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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 3, Número 4.
Octubre-Diciembre 2010
EDITORIAL
¿Un cambio de paradigma en el diagnóstico psiquiátrico moderno?
Anomalías en las redes neuronales como concepto fisiopatológico y nueva
herramienta de diagnóstico
ORIGINALES
Impacto del Consenso Español sobre la Salud Física del Paciente con
Esquizofrenia
Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés
postraumático. Rol en la aterogénesis
REVISIONES
El uso del término «cognitivo» en la terminología de salud. Una controversia
latente
Resiliencia: una aproximación al concepto
OCTUBRE-DICIEMBRE 2010
Características diferenciales de eficacia y
tolerabilidad de los antipsicóticos de segunda
generación en el tratamiento de trastornos
psicóticos en niños y adolescentes
- VOLUMEN 3 - NUMERO 4
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría
y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
Sociedad Española de Psiquiatría
Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
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Sumario
Volumen 3, Número 4/2010
EDITORIAL
115 ¿Un cambio de paradigma en el diagnóstico psiquiátrico moderno?
Anomalías en las redes neuronales como concepto fisiopatológico
y nueva herramienta de diagnóstico
D. Prvulovic y H. Hampel
ORIGINALES
119 Impacto del Consenso Español sobre la Salud Física del Paciente con
Esquizofrenia
J. Saiz-Ruiz, M.D. Saiz-González, A.A. Alegría, E. Mena, J. Luque y J. Bobes
128 Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés
postraumático. Rol en la aterogénesis
D. Serrani Azcurra
REVISIONES
137 El uso del término «cognitivo» en la terminología de salud.
Una controversia latente
L. Salvador-Carulla y F. Aguilera
145 Resiliencia: una aproximación al concepto
J. Cabanyes Truffino
152 Características diferenciales de eficacia y tolerabilidad de
los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento
de trastornos psicóticos en niños y adolescentes
D. Fraguas, J. Merchán-Naranjo y C. Arango
AGENDA
168
Contents
Volume 3, Number 4/2010
EDITORIAL
115 A paradigm shift in modern psychiatric diagnosis? Neural network
dysfunction as a pathophysiological concept and novel diagnostic tool
D. Prvulovic and H. Hampel
ORIGINAL ARTICLES
119 Impact of the Spanish Consensus on Physical Health of Patients with
Schizophrenia
J. Saiz-Ruiz, M.D. Saiz-González, A.A. Alegría, E. Mena, J. Luque
and J. Bobes
128 Early markers of endothelial dysfunction posttraumatic stress
disorder. Role in atherogenesis
D. Serrani Azcurra
REVIEW ARTICLES
137 The use of “cognitive” in health terminology. A latent controversy
L. Salvador-Carulla and F. Aguilera
145 Resilience: An approach to the concept
J. Cabanyes Truffino
152 Differential characteristics of the efficacy and tolerability of secondgeneration antipsychotics in the treatment of psychotic disorders in
children and adolescents
D. Fraguas, J. Merchán-Naranjo and C. Arango
CALENDAR
168
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2010;3(4):115–118
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
¿Un cambio de paradigma en el diagnóstico psiquiátrico moderno?
Anomalı́as en las redes neuronales como concepto fisiopatológico
y nueva herramienta de diagnóstico
A paradigm shift in modern psychiatric diagnosis? Neural network dysfunction
as a pathophysiological concept and novel diagnostic tool
David Prvulovic y Harald Hampel
Departamento de Psiquiatrı́a, Medicina Psicosomática y Psicoterapia, Universidad Goethe, Frankfurt, Alemania
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2010
Durante los tres últimos decenios, métodos de neuroimagen
estructural, tales como la tomografı́a computarizada craneal (TCc) y la resonancia magnética (RM), se han
convertido en importantes herramientas de apoyo al
diagnóstico en una variedad de trastornos neuropsiquiátricos
con relevancia clı́nica. Su uso primario para establecer un
diagnóstico de exclusión, según la definición de los criterios
tradicionales de diagnóstico operacionales y dilucidar la
base etiológica en sı́ndromes inespecı́ficos, se ha ampliado
hasta abarcar el diagnóstico positivo, basado en los datos
procedentes de los biomarcadores, y que complementan a la
información clı́nica y neuropsicológica. Por consiguiente, el
enfoque excluyente de los trastornos neuropsiquiátricos,
que suponı́a una exploración primaria para detectar patologı́as vasculares, tales como infartos cerebrales, hemorragias, inflamación o tumores, ha dejado de ser el foco de
atención en el diagnóstico psiquiátrico por neuroimagen. La
neuroanatomı́a computacional moderna permite, mediante
el uso de la TC y la RM, una evaluación precisa y temprana
de muchos más cambios morfológicos neurodegenerativos en
el cerebro, que son caracterı́sticos de ciertas patologı́as. Los
trastornos psiquiátricos graves se asocian de forma creciente con anormalidades morfoestructurales. Por ejemplo,
la esquizofrenia ha sido vinculada con una pérdida de
volumen en los lóbulos temporales, ganglios basales y el
tálamo, junto con anormalidades en la sustancia blanca,
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(H. Hampel).
hipertrofia de los ventrı́culos y una asimetrı́a estructural
anormal1. Lamentablemente, a pesar de los grandes esfuerzos y el número exponencialmente cada vez mayor de
estudios psiquiátricos experimentales realizados con neuroimagen, no es posible aún establecer o validar los cambios
macroestructurales del cerebro como marcadores de diagnóstico clı́nicamente útiles para la mayorı́a de las enfermedades psiquiátricas, debido principalmente a la elevada
variabilidad y a la moderada correlación entre los estados
clı́nicos y los funcionales. Algunos trastornos neurodegenerativos y demencias parecen ser alentadoras excepciones en
cuanto a estas limitaciones, ya que muestran patrones de
atrofia morfológica caracterı́sticos que, en efecto, pueden
respaldar la detección y diagnóstico de la patologı́a subyacente. Los ı́ndices de atrofia cerebral especı́ficos permiten
discriminar entre la enfermedad de Alzheimer (EA), el déficit
cognitivo leve (DCL) y los sujetos de control sanos con una
elevada sensibilidad y especificidad2.
Sin embargo, puesto que la estructura y la función no se
correlacionan necesariamente entre sı́, la evaluación aislada
de los cambios macroestructurales desempeña un papel
limitado. De hecho, en ciertas áreas cerebrales, la atrofia
estructural puede incluso asociarse con una mayor activación funcional y un rendimiento funcional3 relativamente
intacto. Durante tareas cognitivas, los sujetos con riesgo
genético de EA muestran una hiperactivación anormal en
ciertas áreas cerebrales, a pesar de una morfologı́a que no
llama la atención y de un rendimiento cognitivo normal4.
El análisis de un extenso número de estudios sobre el
envejecimiento y la demencia realizados con neuroimágenes
1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.10.002
116
ha revelado que las áreas cerebrales dañadas pueden
mostrar una amplia gama de alteraciones en la activación
funcional: desde la infractivación hasta la hiperactivación,
pasando por la activación normal respecto a los grupos de
control sanos. Además, estos cambios están probablemente
determinados por la necesidad (modulada por la dificultad
de la tarea) y por la capacidad para compensar una eficacia
deficiente del procesamiento5. Dadas las grandes variaciones observadas, es posible que los cambios en la activación
funcional del cerebro no sean el modo más útil de detectar
deficiencia en la función cerebral o estados cerebrales
anormales.
Puesto que ni la activación cerebral ni la estructura
cerebral pueden explicar enteramente o reflejar de forma
sistemática las anormalidades funcionales que ocurren en
diversos trastornos psiquiátricos, es crucial encontrar
parámetros alternativos o adicionales que puedan evaluarse
mediante neuroimagen y que sirvan para mejorar los
métodos de diagnóstico actuales.
En condiciones ideales, un marcador o un conjunto de
marcadores de neuroimagen deben cumplir uno o más de los
siguiente criterios: 1) detección temprana de la enfermedad,
incluso en la etapa preclı́nica; 2) predicción precisa del
curso de la enfermedad; 3) discriminación entre diferentes
enfermedades; 4) predicción de la respuesta terapéutica
con fármacos o tratamientos especı́ficos, y 5) monitorización
precisa y sensible de los efectos terapéuticos (del fármaco).
Actualmente, uno de los candidatos más prometedores a
marcadores de neuroimagen son las medidas que reflejan la
coordinación neuronal (CN). La CN representa el trabajo
coordinado de neuronas, conjuntos neuronales o zonas
cerebrales completas, especialmente, redes de interconectividad a gran escala (la base del procesamiento cognitivo
complejo), y se mide por el grado de coherencia temporal
de las señales neuronales espacialmente diferenciadas
()conectividad funcional*). Además, se están aplicando
complejos métodos de análisis estadı́stico a los datos
neurofisiológicos y a aquellos procedentes de imaginologı́a
estructural y funcional. De esta manera, se tiene en cuenta
la complejidad de las redes neuronales y sus cambios en las
enfermedades cerebrales (Bullmore y Sporns, 2009)6. Por el
momento, la CN se está investigando ampliamente en
diversos e importantes trastornos psiquiátricos mediante
distintos métodos de imaginologı́a cerebral funcional, entre
ellos, la resonancia magnética funcional (RMf), la electroencefalografı́a (EEG) y la magnetoencefalografı́a (MEG). Los
resultados obtenidos hasta ahora, despiertan esperanzas
sobre el elevado potencial diagnóstico de CN y la posibilidad
de que, además, complemente de forma importante a los
marcadores de neuroimagen estructurales y funcionales.
Bokde et al demostraron con resonancia magnética
funcional (RMf) que los sujetos con un DCL presentaban
una conectividad funcional anormalmente deteriorada en
las redes visuales durante tareas de equivalencia visual de
rostros, aunque la activación funcional se mantenı́a7. Este
fue uno de los primeros estudios que señaló que una CN
anormal podı́a revelar información más sensible (y especı́fica) acerca de la patologı́a cerebral relacionada con las
enfermedades que la activación funcional8.
Los sujetos ancianos sanos y cognitivamente intactos,
pero con un mayor depósito de Ab fibrilar en el cerebro,
podrı́an presentar un estadio muy temprano, preclı́nico y
D. Prvulovic, H. Hampel
presintomático de AD, que ocurre mucho antes de la
aparición de los primeros sı́ntomas de DCL, y probablemente
muchos años antes de que se inicie el sı́ndrome de
demencia. Tales pacientes con AD presintomática presentan
en la red neuronal por defecto (RND) un deterioro
significativo de la conectividad funcional9 (una medida de
la coordinación neuronal). La RND es una gran red neuronal
que comprende áreas frontales mediales ası́ como zonas
corticales parietales laterales y mediales, y que se caracteriza por niveles elevados de actividad en estado de reposo y
la desactivación inducida por tareas. Además, existe una
estrecha asociación estructural y funcional entre la RND y
las redes neuronales de memoria episódica, incluido el
hipocampo. En consecuencia, en los pacientes con AD
que muestran un deterioro caracterı́stico de la memoria
episódica, podrı́a detectarse una desconexión de la redes
funcionales entre el hipocampo y otras partes de la RND,
entre ellas, la corteza cingulada posterior (CCP)10. Un
estudio reciente reveló que hasta los portadores jóvenes y
sanos del alelo ApoE4, que presentan mayor riesgo de
padecer AD tardı́a, presentan una conectividad funcional
anómala en la RND11, un hallazgo que puede detectarse
varias décadas antes del caracterı́stico inicio de la demencia
clı́nica.
Nuevos conceptos fisiopatológicos sobre los trastornos
neurodegenerativos proponen que la coordinación neuronal
anómala podrı́a ser, además de un indicador sensible de
fisiopatologı́a temprana, un factor desencadenante esencial
de los procesos fisiopatológicos moleculares, por ejemplo,
de una producción mayor de péptidos Ab neurotóxicos12
(Palop y Mucke, 2010).
Pero es muy probable que la CN no solo sea útil para
detectar trastornos neurodegenerativos en los estadios
presintomáticos, sino que también sirva para diagnosticar
otros trastornos neuropsiquiátricos. Por ejemplo, las alucinaciones auditivas en los pacientes con esquizofrenia se han
vinculado a una hiperconectividad estructural y funcional,
que probablemente refleje la retropropagación anormal de
imágenes auditivas inconscientes hacia la corteza auditiva
primaria13. En la depresión, se ha observado mayor
conectividad entre la RND, la red de control cognitivo y la
red afectiva. Estas tres grandes redes bien diferenciadas se
encuentran funcionalmente conectadas de forma anormal
en los pacientes con depresión, lo que probablemente
contribuya a los sı́ntomas caracterı́sticos de estos pacientes:
dificultad para centrarse en tareas cognitivas, mayor
tendencia a centrar su atención en sı́ mismos y un sistema
de regulación emocional defectuoso14.
En resumen, los parámetros no lineales de adaptación
progresiva sobre la integridad de la red neuronal funcional
resultan muy prometedores como biomarcadores dinámicos
de la función en neuroimagen, e incluso podrı́an ser
candidatos a convertirse en marcadores indirectos, en
particular, en etapas funcionales presintomáticas de la
enfermedad y potencialmente reversibles.
Los marcadores biológicos actualmente validados se
reflejan principalmente en una diana molecular, un mecanismo o un aspecto de la fisiopatologı́a relacionado con la
enfermedad. Estas importantes caracterı́sticas hacen que
estos marcadores biológicos sean muy útiles para el
diagnóstico. Como ejemplo, ciertos biomarcadores claves
para la EA en el lı́quido cerebroraquı́deo (LCR), Ab 1 42, t-tau
Anomalı́as en las redes neuronales y nueva herramienta de diagnóstico
y p-tau, han demostrado distinguir con elevada sensibilidad y
especificidad (80–90%) entre sujetos sanos y pacientes con
AD. Pueden incluso respaldar la predicción de la transformación de un DCL en EA, y por lo tanto, señalan la etapa
prodrómica de la EA15. Sin embargo, no son capaces de
reflejar con sensibilidad cambios complejos en la funcionalidad cerebral y no basta su uso para predecir posible efectos
cognitivos adversos de los compuestos contra la EA en los
ensayos clı́nicos. Como ejemplo reciente, dos ensayos en
fase III con semagacestat, un inhibidor de la gammasecretasa, que habı́a demostrado (mediante el uso de
biomarcadores) reducir la producción de Ab y las concentraciones de Ab en el LCR y el plasma, han fracasado
recientemente y se han interrumpido16. Una de las razones
por las que se interrumpió el ensayo fue la aceleración
inesperada del declive cognitivo en pacientes tratados con
EA, respecto a los controles. Este ejemplo muestra de forma
impresionante la necesidad de los denominados marcadores
indirectos -marcadores biológicos que se correlacionan con
el desenlace clı́nico y que podrı́an predecir con exactitud el
desenlace no solo fisiopatológico, sino funcional y cognitivo.
Debido a la gran complejidad y dinamismo de las redes
cerebrales funcionales que subyacen en las funciones
cognitivas, es improbable que se pueda utilizar un único
marcador biológico molecular como criterio de valoración
indirecto. Los sistemas de la red funcional cerebral muestran
grados elevados de modularidad, redundancia y plasticidad.
Estas propiedades permiten la reorganización adaptativa
en diversos niveles. Por esta razón, los sı́ntomas cognitivos
en la EA aparecen relativamente al final del curso de
la enfermedad, aunque los procesos fisiopatológicos
subyacentes comiencen varias décadas antes del inicio de
la demencia clı́nica. Un marcador indirecto debe ser capaz
de indicar anormalidades dinámicas en las redes cerebrales
funcionales que sean cognitivamente pertinentes. Una
ventaja importante de dichos biomarcadores indirectos serı́a
la capacidad para indicar cambios funcionales sutiles
(ventajosos o perjudiciales) independientemente de los
procesos de neuroplasticidad interpuestos y adaptativos.
Mediante el uso de tales marcadores, los efectos sobre la
cognición podrı́an ser previstos aun después de un periodo
relativamente corto de administración de fármacos activos y
antes de iniciar los ensayos clı́nicos de fase III, que son
costosos e implican muchos recursos.
En resumen, la investigación existente indica que la CN
puede ser un excelente marcador indirecto gracias a su
capacidad para reflejar directamente los estados tempranos
de integridad adaptativa y funcional de redes neuronales de
gran escala con relevancia cognitiva. Un cúmulo creciente
de pruebas indica que enfermedades neurodegenerativas
como la EA muestran un patrón de progresión caracterı́stico
que comienza con anormalidades puramente funcionales en
los primeros estadios presintomáticos, y más adelante, se
transforman en un deterioro medible de la integridad
funcional tal y como indica la conectividad funcional
reducida. Estos cambios pueden ir seguidos de deterioro
neurodegenerativo microestructural (medido mediante
técnicas de imagen de tensor de difusión, DTI) y el deterioro
macroestructural (medido, por ejemplo, mediante RM
volumétrica).
Esta secuencia especı́fica de cambios anormales permite
aplicar una baterı́a multimodal de diversos métodos de
117
imagen funcionales y estructurales que podrı́an mejorar de
forma extraordinaria la exactitud y la sensibilidad del
diagnóstico temprano y diferencial de los trastornos
neurodegenerativos y la demencia.
Puesto que las anormalidades en la CN parecen ser
distintas en los diversos trastornos psiquiátricos, la CN
constituye un posible candidato a biomarcador indirecto, no
solo en enfermedades neurodegenerativas, sino en un
amplio espectro de otros trastornos psiquiátricos17.
Por el momento, se están realizando grandes esfuerzos con
estudios multicéntricos nacionales e internacionales, en los que
colaboran socios académicos y de la industria, para validar la CN
como marcador indirecto. El desarrollo y la validación de la CN
como marcador indirecto funcional representarı́an un verdadero
cambio de paradigma conceptual en el diagnóstico neuropsiquiátrico moderno y en el desarrollo de tratamientos18.
Financiación
Este trabajo estuvo en parte subvencionado por LOEWEprograma de coordinación neuronal (para David Prvulovic y
Harald Hampel).
Bibliografı́a
1. Jaaro-Peled H, Ayhan Y, Pletnikov MV, Sawa A. Review of
pathological hallmarks of schizophrenia: comparison of genetic
models with patients and nongenetic models. Schizophr Bull.
2010;36:301–13.
2. Vemuri P, Wiste HJ, Weigand SD, Shaw LM, Trojanowski JQ,
Weiner MW, et al. Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative.
MRI and CSF biomarkers in normal, MCI, and AD subjects:
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Impacto del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente
con Esquizofrenia
Jerónimo Saiz-Ruiza,, M. Dolores Saiz-Gonzálezb, Analucı́a A. Alegrı́aa,c,
Esperanza Menad, Julia Luquee y Julio Bobesf
a
Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria, IRYCIS, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental
(CIBERSAM), Hospital Universitario Ramón y Cajal, Departamento de Psiquiatrı́a, Universidad de Alcalá, Madrid, España
b
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Hospital Universitario Clı́nico San Carlos,
Departamento de Psiquiatrı́a, Universidad Complutense, Madrid, España
c
New York State Pychiatric Institute, New York, EE.UU.
d
Otsuka Pharmaceutical, S.A., Barcelona, España
e
Bristol Myers Squibb, Departamento Médico, Madrid, España
f
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Departamento de Psiquiatrı́a, Universidad de
Oviedo, Oviedo, Asturias, España
Recibido el 14 de julio de 2010; aceptado el 3 de noviembre de 2010
Disponible en Internet el 19 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia;
Salud fı́sica;
Consenso
Resumen
Introducción: Este estudio evalúa la salud fı́sica de los pacientes con esquizofrenia y
analiza el cambio en el porcentaje de pacientes con evaluaciones en los conocidos
predictores de diabetes y riesgo cardiovascular antes y 6 meses después de la difusión del
)Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia*.
Material y métodos: Se trata de un estudio epidemiológico de corte transversal no
intervencionista, en que 229 psiquiatras evaluaron 1.193 historias clı́nicas de pacientes
diagnosticados de esquizofrenia según CIE-10, atendidos en las consultas de psiquiatrı́a
programadas primero en enero y posteriormente en septiembre de 2007. Los resultados del
estudio se analizaron mediante estadı́stica descriptiva.
Resultados: Se incluyeron 1.193 pacientes evaluables, con una edad media de 39,7711,6
años, diagnosticados de esquizofrenia desde hacı́a 15,0710,3 años, y un 65,90% eran
hombres. La presencia de enfermedades concomitantes fue del 39,98%, siendo
hipercolesterolemia (46,33%), hipertrigliceridemia (33,54%) e hipertensión arterial
(26,00%) las más frecuentes. Tras la difusión del Consenso, aumentó en un 13,75% el
porcentaje de pacientes a los que se realizaron todas las mediciones de salud fı́sica. El
48,5% de los psiquiatras se consideraron conocedores del Consenso. El porcentaje de
evaluaciones realizadas fue superior entre los psiquiatras conocedores del Consenso
(17,32%) que entre aquellos que no lo conocı́an (10,33%).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Saiz-Ruiz).
1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.001
120
J. Saiz-Ruiz et al
Conclusiones: Los resultados de este estudio muestran un aumento del control de la salud
fı́sica de los pacientes con esquizofrenia tras la difusión del Consenso, que mejorarı́a el
abordaje integral de estos pacientes para garantizar una esperanza de vida, calidad de
vida y funcionamiento similares a los de la población general.
& 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Impact of the Spanish Consensus on Physical Health of Patients with Schizophrenia
KEYWORDS
Schizophrenia;
Physical health;
Consensus
Abstract
Introduction: This study evaluates the physical health of patients with schizophrenia and
analyzes the change in the percentage of patients with evaluations in the known diabetes
and cardiovascular risk predictors before and 6 months after the dissemination of the
‘‘Consensus on Physical Health in Schizophrenia Patients’’.
Material and methods: This is an epidemiological non-interventional and transversal
study, in which 229 psychiatrists evaluated 1,193 clinical records of patients with a diagnose
of schizophrenia according to ICD-10, attended in the psychiatry consultations planned in
January and September of 2007. Study results were analyzed using descriptive statistics.
Results: 1,193 evaluable patients were included, with a mean age of 39.7711.6 years,
diagnosed of schizophrenia 15.0710.3 years ago, and a 65.90% were men. The presence of
concomitant diseases was 39.98%, being hypercholesterolemia (46.33%), hypertriglyceridaemia (33.54%) and arterial hypertension (26.00%) the most frequent. After the
dissemination of the Consensus, the percentage of patients who had all the physical
measurements taken increased by 13.75%. Forty eight per cent of the psychiatrists were
considered as being aware of the Consensus. The percentage of measurements taken was
higher within the psychiatrists who were aware of the Consensus (17.32%) than within
those who were not aware of it (10.33%).
Conclusions: The results of this study show an increase of the physical health control from
patients with schizophrenia after the dissemination of the Consensus, which should
improve an integral approach of these patients to ensure a similar life expectancy, quality
of life and function to the general population.
& 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica cuya
prevalencia es del orden del 0,4–0,6%1,2, con escasas
variaciones entre paı́ses3. Los sı́ntomas de esta alteración
suelen comenzar en adultos jóvenes: entre los 20–28 años
para los hombres y 26–32 años para las mujeres4; y según la
Organización Mundial de la Salud existen entre 24 y 25
millones de personas con esquizofrenia5. La esquizofrenia se
asocia a tasas elevadas de morbilidad y aumento de la
mortalidad, con una esperanza media de vida de 10 a 12
años menos en comparación con la población general6. En
los pacientes con esquizofrenia son frecuentes los problemas
de salud fı́sica, que contribuyen a la elevada tasa de
mortalidad y a un descenso de la calidad de vida7. Los
motivos de este aumento de la mortalidad observados
incluyen el estilo de vida de los pacientes, el aumento
de la tendencia al suicidio, el desarrollo prematuro de
enfermedades cardiovasculares y la elevada prevalencia de
sı́ndrome metabólico (SM) y de trastornos metabólicos
glucı́dicos y lipı́dicos8–10.
Dada la magnitud del problema y la ausencia de un
abordaje coherente para promover la salud fı́sica de las
personas con esquizofrenia en España, se consideró necesario elaborar guı́as a través de gabinetes de consenso que
representasen las especialidades médicas para supervisar el
estado de salud y mejorar los resultados de la esperanza de
vida. Una revisión sistemática de la bibliografı́a reveló que
el aumento de la mortalidad en los pacientes con esquizofrenia está asociado a enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares y cáncer10–12. En el 2007, las
Sociedades Españolas de Psiquiatrı́a y Psiquiatrı́a Biológica
elaboraron el Consenso Español sobre Salud Fı́sica del
Paciente con Esquizofrenia12, que recoge los resultados del
desarrollo de un documento consensuado sobre la evaluación de la salud fı́sica de los pacientes esquizofrénicos a lo
largo de su vida, y recomendaciones para los procedimientos
de diagnóstico y las intervenciones clı́nicas destinadas a
controlar los factores de riesgo modificables que repercuten
en la calidad de vida, la interrelación social y la esperanza
de vida de este tipo de pacientes en España.
Se estimó que la difusión del Consenso sobre la Salud
Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia serı́a eficaz y harı́a que
aumentara el porcentaje de pacientes sometidos a evaluaciones de la salud fı́sica. Por este motivo, se consideró vital
evaluar cuál era el estado actual del conocimiento y las
actitudes respecto al diagnóstico y el tratamiento del
paciente con esquizofrenia antes y después de la publicación
o difusión del Consenso para poder valorar la repercusión del
mismo en el tratamiento de este grupo de pacientes.
El presente estudio examina la salud fı́sica de los
pacientes con esquizofrenia y analiza el impacto de la
diseminación del )Consenso sobre la Salud Fı́sica del
Paciente con Esquizofrenia* en la evaluación de los
Impacto del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia
psiquiatras sobre la salud fı́sica de los pacientes con
esquizofrenia.
