ptosis palpebral exploración, clínica y conducta

Transcripción

PTOSIS PALPEBRAL
EXPLORACIÓN, CLÍNICA Y CONDUCTA
TERAPEUTICA
Horacio Serrano
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Introducción
Autor: Dr. Horacio Serrano
Diseño y diagramación: Maria Beatriz Beaujon B.
MB design ca
Composición de la portada: María Beatriz Beaujon B.
Ilustración portada: Todo Dalí en un rostro: Edt. BLUME, Barcelona, España
Derechos de autor, Edición en español, 2012, por Horacio Serrano.
Todos los derechos están reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser
reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico,
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Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los
procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que
determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información
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del productor.
Derechos de autor: Dr. Horacio Serrano. “PTOSIS PALPEBRAL EXPLORACIÓN, CLÍNICA Y CONDUCTA TERAPEUTICA”
ISBN No 9962-613-13-2
Introducción
INTRODUCCIÓN
El globo ocular esta protegido por las
cuatro paredes óseas de la orbita, excepto por
la parte anterior. Es por esta parte donde el
ojo puede ser vulnerable y es aquí donde la
presencia de los párpados es importante. Es el
párpado superior el que mayormente lo protege
pues el párpado inferior solo se desplaza pocos
milímetros. Ante los cuerpos extraños, el calor,
el sudor y el viento provocan un rápido reflejo de
parpadeo que produce su cierre automático.
También es el párpado superior, junto a
las pestañas y las cejas los que colaboran al
buen funcionamiento del ojo. Hay dos funciones
principales, la fisiológica al lubricar el polo anterior
distribuyendo las lágrimas, ayudando a la claridad
de la visión entre otras muchas más y la segunda,
la estética dando personalidad al individuo,
contribuyendo a la expresividad del rostro y por
estar en una parte prominente de la cara, cualquier
deficiencia que ocurre a ese nivel no sólo altera
la fisiología sino que también desfigura la cara,
creando grandes defectos físicos y problemas
psicológicos. Fig.- 1
Fig.- 1
De aquí que la solución de los defectos y
anomalías de la cara, y más concretamente de
los párpados, requieren corrección inmediata.
Desde que Aulus Cornelius Celsus, en
el siglo I DC, se le ocurrió hacer una resección
de la piel de los párpados ptósicos, debajo de
la ceja, pasando por Antonio Scarpa en el siglo
XVIII, que hacia la misma técnica, hasta Hunt
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quien en 1831 reconoce que en el mecanismo
de elevación no es sólo el músculo elevador sino
también el músculo frontal y el occipito frontal.
Pero el causante principal de la caída palpebral
es la lesión muscular, aponeurótica o nerviosa del
elevador.
A partir de estos conceptos se empiezan
a inventar técnicas para corregir este defecto,
que no cambian este principio básico, y los
historiadores dicen que hay más de doscientas
técnicas variantes. Graefe introduce, además
de resecar la piel, resecar parte del orbicular.
Este procedimiento nunca fue muy popular por lo
pobres resultados obtenidos y cayó en desuso.
No es hasta el siglo XX que Bowman
comienza a resecar la aponeurosis del elevador
y son dos cirujanos los que establecen las bases
fundamentales de la técnica que hasta hoy se
utiliza. Ellos fueron Lapersonne (1903) quien
marca la pauta para el abordaje por vía anterior y
Blaskovics(1923) la vía transconjuntival.
Ernest Motais y Henri Perinaud, también
a comienzos de siglo, introducen la elevación
del párpado ayudándose con el músculo recto
superior. Es un procedimiento en que no dio
resultado y por lo tanto en la presente exposición
no se describirán estas técnicas.
Otros procedimientos fueron la resección
parcial del tarso, iniciada por Grandmont (1891)
demostrándose que no es efectiva para las ptosis
moderada o graves y sólo se ha reducido, en
algunos casos, a las leves y seniles. Lo mismo
que cauterizar la parte conjuntival del tarso.
Siguiendo el mismo principio de reforzar la
acción del elevador Dransart (1880) se le ocurrió
suspender el párpado del músculo frontal, primero
solamente de la ceja y posteriormente la llevó
hasta la frente, apoyándose en el músculo frontal.
El ver la variedad de modalidades de
resección y las variaciones mínimas con la
4
Introducción
fijación al frontal, donde las formas geométricas
y el modo de introducir la fascia lata natural y sus
sustitutos artificiales, polietileno, seda, nylon,
silicona, entre otros más, demuestran que cuando
hay demasiadas soluciones para resolver un
problema, ninguna es la ideal. De tal manera que
el cirujano elegirá la que más le guste y con la que
mayor experiencia tenga.
Ultimamente Aray y Serrano (2001) están
utilizando pericardio preservado como sustituto de
la fascia lata natural o artificial. La razón de usar
este material es que es de más fácil obtención,
fácil de conservar, mejor tolerada que los agentes
En los tratados de la especialidad se
encuentran muchas técnicas para elevar los
párpados, corregir los defectos, que a veces,
acompañan a la ptosis y a las complicaciones
postoperatorias, todas ellas tienen un denominador
común y las variaciones, de cada autor, son
mínimas. Aquí se exponen las más clásicas y
las más usadas para que el que empieza tenga
una referencia concreta y posteriormente con su
experiencia seguirá con ésta o elegirá otra que le
parezca mas oportuna.
Estas son las razones por las que solamente
se mostrarán las técnicas básicas sin mayores
sintéticos, además de evitar la cirugía en el muslo,
obviando la fascia de los niños que todavía no
está totalmente desarrollada. Se usan tiras de
pericardio visceral conservado en alcohol. La
obtención, procedimiento de la preservación,
manejo, técnica y resultados preliminares se
exponen en el capitulo de la cirugía.
La idea de escribir este manual ha sido
facilitar y resumir los puntos más importantes
para un buen diagnóstico diferencial y orientar
la conducta médica y quirúrgica para aquellos
médicos que se están iniciando en la práctica
de la cirugía plástica ocular. Justamente estos
apuntes sirvieron para las clases a los alumnos
de postgrado y fue el pretexto para hacer los
dibujos personalmente no sólo como material
didáctico sino también para un estudio personal
más profundo para repasar la anatomía y fijar
más claramente los tiempos de las diferentes
técnicas quirúrgicas.
La ptosis es consulta relativamente frecuente
en la práctica del oftalmólogo general y éste debe
estar preparado para afrontar el problema, hacer
un buen diagnostico y, si es el caso, hacer una
buena referencia.
modificaciones de tiempos y con la mención de
algunos nombres.
Es importante señalar que todo este trabajo
está encaminado en hacer énfasis en que si bien
es imprescindible hacer el diagnóstico etiológico
y verificar la cantidad de caída del párpado, la
conducta quirúrgica y la cantidad de aponeurosis a
resecar estará dada exclusivamente por la función
del elevador.
Es necesario reconocer el trabajo de
revisión que hizo el Dr. Fernando Colombo, joven
oftalmólogo, entusiasta de la cirugía oculoplástica,
que hizo las observaciones oportunas y me
proporcionó las siguientes figuras 12,14, 20, 21,
22, 24, 26 y 39 .
También quiero agradecer al Dr. Álvaro
Sanabria por el aporte iconográfico de las
siguientes figuras 23, 38, 40, 41 y 62. Ambos
dieron más realce a estos apuntes
Otro gran reconocimiento es para la Lic.
María Beatriz Beaujon que con su cariño, pericia
y conocimiento de las artes gráficas dio forma a
la diagramación de manual.
Para Highlights of Ophthalmology mi
agradecimiento por incluirme dentro de los autores
que su prestigiosa y difundida editorial que recorre
todo el mundo oftalmológico.
Anatomía
CAPITULO PRIMERO
ANATOMÍA
Toda la anatomía de la órbita, de las partes
blandas de su contenido y la superficie que la cubre
están orientadas a cumplir el objetivo fundamental
de la visión. Cada uno de los componente que
toman parte tienen una función específica y
todos juntos trabajan suplementándose unos a
otros en perfecto equilibrio. Cuando se rompe
este equilibrio se manifiesta la deformidad o la
enfermedad.
Es conveniente repasar la anatomía de
la órbita por ser la base de todo su contenido y
por la estrecha relación de músculos, nervios y
vasos que actúan en la función oculopalpebral.
La misma argumentación sirve para conocer en
detalle la anatomía y la fisiología palpebral pues
es imprescindible para entender las posibles
patologías, planificar la cirugía, elegir la técnica
quirúrgica más conveniente e identificar, durante
la operación, las estructuras anatómicas en sus
diferentes planos.
La anatomía del párpado superior esta
formada por un complejo componente anatómico
encaminado a cumplir la función de protección,
elevación, cierre y lubricación del polo anterior
del ojo. Dentro de la problemática de la ptosis
entran en funcionamiento una serie de músculos,
vasos y nervios, que están o rodean el párpado
y que tienen un gran interés para el clínico y
para el cirujano. Este complejo de tejidos está
formado por los músculos frontales, superciliares
corrugadores, piramidal, las cejas y los párpados
propiamente dichos, accionados por nervios e
irrigados por los vasos y drenado por linfáticos.
La importancia de cada uno de ellos y su función
se especifican a continuación.
El describir cada uno de ellos es importante
pues de una manera u otra son parte del
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diagnóstico, del pronóstico, tratamiento médico,
indicación anestésica y técnica quirúrgica a
seleccionar.
A.- Músculo frontal.
El músculo frontal forma parte del músculo occipito-frontal que cubre toda la región de la
frente. Nace, por detrás, del borde anterior de la
aponeurosis epicránea, siguiendo una línea curva
convexa y, por abajo, se inserta en la cara profunda de la piel de la región superciliar e interciliar. A
nivel de la ceja sus fibras se cruzan con las fibras
del orbicular y del músculo superciliar. Fig. 2.
Fig. 2.- Músculos superficiales de la cara y frente:
1, orbicular; 2, frontal; 4, piramidal; 5, coarrugador
superciliar.
El músculo está firmemente adherido a la
piel y al tejido subcutáneo de la ceja pero es móvil
porque la conexión entre el músculo y el periostio
es sumamente laxa.
La contracción del músculo, al estar
apoyado sobre la aponeurosis epicránea, eleva
la ceja y secundariamente arrastra el párpado.
Por estas características es importante para la
corrección de las ptosis severas al suspender
el párpado de este músculo. El antagonista del
frontal es el músculo piramidal.
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Anatomía
Su inervación motora depende de las
ramas del nervio motor ocular común y la
inervación sensitiva depende de los nervios
supraorbitario, supratroclear superior e inferior.
Se nutre de la sangre que proviene de la
rama supraorbitaria rama de la arteria oftálmica,
de una rama de la supratroclear y de la arteria
temporal superficial. Drena por medio de la vena
oftálmica y a su vez en el seno cavernoso.
La linfa drena los dos tercios externos del
párpado superior y desemboca en los ganglios
preauriculares y los dos tercios internos drenan
en los linfáticos submaxilares.
orbicular a nivel de la piel de la ceja y cuando se
contraen las cejas, se unen creando un pliegue
entre ellas dando a la cara una expresión de enfado.
El corrugador levanta la cabeza de la
ceja al mismo tiempo que tira hacia abajo y hacia
adentro de sus dos tercios externos. Eleva la ceja
y arruga el entrecejo.
B.- Músculo piramidal.
El músculo piramidal está situado en la
parte superior del dorso de la nariz, uno a cada
lado de la línea media. Está formado por dos pequeños fascículos carnosos y delgados orientados
oblicuamente.
Se inserta por abajo en el cartílago lateral
e infero-interna del hueso propio de la nariz y sus
fibras se entrelazan con las fibras del músculo
frontal, terminando en la cara profunda de la piel
de la región interciliar. (Fig.- 2)
Tracciona el espacio interciliar hacia abajo
y su acción es antagónica a la porción interna del
músculo frontal.
superior, tienen forma estrecha y alargada,
ligeramente arqueada a nivel medio, con una
cabeza más ancha y una cola más delgada y
moderadamente elevada. Está formada por una
hilera de pelos dirigidos hacia la parte temporal
y con glándulas sebáceas y sudoríparas, con un
espacio generalmente hirsuto, entre la cabezas,
llamada glabela, y hay algunas personas que unen
sus cejas formando el entrecejo
La piel de la ceja es ligeramente más
delgada que la piel de la cara y se eleva un poco,
como medio de protección, para impedir que el
sudor caiga sobre los ojos. Se desplaza sobre
una capa tejido subcutáneo fibroadiposo y sobre
el plano más profundo del borde superior del
orbicular y el músculo frontal. (Fig. 3)
Al contraerse el músculo frontal se eleva
la ceja y el los casos de ptosis palpebral, además
de las arrugas frontales más marcadas, arrastra
el párpado hacia arriba. El músculo frontal es de
gran ayuda quirúrgica pues en las ptosis severas,
donde prácticamente no hay función del elevador,
el párpado se cuelga de éste músculo frontal.
La contracción del orbicular baja la ceja
pues algunas de sus fibras se insertan en su piel.
Ambos , el frontal y el orbicular están inervados
por la rama temporal del nervio facial.
C.- Músculo superciliar corrugador.
El músculo superciliar es aplanado, delgado y extendido a lo largo de la parte interna del
arco superciliar. (Fig.-2). Nace en la extremidad
interna del arco superciliar, por medio una o varias lengüetas carnosas. Desde aquí, las fibras
musculares, cubiertas por el frontal y la porción
orbitaria del orbicular, se dirigen hacia afuera, a
lo largo del arco superciliar y terminan en la mitad
o en los dos tercios internos de la piel de la ceja,
entrecruzándose con las fibras del frontal y del
orbicular. Se une con el orbicular y con fibras del
D.- Cejas.
La cejas, junto a los párpados superiores,
son tejidos importantes en la expresión de la
cara. Situadas a nivel del reborde orbitario
Anatomía
Fig.3.- Corte lateral de la ceja:
1- porción pretarsal del orbicular; 2-porción preseptal
del orbicular; 3-porción orbitaria del orbicular; 4-ceja
con el tejido subcutáneo; 5-músculo frontal; 6-hueso
frontal; 7-seno frontal; 8 -grasa pre y postseptal, 9-capa
superficial y profunda de la galea; 10- periostio; 11-galea aponeurótica.
Debajo de los músculos hay una capa
formada por grasa que separa los músculos de la
galea aponeurótica y se extiende hacia el párpado.
La galea es la capa más profunda de la ceja y
separa el periostio del resto de los tejidos lo cual
le permite el más fácil desplazamiento de la ceja.
E.- Párpados.
Los párpados son dos velos músculomembranosos, móviles, que cubren y protegen el
polo anterior del ojo y cierran la cavidad orbitaria.
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Están formados por ocho capas superpuestas que,
de adelante a atrás, son: piel, tejido celular laxo,
músculo orbicular, segunda capa de tejido celular
laxo, septum orbitario, capa muscular (músculo
elevador y músculo de Müller o músculo tarsal
superior), capa fibrosa-elástica (tarso) y capa
mucosa conjuntival. A nivel de la hendidura el
párpado reduce sus capas a cuatro: piel, músculo
orbicular, tarso y conjuntiva. (Fig. 4)
El párpado inferior tiene su límite superior
en la hendidura palpebral y por abajo se continua
con la piel de la mejilla. Detrás de la piel hay
un tejido celular laxo y más abajo se sitúa el
músculo orbicular. Así como la porción palpebral
del orbicular está separada de los tegumentos
posteriores por el tejido celular laxo, la porción
orbitaria se adhiera bastante a la piel que lo cubre.
Fig. 5 .- Párpado inferior: 1, músculo recto
inferior; 2 y 8, fascia capsulopalpebral; 3, músculo
oblicuo inferior: 4, ligamento suspensorio del fornix
inferior; 5, músculo tarsal inferior; 6, ligamento de
Lockwood: 7, septum orbitario; 9, músculo orbicular;
10,inserción musculocutánea del retractor; 11, tarso
inferior.
Fig.4.- Corte lateral del párpado superior.
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Anatomía
1.- Piel
La ceja es el límite superior del párpado
y el borde libre el límite inferior. La piel es la
más fina y delicada del cuerpo, delgada, móvil
y tiene un pliegue arqueado a nivel del reborde
superior del tarso donde se insertan unas fibras
del músculo elevador. Este pliegue es de suma
importancia en la cirugía de la ptosis pues sirve
de referencia y al mismo tiempo, en la ptosis
congénita, debe ponerse mucho cuidado para
rehacerlo. Está cubierta por un fino vello, alberga
glándulas sebáceas y sudoríparas. Se adhiere a
la cara anterior del tarso y queda libre en la parte
fisonomía. El canto lateral forma un ángulo más
agudo que el canto interno. Este canto cierra, con
el párpado inferior, el lago lagrimal, la plica lagrimal
y se aloja la carúncula. La máxima abertura se
encuentra aproximadamente en el centro.
En los en niños en los jóvenes y adultos
el borde del párpado superior cubre unos dos
milímetros el limbo corneoescleral superior,
con la edad tiende a bajar y puede llegar, sin
ser una ptosis, hasta el borde superior de la
pupila. Al nacimiento la longitud horizontal de
la hendidura es de 18 a 22 mm. y aumenta en
la primera década hasta llegar a los 28 y 30
superior, separada por el tejido celular laxo. El
tejido celular laxo subyacente carece de grasa y
es el que facilita la movilidad palpebral y se deja
distender fácilmente
La separación de los bordes de los
párpados forma la hendidura palpebral que
varía de tamaño con la edad y con las razas.
En las razas occidentales esta hendidura es
prácticamente horizontal y en la razas orientales
el canto externo es un poco más elevado que el
interno que tiende a descender. (Fig. 6,)
Desde el tercero hasta el sexto mes del
desarrollo hay una epicanto que desaparece al
nacimiento y si este persiste es una anomalía
menor del desarrollo, menos en las razas
orientales y amerindias que es parte de su
mm., que es la medida del adulto. La altura de la
hendidura palpebral promedio, en niños mayores
de 5 años y en los adultos, es de 9 a 12 mm. y
ambas medidas pueden disminuir con la edad.
No hay gran diferencia de medidas entre miopes
e hipermétropes, mujeres y hombres, sobre todo
si no hay grandes defectos refractivos como en
las altas miopías que lo aumenta, en las altas
hipermetropías que la disminuye o hay alguna
patología exoftálmica.
El borde tiene 2,5 a 3 mm. de ancho, la
parte anterior es redondeado y la posterior vertical.
Toda su superficie está marcada por una fina línea
oscura que forma el surco intermarginal (línea
gris), que separa la lámina músculo-cutánea de
la tarsoconjuntival.
Fig. 6
Anatomía
El borde palpebral superior tiene de 100
a 150 pestañas formando dos o tres hileras, el
borde inferior sólo tiene de 50 a 75, más cortas
y más delgadas. Cada pestaña está asociada
con un glándula sebácea de Zeis y más detrás
con una sudorípara de Moll. Las de Meibomio,
intratarsales, se abren en la parte posterior del
margen
2.- Músculo orbicular
La primera capa muscular está formada
por el músculo orbicular que se divide en dos
porciones: palpebral y orbital. (Fig. 7)
La porción palpebral, a su vez, está
dividida en cinco partes:
a.- La porción marginal preciliar formada
por haces que van por delante de los bulbos
pilosos y del ligamento palpebral interno de la
cresta lagrimal posterior y terminan en el hueso
malar:
Fig. 7.- Músculo orbicular: 1, porción orbitaria;
2, porción preseptal, 3, porción pretarsal;
5, músculo frontal.
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b.- La porción marginal retrociliar tiene
inserciones análogas a la porción preciliar y
está situada detrás de los bulbos pilosos de las
pestañas, esta parte también se conoce como
músculo de Riolano o músculo ciliar
c.- La porción pretarsal cubre la región
de los tarsos, está firmemente adherido a los
mismos y su trayecto cubre los párpados, desde
que se separa de la aponeurosis del elevador
y de la extensión tarsal del recto inferior en el
párpado inferior. Por la parte lateral externa
las porciones superior e inferior se unen en el
tendón común, de unos 7 mm. de longitud y
éste, a su vez, se inserta en el tubérculo orbitario
externo. Las fibras superficiales y profundas de
la porción pretarsal terminan insertándose en la
parte media del reborde orbitario interno. Estas
porciones internas del orbicular, superior e inferior,
superficial y profunda, tienen dos terminaciones,
la superficial que se inserta en el tendón cantal
medio y la profunda pasa por detrás para terminar
de insertarse en la cresta lagrimal posterior
d.- Las fibras de la porción preseptal
colocada delante del septum orbitario se adhieren
débilmente a él. Lateralmente se une con la
fibras del párpado inferior, con el tendón común y
terminan en la región zigomática. Toda la porción
palpebral del orbicular se apoya en la segunda
capa de tejido celular laxo que lo separa de la piel
y del septum orbital.
e.- El músculo de Horner que es un
músculo pequeño, plano, delgado, situado en la
cara posterior del tendón reflejo del orbicular. Se
inserta por dentro en la cresta lagrimal posterior,
por detrás del tendón reflejo del orbicular; desde allí
se dirige hacia afuera aplicado a la cara posterior
de este tendón. Al llegar a la extremidad externa
del ligamento palpebral interno se divide en dos
partes que envuelven el canalículo lagrimal. Las
fibras llegan a la extremidad interna de los tarsos,
10
Anatomía
donde se mezcla con las fibras del orbicular.
La porción orbitaria es la parte periférica
del músculo y se fija, en su parte más externa,
en el reborde orbitario. En la parte superonasal
cubre el coarrugador y se une lateralmente con
el frontal. Se une, también, al ligamento palpebral
interno, por abajo cubre la región malar y forma
el músculo del mismo nombre. Esta porción es
la encargada del cierre palpebral voluntario y
reflejo. Por la capa de tejido celular laxo corren
las arterias palpebrales y las ramas terminales
del nervio facial.
El borde interno superior termina en la
cresta lagrimal y divide la glándula lagrimal en
dos: orbitaria y palpebral.
El borde inferior se inserta en el tubérculo
lagrimal, en el extremo inferior de la cresta lagrimal
anterior. Lateralmente pasa por detrás del tendón
cantal externo y se fusiona con el asta lateral de
la aponeurosis del elevador.
En el párpado inferior el septum se
extiende sobre la superficie anterior del tarso, se
une con la expansión del músculo recto inferior y
se funde lateralmente con el ligamento palpebral
para formar el rafe y en la parte media termina
3.- Septum orbitario
El septum orbitario es una lámina fibrosa,
delgada y móvil, que une el reborde orbitario al
borde periférico de los tarsos, reciben también
los nombres de ligamento ancho o fascia tarsoorbitaria. Tiene su origen alrededor del reborde
orbitario y se considera que es una extensión de
la duramadre.
En el borde superior hay un primer orificio,
a nivel de la escotadura supraorbitaria, que da
paso a los vasos y nervios lagrimales y a los vasos
y nervios del mismo nombre, un segundo orificio
situado en la escotadura frontal interna por donde
pasan la arteria y nervio frontal y un tercero que
deja pasar al nervio nasal externo, la arteria nasal
y a la vena anastomótica que une la vena oftálmica
con la vena angular.
En el párpado superior se une la capa
transversa aponeurótica con la aponeurosis
del elevador y llega hasta la cara anterior del
tarso, formando una membrana única y emite
unas fibras que se insertan en la parte interna
de la piel. Es una membrana delgada y, muchas
veces, muy difícil de identificar. Por debajo del
septum se encuentra el espacio preaponeurótico
que contiene grasa e inmediatamente detrás se
encuentra la aponeurosis del elevador.
insertándose en la cresta lagrimal.
4.- Capa muscular:
Esta capa está formada por el músculo
elevador del párpado superior y músculo tarsal
superior o músculo de Müller
El músculo elevador del párpado
superior es un músculo estriado que se desplaza
inmediatamente debajo del techo de la órbita.
Es delgado y aplanado, nace en el ala menor
del esfenoides, sobre el foramen óptico y sobre
la inserción del músculo recto superior. Avanza
por encima del músculo recto superior al cual
se adhiere suavemente y ayuda a que el globo
se desplace hacia arriba durante el sueño.
En su trayecto hacia adelante se convierte en
aponeurosis a nivel del fornix superior.
El músculo, a nivel de su inserción en el
cono orbitario, tiene 4 mm. de ancho y una longitud
aproximada de 37 mm. La aponeurosis tiene
aproximadamente 20 mm de largo y al unirse al
músculo tiene 6 mm. de ancho, luego se expande
en forma de abanico, hasta alcanzar una anchura
de 30 mm.
A nivel del reborde orbitario emite una
prolongación fibrosa que forma parte del ligamento
de Whitnall. A partir de este lugar se transforma
Anatomía
11
en la cresta lacrimal posterior y divide la glándula
lagrimal en dos, junto al septum. Este músculo
esta inervado por motor ocular común.
El ligamento de Whitnall se inserta en la
polea del oblicuo superior y a través del elevador
llega a la glándula lagrimal. Este ligamento tiene la
función de impedir que el músculo elevador tenga
una hiperacción, haciendo que la contracción
horizontal del músculo se convierta en vertical y
es el punto de apoyo de la transición del músculo
y de la aponeurosis. Impide que el ojo se abra más
de lo debido por su tracción directa, convirtiendo
la acción horizontal del músculo en vertical. Al
Fig. 8.- Relaciones del músculo elevador y la
aponeurosis del párpado superior: 1, músculo recto
superior: 2, músculo oblicuo mayor; 3, músculo recto
interno: 4, globo ocular; 5. tróclea; 6, músculo de Müller;
7, aponeurosis del elevador; 8, grasa preaponeurótica;
9, piel; 10, ligamento de Whitnall; 11, lóbulo occipital de
la glándula lagrimal; 12, arteria y nervio lagrimal; 13,
lóbulo palpebral de la glándula lagrimal; 14, músculo
elevador del párpado superior; 15, músculo recto
externo. En la parte inferior medidas aproximadas del
músculo y de la aponeurosis del elevador.
en una aponeurosis que descendiendo por
delante del globo ocular y termina insertándose,
unas fibras, en la cara anterior del tarso y otras,
atravesando el orbicular, se insertan en la piel. La
mitad nasal de la aponeurosis es más delgada
que la mitad temporal. Las expansiones laterales
forman las astas o cuernos. El asta lateral se dirige
hacia el tubérculo zigomático donde se inserta.
El asta interna se dirige hacia abajo y se inserta
mismo tiempo impide una mayor presión sobre el
globo ocular durante su contracción de apertura.
Es importante reconocerlo durante la cirugía para
impedir la lesión de la polea del oblicuo.
Esta aponeurosis no es como las del resto
del cuerpo, pues en vez de ser uniforme y compacta
se divide en múltiples agrupaciones de fibras,
más delgadas y aisladas. Esta transformación
comienza a partir de la fusión del músculo con
el septum orbitario. Estos paquetes de fibras
terminan en diferentes sitios, unas pocas en
el tercio superior de la cara anterior del tarso,
otras, en mayor cantidad, se insertan el la parte
media de la misma cara anterior y un tercer grupo
terminan en la piel pretarsal. Estas fibras son
las encargadas de formar el pliegue palpebral.
Esta particularidad anatómica explica las ptosis
aponeuróticas o aponeurogénicas, pues es fácil
que por inflamaciones o microtraumatismos
repetidos se desinserten la totalidad o parte de
los grupos de fibras. También explica el síntoma
patognomónico de estos casos, pues cuando el
paciente mira hacia abajo el pliegue palpebral
asciende por que están desinsertadas las fibras
del elevador de la cara anterior del tarso pero no
las de la piel. (Fig. 9)
12
Anatomía
5.- Tarsos.
Los tarsos superior e inferior están
compuestos por una capa fibroelástica de tejido
denso de color amarillento, gruesos y resistentes,
ocupan la parte más anterior de los párpados y
terminan en los bordes libres de los párpados.
El tarso superior es más grande, tiene forma
semilunar, convexo en su borde superior y
mide, como promedio, un centímetro de alto. La
aponeurosis del elevador se adhiere a la cara
anterior y la conjuntiva tarsal tapiza cara posterior,
la cual está firmemente adherida a ellos. (Fig.10)
Fig. 9.- Dehiscencia de la aponeurosis de la aponeurosis
del párpado superior del lado derecho, en la mirada
hacia abajo la aponeurosis tracciona hacia arriba el
pliegue palpebral.
A nivel del fornix superior, sobre el ecuador
del globo, y alrededor de 10 mm. del borde
superior del taso, el músculo se divide en dos
ramas, la anterior se transforma en la aponeurosis
y la posterior se convierte en el músculo de Müller.
El músculo tarsal superior o músculo de
Müller está formado por fibras lisas y termina
insertándose en el borde superior del tarso.
Curiosamente y estando en íntimo contacto con
el elevador está inervado por el simpático.
Si bien el músculo elevador abre la fisura
palpebral de manera activa, el músculo de Müller
regula la fisura más selectivamente. Si este
músculo no funciona el párpado y el parpadeo
permanecen con la hendidura más caída de lo
normal.
En el párpado inferior el músculo palpebral
inferior parte del ligamento suspensorio de
Lockwood, forma parte de la cápsula de Tenon
(Fig. 2), se inserta en la cara profunda de la
expansión palpebral del recto inferior y termina
en el borde inferior del tarso.
Fig.10.- Vista anterior de la órbita con los elementos de
suspensión de los tarsos, de los ligamentos cantales
interno y externo y el ligamento de Whitnall.
El tarso del párpado inferior tiene forma
rectangular, es más estrecho, alargado y mide
aproximadamente medio centímetro. Ambos
tienen forma convexo por la cara anterior y una
superficie cóncava por su cara posterior para
amoldarse a la forma del polo anterior del ojo.
Los tarsos tienen en su interior las
glándulas sebáceas de Meibomio, situadas
verticalmente y cuya boca de salida se sitúan en
los bordes libres. Hay unas 30 a 40 en el párpado
superior y unas 20 a 30 en el inferior
Anatomía
Las extremidades de ambos tarsos se
unen y forman los ligamentos palpebrales internos
y externo, que se insertan a su vez en los rebordes
orbitarios. El ligamento lateral interno se divide en
dos porciones, la posterior se inserta en la cresta
lagrimal posterior y la anterior en la cresta lagrimal
anterior, pasando sobre la parte superior de la
fascia y del saco lacrimal, al mismo tiempo ésta
rama anterior sirve como soporte del orbicular y
del cuerno lateral de la aponeurosis del elevador.
6.- Conjuntiva.
La conjuntiva es una membrana mucosa
transparente y altamente vascularizada. Tiene
una porción tarsal que está firmemente adherida
a los tarsos y muy difícil de separar. La porción
palpebral se inicia al terminar los bordes superior
e inferior de los tarsos y terminan en los fondos
de saco respectivo.
La conjuntiva palpebral se continua con la
conjuntiva bulbar, pasando por los fornix, y estos
están sujetos por unos finos ligamentos fibrosos
suspensorios que se insertan en los rebordes
orbitarios. El fornix superior rodea el globo y tiene
una profundidad aproximada de 10 a 11 mm. en
la parte superior y de 7 a 8 en la inferior. Por la
parte temporal llega cerca del ecuador y por la
nasal está interrumpido por el lago lagrimal y la
carúncula.
La relación de los fornix con las estructuras
subyacentes es muy importante pues la conjuntiva
se adhiere a la fascia de las expansiones de la
aponeurosis del elevador y del recto superior,
elevando el fondo de saco cuando el ojo se eleva.
Por esto la disección o la resección excesiva de la
conjuntiva de los fornix produce un acortamiento
de los mismos y puede producir un entropión.
Cuando se practica una enucleación es de suma
importancia no alterar los fondos de saco pues
dificulta o imposibilita la inserción y permanencia
de las prótesis oculares.
13
7.- Cantos medio y lateral.
Mención especial debe hacerse de
los cantos pues el conocimiento topográfico y
funcional de los mismos contribuye a la restitución
funcional y estética, cuando se deba intervenir
sobre ellos.
El canto interno se diferencia del externo
por formar un ángulo redondeado siguiendo
la forma de la carúncula, la vecindad de los
canalícelos, los puntos lagrimales y el saco
lagrimal. Al mismo tiempo su tendón es complejo
e incluye las cabezas superficiales y profundas de
los músculos pretarsales y preseptales, los cuales
activan la bomba lacrimal.
El canto externo forma un ángulo agudo,
teniendo cierto grado de desplazamiento inferior
por la contracción de los músculos. Cada uno de
los músculos pretarsales termina en un tendón
que se fusiona con el tendón cantal lateral,
para terminar de insertarse dentro del tubérculo
zigomático. Los dos músculos preseptales se
dirigen lateralmente para formar el rafe lateral.
Vascularización.
Dentro de este trabajo de ptosis palpebral
tiene cabida la parte vascular tanto arterial como
venosa pues son varias las patologías de esta
índole las que inducen a la caída del párpado,
lo mismo que las causas nerviosas centrales y
periféricas.
La irrigación arterial principal de los
párpados proviene de la arteria oftálmica. Las
arterias palpebrales superior y la media inferior
atraviesan el septum orbitario por encima y por
debajo del ligamento cantal interno. Caminan
por los bordes de la fisura palpebral hasta
anastomosarse con las arterias palpebrales
laterales superior e inferior, que provienen de la
arteria lagrimal y forman tres arcadas concéntricas.
Las dos primeras arcadas se sitúan cerca de la
hendidura entre los tarsos y el músculo orbicular.
14
Anatomía
Fig. 11. - Vascularización de los párpados:
A, arteria supraorbitaria; B, vena supraorbitaria; C,
arteria frontal; D, vena frontal; E, arteria angular; F,
vena angular; G, arteria facial; H, vena facial; I, arteria
infraorbitaria; J, arteria facial trasversa; K; arteria
temporal superficial; L, arteria lagrimal.
La tercera arcada recorre el borde superior del
tarso superior. (Fig.11)
El sistema venoso palpebral es más rico
que el arterial localizadas principalmente a nivel de
los fondos de saco y delante y detrás de los tarsos.
El grupo pretarsal vacían en las venas angular
y temporal superficial y el grupo más profundo
desembocan en la vena oftálmica.
La vena principal de los párpados es la
facial que recibe la sangre de las cejas y de la
confluencia de las venas frontal y supraorbitaria.
La vena facial sigue aproximadamente el trayecto
de las arterias del mismo nombre. La vena facial
situada en el canto interno recibe el nombre de
vena angular, se une a la vena oftálmica y la
supraorbitaria. La supraorbitaria se une, a su vez,
con la frontal y con la oftálmica superior de la
órbita y, a nivel del canto externo, forma el plexo
preauricular lateral para desembocar finalmente
con la vena temporal superficial. Todo el sistema
venoso desemboca en las venas oftálmicas o
directamente en el seno cavernoso.
El oftalmólogo nunca debe olvidar el seno
cavernoso por su localización y, sobre todo, por
que es paso de estructuras nerviosas y vasculares
que influyen grandemente en mucha patología
ocular y nerviosa.
Los senos cavernosos se sitúan a cada
lado de la silla turca, desde la parte ancha de la
hendidura esfenoidal a la extremidad anterior del
peñasco. Descansan por delante en la cara lateral
del cuerpo del esfenoides y, por detrás, sobre el
orificio superior del conducto carotídeo. A los lados
limitan con la pituitaria y la hipófisis.(Fig.12)
Dentro del seno se encuentra la arteria
carótida interna, los nervios motor ocular externo,
motor ocular común, patético y oftálmico. Se
comunica con el plexo pterigoideo del mismo
lado por cuatro venas emisarias que atraviesan
la base del cráneo por orificios próximos al seno
cavernoso. Estas venas son: la del agujero oval,
la del agujero redondo mayor, la del agujero de
Vesalio y la del agujero rasgado posterior.
Fig. 12, Localización de los nervios craneales
en su paso por el seno cavernoso: 1, quiasma óptico;
2, II nervio craneal, nervio óptico; 3, seno cavernoso
arteria carótida interna; 4, III nervio craneal, motor
ocular común; 5, IV nervio craneal, patético; 6, arteria
carótida interna;7, V nervio craneal, oftálmico; 8, VI
nervio craneal, moto ocular externo; 9, nervio maxilar
superior; 10, nervio viridiano; 11, seno esfenoidal; 12,
hipófisis.
Anatomía
15
Inervación
Es de suma importancia conocer la
anatomía nerviosa central y periférica de la cara
pues son frecuentes las patologías del III nervio
craneal que producen ptosis. Lo mismo ocurre con
los trayectos periféricos de los pares craneales,
que terminan en la órbita o en la cara y que pueden
producir la misma patología. Se describen los
nervios más importantes de la región pues no
son pocas las patologías que involucran caída
del párpado y afectan, al mismo tiempo, otros
nervios. Un ejemplo de ello es la parálisis facial
y la oftalmoplejía externa progresiva. No por ser
El nervio trigémino, V nervio craneal, es
un nervio sensitivo-motor que emerge de la parte
lateral de la protuberancia con dos raíces, una
motriz y otra sensitiva. Por una parte, anima los
músculos masticadores, y por otra, da sensibilidad
a la cara, a la órbita, a las fosas nasales y a la
cavidad bucal.
