Riverside Middle School (RIV) After-School Program

Transcripción

Access AfterSchool
“SECONDSHIFT”
Riverside Middle School (RIV) After-School Program
Access SecondShift has been the primary provider for creative, hands-on
after-school activities for local middle school students since 2009.
Access SecondShift provides a safe and positive setting where middle school students may
learn and grow. Maintaining low teacher/student ratios (10 students to 1 teacher)
ensures a high-quality experience.
Spring Session: February 1st – April 13th, 2016
** There will be no classes held the week of March 21st – 25th (Spring Break)
or whenever Riverside Middle School is closed**
Classes are held on Mondays, Tuesdays & Wednesdays at Riverside Middle School
(Unless otherwise noted in the class description)
SecondShift highlights:
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
Students receive a snack each day before classes start
Classes run from 4:15 - 5:45 (Unless otherwise noted)
Cost is $20 per class for the entire 10-week session (Unless otherwise noted)
Pay by cash, check (payable to ACCESS AfterSchool), or credit card (online only)
To register:
1. Check off the class(es) your child would like to take on the attached sign-up sheet
2. Fill out completely and sign the Student Health & Permission Form
3. Return forms and payment to Riverside Middle School by Thursday, January 21st
4. You may also register for classes and pay online at www.AccessAfterSchool.org
Questions? Please contact Mindi Cabe at Access AfterSchool
Phone: 970-963-4402
Email: [email protected]
Thank you for participating in SecondShift!
“CONNECT • CREATE • EDUCATE”
Access AfterSchool • PO Box 819 • Carbondale, CO 81623 • (970) 963-4402 • www.AccessAfterSchool.org
12-30-14
Access AfterSchool
“SECONDSHIFT”
Programa Después de Escuela en Riverside Middle School (RIV)
Access SecondShift es el provador primario de actividades despues de la escuela para las
escuelas secundarias desde el 2009.
Access SecondShift provee un lugar seguro y positive en cual estudiantes de la secundaria
pueden aprender y crecer. Manteniendo propociónes bajas de maestros/estudiantes (10
estudiantes a 1 maestro) asegura una experiencia de buena calidad para ambos maestros
y estudiantes.
Sesión de Primavera: Febrero 1 – Abril 13, 2016
**No hay clases durante la Vacaciones de Primavera, Marzo 21-25
(O cuando la escuela esté cerrada)**
Las clases se imparten los lunes, martes y miércoles en Riverside Middle School
(Excepto clases que tengan una descripción diferente)
Detalles de SecondShift:
 Los estudiantes reciben un bocadillo cada día, antes de empezar las clases
 Las clases empiezan a las 4:15 p.m. y acaban a las 5:45 p.m. (Excepto clases que
tengan una descripción diferente)
 El costo por clase es de $20 por la sesión de 10 semanas
 Puede pagar en efectivo, con cheque (a nombre de ACCESS AfterSchool) o con tarjeta
de crédito en sitio de internet www.accessAfterSchool.org
Para matricular a su estudiante por favor complete lo siguiente:
1. Marque las clases(es) que su estudiante quisiera tomar en el formulario de registro
2. Llene completamente el formulario de Permiso y Salud
3. Regrese el formulario y pago a la escuela no más tarde del jueves 21 de enero
4. También puede inscribirse en las clases y pagar en www.AccessAfterSchool.org
Si tiene alguna pregunta por favor contacte a Mindi Cabe con Access AfterSchool
Telephono: 970-963-4402. Email: [email protected]
¡Gracias por participar en SecondShift!
“CONNECT • CREATE • EDUCATE”
Access AfterSchool • PO Box 819 • Carbondale, CO 81623 • (970) 963-4402 www.AccessAfterSchool.org
