gratuita - Municipalidad Provincial de Trujillo

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ft..G. 1 TRAMITE DOnIMENTARKI
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BENJAMIN
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZACIÓN
1-4.70
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FECHA DE RECEPCIÓN
ú1i in0 Regt.34.,.: (
I. TIPO DE TRAMIT
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N RECIBO DE PAGO
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IAPT
Definitiva
Licencia de funcionamien Expediente
Licencia de funcionamien
autorización de anu
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales
Licencia de funcionamiento para mercados de abastos y
galerías comerciales con autorización de anuncio
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11144}~
LLOS
Cese de Actividade
DISTRIBUO N
II. DATOS DEL SOLICITANTE
GRATUITA
AUL
VIS° AJA
A CC L1 O
Cambio de denominación y razón social en la
licencia de funcionamiento
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VA2-05
1.APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
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2.N' de DNI o C.E.
3. CORREO ELECTRÓNICO / E-MAIL
4. NRO. TELÉFONO
5. RUC
Domicilio Legal
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6. AV./JR.ICAJPJE.
INT. MZ. LTE.
2.11, i ( Lo
URB. AA,HH. OTROS
9. DISTRITO
10. PROVINCIA
11. DEPARTAMENTO
Domicilio Fiscal
12. Av./Jr./Ca./Pje.
13. NRO.
14. Urb. AA.HH. OTROS
15. DISTRITO
16. PROVINCIA
MZ. LTE.
17. DEPARTAMENTO
III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
18. APELLIDOS Y NOMBRES
19. W DE DNI O C.E.
20. NRO. PARTIDA P. ISUPIARTI
21, NRO. TELÉFONO
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
22. NOMBRE COMERCIAL
23. GIRO
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25. AVIJR../CA.IPJE.
26. NRO.
24. ACTIVIDAD
INT MZ.
LT.
27. URB. AA.HH. OTROS
55.tt
28. SECTOR ECONÓMICO
29. ÁREA DE ATENCIÓN 30. ÁREA DE ALMAC.
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
32. Croquis de ubicación
eo 11.)-ase
31. ÁREA TOTAL HORARIO DE ATENCIÓN
33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada
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34. Giro acorde con la Zonificación y
Compatibilidad de uso de suelos.
SI
NO
35.
COMPATIBLE
38. Número de estacionamientos
Firma y sello conformidad de zonificación y
compatibilidad de uso
Este formulario tiene carácter de DECLARACION JURADA sometiendome a las sanciones
Firma c=
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pr esentante legal o apoderado
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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJ
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SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZAC
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DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE
CONDICIONES DE SEGURIDAD
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
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NOMBRE DEL SOLICITANTE:
RAZÓN SOCIAL:
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DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO:
EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE
1.1
EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO
ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE
ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS
SI
51
2.0.- ESTRUCTURAS
EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS, TECHOS Y
2.1
VIGAS
EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE
2.2
3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS
NO
NO
ST.
3.1
EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE
INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM"s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES
DE CUCHILLA
3.2
EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES
NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006)
3.3
NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO
SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE
PASO TIENEN TAPA
,G /
3.4
LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA
EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN
EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES.
«S I
3.5
LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO
PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS
SE ENCUENTRAN OPERATIVAS
3.6
TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA
(MENOR O IGUALA 25 OHM)
3.7
LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO
Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA
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Ss
No
-S S
4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
4.1
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y
EXTINTORES)
4.2
EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO
SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN
OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE
4.3
LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA
(EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN
4.4
LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN
TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES.
LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER
FUENTE DE CALOR
4.5
LAS CAMPANAS Y DOCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN
LIBRES DE GRASA
Finalmente, Declaro que la información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo
a resarcir los daños ocasionado y asumir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar.
Firma del Administrado:
D.N.I. N°:
6 Z3 cxQZó
•
Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias
Económico Local •
y Comercialización