Las fibras sensitivas del trigémino nacen
del ganglio de Gasser y las fibras motoras nacen
de dos núcleos masticadores: uno principal,
situado en la sustancia reticular gris de la
protuberancia y otro accesorio, situado encima del
precedente en el mesencéfalo. Emite tres ramas
prolijos en la descripción de todos los nervios
de la cara, incluyendo el seno cavernoso por su
estrecha relación con los nervios craneales.
Al mismo tiempo, el conocer la inervación
sensitiva de la región periorbitaria e intraorbitaria
permite practicar una anestesia local, no sólo de
la ptosis palpebral sino también de las patologías
que la acompañan. (Fig. 13)
principales sensitivas, que son: el oftálmico, el
maxilar superior y el maxilar inferior.
El nervio oftálmico, es solamente
sensitivo, se dirige hasta el seno cavernoso y
a partir de allí se divide en tres ramas: el nervio
nasal, el nervio frontal, y el nervio lagrimal.
El nervio nasal penetra en la órbita en la
parte ancha de la hendidura esfenoidal y pasa por
el anillo de Zinn. Acompaña a la arteria oftálmica
hasta llegar al conducto etmoidal. En su trayecto
orbitario da un ramo al ganglio oftálmico, que es la
raíz sensitiva de este ganglio; produce los nervios
ciliares largos que se dirigen al globo ocular y una
rama esfeno-etmoidal que se distribuye por las
células y el seno etmoidales.
Se divide en dos ramas terminales: nasal
interno y nasal externo. El interno inerva el tabique
nasal, el hueso propio de la nariz y la piel del
lóbulo nasal. El nasal externo camina junto a la
arteria oftálmica y el borde inferior del oblicuo
mayor hasta llegar a la polea de éste músculo.
Se divide en filetes terminales para el espacio
interciliar, para las vías lagrimales y para la piel
de la raíz de la nariz.
El nervio frontal penetra en la órbita
por la hendidura esfenoidal, por fuera del anillo
de Zinn y del patético y por dentro del lagrimal.
Fig. 13.- Vértice de la órbita con el anillo de Zinn
y los músculos extraoculares: 1- tendón de Zinn;
2-vena oftálmica inferior; 3-músculo recto inferior;
4-nervio óptico; 5-músculo recto externo; 6-anillo de
Zinn; 7-músculo recto superior; 8- músculo elevador
del párpado superior; 9-oblicuo superior; 10-nervio
troclear; 11-nervio frontal; 12-nervio lagrimal; 13-vena
oftálmica superior; 14-tendón de Lockwood; 15- nervio
oculomotor superior; 16-nervio nasociliar; 17- nervio
abducent; 18-nervio oculomotor inferior; 19- músculo
recto interno.
16
Anatomía
Avanza entre el elevador del párpado superior y
la bóveda orbitaria, y se divide, un poco por detrás
del reborde superior de la órbita en dos ramas: el
frontal interno y el frontal externo.
El nervio frontal interno cruza el reborde
orbitario y por fuera de la polea del oblicuo mayor
y terminan inervando la frente, el párpado superior
y la raíz de la nariz o supraorbitario que sale por
la escotadura supraorbitaria
El nervio frontal externo o supraorbitario
sale de la órbita por la escotadura supraorbitaria y
termina en el párpado superior e inerva, también,
gran parte de la frente.
El nervio supratroclear también es rama
terminal del frontal y sale de la órbita entre la
polea del músculo oblicuo superior y el agujero
supraorbitario para inervar, por arriba, la frente
y por abajo el dorso de la nariz, la fosa y saco
lagrimal
El nervio infratroclear es rama del
nervio nasociliar que junto a los ciliares y la rama
etmoidal inerva la parte inferior del ala nasal, los
canalículos lagrimales inferiores y el saco lagrimal.
El ganglio oftálmico se sitúa en la parte
externa del nervio óptico y da tres raíces: una,
la larga que es sensitiva y da lugar el nervio
El nervio lagrimal traviesa la hendidura
esfenoidal por fuera del nervio frontal. Se dirige
hacia adelante y afuera, siguiendo el borde
superior del músculo recto externo, en su recorrido
se adhiere al periostio y termina en la glándula
lagrimal y en la parte externa del párpado superior.
Los filetes palpebrales se unen con el nervio frontal
interno y ambos se unen con el infraorbitario.
Los filetes palpebrales del nervio frontal
interno y del nervio lagrimal se anastomosan con
los del nervio infraorbitario. A su vez el lagrimal se
anastomosa con el patético, con la rama orbitaria
del maxilar superior.
El nervio infraorbitario proviene del
nervio maxilar superior que se desprende del
borde anterior del ganglio de Gasser. El maxilar
atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en
la fosa ptérigo-maxilar y alcanza la extremidad
posterior del canal infraorbitario, cambia de nuevo
de dirección para introducirse en el conducto
intraorbitario para desembocar en el párpado
inferior. A este nivel recibe el nombre de nervio
infraorbitario y al seguir su camino termina en la
fosa canina.
Lateralmente está el nervio zigomaticofacial,
situado sobre la rama ascendente del maxilar
superior y proviene de unas ramas del infraorbitario.
nasal; la raíz corta, es la parte motora del nervio
motor ocular común y la raíz simpática del plexo
cavernoso. Las ramas eferentes forman los
nervios ciliares que se dirigen al globo ocular.
Los nervios ciliares pasan en la vecindad
del nervio óptico, los ciliares cortos proceden del
ganglio oftálmico y los largos de la rama del nasal.
La parte motora de la cara, incluyendo la
órbita, está suplida por el nervio facial (VII nervio
craneal), el motor ocular común (III nervio craneal),
el nervio motor ocular externo (VI nervio craneal),
el oblicuo mayor (IV nervio craneal, patético) y la
vía simpática que inerva el músculo de Müller.
El nervio facial es un nervio mixto, motor y
sensitivo. El motor en el facial propiamente dicho,
que lleva fibras del sistema vegetativo y que rigen
la secreción lagrimal. La raíz sensitiva, nervio
intermedio de Wrisberg posee además fibras
vegetativas que inervan las glándulas lagrimal,
submaxilar y sublingual. (Fig.14)
La raíz motora proviene de la sustancia
reticular de la protuberancia y la raíz sensitiva se
origina en el ganglio geniculado. Las dos raíces se
dirigen hacia fuera, hacia adelante y hacia arriba y
penetran en el conducto auditivo interno y penetra
en la parótida y se divide en tres ramas terminales:
ramas colaterales intrapetrosas y extrapetrosas y
Anatomía
Fig. 14.- Distribución de las fibras nerviosas del nervio
facial; 1, rama temporal; 2, rama zigomática; 3, glándula
parótida; 4, rama estiloidea; 5, rama temporal anterior;
6, rama del frontal; 7, rama del orbicular; 8, rama
auricular posterior; 9, rama bucal; 10 rama cervical.
las ramas terminales. Para esta exposición sólo
se describirán las ramas terminales.
El facial, antes de entrar a la parótida, a
nivel de la yugular externa, se divide en dos ramas:
la tempero-facial y la cérvico-facial. Los ramos
terminales de la tempero-facial se anastomosan
profusamente entre sí, a nivel de la parótida, así
como con ramas cérvico-faciales, de modo que
forman el plexo parotídeo. Salen de la parótida y
se dividen en: ramas temporales, destinados a los
músculos auricular anterior y la cara externa del
pabellón de la oreja; las ramas fronto-palpebrales,
para los músculos frontal, superciliar, piramidal y
orbicular de los párpados; ramas infraorbitarias,
con destino final a los músculos zigomático mayor
y menor, elevadores del ala de la nariz, del labio
superior, canino, transverso de la nariz, dilatador
del ala de la nariz y mirtiforme; y las ramas bucales
superiores, para el buccinador y la mitad superior
del orbicular de los labios.
Las ramas cérvico-faciales se dirigen hacia
abajo, hacia adelante y hacia fuera hasta el ángulo
17
del maxilar inferior y sus tres ramas terminales
están destinadas a los músculos cutáneos de la
cara y del cuello, situados por debajo de la boca.
El nervio facial se anastomosa con los
ganglios ótico y esfeno-palatino, al neumogástrico,
al glosofaríngeo, al lingual, al aurículo-temporal
y al plexo cervical superficial, con el auditivo y a
las ramas sensitivas del trigémino (supraorbitario,
infraorbitario, bucal y mentoniano).
El nervio motor ocular común (III nervio
craneal), es solamente motor e inerva el elevador
del párpado superior, los músculos recto externo,
superior, inferior oblicuo menor y el constrictor de
la pupila.(Fig.15)
Fig. 15.-Anatomía del III par craneal entre
el cerebro medio y el seno cavernoso: 1, núcleo del
III nervio; 2, fascículo dorsal de Benedikt;, fascículo
ventral de Weber; 3, raíz del nervio; 4, porción basilar; 5,
seno cavernoso; 6, quiasma; 7, arteria carótida interna;
8, arteria comunicante posterior; 9, III nervio craneal;
10, VI nervio craneal; 11, arteria cerebral posterior;
12, arteria cerebral superior; 13, arteria basilar y 14,
IV nervio craneal.
18
Anatomía
Se origina en el núcleo situado en el
cerebro medio en el colículo superior, a la altura
del tubérculo cuadrigémino, debajo de la sustancia
gris que rodea el acueducto de Silvio. La parte
superior del núcleo es una formación única
de la línea media caudal que origina las fibras
destinadas a los músculos elevador del párpado
superior de ambos ojos. Detal manera que cuando
hay una lesión de este núcleo siempre aparece
con una ptosis bilateral.
El segundo subnúcleo y de los músculos
rectos superiores son pares y cada uno inerva el
músculo contralateral
Todas estas fibras se reúnen en el
pedúnculo para formar propiamente el nervio
motor ocular común y avanzan hasta llegar a la
pared superior del seno cavernoso. Atraviesa
lateralmente la duramadre a nivel de la clinoides
posterior. El nervio se sitúa en seno cavernoso en
la parte superior, en cima del IV nervio craneal.
Se anastomosa, a nivel del seno con el nervio
oftálmico y con el plexo simpático pericarotídeo.
En la parte anterior del seno se divide
en dos ramas, superior e inferior, y continúan
avanzando hasta alcanzar la órbita a través de la
fisura orbitaria en el anillo de Zinn
El tercer núcleo inerva el del recto interno,
oblicuo menor y recto inferior, cerca se sitúan las
fibras vegetativas iridoconstrictoras. El fascículo
tiene fibras eferentes que atraviesan el núcleo rojo
y la parte medial del pedúnculo cerebral.
La porción basilar da lugar a la unión de
varias fibras para formar el tronco principal del
nervio. Antes de ponerse paralelo con la arteria
comunicante posterior pasa entre las arterias
cerebral posterior y la cerebral superior.
La rama superior que se dirige hacia arriba
hasta encontrar el elevador y el recto superior.
La rama inferior se divide a su vez en tres
ramas, una para el recto inferior, la segunda para
el recto interno y la tercera para el oblicuo menor.
La rama inferior contiene fibras parasimpáticas
procedentes del núcleo de Edinger-Westphal,
que inerva el esfínter pupilar y el músculo ciliar.
(Fig.16)
Fig. 16: Anatomía del III nervio craneal: 1, puente; 2, arteria cerebral posterior; 3, núcleo oculomotor;
4, núcleo rojo; 5, arteria basilar; 6, seno cavernoso; 7 III nervio craneal; 8, hipófisis y 9, arteria carótida.
Anatomía
19
La fibras pupilomotoras pupilares
parasimpáticas se localizan en la parte media
posterior del III nervio, entre el tallo cerebral y el
seno cavernoso. Están irrigadas por los vasos
sanguíneos de la pía, pero el tronco principal se
nutre con los vasa nervorum.
Desde este último se despende una rama
anastomótica que termina en el ganglio oftálmico,
e inerva la porción anular del músculo ciliar y el
esfínter del iris por medio de los nervios ciliares
cortos.
El nervio troclear (IV nervio craneal)
también es exclusivamente motor e inerva
El tronco del nervio sale del tallo cerebral,
pasa por debajo del tentorio y camina entre las
arterias cerebral anterior y superior. Atraviesa la
duramadre y penetra en el seno cavernoso. Dentro
del seno se sitúa debajo del III nervio y por encima
de la primera división del V nervio craneal. Penetra
en la órbita a través de la hendidura esfenoidal, por
encima del anillo de Zinn, cruza la cara superior
del elevador y se pierde en el borde superior del
oblicuo. Se anastomosa con el plexo simpático
pericarotíneo y con ramas del oftálmico.
Es el único nervio craneal cruzado de tal
manera que inerva el oblicuo superior del lado
únicamente el músculo oblicuo mayor (superior).
Se origina en un núcleo situado en la cara dorsal
del cerebro, localizado en el colículo inferior por
debajo del acueducto de Silvio y de todos los pares
craneales es el más largo y más delgado.(Fig. 17)
contralateral. Este dato es importante para el
diagnóstico diferencial.
El nervio motor ocular externo (VI nervio
craneal) es solamente motor e inerva el músculo
recto externo. Tiene su origen en el suelo del
cuarto ventrículo donde se relaciona íntimamente
con el fascículo del VII nervio craneal. Atraviesa
la duramadre y penetra en el seno cavernoso se
sitúa delante de la arteria carótida interna y se
introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal,
pasa por el anillo de Zinn y termina en el músculo
recto externo.(Fig. 18)
FIG, 17.-Anatomía del IV par craneal, desde
el tallo cerebral hasta el seno cavernoso: 1, IV nervio
craneal; 2, arteria basilar; 3, arteria cerebral superior;
4, arteria cerebral posterior; 5, VI nervio craneal; 6, III
nervio craneal; 7, arteria comunicante posterior y 8,
arteria carótida interna.
Fig. 18- Sección transversal de la protuberancia a nivel
de los núcleos del VI par craneal: 1,tracto piramidal;
2, formación reticular pontina paramedial; 3, Vi nervio
craneal; 4, VII nervio craneal; 5, fibras simpáticas;
6, tracto espinal del V nervio craneal; 7, fascículo
longitudinal medio y 8, IV ventrículo.
20
Anatomía
Fig.19.- Linfaticos del ojo y de la cara.
Linfáticos
El sistema linfático se divide en dos
plexos: uno que forma el ganglio parotídeo que
recibe los linfáticos de la piel de los párpados, del
músculo orbicular, los tarsos, la conjuntiva, y las
regiones inferiores, internas y carunculares. Al
mismo tiempo recibe los linfáticos de las regiones
temporal y frontal del cuello cabelludo, de la raíz
de la nariz, del oído externo, del oído medio, de
la parótida y de la mucosa de las fosas nasales.
(Fig. 19)
El segundo grupo, lo forma el ganglio
submaxilar colocados en el borde inferior de la
mandíbula que reciben los linfáticos de la porción
interna y superior de los párpados. Al mismo
tiempo recibe la linfa de la nariz, de la mejilla, de
los labios, de las encías y del suelo de lo boca.
Clasificación de la Ptosis
CAPITULO SEGUNDO
CLASIFICACIÓN DE LA PTOSIS
Cuando se menciona ptosis palpebral o
blefaroptosis se entiende que se está hablando
del descenso del párpado superior, claro es que
también hay ptosis del párpado inferior, pero al
ser mucho menos frecuente hay acuerdo tácito
que el párpado caído es del superior. Por lo tanto
se llama ptosis palpebral la caída del párpado
superior.
Es difícil hacer una clasificación que
encasille de manera inequívoca todas las
patologías y todas las etiologías, pues muchas
de ellas, sobre todo las adquiridas, cabalgan
en varias categorías. Un ejemplo es una ptosis
traumática, que al mismo tiempo puede tener
una causa miogénica, neurogénica o cicatricial,
pero este tipo de ptosis se definen simplemente
traumáticas.
Estadísticamente la frecuencia de ptosis
que se presentan en la clínica es del 70% de
origen congénito y 30% adquirido.
Se darán las dos versiones mas aceptadas
pues para Salcedo la división de congénitas
y adquiridas simplemente se determina por el
momento de su aparición y realmente no define
claramente la etiología precisa.
Clasificación de Fox:
A.- Congénitas:
-aislada o simple
-por paresia del recto superior
-asociada a otras malformaciones congénitas
-síndrome de fibrosis congénita
-parálisis congénita del III nervio craneal
-síndrome de Marcus Gunn
-asociada al síndrome de Horner
-ptosis heredofamiliar
21
B.- Adquiridas:
1.- Aponeurogénicas:
-ptosis senil
-enoftalmos senil por atrofia grasa
-traumatismos
-uso prolongado de corticoides tópicos
-embarazo
-inflamaciones palpebrales, conjuntivales y uveales
2.- Miogénicas:
-miastenia gravis
-distrofia miotónica
-oftalmoplejía externa progresiva
3.- Neurogénicas:
-lesión central o periférica del III nervio craneal
-regeneración anómala del III nervio craneal
-lesión del simpático (síndrome de Horner)
-esclerosis múltiple
-agentes neurotóxicos
4.- Mecánicas. Este grupo, muchos
autores, lo clasifican como pseudoptosis:
-tumores palpebrales
-cicatrices retráctiles de la piel de los párpados
-dermochalasis
-blefarochalasis
5.- Traumáticas:
7) Accidentales:
-traumatismos palpebrales
-cuerpos extraños orbitarios
-lesiones de la aponeurosis del elevador
-traumatismos craneales
-sección del III nervio craneal
b) Quirúrgicas:
-cirugía orbitaria
-cirugía del estrabismo
-cirugía de las cataratas
-secuelas de cirugía palpebral o conjuntival
6.- Pseudoptosis:
-vicios de refracción altos donde se entornan el o los párpados para hacer una hendidura estenopeica.
-reacción de defensa en 22
Complicaciones de la cirugía de la Ptosis y sus correcciones
-inflamaciones del polo anterior y párpados.
-tumores palpebrales.
-dermochalasis y blefarochalasis.
-ptosis de las cejas
-cuerpos extraños corneales o conjuntivales
-ptisis bulbi.
-atrofia grasa senil.
-microftalmos.
-anoftalmos.
-uso prolongado de lentes de contacto.
-blefaroespasmo
-apraxia de la hendidura palpebral
-síndrome de retracción de Duane
-contractura espástica facial parética
-espasmo hemifacial
-regeneración aberrante del nevio
facial
-retracción palpebral contralateral.
Clasificación de Salcedo, siguiendo a Beard
y Callahan:
A.- Miogénicas (distrofias del elevador):
congénita simple
asociada a debilidad del recto superior
Sindrome de blefarofimosis
oftalmoplejía externa progresiva
Sindrome oculofaingeo
distrofia muscular progresiva
miastenia gravis
fibrosis congénita de los músculos
extraoculares
distrofia miotónica
B.- Aponeurótica:
senil o involutiva
hereditaria tardíamente adquirida
blefarochalasis
por estiramiento de la aponeurosis
congénita
asociada a embarazo
asociada a orbitopatía distiroidea
C.- Neurogénica:
lesión del III par
III par aberrante
ptosis de Marcus Gunn
síndrome de Horner
síndrome de Duane
migraña oftalmopléjica
esclerosis múltiple
síndrome de Guillain Barré
D.- Pseudoptosis
E.- Mecánicas
F.- Traumáticas
Traumas no quirúrgicos:
Fracturas óseas
-cuerpos extraños extraoculares
-cuerpos extraños orbitarios superiores
-heridas palpebrales con paresia o parálisis del III nervio craneal
-lesiones del sistema nervioso central
-cicatrices deformes
Traumas quirúrgicos:
-cirugía orbitaria
-enucleación
-cataratas
-cirugía de los párpados
-cirugía conjuntival
Cirugía del estrabismo sobre todo de los
músculos verticales
Si se comparan ambas clasificaciones se
observa que todas las causas que producen ptosis
están expresadas en ambas clasificaciones, pero
encasilladas en lugares diferentes.
CAPITULO TERCERO
PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN
PTOSIS
Una vez diagnosticada una ptosis el
paso siguiente es establecer el tratamiento
medico o quirúrgico a seguir. Cuando la ptosis
está producida por enfermedades miogénicas,
neurológicas, metabólicas o de cualquier otra
etiología, es imprescindible hacer primero el
tratamiento médico oportuno y en algunos casos
se complementará con alguna técnica quirúrgica.
Cuando está indicada una intervención
quirúrgica, se debe elegir una que vaya bien con
el tipo de ptosis, con la preferencia del cirujano y
la habilidad del mismo para desarrollarla.
Hay una serie de normas comunes que
se suelen repetir en las ptosis congénitas que
ayudan a la elección de la técnica apropiada.
Las ptosis adquiridas tienen más factores de
variabilidad y cada una de ellas debe ser resuelta
individualmente.
En todas, la técnica quirúrgica elegida,
la cantidad de elevador a resecar o a suspender
siempre debe estar condicionada por la acción del
elevador, más que por la caída del párpado o por
la etiología que lo produce.
23
La causa es la incapacidad del músculo elevador
de contraerse completamente. Al estar las fibras
musculares estriadas distróficas, el párpado
desciende, hay una mayor o menor incapacidad
para moverlo, una reducción de la excursión y la
dificultad de cerrarlo completamente.
Primero hay que determinar si es
monolateral o bilateral. Se presenta más
frecuentemente la modalidad monolateral,
alrededor de un 75% y un 25% bilateral. Hay una
ausencia del pliegue palpebral, acompañado con
elevación de la cejas y aumento de las arrugas
frontales. (Fig. 20)
En esta exposición se hace la descripción
de las patologías que produce ptosis siguiendo la
clasificación de Fox.
A.- PTOSIS CONGÉNITAS:
Dentro de todas las ptosis las congénitas
son las que se presentan en la clínica con una
incidencia del 55% al 60%. Generalmente se
agrupan así:
1.- Ptosis aislada o simple:
Es el tipo de ptosis que se presenta más
frecuentemente en la consulta del oftalmólogo.
Fig.20.- Arriba ptosis congénita sin pliegue palpebral, Abajo ptosis en un niño con parálisis del III
nervio y con un pliegue palpebral.
Si la ptosis es bilateral y tan pronunciada
que le cubre el área pupilar y le impide la visión,
el paciente tiene que elevar el mentón para poder
ver, es lo que se llama mirada de astrónomo.
24
Patologias que producen Ptosis
En las ptosis monolaterales, que aparecen
en infantes, donde el párpado cubre totalmente
la pupila, se corre el peligro de una ambliopía
y por lo tanto debe corregir tempranamente. En
estos casos de ptosis del recién nacido se hace
una suspensión al frontal simplemente para dejar
la pupila libre hasta que a los 6 años, cuando
ha terminado el desarrollo cefálico, se hace
una resección definitiva o se complementa la
suspensión. Es de suma importancia la exploración
y la evaluación de la función del elevador, pues
hay que poner cuidado en su medida, sobre
todo, en infantes poco colaboradores, donde
casi exclusivamente se debe basar en la caída
del párpado, pues es muy inestable la medida
basándose en la diferencia de la hendidura en la
mirada hacia abajo y hacia arriba, como se expone
más adelante en los medios de exploración.
De todas formas hay una correlación bastante
aproximada entre estos dos tipos de medición.
En los niños colaboradores y en los adultos, sin
duda, debe explorarse la función y no basarse
en la caída.
Si es monolateral la cantidad a corregir
está dada por la altura del párpado sano y por la
medida de la función del elevador.
No corregir simultáneamente las ptosis
bilaterales pues generalmente tienen diferente
grado de caída y es difícil calcular cuanto se ha de
resecar para que queden iguales. Es mejor hacer
primero el párpado más caído y en un segundo
tiempo hacer el calculo en función de la corrección
hecha sobre el primero operado.
La técnica quirúrgica elegida puede ser
transcutánea o transconjuntival. La cantidad del
tendón del elevador a resecar depende de si la
función es leve, moderada, o severa. Si no hay
función y la parálisis es total se debe recurrir a la
suspensión del frontal. Muchas veces y a nuestro
modo de ver siempre que haya una función, por
mínima que sea, se debe hacer una resección
máxima de (23 a 25 mm.) y se complementa, en
un segundo tiempo, con una suspensión mínima
del frontal.
En general hay que tener una tendencia
hacia la hipocorrección que hacia la hipercorrección
pues es más fácil corregir la hipocorrección si
fuera necesario.
2.- Ptosis asociada a otras malformaciones
congénitas:
Las malformaciones congénitas que
pueden ir acompañadas de ptosis son: el
síndrome de blefarofímosis, entropión, entropión,
epicanto, colobomas, euriblefaron, epiblefaron,
telecanto y anquiliblefaron. Generalmente son
malformaciones bilaterales y no se presentan
muy frecuentemente. La conducta terapéutica
es, como de costumbre, resolver primero estas
malformaciones y posteriormente la ptosis.
De todas estas malformaciones la relativamente
más frecuente es síndrome de la blefarofímosis
asociada a telecanto y epicanto. Es de tipo familiar,
autosómica dominante con relativa penetrancia.
Se describe más ampliamente dentro de la ptosis
heredofamiliar complicada.
Las diferentes técnicas para corregir las
malformaciones asociadas se exponen en el
capítulo de la cirugía.
3.- Fenómeno de Marcus Gunn:
Un seis por ciento de las ptosis congénitas
padecen la sincinesia del párpado superior.
Se presenta más frecuentemente en el sexo
masculino y en el lado izquierdo que en el derecho.
Es más marcado en la infancia y en la juventud que
en la edad adulta donde, incluso, puede llegar a
desaparecer. Es más frecuente unilateral y mucho
más raro bilateral.
25
El síntoma más llamativo y lo que hace
llevar al niño al médico es la elevación del
párpado superior en el momento de abrir y cerrar
la mandíbula, pero no se mantiene abierto aunque
la boca permanezca abierta, el párpado vuelve a
descender. Usualmente el párpado se abre cuando
la boca se abre. También el párpado se retrae
cuando se hacen movimientos de masticación o se
desplaza lateralmente la mandíbula y el párpado
se eleva en dirección opuesta al movimiento.
Otra variante es cuando hay un desplazamiento
anteroposterior de la mandíbula inferior. Si se
presenta al nacimiento la madre nota la apertura
del párpado cuando succiona el tetero o el seno.
(Fig. 21)
El grado de ptosis varía de leve a moderado
o grave. Puede presentarse aislado o asociado con
otras parálisis de otros músculos extraoculares,
generalmente el músculo más afectado es el
recto superior. Hay un fenómeno inverso, es
el fenómeno de Marín Amat, que presenta un
descenso del párpado con los movimientos de
masticación
La etiología de este grupo no está
totalmente aclarada pero se supone que está
causado por la inervación anormal del músculo
Fig. 21.-Sinquinesia de Marcus Gunn con ptosis del
párpado superior con la boca cerrada, retracción
palpebral cuando abre la boca o cuando la desplaza
lateralmente
elevador del párpado superior por una conexión
aberrante del elevador con el núcleo del tercer
par y la porción pterigoidea externa del núcleo
del quinto par.
La conducta terapéutica depende del
grado de sincinesia y del grado de la ptosis. Se
puede catalogar la intensidad del síndrome en
función de la sincinesia y de la ptosis. El efecto
de la sincinesia sobre la ptosis se divide en: el
grado I cuando la ptosis se eleva de 1 a 2 mm.;
grado II, cuando se eleva de 2 a 6 mm. y el grado
III cuando el ascenso es más de 6 mm.
La blefaroptosis se clasifica a su vez
en: mínima cuadro hay una caída de 1 mm. o
menos, moderada cuando la caída es mayor de
un milímetro y menos de tres y severa cuando
la caída es mayor de 3 mm. Se presentan más
frecuentemente los grados uno y dos y son mucho
más raros el grado III.
La decisión depende de la modalidad y
del grado de sincinesia de la ptosis y del grado
de angustia o preocupación del paciente o de los
padres. Si la sincinesia exige mínimo esfuerzo
pero se produce un gran desplazamiento palpebral
hay que poner énfasis en la ptosis. Por el contrario
si hay una gran sincinesia pero poca elevación, el
interés se debe poner en la sincinesia.
26
Si la sincinesia es pequeña y exige un gran
esfuerzo mandibular para que se manifieste y, al
mismo tiempo, la ptosis es pequeña, lo mejor es no
intervenir y comunicar a los familiares la decisión
pues la intervención necesaria, muchas veces, es
mas traumática que el no hacer nada. No se debe
olvidar que el fenómeno tiende a desaparecer a
medida que el niño crece o, al menor, mejorar
significativamente.
Si la sincinesia es pequeña y la ptosis es
moderada o severa, se corregirá simplemente la
ptosis, haciendo una resección proporcional a la
función del elevador, sin tocar la sincinesia.
9.- Al cabo de 2-4 meses se procede a la
suspensión al músculo frontal.
10.- Si esta patología va asociada a una
parálisis de recto superior hay que corregir la
hipotropia en primer lugar.
Si la sincinesia es marcada y manifiesta y
el grado de la ptosis es pronunciado, se harán dos
cirugías, en la primera, se procederá a la sección
total del tendón del elevador, a nivel del borde
superior del tarso, provocando una ptosis total, y
en la segunda intervención, 2-4 meses después,
se proceda a una suspensión del músculo frontal.
La técnica quirúrgica debe seguir los
siguientes pasos:
1.- Incisión cutánea a nivel del borde
superior del tarso.
2.- Disección y separación de las fibras del
orbicular y exposición de la cara anterior del tarso.
3.- Sección de toda la aponeurosis del
elevador a nivel del borde superior del tarso
4.- Liberar ampliamente la aponeurosis por
su cara anterior y posterior.
5.- Seccionar los cuernos internos y
externos.
6.- Resecar una porción amplia de la
aponeurosis y posteriormente se deja libre
el resto para que se retraiga libremente.
7.- Suturar la piel con puntos separados.
8.- Hacer una tarsorrafia provisional,
que se retira después de una semana, con la
finalidad de prevenir la reinserción del músculo y
la reinerveción del mismo.
Si además de la parálisis del recto superior
se asocia a una ptosis mediana o severa, primero
hay que corregir la hipotropia y posteriormente la
ptosis. En los casos severos la resección máxima
no suele ser suficiente para resolver el problema
y deberá ser complementada con una suspensión
del músculo frontal.
De aquí la gran importancia que tiene
el explorar sistemáticamente la ducciones y las
versiones verticales. En la supraversión se observa
como el ojo no ptósico asciende y el ptósico no
puede seguirlo. Al ocluir el lado no ptósico, en
PPM, el párpado caído sube a su posición normal
sin ninguna alteración y al destapar vuelve a
caerse el párpado. Si se observa el ojo tapado,
no ptósico en el momento de la oclusión, se verá
que tiene una fuerte hipertropia. (Fig. 22)
4.- Ptosis y paresia o parálisis del músculo
recto superior:
Si la ptosis esta producida por la sola
parálisis del recto superior la corrección de la
hipotropia corrige la ptosis. En realidad no es una
ptosis verdadera y se debería clasificar como una
pseuptosis.
5.- Síndrome de parálisis congénita:
Son casos sumamente difíciles de corregir
pues están asociados con grandes alteraciones
de los músculos extraoculares y el estrabismo que
presentan. De todas formas, antes de proceder
a la suspensión del músculo frontal, se debe
intentar corregir la hipotropia, si es que la hay. No
debe olvidarse que hay ausencia del fenómeno
27
Fig.22.- Pseudoptosis por parálisis del músculo recto superior del lado izquierdo. Al ocluir el ojo
no ptósico el ojo parético, al ponerse e la PPM, levanta el párpado hasta su posición normal)
de Bell y, por lo tanto, la suspensión debe ser
intencionalmente hipocorrectora.
6.- Parálisis congénita del motor ocular común
(III nervio craneal):
La etiología no está bien definida y la
parálisis puede haberse instaurado antes del
nacimiento o por un traumatismo durante el
parto. El niño presenta una exotropia e hipotropia,
acompañada de ptosis en uno de los párpados.
Frecuentemente cursa con ambliopía y es
sumamente rara la presentación bilateral.
Desde el punto de vista quirúrgico se
debe esperar hasta los 5-6 años, cubriendo,
durante ese tiempo, el ojo sano para evitar la
ambliopía. Si la ptosis es muy marcada y cubre
el área pupilar se hará una suspensión del frontal
paliativa y temporal. Puede aparecer diplopia,
aunque es rara en los infantes y niños, es bien
tolerada por la capacidad que tienen de supresión
visual cerebral. Si la diplopia es muy molesta se
corregirán la heterotropias pues en estos casos
lo más importante es evitar la ambliopía.
Como de costumbre, aunque no haya
diplopia, se debe corregir primero la exotropia y
la hipotropia y posteriormente, dependiendo de la
función del elevador, se procederá a una resección
o una suspensión del frontal.
7.- En el síndrome de fibrosis congénita
todos los músculos extraoculares y el elevador
están fuertemente fibrosados e inmóviles, sobre
todo el recto inferior y es la causa de que esté
presente la hipotropia, con la elevación del
mentón hacia arriba. La prueba de ducción forzada
muestra una marcada resistencia a la elevación,
los movimientos horizontales están restringidos y
es más frecuente una exotropia que una esotropia.
Es frecuente la ambliopía en el ojo no fijador. Por la
fuerte presión de los músculos palpebrales puede
estar presente un marcado astigmatismo
El tratamiento depende del grado de la
ptosis y del tipo de tropia.
a.- Si la hipotropia es pequeña la
retroinserción del recto inferior puede ser
suficiente.
b- Si es muy marcada, uno de los
procedimientos, es seccionar y dejar libres los
músculos recto superior y recto inferior, dejándolos
retroceder libremente. Para ayudar a colocar los
28
ojos en PPM se pasa una seda 4-0 por la inserción
del recto inferior y se fija en la frente, con la tensión
necesaria para colocarlos en posición horizontal.
Los puntos deben permanecer al menos 4-5 días
para que queden más o menos firmes.
c.- Después de conseguir esta posición
se procede a una resección del elevador. si hay
alguna función útil.
d.- Si no hay poca o ninguna función se
procede a una suspensión al músculo frontal.
e.- Hay que tener en cuenta que no hay
fenómeno de Bell y por lo tanto se debe hipocorregir
la suspensión para evitar la desecación.
8.- En la ptosis heredofamiliar se
incluyen un grupo de raras enfermedades
congénitas como la hipoplasia de la carúncula, la
displasia muscular periférica y dentro del síndrome
de fijación mongoloide de Waardenburg está el
mongolismo como la patología más frecuente.
El mongolismo o síndrome de Down es
una anomalía congénita autosómica dominante
producida por la presencia un cromosoma 21
extra en el grupo G o, en un pequeño porcentaje
de casos, por la traslocación de los cromosomas
14 y 15 en el grupo E y los cromosomas 21 ó 22. Nacen de menor tamaño de lo normal,
hipotónicos, con microcefalia, braquicefalia y
occipucio aplanado. Fácies típica con ptosis,
hendiduras palpebrales mongoloides, epicanto,
blefarofímosis, estrabismo, depresión del puente
nasal, orejas de implantación bajas, lengua
gruesa, manos cortas y pies gruesos sin pliegues
cutáneos. A todo esto se une un retraso mental
pronunciado.( Fig. 23)
El tratamiento quirúrgico consiste en
corregir la primero el estrabismo, si lo hay, el
epicanto, la blefarofímosis y la resección de la
aponeurosis del elevador en la cantidad indicada
por la función del elevador.
Fig. 23.- Mongolismo.
9.- La ptosis heredofamiliar complicada,
de aparición al nacimiento, forma parte del
síndrome de Waardenber, también conocido
como síndrome de blefarofímosis congénita,
autosómico dominante causado por detención del
desarrollo fetal entre la octava y décima semana
de la gestación. Se presenta con ptosis bilateral,
epicanto inverso, telecanto, puente nasal hendido,
ectropión del tercio externo del párpado inferior,
orejas caídas y, algunas veces, puede haber
hipoplasia caruncular, falta de desarrollo de la
órbita, microcórnea, heterocromía del iris, cambios
pigmentarios e hipoplasia de la retina y de la
cabeza del nervio óptico. Puede presentarse con
canas prematuras, hundimiento del puente nasal,
sordera congénita, ausencia de úvula, albinismo
parcial, unión del pelo de la cabeza de las cejas,
anomalías dentales, displasia ósea, sindactilia y
retraso mental. (Fig.24)
No necesariamente tiene que presentarse
tan florido y aparecer solamente parte de la
patología palpebral, que es la que en el presente
interesa para corregirlo. Hay tres tipos de esta
patología:
Tipo I. Es la forma más severa y más
deformante. Estos pacientes tienen además
un epicanto inverso, fimosis y los párpados
superiores son marcadamente ptósicos.
