Tratamiento farmacol gico de la demencia de la Enfermedad de
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Tratamiento farmacol gico de la demencia de la Enfermedad de
Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com Tratamiento farmacológico de la demencia de la Enfermedad de Parkinson Pharmacologic treatment of Parkinson’s disease dementia Autores: Marta Martínez Rivera1, Manuel Menéndez González2. 1. Hospital Monte Naranco, Oviedo 2. Hospital Álvarez-Buylla, Mieres Contacto: Marta Martínez Rivera, e-mail: [email protected] Resumen herramientas En esta revisión se repasan los estudios neuropsicológica que de Enfermedad de Parkinson, sino que se la adoptaron las de la Enfermedad de han evaluado tratamientos demencia el uso farmacológicos de la para Enfermedad de Alzheimer. de El evaluación específicas fármaco para que la mayor Parkinson. Se procedió a una búsqueda evidencia ha alcanzado por el momento bibliográfica sistematizada en PubMed y en el tratamiento de la Demencia de la Clinical Trials del National Institutes of Enfermedad Health para seleccionar los ensayos Rivastigmina. clínicos realizados o en curso para este cuenta con resultados favorables. Para trastorno. Galantamina y Memantina hay ensayos Se obtuvieron resultados de Parkinson Donepezilo es la también para Piracetam, Tacrina, Rivastigmina, clínicos en curso. Galantamina, Donepezilo y Memantina. Palabras clave: anticolinesterásicos, Se revisó la metodología y resultados memantina, Donepezilo, Rivastigmina, de se Galantamina, más ensayo clínico los ensayos obtuvieron las encontrados gráficas y representativas. En los ensayos clínicos analizados no se demencia, Parkinson, Abstract emplearon 1 Arch Med 2007; 3(2) Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com We reviewed the studies that have Specific assessed for evaluation in Parkinson’s disease were Parkinson´s disease dementia. We did a not used in these trials and they were systematized bibliographical search in mainly PubMed and Clinical Trials from the Alzheimer’s National Institutes of Health to select higher evidence in the treatment of the Parkinson’s the clinical Results for use trials of for drugs this Piracetam, disorder. Tacrine, tools for adopted neuropsychological from disease. Rivastigmine. The disease those for drug with dementia Donepezil also is has Rivastigmine, Galantamine, Donepezil favourable results. There are clinical and Memantine were obtained. The trials on going with Galantamine and methodology Memantine. and results of these clinical trials were analyzed and the most representative graphs obtained. Keywords: memantine, Galantamine, anticholinesterasic, Donepezil, dementia, Rivastigmine, Parkinson, clinical trial 2 Arch Med 2007; 3(2) Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com lenta, pero progresivamente el espectro Introducción La asociación y de las demencias neurodegenerativas enfermedad de Parkinson (EP) está que disponen de tratamiento específico. actualmente bien establecida [1]. La Los ensayos clínicos dirigidos a evaluar enfermedad el tratamiento del deterioro cognitivo avanza desde el tronco del cerebro a de la EP son estudios recientes, del los ganglios basales y de éstos a la siglo XXI la mayoría de ellos, paro ya corteza cerebral, donde con frecuencia han abierto ya las puertas a alguna se encuentran abundantes Cuerpos de indicaciones formales Lewy agencias neuropatología desde entre de demencia esta fases moderadas. No aprobadas por internacionales del obstante la disfunción cognitiva puede medicamento y a la recomendación de producirse antes de que las lesiones uso en guías de práctica clínica y guías corticales de consenso. sean mecanismos de extensas disfunción por fronto- Revisión subcortical. La tasa media de deterioro Para cognitivo en pacientes con EP es de 1 procedido a una búsqueda bibliográfica punto del MMSE por año [2]. en Hasta recientemente, sólo para la realizar PubMed Health) con esta revisión (National los se Institutes términos ha of MeSH demencia por Enfermedad de Alzheimer [Parkinson] + [Dementia] señalando se podía ofrecer un tratamiento dirigido como límite en la búsqueda [Type of a tratar los daños producidos por la Article= Clinical Trial]. También se ha enfermedad sistemas realizado una búsqueda con los mismos (colinérgico, términos