Formulario Intercambio Nacionales

APLICACIÓN PARA
INTERCAMBIO ESTUDIANTES
NACIONALES
Departamento de Relaciones Internacionales
* Llenar formato en computador
DATOS PERSONALES
NOMBRES
APELLIDOS
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
PAÍS
TELÉFONO DE RESIDENCIA Ó NUMERO DE CELULAR
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
MASCULINO
FOTO RECIENTE
3X4
CIUDAD
EDAD
FEMENINO
CORREO ELECTRÓNICO
NO. DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL
DATOS DE SOLICITUD
PROGRAMA ACADÉMICO DE PREGRADO AL QUE POSTULA
SEMESTRE ACADÉMICO AL QUE POSTULA
OBSERVACIONES
PERIODO AL CUAL APLICA
PERIODO UNO: ENERO A MAYO
ASIGNATURAS A CURSAR
CÓDIGO
201
PERIODO DOS: JULIO A DICIEMBRE
201
(* Asignaturas preliminares sujetos a cupo o apertura del grupo)
ASIGNATURA*
CRÉDITOS
DATOS DE INTERCAMBIO
UNIVERSIDAD DE ORIGEN
DIRECCIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN
TELÉFONO
NOMBRE DEL COORDINADOR ENCARGADO
CORREO ELECTRÓNICO
FACULTAD A LA QUE PERTENECE EL ALUMNO SOLICITANTE
SEMESTRE O AÑO QUE CURSA
PROMEDIO DE NOTAS
FAX
IDIOMAS QUE MANEJA
DATOS DE EMERGENCIA DEL ALUMNO
DATOS PERSONALES CONTACTO 1
NOMBRE Y APELLIDO
CORREO ELECTRÓNICO
RELACIÓN Ó VINCULO
DIRECCIÓN
TELÉFONO
CELULAR
CUIDAD
PAÍS
DOCUMENTOS QUE DEBERÁ ANEXAR A ESTA SOLICITUD:
1. Carta presentación de estudiante de la institución de origen, incluyendo concepto de Comportamiento o Conducta,
firmada por la Institución en original.
2. Certificado de notas, en original (solo aplica para Transferencia por más de un semestre).
3. Carta de intención compromiso del estudiante, firmada por el estudiante en original.
4. Fotocopia Documento de Identidad.
5. Fotocopia del Carnet Estudiantil de la institución de origen.
6. Fotocopia del seguro médico de afiliación EPS.
7. 4 Fotografías a color (incluyendo la foto del formulario de aplicación).
La Universidad de Origen debe enviar todos los documentos requeridos para aplicación a la Universidad Piloto de Colombia vía email a
[email protected], y los originales a la Coordinación de Relaciones Internacionales, a nombre de María Adelaida Cuello, Dirección:
Carrera 9 # 45A-44, Bogotá-Colombia.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE
UNIVERSIDAD DE ORIGEN