Análisis objetivo de la calidad visual mediante OQAStm en

Análisis objetivo de la calidad visual mediante OQAStm en

Gaceta
A rt íc u lo c i e nt í f ic o
Análisis objetivo de la
calidad visual
mediante OQASTM en
pacientes
operados de cataratas
Irene Sisó Fuertes1, OD
Mª Amparo Díez Ajenjo2,3 PhD. Coleg. 17.026
Mª Carmen García Domene1-3 PhD
Cristina Peris Martínez3 PhD
1
Departament d’Òptica, Universitat de València,
Burjassot, València.
2
Clínica Optométrica Fundació Lluís Alcanyís
Universitat de València, Valencia.
3
FISABIO Oftalmología Médica (FOM), Valencia.
nº 508
NOVIEMBRE 2015
OBJETIVO: Confirmar la utilidad del
Optical Quality Analisis System (OQASTM)
en la medida de resultados post cirugía de
cataratas en pacientes implantados con
lentes intraoculares (LIOs) monofocales
y multifocales y comparar los efectos
visuales de ambos tipos de LIOs.
MÉTODOS: Este estudio comprende 32
ojos de pacientes pseudofacos, 20 con LIOs
monofocales y 12 con multifocales. Todos
ellos fueron intervenidos mediante la
técnica de facoemulsificación y valorados
antes y más de un mes después de la
intervención. Como medidas subjetivas,
se evaluó la AV monocular de lejos
con (AVcc) y sin corrección (AVsc), la
refracción subjetiva y la queratometría.
Para valorar la calidad visual de
manera objetiva se utilizó el OQASTM.
Las diferencias fueron estadísticamente
analizadas.
RESULTADOS: La AVcc preoperatoria
es estadísticamente peor que la
posoperatoria para ambos tipos de
LIO (p=0,000). También lo es la AVsc
tanto para LIOs monofocales (p=0,000)
como para multifocales (p=0,000)
Los OQAS Values son mejores cuanto
mayor es el contraste y el medido al
100% de contraste, en todos los casos
es mayor que la AV subjetiva. En
ninguno de los casos las diferencias son
estadísticamente significativas. Las
diferencias estadísticamente significativas
encontradas en monofocales (p=0,000) y
multifocales (p=0,022) aunque no entre
ellas en los valores de frecuencia de corte
de la MTF, indican que el sistema óptico
ocular mejora tras la cirugía.
CONCLUSIONES: El OQASTM en su
versión 1.0 reproduce correctamente datos
de AV obtenidos de modo subjetivo. En
ningún caso y para ningún parámetro de
los analizados, se encuentran diferencias
estadísticamente significativas entre
lentes monofocales y multifocales en las
medidas realizadas en el posoperatorio.
Más pacientes y más medidas adicionales
de otros parámetros serían necesarios.
Palabras clave
OQAS, calidad visual, lente intraocular monofocal y multifocal.
INTRODUCCIÓN
na catarata es una patología ocular
caracterizada por la opacidad parcial o completa del cristalino o de la
cápsula del cristalino en uno o ambos
ojos, perjudicando la visión o causando ceguera. La prevalencia de cataratas en la población
general se incrementa hasta el 45,9% entre los
75 y 85 años.
Como tratamiento de la catarata senil se recurre
a la cirugía que tiene como objetivo mejorar la
agudeza visual y por lo tanto también la función
visual considerando que esto implica una mejoría en la calidad de vida1, 2.
La cirugía de cataratas está casi siempre acompañada de la implantación de una lente intraocular (LIO). En cuanto a las características refractivas de las LIOs, se pueden clasificar en
monofocales, acomodativas y multifocales, pudiendo subdividirse estas últimas en refractivas,
difractivas e híbridas. Además, la asfericidad y
toricidad de la LIO son propiedades ópticas de
la superficie que pueden aparecer en combinación con cualquier tipo de LIO. La asfericidad se
introduce para compensar la aberración esférica positiva de la córnea normal pero hace que
las lentes sean generalmente más sensibles a la
inclinación y el descentramiento3. La toricidad
de la lente permite corregir el error refractivo
astigmático previo del paciente.