Access AfterSchool
RIV “SECONDSHIFT”AFTER-SCHOOL PROGRAM SIGN UP SHEET
Return by January 21, 2016
Student Name ______________________________________
Payment:
Grade ____ Check Cash PayPal
Checks are payable to Access AfterSchool. Credit cards may be used online at AccessAfterSchool.org. If you are
able to sponsor a student in need, please include an extra $20 with your fee. Thank you!.
PLEASE CHECK THE CLASS/CLASSES YOU WOULD LIKE TO ATTEND.
Snack is at 4:00 p.m. Classes start at 4:15 p.m. and end at 5:45 p.m., unless otherwise noted.
Day/Days of the Week Class is Scheduled
XLR8 (Academic Classes)
th
th
____ Math Club 7 & 8 Grade (select 1 or both days
by circling the days in the columns at right)
th
th
____ We’re Not Getting Zapped 5 & 6 Grade
(select 1 or more days by circling in the columns at right)
th
Monday
Tuesday
Monday
Tuesday
Wednesday
Monday
Tuesday
Wednesday
th
____ We’re Not Getting Zapped 7 & 8 Grade
(select 1 or more days by circling in the columns at right)
Connections
____ Learn the Lost Art of Cursive Handwriting
Monday
Career Exploration
____ Intro to Architecture
Wednesday
____ Style Studio
Tuesday
Creative Arts
____ Build a Longboard!
Tuesday
____ Crocheting
Tuesday
____ Photography
Monday
____ Sewing
Monday
Performing Arts
____ Musical Production & Drama
Monday
____ Improvisation Masters
Wednesday
Tuesday
Recreation
____ Activities and Games
____ Dance Fitness
Wednesday
Monday
____ Dr. Who Club
Wednesday
____ Harry Potter Film Club
____ Riverside Running Club
Tuesday
Monday
Tuesday
Wednesday
____ Unicycle Club
Wednesday
Science & Technology
____ Social Networking
Wednesday
Access AfterSchool
RIV FORMULARIO PARA PROGRAMA DESPUÉS DE ESCUELA
Regresar a la escuela no más tarde del 21 de enero
Nombre __________________________________________
Forma de pago:
Grado ____ Cheque Efectivo Web
POR FAVOR MARQUE LA CLASES/CLASES QUE QUISIERA TOMAR.
El bocadillo es a las 4:00 p.m. Las clases empiezan a las 4:15 p.m. y acaban a las 5:45 p.m.
Día/Días de la Semana para la Clase
XLR8 (Clases Academicas)
____ Club de Matemática 7mo y 8vo Grado (Escoje un dia o
ambos dias por rodearlo en el columno a la derecha)
____ We’re not getting Zapped 5to y 6to (Escoje un dia o mas
por rodearlo en el columno a la derecha)
____ We’re not Getting Zapped 7mo y 8vo (Escoje un dia o
mas por rodearlo en el columno a la derecha)
Lunes
Martes
Lunes
Martes
Miércoles
Lunes
Martes
Miércoles
Conneccions
____ Aprender el Arte Perdido de Escritura Cursiva
Lunes
Exploración de Careras
____ Introduccion a Architectura
Miércoles
____ Style Studio
Martes
Artes Creativos
____ Construccion de patinetas
Martes
____ Ganchillo
Martes
____ Fotografia
Lunes
____ Tejer
Lunes
Arte de Teatro
____ Producción musical y el drama
Lunes
____ Maestros de Improvisacíon
Miércoles
Martes
Recreacion
____ Juegos y Actividades
____ Baile y Salud
Miercoles
Lunes
____ Club de Dr. Who
Miércoles
____ Club de Harry Potter
____ Club de Correr
____ Club de Correr
Martes
Lunes
Martes
____ Club de Correr
Miércoles
____ Club de Uniciclos
Miercoles
Sciencia y tecnologia
___ Redes Sociales
Miercoles
RIV SECONDSHIFT CLASS DESCRIPTIONS
MATH CLUB 7th & 8th Grade
This class is designed to support students who need some extra attention to develop skills and to help with homework in grades
7th and 8th. Taught by Ms. Plummer. Class is 1 hour. Select to attend one or both days (Monday and/or Tuesday)
TH
th
WE’RE NOT GETTING ZAPPED (5 & 6 )
This class will help support 5th and 6th grade students with Math, Science, Social Studies and Literacy homework.