en la base de datos Clinical en diversos neuroquímicos glutamatérgico...). Para el resto de Trials (National Institutes of Health) demencias nos quedábamos limitados para conocer posibles ensayos clínicos en el tratamiento sintomático, que era en curso para este desorden. Se han una respuesta insuficiente a los ojos de excluido pacientes, familiares y médicos. Es por exclusivamente el tratamiento de la tanto una satisfacción poder ampliar, DCL. Hemos obtenido resultados de 3 los ensayos que evalúan Arch Med 2007; 3(2) Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com estudios para los siguientes principios atención. activos: evidenciaron Piracetam en la valoración psiquiátrica, función Los primeros ensayos para evaluar la motora y actividades de la vida diaria. eficacia de un fármaco para la DEP se A la ya escasa n inicial hay que sumar realizadon con Piracetam; se trata de 2 la retirada de 4 pacientes del grupo de estudios doble ciego y controlados con donepezilo por efectos adversos. placebo El estudio de Ravina [6] es un estudio [3,4] que no demostraron Sin embargo diferencias no se significativas mejorías significativas. randomizado, doble ciego, controlado Tacrina con placebo y crossover que incluyó 22 Aunque el estudio de Hutchinson [5] pacientes fue el primero en evidenciar cierta crossover se realizó por intercambio de utilidad en el tratamiento restaurador grupo de todos los pacientes en el que del sistema colinérgico en la DEP, la cada periodo de tratamiento fue de 10 retirada del mercado de este fármaco semanas separado por un periodo de ha dado lugar al lavado abandono de su con de 6 EP y demencia. semanas. El El grupo estudio para dar paso a la investigación Donepezilo con significativamente la puntuación de la otros inhibidores de la no mejoró colinesterasa. ADAS-Cog (la ADAS-Cog es una escala Donepezilo que puntúa de 0 a 70, indicando mayor El estudio de Leroi [5] es un estudio puntuación peor estado cognitivo) que randomizado, doble ciego, controlado era con placebo que incluyó 9 pacientes con (Figura placebo y 7 pacientes con donepezilo. significativamente el MMSE y el GCGI. Los resultados mostraron una mejoría Las puntuaciones en las escala UPDRS significativa en la “Dementia Rating no empeoraron con Donepezilo. la medida 1), primaria aunque de sí cambio mejoró Scale” en el grupo Donepezilo y una tendencia (no significativa) a la mejoría en la velocidad de procesamiento y 4 Arch Med 2007; 3(2) Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com incluyó 487 pacientes con DEP. La metodología de evaluación cognitiva fue mediante un sistema computerizado “Cognitive Drug Research computerized cognitive Figura 1. Cambios en la ADAS-Cog en el estudio assessment system” (http://www.cognitivedrugresearch.com de Ravina. Tras el crossover no se produce el ) pretratamiento y a las 16 y 24 esperado cruce en las puntuaciones de ambos semanas postratamiento. Se demostró grupos. Galantamina una mejoría significativa en la atención El estudio de Aarsland [7] con 16 y velocidad de procesamiento.en pacientes es un estudio abierto grupo de rivastigmina sin cambios en el en el el que se realizó una evaluación cognitiva resto de funciones exploradas. que incluyó MMSE, test del reloj y El estudio más importante de todos los fluencia realizados hasta el momento es el verbal tras 8 semanas de tratamiento. Se produjo una mejoría estudio significativa en el test del reloj y una estudio de 26 semanas de duración, tendencia a la mejoría (no significativa) doble ciego, aleatorizado y controlado en con placebo con 541 pacientes con DEP el MMSE y fluencia verbal. “Express” [9], que es un la distribuidos en 362 sujetos en el grupo inclusión de pacientes en otro ensayo Rivastigmina y 179 en el grupo placebo. clínico “Galantamine Executive Function El Recientemente in Parkinson's NCT00211588) incluidos cuyos ha terminado Disease” con resultados Rivastigmina mejoró significativamente en la ADAS-Cog en (Friedman, 90 grupo comparación pacientes con la situación basal (Figura 2). Como principales efectos podrían darse a conocer este año. adversos se presentó Rivastigmina temblor (10.2% vs 3.9% en el grupo El estudio de Wesnes [8] es un estudio placebo) de 24 semanas, randomizado, doble significativo de la UPDRS. sin sialorrea y empeoramiento