Existen numerosas investigaciones en las que se
comparan distintos tipos de lentes intraoculares
monofocales y multifocales. En muchos de ellos,
se llega a la conclusión de que con lentes multifocales la AV sin corrección de lejos es mejor o
comparable a la obtenida con lentes monofocales, mientras que la AV de cerca es mejor. Por
U
lo tanto, las LIOs multifocales reportan mejor
visión en general y menor dependencia del uso
de gafas aunque generalmente más halos y deslumbramiento4-8. Estas molestias visuales y la
necesidad de corrección mediante gafas tienen
menor incidencia en pacientes implantados con
lentes difractivas8,9. Sin embargo, estudios comparativos entre LIOs refractivas y difractivas,
han concluido que no existen diferencias entre
ambos diseños ni tampoco con las monofocales
en cuanto a la agudeza visual de lejos sin corrección8,9. Por otro lado, lentes híbridas como
la Acri.LISA de Zeiss o la AcrySof ReSTOR de
Alcon han demostrado una baja proporción de
síntomas visuales y altos resultados de satisfacción de los pacientes, y por lo tanto representan
una alternativa efectiva que proporciona visión
lejana y de cerca simultáneamente, con buena
sensibilidad al contraste10,11. En ocasiones los
resultados han sido mejores que los encontrados en estudios de LIOs refractivas10,12.
Para valorar el éxito en la cirugía de catarata,
los tests tradicionalmente usados en los ensayos clínicos son los de agudeza visual y sensibilidad al contraste. Ambos, son medidas psicofísicas que requieren la participación activa
del sujeto y por lo tanto presentan cierto grado
de subjetividad. Sin embargo, existe un nuevo
instrumento que ha sido desarrollado para hacer una evaluación objetiva de la calidad óptica
visual, es el Optical Quality Analysis System
(OQASTM, Visiometrics S.L.). El OQAS está basado en la técnica del doble paso asimétrico de
manera que tiene una pupila de entrada fija de
diámetro muy reducido (limitada por difracción) por la que entra una fuente puntual de
luz láser coherente colimada que forma imagen en la retina del sujeto. Mediante un sistema Badal se obtiene automáticamente la condición que corresponde al mejor enfoque y por
lo tanto las medidas no quedan afectadas por
la ametropía del paciente. En el segundo paso,
la luz reflejada por la retina vuelve a pasar por
todo el sistema formándose la imagen en la cámara CCD (Figura 1). La asimetría del sistema permite que el ojo no tenga ningún efecto
de degradación en la formación de la imagen
y que, en consecuencia, pueda proporcionar el
valor de diferentes parámetros que caracterizan la calidad óptica del ojo como son la Función de Transferencia de Modulación (MTF) a
partir de la cual determina la frecuencia de
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Figura 1.
Esquema del diseño óptico del instrumento de doble
paso.El camino que sigue la luz en el primer paso se
marca en color verde, mientras que el del segundo
paso se marca con color rojo. En las zonas donde
ambos coinciden, este se marca con color azul3.
corte de la misma (MTF cut off), la razón
de Strehl y la agudeza visual al 100%, 20% y
9% de contraste (OQAS Values)13-15. La MTF
cut off es el valor mínimo de la Función Transferencia de Modulación que representa la frecuencia espacial mínima para la cual el sistema
ya no transmite ninguna imagen. Los OQAS
Values son estimaciones de la agudeza visual a
distintos contrastes y que solo están afectadas
por la calidad óptica ocular. Además, mediante el producto de convolución de la MTF sobre
la transformada de Fourier de una imagen de
optotipo, el instrumento OQASTM simula lo que
podría ser la percepción del sujeto a los distintos niveles de contraste (Figura 2)15.