Material y métodos
Diseño del estudio y población
Estudio epidemiológico, no intervencionista, nacional y
multicéntrico que incluye dos fases de recogida de datos
transversales, una en enero de 2007 y otra en septiembre de
2007 (antes y después de la difusión del Consenso Español
sobre Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia). El estudio
se basó en la recogida de datos de las historias clı́nicas y la
recogida de datos retrospectivos en ambas fases. En ambas
fases se comprobaron los criterios de elegibilidad, se
recogieron los datos demográficos, los antecedentes personales y familiares y la disponibilidad de parámetros clı́nicos
relacionados con la salud fı́sica de los pacientes, y en la
segunda fase además se analizó el perfil del investigador y el
conocimiento del Consenso Español. Debı́an participar
alrededor de 200 médicos psiquiatras de toda España,
seleccionados en base a las cuotas establecidas en función
de la distribución geográfica de los facultativos en las
distintas regiones del territorio nacional y el tipo de centro
(público, privado). Los psiquiatras participantes debı́an
recoger datos de los primeros seis pacientes que acudieran
a su consulta y cumplieran los criterios de inclusión y
exclusión. Se incluyeron los datos de pacientes de ambos
sexos con edad igual o superior a 18 años, en régimen
ambulatorio, con un diagnóstico primario de esquizofrenia
según CIE-10, que fueron atendidos en la consulta programada de psiquiatrı́a, que no presentaran otra patologı́a
psicótica, que no participaran en ningún otro ensayo clı́nico
y que no hayan sido visitados con carácter de urgencia o en
una visita no programada.
Este estudio fue evaluado por el Comité Ético de
Investigación Clı́nica del Hospital Universitario Ramón y
Cajal de Madrid y se realizó cumpliendo con los requisitos
éticos y legales aplicables y con las guı́as internacionales de
estudios epidemiológicos y las Buenas Prácticas Clı́nicas, y
siguiendo la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter
Personal en relación a la confidencialidad de los datos del
paciente. Todos los pacientes firmaron un formulario de
autorización de recogida de datos.
Variables del estudio
El objetivo principal del estudio fue analizar el cambio en el
porcentaje de pacientes con evaluaciones en los conocidos
predictores de diabetes y riesgo cardiovascular antes y seis
meses después de la difusión del )Consenso Español sobre
Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia*. Ello se valoró
en base a la realización (sı́/no) de cada una de las
evaluaciones siguientes: IMC, peso, perı́metro abdominal,
perfil lipı́dico y glucemia.
El objetivo secundario del estudio fue evaluar el cambio en
el porcentaje de pacientes con las siguientes valoraciones:
ECG; tensión arterial y frecuencia cardiaca; hemograma;
bioquı́mica (función hepática, HIV, sı́filis); prolactina: valoración clı́nica de galactorrea; análisis de orina y creatinina
basal; determinación del papiloma virus (en mujeres);
121
valoración clı́nica de patologı́a respiratoria, alteraciones
visuales y estado dental; y revisión de la medicación
antipsicótica.
Otro objetivo secundario fue comparar el impacto de la
difusión del Consenso en la evaluación de la salud fı́sica de
los pacientes con esquizofrenia según la región, el ámbito
clı́nico y el perfil profesional del psiquiatra.
Cada investigador participante debı́a cumplimentar un
cuestionario en relación a su labor profesional y a su
conocimiento sobre el Consenso. El conocimiento del
Consenso se definió como haber participado en alguna
actividad relacionada con el Consenso o tener conocimiento
previo de alguna Guı́a de Consenso sobre la salud fı́sica del
paciente con esquizofrenia.
Análisis estadı́stico
Las variables del estudio se analizaron mediante estadı́stica
descriptiva. Las variables cuantitativas se describieron
mediante media, desviación estándar, rango y valores
mı́nimos y máximos. Para las variables que siguieron una
distribución normal (prueba de Shapiro-Wilks) se utilizó la
mediana y el rango intercuartil. Las variables cualitativas se
describieron mediante las medias de las frecuencias
relativas y absolutas.
El análisis primario se realizó estimando el intervalo de
confianza de la diferencia en el porcentaje de pacientes en
los que se realizaron todas las mediciones de la salud fı́sica
en la evaluación transversal de la fase 1 y de la fase 2. Para
el análisis del cambio se utilizó la prueba de McNemar
(análisis apareado). Se utilizó un nivel de significación
estadı́stico de po0,05 unilateral. El análisis estadı́stico se
realizó con el software estadı́stico SAS& v. 8.0. (SAS Institute
Inc., Cary, NC, USA).
Resultados
Datos sociodemográficos y clı́nicos de los pacientes
De los 1.418 pacientes inicialmente incluidos en las dos
evaluaciones transversales, quedaron 1.193 pacientes válidos
para análisis, visitados en ambas fases del estudio. La
distribución de los pacientes por zona geográfica fue similar:
22,05% (n ¼ 263) en la zona noroeste, 23,47% (n ¼ 280) en la
zona centro, 24,81% (n ¼296) en la zona noreste y 29,67%
(n ¼354) en la zona sur.
De los 1.193 pacientes participantes en el estudio, el
65,90% (n ¼ 777) de los pacientes evaluables fueron hombres, y la edad media fue de 39,7711,6 años. El tiempo
medio del diagnóstico de esquizofrenia fue de 15,0710,3
años, y el 72,09% (n ¼ 860) de los pacientes padecı́an
esquizofrenia paranoide. El 27,24% (n ¼325) presentaron
antecedentes directos familiares de esquizofrenia: hermanos (38,15%), padre (16,6%) y madre (16,3%).
Respecto al estilo de vida (fig. 1), el 30,77% (n ¼ 367) de
los pacientes indicaron consumir alcohol y el 54,23%
(n ¼647) eran fumadores habituales. El 16,43% (n ¼ 196)
revelaron consumir drogas ilegales, mayoritariamente cannabis (86,7%) y cocaı́na (35,7%). No se observaron diferencias significativas entre las zonas geográficas en cuanto al
estilo de vida.
122
J. Saiz-Ruiz et al
66,7% de la zona sur. El 82,93% de los investigadores trabajaban
en un centro público, y el 96,39% estaban en una zona urbana.
El 65,66% (n¼ 109) de los investigadores participantes fueron
hombres, con una edad media de 44,878,3 años.
El 48,50% (n ¼81) de los investigadores fueron considerados como conocedores del Consenso, y el 88,89% (n ¼ 72)
de estos psiquiatras indicaron que el Consenso les influyó en
algún grado.
En relación a las enfermedades fı́sicas concomitantes, el
39,98% (n¼477) de los pacientes presentó alguna enfermedad
fı́sica concomitante, con una media de 2,371,5 enfermedades por paciente. La figura 2 muestra la prevalencia de las
enfermedades concomitantes, siendo las de mayor prevalencia hipercolesterolemia (46,33%), hipertrigliceridemia
(33,54%) e hipertensión arterial (26,00%). Cabe destacar el
elevado porcentaje de pacientes con información no
disponible entre las patologı́as consultadas que osciló entre
un 21,17% y un 38,36%.
Impacto del Consenso
Datos sociodemográficos de los investigadores
El porcentaje de pacientes con evaluaciones en todos los
predictores de salud fı́sica antes de la difusión del Consenso
fue del 15,5%, mientras que después de la difusión del
Consenso fue del 29,3%. Por lo tanto, después de la difusión
del Consenso, hubo un aumento significativo (po0,05) de
recogida de información sobre los predictores de salud fı́sica
del orden del 13,75%. En particular, aumentó significativamente (po0,05) el porcentaje de pacientes con evaluaciones para cada uno de los parámetros: 13,66% para peso,
13,58% para IMC, 14,00% para perı́metro abdominal, 2,93%
para perfil lipı́dico y 2,60% para glucemia (fig. 3).
Al analizar el porcentaje de cambio real entendido como
pacientes en los que se evaluaron los parámetros después de
la difusión del Consenso sin disponer de evaluación previa,
se observó un aumento significativo (po0,0001) del 16,60%
para todos los parámetros, del 19,45% para el peso, del
18,19% para el IMC y del 17,44% para el perı́metro
abdominal. También se detectaron aumentos del 14,92%
para el perfil lipı́dico y del 14,42% para la glucemia, si bien
estos no fueron significativos (tabla 1).
En la figura 4 se observa el aumento del porcentaje de
evaluación de parámetros diagnósticos como ECG, presión
Participaron un total de 229 investigadores que reclutaron los
1.193 pacientes evaluables, se obtuvieron datos completos de
167 investigadores, siendo el 94,2% de ellos de la zona centro,
el 74,5% de la zona noroeste, el 58,9% de la zona noreste y el
Alcohol
67,9
Tabaco
30,77
44,84
Drogas
ilegales
54,23
77,54
0%
25%
No
1,34
16,43 6,04
50%
Sí
0,92
75%
100%
No disponible
Figura 1 Estilo de vida.
Otras
62,89
20,34
16,77
Patología respiratoria
57,65
Alteración hepática
59,54
Síndrome metabólico
57,02
Infección por HVB/VHC
57,01
14,68
27,67
11,95
28,51
30,19
12,79
36,48
6,5
Infección por sífilis
60,59
1,05
38,36
Infección por VIH
60,8
2,1
37,11
Obesidad mórbida
Trastorno tiroideo
Hipertrigliceridemia
23,48
26
25%
50%
No
Figura 2
21,17
46,33
50,52
0%
25,79
33,54
32,49
Hipertensión arterial
25,79
14,47
59,75
40,67
Hipercolesterolemia
28,93
9,85
61,22
Diabetes Mellitus
25,58
22,22
52,2
Sí
No disponible
Enfermedades concomitantes.
75%
100%
Impacto del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia
123
100
72,59
75
69,57
73,18
70,58
72,51
58,93
46,35
50
25
33,19
32,77
29,3
19,2
15,5
0
Total*
Peso*
IMC*
Perímetro
abdominal*
Perfil
lipídico*
Glucemia*
*p<0,05
Enero 2007
Septiembre 2007
Figura 3 Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso.
Tabla 1
Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso
Parámetros
Enero
2007 (%)
Septiembre
2007 (%)
Cambio
real* (%)
p-valor
Mediciones de todos los parámetros
Peso
IMC
Perı́metro abdominal
Perfil lipı́dico
Glucemia
15,5
58,93
32,77
19,20
69,57
70,58
29,3
72,59
46,35
33,19
72,51
73,18
16,60
19,45
18,19
17,44
14,92
14,42
o0,0001
o0,0001
o0,0001
0,0576
0,0898
o0,0001
(M)n
(M)n
(M)n
(M)
(M)
(M)n
M: McNemar.
n
Porcentaje de pacientes de los que se evaluaron los parámetros después del Consenso sin disponer de evaluación previa.
25
20
17,27 16,93
15,84 16,26
18,52
18,27
15,17 14,92
13,24 13,91
15
11,23
9,05
10
9,05
7,71
8,47
5,03
5
0
a
tic
có
al
*
en
t
M
ed
ic
an
tip
or
D
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ca
rd
ria
cu
Fr
e
Pr
es
en
ci
a
ió
n
ar
te
EC
G
*
-5
Figura 4 Cambios en la evaluación de parámetros diagnósticos después de la difusión del Consenso, npo0,05.
arterial, frecuencia cardiaca, hemograma, función hepática
y sı́filis entre otros, después de la difusión del Consenso sin
disponer de evaluación previa.
Impacto del Consenso según el conocimiento del
mismo por parte del investigador
La tabla 2 y la figura 5 muestran el aumento del porcentaje
de evaluación de los predictores de salud fı́sica entre antes y
después de la difusión del Consenso independientemente de
si el investigador tenı́a o no conocimiento del Consenso,
alcanzando significación para todos los parámetros excepto
para el perfil lipı́dico y la glucemia.
Al analizar el porcentaje de cambio real entendido como
pacientes en los que se evaluaron los parámetros después de
la difusión del Consenso sin disponer de evaluación previa,
se observó un aumento superior entre los investigadores que
tenı́an conocimiento del Consenso: 20,49 vs. 13,19% para
todos los parámetros, 21,95 vs. 17,14% para el peso, 20,49
124
J. Saiz-Ruiz et al
Tabla 2 Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso según el conocimiento del
mismo por los investigadores
Parámetro
Conocimiento
consenso
Enero 2007
Septiembre 2007
Diferencia-IC
Todos
No
Sı́
13,63%
15,85%
23,96%
33,17%
10,33%-IC (8,6%, 12,06%)
17,32%-IC (15,17%, 19,46%)
No
Sı́
0,3554 (C)
53,63%
60,98%
0,0027 (C)n
67,25%
77,07%
po0,05 (M)
13,63%-IC (11,68%, 15,57%)
16,1%-IC (14,01%, 18,18%)
No
Sı́
0,0329 (C)
29,01%
33,17%
0,0015 (C)
43,52%
48,05%
ns (M)
14,51%-IC (12,51%, 16,5%)
14,88%-IC (12,86%, 16,9%)
No
0,2107 (C)
17,14%
0,1942 (C)
28,79%
ns (M)
11,65%-IC (9,83%, 13,47%)
Sı́
19,51%
37,07%
17,56%-IC (15,4%, 19,72%)
No
Sı́
0,3793 (C)
72,09%
69,51%
0,0110 (C)
70,33%
76,34%
po0,05 (M)
1,76%-IC (2,5%, 1,01%)
6,83%-IC (5,4%, 8,26%)
0,4108 (C)
71,43%
71,95%
0,8801 (C)
0,0546 (C)
70,77%
77,32%
0,0302 (C)
po0,05 (M)
0,66%-IC (1,12%, 0,2%)
5,37%-IC (4,09%, 6,64%)
po0,05 (M)
p-valor
Peso
p-valor
IMC
p-valor
Perı́metro
abdominal
p-valor
Perfil lipı́dico
p-valor
Glucemia
No
Sı́
p-valor
Test estadı́stico: (C) Chi-square test/(McNemar). npo0,05.
25
20
17,56
17,33
15
16,1
13,63
14,51 14,88
11,65
10
10,33
6,83
5,37
5
0
-1,76
-0,66
-5
Total*
Peso
IMC
Investigadores que no conocían el Consenso
Perimetro
abdominal*
Perfil
lipídico*
Glucemia*
Investigadores que sí conocían el Consenso
Figura 5 Evaluaciones de los predictores de salud fı́sica antes y después de la difusión del Consenso según el conocimiento del
mismo por los investigadores, npo0,05.
vs. 17,14% para el IMC, 21,46 vs. 14,51% para el perı́metro
abdominal, 16,83 vs. 10,99% para el perfil lipı́dico y 15,61 vs.
10,99% para la glucemia, si bien los cambios no fueron
significativos para ningún parámetro.
Discusión
Este es el primer estudio epidemiológico realizado en
España que describe la salud fı́sica de los pacientes con
esquizofrenia y analiza el impacto de la difusión del
Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con
Esquizofrenia.
En relación al estilo de vida, se sabe que el abuso de
sustancias comórbidas afectará el curso de la esquizofrenia,
de hecho, alrededor del 50% de los pacientes con esquizofrenia desarrollan alteraciones por abuso de alcohol o de
sustancias ilı́citas en algún momento de su vida13. Entre los
resultados del presente estudio, se ha detectado que el 31%
de los pacientes que participaron eran consumidores de
alcohol y que el 16% consumı́an drogas ilegales, mayoritariamente cannabis (87%) y cocaı́na (36%). Muchos pacientes
Impacto del Consenso Español sobre la Salud Fı́sica del Paciente con Esquizofrenia
afectados por la esquizofrenia abusan del alcohol o toman
drogas ilegales posiblemente para tratar de aliviar los
sı́ntomas o en un intento de sobrellevar la sensación de
temor, aislamiento y depresión que sufren14. En concreto el
uso de cannabis es especialmente común entre los pacientes
más jóvenes y puede contribuir a desencadenar un brote
psicótico.
Por otra parte, los resultados de este estudio mostraron
que el 54% de los pacientes con esquizofrenia que
participaron eran fumadores habituales. Se sabe que el
tabaco se relaciona con la presencia de patologı́a respiratoria, que suele ser frecuente en los pacientes con
esquizofrenia. De hecho, los pacientes con esquizofrenia
presentan una tasa superior de sı́ntomas respiratorios y peor
función pulmonar en comparación con la población general15. En este estudio, el porcentaje de pacientes afectos de
patologı́a respiratoria no fue demasiado elevado (15%), tal
vez debido al relativamente bajo promedio de edad de los
pacientes. Presumiblemente y a menos que se adopten
acciones para disminuir/suspender el consumo de tabaco, el
porcentaje de pacientes con patologı́a respiratoria entre la
población estudiada aumentará en los próximos años. En
este sentido, la introducción de intervenciones sanitarias
para ayudar a dejar de fumar a los pacientes con
esquizofrenia podrı́a tener una buena acogida y se suelen
obtener buenos resultados16.
La esquizofrenia se ha asociado con mayores tasas de
comorbilidad fı́sica y con un exceso de mortalidad. Está
demostrado que el 50% de los pacientes con esquizofrenia
presentan al menos una enfermedad fı́sica o psiquiátrica
comórbida12. Entre las enfermedades fı́sicas más frecuentes
destacan las enfermedades cardiovasculares, metabólicas,
endocrinas, neurológicas, infecciosas y trastornos por abuso
de sustancias. Estos datos se confirman entre los pacientes
con esquizofrenia participantes en el presente estudio,
donde se observó que el 40% de los mismos presentó alguna
enfermedad fı́sica concomitante, con una media de 2
enfermedades por paciente. Cabe destacar que las enfermedades concomitantes de mayor prevalencia fueron la
hipercolesterolemia (46%), la hipertrigliceridemia (33%) y
la hipertensión arterial (26%). Las alteraciones halladas
contribuyen notablemente al desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y alteraciones metabólicas17–20.
Los pacientes con esquizofrenia tienen un menor acceso a
cuidados de salud, consumen menos cuidados de salud y son
menos cumplidores con sus regı́menes de tratamiento que la
población general12,18. De hecho, a pesar de las elevadas
tasas de problemas de salud fı́sica entre los pacientes con
esquizofrenia, tienen un menor acceso a cuidados de salud y
por lo tanto tienen menos oportunidades de detección y
prevención de factores de riesgo cardiovascular21,22. La
comorbilidad fı́sica de los pacientes con esquizofrenia pasa
frecuentemente inadvertida y por lo tanto es infratratada,
por lo que en general estos pacientes presentan un elevado
riesgo de no recibir cuidados de salud adecuados23. En el
presente estudio, se observa que el rango de información no
disponible para las enfermedades concomitantes fue de
entre 21 y 38%, este hecho confirma que hay un alto
porcentaje de enfermedades orgánicas de los pacientes con
esquizofrenia que están infradiagnosticadas y su supervisión
es insuficiente. No obstante, las intervenciones sanitarias en
relación con la educación en salud fı́sica determinan un
125
cambio beneficioso sobre el estilo de vida de los pacientes
con esquizofrenia24.
En relación al objetivo principal del estudio, al analizar el
cambio en el porcentaje de pacientes con evaluaciones en
los predictores de diabetes y riesgo cardiovascular antes y
después de la difusión del Consenso, se observó un aumento
de la recogida de información sobre los predictores de salud
fı́sica del orden del 14%. El aumento detectado de pacientes
sometidos a evaluaciones de salud fı́sica confirma la eficacia
de la difusión del Consenso. Cabe destacar el mayor
aumento (17%) del porcentaje de evaluaciones al analizar
el cambio real entendido como porcentaje de pacientes que
no tenı́an ninguna medición previa y a los que se les realizó
la medición después de la difusión del Consenso, puesto que
indica la sensibilización a recoger y documentar parámetros
de salud fı́sica en los pacientes con esquizofrenia. Es
evidente que cuantos más pacientes con esquizofrenia sean
sometidos a evaluaciones de salud fı́sica, podrán beneficiarse en mayor número de un abordaje y control integral12.
La eficacia de la difusión del Consenso también queda
patente al analizar el aumento del porcentaje de evaluación
de los parámetros de salud fı́sica después de la difusión del
Consenso sin disponer de evaluación previa, puesto que se
observa un aumento significativo de evaluaciones para la
mayor parte de los parámetros analizados (75%).
Nuevamente, al comparar el impacto de la difusión del
Consenso en la evaluación de la salud fı́sica de los pacientes
con esquizofrenia según el perfil profesional del psiquiatra,
se constató el aumento del porcentaje de evaluaciones
realizadas, entre los dos grupos de psiquiatras (17% entre los
que tenı́an conocimiento del Consenso y 10% entre los que
no lo tenı́an), siendo la diferencia en el porcentaje de
recogida de información mayor en el grupo de psiquiatras
que se consideró conocedor del Consenso.
La importancia de evaluar estos parámetros ha sido
ampliamente demostrada. Ası́, se ha encontrado que los
pacientes con esquizofrenia presentan una mayor prevalencia
de portadores de anticuerpos VHC y una mayor prevalencia de
infección por VIH que la población general25–27. Igualmente los
pacientes con esquizofrenia presentan una incidencia y
prevalencia de diabetes27–30 y del sı́ndrome metabólico11,31,32
de como mı́nimo el doble en comparación con la población
general. Los pacientes con esquizofrenia también presentan
una mayor tasa de insuficiencia cardiaca, arritmias y sı́ncope20
y una tasa superior de sı́ntomas respiratorios y peor función
respiratoria15. Finalmente respecto a analizar la mortalidad
global, los pacientes con esquizofrenia presentan un riesgo de
muerte superior al de la población general17,33,34. La excesiva
mortalidad cardiovascular es atribuible en parte al aumento
del riesgo de los factores de riesgo de enfermedad coronaria
modificables: obesidad, consumo de tabaco, diabetes, hipertensión y dislipemia22.
Los resultados hallados en este estudio, apoyan la
necesidad de que los psiquiatras sean capaces de detectar
y reducir los factores de riesgo asociados a la enfermedad
cardiovascular, como la obesidad, la hiperlipemia, la
diabetes y la hipertensión, seguidas de las enfermedades
relacionadas con la conducta de los pacientes, como las
infecciones por VIH y hepatitis B y C principalmente, y la
patologı́a respiratoria, fuertemente vinculada a los elevados
ı́ndices de tabaquismo que habitualmente presentan los
pacientes con esquizofrenia.
126
Este estudio tendrı́a una posible limitación, y es que si
bien los 229 médicos psiquiatras que participaron en el
estudio, constituyen una muestra amplia y heterogénea de
todas las regiones de España, y que proporcionan servicios
en diferentes ámbitos (público, privado), no puede descartarse que no se tratara de una muestra representativa de
todos los psiquiatras que actualmente trabajan en este paı́s.
No obstante, esta posible limitación no afectarı́a a la
evaluación de los objetivos del estudio.
Como conclusión, los resultados obtenidos en el presente
estudio apoyan que aunque otras acciones puedan haber
influido, la difusión del )Consenso sobre la Salud Fı́sica del
Paciente con Esquizofrenia*, ha sensibilizado al psiquiatra
respecto al abordaje integral del paciente con esquizofrenia, promoviendo el control de la salud fı́sica de estos
pacientes, lo que sin duda contribuirı́a a garantizar que
tengan una esperanza de vida, calidad de vida y funcionamiento similares a la población general
Financiación
Este estudio fue patrocinado por Bristol Myers Squibb y
Otsuka Pharmaceutical.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
en relación con este artı́culo.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno
de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis
Daniel Serrani Azcurra
Facultad de Psicologı́a, Departamento de Ciencias Biológicas, Rosario, Provincia de Santa Fe, Argentina
Recibido el 15 de mayo de 2010; aceptado el 16 de septiembre de 2010
Disponible en Internet el 24 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Trastorno de estrés
postraumático;
Disfunción endotelial;
E-Selectina;
V-CAM-1;
S-ICAM-1
KEYWORDS
Post traumatic stress
disorder;
Endothelial
dysfunction;
E-Selectin;
Resumen
La asociación de enfermedades cardiovasculares, tromboembolismo y aterosclerosis se
asocia significativamente con disfunción endotelial. La posibilidad de asociación de esta
última con enfermedades psiquiátricas como el trastorno por estrés postraumático (TEPT)
constituirı́a un factor de riesgo para el desarrollo de fenómenos de aterosclerosis.
Objetivo: Detectar una asociación significativa entre el TEPT y mayores valores de
moléculas de disfunción endotelial como e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1, en comparación
con sujetos sanos sin TEPT.
Métodos: Se seleccionaron 24 pacientes con TEPT y 24 sujetos sanos control sin TEPT y se
midieron e-Selectina, v-CAM-1 e ICAM-1 soluble en plasma en ambos grupos. Además se les
administró la escala de gravedad de sı́ntomas del trastorno por estrés postraumático y el
Trauma Symptom Checklist para evaluación del TEPT.
Resultados: Se comprobó una asociación significativa y robusta entre e-Selectina, s-ICAM-1
y v-CAM-1 y la gravedad del TEPT.
Conclusiones: Hay una relación continua entre la severidad de los sı́ntomas de TEPT y los
niveles plasmáticos de marcadores de disfunción endotelial. Este vı́nculo puede explicar la
asociación entre la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y
aterogénesis y los eventos traumáticos conducentes a desarrollar TEPT en el nivel de la
respuesta vascular inflamatoria común.
& 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Early markers of endothelial dysfunction posttraumatic stress disorder. Role in
atherogenesis
Abstract
There is a strong association between cardiovascular diseases, thromboembolism, and
atherosclerosis with endothelial dysfunction. The relationship of the latter with
neuropsychiatric diseases such as the post traumatic stress disorder (PTSD) stands as a
risk factor for the development of atherosclerotic phenomena.
