Contrato con laboratorios y centro diagnósticos

Contrato con laboratorios y centro diagnósticos

CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD ENTRE SeNaSa
CENTRO DIAGNÓSTICO Y LABORATORIO CLINICO
ENTRE: De una parte, el SEGURO NACIONAL DE SALUD (SeNaSa), entidad
pública, autónoma, creada para administrar los riesgos de salud de sus afiliados,
establecida por la Ley No. 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social
SDSS, habilitada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)
con el número 0052-2002, con su domicilio y asiento sito en la calle Presidente
González No. 19, Ensanche Naco, de la ciudad de Santo Domingo. Distrito Nacional;
debidamente representada por su Directora Ejecutiva, DRA. ALTAGRACIA
GUZMÁN MARCELINO, dominicana, mayor de edad, médico, portadora de la
cédula de identidad y electoral No.001-0786496-9, domiciliada y residente en esta
ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional; designada mediante Resolución del
Consejo Nacional del Seguro Nacional de Salud, CoSeNaSa, en fecha 22 de
septiembre del año 2004; quien en lo adelante y para fines del presente contrato se
denominara SeNaSa, LA ARS o por su nombre completo.
De la otra parte, _________________________________________________, razón
social constituida de conformidad con las leyes de la República Dominicana, con su
Registro Nacional de Contribuyentes (RNC) No._________________y Numero de
Comprobante
Fiscal
(NCF)____________________,ubicado
en
la
calle
______________________________No______ sector______________________ de la
ciudad_______________________________, habilitado por la Secretaría de Estado de
Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), bajo el No._______________________
debidamente representado por su______________________________________el
señor(a)_______________________________,nacionalidad_____________________,
mayor de edad, portador(a) de la cedula de identidad y electoral
No._____________________________, domiciliado(a) y residente en la calle
______________________________________No.________sector_________________
de la provincia_____________________________, quien en lo adelante y para los fines
del presente contrato se denominará EL CENTRO, LA PSS o por su nombre
completo.
PREAMBULO
POR CUANTO: Que el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), al amparo de la Ley 87-
01, es la institución encargada de la administración del riesgo de salud de la población
de los Regímenes Contributivo, Subsidiado y Contributivo Subsidiado que se afilia a
través del Estado dominicano.
POR CUANTO: Que el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), como Administradora
de Riesgos de Salud es la responsable de establecer una red de prestadores de servicios
de salud suficiente y que garantice una atención integral a sus afiliados en los diferentes
niveles de atención.
POR CUANTO: El CENTRO_____________________________________, es una
institución prestadora de servicios de salud especializado y de alta complejidad,
facultado por la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social (SESPAS)
para prestar servicio de salud en territorio Dominicano.
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POR CUANTO: Que el proceso de Reforma de Salud y Seguridad Social tiene como
objetivo básico, la búsqueda de la eficacia, eficiencia y calidad en la prestaciones de los
servicios de salud, con la finalidad de mantener las mejores condiciones sanitarias de
nuestra población.
POR CUANTO: Que la adopción del sistema de contrato para la prestación de
servicios de salud como herramienta técnica y jurídica, en la conducción de los vínculos
administrativos y contractuales ha sido demostrada como experiencia positiva en países
iberoamericanos y es la herramienta con que el SeNaSa se incorporará a un nuevo
modelo de asignación de recursos financieros y de administración haciéndolo mucho
más uniforme, equitativo, dinámico y prospectivo.
POR CUANTO: Tanto el SeNaSa como EL CENTRO, de mutuo acuerdo, desean
suscribir este contrato de prestación de servicios de salud, sin que ello represente una
relación de empleador-empleado.
POR CUANTO: A fines de aplicación e interpretación del presente contrato se acogen
las siguientes definiciones:
AFILIADO: Significa una persona que ha seleccionado, junto a sus dependientes
legales, al Seguro Nacional de Salud SeNaSa, como su administradora de riesgos de
salud para los beneficios del plan básico de salud o cualquier otro plan complementario,
y que es elegible para recibir los servicios contenidos en dichos planes. En ocasiones,
durante el transcurso de esta relación contractual, podríamos referirnos a un afiliado
como un beneficiario.
