity. Fuchs K., Gyamfi C. Clin Perinatol 35 (2008) 343–360 • Management of preterm birth: Best practices in prediction, prevention and treatment. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) • Late-Preterm'' Infants: A Population at Risk. Engle WA., Tomashek KM, Wallman C. Pediatrics 2007;120;1390 • Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. William A. Engle, MDa,*, Michelle A. Kominiarek. Clin Perinatol 35 (2008) 325–341 • Consenso prematuro tardío. Silvia Romero-Maldonado,* Leyla María Arroyo-Cabrales,‡ Edna Rocely Reyna-Ríos. Perinatol Reprod Hum 2010; 24 (2): 124-130 • Buchanan SL, Crowther CA, Levett KM, Middleton P, Morris J. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD004735 • Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD003935.) • RCOG Green-top Guideline No7. Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality. 2010 103 Cap_amnisure_7_Maquetación 1 29/04/2013 12:00 Página 104 8 Asistencia al Parto Pretérmino Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 105 Introducción Dr. Fernández-Llebrez del Rey, Luis*, Dra. Guadalupe Aguarón Benítez** * Hospital Universitario Cruces, ** Hospital Universitario de Albacete La prematuridad es la principal causa de mortalidad neonatal, así como de una parte considerable de la morbilidad a corto y largo plazo relacionada con el nacimiento. El parto de pretérmino espontáneo es responsable de más de un 50 % de los nacimientos pretérmino, y su etiología así como su manejo, sigue siendo causa de discusión. El parto de un feto prematuro es a menudo necesario por indicaciones maternas y fetales. El pronóstico para la supervivencia de estos recién nacidos (RN) sigue mejorando y se puede atribuir, en parte, al uso generalizado de los corticoides prenatales, el uso liberal de la cesárea por indicaciones fetales, las mejoras en la reanimación neonatal, el uso de tratamiento con surfactante y la disponibilidad de instalaciones con personal con experiencia en cuidados intensivos neonatales. El parto prematuro se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas de los RN, y este riesgo aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. Se ha debatido durante mucho tiempo si el tipo de parto influye en el porvenir del prematuro, tanto en presentación cefálica como en podálica. La justificación de la cesárea de rutina de estos fetos se basa en la hipótesis de que la evitación de trabajo de parto puede mejorar la supervivencia mediante la reducción del estrés hipóxico, el trauma intracraneal y hemorragia intraventricular (HIV). Sin embargo, cualquier beneficio para los RN tiene que ser cuidadosamente sopesado frente al hecho de que la cesárea incrementa el riesgo de morbilidad respiratoria en los neonatos, y de que la mortalidad materna es de 3 a 5 veces mayor. Además, la cesárea puede ser técnicamente difícil, pudiendo requerir la realización de una incisión clásica con los riesgos que ello conlleva, tales como la dehiscencia de la cicatriz en un futuro embarazo. El modo óptimo de parto de los fetos prematuros tanto en presentación de nalgas como cefálica sigue siendo polémico. Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 106 Asistencia al Parto Pretérmino Vía del parto en la presentación cefálica Los estudios acerca de los beneficios neonatales del nacimiento por cesárea en pretérminos son contradictorios. Varios estudios han comunicado ventajas en la supervivencia de los RN de vértices con bajo peso al nacer de gestación. Una reciente revisión sistemática comparó una política de cesárea programada con el parto vaginal programado. La revisión no encontró diferencias significativas en la asfixia y en lesiones en el parto entre los dos grupos, concluyendo que la evidencia disponible es insuficiente para evaluar el uso de una política de cesárea programada para los partos pretérmino. El número de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que se han realizado son insuficientes para proporcionar evidencia adecuada, y, además, el reclutamiento de tales ensayos es difícil. Es poco probable que nuevos y grandes ECAs se lleven a cabo en un futuro próximo para responder a esta pregunta. Por tanto, la política actual con los partos pretérmino ha de basarse en la mejor evidencia disponible procedente de los estudios descriptivos y estudios retrospectivos de cohortes. La leucomalacia periventricular (LPV) y la HIV se describen habitualmente en el prematuro y con frecuencia se asocia con trastornos en el desarrollo neurológico en los supervivientes. Se ha postulado que el nacimiento por cesárea reduce el riesgo de HIV en el prematuro, sin embargo, los resultados de los estudios son conflictivos. Estudio de cohortes han llegado a la conclusión de que el parto por cesárea reduce el riesgo de desarrollar HIV en RN extremadamente prematuros sin embargo, otro estudio encontró que el tipo de parto no tuvo influencia en el riesgo de HIV cuando el peso al nacer era de1500 g o menos. No hay evidencia de alta calidad que el tipo de parto o la evitación de compresión de la cabeza fetal sean factores importantes en la prevención del desarrollo de la HIV en fetos sin una diátesis hemorrágica. Los diversos estudios no han encontrado evidencia de correlación entre la mortalidad neonatal, la HIV temprana y la vía o tipo de parto. Aunque es posible que la incidencia de HIV y LPV grave se incrementen en el parto vaginal de neonatos extremadamente prematuros, los estudios sobre el desarrollo neurológico a largo plazo no han demostrado ningún efecto significativo del tipo de parto. Otros han planteado la hipótesis de que el trabajo de parto tiene un efecto perjudicial en el cerebro del feto prematuro y han sugerido que la cesárea sólo puede reducir la morbilidad neonatal si se realiza antes de que el feto esté expuesto a trabajo de parto. Sin embargo, la cesárea electiva, en un intento de evitar la exposición del feto a los 106 Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 107 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad posibles efectos perjudiciales del parto, podría dar lugar a un nacimiento innecesariamente prematuro ya que el manejo expectante de las complicaciones durante el embarazo puede llevar a una prolongación significativa del mismo con un mayor crecimiento y maduración fetal. Además, el trabajo de parto prematuro en sí es la causa más común o factor que contribuye al parto pretérmino y por lo tanto no se puede evitar en la mayoría de los casos. Una serie de estudios que comparan la cesárea electiva con la conducta expectante para el parto pretérmino, sugieren que la muerte neonatal es menos probable después de la cesárea que después del parto vaginal. En un estudio de RN entre 24 y 34 semanas de gestación, la tasa de mortalidad entre los RN antes del alta fue menor después de la cesárea. Sin embargo después de las correcciones mediante el análisis de regresión múltiple, los investigadores no pudieron encontrar ningún beneficio significativo de supervivencia en las mujeres que se sometieron a cesárea, a excepción de un subgrupo con corioamnionitis. El nacimiento por cesárea de los RN de gestaciones inferiores a 26 semanas ha aumentado considerablemente en muchos países. A pesar de que algunos estudios han encontrado beneficio con la cesárea en gestaciones inferiores a 26 semanas, los datos actuales no apoyan ni justifican este incremento. En el momento actual, la cesárea para estos RN muy inmaduros requiere una evaluación adicional y no se puede apoyar. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que la falta de pruebas concluyentes a favor de la cesárea no significa que tengamos una clara evidencia a favor del parto vaginal. Podemos concluir, por tanto, que en el parto pretérmino con presentación cefálica de vértice, la indicación de cesárea debe ser la misma que en el parto a término. Vía del parto en la presentación podálica Incluso antes de la publicación de los resultados del Term Breech Trial (TBT), muchos obstetras realizaban una cesárea programada en el feto pretérmino en presentación podálica. Esta política se basa en la percepción del riesgo adicional que conlleva el parto vaginal de nalgas del feto prematuro, es decir, el riesgo de atrapamiento de la cabeza por un cuello uterino incompletamente dilatado, la mayor vulnerabilidad de los prematuros al trauma y el aumento del riesgo de prolapso del cordón umbilical durante el parto. Desde la publicación del TBT, muchos países han instaurado la cesárea para la presentación podálica tanto a término como pretérmino. Aunque esto es cuestionable, no es lícito extrapolar los resultados del TBT para el parto pretérmino. 107 Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 108 Asistencia al Parto Pretérmino Sólo se ha realizado un ECA para el parto pretérmino en podálica, pero debido al pequeño tamaño de la muestra, es difícil llegar a conclusiones definitivas sobre la seguridad del parto vaginal de nalgas en el pretérmino. Se han llevado a cabo un gran número de estudios retrospectivos, algunos de los cuales encontraban beneficio en el nacimiento por cesárea mientras que otros no encontraban diferencias con el parto vaginal. Probablemente el más grande fue el realizado en California, donde se analizaron 14417 prematuros en presentación podálica. Los investigadores concluyeron que la cesárea puede ser la vía más segura de parto para fetos prematuros en podálica. Es difícil, sin embargo, llegar a conclusiones significativas a partir de tales datos poblacionales en los que sólo el 14% de los partos de nalgas prematuros fue por vía vaginal. Es probable que estos partos estuvieran sujetos al sesgo de selección, cuando la tendencia general es la de llevar a cabo la cesárea para el nacimiento del feto prematuro en presentación de nalgas. En un reciente estudio retrospectivo los investigadores encontraron que la mortalidad neonatal se incrementó significativamente sólo en los RN por vía vaginal de nalgas con peso comprendido entre 1000 y 1500 g. Otro estudio retrospectivo encontró que el atrapamiento de la cabeza fue dos veces más frecuente en el parto vaginal. A partir de estos estudios retrospectivos parece deducirse que el parto vaginal de nalgas en prematuros, por lo menos para los que pesan entre 750 y 1500 g se asocia con mayor mortalidad neonatal. El beneficio del parto por cesárea no se ha demostrado si el peso fetal es mayor de 1500 g. Esta conclusión, sin embargo, se basa en datos retrospectivos en los que probablemente existirá un sesgo de selección. A la luz de los conocimientos actuales, la cesárea debe reservarse para aquellos fetos en los que el peso estimado sea inferior a 1500 g. No obstante, en el límite de la viabilidad, un parto vaginal parece provocar el menor trauma. Vía del parto en la gestación gemelar La incidencia del embarazo gemelar es cada vez mayor en todo el mundo y constituye el 2-3% de todos los nacimientos en muchos centros. Tanto el momento como la vía de parto están sujetos a un considerable debate. Varios estudios han confirmado un mayor riesgo de muerte fetal y neonatal en comparación con las gestaciones simples a término o cerca del término en RN de más de 2500 g. Además, el segundo gemelo tiene un mayor riesgo de muerte y morbilidad en comparación con el primer gemelo, 108 Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 109 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad sin embargo el incremento del riesgo desaparece si el nacimiento es por cesárea. En base de estos datos, se ha sugerido que las muertes perinatales y estos resultados podrían evitarse mediante la cesárea electiva para todas las gestaciones gemelares. En los gemelos sin complicaciones, el factor más importante para decidir sobre el tipo de parto es la presentación de los gemelos, en particular la presentación del primer gemelo. 