PET - SPECT en Demencias

PET y SPECT en demencias
Rodolfo Ferrando, MD, MSc
Profesor Asistente de Medicina Nuclear
Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina.
Universidad de la República.
Montevideo, Uruguay.
FDG PET en Demencias
Alzheimer - Desvío del normal
Okada et al. 3D-SSP FDG-PET y RM de 31 EA vs. 551 controles normales
Progresión de la EA
Normal
Precoz
Tardío
Neonato
Que utilidad tienen
el SPECT y el PET
en la evaluación de
las demencias?
Causas de demencia
Epidemiología e Impacto
Número estimado de nuevos casos de EA por año en USA (millones)
NIA Alzheimer’s Disease: Unraveling the Mystery
Epidemiología e Impacto
8% >65 a, 20% >75 a
Más de 100.000 millones de US$ de costo
anual en USA. 3a enfermedad más cara.
Mayoría de casos leves no se reconocen
Exactitud global del diagnóstico clínico
menor a 70% aún en manos expertas
SPECT en demencias
Diagnóstico de Alzheimer
Sensibilidad: 66/76 = 89.5%
Especificidad: 22/27 = 81.5%
Valor predictivo positivo: 66/73 = 93.2%
Valor predictivo negativo: 22/30 = 73.3%
Bonte FJ, et al. Brain blood flow in the dementias: SPECT with
histopathologic correlation in 54 patients. Radiology 1997;202:793-797
SPECT Brain Imaging in Dementia
A Meta Analysis
papers
n total
n autopsias
n cuant
n cual
504
EA total
46
965
42
485
EA leve
6
77
0
61
EA moderada
6
112
0
104
EA severa
5
50
0
45
11
173
1
48
D. Parkinson
7
74
0
58
DFT
7
59
9
19
SIDA
4
72
0
0
43
527
0
455
DMI
Normales
16
8
5
125
16
40
72
84
SPECT Brain Imaging in Dementia
A Meta Analysis
Devous M, Thisted R, Jagust W, et al. J Nucl Med 1995;35:107.
Interpretación
visual
Posterior
bilateral
Sens
Esp
EA (n = 316) vs normales (278)
89%
97%
EA (236) vs otras demencias
(235)
75%
84%
Evaluating early dementia with and without FDG
PET: a comparison of predicted costs and benefits
Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:253-266
Comparar:
OBJETIVO
1) El algoritmo diagnóstico convencional, propuesto por la
Academia Americana de Neurología
2) Un algoritmo que involucre a la neuroimagen funcional
(PET) propuesto para la evaluación de síntomas precoces
de demencia en pacientes de 60 años o más.
En:
Exactitud
Precocidad
Costo-beneficio
Evaluating early dementia with and without FDG
PET: a comparison of predicted costs and benefits
Sensibilidad
Especificidad
Base del Diagnostico
66 ±17%
77 ±23%
Evaluación clínica,
AD probable
90.5 ±5.5%
55.5 ±5.5%
Evaluación clínica,
AD probable + posible
91.5 ±3.5%
70 ±3%
FDG-PET, AD patrón
Sensibilidad y especificidad del PET y evaluación clínica comparada con
confirmación histo-patológica de AD.
Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:253-266
Evaluating early dementia with and without FDG
PET: a comparison of predicted costs and benefits
ALGORITHM
Accuracy
Sensibility
Specificity
Conventional
0.69
0.84
0.525
PET included
0.85
0.94
0.75
Impact of adding PET: 16% less false diagnostic results.
Silverman DH, et al. J Nucl Med 2002b;43:253-266
Evaluating early dementia with and without FDG
PET: a comparison of predicted costs and benefits
Impacto de la incorporación de PET en el algoritmo
diagnóstico
DISMINUCION en:
Falsos (-)
Falsos (+)
(Por 10.000 pacientes evaluados)
511
1.097
Meses de cuidados de enfermería
Meses de medicación innecesaria/año
(Por 10.000 pacientes evaluados y tratados)
4.599 - 9.198
13.164
El PET se paga solo: punto de corte = 2.728 US$/PET scan
Conclusiones
El uso apropiado del FDG PET para la evaluación de la
demencia precoz en pacientes geriátricos puede agregar
información valiosa a la evaluación clínica, resultando
en un diagnóstico más exacto y precoz
Un diagnóstico más exacto y precoz permite la
implementación más temprana de un manejo más apropiado
Un mejor manejo puede resultar en ahorros sustanciales
disminuyendo la necesidad de uso de establecimientos de
cuidado prolongado y farmacoterapia innecesaria.