29
frontal pues generalmente la resección máxima
no resuelve la ptosis por la gran cantidad de
fibrosis que presenta el músculo y no se pueden
resecar más de 15 a 17 mm., que a todas luces
es insuficiente.
Más adelante se expondrán las
respectivas técnicas quirúrgicas para corregir las
malformaciones concomitantes.
Fig. 24.- Blefarofímosis con ptosis bilateral, epicanto
y telecanto.
Se acepta que la cirugía debe ser en
dos tiempos, el primero haciendo la doble Z de
Mustardé, donde se corrige el telecanto y el
epicanto. Si es necesario se hará una cantoplastia
externa para corregir la fimosis. En un segundo
tiempo se corregirá la ptosis que casi siempre
termina en una suspensión del frontal, dado que
prácticamente no hay función del elevador por la
enorme fibrosis muscular existente.
Tipo II: Está presente el telecanto pero no
hay pliegue epicantal y la ptosis palpebral es más
moderada que en el tipo I. El tratamiento quirúrgico
consiste en corregir los cantos medios, telecanto
y la suspensión del frontal correspondiente.
Tipo III.- El telecanto, el hipertelorismo y
la ptosis son mucho menos marcados que en los
otros tipos y no hay epicanto. Pueden requerir
un trasplante de piel en el párpado superior y
una corrección del telecanto por medio de una
transfisión transnasal. Posteriormente se corrige
la ptosis con una suspensión del frontal.
L a mayoría de los autores prefieren
corregir primero las otras malformaciones y en
un segundo tiempo la ptosis, otros, en cambio,
hacen todas las correcciones simultáneamente. La
conducta terapéutica es la suspensión del músculo
B.- PTOSIS ADQUIRIDAS.
Por definición las ptosis adquiridas son
aquellas que no se presentan en el momento
del nacimiento. Ocupan un 35% a 40% del
total de las ptosis, siendo la más frecuente las
aponeurogénicas. Dentro de este grupo además
de la, aponeurogénicas, están las miogénicas,
neurogénicas, traumáticas, mecánicas y
pseudoptosis.
En este grupo es imprescindible establecer
la etiología antes de proceder a la corrección
quirúrgica de la ptosis, pues muchas de ellas
requieren un tratamiento médico previo. Muchas
de estas ptosis se pueden enclavar en varios
apartados simultáneamente, teniendo el mismo
valor si se encuadran en una o en otra categoría.
1.- Ptosis aponeurogénica
En algunas ptosis adquiridas la función
del elevador puede estar en buen estado, incluso
en ptosis severas. La causa de esta ptosis está a
nivel de la aponeurosis del elevador, el músculo
se contrae y se relaja bien, pero el párpado no se
desplaza porque se ha producido un debilitamiento
o una dehiscencia, total o parcial, en su inserción
con el tarso. El párpado baja más de lo normal en
la mirada hacia abajo y no sube.
La gran mayoría de los casos de ptosis
senil, también llamada ptosis involutiva, está
causado por la desinserción de la aponeurosis
del elevador de la cara anterior del tarso o por
30
adelgazamiento, ruptura o degeneración de la
misma aponeurosis. La razón de que haya ptosis
por causa de la aponeurosis es que ella, en su
trayecto, no es uniforme y compacta. A partir de
su fusión con el septum orbitario se divide en
múltiples fibras, más delgadas y aisladas una de
otras, que terminan en diferentes sitios. Unas,
en la cara anterior del tarso y otras atraviesan
el orbicular y se insertan en la piel y son las
causantes de la formación del pliegue palpebral.
Al desinsertarse, total o parcialmente, produciría
este tipo de ptosis. (Fig.25)
Fig. 25.Ptosis senil bilateral
Cuando hay una desinserción total hay
un signo patoneumónico que hace el diagnóstico
por si solo: cuando el paciente mira hacia abajo el
pliegue palpebral asciende. La razón es que como
las fibras de la aponeurosis siguen insertadas en
la piel, pero la inserción en el tarso está libre, al
bajar el ojo el elevador se retrae y tracciona el
pliegue palpebral (Fig.- 9).
Suele presentarse de manera espontánea
y en personas de edad. La ptosis es de moderada
a severa y hay una buena función del elevador, el
párpado se adelgaza y casi llega a transparentarse.
La ptosis senil puede aparecer en personas
mayores de 60 años y se caracteriza por una caída
progresiva de uno o de los dos párpados, Suele
estar acompañada y agravada por la atrofia senil
de la grasa orbitaria y por una blefarochalasis,
más o menos acentuada, que aumenta el peso
del párpado llegando incluso a cerrarlo por la
gran elongación de la piel. En personas mayores
y con algún tipo de blefaritis se puede presentar
porque el continuo frotar de los párpados produce
la dehiscencia.
También se puede presentar en conjuntivitis
crónica de larga evolución, en el embarazo, con
el uso prolongado de colirios con cortisona, en el
hipertiroidismo maligno y por traumas contusos.
El tratamiento es quirúrgico y la técnica a
elegir depende del grado de caída, de la función
del elevador y si hay o no dermochalasis:
a.- Si la ptosis es leve y no hay
dermochalasis se puede emplear la
técnica de:
Fasanella-Servat o la modificación de Gavaris con
resección de parte del tarso y parte del músculo
de Müller.
b.- Si la ptosis en moderada o grave y no
hay dermochalasis hay que hacer una resección
de la aponeurosis del elevador.
c.- Si la ptosis en moderada o grave y hay
dermochalasis hay que hacer una blefaroplastia
para corregir la dermochalasis y una resección de
la aponeurosis del elevador.
Es el único caso en el que la resección
del elevador no debe ser mayor de 10 mm. Si se
reseca más habrá una hipercorrección severa. Lo
ideal es abrir la piel e identificar la aponeurosis.
Si está desinsertada habrá que reinsertarla en
su lugar, si se ve insertada pero débil y casi
transparente se hará la resección de sólo 10 mm.
Hay algunas mujeres que después de
algunos día o semanas de un embarazo o parto
normal, presentan una ptosis unilateral debido
a la debilidad preexistente de la aponeurosis
del elevador, a la elevación de los niveles de
progesterona y al esfuerzo en el momento de la
expulsión.
El tratamiento consiste en una resección
de la aponeurosis
En algunos casos de la enfermedad de
Basedow puede presentarse, una ptosis bilateral,
progresiva, con o sin miopatía o neuropatía que
puede ser beneficioso pues protege la córnea
cuando aparezca la retracción palpebral y el
exoftalmos. La causa de la ptosis es la desinserción
de la aponeurosis por la inflamaciones musculares
repetidas.
2.- Ptosis miogénicas.
También en este grupo hay diferencia de
opiniones con respecto a las enfermedades que
agrupa, el denominador común de todas ellas es
la ptosis que todas presentan. Entre ellas están:
La miastenia gravis es una enfermedad
muscular autoinmune, que produce fatiga
causada por la presencia de un anticuerpo de los
receptores de la acetilcolina a nivel de la placa
neural. Puede presentarse a cualquier edad
pero es más frecuente en mujeres jóvenes y de
mediana edad. Puede ser generalizada o reducirse
exclusivamente a los párpados, habiendo un tercio
de los pacientes que el comienzo de la enfermedad
aparece a nivel ocular. Si la miastenia se mantiene
durante tres años localizada exclusivamente a
nivel ocular es extremadamente improbable que
se generalice. En cambio en el 85% al 90% de
los pacientes con miastenia generalizada tienen
síntomas palpebrales.
La ptosis puede ser unilateral o bilateral y
aumenta en intensidad a medida que avanza el
día y en la mirada hacia arriba puede mejorarse
la ptosis, pero si se mantiene en esa posición, al
poco tiempo comienzan a caer ostensiblemente
los párpados. También puede producirse una
31
ptosis del lado contralateral simplemente elevando
manualmente el párpado más ptósico. Cuando se
explora y se mantiene con cierta presión uno de
los párpados se comprueba la debilidad muscular,
pues el examinador no nota la fuerza del músculo
orbicular al contraerse.(Fig. 26)
Fig. 26. Miastenia gravis
Como prueba diagnóstica se inyecta 10
mg. de Tensilón por vía intravenosa y si el paciente
tiene esta enfermedad debe abrir los párpados en
el intervalo de 60 segundos. Algunas veces este
medicamento puede producir palidez, sudoración,
vómitos, diarrea, lagrimación y pérdida de la
conciencia. Si esto sucediera la aplicación de 0,5
mg. de atropina intravenosa contrarresta la acción
del Tensilón.
También puede usarse la prostigmina
intravenosa lentamente a razón de un miligramo
por kilo de peso. Debe hacerse la prueba
de sensibilidad haciendo una mezcla de 0,5
miligramos de prostigmina diluidos en una solución
glucosada, si no hay reacción adversa se inyecta la
dosis total. Las reacciones adversas se presentan
bajo la forma de sudoración, mareos, palidez,
lagrimeo, dolor abdominal y ocasionalmente
pérdida de la conciencia. Se debe estar preparado
32
con una ampolla de atropina de 0,5 mgs. para
contrarrestar la acción de la prostigmina.
Hay algunos pacientes que no reacciona
al Tensilón o la prostigmina, aunque padecen
la miastenia, para ellos hay que emplear el
electromiograma para comprobarlo.
Se puede intentar el tratamiento médico con
30 mg. de prostigmina, tres veces al día. Se utilizan
los corticoesteroides en los casos en la miastenia
ocular resistentes a los anticolinesterásicos.
Siempre es mejor que el tratamiento médico esté
en manos del neuroftalmólogo.
Como generalmente es una enfermedad
manifiesta entre los 50 y 60 años. La progresión
es lenta, insidiosa, continua por muchos años y
puede estancarse en cualquier momento.
Es una enfermedad familiar autosómica
dominante con marcada distrofia muscular
que se evidencia fácilmente por medio de
una electromiografía. También puede estar
producida por: tirotoxicosis, miastenia gravis,
diabetes mellitus, aneurisma de la carótida
interna, amiloidosis, oftalmoplejía externa
crónica progresiva, difteria, encefalitis epidémica,
parotiditis, anemia perniciosa, escleroderma,
encefalopatía de Wernike, ataxia de Friedreich.
progresiva cualquier tipo de cirugía es dudosa
y condenada al fracaso. Sólo se recurrirá a ella
cuando la ptosis cubra las áreas pupilares e impida
la visión. Entonces se pueden colocar monturas
con soportes palpebrales que si bien mantienen
abiertos los párpados, impiden el cierre de los
mismos y favorecen la desecación, por lo que
hay que estar instilando continuamente lágrimas
artificiales. Para mejorar esta situación se puede
recurrir a la colocación de lentes de contacto
terapéuticos, más las lágrimas artificiales. Este
tipo de montura tiene la ventaja que en la noche,
durante el sueño, los párpados permanecen
cerrados, cosa que no ocurre si se hace una
suspensión del frontal.
Si la ptosis no es muy marcada se
puede hacer la técnica de Fasanella-Servat o la
modificación de Gavaris. Si ésta técnica no surte
efecto y se debe recurrir a la suspensión del frontal
hay que tener muy en cuenta estos pacientes no
tienen fenómeno de Bell y por lo tanto hay que
hipocorregir intencionalmente la suspensión.
La oftalmoplejía externa progresiva
producida por una miopatía ocular externa
progresiva y caracterizada por ptosis bilateral,
con o sin oftalmoplejía. Puede tener una aparición
temprana juvenil, pero más comúnmente se
atrofia olivopontocerebelosa, polirradiculoneuronitis (síndromes de Gillain-Barré y Fisher),
hemiatrofia facial progresiva (síndrome de ParryRomberg), síndrome de Kears-Sayre y distrofia
miotónica.
La oftalmoplejía de uno o de los dos
lados se manifiesta desde una simple paresia
hasta la inmovilidad total de uno o de todos
los músculos extraoculares y periorbitarios, y
estando frecuentemente involucrado el elevador
del párpado superior. Aunque en un principio
la parálisis es asimétrica, progresivamente se
hace simétrica. La ptosis no suele ser la primera
manifestación pero es la que hace más incomoda
la enfermedad, pues tiene que recurrir a levantarse
los párpados con los dedos para poder ver.
Al principio lo característico de esta
enfermedad es la laxitud del orbicular, con la
consiguiente incapacidad de cerrar los párpados
firmemente, quedando abiertos durante el sueño,
de aquí que cuando se plantea la posibilidad
de la cirugía de la ptosis hay que proceder con
extrema cautela y nunca olvidar que el orbicular
está también con mayor o menor hipotonocidad,
pero siempre alterado. Algunos casos muestran
distrofia de los músculos de la cara, hombros y
del cinturón pélvico
33
Es difícil el planteamiento del tratamiento
quirúrgico, el qué hacer y cuando hacerlo, es de
lo más discutido y con opiniones encontradas.
Las razones importantísimas que se deben
tener en consideración son: ausencia o escaso
fenómeno de Bell, gran debilidad en la contracción
del orbicular, ptosis palpebral y, sobre todo, la
inmovilidad de todos los músculos extraoculares.
Si se decide la cirugía nunca debe ser
antes de un año o más después de haberse
detenido la progresión de la enfermedad. En ese
intervalo se puede recurrir a los prismas, si hay
diplopia, a las monturas con soporte palpebral,
estos pacientes son más sensibles a la exposición
que en las ptosis no hereditarias. Si hecha la
resección la córnea sufre desecación, erosión o
úlcera hay que deshacer la cirugía.
Aun habiendo un mediano o buen fenómeno
de Bell no sería garantía de la futura integridad
corneal, debido a la dificultad del cierre palpebral
por la debilidad del orbicular.
Levine, entre otros, se inclinan por una
suspensión de frontal pero con dos condiciones:
una, no subir el borde más arriba del área pupilar
y segunda, utilizar un tubo muy delgado de
silicona (por su fácil elasticidad) para permitir que
uso de lentes de contacto terapéuticos, lágrimas
artificiales, cámaras húmedas y pomadas oculares
humectantes.
Solamente se recurrirá a la cirugía cuando
la caída de los párpados cubra el área pupilar y el
paciente, para ver, tenga que levantar el mentón
y los párpados con los dedos. Las técnicas
quirúrgicas son varias y oscilan entre la resección
del elevador, la suspensión del frontal, la reseccion
de la piel, la reseccion del tendón con la técnica
de Fasanella-Servant y la trasposición del músculo
superciliar.
Hay autores que opinan que el hacer una
muy pequeña resección del tendón del elevador
sube el párpado y puede favorecer el cierre
palpebral, pero no es garantía de que sea así. Se
aplica esta técnica cuando, al menos, haya una
función del elevador de 6 mm. Anderson y Dixon
han experimentado con una mínima resección de
la aponeurosis de 3 a 4 mm y dicen haber tenido
unos resultados aceptables, aun en pacientes que
tienen una función del elevador de 3 mm. o menos
La elevación del borde palpebral sólo debe dejar
libre el área pupilar.
De aquí que si se procede a la resección se
debe advertir al paciente que tiene que dormir con
los ojos tapados mecánicamente. Las córneas de
el debilitado orbicular pueda bajar el párpado y
vencer parcialmente, al menos, la resistencia de
la suspensión.
Jones y Wilson recomiendan la trasposición
o trasplante del músculo superciliar corrugador, si
éste está funcionando. La técnica se expone al
final.
La gran mayoría de los cirujanos opinan
que cuando los movimientos verticales están
ausente o sumamente débiles no se debe
recurrir a la cirugía y nunca se debe hacer una
suspensión del frontal ni tampoco apoyarse en el
recto superior.
Si la enfermedad está en plena evolución
o la inmovilidad de los músculos extraoculares es
total y están afectados todos, se debe recurrir a
las monturas con soporte palpebral. Si colocando
estos soportes hay daño corneal a pesar de la
instilación muy frecuente de lágrimas artificiales,
se contraindica formalmente cualquier tipo de
cirugía y reducir el uso de estas monturas con
soporte por tiempos muy cortos.
La distrofia miotónica es una enfermedad
crónica, hereditaria, autosómica dominante de
penetración variable. Se caracteriza por una
excesiva contracción de los músculos de la cara,
nuca, extremidades superiores y ptosis bilateral,
34
teniendo, al mismo tiempo, gran dificultad para
relajar los músculos contraídos. Todo esto se
acompaña con gran debilidad de las fibras del
músculo orbicular.
Puede ir acompañada de cataratas,
anomalías retinianas, hipotonía ocular y de los
músculos extraoculares, con la consiguiente
desviación y diplopia.
El criterio para el tratamiento es el mismo
que el de la oftalmoplejía externa progresiva.
La distrofia oculofaríngea es una
enfermedad hereditaria autosómica dominante
que se presenta alrededor de los cuarenta años
Dentro del grupo neurogénico están las
lesiones del III nervio craneal, la oftalmoplejía
externa progresiva, las lesiones o enfermedades
del simpático, envolviendo al músculo de Müller,
la esclerosis múltiple, diabetes, intoxicaciones
como el botulismo, sífilis y envenenamiento por
metales pesados.
Por su trayecto en el seno cavernoso
también pueden afectarse simultáneamente los
nervios craneales III, IV, VI y la primera división del
trigémino, y las patologías que más frecuentemente
las producen son la diabetes, apoplejía hipofisaria
y otras lesiones intracavernosas.
con ptosis bilateral, parálisis de uno o de todos los
músculos extraoculares, disartria y disfonía por
disfunción de los músculos faríngeos.
El criterio para el tratamiento es el mismo
que el de la oftalmoplejía externa progresiva.
La distrofia muscular progresiva es una
enfermedad hereditaria caracterizada por parálisis
y atrofia progresiva de grupos musculares de la
cabeza, cuello, músculos faciales, faríngeos y
algunos otros repartidos por el resto del cuerpo.
Puede presentarse con ptosis y parálisis de los
músculos extraoculares.
La pauta del tratamiento puede seguirse
como la expuesta en la oftalmoplejía externa
progresiva.
La Parálisis del III nervio craneal se
caracteriza, en su forma más florida, por ptosis,
midriasis, exotropia por parálisis del recto medio
y parálisis del recto superior e inferior y dificultad
de la acomodación. Se acompaña de diplopia.
También puede presentarse sin midriasis, como
en la ptosis simple con sólo parálisis del recto
superior y del elevador y con otras variantes
parciales.
Las causas son diversas y hay que
investigar exhaustivamente antes de tomar una
decisión quirúrgica. La lesión del nervio puede
estar localizada a nivel supranuclear, nuclear o
periférica. El músculo elevado es el único músculo
extraocular que tiene una localización aparte en la
corteza cerebral, de tal manera que puede existir
ptosis como único síntoma. Puede presentarse
por una lesión en el giro angular y también por
lesiones del lóbulo frontal y temporal. Un ptosis
unilateral con midriasis del mismo lado, sugiere
una lesión del lóbulo temporal.
Las principales etiologías son: un
25% idiopáticas de causas desconocidas,
diabetes mellitus (a veces acompañada de dolor
periorbitario), hipertensión arterial, esclerosis
múltiple, compresión aneurismática del nervio a
nivel de la arteria comunicante posterior (donde
3.- Ptosis Neurogénica
Este grupo de ptosis requiere la
colaboración del neurólogo y posibles tratamientos
médicos antes de pensar en la cirugía de
reseccion o de suspensión. Hay que considerar
que hay ptosis en enfermedades neurológicas,
sin alteración del elevador y se pueden considerar
pseudoptosis pero su origen es nervioso. Las
patologías mas importantes y que el oftalmólogo
puede intervenir están descritas dentro del
apartado de la pseudoptosis.
35
siempre se presenta con midriasis); aneurisma
carotídeo cavernoso, trombosis, meningiomas
del seno cavernoso; fístula carotídeo-cavernosa,
meningitis, tumores orbitarios basales y aneurisma
de la arteria comunicante posterior (acompañada
de dolor y con alteraciones pupilares). En la
regeración aberrante del III nervio, donde la ptosis
puede no presentarse en la posición primaria de
la mirada pero el párpado cae en la mirada hacia
abajo. No olvidar las fracturas del ala menor del
esfenoides, la compresión nerviosa por tumores
intraconales y las inflamaciones en el cono
orbitario.
o una regeneración aberrante del nervio. Todo
depende de la causa que lo produjo y del lugar
de la lesión.
Como se presenta con alteración de los
movimientos oculares y con diplopia, hay que
tratar de corregir primero el estrabismo y la
diplopia y después la ptosis.
Si la diplopia fuera de ángulo pequeño se
recurre a los prismas, si es de un ángulo mayor
se corregirá quirúrgicamente en el momento de
tratar el estrabismo. En la mirada hacia abajo la
prescripción del prisma debe ponerse un especial
cuidado pues la diplopia, al leer, es sumamente
No hay que olvidar la gran cantidad de
síndromes que presentan ptosis. No hay duda
que para hacer el diagnostico diferencial es
imprescindible una buena historia clínica y una
cuidadosa exploración neurológica. Hay que
pensar en alguno de ellos asociándolos a algunos
síntomas específicos que los acompañan. Por
orden alfabético son: el síndrome de atrofia
miotónica, de Babinsky-Nageotte, de Benedikt; de
Bolch-Sulzberger, de Brown, de Cestan- Chenais,
de Dandy-Walker, de Dejerine-de Weber, de Devic,
de Ehlers-Danlos, de Geenfield, de Horner, de
Kleeblattchadel, de Lange, de Laurence-MoonBardet-Bield, de Marcus-Gunn, de Moebius, de
Monosomía 18, de Monosomía 4 parcial, de
Naffziger, Pancoast, de Paninaud, de Reader, de
reflujo de la subclavia, de Refsum, de Romberg,
de Rubinstein-Taybi, de Schönenberg, de ShyGonatas, de Smith-Lemli-Opitz, de Tolosa-Hunt,
de Trisomía 18, de Turner, Von Recklinhausen, de
Waldenström, de Weber, Wermer y de WyburnMason.
No se programará ningún acto quirúrgico
antes haber transcurrido, al menos, de seis meses
a un año de la estabilidad de la enfermedad, pues
puede haber una recuperación más o menos total
molesta.
Generalmente hay que hacer una
suspensión al músculo frontal, pero si ha quedado
alguna función del elevador se recurrirá a una
resección, que debe ser hipocorregida si no hay
fenómeno de Bell.
El síndrome de Horner se caracteriza por
una ptosis moderada, miosis, despigmentación del
iris y anhidrosis facial. La ptosis está producida
por la disminución del tono simpático del músculo
de Müller. La anisocoria se acentúa con la
iluminación. Puede estar causado por lesiones
en cualquiera de las tres neuronas que llevan la
inervación simpática al ojo.
El diagnóstico farmacológico se hace
instilando cocaína al 10%, en ambos ojos, y
comparando la respuesta de la pupila normal con
la pupila miótica. La cocaína no dilata la el ojo con
miosis dilatando el ojo no afectado. La instilación
de la epinefrina y la fenilefrina dilatan la pupila
y elevan el párpado, indicando la afección del
simpático.
Cuando la caída palpebral es pequeña
el tratamiento quirúrgico indicado es resecar el
músculo de Müller por medio de las técnicas de
Fasanella-Servat o resecando el músculo por vía
trasconjuntival.
36
El síndrome de Guillain Barré es una
polineuritis idiopática de etiología no bien
definida, pero se asocia a infecciones agudas
como la difteria, fiebre tifoidea, escarlatina,
tuberculosis, meningitis, entre otras, también
se le atribuye a una infección viral y a procesos
autoinmunes. La clínica es variable pero siempre
hay parálisis ascendente, ausencia de dolor
con parestesias, parálisis de las extremidades
inferiores, incontinencia vesical y alteración de la
musculatura respiratoria. En la cara se presenta
parálisis facial, ectropión paralítico del párpado
inferior, lagoftalmos, oftalmoplejía, papiledema,
neuritis óptica y puede aparecer atrofia secundaria
del nervio. De larga evolución pero de casi
completa recuperación.
La regeneración aberrante del III nervio
craneal puede ser congénita, pero más frecuente
es adquirida, como consecuencia, como su nombre
indica, a la regeneración anormal del nervio. Se
caracteriza por la presencia de movimientos
anormales e involuntarios del párpado superior que se acompañan con algunos movimientos
oculares.
El tratamiento, si es muy marcada la
deformidad, es igual al que se practica en el
síndrome de Marcus Gunn.
La ptosis sinquinética se caracteriza por
movimientos verticales anormales del párpado
superior ocasionados por el estímulo de los
movimientos de los músculos extraoculares,
cuando mueven el globo ocular. Suele acompañar
al fenómeno de Marcus Gunn. Se presenta con
queratitis por exposición, ausencia del fenómeno
de Bell y estrabismo difícil de tratar.
La manera de enfocar el tratamiento es la
misma que en el Marcus Gunn con la precaución
de hipocorregir la ptosis, dejando solamente el
área pupilar libre, debido a la ausencia de la falta
de elevación del ojo.
4.- Ptosis Traumática
En este grupo se mezcla la clasificación
pues si un traumatismo lesiona el III nervio la
ptosis es traumática pero al mismo tiempo es
neurogénica, si se secciona el músculo la ptosis
será miogénica y también traumática, lo mismo
ocurre con las desinserción de la aponeurosis
del elevador en la ptosis senil y generalmente
causado por traumatismos repetidos de frotación
del párpado. La heridas palpebrales abiertas
con lesión directa sobre la aponeurosis sería la
verdadera ptosis traumática.(Fig.27)
Fig.- 27.-Ptosis postcicatricial y por falta de soporte
ocular
Los traumatismos contusos o cortantes
recientes de la región orbitaria deben ser
cuidadosamente explorados y, en lo posible, hacer
una reconstrucción anatómica total e inmediata.
No debe dejarse de explorar ninguna herida
palpebral por pequeña que sea. Si es posible, en
estos casos, la anestesia local ayuda a identificar
la aponeurosis del elevador cuando se le pide al
paciente que intente abrir los párpados.
En las secuelas de heridas antiguas ya
en franco proceso de cicatrización se explorará
funcionalmente y, dependiendo del grado de
alteración de la función del elevador, se procederá
en consecuencia. Desde una Z plastia de la piel,
37
liberación de la fibrosis del tejido dérmico con
o sin injerto libre de piel, una reinserción de la
aponeurosis, una resección de la aponeurosis
del elevador hasta una suspensión del músculo
frontal, son las alternativas a seleccionar para la
mejor reconstrucción.
Los cuerpos extraños, palpebrales y
orbitarios, cerca del elevador y del recto superior,
deben ser sacados inmediatamente lo mismo que
las fracturas que deben ser reducidas.
Cuando hay grandes hematomas orbitarios,
sin herida abierta y con ptosis, lo aconsejable
es no intervenir y esperar que desaparezca el
5.- Pseudoptosis
Dentro de este grupo hay una amalgama
de patologías que asemejan una ptosis pero que
en realidad la caída del párpado está producida
por causas que no afectan ni a la aponeurosis, ni
al músculo, ni al nervio del elevador. Un ejemplo
es la hipotropia del recto superior que causa un
descenso del párpado por la parálisis del músculo
pero al corregir la hipotropia desaparece la ptosis.
En general el tratamiento es de los más variado
pues la causa que lo produce también lo es.
Se pueden catalogar bajo los grupos
siguientes:
hematoma, pues muchas veces , al no estar
lesionado el nervio o del músculo, se recupera la
caída del párpado. Al mismo tiempo, en el acto
quirúrgico, la infiltración hemática de los tejidos
impide identificar las estructuras anatómicas.
Hay un tipo de ptosis traumática producida
por la cirugía orbitaria. Algunas veces, cuando
hay que extirpar grandes tumores malignos o
infiltrativos, es imprescindible la lesión del nervio
o del músculo, pero siempre hay que hacer una
disección cuidadosa tratando de respetar el mayor
volumen de tejidos orbitarios para ocasionar los
menores daños. Si después de una cirugía de
órbita se presenta una ptosis, antes de intervenirla
hay que esperar seis meses, al menos, pues es
el tiempo de recuperación muscular y nerviosa,
si es que se va a recuperar. Si no ha habido
recuperación total se procederá a una resección
o una suspensión, dependiendo de la función del
elevador.
También la ptosis es traumática cuando, en
algunas ocasiones, se interviene sobre el músculo
oblicuo superior, cuando se extirpan tumores
palpebrales profundos o después de inmovilizar
el ojo en la extracción de algunas cataratas, sobre
todo si hay trasfisión del músculo recto superior.
Pseudoptosis por falta de soporte
palpebral:
Al faltar el soporte palpebral por disminución
del volumen del globo ocular, por atrofia de la
grasa orbitario o por ausencia del mismo ojo, el
párpado superior cae y se manifiesta este tipo de
pseudoptosis. Las causas mas frecuentes son: el
enoftalmos, microftalmos, anoftalmos y ptisis bulbi
pues el párpado no tiene donde apoyarse. (Fig.28)
Fig. 28.Pseudoptosis por falta del soporte del globo
ocular enucleado
38
La enucleación y la evisceración son las causas
más importantes, sobre todo, cuando no se
sustituye el volumen del contenido orbitario por
medio de una prótesis que se pueda integrar y no
ser expulsada, El Medpor y la Hidroxiapatita son
actualmente los materiales más usados. Forrados
o no con esclera no sólo restituyen el volumen
orbitario si no que permite una mejor movilidad del
ojo. En el capítulo de las técnicas que expone cómo
se debe hacer una enucleación y una evisceración
inmediata y tardía para evitar las terribles y
temibles retracciones orbitarias. Capítulo aparte
está la enucleación por retinoblastoma y debe ser
irradiado posteriormente.
La retracción y sobre todo la fibrosis es el
dolor de cabeza de los cirujanos que se dedican
a la oculoplastia. Desde los injertos de mucosa
bucal, de piel y de amnios son los métodos
empleados para rehacer los fondos de saco y en
general la cavidad orbitaria. De todas formas y
para evitar mayores males hay que hacer, desde
el principio, una buena enucleación y evisceración.
Si no es posible colocar la prótesis orbitaria lo
recomendable es poner la prótesis cosmética
externa al terminar la cirugía, si es posible, y si
no lo es colocarla lo antes posible para evitar las
retracciones de los fondos de saco
El microftalmos es un defecto congénito
con microcórnea, un volumen ocular menor de lo
normal y sobre todo, un diámetro anteroposterior
reducido. La terapia depende del grado del
microftalmo, de si hay agudeza visual y no hay
otra malformación congénita. Si se conserva una
visión más o menos útil no intervenir. Si es útil o no
hay visión se puede optar por poner una prótesis
cosmética con suficiente volumen para elevar el
párpado o hacer una evisceración e inclusión de
una prótesis orbitaria para igualar el volumen del
globo en la proporcion del ojo sano.
Fig. 29.- Pseudoptosis por falta del soporte del globo
ocular por microcórnea o ptisis bulbi
En la ptisis bulbi también hay una pérdida
de soporte por la atrofia del globo ocular y en
contenido de la órbita retrocede. La conducta es
o bien colocar una prótesis cosmética encima del
polo anterior con suficiente volumen como para
equipararse con el otro ojo, o bien proceder a
una evisceración, con sección del nervio óptico,
extendiendo la esclera y colocándola sobre una
prótesis de Medpor y suturando posteriormente
a la esclera. De esta manera hay una mayor
movilidad de la prótesis cosmética y una elevación
del párpado superior. Ver más adelante la técnica.
La ptosis del enoftalmos puede estar
producida por la fractura del piso de la orbita
donde parte del contenido de la orbita se desplaza
hacia el seno maxilar. La conducta terapéutica es
reparar el piso en las primeras 48 horas, siempre
y cuando no haya mucho edema o hematoma.
Si esos aparecen hay que esperar una semana
o dos para dar tiempo a que se reabsorban. Es
aconsejable no esperar mucho tiempo más pues
los tejidos incarcerados en el seno pueden sufrir
fibrosis e incluso una paresia del recto inferior.
Con la decisión retardada de la corrección del piso
la cirugía se hace mas difícil y muchas veces la
restitución funcional es pobre e insuficiente.
39
También la atrofia de la grasa orbitaria
en la senilidad produce una caída del párpado,
más o menos marcada y suele ir acompañada de
dermochalasis. Depende de la cantidad de caída
se puede hacer, además de una blefaroplastia una
resección transconjuntival tipo Fasanella Servant.
(Fig.30)
Fig.-31.Ptosis mecánica por neurofibromatosis
Fig. 30. Ptosis senil por atrofia grasa
b) Pseudoptosis mecánicas:
Ptosis por desplazamiento mecánico del
párpado:
Dentro de este capítulo se agrupan las
patologías localizadas en el párpado y que hacen
aumentar el volumen y el peso del mismo. Las
inflamaciones marcadas como las producidas
por un chalazión agudo gigante, conjuntivitis
primaveral, simblefaron, celulitis orbitaria anterior;
las alteraciones crónicas como la elefantiasis de
los párpados, tracoma, neurofibromatosis donde
la ptosis puede ser permanente y suele requerir
reparación tanto del elevador como del orbicular,
debido a la infiltración de estos tejidos. (Fig.31) La
ptosis del tracoma esta producida por la retracción
de la conjuntiva palpebral y del tarso. La conducta
terapéutica suele ser la resección del tarso y el
injerto de mucosa bucal o tejido amniótico para
relajar la retracción de la conjuntiva.
Los tumores o masas dentro de los
párpados que con su peso lo hacen descender;
los tumores benignos mas frecuentes son los
lipomas y los fibromas. Cuando se presentan
tumores malignos el problema se complica
pues hay que resolver primero la extirpación
del tumor y que muchas veces es la resección
total del párpado y luego enfrentar la cirugía
reparadora y cosmética de la ptosis, si se hubiera
presentado. Si hubo que extirpar el elevador
en mayor medida, generalmente se recurre a
la suspensión del músculo frontal. Cada caso
particular tiene un enfoque diferente y debe ser
resuelto particularmente. (Fig. 32 y 33)
Fig.- 32. Ptosis mecánica por tumor palpebral
40
Fig.- -33 Ptosis mecánica por tumor palpebral
También los tumores de la parte superior
y más externa de la órbita son causa de estos
desplazamientos mecánico del párpado.
Las cicatrices deformes y adherentes
del párpado superior que incluyan una parte del
elevador como las producidas por quemaduras
físicas o químicas donde puede haber retracción
conjuntival y tarsal. Laceraciones, accidentes
de trafico y otros tipos de heridas y cicatrices.
La conducta es la extirpación de la cicatriz y la
reparación funcional y cosmética de la ptosis y
todo depende si hay o no hay función del elevador.
Otro grupo importante donde la discusión
de su clasificación se hace más intensa lo forman
el blefaroespasmo, la apraxia de la hendidura
palpebral, síndrome de retracción de Duane,
contractura espástica facial parética, espasmo
hemifacial, regeneración aberrante del nervio
facial, anomalías de los párpados y retracción
palpebral contralateral. El razonamiento de
incluirlas aquí es que si se acepta que para que
exista una ptosis palpebral verdadera debe estar
involucrado el músculo elevador, la aponeurosis
o el nervio que lo anima, si bien este grupo tienen
origen nervioso, la patología no se localiza en el III
par. De aquí que se describan como pseudoptosis.
El blefaroespasmo es la contracción
voluntaria o involuntaria del músculo orbicular
y hace descender la hendidura palpebral. En el
blefaroespasmo hay también una contracción de
la ceja, cosa que le diferencia de la ptosis pues en
ella la ceja se levanta para ayudar a la elevación
del párpado.
El blefaroespasmo esencial se caracteriza
por una contracción involuntaria y rítmica de los
párpados que, en algunas ocasiones avanzadas,
produce un cierre permanente de los párpados.
Ocasionalmente se acompaña de la contracción
del masétero, con ruidos guturales, dando lugar
a la distonía oromandibular de Meige o síndrome
de Meige. El tratamiento paliativo consiste en
la inyección de toxina botulínica periorbicular.
Generalmente la toxina pierde su efecto en el
tiempo y si el blefaroespasmo es tan pronunciado
que reduce la vida de relación del paciente se
puede intervenir quirúrgicamente seccionando
parte del orbicular y de los músculos superciliares
coarrugadores.
El blefaroespasmo secundario tiene las
mismas características que el esencial pero
aparece en la enfermedad de Parkinson y después
de una encefalitis. También puede aparecer como
reacción de defensa ante cuerpos extraños en
el polo anterior y en el ojo seco. La conducta
terapéutica depende de la causa que lo produce.
La apraxia de la hendidura palpebral
es un síndrome de etiología desconocida y la
ptosis se presenta sin parálisis del elevador ni
del músculo de Müller. Se puede presentar en la
enfermedad de Huntington, en el Parkinson y en
la enfermedad cerebral hemisférica bilateral.
El síndrome de retracción de Duane
está asociado con la retracción del globo ocular
y estrechamiento de la hendidura palpebral en la
adducción. El tipo I se asocia con un déficit en la
abducción, el tipo II con una adducción deficiente
y el tipo III con deficiencia en la adducción y en
la abducción. El VI nervio está lesionado y el
recto lateral está inervado teniendo una conexión
aberrantemente con una rama del III nervio.
