Aproximación inicial al paciente no traumatizado en el servicio de

Transcripción

Aproximación inicial
al paciente no traumatizado
en el servicio de urgencias
LAUREANO QUINTERO B.
La condición crítica no implica necesariamente la necesidad inicial de establecer un diagnóstico preciso. Más bien se trata de hacer un enfoque acorde con el síndrome más evidente en el
primer momento, lo que determinará las acciones críticas iniciales.
Por ejemplo:
- Paciente número 1:
Un paciente que arriba a urgencias y que
en el abordaje inicial evidencia frecuencia respiratoria muy rápida, uso de músculos accesorios de la respiración, cambios de coloración de
En este caso, en los momentos iniciales procedemos a proteger lo prioritario y empezamos
a determinar cuál es la razón para que nuestro
paciente se encuentre así.
Sabemos que no tenemos tiempo suficiente
y que, sin correr alocadamente, es necesario aplicar medidas iniciales y proceder a un riguroso y
rápido examen físico con recolección de datos
precisos de la historia clínica que orienten nuestros siguientes pasos.
En el caso del Paciente 1 hay, de hecho, un
problema respiratorio que puede ser primario o
secundario a otro evento de base.
- Paciente número 2:
medicina de urgencias
Cuando la situación es extrema por su manifestación clínica, el médico y el equipo de intervención deben determinar lo más rápidamente
posible si el paciente se encuentra o no en condición crítica.
la piel compatibles con hipoxemia (cianosis, por
ejemplo) y deterioro en el sensorio, es evidentemente un paciente crítico, y aun sin saber exactamente el origen de su problema procedemos a
colocar oxígeno, canalizar una vena, y monitorizar sus signos vitales, su ritmo cardíaco y la
saturación arterial de oxígeno.
Situaciones críticas en
El enfrentamiento de las situaciones de emergencia en cualquier paciente requiere de una organización mental relativamente simple para
saber los pasos fundamentales que debemos seguir para prevenir desenlaces fatales; los procedimientos inmediatos a ejecutar para manejar el
peligro inminente de muerte y los pasos diagnósticos críticos para llegar a la mejor aproximación terapéutica posible.
Un paciente que ingresa a urgencias pálido, sudoroso, con deterioro de su estado de conciencia, con llenado capilar muy retardado, con
frialdad en la piel y con pulsos periféricos imperceptibles o muy débiles, es igualmente un
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paciente crítico y aun sin saber exactamente el
origen de su problema procedemos a colocar
oxígeno, canalizar una vena y monitorizar sus
signos vitales, su ritmo cardíaco y su pulsoximetria.
En el caso del Paciente 2 hay, de hecho, un
problema circulatorio que puede ser primario o
secundario a otro problema de base.
- Paciente número 3
Un paciente que ingresa a urgencias inconsciente, con respiración superficial a veinte por
minuto, pulsos periféricos palpables, llenado
capilar normal, temperatura de la piel normal.
Este paciente no presenta un problema respiratorio; ni un evento circulatorio. Cursa con un
problema en su estado mental que lo califica también como un paciente crítico que justifica rápidas medidas de intervención que pueden involucrar oxígeno, canalizar una vena y monitorizar su ritmo cardíaco y su pulso.
En este caso la historia personalizada no será
de utilidad inmediata pues el paciente está inconsciente. Primarán el examen físico y el interrogatorio a familiares o allegados.
Ingresa su paciente.
Lo que pretendemos sugerir como disciplina
de trabajo es lo siguiente:
Haga contacto con él. Preséntese, ofrézcale
ayuda, abríguelo, tranquilícelo en la medida de
lo posible.
Determine si se encuentra en condición crítica o en condición estable.
Interprete como condición crítica cualquier
evento que altere significativamente la respiración, el patrón ventilatorio, su circulación o el
componente neurológico.
En caso de que usted detecte condición crítica debe implementar medidas iniciales rápidas
y concretas que en algunos casos son invasivas
o extremas.