Taught by Ms. Van Devender and Mr. Hughes. Class is 1 hour. Choose one or more days to attend (Mon, Tues and/or Wed)
WE’RE NOT GETTING ZAPPED (7TH & 8TH)
This class will help support 7th and 8th grade students with Math, Science, Social Studies and Literacy homework.

Taught by Ms. Hughes & Mr. Clark. Class is 1 hour. Choose one or more days to attend (Mon, Tues and/or Wed)
LEARN THE LOST ART OF CURSIVE HANDWRITING
Cursive Writing is an art form with a long rich history. Students will learn the basics of Cursive writing, develop good handwriting
skills, and learn the lost art of letter writing. Once the students have learned cursive, we will write letters to local students and also
to students in England. Class is 1.5 hours long on Mondays. Taught by Amy Roberts.
INTRO TO ARCHITECTURE
Architecture class is for everyone who is interested in designing buildings. We will be designing and building small scale models of
buildings. We will learn about the costs of building a house, create a budget for your building, and in the end walk away with a
model house of your own design. Taught by Laimutis Grybe. Class is 1 hour on Wednesdays.
STYLE STUDIO
Students will learn how to style hair, give manicures, proper skincare techniques and makeup application. Students will develop
confidence in their own sense of style! Taught by local stylist Jill Hamrick. Class is 1.5 hours on Tuesday.
BUILD A LONGBOARD!
Design and build your own longboard that you can take to the streets! Weather permitting we can test our designs during class. All
materials are provided. Class 1.5 hours on Tuesdays. Taught by Mr. Wild.
CROCHET
Would you like to learn HOW to crochet, learn unique things to crochet, crochet something for yourself or someone you love or
even decorations for your room, or jewelry? Come join the fun! Taught by Ms. Nelson. Class is 1.5 hours on Tuesdays.
PHOTOGRAPHY
Learn the basic skills needed to use a digital camera (focus, natural light & flash application, etc.) and edit your photos on a
computer. Students will participate in projects that will be fun, creative and offer a chance to express your personality!

Taught by professional photographer Danielle Willey of D. Willey Photography. Class is 1.5 hours on Mondays.
SEWING
Students will learn all the basics of sewing such as how to pick a pattern and fabric, how to read pattern instructions, how to pin
and cut the fabric and how to use a sewing machine. Students will sew a pair of sleep pants and another project if time permits.

Taught by Ms. Ketelsleger. Class is 1.5 hours long on Mondays. Limited to 8 students.
MUSICAL PRODUCTION AND DRAMA
Calling all 7th & 8th grade Actors, Dancers, and Singers! Play a part in a magical production of the musical Cinderella. You’ll join
the talented cast and crew from Coal Ridge High School in a joint production on March 10-12! Cast members will be featured in
th
th
several scenes, with opportunities to audition for small group singing, solos, lines, and featured dance roles. 7 & 8 graders
only. Class will include additional days for rehearsal & performance. After the production has closed, we will tailor the
curriculum to the interests of the students. Taught by Ms. Williams. Class is held on Mondays and Wednesdays from 4:00 – 6:00.
IMPROVISATION MASTERS
Do you love the spotlight? Always wondered what it would be like to be on "Whose Line Is It Anyway"? Learn the art of
improvisation that will get you thinking quickly on your feet. Class will feature fun activities and games in which you will learn how to
create a scene at a moment’s notice. Taught by Mr. Bushman. Class is 1.5 hours on Tuesdays beginning February 16.
ACTIVITIES AND GAMES
Activities and games will provide a variety of activities. Sometimes it might be a board game, other times it will be an active game
such as dodgeball or we may even spend the afternoon sledding! Taught by Mr. Sandblom. Class is 1.5 hours on Wednesdays.
DANCE FITNESS
Get a work out and have fun dancing!! You will be learning a little bit of everything: Hip Hop, Zumba, salsa and breakdancing!
Students will learn creative body movement, strengthen muscles and flexibility.