Correo electrónico: [email protected]
1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.09.004
Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis
V-CAM-1;
S-ICAM-1
129
Objective: To disclose a meaningful association between PTSD and higher values of
endothelial dysfunction molecules like e-Selectin, s-ICAM-1 and v-CAM-1, in comparison
with healthy subjects without PTSD.
Methods: 24 patients with PTSD and 24 healthy subjects were selected e-Selectin, v-CAM1 e soluble ICAM-1 levels were measured in plasma. The PTSD severity symptoms scale and
the Trauma Symptom Checklist were administered to both samples.
Results: A meaningful and robust correlation between endothelial dysfunction markers eSelectin, s-ICAM-1 y v-CAM-1 plasma levels and the severity of the PTSD was disclosed.
Conclusion: There is a continual relationship between PTSD symptoms severity and
plasmatic levels of endothelial dysfunction markers. This relationship can explain the
probability of developing cardiovascular diseases and atherogenesis and traumatic life
events which ends up as PTSD at common grounds with inflammatory vascular response.
& 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El cuadro de trastorno por estrés postraumático (TEPT) se
caracteriza por 3 tipos de sı́ntomas diferentes (DSM IV) a
saber, experiencia recidivante del evento traumático, evitación de señales o pistas relacionadas con el mismo e
hiperactivación (American Psychiatric Association, 1994). La
prevalencia del TEPT es del 7,8% en la población adulta
general, siendo las mujeres el doble (10,4%) de los hombres
(5%). Los traumas más frecuentemente experimentados son
haber sido testigo de una persona gravemente lesionada o
muerta, estar involucrado en tiroteos, inundaciones o
desastres naturales, haber participado en accidentes que
pusieron en peligro la vida. La mayorı́a experimentan más de
un tipo de traumas, e incluso 10% de los hombres y 6% de las
mujeres refieren 4 o más durante sus vidas1. La incidencia del
trastorno se duplica en pacientes que han sufrido infarto
agudo de miocardio (IAM)2. Además los pacientes con TEPT
tienen riesgo aumentado de enfermedades tromboembólicas3,4 y de mortalidad cardiovascular5–8. Pacientes con IAM y
TEPT como comorbilidad tienen mayor tasa de recaı́das. TEPT
y depresión pueden asociarse con enfermedad aterosclerótica
a través de un estado proinflamatorio y disfunción endotelial9,10. La disfunción endotelial se puede valorar cuantificando proteı́nas circulantes derivadas del endotelio.
Numerosas investigaciones indican varias sustancias tales
como: citoquinas IL-1, IL-6 y TNF-alfa; e-Selectina (e-S),
endotelina-1 (E-1); molécula de adhesión intercelular-1, 2 y 3
(ICAM-1, ICAM-2, ICAM-3), molécula de adhesión vascular (vCAM-1), antı́geno del factor von Willebrand (agFvW), inhibidor
de la activación del plasminógeno tipo 1 y 2 (PAI-1 y PAI-2),
trombomodulina soluble, factor tisular soluble (sTF), molécula
de adhesión intercelular soluble-1 (s-ICAM-1)11–24; factor
inhibidor de la activación tisular (TAIF)25,26, proteı́na C
reactiva (PCR), dimetil-arginina asimétrica (ADMA)27,28. El
mecanismo propuesto es que en el lugar de la inflamación e
injuria las células endoteliales expresan sTF, s-ICAM-1 y v-CAM
en la superficie de la célula (fig. 1).
Aunque no se conoce con precisión el papel exacto de cada
uno de los factores mencionados, todos participan en las
respuestas inflamatorias y de coagulación que preceden los
fenómenos aterogénicos29. En respuesta a estı́mulos proinflamatorios ICAM-1 media adhesión endotelial y migración
leucocitaria, recluta macrófagos sobre la placa coronaria
e induce fibrosis e inestabilidad de la placa. ICAM-1,
v-CAM-1, PCR tienen mayor concentración en sujetos sanos
que van a tener infarto agudo de miocardio (IAM), anticipan
el desarrollo de aterosclerosis carotı́dea junto con e-S, son
mayores en pacientes que sufrieron IAM, se asocian con
factores de riesgo cardiovascular, ansiedad, menores hábitos
de salud y depresión, que a su vez aumentan la disfunción
endotelial30,31. Esta última es el resultado de varias etapas,
incluyendo aumento de IL-1, IL-6, FNTa, interferón; adhesión
leucocitaria a células endoteliales por ICAM-1, v-CAM-1 y e-S;
migración transendotelial, aumento del agFvW, activación de la cascada trombótica y formación ateromatosa32.
La expresión de las ICAM, v-CAM-1 y e-S está aumentada en
placas ateroscleróticas33 en tanto que sus formas solubles
están aumentadas en suero en condiciones que cursan con
un componente inflamatorio como enfermedad arterial
coronaria, esclerosis carotı́dea, enfermedad vascular periférica, sı́ndrome metabólico, diabetes, hipertensión y
dislipidemia34–37. La molécula de adhesión celular vascular-1 pertenece a la sub-familia b1 de integrinas y media la
adhesión de linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos al
endotelio vascular, interviene en la transducción de señales
y en el desarrollo de aterosclerosis y artritis reumatoide. El
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y las interleuquinas 1
y 4 (IL-1, IL-4) la regulan en alza38. La molécula de adhesión
intracelular-1 o CD54 (ICAM-1) es una proteı́na transmembranal de la superfamilia de Ig, fuertemente glicosilada y
Figura 1 Mecanismo propuesto.
130
asociada a endotelio y leucocitos que interviene en la
estabilización de interacciones intercelulares y la transmigración endotelial, la transducción de señales inmunológicas, la producción de efectos proinflamatorios y reclutamiento de quinasas como p 56 lyn39. La e-Selectina (e-S)
pertenece a una familia de moléculas de adhesión celular del
tipo de glicoproteı́nas transmembranales, que se expresa en
células endoteliales en respuesta a citoquinas inflamatorias
como la interleuquina-1beta (IL-1b), y/o el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-a). Se ha sugerido que niveles aumentados
de la forma soluble de e-S (e-S-s) podrı́an ser marcadores
especı́ficos y precoces de endotelio vascular dañado40.
Objetivos
Detectar una asociación significativa entre el TEPT y
mayores valores de moléculas de disfunción endotelial como
e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1, en comparación con
sujetos sanos sin TEPT de control. Para ello se valoró un
conjunto de posibles correlaciones entre función endotelial
y TEPT mediante diversas pruebas estadı́sticas.
Métodos
Al ingreso al estudio, se extrajo a cada sujeto una muestra de
10 cc de sangre venosa antecubital en ayunas, entre las 8 y las
9 de la mañana y con un periodo previo de ayuno de 12 h. Las
muestras fueron colocadas en tubos conteniendo citrato de
sodio al 3,8% y luego centrifugadas a 2.000 g durante 20 min
a 4 1C. Posteriormente se separaron en plasma, suero y buffy
coat, y almacenadas a 80 1C. Posteriormente una alı́cuota
fue procesada para determinación de glicemia y perfil lipı́dico
mediante método enzimático colorimétrico (BTS-330s
BioSystems; Barcelona, España). Las concentraciones de
s-ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular soluble-1) se
determinaron mediante enzimoinmunoanálisis (enzime-linked immunosorbent assay-ELISA, Parameter Human s-ICAM-1
Immunoassay; R&D Systems, Minneapolis, Estados Unidos). La
sensibilidad del ensayo fue de 0,35 ng/ml, con un rango
de valores de 2,73–49,55 ng/ml y las variabilidades intraanalı́tica e inter-analı́tica fueron del 4,8 y del 10,1%. El
s-v-CAM-1 (molécula de adhesión vascular soluble 1) se midió
por ELISA usando un anticuerpo monoclonal especı́fico para
s-VCAM-1 (Quantikine Human s-VCAM-1 Immunoassay; R&D
Systems, Minneapolis, MN EE. UU.). El lı́mite inferior de
detección fue de 0,17–1,26 ng/ml con un rango de 0–200 ng/
ml. Los coeficientes de variación intra-ensayo oscilaron entre
2,3–3,6% y los coeficientes de variación interensayo fueron de
5,5–7,8%. e-Selectina soluble se midió usando un panel
enzimático cuantitativo de alta sensibilidad (Parameter
Human sE-Selectin Immunoassay; R&D Systems, Minneapolis,
MN EE.UU). El nivel mı́nimo detectable de e-Selectina fue
o0,1 ng/ml y el rango del ensayo fue de 0,47–10,52 mg/ml.
Los coeficientes de variación intra e inter ensayos oscilaron
entre 4,7–5,0% y 5,7–8,8%, respectivamente. Las muestras de
pacientes y controles se distribuyeron aleatoriamente en
diferentes frascos y ensayos para prevenir errores sistemáticos de medición. Para la evaluación del TEPT se utilizó la
escala de gravedad de sı́ntomas del trastorno por estrés
postraumático41. Esta escala consta de 17 ı́tems basados en
los criterios diagnósticos del DSM IV y sirve para evaluar los
D. Serrani Azcurra
sı́ntomas de este cuadro clı́nico en victimas de sucesos
traumáticos. Los ı́tems se agrupan en tres dominios:
reexperimentación (cluster A del DSM IV), evitación (cluster
B) e hiperactivación (cluster C). Los sı́ntomas se valoran en
una escala tipo Likert de 0 a 3, según frecuencia e intensidad
de los sı́ntomas. Reexperimentación consta de 5 ı́tems,
evitación tiene 7, e hiperactivación tiene 5. Cuenta además
con una subescala complementaria de manifestaciones
somáticas de la ansiedad con la misma estructura que se
compone de 13 ı́tems (rango: 0 a 39) y puede ayudar a
diferenciar entre distintos tipos de victimas y a orientar en la
elección de estrategias terapéuticas. El coeficiente de
fiabilidad test-retest es de 0,89 y el coeficiente alfa de
0,90. Se requiere la presencia de al menos 1 sı́ntoma de
reexperimentación, 3 de evitación y 2 de hiperactivación
para cumplir los criterios de TEPT. Por otra parte, estos
sı́ntomas deben prolongarse más de 1 mes y provocar
malestar clı́nico significativo o un deterioro social laboral o
de otras áreas importantes de la vida cotidiana de la persona.
La validez de contenido de esta escala, que abarca el 100% de
los criterios diagnósticos del DSM IV, puede considerarse
totalmente satisfactoria. La Trauma Symptom Checklist42 se
usó para valorar la ansiedad y la depresión, ya que con
frecuencia se encuentra esta última como comorbilidad en
personas con TEPT. Las propiedades psicométricas son
satisfactorias con un ı́ndice a de Cronbach de 0,86 para
escalas de ansiedad y depresión. Ambas escalas contienen 9
ı́tems respectivamente cuya respuesta se valora en una escala
Likert de 4 puntos desde 0 (nunca) hasta 3 (muy a menudo)
arrojando un resultado global de 0 a 27.
Sujetos
Se seleccionaron 24 pacientes de un servicio de consulta
externa de psiquiatrı́a y taller de dı́a, con diagnóstico de
TEPT que cumplı́an con los criterios del DSM-IV para el
diagnóstico, y un grupo de control de 24 sujetos apareados
por edad y sexo y sin patologı́a psiquiátrica, reclutados a
partir de la consulta espontánea de un servicio de
kinesiologı́a y rehabilitación del mismo centro sanitario. El
tamaño muestral se calculó para un coeficiente de correlación de Pearson entre muestras de 0,8 con un poder (1 –b)
de 99%, una probabilidad de error tipo I a de dos lados ¼0,01
y un tamaño de efecto de 0,7 para un valor de f de 0,3543.
Dentro de los eventos traumáticos desencadenantes de TEPT
el más frecuente fue haber sufrido un accidente. También se
encontraron referencias a accidentes entre los controles
pero en estos, los mismos no conducı́an al desarrollo de la
enfermedad. Tanto los pacientes como los controles no
evidenciaron problemas de salud importantes como para ser
excluı́dos del estudio, para lo cual se los sometió a una
evaluación clı́nica completa por dos clı́nicos ajenos al
estudio. Los criterios de exclusión fueron historia de
enfermedades cardı́acas, hepáticas, renales o sistémicas,
accidentes o cirugı́as mayores en el mes anterior al estudio,
infecciones respiratorias, urinarias o gastrointestinales, ası́
como fiebre en la semana anterior; tromboembolismo
pulmonar o uso de anticoagulantes orales dentro de los
últimos 3 meses; consumo de aspirinas en los últimos 10
dı́as, embarazo o terapia hormonal. Dado que los antidepresivos pueden modificar los niveles de marcadores
Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis
endoteliales, a los pacientes medicados con estos últimos se
los sometió a un perı́odo de lavado (wash-out) de 1 mes44.
Para la exclusión de trastornos psiquiátricos en controles se
utilizó en M.I.N.I 5.045. Todos los participantes dieron su
consentimiento informado. Se evaluaron factores de riesgo
cardiovascular y de estilo de vida como correlatos potenciales de marcadores endoteliales. Para la evaluación se les
requirió a los sujetos información sobre tabaquismo,
hipertensión arterial, diabetes, niveles de glicemia o
historia de diabetes, dislipidemia. Se calculó el ı́ndice de
masa corporal como la razón entre peso en kg y altura en
metros cuadrados. Se consideró la hipertensión con valores
de presión sistólica (PS) 4140 mmhg, y/o presión diastólica
(PD) 490 mmhg calculada como el promedio de 3 mediciones con esfiigmomanómetro con el sujeto en posición
sedente. También se requirió información sobre hábitos de
ejercicio, consumo de alcohol o café.
Análisis estadı́sticos
Se usó el paquete estadı́stico SPSS 14.0 (Chicago, IL EE UU)
para los análisis. El nivel de significación se fijó en pr0,05, y
todos los tests fueron de dos colas. Para evitar sesgos por
distribución no normal, se normalizaron los valores por
transformación z antes de someterlos a análisis estadı́stico.
Mediante este procedimiento se reemplazó cada valor
original por su valor de rango z y se ajustaron las distancias
escalares entre rangos para una distribución normal. Los
pacientes y controles se compararon usando un diseño de
caso-control apareados mediante t-tests de dos colas para
variables continuas y Wilcoxon signed rank tests para
variables categoriales. La asociación entre variables se
estimó mediante análisis de correlación de Pearson. Se
utilizó un análisis de regresión logı́stica para determinar si la
relación entre estado de enfermedad TEPT (1 ¼TEPT,
0¼ control) y niveles plasmáticos de marcadores endoteliales serı́an afectada por ajuste de covariantes que se asocian
significativamente con marcadores endoteliales en análisis
de correlación. Para identificar clústers de sı́ntomas de TEPT
asociados significativamente con marcadores endoteliales
con y sin ajuste para covariantes de marcadores endoteliales
Tabla 1
131
se usó análisis de regresión linear jerárquica para muestra
de pacientes y controles por separado y en forma conjunta.
También se determinó la significación de la diferencia para
pacientes y controles en los coeficientes de correlación
entre escala de TEPT y marcadores endoteliales, con y sin
ajuste para covariantes.
Resultados
No hubo diferencias significativas en los datos demográficos y
clı́nicos entre pacientes y controles (tabla 1). No hubo historia
significativa de enfermedades sistémicas, renales, hepáticas o
cardı́acas. El tiempo promedio entre el evento traumático y el
desarrollo del TEPT fue de 18715 (rango de 9–37) meses.
Los pacientes con TEPT tuvieron mayores niveles de
sı́ntomas, además de ansiedad y depresión que los controles
(tabla 2).
En todos los sujetos s-ICAM, v-ICAM y e-Selectina
correlacionaron con sı́ntomas de ansiedad (r¼ 0,56;
p¼0,014) y depresión (0,58; p¼0,006). Escalas de ansiedad
y depresión estuvieron altamente correlacionadas entre sı́
(r¼ 0,75, po0,001). El tiempo entre el momento del evento
traumático y el inicio de los sı́ntomas no se asoció
significativamente con los marcadores endoteliales en los
pacientes (p¼ 0,47). Los marcadores de disfunción endotelial alcanzaron valores más altos en TEPT con un efecto de
tamaño importante (d de Cohen ¼ 0,81); los valores más
altos de s-ICAM en pacientes vs controles mostraron un
efecto de tamaño moderado (d¼ 0,65) igual que e-Selectina
(d ¼0,54). El ajuste para s-ICAM, v-ICAM y e-Selectina por
edad y ejercicios no mostró diferencias significativas entre
grupos (tabla 3).
Todos los sı́ntomas de TEPT se asocian con e-Selectina en los
pacientes con TEPT (tabla 4), especialmente hiperactivación y
evitación, pero no en los controles (modelo 1). Sin embargo,
aunque se mantienen las pendientes, estadı́sticamente la
significación de la asociación disminuye cuando se corrigen los
datos para covariantes como edad y actividad fı́sica.
La relación entre e-Selectina y los sı́ntomas de TEPT
reexperimentación, evitación e hiperactivación, ası́ como
los totales en controles y pacientes graficados como datos
Datos demográficos y médicos de TEPT y controles (media7DE)
Género
Años
IMC (kg/m2)
PS (mmHg)
PD (mmHg)
Tabaquismo (s/n)
Diabetes (s/n)
Dislipidemia (s/n)
Ejercicio (s/n)
Alcohol (s/n)
Glicemia (mmol/l)
Colesterol total (mmol/l)
HDL-colesterol (mmol/l)
Triglicéridos (mmol/l)
TEPT (n:24)
Controles (n:24)
Valor de p
M/F (12/12)
45710
24,372,5
129712
83711
15/9
1/23
2/22
16/8
10/14
3,770,40
4,371,3
1,370,4
0,6770,23
M/F (12/12)
44711
25,273,7
130711
84710
14/10
2/22
3/21
17/7
9/15
3,870,50
4,271,5
1,270,2
0,7570,26
1,00
0,773
0,845
0,572
0,769
0,677
0,854
0,749
0,834
0,837
0,745
0,893
0,956
0,859
Se usó t-test para muestras apareadas o Wilcoxon signed ranks test para control de casos.
132
Tabla 2
D. Serrani Azcurra
Datos psicométricos de TEPT y controles (medias y DE)
TEPT (n¼ 24)
Controles (n¼ 24)
Valor de p
Re-experimentación
Evitación
Hiperactivación
1271,3
18,272,1
11,272,3
3,271,1
10,171,6
3,271,5
o0,001
o0,001
o0,001
TSC:
Ansiedad
Depresión
22,471,3
17,173,4
9,273,1
9,273,1
o0,001
o0,001
Los análisis usaron t-test de doble cola para caso-control apareados.
Tabla 3
Marcadores de disfunción endotelial en TEPT y controles
sICAM-1 (mg/l)
vCAM-1(mg/l)
E-Selectina (mg/l)
TEPT
Controles
P ajustada
P
259,4 (211,1–289,2)
592,7 (518,2–603,5)
54,2 (43,6–58,6)
132,3 (110,3–143,7)
422,1 (408,5–449,5)
31,8 (26,4-37-9)
0,002
0,011
0,003
o0,001
o0,001
o0,001
Los valores se expresan como medias y rangos intercuartilos. Se aplicó t-test para muestras pareadas y regresión logı́stica en parejas de
caso-control para comparación ajustada para covariantes (edad y ejercicio).
Tabla 4
Modelo de regresión para e-selectina
Sı́ntomas
Re-experimentación
Evitación
Hiperactivación
Total
Modelo 1
Modelo 2
Total (F1,46)
TEPT (F1,23)
Control (F1,23)
Total (F2,45)
TEPT (F2,22)
Control (F2,22)
0,49*
0,57**
0,71***
0,68**
0,56**
0,76***
0,79***
0,75***
0,23
0,33
0,37
0,34
0,44*
0,47*
0,54*
0,52*
0,52**
0,69**
0,62**
0,61**
0,31
0,30
0,27
0,30
Modelo 1: sin ajuste para covariantes; Modelo 2: ajustado para edad y actividad fı́sica. Los niveles de significación son: *po0,10,
**po0,05, ***po0,001. Los valores indican coeficientes b (pendiente). Las columnas indican sujetos y df.
transformados (z) permiten observar la asociación significativa entre la intensidad de sı́ntomas en TEPT y las
concentraciones de e-Selectina (fig. 2).
Discusión
A partir de los resultados obtenidos se puede asumir la
existencia de una asociación significativa entre disfunción
endotelial y el TEPT, en comparación con sujetos control
sin TEPT. Los pacientes tuvieron niveles más altos de
e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1, aún controlando covariables como actividad fı́sica y edad, que podrı́an modificar los
valores de endotelinas. También se observó una asociación
significativa entre los resultados de depresión y ansiedad y
los valores de marcadores endoteliales, lo cual no es
sorprendente dada la prevalencia de estos sı́ntomas en el
TEPT. No obstante, los sı́ntomas de TEPT hicieron una
contribución mayor a los aumentos de marcadores endoteliales que depresión y ansiedad por separado. Los sı́ntomas
de evitación e hiperactivación se relacionaron de manera
robusta con endotelinas especialmente e-Selectina en
comparación con los controles. Estos hallazgos están en
concordancia con otros estudios que han encontrado una
asociación entre TEPT y signos de IAM, aún después de ajuste
para depresión y ansiedad46. La relación positiva entre TEPT
y niveles de s-ICAM-1 son robustas independientemente de
corregir para edad, lo que sugiere una relación continua
entre estas variables aún con sı́ntomas moderados de TEPT,
es decir que existe una asociación directa entre intensidad y
severidad de sı́ntomas de TEPT y los niveles de marcadores
de disfunción endotelial, incluso en el rango de menores
niveles de gravedad de sı́ntomas. Parece surgir evidencia a
favor de una respuesta aterogénica inflamatoria endotelial
continua asociada a niveles crecientes de intensidad de
respuestas estresoras en TEPT47. Los marcadores e-Selectina, s-ICAM-1 y v-CAM-1 estuvieron elevados independientemente del tiempo de desarrollo de sı́ntomas, sugiriendo
una base común para los efectos aterogénicos y cardiovasculares entre TEPT agudo y crónico, si bien no se puede
deducir del estudio una cadena causal. El objetivo primario
del estudio fue investigar la relación entre los marcadores
de disfunción endotelial y TEPT, generando una base
hipotética para relacionar este trastorno con enfermedades
Marcadores precoces de disfunción endotelial en trastorno de estrés postraumático. Rol en la aterogénesis
Evitación (total)
3
3
2
2
e-Selectina (mcg4)
e-Selectina (mcg4)
Re-experimentación (total)
1
0
–1
Control
TEP
Total
–2
1
0
–1
Control
TEP
Total
–2
–3
–3
–4
–3
–2
–1
0
Intensidad de síntomas
1
2
–4
–3
–2
–1
0
Intensidad de síntomas
Hiper-activación (total)
1
2
Total
3
3
2
2
e-Selectina (mcg4)
e-Selectina (mcg4)
133
1
0
–1
Control
TEP
Total
–2
–3
1
0
–1
Control
TEP
Total
–2
–3
–4
–3
–2
–1
0
1
2
Intensidad de síntomas
–4
–3
–2
–1
0
1
2
Intensidad de síntomas
Figura 2 Asociación de e-Selectina con sı́ntomas de TEPT (valores z).
cardiovasculares. Si bien este es un estudio transversal y no
puede expresar una hipótesis longitudinal sobre los cambios
a largo plazo de marcadores endoteliales, son conocidos
algunos factores que influyen en su expresión a partir de
estados mentales y emocionales propios del TEPT48 que
modifican a su vez el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal
(HHS) y el sistema nervioso simpático (SS)49. Los pacientes
con TEPT tienen menores niveles de cortisol plasmático,
aumento de catecolaminas en plama y orina de 24 h50,
activación de células endoteliales51, hiperactividad de
citoquinas52, IL-6, selectinas y factores de adhesión53. El
TNF-a (factor de necrosis tumoral a) activa los factores de
transcripción nuclear AP-1, COUP-TF1, NFkB, STAT, los que
estimulan la producción de IL-6 y factores de adhesión54, en
tanto que los glucocorticoides ejercen sus efectos por dos
mecanismos, genómicos y no genómicos. Entre los primeros
se cuentan las retroalimentaciones negativas sobre el TNF-a,
aumentado en TEPT55 y sobre factores de activación y
transcripción. Los mecanismos no genómicos generan
insensibilidad a los inhibidores de transcripción genómica,
modificando canales iónicos y proteı́nas asociadas de
membrana, e inhiben la señalización intracelular de ICAM1 y vCAM1 y la reorganización citoesquelética necesaria para
la adhesividad y movilización celular56. El SS, a partir de la
noradrenalina producida en los centros A1/A2 del locus
ceruleus y en el sistema nervioso autónomo central,
estimula receptores endoteliales noradrenérgicos b257 que
en TEPT aumentan niveles de MCP-1, MIP-1a, M-CSF, TNF-a,
IL-1, IL-1ra, IFN-g e IL-6 y disminuyen niveles de IL-4 e IL-10;
incrementando la expresión de neutrófilos, monocitos,
CD8þ, CD2þ, DC26þ,CD2þ, células T HLA-DRþ y células B
CD19þ, eSelectina, ICAM-1 y vCAM158. Además inducen un
cambio de respuesta immune de TH1 (celular) a TH2
(humoral)59. Se ha observado un aumento en valores de
ICAM-1 y v-CAM-1 en adultos con eventos cardiovasculares
seguidos durante perı́odos prolongados60, en tanto que los
niveles aumentados de e-Selectina, pero no ICAM-1 o v-CAM-1,
se asocian de manera independiente y robusta con factores
de riesgo cardiovascular y ateroesclerosis aórtica61. Esto
indica que e-Selectina se relaciona con la fase inicial,
e ICAM-1 y v-CAM-1 con la fase final de aterosclerosis,
reemplazando la cascada de eventos desencadenados por
134
e-Selectina y v-CAM-1por un paso único a cargo de ICAM-162.
