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ASUNTO: Solicitud de:
ALTA
DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO
13
JEFATURA DE TRÁFICO
Escuela
45
Director
43
Profesor
73
Vehículos
BAJA
RECTIFICACIÓN DATOS
13
13
45
43
73
Titular
Escuela
Director
Profesor
Vehículos
13
Escuela
45
Director
43
Profesor
73
Vehículos
Fecha Baja
TASA
Número del profesional
1 . DATOS ESCUELA
Nombre comercial
Domicilio (calle o plaza)
Municipio
Localidad
Gupo
Número
Provincia
Código postal
CLASES DE PERMISOS:
Código terreno
Superficie (m 2 )
Particular
Domicilio: calle, plaza, av. etc.
Número
Ayuntamiento
Municipio
Localidad
Provincia
Código postal
(Validación mecánica)
2 . DATOS TITULAR Y APODERADO (en caso de sociedad)
P. Física
P. Jurídica
DNI/NIE
Primer apellido
Segundo apellido
NIF
Nombre de la entidad
Nombre
Número cotitular
3 . DATOS DIRECTOR
DNI/NIE
Fecha nacimiento
Nombre
Segundo apellido
Primer apellido
Domicilio: calle, plaza, av. etc.
Municipio
Número
Localidad
Número Certificado
Provincia
Fecha expedición
Código postal
Fecha alta
Jornada
4 . DATOS PROFESORES
DNI/NIE
Fecha nacimiento
Nombre
Segundo apellido
Domicilio: calle, plaza, av. etc.
Municipio
Número
Localidad
Número Certificado
Provincia
Fecha expedición
DNI/NIE
Fecha nacimiento
Código postal
Fecha alta
Jornada
Nombre
Segundo apellido
Primer apellido
Domicilio: calle, plaza, av. etc.
Municipio
Número
Localidad
Número Certificado
Mod.2.10/1 IMPRESO GRATUITO (6-03)
Primer apellido
Provincia
Fecha expedición
Código postal
Fecha alta
Jornada
5 . VEHÍCULOS
Matrícula
Fecha matriculación
Tipo
Marca
Modelo
Fecha alta
Cilindrada
Solicita autorización para la apertura y funcionamiento, o modificación en el sentido indicado, de la escuela cuyos datos se consignan, a cuyo efecto acompaña los
documentos preceptivos
Firma del/la Funcionario/a
Verifica
los datos
Los datos contenidos en esta solicitud, necesarios para el desarrollo de las competencias de este Organismo, serán tratados
informáticamente (Art. 5.1 de la Ley 15/99, de 13 de diciembbre)
SR/A. JEFE/A PROVINCIAL DE TRÁFICO
,a
de
(Firma)
de