Taught by Claudia Santacruz. Class is 1 hour on Mondays.
DR. WHO
The class will watch different Dr. Who television shows and discuss what doctors, companions and enemies we like or dislike and
why. Taught by Mr. Davis. Class is 1 hour on Wednesdays.
HARRY POTTER FILM CLUB
Love Harry Potter? Join Mr. Davis in viewing the Harry Potter movie series. We’ll discuss plot, characters, and also design and
make items seen in the movies. Taught by Mr. Davis. Class is 1 hour on Tuesdays.
RIVERSIDE RUNNING CLUB
In the RRC you will build endurance and have fun. This is a great opportunity to get in shape and prepare for other sports all while
being social and meeting new people. Taught by Mr. Ozminkowski. Class is 1.5 hours. Sign up for one, two or all three days.
UNICYCLE CLUB
Want to learn to ride a unicycle? Now you can! Topics such as history, construction, training aids, unicycle types, theory, speed,
riding styles, equipment and safety will be covered. Safety items required: Helmets and wrist guards. Limit 10 students.

Taught by Mr. Wild. Class is 1.5 hours on Wednesdays. Unicycles provided or bring your own.
SOCIAL NETWORKING
Bring your electronics and your friends but this class is so much more! Not only will you be hanging with your friends (the social
part) but we'll be playing some awesome games that help you get to know your friends, someone new and especially yourself in
ways you never thought you could (the networking part). Taught by Ms. Nelson. Class is 1.5 hours on Wednesdays.
DESCRIPCIÓN DE CLASES RIV SECONDSHIFT
CLUB DE MATEMATICAS 7MO Y 8VO
Esta clase fue diseñada para soportar los estudiantes que necesitan mas atencion para desarrollar sus habilidades y los que
mo
vo.
necesitan ayuda con sus tareas en los grados 7 y 8 El club de matematicas incluye tutores y ayuda individual para estudiantes.
WE’RE NOT GETTING ZAPPED (AYUDA ESCOLAR) 5TO Y 6 TO
Esta clase ayuda estudiantes de 5to y 6to con tarea de matemáticas, ciencia, historia y lectura.

Enseñada por Ms. Van Dervender and Mr. Hughes. Clase es 1 hora los Lunes, Martes, y/o Miercoles
WE’RE NOT GETTING ZAPPED (AYUDA ESCOLAR) 7MO Y 8VO
Esta clase ayuda a estudiantes de 7mo y 8vo con tarea de matematicas, ciencia, historia y lectura.

Enseñada por Ms Hughes & Mr. Clark. Clase es 1 hora los Lunes, Martes, y/o Miercoles.
APRENDER EL ARTE PERDIDO DE ESCRITURA CURSIVA
Escritura Cursiva es una forma de arte. Esta clase enseñara los basicos de escritura cursive. Vamos a desarollar buenas
habilidades de escritura y aprender el arte de escribir cartas. Estudiantes aprenderan con varias tecnicas que usan differentes
sentidos. Enseñada por Amy Roberts. Clase es 1.5 horas los Lunes.
INTRODUCCION A ARQUITECTURA
Clase de archtectura es para todos estudiantes que estan interesados en diseño y construyendo modelos de edificios usando
mathematicas y principios de la arquitectura. Con tu imaginacion y muchos ejercicios vamos a diseñar un modelo de un edificio.

Enseñada por Laimutis Grybe Clase es 1 hora los Miercoles.
CONSTRUCCION DE PATINETAS
Diseña y crea tu propia patineta que puedes llevar a las calles! Si el clima permite podemos probar las patinetas durante la clase.
Todos los materiales seran proveidos. Enseñado por Mr. Wild. Clase es 1.5 horas los martes.
GANCHILLO
Estudiantes van a empesar a su nivel de habilidad. Estudiantes aprenderan los basicos de el ganchillo, estudiantes en un nivel
mas alto aprenderan como hacer gorras, colchas, y mas. Enseñada por Ms. Nelson. Clase es 1.5 horas los martes.
FOTOGRAFIA
Estudiantes van a divertirse aprendiendo como usar una camera y tomar fotos. Los estudiantes van aprender tecnicas para tomar
buenas fotos. Los estudiantes van a poder poner su propio estilo en su fotografia y demostrar sus habilidades.