1. Presentación de vértice en ambos gemelos Una reciente revisión sistemática y metaanálisis de 18 estudios concluyó que el parto vaginal es apropiado para embarazos gemelares con ambos fetos de vértice (V/V). Aunque este es el punto de vista mayoritario, también hay opiniones contrarias. Existe menos acuerdo sobre el modo apropiado de parto para los gemelos V/V que pesan menos de 1500 gramos. Hoy en día la mayoría de los estudios apoyan la vía vaginal para los gemelos V/V con peso inferior a 1700 g ya que el resultado no está relacionado con la vía de parto. Un estudio examinó a 4428 embarazos gemelares con un peso al nacer de 500 g o más en cualquiera de las dos posiciones fetales V/V o vértice /no vértice (V/NV). Los resultados mostraron que en el parto por cesárea la mortalidad perinatal fue menor cuando el peso al nacer fue entre 500 y 749 g, sin embargo, en los RN con peso superior a 1000 g, el tipo de parto no se asoció con una puntuación de Apgar baja, mortalidad neonatal o la mortalidad infantil. El consenso general es que a cualquier edad gestacional, en la gestación gemelar en presentación V/V sin complicaciones, el parto debería ser por vía vaginal. 2. Primer gemelo no vértice y segundo gemelo cualquier presentación Cuando el primer gemelo está de nalgas, la cesárea parece ser la vía de parto de elección en la mayoría de los centros. Esto es debido, principalmente, a la ausencia de estudios para documentar la seguridad del parto vaginal en tales casos. Una revisión sistemática sugirió que una política de cesárea programada puede reducir la incidencia de una puntuación de Apgar baja a 5 minutos cuando el primer gemelo está en presentación de nalgas. Sin embargo, también existe la opinión contraria. En un estudio retrospectivo de casos control, no se encontró evidencia de que el parto vaginal no fuera seguro para los gemelos que pesaban por lo menos 1500 g, en términos de puntuación de Apgar baja y mortalidad neonatal. El consenso general en la comunidad obstétrica está en contra de parto vaginal si la presentación del primer feto no es de vértice. 109 Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 110 Asistencia al Parto Pretérmino 3. Primer gemelo vértice y segundo gemelo no vértice La vía de parto en estos casos es controvertida. Hay un solo ensayo clínico randomizado, el cual no encontró diferencias en los resultados neonatales ni en los maternos, excepto un amento de la morbilidad febril en las cesáreas. Aunque el ensayo es de buena calidad, el escaso número de participantes limita las conclusiones. Otros estudios observacionales y de cohortes mostraron resultados contradictorios. Hasta ahora no había, por tanto, suficiente evidencia para recomendar una vía concreta para el parto. Recientemente ha sido presentado en San Francisco, en la reunión anual de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, los resultados del Twin Birth Study, un ECA multicéntrico internacional que compara la cesárea programada frente al parto vaginal en gestaciones gemelares de 32 a 38 semanas cuando el primer gemelo está en presentación de vértice. Los resultados muestran que el nacimiento por cesárea programada no disminuye la mortalidad perinatal o neonatal en comparación con el parto vaginal programado. Los datos, cuando el segundo gemelo pesa menos de 1500 gramos, son insuficientes para establecer conclusiones sobre la mejor vía de parto. Extrapolando los datos de gestaciones simples, algunos expertos aconsejan realizar una cesárea. Sin embargo, esto no constituye una contraindicación absoluta, y otros autores sostienen que la vía de parto debe basarse en factores diferentes al peso fetal. (Tabla 1) Simples < 1500 g > 1500g Podálica Cesárea Vaginal No vértice / Vértice Cesárea Cefálica Vértice / Vértice Gemelares Vértice / No vértice Vaginal Vaginal Cesárea ¿Vaginal? Tabla 1. Modalidad de parto 110 Vaginal Vaginal Cesárea Vaginal Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 111 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Aspectos de la asistencia al parto 1. Lugar del parto Los fetos prematuros deberían nacer en hospitales con personal y recursos capaces de proporcionar un nivel adecuado de atención. Un meta-análisis estudió la asociación entre el nivel de atención y la mortalidad perinatal encontró que los prematuros nacidos en hospitales con nivel I o II tuvieron mayor mortalidad que los que nacieron en hospitales de nivel III. 2. Analgesia materna No se conoce cual es el tipo de analgesia óptima para el parto de un feto prematuro. La elección debe basarse en las necesidades maternas y con las mismas consideraciones que las gestaciones a término. 3. Episiotomía y parto instrumental En el pasado, el uso de la episiotomía y fórceps se recomendaban para disminuir la resistencia perineal, reduciendo así al mínimo trauma a la cabeza del feto prematuro al nacer. Sin embargo, estudios posteriores no han demostrado mejores resultados con la episiotomía profiláctica o parto instrumental. La ventosa obstétrica no debe ser usada en gestaciones de menos de 34 semanas por el riesgo aumentado en estos casos de HIV. Aunque no existen ECAs que lo confirmen, parece haber menor probabilidad de trauma obstétrico cuando tanto la dilatación como el expulsivo transcurren con las membranas íntegras. Por esta razón, sobre todo en partos pretérmino con fetos de muy bajo peso, no debe realizarse una amniorrexis a menos que haya una clara indicación. 111 Cap_amnisure_8_Maquetación 1 29/04/2013 12:08 Página 112 Asistencia al Parto Pretérmino Lecturas recomendadas • Alfirevic Z, Milan SJ & Livio S. Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons. Cochrane Database Syst Rev 2012; Jun 13; 6: CD000078 • American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery. ACOG Practice Bulletin number 17, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2000 • Arnold C, McLean F, Kramer M et al. Respiratory distress syndrome in secondborn versus firstborn twins. A matched casecontrol analysis. N Engl J Med 1987; 317: 1121–1125 • Bishop EH, Israel SL, Briscoe CC. Obstetric influences on the premature infant's first year of development. A report from the collaborative study of cerebral palsy. 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Araceli Corredera Sánchez, Dr. Luis Arruza Gómez, Prof. Manuel Moro Serrano Hospital Cínico de San Carlos Los avances en el cuidado perinatal han dado lugar a una mayor supervivencia de los recién nacidos prematuros, incluso en edades gestacionales extremas. A pesar de ello, estudios recientes sugieren que la incidencia de complicaciones graves en estos grupos no ha mejorado de forma paralela. En concreto, estos niños muestran un riesgo incrementado de alteración del neurodesarrollo. A pesar de que algunos estudios sugieren que el pronóstico neurológico ha mejorado en la última década en un grupo de estos recién nacidos, trabajos recientes demuestran que para los recién nacidos más inmaduros, por debajo de las 25 semanas de gestación, no se ha modificado de forma significativa en los últimos años la incidencia de ceguera, sordera importante, parálisis cerebral moderada-severa o de cociente intelectual bajo. La magnitud del problema de la lesión neurológica del recién nacido prematuro radica en el gran número de niños afectados. Así, en Estados Unidos, los recién nacidos con peso inferior a 1500 g. (recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento; RNMBPN) suponen aproximadamente el 1,5% de todos los nacimientos cada año. Alrededor de un 2550% de estos niños presentan déficits cognitivos o de atención, alteraciones del comportamiento o problemas de socialización. Además hasta un 10% de ellos pueden desarrollar parálisis cerebral. Las alteraciones cognitivas sin déficit motor importante son, con mucho, la secuela del neurodesarrollo principal en los RNMBPN. Los recién nacidos extremadamente inmaduros (<28 semanas) y de extremado bajo peso (<1000 g) son los que más contribuyen en este sentido, debido a que el incremento significativo de su supervivencia en los últimos años hace que supongan un porcentaje cada vez más importante de los RNMBPN. Susceptibilidad a la lesión neurológica en el recién nacido prematuro y tipos de lesiones El origen de las alteraciones del neurodesarrollo del recién nacido prematuro tiene lugar en el periodo perinatal y neonatal en forma de diferentes tipos de lesión del sistema nervioso central, como son la leucomalacia periventricular (LMPV), la hemorragia de la Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 118 Lesión Cerebral en el Recién Nacido Prematuro matriz germinal-intraventricular (HMG-HIV), fundamentalmente si ésta se asocia a infarto venoso hemorrágico periventricular (IVHPV), o la hidrocefalia posthemorrágica. El recién nacido prematuro es especialmente vulnerable al daño neurológico debido a determinadas particularidades anatómicas y madurativas de su sistema nervioso central. La maduración de la vasculatura de la sustancia blanca periventricular, por ejemplo, es un proceso muy activo en las últimas 16 semanas de gestación lo cual hace que esta región sea especialmente susceptible a la lesión hipóxico-isquémica en los recién nacidos más inmaduros que se encuentran en una situación más temprana del desarrollo en este sentido. En efecto, las lesiones necróticas de la LMPV se producen en zonas de vascularización frontera de los vasos penetrantes largos que provienen fundamentalmente de la arteria cerebral media, así como en las zonas de anastomosis entre los vasos penetrantes largos y cortos. Estas regiones, por tanto, se encuentran en una situación de bajo flujo basal. Además, la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral puede estar comprometida en el recién nacido prematuro inestable. La combinación de estos factores anatómicos y funcionales vasculares hace que en situaciones de hipoperfusión cerebral por bajo flujo sistémico o hipotensión arterial se produzcan fenómenos isquémicos en estas regiones vulnerables. Desde un punto de vista madurativo, el cerebro del recién nacido prematuro pasa por unas fases críticas de desarrollo durante el tercer trimestre de gestación en las que se producen cambios extraordinariamente rápidos y complejos hasta llegar a la situación evolutiva del recién nacido a término. Así, entre las 24 y las 40 semanas de gestación se producen diversos procesos madurativos en los que están involucrados oligodendrocitos premielinizantes, microglia, axones, neuronas de la placa subcortical, zona proliferativa subventricular, matriz germinal, tálamo, corteza y cerebelo. Estos eventos tienen lugar de forma fisiológica en el ambiente intrauterino. El nacimiento prematuro y las potenciales complicaciones asociadas con ello pueden interferir con estos procesos alterando el desarrollo normal y dando lugar a un amplio espectro de secuelas neurológicas. 