La e-Selectina parece ser predominante en situaciones de
estrés crónico, en tanto que se suma a ICAM-1 y vCAM1 en
situaciones de estrés agudo sugiriendo diferentes modelos
temporales de regulación. Los eventos iniciales en ateroesclerosis se asocian con la expresión de moléculas de
adhesión en la superficie de células endoteliales, que a su
vez son inhibidas por activación de receptores de proliferación de peroxisomas, limitado la inflamación crónica
mediada por vCAM1 e ICAM-1, sin afectar los fenómenos de
inflamación agudos mediados por e-Selectina y la aglutinación de leucocitos63. El mismo fenómeno de altos niveles de
e-Selectina se asocia con situaciones de estrés crónico64.
Dado que estas modificaciones pueden responden a múltiples desencadenantes, como factores de riesgo cardiovascular, artritis reumatoidea, trastornos endocrinos y
metabólicos65, incluso hábitos de salud como tabaquismo,
sedentarismo, consumo de alcohol y obesidad, además de
edad y género66 se tuvo en cuenta aparear la muestra clı́nica
por edad y género con controles sanos. Las limitaciones del
estudio surgen de la muestra relativamente pequeña, la
falta de valoración de la función endotelial por medios más
precisos67, la falta de seguimiento longitudinal, y omisión de
posibles factores de confusión derivados de comportamientos de riesgo no evaluados en el estudio (ej.: número de
cigarrillos consumidos o ingesta de comidas con alto tenor
de lı́pidos y sal), pero que podrı́an estar asociados con el
comienzo de los sı́ntomas de TEPT.
Conclusiones
Se puede concluir del presente estudio que hay una relación
continua entre la severidad de los sı́ntomas de TEPT y los
niveles plasmáticos de marcadores de disfunción endotelial.
Este vı́nculo puede explicar la asociación entre la probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares y
aterogénesis y los eventos traumáticos conducentes a
desarrollar TEPT en el nivel de la respuesta vascular
inflamatoria común. Son necesarios más estudios de tipo
longitudinal para valorar el posible rol antecedente del
evento traumático o TEPT en el desarrollo de patologı́a
cardiovascular, ası́ como investigar la relación de los
cambios neuro-hormonales como hiperactividad simpática
adrenal, disfunción del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
e hiper-cortisolemia en la disfunción endotelial de pacientes
con TEPT, ya que estos factores neuroendocrinos podrı́an
afectar la función endotelial de manera directa o indirecta.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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REVISIÓN
El uso del término )cognitivo* en la terminologı́a de salud.
Una controversia latente
Luis Salvador-Carullaa,,~ y Francisco Aguilerab
a
Sección de Clasificación, Evaluación diagnóstica y Nomenclatura de la Asociación Mundial de Psiquiatrı́a (WPA), Universidad
de Cádiz, Cádiz, España
b
Centro Villablanca, Unidad de Investigación en Discapacidad Intelectual y Trastornos del Desarrollo, UNIVIDD, Fundació
Villablanca, Grup Pere Mata, Reus, España
Recibido el 5 de abril de 2010; aceptado el 27 de octubre de 2010
PALABRAS CLAVE
Cognitivo;
Neurocognitivo;
Terminologı́a médica
Resumen
Introducción: El término )cognitivo* tiene un doble significado, llegando a denominar
disciplinas con actividades diferentes: neurociencias cognitivas y psicoterapia cognitiva.
Objetivo: Se efectúa una revisión del uso actual del término en una serie de diccionarios
relevantes, libros cientı́ficos, publicaciones indexadas en OldMedline y en PsycINFO, y
buscadores especı́ficos (Google Scholar). Se revisa la historia del uso actual del término y la
etimologı́a del mismo en relación con otras alternativas (p.ej. noético) y su utilización en
clasificaciones internacionales (p.ej. la clasificación internacional del funcionamiento
[CIF]).
Desarrollo: Se constata que el uso polisémico del término. En neurociencias se inicia con
Hebb en 1955, antes de la atribución aceptada oficialmente. En psicologı́a social y clı́nica
parece independientemente en la misma década. A partir del marco de la CIF de las
funciones mentales, )cognitivo* es un término genérico que engloba funciones
neurocognitivas y meta-cognitivas o del esquema mental que no es útil para clasificación.
Se propone una jerarquı́a para el uso del término neurocognitivo en terminologı́a de salud.
Conclusiones: El uso polisémico del nombre )cognitivo* ha generado una controversia
latente en ciencias de la salud que tiene implicaciones relevantes para su uso en las
clasificaciones internacionales. Es necesario mejorar la definición estándar de )cognitivo*,
)neurocognitivo* y de los términos relacionados en el contexto de la Organización
Internacional de Estandares en Terminologı́a de Salud (IHTSO).
& 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Salvador-Carulla).
Declaración de responsabilidad: Luis Salvador Carulla es el presidente del grupo de trabajo sobre la Clasificación de los Trastornos del
Desarrollo Intelectual que informa al Grupo Asesor de la Revisión de Trastornos Mentales y del comportamiento de la CIE-10 en la OMS. Este
artı́culo refleja la perspectiva del autor y no la polı́tica de OMS.
~
1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.10.001
138
L. Salvador-Carulla, F. Aguilera
The use of ‘‘cognitive’’ in health terminology. A latent controversy
KEYWORDS
Cognitive;
Neurocognitive;
Heath terminology
Abstract
Background: The adjective )cognitive* has a double meaning and it is used for naming two
disciplines with separate activities: Cognitive neuroscience and cognitive psychotherapy.
This has an unrecognised impact on the health terminology and the classification systems.
Method: The current use of this term is reviewed in a series of key dictionaries, scientific
books, databases (OldMedline and PsycINFO) and specific web searchers (Google Scholar).
The history of this term and its etymology is also reviewed and compared to other
alternatives (i.e. noetic) as well as its use in international classifications (e.g. the
International Classification of Functioning – ICF).
Results: The modern use of the term )cognitive* in Neurosciences can be traced back to
Hebb in a 1955 one year before that recorded at official version. The different meaning of
this term in psychology can be traced back to the same decade. Departing from the ICF
framework of mental functions, )cognitive* can be regarded as a generic term that
encompasses both neurocognitive and meta-cognitive functions and should not be used for
classification purposes. A hierarchy is suggested for the use of )neurocognitive* in the
classification of mental functions.
Comments: The polysemic use of this name reveals a latent controversy in health sciences
which has implications for its use in the international classification systems. There is an
need to improve the standard definition and the semantic hierarchy of the term
)cognitive*, )neurocognitive* and other related terms within the context of International
Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSO).
& 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El término )cognitivo* se utiliza en ciencias de la salud para
denominar dos áreas cientı́ficas con diferencias suficientes
como para constituir especialidades separadas en el ámbito
de las ciencias de la salud: las neurociencias cognitivas y la
psicoterapia cognitiva o cognitivo-conductual. El que dichas
áreas cientı́ficas utilicen una misma denominación constituye una fuente de confusión terminológica en la literatura
cientı́fica, plantea un problema que excede el del propio
término en sı́, y presenta un ejemplo del alcance de la
polisemia en las ciencias de la salud.
Paradójicamente no ha existido hasta la fecha un
auténtico debate sobre el uso apropiado del término, o
sobre los problemas derivados de su doble significado. Ello
no quiere decir que el problema no exista: más bien traduce
una actitud de )ignorancia mutua* de ambas disciplinas.
Incluso las revisiones más relevantes sobre el uso del
término1 o sobre el origen del )cognitivismo* en ciencia2
obvian este problema. Esta situación contrasta fuertemente
con los debates y la polémica que conlleva el uso de otros
términos en el mismo ámbito de estudio (por ejemplo
)neurosis*, )retraso mental* o más recientemente el propio
término de )esquizofrenia*). En un artı́culo anterior3,
planteamos el problema desde una perspectiva etimológica.
La presente revisión añade un análisis histórico de la
génesis, evolución y uso actual del término )cognitivo* en
las ciencias de la salud y en las ciencias sociales.
Método
Se ha revisado la definición del adjetivo )cognitivo* y de los
nombres derivados del mismo en tres diccionarios de
español, Diccionario de Uso del Español y Medtradiario
(DRAE) y en 6 diccionarios técnicos de inglés (Merrian
Webster Medical Dictionary, Wikipedia, WordNet, Columbia
Electronic Enciclopedia, Oxford Dictionary of Computing,
Penguin Dictionary of Psychology). Se ha efectuado una
revisión histórica el uso del término en las publicaciones
recogidas en PsycINFO entre 1927 y 1960 (201 citas); y en
OldMedline entre las mismas fechas (96 citas), y de su uso
posterior a través de buscadores especı́ficos en web
(Pubmed y Google Scholar). Además se han consultado las
publicaciones clave en la historia del origen del uso del
término en ciencias de la salud, y se ha efectuado una
revisión de la historia de la utilización del término en libros
cientı́ficos.
Resultados
Uso actual del término )cognitivo* en ciencias de la
salud
El Diccionario de la Real Academia Española4 define este
adjetivo como )perteneciente o relativo al conocimiento*
(señalada también en el diccionario electrónico Medtradiario)5. Como ocurre frecuentemente en la terminologı́a
cientı́fica, esta definición poco tiene que ver con su uso
técnico. Para entender su uso actual debemos acudir a la
literatura anglosajona. En esta podemos distinguir una serie
de acepciones técnicas del adjetivo )cognitivo*, algunas de
las cuales son inclusivas y otras excluyentes:
1. Se refiere a las funciones mentales en general
a. Se refiere a aquellas funciones mentales relacionadas con
el procesamiento de la información (ver cognitivismo).
El uso del término ) cognitivo* en la terminologı́a de salud. Una controversia latente
i. Se refiere a las funciones mentales intelectuales
relacionadas con el procesamiento de la información
- )relacionado a, o ser consciente de la actividad
intelectual (como pensar, razonar, recordar,
imaginar o aprender palabras)*6.
- )Cognición (psicologı́a): conocimiento por la
inteligencia*7.
ii. Se refiere a las funciones mentales )no intelectuales* relacionadas con el procesamiento de la
información.
Su uso también presenta significados diferentes al formar
nombres simples o nombres compuestos como )cognitivismo*,
)ciencia(s) cognitiva(s)*, )neurociencia(s) cognitiva(s)* o
)psicologı́a cognitiva*. Ası́:
1. Cognitivismo
a. Teorı́a que sostiene que las funciones mentales
pueden entenderse mediante métodos cientı́ficos, y
que estas funciones pueden describirse como modelos
de procesamiento de la información8.
2. Ciencia )cognitiva*
a. Conjunto de disciplinas que estudian la mente
humana9.
b. Estudio multidisciplinar de la mente y/o la inteligencia10,11/estudio multidisciplinar de la mente y la
naturaleza de la inteligencia.
c. Campo de investigación multidisciplinario que incluye
la inteligencia artificial, la psicologı́a cognitiva, la
lingüı́stica, las neurociencias y la filosofı́a12.
3. Neurociencia )cognitiva*
a. Rama de la neurociencia y la psicologı́a biológica que
trata del estudio de los mecanismos neuronales de la
cognición (a veces vista como parte de la ciencia
cognitiva). Se solapa con la )psicologı́a cognitiva* (y)
Mientras los psicólogos cognitivos buscan comprender
la mente, los neurocientı́ficos cognitivos se ocupan del
estudio de cómo tienen lugar en el cerebro los
procesos mentales. Las dos áreas se influyen mutuamente de forma continua ya que entender la
estructura mental puede fundamentar teorı́as sobre
el funcionamiento cerebral y viceversa (modificado de
Wikipedia, publicación electrónica).
4. Psicologı́a )cognitiva*
a. Rama de la psicologı́a que trata de los procesos
mentales (percepción, pensamiento, aprendizaje y
memoria), especialmente en lo que respecta a los
acontecimientos internos que acontecen entre la
percepción de un estı́mulo y la aparición de un
comportamiento6.
b. Una aproximación a la psicologı́a que enfatiza los
procesos mentales internos13.
c. Escuela de la psicologı́a que examina los procesos
mentales internos como la solución de problemas,
memoria y lenguaje14.
d. Ciencia psicológica que estudia la cognición, esto es,
los procesos mentales subyacentes al comportamiento. Esta disciplina cubre un amplio intervalo de
dominios cientı́ficos como la memoria, la atención, la
percepción, la representación del conocimiento, el
razonamiento, la creatividad y la solución de
139
problemas. Se diferencia de las escuelas psicológicas
previas en: 1) uso del método cientı́fico y rechazo de
la introspección como un método válido de investigación (en oposición a los métodos fenomenológicos y
freudianos); 2) Supone la existencia de estados
mentales interiores (como creencias, deseos y motivaciones) (en oposición a la psicologı́a conductista
anterior). Una parte de la psicologı́a cognitiva
incorpora el estudio del comportamiento (psicologı́a
cognitivo-comportamental, o cognitivo-conductual)
(modificado de Wikipedia, publicación electrónica).
5. Neuropsicologı́a )cognitiva*
a. Rama de la neuropsicologı́a que estudia cómo la
estructura y la función del cerebro se relaciona con
procesos psicológicos especı́ficos: investigación de los
trastornos de la percepción, memoria, lenguaje,
pensamiento, emoción y acción en pacientes neurológicos. La palabra cognitivo se interpreta como los
niveles elevados de percepción, memoria y los
aspectos más centrales del control de la acción.
Este listado de acepciones nos permite constatar que el
término )cognitivo* se utiliza en la actualidad para
denominar áreas mutuamente excluyentes, por mucho que
estas estén relacionadas entre sı́. Aunque existe una
definición genérica que tal vez serı́a aceptable para el
conjunto de la comunidad cientı́fica (funciones mentales
relacionadas con el procesamiento de la información), el
hecho es que la psicologı́a cognitiva y la neurociencia/
neuropsicologı́a cognitiva utilizan el término para denominar las funciones relacionadas con su ámbito especı́fico de
actuación. Para entender esta situación es necesario revisar
el origen del uso actual del término )cognitivo*.
Historia del uso del término )cognitivo* en ciencia
A pesar de las excelentes revisiones sobre este tema2,10,1,16–18,8,
a criterio del autor, no se ha efectuado aún un análisis de los
nexos entre el uso del término )cognitivo* en las ciencias
básicas, la neurologı́a y la neuropsicologı́a por un lado, y la
psicologı́a social, psicologı́a clı́nica y psiquiatrı́a por el otro.
El uso del término )cognitivo* a lo largo del siglo XX ha
sido revisado por C.D. Green en 19962. En su origen fue
utilizado en filosofı́a de la ciencia, entre otros por A.J. Ayer,
para describir proposiciones que podı́an describirse como
verdaderas o falsas ()significancia cognitiva*). Este uso del
término carecı́a de connotaciones psicológicas o cerebrales.
De hecho, ninguna de las 44 citas de este adjetivo en
publicaciones de psicologı́a anteriores a 1950 se corresponde
con alguno de los usos actuales del término.
Entre 1950 y 1960 aparecen 157 citas, cuyo contenido se
refiere a la exploración de las funciones intelectuales
(retraso mental y deterioro), funciones neurofisiológicas, y
funciones psicológicas (p. ej., relacionadas con el pensamiento). De hecho, en esta década aparece el uso del
término para definir: 1) una nueva área multidisciplinar de
estudio de los procesos mentales (ciencia cognitiva); 2) un
nuevo enfoque para la comprensión de los fenómenos
mentales y la terapia de algunos trastornos mentales (teorı́a
cognitiva – terapia cognitiva). Ası́, las funciones mentales
relacionadas con el procesamiento de la información se han
140
estudiado desde dos perspectivas completamente diferentes
a lo largo de la historia de las ciencias. Por un lado, puede
trazarse la historia de una perspectiva )médica* ligada a la
memoria y relacionada con el denominado )paradigma
cognitivo*19 que desemboca en la )revolución cognitiva*
de los años 602. Esta dio a su vez lugar a la neurociencia
cognitiva una década más tarde16. Por el otro, existe una
perspectiva )mental* ligada a los procesos dinámicos del
pensamiento relacionada con la denominada )teorı́a cognitiva* que en los años 60 dio origen a la terapia cognitiva20. A
continuación revisamos ambos procesos históricos.
La revolución cognitiva y sus derivados
El origen del campo cientı́fico de la )ciencia cognitiva*
cuenta en EE.UU. con una historia oficial que describe tres
antecedentes precisos y una fecha de inicio: el 11 de
septiembre de 1956. En 1948 Norbert Weiner formuló la
teorı́a cibernética y Claude Shannon la teorı́a de la
información. Ese mismo año, Karl Lashley dio una conferencia en el Simposio )Hixon* sobre )Mecanismos cerebrales
del comportamiento* del California Institute of Technology
que refutaba los postulados de la psicologı́a conductual de
Skinner (vigente hasta entonces en EE.UU.). Sobre esta
base, el psicólogo G.A. Miller y el lingüista N. Chomsky
presentaron un nuevo postulado cientı́fico en sus respectivas
conferencias del Symposium sobre Teorı́a de la Información
celebrado en el MIT, el 11 de septiembre de 1956; el mismo
año en que en otro encuentro en el Darmouth College,
Marvin Minsky y sus colegas Newell, Simon, McCarthy y
Shannon fundaban la )inteligencia artificial* como nueva
área de conocimiento2,16,17,8. Debe señalarse que ni Miller ni
Chomsky utilizaron el término )cognitivo* en las presentaciones antes mencionadas. Esta denominación se consolida a partir de la creación del Centro Bruner para Estudios
Cognitivos en Harvard en 196017.
Vauclair y Perret21 entre otros, han señalado que esta
historia obvı́a el desarrollo de la ciencia cognitiva en Europa,
donde la influencia del conductismo skinneriano era entonces nula, y existı́a una concepción muy avanzada tanto
desde el punto de vista matemático y computacional
(p. ej. A. Turing); como desde el punto de vista clı́nico y
de investigación humana. En ello influyeron fundamentalmente L.S. Vigosky y A. Luria en Rusia y Jean Piaget, que en
1955 fundó el Centro Internacional de Epistemologı́a
Genética en Ginebra21. La relevancia de estos autores como
antecedentes de las neurociencias cognitivas es incuestionable. Sin embargo, y aunque Piaget menciona en sus
escritos los procesos )cognoscitivos*22, no puede decirse
que la terminologı́a que utilizaron los autores europeos haya
prevalecido en la ciencia actual.
Existen otros antecedentes relevantes en la propia
Norteamérica que suelen obviarse. Edwin Boring describió
en 1946 un modelo operacional de 5 pasos para objetivar los
procesos mentales y transformarlos en un sistema computacional. Por otro lado, el canadiense. Hebb publicó en
195523 un artı́culo seminal sobre la crı́tica al modelo
conductista de Skinner y la importancia de ligar las
funciones mentales a sustratos cerebrales (p. ej. la relación
entre motivación y el sistema de activación o arousal). Hebb
menciona repetidamente las )funciones cognitivas* relacionadas con la génesis de la motivación, y su correlato
L. Salvador-Carulla, F. Aguilera
patológico: la ansiedad. También menciona los procesos
cognitivos como )ideacionalesy representativos o mediadores*; y menciona la existencia de procesos cognitivos
relacionados con la idea del Self. Ası́ pues, Hebb establece
en su artı́culo un claro nexo entre términos fisiológicos y
psicológicos.
This is the cortical feedback to the arousal system, in
physiological terms: or in psychological terms, the
immediate drive value of cognitive processes, without
intermediary23.
(En términos fisiológicos este es el retroalimentador
cortical del sistema de activación; o en términos
psicológicos, el valor inmediato de dirección de los
procesos cognitivos, sin intermediario).
Todo ello deberı́a conducir a incluir en la historia del
origen actual del término )cognitivo* a este cientı́fico
canadiense, que por otra parte ya es considerado uno de
los fundadores de la psicologı́a cognitiva.
A partir de esta fase inicial en los años 50, este significado
del término )cognitivo* ha experimentado un uso creciente
que ha ido ampliándose con la aparición de términos
compuestos para describir las nuevas disciplinas relacionadas
con este campo. El término de )psicologı́a cognitiva* se
generaliza a partir de la publicación del libro Cognitive
psychology por Ulrich Neisser en 196724. Neisser se adscribe
al modelo de Miller, recalcando la analogı́a de las funciones
cerebrales con el procesamiento de información computacional. Su trabajo se centra en el estudio del lenguaje y del
coeficiente intelectual. El término )neurociencia cognitiva*
fue acuñado a finales de los años 70 del siglo pasado por G.A.
Miller y por M.S. Gazzaniga en el taxi neoyorquino que les
conducı́a a un encuentro entre cientı́ficos de las Universidades de Rockefeller y Cornell para impulsar el estudio
conjunto de cómo la actividad cerebral posibilita las
funciones mentales16. Otro término en auge dentro del
mismo ámbito cientı́fico es el de )neuropsicologı́a cognitiva*, acuñado por T. Shallice en la década de los 80. El
desarrollo de la neurociencia cognitiva y la expansión de
este significado de )cognitivo*, hace que hoy en dı́a hablar
de )neuropsicologı́a cognitiva* resulte redundante (ver el
apartado anterior). Paradójicamente hoy solo tendrı́a
sentido hablar de )neuropsicologı́a cognitiva* si nos
referimos a la neuropsicologı́a de la )cognición* o del
)esquema mental* tal y como se define en la segunda
acepción del termino cognitivo, y del que nos ocuparemos a
continuación. De hecho el propio Shallice apunta en esta
dirección15.
En resumen, el objeto de estudio de las neurociencias
)cognitivas*16 puede definirse a dos niveles. En el primer nivel
se situarı́an las funciones mentales antes denominadas
)intelectuales* o )superiores*. Entre estas se puede incluir
la atención, la orientación, las funciones manipulativas y
espaciales, la memoria, el aprendizaje y el lenguaje, funciones
analı́ticas como el cálculo, funciones ejecutivas como la
planificación, las funciones ejecutivas y el control de la
acción. Se trata de las funciones )clásicas* estudiadas por la
neuropsicologı́a. En un segundo nivel se situarı́an todas
aquellas funciones mentales susceptibles de estudio experimental, neurofisiológico y estructural, o computacional, con el
propósito de abordar bajo este prisma el conjunto de los
El uso del término ) cognitivo* en la terminologı́a de salud. Una controversia latente
procesos mentales como objeto de estudio de las neurociencias )cognitivas*16. En definitiva, esta segunda acepción
englobarı́a aspectos del término utilizado en psicologı́a clı́nica
que discutimos a continuación, en la medida en la que el nexo
entre la neurocognición y las funciones psicológicas que
apuntaba Hebb23 va siendo desentrañado mediante técnicas
neuropsicológicas y de neuroimagen.
La teorı́a cognitiva en psicologı́a social y en psicologı́a
clı́nica
El uso del término )cognitivo* en psicologı́a social y
psicologı́a clı́nica ha tenido una historia completamente
diferente que explica en gran parte el doble significado del
término en la actualidad. Al igual que en el caso anterior, el
origen del uso del término )cognitivo* aparece en la década
de los 50 en EE.UU., pero referido a otro grupo de )procesos
mentales internos* como los pensamientos, las actitudes,
las creencias y los valores. La primera utilización en
psicologı́a social se refiere fundamentalmente al sistema
de creencias en el que se basan las actitudes25, aunque este
uso es impreciso1. A partir de la publicación de Asch y de
otros psicólogos sociales como Festinger26 y Heider27, el
término cognitivo se ha utilizado profusamente en psicologı́a
social, con la conceptualización de )estilos cognitivos* en
los años 701 y otros componentes del Self como la
autoeficacia o el autoconcepto. Finalmente Atchley ha
integrado estas )funciones mentales interiores* en un
constructo más amplio denominado )esquema mental* o
)estructura mental interna*28. Este segundo gran grupo de
funciones mentales relacionadas con el procesamiento de la
información se interesa fundamentalmente por el procesamiento de los contenidos. Incluye funciones como el autoconcepto, las metas, las actitudes, los valores, las
creencias, el conocimiento, el temperamento y el carácter,
las preferencias, las habilidades, los mecanismos de
defensa, los estilos de afrontamiento, o los pensamientos
automáticos. Recientemente hemos efectuado una revisión
del concepto de )esquema mental*, de sus diferentes
componentes y de la relación existente entre los mismos29.
¿Cómo salta el concepto )cognitivo* de la psicologı́a
social a la psicologı́a clı́nica? Aunque esta pregunta deberı́a
formularse a los cognitivistas que protagonizaron este
proceso y que aún viven, no resulta difı́cil trazar el paso
del término )cognitivo* entre el psicólogo social Festinger, y
los psicólogos clı́nicos Albert Ellis y Aaron T Beck, dado que
las creencias irracionales constituyeron una materia de
estudio común a todos ellos.
A partir del estudio del culto a los platillos volantes en un
grupo de Wisconsin y de una serie de experimentos sociales,
Leon Festinger acuñó el término )disonancia cognitiva* en
1956 para describir el estado de oposición entre dos
cogniciones (definidas como actitud, emoción, creencia o
valor). En sı́ntesis, cuando se sostienen dos cogniciones y hay
un conflicto entre ellas, una entra en estado de disonancia
cognitiva y es ignorada o minimizada por el sujeto. Aunque
los experimentos de Festinger fueron criticados en su dı́a,
han tenido una gran importancia en el desarrollo de la
psicologı́a de la toma de decisiones y de las preferencias. El
término )disonancia cognitiva* es utilizado en clı́nica en
relación a los pensamientos automáticos.
141
La terapia cognitiva surge a finales de los años 50 del trabajo
de dos psicoanalistas desencantados: Albert Ellis y Aarón T.