Por ejemplo, un paciente que respira a menos de 8 por minuto o a más de 32 por minuto o
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que se encuentra en apnea muy seguramente debe
ser intubado o considerársele como candidato
inmediato a intubación.
Al abordar inicialmente el caso verifique si
hay respiración y la calidad de ésta:
rápida, lenta, superficial, profunda, etc.
Proceda a colocar oxígeno si se justifica; a
dar soporte con dispositivo bolsa – válvula- máscara o incluso a intubar si es necesario.
Palpe los pulsos tanto central como periférico en forma simultánea, así el paciente le esté
hablando. Con esto usted puede determinar rápidamente la calidad e intensidad del pulso, lo
cual le da pautas críticas de abordaje.
Inspeccione, percuta y ausculte ambos hemitórax verificando ventilación y ruidos cardíacos.
Vaya interrogando al paciente sobre su cuadro clínico mientras le examina. De acuerdo con
la forma de respuesta usted puede determinar la
condición general de conciencia. Mientras interroga y examina, verifique la calidad de movimientos de su paciente (¿Espontáneos?, ¿asimétricos?, ¿simétricos?, ¿lentos?, ¿rápidos?, ¿coordinados?, etc).
Asegúrese de que se tomen los signos vitales
por alguien que sepa hacerlo, para evitar erróneos puntos de partida. Registre dichos signos
como punto de partida para el tratamiento.
Y por favor; no olvide: Sea cortés. No maltrate al paciente ni a sus familiares. La interacción amable y acuciosa le va a garantizar mejor
información, mayor confianza y mejor resultado en su proceso diagnóstico y terapéutico.
La recomendación general, entonces, consiste
en detectar y manejar lesiones que amenacen la
vida en forma inminente. A continuación de ello,
centrarse en la historia clínica y el examen fisico integral para abordar un proceso diagnóstico
más específico.
Algunos ejemplos de situaciones que amenazan la vida y las acciones inmediatas aun previas al diagnóstico específico:
Aproximación inicial al paciente no traumatizado servicio de urgencias
Acciones acompañantes
generales
Frecuencia respiratoria menor
de 8 o mayor de 30 por minuto
Inicie soporte ventilatorio.
Considere necesidad pronta
de intubación
Oxigeno, canalización de vena,
monitoría ecg y de signos.
Examen fisico rápido e integral
Apnea
Proceda a intubación
orotraqueal o sus alternativas
Oxígeno, canalización de vena,
Examen fisico rápido e integral-
Hipotensión, diaforesis
y trastorno del sensorio
Proteja la vía aérea, canalice
una vena y clasifique el tipo
de shock
Examen fisico rápido e integral
Glasgow menor o igual a 8
Considere intubación
orotraqueal, determine la causa monitoría ecg y de signos.
del deterioro
Examen físico rápido e integral
Cianosis y dificultad
Inicie soporte ventilatorio
respiratoria
Palidez evidente, diaforesis
Inicie soporte circulatorio
y trastorno del sensorio
En los componentes de la valoración médica
urgente es importante manejar esquemas de reacción codificados. Siga pasos lógicos y organizados:
- Documentar los elementos encontrados, las
acciones ejecutadas, la respuesta obtenida y
el plan de trabajo.
- ¿Hay amenazas inmediatas para la vida del
paciente?
Medidas de protección universal
- ¿Cuál es la prioridad en el abordaje, de acuerdo con lo anterior?
- Documentar rápida y ordenadamente la historia del paciente
- Practicar examen físico.
- Tener en cuenta luego del examen e interrogatorio si aparecen nuevas situaciones que
amenazan la vida.
El personal que labora en los servicios de urgencias debe proceder frente a cada paciente como
si se tratara de una fuente potencial de contaminación. Sin lesionar la dignidad ni asumir actitudes despectivas la valoración y contacto del paciente con patología médica no traumática y el
contacto con él deben ir precedidos del uso disciplinado de medidas universales de protección.
- Monitorización continua.