41
La contractura parética espástica
facial se caracteriza por un espasmo facial
y paresia facial ipsilateral, estenosis de la
hendidura palpebral y puede presentarse en la
esclerosis múltiple y en glioma del nervio óptico.
El tratamiento con la toxina botulínica ayuda en
gran medida aunque a la larga pierde su eficacia.
El espasmo hemifacial es una enfermedad
caracterizada por ser progresiva, intermitente
y con una irregular contracción tónica de uno
de los lados de la cara. Suele empezar por la
contracción del orbicular y puede estar causado
por la compresión del nervio facial por una arteria
axial moderado, que cuando es monocular y de
comienzo puede inducir a pensar que el otro ojo
es ptósico. Cuando es bilateral y diagnosticado
por el endocrinólogo ocurre la situación contraria
a la ptosis, hay una retracción de los párpados con
o sin exoftalmos. El tratamiento endocrinológico
es el indicado y si no cede hay que hacer una
descompresión orbitaria por medio de una
orbitotomía o una antrotomía
El uso prolongado de los lentes de
contacto, sobre todo los duros o semiduros de
alta graduación, producen una caída del párpado
superior porque el párpado baja para mantener
aberrante cerebelosa anteroinferior o también por
tumores localizados en el ángulo pontocerebeloso.
El único tratamiento es la descompresión
microvascular del nervio facial.
La regeneración aberrante del nervio
facial se produce después de una parálisis facial
periférica. Las fibras del nervio se regeneran de
manera anormal, con cierre palpebral y, con la
masticación se produce lagrimación (lágrimas
de cocodrilo). El paciente parece sonreír por la
contractura del orbicular de los labios, del lado
donde tuvo la parálisis facial. En general y con el
tiempo suele ir mejorando y en la mayoría de los
casos no se interviene, la espera es la que indicará
la conducta terapéutica.
Las retracciones palpebrales
contralaterales no pronunciadas inducen a pensar
que el otro lado está ptósico. Se pueden presentar
en las altas miopías monoculares, el distiroidismo,
los tumores orbitarios de localización en el cono
y exoftalmos axiales. Se determina no sólo por la
historia sino también porque el borde superior del
párpado del ojo exoftálmico deja libre al borde del
limbo superior y se ve la esclera.
En el hipertiroidismo maligno el
engrosamiento de los músculo extraoculares y la
inflamación de la grasa, produce un exoftalmos
centrado en lente. En estos casos antes de
proceder a la cirugía de la “ptosis” se debe
mantener una semana o dos sin su uso y verificar
si ha habido o no modificación
Como es fácil deducir en las pseudoptosis
debe hacerse el tratamiento etiológico con lo que
se restituye la altura de la hendidura palpebral.
En las enfermedades miogénicas o
neurogénicas es posible que una vez agotadas
todas las posibilidades terapéuticas médicas haya
que recurrir a la suspensión al frontal pues las
resecciones no suelen tener buen resultado, todo
depende de la función del elevador.
c) Pseudoptosis por dermochalasis y
blefarochalasis.
Es importante diferenciar la blefarochalasis
de la dermochalasis pues son dos entidades
distintas que se prestan a confusión. La
dermochalasis aparece en pacientes de edad
avanzada debido a que la piel y el tejido subcutáneo
se atrofian, perdiendo su elasticidad a causa de la
degeneración de los tejidos elástico con atrofia de
la piel y del septum orbitario, permitiendo que se
produzca una hernia de grasa. La piel del párpado
crece, se dobla sobre el pliegue palpebral e incluso
llega a tapar la hendidura palpebral. (Fig.34)
42
Fig. 34. Dermochalasis
Puede aparecer también en el párpado
inferior manifestándose con hernias de grasa,
las clásicas bolsas palpebrales. La conducta
quirúrgica es hacer una blefaroplastia.
La blefarochalasis o dermatolisis palpebral,
es una anomalía de origen desconocido,
generalmente de carácter familiar, causado por
un desarrollo deficitario del tejido elástico de
la piel de los párpados. Puede aparecer en la
infancia pero usualmente comienza entre los 10
y 18 años y persiste durante toda la vida. Algunos
casos comienzan con ataques transitorios de
dolor y edema que puede repetirse en el tiempo
comenzándose a atrofiar la piel, aparecen
telangiectasias, se pierde el pliegue palpebral
y éste cae por aumento de peso. Se agrava
el problema por la separación de las fibras del
orbicular con la consiguiente hernia de grasa.
Puede aparecer en los síndromes de Ascher,
Melkensson-Rosenthal, monosomía 21 parcial
y Ehlers-Danlos. La conducta quirúrgica es la
extirpación redundante de la piel y con la cura de
la hernias de grasa.
Estas afecciones producen una
pseudoptosis por el aumento del peso del párpado
superior.
d.- Pseudoptosis por caída de las cejas.
Hay que poner atención en los pacientes
seniles y verificara si hay o no ptosis de la cejas.
Su exploración es fácil, normalmente , en la gente
joven, el borde inferior de la ceja debe estar por
encima del reborde orbitario superior. Cuando
el borde superior de la ceja está por debajo del
reborde orbitario se considera que hay ptosis.
Esta condición puede aumentar la
dermochalasis y aumentar la caída del párpado
superior, simulando una ptosis del párpado.
La conducta terapéutica es quirúrgica
y es la elevación de las cejas por medio de
una resección de la piel, en forma de gajo,
inmediatamente por encima del borde superior de
la ceja o una resección del cuero cabelludo, detrás
de la implantación de los cabellos de la frente. Ver
las técnicas más adelante.
Fig.-35.Pseudoptosis senil por ptosis de las cejas
Fig.-36.Mejora la ptosis cuando se elevan las cejas
Exploración del Paciente
CAPITULO CUARTO
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE.
Es imprescindible una buena historia
pues, por ejemplo, la edad de aparición orientará
sobre si es congénita o adquirida, si hay o no
enfermedades intercurrentes o simultáneas que
puedan ser la causa o agravar la ptosis. Se
resumirán los datos más importantes:
A.- Historia clínica:
a).- Edad. No hay duda que la aparición
de la ptosis de un recién nacido apunta, en casi
su totalidad, hacia una congénita, sobre todo si va
acompañada de la ausencia del pliegue palpebral.
Si aparece después de los 55-60 años es lógico
pensar que es una senil.
b). –Fecha de aparición y tiempo de
evolución: refuerza el antecedente de la edad.
c).- Antecedentes familiares: hay familias
que tienen ptosis y, sobre todo, cuando se
presentan con el síndrome de blefarofímosis.
d).- Antecedentes personales traumáticos,
quirúrgicos u obstétricos: junto a la fecha
de aparición ya se sospecha que puede ser
neurogénica por sección del nervio, miogénica
por sección del elevador, quirúrgica después de
una cirugía de un tumor orbitario o por cirugía
de un estrabismo vertical. Obstétricos por parto
prolongado o uso de forceps.
e).- Enfermedades actuales. neurológicas,
miogénicas, progresivas, metabólicas: la miastenia gravis, aunque puede presentarse a cualquier
edad es más frecuente en mujeres jóvenes o de
mediana edad. Es importante el interrogatorio
sobre el comportamiento diario de la caída palpebral, pues si se agrava a medida que pasa el
día se debe pensar, en primer término, en una
miastenia. No debe faltar un examen neurológico
43
y metabólico para descartar enfermedades como
la esclerosis en placas, la parálisis del III nervio,
hipertiroidismo, la caquexia, entre otras, deben ser
identificadas para enfocar el tratamiento médico y
el posible tratamiento quirúrgico. Nunca se debe
operar un paciente antes de saber su causa y
poner el tratamiento etiológico oportuno.
f),- Evolución de la ptosis: si es estacionaria,
progresiva o intermitente pues estos datos
orientan hacia el diagnóstico y el tratamiento.
g).- Revisión fotográfica en diferentes
edades. Nunca debe faltar esta revisión pues,
además de comprobar la fecha de aparición, se
verá como ha evolucionado a través el tiempo y
es más fácil verificar si hay o no asimetría facial
y el grado de la misma.
B.-Inspección:
a).- Asimetrías faciales: es muy rara la
persona que tiene igual tamaño y forma el lado
derecho y el izquierdo del cuerpo y en particular
la cara. Generalmente la asimetría es casi
imperceptible y la gente no se percibe de ello,
pero si esta asimetría es muy marcada puede
aparentar o agravar la apariencia de una ptosis.
Se debe inspeccionar la altura de la cejas, de las
orejas, la entrada de los cabellos, el tamaño de los
orificios nasales, el perfil del mentón, en el tamaño
de los pies y manos, en la altura de las caderas
y en las mujeres, suele coincidir, con el diferente
de tamaño de los senos.
b).- Posición de la cabeza: la mirada de
astrónomo es una posición típica de una ptosis
bilateral, sobre todo en niños. Al ser de pequeña
su estatura, tener los párpados caídos, estar la
pupila parcialmente cubierta, deben mirar hacia
arriba y lo compensan levantando la barbilla. Este
síntoma también puede presentarse en la parálisis
congénita del III nervio y en el síndrome de fibrosis
congénita.(Fig.37)
44
Fig. 37. Mirada de astrónomo por ptosis bilateral que
cubren parcialmente las pupilas
c ).- Presencia o ausencia del plegue
palpebral: todas las ptosis congénitas se presentan
con ausencia del pliegue palpebral superior,
cuando está presente se debe buscar otra causa.
(Fig. 38)
e).- El síndrome de blefarofímosis debe
investigarse la familia pues es frecuente que
aparezca en algún miembro más.
f).- La presencia de tumores palpebrales,
de la glándula lagrimal, blefarochalasis y
dermochalasis que producen la caída mecánica
del párpado.
g).- Es importante revisar las cicatrices, en
otra parte del cuerpo, para ver si tienen cicatrices
viciosas, tipo queloideo, pues hay, entre las razas
de color o las mezclas de razas, una mayor
tendencia a tener este tipo de cicatrices viciosas y
que puede manifestarse en la cicatriz de la cirugía.
C.- Exploración:
a).- A todos los pacientes se debe explorar
la agudeza visual para corregir los vicios de
refracción, si los hay, sobre todo el astigmatismo
y evitar la hendidura estenopeica palpebral.
b).- Revisar las forias y tropias, sobre todo
del recto superior para no confundirla con una
pseudoptosis
c).- En las ptosis congénitas y en la mirada
hacia abajo el párpado ptósico desciende menos
que el párpado normal, como consecuencia de
una relajación incompleta del músculo elevador.
(Fig.39)
Fig. 38. Ausencia del pliegue palpebral en una ptosis
congénita
d).- La elevación de la ceja o de las cejas
y las arrugas de la frente indican un insuficiencia
de la acción del elevador y el paciente se ayuda
con el músculo frontal para elevar sus párpados.
Fig. 39. En la ptosis congénita en la mirada hacia
abajo cae más
45
d).- Pensar en los signos y síntomas de
la parálisis del III nervio craneal (oftalmoplejías).
e).- Explorar las sincinesias en busca de un
síndrome de Marcus Gunn, haciendo abrir y cerrar
la boca, movimientos laterales de la mandíbula,
de succión y sacar y meter la lengua.
f).- Exploración de la función del orbicular,
sobre todo en las ptosis seniles, para que en el
postoperatorio puedan cerrar bien los párpados.
Verificar la fuerza que tiene el músculo haciéndole
cierta oposición al párpado superior y ver cual es
su tensión.
g).- Constatar que no hay microftalmos,
j).- Medir la abertura palpebral que en
adultos y niños, mayores de 5 años, es de 9 a
12 mm. en PPM. Verificar si tienen las mismas
medidas.
Comprobar que el borde palpebral superior
cubra 2 mm, el borde superior del limbo. El borde
palpebral inferior debe estar a nivel del limbo
inferior.
k).- Es de suma importancia explorar la
excursión normal del párpado que, en adultos
y niños mayores de 5 años, es de 11 a 15 mm,
aproximadamente, desde la mirada abajo y hacia
arriba.
anoftalmos, ptisis bulbi, prótesis oculares
cosméticas insuficientes, donde el párpado pierde
su apoyo y se cae.
h).- Verificar si hay exoftalmos, bufltalmos
o aumento del diámetro anteroposterior del globo
ocular de uno de los ojos por altas miopías,
glaucoma congénito, hipertiroidismo, tumores
orbitarios no pronunciados pues al estar la
hendidura palpebral más abierta, aparenta que
el otro párpado está más caído.
i).- Siempre comprobar si está presente
el fenómeno de Bell. Se manifiesta porque el
paciente no eleva el ojo, en la mirada hacia arriba.
(Fig. 40)
Hay variaciones en los niños por debajo
de los 5 años pues estas medidas cambian,
son medidas menores. También cambian en los
adultos dependiendo de la configuración de la
cara, de la raza y si hay o no asimetrías faciales.
Se mide la hendidura palpebral en la
mirada hacia abajo y posteriormente la medida
con la mirada hacia arriba inmovilizando la frente,
encima de la ceja, para contrarrestar la contracción
del músculo frontal. Esta medida indica la
verdadera función del músculo elevador y es,
en última instancia, la que determina la cantidad
de aponeurosis a resecar.
l).- Explorar si hay o no hay ptosis de la
ceja. Normalmente el borde inferior de la ceja
debe estar por encima del reborde orbitario
superior. Si el borde superior está por debajo del
reborde orbitario superior, se considera que hay
ptosis. Esta condición hace aumentar el pliegue
palpebral, hay redundancia de la piel y se puede
crear una pseudoptosis que hay que corregir junto
o por separado de la ptosis.
Fig.40. Falta el fenómeno de Bell
Párpado rezagado en la mirada hacia
abajo (“Lid lag”)
Dado que la mayor proporción de ptosis
es la congénita hay que poner énfasis en la
46
exploración de este párpado rezagado cuando el
paciente mira hacia abajo (lid lag). Este síntoma
no es un lagoftalmos, que es la incapacidad de
cerrar parcialmente los párpados. El “lid lag” es
debido a la fibrosis del elevador y a la falta de tono
del músculo orbicular y por lo tanto al no poderse
relajar el elevador, el párpado no desciende
totalmente aunado a la falta de tono del orbicular.
Es fenómeno se presenta menos en las
ptosis adquiridas.
Es de suma importancia puede presentarse
en los postoperatorios y hace que el párpado
permanezca abierto durante el sueño. Hecho
Se clasifican en:
PEQUEÑA: cuando el borde palpebral
superior desciende 2 mm. de su posición normal.
Se manifiesta porque el borde del párpado está
situado a nivel del borde superior de la pupila.
MODERADA: cuando el borde palpebral
superior desciende 4 mm. de su posición normal.
Se manifiesta porque el borde del párpado cubre
la mitad superior de la pupila.
SEVERA: cuando el borde palpebral
superior desciende 6 mm. o más de su posición
normal. Se manifiesta porque el borde del párpado
está situado a nivel del borde inferior de la pupila
importante que se debe advertir al paciente o a
los padres para su conocimiento.
o desciende aun más.
E.- CUANTIFICACIÓN DEL GRADO DE LA
PTOSIS:
1.- Medida de la caída palpebral: este
procedimiento es útil en todas las edades, pero
tiene una aplicación más específica en lactantes
e infantes donde la atención es inestable y las
medidas encontradas, por otro procedimiento, son
variables y poco confiables. (Fig.41)
2.- Medida de la función del elevador:
este procedimiento es más dinámico pues pone de
manifiesto la función misma del músculo elevador
y de los músculos extraoculares, sobre todo del
recto superior. El paciente tiene que poner más
atención para que las medidas repetidas sean
concordantes. Por esta razón se aplica a niños
colaboradores mayores de 5 años y en adultos.
El procedimiento es como sigue:
A.- Se miden ambas hendiduras palpebrales
en PPM. Hay que poner atención en la medida de
ambos párpados para determinar si la ptosis es
uni o bilateral. (Fig.42)
Fig. 41. Medida de la caída palpebral: 1, posición
Fig. 42. Medida de la caída en posición primaria de
normal; 2, ptosis pequeña o leve; 3.- ptosis moderada
la mirada.
o mediana; 4, severa o grave.
47
Confirmar la caída por el cubrimiento
límbico del párpado superior, algunas veces da
la sensación de ptosis de un lado porque hay un
exoftalmos del otro, una alta miopía o una asimetría
facial marcada. La incidencia que sea unilateral es
mayor pero puede ser bilateral y cuando se opere
el lado más ptósico quedará caído el no operado.
Si el cirujano se da cuenta debe avisar al paciente
para que no haya sorpresas en el postoperatorio,
B.- Se hace mirar al paciente
DIRECTAMENTE hacia abajo, siguiendo un
punto de fijación y se miden ambas hendiduras
palpebrales. En las ptosis congénitas ambos
C.- Posteriormente se hace mirar al
paciente DIRECTAMENTE hacia arriba siguiendo
el objeto de fijación y se mide cuanto se ha
desplazado el borde palpebral. Siempre hay que
inmovilizar la acción del músculo frontal, poniendo
y presionando con un dedo sobre ambas
cejas, evitando desplazar el dedo hacia abajo,
simplemente haciendo una presión directa sobre
el músculo. El frontal coadyuva a la elevación
del párpado ptósico y si se deja libre habrá una
falsa medición que se traducirá en el cálculo de la
resección de aponeurosis del elevador
D.- La diferencia de lecturas entre la
párpados descienden la misma cantidad. En
algunas ptosis adquiridas el párpado ptósico
(Fig.43)
mirada hacia abajo y la mirada hacia arriba es la
medida de la capacidad del músculo para elevar
el párpado, es la llamada función del elevador
propiamente dicha.
Fig. 43. Medida de la función del elevador: La excursión o elevación del párpado indica la función del
elevador, desde la mirada hacia abajo y la mirada hacia arriba, sujetando el músculo frontal del lado ptósico.
48
Sobre esta cifra se hará el cálculo de
resección o de suspensión del frontal. La función
se clasifica en:
BUENA: cuando el recorrido es de 8 mm.
o más.
DÉBIL: cuando el recorrido es de 5 a 7
mm.
POBRE: cuando el recorrido es de 4 mm.
o menos
SIN FUNCIÓN: cuando no hay ningún
recorrido, es una parálisis total.
Hay que tener mucho cuidado en calificar
una ptosis total, sobre todo si en PPM y con la
Existe una correlación muy estrecha entre
la caída del párpado superior y la medida de la
función del elevador y se puede decir que:
A una caída PEQUEÑA le corresponde
una función BUENA.
A una caída MODERADA le corresponde
una función DÉBIL.
A una caída SEVERA le corresponde una
función POBRE.
E.- No olvidar nunca la exploración del
músculo recto superior. Si hay una paresia o una
parálisis de este músculo el párpado cae y se
produce una pseuptosis. Se debe ocluir el ojo no
sujeción del frontal el párpado tiene 2 ó 3 mm. de
hendidura, pues indica que hay algo de función
y determinará si se hace una resección máxima
o directamente una suspensión al frontal. Esta
determinación depende de la experiencia, a largo
plazo, del cirujano obtenida con la resección
máxima y la mínima y posible suspensión posterior.
ptósico y si hay parálisis, al fijar el ojo ptósico, la
hendidura palpebral toma su posición normal, no
ptósica.
F.- Es de suma importancia explorar el
fenómeno de Bell pues sii no sube correctamente,
al planear la cirugía, hay que hacer una
hipocorrección intencional para evitar que quede
la córnea expuesta y se seque el ojo durante el
sueño.
Cirugía de la Ptosis
CAPITULO QUINTO
CIRUGÍA DE LA PTOSIS
Objetivos de la cirugía de la ptosis:
1.- Abrir el párpado y que permanezca
abierto durante las horas de vigilia.
2.- Conseguir que los párpados
permanezcan cerrados durante el sueño. Por
lo general no se consigue en su totalidad y
persiste un ligero lagoftalmo, pero no tiene mayor
importancia siempre y cuando el párpado cubra
la totalidad de la cornea.
3.- Colocar ambas hendiduras palpebrales
a la misma altura y en su posición normal.
4.- Conseguir un parpadeo lo mas normal
posible con un buen pliegue palpebral..
49
b) Mecánicas:
Cura de las patologías que producen aumento del peso palpebral
c) Blefarochalasis y dermochalasis:
Blefaroplastia
Cantidad a resecar de la aponeurosis del
elevador:
Hay que repetir reiteradamente que
para el tratamiento médico es imprescindible el
diagnóstico etiológico, pero para el tratamiento
quirúrgico la pauta estará exclusivamente dada
por la función del elevador. Debe prevalecer la
parte funcional sobre la etiológica.
Las medidas que se dan a continuación
son orientadoras y se aplican fundamentalmente
en las ptosis congénitas. En la ptosis adquiridas
no se cumplen cabalmente y cada caso particular,
unida a la experiencia del cirujano, determina si
Diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas: se aplican estrictamente o no.
1.- Cuando hay una acción del elevador
Como norma general, y a mi entender,
de 2 a 8 mm.:
siempre que haya una función del elevador,
a) Acortamiento y resección de la por pequeña que sea, hacemos una resección
aponeurosis del elevador del máxima, aunque se planifique de antemano que
párpado superior.
se deberá complementar con una suspensión
b) Acortamiento y resección del músculo al frontal, en el mismo momento de la cirugía
de Müller
o en un tiempo posterior. Muchas veces estas
c) Resección del tendón del elevador y resecciones máximas, en ptosis severas, dan
del músculo de Müller
resultados excelentes y, algunas veces, sólo se
2.- Cuando hay 2 mm. o ninguna acción debe complementar con una suspensión posterior
del elevador:
mínima.
a) Suspensión del párpado al músculo Únicamente en la ptosis senil se hará una
frontal
reinserción de la aponeurosis o una resección
3.- Pseudoptosis:
máxima de 8 a 10 mm. Si se hace mayor de esta
a) Por falta de soporte palpebral:
cifra siempre quedan hipercorregidos.
Reconstrucción de la cavidad anoftálmica
50
La cantidad de aponeurosis a resecar
está en relación con la caída y con la función del
elevador. De tal manera que se hará una:
Resección PEQUEÑA cuando se resecan
de 12 a 15 mm.
Resección MODERADA cuando se
resecan de 16 a 20 mm.
Resección MÁXIMA cuando se resecan
de 20 a 25 mm.
De tal manera que se hará una:
Resección PEQUEÑA para una función
BUENA o una caída PEQUEÑA.
Resección MODERADA para una función
DÉBIL o una caída MODERADA
Resección MÁXIMA para una función
POBRE o una caída SEVERA.
Resumiendo cuando la función del elevador es:
De 8 mm. o más hacer una resección
PEQUEÑA de 12 a 15 mm.
De 4 a 8 mm. hacer una resección
MODERADA de 16 a 20 mm.
De 2 a 4 mm. hacer una resección
MÁXIMA de 20 a 25 mm.
De 2 mm. o menos hacer SUSPENSIÓN
al FRONTAL
Resultados que se pueden esperar de la
cirugía:
Con una buena función, un buen resultado.
Con una función moderada o débil, un
resultado moderado
Si la función del elevador es de 3 mm. o
menos, del 60 a 90% de las máximas resecciones
quedan hipocorregidas.
Si la función del elevador es de 4 a 7 mm.,
el 50% de las resecciones dan buen resultado.
Si la función del elevador es de 7 mm.
o más, el 90% de las resecciones tienen buen
pronóstico.
En general la ptosis congénitas con una
función buena y débil los resultados son buenos
y se puede prever el resultado de manera mas
precisa.
También las ptosis seniles, siempre que
estén en el periodo estacionario y al menos con
6 meses de haber evolucionado, tienen buen
pronostico y un resultado previsible (resecar no
mas de 10 mm).
En las traumáticas depende del estado
del elevador y de la habilidad del cirujano para
hacer una muy buena disección e identificación
de los planos, para su posterior reconstrucción,
preferiblemente usando el microscopio.
Las ptosis neurogénica son de pronostico
reservado y de resultados muy inciertos. Si están
en plena evolución no pensar en la cirugía y
esperar de seis meses a un año después de que
se estabilice la enfermedad.
Parte de éxito de la cirugía es determinar
la función del elevador pero también es muy
importante el elegir la técnica quirúrgica particular
para cada caso específico.
Indicaciones de las técnicas quirúrgicas
En todos los casos de corrección funcional
y estética de la cara es aconsejable y obligatorio la
fotografía previa a la cirugía y luego repetirla en el
postoperatorio inmediato y tardío. Son muchos los
pacientes que olvidan como llegaron y no tienen
punto de comparación de la diferencia entre el pre
y el post. Al mismo tiempo sirve para el archivo
del cirujano y para observar los aciertos y errores
que haya podido cometer.
En la cirugía de la ptosis se ha repetido
reiteradamente que quien determina la cantidad de
elevador a resecar o de la necesidad de suspender
del frontal, está determinada por la función del
elevador, de aquí que las indicaciones se pueden
agrupar así:
1.- Con función del elevador de mas de
8 mm.:
a) Monoculares o binoculares: está
indicada técnica de Fasanella-Servant o alguna
de sus modificaciones.
51
b) Para abordar el músculo de Müller es
preferible la vía posterior
2.- Con función del elevador de 2 a 8 mm.:
a) Monoculares o binoculares: está
indicada la resección de la aponeurosis del
elevador por vía transcutánea o trasconjuntival
b) En casos de reintervención, algunos
autores aconsejan repetir la resección con la
técnica opuesta a la primera cirugía. De todas
formas en estos casos por la vía anterior o
transcutánea hay una mejor exposición de todas
las estructuras y la comprobación de las posibles
fallas de la cirugía anterior.
simultáneamente todos los defectos y sólo se deja
para un segundo tiempo la solución de la ptosis
con una suspensión.
b).- Los casos neurológicos y miogénicos,
antes de intentar una cirugía, hay que esperar,
al menos, de 6 a 12 meses después de haberse
estabilizado la enfermedad. En estos casos y si
la ptosis impide la visión hay que recurrir a las
monturas con un aditamento para la elevación
del párpado.
c).- Cuando anteriormente se repasaron
las diferentes patologías se hizo referencia a la
conducta terapéutica especifica de cada una de
3.- Con función del elevador de 2 mm. o
menos:
a) Monoculares o binoculares: suspensión
al frontal.
b) La resección máxima, como se ha dicho
anteriormente, es una alternativa que muchos
autores la usan como primera intervención, y
proceden a la suspensión en un tiempo posterior.
4.- Casos especiales:
a).- Ya se hizo hincapié que cuando
la ptosis se acompaña con otras alteraciones
congénitas hay que corregirlas primero, menos
en el síndrome de blefarofimosis que se corrigen
ellas.
d).- En las ptosis seniles no resecar el
elevador más de 10 mm. pues se corre el gran
peligro de una hipercorrección.
e).- En la oftalmoplejía externa progresiva
nunca hacer una suspensión al frontal y si se
hace alguna resección no pasarse de 4 mm., el
peligro de la exposición corneal es muy frecuente,
peligroso y difícil de tratar.
e).- En la ptosis del párpado inferior puede
aplicarse la técnica de Kunht-Szimanowski con o
sin la modificación de Fox.
53
Es bueno hacer un repaso de las técnicas
anestésicas que se emplean para la cura quirúrgica
de la ptosis, de las patologías que algunas
veces la acompañan y de las complicaciones
postquirúrgicas que a veces suceden.
Actualmente casi toda la cirugía ocular
postoperatoria. La xilocaína actualmente es la
droga más usada y tiene la ventaja de poderse
usar en los pacientes que son alérgicos a la
novocaína y a la pantocaína.
El tiempo de duración de los anestésicos
de acción rápida es de una hora y media como
promedio y se prolonga cuando se combina con
adrenalina. Los de acción más lenta pueden llegar
hasta 3 y 4 horas.
El uso de adrenalina retarda la reabsorción
del anestésico y por lo tanto el tiempo de la
anestesia se prolonga. Al mismo tiempo y por
producirse una vasoconstricción hay una menor
y oculoplastica se hacen con anestesia local,
como el estrabismo, incluso la intraocular como
la de catarata, el glaucoma y el desprendimiento
de retina, pues tiene grandes ventajas sobre
la anestesia general. Se puede complementar
la anestesia local con un sedante, relajante
o tranquilizante, siempre suministrado por un
anestesiólogo. En niños invariablemente debe
hacerse anestesia general y se puede extender
a adultos muy temerosos o aprensivos que,
desde el principio, se sabe que no tolerarán el
procedimiento quirúrgico.
Las drogas más usadas, de acción rápida
(tiempo de iniciación de 3 a 5 minutos), son
la procaína (Novocaína y Cifarcaína) bajo sus
diferentes nombres comerciales, el hidrato de
lidocaína (Lidocaína y Xilocaína), la tetracaína
(Pantocaína) que pueden ser inyectadas, ambas
al 1% o 2%, y vienen también bajo la forma de
colirio con mucha eficacia conjuntival.
Los anestésicos de acción prolongada,
pero de iniciación más lenta (tiempo de iniciación
15 minutos como promedio), son la Bupivacaína,
Marcaína y Mepivacaína al 0,5%-0,75% todos a
la misma concentración. Generalmente se hace
una mezcla de un anestésico de acción rápida con
uno de acción lenta para prolongar la analgesia
hemorragia de los vasos capilares, disminución de
los posibles efectos tóxicos al evitar la absorción
rápida del anestésico. La dosificación es de 0,1
a 0,25 cc de una solución de 1/1000 agregados
a 100 cc de anestésico 1| 100.000 a 1|200.000,
independiente de la concentración y la cantidad del
anestésico. En pacientes hipertensos, geriátricos
con ateroesclerosis y en tirotóxicos no debe
usarse a cualquier grado de concentración. Otro
inconveniente es que puede producir hipertensión
arterial.
El ácido hialurónico está presente en los
espacios intersticiales de los tejidos e impide
la difusión de las substancias invasoras. La
hialuronidasa es una enzima que neutraliza el
ácido hialurónico y permite la difusión de las
soluciones en los tejidos de manera más rápida.
Esta es muy eficaz en el tejido subcutáneo y
menos en el periostio, aponeurosis y paredes
fibrosas. Reduce el tiempo anestésico si no se
usa la adrenalina, pero con ella no lo modifica
ni la adrenalina afecta la difusión causada por la
hialuronidasa. Al mismo tiempo. por favorecer la
difusión, el tiempo de la iniciación anestésica se
acorta.
La dosis promedio es de 150 TRU
(unidades que reducen la turbidez) que pueden
CAPITULO SEXTO
ANESTESIA
54
Anestesia
ser usadas tanto en 10 cc como en 100 cc.
Cuando se utiliza se pueden usar cantidades
menores de anestésico, pero nunca sustituye la
mala colocación regional del mismo anestésico
por parte del médico. No por usar hialuronidasa
quiere decir que se debe desconocer la anatomía
de los nervios que se van a bloquear. Las agujas
deben ser colocadas correctamente.
No hay duda que la anestesia general está
indicada selectivamente en los niños, sea cual sea
el tipo de cirugía con su respectiva intubación y
la selección de la técnica que el anestesiólogo
estime conveniente. También está indicada en
troncular. Hay autores que prefieren la anestesia
infiltrativa, pero nosotros creemos que es más
cómoda y segura la troncular. Los primeros
argumentan que hay una movilidad más marcada,
pero con la troncular se emplea menos anestesia,
el tiempo de anestesia operatoria es más
prolongado y la duración postoperatoria también lo
es. Las anestesias tronculares son más efectivas
cuando se pone poca cantidad de anestésico,
pero debe colocase siempre supraperióstico y
en la raíz del nervio o en contacto directo con él.
No por poner grandes cantidades de anestésico
en lugares no apropiados es más efectiva que
pacientes sordos o sordomudos que no pueden
seguir la órdenes del cirujano, personas que
hablan otro idioma, idiotas o retrasados mentales,
ansiosos o aprensivos.
Hay una discusión con respecto a si se
debe hacer una anestesia local o general en los
pacientes que tienen problemas respiratorios,
incluido el asma y en los hipertensos arteriales
lábiles. En pacientes ancianos con fibrosis
pulmonar o problemas en la columna y al estar
acostado, tapados y medio dormidos por la
premedicación o por la sedación, su capacidad
de oxigenación disminuye sensiblemente, no
hay duda que una buena intubación asegura
la oxigenación óptima y continua. Actualmente
con las nuevas drogas usadas la recuperación
y la conciencia del enfermo se establecen casi
inmediatamente.
Por ultimo no hay que menospreciar el
hábito del cirujano y del anestesiólogo pues en
determinadas circunstancias, si bien se puede
hacer con anestesia local, es más conveniente la
anestesia general por la tranquilidad y seguridad
del paciente y del cirujano.
La gran mayoría de las cirugías de la
ptosis y de las patologías que algunas veces la
acompañan se hace con anestesia infiltrativa o
cantidades mucho menores en los puntos justos
de salida o trayecto del nervio.
La anestesia troncular, al no producir
edema de los ejidos, está mayormente indicada
cuando se sospechan lesiones, secciones o
dehiscencias en la aponeurosis del elevador, como
en la ptosis senil y en las ptosis traumáticas. El
paciente al estar despierto cuando se le manda
abrir los párpados, se ve como el músculo se
contrae.
Dependiendo del tipo de la cirugía
seleccionada hay que bloquear preferentemente
las ramas de algunas terminaciones nerviosas
de la región. Son los diferentes tipos de cirugía
los que determinan cuales y donde se deben
bloquear. Se agruparan los diversos bloqueos,
dependiendo de la región a intervenir, aunque se
repita en muchos casos.
Para familiarizarse con la inervación
de la órbita debe estudiarse detenidamente su
anatomía, expuesto anteriormente en primer
capítulo. De esta manera sabrá qué nervio
anestesiar, qué región inerva y donde localizarlo.
Esta familiarización facilita el modo de practicar
la técnica anestésica.
En todas las cirugías de los párpados se
deben instilar profusamente un colirio anestésico,
Anestesia
sobre todo para evitar molestias cuando se toca
la córnea.
Las anestesias tronculares en las cirugías
de la frente, cejas, párpados, cantos, vías
lagrimales, de las regiones temporal y malar se
hacen cómodamente con los siguientes nervios:
frontal, supraorbitario, lagrimal, zigomático-facial,
infraorbitario y supra e infratroclear. (Fig. 44)
55
cicatrices, defectos de la frente y una ptosis
de la ceja, tanto si se emplea el abordaje del
cuero cabelludo, detrás de la implantación del
cabello frontal, como cuando se hace la técnica
de la resección supraciliar de la piel, la técnica
anestésica es la siguiente.
Se hace una primera infiltración a nivel
del centro de la glabela, primero intradérmica y
después subcutánea y supraperióstica. Se avanza,
con una aguja larga y con punciones repetidas,
hasta llegar encima del pabellón de la oreja. Se
repite la maniobra por el otro lado y se obtendrá
una anestesia de la frente y de la mitad anterior
de la calota, dado que han sido anestesiados los
nervios supratroclear, supraorbitario y frontal y la
porción terminal del facial. (Fig. 45)
Fig.44- Nervios: 1, supraorbitario; 2, lagrimal y 3,
zigomático facial, con sus respectivas zonas de
inervación
A continuación se hace un repaso de
las técnicas anestésicas aconsejadas para las
principales patologías.
1.- Para la cirugía de la frente y ptosis
de las cejas:
Cuando se pretende corregir heridas,
Fig.-45. Nervios del cuero cabelludo:
1, supratroclear: 2, supraorbitario: 3, aurículo
temporal; 4, auricular posterior; 5, occipital mayor y
6 occipital menor.
2.- Para la cirugía de la ptosis y en
general del párpado superior:
En jóvenes y adultos es aconsejable
la anestesia local troncular de los nervios
supraorbitario, supra e infratroclear, el lagrimal y
el zigomático facial.
56
Anestesia
a).- Para bloquear el nervio supraorbitario,
a nivel de su escotadura, se inyecta 1 c.c. a nivel
del reborde y 1 ó 2 cc. siguiendo el nervio junto
al techo orbitario.
b).- El supratroclear y el infratroclear se
anestesian simultáneamente colocando la aguja
a un centímetro por encima del reborde palpebral,
a nivel del ángulo interno, se introduce la aguja
verticalmente un centímetro y se inyecta un cc. de
xilocaína al 1% o al 2%.
c).- El lagrimal se anestesia colocando la
aguja a un centímetro por debajo del ángulo del
reborde orbitario superior, se introduce la aguja
Se refuerza el bloqueo introduciendo la
aguja a un centímetro por debajo del reborde
palpebral, a nivel del ángulo interno, se profundiza
un centímetro y se inyecta un centímetro cúbico
de anestésico.
La técnica para bloquear el nervio
zigomaticofacial se expuso anteriormente.
