oclusión intestinal - Clínica Quirúrgica "B"

Transcripción

OCLUSIÓN INTESTINAL
Dr. J. Zeballos
Oclusión Intestinal
Definición
Consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en algún
punto a lo largo del tubo digestivo.
Si esta detención no es completa y persistente hablamos de oclusión incompleta
(suboclusión).
Clínica Quirúrgica “B”
Hospital de Clínicas
Clasificación
MECÁNICAS
a) Simples (obturación)
- abierta
- cerrada
b) Con compromiso vascular
- primitivo (estrangulación)
- secundario
FUNCIONALES
a) Adinámicas
b) Dinámicas
MIXTAS
Oclusión mecánica simple
tipo obturación
No hay compromiso inicial de la vascularización del asa
Gran variedad de causas orgánicas:
- Extraparietales: Bridas / Adherencias / Compresiones
- Parietales: Tumores benignos o malignos / procesos inflamatorios crónicos (BK) / malformaciones congénitas
(atresia)
- Luminales: Alimentos celulosa / fecaloma / ileo biliar / cuerpo extraño / parásitos
Oclusión mecánica simple
tipo obturación
Oclusiones Abiertas:
No hay obstrucción en asas proximales
No hay hipertensión dentro del asa
Oclusiones Cerradas:
Hay obstrucción proximal por elementos normales o patológicos que
dificultan el tránsito en ambos sentidos.
Hipertensión provoca un compromiso secundario de la circulación en
la pared intestinal, incluso rotura intestinal.
Oclusión con compromiso vascular
Compromiso vascular primitivo
(Oclusión-estrangulación):
- hernia estrangulada
- vólvulo
- invaginación
Compromiso vascular secundario
(Oclusión cerrada):
- por estructuras normales
- por procesos patológicos (bridas, adherencias,
tumores)
Oclusión mecánica
Estrangulación
Oclusión mecánica
Causas más frecuentes
Oclusión mecánica
a)
Extraluminal:
Adherencias / bridas (35-40%)
Hernias externas / Vólvulos / Efecto de masa
b)
Parietal: Neoplasias / procesos inflamatorios (Crohn-Rö) / alt. Congénitas (atresia, estenosis)
c)
Intraluminal: Ileo biliar / fecaloma / bezoar / parasitosis / cuerpo extraño
Oclusión funcional
ileo postoperatorio / peritonitis /Tmo raquimedular / hipokaliemia / medicación.
Oclusión mecánica
Asa chata
Brida
Asa
distendida
Brida
Oclusión funcional
Pérdida de la capacidad de propulsión.
Las más frecuentes son las adinámicas o paralíticas.
Se observan en :
- peritonitis
- postoperatorio
- otros procesos (retroperitoneales, trauma, intoxicaciones)
Las dinámicas o espasmódicas son extremadamente raras
Oclusiones mixtas
Hernia estrangulada:
asa proximal : Obturación
en saco herniario : estrangulación
Disionías: en el curso de una oclusión obturación
Apendicitis retromesentérica : oclusión febril
Fisiopatología
Procesos fisiopatológicos comunes: distensión / hipertensión abdominal
-
Acumulación de gas y líquido intestinal
PIA
retorno venoso
- interferencia circulación parietal
- perforación intestinal ( mecanismo valvular en OI cerrada)
-
Pérdidas hidroelectrolíticas y desequilibrios ácido / base
-
Asas cortas : hipertensión rápida, compromiso vitalidad asa
Fisiopatología
Distensión intestinal
- exalta peristaltismo inicialmente
- dolor cólico
- aumento RHA / reptación / vómitos
- distensión máx: disminución peristalsis
lesiones isquémicas (sector antemesentérico)
Fisiopatología
Contenido intestinal
•
Exaltación de la virulencia microbiana
•
Liberación de exotoxinas y endotoxinas
•
Traslocación bacteriana
Fisiopatología
Repercusiones cardio-respiratorias y metabólicas
Elevación diafragmática / broncoespasmo (reflejo)
Hipovolemia / disminución contractilidad miocárdica / shock
Hemoconcentración
Oliguria
La deshidratación y el desequilibrio ác/base son las consecuencias
generales más importantes de la detención del tránsito intestinal
Clínica
Diagnóstico clínico-radiológico
- El diagnóstico debe ser precoz
- Determinar si es mecánica (sindrome de lucha) o funcional
- Sospechar el sufrimiento vascular ( dolor continuo e intenso localizado / irritación
peritoneal )
- Altura de la oclusión (oclusión de delgado 3 a 4 veces más frecuente que colon)
Presentación clínica
4 síntomas cardinales
•
•
•
•
Dolor
Distensión abdominal
Vómitos
Ausencia de emisión de gases y materias