El vómito, la saliva, la materia fecal, la orina, el sudor, las lágrimas, el líquido sinovial, el
líquido pleural, el líquido amniótico, el líquido
cefalorraquídeo son sustancias corporales potencialmente infecciosas.
- Determinación de la efectividad o fracaso
de las medidas tomadas.
No deben escatimarse esfuerzos para que la
disciplina de protección sea una realidad per-
- Proveer cuidado médico continuo y acorde
con la condición detectada.
Laureano Quintero B.
Acción inmediata
Situación
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manente en los servicios de emergencias. La
gente tiene que entender que, independientemente de su rango, es un receptor potencial de gérmenes contaminantes.
En los hospitales universitarios, paradójicamente, suele ser muy difícil lograr que todo el
personal se proteja. Algunos especialistas piensan que cuanto más saben más inmunes se vuelven, y no acogen la normatividad. El personal
en entrenamiento requiere de inducciones claras
y de seguimiento constante para que se apropie
de una cultura de prevención.
Recomendamos en general:
• Guantes.
• Protección ocular.
• Mascarilla convencional.
Mascarillas de alta eficiencia en caso de manejar pacientes con posible tuberculosis.
Bata impermeable: cuando exista riesgo de
contaminación de las ropas.
Secuencia de valoración
Impresión general:
Desde que usted hace contacto visual con el
paciente debe ir formándose una idea general
sobre su condición. Determine su estado de conciencia, su forma de hablar y hacer contacto e
incluso su postura.
Deterioro en el estado de conciencia, dificultad
para hablar, habla rastrillada o difícil, postura de
defensa ante el dolor o evidencia de “sed de aire”,
etc, son impresiones iniciales de mucho valor.
Un paciente en condición tranquila, que responde al llamado, que no muestra dificultad respiratoria seguramente implica menos prioridades que un paciente inconsciente o con dificultad respiratoria o para el habla.
Pacientes en decúbito supino que toleran la
posición son diferentes a pacientes que deben
sentarse para poder respirar.
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Pacientes que se quejan de dolor y no pueden mantenerse quietos ante el desespero de dicho dolor contrastan con pacientes cuyo dolor
determina que eviten cualquier movimiento que
les incremente su problema. Con detalles como
estos podemos marcar la diferencia entre un posible cólico renal, por ejemplo, y una perforación visceral.
Durante el proceso de contacto inicial haga
mental y táctilmente su secuencia A B C D. Asegúrese de que la vía aérea esté permeable. Determine la calidad de la ventilación y el esfuerzo
respiratorio; determine el color de la piel, la calidad de los pulsos centrales y periféricos y, naturalmente, el estado de conciencia.
A. Si su paciente evidencia una vía aérea obstruida o difícil, determine las maniobras inmediatas para desobstruir o para asegurar una
vía aérea definitiva (Intubación orotraqueal,
por ejemplo). Recuerde que incluso pacientes inconscientes por diversas etiologías son
tributarios de intubación en buena parte de
casos, pues el deterioro neurológico favorece el riesgo de broncoaspiración y otras complicaciones que pueden incrementar la posibilidad de muerte.
B. Si la ventilación es ineficiente inicie soporte
y busque que una buena auscultación, inspección y percusión torácica le orienten a las
posibles etiologías. Frecuencias respiratorias
muy rápidas o muy lentas; respiraciones muy
superficiales; cambios de coloración en la
piel; uso de músculos accesorios: todo ello
habla de algún problema ventilatorio que reclama pronta intervención.
C. Determine el color de la piel, la temperatura
táctil inicial, el llenado capilar, compare el
pulso central con el periférico, ausculte la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Asegúrese que el paciente no curse con un cuadro
de shock; si éste se configura, asegure un par
de vías venosas y de acuerdo con la situación
coloque catéter central, inicie administración
Se trata en el primer abordaje de determinar
si hay o no condiciones críticas que ameriten
intervención inmediata.
Si ya ha identificado e intervenido las situaciones que amenazan la vida usted podrá proceder a la historia clínica enfocada al problema, y
al examen físico.
