solicitud de provisión directa de insumos farmacológicos
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solicitud de provisión directa de insumos farmacológicos
Obra Social | Universidad Nacional de Entre Ríos SOLICITUD DE PROVISIÓN DIRECTA DE INSUMOS FARMACOLÓGICOS · CIUDAD: · FECHA: Nº Entrada Señores de OSUNER Su despacho Me dirijo a ustedes con el objeto de solicitar la provisión directa de medicamentos cuyas características detallo a continuación, para lo cual adjunto la prescripción médica que avala este pedido. MARCA PRINCIPIOS ACTIVOS (1) PRESENTACIÓN(2) CANT. CAJAS En cuanto a la forma de pago el importe a mi cargo, en pesos o en porcentajes, indico lo siguiente: En efectivo % $ A crédito(3) % $ Legajo:_______________________________________________Firma__________________________________________ Apellido y Nombres del Beneficiario_____________________________________________________________________ Domicilio__________________________________________________________Código Postal______________________ Teléfono/E-mail_______________________________________________________________________________________ 1) La presentación puede variar en cantidad de unidades por el contenido de la caja. 2) En el caso de que el médico no justifique la prescriìcón por marca la Obra Social podrá proveer otra marca. 3) Según las normas vigentes para esta modalidad. Obra Social | Universidad Nacional de Entre Ríos SOLICITUD DE PROVISIÓN DIRECTA DE INSUMOS FARMACOLÓGICOS Nº Entrada Recibí el_____________________________________________________________________________________________ Firma_______________________________________________________________________________________________ Aclaración___________________________________________________________________________________________