Beck. Ellis desarrolló un modelo basado en la identificación de
creencias irracionales y su sustitución por pensamientos
racionales, ası́ como la relación de estas creencias con las
emociones (en sı́ntesis las experiencias negativas generan
creencias irracionales que a su vez tienen consecuencias en el
comportamiento y las emociones del sujeto). Todo ello dio lugar
a la terapia racional emotiva cuya primera publicación data de
1957. Pocos años más tarde, A.T. Beck formuló su )teorı́a
cognitiva* de la depresión en la que enfatizaba la necesidad de
identificar los pensamientos automáticos irracionales (denominados antes )actitudes*) en estos pacientes. Ello dio origen a las
técnicas o a la terapia )cognitivo-conductual*)5,20,30. Ası́ pues el
significado del término )cognitivo* en psicologı́a clı́nica y en
psiquiatrı́a parte de la psicologı́a social y no de la psicologı́a
cognitiva tal y como la formularon Miller y Neisser, entre otros.
El uso de esta segunda acepción del término continúa en clı́nica
a pesar del auge experimentado por la primera. De hecho sigue
abierto el puente de contacto entre la psicologı́a social y la
clı́nica. El término )esquema mental* y otros nombres
relacionados se han incorporado a la terapia clı́nica31.
Curiosamente los propios terapeutas se muestran ajenos al
)dilema* conceptual en el uso del término cognitivo. Por otro
lado, existen nuevas áreas de la psicologı́a social que han
continuado el desarrollo del término )cognitivo* en este campo
generando nuevas controversias y polémicas (por ejemplo: la
psicologı́a discursiva32).
Algunas propuestas sobre la polisemia del término
cognitivo
Cognoscitivo versus cognitivo
A finales de los años 70, y en un intento de aclarar esta
confusión terminológica, el profesor Antonio Lobo utilizó el
término )cognoscitivo* para denominar la versión española
del test de detección de deterioro de las funciones
intelectuales más utilizado en Medicina ()Mini Mental
Status*). Inspirándose en una tradición europea entroncada
con Piaget, y sustentada por el uso en español7, denominó a
la versión española de este test: )mini-examen cognoscitivo*33,34. Esta propuesta constituye el intento más relevante de solucionar el problema efectuado hasta la fecha en
nuestro idioma, ya que la denominación se eligió con el
propósito explı́cito de diferenciar la evaluación de las
funciones intelectivas (cognoscitivas) de las psicológicas
relacionadas con el esquema mental (cognitivas). De hecho,
el DRAE recoge el término )cognoscitivo* ()lo que es capaz
de conocer*). Esta acepción también figura en el diccionario
de términos médicos conflictivos5. La alternativa puede ser
cuestionable desde el punto de vista etimológico, ya que
ambos adjetivos corresponden al mismo verbo latino
COGNOSCERE (conocer). Por otro lado la propuesta del
profesor A. Lobo no llegó a cuajar en la literatura médica, y
el problema no ha hecho más que acentuarse en las tres
décadas ya transcurridas desde su publicación.
Cognitivo versus noético
En 2004 sugerimos la utilización del término )noético* para
denominar las funciones relacionadas con el esquema
mental3. Las razones de esta propuesta derivaban tanto
142
del uso previo del término en castellano como de su raı́z
etimológica. Aunque su uso ha sido escaso, el término
)noético* se ha utilizado ocasionalmente para referirse
tanto a las funciones intelectuales (lenguaje, praxias,
cálculo, etc.)35; como a las relacionadas con el contenido
del pensamiento36. El enorme desarrollo de las neurociencias cognitivas justificarı́a desde un punto de vista práctico
que este campo conservara la denominación )cognitivo*.
Por otro lado, existe una sólida justificación del uso del
término de raı́z griega )noético* para referirnos a las
funciones mentales relacionadas con la )estructura mental
interna*.
Al igual que en su uso actual, la raı́z griega Noo- tenı́a dos
significados: )facultad de pensar, inteligencia, espı́ritu,
pensamiento*, y del adjetivo noetikós, )dotado de inteligencia*. En esta primera acepción de nóos, nous, )facultad
de pensar, inteligenciay*, se sustenta Anaxágoras al
proponer el nous como principio rector absoluto. Homero
sin embargo usa una segunda acepción, más afı́n a nuestra
idea de )alma*, )corazón*, )mentalidad*, que enfatiza lo
ı́ntimo peculiar-personal, y enfoca precisamente disposiciones particulares del alma, maneras de pensar. Por su parte,
el verbo noéo (que significa )meterse en el espı́ritu, percibir
por los sentidos, comprender por la reflexión*y) muestra
esta acepción precisa: )tener uno presente en su propio
espı́ritu*, )tener buen sentido*; y cuando se usa este verbo,
se alude a una interpretación por parte del sujeto en
cuestión, y se recalca que esa actividad de noéo tiene lugar
en su mente (phréna) o en su ánimo (thymós). Ello hacı́a
factible el uso del adjetivo )noético* para denominar las
funciones relacionadas con el esquema mental, aun en su
uso compuesto (funciones cognitivas noéticas versus funciones cognitivas intelectuales). Sin embargo, la presentación
de esta propuesta en diversos foros de psicologı́a cognitiva
se ha saldado con un rechazo frontal desde este ámbitoc.
L. Salvador-Carulla, F. Aguilera
Conclusiones
Este listado de acepciones y la revisión histórica efectuada
nos permiten diferenciar dos perspectivas con diferentes
significados del adjetivo )cognitivo* en uso:
)Cognitivo* versus )neurocognitivo*
En los últimos años, y en el contexto del desarrollo de los
grandes grupos o metacategorı́as de la revisión de las
clasificaciones internacionales37,38, el uso del término
)neurocognitivo* ha adquirido un nuevo auge para denominar las funciones mentales antes llamadas )intelectuales* o
)superiores*. El término )neurocognitivo* se puede justificar desde el punto de vista de la evolución histórica de esta
familia de términos y permite diferenciar las áreas de
estudio de las dos disciplinas en disputa, además favorece la
utilización genérica del término )cognitivo* en su doble
acepción que incorpora otras funciones )meta-cognitivas*,
)noéticas*, o )relacionadas con el esquema mental*. Este
uso está en consonancia con el origen del significado
moderno de )cognitivo* desde Hebb en 195523, que
incorporaba aspectos del Self, propios del uso del término
en psicologı́a social y en clı́nica, y de las neurociencias. Este
término puede además acomodarse sin problemas en el
mapa conceptual de las funciones mentales que se comenta
a continuación.
1) Perspectiva de las neurociencias
Definido a dos niveles según Gazzaniga16 y que abarcarı́a,
en el primer nivel las funciones intelectivas tradicionales
y en su segundo nivel, )todas aquellas funciones mentales
susceptibles de estudio experimental, neurofisiológico y
estructural, o computacional, con el propósito de
abordar bajo este prisma el conjunto de los procesos
mentales*. Este segundo nivel abarcarı́a algunas de las
funciones ahora objeto de estudio de la psicologı́a social,
y que dentro de este esquema se consideran ahora como
)funciones metacognitivas de regulación de la
conducta*37,38.
2) Perspectiva de la psicoterapia cognitiva y de la
psicologı́a social
Definido como aquellas funciones mentales relacionadas
con el )esquema mental*27, que incluyen el autoconcepto, las metas, las actitudes, los valores, las creencias,
el conocimiento, el temperamento y el carácter, las
preferencias, las habilidades, los mecanismos de
defensa, los estilos de afrontamiento o los pensamientos
automáticos.
Con respecto a la controversia entre las dos perspectivas
cabe señalar una interesante paradoja: mientras que el
campo de estudio relacionado con el segundo significado
del término )cognitivo* (esquema mental) ha sido
prácticamente ignorado por las neurociencias básicas
hasta muy recientemente; la psicoterapia clı́nica se ha
basado fundamentalmente en el concepto desarrollado
por la psicologı́a social; que ha tenido un gran impacto
tanto en investigación terapéutica como en la práctica
clı́nica.
3) Perspectiva integradora en el contexto de un mapa
conceptual de las funciones mentales
Desde una aproximación integradora los términos )cognitivo* y )neurocognitivo* pueden enmarcarse en el
mapa conceptual de las )funciones mentales* que se
esboza en la Clasificación Internacional del Funcionamiento39 y que, aunque ha sido desarrollada en la versión
de la para la infancia y adolescencia (ICF-CY)40, necesita
aún mejorar su precisión semántica y su ontologı́a formal.
A modo de ejemplo, la definición de )funciones intelectuales* en CIF (Código b117) engloba )todas las funciones
cognitivas*, que no se definen de forma especı́fica en el
sistema de clasificación. Ası́ pues, el mapa conceptual de
CIF aún está por elaborar. Puede considerarse que
)cognición* es un término genérico que se refiere a las
funciones mentales superiores o )de alto nivel* tanto
relacionadas con la neurocognición como con el esquema
mental u otras; y por ello no es recomendable su uso en la
denominación de categorı́as diagnósticas o en la definición de las mismas.
c
Esta propuesta también ha sufrido la )maldición del traductor*.
En su versión inglesa accesible en PubMed el tı́tulo figura ası́:
‘‘Cognitive": a term in discussion. "Non ethic", an homeric solution
Por otra parte se puede establecer un orden jerárquico
adaptado de ICF-CY40 según el cual las )funciones neurocognitivas* oson parte de4 las funciones mentales, y
El uso del término ) cognitivo* en la terminologı́a de salud. Una controversia latente
oestán formadas por4 funciones genéricas como la
orientación y la inteligencia, y funciones especı́ficas como
la orientación, la atención, la memoria, el cálculo, el
lenguaje, y otras funciones (neuro)cognitivas de )alto nivel*
(abstracción, ejecución, juicio, solución de problemas y
otras).
Dentro de las funciones neurocognitivas genéricas la
definición de la función )intelectual* es imprecisa y deberı́a
modificarse en la CIF. Debe tenerse en cuenta que el uso del
término )inteligencia*, )actividad intelectual*, o )funciones intelectivas o intelectuales*, es cuestionable mientras
no se cuente con una definición internacionalmente aceptada de )inteligencia* y de )funciones intelectuales*41, y
esta es relevante para la elaboración de la nueva definición
de los )trastornos del desarrollo intelectual* en la futuras
clasificaciones de CIE y DSM.
De hecho la definición operativa y consensuada del
término )cognitivo* y sus derivados es imprescindible para
el desarrollo de las próximas versiones de ICD-11 y DSM-V,
tanto en lo referente a la definición de diversas categorı́as
nosológicas individuales (p. ej. la demencia o el retraso
mental/ discapacidad intelectual), como para su agrupación
en tipos o meta-categorı́as supraordinales, tal y como se ha
sugerido para los trastornos del )neurodesarrollo*42 o el
grupo de trastornos )neurocognitivos*37,38.
Esta polisemia debe también resolverse en el ámbito de la
International Health Terminology Standards Development
Organisation (IHTSO, ‘Organización Internacional de Estándares de Terminologı́a Médica’), y en los sistemas de
ontologı́a formal (por ejemplo SNOMED-CT), ya que la
ontologı́a de salud ha elaborado un uso propio del término
)cognición* en este campo cientı́fico43. Debe tenerse en
cuenta que tanto IHTSO como SNOMED se relacionan a su vez
con la propia revisión de la clasificación de enfermedades44.
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REVISIÓN
Resiliencia: una aproximación al concepto
Javier Cabanyes Truffinoa,b
a
Sección Departamental de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Facultad de Educación, Universidad
Complutense, Madrid, España
b
Departamento de Neurologı́a y Neurocirugı́a, Clı́nica Universidad de Navarra, Madrid, España
Recibido el 19 de septiembre de 2009; aceptado el 1 de septiembre de 2010
Disponible en Internet el 24 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Resiliencia;
Trauma psicológico;
Recuperación;
Afrontamiento
Resumen
La capacidad de recuperarse de situaciones traumáticas extremas es denominada
resiliencia. La resiliencia refleja la confluencia dinámica de factores que promueven la
adaptación positiva a pesar de la exposición a experiencias adversas. Se considera que la
resiliencia es un componente de la adecuada adaptación psicosocial y se asocia con la salud
mental. En los últimos años, se ha acentuado el interés por el potencial papel de la
personalidad y la neurobiologı́a en la configuración de la resiliencia.
Este trabajo realiza una revisión, desde los conocimientos actuales, del concepto
resiliencia y sus implicaciones en el ámbito de la salud.
& 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Resilience: An approach to the concept
KEYWORDS
Resilience;
Psychological trauma;
Recovery;
Coping
Abstract
The capacity to recover from extremes of trauma and stress is termed resilience.
Resilience reflects a dynamic confluence of factors that promotes positive adaptation
despite exposure to adverse life experiences. Resilience is thought to be important as a
component of successful psychosocial adjustment and is associated with mental health. In
recent years, increasing attention has been drawn to the potential role that personality
and neurobiology might play in determining resilience.
This paper presents, from de current knowledge, an overview of the concept of resilience
and its implications to the healthcare.
& 2009 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Correo electrónico: [email protected]
En situaciones marcadamente traumáticas, de privación
extrema, de amenaza grave o de estrés importante, algunas
1888-9891/$ - see front matter & 2009 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.09.003
146
personas logran resistir o recuperarse plenamente. A esta
singular capacidad se ha denominado resiliencia, tomando el
término de la fı́sica de materiales y despertando un gran
interés por el estudio de las variables implicadas.
El concepto resiliencia ha ido ganando relevancia en el
ámbito de la salud y se ha expandido a otros contextos,
como el de la educación y la polı́tica social, con aplicaciones
en el campo de la empresa y del bienestar público, pero
siempre con marcadas connotaciones en la salud mental. Por
otra parte, el interés por la resiliencia no se limita a las
variables que la definen sino que incluye las que contribuyen
a su desarrollo y potenciación que ya no hacen solo
referencia a contextos o eventos extremos1.
Delimitación del concepto
El concepto resiliencia se ha movido desde el planteamiento
negativo de ausencia de psicopatologı́a hasta el enfoque
positivo de competencia y conducta adaptativa2–4. Con
todo, sigue siendo un concepto poco evidente y no
claramente definido debido a la existencia de múltiples
factores implicados y a su desarrollo desde disciplinas tan
diversas como la medicina, la psicologı́a, la educación, el
trabajo social o la epidemiologı́a.
Rutter5 define la resiliencia como )el fenómeno por el que
los individuos alcanzan relativamente buenos resultados a
pesar de estar expuestos a experiencias adversas*. No
representa la inmunidad o impermeabilidad al trauma sino
la capacidad de recuperarse en las experiencias adversas.
Sin embargo, para otros autores6 no es una mera resistencia
a la adversidad sino que hace referencia a la capacidad de
crecer o desarrollarse en los contextos difı́ciles.
En la delimitación de la resiliencia, conviene distinguir
entre los factores que la definen y los que la modulan7. De
igual modo, es necesario distinguirla de algunos conceptos
relacionados como invulnerabilidad, resistencia al estrés,
conductas adaptativas o fortaleza mental.
La invulnerabilidad hace referencia a la resistencia
absoluta a las consecuencias negativas de las situaciones
adversas. Con frecuencia, ha sido asimilada a la resiliencia;
sin embargo, algunos autores8 consideran que la resiliencia
no representa, necesariamente, resistencia absoluta, sino
que, más bien, hace referencia a la recuperación e incluye
una amplia gama de respuestas que varı́an según la
naturaleza de las circunstancias adversas. En esta lı́nea,
interesa diferenciar entre recuperación tras la situación
adversa y mayor cualificación o desarrollo tras el trauma9,
pudiendo definirse como resistencia al estrés la primera
respuesta y resiliencia la segunda10. Por tanto, la resiliencia
se opone a vulnerabilidad pero abarca todos los dominios de
la competencia personal (emocional, cognitiva y social).
Las conductas adaptativas son necesarias para afrontar la
situación pero no suficientes para definir la resiliencia.
La fortaleza mental es otro concepto estrechamente
relacionado con la resiliencia y al que acompaña un
prolongado debate sobre si se trata de un estado de la
mente, un conjunto de caracterı́sticas psicológicas o una
predisposición de respuesta11,12. Jones et al13 señalan
cuatro dimensiones de la fortaleza mental: actitudes
(creencias y orientaciones), destrezas (metas a largo plazo
como fuente de motivación, control del entorno,
J. Cabanyes Truffino
autoexigencia), competitividad (manejo de la presión,
convicción, autorregulación, mantenimiento de la meta,
conciencia y control de los pensamientos y sentimientos,
manejo del contexto) y poscompetitividad (manejo del
fracaso y del éxito). La correlación entre fortaleza mental y
rasgos de personalidad parece efectuarse a través de
factores genéticos comunes y de factores ambientales no
compartidos14. Con todo, la fortaleza mental hace más
referencia a la resistencia ante el estrés que especı́ficamente a su manejo15.
Algunos autores16 distinguen tres grandes aspectos dentro
del concepto resiliencia: 1/ capacidad de obtener resultados
positivos en situaciones de alto riesgo; 2/ funciones
competentes en situaciones de estrés agudo o crónico, y
3/ capacidad de recuperarse del trauma.
La resiliencia puede ser modulada por factores de riesgo y
de protección. Los factores de riesgo representan las
variables personales y del entorno que aumentan la
probabilidad de respuestas negativas en las situaciones
adversas. Por su parte, los factores de protección son el
conjunto de variables, del sujeto y del contexto, que
potencian la capacidad de resistir a los conflictos y de
manejar el estrés. El efecto de estos factores se manifiesta
cuando el riesgo está presente, actuando como compensadores (modulación, disminución o eliminación). En esta
lı́nea, la familia y la escuela ejercen un claro papel
protector cuando exhiben caracterı́sticas de afecto, cohesión, apertura, compromiso, soporte, modelos positivos y la
propia ausencia de factores de riesgo17.
Para bastantes autores7,18–20, la resiliencia no es un
concepto definible por un único indicador y requiere la
inclusión de distintos dominios y diferentes ámbitos de
expresión.
En el ámbito educativo, la resiliencia se estudia tanto
desde la perspectiva del alumno (su perfil y posibles
estrategias de desarrollo) como desde la del profesor (su
propia capacidad resiliente y las actitudes y estrategias para
el desarrollo de la resiliencia entre sus alumnos)21.
En el ámbito social, la resiliencia no solo hace referencia
al perfil de las personas afectadas por situaciones adversas
sino a las estrategias sociopolı́ticas de potenciación de la
resiliencia y al grado de resiliencia de la comunidad, como
grupo social, en relación a su carácter protector o
potenciador de la adversidad y a los recursos que dispone
para su manejo22–24.
La investigación en resiliencia tiene una primera fase,
centrada en identificar factores o cualidades resilientes; una
segunda fase, orientada hacia los procesos de adquisición de
la resiliencia; y una tercera fase destinada a elaborar
instrumentos de medida.
Caracterı́sticas de la resiliencia
Harvey25 señalaba una serie de caracterı́sticas de la
resiliencia cuya integridad o daño indicaban la capacidad
resiliente: 1/ control del proceso de recuerdo de las
experiencias traumáticas; 2/ integración de la memoria y
los afectos; 3/ regulación de los afectos en relación al
trauma; 4/ dominio de la sintomatologı́a; 5/ autoestima;
6/ cohesión interna (pensamientos, afectos y acciones);
7/ establecimiento de vı́nculos seguros; 8/ comprensión del
Resiliencia: una aproximación al concepto
impacto del trauma, y 9/ elaboración de un significado
positivo.
Por su parte, Werner17 considera que la resiliencia, en el
niño, tiene tres grandes componentes: variables personales,
de la estructura familiar y de su entorno extrafamiliar.
Dentro de las variables del niño destaca el grado de
autonomı́a y empatı́a y la capacidad de solución de
problemas. Entre las variables familiares y del entorno
señala las relaciones de apoyo con los iguales y los sistemas
de seguridad y protección del ámbito familiar, escolar y
social.
Con todo, la primera cuestión es, o bien centrar el análisis
de la resiliencia en la respuesta que se logra dar en las
situaciones adversas, lo que limita su estudio a la presencia
del estı́mulo, o bien enfocarlo desde la perspectiva de una
variable de personalidad lo que permitirı́a dar respuesta al
porqué se es resiliente. De ser ası́, la siguiente cuestión es
determinar si es un rasgo, por tanto, relativamente estable
y consistente y, en consecuencia, medible, o es un proceso,
por tanto, dinámico y desarrollable en cualquier momento
del ciclo vital y con variaciones en función del contexto.
Partiendo de una perspectiva estructural o de rasgos,
Waugh et al26 identifican algunas caracterı́sticas de la
personalidad que parecen contribuir a un ajuste positivo
ante la pérdida o el daño: 1/ visión ponderada de la propia
vida; 2/ perseverancia; 3/ confianza en sı́ mismo; 4/
autonomı́a personal, y 5/ sentido de la propia vida. En esta
lı́nea, se habla de la resiliencia del yo (ego resiliente) como
un rasgo que refleja la habilidad individual para adaptarse
a los cambios ambientales, destacando entre estas la
identificación de oportunidades, adaptación a las restricciones y crecimiento tras la adversidad27. Algunos estudios
ponen de manifiesto que las personas con un ego resiliente
experimentan más emociones positivas en las situaciones
estresantes que los poco resilientes, aun experimentando
similares emociones negativas, debido a que muestran mayor
capacidad de superación y crecimiento28. Por otra parte, se
encuentra correlación entre alta autovaloración, como
variable de la resiliencia, y las dimensiones de personalidad
extroversión, afabilidad y apertura a nuevas experiencias,
ası́ como entre afrontamiento positivo y mecanismos de
compensación de la inquietud e inestabilidad emocional,
poniendo de manifiesto diferencias en los recursos resilientes
y el perfil de personalidad29.
Sin embargo, otros autores5,30 consideran que la resiliencia está vinculada a las situaciones adversas, siendo un
proceso de aprendizaje, cambiante según el contexto,
dentro de un continuo vulnerabilidad-resiliencia, asociado
a factores de riesgo y de protección. Desde esta perspectiva,
las cualidades psicológicas básicas (autoeficacia, autoestima, solución de problemas) actúan como amortiguadores
de la adversidad permitiendo el desarrollo de conductas
positivas5,31 o sirviendo como capacidad de reserva32. Con
todo, aún no está resuelta la cuestión de si esas cualidades
son causa, consecuencia o elementos de un proceso circular
de retroalimentación18.
Recientemente, Knight33 ha planteado un constructo
tridimensional de la resiliencia que lleva a entenderla como
un estado (¿qué es y cómo identificarla?), una condición
(¿qué se puede hacer sobre ella?) y una práctica (¿cómo
llegar a ella?). La resiliencia como estado integra la
competencia emocional, competencia social y orientación
147
de futuro. La competencia emocional estarı́a formada por el
autoconcepto positivo, locus de control interno (autocontrol
y regulación de emociones), autonomı́a personal y sentido
del humor. En esta lı́nea, se considera que el locus de control
interno es determinante en la resiliencia32,34,35. La competencia social quedarı́a definida por la capacidad de generar
relaciones sociales estables. En este sentido, la comunicación, sentido de pertenencia y empatı́a son relevantes para
la resiliencia36–39. La orientación al futuro representa una
marcada intencionalidad vivencial y una idea clara del
significado de la vida con un enfoque optimista, sentido de
compromiso en la resolución de problemas y flexibilidad y
adaptación a las situaciones. En este aspecto, el optimismo
hacia el futuro es un importante elemento de la
resiliencia32,38,40,41.
Medida de la resiliencia
La medida de la resiliencia está fuertemente condicionada
por la ausencia de una definición consensuada y las
dificultades en identificar sus caracterı́sticas. Sin embargo,
aún resolviendo estas cuestiones, surgen otras incógnitas no
menos complejas: ¿cuál es la lı́nea de base? ¿Cuál es la
referencia? ¿Cuáles son las fuentes de datos más adecuadas?
¿Informadores externos, conductas, rendimientos, autoinformes, etc.? ¿Cuántas utilizar? ¿Son válidas para todas
las edades, contextos socioculturales y estı́mulos adversos?
¿Cuándo llevar a cabo la evaluación? ¿Es posible determinar
el perfil previo?
Un escollo importante para la medida de la resiliencia es
la naturaleza cualitativa de los datos, si bien son indicadores
más directos que los cuantitativos42. También plantea
problemas el uso de fuentes de datos distintas según la
edad: competencia, en niños y adolescentes y autoinformes
en el adulto.
Otra dificultad proviene de la vaguedad de algunos
términos vinculados a la resiliencia, como )trauma*,
particularmente en relación al estrés postraumático43. En
este sentido, algunos instrumentos potencialmente útiles en
las situaciones de maltrato requieren una mayor definición
de las variables que miden44. En esta lı́nea, la Brief
Resilience Scale (BRS) parece ser un medio fiable de medida
de la resiliencia, como capacidad de recuperación frente al
estrés, al tiempo que sugiere vı́as para el afrontamiento de
los estresores10.
Estas cuestiones relacionadas con la medida de la
resiliencia son aún muy debatidas por las razones ya
apuntadas. Para poder esclarecerlas es preciso un mayor
acuerdo con una mejor definición del propio concepto de
resiliencia y estudios más amplios, con una metodologı́a
rigurosa y consensuada, capaz de controlar las diferentes
variables implicadas.
En ese sentido, un aspecto importante en el desarrollo de
instrumentos de medida de la resiliencia es definir la
relación existente entre los recursos psicológicos (autoestima, autoeficacia, control, etc.) y testar su validez
factorial como indicadores45. En algunos estudios recientes
se atribuye gran relevancia, como indicadores de resiliencia,
a factores como el sentido trascendente de la vida y la
religiosidad46, siendo preciso poder especificar mejor su
carácter constitutivo o modulador de la resiliencia.
148
En cualquier caso, señalar el grado de resiliencia requiere
medir factores internos (personales) y externos (ambientales)
considerando siempre que las variables resilientes del
entorno familiar y social tienen un papel muy relevante en
la resiliencia del propio individuo33.
