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! López, E; Amorrich del Fresno, A / Fisio Divulg. 2014; 2(4);13-22 Fisioterapia y Divulgación ! ARTÍCULO ACADÉMICO ORIGINAL Ensayo clínico comparativo sobre efectos de la crioterapia y el masaje a través de tensiomiografía Comparative trial about the effect of cryotherapy and massage through tensiomyography Elena López Alberto Amorrich de Fresno 1Grado 2Grado en fisioterapia. Ejercicio libre de la profesión en fisioterapia. Ejercicio libre de la profesión ! INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO / ARTICLE INFO RESUMEN / ABSTRACT Historia del artículo / Article history: Recibido / Recieved: 26-06-2014 Aceptado / Accepted: 27-09-2014 Publicado / Published: 11-10-2014 Introducción: Tanto el masaje como la técnica de crioterapia han sido ampliamente utilizadas con el fin de provocar descarga muscular. También, la tensiomiografía es una prueba válida para cuantificar cambios en el tono muscular. !! Palabras clave / Keywords: masaje, crioterapia, tensiomiografia, tono muscular massage, cryotherapy, tensomyography, muscle tone ! Contacto: Elena López mpKine Campos & Ferrández Fisioterapia avanzada y Osteopatía Plaza Padre Fontova, 2 Alicante Tel. 627 48 85 77 Email. [email protected] !! !Material y métodos: Estudio experimental y prospectivo, donde contamos con una N= 30 sujetos. Fueron evaluados con tensiomiografía en 3 momentos diferentes (antes, después del ejercicio y después del tratamiento). Los pacientes, jugadores de fútbol sala sin patología, fueron seleccionados mediante un proceso de asignación aleatoria simple. !Resultados: El análisis de los datos para un α=0,01 reveló una disminución estadísticamente significativa de la “deformación máxima del vientre muscular” tras el ejercicio (p<0,01) y al realizar la tercera medición, después del tratamiento, se observa un aumento significativo en la deformación máxima (p<0,01) debido a la disminución de la rigidez y el tono muscular. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas de tratamiento (p=0,012). !Conclusión: Ambas técnicas de tratamiento fisioterápico son favorables para mejorar el tono muscular y reducir la rigidez muscular. !13 ! López, E; Amorrich del Fresno, A / Fisio Divulg. 2014; 2(4);13-22 Introduction: Both massage as cryotherapy technique have been widely used in order to cause muscle download. Also, tensiomyography is valid to quantify changes in muscle tone test. !Material and methods: experimental and prospective study, where we have an N = 30 patients. Tensiomyography were evaluated in 3 different times (before, after exercise and after treatment). Patients, soccer players without pathology were selected by simple random allocation process. !Results: The analysis of the data for α=0,01 showed a statistically significant decrease in the "maximum strain of muscle belly" after exercise (p <0.01) and by performing the third measurement, after treatment, a significant increase was observed in the strain maximum (p <0.01) due to the decrease of the stiffness and the muscle tone. No statistically significant differences were found between the two treatment techniques (p = 0.012). !Conclusion: Both techniques of physiotherapy treatment are favorable to improve muscle tone and reduce muscle stiffness. ! ! !14 Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgación ! Introducción Sujetos Actualmente se han realizado varios estudios similares al presente sobre la activación de las unidades motoras, midiendo la excitabilidad de estas mediante electromiografía o bien las características fisiológicas del músculo. Hay variedad de artículos donde se estudian los efectos del masaje con diversas técnicas de masoterapia; masaje deportivo (1,2), masaje tuina (3), masaje miofascial (4) o masaje Zheng (5). Treinta sujetos de un equipo de fútbol sala, Lifusa Campello de tres categorías; con edades comprendidas entre 16 y 42 años, cuya media fue de 23,3 años. Los sujetos evaluados cumplían los siguientes criterios de inclusión; sujeto sano (es decir, sin patología músculoesquelética), con práctica deportiva de 2 sesiones de entrenamiento semanales y con disposición de tiempo para el estudio. Tras un periodo de reclutamiento de 10 días, abandonaron dos sujetos por no cumplir los criterios de inclusión. Según