Para extirpar las hernias grasas del párpado
inferior a través del fornix inferior se emplea el
bloqueo del infraorbitario inyectando a través del
fondo de saco inferior,
un centímetro o centímetro y medio y se inyectan
1 o 1_ cc. de anestésico.
d).- El zigomaticofacial se busca en la rama
ascendente del maxilar superior, a un centímetro
por fuera y por debajo del canto externo. Se
introduce la aguja hasta tocar el periostio y se
inyectan 2 cc. del anestésico, infiltrando hacia
arriba y hacia. Este nervio anestesia el canto
externo y las partes externas de los párpados
superior e inferior.
Fácilmente en jóvenes y adultos se
pueden explorar los puntos, canalículos y saco
lagrimal, sin dolor o molestias, anestesiando
los nervios supratroclear e infratroclear. Incluso
se pueden hacer dacriocistorrinostomías
bloqueando estos dos nervios y haciendo una
buena anestesia infiltrativa o tópica de la cavidad
nasal correspondiente.
3.- Para la cirugía del párpado inferior:
El nervio infraorbitario anestesia todo
el párpado inferior y se puede infiltrar de dos
maneras: una, buscando el agujero de salida
del nervio a nivel del malar, más o menos a
un centímetro y medio por debajo del reborde
orbitario inferior y en la mitad de su extensión.
La aguja de insulina debe seguir el trayecto del
conducto óseo que tiene una dirección nasal y
ligeramente inclinada hacia arriba. Se profundiza
y se inyecta 1 cc. de anestésico.
El segundo procedimiento es inyectar el
anestésico a nivel del tercio externo del reborde
orbitario y llegar al suelo de la órbita, con una
profundidad de 1-2 centímetros. Allí se inyectan
2-3 c.c.
4.- Para la cirugía de las vías lagrimales:
5.- Para la cirugía de los cantos:
Del canto externo: bloqueando el
zigomaticofacial y el lagrimal. Del canto interno
el supratroclear y el infratroclear. Dependiendo
de la extensión de la lesión se deben anestesiar
el párpado superior e inferior y se complementará
con el supra o infraorbitario y el lagrimal.
6.- Para la cirugía de la blefaroplastia:
Primero y antes de proceder a la anestesia
se debe pintar el párpado con el paciente sentado.
Hay cirujanos que prefieren la anestesia infiltrativa
porque el líquido, puesto subcutáneamente hace
la disección de la piel más fácil, pero tiene el
inconveniente del edema y de la posibilidad de
perderse en la resección de la piel si se ha borrado
la marcación previa.
Técnicas Quirúrgicas
CAPITULO SÉPTIMO
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Hay un gran numero de técnicas para
corregir los diferentes tipos de ptosis, pero la
intención de este manual no permite exponerlas
todas, pues puede confundir al principiante
que todavía no tiene un criterio perfectamente
formado. La mejor técnica es la que el cirujano
maneje mejor, la que esté acostumbrado a hacer
habitualmente, añadiendo las modificaciones
individuales que cada uno introduce. A mayor
experiencia mejores resultados. El principiante
debe seguir las pautas de la escuela donde
se formó y luego, cuando tenga experiencia,
cambiarla o modificarla.
En general todas las técnicas se desarrollan
bajo un mismo principio: resecar la aponeurosis
del músculo elevador o suspender el párpado al
músculo frontal.
La diferentes técnicas cambian ligeramente
un determinado tiempo de la cirugía, la vía de
acceso o la separación o no de la conjuntiva.
Cuando se describa la técnica principal se
especificará cuales son las modalidades de los
diferentes autores y cuales son sus ventaja y
cuales son sus inconveniente.
1.- Cirugía de la ptosis del párpado superior:
Elección de la vía anterior o posterior
Hay división de opiniones acerca de la
vía de abordaje a elegir en las ptosis congénitas,
seniles y traumáticas, si es mejor la anterior o
transcutánea o la posterior o conjuntival. Hay
indicaciones precisas para la conjuntival como
en las ptosis leves con la técnicas de FasanellaServant o de Gavaris, pero la controversia
surge con las ptosis moderadas y graves.
57
Indudablemente que cada una tiene sus ventajas
y todo depende de la escuela donde el cirujano
se entrenó y, sobre todo, de la experiencia que ha
obtenido usando las dos técnicas.
a).- Ventajas la vía transcutánea:
1.- Es más fácil exponer e identificar los
tejidos y no tener que evertir el párpado con lo
cual hace falta más experiencia y es más difícil la
identificación de los planos.
2.- Al haber una mejor exposición del campo
permite disecar la aponeurosis más ampliamente
y, si es necesario, hacer una resección mayor y
más cómoda. Por esto es la técnica más indicada
para las grandes resecciones, aunque también se
puede usar para las ptosis leves.
3.- Por el mismo razonamiento anterior la
medida de la cantidad a resecar es más fácil de
hacer, pues está toda la aponeurosis a la vista y
hay que hacer menor tracción que puede modificar
el resultado final.
4.- La conjuntiva no necesariamente tiene
que ser cortada, cosa que ayuda a la no retracción
de la misma. Existen técnicas con desinserción de
la conjuntiva a nivel del borde superior del tarso
y su posterior reinserción sin que haya mayores
complicaciones si se hace con cuidado.
5.- La exposición del tarso es más amplia
y mejor expuesta y permite la reinserción de la
aponeurosis del elevador de manera más precisa,
colocando los puntos de manera arqueada para
que el borde tome su curvatura normal.
6.- Si es necesaria una reintervención la
buena exposición del campo permite identificar
las estructuras anatómicas.
7.- Es más fácil y más efectiva, funcional
y estética, la formación del pliegue palpebral
superior, especialmente en las ptosis congénitas
moderadas y graves.
8.- En las ptosis seniles, si se acompañan
58
de dermochalasis, la incisión de la blefaroplastia
sirve para corregir la ptosis.
9.- El inconveniente es que es mas fácil
herir la aponeurosis del elevador y del orbicular,
por la profundización excesiva, cuando se hace
la incisión en la piel.
b).- Ventajas de la vía posterior:
1.- En ptosis leves y en personas muy
ancianas que requieren una intervención rápida
como con las técnicas y de Fasanella-Servant o
Gavaris
2.- La preferencia del cirujano que se
encuentra más cómodo con esta vía.
3.- Cuando hay un acortamiento de la piel
o una cicatriz retráctil.
4.- Algunos cirujanos no quieren tener una herida
palpebral.
a).- Técnica quirúrgica anterior o
transcutánea.
1.- En niños y pacientes aprensivos debe
hacerse con anestesia general, en jóvenes y
adultos puede hacerse fácilmente con anestesia
troncular. La anestesia troncular tiene la ventaja,
en la ptosis donde se sospecha sección o
dehiscencia de la aponeurosis del elevador, se
ve la contracción del mismo que al mandar abrir
el párpado, se identifica mejor la aponeurosis y
se puede observar la sección, el debilitamiento o
la dehiscencia. Deben ponerse abundante gotas
de un colirio anestésico conjuntival
2.- Con un lápiz dermográfico se marca
la línea de incisión de la piel que debe estar
aproximadamente a unos 10 mm. del borde
palpebral, coincidiendo con el borde superior del
tarso.
3.- Se coloca una prótesis protectora del
polo anterior.
4.- Se corta la piel y el tejido celular laxo,
hasta encontrar el músculo orbicular. Se identifica
fácilmente por sus fibras rosadas y circulares
horizontales.(Fig. 46 A) 5.- Se pinza el músculo orbicular, más o
menos en el centro de la herida, y con una tijera
roma se divulsionan las fibras del mismo. Es
conveniente no seccionarlas pues además de
romper la anatomía tiene tendencia a sangrar.
6.- Por el ojal hecho al músculo se dirige la
tijera, con las hojas cerradas, en dirección inferior,
buscando la cara anterior del tarso. Se abre el ojal
hecho y se saca la tijera, abiertas las hojas, para
agrandar la separación de las fibras del orbicular.
(Fig. 46 B) 7.- Se repite la operación hasta dejar
libre la cara anterior del tarso. Se profundiza la
disección hasta llegar a 2-3 mm. de las raíz de
las pestañas donde posteriormente se reinsertará
la aponeurosis. No hay que olvidar que la
aponeurosis se inserta en la cara anterior del
tarso y que posteriormente hay que reconstruir la
anatomía insertándolo en su sitio. No llegar a ver
la raíz de las pestañas porque pueden herirse y
posteriormente se caen, con el consiguiente efecto
antiestético.
8.- Hacer hemostasia si sangra
profusamente, generalmente si la disección
es anatómica sangra muy poco y se para
espontáneamente.
9.- Se introduce una pinza de mosquito
pequeña por la parte temporal y a la altura del
borde superior del tarso. El ayudante, con el
bisturí, perfora la conjuntiva y se introduce la rama
inferior del mosquito hasta llegar al otro extremo
del tarso. Hay que poner cuidado al colocar el
mosquito pues la curva del mismo debe coincidir
con la curva del borde superior del tarso, sin llegar
a pinzarlo. Al llegar al otro extremo se vuelve a
seccionar el tejido hasta que aparezcan el extremo
de la pinza. (Fig. 46 C y D)
59
Fig.46.
10.- Se secciona el elevador y la conjuntiva
por delante de la pinza y rozando el borde superior
del tarso, de tal manera que queda visible el borde
redondeado, y por otra parte, están sujetos por
el mosquito, la conjuntiva, la aponeurosis del
elevador y el músculo de Müller. (Fig. 46 E)
11.- Una variante de estos dos últimos
pasos es evertir el párpado superior e inyectar
subconjuntivalmente suero o anestésico, para
separar la conjuntiva de la aponeurosis del
elevador. De esta manera se puede disecar y
atrapar la aponeurosis, por la cara anterior, sin
necesidad de tener que seccionar la conjuntiva.
La gran ventaja de este procedimiento es que no
se produce ninguna retracción conjuntival y no hay
que resuturarla. El inconveniente, sobre todo para
la gente que empieza, es que se pueden lesionar
y herir los músculos débiles
12.- Se inyecta solamente debajo de
la conjuntiva una pequeña cantidad de suero
o de anestésico para separar más fácilmente
con conjuntiva del músculo de Müller y de la
aponeurosis. (Fig. 46 F)
13.- Se hace una incisión superficial de la
conjuntiva y con disección roma se separa ésta
del elevador, la cantidad suficiente que se va a
resecar. (Fig. 46 G y H)
14.- Con una sutura continua de catgut de
6-0 se reinserta la conjuntiva al borde superior
del tarso. Hay que poner cuidado en hacer una
sutura terminoterminal tomando poca cantidad de
conjuntiva para evitar retracciones posteriores.
(Fig. 46 I)
15.-Girar la pinza otra vez y disecar y
separar la aponeurosis del músculo orbicular,
hasta llegar hasta el septum orbitario. No importa
60
Fig.46.
si se abre, apareciendo parte de la grasa que se
prolapsa. (Fig. 46 J) 16.- Seguir disecando el músculo hasta
que tener la longitud que previamente se ha
seleccionado para resecar. En este punto y para
facilitar la salida de la aponeurosis se seccionan
perpendicularmente los cuernos o astas laterales.
Se verá como el músculo cede fácilmente. Es un
tiempo que puede sangrar por la sección de una
rama de la arteria lagrimal.
17.- Se mide la cantidad preestablecida y
se dan tres puntos equidistantes a nivel de esta
medida, con vicril 6-0, en forma de U, sin cortar
todavía el elevador. Los tiempos de estos puntos
son: primero se introduce la aguja perforando todo
el espesor de la aponeurosis y luego se pincha
espesor del tarso, sin perforarlo, a unos 3-4 mm.
de las pestañas, y por último se vuelve a pasar
la aguja por el elevador al mismo nivel donde se
insertó. El punto central debe colocarse 1-2 mm.
más arriba que los puntos laterales para poder
dar la forma curva al reborde palpebral. No deben
anudarse individualmente hasta haberse pasado
los tres, asegurándose que están bien adosados
a la cara anterior del tarso. (Fig. 46 K) 18.- Se secciona la aponeurosis sobrante,
a nivel de los puntos. (Fig. 46 L) 19.- Si es necesaria una resección súper
máxima se debe disecar hasta encontrar el
ligamento de Whitnall y se sutura el borde superior
61
Fig.46.
del tarso al ligamento. Si todavía se necesitara
más se puede resecar unos 2 milímetros del borde
superior del tarso.
20.- Simultáneamente se procede a
suturar la piel y a rehacer el surco palpebral, de
la manera siguiente: con mersilene 6-0 se perfora
exclusivamente el borde inferior de la incisión de la
piel y se lleva la aguja hasta tomar la aponeurosis
y el tarso, sin incluir fibras del orbicular, y retornar
para salir en el borde superior de la piel y a la
misma altura por donde se entró. La idea de este
punto es llevar el borde de la piel hasta el músculo
elevador, dejando las fibras del orbicular por fuera,
de tal manera que es un punto invaginante. Con
tres puntos invaginantes promediados se hace un
buen surco, si se prefiere se pueden agregar uno
o dos más. (Fig. 46 M) 21.- Si la resección ha sido significativa
y queda la hendidura palpebral muy abierta es
aconsejable dar un punto de Frost. Se puede
hacer con una sutura con dos agujas o con una
sola aguja. Si se hace con una sola aguja se
perfora la línea gris del reborde palpebral inferior,
a nivel del tercio medio, y se saca a 4-5 mm. del
borde palpebral, se perfora la almohadilla dos
veces y se invierte la aguja: piel, tarso y se sale
por la línea gris. Posteriormente los dos cabos se
sujetan a la frente con unos adhesivos. Si se hace
con dos agujas, primero se perfora dos veces la
almohadilla y posteriormente ambas agujas pasan
62
Fig.46.
por la piel (4-5 mm. del borde palpebral inferior),
orbicular y tarso para salir a nivel de la línea gris.
Es conveniente colocar la almohadilla de tensión
de plástico, en la piel y debajo del hilo, para evitar
que este perfore la piel. (Fig. 46 N)
22.- Oclusión durante 24 horas, si no se
puso punto de Frost.
23.- Los puntos de la piel se pueden sacar
a 4-5 días.
24.- Si se puso el punto de Frost colocar
un parche protector para evitar desecación de
la córnea, hasta comprobar que el orbicular
tiene fuerza suficiente para ocluir y cubrir la
córnea. Generalmente se retira a los 7-8 días,
si es necesario hay dejarlo más tiempo y tener
paciencia.
25.- Hay cirujanos que en vez de
hacer resecciones pliegan, sobre sí misma, la
aponeurosis del elevador. Generalmente es una
técnica que se usa cuando se verifica que el
músculo está extremadamente débil. La idea es que al mismo tiempo de acortarlo se refuerza su
acción. Es un procedimiento delicado y menos
confiable la medida del acortamiento, pues al
disecar para liberarlo se pueden romper algunas
fibras y el mismo doblez cambia la medida.
También se puede argüir que aumenta el espesor
del párpado y puede verse estéticamente peor.
Esta técnica siempre debe hacerse por vía
anterior.(Fig.46 O)
2).- Vía posterior o transconjuntival.
1.- En niños y pacientes aprensivos debe
hacerse con anestesia general, en jóvenes y
adulto puede hacerse fácilmente con anestesia
troncular. infiltrando el nervio supraorbitario,
lagrimal y reforzarlo con el zigomaticofacial. Se
instila profusamente un colirio de anestesia tópica
conjuntival.
2.- Se coloca una prótesis protectora del
polo anterior.
3.- Se evierte el párpado superior con un
separador de Desmarres o con una sutura de
tracción, de seda 4-5-0, atravesando el borde
superior del tarso.
Se infiltra con anestesia local por encima
del borde superior del tarso y para así favorecer
la disección de la conjuntiva. (Fig. 47 A) 4.- Se hace un ojal en el margen lateral de
la conjuntiva y de la aponeurosis y se introduce
un mosquito o un clamp de ptosis, de tal manera
que una de las ramas quede por detrás de la
aponeurosis. Se desliza hasta que aparezca la
punta por el borde interno de la conjuntiva. Se
perfora y se cierra la pinaza sujetando bien el
tejido. (Fig. 47 B)
5.- Se secciona la conjuntiva y el elevador,
por delante de la pinza, en toda la extensión y se
desinserta del borde superior del tarso. (Fig. 47
C y c) 6.- Se tracciona y se continua la disección
por la parte anterior para liberar la conjuntiva de
la aponeurosis y por la parte posterior para liberar
la aponeurosis del músculo orbicular, hasta liberar
a la cantidad que hay que resecar. Generalmente
en esta presa está incluido el músculo de Müller.
(Fig. 47 D y d)
7.- Se libera el septum orbitario y , si la
cantidad a resecar no cede fácilmente se cortan
los cuernos laterales. (Fig. 47 E) Fig.47.
63
64
8.- Se pasan tres suturas de catgut crómico
5-0 ó 6-0 y con doble aguja, a través del músculo
y a nivel de la medida preestablecida. Se corta la
aponeurosis a es nivel. (Fig. 47 F y f)
9.- Se pasan las agujas oblicuamente a
lo largo de la superficie tarsal anterior, para salir
a nivel de lo que será el pliegue palpebral. (Fig.
47 G y g)
10.- Se puede suturar la conjuntiva por
separado con sutura continua, sacando los
extremos de la sutura hasta la piel para que no
produzcan daño corneal.
11.-La suturas se anudan sobre una
almohadilla de plástico para que no lesionen la
piel. (Fig. 47 H y h)
12.- Si la resección ha sido significativa
y queda la hendidura palpebral muy abierta es
aconsejable dar un punto de Frost. Es conveniente
colocar una almohadilla en la piel y debajo del hilo
para evitar que este perfore la piel. Se puede hacer
con un sutura con dos agujas o con una sola aguja.
Si se hace con una sola aguja se perfora la línea
gris del reborde palpebral inferior, a nivel del tercio
medio, y se saca la aguja a 4-5 mm. del borde
palpebral, se perfora la almohadilla dos veces y se
invierte la aguja: piel, tarso y se sale por la línea
gris. Posteriormente los dos cabos se sujetan a
la frente con unos adhesivos. Si se hace con dos
agujas primero se perfora dos veces la almohadilla
y posteriormente ambas agujas pasan por la piel
(a 4-5 mm. del borde palpebral inferior),orbicular
y tarso para salir a nivel de la línea gris.
13.- Los puntos de la piel se pueden sacar
a los 6-8 días.
4.- El punto de Frost generalmente se
retira entre los 7-8 días, o antes, hasta ver que el
orbicular tiene la suficiente fuerza y permite cerrar
el párpado sin dejar expuesta la córnea. Si es
necesario dejarlo más tiempo, dejarlo.
Fig.47.
3.- Técnica de Fasanella-Servant:
Esta técnica tiene unas indicaciones muy
precisas y son muchos los autores que dicen que
tiene poca efectividad, pues al evertir el párpado
la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller
se esconden detrás del tarso y al hacer la presa
con los mosquitos, solamente se extirpará el borde
superior del tarso y la conjuntiva. De todas formas
es una cirugía útil pues es rápida, poco traumática
y, la mayor parte de las veces, se obtienen buenos
resultados en pacientes con ptosis seniles muy
leves, en el síndrome de Horner y pacientes
ancianos que no resisten operaciones mayores.
La técnica es como sigue:
1.- Se puede hacer con anestesia troncular,
infiltrando el nervio supraorbitario y reforzarlo con
el zigomaticofacial y el lagrimal. La anestesia
troncular tiene la ventaja de que no infiltra los
tejidos donde se va a trabajar. Se complementa
con un colirio de anestesia tópica conjuntival.
2.- Se evierte el párpado superior y se
colocan dos pinzas de mosquito de tal manera
que incluya el espesor del tarso, la parte final
del músculo de Müller y la porción distal del la
aponeurosis del elevador (Fig. 48 a). Las pinzas
se colocan con el borde inferior de las mismas
que deje un espacio de 4 mm. libres. (Fig. 48 A) 3.- Se pasa una sutura de catgut 6-0
empezando en la piel hasta atravesar el tarso por
encima del borde superior de la pinza. Se hace
una sutura continua y al llegar al final se vuelve
a sacar la aguja en el otro extremo hasta salir en
la piel.
4.- Se tensan y anudan los puntos de
catgut, se retiran las pinzas y se secciona el tejido
que está por debajo de la sutura continua. (Fig.
48 B)
5.- Posteriormente se hace otra sutura
continua, uniendo los borden del tarso y la
conjuntiva sangrantes. También se pueden pasar
65
los extremos hasta la piel para que los nudos no
molesten el polo anterior del ojo. (Fig. 48C)
6.- Oclusión y los puntos se pueden retirar
a los 5-7 días.
Fig. 48.
4.- Técnica de Gavaris:
Esta técnica es una modificación de la de
Fasanella Servant. Fundamentalmente se emplea
para el síndrome de Horner y para la ptosis seniles
leves, pues la resección de parte del tarso y del
músculo de Müller puede elevar el párpado hasta
3 mm. Consiste en:
1.- Con una sutura de tensión, pasada a
través de todo el espesor del párpado, se evierte el
párpado y se hace una incisión de todo el espesor
del tarso, a 4 mm. del borde superior. (Fig. 49. A)
66
2.- Se diseca la porción del tarso y el
músculo de Müller adherido y se separa de la
aponeurosis del elevador, hasta completar una
porción de 8 mm. incluyendo la conjuntiva. (Fig.
49 A, a)
3.- Con una sutura, con doble aguja, se
sutura la conjuntiva y el resto del músculo de
Müller pasando a través de la aponeurosis del
elevador, del orbicular y de la piel hasta salir a
nivel de pliegue cutáneo palpebral. Se dan tres
puntos. (Fig. 49. B, b y C, c) 4.- Los puntos se retiran a los 5 días.
Fig.49.
5.- Suspensión al párpado al músculo
frontal.
La suspensión del párpado superior al
músculo frontal se utiliza en las ptosis donde hay
una contraindicación de una resección, cuando la
resección ha fallado, ha sido insuficiente o cuando
la función del elevador es de 2 mm. o menos. Si
bien la técnica es más sencilla que la resección
los resultados son menos previsibles.
Como en las patologías que hay pobre
función del elevador, pueden estar involucrados
los músculos extraoculares y más concretamente
los rectos superiores, por lo tanto es imprescindible
verificar estos movimientos, junto al fenómeno de
Bell, para determinar la cantidad de elevación que
hay que darle al párpado. No olvidar nunca que
la falta de cierre palpebral pone en serio peligro
la salud de la córnea.
Cuando hay una parálisis grave o no
hay función del elevador la suspensión al
frontal es, funcionalmente mejor tolerada que
las resecciones máximas. De todas formas
algunos autores prefieren hacer una resección
máxima de 23 a 25 mm. antes que la suspensión,
aunque se programe una segunda intervención.
Se ha repetido anteriormente, en reiteradas
oportunidades, que no importa tanto la cantidad
de caída del párpado o la etiología de la ptosis,
lo importante es la función del elevador y, por
esto, si esas ptosis exageradamente marcadas
conservan un función bastante útil, que permite
hacer la resección y elevar el párpado casi en
su totalidad, la suspensión posterior será menos
marcada y el peligro de la exposición corneal es
menor. No hay duda que la experiencia de cada
cirujano determinará la decisión elegida en cada
caso.
La gran mayoría de los cirujanos usaban
la fascia lata por ser un tejido autógeno y
presentar pocos casos de rechazo. El hecho
de tener que abrir la piel del muslo, prolongar la
cirugía y aprender otra técnica, ha conducido a
tener fascia conservada u otro tipo de materiales
con buenas resultados. El Supramid 4-0 y las
bandas o tubos de silicona cumplen una buena
función. Los tubitos de silicona tienen una tensión
adecuada para mantener el párpado abierto y
son lo suficientemente elásticos para no oponer
demasiadas resistencia al orbicular, cuando se
contrae, para cerrar los párpados.
Hay tantas técnica de suspensión como
autores se les ha ocurrido introducir la más mínima
variante al principio general y han querido pasar
a la historia poniéndole su nombre. La variedad
es inmensa y se describen formas cuadradas,
pentágonos, con un sola suspensión, con
suspensión doble o triple y así hasta el infinito.
(Fig. 50)
El consejo es que cada uno haga la
que mejor sepa hacer y mejores resultados ha
obtenido. En el presente trabajo solamente se
describirá la que habitualmente hacemos.
a).- Obtención de la fascia lata:
Desde la aparición de fascia lata
preservada, de los materiales sintéticos y del
pericardio preservado, ha hecho que el uso de
la fascia lata del mismo paciente, sea cada vez
menos frecuente.
El procedimiento a cielo abierto es como
sigue:
1.- Asepsia de la región lateral del muslo.
2.- Incisión vertical de la cara lateral del
muslo, a 15-20 centímetros por encima de la
rodilla.
3.- La incisión de la piel y del tejido celular
subcutáneo debe tener de 10 a 15 centímetros
de largo.
4.- Se expone la fascia y se talla una
banda de 4 mm. de ancho y 10 – 12 centímetros
67
de largo, si es para utilizar en un solo lado. Si
se tiene que intervenir simultáneamente los dos
lados, la banda se ampliara hasta 8 mm. de ancho,
y posteriormente se dividirá por la mitad.
5.- Se sutura la fascia abierta, con catgut
crómico 4-0, y se cierra por planos.
6.- Hay un instrumento, parecido al antiguo
amigdalotomo, que permite sacar la fascia por una
incisión mucho mas pequeña.
b).- Uso del pericardio parietal en la
suspensión al músculo frontal.
Aray y Serrano en vista de los resultados
obtenidos en otras indicaciones decidieron
emplear el pericardio visceral preservado para la
suspensión al frontal en ptosis severas.
La fascia lata autógena es considerada el
material de elección para la suspensión frontal.
Esta fue descrita por primera vez en el tratamiento
de ptosis congénita por Payr en 1909 y retomada
por Wright en 1922. Sin embargo la necesidad
de otra cirugía para la obtención de este material
y la dificultad de obtener una cantidad suficiente
en los niños, más la cicatriz en el muslo, llevaron
a muchos cirujanos a buscar otros materiales
alternativos,
Crawford con la fascia lata autógena
observó un 10% de recurrencia en 300 pacientes,
en un periodo de 20 años. Beyer, comprobó que
con la fascia lata de banco después de los 5, 9, 16,
36 meses de implantación el material permanece
morfológicamente intacto, afirmando que material
podría ser permanente.
Wilson reporta, con la fascia lata liofilizada,
una tasa que varía entre el 90% de éxitos a los 2
a 3 años, disminuyendo al 70% a los 5 a 6 años
y a los 8 a 9 años se redujo a un 50%.
Con el uso de materiales sintéticos como
el poliéster se han reportado una recurrencia de
más del 43%. Con el silicón o con el silastic se
han descrito más casos de recurrencia, además
68
Fig.50.Diferentes métodos de suspensión al frontal.
69
de infecciones, ruptura del material o migración
El pericardio procesado es un tejido
virtualmente libre de antígenos, ha sido utilizado
en numerosos casos para la reconstrucción del
segmento anterior del ojo, para recubrir tubos
de válvulas para glaucoma, en retina, en la falta
de cierre de la herida en la facoemulsificación,
córnea, pterigion, escleromalacia y para fortalecer
el párpado inferior en el ectropión, con buenos
resultados. Weissgold y col. reportan la utilización
de un parche de pericardio para cubrir bandas o
esponjas expuestas en el desprendimiento de
retina, reportando éxito en el 75%, previniendo
una solución con Cefalotina, gentamicina y
Anfotericina B.
5.- De modo estéril se vuelve a retirar la
grasa que pueda estar adherida y posteriormente
se introduce todo el pericardio en alcohol de 100º.
6.- Se deja en el alcohol durante 10 a 15
días, sin necesidad de refrigeración. Al cabo de
este tiempo, de nuevo y de manera estéril, se
termina de quitar la grasa que quede todavía
adherida al tejido y a la depositada en el alcohol.
7.- Se vuelve a depositar en un nuevo
alcohol de 100º y debe permanecer otros 10 a
15 días. Se mantiene a temperatura ambiente y
la remoción del exoimplante, observando
reepitelización del pericardio entre las 3 y 5
semanas.
El manejo del pericardio preservado ha
demostrado ser muy útil, de fácil manejo, muy
seguro, resulta preferible a la esclera de banco,
por ser más fácil de usar con iguales o mejores
resultados a largo plazo, lo mismo que comparado
con otros tejidos autógenos .
El pericardio en una excelente alternativa
ya que con un solo pericardio preservado se
obtiene material suficiente para la realización
de más de 20 suspensiones frontales, utilizando
aproximadamente más de 20 tiras de 3-4 mm. de
ancho y 10 a 12 cm. de largo cada una.
al cabo de este tiempo se puede utilizar para la
cirugía. (Fig. 51)
8.- De manera estéril se pueden cortar la
tiras de pericardio de 3-4 mm. de ancho y 10 a
12 centímetros de largo que se sumergirán en el
alcohol hasta el momento de la cirugía. (Fig. 52 )
c).- Obtención y preservación del
pericardio
Se utiliza el pericardio visceral y se procede
a la siguiente preparación:
1.- Se obtiene sangre del cadáver para los
exámenes de laboratorio: SIDA, hepatitis y sífilis.
2.- Disección del pericardio visceral y
lavado con abundante solución fisiológica para
separar coágulos y detritus.
3.- En un ambiente estéril se procede a una
primera separación de la grasa adherida.
4.- Se sumerge durante 12 horas en
Fig.51. Pericardio parietal conservado.
Fig.52.Tiras de pericardio.
70
De 10 a 15 minutos antes de la cirugía se
ponen las tiras de pericardio en solución fisiológica
para su rehidratación y lavado del alcohol.
La obtención del primer material del
pericardio preservado fue proporcionado por el
Banco de Ojos de la ciudad de Medellín, Colombia.
Lo mandaron preservado en alcohol de 100º.
Posteriormente se obtuvo pericardio en la Morgue
de Bello Monte en Caracas y fue preparado del
modo expuesto.
El resultado previo de las 18 suspensiones
con un seguimiento, hasta la fecha, ha sido de 16
meses. Estamos conscientes que es necesario
alternativa como material de suspensión frontal
en ptosis severas, sobre todo en pacientes en los
cuales la fascia lata de banco no esté disponible
o porque sus costos siempre son elevados. Las
múltiples ventajas de disponibilidad, rendimiento,
costo, buena tolerancia, ningún caso de rechazo,
infecciones, granulomas, extrusión, hacen del
pericardio un extraordinario material, sin embargo
se hace imperante demostrar su durabilidad en
el tiempo.
un mayor periodo de tiempo para constatar la
permanencia de los resultados a largo plazo.
En cuanto a las complicaciones no se
observaron en el postoperatorio infecciones,
granulomas, extrusión del material, los primeros
días se observó un ligero lagoftalmo que
desapareció a los pocos días, no sé presentando
queratitis por exposición, ni siquiera en la paciente
con oftalmoplejía externa progresiva, sin haber
hecho, en ningún caso, punto de Frost.
A tres de los cinco pacientes con síndrome
de blefarofímosis, se les realizó simultáneamente
a la suspensión, cirugía de telecanto con técnica
Y-V. A los otros dos pacientes se les había
realizado años antes, cirugía de telecanto según
la técnica de doble zeta de Mustardé.
Con la expectativa que estos resultados
se mantengan en el tiempo, el 100% de nuestros
pacientes intervenidos tienen un resultado estético
bueno y la tolerancia excelente. En nuestro estudio
no observamos ningún caso de infecciones o de
extrusión del material implantado.
Dados los resultados pensamos que el
pericardio preservado puede ser una excelente
1. La anestesia general se utiliza en
los niños y pacientes poco colaboradores y la
anestesia local, troncular, en aquellos pacientes
adultos y colaboradores.
2. En el caso de anestesia local se utilizó
una mezcla de Cifarcaína al 2%, Bupivacaína al
0,75% y epinefrina al 1: 100.000. colocándose 1,5
cc a nivel del nervio supraorbitario y 1 cc a nivel del
nervio lagrimal y 1 cc a nivel del zigomaticofacial.
3. Hay agujas especiales para pasar el
material de suspensión, pero hay una al alcance
de todos que es la aguja de colchonero, que tiene
uno de los extremos curvo, en forma de patín de
esquiar. Nosotros utilizamos la aguja de Reverden.
(Fig. 53)
Técnica quirúrgica de la suspensión al
frontal
Fig.53. Agujas de Reverden y de Colchonero.
4.- Se hace una Incisión a nivel del borde
superior del tarso, donde debe ir el pliegue
palpebral, por lo general, entre 8 y 10 mm. Se
separa el orbicular y se expone la cara anterior
del tarso sin llegar a la raíz de las pestañas. Se
fija una tira de pericardio, de 3 mm de ancho, a la
cara anterior del tarso, de profundidad intratarsal,
a 2 mm del borde de las pestañas con sutura
de seda o nylon 6-0. Se dan tres puntos de tal
manera que el pericardio quede bien anclado al
tarso. (Fig. 54 A)
5.- Se hacen tres incisiones en la frente,
dos en el borde superior de la ceja, una en la
cabeza y la otra en la cola y la tercera en mitad
de la ceja a unos 10 mm. por encima del borde
superior. Se profundizan las incisiones hasta llegar
al músculo frontal.
Se enhebra la aguja con el pericardio y se
introduce, de abajo hacia arriba, hasta salir por el
ojal temporal. (Fig. 54 B)
6.- Se continua pasando la aguja hasta
llegar hasta la incisión central. Se repite la misma maniobra con el lado nasal. (Fig. 54 C) 7.- Cada vez que se ha tunelizado una
porción se debe sacar la aguja y arrastrar el
pericardio para repartir la tensión proporcionalmente
por todo el párpado.
8. Es imprescindible no olvidar colocar
el pericardio debajo del orbicular y delante de la
aponeurosis del elevador.
9 - Corroborar la altura del párpado y
anudar sobre sí mismas las tiras de pericardio
dentro de la incisión central de la frente. Si se cree
conveniente se puede reforzar el nudo con una
sutura no absorbible 6-0. (Fig. 54 D) 10.- El nudo se introduce por debajo del
músculo frontal.
11. Se sutura con un punto de Vicryl 6-0
o Dexon 6-0, las incisiones y, si es necesario, se
hacen los puntos de reforma del pliegue palpebral.
Fig.54.-Suspensión al frontal
71
72
En los niños se puede usar suturas reabsorbibles,
para evitar su retirada posterior. Los puntos no
absorbibles se pueden retirar a los 4 o 5 días.
12. Si fuera necesario se colocará un
punto de Frost para proteger la cornea durante
los primeros días.
13. Uso de antibióticos y analgésicos
vía parenteral y tópicos, y en la noche colocar
ungüentos para proteger la cornea.
Se puede usar la técnica llamada
suspensión dinámica que consiste en que en vez
de enterrar el nudo inmediatamente, al terminar la
cirugía, se deja fuera de la herida, bien protegido
2.- Se hacen dos incisiones, una palpebral
a nivel del pliegue palpebral, se divulsiona el
orbicular y se expone la cara anterior del tarso.
La otra incisión se practica por encima del
borde superior de la ceja, a 5 mm. por fuera
de la escotadura supraorbitaria y se extiende 2
centímetros hacia el lado temporal. Se diseca el
tejido subcutáneo de la frente para dejar expuesto
el músculo frontal. (Fig. 55 A)
3.- Se hacen dos incisiones verticales en el
frontal, siguiendo las fibras verticales del músculo,
aproximadamente de 7-10 mm. de ancho y hasta
de 2 centímetro de largo, dependiendo de la
con antibiótico, hasta que pase la anestesia. Se
deshace el nudo simple hecho anteriormente y si
ha quedado hipocorregido se tensa la suspensión
y si quedó hipercorregido se hace bajar el párpado
hasta la posición deseada. Es la misma idea que la
sutura ajustable que se emplea en el estrabismo.
El peligro es la infección y que si es un niño hay
que volverlo a sedar.
gravedad de la ptosis.
5.- Se secciona el frontal a nivel de la
ceja. Hay que tener mucho cuidado en no herir
el paquete vasculonervioso supraorbitario,
liberándolo del periostio del hueso frontal.
7.- La disección anterior y posterior del
músculo debe ser lo suficiente amplia como para
permitir el libre desplazamiento del mismo hacia
el tarso. (Fig. 55 B)
8.- Desde la incisión de la ceja se hace
una túnel, con disección roma, hasta la herida del
párpado. Debe ir por detrás del orbicular y delante
de la aponeurosis del elevador. (Fig. 55 C)
9.- Se colocan dos suturas en el extremo
libre de músculo y se pasan por el túnel, se
tracciona sobre ellas hasta ver aparecer el
músculo en la herida palpebral.
10.- Se sutura el músculo en el tercio
superior de la cara anterior del tarso, con tres
suturas de Vicryl 6-0. (Fig. 55 D)
11.-Generalmente debe colocarse el borde
del párpado a un milímetro por encima del limbo
superior, dado que cuando el orbicular recobra toda
su función hace descender aproximadamente 2-3
mm. De tal manera que el nivel de inserción del
músculo en el tarso, más arriba o más abajo, estará
dada por la elevación objetiva del borde palpebral.