Procesos de desarrollo de la resiliencia
En este punto surgen, al menos, tres cuestiones importantes: ¿es una habilidad innata o adquirida? ¿La pueden tener
todos? ¿Se mantiene estable o cambia con el paso del
tiempo? Es indudable la confluencia de variables situacionales y personales y que el propio proceso interactivo
modula esas variables de tal modo que las preguntas
planteadas pueden tener distintas respuestas según cada
persona.
Realmente, muchas de las caracterı́sticas vinculadas al
supuesto desarrollo de la resiliencia son un complejo y
extenso grupo de conceptos: estilos cognitivos y atribucionales, autocontrol, concepto de sı́ mismo, etc.
El vı́nculo seguro23, el efecto de las respuestas al estrés y
la capacidad de desafı́o47, la exposición controlada al riesgo
y la limitación de la evitación5 y las diferentes estrategias de
afrontamiento48 se han relacionado con el desarrollo de la
capacidad resiliente.
El movimiento de la psicologı́a positiva fomenta que la
enseñanza de actitudes mentales positivas, especialmente
en niños y adolescentes, alimenta la resiliencia49,50. Las
experiencias positivas influirı́an en la salud por una vı́a
directa, a través de las conductas saludables y del soporte
social, y por una vı́a indirecta como amortiguamiento del
estrés51. En el desarrollo de la resiliencia parecen ser más
importantes los factores de protección que los de riesgo33.
Los datos disponibles sugieren que la resiliencia no solo
cambia a lo largo del tiempo sino que, en su transcurso,
requiere ajustes en la definición operativa, en las fuentes de
datos y en la forma de evaluación52,53. Es pues, un proceso que
dura toda la vida, con fases de adquisición y de mantenimiento
y podrı́a plantearse, incluso, de disminución o de pérdida.
Por otra parte, los factores culturales y contextuales
inducen especificidad y singularidad a la capacidad resiliente54. Al mismo tiempo, como se comentará más
adelante, las variables temperamentales, con su gran carga
biológica, también suponen un factor predisponente para el
desarrollo de la resiliencia.
Potenciación de la resiliencia
La construcción o potenciación de la resiliencia es un
ambicioso propósito que tiene como fin la promoción de la
salud mental y el desarrollo de competencias socioemocionales55. El ámbito de estudio y aplicación es amplio,
abarcando la prevención y reducción del daño en el contacto
con las drogas, a través de elaborar relaciones fuertes con la
familia, los iguales, la escuela y la comunidad, hasta la
mitigación de los factores de riesgo en situación extremas56
o eventos traumáticos57, incluyendo todo el ciclo vital de las
personas33,58.
La familia tiene un notable papel en la elaboración de la
capacidad resiliente de sus miembros al tiempo que se habla
de resiliencia de la propia familia desde un planteamiento
J. Cabanyes Truffino
marcadamente interactivo en el que la resiliencia de los
miembros más relevantes contribuye a la capacidad de la
familia de afrontar adecuadamente, con cohesión y afecto,
las situaciones adversas59. Queda aún por diferenciar en
la familia el componente de protección del de promoción de
la resiliencia. Entre los factores familiares que configuran la
resiliencia de la familia destacan la visión positiva, el
sentido espiritual, la comunicación y el acuerdo entre sus
miembros, la flexibilidad, el tiempo familiar y de compartir
diversiones y la existencia de normas y rutinas60.
Un aspecto clave en la resiliencia, como se ha comentado, es
el autocontrol61,62 por lo que son de gran interés las estrategias
destinadas a mejorar la autorregulación personal63,64.
La acumulación de experiencias positivas y negativas
influye en la resiliencia del adulto. Los factores protectores
(logros, vı́nculos, autoestima, etc.) modifican la respuesta
personal al riesgo, y algunos cambios puntuales y especı́ficos
(un tutor relevante, una relación personal equilibrada, un
puesto de trabajo, la integración en un grupo social o
religioso) pueden cambiar positivamente la trayectoria
personal65. Variaciones en la resiliencia parecen influir en
la relación entre emociones positivas e incremento de la
satisfacción de vida sugiriendo que las personas que
experimentan felicidad lo hacen no porque se sientan mejor
sino porque desarrollan recursos para vivir bien27. De esta
forma se pone de manifiesto que es a través de la resiliencia
como se establece la relación entre las emociones positivas
del dı́a a dı́a y la mejora en la experiencia de satisfacción.
Por tanto, la satisfacción procede más de la capacidad
resiliente y no tanto de las emociones positivas.
Algunos autores han identificado una estrecha relación
entre la capacidad resiliente y el sentido del humor y la
apertura a la esperanza66, siendo una interesante vı́a para su
elaboración o potenciación.
Las caracterı́sticas del entorno tienen gran relevancia en el
desarrollo personal y en el bienestar familiar contribuyendo a
la construcción de la capacidad resiliente. Entre esas caracterı́sticas destacan las condiciones de salud, la estabilidad de la
residencia, la existencia de modelos positivos y los recursos,
formales e informales, disponibles20,24.
Con todo, conviene no olvidar que la capacidad resiliente
no excluye la necesidad de apoyo terapéutico. La resiliencia
no es equivalente a salud mental; ası́, por ejemplo, es
posible expresarse externamente como competente y tener
problemas de autoestima67.
En cualquier caso, sigue abierta la cuestión sobre si
realmente es posible construir la resiliencia sin que, hasta el
momento, haya evidencias sobre esta posibilidad.
Sustrato neurobiológico
Los estudios sobre la vinculación de la resiliencia con las
neurociencias son los enfoques de investigación más
recientes22. Se han formulado diferentes hipótesis muy
sugerentes cuyas confirmaciones no están resultado fáciles.
Entre ellas desataca la propuesta por Cicchetti y Blender68
vinculando la resiliencia con la neuroplasticidad.
Desde hace tiempo, se conoce la implicación del sistema
neurohipófiso-suprarrenal, particularmente a través del
cortisol, en el afrontamiento de situaciones adversas. En
esta lı́nea, el aumento del alerta ante una amenaza supone
Resiliencia: una aproximación al concepto
un incremento de los niveles de cortisol; mientras que un
adecuado manejo del estrés lleva consigo una reducción de
esos niveles. Se pone ası́ de manifiesto la necesidad de una
fina y precisa regulación del sistema que podrı́a estar en la
base de la resiliencia15,69.
El hemisferio derecho se ha asociado con el manejo de
experiencias negativas y de privación, y el izquierdo con las
positivas y de logro70. En esta lı́nea, algunos datos apuntan a
una diferente activación cerebral en relación con la
capacidad resiliente y fundamentan su sustrato neurobiológico que implica a estructuras del sistema lı́mbico con una
cierta lateralización hemisférica71.
Diferentes estudios señalan que no hay una asociación
lineal y directa entre la interacción gen-ambiente y las
consecuencias en la salud mental sino que las variaciones
genéticas señalan diferencias en las respuestas ante la
adversidad72,73 de tal manera que los genes confieren una
susceptibilidad diferente a las situaciones ambientales a
través, muy posiblemente, de la modulación de la 5-HTT y la
MAO-A, dos neurotransmisores especialmente implicados en
la regulación del ánimo y de las respuestas ante el estrés74.
Particularmente, al estudiar la relación entre la resiliencia y
el estrés postraumático, junto con las estrategias de
afrontamiento utilizadas, tienen significación los niveles de
dihidroepiandroterona y de neuropéptido Y75.
En conjunto, los datos disponibles actualmente sobre
resiliencia sugieren la presencia de un sustrato neurobiológico, en gran medida de base genética, que correlaciona con
rasgos de personalidad, algunos configurados por la vı́a del
aprendizaje social, que proporcionan grados variables de
vulnerabilidad a los estresores y una cierta predisposición al
desarrollo de algunas psicopatologı́as, particularmente, los
trastornos de personalidad, los de ansiedad y los afectivos,
como apuntan las futuras versiones del DSM y la CIE76.
Con todo, la investigación en este ámbito reclama múltiples
niveles de análisis interdisciplinarios, especialmente centrados
en los procesos de interacción con el contexto.
Consideraciones finales
Los numerosos estudios sobre la resiliencia tienen como
objetivo definir los atributos que permitirı́an identificar las
personas que podrı́an resistir (o recuperarse rápidamente) y
superarse en las situaciones adversas, ası́ como reconocer
las estrategias más adecuadas para potenciar estas capacidades77–79.
El ámbito de aplicación preferente de la resiliencia es la
salud, la educación y la polı́tica social.
Las grandes cuestiones en torno a la resiliencia siguen
siendo lograr definir bien el concepto, identificar los
factores implicados en su desarrollo y saber si realmente
es posible inmunizar frente a las adversidades. En el campo
clı́nico, se abre la posibilidad de identificar factores
predisponentes o de riesgo para psicopatologı́as y de
elaborar nuevas estrategias de intervención, tanto preventiva como terapéutica, desde el concepto de resiliencia.
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www.elsevier.es/saludmental
REVISIÓN
Caracterı́sticas diferenciales de eficacia y tolerabilidad
de los antipsicóticos de segunda generación en el tratamiento
de trastornos psicóticos en niños y adolescentes
David Fraguasa,c,, Jessica Merchán-Naranjob,c y Celso Arangob,c
a
Servicio de Salud Mental, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
Unidad de Adolescentes, Departamento de Psiquiatrı́a, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
b
Recibido el 17 de marzo de 2010; aceptado el 27 de agosto de 2010
Disponible en Internet el 20 de noviembre de 2010
PALABRAS CLAVE
Eficacia;
Tolerabilidad;
Antipsicótico;
Psicosis;
Población pediátrica
KEYWORDS
Efficacy;
Tolerability;
Antipsychotic;
Psychosis;
Pediatric population
Resumen
En los últimos años se ha producido un aumento exponencial en la prescripción de
antipsicóticos de segunda generación (ASG) en niños y adolescentes para el tratamiento de
trastornos psicóticos y otros trastornos mentales. Sin embargo, hay muy pocos estudios que
comparen la tolerabilidad y la eficacia entre los distintos ASG en esta población. Este
artı́culo revisa los datos actuales sobre las caracterı́sticas diferenciales de eficacia y
tolerabilidad de los ASG en población infanto-juvenil. Los datos muestran que los ASG no
forman un grupo homogéneo, sino que cada fármaco de este grupo tiene un perfil
caracterı́stico, sobre todo con respecto a los efectos secundarios, especialmente las
complicaciones metabólicas. En concreto, en las comparativas entre ASG, el tratamiento
con olanzapina se relacionó con mayor aumento de peso y de colesterol, y el tratamiento
con risperidona se asoció con mayor aumento de prolactina. Por ello, antes de prescribir un
ASG resulta imprescindible tener en cuenta el perfil diferencial de estos fármacos.
& 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Differential characteristics of the efficacy and tolerability of second-generation
antipsychotics in the treatment of psychotic disorders in children and adolescents
Abstract
Over the last few years, there has been a marked increase in the prescription of secondgeneration antipsychotics (SGA) for the treatment of psychotic disorders and other
psychiatric conditions in children and adolescents. However, few reports compare the
tolerability and efficacy of the different SGAs in this population. We review the literature
on the differential characteristics of efficacy and tolerability of SGA in the pediatric
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Fraguas).
1888-9891/$ - see front matter & 2010 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2010.08.001
Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad
153
population. Our results show that SGAs are not a homogeneous group, but that each drug
has a distinct profile, particularly with respect to side effects, especially metabolic
complications. Comparisons between SGAs have shown that treatment with olanzapine was
associated with greater weight gain and increased cholesterol levels, and that treatment
with risperidone was associated with a greater increase in prolactin levels. Therefore, the
specific profile of an SGA should be taken into consideration when prescribing these drugs.
& 2010 SEP and SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La prescripción de fármacos antipsicóticos de segunda
generación (ASG) para el tratamiento de trastornos psicóticos y de otros trastornos mentales en niños y adolescentes
se ha convertido en una práctica habitual en la clı́nica
psiquiátrica1–3. Los estudios sobre la prevalencia del uso de
estos fármacos en población infanto-juvenil muestran que,
en los últimos años y en diferentes paı́ses de todo el mundo,
se ha producido un aumento muy significativo de las
prescripciones de ASG4, que se ha acompañado, en casi
todo el mundo, de un descenso progresivo del uso de
antipsicóticos clásicos o de primera generación (APG)5. En
Estados Unidos, entre 1990 y 2000, las prescripciones de ASG
aumentaron un 160%6, y en Reino Unido, entre los años 1994
y 2005, el uso de ASG aumentó en este grupo de edad casi 60
veces (0,01 usuarios por 1.000 pacientes-año en 1994, frente
a 0,61 usuarios por 1.000 pacientes-año en 2005)5. Este
aumento en el uso de ASG se ha debido a un aumento de las
prescripciones, pero también a que estos fármacos se
emplean ahora durante más tiempo. En Holanda, la duración
de los tratamientos con ASG en niños y adolescentes se dobló
(de 0,8 años en 1998–1999 a 1,6 años en 2001–2001)7 (fig. 1).
El espectacular incremento del uso de ASG en los últimos
15–20 años ha puesto al descubierto una importante
realidad de fondo: hay muy pocos estudios que comparen
la tolerabilidad y la eficacia entre los distintos ASG y entre
los ASG y los APG en el tratamiento de niños y adolescentes
con trastornos del espectro psicótico (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado,
trastorno bipolar y episodio depresivo con sı́ntomas
psicóticos).
Los estudios de tolerabilidad de ASG en población infantojuvenil han demostrado que, aunque los ASG tienen menos
efectos secundarios neurológicos motores que los APG8, el
consumo de ASG se asocia con un aumento del riesgo de
aparición de complicaciones metabólicas, como obesidad,
diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y, en general, de
alteraciones del espectro de la morbilidad cardiovascular8–11.
Por otro lado, las agencias internacionales reguladoras del
uso de medicamentos (FDA en Estados Unidos y EMA en Europa)
han seguido con cautela el importante incremento en las
prescripciones de ASG en niños y adolescentes. De hecho, las
aprobaciones de la FDA y la EMA para el empleo de ASG en
población infanto-juvenil han ido, en lı́neas generales, por
detrás del uso clı́nico y de los hallazgos de eficacia y
tolerabilidad en los estudios clı́nicos de fase 4. Las recientes
leyes de la FDA (Pediatric Research Equity Act, 2003) y la EMA
(EU Paediatric Regulation, enero de 2007) que exigen la
exclusividad y obligatoriedad de estudios especı́ficos con
población infanto-juvenil para la aprobación de fármacos en
este grupo de edad han favorecido el desarrollo de estudios de
eficacia y tolerabilidad de ASG en niños y adolescentes, pero
también han ralentizado los procesos de aprobación de estos
fármacos en población infanto-juvenil.
Este artı́culo ofrece una revisión general y sistemática del
estado actual de la cuestión, prestando especial atención a los
estudios clı́nicos que han comparado la eficacia y la
tolerabilidad de distintos ASG entre sı́ y con respecto a APG
en población infanto-juvenil con trastornos del espectro
psicótico (tabla 1).
(Clasificación en función de primera/segunda generación)
•
•
•
•
•
PRIMERA GENERACIÓN
Haloperidol
Clorpromacina
Levomepromacina
Molindona
Pimozida
•
•
•
•
•
SEGUNDA GENERACIÓN
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Aripiprazol
Clozapina
Figura 1 Clasificación de los antipsicóticos estudiados en esta revisión según sean de primera o de segunda generación.
154
D. Fraguas et al
Tabla 1 Antipsicóticos de segunda generación aprobados para el uso clı́nico en el tratamiento de trastornos
psicóticos en niños y adolescentes
FDA
EMA
Risperidona:
Aripiprazol:
Esquizofrenia,
edad 15–17 años
Prevista próxima
aprobación en
trastorno bipolar,
edad 13–17 años
Esquizofrenia, edad 13–17 años
Episodios mixtos o de manı́a
aguda en trastorno bipolar I,
edad 10–17 años
Aripiprazol:
Esquizofrenia, edad 13–17 años.
Episodios de mixtos o de manı́a
aguda en trastorno bipolar I,
edad 10–17 años
Olanzapina:
Esquizofrenia, edad 13–17 años
(fármaco de segunda lı́nea; no
como primera opción)
Episodios mixtos o de manı́a
aguda en trastorno bipolar I,
edad 13–17 años (fármaco de
segunda lı́nea; no como primera
opción)
Quetiapina:
Esquizofrenia, edad 13–17 años.
Episodios mixtos o de manı́a
aguda en trastorno bipolar I,
edad 10–17 años, en
monoterapia o en combinación
con litio o valproico
EMA: agencia europea del medicamento; FDA: agencia
estadounidense del medicamento.
Métodos
Los autores han realizado una búsqueda bibliográfica de los
estudios publicados en revistas internacionales desde 1990
hasta enero de 2010, disponibles en Medline/PubMed/Google
Scholar que comparaban la eficacia y/o la tolerabilidad entre
distintos ASG, o entre algún ASG y algún APG, en niños y
adolescentes con un trastorno psicótico. Para esta búsqueda se
emplearon los siguientes palabras clave: antipsicótico, olanzapina, risperidona, aripiprazol, clozapina, quetiapina, ziprasidona, psicosis, psicosis de inicio precoz, esquizofrenia,
trastorno bipolar, adolescente, niño, infantil, juvenil, efectos
adversos, aumentos de peso, colesterol, prolactina, sı́ndrome
metabólico, parkinsonismo, discinesia, acatisia, eficacia. Los
términos se introdujeron en inglés de la siguiente manera:
)antipsychotic* or )olanzapine* or )risperidone* or )aripiprazole* or )clozapine* or )quetiapine* or )ziprasidone*;
)psychosis* or )early onset psychosis* or )schizophrenia* or
)bipolar disorder*; )adolescent* or )child* or )children* or
)youth*; )adverse events* or )weight gain* or )cholesterol*
or )prolactine* or )metabolic syndrome* or )parkinsonism*
or )dyskinesia* or )akathisia*; )efficacy*. La búsqueda
informática se complementó con una búsqueda manual de
artı́culos relacionados con este tema.
Una vez realizadas estas búsquedas se seleccionaron los
artı́culos que cumplieran los siguientes criterios de inclusión:
1) estudios que comparan eficacia y/o tolerabilidad entre dos o
más ASG; 2) estudios que comparan eficacia y/o tolerabilidad
entre ASG y placebo; 3) estudios que comparan eficacia y/o
tolerabilidad entre ASG y APG. Por otro lado, se excluyeron
aquellos estudios que: a) no presentasen comparaciones entre
fármacos o entre fármacos y placebo, y b) y cuya muestra
mezclase datos de población infanto-juvenil con datos de
población adulta, sin análisis diferencial.
Debido a la variabilidad de las medidas de tolerabilidad
estudiadas en diferentes trabajos, este artı́culo se ha
centrado en aquellas variables que han demostrado una
mayor importancia en términos de morbilidad: ı́ndice de
masa corporal (IMC, como evaluación del peso), prolactina,
triglicéridos, colesterol, tensión arterial diastólica, perı́metro abdominal, sı́ndrome metabólico, parkinsonismo, discinesia y acatisia8,9,12–14. Por otro lado, para contextualizar
los datos comparativos de eficacia y tolerabilidad, se han
incluido también datos comparativos de eficacia y tolerabilidad entre ASG y placebo en esta población.
Esta revisión se ha centrado en niños y adolescentes con
diagnóstico de trastorno psicótico (esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, trastorno
bipolar y episodio depresivo con sı́ntomas psicóticos). Se ha
decidido emplear el constructo genérico de trastorno psicótico
a tenor de los resultados de los estudios sobre estabilidad
diagnóstica en los casos de primer episodio psicótico, que
demuestran que, al menos hasta completar el primer año de
evolución, la estabilidad diagnóstica es limitada15.
Resultados
Eficacia
La tabla 2 presenta los resultados de los estudios en los que
se compara la eficacia clı́nica entre distintos antipsicóticos
(tabla 2).
De forma esquemática, los resultados de los estudios de
eficacia han sido: 1) Las comparativas entre ASG y placebo
(o entre ASG a dosis terapéutica y ASG a dosis infraterapéutica) han mostrado la superioridad de los ASG16–19; 2) En
el tratamiento de pacientes con esquizofrenia refractaria, la
clozapina ha demostrado ser superior que los fármacos con
los que se ha comparado20–22, y 3) No se han encontrado
otras diferencias significativas en eficacia entre distintos
ASG, ni entre ASG y APG8,23–26.
Tolerabilidad: efectos metabólicos
La tabla 3 presenta los resultados de los estudios que
comparan los efectos secundarios metabólicos (aumento de
peso, de perı́metro abdominal, de colesterol total, de
triglicéridos, de tensión arterial diastólica y de prolactina)
entre distintos antipsicóticos (tabla 3).
Los datos de aumento de peso señalan que, en términos
generales, el tratamiento con ASG se asocia con un aumento
significativo de peso. Sin embargo, la magnitud del aumento de
Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad
Tabla 2
155
Resultados de estudios que comparan eficacia
Artı́culos
Arango, 200923
N ¼ 50, Edad: 1671,3 años, Dur.: 6 meses. Diseño: ANC
Diagnósticos: ESQ, OP
Bastiaens, 200960
N ¼ 46, Edad: 11,972,6, Dur.: 8 sems
Diseño: estudio abierto no aleatorizado
Diagnósticos: ESQ, BIP, OP
Castro-Fornieles, 200824
N ¼ 110, Edad: 9–17 años, Dur.: 6 meses
Diseño: naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ, BIP, OP
DelBello, 200261
N ¼ 30, Edad: 12–18 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC (valproico þ QTP versus valprocio þPLAC)
Diagnóstico: BIP
DelBello, 200962
N ¼ 32, Edad: 12–18 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC
Diagnóstico: BIP
Findling, 200816
N ¼ 302, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Findling, 200963
N ¼ 296, Edad: 10–17 años, Dur.: 4 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: BIP
Gothelf, 200325
N ¼ 43, Edad: 1772 años, Dur.: 8 sems
Diseño: naturalı́stico. Diagnósticos: ESQ
Haas, 2009a17
N ¼ 257, Edad: 13–17 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ
Haas, 2009b64
N ¼ 169, Edad: 10–17 años, Dur.: 3 sems
Diseño: ADC. Diagnóstico: BIP
Hass, 2009c52
N ¼ 160, Edad: 13-17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC. Diagnóstico: ESQ
Jensen, 200865
N ¼ 21, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems
Diseño: ANC. Diagnósticos: ESQ, OP
Kryzhanovskaya, 200918
N ¼ 107, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Kumra, 199666
N ¼ 21, Edad: 14,072,3, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Kumra, 200820
N ¼ 39, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Medida de
eficacia
Resultados de eficacia
PANSS
OLZ ¼ QTP
OAS
ARP ¼ ZPD (1)
PANSS
OLZ ¼ QTP¼ RIS (1)
YMRS
QTP4PLAC
CDRS-R
QTP¼ PLAC
PANSS
ARP4PLAC
YMRS
ARP4PLAC
PANSS
HAL¼ RIS¼ OLZ (1)
PANSS
RIS (1,5–6,0 mg/dı́a)4RIS (0,15–0,6 mg/
dı́a)
YMRS
RIS4PLAC
PANSS
RIS(1–3 mg/d)4PLAC
RIS(4–6 mg/d)4PLAC
RIS(1–3 mg/d) ¼ RIS(4–6 mg/d)
PANSS
RIS¼ OLZ ¼ QTP
PANSS
OLZ4PLAC
SAPS/SANS
CLZ4HAL
SANS
CLZ4OLZ
156
D. Fraguas et al
Tabla 2 (continuación )
Artı́culos
Mozes, 200667
N ¼ 20 (completaron seguimiento),
Edad: 11,171,6 años, Dur.: 12 sems
Diseño: ANC. Diagnóstico: ESQ
Shaw, 200622
N ¼ 25, Edad: 7–16 años, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Sikich, 200426
N ¼ 50, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ, OP
Sikich, 20088
N ¼ 116, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ, OP
Swadi, 201068
N ¼ 26, Edad: o19 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ANC
Diagnósticos: primer episodio psicótico o afectivo con sı́ntomas
psicóticos
Tohen, 200719
N ¼ 161, Edad: 13–17 años, Dur.: 3 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: BIP
Tramontina, 200969
N ¼ 41, Edad: 8–17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: BIPþTDAH
Medida de
eficacia
Resultados de eficacia
PANSS
RIS ¼ OLZ
SAPS/SANS
CLZ4OLZ
BPRS-C
RIS ¼ OLZ ¼ HAL (1)
PANSS
OLZ ¼RIS ¼ MOL (1)
PANSS
QTP ¼ RIS
YMRS
OLZ4PLAC
YMRS
ARP4PLAC
ADC: aleatorizado doble ciego; ANC: aleatorizado no ciego; ANS: Schedule for the Assessments of Negative Symptoms; ARP: aripiprazol;
BIP: trastorno bipolar; BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale; BPRS-C: Brief Psychiatric Rating Scale for Children; CDRS-R: Children’s
Depression Rating Scale-Revised Version; CLZ: clozapina; CPRS: Children0 s Psychiatric Rating Scale; Dur.: duración del tratamiento de
estudio; ESQ: esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo; HAL: haloperidol; MOL: molindona; N: número de sujetos incluido en el estudio;
OAS: Overt Aggression Scale; OLZ: olanzapina; OP: Otros trastornos psicóticos, que incluye trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico
breve, trastorno psicótico no especificado, depresión con sı́ntomas psicóticos; PANSS: Positive and Negative Sı́ndrome Scale; PLAC: placebo;
QTP: quetiapina; RIS: risperidona; SANS: Schedule for the Assessments of Negative Symptoms; SAPS: Schedule for the Assessments of Positive
Symptoms; TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; YMRS: Young Mania Rating Scale.