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS DE SALUD (ARS): son entidades públicas,
privadas o mixtas, descentralizadas con patrimonio propio y personería jurídica
autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, para asumir y
administrar los riesgos en la provisión del Plan Básico de Salud (PBS) a una
determinada cantidad de beneficiarios.
ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS): De acuerdo a la Declaración de Alma
Ata es “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que
la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un
espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación”.Para los fines del presente
contrato estos serán provistos por los Médicos Primarios asociados al SeNaSa,
principalmente en el primer nivel como puerta de entrada a la atención. Estos pretenden
resolver hasta el 85% de los problemas de salud que demandan los afiliados,
estableciendo controles adecuados en la atención, suficientes para minimizar el
deterioro de la salud y controlar los costos de la misma.
AUTORIZACIÓN: Visado, aval o salvo conducto expreso que emite el SeNaSa para
permitir al prestador otorgar un servicio a un afiliado, bien sea ambulatorio, uso de un
medio diagnóstico o un servicio de hospitalización. Puede ser suministrada mediante:
número de autorización previa, documento expedido por la entidad (hoja de orden),
sello de autorización con firma de la persona responsable, o por el Departamento de
Auditoría Médica del SeNaSa.
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CÓDIGOS: Se refiere a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10)
décima revisión, adoptada por el SDSS para la codificación de los procedimientos y
diagnósticos de los servicios que se entreguen a los afiliados y se facturen a las ARS.
COPAGO O CUOTA MODERADORA: Se refiere a los cargos por servicios
provistos que deben ser cobrados por el Prestador a los afiliados siempre que existan y
sean autorizados por la SISALRIL.
COMPRADOR: El que solicita y obtiene servicios de salud mediante un pago. Para
fines de aplicación del presente convenio se refiere al Seguro Nacional de Salud
(SeNaSa)
CONTRATO: Herramienta legal utilizada para poner en práctica los objetivos de la
política sanitaria y mecanismos de coordinación que permitan asignar recursos en base a
resultados, separando los intereses de los prestadores de los intereses de los afiliados
DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN Y DEFENSA DE LOS AFILIADOS (DIDA):
Dependencia pública de orientación, información, asesoría y defensa de los afiliados, así
como supervisión desde el punto de vista del usuario del SDSS, creada por la Ley No.
87-01.
FACTURACIÓN: Procedimiento mediante el cual los prestadores someten las cuentas
de cobro por los servicios prestados a los afiliados.
HOJA DE ORDEN: Documento emitido por el SeNaSa previo o durante la atención a
cualquier afiliado, autorizando dicho(s) servicio(s).
MANUAL DEL PRESTADOR: Se refiere al manual de políticas y procedimientos
que gobiernan la prestación de Servicios Cubiertos a los afiliados el cual es provisto por
el SeNaSa a los Prestadores Participantes. El mismo especifica los mecanismos de
identificación de los usuarios, de las autorizaciones de servicios, de las facturaciones, de
los tiempos de pagos, de las auditorías médicas (revisiones de utilización, manejo de la
calidad, el manejo de los casos), entre otras.
MANUAL DE TARIFAS: Documento oficial del SeNaSa que establece los montos
contratados a los que se pagarán los servicios de salud que se entreguen a los afiliados.
El mismo contiene las tarifas vigentes al momento de la contratación con el prestador y
se anexa al contrato como parte integral del mismo.
NÚMERO DE AUTORIZACIÓN PREVIA (NAP): Es el número que le asigna el
SeNaSa al prestador y que le garantiza el visado a la atención de cualquier afiliado en
dicho centro de salud.
PLAN DE BENEFICIOS: conjunto de prestaciones, actividades, procedimientos y
servicios de salud garantizados por SeNaSa a los afiliados. En el caso del Seguro
Familiar de Salud, nos referimos al PBS, al Plan de Servicios de Salud (PDSS), o
cualquier otro plan complementario adquirido por el afiliado(a) y que hallan sido
aprobado por la SISALRIL.
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PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD -PSS: Personas físicas o entidades
públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería
jurídica, habilitadas por la SESPAS, dedicadas a la provisión de servicios de salud.