La utilidad de este dispositivo ha sido demostrada en numerosos estudios clínicos llevados
a cabo recientemente en los que se evalúan los
resultados visuales de los pacientes tras cirugía
de catarata con implantación de distintas LIOs.
En ellos, los autores se han referido al instrumento como una herramienta útil y efectiva que
proporciona resultados objetivos consecuentes
con los subjetivos y que los valores de MTF que
proporciona, pueden ser el mejor método para
estudiar la calidad óptica de ojos implantados
con lentes intraoculares12,13,16-19.
Por todos estos motivos, los objetivos de este
estudio son confirmar una vez más la fiabilidad del OQASTM en la medida de resultados
poscirugía de cataratas en pacientes implantados con lentes intraoculares monofocales y
multifocales y comparar los efectos visuales de
ambos tipos de LIOs.
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PACIENTES Y MÉTODOS
Treinta y dos pacientes en un rango de 47 a 87
años, con una media de edad de 68 ±12 años
fueron examinados antes y más de un mes después de haberse sometido a cirugía de cataratas,
con implantación de lente intraocular.
En 20 de los 32 ojos se implantaron lentes intraoculares monofocales durante la cirugía,
mientras que en los 12 restantes se implantaron
LIOs multifocales. En cuanto a las lentes monofocales, para tener un grupo consistente de
medidas, se agruparon pacientes con diversas
lentes de casas comerciales distintas pero de las
cuales previamente ya se había comprobado que
presentaban un diseño y características similares además de que todas eran de potencia parecida32. De entre los 11 pacientes con lente multifocal, para conseguir un grupo más numeroso,
se tuvieron en cuenta los datos de pacientes que
aunque implantados con LIOs de distintas casas
comerciales, todas ellas eran híbridas y por lo
tanto basadas en el mismo principio para conseguir la multifocalidad20.
Las operaciones se llevaron a cabo en FISABIO
Oftalmología Médica (FOM), Valencia, España,
por diferentes cirujanos cuyos resultados en la
intervención de cataratas fuera muy parecido.
Después de obtener la aprobación del Comité
de Ética y la Comisión de Protección de Datos,
propusimos participar a los posibles candidatos. Este estudio se adhiere a los principios de
la Declaración de Helsinki para la Investigación
en Seres Humanos y fue aprobado por la Junta
de Revisión Institucional.
Figura 2.
Simulación de la percepción
de un optotipo a distintos
niveles de contraste, proporcionada por el OQASTM.
Los criterios de inclusión de pacientes fueron:
haberse sometido a cirugía de cataratas con
implantación de LIO, haber sido evaluados con
el OQASTM antes y a partir del mes después de
la intervención, y no tener ninguna otra patología ocular, opacificación de otros medios o
bien anomalías o guttas en su recuento endotelial. Pacientes sometidos a tratamiento ocular
de cualquier naturaleza, por lo menos un mes
antes del inicio del estudio o que habían estado
tomando medicamentos que puedan producir
somnolencia (antihistamínicos, etcétera) o con
un historial de adicción a las drogas o el alcoholismo fueron excluidos. Además, ninguno de
los sujetos a estudio se había sometido a alguna
cirugía ocular previa (lasik, queratoplastia...)
que pudiera distorsionar la medición. Tampoco fueron incluidos los datos de pacientes de los
cuales uno de los ojos fue intervenido en otro
centro o cuyas medidas postoperatorias con el
OQASTM fueron tomadas a más de nueve meses
después de la cirugía.
En cuanto a la técnica quirúrgica empleada, los
pacientes de ambos tipos de LIOs fueron operados bajo anestesia peribulbar. Dependiendo
de la lente intraocular, varió el tamaño de las
incisiones y el inyector con el que se implantó,
pero en todos los casos la técnica utilizada fue la
faco-chop Infinity System y se realizó la limpieza de masas mecanizada. Tras la intervención,
todos los pacientes siguieron un tratamiento
antibiótico y corticoide tópico durante cuatro
semanas en pauta descendente (Tobramicina
+ Dexametasona) (Tobradex Susp. Oft, Alcon
Cusí, Barcelona).