autores, el masaje manual disminuye el número de potenciales de acción, al provocar una reducción del tono muscular y de la tensión del tejido conectivo (6,7). Por tanto, se estudiaron treinta sujetos, divididos en 3 grupos diferentes (10), cada dos intervenciones se comparaban con un control. En cuanto al masaje con hielo, hay menor evidencia científica y publicaciones. Se han encontrado 99 artículos en PubMed y hemos consultado 175 artículos de Science Direct, con la palabra clave “ice massage”. Tan solo se han encontrado dos artículos, los cuales no estudian a fondo el comportamiento del tono muscular. Se ha llegado a comprobar el aumento del umbral del dolor por presión en cuádriceps y su efecto de hipoalgesia (8). Todos ellos fueron seleccionados de forma voluntaria, con su consentimiento informado y firmado previamente (Anexo1). Se ha elegido la tensiomiografía para la medición por ser un método de evaluación muscular no invasivo, que no requiere esfuerzo físico por parte del paciente (9). Nuestro objetivo es probar los efectos de dos técnicas fisioterápicas de masaje terapéutico, en sujetos sanos deportistas tras una actividad muscular específica (entrenamiento de fútbol sala) y analítica (90” de isometría en cuádriceps). Como objetivos secundarios, cuantificar la deformación máxima del recto femoral medida por tensiomiografía tras la intervención después de un estado de fatiga inducido por la realización la actividad. Dado que son dos técnicas muy usadas en el ámbito de la fisioterapia, es de gran interés para nosotros, dentro de este campo profesional, aumentar el nivel de evidencia científica en aquellas técnicas que usamos en nuestro día a día. ! Material y métodos Figura 1. Organigrama de los sujetos a estudio. Grupo A (n= 10) Masoterapia, Grupo B (n=10) Masoterapia combinada con hielo y grupo C (n=10) Grupo control. Ensayo clínico experimental y aleatorio, controlado con placebo, ciego simple, en el cual se han llevado a cabo tres intervenciones [masaje sueco (A), masaje con hielo (B) y control (C)], con un diseño de medidas repetidas [antes del ejercicio (PRE-EJER), después del ejercicio (POST-EJER) y después del tratamiento (POS-TER)] dentro de los períodos se ha evaluado la deformación máxima. Dicho estudio ha sido evaluado por la Universidad Miguel Hernández de Elche. Principios de asignación aleatoria y enmascaramiento Para minimizar el error aleatorio se llevó a cabo un proceso de asignación aleatoria simple, se asignaba según el momento en el que llegaban, grupo masaje al primero, grupo hielo al segundo y grupo control al tercero. El principio de ciego simple fue usado para minimizar los errores sistemáticos, los pacientes eran tratados por igual, ! !15 ! con tres mediciones idénticas y cada uno de los sujetos era tratado con masaje sueco, con hielo o ultrasonidos placebo. Protocolo de estudio Los sujetos acudieron al Polideportivo de Campello y fueron sometidos a tres mediciones (5) con la tensiomiografía: antes y después del entrenamiento y tras realizarles el tratamiento. El procedimiento de evaluación fue el siguiente: 1º Primera medición con tensiomiografía 2º Actividad muscular específica: entrenamiento de fútbol sala. Después actividad muscular analítica: 90” de isometría en cuádriceps estandarizada 3º Segunda medición con tensiomiografía Figura 3. Posición de evaluación con ligera flexión de rodilla y cadera de 45 (con un rulo acolchado mínimamente deformable) a través de un sensor de desplazamiento sobre el RF, perpendicular a la superficie de localización de los dos electrodos, usados para la estimulación eléctrica del vientre muscular. (Elaboración propia) 4º Tratamiento de 15 minutos (Figura 2) de duración (5,8,11). 