6.- Avanzamiento del músculo frontal.
Últimamente se ha reactualizado la
suspensión del párpado por medio de un colgajo
del músculo frontal, preconizada por Fergus en
1901.
Las indicaciones precisas de esta técnica son:
a.-para corregir una hipocorrección residual
después de una resección o plegamiento
b.- para corregir ptosis medianas
c.- puede ser usado en el Marcus Gunn,
en los casos que la ptosis es mediana pero el
esfuerzo sinquinético es poco o moderado
Técnica quirúrgica:
1. La anestesia general se utiliza en
los niños y pacientes poco colaboradores y la
anestesia local, troncular, en aquellos pacientes
adultos y colaboradores.
73
Fig.55.-Avanzamiento del músculo frontal.
12.- Si no existe o es poco marcado el
pliegue palpebral se harán los puntos invaginantes
descritos anteriormente que sirve, al mismo
tiempo, para cerrar la herida palpebral. En niños la
herida de la ceja se hace una sutura intradérmica
con crómico 6-0 para evitar su posterior extracción
y en adultos se colocan puntos sueltos.
13.-Dependiendo del grado de apertura
del párpado se puede poner un punto de Frost.
14.- Las suturas se retiran a los 5-6 días.
Se debe proteger la córnea durante el sueño
aplicando humectantes y, si es necesario, la
oclusión nocturna.
74
7.- Técnica de la trasposición del
músculo superciliar corrugador.
En vista de la dificultad del tratamiento
de la oftalmoplejía externa progresiva, en la
fibrosis congénita, en los casos donde además se
asocia un ojo seco severo y en general en todas
las afecciones neurogénicas y miogénicas que
producen parálisis total de todos los músculos
extraoculares, Jones y Wilson han ideado la
trasposición del músculo corrugador superciliar
para intentar paliar parcialmente la ptosis y facilitar
la visión del paciente.
Este procedimiento se emplea en los
Se debe estar seguro del funcionamiento
del músculo antes de proceder a la trasposición
y para ello se estimula la fosa nasal del mismo
lado de la ptosis con una torunda de algodón. Si
hay acción del músculo, al estimular la mucosa,
las cejas se mueven hacia abajo y hacia adentro.
casos extremos, cuando el paciente debe recurrir
a sus dedos para levantarse los párpados y
están totalmente contraindicadas la resección
de la aponeurosis del elevador o la suspensión
del frontal, pues al hacer estas técnicas se hace
imposible cerrar los párpados totalmente creando
una patología corneal que agrava la existente.
Revisando la anatomía y la función
del corrugador superciliar, Jones pensó que
desplazando el músculo hasta insertarlo
en la aponeurosis puede mejorar la ptosis,
moderadamente, de manera más fisiológica. Para
recordar la anatomía y el trayecto del músculo ver
la Fig. 56.
25 a 30 milímetros de longitud y se amplía hacia la
cabeza de la misma, paralela al reborde orbitario
superior, hasta llegar a la glabela.
3.- Se profundiza la incisión hasta llegar
al hueso.
4.- Disección profunda de la región y
localización de corrugador el cual se libera por
sus bordes superior e inferior. (Fig. 57 A)
5.- Se identifica el extremo distal
del músculo, cuidando de disecar el nervio
supratroclear y los vasos junto al tejido blando
que cubre la inserción del músculo
6.- Se identifica la inserción infero interna
del músculo a nivel de la glabela y se liberan el
tendón y una pequeña porción de periostio. (Fig.
57 B)
7.- Se libera el cuerpo del músculo,
incluyendo el periostio, y se deja insertado en su
inserción natural externa. La disección debe incluir
la liberación de las fibras del orbicular.
8.- Se pasa una sutura de mesilene 6-0
a través del tendón seccionado que servirá para
traccionar el músculo hasta abajo a nivel palpebral.
9.- Se hace una incisión a nivel del pliegue
palpebral del párpado superior y se diseca el
orbicular hasta llegar a la cara anterior del tarso.
1
2
3
Fig.56.- 1, Músculo arrugador; 2, músculo frontal; 3,
músculo orbicular
1.- La anestesia puede ser troncular
bloqueando los nervios supraorbitario, el supra e
infratroclear y el lagrimal.
2.- Se afeita la ceja y se practica una
incisión ligeramente curva, en mitad de la ceja, de
75
10.- Se practica un túnel, debajo del
orbicular y delante de la aponeurosis del elevador,
de tal manera que comunique con la herida abierta
a nivel de la ceja.
11.- Con una pinza mosquito se toma el
mersilene cosido al tendón del corrugador y se
tracciona hacia abajo. (Fig. 57 B). Si el superciliar
no es lo suficientemente largo y es lo suficiente
ancho se pueden hacer dos cortes en Z para
alargado. Si se pone el peligro la integridad del
corrugados no se procederá a esta maniobra,
12.- El extremo del corrugador se divide en
dos porciones, mediante un corte vertical de unos
8.- Otros procedimientos de suspensión.
Aunque son procedimientos en total desuso
es bueno, a titulo informativo y cultural, mencionar
las técnicas que en un momento tuvieron su
actualidad, fueron hitos de nuevas ideas y
siempre contribuyeron al perfeccionamiento de
la corrección de la ptosis.
Motais, Jameson, Trainor y Parineaud
trabajaban con la idea de que el músculo recto
superior podría elevar el párpado lo suficiente para
corregir la ptosis. Fijaban el rexto superior al borde
superior del tarso. También lo fijaban al elevador
debilitado, con la idea de que al contraerse
15 mm. Se eleva el párpado solamente para dejar
libre el área pupilar y se insertan, suturando, las
dos tiras del corrugador a la cara anterior del tarso,
separados aproximadamente 10 milímetros una
de otra. La altura de inserción al tarso dependerá
de que el borde superior del párpado deje libre el
área pupilar. (Fig. 57 C)
13.- Se cierran las heridas palpebral y de la
ceja y si es necesario hacer el pliegue. Oclusión,
antibiótico, analgésicos y antinflamatorios.
contribuyera a la elevación del párpado.
Tansley disecaba una tira de piel del
párpado superior, en forma de T invertida, la
disecaba del tejido celular laxo y resecaba una
porción de piel del párpado. Luego hacía una
incisión horizontal en la piel en el centro y por
debajo del borde inferior de la ceja, de 8-10 mm.
Fig.57.- Avanzamiento del coarrugador.
76
A continuación practicaba un canal subcutáneo,
debajo de la ceja, e introducía la parte vertical de
la T y la suturaba al músculo frontal a través de
una incisión que había practicado previamente
encima de la ceja.
A Reese se le ocurrió disecar una franja
de la porción pretarsal del músculo orbicular,
liberar los extremos y dejar el centro adherido
al tarso. Hacia tres incisiones encima de la
ceja, disecaba un túnel subcutáneo y pasaba
los extremos del orbicular hasta las incisiones
laterales, suturándolas al músculo frontal. Por la
incisión central pasaba una sutura 5-0 y la fijaba,
por arriba en el frontal y por abajo en la porción
del orbicular que no había sido disecado.
Hay muchas variantes mas, todos con la
idea de elevar el párpado, restableciendo la parte
funcional y estética.
CAPITULO OCTAVO
CIRUGÍA DE LA PSEUDOPTOSIS
En las pseudoptosis se deben corregir
los defectos o patologías que la producen y
por lo tanto se expondrán las técnicas que más
frecuentemente se usan para los casos más
frecuentes.
1.- Las causas principales de la
pseudoptosis por falta de soporte palpebral,
son los pacientes que han sido enucleados,
eviscerados, que tienen microftalmos o ptisis
bulbi. (Fig, 58).
Cirugía de la Pseudoptosis
77
casos la evisceración. El peligro latente era y es
la oftalmía simpática, pero desde el uso de los
corticoesteroides, del láser para la ablación de
tumores intraoculares menores de un diámetro
papilar, y la radioterapia, ha ido disminuyendo el
temor a la evisceración y hay muchos autores que,
en la mayoría de los casos, la usan de rutina.
Los objetivos, tanto en la enucleación
como en la evisceración, es tratar de conservar
la arquitectura del contenido orbitario para evitar
una deformación marcada en la fisonomía del
paciente y conservar la mayor movilidad posible
de la prótesis implantadas. Buscando la simetría
de ambos ojos, con el en volumen adecuado,
evitando la retracción del pliegue palpebral
superior por la atrofia grasa, la retracción de los
fondos de saco y ptosis.
De gran importancia es el tratar de minimizar
el factor psicológico que siente el paciente de su
mutilación. Aunque el resultado final sea perfecto
y nadie note nada, el paciente permanentemente
está consciente de su mutilación y siempre cree
que cuando le miran se dan cuenta de su defecto.
Fig. 58. Pseudoptosis en ojo enucleado
En muchos servicios de oftalmología
la enucleación y la evisceración se les deja
en manos de médicos jóvenes en formación
y poca experiencia, siendo una técnica que
debe hacerse con mucho cuidado para evitar
retracciones conjuntivales y lesiones a los
músculos extraoculares. Si se practican bien se
ahorrará mucho sufrimiento al paciente, mucho
trabajo al cirujano y un resultado estético final
más satisfactorio. Por considerarlo de capital
importancia se describen la técnicas de la
enucleación y de la evisceración.
En años anteriores la enucleación era la
técnica de elección y se hacían en muy contados
ENUCLEACIÓN.
Se defina la enucleación como la extracción
de todo el globo ocular.
Por ser una técnica mutilante generalmente
la hacen los residentes, que o bien no han sido
bien instruidos o no logran comprender la magnitud
del problema. Una buena técnica de enucleación
evita la gran mayoría de las subsiguientes
intervenciones reconstructivas. Cuando ha sido
sacado el contenido orbitario de manera violenta
y sin la disección de sus partes anatómicas, es
de todos conocida la dificultad de reformar los
fondos de saco superior e inferior, que impiden
que la prótesis ocular externa se mantenga en su
lugar; las retracciones de la cavidad orbitaria y de
la grasa, de la ptosis postoperatoria, por lesión del
78
Cirugia de la Pseudoptosis
tendón del elevador, y otraa muchas más con la
que se enfrenta el cirujano plástico ocular cuando
no se ha hecho la enucleación con una buena
técnica.
Cómo seleccionar un implante
intraorbitario en la enucleación y en la
evisceración
El no colocar un implante intraescleral o
intraorbitario generalmente produce retracciones
de los tejidos blandos y como consecuencia hay
que ir agrandando, cada vez más, la prótesis
cosmética externa con el consiguiente aumento
de peso. El peso excesivo y el uso prolongado
falta de revascularización ocurre cuando se usan
prótesis sólidas sin recubrir. La extrusión suele
ser debida a que se ha colocado un implante
demasiado grande y la prótesis cosmética actúa
irritando y presionando la conjuntiva. De aquí
que hay que hay que calcular bien el tamaño del
implante
Además de forrar la parte anterior,
es imprescindible disecar la conjuntiva de la
Tenon hasta los fondos de saco y suturarlas por
separado.
Para el cálculo del implante lo aconsejable
es hacer una biometría del ojo sano verificando
a través de los años, muchas veces, producen
descenso y ectropión del párpado inferior. Cuando
se producen estos defectos hay que volver a
intervenir para corregirlos.
No hay duda que los implantes porosos
son los más indicados y hay que intentar ponerlos
en todas las cirugías. En algunas ocasiones es
imposible por su alto costo. Si fuera así, hay que
forrar totalmente la esfera de plástico (es mejor
que la de vidrio por ser menos pesada) con
esclera o pericardio que sirve como soporte para
la reimplantación de los músculos extraoculares.
Los mejores resultados se obtienen con
implantes que permiten su invasión fibrovascular
por su estructura porosa de micro canales.
Los más usados actualmente son Medpor,
hidroxiapatita o tejido óseo esponjoso.
Si se usa un implante poroso es aconsejable
recubrirlo, en sus dos tercios anteriores, con
esclera o pericardio pues, además de servir
para la reimplantación de los músculos, protege
el implante de la extrusión. La razón de dejar el
tercio posterior libre es para facilitar su invasión
fibrovascular.
Las causas fundamentales de expulsión
del implante son la falta de revascularización y
la ulceración de la conjuntiva por decúbito. La
su diámetro anteroposterior. A este diámetro hay
que restarle entre 3 y 4 mm. pues no hay que
olvidar que el implante está recubierto por un
milímetro de esclera o pericardio, un milímetro
de conjuntiva y Tenon y 2 ó 3 milímetros de la
prótesis cosmética. Si se coloca el implante del
mismo tamaño que el obtenido con la biometría
generalmente se produce un ligero “exoftalmos”
y hay mayor posibilidad de una exposición por
el roce continuo de la prótesis externa o por
separación de la herida conjuntival.
Estas normas también rigen para la
evisceración tanto primarias como secundarias,
incluida la ptisis bulbi.
Indicaciones absolutas de la
enucleación:
De elección en ojos ciegos, claro es que
en los tumores intraoculares aunque conserven
la visón se tiene que enuclear, siempre y cuando
no exista otra posibilidad terapéutica (láser,
radioterapia o quimioterapia).
Grandes estallidos del globo que hacen
imposible la reconstrucción.
Uveítis activas que se resisten al tratamiento
médico.
Peligro inminente de una oftalmía simpática.
Tumores intraoculares malignos que
invadan la esclera o la cavidad orbitaria, pudiendo
exigir incluso la exenteración orbitaria.
Indicaciones relativas:
En ojos ciegos con grandes estafilomas.
Generalmente se prefiere hacer una evisceración
con implante de una prótesis intraocular y
reconstrucción del estafiloma.
Buftalmos, con las mismas alternativas que
en el caso anterior.
Uveítis resistentes al tratamiento médico,
muchas de ellas se pueden eviscerar, siempre y
cuando, se elimine perfectamente toda la úvea.
Glaucomas absolutos dolorosos, ahora se
emplea, la evisceración.
Ojos con ptisis bulbi muy marcada. Hay
técnicas quirúrgicas que pueden conservar
la esclera y sobre todo las inserciones de los
músculos extraoculares. La técnica se describe
más abajo en el apartado de la evisceración.
En los grandes estallidos del globo se
tratará de reparar lo más posible y se hará la
enucleación en un segundo tiempo, esperando
de 7 a 10 días.
Es de suma importancia, en los
traumatismos, revisar, en el momento del acto
quirúrgico, no sólo el globo ocular sino también los
canalículos lagrimales, los párpados, el elevador
del párpado superior, el estado de la conjuntiva (si
fuera necesario, hacer injertos de mucosa bucal),
la cápsula de Tenon y el piso orbitario, para evitar
deformidades postoperatorias y, sobre todo, evitar
segundas intervenciones que por lo regular son
difíciles y con pobres resultados.
79
Factores que diferencian una buena de
una mala técnica:
Muchos cirujanos no desinsertan los
seis músculos extraoculares, generalmente se
conforman con resecar los rectos y se olvidan
de los músculos oblicuos. Se deben seccionar
cuidadosamente los seis músculos.
Disecar cuidadosamente la cápsula
de Tenon. Tanto si se coloca o no un implante
intraorbitario es imprescindible preservar la
Tenon. Si se coloca el implante en el momento
de la enucleación, se la debe situar en la cavidad
intratenoniana. Si no se pone el implante en el
momento de la cirugía, es más fácil colocarlo
después buscando el espacio intratenoniano.
La gran mayoría de los desplazamientos
y expulsiones de los implantes se debe a que no
han sido colocados en el espacio intratenoniano.
Hay que colocar inmediatamente después
de cirugía y antes de proceder a la cura oclusiva
el conformador conjuntival plástico sobre la
conjuntiva suturada y así asegurar la buena
formación de los fondos de saco. Algunas veces
no es posible colocarlo, por el edema , pero se
debe hacer a la mayor brevedad posible en el
postoperatorio inmediato.
Variantes de la enucleación:
Enucleación sin implante intraorbitario.
Enucleación con implante intraorbitario y
sin reinserción muscular.
Enucleación sin implante intraorbitario, con
sutura de los cuatro músculos rectos entre sí.
Enucleación con implante intraorbitario,
forrado o no con esclera o con pericardio y
reinserción de los cuatro músculos rectos en el
tejido blando para asegurar una mejor movilidad.
En la Fig. 59, se muestran las estructuras
que rodean el ojo y el nervio óptico.
80
Fig. 59 - La cápsula de Tenon recubre los músculos
extraoculares y el globo ocular y es necesario tenerlos
5.- Una vez liberado el globo ocular se
tracciona para poder sacarlo de la órbita, exponer
el nervio óptico y así poder seccionarlo en el cono
orbitario. Esta maniobra es de suma importancia
cuando se enuclea por un retinoblastoma o
cualquier otro tumor intraocular. (Fig. 60 E)
6.- Se tracciona la pinza que tiene sujeta
la inserción del recto medio hasta que el ecuador
del globo quede fuera. Se introduce la tijera de
enucleación por la parte nasal, pues es más fácil
seccionar el nervio óptico por esta vía que por la
parte temporal. (Fig. 60 F). También puede ser
seccionado con un amigdalotomo, (Fig. 60 G)
7.- Una vez seccionado el nervio óptico
se debe hacer una hemostasia cuidadosa y
Técnica de la enucleación:
exhaustiva de la arteria central de la retina, por
1.- La anestesia general es la más medio de la compresión y/o cauterización,.
aconsejable para minimizar el efecto mutilante que
8.- Si no se coloca implante orbitario se
siente el paciente. En adultos se puede hacer con superponen y suturan el recto medio con el recto
local y se practica una retrobulbar y se bloquean lateral y el superior con el inferior, se dejan libres
los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra los oblicuos. (Fig. 60 H )
e infratroclear.
9.- Si se introduce un implante orbitario
2.- Peritomía periquerática en 360º y los seis músculos se reimplantan al mismo. Si el
disección de la conjuntiva y Tenon en los cuatro implante es de plástico semiblando (Medpor) se
cuadrantes. (Fig. 60 A)
pueden suturar al mismo sin necesidad de forrarlo
3.-Disección, localización, referencia y de esclera. Si el implante es duro (hidroxiapatita,
sección de los seis músculos extraoculares. tejido óseo esponjoso o de plástico), es necesario
La referencia de los cuatro músculos rectos forrarlo de esclera o pericardio pues la estos no
es para poder anudarlos cuando no se pone se dejan perforar. El implante siempre debe estar
implante intraorbitario. Lo ideal es referir también colocado en el espacio intratenoniano. (Fig. 60 I )
los oblicuos y reinsertalos también, para una
10.- Disección de la conjuntiva y separación
mejor motilidad del implante, anudándolos en el de la Tenon para evitar retracciones posteriores
recubrimiento de esclera o pericardio. Con una de los fondos de saco. Luego se debe suturar por
pinza se toma la inserción del recto medio para planos independientes, con puntos separados,
que posteriormente sirva de tracción. (Fig. 60 B primero la cápsula de Tenon y después la
y C)
conjuntiva.(Fig. 60 J)
4.- Disección y separación de la Tenon de
11.- Si es posible, colocar inmediatamente
la esclera, hasta llegar al tercio anterior del nervio el conformador conjuntival. Si el edema lo impide
óptico, donde se cortará la Tenon que recubre el colocarlo lo antes posible en el postoperatorio
globo. (Fig. 60 D)
inmediato.
en cuenta para preservar el espacio intatenoniano.
Fig.60.- Técnica de la enucleación.
81
82
creen que todo el mundo se da cuenta de su
defecto. La ayuda psicológica y psiquiatra muchas
veces es imprescindible. El oftalmólogo tiene la
obligación de cuidar esta parte tan importante
EVISCERACIÓN.
La evisceración es el vaciamiento de todo
el contenido intraocular, dejando el nervio óptico,
la esclera y los músculos extraoculares.
Ventajas de la evisceración:
Mejores resultados cosméticos, pues al
conservar el globo ocular y colocar un implante la
Fig.60.- Recubrimiento con esclera o pericardio,
cierre por planos.
12.- Cura oclusiva, antibioterapia,
analgésicos y antinflamatorios.
13.- Para producir una prolongación de
la analgesia postoperatoria se puede poner una
dosis de 1 cc. a 2 cc. de un anestésico de acción
prolongada, Mepivacaína al 0,75%, en el espacio
intraconal.
14.- Cuando esté desinflamado se coloca
la prótesis ocular cosmética definitiva.
15.- Desde el punto de vista estético es
aconsejable que el conformador de plástico, que
se pone al terminar la cirugía, puede se sustituido
por un conformador cosmético, con el color del iris
del paciente, encargado previamente al ocularista
o los que ya vienen fabricados.
No hay que olvidar el problema psicológico
de los pacientes por la mutilación y porque siempre
cavidad orbitaria conserva el volumen casi normal.
Movilidad casi normal, al mantenerse los
músculos unidos a la esclera.
Menor retracción orbitaria por menor atrofia
de la grasa orbitaria.
Menor depresión del pliegue palpebral
superior.
No hay retracción conjuntival ni de los
fondos de saco conjuntivales.
No hay peligro de herir el elevador del
párpado superior y por lo tanto no se presenta
una ptosis residual.
No se producen pseudoptosis por falta del
apoyo palpebral si se rellena con una prótesis
intraescleral.
Hay una técnica alternativa que no reseca
la córnea y por lo tanto el globo ocular conserva
su esfericidad y su volumen total.
Al necesita prótesis oculares cosméticas
más delgadas y más livianas ayudan a una mejor
movilidad
Otro factor no menos importante es la más
fácil aceptación por el paciente, pues el saber que
tiene parte del su ojo le conforta y le hace soportar
mejor su mutilación.
Desventajas de la evisceración:
Peligro de la oftalmía simpática
Si se practica en una panoftalmía, existe el
peligro de la extensión de la infección a la órbita
o al cráneo.
El gran inconveniente es la queja de los
anatomopatólogos pues disponen de una muestra
menor, más fragmentada y maltratada.
Indicaciones de la evisceración:
Traumatismos sin gran pérdida de tejido
escleral.
Glaucoma absoluto doloroso.
Ptisis bulbi, incluso con grandes
retracciones pues se puede aprovechar el polo
anterior, conservando la córnea, las inserciones
musculares, colocando detrás de éste muñón
como soporte, un implante intraorbitario para darle
volumen a la órbita y movilidad a la prótesis.
Algunos autores la recomiendan en uveítis
activa, resistente al tratamiento médico, pero con el
cuidado extremo de limpiar bien todo el contenido
intraocular y bien protegido con corticoides y
antibióticos en el pre y postoperatorio. Para
mayor seguridad el implante se puede poner en
un segundo tiempo después de la evisceración.
Contraindicaciones de la evisceración:
Tumores intraoculares malignos con
invasión orbitaria.
Grandes estallidos del globo ocular
que imposibilita la reconstrucción parcial. Hay
que tratar de conservar la mayor cantidad de
esclera y los músculos extraoculares para, que
en un segundo tiempo, poder hacer un implante
intraorbitario, recuperando los músculos y tratar
de dar un poco de movilidad.
Muchos autores la contraindican en ojos
ciegos con uveítis activa.
83
Técnicas de la evisceración:
En los niños es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con
local si el paciente es tranquilo y colaborador,
haciendo una anestesia retrobulbar y bloqueando
los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra
e infratroclear. De todas formas por el carácter
mutilante es preferible la anestesia general.
a).- Técnica con resección corneal:
1.- Peritomía periquerática en 360 grados.
2.- Disección de la conjuntiva y Tenon en
los cuatro cuadrantes.
3.- Sección de la córnea, incidiendo a
2 mm. del limbo. Es aconsejable hacer unas
incisiones complementarias esclerales, en forma
de triángulo con base límbica, a nivel de los 0 y
180 grados, para que la coaptación de los labios
esclerales se haga mejor y más rectilíneos. Si no
se hacen estas resecciones al suturar los bordes
de la esclera, los ángulos interno y externo quedan
plegados. (Fig. 61 A) 4.- Vaciamiento del contenido ocular
limpiando muy bien toda la úvea. (Fig. 61 B) 5.- Hemostasia, por compresión o
cauterización, de la arteria central de la retina.
6.- Se introduce el implante plástico
microperforado, de hidroxiapatita o tejido óseo
esponjoso aunque, en estos casos, al estar la
esclera totalmente cerrada se aceptan bien los
implantes de plástico, preferiblemente huecas
para disminuir el peso. El implante se adapta mejor
si tiene la forma ovalada, de una pelota de “rugby”,
pues al eliminar la córnea y suturar sus bordes,
se hace más largo el diámetro naso-temporal. Es
bueno disponer de un conjunto de prótesis de esta forma y de diferentes tamaños. (Fig. 61 C)
Para calcular el tamaño del implante se
remite a los párrafos anteriores en la enucleación,
aunque en estos casos hay que tener varios
tamaños o conformadores estándar que aseguran
84
el diámetro sin producir grandes presiones
intraesclerares
7.- Sutura de los bordes esclerales con
puntos sueltos de Vicryl 5-6-0, invaginado el nudo,
de tal manera que quede dentro de la cavidad y
los nudos no rocen con la conjuntiva.
8.- .- Disección de la conjuntiva y separación
de la Tenon para evitar retracciones posteriores
de los fondos de saco. Luego se debe suturar,
con puntos separados con Vicryl 5-0-ó 6-0, por
planos separados, primero la cápsula de Tenon y
después la conjuntiva. (Fig. 61 D y E) Fig. 61.- Enucleación con resección corneal.
85
9.- Colocación del conformador conjuntival.
10.- Oclusión.
prolongada en el espacio intraconal.
12.- Antibioterapia, analgésicos y
antinflamatorios.
13.- Colocación del conformador antes de
proceder a la cura oclusiva.
14.- .- Desde el punto de vista estético es
aconsejable que el conformador de plástico, que
se pone al terminar la cirugía, puede se sustituido
por un conformador cosmético, con el color del iris
del paciente, encargado previamente al ocularista
o los que ya vienen fabricados.
No hay que olvidar el problema psicológico
de los pacientes por la mutilación y porque
siempre creen que todo el mundo se da cuenta
de su defecto.
b).- Técnica de la evisceración sin
resecar la córnea:
1.- La técnica anestésica es la misma que
la explicada en la evisceración con resección
corneal.
1.- Para preparar el recubrimiento corneal,
se practica una peritomía, sólo de la conjuntiva,
en 360 grados, dejando la Tenon adherida a
la esclera. Se diseca la Tenon, a nivel límbico
superior, para localizar el recto superior.
2.- Localización y desinserción del recto
superior colocando dos suturas de referencia.
3.- Se abre la esclera horizontalmente a
3- 4 mm. detrás de la inserción del músculo recto
superior. (Fig. 62 A)
4.- Se vacía cuidadosamente el contenido
intraocular. (Fig. 62 B)
5.- Hemostasia, por compresión o cauterio,
de la arteria central de la retina
Fig. 62.- Evisceración sin resección corneal.
6.-. Se desprende bien el endotelio corneal.
7.- Para saber el tamaño del implante se
hace una ecometría del ojo sano y se restan 3
ó 4 milímetros. No olvidar que posteriormente
hay que colocar la prótesis cosmética y que
generalmente tiene ese espesor. Un peligro de
las prótesis intraesclerales grandes es que el
roce con la prótesis cosmética produce erosiones
86
Fig.62.- Evisceración sin resección corneal.
conjuntivales, secreciones mucosas abundantes,
infecciones e incluso es una causa de rechazo y
expulsión
8.-Se introduce el implante plástico
microperforado, de hidroxiapatita o tejido óseo
esponjoso aunque, en estos casos, al estar
la esclera totalmente cerrada se aceptan bien
las bolas de plástico redondas pues no hay
deformación de globo ocular, preferiblemente
huecas para disminuir el peso. (Fig. 62 C) 9.- Se sutura la esclera con Vicryl 5-0 ó
6-0, con nudos invaginados en el interior del globo
ocular. y se reinserta el músculo recto superior.
(Fig. 62 D)
11.- Es más aconsejable el desepitelizar
la córnea y hacer un recubrimiento conjuntival
corneal.
Algunos autores simplemente reinsertan la
conjuntiva y dejan la córnea libre sin cubrir. Este
procedimiento si bien al cabo de poco tiempo
la córnea se opacifica, tiene el inconveniente
estético de que en los primeros días se ve, por
trasparencia, el implante, cosa que siempre
impresiona mucho al paciente. (Fig. 62 E) 12.- Cura compresiva.
prolongada, Mepivacaína al 075%, en el espacio
intraconal.
14.- Si es posible, es aconsejable que el
conformador de plástico, que se pone al terminar
la cirugía, puede se sustituido por un conformador
cosmético con el color del iris del paciente. No
hay que olvidar el problema psicológico de los
pacientes por la mutilación y porque siempre creen
que todo el mundo se da cuenta de su defecto.
15.- Antibioterapia, analgésicos y
antinflamatorios.
16.- Cuando esté desinflamado se coloca
la prótesis ocular cosmética definitiva.
c).- Técnica para el implante en casos
de ptisis bulbi.
E n los casos de ptisis bulbi se debe
aprovechar la córnea y la esclera, por muy atrófico
que esté el globo ocular.
1 .- En los niños es imprescindible la
anestesia general y en los adultos se puede hacer
con local si el paciente es tranquilo y colaborador,
haciendo una anestesia retrobulbar y bloqueando
los nervios supra e infraorbitario, lagrimal y supra
e infratroclear. De todas formas por el carácter
mutilante es preferible la anestesia general.
2.- Se hace una peritomía de 360 grados.
3 .- Si la ptisis no está en un estado
87
Fig.63.- Técnica para la reconstrucción en caso de ptisis bulbi.
Para la corrección del síndrome de
blefarofimosis
En los casos de blefarofímosis con
4.- Se procede a la enucleación del globo. acortamiento de la longitud horizontal de la
5.- Se secciona y se parte en dos el globo, hendidura palpebral (fimosos palpebral), telecanto,
dejando en la parte de atrás un tercio de esclera epicanto y ptosis, se corregirán primero la
blefarofimosis, el epicanto y el telecanto, todos
y la parte delantera se queda con dos tercios.
6.- Se limpia cuidadosamente el contenido simultáneamente, y en un segundo tiempo
se corregirá la ptosis, frecuentemente con la
uveal.
7 .- Se suturan, con Supramid, los suspensión del frontal. Estos pacientes tienen muy
casquetes limpios al implante dejando un espacio poca función del elevador y, sobre todo, hay una
entre ambos para su revascularización. (Fig. 63) gran fibrosis del músculo y la resección es muy
8 .- Si la ptisis está muy avanzada y poco efectiva. Hay algunos autores que incluyen
queda una esclera de poco tamaño, también se la cura de la ptosis en el mismo acto quirúrgico,
desinsertan los músculos con sus respectivas suspendiéndolo del frontal, con tiras o tubos de
referencias, se procede a la enucleación, se saca silicona en lugar de fascia lata o pericardio, pues
el globo atrófico, se abre completamente cortando el plástico se deja distender.
En los apartados que siguen se describen
el muñón del nervio óptico y se limpia del tejido
las técnicas de cada una de estas alteraciones.
uveal. (Fig. 63 A) avanzado, se identifican los músculos
extraoculares, referidos con una sutura y se
desinsertan.
Se conserva la córnea y se abre la esclera
por la parte posterior, por secciones, como si fuera
una margarita y se suturan al implante, dejando
la mitad del mismo sin cubrir y así facilitar la
revascularización. (Fig. 63 B) Se reinsertan los músculos a la esclera
y se cubre la córnea, primero, con la cápsula de
Tenon y sobre ella la conjuntiva, Antes de suturar
es conveniente hacer una disección y separación
de la conjuntiva y la Tenon para que se puedan
desplazar y no produzcan una retracción de los
fondos de saco. (Fig. 63 C) 16.- Cura quirúrgica del epicanto:
Hay cuatro categorías de epicanto:
1.- El supraciliar, donde el pliegue se
origina cerca de las cejas y se extiende hacia
abajo, en dirección al saco lacrimal.
2.- El palpebral, donde el pliegue se origina
en el párpado superior y se extiende hacia abajo,
cubriendo, a veces, el canto interno para luego
unirse al surco nasogeniano del párpado inferior.
3.- El tarsal o mongoloide, donde el pliegue
se origina en el pliegue tarsal y se extiende hacia
88
abajo para fusionarse con la piel junto al canto
medio.
4.- En el epicanto inverso el pliegue se
origina en el párpado inferior y se extiende hacia
arriba, hacia el párpado superior. Con frecuencia
forma parte del síndrome de blefarofimosis. Es
frecuente encontrarlos en individuos de origen
caucásico.
En muchos recién nacidos y en la primera
infancia, el puente de la nariz no está bien
desarrollado y presentan un grado de epicanto
mas o menos marcado. Es frecuente la consulta
oftalmológica de estos niños pues las madres y
Para los epicantus simples, pequeños y
moderados, pueden resolverse con las técnicas
de Verwey, Imre, Spaeth; para los grandes
con hipertelorismo y los inversos la técnica de
Mustardé es la más indicada pues con ella se
pueden resolver todos.
algunos pediatras lo confunden con un estrabismo
convergente. Generalmente desaparecen
espontáneamente al crecer la cara y la nariz y si
persiste no debe intentarse su corrección hasta
haber pasado los 10 años de edad. El epicanto
inverso no se corrige con la edad.
Todos estos tipos de epicanto son
debidos al acortamiento vertical de la piel, de tal
manera que la corrección quirúrgica debe estar
encaminada a alargar la piel en sentido horizontal.
En el síndrome de blefarofimosis se corrige al
mismo tiempo que el telecanto y la blefarofimosis.
(Fig. 64)
Bajo este mismo principio hay infinidad
de variantes que persiguen el mismo fin, en este
trabajo se describirán las que mejor resultado han
dado en las manos del autor.
el paciente es tranquilo y colaborador, bloqueando
los nervios supraorbitario y supra e infratroclear.
Instilar anestésicos tópicos conjuntivales.
2.- Se marca en el dorso de la nariz con un
punto (y) que equivale a la cantidad de hendidura
palpebral que quiere agrandarse. Con un lápiz
demográfico se marca una Y horizontal con
la rama única horizontal hacia la nariz (punto
z) y las ramas oblicuas hacia los párpados. El
desplazamiento del vértice de la Y (z) debe llegar
al punto (z). Fig. 65 A
3.- El punto central debe estar en el dorso
nasal con la mitad de la medida de la única rama
horizontal.
Fig.64. EpicantoInverso
Fig.65 A.- Técnica de Verwey
a).- Técnica de Verwey: Sirve para
epicantus ligeros y poco pronunciados, si son
moderados o más marcados no debe elegirse
esta técnica.
1.- En los niños es imprescindible la anestesia
general y en los adultos se puede hacer con local, si
89
4.- Se practica una incisión sobre la piel
pintada y se diseca la piel del triángulo formado
por la Y, prolongándolo por debajo del pliegue del
epicanto.
5.- Se desplaza el vértice del z, sutura en el
punto y, complementándose lateralmente con
puntos de mersilene 6-0. (Fig. 65 B)
Fig.66.- Técnica de Imre
Fig.65 B.- Técnica de Verwey.
6.- Cura compresiva por lo menos 48 horas.
b).- Técnica de Imre: Esta técnica se emplea
para epicantos más pronunciados, pues, además
de borrar el pliegue cutáneo, neutraliza la tensión
vertical de la piel que se acompaña en estos
procesos.
general y en los adultos se puede hacer con local, si
2.- Se marca una Z acostada entre el ángulo
interno, encima del pliegue, y el borde del dorso
de la nariz. Quedan dos triángulos que en la figura
están marcados con las letras A y B. (FIG: 66 A)
3.- Se incide sobre la piel pintada y se diseca
el tejido celular subcutáneo.
4.-Se trasponen los colgajos libres de tal forma
que queden invertidos como se muestra en la
figura. (FIG: 66 B)
5.- Poner cuidado en la terminación de
las incisiones pues si es necesario se deben
desplazarla más hacia arriba o más hacia abajo
hasta que desaparezca totalmente el pliegue.
6.- Se sutura con mersilene 6-0 cuidando de
unir bien los ángulos de unión.
7.- Cura compresiva por lo menos 48 horas.
c).- Técnica de Spaeth:
general y en los adultos se puede hacer con local si
2.- Se marca con el lápiz dermográfico una
línea arqueada sobre el pliegue, lo suficientemente
grande para que cubra la extensión del mismo y
dos líneas oblicuas, la superior sobre el párpado
superior y la inferior que quede a 3-4 mm. del
ángulo interno. (Fig. 67 A)
90
3.- Se incide sobre las líneas marcadas y se
diseca ampliamente el tejido subcutáneo de la
región cortada. (Fig. 67 B y C)
4.- Se hacen dos incisiones oblicua a nivel de
la incisión curva hecha anteriormente y se forman
dos colgajos (1 y 2) y dos incisiones (3 y 4), todo
bien disecado del tejido celular subcutáneo para
que puedan desplazarse libremente. (Fig. 67 D)
5.- Se sutura con mersilene 6-0, los ángulos
de los colgajos, cuidando de afrontar muy bien los
ángulos de unión. (Fig. 67 E)
d).- Técnica de Mustardé:
Fig.67.- Técnica de Spaeth.
