Clinic New Patient Forms - Spanish

Grand River Clinics
Informacion Del Paciente
Apelido:____________________Primer Nombre:_______________________Segundo Nombre Inicial:______
Direccion:__________________________Ciudad:________________Estado:_______Codigo Postal:_________
Telefono De Casa:_____________________Celular:_________________________Trabajo:_________________
Fecha De Nacimiento:________________Sexo:__________# De Seguro Social:___________________________
Nombre De Empleador:___________________________Ciudad:______________________________________
Casado/a:_____________Soltero/a:___________Viudo/a:______________Divorciado/a:___________________
Contacto De Emergencia:_____________________________________Relacion Al Paciente_________________
# De Telefono De Casa:_______________________Celular:__________________Trabajo:__________________
Direccion:_______________________________Ciudad/Estado:___________________Codigo Postal__________
Si fuera necesario contactarle para confirmar su cita o seguimiento de su cuidado medico, podemos dejarle mensaje? Si____No_______
Persona Responsable Por El Paciente (si es menor de edad):___________________________________________________
Apellido:____________________________Primer Nombre_____________________________________________
Direccion:____________________________Ciudad/Estado:_____________________Codigo Postal:___________
Fecha De Nacimiento:______________# De Seguro Social:____________________Relacion Al Paciente________
Telefono De Casa:________________________Celular:______________________Trabajo:__________________
Nombre De Empleador:__________________________________Estado Civil:_____________________________
Informacion De Aseguranza:
Nombre De Aseguranza:__________________________________# De Poliza:_____________________________
# De Grupo:____________Nombre De Suscriptor:________________________Fecha De Nacimiento:_________
# De Seguro Social Del Suscriptor:_______________________Relacion Al Paciente:________________________
Por la presente autorizo a Grand River Medical Clinics para proporcionar informacion a mi seguro medico con respecto a mi enfermedad y
tratamientos para proceder reclamos de seguro medico. Yo tambien asigno a los proveedores todos los pagos por servicios medicos
prestados. Yo se y entiendo que cualquier pago que halla sido rechazado por mi seguro medico son entre la empresa y yo. Yo soy
responsable por cualquiere cantidad que mi seguro medico no cubra por servicios prestados.
Firma:__________________________________________Fecha:_________________________________
Grand River Clinics
Descargador de Resposabilidad:
La información proveida en este documento no constituye, y no reemplaza ningún consejo legal o
profesional. Los Usuarios deben consultar a sus propios consejeros legales o algun otro professional para
su orientación individual referente a la aplicación de la ley en su situación particular, y en conección con
otras preocupaciones relacionadas con el acatamiento de la ley.
Reconocimiento de Recibo de Aviso
Grand River Medical Clinics
Joan Dearmin, Oficial De Privacidad
970-625-6410
Imprima Nombre del Paciente: _________________________________
Fecha De Nacimiento: _______________
Por la presente yo reconozco que he recibido o dado la oportunidad de revisar una copia del
aviso de practicas de privacidad de esta práctica médica.
Firma: ___________________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________________
Nombre en letra molde: ______________________________________________
Si no esta firmado por el paciente, por favor indique la relacion:
□ padre o guardian de paciente menor
□ guardian o conservador
□ beneficiario o representante personal de un paciente fallecido
Solo Para uso oficial:
Signed form received by: __________________________
Acknowledgment refused: 
Efforts to obtain:
________________________________________________________________________
Reasons for refusal:
________________________________________________________________________