5º Tercera medición con tensiomiografía La estimulación realizada fue de un pulso de 1 ms, la amplitud se mantuvo invariable, 70 mA, seleccionados con el fin de que fuera soportable por todos los sujetos y con la finalidad de obtener una respuesta máxima, ya que las respuestas máximas típicas con la tensiomiografía se obtienen con amplitudes de estimulación comprendidas entre 40 y 70 mA (12). Las mediciones se realizaron de manera individualizada en un vestuario del polideportivo. Los sujetos fueron medidos en una camilla (Figura 3), evaluando en condiciones estáticas y con el sujeto relajado su pierna dominante. Descripción de intervenciones Grupo A (Grupo experimental masaje sueco): Los sujetos de dicho grupo recibieron un tratamiento de masoterapia con la técnica de masaje sueco durante 15 minutos (5). Se realizaron maniobras de roces superficiales, roces profundos, técnica neuromuscular y sucusión. Grupo B (Grupo experimental masaje con hielo) Los sujetos de dicho grupo recibieron un tratamiento de masoterapia con hielo (500 ml en forma de cubitos sólidos dentro de una bolsa de plástico con pequeños orificios). El masaje tenía una duración de 15 minutos (8,11). Figura 2. Posición del paciente para recibir el tratamiento. Las posiciones del sensor y los electrodos fueron marcadas para poder reproducir el posicionamiento en las mediciones posteriores. Elaboración propia. Para un mejor deslizamiento del hielo sobre la piel se utilizó jabón neutro. Las maniobras realizadas eran ascendentes y descendentes sobre el recto femoral sin ejercer presión sobre la bolsa del hielo. Ambos electrodos, autoadhesivos, de la marca Compex Medical SA, Ecublens, Suiza, se colocaron de forma simétrica al sensor; siendo el electrodo positivo colocado en el electrodo proximal y el negativo de forma distal, 30 mm desde el punto de medición y colocado perpendicular al vientre del recto femoral. Grupo C (Grupo Control): Los sujetos de dicho grupo recibieron un tratamiento placebo con ultrasonidos a 0,1W y 10% Duty cycle. La duración fue de 15 minutos sobre el recto femoral (8) y nos !16 ! servía para medir el estado normal del músculo que iba relajándose a medida que pasaban los minutos por el reposo inducido. Técnica de medida de la variable: Tensiomiografía Es un método de evaluación del tono muscular y el balance entre estructuras musculares (Figura 4), a través del análisis de las características mecánicas y de la capacidad contráctil de los músculos. Mide los cambios geométricos (desplazamiento radial) que tienen lugar en el vientre muscular cuando se produce una contracción generada por un estímulo eléctrico externo (13). Figura 5. Esquema sobre el desplazamiento que tiene luegar en el sensor de la TMG, dando lugar a la obtención del desplazamiento máximo que sucede en el RF Los parámetros que nos deja la contracción del músculo principal son: deformación máxima o desplazamiento radial del vientre muscular (DM), tiempo de contracción (TC), tiempo de retardo (TD), tiempo de mantenimiento de la contracción (TS), y tiempo de relajación (TR) (9). Figura 6. La curva muestra los dos parámetros medidos con la tensiomiografía: la deformación máxima (DM) es el desplazamiento del vientre muscular y el tiempo de contracción (Tc), es el tiempo de reacción (10% de Dm) hasta que alcanza el 90% de la deformación máxima. Figura 4. Componentes de la tensiomiografía. Las mediciones se realizaron mediante tensiomiografía debido a la disponibilidad de la misma, a pesar de que los principales investigadores en este campo utilizaron electromiografía, decidimos probar ya que es un método no invasivo, fiable y de fácil reproductibilidad que no requiere de ningún esfuerzo por parte del sujeto Resultados Análisis estadístico Realizado con el SPSS y el software libre R. Calculamos la media y desviación estándar de cada variable en cada grupo, e intervalos de confianza al 99% para la media. Los datos a estudio (Anexo 2) se han obtenido mediante un diseño intrasujetos (medidas repetidas) y se ha utilizado una variable independiente (un factor) con 3 niveles establecidos por el investigador (efectos fijos). Desplazamiento Radial Este parámetro hace referencia a la Deformación máxima del vientre muscular evaluado y se expresa en milímetros. Representa y evalúa la rigidez muscular en respuesta a un estímulo eléctrico conducido a través del tejido muscular subyacente. Valores bajos, respecto a los valores medios de los presentados en una población tipo, nos indican un elevado tono muscular y un exceso de rigidez en las estructuras del músculo. Mientras que, valores mayores, indican una falta de tono muscular o un grado elevado de fatiga (14,15). Hemos decidido trabajar con un α= 0,01, por ello rechazaremos la hipótesis nula en cada contraste cuando las diferencias sean muy claras. Se comprobó con la prueba de Shapiro-Wilks que las variables continuas