1. Leucomalacia periventricular La LMPV es el sustrato neuropatológico más frecuente del daño cerebral en el prematuro, pudiendo estar presente en más del 50% de los RNMBPN. Esta lesión tiene una distribución característica y consiste en necrosis focal periventricular y afectación difusa de la sustancia blanca cerebral. La LMPV se acompaña además de alteraciones axonales y neuronales que afectan, no solo a la sustancia blanca periventricular, sino también al tálamo, córtex, ganglios de la base, tronco del encéfalo y cerebelo. Algunos autores agrupan estas lesiones bajo la denominación de 118 Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 119 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad encefalopatía de la prematuridad. Los principales mecanismos patogénicos que originan la LMPV son la isquemia y la inflamación, cuyo origen es con frecuencia prenatal. Estos mecanismos iniciadores pueden aparecer de forma independiente, aunque con frecuencia coexisten y se potencian, provocando daño neurológico, no sólo a través de una acción destructiva directa sobre el tejido nervioso, sino también mediante excitotoxicidad y lesión por radicales libres. La LMPV difusa no quística, forma más frecuente de LMPV en la actualidad, se acompaña de una marcada astrogliosis/microgliosis y típicamente de una reducción inicial en el número de oligodendrocitos premielinizantes. Estas células, fundamentales en la patogenia de la LMPV, se encuentran en una fase muy activa de desarrollo entre las 24 y 40 semanas de gestación y envuelven los axones mientras maduran hasta convertirse en oligodendrocitos productores de mielina. Como consecuencia se produce una hipomielinización con ventriculomegalia asociada secundaria a la pérdida de sustancia blanca, visible en las pruebas de imagen. La microglia participa muy activamente en el desarrollo normal del cerebro y es una población celular muy abundante en la sustancia blanca durante el tercer trimestre. Además colabora en el daño celular por isquemia e inflamación, mediante la liberación de citoquinas, generación de radicales libres y favoreciendo la excitotoxicidad. Sus propiedades, abundancia y localización hacen que desempeñen un papel importante en la patogenia de la LMPV. Las proyecciones axonales de la sustancia blanca se encuentran en una fase de crecimiento rápido durante el pico de incidencia de LMPV, por lo que esta enfermedad se acompaña también de daño neuronal y axonal. Por otro lado, los oligodendrocitos, que como se ha dicho se afectan típicamente en la LMPV, tienen importantes funciones tróficas para el desarrollo, supervivencia y función de los axones. El daño axonal se extiende, no sólo a las zonas de necrosis focal en sustancia blanca, sino también de forma anterógrada o retrógrada a regiones distantes como la corteza, tálamo, cerebelo, ganglios basales, tronco encefálico. También se afectan subpoblaciones neuronales cuya presencia es transitoria y que resultan críticas para el desarrollo cortical o talámico, como son las neuronas de la placa subcortical o las neuronas en proceso de migración desde núcleos germinales periventriculares (zona subventricular y eminencia ganglionar). La placa subcortical o subplaca es una estructura transitoria especialmente sensible a la hipoxia-isquemia que contiene la población neuronal principal de sustancia blanca y cuyo máximo desarrollo tiene lugar entre las 24 y 32 semanas. Su presencia resulta fundamental para el desarrollo de la 119 Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 120 Lesión Cerebral en el Recién Nacido Prematuro corteza cerebral y el tálamo ya que sirve de estación intermedia de paso para las conexiones sinápticas tálamo-corticales o cortico-corticales, modulando así la diferenciación de estas estructuras. En cuanto al correlato clínico resultante de lesión directa o de la interferencia con estos procesos madurativos, dentro de la LMPV, las formas quísticas probablemente están detrás del desarrollo de diplejía espástica. Las formas difusas no quísticas se correlacionan con el desarrollo de déficits cognitivos, normalmente sin afectación motora importante acompañante. Sin embargo, el espectro completo de déficits cognitivos, alteraciones del comportamiento, dificultad en la socialización o déficit de atención, se relacionan con más probabilidad con el daño axonal/neuronal. Estas alteraciones incluyen afectación global de la inteligencia, memoria, funciones ejecutivas, alteración del control de los impulsos o espectro autista. 2. Hemorragia de la matriz germinal, intraventricular e infarto hemorrágico periventricular Aunque la hemorragia intraventricular con infarto hemorrágico periventricular es cuantitativamente menos frecuente que la LMPV, afectando tan solo al 5% de los RNMPN, en los menores de 750 g de peso al nacimiento puede aparecer hasta en el 30% de los casos. La gravedad de la HMG-HIV depende de la presencia y cantidad de sangre en la matriz germinal y los ventrículos laterales demostrados por ecografía transfontanelar, así como de la aparición de infarto hemorrágico periventricular. En función de ello se describen los siguientes estadios ecográficos: • Grado I: hemorragia en la matriz germinal. • Grado II: Hemorragia intraventricular afectando al 10-50% del área ventricular. • Grado III: Hemorragia intraventricular afectando a más del 50% del área ventricular. • Grado IV: hemorragia de localización parenquimatosa asociada a HIV uni o bilateral. El desarrollo del infarto hemorrágico periventricular (grado IV de la clasificación) parece estar en relación con la congestión venosa debida a la repercusión sobre la circulación periventricular producida por la hemorragia en la matriz germinalintraventricular. No existe tratamiento específico para limitar la extensión de la HMG-HIV una vez que esta ha ocurrido o para prevenir las complicaciones como la hidrocefalia posthemorrágica. Por eso, el manejo debe ir encaminado a prevenir la HMG-HIV evitando en primer lugar el parto pretérmino. Si esto no es posible, existen algunas intervenciones que pueden disminuir el riesgo de HIV: transporte intraútero 120 Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 121 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad a hospital terciario frente al transporte tras el nacimiento, uso de corticoides prenatales, reanimación por personal experto evitando la inestabilidad hemodinámica así como la hipoxia, hiperoxia, hipocapnia y hipercapnia, manejo correcto de las alteraciones metabólicas e iónicas y tratamiento de las alteraciones de la coagulación. Una vez instaurada la hemorragia, el tratamiento es de soporte y encaminado a preservar la perfusión cerebral, minimizando el riesgo de producir más lesión cerebral sobreañadida, y a la detección precoz de las complicaciones. La hidrocefalia posthemorrágica (HPH) es la complicación más frecuente de la HIV y puede ser detectada mediante realización de ecografías transfontanelares seriadas. Otras medidas incluyen la valoración del perímetro craneal de forma regular y la detección de signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal. La HPH generalmente aparece entre la primera y tercera semana tras la HMG-HIV pero la clínica de aumento del perímetro cefálico y los signos de hipertensión intracraneal son de aparición más tardíos incluso cuando ya se ha detectado la presencia de hidrocefalia en las ecografías. Tanto la mortalidad como el deterioro neurológico son mayores en los pacientes que presentan HPH frente a aquellos que no la desarrollan. La mayor parte de las secuelas neurológicas derivadas de la HMG-HIV se relacionan con el desarrollo de infarto hemorrágico periventricular. Esta lesión es con más frecuencia unilateral o claramente asimétrica. Dado que el sangrado se origina en la matriz germinal esta estructura se daña en primer lugar. El infarto venoso destruye a su vez las neuronas de la zona subventricular y la sustancia blanca suprayacente, que afecta a los oligodendrocitos premielinizantes así como a los axones que contiene. Esto da lugar pérdida de tejido así como a una interferencia con el desarrollo normal como se ha explicado más arriba. Secuelas neurológicas en el recién nacido prematuro 1. Parálisis cerebral La prevalencia de la parálisis cerebral (PC) en la población general es de 2-4/1000 recién nacidos vivos y comprende un grupo heterogéneo de síndromes clínicos no progresivos caracterizados por una disfunción postural y motora. Este proceso se debe al desarrollo anómalo del cerebro debido a múltiples causas, siendo la prematuridad una de ellas. Aunque en sí mismo no es un proceso progresivo, la expresión clínica puede variar según madura el cerebro. Los síndromes de PC están caracterizados por alteraciones motoras y de la postura. En los pacientes afectados los movimientos voluntarios que deberían ser complejos, coordinados y variados son incoordinados, estereotipados y limitados. Las acciones simples que deberían ser inconscientes requieren la realización de un gran esfuerzo y concentración y frecuentemente fracasan 121 Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 122 Lesión Cerebral en el Recién Nacido Prematuro en pacientes con PC. La etiología de la PC es multifactorial. La mayoría de las causas parecen ser debidas a factores prenatales. Los más frecuentemente relacionados son la prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino, infección intrauterina, hemorragia anteparto, patología grave de la placenta y embarazos múltiples. La clasificación de los síndromes de PC está basada en el tipo y la distribución de las alteraciones motoras. Sin embargo, existen frecuentes superposiciones entre unos y otros. En las series internacionales el 5-15% de los RNMBPN desarrolla PC y se relaciona fundamentalmente con la presencia de LMPV. Existe cada vez mas evidencia de que la administración de sulfato de magnesio a las mujeres con trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia y la severidad de parálisis cerebral sin afectar a la mortalidad. De los diferentes patrones de discapacidad, la diplejía espástica está típicamente asociada con la prematuridad y en concreto con la LMPV en su forma quística. La hemiplejía y la forma espástica más compleja de PC son menos frecuentes y aparecen en lesiones más extensas que incluyen la corteza cerebral. En especial, la hemiplejia puede aparecer tras un infarto periventricular posthemorrágico. Tras un período de aumento en la morbilidad neonatal, la tasa de PC parece estar descendiendo salvo en los recién nacidos mas inmaduros (<28 sem) y de menor peso (<1000g). 3.2 Disfunción motora sin parálisis cerebral: Los problemas motores sin signos de PC persisten a lo largo de la infancia y frecuentemente se describen mediante un amplio abanico de términos como trastorno de coordinación del desarrollo o disfunción neurológica menor (DNM) o similar. Bajo estos términos se engloban una extensa variedad de trastornos del desarrollo motor tanto grueso como fino que se han descrito en antiguos pretérminos y que persisten durante la infancia y la adolescencia asociado a alteraciones neurológicas leves y disminución de la función neuropsicológica. Este interesante grupo de alteraciones incluye problemas motores menores asociados con trastornos en la coordinación, problemas de interacción con el medio y dificultades de aprendizaje y de atención. 3. Déficit sensorial La mayor parte de los déficit auditivos neonatales son neurosensoriales en origen pero la discriminación auditiva puede ser peor en prematuros que en niños nacidos a término. Otros factores de riesgo de hipoacusia son la sepsis, los niveles altos de bilirrubina o las drogas ototóxicas. Los estudios de seguimiento de estos pacientes sitúan el déficit auditivo en un rango del 0.8 al 6%. La retinopatía de la prematuridad es la causa más importante de déficit visual entre los prematuros y puede condicionar 122 Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 123 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad déficit visual severo en el 0.3-2.3% de los paciente. Otras alteraciones visuales como estrabismo, errores de la refracción, capacidad de contraste pobre y alteraciones en la estereovisión pueden aparecer más frecuentemente. 