Enseñada por Danielle Willey. Clase es 1.5 horas. Despues de escuela los Lunes.
TEJER
Estudiantes van aprender como usar una machine para hacer tejidos, como escojer el material, como usar diferente tacticas para
hacer simple tejidos. Los estudiantes van a aprender como hacer pantalones de dormir y faldas.

Enseñada por Ms. Ketelsleger. Clase es 1.5 horas. Despues de escuela los Lunes
OBRA Y LA PRODUCCION MUSICAL
Te invitamos que agreges a la obra musical en la produccion de Roger y Hammerstein en, Cinderella. En esta experiencia
puedes unirte el grupo de estudiantes de Coal Ridge High School en la obra. La obra estrenara marzo 10-12! Los estudiantes de
la escula secundaria van a tener varias oportunidades de participar en la obra. Estudiantes tendran la oportunidad de estar en
una audición para cantar, bailar, y participar en la obra. Despues que termine la obra estudiantes trabajaran en sus habilidades
del teatro con el improvisacion, el desarrolo de un personaje, el cantar, y mucho mas! Enseñada por Ms. Williams.
mo
vo

Grados 7 y 8 . Clase incluira dias de audición y los estrenos de la obra. Clase es 2 horas los Lunes y Miercoles
MAESTROS DE IMPROVISACION
Te gusta la ser el centro de atención? As pensado como seria participar en el programa “Whose Line is it anyway”? Aprende el
arte de improvisacíon que te tendra pensando rapidamente. Esta clase va tener actividades y juegos divertidos en cual
estudiantes pueden aprender como crear una escena en segundos. Enseñada por Mr. Bushman. Clase es 1.5 horas los Martes.
JUEGOS Y ACTIVIDADES
Juegos y actividades proeveran una variedad de actividades. Unos dias vamos a usar juegos de mesa, y otros dias vamos a ser
actividades como dodge ball en el gymnacio, possiblemente vamos a salir y jugar en la nieve.

Enseñada por Mr. Sandblom. Clase es 1.5 horas los Miercoles.
BAILE Y SALUD
Con una rutina de ejercicio divertido vamos a bailar! Estudiantes aprenderan un poquito de todos typos de baile, Hip Hop, Zumba,
Salsa, y break dance! Estudiantes aprenderan movimientos creatives de el cuerpo, pondran a prueba sus musculos y su
flexabilidad mientras aprenden bailes que son parte de coreografia. Enseñada por Claudia Santacruz. Clase es 1 hora los Lunes
DR. WHO
La clase va a ver diferente programas de Dr. Who. Vamos a platicar sobre los amigos y enemigos de Dr. Who y porque son parte
de el programa. Enseñada por Mr. Davis. Clase es 1 hora. Despues de escuela los Miercoles.
HARRY POTTER
Estudiantes van a ver las peliculas de Harry Potter y la clase va a platicar sobre las peliculas. La clase creara differentes articulos
vistos en las peliculas. Enseñado por Mr. Davis. Clase es 1.5 horas los martes despues de la escuela.
CLUB DE CORRER DE RIVERSIDE
En el Club de Correr de Riverside (RRC) los estudiantes trabajaran su resistencia durante correr y se diviertaran. Esta clase es
una buena oportunidad para ponerce saludable, estar preparado para otros deportes, y hacer amigos. Todos so bienvenidos!

Enseñada por Mr. Ozminkowski. Clase es 1.5 horas. Despues de escuela los Lunes, Martes y/o Miercoles.
CLUB DE UNICICLO
Aprende a manejar el uniciclo con la habilidad de balancearte. Se requiere usar casco y muñequera. El objetivo es que todos los
participantes puedan manejar un uniciclo. ¡Principiantes y avanzados bienvenidos! Solo hay espacio para 10 estudiantes.