Alzheimer’s Association
Statement on PET. January 2004.
“La Asociacion apoya el uso del FDG PET en pacientes con
demencia o deterioro cognitivo leve o moderado de al menos
6 meses de evolución”
Criterios para el uso adecuado:
El diagnóstico permance incierto luego de una evaluación clínica
completa realizada por un médico experimentado
Es razonablemente esperable que la información disponible
mediante el PET ayude a aclarar el diagnóstico o guiar el
tratamiento futuro
US Centers for Medicare & Medicaid
Services - 15 June 2004
“La evidencia es adecuada para concluir que el FDG PET es
razonable y necesario en los pacientes con diagnóstico
reciente de demencia y deterioro cognitivo documentado
de al menos 6 meses de evolución
Que presentan criterios diagnósticos para (ambas) enfermedad de
Alzheimer y demencia frontotemporal
Que han sido evaluados para enfermedades neurodegenerativas
específicas o factores causales
Y para los cuales la causa de la sintomatología clínica permanece
incierta”
Indicaciones de la imagen funcional
Deterioro cognitivo o alteraciones conductuales que
representen un cambio en el nivel normal de funcionamiento del
paciente
Etiología incierta de los síntomas o síntomas no reversibles en
un tiempo de seguimiento razonable luego de la evaluación
inicial y el manejo resultante de la misma (historia clínica y
examen físico incluyendo examen neurológico, tests de
laboratorio, imagen estructural por TC o RM)
Que el paciente no presente aún una demencia severa
SPECT vs PET en Demencias
Herholz et al J Nucl Med 2002;43:21-26
Correlación de todos los voxels anormales
26 EA probables
Análisis: SPM
r = 0.9 para corteza
temporoparietal y cíngulo
posterior
FDG lesiones más intensas
(mejor contraste)
SPECT
FDG vs HMPAO
PET
Ptes que se deterioraron %
Deterioro cognitivo leve
100
75
84
94
74
50
25
25
0
34
4
Predicción clínica de
deterioro progresivo
Clinica
Predicción clínica de
deterioro no progresivo
PET (+)
PET (-)
167 pacientes con deterioro cognitivo leve. Seguimiento medio de 3 a.
Molec Genet and Metab 2003;80:350-355
Deterioro cognitivo leve
76 pacientes con deterioro cognitivo leve. Seguimiento a 3 a.
52 con conversión a EA, 24 sin conversión.
Hirao K, et al. Neuroimage 2005;28:1014-21
¿Qué más puede aportar la imagen
funcional cerebral?
diferenciar la EA de otras demencias
identificar grupos en riesgo de deterioro progresivo
acelerar y mejorar la exactitud del diagnóstico precoz
rápido desarrollo de drogas que eviten la progresión
identificar grupos en riesgo de iniciar la enfermedad
Diagnóstico diferencial
PET - SPECT
PET mayor sensibilidad
Differential diagnosis between Alzheimer’s & frontotemporal dementia by the posterior cingulate sign
Bonte FJ, et al. J Nucl Med 2004;45:771-774
20 pacientes con EA
20 pacientes con DFT
CP
No CP
CP
No CP
16 (6 Aut)
4 (4 Aut)
1
19 (7 Aut)
DFT: demencia frontotemporal CP: cíngulo posterior Aut: autopsia
Demencia vascular vs. E. de Alzheimer
La DV (~10% del total) se asocia frecuentemente a microinfartos diseminados sobre
todo de GB, SB e hipocampo, y la mixta (~5%) a infartos de mayor tamaño
El deterioro progresivo se asocia a la severidad de la EA y no a la presencia de ECV
Clínica + RM tienden a sobrediagnosticar la DV y subdiagnosticar la mixta
Jellinger KA, 2002
Depresión de inicio tardío. Hipotiroidismo.