PROGRAMAS DE MANEJO DE UTILIZACIÓN Y MANEJO DE LA CALIDAD
(UM/QM PROGRAM): Se refiere a los estándares, políticas, procedimientos,
actividades y funciones desarrolladas o requeridas por el SeNaSa para monitorear y
manejar la utilización y o la calidad de los Servicios Cubiertos que son entregados a un
Afiliado, incluyendo pero no limitado a, autorización previa de Servicios Cubiertos,
acreditación y certificación de prestadores, revisión y auditoría de expedientes médicos,
evaluación de resultados, revisión de pares, y procedimientos de apelación y quejas de
los prestadores.
SERVICIOS CUBIERTOS: Se refieren a aquellos servicios de salud e insumos a los
cuales un afiliado tiene derechos a recibir bajo el plan de beneficios descritos por el
SDSS, a través del catálogo del PBS, del PDSS o los planes complementarios que
defina el SeNaSa, tal cual publica el CNSS y la SISALRIL.
SERVICIOS NO CUBIERTOS O EXCLUSIONES: Aquellos servicios a los que no
tiene derecho un afiliado dentro del Plan Básico de Salud o el PDSS, tal como está
descrito en el catálogo publicado por el CNSS y la SISALRIL.
SISTEMA DOMINICANO DE SEGURIDAD SOCIAL (SDSS): Conjunto de
instituciones públicas, privadas y mixtas, recursos físicos y humanos, normas y
procedimientos que realizan y que rigen las actividades de Seguridad Social.
SECRETARÍA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL
(SESPAS): Entidad superior, rectora del Sistema Nacional de Salud.
SEGURO FAMILIAR DE SALUD (SFS): Conjunto de prestaciones cubiertas por el
SDSS con la finalidad de proteger la salud física y mental del afiliado y su familia
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES (SISALRIL):
Entidad estatal, autónoma, con personería jurídica y patrimonio propio, que representa
al Estado dominicano en la función de velar por el estricto cumplimiento de la Ley que
crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social y sus normas complementarias.
POR CUANTO: Ambas instituciones desean, de mutuo acuerdo, entrar en esta relación
contractual, para que el CENTRO preste los servicios de salud cubiertos en los planes
de beneficios a los afiliados que los soliciten, de acuerdo a las políticas, normas y
procedimientos establecidos en el mismo.
POR TANTO: Y en el entendido de que el preámbulo que antecede forma parte
integral del mismo.
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SE HA CONVENIDO Y PACTADO LO SIGUIENTE:
ARTÍCULO PRIMERO: DEL OBJETO.
El presente contrato tiene por objeto definir los compromisos, las responsabilidades, los
mecanismos de acceso, verificación y los pagos que otorgará SeNaSa al CENTRO por
los servicios de salud contenidos en el Plan de Servicios de Salud (PDSS) que se
entreguen a los afiliados SeNaSa cubiertos por este contrato en las facilidades del
CENTRO, así como en el marco y dinámica de las relaciones entre las partes.
ARTÍCULO SEGUNDO: DEL ÁMBITO DE EJECUCIÓN.
El ámbito de ejecución del presente contrato para la prestación de servicios de salud
corresponde a los afiliados del SeNaSa a través del RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
que residen en todo el territorio nacional para fines de atención especializada, siempre y
cuando el CENTRO cuente con la disponibilidad de atenderlos. Podrá también incluir
afiliados del RÉGIMEN SUBSIDIADO que a solicitud expresa de SeNaSa demanden
servicios supra-especializados y siempre previa autorización por el departamento de
autorizaciones de SeNaSa.
ARTÍCULO TERCERO: DE LOS SERVICIOS A LOS AFILIADOS.
El SeNaSa contrata con el CENTRO, las siguientes prestaciones:
A) Laboratorios clínicos
B) Estudios de Imágenes
C) Y otros estudios diagnósticos, los cuales se detallan en el catalogo discutidos
entre las partes el cual se anexa al presente contrato y forma parte integral del
mismo.
PARRAFO I: EL CENTRO garantizará que su el personal dedicarán tiempo,
atención, y la energía necesaria para la prestación de un servicio de salud competente y
efectivo a los afiliados de acuerdo a los estándares mínimos de calidad y rendimiento
reconocidos por la comunidad médica, establecidos por la SISALRIL y adoptado por
SeNaSa.
PARRAFO II: EL CENTRO mantendrá dentro de su estructura, las facilidades, el
equipamiento, el personal clínico y administrativo que sea necesario para prestar los
servicios de salud con que se ha comprometido en este contrato. Notificará al SeNaSa
cuando vaya a realizar algún cambio de sede para alguno de sus servicios, con suficiente
tiempo para que los afiliados puedan ser informados de tales cambios.