del estudio seguían una distribución normal (p > 0,01). Hemos utilizado para extraer las conclusiones un ANOVA de un factor para medidas repetidas, una vez comprobadas las hipótesis necesarias para poder aplicar esta prueba (Test de homogeneidad de matrices de varianza-covarianza y test de esfericidad). Con esta técnica comprobaremos si se producen diferencias significativas en la deformación Este parámetro queda grabado por el sensor en la máquina (Figura 5) obteniendo de esta manera una curva en el ordenador (Figura 6) con las distintas propiedades contráctiles del músculo que se ha evaluado. ! !17 ! máxima considerada antes y después del ejercicio y después del tratamiento. La prueba de Bonferroni se utilizó para el análisis post hoc. sería por tanto, aumentar el tamaño muestral para ver si esas diferencias se convierten en significativas. La tabla 2 nos muestra las pruebas post hoc para la variable deformación máxima, podemos observar que existen diferencias significativas entre la deformación máxima media obtenida antes del ejercicio, y la deformación máxima media resultante después de hacer el ejercicio (p=0,000). También encontramos diferencias significativas entre la deformación máxima media después del ejercicio y después del tratamiento (p=0,000). La tabla 1 nos presenta el resumen de las pruebas realizadas para la deformación máxima. Podemos indicar que el efecto interacción no es estadísticamente significativo, por tanto, no afecta conjuntamente el tratamiento y el momento del mismo. Al analizar los efectos por separado, observamos diferencias significativas en el factor intra-sujeto, con un p-valor de 0,000. Discusión Tabla 1. ANOVA de medidas repetidas. Resultados Factores Intrasujetos ANOVA Tabla Figura 7. Gráfico de medias para la variable DEFORMACIÓN MÁXIMA en cada momento DMPRE-DMPOSTDMPOSTER DM 0 DM-GRUPO 0,763 GRUPO 0,617 DM DMPRE DMPOST DMPOSTER Gráficamente en la figura 7, se puede observar con más detalle como la deformación máxima media es mayor antes de realizar el ejercicio (porque se ha medido el recto femoral de los sujetos en reposo, con un tono bajo de base). Tras el ejercicio, este parámetro disminuye significativamente Tabla 2 DM P valor DMPOST 0 DMPOSTER 0,012 DMPRE 0 DMPOSTER 0 DMPRE 0,012 DMPOST 0 Figura 8. Gráfico de medias para la variable DEFORMACIÓN MÁXIMA para cada combinación de tratamiento y momento Tabla 1. Efecto intra-sujeto para la variable Deformación Máxima Respecto al factor inter-sujetos, no aparecen diferencias estadísticamente significativas. Una de las conclusiones (porque se eleva el tono muscular y prevalece la rigidez), !18 ! para aumentar, también de manera significativa, después de aplicar el tratamiento (14,15). No obstante no podemos concluir que las diferencias obtenidas antes del ejercicio sean estadísticamente significativas con las obtenidas después del tratamiento (p=0,012), puesto que no regresa a los niveles iniciales. con la tensiomiografía evaluada y comparar los beneficios del masaje con hielo o masaje sueco. Conclusiones La aplicación de una técnica de tratamiento de masoterapia (sea masaje sueco o masaje con hielo) nos proporciona una relajación del tono muscular y de la rigidez en el músculo recto femoral evaluado inmediatamente después de ser tratado. Este estado de relajación inducido viene dado por el aumento del parámetro de deformación máxima. A pesar de que no se han encontrado diferencias en este estudio en cuanto al uso de una técnica de masaje o una técnica con hielo, ambas son efectivas de cara a la relajación del tono muscular y a la disminución del estado de fatiga muscular. Aunque hemos comentado anteriormente que no existía un efecto interacción entre el tratamiento y el momento de medir la variable, nos ha parecido interesante comentar a nivel descriptivo los resultados de la Figura 8 sobre el comportamiento de las medias en cada situación. El comportamiento (perfil) es el mismo entre los grupos masaje (A) y hielo (B), mostrando resultados medios superiores para este último tratamiento en cada momento. Respecto al grupo de placebo (C), observamos que el perfil es ligeramente diferente. Esa diferencia se observa en la deformación máxima media que se obtiene después de realizar el ejercicio, ya que el mismo es superior al esperado. Si mantuviese