El signo )4* significa )existen diferencias estadı́sticamente significativas (po0,05) el parámetro medido con tratamiento A es mayor que
con tratamiento B (A4B)*. El signo )¼ * significa que no hubo diferencias en las medidas comparadas, o que si las hubo, estas no fueron
estadı́sticamente significativas.
NOTAS:
1. Los fármacos del estudio demostraron eficacia clı́nica general.
peso difiere entre los distintos ASG. La olanzapina es el ASG que
se relaciona con un mayor aumento de peso8,10,13,24,27,28.
Los datos sobre aumento de colesterol y de prolactina
ofrecen más controversias. En lı́neas generales, y tomando
como referencia un reciente ensayo clı́nico (aleatorizado,
doble ciego) realizado8, se puede señalar que el aumento de
colesterol es mayor en los tratamientos con olanzapina,
mientras que el aumento de prolactina es mayor en los
sujetos tratados con risperidona.
discinesia o acatisia) secundarias al tratamiento con antipsicóticos (tabla 4).
Los estudios de alteraciones del movimiento relacionadas
con el tratamiento con antipsicóticos en niños y adolescentes han mostrado que el consumo de ASG se asocia con
menor incidencia de parkinsonismo o acatisia que el
consumo de APG (utilizando el haloperidol y la molindona,
como referentes de APG)8,26.
Discusión
Tolerabilidad: alteraciones del movimiento
La tabla 4 presenta los resultados de los estudios que
comparan las alteraciones del movimiento (parkinsonismo,
Los datos de esta revisión permiten extraer dos conclusiones
generales: 1) Los estudios que han comparado la eficacia
clı́nica de distintos ASG en el tratamiento de niños y
DelBello, 200261
N ¼30, Edad: 12–18 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC
(valproico þ QTP versus valprocio þPLAC)
Diagnóstico: BIP
DelBello, 200962
N ¼32, Edad: 12–18 años, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC
Diagnóstico: BI
Findling, 200816
N ¼302, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Findling, 200963
N ¼296, Edad: 10–17 años, Dur.: 4 sems. Diseño: ADC
Diagnósticos: BIP
Fleischhaker, 200671
N ¼49, Edad: 9–21 años, Dur.: 3 sem. Diseño:
naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ, OP, TC, otros diagnósticos (8)
QTP ¼PLAC
ARPoPLAC (9)
QTP ¼PLAC
ARP(10mg) ¼ PLAC
ARP(30mg)4PLAC
OLZ4RIS¼ CLZ (1)
ARP ¼ PLAC
QTP ¼PLAC
RIS4OLZ (2)
Aumento
prolactina
QTP ¼PLAC
OLZ4QTP¼ RIS¼ ARP
(1)
OLZ4RIS¼ QTP (1)
OLZ ¼ RIS
ARP ¼ ZPD
OLZ4QTP (1)
Aumento de peso –
IMC
Resultados de estudios que comparan tolerabilidad (complicaciones metabólicas)
Arango, 200923
N ¼50, Edad: 1671,3 años, Dur.: 6 meses. Diseño: ANC
Diagnósticos: ESQ, OP
Bastiaens, 200960
N ¼46, Edad: 11,972,6, Dur.: 8 sems. Diseño: Estudio
abierto no aleatorizado
Diagnósticos: ESQ, BIP, OP
Biederman, 200570
N ¼31, Edad: 4–6 años, Dur.: 8 sems. Diseño: Estudio
abierto no aleatorizado
Diagnósticos: BIP
Castro-Fornieles, 200824
N ¼110, Edad: 9–17 años, Dur.: 6 meses. Diseño:
naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ, BIP, OP
Correll, 200913
N ¼272, Edad: 4–19 años, Dur.: 12 sems. Diseño:
naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ, BIP, OP, TC
Artı́culos
Tabla 3
OLZ ¼ RIS
Aumento de
triglicéridos
ARP ¼ PLAC
QTP¼ PLAC
ARP ¼ PLAC
QTP¼ PLAC
OLZ ¼ QTP¼ RIS¼ ARP OLZ ¼ QTP¼ RIS¼ ARP
(3)
(4)
OLZ ¼ RIS
Aumento de
colesterol total
ARP ¼ PLAC
(TAD)
QTP ¼PLAC
OLZ ¼ RIS
OLZ ¼ARP
ARP ¼QTP ¼ RIS
(5)
OLZ4QTP ¼ RIS
Aumento de TA Aumento de
perı́metro
abdominal
Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad
157
Hrdlicka, 200972
N ¼79, Edad: 15,871,6 años, Dur.: 6 sems. Diseño:
naturalı́stico. Diagnósticos: ESQ, OP
Jensen, 200865
N ¼21, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems. Diseño: ANC.
Diagnósticos: ESQ, OP
Khan, 200973
N ¼49, Edad (media): 13 años, Dur. (media): 27 dı́as
Diseño: naturalı́stico. Diagnósticos: ESQ, BIP, OP
Kryzhanovskaya, 200918
N ¼107, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC
Aumento
prolactina
OLZ ¼ RIS¼ QTP (7)
Aumento de
colesterol total
Aumento de
triglicéridos
OLZ4PLAC
RIS ¼OLZ (1)
OLZ ¼ QTP¼ RIS
RIS ¼OLZ ¼ CLZ
RIS (4–6 mg/d)4RIS
(1–3 mg/d)
OLZ4PLAC
RIS (1–3 mg/
d)4PLAC
RIS (4–6 mg/
d)4PLAC
RIS (4–6 mg/
d)4RIS (1–
3 mg/d)
RIS4PLAC
OLZ ¼ PLAC
OLZ4PLAC
RIS (1,5–6,0 mg/d)
RIS (1,5–
RIS (1,5–6,0 mg/
RIS (1,5–6,0 mg/
4RIS (0,15–0,6 mg/d) 6,0 mg/d) 4RIS d) ¼RIS (0,15–0,6 mg/ d) ¼RIS (0,15–0,6 mg/
(0,15–0,6 mg/ d)
d)
d)
OLZ4RIS¼ QTP
OLZ4RIS¼ CLZ (1)
OLZ4RIS¼ CLZ (1)
Aumento de peso –
IMC
Haas, 2009b64
N ¼169, Edad: 10–17 años, Dur.: 3 sems. Diseño: ADC. RIS4PLAC
Diagnóstico: BIP
Hass, 2009c52
N ¼160, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC. RIS (1–3 mg/d)4PLAC
Diagnóstico: ESQ
RIS (4–6 mg/d)4PLAC
Fleischhaker, 200727
N ¼45, Edad: 9–21 años, Dur.: 6 sem. Diseño:
naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ, OP, TC, otros diagnósticos (8).
Fleischhaker, 200828
N ¼33, Edad: 9–21 años, Dur.: 45 sem. Diseño:
naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ, OP, TC, otros diagnósticos (8)
Fraguas, 200810
N ¼66, Edad: 15,272,9, Dur.: 6 meses. Diseño:
naturalı́tico. Diagnósticos: ESQ, BIP, OP, TC, otros
diagnósticos (8)
Haas, 2009a17
N ¼257, Edad: 13–17 años, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC
Diagnóstico: ESQ
Artı́culos
Tabla 3 (continuación )
RIS ¼OLZ (TAD)
RIS (1,5–
6,0 mg/d) ¼
RIS (0,15–
0,6 mg/d)
(TAD)
Aumento de TA Aumento de
perı́metro
abdominal
158
D. Fraguas et al
Saito, 200476
N ¼40, Edad: 5–18, Dur.: 4–15 sems
Diseño: naturalı́stico
Diagnósticos: BIP, OP, TC, otros diagnósticos (8)
Shaw, 200622
N ¼25, Edad: 7–16, Dur.: 8 sems. Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Sikich, 200426
N ¼50, Edad: 8–19, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ, OP
Sikich, 20088
N ¼116, Edad: 8–19, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ, OP
Stevens, 200577
N ¼70, Edad: 13,572,4, Dur.: 6 sems. Diseño:
naturalı́stico. Diagnóstico: al menos un sı́ntoma de
los siguientes grupos: psicosis, agresividad,
impulsividad y/o hipomanı́a
Kumra, 199666
N ¼21, Edad: 14,072,3 años, Dur.: 6 sems. Diseño:
ADC
Diagnósticos: ESQ
Kumra, 200820
N ¼39, Edad: 10–18, Dur.: 12 sems. Diseño: ADC
Diagnósticos: ESQ
Migliardi, 200974
N ¼41, Edad: 12,872,3, Dur.: 12 m. Diseño:
naturalı́stico
Diagnósticos: BIP, OP, TC, otros diagnósticos (8)
Mozes, 200667
N ¼25, Edad: 11,171,6 años, Dur.: 12 sems. Diseño:
estudio abierto no aleatorizado
Diagnósticos: ESQ
Ratzoni, 200275
N ¼50, Edad: 13–20 años, Dur.: 12 sems. Diseño:
estudio abierto no aleatorizado
Diagnósticos: ESQ, TC
Diagnósticos: ESQ
OLZ ¼ RIS¼ HAL
RIS4MOL ¼ OLZ OLZ4RIS ¼ MOL
OLZ ¼ RIS¼ HAL (1)
OLZ4RIS4MOL
RIS4QTP (2)
CLZoOLZ
RIS4OLZ ¼ QTP
RIS4OLZ (2)
OLZ4CLZ
CLZ¼ OLZ (1)
OLZ4RIS
HAL¼ RIS
OLZ 4HAL
OLZ ¼ RIS
CLZ¼ OLZ (1)
CLZ ¼ HAL
OLZ ¼ RIS¼ MOL
OLZ ¼ RIS¼ HAL
CLZ ¼ OLZ
CLZ4OLZ
(TAD)
OLZ ¼ RIS
CLZ¼ HAL
OLZ ¼ PLAC
(TAD)
Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad
159
Aumento de peso –
IMC
OLZ4PLAC
OLZ4PLAC
HAL4OLZ ¼ CLZ
QTP¼ RIS
Aumento de
colesterol total
RIS4QTP
Aumento
prolactina
OLZ4PLAC
Aumento de
triglicéridos
OLZ4PLAC
(TAS)
Aumento de TA Aumento de
perı́metro
abdominal
9. El tratamiento con ARP produjo una disminución leve de los niveles de prolactina; la disminución en el grupo en tratamiento con ARP fue mayor que en la rama PLAC.
retraso mental, trastorno de personalidad, trastorno de Gilles de la Tourette, trastorno de ansiedad, trastornos relacionados con el abuso de cannabis.
8. Otros diagnóstico incluye: trastorno obsesivo compulsivo, autismo, trastorno generalizado del desarrollo, trastorno por tics, trastorno por déficit de atención e hiperactividad,
que tomaron OLZ y QTP.
5. Los datos mostraron un aumento significativo de perı́metro abdominal en todos los grupos de fármacos de este estudio.
6. El tratamiento con ARP no se asoció con un aumento significativo de peso. La diferencia con respecto al PLAC es debida a que en le grupo PLAC se produjo una pérdida de peso.
7. Las diferencias inter-grupos no fueron estadı́sticamente significativas. Las evaluaciones intra-grupos (antes/después) hallaron aumento significativo de colesterol en los sujetos
tratamiento con ARP no se asoció con aumento de triglicéridos.
4. En este estudio (Correll, 2009), las medidas intra-grupos (antes/después) mostraron que el tratamiento con OLZ, RIS y QTP se asoció con aumento significativo de triglicéridos. El
con OLZ y con QTP se asoció con aumento significativo de colesterol total. El tratamiento con ARP y RIS no se asoció con aumento significativo de colesterol.
1. Los datos mostraron un aumento significativo de peso en todos los grupos de fármacos de este estudio.
2. Los datos mostraron un aumento significativo de prolactina en todos los grupos de fármacos de este estudio.
3. En este estudio (Correll, 2009), las disferencias inter-grupos no fueron estadı́sticamente significativas. Las medidas intra-grupos (antes/después) mostraron que el tratamiento
ADC: aleatorizado doble ciego; ANC: aleatorizado no ciego; ARP: aripiprazol; BIP: trastorno bipolar; CLZ: clozapina; Dur.: duración del tratamiento de estudio; ESQ: esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo; HAL: haloperidol; IMC: ı́ndice de masa corporal: peso(kg)/talla (m)2; MOL: molindona; N: número de sujetos incluido en el estudio; OLZ: olanzapina; OP: Otros
trastornos psicóticos, que incluye trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, depresión con sı́ntomas psicóticos; PLAC: placebo; QTP:
quetiapina; R: rango de edad; RIS: risperidona; TA: tensión arterial; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; TC: trastorno de conducta, trastorno de conducta
oposicionista desafiante o trastorno de conducta alimentaria.
El signo )4* o )o* significa )existen diferencias estadı́sticamente significativas (po0,05)*: el parámetro medido con tratamiento A es mayor que con tratamiento B (A4B) o es menor
(AoB)*. El signo )¼ * significa que no hubo diferencias en las medidas comparadas, o que si las hubo, estas no fueron estadı́sticamente significativas.
NOTAS:
Swadi, 201068
N ¼26, Edad: o19 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ANC
QTP ¼RIS
Diagnósticos: primer episodio psicótico o afectivo con
sı́ntomas psicóticos
Tohen, 200719
N ¼161, Edad: 13–17 años, Dur.: 3 sems. Diseño: ADC OLZ4PLAC
Diagnósticos: BIP
Tramontina, 200969
N ¼41, Edad: 8–17 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ADC
ARP ¼ PLAC
Diagnósticos: BIPþTDAH
Wudarsky, 199978
N ¼35, Edad: 9–19 años, Dur.: 6 sems. Diseño: ANC
Diagnósticos: ESQ, BIP, OP
Artı́culos
Tabla 3 (continuación )
160
D. Fraguas et al
Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad
Tabla 4
161
Resultados de estudios que comparan tolerabilidad (trastornos del movimiento)
Artı́culos
Arango, 200923
N ¼ 50, Edad. 1671,3 años, Dur.: 6 meses
Diseño: ANC. Diagnósticos: ESQ, OP
Castro-Fornieles, 200824
N ¼ 110, Edad: 9–17 años, Dur.: 6 meses
Diseño: naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ, BIP, OP
DelBello, 200261
N ¼ 30, Edad: 12–18 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC (valproico þ QTP versus
valprocio þPLAC). Diagnóstico: BIP
DelBello, 200962
N ¼ 32, Edad: 12–18 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC. Diagnóstico: BIP
Findling, 200816
N ¼ 302, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ
Gothelf, 200325
N ¼ 43, Edad: 1772 años, Dur.: 8 sems
Diseño: naturalı́stico
Diagnósticos: ESQ
Haas, 2009a17
N ¼ 257, Edad: 13–17 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ
Hass, 2009c52
N ¼ 160, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC. Diagnóstico: ESQ
Jensen, 200865
N ¼ 21, Edad: 10–18 años, Dur.: 12 sems
Diseño: ANC. Diagnósticos: ESQ, OP
Kryzhanovskaya, 200918
N ¼ 107, Edad: 13–17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ
Mozes, 200667
N ¼ 20 (completaron seguimiento), Edad:
11,171,6 años, Dur.: 12 sems
Diseño: ANC. Diagnóstico: ESQ
Shaw, 200622
N ¼ 25, Edad: 7–16 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ
Sikich, 200426
N ¼ 50, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ, OP
Sikich, 20088
N ¼ 116, Edad: 8–19 años, Dur.: 8 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: ESQ, OP
Swadi, 201068
N ¼ 26, Edad: o19 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ANC. Diagnósticos: primer
episodio psicótico o afectivo con
sı́ntomas psicóticos
Aumento de Parkinsonismo
Aumento de
discinesia
Aumento de acatisia
OLZ4QTP (evaluado con SAS) OLZ ¼ QTP (evaluado
con UKU)
OLZ ¼QTP (evaluado con
BARS)
RIS ¼OLZ ¼ QTP (evaluado con RIS4OLZ ¼ QTP
UKU)
(evaluado con UKU)
RIS ¼ OLZ ¼QTP (evaluado con
UKU)
QTP ¼PLAC (evaluado con
SAS)
QTP¼ PLAC (evaluado QTP ¼ PLAC (evaluado con
con AIMS)
BARS)
QTP ¼PLAC (evaluado con
SAS)
QTP¼ PLAC (evaluado
con AIMS)
ARP4PLAC (evaluado con SAS) ARP ¼ PLAC (evaluado ARP ¼PLAC (evaluado con
con AIMS)
BARS)
HAL4RIS¼ OLZ (evaluado com
UKU)
RIS (1,5–6,0 mg/d) 4RIS
(0,15–0,6 mg/d) (evaluado
con SAS)
RIS (1,5–6,0 mg/d)
4RIS (0,15–0,6 mg/
d) (evaluado con
AIMS)
RIS (1–3 mg/d) ¼ RIS (4–6 mg/ RIS (1–3 mg/d) ¼ RIS
d) ¼ PLAC (evaluado con SAS) (4–6 mg/d) ¼PLAC
(evaluado con AIMS)
RIS (1,5–6,0 mg/d) 4RIS
(0,15–0,6 mg/d) (evaluado
con BARS)
RIS (1–3 mg/d) ¼ RIS (4–6 mg/
d) ¼ PLAC (evaluado con
BARS)
OLZ ¼ QTP¼ RIS (evaluado con OLZ ¼ QTP¼ RIS
SAS)
(evaluado con AIMS)
OLZ ¼ PLAC (evaluado con SAS) OLZ ¼ PLAC (evaluado OLZ ¼PLAC (evaluado con
con AIMS)
BARS)
RIS ¼OLZ (evaluado con SAS)
RIS ¼ OLZ (evaluado con
BARS)
CLZ¼ OLZ (evaluado con SAS) CLZ¼ OLZ (evaluado
con AIMS)
HAL4OLZ ¼ RIS (evaluado con
SAS)
HAL ¼OLZ ¼ RIS (evaluado con
AIMS)
OLZ ¼ RIS¼ MOL (evaluado con OLZ ¼ RIS¼ MOL
SAS)
(evaluado con AIMS)
OLZ ¼RIS ¼MOL (1) (evaluado
con BARS)
QTP ¼RIS (evaluado con SAS)
QTP ¼ RIS (evaluado con
BARS)
QTP¼ RIS (evaluado
con AIMS)
162
D. Fraguas et al
Tabla 4 (continuación )
Artı́culos
Tohen, 200719
N ¼ 161, Edad: 13–17 años, Dur.: 3 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: BIP
Tramontina, 200969
N ¼ 41, Edad: 8–17 años, Dur.: 6 sems
Diseño: ADC. Diagnósticos: BIPþTDAH
Aumento de Parkinsonismo
Aumento de
discinesia
Aumento de acatisia
OLZ ¼PLAC (evaluado con SAS) OLZ ¼PLAC (evaluado OLZ ¼ PLAC (evaluado con
con AIMS)
BARS)
ARP ¼PLAC (evaluado con una
checklist de efectos adversos
elaborada por los autores)
ARP ¼ PLAC (evaluado con una
checklist de efectos adversos
elaborada por los autores)
ADC: aleatorizado doble ciego; AIMS: abnormal involuntary movement scale, escala de evaluación de movimiento involuntarios
anormales79; ANC: aleatorizado no ciego; ARP: aripiprazol; BARS: Barnes Akathisia rating Scale, escala de evaluación de acatisia de
Barnes80; BIP: trastorno bipolar; CLZ: clozapina; Dur..: duración del tratamiento de estudio; ESQ: esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo; HAL: haloperidol; MOL: molindona; N: número de sujetos incluido en el estudio; OLZ: olanzapina; OP: otros trastornos
psicóticos, que incluye trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado, depresión con
sı́ntomas psicóticos; PLAC: placebo; QTP: quetiapina; R: rango de edad; RIS: risperidona; SAS: escala Simpson Angus81; UKU: Udvalg for
Kliniske Undersøgelser, escala de efectos adversos de fármacos82.
El signo )4* significa )existen diferencias estadı́sticamente significativas (po0,05); el parámetro medido con tratamiento A es mayor
que con tratamiento B (A4B)*. El signo )¼ * significa que no hubo diferencias en las medidas comparadas, o que si las hubo, éstas no
fueron estadı́sticamente significativas.
NOTAS:
1. El análisis de llas medidas intra-grupos (antes/después) mostró que el tratamiento con MOL se asoció con aumento
estadı́sticamente significativo de acatisia; no ası́ el tratamiento con OLZ o RIS.
adolescentes con trastornos psicóticos no han encontrado
diferencias significativas en las medidas de eficacia, con la
excepción de la superioridad de la clozapina en pacientes
con esquizofrenia refractaria a tratamiento20–22, y 2) La
incidencia y la intensidad de los efectos adversos de los ASG
dependen, en gran medida, del fármaco empleado, sin que
se pueda establecer un patrón global de tolerabilidad de los
ASG en niños y adolescentes. Es decir, los ASG no conforman
un grupo homogéneo de fármacos, sino que bajo la
denominación de ASG se encuentran medicamentos de
diferentes perfiles. Estos resultados ponen sobre la mesa
la importancia del perfil diferencial de los antipsicóticos en
función de los efectos secundarios, especialmente de las
complicaciones metabólicas.
Estudios de revisión sobre efectos secundarios de
los antipsicóticos de segunda generación
La última década del siglo XX contempló un aumento
espectacular en el uso de ASG en niños y adolescentes,
auspiciado, entre otras cosas, por las grandes expectativas
puestas en los ASG, entre las que destaca su presunta
seguridad. En una publicación reciente, Vitiello et al3
revisan los principales factores que han contribuido al
aumento de la prescripción de ASG en población infantojuvenil. Destacan tres grandes aspectos: el auge en las dos
últimas décadas del siglo XX del empleo de un modelo médico
de enfermedad para explicar las alteraciones emocionales y
comportamentales de niños y adolescentes, la aparente
seguridad de los ASG frente a los antiguos APG, y la
tendencia general a reducir los dı́as de estancia en las
unidades de hospitalización de psiquiatrı́a, con la consiguiente presión a los clı́nicos por conseguir una más pronta
estabilización3. Sin embargo, pese a la incuestionable
utilidad de los ASG en el tratamiento de diferentes
trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, el hallazgo
de sus efectos adversos ha puesto en entredicho su supuesta
seguridad. Por ello, en esta primera década del siglo XXI han
aparecido distintos trabajos de revisión sobre los efectos
secundarios de los ASG en niños y adolescentes1,3,12,29–43.
Las primeras revisiones enfatizaron la importancia de
estudiar los efectos secundarios de los ASG en población
infanto-juvenil, ya que la inferencia de que los efectos de
estos fármacos en niños y adolescentes eran equivalentes a
los hallados en adultos suponı́a una gran limitación. Como
después demostraron los datos, la respuesta de los ASG en
niños y adolescentes no es directamente trasladable a la de
los adultos: los estudios en población infanto-juvenil han
encontrado que los efectos secundarios de los ASG son más
acusados en niños y adolescentes que en adultos12,42,44. Los
aumentos de peso y de prolactina secundarios al tratamiento con ASG son, de forma consistente en distintos
estudios, mayores en niños y adolescentes que en adultos29.
Además, en relación con el aumento de peso en niños y
adolescentes pueden aparecer otros problemas como diabetes mellitus e hiperlipidemia, que condicionan notablemente la morbilidad futura.
Desde un principio, las revisiones en este campo han
destacado que, con respecto a los efectos secundarios, los
ASG no conforman un grupo homogéneo45,46. El efecto
sobre el peso es un ejemplo paradigmático de esta
heterogeneidad: los fármacos asociados con mayor aumento
de peso han sido la clozapina y la olanzapina, mientras que
la risperidona y la quetiapina se han asociado con un
aumento moderado y la ziprasidona y aripiprazol con un bajo
riesgo de aumento de peso30,31. Por otro lado, una reciente
revisión sistemática (de artı́culos publicados entre 1965 y
2008) sobre el efecto de los antipsicóticos (APG y ASG) en
los niveles de prolactina de niños y adolescentes ha
mostrado que, entre los fármacos estudiados (haloperidol,
pimozida, risperidona, olanzapina, clozapina, ziprasidona y
Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad
quetiapina), todos los antipsicóticos, excepto la clozapina,
ziprasidona y la quetiapina, incrementaban los niveles de
prolactina, sin que el aumento de prolactina pueda servir
para discriminar entre APG y ASG32.
Nuestra revisión ha evaluado un conjunto de trabajos muy
heterogéneos, tanto en metodologı́a, como en tiempo de
seguimiento y tamaño muestral. Por ello, hay tener en
cuenta estas limitaciones a la hora de realizar comparaciones entre los resultados de distintos estudios. La selección
de los estudios incluidos en esta revisión impide realizar
análisis estadı́sticos complejos como meta-análisis o estudios de cálculo NNT (número necesario para tratar) o
number needed to harm (NNH, ‘número necesario para
dañar’). Pese a ello, hemos decidido incluir todos estos
artı́culos para ofrecer una revisión de todos los datos
publicados hasta la fecha sobre resultados de comparativas
de eficacia y tolerabilidad entre distintos ASG en población
infanto-juvenil.
Los niños y adolescentes son más vulnerables que
los adultos a los efectos secundarios de los
antipsicóticos
Los estudios de los ASG en población pediátrica han
demostrado ser fundamentales, dado que los niños y
adolescentes no solo son más vulnerables a los efectos
secundarios de los fármacos antipsicóticos que los adultos,
sino que además son más sensibles al impacto negativo que
dichos efectos ejercen sobre la imagen corporal o la
autoestima1.
En este sentido, el perfil diferencial de los antipsicóticos
cobra un valor señalado en la población infanto-juvenil. Los
niños y adolescentes son mucho más vulnerables que los
adultos, desde la mirada del desarrollo de la personalidad, a
cambios fı́sicos como el que conlleva el aumento de
peso1,3,29,42. Por otro lado, se ha comprobado que existe
una fuerte relación entre la obesidad infantil y el riesgo
cardiovascular infantil y adulto, esto es, los niños con
obesidad tendrán, cuando sean adultos, un mayor riesgo
cardiovascular que la población general47. Los sujetos
tratados con antipsicóticos tienen, como hemos visto, mayor
riesgo metabólico que aquellos que no toman antipsicóticos.