4. Pronóstico global y estadísticas de la Sociedad Española de Neonatología: La Sociedad Española de Neonatología (SEN) desarrolló a partir del año 2002 la red SEN1500, que registra los datos aportados por diferentes unidades en España sobre la evolución de los niños atendidos con peso al nacimiento <1500g. En los últimos datos publicados respecto al seguimiento de los recién nacidos prematuros (Figura 1) se objetiva que hasta el 60.7% de los menores de 1500g presentan una supervivencia libre de morbilidad asociada y más del 80% presenta una ecografía cerebral al alta dentro de la normalidad, siendo mayor a la tasa a mayor edad gestacional y mayor peso. Hasta el 4.5% presentan HIV severa (grados III y IV) y el 2.2% presentan LMPV. El 87.8% presentan un desarrollo normal para la edad corregida aunque cerca del 33% han precisado algún tipo de atención temprana, que incluye estimulación neurosensorial, fisioterapia y atención psicológica. Respecto a las alteraciones en el neurodesarrollo (Figura 2), hasta el 4% de los pacientes presentan algún tipo de parálisis cerebral siendo la forma dipléjica la más frecuente. Otro tipo de alteraciones motoras sin parálisis cerebral (que incluye imposibilidad para caminar sin ayuda, imposibilidad para sentarse, imposibilidad para comer solo e imposibilidad controlar la cabeza sin soporte) están presentes en el 6.4% de los pacientes. Hasta el 25% tienen algún tipo de dificultad en relación con el medio y de estos el 6% presentan déficit visual y el 2.6% déficit auditivo. 123 Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 124 Lesión Cerebral en el Recién Nacido Prematuro 100% Supervivencia sin morbilidad 90% Ecografía normal al alta HIV Grave (III - IV) 80% Leucomalacia quistica 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Total (N=1440) 24-25 (N=107) 26-27 (N=221) 28-29 (N=367) >= 30 (N=744) Figura 1. Morbilidad neurológica del recién nacido de muy bajo peso según el Informe Global de la Sociedad Española de Neonatología para el año 2006-2007 Desarrollo Normal 100% 90% Atención Temprana 80% Parálisis Cerebral 70% Transtorno Motor 60% Déficit Visual 50% Déficit Auditivo 40% Dificultad de Relación 30% 20% 10% 0% Total (N=1440) 24-25 (N=107) 226-27 (N=221) 28-29 (N=367) >=30 (N=744) Figura 2. Secuelas neurológicas del recién nacido de muy bajo peso según el Informe Global de la Sociedad Española de Neonatología para el año 2006-2007 124 Cap 1_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:14 Página 125 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Lecturas Recomendadas • Allen MC Neurodevelopmental outcomes of preterm infants.2008 Current Opinion in Neurology, 21:123–128 • Blair E, Watson L. Epidemiology of cerebral palsy. 2006. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 11, 117e-125 • Fawke J. Neurological outcomes following preterm birth. 2007. 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Dorotea Blanco Bravo*, Dr. Javier González de Dios** * Hospital General Universitario Gregorio Marañón ** Hospital General Universitario de Alicante El nacimiento prematuro supone, especialmente para el recién nacido pretérmino (RNPT) gran inmaduro un riesgo elevado de morbilidad neurológica. Actualmente, un 1-2% del total de nacimientos corresponden a niños de peso < 1500 gramos. La tasa de parálisis cerebral en estos niños esta disminuyendo (5-2,5%) y, lo que es más importante, esta disminución afecta fundamentalmente a la parálisis cerebral grave. Esta realidad explica que nuestra atención se esta desviando hacia los problemas del neurodesarrollo a largo plazo: bajo nivel cognitivo, déficits neuropsicológicos, trastornos del comportamiento y alteraciones motoras finas, con una prevalencia en estos niños tan alta como del 50-70%. Origen de la lesión cerebral en el RNPT La prematuridad, compromete la integridad del cerebro tanto por lesión en el cerebro en desarrollo, como por disrupción en el desarrollo normal del cerebro. 1. Las lesiones en el cerebro en desarrollo Son de fácil diagnóstico en el periodo neonatal, tiene un efecto biológico directo (el daño estructural en una zona cerebral permite conocer fácilmente las alteraciones funcionales secundarias) y son responsables de los problemas mayores del neurodesarrollo, las alteraciones neurosensoriales y el retraso global del desarrollo que pueden presentar estos niños. Estas lesiones rara vez pasan desapercibidas en un programa de ecografía cerebral adecuado realizado por personas entrenadas en ecografía neonatal. Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:21 Página 128 Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino 2. La disrupción en el desarrollo normal del cerebro No afecta a una zona concreta del cerebro, sino a las interconexiones cerebrales provocando lesiones menos identificables biológicamente. El crecimiento cerebral del RNPT muestra diferencias significativas en la resonancia magnética (RM) volumétrica realizada a la edad de término con respecto a el de los niños que no nacieron prematuramente: su tamaño global es menor (-0,58 desviaciones estándar (DE): con diferencias para sustancia gris -0,6 DE, sustancia blanca -0,53 DE e hipocampos -0,47 DE) y sus ventrículos laterales mas amplios. A los dos años, el cuerpo calloso es significativamente mas fino (-0,71 DE) y el cerebelo mas pequeño (-0,74 DE); estas diferencias estructurales persisten en la adolescencia. Estos cambios en la estructura cerebral de los prematuros no guardan una relación directa entre el porcentaje de disminución de volumen y la gravedad de la alteración funcional futura. Esto sucede porque los efectos de esta disrupción son indirectos, más influenciables por el ambiente que las lesiones directas sobre el cerebro en desarrollo y nos permiten tan sólo una aproximación diagnóstica y pronóstica. Son lesiones muy prevalentes, especialmente en el RNPT de muy bajo peso y se expresan a largo plazo (generalmente pasados los dos años de vida) como “problemas menores” en el neurodesarrollo pero en ocasiones tienen una repercusión importante en la calidad de vida del niño y su familia (Tabla 1). Lesiones en el cerebro prematuro y riesgos estimados para el neurodesarrollo Las principales lesiones en el cerebro del RNPT son las lesiones que afecta a la sustancia blanca cerebral (SB) y las asociadas a la hemorragia intraventricular (HIV), especialmente la dilatación ventricular post hemorrágica y el infarto hemorrágico periventricular. Otras lesiones como las cerebelosas y las lesiones por infarto arterial, hipoxia-isquemia perinatal, meningitis, infección congénita y malformaciones cerebrales suman sus riesgos para establecer el pronóstico de estos niños (Figura 1). 1. Lesión de Sustancia Blanca (SB) La leucomalacia periventricular (LPV) grado I (hiperecogenicidad periventricular que iguala o supera la ecogenicidad de los plexos coroideos y que persiste más de 7-10 días en la ecografía) es la más prevalente (10-20%), seguida de la LPV grado II o quística localizada (2-3%) y la LPV grado III o quística extensa (1-2%). La LPV en sus distintos grados es, generalmente, bilateral, aunque no necesariamente simétrica. Un 5-10% de los niños con LPV grado I presentan una parálisis cerebral infantil (PC) en su forma 128 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:21 Página 129 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Volumen Total ↓ ↓ + + CI Memoria S. Gris (corteza+GB T) ↓ + + S. Blanca Hipocampo + ↓ C. Calloso Cerebelo + + + + Lenguaje Funciones Procesamiento Numeración y lectura Ejecutivas Espacial ++ + + Función Alteraciones del Motora Comportamiento Fina y psiquiátricas + + Disminución de tamaño/volumen. ↓ Disminución del cociente intelectual (CI) Tabla 1. Alteración de la estructura cerebral del recién nacido pretérmino en la infancia (disminución de tamaño/volumen) y repercusión en el neurodesarrollo 129 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 130 Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino Imagen izquierda: Ecografía cerebral. Septos intraventriculares Imágenes central y derecha: RM TSE T2 axiales Dilatación de VL y 3º Ventrículo Lesiones quísticas periventriculares y en Gánglios de la Base Figura 1. RNPT 28 semanas. Meningitis SGB. Hidrocefalia secundaria más leve (la mayoría de ellos, alcanzan la marcha independiente o con ayuda a la edad de dos años). El 60% de los niños con LPV grado II desarrollan una diplejía espástica también leve que les permitirá la deambulación en mas del 90% de los casos; sólo un pequeño porcentaje, desarrolla cuadros mas graves con afectación de miembros superiores. Más del 90% de los niños con LPV grado III presentarán una tetraplejía espástica asociada a alteraciones visuales y del desarrollo. La mayoría de los niños afectados por esta forma más grave, no alcanzan una marcha independiente a las edad de 2-3 años (deambulación <15%). La hiperintensidad difusa de la SB en la RM de RNPT realizada a la edad de término, entidad conocida como DESHI (diffuse excessive high signal intensity), se ha relacionado con mayor riesgo de problemas de aprendizaje y retraso en el del neurodesarrollo a la edad de dos años pero, su alta prevalencia (se identifica hasta en un 80-90% de las RM de los RNPT en edad de término ) cuestiona su capacidad predictiva. 2. Hemorragia Intraventricular (HIV) La HIV tiene una prevalencia del 20% en el RNPT. Las HIV grado I y II (hemorragia que ocupa < del 50% del espacio ventricular) si no asocian lesiones del parénquima cerebral, curan con la reabsorción de la hemorragia. Sólo un 5% de las hemorragias grado II y entre un 40-80% de las HIV grado III o extensas producen dilatación ventricular posthemorrágica. No esta claro si la HIV grado III puede ser por sí misma 130 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 131 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad la causa del 10% de PC asociada a este grado de hemorragia; en cualquier caso, la dilatación ventricular posthemorragia especialmente si precisa derivación quirúrgica, aumenta la prevalencia de retraso global del desarrollo, bajas puntuaciones en el cociente intelectual (CI) y discapacidad visual y auditiva. Un tercio de los niños con HIV asocian un infarto venoso hemorrágico (IVH) periventricular. A diferencia de la LPV, suele ser unilateral y el pronóstico motor depende de la localización y extensión de la lesión. Un 50-60% de los niños con IVH desarrollan hemiplejía, siendo la localización parietal la de mayor riesgo motor por afectación de la vía piramidal. La dilatación ventricular se produce en un 40-60% de los IVH. El IVH bilateral duplica la morbi/mortalidad del IVH unilateral (Tabla 2). La señal normal por mielinización adecuada del brazo posterior de la cápsula interna en la RM realizada a la edad de término, predice consistentemente la capacidad de deambulación en los niños con IVH. Tasa de PC en supervivientes Tasa de PC grave ( no deambulante) Retraso del desarrollo LPV grado I 5-10% ~ 0% 20-30% LPV grado III 95% 90% >90% Lesión en la SB LPV grado II Hemorragia intraventricular HIV-III ( sola o con LPV I) HIV-III+LPV quística Infarto Hemorrágico Periventricular IHPV unilateral IHPV bilateral 60% 20-25% 10% 80% <5% 30-90% 40-50% 50-60% 30-40% 30-40% 80-90% >90% 40-80% 40-80% 70-90% HIV= hemorragia intraventricular IHPV= infarto hemorrágico periventricular LPV= leucomalacia periventricular PC= parálisis cerebral. SB= Sustancia Blanca. Tabla 2. Pronóstico de las lesiones cerebrales neonatales 131 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 132 Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino 3. Lesiones en el cerebelo del RNPT Estas lesiones explican, especialmente en el RNPT de peso extremadamente bajo (donde presentan su mayor prevalencia) la aparición de “secuelas inesperadas” en el neurodesarrollo, tanto en la esfera motora como neurocognitiva. Al igual que en el cerebro en desarrollo podemos diferenciar dos tipos de lesiones: 3.1. Lesiones destructivas primarias 3.1.1. La hemorragia cerebelosa Es el tipo de lesión mas frecuente. La inestabilidad hemodinámica es la principal situación de riesgo. Su origen es el sangrado en la capa granular externa (“matriz germinal cerebelosa” entre las 24-28 semanas). Se identifica hasta en un 17% de los RNPT < 750 gramos en estudios ecográficos realizados a través de la ventana mastoidea. Generalmente es unilateral, hemisférica y se asocia a HIV (77%). La evolución de la lesión produce en unos meses atrofia cerebelosa homolateral y disminución contralateral del tamaño cerebral. El 66% de los niños presentan en el neurodesarrollo alteraciones motoras: hipotonía y alteraciones en la marcha. No menos frecuentes son los déficit cognitivos, las alteraciones del lenguaje y problemas de socialización (estos últimos, junto con rasgos de autismo en las pruebas de despistaje, son especialmente prevalentes en las lesiones del vermis). 