este grupo el mismo perfil que los anteriores, ese valor debería de estar por debajo del obtenido para el grupo A, y no es el caso. Por consiguiente, podemos concluir que los resultados de este estudio proporcionan una evidencia clara sobre el beneficio a corto plazo de estas dos técnicas. Sin embargo, no podemos hablar de las características musculares y de los efectos fisiológicos al paso del tiempo puesto que no disponemos de la 4º medición (tiempo después del tratamiento). Podemos remarcar, en cuanto al tratamiento con crioterapia, que no afecta a la agilidad global del cuerpo. A pesar de que la musculatura sufra una disminución de su elasticidad, distensibilidad y aumento de la rigidez al descender la temperatura, en este caso, la agilidad del vientre muscular del recto femoral no se ve afectada (16). Por otro lado, el empleo de una técnica de masaje induce una pérdida temporal de la fuerza muscular y una variación en la tensión y longitud de la fibra muscular (4). Es decir, disminuye la rigidez muscular por el aumento de longitud que sufre el músculo masajeado (17,18). Sin embargo, aun en aquellos sujetos a los que se les realiza una técnica placebo (15 minutos de descanso), tienen también una respuesta favorable en la mejora de la fatiga muscular, aunque de evolución más lenta (3). Referencias Limitaciones del estudio: 4.Arroyo MM, Olea N, Martínez MM, Hidalgo LA, Ruiz RC, 1.Best TM, Hunter R, Wilcox A, Haq F. Effectiveness of sports massage for recovery of skeletal muscle from strenuous exercise. Clin J Sport Med. 2008 Sep;18(5): 446-60. 2.Jönhagen S, Ackermann P, Eriksson T, Saartok T, Renström PA. Sports massage after eccentric exercise. Am J Sports Med. 2004 Sep;32(6):1499-503. 3.Junfeng Z, Debin S. Surface EMG observation and isokinetic test on pressing-kneading manipulations for exercise fatigue of anterior tibial muscle. Journal of Acupuncture and Tuina Science. 2011 Feb; 9 (1): 62-66. Díaz RL. Psychophysiological effects of massage-myofascial release after exercise: a randomized sham-control study. J Altern Complement Med. 2008 Dec; 14(10):1223-9. En primer lugar, el tamaño muestral del estudio es pequeño. Disponemos sólo de 10 individuos por cada grupo de tratamiento y, sería de esperar, si aumentásemos la muestra en futuros estudios, una minimización de los errores aleatorios y sistemáticos. Nuestra experiencia clínica en el desarrollo del estudio nos hace pensar que detectaríamos más diferencias significativas entre los grupos considerados al aumentar dicho tamaño. 5.Luo X.-B., Liu B., Ma J., Dai G. Effecto of Zheng’s massage on the reaction time of muscle vastus medialis and gastrocnemius after fatigue. Chinese Journal of Clinical Rhb. 2006; 10 (35): 28-30. 6.Goats GC. Massage- the scientific basis of an ancient art: Por otro lado, tenemos un sesgo de información objetiva por no haber tenido la posibilidad de realizar una cuarta medición a los sujetos (horas después del tratamiento), la cual nos hubiese permitido determinar los efectos a largo plazo encontrados en los parámetros musculares medidos part 2: Physiological and therapeutic effects. Br J Sports Med. 1994; 28 (3): 153-156. !19 ! 7.Sefton J, Yarar C, Carpenter DM, Berry JW. Physiological 18.Hernandez-Reif M, Field T, Krasnegor J, Theakston T. and clinical changes after therapeutic massage of the neck and shoulders. Manual Therapy. Oct 2011; 16 (5): 487-494. Low back pain is reduced and range of motion increased after massage therapy. Int J Neurosci 2001; 106 :131-145. 8.Anaya TL, Arroyo MM, Fernandez PC, Díaz RL, Cleland 19.Garcia-Garcia O, Serrano Gomez V, Martínez Lemos RI. JA. Effects of ice massage on pressure pain thresholds and electromyography activity postexercise: a randomized controlled crossover study. J Manipulative Physiol Ther. 2010 Mar-Apr; 33(3):212-9. Tensiomiografía. Un método para evaluar las propiedades contráctiles de los músculos. Evaluación de flexores y extensores del tronco en mujeres jóvenes. Cuadernos de Psicología del Deporte. 2011 Junio; 11 (2): 63-69. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 9.R e y E , L a g o - P e ñ a s C , L a g o - B a l l e s t e r o s J . Tensiomyography of selected lower-limb muscles in professional soccer players. Journal of Electromyography and Kinesiology.2012; 22: 866–872. 