Esta técnica está reservada para los
grados más acentuados de epicanto, con la
técnica de la doble Z.
1.- En los niños es imprescindible la
anestesia general y en los adultos se puede
hacer con local si el paciente es tranquilo y
colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario
y supra e infratroclear. Instilar anestésicos tópicos
conjuntivales.
2.- Se marca con un lápiz dermográfico el
punto donde irá el nuevo canto (P1) que está a la
mitad del espacio entre en ángulo formado por
el canto interno y el centro del dorso de la nariz.
3.- Se marca con otro punto a dos
milímetros del canto interno(P2).
4.- Se marca una línea que une los puntos
P1 y P2.
5.- En la mitad (O) de la línea P1 y P2 se
marcan dos líneas oblicuas, con un ángulo de 60
grados, con respecto a la horizontal, del tamaño
de OP1 y OP2, menos dos milímetros.
6.- En el extremo de estas dos marcas se
hacen otras dos líneas del mismo tamaño que
las anteriores pero con un ángulo de 45 grados.
7.- Se hace una marca superior y otra
inferior a dos milímetros del borde del canto interno
y del mismo tamaño de OP1 y OP2. En la figura
están marcadas con los números 4 y 5 (Fig.68 A)
Fig.68.- Técnica de Mustardé.
91
8.- Se hace una incisión de la piel de
todas las líneas marcadas hasta llegar al
orbicular y se diseca el tejido celular subcutáneo
lo suficientemente amplio como para dejar
perfectamente libres todos los colgajos.(Fig.68 B)
9.- Si se va a acortar el tendón, es el
momento de hacerlo pues queda perfectamente
visible y fácil de realizar al abrir las fibras del
orbicular, seccionándolo o plegándolo.(Fig. 68C )
11.- El primer punto a pasar es el que une
los extremos P1 y P2 y se verá como se desplazan
las porciones 1, 2, 3,y 4. (Fig. 68 D)
12.- Se suturan los ángulo de los colgajos
como se muestra en la figura, conformando una
doble Z. (Fig. 68 E)
13.- Oclusión compresiva por 48 horas.
92
17.- Técnicas para corregir el telecanto:
a).- Con acortamiento del tendón cantal medio
Para corregir el telecanto, de moderada
separación, se practica un acortamiento por
resección o plegamiento del tendón cantal interno.
De esta manera además de corregir el telecanto
se consigue una ampliación de la hendidura
palpebral en sentido horizontal. Si el telecanto es
muy pronunciado, acompañado de hipertelorismo,
hay que recurrir a la técnica de fijación de ambos
tendones medios con la técnica de alambraje
transnasal.
Cuando es de pequeño tamaño y sólo se va a
corregir el telecanto se procede así:
2.- Se hace una incisión arqueada en la piel
de más o menos 12 a 15 mm. sobre el tendón
cantal medio. Como se hacen ambos lados
simultáneamente se practican los mismos tiempos
a cada lado.
3.- Se diseca la piel hasta visualizar el
orbicular.
4.- Se divulsiona el orbicular con disección
roma hasta exponer el tendón. Es fácil identificarlo
pues además de su brillo nacarado se percibe
su dirección horizontal y su inserción el reborde
orbitario.
5.- Se debe disecar el tendón por sus bordes
superior, inferior y posterior para que quede
perfectamente libre y pueda desplazarse o
plegarse libremente.
6.- Cuando se va a plegar se pasa una seda o
mersilene 5-0 perforando el tendón en dos puntos,
separados entre si 4 o 5 mm. y se anuda, viendo
como el tendón se acorta. (Fig. 69)
Fig.69.- Plegamiento del tendón cantal medio.
7.- Si se eligió resecar el tendón, primero,
se pasa la seda o en nylon por la inserción en el
reborde orbitario interno y se vuelve a pasar, en
U, a una distancia de 4-5 mm. del primero. Se
seccionan ambas extremidades y se anuda. (Fig.
66 C)
8.- Se sutura por planos y la piel se cose con
nylon con puntos separados
9.- Este procedimiento se puede hacer al
mismo tiempo que se corrige el epicanto y la
blefarofimosis.
b).- Técnica con trasfixión ósea.
Si la separación es significativa y hay
hipertelorismo, se recurrirá a la trasfixión ósea.
La técnica es:
2.- Se colocan protectores plásticos para
prevenir lesiones del polo anterior.
3.- Se hace una incisión arqueada en la piel
de más o menos 12 a 15 mm. sobre el tendón
cantal medio. Debe hacerse simultáneamente en
ambos lados.
4.- Se diseca la piel hasta visualizar el
orbicular.
5.- Se divulsiona el orbicular con disección
roma hasta exponer el tendón. Es fácil identificarlo
pues además de su brillo nacarado se percibe
su dirección horizontal y su inserción el reborde
orbitario.
6.- Se debe disecar el tendón por sus bordes
superior, inferior y posterior para que quede
perfectamente libre y pueda desplazarse o
plegarse libremente.
7.- Es aconsejable hacer una incisión horizontal
en Y sobre los tendones que se convertirá mas
tarde en V al reinsertarse sobre el hueso.
8.- Una vez expuestos ambos tendones se
hace una trasfisión de Supramid a nivel donde se
bifurca el tendón, Uno de los extremos de la sutura
pasará por la aguja superior y el otro extremo debe
pasar por la aguja colocada en la parte inferior.
9.- Se diseca bien las superficies óseas de la
raíz de la nariz, se pasa una aguja recta, numero
16 0 18, ligeramente por detrás y por encima de
la normal inserción del tendón cantal medio y se
penetran los huesos propios de la nariz, hasta salir
por el otro lado. La aguja debe tener un guiador
dentro de ella.
9.- De nuevo se traspasa la nariz pero esta
vez, más anteriormente, por encima del borde
anterior de la fosa lagrimal y se pasa el otro
extremo de la sutura. (Fig. 70 A )
10.- Si la aguja no penetra fácilmente se puede
usar un taladro.
11.- Se saca la aguja dejando los hilos
referidos
12.- Uno de los extremos de la sutura, ya
pasados a través del hueso, se pasan por el
tendón cantal del otro lado. (Fig. 70 B)
13.- Con unas erinas o unos separadores
de músculo se traccionan, hacia adentro, los
ángulos interno para poder anudar la sutura con el
93
plegamiento de ambos tendones. Es aconsejable,
para mayor seguridad, fijarlos al reborde orbitario
respectivo, anclándolo en el periostio. (Fig. 70 C )
Fig. 70.- Plegamiento por transfisión ósea.
14.- Callahan recomienda hacer una
osteotomía del reborde orbitario interno, sobre
todo, si el hipertelorismo óseo es muy marcado,
para traccionar más los tendones y ampliar la
hendidura palpebral. Si se hacen las osteotomías
es imprescindible desinsertar los tendones
previamente. La cantidad ósea a resecar estará
dada por la importancia del hipertelorismo. Hay
que tener mucho cuidado de no lesionar el saco
lagrimal y para ello hay que desplazar el saco.
94
18.- Cantoplastia
Para la corrección de la fimosis y agrandar
la hendidura palpebral a expensar del canto
externo, se puede usar las técnicas de Von
Ammon o de Blaskovics.
a.- La técnica de Von Ammon se emplea
preferentemente en fimosis pequeñas pues es
una técnica simple, rápida y bastante efectiva.
Los tiempos son
colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario,
4.- Suturar la conjuntiva a los bordes
sangrantes de la piel.
5.- Para evitar la retracción se hace un
punto en U anclando la conjuntiva y saliendo por
la piel del lado temporal. Para evitar la penetración
de la sutura se incluye un pedazo de plástico que
sirve de colchón de soporte.
infraorbitario, lagrimal y zigomaticofacial. Instilar
anestésicos tópicos conjuntivales.
2.- Hacer una cantotomía lo suficiente
larga como se quiera agrandar la hendidura
palpebral. (Fig. 71 A) 3.- Disecar la conjuntiva solamente, la
cantidad suficiente para que se pueda desplazar
hasta el ángulo de la herida de la piel. (Fig. 71 B )
colaborador, bloqueando los nervios supraorbitario,
infraorbitario, lagrimal y zigomaticofacial. Instilar
anestésicos tópicos conjuntivales.
2.- Se practica una incisión vertical, en V,
en la piel del ángulo externo, haciendo coincidir el
extremo de la V con este mismo ángulo. (Fig. 72 A)
3.- Disección de un colgajo triangular y se
secciona el la base. (Fig. 72 B) 4.- Se pasan dos o tres puntos por los
lados del triángulo y se anudan, con lo cual queda
lo que era borde superior del triángulo como
continuación del borde libre del párpado superior
y así queda alargada la hendidura palpebral
5.- El borde libre de la piel se sutura a la
conjuntiva, por medio de dos puntos en U, en el
borde del colgajo superior. (Fig. 72 C) b.- La técnica de Blaskovics se emplea en blefarofimosis medianas y marcadas. Los
tiempos son:
Fig. 71.- Cantoplastia de Von Ammon
Fig. 72.- Cantoplastia de Blaskovics.
95
19.- Causas mecánicas por aumento del
peso palpebral:
En este apartado solamente se tratará la
cura de la dermochalasis, la blefarochalasis y la
ptosis de la ceja, pues los tumores son un capítulo
extenso que habría que dedicar un nuevo trabajo.
Las traumáticas accidentales o iatrogénicas
quirúrgicas se repasarán cuando se hable de la
corrección de las complicaciones de la cirugía de
la ptosis.
a).- Blefaroplastia:
La misma técnica se emplea para la
dermochalasis y la blefarochalasis:
conveniente proceder primero con los párpados
superiores, para ver y corregir la simetría bilateral.
2.- Antes de poner la anestesia y de marcar
la incisión es conveniente verificar si hay hernia
de grasa que suele estar situada mayormente en
la parte interna y menos en la media. Si se hace
después de la anestesia subcutánea infiltra se
infiltra el tejido y es más difícil determinar el grado
de la protrusión de grasa.
Para verificar si hay o no hernia grasa
palpebral con el dedo se presiona a nivel del canto
externo, desplazando ligeramente la presión hacia
adentro y hacia arriba para ver si hay protrusión
1.- La anestesia generalmente es local,
infiltrativa o troncular, puede usarse una mezcla
de Lidocaína o Xilocaína al 2% y Marcaína
o Bupivacaína al 0,75%. Cada una tiene sus
ventajas e inconvenientes.
a.- La infiltrativa consiste en poner los
anestésicos directamente debajo de la piel. Tiene
la ventaja de separar la piel del músculo orbicular
y ayuda a la disección. Tiene la desventaja
al producir excesiva infiltración subcutánea,
deformar el párpado y el cirujano depende
exclusivamente de las marcas dibujadas. Si
tiene algo que corregir tiene que valerse de la
experiencia y de la intuición.
b.- La troncular tiene la ventaja de no
infiltrar el párpado y aunque la disección es un
poco más laboriosa mantiene las referencias
anatómicas en su sitio. Para efectuarla hay que
infiltrar el nervio supraorbitario, el lagrimal y el
zigomaticofacial.
c.- En ambos casos hay que instilar
colirios anestésicos conjuntivales. La anestesia
del párpado inferior se consigue bloqueando los
nervios infraorbitario y zigomaticofacial.
2.- Cuando se deban intervenir los cuatro
párpados, los inferiores por hernias de grasa, es
de la piel del párpado superior. Si la presión
se desplaza ligeramente hacia adentro y abajo
empuja la grasa en el párpado inferior.
3.- Con el paciente sentado, con un lápiz
demográfico, se pintan las líneas de incisión en
el párpado superior. La razón de estar sentado
es que la caída de la piel se acentúa con la
posición vertical a causa de la gravedad. Si se
hace acostado generalmente se secciona menos
cantidad de piel de lo necesario. Debe hacerse
también sin anestesia, sobre todo infiltrativa, pues
al distenderse la piel por el líquido anestésico no
hay una referencia precisa sobre la cantidad de
piel a resecar.
4.- En el párpado superior se pinta, en
forma curva, el borde inferior de la herida a unos
8 0 10 mm. por encima del borde palpebral,
que puede coincidir con el borde superior del
tarso. Debe llegarse hasta casi los extremos del
párpado. Se manda cerrar los párpados y, con
una pinza sin dientes, se coloca la punta de la
rama inferior a nivel de la señal inferior pintada,
la punta de la otra rama de la pinza se desplaza
hacia arriba y se va cerrando, de tal manera
que vaya plegando la piel dentro de sus ramas.
La cantidad a resecar está determinada por el
momento cuando la piel plegada, entre las ramas
96
de la pinza, eleve ligeramente el borde palpebral
superior, sin abrirlo. En ese punto se marca con
el lápiz y a partir de esa señal se dibuja una curva
paralela al borde inferir de la ceja. La marca
superior puede ser uniformemente curva o puede
elevarse ligeramente, dependiendo de la cantidad
de piel redundante que haya en alguna parte de
recorrido. (Fig. 73 A )
5.- Se incide con el bisturí la piel hasta
llegar al orbicular, con el cuidado de no seccionarlo
ni perforarlo pues es una causa de sangramiento.
6.- La disección de la piel se puede hacer
de dos maneras:
b.- Por arrancamiento y tracción de la piel.
Para ello es aconsejable la anestesia infiltrativa,
para ayudar a la disección. Después de liberar
uno de los extremos de la piel se toma con un
mosquito y se va enrollando la piel sobre la pinza,
al mismo tiempo que con una gasa húmeda se
hace contrapresión sobre las fibras del orbicular.
Parece una técnica muy agresiva pero en realidad
no lo es pues la piel se desprende fácilmente,
el sangramiento es mucho menor y el tiempo
quirúrgico se acorta. (Fig. 73 C)
7.- La mejor manera de saber si se ha
hecho una buena disección de la piel es que
a.- Por disección roma de la piel cuidando
de no incluir fibras del orbicular. (Fig. 73 B)
prácticamente la superficie disecada no sangra
o sangra poco. De todas formar hay que hacer
una buena hemostasia para evitar los hematomas
postoperatorios
Fig. 73.- Técnica de la blefaroplastia.
8.- Si hay que extirpar grasa orbitaria se
hará una divulsión del músculo orbicular, a nivel
del tercio interno, se abre el septum orbitario y
aparece la grasa, presionado ligeramente desde
el canto externo. Es más frecuente la hernia
de grasa en la parte interna y media. Hay que
97
tener cuidado con la parte externa pues, algunas
veces, es la glándula lagrimal la que se hernia y
si se extirpa se producirá un ojo seco. No debe
resecarse más de lo que esa ligera presión haga
aparecer. El exceso de resección puede producir
enoftalmos. (Fig. 73 D)
9.- Con una pinza mosquito se pinza la
base de la porción de grasa herniada, se reseca
y se cauteriza cuidadosamente para evitar una
hemorragia orbitaria posterior.
10.- Si la incisión del septum y del orbicular
ha sido mediana o grande es conveniente
suturarlos con catgut 6-0.
meditabundo. Es de suma importancia explorar en
los ancianos esta modalidad de ptosis para que
no tener sorpresas en el postoperatorio.
Una manera sencilla de ver el efecto de
la caída de la ceja es elevándola con la mano
y viendo si desaparece la dermochalasis y/o la
ptosis palpebral. Si desaparecen totalmente la
cura de la ptosis de la ceja resuelve el problema.
Si no desaparece totalmente hay que combinar
o bien la ptosis de la ceja y la dermochalasis o
la ptosis de la ceja, la dermochalasis y la ptosis
palpebral simultáneamente.
Su exploración es fácil, normalmente, en
11.- Si hay una pseudoptosis muy marcada
y se comprueba que hay gran laxitud de las
fibras del orbicular se puede sacar una fibra
de 4-6 milímetros de ancho del músculo. Si la
blefarochalasis está acompañada de una ptosis
se procederá a corregirla.
12.- Con mersilene 6-0 se hace una sutura
continua de la piel. Hay que tener cuidado al
afrontar los bordes, superior e inferior, pues el
borde superior es más largo que la inferior y, por
lo tanto, los puntos inferiores deben estar más
unidos que los superiores, de tal manera que la
sutura debe ser oblicua para que no quede, al
final, una “oreja de perro”. (Fig. 73 E)
14.- Si al mismo tiempo hay ptosis senil
o de cualquier otra etiología se aprovecha la
incisión para proceder a la corrección de la caída
palpebral.
la gente joven, el borde inferior de la ceja está
por encima del reborde orbitario superior. Cuando
el borde superior de la ceja está por debajo del
reborde orbitario se considera que hay ptosis. (Ver
Fig. 35 y 36)
La ceja puede dividirse en tres porciones:
cabeza, cuerpo y cola. La razón de esta división
es que la ptosis puede ser parcial y haber
un descenso de la totalidad o de uno de sus
componentes. Por esta razón hay que hablar con
el paciente pues la corrección parcial cambia la
fisonomía de la cara y hay que estar de acuerdo
con él para que no haya sorpresas ni reclamos
posteriores.
Uno de los procedimientos es seccionar
una porción arqueada por, encima del borde
superior de la ceja y posterior sutura de los
bordes de la herida. El gran inconveniente
de esta última técnica es que puede producir
cicatrices queloideas y, como se comprenderá,
resultar antiestético. Las cicatrices deformes son
más frecuente en las personas de color y en la
mezclas de razas. Si se determina hacer este
procedimiento es imprescindible revisar cicatrices
anteriores, por cualquier parte del cuerpo, y avisar
al paciente de la posibilidad de que esto ocurra.
b).- Ptosis de la ceja.
La ptosis de la ceja senil puede aumentar,
e incluso simular la caída del párpado superior, y
si a esto se une una dermochalasis agravará la
caída de la ceja. La razón es que la cura de la
dermochalasis arrastra el párpado la ceja hacia
abajo, todavía más,. Si no se corrige la caída de
la ceja el paciente presenta un aspecto triste y
98
Técnica de la resección de la piel sobre
la ceja:
1.- Con un lápiz dermográfico se pinta el
borde superior de la ceja, metiéndose un poco
dentro de los pelos de la misma y se dibuja la
forma deseada. Si la caída es total se hace una
marca simétrica y con la curva más abierta en
el centro (Fig. 74 A); si la caída es a nivel de
la cabeza de la ceja la curvatura se hará más
pronunciada en ese nivel (Fig. 74 B) y si por el
contrario está localizada en la cola, la separación
máxima de la herida estará a nivel del tercio
externo de la ceja (Fig. 74 C)
2.- Con anestesia troncular de los nervios
supraorbitario lagrimal y supra e infratroclear se
anestesian no sólo la ceja sino también la frente
y la calota.
3.- Se incide la piel hasta llegar al músculo
frontal.
4.- No se debe disecar el tejido subcutáneo
de los bordes de la herida para que hagan tracción
entre sí y eleven la ceja.
5.- Se dan unos tres o cuatro puntos
subcutáneos de acercamiento con vicril 6-0 para
quitar tensión a la piel.
6.- Se sutura la piel con puntos separados
de prolene 6-0. Si se sospecha que puede hacer
una cicatriz deforma es aconsejable inyectar
subcutáneamente un corticoide.
7.- Cura oclusiva, antibióticos,
antinflamatorios y analgésicos.
8.- Se retiran los puntos a los 8-10 días.
Fig. 74.- Técnica de la ptosis de la ceja con sección
de la piel de la frente.
Técnica de la resección del cuero
cabelludo:
Como es fácil comprender no se debe
hacer en pacientes calvos pues las cicatrices
quedarán evidentemente expuestas.
1.- Lavado cuidadoso del cabello y de la
piel, esterilización de la zona.
2.- Se afeita una franja de 3-4 centímetros
detrás de la línea de separación de los cabellos
y la piel de la frente. Se hacen varios moñitos
delante y detrás de esta franja para dejar el campo
libre.
3.- Como se intervendrán simultáneamente
los dos lados es necesario anestesiarlos los lados.
4.- Puede emplearse la anestesia general
o la local, si se decide por la local se procede de
la siguiente manera:
a.- Con una inyectadora de insulina se
hace un habón intradérmico a nivel de la glabela.
Luego se procede a una segunda infiltración a
nivel de la escotadura supraorbitaria con 1 c.c.
de Xilocaína.
b.- Con una aguja larga, de 7,5 centímetros
(tres pulgadas), se procede a una primera
infiltración a nivel del centro de la glabela, primero
superficial y después supraperióstica. Se avanza,
con punciones repetidas, hasta llegar encima del
pabellón de la oreja, pasando por encima del
reborde orbitario superior.
c.- Se puede emplear Xilocaína al 1% o 2%
con adrenalina al 1/100.000. Para preparar esta
dilución se mezcla una ampolla de adrenalina,
con concentración del 1/1000, se toman 0,2 cc y
se diluyen en 100 c.c. del anestésico. Si no hay
contraindicación precisa el uso de la adrenalina
reduce la absorción del anestésico, reduce
considerablemente la hemorragia. Usar entre 30
y 40 c.c., como dosis máxima y tratar de no pasar
esta dosis.
d.-.Se repite la maniobra al otro lado y se
obtendrá la anestesia de los párpados superiores,
de la frente, la mitad anterior de la calota, hasta
la sutura lamboidea. La porción anterior del
cuero cabelludo está inervada por los nervios
supratroclear, frontal, supraorbitario, por las
ramas facial y temporal del zigomático, por el
auriculotemporal y la porción terminal del facial.
5.- En el lugar afeitado se hacen dos
incisiones arqueadas en forma de gajo, paralelas
a la línea de los cabellos, lo suficientemente largas
para que correspondan linealmente con las colas
de ambas cejas. (Fig. 75 A)
6.- Profundizar todo el espesor de la piel
hasta llegar al periostio.
7.- Disecar todo el espesor de la piel del
cráneo y de la frente hasta llegar a nivel de las
cejas. Procurar siempre una buena hemostasia
y no lesionar los vasos y nervios supraorbitarios.
(Fig. 75 B)
99
A
B
C
Fig. 75.- Técnica de la ptosis de la ceja con sección
de la piel del cuero cabelludo.
8.- Se estira la piel disecada hasta
encontrar el nivel deseado de elevación de las
cejas, y se secciona el gajo cutáneo del cuello
cabelludo que sobra, equivalente a la cantidad de
elevación de las cejas.
9.- Se sutura el tejido subcutáneo y
posteriormente se sutura la piel con un con puntos
suelto de nylon. (Fig. 75 C)
10.- En el postoperatorio indicar por varios
días antibióticos y antinflamatorios.
CAPITULO NOVENO
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
DE LA PTOSIS
Y SUS CORRECCIONES
Los riesgos de las complicaciones de
la cirugía de la ptosis no dependen sólo de
la habilidad del cirujano, que sin duda es un
factor importantísimo, sino del grado, etiología
y patologías concomitantes que la acompañan.
También es una cirugía cuidadosa por las
delicadas estructuras que forman los párpados,
por lo mismo, el uso del microscopio operatoria
ayuda a una mejor identificación de los tejidos.
El párpado tiene un espesor de 3 mm. a
nivel de su margen y menor aun a nivel de la región
preseptal. Dentro de esta delgada región se alojan
siete capas con una función especifica cada una
de ellas y que deben ser disecadas una por una,
de la manera menos traumática posible, para no
alterar la anatomía y su función.
Son fácilmente identificables y un cirujano
hábil que conozca perfectamente la anatomía de
la región puede hacer una cirugía exitosa. En
cambio el desconocimiento de la anatomía y de
la fisiología conducen a perderse en el momento
operatorio y al fracaso del resultado final. De todas
formas todos los cirujanos, muy experimentados
y menos experimentados, tienen complicaciones.
Las complicaciones pueden producirse
durante la cirugía y después del acto quirúrgico,
tanto en la resección de la aponeurosis del
elevador, por vía anterior o posterior, como en la
suspensión del frontal. Las mas frecuentes son:
A.- Durante la cirugía:
1.- Sección la aponeurosis del elevador.
Cuando se usa la vía transcutánea hay
peligro de lesionar o seccionar la aponeurosis
101
del elevador como consecuencia de profundizar
excesivamente la herida de la piel. También la
vía conjuntival tiene sus riesgos de perforación o
excesiva tracción.
Se obvia este accidente cortando
superficialmente la fina piel del párpado e ir
profundizando lentamente hasta identificar las
fibras circulares del orbicular. Una vez identificadas
divulsionar las fibras y no cortarlas, teniendo la
precaución de dirigir la punta de las tijeras, de
punta roma, en dirección inclinada, hacia la cara
anterior del tarso y en dirección a las pestañas.
Evitar el borde superior del tarso pues es el punto
donde la aponeurosis es mas delgada y mas fácil
de lesionar.
Si se secciona hay que identificar los
bordes seccionados y calcular lo que puede
influenciar en la reconstrucción posterior, pues se
modifica la medida de la reseccion que se debe
hacer. Por lo general se acorta el elevador y si se
aplica la medida original, el párpado puede quedar
hipercorregido.
2.- Perforación de la aponeurosis del
elevador.
Si la aponeurosis es muy débil, es fácil
ocasionar una laceración o un hueco, en el
momento de la disección, que, también, producirá
una falsa medición en el calculo de la reseccion.
La distensión de la aponeurosis produce una
elongación del tejido restante y la medición resulta
insuficiente, con la posible hipocorrección final.
Para resolver esta complicación se
colocará una pinza detrás del lugar donde se
produjo la laceración o el hueco y se seguirá la
disección.
3.- Lesiones de las pestañas.
Si la disección de la cara anterior del tarso
en muy inferior, dirigido al borde palpebral, se
102
puede traumatizar la raíz de las pestañas y poco
tiempo después se caen de manera definitiva.
Para evitar este accidente no se debe
llegar hasta la raíz de las pestañas, haciendo un
disección lenta y cuidadosa, dejando un espacio
de 2-3 mm.
Es una lesión poco frecuente, generalmente
la glándula se retrae y si se secciona no produce
mayores consecuencias de ojo seco. De todas
formas el cirujano debe estar atento y si comprueba
su sección se sutura con catgut 6-0.
4.- Lesión del músculo recto superior.
La lesión o la sección del recto superior se
puede producir cuando se profundiza demasiado
la disección del fornix superior, no hay que olvidar
la intima relación que existe entre este músculo y
el elevador.
7.- Prolapso de la grasa orbitaria.
Al disecar el elevador y llegar al septum
orbitario se puede abrir y prolapsarse la grasa.
No es necesario suturar el septum, y se puede
seccionarla o simplemente reintroducirla a la
orbita, aunque es aconsejable el suturarlo para
evitar la hernia de grasa que puede aparecer
Si se sospecha que se debe hacer una
gran disección del fornix, por tener que hacer una
gran reseccion, una manera de evitarlo es hacer
una referencia del recto superior con un sutura
de seda. La sutura también ayuda a identificar el
final del fornix y saber donde pararse.
Si se produjo la sección y el cirujano se da
cuenta en el mismo acto quirúrgico debe reparar
el daño, suturándolo, Si no se dio cuenta en un
segundo tiempo debe proceder a la reconstrucción
del mismo.
posteriormente.
5.- Lesión del músculo oblicuo superior.
Al cortar el cuerno interno y seccionar el
ligamento es posible, aunque poco frecuente,
lesionar la polea del oblicuo superior.
En el momento de seccionar el cuerno hay
que orientar las tijeras verticalmente y ligeramente
inclinadas hacia adentro, siempre teniendo bajo
visión directa el borde del asta que se va a
seccionar.
9.- Irregularidad en la altura del borde
palpebral.
Una causa de error y de efecto estético
sumamente feo y molesto es que el borde del
párpado no quede con la curvatura uniforme.
Hay veces que el borde presenta una “tienda de
campaña” bien en el centro o en alguno de los
lados. También puede ocurrir lo contrario y es que
la gran mayoría del borde está bien pero hay una
parte, generalmente el tercio externo, que queda
más caído.
La razón es que al colocar los tres puntos
de sutura, que unen la aponeurosis con la cara
anterior del tarso, no han sido colocados siguiendo
la curvatura del borde del párpado superior. Uno
6.- Lesión de la glándula lagrimal.
En cambio cuando se secciona el cuerno
externo se puede lesionar la porción orbitaria de
la glándula lagrimal.
8.- Dificultad o deficiencia en la disección
de la aponeurosis del elevador.
En las ptosis graves donde es necesario
practicar una resección máxima y existe una
fibrosis del elevador, la disección de la aponeurosis
es muy difícil y muchas veces imposible. En estos
casos se hace la resección máxima y se suspende
la aponeurosis del ligamento de Whitnall o se hace
una suspensión al músculo frontal.
de ellos, o más de uno, han sido colocados más
arriba (deforma en “tienda de campaña”) o más
abajo y produce la caída a ese nivel
De tal manera que debe ponerse un gran
cuidado al colocar los puntos y antes de dar por
terminada la cirugía se debe revisar el borde
palpebral y, si es necesario, deshacer los nudos
y volverlos a colocar en su posición adecuada.
10.- Hipercorrección e hipocorrección.
Lo mismo que en el apartado anterior la
hipercorrección y la hipocorrección que se detecta
en el mismo acto quirúrgico debe ser corregida
antes de terminar la cirugía.
Puede ser porque la medida de la resección
no era la adecuada, por error de medición en el
momento del examen. Porque, en el momento de
la cirugía, se tensó mucho o poco la aponeurosis
para hacer la medida de resección preestablecida
y por lo tanto la medición resultó inexacta. Porque
hubo un lesión por sección o por laceración de
la aponeurosis e hizo que se elongara más de lo
debido el elevador y condujera a la hipocorrección
o bien porque se haya encontrado una fibrosis
excesiva y la resección, teóricamente exacta, en
la práctica no resulte.
No hay duda que uno de los momentos
más importantes de la cirugía de la ptosis es la
medición de la función del elevador. No se insistirá
bastante que el mayor índice de aciertos estará
dado por la historia y por la exploración de esa
siempre mencionada función del elevador.
Tampoco hay duda que la disección
cuidadosa de las estructuras palpebrales, es otro
gran factor de éxito.
Una vez concluida la disección de la
aponeurosis no traccionarla demasiado o
traccionarla poco, para que la cantidad de
elevador a resecar sea lo más exacta posible
y haga que la cifra preestablecida se convierta
103
en más (músculo flojo) o en menos (músculo en
hiperextensión).
Si ocurriera cualquiera de estas dos
eventualidades hay que retroimplantar la
aponeurosis, si es que hubo una hipercorrección,
avanzar y reimplantar el músculo o, si es
necesario, hacer un resección más amplia si se
presentó una hipocorrección.
Generalmente se colocará el borde
superior del párpado a nivel del limbo superior o
ligeramente más bajo. Generalmente el párpado
desciende 1 milímetro en el postoperatorio
inmediato.
11.- Cura oclusiva apretada.
La cura oclusiva postoperatoria debe ser
moderada que impida el sangramiento pero que
no produzca isquemia del nervio óptico y si se
ha empleado la vía transconjuntival, erosiones
corneales.
B.- Complicaciones postoperatorias.
Hay que distinguir las complicaciones
que pueden aparecer después de la resección
de la aponeurosis del elevador y las que pueden
aparecer después de la suspensión en el frontal.
Dentro de estas ultimas hay complicaciones
inevitables y otras evitables que se deben prevenir,
haciendo una buena exploración, una indicación
terapéutica adecuada, una depurada técnica
quirúrgica y un buen control postoperatorio.
Las complicaciones inevitables, mas que
complicaciones, son consecuencia del estado del
elevador, de la falta de funcionalidad del párpado
y de la técnica de suspensión que si bien corrigen
la ptosis no devuelven la función al músculo
elevador.
a.- Después de la resección de la
aponeurosis del elevador. Estas complicaciones
104
se pueden presentar tanto si se practica la vía
anterior o la transcutánea:
1.- Párpado rezagado en la mirada hacia
abajo:
Este inconveniente se presenta siempre,
en mayor o menor grado y se manifiesta por la
imposibilidad o dificultad de cerrar el párpado
totalmente ,cuando el ojo mira hacia abajo. Es
el signo más frecuente en la cirugía de la ptosis
y no debe confundirse con el lagoftalmo pues
este es la incapacidad de cerrar los párpados
completamente en cualquier posición de la mirada.
Es una complicación inevitable, pues si es
un signo previo a la cirugía, con el acortamiento del
elevador no se restituye la elasticidad o tonicidad
del músculo. Con el acortamiento se refuerza la
acción del músculo y la elevación se hace mas
efectiva, pero al estar acortado imposibilita el
descenso, sobre todo en la mirada hacia abajo.
El orbicular no tiene la suficiente fuerza
como para contrarrestar el acortamiento. Con
el tiempo y el aumento de la fuerza del orbicular
tiende a mejorar, pero raramente desaparece. El
resultado es previsible y no se puede evitar, pero
afortunadamente no es un defecto importante, es
tolerado bien por el paciente.
2.- Hipocorrección:
Las dos causas más frecuentes que
producen hipocorrección son: la no correcta
medición de la función del elevador en el momento
de la exploración, la no correcta resección en el
momento de la cirugía y la desinsercion de la
aponeurosis.
Es bueno insistir que una resección
menor de 10 a 12 mm. no produce ningún efecto,
exceptuando en las ptosis seniles que no se
debe resecar más de 10 mm. En la ptosis leves
se hace una resección pequeña con un promedio
de 12 a 15 mm.; para una moderada se hace una
resección moderada con un promedio de 16 a 20
mm. y para una ptosis severa se debe hacer una
resección máxima entre 20 a 25 mm.
La hipocorrección no suele ser
diagnosticada en el postoperatorio inmediato,
pues el edema que suele acompañarlo, enmarcara
el nivel del párpado, edema que puede durar
hasta dos o tres semanas y el resultado final no
se puede ver hasta que finalice este periodo.
En algunas ocasiones puede durar más tiempo
y para determinar si ya es estacionario o no, lo
importante es observar al paciente, si hay edema
todavía, esperar, si ha desaparecido el edema
pero continua el borde descendido se deberá
reoperar para arreglarlo.
Otra causa de hipocorrección es la
cirugía sobre aponeurosis débiles, dehiscentes o
perforados que ya de por sí tienen una longitud
mayor que la normal y si no se está atento y
se reseca solamente lo que en teoría debería
ser se produce un medición inexacta. También
en músculos muy fibrosados la medida no
corresponda y sea necesario una resección mayor.
También puede suceder que se han
deshecho los nudos que unían la aponeurosis con
el tarso y la causa pudo ser porque no se anudó
bien o porque la reabsorción de la sutura ha sido
prematura y no terminaron de adherirse los tejidos.
Para resolver este problema y si persiste
la hipocorrección, es aconsejable esperar de 1 a 2
meses después de la cirugía,. Si esta es muy leve,
no se nota mucho y el paciente está conforme lo
mejor en no hacer nada. Si la hipocorrección es
marcada y estéticamente justifica la reintervención
se puede y debe intentar una segunda resección,
completando la primera. Si la primera cirugía
se hizo por vía anterior es aconsejable hacer
la segunda por vía transconjuntival, para evitar
la dificultad de la disección por la fibrosis de la
105
cicatriz. De todas formas, y para el que no domina
la vía posterior, es mejor intentar la segunda
intervención también por vía transcutánea, pues
la exposición de la cicatriz y la identificación de la
aponeurosis es más sencilla.
Si la primera se hizo por vía posterior se
puede repetir por esa misma vía pues la fibrosis
es menor. El inconveniente es que si no se formó
un buen pliegue palpebral es más aconsejable
hacerlo por vía transcutánea para aprovechar la
segunda oportunidad.
Si ha habido un deslizamiento de
la aponeurosis se debe reinsertar otra vez,
se hace una resección excesiva, encontrándose
el resultado opuesto. El error está en que si se
examina superficialmente al paciente y se piensa
que hay menos función de la que en realidad
tiene, y no se comprueba repetidamente, hay
tendencia a resecar demasiado y se produce la
hipercorrección.
En los casos de ptosis bilateral, donde
un lado es más pronunciado que el otro y tanto
el paciente como el médico no se han dado
cuenta. Al corregir el párpado más caído se verá
“hipercorregido”, aunque esté en su posición
correcta en relación con el otro lado ptósico. Es
acompañado o no de una segunda resección,
generalmente el resultado es exitoso.
No se debe intentar una segunda resección
cuando el elevador es muy delgado, friable y de
pobre calidad. Si se comprueba que la función del
elevador es pobre se debe recurrir a la suspensión
al frontal. Lo mismo que cuando la resección
fue máxima (20-25 mm.) se debe también hacer
la suspensión, pues hay peligro de producir un
lagoftalmos, un entropión o ambos.