3.1.2. El infarto cerebeloso Tiene una incidencia estimada del 10-15% entre los RNPT < 1200 gramos. La lesión suele ser bilateral y en el territorio de las arterias cerebelosas inferiores. Se asocia casi invariablemente a LPV quística y/o disminución de la SB cerebral. Prácticamente el 100% de los niños que sobreviven al periodo neonatal desarrollan una grave PC de características mixtas: espástica –distónica-atáxica asociada a microcefalia, epilepsia y retraso cognitivo. 3.2. Lesiones por disrupción en el desarrollo normal del cerebelo 3.2.1. Efecto directo De la lesión de los precursores neuronales de la capa granular externa por distintas noxas: 1) contacto directo con hemosiderina (HIV, hidrocefalia posthemorragia y hemorragia subaracnoidea) y radicales libres de oxígeno (originados en la destrucción de la SB cerebral: LPV); 2) Episodios hipóxico-isquémicos mantenidos (intubación precoz, ventilación mecánica prolongada, conducto arterioso persistente y necesidad de soporte inotrópico); 3) Infección / inflamación perinatal; 4) Exposición a corticoides (tratamiento con corticoides o hipercortisolemia mantenida por stress). 5) Estado nutricional deficiente. 132 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 133 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad 3.2.2. Lesiones a distancia o diasquisis Lesiones cruzadas cerebro- cerebelosas por alteración de las conexiones transinapticas del haz corticopontino y la vía dento-rubro-tálamo-cortical. Estas lesiones por disrupción del desarrollo del cerebelo en desarrollo son mas frecuentes que las lesiones directas sobre el cerebelo. Se han identificado en estudios de RM volumétrica y, si no se presentan asociadas a lesiones cerebrales mayores, no suelen dar resultados alterados en los test formales de neurodesarrollo, manifestándose mas tardiamente en la adolescencia con puntuaciones bajas en las pruebas de evaluación de funciones ejecutivas visoespaciales y del lenguaje. Al igual que en las lesiones directas, las dificultades de socialización y los resultados positivos en las pruebas de despistaje para autismo, se asocian con las lesiones del vermis. Factores perinatales y neonatales con impacto en el neurodesarrollo El factor aislado que mas influye en el neurodesarrollo de los RNPT es el nivel educativo materno. El ambiente familiar actúa modulando la disrupción en el desarrollo normal del cerebro en desarrollo ocasionado por la prematuridad. Las enfermedades neonatales (enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar grave, infecciones neonatales, crisis convulsivas, tratamiento con corticoesteroides, pausas de apnea, conducto arterioso con necesidad de cierre quirúrgico, etc.) tienen un impacto directo e indirecto en las lesiones cerebrales y la evolución neurológica posterior del RNPT (Figura 1). Consideraciones en la estimación del riesgo neurológico por la neuroimagen. Importancia de la valoración de la RM a la edad de término Si el programa de ecografías cerebrales ha sido escaso/incompleto (pueden infraestimarse lesiones por LPV grado I), existen dudas del desarrollo LPV quística (LPV quísticas no muy extensas pueden dejar de verse en la ecografía a la edad de término) o si el RN ha tenido un curso neonatal de elevado riesgo de disrupción del cerebro en desarrollo, se debe realizar una RM a la edad de término. Otras indicaciones para precisar la extensión del daño y ayudar a establecer un pronostico son: LPV y/o IVH, dilatación ventricular posthemorrágica significativa y la sospecha de lesión cerebelosa. 133 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 134 Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino Maduración del patrón del registro electroencefalográfico integrado por amplitud (aEEG) La monitorización continua de la función cerebral mediante aEEG, se ha convertido en una herramienta imprescindible para la vigilancia neurológica en la UCIN. En el RNPT están bien definidos y validados los registros normales para cada edad gestacional. Un registro anómalo presenta mayor discontinuidad de la que corresponde para su edad gestacional, actividad epiléptica o pérdida de las oscilaciones cíclicas que con la maduración identificaremos como ciclos vigilia/sueño. La depresión del trazado aEEG durante la fase aguda del desarrollo de una HIV grado III, se correlaciona con la gravedad de la HIV. La presencia de actividad continua a las 72-96 horas y de ciclos al final de la primera semana se asocia a buen pronóstico; por el contrario, la presencia de actividad convulsiva se correlaciona con mal pronóstico. Una buena maduración del patrón EEG en las primeras 4 semanas de vida en RNPT < 30 semanas de edad gestacional, tiene un valor predictivo positivo (VPP) de neurodesarrollo normal a los 3 años del 96% y un valor predictivo positivo (VPN) del 79% (Figura 2). Ecografía cerebral: hemorragia de matriz germinal e intraventricular bilateral aEEG: crisis convulsivas repetidas sobre registro Discontinuo/Brote-Supresión Figura 2. RNPT 27 semanas 134 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 135 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Estimación del Riesgo por la exploración clínica al alta 1. Crecimiento del perímetro cefálico La curva de crecimiento postnatal del perímetro cefálico se relaciona estrechamente con el crecimiento del cerebro y mantiene una relación directa con el volumen total de sustancia gris y blanca cerebral. El crecimiento del perímetro cefálico es uno de los mejores predictores del neurodesarrollo y del cociente intelectual. Podemos encontrar detención de su crecimiento en niños sin PC, anticipando alteraciones de funciones cognitivas y ejecutivas. Un crecimiento inferior a lo normal durante los primeros meses de vida aumenta el riesgo de PC, puntuaciones menores en las escalas de Bayley y exámenes neurológicos alterados. 2. Exploración neurológica al alta Salvo los casos con problemas médicos prolongados y graves, el alta de estos niños se producirá previsiblemente entre la 35-42 semanas de edad postmenstrual. En esta etapa madurativa el niño debe ser capaz de mantener periodos “largos” de vigilia, despertar espontáneamente, autorregular su conducta (consolarse, reclamar el alimento, dormirse, etc.), así como mostrar una orientación auditiva consistente frente a el estímulo sonoro y fijar su atención visual ante objetos animado e inanimados. Su llanto será vigoroso, pero no estridente ni monótono, mantendrá su postura con un predominio de tono flexor y estará establecida la coordinación succión-deglución-respiración. Son signos neurológicos de alarma: la interacción social ausente o escasamente mantenida, la irritabilidad excesiva con pobre consolabilidad, una hiperextensión excesiva, la hiperreflexia /clonus, un reflejo cervical tónico asimétrico obligado y el mantenimiento de las manos fuertemente cerradas o la hiperextensión sostenida del dedo gordo de los pies. Si se detecta una desviación funcional, esta se debe interpretar con cautela ya que estas desviaciones cuantitativas no tienen valor predictivo en si mismas, aunque hacen necesario un seguimiento mas estrecho y el inicio precoz del tratamiento rehabilitador. 3. La evaluación cualitativa de la calidad del movimiento Si tiene valor predictivo para trastornos motores y del desarrollo. Esta evaluación de los movimientos generales descrita por Prerchtl es válida para el RNPT a partir de la 37 semana de edad postmenstrual, RNT y lactantes. Para su realización el niño debe encontrarse despierto, confortable, en decúbito supino y desnudo o ligeramente vestido. Por parte del evaluador, se requiere una percepción atenta, paciente y global 135 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 136 Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino de los movimientos espontáneos y generales (movimientos que involucran a los miembros, la cabeza y el tronco en una secuencia variable, no estereotipada, fluida y compleja) del niño. Se distinguen dos tipos de movimientos generales: - - En las primeras 4 semanas postérmino, los movimientos generales normales se conocen como “movimientos Writhing o de contorsión” y se caracterizan por tener una amplitud pequeña/moderada, producirse con una secuencia variable, fluida y compleja (con cambios de dirección durante su ejecución). La flexo/extensión del brazo, pierna cuello y tronco comienzan y finalizan gradualmente pero no de manera “previsible”, tienen movimientos de rotación superimpuestos y dan la sensación de elegancia nunca de rigidez (movimientos de extensión sincrónica en bloque, sin rotaciones superimpuestas y de pobre repertorio). A partir del tercer mes de vida, los movimientos generales nos ofrecen mayor información al hacer su aparición los movimientos de ajetreo o fidgety: de pequeña amplitud y aceleración variable, dan la sensación de agitación o inquietud en el bebé con oscilaciónes de cabeza y tronco, y en menos medida de hombros y caderas con movimientos coreoatetoides de los dedos de la manos y pies junto con movimientos semicirculares de muñecas y tobillos. La ausencia de estos movimientos fidgety predice, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96%, el desarrollo de una PC y /o retraso en el desarrollo a los 2 años, lo que supone una franca ventaja frente a la ecografía (sensibilidad 80% y especificidad 83%). Un patrón disfuncional de succión con pobre coordinación succión/deglución en la escala de NOMAS o la incapacidad para establecer una alimentación oral, se asocia de manera consistente con la existencia de movimientos fidgety alterados. Valoración del riesgo de deficiencia sensorial El riesgo de hipoacusia neurosensorial en el RNPT se focaliza especialmente en los <1500 gramos. Son muchos los factores de riesgo sumados a la prematuridad: hiperbilirrubinemia, hemorragia cerebral, infecciones graves (sepsis, meningitis), hipoxia significativa y exposición a medicaciones ototóxicas durante el ingreso en la unidad neonatal. En la actualidad, la realización del despistaje auditivo con potenciales evocados automatizados al alta se completa con una valoración audiológica hacia los dos años de edad corregida para detectar los déficits auditivos de comienzo tardío. 136 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 137 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad El riesgo de deficiencia visual grave en el RNPT se estima en un 11-12% en los < 1500 gramos. Actualmente, la retinopatía de la prematuridad (ROP) ha reducido significativamente su incidencia, especiamente como causa de déficit visual grave, aunque se calcula que se producen déficit visuales significativos por ROP en el 10% de los <1.000 grs. Las principales consecuencias de la ROP cicatricial son la disminución de la agudeza y campo visual, la miopía evolutiva y el estrabismo. Otra causa de discapacidad visual en el RNPT es la discapacidad visual de origen cerebral (CVI). La gran extensión de la vía visual explica su frecuente lesión en la LPV/ventriculomegalia bilateral, hidrocefalia obstructiva y lesión de la corteza cerebral visual. Su relación con las funciones ejecutivas (memoria y atención visual, archivos visuales, etc.) es responsable en gran parte, de los déficit cognitivos asociados a la lesión visual. La LPV dependiendo de su extensión y localización puede producir ambliopía bilateral, negligencia del campo visual inferior, oftalmoparesia supranuclear, apraxia oculomotriz, exotropía precoz, trastornos visoperceptivos y en su forma más extensa un pseudosíndrome de Balint (incapacidad para comprender la situación “que vemos” en una escena). Las hidrocefalias obstructivas, especialmente si han necesitado derivación, pueden además cursar con atrofia óptica progresiva y/o ceguera cortical. La ceguera cortical es la forma más infrecuente de CVI, puede ser secundaria a hipoglucemia grave neonatal; produce una mirada especial, sin convergencia ocular y problemas cognitivos y emocionales graves. Los niños con ROP grado 3 o que hayan requerido tratamiento y los que presentan patología neurológica, precisan seguimiento oftalmológico especializado hasta la adolescencia. Estimación del riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo después de los dos años de vida Para su diagnóstico, precisan un seguimiento prolongado hasta la edad escolar, ya que no se definen de manera objetiva en la neuroimagen convencional neonatal y se expresan globalmente a partir de los 4-7 años como dificultades en el aprendizaje y problemas en las relaciones sociales. 