Enseñada por Mr. Wild. Clase es 1.5 horas los Miercoles. El Instructor provee los uniciclos.
REDES SOCIALES
Ven y diviertete con tus amigos jugando varios juegos que te ayudan conocer el uno al otro, nuevos amigos, y ti mismo como
nunca pensabas possible. Ven y hace nuevos amigos! Enseñada por Ms. Nelson. Clase es 1.5 horas los Miercoles.
Access AfterSchool - Participant Permission and Health Form
This form must be signed and completed in order for your student to participate in Access’ programs.
Please provide ALL information on this form. The data is critical for Access to gain program funding.
Student ___________________________________________ Date of Birth ___________________Current Grade_____ Gender _____
Address____________________________________________________________City_______________________________________
Parent/Legal Guardian___________________________________________________Relationship ___________________________
Home Phone___________________________________ Cell_________________________ Work_____________________________
Primary language spoken at home? ___________________ E-mail Address______________________________________________
What school does your child attend? __________________________________ Do you have internet at home? Yes ____ No ____
Emergency Contact _____________________________Relationship__________________________Phone_____________________
What county do you work in? Garfield ___ Pitkin ___ Eagle ___ Other ________
How will your child be going home after the program? Walk/Bike ___ Pick up ____ Public Bus___ Other_________________
The following individuals have permission to pick up my student. We will only allow students to leave Access’ programs with the
individuals listed below. Access is not responsible for your student after he/she is dismissed from the program.
1._________________________________2.________________________________ 3.__________________________________
Phone: ____________________________
Phone: __________________________ Phone: _____________________________
HEALTH INFORMATION
Primary Care Physician__________________________________________________Phone____________________________
Emergency Treatment Release: In the event that I cannot be reached in an emergency, I agree to accept any and all determinations of need for
medical assistance and/or administration of medical attention deemed necessary by an Access representative. I hereby give permission to the medical
personnel selected by an Access representative to secure any and all medical, hospitalization, dental, and/or surgical treatment. In event medical
attention is needed from a healthcare provider, all costs shall be the responsibility of the parent or guardian.
Has your child had a serious illness or significant medical problem? Examples are: Asthma, convulsive disorder, diabetes, heart
condition, ulcers, food allergies, epilepsy, etc.
YES ____NO____ If YES, give type of problem and explain_______________________________________________________
Is he/she currently on any medication for this problem?
YES ____NO____ If YES, what medication? ___________________________________________________________________
Is there any limitation on activities due to medical reasons?
YES _____ NO _____ If YES, explain ___________ _____________________________________________________________
Media Release: I hereby provide Access and participating agencies permission to use film, videotape and/or photographs of the above mentioned
minor for lawful promotional or informational purposes.
School Information Release: The school will provide your student’s confidential information to Access. Access will use this information only for
Access’ programs. This has been set up to save you time filling out duplicate forms.
I, the parent/legal guardian of the above named youth, give approval for participation in Access sponsored activities. I assume all risks of injury
whatsoever and agree to hold harmless Access and participating agencies from claim(s) of any nature arising from any activity, including
transportation, connected with Access’ programs. This hold harmless agreement includes, but is not limited to, any claim due to injury proximately
resulting from negligence of Access, its employees, agents, participating agencies, and volunteers. I understand that any equipment received for use
is the property of Access, and may be returned at the discretion of Access upon the termination of the participant’s involvement in the program. I
consent to Access office communicating information regarding my child’s participation via the Internet .
Parent/Guardian Signature ______________________Date _________ Print Name _________________________
Please initial only if you choose to withhold permission for any of the above mentioned sections:
Emergency Treatment Release_________ Media Release_______ School Information Release______
ACCESS AfterSchool - Permiso de Participación y Formulario de Salud
Este formulario debe ser completado y firmado para que su estudiante pueda participar