Si el paciente está consciente, la historia clínica debe ser recogida de la manera más completa posible. Siga la secuencia usual que involucra:
Motivo de consulta: Definiendo con toda
claridad cuál es el motivo principal. Sea cuidadoso al interrogar. Un proceso mal llevado puede conducir a que se encasille el paciente en un
diagnóstico errado con desenlaces incluso fatales. No se vaya por las ramas. Ayude al paciente
a centrarse en la causa específica. Esto solo lo
va a lograr siendo respetuoso y cálido.
Si usted recibe al paciente en un turno de
urgencias y le es presentado por su colega, y
usted va a asumir la responsabilidad de su tratamiento, solicite toda la información posible en
ese momento. Si no la obtiene, proceda a hacer
su propio enfoque basado en un nuevo interrogatorio y en una nueva evaluación.
Recuerde: Una mala historia de ingreso o un
enfoque diagnóstico inicial equivocado llevará
a todo el equipo por ese camino y someterá al
paciente a desenlaces indeseados. Si usted es el
primero en abordarlo, asegúrese de interrogar y
examinar con mucha responsabilidad. En lo posible haga contacto visual y utilice un tono de
voz mesurado. Usted no es una autoridad para el
paciente. El paciente no es un problema más que
le llegó a su turno. Se trata de una persona enferma que necesita de todo su profesionalismo y de
toda su comprensión y apoyo.
Usted debe recolectar toda la información
posible sobre el desarrollo de la situación.
¿Cuándo empezó?
¿Cómo empezó?
¿Qué tratamientos se han instaurado? (Si los hay)
¿Qué medicamentos ha recibido?
Episodios anteriores recientes o antiguos del
mismo evento o de eventos similares.
¿Qué síntomas se asocian al problema central? (¿Dificultad respiratoria? ¿Vómito?
¿Anorexia? ¿Astenia? ¿Adinamia? ¿Fiebre?
Si el síntoma es un dolor usted puede añadir
al interrogatorio la secuencia apoyada en la nemotecnia ABCDE
A: Alivio – Aumento. ¿Qué alivia el dolor?
¿Qué lo aumenta? ¿Qué lo intensifica?
Recuerde que hay dolores que se intensifican con el movimiento y que obligan a que el
paciente esté lo más quieto posible (peritonismos, por ejemplo), y hay dolores que a
pesar de ser muy agudos no le dan quietud al
paciente y éste se mueve desesperado de un
lado al otro (litiasis ureteral, por ejemplo).
Así mismo, hay situaciones en las que clásicamente se describe que el dolor se alivia al
ingerir alimentos (procesos acidopépticos) o
se incrementa al hacerlo.
Recuerde la descripción de los dolores precordiales de reposo o de actividad, etc.
B: Balance del dolor (en cuanto a gravedad).
¿Qué tan intenso es el dolor?
En una escala de 1 a 10, donde 1 es un dolor
muy leve y 10 el más intenso, ¿qué balance
hace usted del dolor? En palabras del paciente, ¿cual es el balance de la intensidad? ¿Es
1? ¿Es 10? ¿Es acaso el peor dolor experimentado hasta ahora?
D. Ratifique una vez más el estado de conciencia y proceda en consecuencia.
Enfermedad actual:
de líquidos y trate de determinar el tipo y la
etiología del shock.
Hacer un balance de la gravedad del dolor es
algo muy sugestivo pero va a ayudar a determinar qué tan fuerte es y cuál es la interpreLaureano Quintero B.
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Interrogue y determine además cuál es la duración del dolor. ¿Cuándo empezó? ¿Cuánto
tiempo lleva exactamente? ¿Alivió un tiempo y volvió a empezar? ¿Se ha presentado
repetidas veces en el año o en el mes o es la
primera vez que se presenta?
tación que hace el paciente de la intensidad
de su síntoma.
Al examinar al paciente, usted ponderará
igualmente lo que el paciente refiere y lo que
usted encuentra.