Antes y después de la cirugía se valoraron una
serie de parámetros subjetivos y objetivos que
permitiesen hacer una comparativa pre y posquirúrgica:
Las medidas subjetivas fueron la agudeza visual monocular de lejos, tanto con corrección
(AVcc) como sin corrección (AVsc) y su refracción para visión lejana. La AV se midió
usando el test Early Treatment of Diabetic
Retinopathy Study (ETDRS). El protocolo de
refracción subjetiva fue realizado por la plantilla de optometristas de la FOM, cuyo objetivo
fue obtener la corrección con la que el paciente
conseguía la mejor AV monocular.
Como medidas objetivas se obtuvo el error refractivo de los pacientes con el autorrefractómetro (Topcon KR-8800) disponible en consulta. Los datos queratométricos fueron obtenidos mediante Pentacam y también se realizó
una tonometría (Topcon, CT-80). Además en el
preoperatorio de todos los pacientes se realizó
una biometría (IOL Master) y el cálculo de la
lente intraocular a implantar.
Por lo que respecta a las medidas objetivas de
la calidad visual, se realizaron con el OQASTM.
El protocolo de toma de datos se realizó con
la consulta a oscuras por lo que no fue necesario el uso de midriáticos, con la compensación
de la refracción del paciente y se instilaron
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Figura 3.
AV (media y desviación estándar) subjetiva con y sin corrección, pre y posoperatoria para los diferentes tipos de LIO.
Con la finalidad de que los resultados sean más visuales, los
valores del eje de ordenadas están invertidos ya que en escala
logMAR; logMAR=0 es mejor que logMAR=1
Figura 4.
AV (media y desviación estándar) estimada de modo subjetivo (azul) con corrección, pre y posoperatoria y con el OQAS
(rojo); para los diferentes tipos de LIO.
unas gotas de lágrima artificial para evitar
artefactos en caso de que el sujeto a examen
padeciese ojo seco tras la cirugía. Se utilizó
la versión 1.0 del software en la que una vez
introducida la refracción subjetiva y la pupila
artificial de la medida, se centra la pupila del
sujeto con respecto al eje óptico del sistema.
Posteriormente se captura la imagen retiniana
con diferentes enfoques y se realiza un promedio, obteniéndose los valores de los parámetros de OQAS Value a contrastes 100%, 20%
y 9% y la frecuencia de corte de la MTF. En
todos los casos las medidas fueron tomadas de
manera monocular, por lo que en el análisis
de los resultados, los ojos también se trataron
por separado.
Para realizar las pruebas estadísticas de los
datos obtenidos, se utilizó el programa SPSS
para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Primero se comprobó la normalidad de los datos
con el test Kolmogorov Smirnoff para una sola
muestra, obteniéndose que todas las muestras
a comparar eran de tipo paramétrico. Por este
motivo, las comparativas se realizaron mediante el test estadístico T de Student pareado o no dependiendo de si las muestras estaban relacionadas o no. Se considera que dos
muestras o más son distintas entre sí cuando
el parámetro p es menor de 0,05 (95% de confianza).
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RESULTADOS
Para el análisis de los resultados, la notación
clínica del error refractivo fue convertida a notación rectangular de Fourier [M, J0, J45], siendo
M el equivalente esférico y J0 y J45 las componentes del astigmatismo y usando las siguientes
fórmulas21:
M = S +C
2
J 0 = � C cos 2a
2
J 45 = � C sen2a
2
Donde S es la componente esférica de la refracción, C es la componente cilíndrica de la refracción y α es el ángulo de la corrección cilíndrica
en cilindro negativo.
Una vez convertidos los datos de la refracción
subjetiva y la queratometría, los resultados
(media y desviación estándar) fueron analizados para todas las lentes intraoculares y separadas según su diseño como se muestra en
la Tabla 1. Para todas las LIOs el equivalente
esférico medio de la refracción fue 0 ±1 y las
componentes J0 y J45: 0,0 ± 0,3 y -1 ±32, respectivamente. Todos ellos son casi despreciables ya que uno de los objetivos de esta cirugía
de catarata con implante de LIO es conseguir
la emetropía. Además, el equivalente esférico
medio de la queratometria antes (37 ±15) y
después (37 ±15) de la cirugía es muy similar.