Pero este mayor riesgo en las personas con trastornos
psicóticos no solo es debido al tratamiento farmacológico.
La presencia de un trastorno psicótico supone, en población
adulta y probablemente también en niños y adolescentes
(aún faltan estudios especı́ficos en este grupo de edad), un
mayor riesgo per se de aparición de complicaciones
metabólicas. Es decir, las personas con psicosis tienen
mayor riesgo metabólico que la población general, independientemente del tratamiento48. Esto implica que la
vigilancia del riesgo cardiovascular en esta población
infanto-juvenil es )triplemente* importante: por ser niños
o adolescentes, por padecer psicosis y por tomar
antipsicóticos.
Por supuesto, de igual manera que los sujetos con psicosis
tienen más riesgo cardiovascular que la población general,
cabe esperar que entre las distintas patologı́as que
componen el heterogéneo grupo de los trastornos psicóticos,
no todas asocien el mismo grado de riesgo metabólico. En
lı́nea con este planteamiento, un estudio reciente ha
163
encontrado que entre los niños y adolescentes en tratamiento con ASG, la incidencia de sı́ndrome metabólico
asociada al tratamiento con ASG en adolescentes naı̈ve para
antipsicóticos es significativamente mayor en los pacientes
con diagnóstico de trastorno bipolar que en sujetos con otros
diagnósticos49. Estos datos nos emplazan a estudiar los, por
ahora desconocidos, mecanismos fisiopatológicos que subyacen a esta asociación.
Relación entre los efectos adversos y la dosis de los
fármacos
La experiencia clı́nica sugiere la existencia de una relación
entre la dosis de ASG y la aparición de efectos secundarios.
Sin embargo, son pocos los estudios que hayan investigado
esta asociación. Una reciente revisión sobre este tema ha
destacado que existe una correlación positiva entre el
aumento de peso y las concentraciones plasmáticas de
olanzapina y clozapina, aunque la relación entre el aumento
de peso y las dosis es más controvertida. Los datos con
respecto a risperidona son aún menos concluyentes50. Esta
revisión llama la atención sobre la ausencia de información
entre aumento de peso y dosis de otros ASG.
Con respecto al incremento de prolactina secundario al
tratamiento con ASG en población infanto-juvenil, un
estudio con sujetos procedentes de diferentes muestras ha
encontrado una relación significativa entre las concentraciones plasmáticas de olanzapina y los niveles de prolactina,
mientras que no encontró esta relación entre los tratados
con haloperidol y clozapina51. Por otro lado, un estudio
reciente ha hallado una relación positiva entre la dosis de
risperidona y el aumento de prolactina en un seguimiento de
6 meses52.
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento constituye una variable clave en
el estudio de los efectos secundarios de los ASG. Sin
embargo, la corta duración del seguimiento de los estudios
de eficacia y tolerabilidad destaca, de manera casi
sistemática, como limitación habitual de los estudios
publicados37. Los estudios sobre complicaciones metabólicas
analizados en esta revisión tienen unas cifras medias de
duración del seguimiento (y, por tanto, de tratamiento) de
14,6 semanas, sin que llegue, en ningún caso, a superar un
año. Esta corta duración del seguimiento podrı́a limitar el
valor de los hallazgos, sobre todo a la luz de recientes
resultados que han cuestionado la estabilidad temporal de
las diferencias de los efectos secundarios metabólicos entre
distintos fármacos. Un estudio controlado y aleatorizado,
con sujetos españoles, tanto adolescentes como adultos
(N ¼144; Edad: 15–60 años), tratados con antipsicóticos
(olanzapina, risperidona, y haloperidol), ha mostrado que a
los 3 meses de tratamiento el aumento de peso era mayor en
los pacientes tratados con olanzapina que en el resto
(olanzapina4risperidona ¼ haloperidol), mientras que a los
12 meses esta diferencia no era significativa (olanzapina ¼risperidona ¼haloperidol)53. Por otro lado, un estudio
reciente, realizado también en población española, compara los efectos secundarios de antipsicóticos (APG y ASG)
entre niños y adolescentes tratados durante menos de 30
164
D. Fraguas et al
dı́as y sujetos tratados durante más de 12 meses. El grupo de
sujetos con más de 12 meses de exposición a antipsicóticos
presentó incrementos significativamente mayores de peso,
colesterol, parkinsonismo y discinesia que los sujetos
tratados durante menos de 30 dı́as. No se encontraron
diferencias entre ambos grupos en niveles de triglicéridos,
tensión arterial o acatisia54.
¿Es válida la distinción entre antipsicóticos de
primera y segunda generación?
Los datos sobre eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos
ponen en cuestión la validez conceptual de la distinción
entre APG y ASG. Un reciente meta-análisis, que ha
comparado la eficacia y la tolerabilidad de APG y ASG en
el tratamiento de adultos con esquizofrenia, ha destacado
que los fármacos que componen el grupo de los ASG difieren
en muchas propiedades y no forman un grupo homogéneo46.
Repetidas voces han llamado la atención en los últimos años
sobre la falta de homogeneidad de los ASG como grupo,
tanto en su uso en adultos como en niños y adolescentes45,46,55,56. A la luz de estos datos, y considerando que las
principales diferencias entre los ASG se refieren a los efectos
adversos metabólicos, se ha propuesto sustituir la clasificación APG versus ASG por otra que distinga a los antipsicóticos en función de su riesgo metabólico. En este
sentido se han pronunciado recientemente Carmel y
Gorman, quienes han planteado introducir una clasificación
de antispicóticos basada en el riesgo metabólico57. En esta
clasificación propuesta, los antipsicóticos con bajo riesgo
metabólico serı́an: molindona, ziprasidona, flufenazina,
haloperidol, aripiprazol, mientras que los antipsicóticos
con alto riesgo metabólico serı́an: clozapina, olanzapina,
tioridazina, mesoridazina, sertindol, risperidona, quetiapina57 (fig. 2).
BAJO RIESGO METABÓLICO
•
•
•
•
•
Molindona
Ziprasidona
Flufenazina
Haloperidol
Aripiprazol
Recomendaciones de monitorización clı́nica de las
complicaciones metabólicas en niños y adolescentes
tratados con antipsicóticos
La importancia de estos hallazgos subraya la necesidad de una
monitorización cuidadosa de los efectos adversos de los ASG
tanto en pacientes adultos como en niños y adolescentes58. Sin
embargo, como hemos señalado a lo largo de esta revisión, los
niños y adolescentes son especialmente vulnerables a los
efectos adversos de los antipsicóticos. Por ello, es muy
importante anticipar los riesgos implicados en el tratamiento
con ASG en población infanto-juvenil para prevenir, en la
medida de lo posible, las complicaciones derivadas del uso de
estos fármacos (tabla 5). A tenor de todo esto, consideramos
que la realización de un control rutinario de los efectos
adversos de los ASG prescritos, incorporando tanto a los
pacientes como a sus familiares en la evaluación de los riesgosbeneficios del uso de los medicamentos resulta de un valor
fundamental. Desde la aparición de las primeras señales de
alarma sobre los efectos metabólicos de los SGA en adultos,
diferentes autores e instituciones han publicado guı́as de
recomendación de control de los efectos adversos. Aunque
estas guı́as han tenido, por lo general, poco impacto en el
quehacer cotidiano de los médicos clı́nicos59, nosotros
queremos enfatizar su importancia. Por ello, presentamos en
la tabla 5 una guı́a de recomendación de la monitorización de
los efectos adversos de los ASG en niños y adolescentes, basada
en el trabajo de Correll (2008)9. En el caso de que aparecieran
efectos secundarios graves serı́a necesario considerar un
cambio a un medicamento de menor riesgo9.
Financiación
Este trabajo ha recibido apoyo editorial de Adelphi Targis, S.L y
ha recibido financiación de BMS. Los autores asumen toda la
responsabilidad por la información contenida en el manuscrito.
ALTO RIESGO METABÓLICO
•
•
•
•
•
•
•
Clozapina
Olanzapina
Tioridazina
Mesoridazina
Sertindol
Risperidona
Quetiapina
Figura 2 Clasificación de los antipsicóticos en función de su riesgo metabólico (bajo/alto riesgo metabólico) (basado en Carmel y
Gorman, 200957).
Antipsicóticos en niños y adolescentes: eficacia y tolerabilidad
Tabla 5 Monitorización de efectos adversos de ASG en
niños y adolescentes (Adaptado de Correll, 20089)
Evaluación
Frecuencia
Historia personal y familiar Inicial
Cada 12 meses
Estilos de vida saludables
Cada visita médica (mı́nimo
cada 3 meses)
Peso, talla, ı́ndice de masa Cada visita médica (mı́nimo
corporal
cada 3 meses)
Somnolencia /sedación
Cada visita médica (mı́nimo
cada 3 meses)
Iones, hemograma,
función renal, función
hepática
Prolactina
Si sı́ntomas que lo
Sı́ntomas
extrapiramidales,
acatisia
Función sexual
Tensión arterial,
frecuencia cardiaca
Glucemia, perfil lipı́dico
Inicial
Durante ajuste de dosis
Cada 3 meses
Inicial
A los 3 meses
Cada 12 meses
Inicial
A los 3 meses
Cada 6 meses
Inicial
Cada 12 meses
En caso de clozapina, hay
que seguir el protocolo de
extracción de hemograma
semanal durante las
primeras 18 semanas, y
luego mensual
justifiquen
Discinesia tardı́a
Electrocardiograma
Inicial
Durante ajuste dosis
A los 3 meses
Cada 12 meses
A los 3 meses
Cada 12 meses
Inicial (especialmente en
caso de ziprasidona y
clozapina)
En caso de ziprasidona:
durante ajuste dosis
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Agenda
2010
XIV Congreso Nacional de Psiquiatrı́a
Barcelona, 18–22 Octubre de 2010
Secretarı́a Cientı́fica:
Hospital Universitario de Bellvitge -Servicio de Psiquiatrı́a
08907 Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Tel.: þ34 932 607 922
Fax: þ34 932 607 658
Correo electrónico: [email protected]
psiquiatriabarcelona2010.org
Secretarı́a Técnica: Viajes Halley, S.A.
Departamento de Congresos
Cea Bermúdez, 61
28003 Madrid
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Fax: þ34 915 499 348
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http://www.psiquiatriabarcelona2010.org
XXVI Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América
Latina
Puerto Vallarta (México), 29 octubre–2 noviembre de
2010
http://www.cdnp.org.do/
11.a Escuela de Otoño Socidrogalcohol
Benidorm (Alicante), 4–6 Noviembre
http://www.socidrogalcohol.org/escuela/
10th International Forum on Mood and Anxiety
Disorders (IFMAD)
Viena, 17–19 Noviembre de 2010
Organizing Secretariat: AIM Group
74, Boulevard d’Italie-MC 98000 Monaco
Tel.: þ377 97 973 555
Fax: þ377 97 973 550
Correo electrónico: [email protected]
Franc- ais de Psychiatrie
2eme
Édition Congres
Lyon, 17–20 noviembre de 2010
Organisation:
Carco-6, cité paradis-75010 Paris
Tél.: þ33(0) 1 55 43 18 18
doi:10.1016/j.rpsm.2010.11.002
Fax: þ33(0) 1 55 43 18 19
Contact et information: [email protected]
org
8.a Reunión Internacional sobre las Fases Tempranas de
las Enfermedades Mentales
Santander, 18–20 noviembre de 2010
Inscripción y reservar: Aforo Congresos
C/ Calvo Sotelo, 19. Planta 3.a-Oficina 3
39002 Santander
Tel.: þ942 230 627
Fax: þ942 231 058
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XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Medicina Interna (SEMI)
Oviedo, 19–20 Noviembre
Secretarı́a Técnica: S&H Medical Science Service
C/ Espronceda, 27, Entreplanta. 28003 Madrid
Tel.: þ91 535 71 83
Fax: þ91 181 76 16
http://xxxi.congresosemi.org/inscripciones/index.php
The Fourth Dual Congress Psychiatry and the
Neurosciences
Thessaloniki, Greece, 18–21 noviembre de 2010
Congress Secretariat
19 Anagnostopoulou Street
GR-10673 Athens (Greece)
Tel.: þ30-2103615201/2103609442
Fax: þ30-2103625572
http://www.ina-wfsbp-dualcongress.gr/2010/
7.a International Conference on Early Psychosis, Early
Psychoses: A Lifetime Perspective (IEPA)
Amsterdam, 28 Noviembre–1 Diciembre de 2010
Scientific program:
IEPA Secretariat
PO Box 143, Parkville VIC 3052
Australia
Tel.: þ61 3 8346 8256
Fax: þ61 3 8346 8239
Correo electrónico: [email protected]
http://www.iepa.org.au/2010/
169
2011
X Simposio de Psiquiatrı́a
Barcelona, 18–19 Enero
16th Biennial Winter Workshop in Psychoses
Innsbruck, 30 Enero–2 Febrero
ISSPD Congress 2011 Secretariat
WALDRONSMITH Management
61 Danks Street West
Port Melbourne VIC 3207
Australia
Tel.: þ61 3 9645 6311
Fax: þ61 3 9645 6322
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The XIIth International Society for the Study of
Personality Disorders (ISSPD) Congress.
Melburne. 1–4 Marzo
ISSPD Congress 2011 Secretariat
WALDRONSMITH Management
61 Danks Street West
Port Melbourne VIC 3207 Australia
Tel.: þ61 3 9645 6311
Fax: þ61 3 9645 6322
Correo electrónico: [email protected]
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XIX Curso de Actualización en Psiquiatrı́a.
Vitoria-Gasteiz, 3–4 Marzo
4.a Reunión del Foro de Psiquiatras
Españolas
Alicante, 11–12 Febrero
19th European Congress of Psychiatry (EPA)
Viena (Austria), 12–15 Marzo
EPA European Psychiatric Association
15, Avenue de la Liberté
67000 Strasbourg, France
Tel.: þ33 3 8823 9930
Fax: þ33 3 8835 2973
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Reunión Anual de Terapéutica en
Psiquiatrı́a
Barcelona, 17–18 Febrero
OPC Congress
Tel.: þ902 929 660
Fax: þ902 929 661
Correo electrónico: [email protected]
http://www.reunionterapeutica.com
4th World Congress on Women’s Mental Health
Madrid, 16–19 Marzo
Secretarı́a Técnica
Tilesa Kenes Spain
Tel.: þ34 91 3612600
Fax: þ34 91 355 9208
Correo electrónico: [email protected]
http://www.iawmh2011.com
XVI Symposium Internacional
Avances en Psiquiatrı́a
Madrid, 9 Febrero
Revista de Psiquiatría y Salud Mental
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
NORMAS DE PUBLICACIÓN
SECCIONES DE LA REVISTA
R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL (RPSM), órgano de expresión de
la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica (SEPB), es una publicación orientada al
estudio de las enfermedades mentales, sus procesos patológicos
y sus consecuencias psicosociales, y tiene como finalidad difundir
los avances científicos en todos los campos relacio nados con la
enfermedad y la salud mental. Se publicarán trabajos inéditos
sobre la psiquiatría y salud mental y su repercusión médica, social
y de comportamiento. Por tal motivo, se da cabida en la Revista a
trabajos procedentes del ámbito biológico, clínico y psicosocial.
La Revista se adhiere a las normas del Comité Internacional de
Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), por lo que
los manuscritos deben elaborarse siguiendo sus recomendaciones.
Todas las contribuciones originales, además de las que considere
el Comité Editorial, serán evaluadas antes de ser aceptadas por
revisión externa y anónima por pares (peer review). El envío de un
artículo a R EVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD M ENTAL implica que es original
y que no ha sido previamente publicado ni está siendo evaluado para
su publicación en otra revista. No se aceptará material previamente
publicado. Los autores son responsables de obtener los oportunos
permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o
figuras).
Originales. Trabajos de investigación que aportan nuevos resultados
en las áreas de interés de la Revista. Los manuscritos deberán
estructurarse en los apartados: Introducción, Material y métodos,
Resultados, Discusión y Bibliografía. La extensión recomendada es de
3.000-3.500 palabras (sin incluir resumen, tablas, figuras y bibliografía),
que equivale a unas 12 páginas DIN A4 a doble espacio, con tipo de
letra Arial de tamaño 12. Se incluirá un máximo de 6 tablas y figuras
(esquemas, gráficos o imágenes). También se recomienda limitar el
número de referencias bibliográficas (en lo posible, a un máximo de
40 citas). Los originales deberán acompañarse de un resumen de un
máximo de 250 palabras estructurado en los apartados: Introducción,
Material y métodos, Resultados y Conclusiones. Para la publicación
de ensayos clínicos controlados se recomienda seguir los criterios
CONSORT, disponibles en: http://www.consort-state-ment.org
Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas
personas que cumplan cada uno de los siguientes requisitos:
Revisiones. Puestas al día de un problema de relevancia biológica, clínica
o psicosocial mediante la aportación de la necesaria bibliografía para
este cometido. Si bien los trabajos de revisión serán preferiblemente
encomendados por los Editores de la Revista, cabe la posibilidad de su
espontánea aportación. La extensión recomendada es la misma que para
los artículos originales. El resumen no estructurado de los trabajos de esta
sección deberá ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras), pero fluido
en su lectura y concluyente del tema en cuestión. No obstante, con el fin
de evitar esfuerzos innecesarios, conviene llegar a un acuerdo previamente
sobre el tema y la extensión del manuscrito con los Editores.
1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha
dado como resultado el artículo en cuestión.
2. Haber participado en la redacción del texto y en sus posibles
revisiones.
3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada.
Conflicto de intereses. Los autores deben describir cualquier relación
financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses
en relación con el artículo publicado. Incluso si los autores consideran
que no los hay, deberán indicarlo.
Responsabilidades éticas. Cuando se describen experimentos que se
han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos
seguidos se conformaban con las normas éticas del comité de
experimentación humana responsable (institucional o regional) y con
la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki (http://www.
wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nombres,
iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se
describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido
las pautas de una institución o consejo de investigación internacional,
o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilización de animales
de laboratorio.
Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la
sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes
y controles se han realizado tras la obtención del consentimiento
informado. Si se reproducen fotografías o datos de pacientes, los
autores son responsables de la obtención del consentimiento por
escrito, autorizando su publicación, reproducción y divulgación en
soporte papel e Internet.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
Los manuscritos deben remitirse a través de la siguiente dirección
web: http://ees.elsevier.com/rpsm. Los autores pueden ponerse en
contacto con la secretaría técnica de la Revista a través de correo
electrónico: [email protected]
Originales breves. Trabajos de investigación que por sus características
especiales (series con número reducido de casos, estudios
epidemiológicos descriptivos, trabajos con objetivos y resultados
muy concretos) pueden publicarse de forma abreviada. Su extensión
no superará las 1.500 palabras, más 2 figuras y/o tablas y un máximo
de 15 referencias bibliográficas. Se aportará un resumen estructurado
(máximo de 250 palabras).
Cartas. La sección se divide en “Cartas científicas”, trabajos que
contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada,
y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión
argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente,
así como sobre un tema que consideren importante comentar por
su actualidad. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el
coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la Revista. Las
aportaciones deben ser precisas y convenientemente argumentadas,
preferentemente con citas bibliográficas en un número no superior a
10. La extensión de la carta no sobrepasará las 750 palabras, y se dará
preferencia para la publicación a las más concisas y de mayor brevedad
y claridad. La Revista se reserva el derecho de acortar el texto de la
carta, ya sea por haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afectan a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por encargo. Sin embargo,
el comité editorial puede considerar para publicación y someter
al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que conviene
establecer un previo acuerdo.
PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se adecuarán a las normas de publicación. El
manuscrito se escribirá en castellano y/o inglés, y se presentará a doble
espacio, con márgenes de 2,5 cm y páginas numeradas, de acuerdo con
el siguiente orden:
Primera página. Contiene el título del trabajo, nombre completo y uno
o los dos apellidos de los autores, así como el centro de trabajo de cada
Normas de publicación. / Revista de Psiquiatría y Salud Mental
uno y la población en que se halla cada centro. También corresponde aquí
escribir la dirección completa del autor al que se dirigirá la correspondencia,
incluyendo teléfono, fax y correo electrónico. Esta página se adjuntará
separada del resto del artículo en la web (http://ees.elsevier.com/rpsm).
Resumen. Se elaborará según la sección a la que pertenece el trabajo
(léase secciones de la revista). Al final de éste se escribirán no más de
5 palabras clave (utilizando los términos del Medical Subject Headings
(MeSH) de Index Medicus). Se añadirá la versión en lengua inglesa del
resumen, así como del título del trabajo y las palabras clave. Debido
a su importancia para alcanzar la mayor difusión de las publicaciones,
conviene que la versión inglesa del resumen presente la mayor claridad y
calidad posible, por lo que se recomienda una revisión de estilo por parte
de un nativo, preferentemente un profesional del campo del artículo.
Texto. De estructura y extensión según la sección del trabajo. Las citas
bibliográficas se señalarán numéricamente, en superíndice, en el orden
de su aparición en el texto.
Bibliografía. Las referencias bibliográficas se citan en secuencia
numérica, en formato superíndice, de acuerdo con su orden de aparición
en el texto. La bibliografía se remitirá como texto estándar, nunca como
notas al pie. No se deben incluir citas difícilmente asequibles o verificables, como resúmenes de congresos o comunicaciones personales. Los
autores son responsables de la exactitud y adecuada presentación de
las referencias bibliográficas, que seguirán el estilo recomendado por el
Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, que se puede
consultar en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Lista de todos los autores. Si el número de autores es superior a seis,
se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina “et al”. Por
ejemplo:
7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Sánchez-Rubio Lezcano J, Calvo
Cebollero I, Portolés Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolución a corto
y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en mujeres
ancianas. ¿Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr Gerontol.
2007;42:142-8.
Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro,
ciudad, editorial, año y páginas. Por ejemplo:
32. Martínez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic
neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS
neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC
Press; 1995. p. 1-37.
Libro. Autores, título del libro, ciudad, editorial y año. Por ejemplo:
5. Gálvez Vargas R, Delgado Rodríguez M, Guillén Solvas JF. Concepto,
importancia y futuro de la infección hospitalaria. Granada: Universidad
de Granada; 1993.
Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Por
ejemplo:
3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis. [revista electrónica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996].
Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm
Agradecimientos. Podrán ser expresados a personas o entidades que
hayan ayudado a la realización del trabajo. En su caso, de acuerdo con
los criterios del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas,
se mencionarán las personas y el tipo de ayuda aportada, así como
las entidades o instituciones que hayan financiado o suministrado
materiales. En caso de proyectos de investigación financiados es
suficiente mencionar el código de registro y la entidad, institución o
fundación que lo apoya económicamente.
Tablas. Se numerarán con números arábigos, de acuerdo con su orden
de aparición en el texto. Cada tabla se escribirá en una hoja aparte,
al final del texto. Incluyen un título en la parte superior y en la parte
inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabético.
El contenido es autoexplicativo y l os datos que incluyen no figuran en
el texto ni en las figuras.
Figuras (gráficos, esquemas o imágenes). No se aceptarán las
imágenes fotográficas o microscópicas de calidad insatisfactoria o de
insuficiente valor demostrativo. Es recomendable utilizar los formatos
jpg o tiff, de resolución no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El
tamaño ha de ser también de 9 × 12 cm. No se aceptará cualquier tipo
de material iconográfico presentado en color. Las figuras se numerarán
con números arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el
texto. Las leyendas de las figuras se incluirán en hoja aparte al final del
manuscrito, identificadas con números arábigos. Deben identificarse
las abreviaturas empleadas por orden alfabético. Las fotografías
de personas deben realizarse de manera que no sean identificables
o se adjuntará el consentimiento de su uso por parte de la persona
fotografiada.
PROCESO EDITORIAL
La recepción del manuscrito será inmediatamente confirmada por la
Revista. Tras su valoración por parte de los Editores, el trabajo será
evaluado por expertos independientes. El resultado final conducirá a la
aceptación del manuscrito, a la devolución para introducir correcciones
para la reelaboración del trabajo o al rechazo de su publicación en
la Revista. Excepto en el primer caso, las otras decisiones serán
comunicadas al autor convenientemente argumentadas. Antes de la
publicación del artículo, el autor indicado para la correspondencia en la
primera página del manuscrito recibirá una prueba de composición del
artículo. El autor deberá responder en 48 horas dando su visto bueno
para la impresión o indicando las correcciones necesarias, si fuera
preciso. Las correcciones deben limitarse a los errores de imprenta,
nunca serán adiciones o cambios del original.
Acerca del manuscrito titulado _____________________________
_____________________________________________________
Remitido para su publicación a la revista arriba menciona
da, sus autores, abajo firmantes,
DECLARAN:
— Que es un trabajo original.
— Que no ha sido previamente publicado.
— Que no ha sido remitido simultáneamente a otra publicación.
— Que todos ellos han contribuido intelectualmente en su elaboración.
— Que todos ellos han leído y aprobado el manuscrito remitido.
— Que, en caso de ser publicado, transfieren todos los derechos de
autor al editor, sin cuyo permiso expreso no podrá reproducirse ninguno
de los materiales publicados en la Revista.
— Que la editorial no comparte necesariamente las afirmaciones que
los autores manifiestan en el artículo.
A través de este documento ELSEVIER ESPAÑA, S.L. asume los derechos
para editar, publicar, reproducir, distribuir copias, preparar trabajos
derivados en papel, electrónicos o multimedia e incluir el artículo en
índices nacionales e internacionales o bases de datos.
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Firma Nombre Fecha
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