Un paciente sonriente no implica generalmente un dolor severo. Un paciente recostado cómodamente que contesta al interrogatorio con
tranquilidad determina generalmente situaciones no muy comprometedoras.
En la isquemia mesentérica no es inusual que
el paciente refiera mucho dolor y no haya un
hallazgo similar al examen físico, encontrándose un abdomen que incluso podría ser blando de acuerdo con la edad del paciente y la
etapa de evolución de la entidad.
En la halodinia, apenas usted roza con sus
dedos la piel del paciente éste experimenta
dolores muy agudos.
C: Calidad del dolor. ¿Cómo es exactamente
el dolor?
¿Es un dolor tipo cólico?
¿Es un dolor tipo picada?
¿Es opresivo?
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De nuevo, recuerde la descripción tradicional de los dolores tipo angina de pecho, cólico ureteral, obstrucción intestinal etc.
D: Derivación o irradiación y duración del
dolor: ¿Hacia dónde deriva o irradia el dolor?
Irradiación del dolor precordial al hombro izquierdo o a la mandíbula es muy sugestivo
de evento coronario agudo.
Irradiación de un dolor en la fosa ilíaca derecha a la extremidad inferior homolateral es
sugestivo de litiasis ureteral.
Una vez que determine usted el motivo de consulta y describa cuidadosamente la enfermedad actual (evolución del cuadro, tratamientos recibidos, mejorías o empeoramiento, síntomas asociados, etc) busque los antecedentes
y asociados de trascendencia: SAMPLET.
S: Signos y síntomas asociados.
A: Alergias.
M:Medicamentos recibidos para esta o para otras
situaciones.
P: Patologías. Enfermedades previas (quirúrgicas o no quirúrgicas) que padezca el paciente. ¿Diabetes? ¿Patologías pulmonares? Patologías cardiovasculares, etc. ¿Intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido?
L: Libaciones. Alimentos recibidos. Tolerancia
o intolerancia a los alimentos. Hora o fecha
de la última ingesta.
E: Eventos previos. ¿Qué estaba haciendo el
paciente cuando apareció el dolor? ¿Qué ocurrió antes de la fiebre? ¿Hubo viajes recientes?, etc.
T: ¿Tabaco? ¿Tóxicos? (licor, sustancias inusuales que se consuman con frecuencia) Tabletas o medicamentos que se ingieran comúnmente.
E: Eventos ginecológicos y obstétricos. ¿Paridad? ¿Menarquia? ¿Amenorrea? ¿Abortos?,
etc.
Irradiación de un dolor mesogástrico intenso
hacia la espalda sugiere pancreatitis o procesos aórticos.
Una vez que usted determinó el motivo de
consulta, la enfermedad actual y los antecedentes de trascendencia proceda a hacer su revisión
por sistemas:
Irradiación de un dolor en hipocondrio hacia
el hombro sugiere colleciones e irritaciones
diafragmáticas. Y así, por ejemplo.
– ¿Síntomas respiratorios anteriores? ¿Tos?
¿Dificultad respiratoria? ¿Ortopnea? ¿Disnea
paroxistica nocturna?, etc.
– ¿Problemas osteoarticulares?
– ¿Problemas metabólicos?
– ¿Problemas neurológicos?
– ¿Inmunizaciones previas? ¿Alteraciones en
el sistema inmune?
– ¿Problemas hepatobiliares?
– ¿Problemas genitourinarios?
– ¿Problemas en órganos de los sentidos?
Finalmente haga un examen físico de pies a
cabeza centrando especialmente su atención en
el área comprometida, pero sin olvidar que los
hallazgos positivos del examen pueden conducirle a otras probabilidades.
Siga los pasos tradicionales de la semiología. Haga inspección, palpación, percusión y
auscultación.
En los grupos médicos y aun en hospitales
universitarios pareciera que la semiología es territorio para los estudiantes de primeros años a
quienes se les exige aplicarla rigurosamente. No
obstante, a medida que el médico en formación
evoluciona a internado, residencia o especialización, es muy frecuente que omita pasos semiológicos críticos claves en los procesos diagnósticos que conduzcan a terapéuticas adecuadas.