Esto junto con la valoración de las topografías
Pentacam realizadas, indica que existe una estabilidad corneal que por lo tanto contribuye
Figura 5.
OQAS Values (media y desviación estándar) del posoperatorio a diferentes contrastes para LIOs monofocales (naranja) y multifocales (verde).
Figura 6.
Frecuencia de corte de la MTF (media y desviación estándar)
para los diferentes tipos de LIO, tanto pre como poscirugía.
a la estabilidad visual y hace que las medidas
tomadas sean válidas.
Todas las AV subjetivas se tomaron en LogMAR, por lo tanto, y para poder comparar con
los resultados objetivos, los datos de AV de los
OQAS Value se tradujeron a la escala LogMAR.
En las gráficas (figuras 3-5) se ha invertido la
escala para identificar mejor visualmente que
el valor que está por encima es mejor.
Comparando la AV subjetiva (Figura 3); vemos
que tanto para LIOs monofocales como multifocales, la AV sin corrección (AVsc) y AV con
corrección (AVcc) preoperatoria es estadísticamente peor que las AVs postoperatorias, encontrando una diferencia media entre ambas
de 0,57 y 0,51 (p=0,000 y p=0,009 ) respectivamente sin corrección y 0,26 y 0,20 (p=0,000
p=0,000) respectivamente con corrección.
El OQAS Value al 100% de contraste puede ser
comparado con la AV subjetiva con corrección
ya que al realizar las medidas con el OQASTM
se compensa la refracción residual. Al hacer
esta comparativa (Figura 4) se observa que en
todos los casos, el OQAS Value (Ov) es mayor
o igual que la AV subjetiva habiendo una diferencia en monofocales de 0,03 y 0,01 en el
preoperatorio y en el postoperatorio, respectivamente; y una diferencia para las multifocales
de 0,00 y 0,03 antes y después de la cirugía,
respectivamente. Sin embargo, las diferencias
entre el OQASTM y la medida subjetiva no son
estadísticamente significativas.
Observando los OQAS Values del postoperatorio,
a los distintos porcentajes de contraste (100%,
20% y 9%) (Figura 5), vemos que en todos los
casos, los valores son mejores cuanto mayor es el
contraste, habiendo una diferencia del orden de
0,01 y 0,04 LogMAR entre un OQAS Value y el de
contraste inmediatamente superior; para las lentes monofocales y multifocales respectivamente.
Además no existen diferencias estadísticamente
significativas entre los valores de las multifocales
y las monofocales para todos los OQAS values.
Finalmente, comparando la frecuencia de corte de
la MTF (Figura 6), se obtiene que en todos los casos, el sistema óptico es mejor tras la intervención
e implante de LIO; 16 ± 7 versus 21± 7 (p=0,000)
en el caso de las monofocales y 30 ± 11 versus 29
± 6 (p=0,022) para el caso de las LIOs multifocales. No existen diferencias significativas entre las
frecuencias de corte de las MTF de ambas lentes
en ningún caso.
DISCUSIÓN
Se han realizado medidas de calidad óptica en
pacientes operados de cataratas e implantados
con lentes monofocales o multifocales con test
tradicionales de AV y con el OQASTM.
Las agudezas visuales preoperatorias y postoperatorias medidas, en todos los casos los
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pacientes que participan en el estudio presentan una mejoría estadísticamente significativa, independientemente del tipo de lente
intraocular implantada. Por tanto, esto indica que cualquier implante intraocular de los
empleados en este estudio, mejora la calidad
visual de los pacientes y que la cirugía estaba
correctamente indicada en todos los casos.