ciego y controlado con placebo que 5 Arch Med 2007; 3(2) Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com Memantina. Es llamativo que los primeros estudios de memantina en humanos se realizaron no para el tratamiento de la Figura 2. En el estudio EXPRESS a la semana 24 Enfermedad de Alzheimer (que hoy en se produjo una mejoría superior a 2,5 puntos y día es su uso más común) sino para significativa en el grupo Rivastigmina respecto a estudiar su eficacia en la EP [11,12] si placebo. bien estos ensayos clínicos estaban A partir de este estudió se realizó un destinados a valorar su efecto sobre los estudio trastornos abierto de extensión a 48 motores, no sobre la semanas [10] en el que a las 16 cognición. Actualmente sí hay ensayos semanas todos los pacientes pasaron al clínicos en desarrollo para evaluar la grupo incluyeron eficacia sobre los síntomas cognitivos inicialmente 334 individuos y finalizaron como el “Memantine for Treatment of 273. A la semana 24 la puntuación Cognitive Impairment in Patients With media del grupo mejoró 2 puntos en la Parkinson’s escala ADAS-Cog sobre la puntuación a (NCT00294554). Rivastigmina. Se Disease and Dementia” la inclusión en este estudio (Figura 3). Discusión Respecto a la ensayos clínicos llamativo el metodología descritos hecho de los resulta de que prácticamente en ningún estudio se han Figura 3. En la semana 16 todos los sujetos están utilizado a tratamiento con Rivastigmina y a la semana 24 específicamente para detectar y medir la puntuación global (media) había mejorado escalas o test diseñados las alteraciones cognitivas de la EP, unos 2 puntos y de forma significativa respecto a probablemente por lo poco desarrollado la que presentaban en conjunto en el momento que de inclusión en este estudio de extensión. 6 se encuentra este campo, en Arch Med 2007; 3(2) Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com contraposición a instrumentos de los numerosos evaluación en día ya están en marcha estudios bien destinados a evaluar sus efectos sobre validados que están disponibles para la la EA. La solución más habitual es adoptar enfermedad. alguno Algunas guías oficiales de estudio y de estos instrumentos y función cognitiva en esta aplicarlo sin más a pacientes con EP, lo tratamiento que no parece el procedimiento más Cuerpos idóneo, ya que el perfil de deterioro Demencia por Enfermedad de Parkinson cognitivo es sustancialmente distinto. (DEP) recogen ya el empleo de estos Aunque existen datos favorables para fármacos los deterioro cognitivo de la DEP. Tanto la tres anticolinesterásicos encuentran comercializados, el que se de de la Demencia Lewy para (DCL) el y con de tratamiento la del actualmente Academia dispone [13] como la Federación Europea de que de Americana de Neurología datos más contundentes a su favor es Sociedades la Rivastigmina; tanto por los beneficios Consorcio sobre Demencia por Cuerpos alcanzados como por la solidez de los de Lewy (en su tercer report) [15] estudios. incluyen como recomendación (de nivel dispone El Donepezilo de resultados también favorables, B) la Neurológicas indicación de [14] y Rivastigmina el o aunque los estudios que se realizaron Donepezilo para el tratamiento de la fueron menos ambiciosos. Por último la demencia asociada a EP. Galantamina dispone aún de pocos datos publicados, aunque se encuentra Conclusiones en la recta final un ensayo clínico que En sin duda aportará datos interesantes. evaluar periódicamente las funciones La Memantina pacientes con EP es necesario carece de estudios cognitivas para detectar precozmente pesar de haberse deterioro cognitivo, ya que éste se ensayado hace ya muchos años en la presenta con frecuencia en el curso de EP, si bien con el propósito de evaluar la enfermedad; y su efecto sobre la clínica motora. Hoy tal deterioro es necesario iniciar un publicados a 7 en caso de detectar Arch Med 2007; 3(2) Archivos de Medicina © - http://archivosdemedicina.com tratamiento que en la actualidad incluye 5. Leroi I, Brandt J, Reich SG, Lyketsos el uso de anticolinesterásicos. CG, Grill S, Thompson R, Marsh L. Randomized placebo-controlled trial of Bibliografía donepezil in cognitive impairment in 1. de Lau LM, Schipper CM, Hofman A, Parkinson's Koudstaal PJ, Breteler MM. 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