PARRAFO III: EL CENTRO acuerda prestar los servicios de salud a los afiliados de
la manera usual y acostumbrada y de acuerdo a las políticas acordadas entre las partes.
PARRAFO IV: EL CENTRO acuerda cumplir y mantener en buena lid su
habilitación con la SESPAS, así como cualquier acreditación adquirida que demuestran
la mejoría de sus procesos administrativos y de servicios de salud.
PARRAFO V: EL CENTRO acuerda participar y cooperar en todos los aspectos con
la aplicación del Programa de Medición, manejo de la Utilización y Manejo de la
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Calidad definido por el SeNaSa y que cumple con las normas mínimas de la SISALRIL
y los que establezcan la SESPAS.
ARTÍCULO CUARTO: DE LAS AUTORIZACIONES
Previa a la prestación de un servicio acordado con SeNaSa, EL CENTRO solicitara la
autorización correspondiente a través de los medios establecidos.
PARRAFO I: En el caso de los servicios de urgencias, EL CENTRO, iniciará las
atenciones al afiliado y solicitará durante el transcurso de la misma, la autorización
correspondiente. En caso de que la misma sea en horario no laborable, la notificará en
un lapso no mayor de 24 horas hábiles a los fines de recibir un Número de Autorización
Previa (NAP) que utilizará para la reclamación.
PÁRRAFO II: En todo caso el SeNaSa emitirá una Hoja de Orden de Servicios
contentiva del Número de Autorización Previa (NAP) que servirá al CENTRO para
iniciar el proceso de reclamación de pago.
PÁRRAFO III: Los procedimientos y los plazos para emitir las autorizaciones de
servicios de alto costo y complejidad cubiertos a un afiliado, está descrita en el Manual
del Prestador.
ARTÍCULO QUINTO: DE LA IDENTIFICACIÓN DE LOS AFILIADOS.
Previo a la prestación de servicios a los afiliados del SeNaSa, EL CENTRO se
compromete a consultar la elegibilidad y los derechos de los afiliados que lo soliciten,
por los medios que le suministrará o pondrá a su disposición SeNaSa. En todo caso, EL
CENTRO deberá agotar otros medios que permitan la identificación de los afiliados,
solicitándoles en todo momento su carné o carta de afiliación y documento de identidad
respectivo.
PARRAFO: Los carné de identificación de los afiliados y beneficiarios del SeNaSa, así
como los mecanismos de identificación y verificación de la elegibilidad están descritos
en el Manual del Prestador.
ARTÍCULO SÉXTO: EXCLUSIONES
SeNaSa dentro de los servicios brindados a los afiliados, acogerá aquellas excepciones
contenida en el Plan Básico de Salud (PBS) aprobada por la SISALRIL.
ARTÍCULO SEPTIMO: DEL MECANISMO DE PAGO.
SeNaSa pagará a EL CENTRO por los servicios de salud cubiertos que se presten a
los afiliados elegibles bajo la modalidad de Pago por Servicio, conforme las tarifas
acordada entre las partes, y de misma SeNaSa se compromete cubrir el ochenta por
ciento (80%) y el afiliado el veinte por ciento (20%) del costo de dichos servicios.
ARTÍCULO OCTAVO: DE LA FACTURACIÓN Y PRESENTACIÓN DE
CUENTAS.
EL CENTRO facturará y presentará a SeNaSa, en los diez (10) primeros días
calendario de cada mes, las cuentas por los servicios brindados a los afiliados que
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corresponden al mes inmediatamente anterior. Para los mismos utilizará una factura que
llena todos los requisitos tributarios y contables (Razón Social, RNC, NCF, No.
consecutivo de factura, fecha, período de la facturación) sin ninguna tachadura o
corrección manual, adjuntando una relación de los servicios prestados por tipo y la
totalización de los mismos, y los soportes requeridos de acuerdo al tipo de servicio,
según se describe en el Manual de Prestador. Los atrasos en la facturación se reflejarán
en el tiempo del pago en la misma proporción.
PARRAFO: El Manual del Prestador define todo lo concerniente al procedimiento de
la facturación.
ARTÍCULO NOVENO: DEL PAGO DE LOS SERVICIOS.