En cuanto a las mediciones con el OQASTM respecta, nuestros resultados confirman, al menos
en la estimación de la agudeza visual, que el
dispositivo experimental reproduce fielmente
los resultados, ya que como ya se ha mostrado en el apartado de los resultados, no existen
diferencias significativas entre las agudezas
visuales postoperatorias con compensación
que se miden de modo subjetivo con las que
el OQAS TM estima. Por tanto, en principio este
dispositivo experimental es un buen medidor,
a partir de la calidad de la imagen retiniana
que obtiene, de la agudeza visual postoperatoria. Esto indica que el dispositivo puede ser
muy útil para estimar la AV en pacientes en
los que se hace complicada su obtención de
modo subjetivo, como en niños o en pacientes
que cooperan mal.
Como ya se mencionaba en la introducción,
existen en la bibliografía numerosos trabajos e incluso comparaciones no aleatorias con
LIOs monofocales que apuntan que la calidad
visual, al menos en lo referente a la agudeza
visual de lejos, que proporcionan las lentes
intraoculares multifocales es buena y muy similar a la que se obtiene con lentes intraoculares monofocales 7,22-27. Además, el hecho de
que presenten una mejor agudeza visual en visión próxima, hace que este tipo de implante
intraocular sea una de las primeras opciones
para el cirujano en la cirugía de cataratas. A
pesar de que a nivel subjetivo presentan una
peor calidad visual refiriendo problemas ya
contrastados en la bibliografía como son los
halos, destellos y disminución del contraste 24,25,28,29. Sorprendentemente, nuestros resultados apoyan en parte la teoría anterior, ya
que en ningún caso y para ningún parámetro
de los analizados, se encuentran diferencias
estadísticamente significativas en las medidas realizadas postoperatorias entre las lentes monofocales y multifocales. Por tanto, hay
que asegurarse si tal vez los parámetros que
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hemos analizado en el OQAS TM son suficientes
para ilustrar la calidad visual que presentan
nuestros pacientes. Por este motivo y para
intentar ver cómo se podrían predecir estos
efectos visuales (en el caso de que se den), se
proponen varias soluciones:
•A
umentar la base de datos de los pacientes:
en este estudio preliminar se ha trabajado
con un número reducido de pacientes y aunque las muestras han resultado ser paramétricas, tal vez sería interesante aumentar
nuestro número de muestras para corroborar los resultados obtenidos.
•R
ealizar pruebas adicionales a las ya medidas: en principio, sería interesante valorar la
sensibilidad al contraste de los pacientes involucrados en el estudio, tanto a nivel fotópico
como a nivel mesópico, para valorar también
el efecto del diámetro pupilar sobre la calidad
visual de los pacientes y las posibles diferencias entre las lentes monofocales y multifocales. Esto sería interesante debido a que con la
función de sensibilidad al contraste o CSF se
obtiene mucha más información que con una
simple medida de AV y, además, la pérdida de
contraste es uno de los efectos referidos en la
bibliografía que presentan los pacientes implantados con lentes multifocales.
•R
ealizar nuevas mediciones con la nueva
versión del software del OQASTM. Existe una
nueva versión del dispositivo experimental
que permite medir más parámetros que la
versión antigua de la que se dispone. Entre
ellas, se puede analizar el parámetro OSI que
cuantifica la dispersión ocular, y nos puede
dar una estimación del efecto del deslumbramiento y la pérdida de calidad visual que
pueden sufrir los pacientes implantados con
lentes intraoculares multifocales.
Así pues, nuestro estudio corrobora que el
OQASTM, en la versión empleada, reproduce
correctamente datos de AV obtenidos de modo
subjetivo, pero con la versión utilizada no somos capaces de reproducir resultados de diferencia de calidad visual ya referenciados en la
bibliografía entre ambos tipos de lentes. Más
pacientes y más medidas adicionales de otros
parámetros nos ayudarían a confirmar si realmente el OQASTM estima correctamente que no
existen diferencias significativas entre ambos
grupos de lentes intraoculares.
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nº 508
NOVIEMBRE 2015