3.- Hipercorrección:
La hipercorrección se presenta menos
frecuentemente que la hipocorrección, pero
siempre es más espectacular, muy llamativa y
produce más angustia al paciente.
Las causas más frecuentes son: la
resección excesiva de la aponeurosis del elevador,
la implantación del elevador demasiado cerca de
las pestañas, la resección excesiva del tarso o la
combinación de estos factores.
En los casos de ptosis seniles no se puede
resecar más de 10 mm, en las traumáticas y
mecánicas moderadas se puede producir este
error porque suelen ir acompañadas de cierta
fibrosis de la región.
También en la ptosis severas cuando
existe el temor de tener una hipocorrección y
imprescindible el examen cuidadoso y, en este
caso, no sólo cuantificar la función del elevador,
sino medir con mucho más cuidado, la hendidura
palpebral en posición primaria de la mirada.
Si se comprueba o se sospecha que hay una
ptosis bilateral hay que hablar detenidamente
con el paciente o con sus padres, mostrarles
como quedará el lado más ptósico, levantando el
párpado hasta la posición correcta y compararlo
con el otro párpado que aparentemente es normal.
Hay que avisar que el caso requiere dos
cirugías, empezando por el lado más descendido.
Si la ptosis de uno de los lados es pequeña
y el paciente no quiere dos cirugías se debe
programar la primera intervención de tal manera
de hipocorregirla ligeramente, intencionalmente
para mantener la igualdad de altura de los bordes
palpebrales.
La conducta se basa en la cantidad de
hipercorrección que queda después de cuatro
semanas de la cirugía. Si es de mínima intensidad
desparecerá espontáneamente, pues no hay que
olvidar que siempre hay un descenso de 1-2 mm.
después de ese tiempo. Al mismo tiempo hay que
aconsejar que haga ejercicios de cerrar con fuerza
el párpado para fortificar la acción del orbicular.
106
Si la hipercorrección es medianamente
leve, muchas veces, el masaje con los dedos,
hacia abajo y sobre la piel del párpado ayuda a
descenderlo. Se puede hacer varias veces al día,
durante 3-4 minutos y es aconsejable poner, antes
del masaje y sobre la piel, una pomada oftálmica
que contenga cortisona.
Si la hipercorrección es severa hay
que reintervenir, retroinsertando el elevador o
poniendo un injerto de esclera entre el tarso y la
aponeurosis, previamente seccionada y disecada.
Los procedimientos más usados son:
a.- Retroinserción de la aponeurosis,
1.- Después de liberar la aponeurosis
insertada en el tarso y estar seguro que su
liberación le permite retraerse libremente, se
diseca el borde superior del tarso. (Fig. 77 A )
2.- Se interpone una tira de pericardio o de
esclera entre la parte distal de la aponeurosis y el
borde superior del tarso. Lo ancho de este injerto
dependerá de la cantidad de hipercorrección. No
olvidar que estos injertos, con el tiempo, tienden
a retraerse un poco. (Fig. 77 B)
3.- Si es necesario se rehace el pliegue
palpebral.
cuando la hipercorrección es leve o mediana:
1.- Desinsertar la aponeurosis del elevador,
liberarlo por la cara anterior y posterior hasta
comprobar que puede retraerse.(Fig. 76 A )
2.- Llevar el borde de la aponeurosis hasta
el borde superior del tarso y suturarlo con puntos
separados. (Fig. 76 B)
3.- Si es necesario se rehace el pliegue
palpebral.
Fig. 77.-Injerto de esclera o de pericardio en la hipocorrección.
Fig. 76.- Retroinserción de la hipocorrección
b.- Recesión de la aponeurosis e injerto de
esclera o pericardio:
4.- Ectropión del párpado superior:
El ectropión es mucho menos frecuente,
mucho menos peligroso y generalmente es debido
al acortamiento de la piel cuando se practica una
blefaroplastia simultáneamente con la cura de
la ptosis. Es más probable cuando la incisión de
la piel se hace muy baja, cerca de las pestañas,
sin conservar la altura de 8-10 mm. que se debe
tener, no sólo para evitar el ectropión, sino también
para conservar el lugar del pliegue palpebral.
Mucho más raramente ocurre cuando se aprieta
demasiado la sutura.
Si comprueba que la eversión es producida
por el acortamiento o por la retracción de la piel,
es pequeña y tiende a desaparecer lo mejor es
la observación, pero si persiste, y estéticamente
se justifica, hay que recurrir a un injerto libre de
piel. La mejor porción de piel a injertar y, si es
posible, tomarla del otro párpado superior. Cuando
se hace el injerto es aconsejable hacer un punto
de Frost invertido, es decir traccionar el párpado
superior hacia la mejilla, para evitar que el injerto
se retraiga. Los puntos deben permanecer al
menos una semana.
5.- Entropión del párpado superior:
Junto al lagoftalmos y a la hipercorrección
el entropión es la complicación menos deseada
en la cura de la ptosis. Puede estar producido
en los casos de un elevador de pobre acción y
cuando se ha practicado una resección máxima.
Asemeja a un entropión cicatricial donde el borde
del párpado se invierte, por acortamiento de la
capa tarsoconjuntival y puede erosionar la córnea.
Si se produce por una retracción del
cartílago tarsal lo aconsejable es:
Fig. 78.- Corrección de entripión.
107
1.- Evertir el parpado y hacer una incisión
del mismo tomando todo su espesor. Se toman
dos puntos, anclando los bordes de la herida, para
evitar que se vuelvan a pegar. De esta manera se
relaja el parpado. (Fig. 78 A)
2.- Lo mismo que cuando se hace el injerto
de piel es aconsejable hacer un punto de Frost
invertido, es decir traccionar el párpado superior
hacia la mejilla, para evitar que el injerto se
retraiga. Los puntos deben permanecer al menos
una semana. (Fig. 78 B)
6.- Lagoftalmos:
El lagoftalmos es la incapacidad parcial
o total de cerrar los párpados. Durante la cirugía
puede acompañar las hipercorrecciones cuando
hay una función muy pobre del elevador. También
se presenta cuando no se logra separar el músculo
de la fascia orbital que, generalmente, se separa
cuando se diseca y reseca la aponeurosis.
En algunos casos, cuando debe
reintervenirse, se puede formar una cicatriz
retráctil que acorta la piel del párpado y produce
el lagoftalmos.
Generalmente en todas la cirugías de la
ptosis se presenta una lagoftalmos más o menos
marcado, sobre todo durante el sueño, que es
la preocupación del paciente o de sus padres
y aunque va mejorando a medida que pasa el
tiempo, nunca llega a desaparecer del todo.
Cuando se presenta de manera muy
marcada con exposición de la córnea y no
tiende a mejorar hay que reintervenir haciendo
una recesión del elevador, lo suficientemente
amplia para que permita cerrar los párpados lo
mejor posible. Puede hacerse por vía anterior
y preferentemente por vía posterior cuando la
conjuntiva está intacta. Ver las técnicas en el
apartado de la hipercorrección.
108
7.- Irregularidad en la altura del borde
palpebral:
Es imprescindible preocuparse, en el
mismo acto quirúrgico, que el borde del párpado
superior quede uniformemente curvo. La causa
más frecuente de que hayan quedado “tiendas de
campaña” en la mitad del párpado o que uno de
los extremos esté más caído que el del centro, es
la mala colocación de las suturas tarsales.
La razón es que al colocar los tres puntos
de sutura, que unirán la aponeurosis con la cara
anterior del tarso después de la resección, no han
sido colocados siguiendo la curvatura del borde
Se hace mas fácil cuando se aborda por
vía anterior, pues los puntos que lo forman son
mas fáciles de colocar y, al mismo tiempo, se
aprovecha para reforzar la sutura del elevador y
del tarso. El modo de hacer los nudos se describió
en las técnicas quirúrgicas.
Si por cualquier razón no hay pliegue o no
se formó después de la cirugia no está formado
el pliegue se puede recurrir a la:
1.- Técnica de Stallard que consiste, primero
en separar la fibras del orbicular y comenzar a dar
dos puntos invaginantes comenzando a tomar el
borde inferior de la herida (sin tomar el orbicular),
del párpado superior. Uno de ellos, o más, han
sido colocados más arriba (“tienda de campaña”)
o más abajo y produce la caída a ese nivel
Como se dijo anteriormente hay que poner
un gran cuidado y antes de dar por terminada la
cirugía, se debe revisar el borde palpebral y, si
es necesario, deshacer los nudos y volverlos a
colocar en su posición adecuada.
Si se detecta en el postoperatorio hay
que reintervenir, avanzando la sutura que está
produciendo la tracción y formando la “tienda
de campaña” o retroceder la sutura cuando se
quiere corregir el descenso. En ambos casos debe
intentarse por vía.
seguir perforando la cara anterior del tarso,
salir por el borde superior de la herida, retornar
perforando los bordes de la incisión, dos veces y
salir por la piel. En la figura se ve el trayecto de
la sutura. (Fig. 79)
8.- Falta de pliegue palpebral:
La porción terminal de la aponeurosis del
elevador además de insertarse en la cara anterior
del tarso, emite unas fibras que, atravesando el
orbicular, se insertan en la parte posterior de la
piel, mas o menos a la altura del borde superior
del tarso, formando el pliegue palpebral.
En las ptosis congénitas suele no estar
presente el pliegue y cuando se desinserta
la aponeurosis en las ptosis seniles, si no se
reconstruye, el resultado estético es pobre. Debe
rehacerse o reconstruirse en el momento de la
cirugía.
Fig. 79.- Técnica de Stallard para rehacer el pliegue
palpebral.
Técnica de Pang que consiste en hacer el
siguiente punto: se atraviesa la piel a nivel donde
debe ir el pliegue, se perfora en dirección oblicua
superior hasta llegar a nivel del borde superior del
tarso, se retorna por el mismo camino y se anuda.
En la figura se ve el trayecto del punto. (Fig.80)
Fig. 80.- Técnica de Pang para rehacer el pliegue
palpebral.
9.- Prolapso de la conjuntiva:
Cuando hay que hacer resecciones
máximas y debe disecarse el elevador cerca o por
encima del ligamento de Whitnall, existe el peligro
de seccionar las fibras que sostienen el fornix
superior, con la consiguiente caída y prolapso de
la conjuntiva.
Al finalizar la operación se debe revisar el
fondo de saco superior y si se ve desprendida la
conjuntiva se pasarán unas suturas a través del
fornix y se sacarán por la piel. Se deja la sutura
durante 5-6 días y posteriormente se retira.
Si se nota el prolapso en el postoperatorio,
la mayor parte de las veces se adhiere al fornix
espontáneamente, pero requiere un mayor tiempo
de oclusión. Si el prolapso es muy pronunciado lo
indicado es esperar que desaparezca el edema
y reinsertarla al fondo de saco con dos o tres
suturas. Si a pesar de todo persiste demasiado
será necesario extirpar el tejido prolapsado.
109
10.- Retracción del fondo de saco
superior:
Si el prolapso de la conjuntiva es por la
desinserción de las fibras suspensorias a nivel
del fornix, la retracción del fondo de saco superior
es debido a la adherencia de la conjuntiva y la
consiguiente retracción del fondo de saco. Esto
trae como consecuencia un entropión del párpado
superior e incluso un simblefaron que puede
impedir el libre movimiento hacia abajo del globo
ocular.
Como de costumbre y antes de terminar la
cirugía se debe revisar el fondo de saco, liberarlo si
está cosido o adherido y si está seccionado hacer
la prueba de ducción forzada y ver la facilidad del
desplazamiento del globo ocular.
Si la retracción es muy marcada y se
manifiesta en el postoperatorio puede requerir el
hacer un injerto libre de amnios, para rehacer la
anatomía
11.-Prolapso de la grasa:
Si hay un prolapso de grasa significativo,
por haber hecho una incisión grande en el septum
orbitario o porque la persona con la ptosis tenía
hernia de grasa y pasó desapercibida, la conducta
es hacer una incisión de piel a nivel de la hernia,
resecar la grasa, reforzar el septum y cerrar la piel
12.- Queratitis por exposición:
La queratitis por exposición es rara en
la cirugía de la ptosis, si hay un buen fenómeno
de Bell y no hay paresia o parálisis de los
músculos elevadores. Si bien hay un lagoftalmos
posquirúrgico, el polo anterior del ojo se defiende
subiendo y buscando la protección del párpado.
Aún habiendo una buena motilidad de los
músculos extraoculares y un fenómeno de Bell, se
puede presentar en los casos de hipercorrección,
ectropión y lagoftalmos severo. Se presentaba
110
mucho más frecuentemente cuando se hacían
intervenciones sobre el recto superior para corregir
la ptosis.
La conducta depende de la gravedad de
la lesión corneal y de la causa que lo produce. Si
es leve puede hacerse la oclusión nocturna y el
uso de lágrimas artificiales, si la lesión mayor o
severa hay que corregir la causa que los produce.
13.- Simblefaron:
Cuando se secciona la aponeurosis del
elevador, el músculo de Müller y la conjuntiva, a
nivel del borde superior del tarso, y no se vuelve
a suturar totalmente la conjuntiva al tarso, se
producen unas granulaciones alrededor de la
herida y posterior fibrosis y adherencia. Cuando
es muy pronunciado además de la limitación del
movimiento ocular hay dolor y en alguna posición
de la mirada puede aparecer diplopia,.
La conducta es abrir la cicatriz, disecar los
tejidos y liberarlos de las adherencias y volver a
suturar. Si el simblefaron es extenso, severo y
limita los movimientos oculares hay que recurrir
a un injerto de amnios para rehacer el fondo de
saco conjuntival.
14.- Hipotropia:
Es un accidente bastante raro, pero puede
ocurrir cuando se deben hacer resecciones
sumamente amplias, pasando la aponeurosis y
llegando al cuerpo muscular del elevador y herir
el recto superior por la relación tan estrecha
que existe entre ambos. Es una complicación
sumamente grave por la dificultad la corrección y
la diplopia que se presenta.
15.- Pérdida de las pestañas:
Cuando la disección de la cara anterior del
tarso es muy inferior y se ven las raíces de los
folículos de las pestañas hay peligro de que se
desvitalicen y posteriormente se caigan. Cuando
se ha tocado la raíz y se cae la pestaña ya no
crece nunca más. De tal manera que la disección
debe ser cuidadosa, acercarse lentamente e
impedir que se vea el color redondeado y negro
de la raíz.
Si ocurre la caída, la mejor solución es
poner pestañas postizas, pues el injerto de la piel
y pelos de la ceja y de la parte externa de la patilla,
además de hacer crecer unos pelos rectos y más
delgados, se nota el injerto claramente y además
se integra difícilmente. Lo mejor es no producir
la muerte de las pestañas en el acto quirúrgico,
16.- Infección:
La infección es rara siempre que se haga
una buena asepsia en el campo operatorio,
haciendo especial énfasis en las pestañas y
siguiendo los pasos de una cirugía aséptica. Al
mismo tiempo, la rica vascularización de la zona
dificulta la infección.
El uso de los antibióticos asegura un
postoperatorio tranquilo
17.- Hemorragia:
Generalmente si hay una disección
cuidadosa y hecha por planos, prácticamente no
hay sangramiento, un buen tiempo de sangría y
coagulación lo garantizan. El sangramiento ocurre
cuando se seccionan las fibras del orbicular,
cuando no se conservan los planos y cuando se
secciona la arteria lagrimal, a nivel del cuerno
externo, cerca de la porción orbitaria de la glándula
lagrimal. Se debe pinzar y coagular.
El sangramiento de los bordes de la
piel se paran con termocauterio y normalmente
al suturarla suelen pararse. Si ocurre en el
postoperatorio la paciencia y la cura compresiva
resuelven el problema en pocos días. Si la
hemorragia no se para con la compresión y pone
en peligro la cirugía, por distensión e infiltración,
será necesario abrir y tratar de encontrar la arteria
sangrante y coagularla.
Hay que recomendar a los pacientes
que supriman, al menos por dos semanas, los
medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios,
incluida la Vitamina E.
b.- Complicaciones después de la
suspensión al frontal:
La diferencia fundamental entre esta
técnica y la reseccion es que en la suspensión se
está trabajando sobre un músculo prácticamente
inoperante y se debe incluir materiales extraños
dentro del párpado: fascia lata natural, conservada
o artificial, pericardio o materiales plásticos.
En general pueden aparecer casi todas las
complicaciones expuestas anteriormente y se
deben agregar otras que son inevitables y otras
que debe evitarse.
Inevitables:
Retracción palpebral en la mirada hacia
arriba:
En individuos normales la hendidura
palpebral aumenta cuando se mira hacia arriba
y disminuye con la mirada hacia abajo, en los
pacientes operados de suspensión ocurre lo
contrario, el párpado desciende cuando mira
arriba y se abre cuando mira hacia abajo.
La razón es que el músculo frontal ejerce
una pobre acción de elevar el párpado y
tienen funciones diferentes, mientras que la
acción fundamental del elevador es subir el
párpado, la acción del frontal es elevar la ceja y
secundariamente el párpado
Después de una suspensión es inevitable
y siempre hay un párpado rezagado en la mirada
hacia abajo, un lagoftalmos por falla del cierre
palpebral, arrugas y elevación de la frente,
111
dificultad en el parpadeo y en abrir y cerrar los
párpados.
Evitables
Las complicaciones evitables como la
hipocorrección, hipercorrección, un verdadero
lagoftalmos, queratitis por exposición, fallo de la
suspensión, ectropión o entropión, edema crónico
e infección se deben poner los mismos cuidados
que el la cirugía con resección.
La infección es rara siempre que se haga
una buena asepsia en el campo operatorio,
haciendo especial énfasis en las pestañas y
siguiendo los pasos de una cirugía aséptica. Al
mismo tiempo, la rica vascularización de la zona
dificulta la infección.
Hay un mayor peligro de infección
postoperatoria en la suspensión pues muchas
veces se perfora el taso y si las glándulas de
Meibomio están contaminadas y están cerca del
material de suspensión, la contaminación asciende
y forma un absceso o una infección difusa de todo
el párpado. El uso de los antibióticos asegura un
postoperatorio más tranquilo, pero si no cede hay
que extraer el material de suspensión.
Técnica quirúrgica de la ptosis del párpado
inferior.
Es una patología sumamente rara y cuando
aparece causa pocos síntomas. Está producida
por la debilidad de la fascia capsulopalpebral.
Se puede presentar desde el nacimiento
y se observa como el tercio externo del párpado
forma una curva mas marcada, sin evertir el borde
libre; dejando ver la esclera blanca por exposición
conjuntival y situada debajo del limbo inferior.
Puede ser monocular o binocular, se presenta,
más frecuentemente en la senilidad y como
secuela de la parálisis facial. Se caracteriza por la
caída del párpado, diferenciándose del ectropión
112
porque éste presenta la eversión del borde.
Para la corrección funcional y estética se
procede a la técnica de Kuhnt-Szimanowky o a la
cantoplastia externa de Fox, que es como sigue:
1.- Anestesia troncular del nervio
infraorbitario, del infratroclear y del zigomaticofacial,
reforzado con anestesia tópica conjuntival.
2.- Se hace una incisión de la piel,
oblicua ascendente, que comienza en el canto
externo extendiéndose un cuarto de la hendidura
palpebral. Se prolonga la incisión en sentido
descendente perpendicular a la primera. Se
hace una disección subcutánea de la región para
resecar, generalmente es una cuarta parte de la
longitud del párpado. Esta cantidad se divide en
dos laminas, incidiendo sobre la línea gris, de tal
manera que por una parte quede tarso y conjuntiva
y por la otra orbicular y piel.
4.- Se reseca un triangulo tarsoconjuntival
de base superior equivalente a la incisión hecha
anteriormente en el borde libre.
5.- Se sutura la herida tarsoconjuntival
triangular con vicril 6-0.
6.- Se desplaza el colgajo de piel hacia
arriba y el exceso de piel y pestañas se resecan.
7.- Se reseca el sobrante de piel para que
permitir el desplazamiento de los colgajos.
3.- Se tracciona la piel del canto externo
para determinar la cantidad de tejido que hay que
coincida con el triangulo y se suturan los bordes
con mersilene 6-0.
Epílogo
EPILOGO
CONSEJOS PRÁCTICOS SOBRE
LA PTOSIS.
Es aconsejable el acostumbrarse a operar
esta cirugía con microscopio pues, dado las
delicadas estructuras donde se debe trabajar, la
magnificación ayuda a su mejor identificación.
El pedir fotografías anteriores a la fecha
de la consulta ayuda al médico a ver la evolución
y el grado de caída palpebral. Al mismo tiempo
facilita despejar asimetrías faciales y cualquier
otro defecto facial.
Es aconsejable documentar
fotográficamente la historia del paciente
inmediatamente antes y después de la cirugía.
Muchas veces los pacientes o sus familiares
olvidan como era antes de operarse y la fotografía
es una prueba objetiva del resultado obtenido.
Es imprescindible saber la etiología de la
ptosis para establecer y orientar el tratamiento
médico, si fuera necesario, pero la selección
de la conducta y la técnica quirúrgica no estará
dada por la cantidad aparente de la ptosis o por
la etiología misma sino exclusivamente por la
función del elevador. En la mayoría de los casos
y desde el punto de vista quirúrgico, la etiología
es secundaria.
No debe intervenirse una ptosis congénita
antes de los 5 años pues el desarrollo de la cara
puede cambiar la cantidad y la calidad del párpado
caído. Antes de esta edad se operará cuando la
caída del párpado tape la pupila y hay o haya
peligro de ambliopía. Se hará un primer tiempo
funcional, con una suspensión al frontal, dejando
la pupila libre, para permitir el desarrollo de la
visión y posteriormente de procederá a la cura
definitiva.
113
Si hay otras anomalías congénitas
palpebrales, se operarán primero estas y
posteriormente la ptosis.
Corregir las forias y las tropias horizontales
antes que la ptosis, para evitar la posible ambliopía
y favorecer la binocularidad. Pero si hay una
ambliopía profunda e irrecuperable se puede
corregir primero la ptosis y luego la desviación.
Si la foria o la tropia es de mínimo ángulo puede
no intervenirse.
Las desviaciones verticales siempre se
deben corregir primero, aunque exista ambliopía.
No olvidar hacer una oclusión alternante y
verificar si no hay una parálisis del recto superior,
cuando se ocluye el ojo no ptósico el párpado
caído se pone en PPM normal y el ojo tapado se
coloca en una franca hipertropia. Si persiste algún
grado de ptosis, después de corregir la desviación
vertical, se procede a una resección del elevador.
En el fenómeno de Marcun Gunn, si es
necesario un gran esfuerzo mandibular para que
se presente la elevación del párpado, la conducta
aconsejable es no intervenir. Si lo que predomina
es la caída del párpado aunque sea necesario
un moderado esfuerzo bucal y hay una función
del elevador buena, la conducta es hacer una
refección media de la aponeurosis. S la ptosis
es marcada y el esfuerzo mínimo, debe hacerse,
primero, una sección y desinserción total de la
aponeurosis y, tres meses después proceder a
una suspensión del frontal.
En las ptosis adquiridas, traumáticas,
Neurogénicas o miogénicas, de debe esperar de
seis a doce meses después del accidente o de la
actividad de la enfermedad, antes de plantearse la
posibilidad quirúrgica de la corrección de la ptosis.
Cuando se presente el síndrome de
blefarofímosis, telecanto, epicanto y ptosis se
hará en dos tiempos, el primero corregirá todos
los defectos menos la ptosis que se operará en
114
Epílogo
un segundo tiempo. Generalmente se procede a
una suspensión al músculo frontal.
No es cierto que la resección de 2 mm.
del tendón del elevador o la resección de 1 mm.
del tarso corrijan 1 mm. de ptosis. La resección
de 10 mm o menos, en las ptosis congénitas, no
produce ningún resultado.
En las ptosis seniles se resecan únicamente
10 mm., el recortar mayor cantidad produce
invariablemente hipercorrección.
En la oftalmoplejía externa progresiva
nunca hacer una suspensión del frontal y si se
hace alguna resección no pasarse de 4 mm., el
hipocorregida, con la consiguiente desecación del
ojo durante el sueño.
En adultos y en la ptosis traumática o
senil, cuando se sospecha sección o dehiscencia
de la aponeurosis del elevador, es aconsejable
operar con anestesia local. Este tipo de anestesia
facilita la localización del elevador haciendo que
el paciente abra los párpados.
En los niños y adultos aprensivos es
imprescindible la anestesia general. En la
anestesia general superficial el ojo tiende a ir hacia
arriba y hacia afuera. Si bajo estas condiciones
se pretende medir la altura del párpado superior,
peligro de la exposición corneal es muy frecuente,
peligroso y difícil de tratar y no es infrecuente tener
que deshacer la cirugía.
Cuando la función del elevador es muy
pobre, pero existe algo de función, y se determina
hacer una resección máxima y posteriormente
necesite una suspensión del frontal para completar
el mejor resultado, es imprescindible avisar a los
padres la necesidad de la segunda intervención.
Estar atentos a las ptosis bilaterales, sobre
todo cuando la caída de uno de los lados es mucho
menor que el otro pues al corregir el de mayor
grado se manifiesta más marcadamente la ptosis
del segundo.
Advertir a los padres de la bilateralidad,
demostrárselo y recalcar que el párpado menos
caído se operará en un segundo tiempo.
No corregir simultáneamente las ptosis
bilaterales pues generalmente tienen diferente
grado de caída y es difícil calcular cuanto se ha de
resecar para que queden iguales. Es mejor hacer
primero el párpado más caído y en un segundo
tiempo hacer el calculo en función de la corrección
hecha sobre el primero operado.
Sistemáticamente buscar el fenómeno
de Bell. Su ausencia hace que la resección
o la suspensión deba ser conscientemente
colocando el borde a 2 mm. del limbo corneal
superior, se obtendrá una hipercorrección.
Lo aconsejable es llevar el plan quirúrgico
perfectamente claro y pedir al anestesiólogo que
profundice la anestesia.
Sistemáticamente explorar si hay o no
paresia o parálisis del recto superior pues si pasa
desapercibida se producirá una hipercorrección
severa. Simplemente al ocluir el ojo normal, el ojo
con el párpado caído toma la posición normal en
la posición primaria de la mirada. Debe corregirse
primero la hipotropia y si queda algo de ptosis
corregirla en un segundo tiempo.
La ausencia del pliegue palpebral es indicio
casi cierto de ptosis congénita.
Si no hay pliegue palpebral la incisión de
la piel debe hacerse a nivel del borde superior del
tarso.
Se debe pintar el lugar de la incisión antes
de proceder a la anestesia.
Para minimizar el lagoftalmos se secciona
y no se sutura el septum orbitario.
La elección de la vía de abordaje depende
del cirujano y del tipo de ptosis. Cuando se expongan
las técnicas, trasconjuntival o trascutáneas, se
especificaran las ventajas e inconvenientes de
cada una.
Epílogo
115
La relación médico paciente debe ser muy
estrecha La explicación a los padres debe ser clara
y simple, en lenguaje corriente sin tecnicismos
para que comprendan bien las explicaciones.
Nunca se debe prometer resultados
perfectos, es posible que quede algún tipo de
anormalidad que está dentro de lo correcto en la
cirugía.
Hablar y prevenir a los pacientes o a
sus padres que no es un fallo de la cirugía o del
cirujano el que en un primer tiempo
Prevenir que es posible un segundo tiempo
quirúrgico, sobre todo en aquellos lactantes que
Advertir que por el edema e inmediatamente
después de la cirugía el párpado pueda aparentar
estar caído, después de una o dos semanas y
al desaparecer el edema el párpado tomará la
posición correcta.
Hay que advertir que el párpado puede
caer 1-2 mm. después de 3-4 meses de la
operación. Es importante para tranquilizar a los
pacientes en los que se ha producido una ligera
hipercorrección.
Si se usara la fascia lata explicar la razón
de la herida en el muslo y hacer hincapié sobre
el tiempo mayor de la presencia.
tienen peligro de una ambliopía. Al mismo tiempo
hay que avisar que puede haber algún tipo de hiper
o hipocorrección, por ser una operación dinámica
y bastante difícil de determinar con exactitud la
medida exacta. Al estar el paciente prevenido el
efecto psicológico es menos frustrante si hubiera
que reintervenir.
Explicar que después de la operación
habrá un lagoftalmos pasajero y que puede no
desaparecer nunca, sobre todo durante el sueño.
Depende de la cantidad de resección del elevador.
Es de suma importancia estética la
formación del pliegue palpebral.
Cuando se trabaja sobre la piel de la
cara y concretamente de los párpados hay que
tener y prever la posible cicatrización queloidea
que algunas personas tienen. Esta tendencia es
más frecuente entre las personas de color y las
mezclas de razas. Por esto es importante revisar
cicatrices en otra parte del cuerpo para ver su
evolución y poder avisar a los pacientes de la
posible cicatriz viciosa.
Bibliografía
117
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Indice
INDICE
Introducción
...................................................................................................................3
CAPITULO I
Anatomía: .................................................................................................................5
músculo frontal
musculo piramidal..............................................................................................................6
músculo superciliar............................................................................................................6
cejas
...................................................................................................................6
párpado:
piel ...................................................................................................................7
músculo orbicular.......................................................................................................9
septum orbitario.......................................................................................................10
músculo elevador.....................................................................................................10
músculo de Muller....................................................................................................10
tarsos .................................................................................................................12
conjuntiva.................................................................................................................13
cantos .................................................................................................................13
vascularización.................................................................................................................13
inervación
.................................................................................................................15
linfáticos .................................................................................................................20
CAPITULO II
Clasificación de las ptosis:
Según Fox
.................................................................................................................21
Según Salcedo.................................................................................................................22
CAPITULO III
Patologías que produce ptosis:
Ptosis congénitas
.................................................................................................................23
aislada o simple...............................................................................................................23
asociada a otras malformaciones: ..................................................................................24
fenómeno de Marcus Gunn.....................................................................................24
con parálisis del recto superior................................................................................26
síndrome de parálisis congénita..............................................................................27
parálisis congénita del motor ocular común.............................................................27
síndrome de fibrosis congénita................................................................................27
heredofamiliar (síndrome de Down).........................................................................28
heredofamiliar complicada (síndrome de blefarofimosis)........................................29
Ptosis adquiridas:
Aponeurogénicas:
Senil
.................................................................................................................30
Miogénicas:
miastenia gravis...............................................................................................................31
oftalmoplejía externa progresiva......................................................................................32
distrofia miotónica............................................................................................................33
distrofia oculofaríngea......................................................................................................34
distrofia muscular progresiva...........................................................................................34
Neurogénicas:
parálisis del III nervio craneal..................................................................................34
síndrome de Horner.................................................................................................35
regeneracion aberrante del III nervio craneal..........................................................36
síndrome de Guillain-Barré......................................................................................36
119
120
Indice
sinquinetica..............................................................................................................36
Traumáticas:
quirúrgicas...............................................................................................................37
no quirúrgicas..........................................................................................................37
Pseudoptosis:
Por falta de soporte palpebral:.........................................................................................37
Anoftalmos...............................................................................................................38
Microftalmos.............................................................................................................38
ptisis bulbi................................................................................................................38
enoftalmos...............................................................................................................38
Mecánicas:
Inflamaciones, cicatrices y tumores.........................................................................39
Blefaroespasmo esencial.........................................................................................40
Apraxia de la hendidura palpebral...........................................................................40
Sindrome de Duane.................................................................................................40
Contractura paretica espastica facial.......................................................................41
Espasmo hemifacial.................................................................................................41
Regeneración aberrante del III par..................................................................................41
Uso prolongado de lentes de contacto.............................................................................41
Retracciones palpebrales contralaterales........................................................................41
Dermochalasis.................................................................................................................41
Blefarochalasis.................................................................................................................41
Ptosis de las cejas...........................................................................................................42
CAPITULO IV
Exploración del paciente
historia clínica .................................................................................................................43
inspección
.................................................................................................................43
exploración .................................................................................................................44
cuantificaron del grado de la ptosis:
medida de la caída palpebral...........................................................................................46
medida de la función del elevador...................................................................................47
CAPITULO V
Cirugía de la ptosis:
Tipos de intervenciones quirúrgicas.................................................................................49
cantidad a resecar de la aponeurosis del elevador..........................................................49
resultados que se pueden esperar con la cirugía............................................................50
indicaciones de las diferentes técnicas quirúrgicas.........................................................50
CAPITULO VI
Anestesia:
anestésicos más utilizados, ialurodinas y adrenalina .....................................................53
para la cirugía de las cejas..............................................................................................55
para la cirugía de la ptosis...............................................................................................56
para la cirugía del párpado inferior..................................................................................56
para la cirugía de las vías lagrimales...............................................................................56
para la cirugía de los cantos............................................................................................56
para la cirugía de la blefaroplastia...................................................................................56
CAPITULO VII
Técnicas quirúrgicas:
Cirugía del párpado superior
elección de la vía anterior o transcutánea...............................................................57
vía anterior o transcutanea:
Indice
ventajas de la vía anterior........................................................................................57
técnica quirúrgica de la vía anterior.........................................................................58
vía posterior o transconjuntival
ventajas de la vía posterior......................................................................................63
técnica quirúrgica de la vía posterior.......................................................................63
técnica de Fasanella- Servant.....................................................................................................65
técnica de Gavaris .................................................................................................................65
técnica de la suspensión al frontal:.............................................................................................67
obtención de fascia lata...................................................................................................68
con sustitutos sintéticos...................................................................................................68
técnica de con pericardio parietal
obtención y conservación.................................................................................................68
técnica quirúrgica con pericardio.....................................................................................70
técnica avanzamiento del músculo frontal..................................................................................72
transposición del músculo superciliar..........................................................................................73
otros procedimientos..................................................................................................................76
CAPITULO VIII
Cirugía de la pseudoptosis:
Por falta de soporte palpebral:.........................................................................................77
Enucleación:
¿Cómo seleccionar una prótesis intraorbitaria?..........................................................................78
indicaciones absolutas.....................................................................................................78
indicaciones relativas.......................................................................................................79
factores de una buena técnica.........................................................................................79
tipos de enucleación .................................................................................................................79
técnica quirúrgica.............................................................................................................80
Evisceración:
ventajas .................................................................................................................82
desventajas .................................................................................................................83
contraindicaciones
indicaciones .................................................................................................................83
técnica quirúrgica:
con resección corneal..............................................................................................83
sin resección corneal...............................................................................................85
Técnica para corregir la ptisis bulbi.........................................................................86
Corrección del síndrome de blefarofimosis:
del epicanto:.............................................................................................................87
técnica de Verwey....................................................................................................88
técnica de Imre........................................................................................................89
técnica de Spaeth....................................................................................................89
técnica de Mustardé.................................................................................................90
del telecanto:
resección o plegamiento del tendón cantal medio...........................................92
con transfixión ósea.........................................................................................92
de la cantoplastia:
técnica de von Amon........................................................................................94
técnica de Blaskovics.......................................................................................94
Causas mecánicas
técnica quirúrgica de la blefaroplastia..............................................................95
técnica quirúrgica de la ptosis de la ceja:
con incisión sobre la ceja.........................................................................97
con incisión en el cuero cabelludo...........................................................98
121
122
Indice
CAPITULO IX
Complicaciones de la cirugía de la ptosis.
Durante la cirugía:
sección de la aponeurosis del elevador.................................................................101
perforación de la aponeurosis del elevador...........................................................101
lesiones de la raíz de las pestañas........................................................................101
lesión del músculo recto superior..........................................................................102
lesión del músculo oblicuo superior.......................................................................102
lesión de la glándula lagrimal.................................................................................102
deficiencia en la disección de la aponeurosis........................................................102
irregularidad en la altura del borde palpebral........................................................102
hipercorrección e hipocorrección...........................................................................103
cura oclusiva apretada...........................................................................................103
Después de la cirugía:
párpado rezagado..................................................................................................104
hipocorrección:.......................................................................................................104
hipercorrección:.....................................................................................................105
tecnica para corregirla...................................................................................106
entropión...............................................................................................................107
tecnica para corregirla...................................................................................107
ectropión ...............................................................................................................107
lagoftalmos.............................................................................................................108
irregularidad del borde palpebral...........................................................................108
falta de pliegue palpebral.......................................................................................108
prolapso de la conjuntiva.......................................................................................109
retracción del fondo de saco superior....................................................................109
prolapso de la grasa..............................................................................................109
queratitis por exposición........................................................................................109
simblefaron............................................................................................................ 110
hipotropia............................................................................................................... 110
pérdida de las pestañas......................................................................................... 110
infección ............................................................................................................... 110
hemorragia............................................................................................................. 110
Después de la suspensión:
causas inevitables.................................................................................................. 111
causas evitables.................................................................................................... 111
Técnica quirúrgica de la ptosis del párpado inferior....................................................... 112
Epílogo:
Consejos prácticos sobre la cura de la ptosis................................................................ 113
Bibliografía ............................................................................................................... 117

ptosis palpebral exploración, clínica y conducta

Transcripción

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