80 años, SF, FRV, DIT, hipotiroidismo, DCL.
Demencia, Parkinsonismo y Cuerpos de Lewy
(P)
EA+EP
(EA+P)
EA+CLD
EA
CLGB
EP
CLCX
CLD
CL
Enfermedad de Parkinson
FDG
Normal
Parkinson
Demencia
Parkinson
FDOPA
Enfermedad de Parkinson
A
B
C
D
A. 99mTc-TRODAT-1 SPECT normal. B. Enfermedad de Parkinson de 8 años de evolución. Marcada
disminución de la actividad en ambos putámenes con relativa preservación en los caudados, en
particular a derecha. C. Enfermedad de Parkinson de 26 años de evolución. Severa
hipocaptación en ambos cuerpos estriados. D. Parkinsonismo de origen vascular. Hipocaptación focal
asimétrica, con relativa preservación del núcleo caudado únicamente a izquierda.
Parkinson vs Parkinsonismos atípicos
ECD SPECT
FDG PET
ECD SPECT
ECD SPECT
Parkinson
PSP
DCB
AOPC
Parkinson vs. Parkinsonismos atípicos
Multi
Systematrophie
DAT
FP-CIT
Parkinson
Normal
AMS
D2
IBZM
Tatsch et al. J Nucl Med 1998;39:124P
Ichise et al. Neurology 1999;52:1206-14
EA vs Lewy
FDG
DAT
Lewy
Walker Z, Costa DC, Walker RWH, et al.
Differentiation of dementia with Lewy bodies from Alzheimer’s disease
using a dopaminergic presynaptic ligand.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:136-40
EA vs Lewy
VMAT2 in vitro
Gilman S, Koeppe RA, et al.
Striatal monoamine terminals
in Lewy body dementia and
Alzheimer’s disease.
Normal
EA
Lewy
EA VCL
Ann Neurol 2004;55:774-80
VMAT2
Normal
EA
Lewy
Parkinson
Lewy vs Parkinson
Lewy
Walker Z, Costa DC, Walker RWH, et al.
Striatal dopamine transporter in dementia with Lewy bodies and
Parkinson disease: A comparison.
Neurology 2004;62:1568-72
Enfermedad de Huntington
Lewy
A. Enfermedad de Huntington de 7 años de evolución con trastornos psiquiátricos.
B. Enfermedad de Huntington con demencia.
C. Paciente con deterioro cognitivo y antecedentes familiares de Huntington.
Impacto potencial del tratamiento para retrasar el
inicio de la enfermedad de Alzheimer
Brookmayer et al. 1998
El modelo para el diagnóstico precoz
Historia natural de la enfermedad neurodegenerativa
Pre-sintomático
Sintomático
Diagnóstico
Función neuronal
Clínica
Tiempo
De Kosky and Marek; Science 203, 2003
Impacto del diagnóstico precoz
La degeneración neuronal precede a los síntomas clínicos
La fase pre-sintomática probablemente dura años
DESAFIO
Identificar individuos durante el período pre-clínico
OBJETIVO
Iniciar la terapia durante el período pre-clínico
BENEFICIO
retardo en el inicio en 5 años ↓ de 50% en la prevalencia
retardo en el inicio en 10 años virtual desaparición de la EA
De Kosky and Marek; Science 203, 2003
Riesgo genético, PET
y deterioro cognitivo
Small et al, PNAS 2000;97:6037-6042
APOE-4 Risk
APOE-4 Metabolic Decline (2 ys)
Metabolismo cerebral de glucosa en pacientes con
EA con y sin tratamiento con Rivastigmina
Nordberg
Imaging brain amyloid in AD using the PET novel
tracer Pittsburgh Compound-B
Klunk, Engler et al. Ann Neurol 2004
11C-PIB
for differential diagnosis
of dementia
Row et al. Neurology 2007
11C-PIB
80-90%
en la detección pecoz de la EA
en el adulto mayor
10-20%
40%
60%
100%
Resumen
Diagnostico temprano de EA AD
Predicción de conversión de MCI a EA
Diagnostico diferencial de las demencias
Diagnostico preclínico de EA
Evaluación de nuevas intervenciones
terapéuticas
Incorporación progresiva en guías clínicas