para concursar en dúos o parejas de baile

FICHA DE INSCRIPCIÓN AL XVI CERTAMEN NACIONAL DE JOTA “Villa de Sariñena”
(a rellenar con letra mayúscula o máquina de escribir)
DATOS DEL CONCURSANTE
Nombre ............................................... Apellidos ..........................................................................................
Domicilio C/ o Pza.............................................................. n.º ......... portal ........... piso ....... puerta ..........
Código postal ............................ Población ................................................... Provincia ................................
Teléfonos de contacto ..................................... ..................................... ...........................................
Fecha de nacimiento .................................. edad el día 31 de marzo ............... años
Lugar de nacimiento .................................................. D.N.I. n.º ................................................ letra ...........
(marcar con una X en la casilla correspondiente)
CATEGORIA
MODALIDAD
ÚNICA
ADULTO
JUVENIL
BENJAMÍN INFANTIL
- Canto individual
- Canto dúo
- Pareja de baile ver dorso
u 11
Fase de Clasificación: Preferente día 10
PARA CONCURSAR EN DÚOS O PAREJAS DE BAILE
DATOS DEL ACOMPAÑANTE
Nombre ............................................... Apellidos ..........................................................................................
Domicilio C/ o Pza.............................................................. n.º ......... portal ........... piso ....... puerta ..........
Código postal ............................ Población ................................................... Provincia ................................
Teléfonos de contacto ..................................... ..................................... ...........................................
Fecha de nacimiento .................................. edad el día 31-03-2010 ............... años
Lugar de nacimiento .................................................. D.N.I. n.º ................................................ letra ...........
(marcar con una X en la casilla correspondiente)
Fase de Clasificación: Preferente día 10
u 11
NOTA: El cierre de inscripciones finaliza el día 31 de marzo de 2010.
Sólo se aceptarán inscripciones en modelo original o fotocopia, con
todos los datos bien cumplimentados.
.................................. a ........... de ............................ de 2010
Fdo.
Ayuntamiento de SARIÑENA. C.P. 22200 Pza. de España, 1 - Tels. 974 57 09 00 - 650 068 926 - Fax 974 57 11 90