DOLOR Síntoma más frecuente
A- Comienzo gradual
T- Cólico (mecánicas) o continuo ( compromiso vascular)
I- Variable
L- Localizado al inico, luego mal localizado
IEF- Náuseas, vómitos, sed, oliguria
Distensión abdominal
Abdomen distendido
Timpánico
Vómitos
Reflejos al inicio del cuadro
Por regurgitación del contenido del asa posteriormente
Alimenticios
biliosos
contenido intestinal
Orientan la topografía de la oclusión
fecaloideos
Examen Físico
-Taquicardia / hipotensión / deshidratación grave
-Exámen Abdominal:
Inspección
Grado de distensión según topografía : central o periférica
Reptaciones / Cicatrices quirúrgicas / Regiones herniarias
Palpación
Abdomen difusamente doloroso. Buscar defensa, dolor peritoneal.
Masas abdominales.
Auscultación
Paraclínica
•
Hemograma
•
Ionograma
•
Función renal
•
Crasis sanguínea
•
Glicemia
Radiología
Esencial para confirmar el diagnóstico y orientar en la altura de la obstrucción.
En decúbito dorsal y de pie.
Distensión del delgado / colon / ambos.
Delgado: ocupan sector central / transversal, en peldaños / “pilas de
monedas” (válvulas conniventes) / ausencia de gas en colon
Colon: disposición periférica, haustras.
Con válvula ileocecal competente : poco gas en delgado
Radiología
Situaciones especiales
- Aerobilia: ileo biliar
- Imágen en herradura: vólvulo sigmoides
Radiología
Estudios radiológicos contrastados tienen indicaciones limitadas
- C x E : oclusiones de colon con válvula incontinente
- Tránsito intestinal : oclusión incompleta de delgado
Radiología
Signos radiológicos:
- distensión proximal
- niveles hidroaéreos
- pared intestinal engrosada
- Delgado: niveles cortos y múltiples. A veces arcos largos.
Válvulas conniventes (pilas de monedas)
- Colon: burbujas menos numerosas, más grandes, más radiolúcidas
periféricas
Radiología
Otras imágenes
- Derrames peritoneales
- Neumoperitoneo
- Borramiento del psoas
- Inmovilidad diafragmática
- Aerobilia
Radiología
46 a. AP toilette
peritoneal. Cuadro de 24
hs detención del TI para
materias y gases.
Distensión abd simétrica.
RHA aumentados en
timbre y frecuencia
•
Oclusión de
delgado
Radiología
56 a histerectomizada.
Detención del TI para materias y
gases 48 hs de evolución.
Distensión simétrica
Oclusión de delgado por adherencias
Radiología
Ileo biliar
Radiología
72 años oclusión intermitente.
AP cólicos hepáticos
Neumobilia – Ileo biliar
Radiología
Oclusión de delgado
Hernia
umbilical
estrangulada
Radiología
Oclusión de colon
Oclusión cerrada de colon
Videocolonoscopía
IAP: sin lesiones
TR: esfínter normotónico, ampolla lisa sin lesiones ni productos
patológicos al guante.
VCC: se explora recto y colon hasta descendente proximal.
Recto y sigmoides con materia normoformada y
normocoloreada en la luz que se sortea, permitiendo el
paso el endoscopio. En colon descendente proximal, se
observa lesión estenosante (foto) que no permite el paso
del endoscopio. No se observan otras lesiones, sangre ni
otros productos patológicos.
En suma: NEOPLASMA DE COLON IZQUIERDO INFRANQUEABLE
AL ENDOSCOPIO
De pie
Acostado
Radiología
Vólvulo de sigmoides
Radiología
Radiología
Vólvulo de colon derecho
Radiología
Radiología
Vólvulo sigmoides
Pie de volvulación
TAC
Bezoar
TAC
Vólvulo de delgado. Signo del
“Huracán”
•
•
TAC sensibilidad de 94-100% y especificidad de 90-95%
La RSA tendría un 69% y 57% respectivamente
TAC
Signo del PICO (asa comprimida por la brida)
Tratamiento
La mayoría de los casos es quirúrgico.
Mortalidad operatoria 2-8%. En caso de resección, 16-21% (> 70 a)
Excepción:
Tto inicial :
- oclusiones por adherencias
- oclusión incompleta
- nada v/o
- SNG
- reposición H-E (ionograma, gasometría)
- ATB
- Analgesia
No mejoría en 24-48 hs : Cirugía
Tratamiento
Identificar transición entre asas chatas y asas distendidas
Cirugía
IMÁGENES
Oclusión por adherencias enteroparietales. Resolución laparoscópica
Oclusión por brida con necrosis de asa
Vólvulo de delgado con necrosis
Oclusión por bridas. Laparo
Tratamiento
-Que diagnóstico hace?
-Como trataría a este
paciente ?

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