Por favor llene TODA la información en este formulario. La información es fundamental para ACCESS a obtener
financiación del programa.
Nombre de Estudiante ____________________________________________ Fecha de Nacimiento ____________ Grado_____ Género ______
Dirección__________________________________________________________________ Ciudad______________________________________
Padre/Guardián Legítimo_________________________________________________________ Parentesco_______________________________
Teléfono_______________________________Celular_____________________________ Trabajo______________________________________
¿Qué idioma se habla en la casa? _____________________ E-Mail: ____________________________________________________________
¿En cuál escuela estudia su estudiante? _______________________________________ ¿Tiene usted internet en su casa? Si ____ No ____
Contacto en caso de emergencia_______________________________ Parentesco________________ Teléfono________________________
¿En qué condado trabaja usted? Garfield ___Pitkin ___Eagle ___ Otro ____________
¿Cómo regresará a la casa su estudiante después del programa? A Pie / Bicicleta ______ Recoger ______ Bus Público _____ Otro _____
Las personas mencionadas abajo pueden recoger a mi estudiante. No permitiremos a ningún estudiante salir del programa con nadie que no
esté mencionado en la lista abajo, bajo ninguna razón, o sin permiso de los padres. ACCESS AfterSchool no es responsable de su estudiante
después de que el/ella acabe con el programa.
1. ____________________________________ 2.____________________________________ 3.______________________________________
Teléfono: ______________________________ Teléfono: _____________________________ Teléfono: ________________________________
INFORMACIÓN DE SALUD
Nombre del Doctor______________________________________________ Teléfono_______________________________________________
Exoneración en Caso de Emergencia: En caso de que no puedan comunicarse conmigo en una emergencia, acuerdo aceptar cualquier y todas las
determinaciones si se requiere ayuda médica y/o del proporciona miento de atención médica juzgada necesaria por representantes de ACCESS
AfterSchool. Doy permiso al personal médico seleccionado por los representantes de ACCESS para conseguir médicos, hospitalización, y/o
tratamiento quirúrgico y dental. En el caso de que sea necesario atención médica, los padres o el guardián se harán responsables por todos los costos.
¿Ha tenido su hijo(a) alguna enfermedad grave o problema médico?
Por ejemplo: asma, convulsiones, diabetes, fiebre reumática, alergias, problemas del corazón, úlceras, epilepsia, etc.
SI____NO___ Si marcó Sí, identifique el tipo de problema y explíquelo_____________________________________________________________
¿Está tomando ahora algún medicamento para ese problema?
SI____NO____ Si marcó Sí, ¿Qué tipo de medicamento? ________________________________________________________________________
¿Tiene su hijo(a) alguna limitación por motivos médicos para realizar alguna actividad?
SI _____ NO _____Si marcó Sí, explíquelo____________________________________________________________________________________
Permiso de Uso de Material: Doy permiso a ACCESS AfterSchool y las agencias participantes de utilizar video y/o fotografías del menor de edad
antedicho para propósitos promociónales y/o informativos permitidos.
Permiso de Información Escolar: La escuela brindara información confidencial de su estudiante a ACCESS AfterSchool. Utilizaremos esta
información solo para propósitos del programa después de la escuela. Esto ha sido diseñado para ahorrar su tiempo y no llenar formularios
duplicados.
Yo, el padre / tutor legal del joven antes mencionado, doy mi aprobación para la participación en las actividades patrocinadas por ACCESS. Asumo
todos los riesgos de cualquier lesión y acepto mantener indemne a ACCESS y organismos participantes de demanda(s) de cualquier naturaleza
derivados de cualquier actividad, incluyendo el transporte, relacionada con el programa después de la escuela de ACCESS. Este acuerdo de mantener
indemne de toda responsabilidad incluye, pero no es limitado a, cualquier reclamo por lesión como resultado de negligencia de ACCESS, sus
empleados, agentes, agencias participantes y voluntarios. Entiendo que cualquier equipo recibido para el uso es la propiedad del Programa Después
de la Escuela, y debe ser devuelto de acuerdo a la discreción de ACCESS terminar la participación en el programa. Doy mi consentimiento para que
ACCESS comunique información sobre la participación de mi hijo a través del Internet.
Firma del Padre/Guardián __________________Fecha__________ Nombre __________________________
Por favor ponga sus iniciales si usted decide reusar permiso de algunas de las secciones mencionadas arriba:
Tratamiento en Caso de Emergencia: _________ Uso de Material: _______ Información Escolar: ______

Riverside Middle School (RIV) After-School Program

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