10.Miller CR, Webers RL. The Effects of Ice Massage on an Individual's Pain Tolerance Level to Electrical Stimulation. J Orthop Sports Phys Ther 1990; 12 (3):105-110. 11.Janwantanakul P. The effect of quantity of ice and size of contact area on ice pack/skin interface temperature. Physiotherapy. 2009 June; 95 (2): 120–125. 12.Ditroilo M, Smith I, Fairweather M, Hunter A. Long-term stability of Tensiomyography measured under different muscl conditions. Journal of Electromyography and Kinesiology. January 2013; 23: 558-563. 13.Rodríguez-Matoso D, Rodríguez-Ruiz D, Quiroga M.E, S a r m i e n t o S , D e S a a , Y, G a r c í a - M a n s o J.M. Tensiomiografía, utilidad y metodología en la evaluación muscular. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. 2010 Dic; 10 (40): 620-629. 14.Dahmane R., Valencic V, Knez, N, Erzen I. Evaluation of the ability to make non-invasive estimation of muscle contractile properties on the basis of the muscle belly response. Medical and Biological Engineering Computering. 2001; 39: 51-55. 15.Krizaj D, Simunic B, Zagar T. Short-term repeatability of parameters extracted from radial displacement of muscle belly. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2008; 18: 645-651. 16.Kennet L. Knight. Crioterapia, rehabilitación de las lesiones en la práctica deportiva. Barcelona: Edicions Bellaterra: 1996. 17.Goodwin J E. A comparison of massage and submaximal exercise as warm-up protocols combined with a stretch for vertical jump performance. J Sports Sci 2002. 2048–49. !20 ! ! ! ! ! ! ! ANEXO 1. Consentimiento informado El presente estudio sobre los BENEFICIOS DE LA MASOTERAPIA (masaje sueco y masaje combinado con crioterapia) TRAS UN ENTRENAMIENTO GENERAL CON EJERCICIOS ESPECÍFICOS ANALÍTICOS DE CUÁDRICEPS, pretende demostrar y otorgar evidencia científica a la técnica de masaje en el ámbito fisioterapéutico para su empleo en determinados ámbitos del deporte. El proceso consiste en comparar estas dos técnicas; masaje sueco, masaje con crioterapia, con sujetos sanos, antes de realizar el ejercicio, tras realizarlo y una vez terminado el tratamiento fisioterapéutico. El objetivo del estudio es demostrar la validez científica de la técnica de masoterapia en sujetos sanos que no son deportistas de élite. Los beneficios que nos puede aportar será el conocimiento de una técnica económica y fácil de emplear tras un entrenamiento, actividad muscular o ejercicio que provoque fatiga muscular. No existe aportación económica para los participantes del estudio, si bien, recibirán los beneficios aportados por el tratamiento realizado. El estudio no conllevará ningún riesgo, es posible que refiera alguna molestia a corto o medio plazo por sobrecarga en algún músculo, principalmente en los cuádriceps, al realizar el entrenamiento y además los ejercicios analíticos de cuádriceps. Consiento: Que se me realice esta prueba para la medición con tensiomiografía y tratamiento de masoterapia en el Polideportivo de Campello. D/: ....................................................................................................... DNI:……………… Declaro que he recibido una explicación satisfactoria sobre el procedimiento, posibles riesgos y finalidad. Y que cualquier duda que me surja a lo largo de la práctica será resuelta por Alberto Amorrich y/o Elena López. Firma paciente Firma terapeutas ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !21 ! Anexo 2. Tabla de datos numéricos de las mediciones tomadas durante cada fase del estudio DM PRE= Dm antes del ejercicio DM POST= Dm después del ejercicio DM POSTER= Dm después del tratamiento A= grupo masoterapia sueca B= grupo crioterapia C= placebo ! Sujetos DM PRE 1 2 3 4 5 6 A 9,04 4,89 4,43 8,12 3,68 5,26 B 5,67 7,39 10,56 4,66 1,81 10,68 7 8 9 10 10,04 6,12 4,18 4,78 7,83 3,06 9,24 5,34 DM POST DM POSTER DM POST C 6,74 8,09 3,29 4,16 3,18 5,28 6,19 6,12 8,42 5,74 A 6,84 2,07 4,86 4,48 1,49 3,19 6,94 3,19 4,28 3,41 B 6,05 5,09 6,33 4,16 1,45 6,94 3,95 3,27 4,72 4,12 DM PRE DM POSTER DM POSTER C 4,9 6,85 3,14 3,26 1,97 4,58 3,43 3,31 6,47 4,93 A 5,22 4,41 5,11 7,74 3,58 3,2 8,43 6,61 5,08 4,06 B 7,36 7,34 8,31 6 3,18 8,82 7,09 2,13 5,56 4,39 DM PRE DM POST C 5,82 5,83 2,97 3,5 4,2 5,05 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !22 5,92 4,3 7,17 4,76 ! ! !23