1. Alteración de la conducta y psicopatología En el periodo neonatal no disponemos de indicadores consistentes para anticipar esta patología. En general, aumentan el riesgo la menor edad gestacional el menor perímetro cefálico y la existencia de DBP. El estudio EPICUR encontró una prevalencia de trastornos psiquiátricos/conductuales en los prematuros extremos (<26 semanas de edad gestacional) a los 11 años de edad en un 22-27% ( 3-4 veces mayor que en los controles). 137 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 138 Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el mas prevalente con unos rasgos diferentes al TDAH no asociado a la prematuridad: no hay un predomino en varones, tiene menos impronta genética, esta más asociado a problemas médicos y predomina el subtipo inatento sobre el hiperactivo/impulsivo. Estudios de anisotropía fraccional en adolescentes con TDAH han demostrado una disrupción de la conectividad entre las distintas áreas cerebrales. Un tamaño ventricular aumentado en la ecografía cerebral neonatal o en la RM en edad escolar por reducción de la SB cerebral y/o el adelgazamiento del cuerpo calloso son las lesiones estructurales mas frecuentemente encontradas en los niños RNPT que desarrollan TDAH y se relacionan consistentemente con crecimiento inadecuado del perímetro craneal. También tienen mayor prevalencia en el RNPT, especialmente en el gran inmaduro, los trastornos del espectro autista (TEA) con unos resultados positivos en el M-CHAT (test de screening para el TEA del 21-25% a los 2 años comparado con <5% en el RNT) a costa de un elevado número de falsos positivos, si bien, los niños con resultados falsamente positivos mostraron otros problemas en el neurodesarrollo (de aprendizaje y/o conductuales). Como peculariedades del TEA en prematuros señalar su asociación con un perímetro craneal pequeño ( el autismo “clásico” cursa con macrocefalia) y su relación estrecha con un déficit cognitivo (un bajo CI parece ser el responsable de mas del 50% de los problemas sociales y comunicativos en RNPT a los 11 años). Al igual que el TDAH, se relacionan con reducción del volumen de SB y aumento del tamaños ventricular en la RM, además de con la existencia de hemorragia cerebelosa y el diagnostico de DBP. 2. Entre los trastornos emocionales y psiquiátricos Destacar como más frecuente la ansiedad, especialmente en la adolescencia. La mayor frecuencia de esquizofrenia descrita en el RNPT no parece tener relación directa con la prematuridad, sino con factores de riesgo prenatales, maternos y estilos de vida comunes para ambos. 3. Alteraciones cognitivas El cociente de desarrollo en los dos primeros años no predice el CI posterior y en los RNPT hay factores cognitivos que pueden mejorar o empeorar con el tiempo por esto, el CI y las funciones ejecutivas no se pueden evaluar consistentemente hasta 6-7 años. En los RNPT, especialmente entre los recién nacidos de excesivo bajo peso varones, el problema 138 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 139 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad mas frecuente es el retraso en el lenguaje expresivo. En ocasiones, este retraso esta en relación a falta de estimulación/ déficit auditivo menor, pero, generalmente, el retraso en la adquisición del lenguaje en el RNPT forma parte de un déficit cognitivo global. 4. Alteración de la memoria Las dificultades de la memoria “a corto plazo” se relacionan con problemas de inantención y en la RM con menor volumen de las regiones fronto parietales e hipocampos. Las alteraciones del procesamiento de la información fonológica dificultan hasta en un tercio de los prematuros la adquisición de un lenguaje correcto. La amnesia episódica del prematuro es un trastorno de la memoria “a largo plazo” que dificulta de manera importante el aprendizaje y la autonomía del niño: no recuerda dónde deja sus cosas, así como los mensajes, personas y lugares. Se pierden fácilmente en sitios poco conocidos y tienen dificultades para seguir una secuencia de instrucciones. Se relaciona con antecedentes de episodios hipóxico/isquémicos repetidos en el período neonatal (pausas de apnea, dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, etc.) y en la RM con atrofia bilateral del hipocampo y disminución del volumen de núcleos de la base, cerebelo y tálamos. 5. Funciones ejecutivas Son funciones cognitivas superiores muy complejas que organizan toda la actividad cognitiva y emocional del sujeto. Dependen de procesos “menores” como la información sensorial, la percepción y la memoria. Residen en la región prefrontal (las lesiones a este nivel no tienen expresión motora, pero a partir de los dos años comienzan a hacerlo como problemas de conducta o aprendizaje). Hasta un 50% de los RNPT, especialmente los de menor edad gestacional (23-25 semanas de gestación), incluso con ecografias cerebrales normales, pueden presentar una disfunción ejecutiva. El centro de la disfunción ejecutiva del RNPT es la inatención: no pueden inhibirse de estímulos externos y retener la información, tienen dificultades para realizar tareas, anticiparse y razonar; se empeñan en hacer las cosas de una manera determinada y, si no consiguen su propósito rápidamente, se enfadan y frustran fácilmente. Esta actitud les vuelve muchas veces agresivos lo que complica su relación con otros niños. Tienen dificultades para aprender de los errores y modificar su conducta; planificarse y establecer estrategias para conseguir un objetivo. Esta disfunción ejecutiva se traduce en dificultades académicas, sociales comunicativas y adaptativas que afectan muchas veces de manera importante la calidad de vida del niño y su familia. 139 Cap 2_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:22 Página 140 Estimación del Riesgo Neurológico al Alta de la Unidad Neonatal en el Recién Nacido Pretérmino Lecturas Recomendadas • Platt MJ, Cans C, Jhonson A, Suman G, Topp M, Torrioli MG, Krageloh-Mann I. Trends in cerebral palsy among infants of very low birthweight (<1500g) or born or born prematurely ( <32 weeks) in 16 European centres: a database study. Lancet 2007. 369: 43-50 • Kieviet JF, Zoetebier L, Van Elburg RM, Vermeulen RJ, Oosterlaan J. Brain development of very preterm and very low-birthweight children in chilhood and adolescence: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2012. 54:313-23 • Aylward GP. 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An Pediatr Contin. 2008; 6:169-73 140 Científica de las 3 Evidencia Terapias Rehabilitadoras Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 141 Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo Introducción Dr. Javier González de Dios*, Dra. Dorotea Blanco Bravo** * Hospital General Universitario de Alicante ** Hospital General Universitario Gregorio Marañón Los recién nacidos prematuros y/o de bajo peso (especialmente los menores de 1500 gramos) son una población con riesgo de presentar alteraciones en el neurodesarrollo (motores, cognitivas, neurosensoriales y conductuales). A pesar de los avances de la Peri-Neonatología, desde la década de los años noventa se cifra que un 50% de esta población presentarán algún trastorno del neurodesarrollo (de distinta gravedad), con cifras de parálisis cerebral entre el 5 y 15%. Estas alteraciones en el neurodesarrollo relacionadas con la prematuridad están asociadas con factores de riesgo conocido: edad gestacional (más importante en los menores de 32 semanas de gestación -SG- y, especialmente, en los menores de 28 SG), peso del recién nacido (más importante en los menores de 1.500 gramos y, especialmente, en los menores de 1.000 gramos), problemas neurológicos (hemorragia intraventricular y/o leucomalacia perventricular), así como otros problemas intrínsecos de la prematuridad (enfermedad de las membranas hialinas, conducto arterioso persistente, enterocolitis necrotizante, etc.). Las consultas de seguimiento de prematuros son una parte esencial del cuidado de estos niños, cuya atención nunca termina en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Y, aunque se realiza un seguimiento global, la parte esencial lo constituye la valoración de las alteraciones en el neurodesarrollo, con un seguimiento que se prolonga en ocasiones más allá de los seis años de vida. En este seguimiento se conocen las peculiaridades de estos prematuros que pesan menos de 1500 gramos o con una edad gestacional menor de 32 SG: suelen tener un retraso motor simple, lo que hace que se considere normal que se sienten sin apoyo y caminen más tarde que los niños a Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 142 Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo término; otra característica es el desarrollo de hipertonía transitoria. Pero también se conoce que el cerebro en desarrollo de los niños prematuros es extremadamente vulnerable a cualquier daño y las consecuencias a largo plazo de estas alteraciones suponen alteraciones motoras (la más frecuente la parálisis cerebral), así como problemas sensoriales (auditivo y visual), cognitivos y del comportamiento. Ciertos cuidados aplicados en el cuidado y seguimiento, tanto a los niños prematuros como a sus familias, pueden ayudar a mejorar el pronóstico en las alteraciones del neurodesarrollo, si bien los datos de la literatura son contradictorios. En cualquier caso, es práctica habitual remitir a esta población de prematuros < 1500 gramos y/o < 32 SG a los equipos de atención temprana para evaluación, seguimiento y tratamiento si lo consideraran adecuado. Este programa de seguimiento formal parece más oportuno si el prematuro asocia algún factor de riesgo, entre los que destacamos: peso menor de 1000 gramos, lesión parenquimatosa en la ecografía cerebral (leucomalacia periventricular o infarto), hemorragia intraventricular grado 3 con hidrocefalia, displasia broncopulmonar, infección del sistema nervioso central, convulsiones neonatales, administración de corticoides postnatales y situación de riesgo social. Con los programas de seguimiento de los grandes prematuros se intenta proporcionar una atención integral al niño, con tres objetivos esenciales: 1) identificación precoz y tratamiento de los problemas de salud; 2) apoyo a la familia y 3) registro de información e investigación clínica. Pero persisten las dudas sobre las intervenciones rehabilitadoras que realizar y sus resultados a nivel motor y a nivel neurocognitivo. A nivel motor, ninguno de los tratamientos médicos que hasta ahora se han aplicado han mostrado beneficios significativos sobre la parálisis cerebral. La toxina botulínica o la administración de baclofeno pueden producir ciertos beneficios, casi siempre transitorios, en un grupo muy seleccionado de niños. Con la fisioterapia se consigue evitar la rigidez articular y así favorecer el confort y el cuidado del niño, pero no hay estudios controlados que hayan podido mostrar un claro efecto en la función motora con los métodos de fisioterapia más habituales (Vojta y Bobath, que están muy extendidos en España). Los programas de atención temprana se dirigen a reducir los problemas motores y cognitivos (que, desde una perspectiva amplia, incluyen problemas del aprendizaje, del comportamiento y de la sociabilización) y realizan tareas educativas en los padres y además plantean programas de trabajo individualizado con cada niño. Para mejorar el resultado de los niños muy prematuros en el ámbito cognitivo se requiere un abordaje 142 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 143 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad interdisciplinar (pediatras de atención temprana, rehabilitadores, fisioterapeutas, equipos de atención temprana y salud mental), que requiere una coordinación de equipos, coordinación que no siempre es fácil de conseguir. Se constata, en un primer análisis de revisiones narrativas, que no está claro el papel de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo. Por ello y, en este sentido, los objetivos de este estudio son: 1) como objetivo general, revisar los hechos y discrepancias sobre las terapias rehabilitadoras utilizadas en el recién nacido prematuro con riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo; y 2) como objetivos específicos, intentar responder a la preguntas de a quién, cómo, cuándo y hasta cuándo de las terapias rehabilitadoras en el prematuro. Para ello, utilizamos la sistemática de trabajo de la medicina basada en la evidencia, entendiendo como tal el paradigma científico que intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. Material y métodos Se planteó un esquema de trabajo en base a los cinco pasos característicos de la Medicina basada en la evidencia o en pruebas científicas (MBE): 1) pregunta, 2) búsqueda, 3) valoración, 4) aplicabilidad y 5) adecuación. 1. Pregunta clínica estructurada: los componentes PEcOt (Paciente-Exposicióncomparación-Outcome-tiempo), incluyen tres componentes fundamentales (P, E y O) y dos secundarios (c y t). En el tema que nos corresponde, los componentes se han desgranado con las siguientes peculiaridades en la literatura científica: - - Pacientes: prematuro con alteraciones del neurodesarrollo. Dentro de la prematuridad cabe considerar tres grupos principales: ≤ 28 SG, 29 a 33+6 SG y ≥ 34 SG. Y en el concepto de alteraciones el neurodesarrollo, cabe diferenciar entre alteraciones neuromotoras y alteraciones neurosensoriales (con o sin alteraciones en las pruebas de imagen cerebral). Exposición: terapias rehabilitadoras. Cabe diferencias dos grupos principales de terapias rehabilitadoras: las centradas en el aspecto neuromotor (Bobath, Vöjta, Le Métayer, Kabat, COPCA,...) y las ampliadas y que, bajo el 143 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 144 Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo - - concepto de atención temprana, incluyen la estimulación precoz, terapia ocupacional o aquéllas que abordan la interacción padres-hijos. Comparación: que se pueden plantear de cada terapia rehabilitadora frente a ningún tratamiento o frente a otros tratamientos (lo que permite múltiples posibilidades). Outcome o variables de estudios: pueden ser sobre el área neuromotora y/o neurocongnitiva. A nivel motor se han utilizado diversas escalas, bien en lactantes (BSDI-PDI-I o II, TIMP, etc.) o bien en niños (Movement ABC, Griffichs, etc.). A nivel cognitivio se han utilizado también distintas escalas en lactantes (BSDI-PDI-I o II, etc.), en preescolares (Stanford-Binet, etc.) o en niños (WISC, etc.). Tiempo: puede ser a corto plazo (en la etapa de lactante o preescolar) o a medio-largo plazo (en la etapa escolar, adolescente y adulto). Con estos componentes, la pregunta clínica estructurada fue: “¿En prematuros con riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo, las terapias rehabilitadoras son efectivas y seguras para mejorar el pronóstico motor y/o cognitivo?”. 2. Búsqueda sistemática de la literatura: para responder a la pregunta se utilizaron las palabras clave de la pregunta clínica estructurada (P, E y O), así como el diseño de los estudios. Los diseños principales fueron revisiones sistemáticas (RS), con o sin metanálisis (MA) y ensayos clínicos (EC, aleatorizados y casi aleatorizados), aunque también se consideraron otros tipos de estudios de potencial interés (editoriales, artículos de opinión, etc.). Se realizó la revisión de la literatura en fuentes de información terciarias (Tripdatabase y Cochrane Collaboration), secundarias (las bases de datos PubMed, Índice Médico Español, Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud y Medicina en Español) y primarias (referencias de artículos fundamentales) durante el mes de febrero de 2013, sin restricción idiomática ni temporal (aunque dimos especial valor a las publicaciones de los últimos 5 años). Utilizamos las siguientes palabras clave para paciente (infant, preterm OR infant, low birthweight), exposición (early intervention OR physical therapy OR rehabilitation OR infant stimulation) y variable de medición de resultado (child developmental OR intellectual disabilities OR psychomotor disorders OR motor skills disorders). 3. Lectura y valoración crítica de los artículos seleccionados: en esta valoración hemos analizado las características principales de los estudios (población, intervención, 144 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 145 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad comparación, variables de interés y resultados principales), su validez científica y su importancia clínica. Para ello utilizamos cuatro tipos de recursos: 1) los fundamentos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría; 2) las plantillas de lectura crítica del Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe); 3) las listas de comprobación de EQUATOR (principalmente para ensayos clínicos - CONSORT-, para RS con o sin MA -PRISMA- y para estudios observacionales -STROBE-); y 4) las herramientas de valoración del Generic Appraisal Tool for Epidemiology (GATE). 4. Aplicabilidad en la práctica clínica: aspecto clave y final de la valoración crítica. La aplicabilidad de cada estudio está condicionado por sus elementos básicos: población, exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de seguimiento (PEcOt). El interés principal de la lectura crítica se fundamenta en dos puntos: 1) estudiar las fortalezas y limitaciones de los estudios, así como detectar los errores aleatorios (por azar) y sistemáticos (o sesgos), para conocer mejor la validez interna y externa de los estudios; 2) analizar la importancia clínica de los resultados, más que su significación estadística. La importancia clínica se relaciona con el balance entre beneficios, riesgos y costes, así como por la aceptabilidad de la población (niños y padres); 3) clasificar los niveles de evidencias y los grados de recomendación según GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). 5. Adecuación de la evidencia científica a la práctica clínica: es el objetivo final de la actividad médica, en este caso aplicado a las terapias rehabilitadoras en los niños prematuros con riesgo de alteraciones del neurodesarrollo. En este sentido, conviene tener en cuenta que los resultados de la investigación cuantitativa de la literatura científica (revisión sistemática con o sin metanálisis) tendrían que ser matizados por el análisis de la investigación cualitativa. Resultados La revisión sistemática de la literatura nos permitió localizar tres grupos de investigación principales: - El grupo de Melbourne (Australia) liderado por AJ Spittle y colaboradores: realizaron una revisión sistemática específica publicada en Colaboración Cochrane en el año 2007, una actualización en el año 2009 publicada en Dev Med Child Neurol y la 145 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 146 Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo actualización posterior del año 2012 nuevamente publicada en Colaboración Cochrane. En las Tabla 1, 2 y 3 resumimos los resultados de este grupo sobre el valor de la intervención temprana en variables neurocognitivas y motoras en prematuros. 0 a < 3 años (10 estudios) Estudios alta calidad (6 ECA) 0,40 (0,29 a 0,50); I2=31% Estudios baja calidad (1 ECA y 3ECcA) 0,59 (0,32 a 0,86); I2=78% Global 0,42 (0,33 a 0,52); I2=60% 3 a < 5 años (3 estudios) Estudios alta calidad (2 ECA) 0,48 (0,35 a 0,61); I2=18% Estudios baja calidad (1 ECA) -0,05 (-0,68 a 0,58); I2=NA Global 0,46 (0,33 a 0,59); I2=47% 5 a 13 años (4 estudios) Estudios alta calidad (3 ECA) 13 a18 años (1 estudios) 0,02 (-0,10 a 0,14); I2=84% No beneficio Tabla 1. Metanálisis de intervención temprana en variables neurocognitivas 0 a 2 años (8 estudios) Estudios alta calidad (5 ECA) 0,04 (-0,07 a 0,15); I2=0% Estudios baja calidad (1 ECA y 2 ECcA) 0,27 (-0,02 a 0,56); I2=0% Global 0,07 (-0,03 a 0,18); I2=0% 6 a 12 años (2 estudios) No beneficio Tabla 2. Metanálisis de intervención temprana en variables motoras 146 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 147 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Variable Tamaño del efecto Neurocognitivo lactante (13 estudios) 0,31 (0,13 a 0,50) Neurocognitivo preescolar (6 estudios) 0,45 (0,34 a 0,57) Neurocognitivo escolar (4 estudios) 0,25 (-0,12 a 0,61) Motor lactante (10 estudios) 0,11 (0,00 a 0,19) Motor preescolar (2 estudios) 0,14 (-0,16 a 0,44) Motor escolar (1 estudio) -0,34 (-0,91 a 0,23) Parálisis cerebral (5 estudios) 0,89 (0,55 a 1,44) Tabla 3. Intervención temprana vs seguimiento estándar - Las conclusiones de estos estudios son: 1) los métodos de intervención temprana demuestran un efecto favorable a corto plazo en el desarrollo neurocognitivo del prematuro, pero que no se confirman a partir de la edad escolar (nivel de evidencia moderada); 2) los métodos de intervención temprana no demuestran un efecto favorable en el desarrollo motor del prematuro a ninguna edad (evidencia moderada). El grupo de Groningen (Holanda) liderado por MJ Hadders-Algra y colaboradores: la revisión sistemática publicada en Dev Med Chil Neurol estudia el valor de la intervención temprana en el área motora, de forma similar a estudios posteriores del grupo, que se centraron, posteriormente, en un programa nuevo que llamaron COPCA (Coping With and Caring for Infants With Special Needs). En la tabla 4 resumimos los resultados de la revisión sistemática sobre la intervención temprana en variables motoras en prematuros. Las conclusiones de estos estudios son: 1) los resultados de los diferentes métodos de intervención temprana varían con la edad de aplicación en el prematuro (evidencia moderada); 2) Los recién nacidos prematuros se benefician en la Unidad de cuidados intensivos neonatales de aquellas intervenciones que simulan el ambiente intrauterino, como NIDCAP, mostrando beneficios temporales a nivel motor (evidencia moderada); 3) Los recién nacidos prematuros tras el alta hospitalaria no demuestran beneficios a nivel motor cuando se utilizan programas que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja) (evidencia moderada). 