No omita el examen fisico cuidadoso en ningún paciente.
Durante el examen fisico no olvide determinar los signos vitales e interpretarlos ágil y completamente.
¿Frecuencia cardiaca? ¿Calidad del pulso?
¿Temperatura?
¿Tensión arterial?
¿Frecuencia y calidad de la respiración?
Voltee siempre a su paciente.
Valore la región corporal posterior
Determine si se justifican otoscopía, rinoscopía, fondo de ojo, tacto rectal y/o tacto vaginal.
Decida si se justifica hacer monitoría continua, valorar pulsoximetría y evaluar glucometría.
Revalúe constantemente a su paciente de
acuerdo con las terapias instauradas.
Conduzca un proceso de apoyo diagnóstico
racional y organizado.
Recuerde que los recursos hospitalarios son
sagrados.
No pida exámenes injustificados.
Determine si el examen de laboratorio o el estudio imagenológico le va a cambiar su conducta o
va a serle de apoyo en el proceso terapéutico. Si no
es así no solicite radiografias, scan o estudios que
no le aporten al diagnóstico o a la terapéutica.
Finalmente, no olvide registrar todos estos
datos juiciosa y organizadamente en la historia
clínica incluyendo fecha exacta, hora de valoración, medidas terapéuticas iniciales, respuesta a
estas medidas y plan de trabajo.
Si la historia clínica no recoge todo lo preguntado y todo lo actuado no va a quedar ninguna documentación objetiva que permita hacer
seguimiento y evaluar los resultados.
El paciente con patología no traumática en
urgencias requiere de una respuesta codificada
y organizada.
La disciplina y el juicio del equipo médico
evaluador son la mejor garantía para que el proceso diagnóstico y terapéutico lleven al mejor
resultado posible.
Laureano Quintero B.
– ¿Problemas gastrointestinales?
Igualmente no olvide que todos los seres humanos cuentan con una región posterior del cuerpo y con “orificios” naturales explorables.
– ¿Problemas cardiovasculares?
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Bibliografia
1. Semiológia Medica,. Celsus. Ricardo Cediel Ángel. Cuarto Edición. 1996.
2. Semiologia medica y técnica exploratoria, Masson S.A . Juan Suros Batllo, Antonio Suros Batllo. 7ª. Edición. 1987.
3. Advanced Medical Life Support. A practical
approach to adult medical emergencies. Dalton;
Limmer… y otros. New Jersey: Prentice Hall. Segunda edición. 2003.
4. Respiratory Phisiology.. West, Jhon. Washington:
Lippincott Williams and Wilkins. Séptima edición.
2004.
5. Emergencias y urgencias en medicina interna. Mizrachi, Matilde; Moreno, Carlos. Colombia: Catorce. 2002.
6. Advanced Cardiovascular Life Support. Manual
Para proveedores. Cummins, Richard; Field, Jhon;
y otros. American Heart Association. 2002.
7. Sabiston Textbook of Surgery. Evers, Mark;
Townsend, Courtney; Beauchamp, Daniel. Philadelphia: Elsevier. 17 edición. 2004.
8. Textbook of Medical Physiology. 11 edición. Guyton, Arthur; Hall, Jhon. Philadelphia: Elsevier.
2006.
9. Principles of Internal Medicine, Harrison, Tinseley Randolph. Dennis L; Kasper… y otros. 16
edición. New York: Mc Graw Hill. 2005.
10. Trauma, Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Laureano Quintero Barrera,, MD, Tercera Edición, 2005.
11. Reanimación Cerebrocardiopulmonar Asuntos
Críticos, Laureano quintero Barrera, MD. 2005.
12. Medicina Prehospitalaria, terrorismo y medicina
de desastres, Laureano Quintero Barrera. MD,
2005.
13. Circulation Guias AHA Guidelines for CPR and
ECC. 2005,
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