147 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 148 Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo En UCIN (17 estudios) En 7 valoración NIDCAP y en 3 método madre-canguro En 7 favorable la intervención; en 10 no En UCIN a 9 meses (8 estudios) En 5 valoración NDT (tratamiento neurodesarrollo) y en Vöjta En 3 favorable la intervención; en 5 no En 9 a 18 meses (6 estudios) Muy variables técnicas atención temprana En 2 favorable la intervención; en 4 no (en un caso efecto negativo) En UCIN a 18 meses (3 estudios) En 2 valoración NDT En 1 favorable la intervención; en 2 no Tabla 4. RS de intervención temprana en variables motoras - El grupo de Toronto (Canadá) y Melbourne (Australia) constituido por A Ohlsson y SE Jacobs: se han centrado en el estudio de NIDCAP (Newborn Individualized Develpmental Care and Assessment Program), con publicaciones sucesivas en 2002 (9), 2007 (10) y 2013 (11). En las tablas 5 y 6 resumimos los resultados de este último metanálisis sobre NIDCAP en prematuros. Variable Tamaño del efecto Muerte o alt neurosensorial (3 estudios) 0,89 (0,69 a 1,29); I2=79% Alteración visual (2 estudios) 4,00 (0,18 a 89,95); I2=NA Supervivencia sin discapacidad (2 estudios) Alteración auditiva (3 estudios) Parálisis cerebral (3 estudios) 0,97 (0,69 a 1,35); I2=0% 0,61 (0,14 a 2,65); I2=0% 0,22 (0,04 a 1,21); I2=0% Tabla 5. Metanálisis de NIDCAP a largo plazo (≥18 meses) 148 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 149 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad Variable Tamaño del efecto Muerte intrahospital (4 estudios) 1,58 (0,79 a 3,16); I2=0% DPB a 36 semanas (4 estudios) 0,81 (0,57 a 1,16); I2=79% HIV grado III/IV (10 estudios) 0,90 (0,55 a 1,47); I2=0% ROP ≥ estadio III (8 estudios) 0,73 (0,46 a 1,14); I2=0% NEC (6 estudios) 0,46 (0,18 a 1,16); I2=0% Tiempo hospitalización (9 estudios) -6 días (-11 a -1,5); I2=57% Edad postmenstrual al alta (10 estudios) -0,51sem (-1,02 a -0,00); I2=57% Tabla 6. Metanálisis de NIDCAP a corto plazo Las conclusiones de estos estudios son: 1) no se demuestran beneficios clínicos de NIDCAP en las variables principales a largo plazo, considerando como tal la muerte o alteraciones neurosensoriales graves a los 18 meses de edad corregida (evidencia moderada-alta) ; 2) se detectan algunas diferencias estadísticamente significativas a corto plazo, pero que no son clínicamente importantes: la mayor ganancia de peso diaria (1,46 gramos/día, IC95% 0,30 a 2,63) no se traduce en mayor peso a las 2 semanas, 9 meses o 2 años; la reducción en días de hospitalización (6 días, IC95% 1,5 a 11) desaparecen cuando en el estudio de sensibilidad se excluyen dos estudios con valores extremos; los mejores valores a los 9-12 meses de la escala de Bayle MDI (0,55, IC95% 0,33 a 0,76) y de la escala de Bayel PDI (0,39, IC95% 0,18 a 0,60) no se confirman a los 4, 18 ó 24 meses (evidencia moderada-alta). Discusión Las RS de estos tres grupos de trabajo permiten sintetizar los ensayos clínicos sobre nuestra pregunta clínica estructurada: el valor de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo. Aunque todas las RS siguen los principios de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) y metodología Cochrane, es posible identificar en ellas fortalezas y limitaciones. 149 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 150 Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo En las RS de Spittle y cols. Detectamos las siguientes características: • Fortalezas: - Incluye 21 EC aleatorizados o casi aleatorizados, con 3133 prematuros. Realiza análisis de sensibilidad (según calidad de los EC) y no varían resultados. Se centra exclusivamente en pretérminos como grupo de riesgo. • Limitaciones: - Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt, principalmente en intervenciones y variables resultados (outcomes). No corregido el potencial sesgo de “contaminación” de las familias que buscan alternativas terapéuticas (no reconocidas o detectadas en los EC). La mayoría EC de las RS iniciales incluían prematuros nacidos en los años 80, pero en la RS del año 2012 se ha mitigado ese sesgo potencial. Elevada pérdida en el seguimiento de los pacientes, que en la gran mayoría de casos oscilan entre el 46 a 97%. Gran variación en la intensidad de la intervención a que son sometidos los prematuros y que oscila entre 4 y 336 sesiones. En las RS de Hadders-Algra y cols. Detectamos las siguientes características: • Fortalezas: - - Incluye 39 estudios, 22 de los cuales iniciaron intervención temprana en la Unidad de cuidados intensivos neonatales. Se consideraron de alta calidad 2/3 de los estudios. • Limitaciones: - 150 Marcada heterogeneidad en todos los componentes del PEcOt, principalmente en intervenciones y variables resultados (outcomes). No centrado exclusivamente en prematuros (sólo ocurre en 2/3 de los estudios), sino también en otro grupos de riesgo (parálisis cerebral infantil, síndrome de Down, etc.). Posteriormente, este grupo ha trabajado con la terapia COPCA (Coping With and Caring for Infants With Special Needs), lo que puede haber influido en la interpretación de resultados. Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 151 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad En las RS de Ohlsson y Jacobs detectamos las siguientes características: • Fortalezas: - Incluye 18 EC aleatorizados con 627 prematuros. Los dos EC de mayor tamaño muestral eran los de mayor calidad. Se centra exclusivamente en pretérminos como grupo de riesgo y en NIDCAP como intervención. • Limitaciones: - La interpretación cuantitativa del MA no encuentra efectos clínicamente beneficios de NIDCAP en la variables medidas, ni a largo ni a corto plazo (salvo 6 días menos de ingreso), pero quizás son sean los efectos a medir exclusivamente. Posiblemente, el valor añadido de NIDCPA sea el permitir introducir la filosofía de los cuidados centrados en el desarrollo y la familia (no salvar vidas ni morbilidad grave), y habría que valorarlo conjuntamente con investigación cualitativa frente a la satisfacción de padres y sanitarios. Según estos estudios, las conclusiones son las siguientes en cada grupo: 1) Según Spittle y cols.: - Los métodos de intervención temprana demuestran un efecto favorable a corto plazo en el desarrollo neurocognitivo del prematuro, pero que no se confirman a partir de la edad escolar (nivel de evidencia: moderada). Los métodos de intervención temprana no demuestran un efecto favorable en el desarrollo motor del prematuro a ninguna edad (nivel de evidencia: moderada). 2) Según Hadders-Algra y cols.: - Los resultados de los diferentes métodos de intervención temprana varían con la edad de aplicación en el prematuro (nivel de evidencia: moderada). Los recién nacidos prematuros se benefician en la Unidad de cuidados intensivos neonatales de aquellas intervenciones que simulan el ambiente intrauterino, como NIDCAP, mostrando beneficios temporales a nivel motor (nivel de evidencia: moderada). 151 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 152 Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo - Los recién nacidos prematuros tras el alta hospitalaria no demuestran beneficios a nivel motor cuando se utilizan programas que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja) (nivel de evidencia: moderada). 3) Según Ohlsson y Jacobs: - El uso de NIDCAP no mejora las variables resultado principales a largo plazo (muerte o alteraciones neurosensoriales mayores a los 18 meses de edad corregida o posterior) y en las variables secundarias a corto plazo, sólo encuentran alguna mejoría (menos días de ingreso y mayor ganancia ponderal), pero que no son consistentes en el tiempo (nivel de evidencia: moderada-alta). Y, en base a estas conclusiones, y en el tema y pregunta planteada sobre la evidencia científica de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo, cabe plantear las siguientes recomendaciones: 1) Recomendaciones para la práctica clínica: - - No se han demostrado beneficiosos los métodos de intervención temprana que actúan sobre el neurodesarrollo (tipo Bobath o Vötja), especialmente sobre el desarrollo motor (grado de recomendación: débil en contra). No se ha demostrado beneficioso, a nivel de variables médicas estudiadas, iniciar intervenciones tipo NIDCAP durante el ingreso en las Unidades de cuidados intensivos de los recién nacidos prematuros (grado de recomendación: débil en contra). Es recomendable que sean intervenciones centradas en la familia, con interacción padres-hijo (grado de recomendación: débil a favor). 2) Recomendaciones para la investigación: - 152 Se debe estudiar la mejor edad a la que deben iniciarse los procedimientos de intervención temprana y la duración de la misma. Se deben analizar la importancia de los diferentes procedimientos de la atención temprana en el prematuro (y, también, el niño a término). Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 153 Amenaza, Parto Pretérmino y Complicaciones Derivadas de la Prematuridad - Es preciso realizar EC aleatorizados de mayor calidad: mayor selección de prematuros de riesgo sobre intervenciones concretas de atención temprana y con variables resultado (en la esfera motora y neurocongnitiva) sensibles a los cambios. En el caso concreto de NIDCAP, los últimos resultados desfavorables de la síntesis cuantitativa del MA de Ohlsson y Jacobs debe ser contrastado con investigación cualitativa de la importancia de este paradigma de trabajo con los prematuros en relación con el grado de satisfacción de padres, familias y sanitarios. A la luz de estos resultados, en base al paradigma de la medicina basada en pruebas, podemos interpretar que no son útiles las terapias rehabilitadoras en el prematuro, incluyendo todo el concepto de cuidados centrados en el desarrollo y la familia (donde se integraría el NIDCAP) o el abanico de posibilidades de la atención temprana: ni mucho menos. Una cosa debe quedar clara al leer artículos de este tipo y es que “ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia”. La realidad es que la mayoría de los hospitales luchan por integrar los cuidados centrados en el desarrollo y la familia, convencidos de sus beneficios en el prematuro, en la familia y en el entorno de trabajo. De esta forma, rehabilitadores, fisoterapeutas, foniatras, terapeutas ocupacionales y psicólogos entran en la unidad neonatal para iniciar los tratamientos lo mas precozmente posible con el objetivo de maximizar la "plasticidad cerebral” de estos niños con una filosofía de trabajo que es propia de la MBE: la mayor calidad con la menor cantidad de intervenciones y en el lugar más cercano al paciente. Sea el objetivo de este capítulo el de facilitar el intercambio de conocimientos entre todos los profesionales del equipo multidisciplinario implicados en la atención a estos niños, para avanzar hacia una mayor calidad asistencial. Sea como sea, los resultados de esta revisión deben alentar a realizar una mejor investigación en esta área de la neonatología, pues conocemos la existencia de discrepancias de las terapias rehabilitadoras utilizadas en el seguimiento del recién nacido prematuro con alteraciones en el neurodesarrollo, pero nos resulta aún difícil responder a la preguntas de a quién, cómo, cuándo y hasta cuándo de las diferentes terapias rehabilitadoras en el prematuro. 153 Cap 3_pII_Maquetación 1 29/04/2013 12:45 Página 154 Evidencia Científica de las Terapias Rehabilitadoras Utilizadas en el Seguimiento del Recién Nacido Prematuro con Alteraciones en el Neurodesarrollo Lecturas Recomendadas • Spittle AJ, Orton J, Doyle LW, Boyd R. Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD005495 • Orton J, Spittle A, Doyle L, Anderson P, Boyd R. Do early intervention programmes improve cognitive and motor outcomes for preterm infants after discharge?. A systematic review. Dev Med Child Neurol. 2009 ;51:851-9 • Spittle A, Orton J, Anderson P, Boyd R, Doyle LW. Early developmental intervention programmes post-hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12): CD005495 • Blauw-Hospers CH, Hadders-Algra M. A systematic review of the effects of early intervention on motor development. Dev Med Child Neurol. 2005;47:421-32 • Blauw-Hospers CH, de Graaf-Peters VB, Dirks T, Bos AF, Hadders-Algra M. Does early intervention in infants at high risk for a developmental motor disorder improve motor and cognitive development?. Neurosc Biobehav Rev. 2007; 31: 1201-12 • Hielkema T, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Drijver-Messelink M, Bos AF, HaddersAlgra M. Does physiotheraputic intervention affect motor outcome in high-risk infants?. 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