SeNaSa pagará dentro de los primeros diez (10) días calendarios a partir del pago
efectuado por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), las facturas presentadas en
los plazos establecidos para el período de pago correspondiente y que cumplan con los
requisitos establecidos en el Manual de Prestadores.
ARTÍCULO DÉCIMO: DE LAS OBLIGACIONES DE EL CENTRO.
Dentro de las obligaciones de EL CENTRO se encuentran las siguientes:
1. Garantizar el acceso a los servicios de salud, comprometiéndose a que en ningún
caso existirán diferencias en los servicios de salud otorgados, ni en el trato brindado
a los afiliados, en razón del color, sexo, credo, procedencia, condición social,
económica y de aseguramiento.
2. Establecer y/o mantener un plan de información permanente al afiliado que
contenga como mínimo:
a. Lo relacionado con los servicios que ofrece, los horarios y lugares de cada
uno, las pautas de información ante problemas específicos en cada servicio;
b. Disponer de los formularios de consentimiento informado para procesos
diagnósticos que así lo requieran;
c. La información básica que debe recibir el paciente y sus familiares al
momento de recibir las atenciones para un estudio.
d. El personal del Centro dispondrá de un carné de identificación que utilizará
de manera visible en todo momento durante la jornada laboral.
3. EL CENTRO mantendrá estricta confidencialidad de la información médica y
personal de los afiliados tratados.
4. EL CENTRO se comprometa a enviara a SeNaSa un informe mensual con las
informaciones requeridas por el SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA (SINAVE), con relación a la enfermedades de notificación
obligatoria.
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ARTÍCULO DÉCIMO PRIMERO: DE LAS OBLIGACIONES DEL SeNaSa.
Son obligaciones del SeNaSa las siguientes:
1) La supervisión, monitoreo y evaluación de los servicios de salud otorgados por
el CENTRO a fin de garantizar la entrega adecuada y oportuna de las
prestaciones cubiertas dentro del PDSS y la correcta ejecución de lo contratado.
2) Garantizar el acceso a través del portal de SeNaSa (www.senasa,gov.do) a la
base de datos de afiliados, para fines de consulta del estatus e informaciones
relacionadas con los afiliados.
ARTÍCULO DÉCIMO SEGUNDO: DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS.
EL CENTRO mantendrá su propio Sistema de Garantía de Calidad, para garantizar que
las prestaciones se están entregando de acuerdo a las normativas establecidas por la
SESPAS, la SISALRIL y el propio contrato.
ARTÍCULO DÉCIMO TERCERO: DE LA DURACIÓN, RENOVACION
EVALUACIÓN.
Y
Este contrato tiene vigencia por un periodo de un (1) año a partir de la firma del
mismo.
PÁRRAFO I: Terminado el periodo de vigencia, el mismo quedará automáticamente
renovado, por un periodo similar.
PÁRRAFO II: A los seis (6) meses de firmado el presente contrato, las partes harán
una evaluación sobre el cumplimiento de las obligaciones acordadas.
ARTÍCULO DÉCIMO CUARTO: DE LA MODIFICACIÓN
Este contrato podrá ser modificado total o parcialmente, antes de la llegada del término,
si cualquiera de las partes interesadas lo solicita por escrito y con acuse de recibo. La
solicitud deberá señalar las cláusulas sujetas a modificación; así como las motivaciones
que originan las mismas.
ARTÍCULO DÉCIMO QUINTO: TERMINACIÓN
Este contrato podrá rescindirse siempre que la parte interesada le notifique a la otra por
escrito y con acuse de recibo, por lo menos con treinta (30) días de antelación, en las
siguientes circunstancias:
a) Al vencimiento de cualquier periodo de duración;
b) De común acuerdo entre las partes;
c) Por la violación de algunas de las cláusulas del presente contrato.
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ARTÍCULO DÉCIMO SEXTO: SUSTITUCIÓN:
Queda entendido entre las partes que a la firma del presente contrato quedará rescindido
y sustituido cualquier contrato o convenio anterior que se encuentre vigente entre el
SeNaSa y el Centro Médico, sin responsabilidad o penalidad para las partes.
ARTÍCULO DÉCIMO SEPTIMO: SOLUCIÓN DE CONFLICTOS:
En caso de surgir algún conflicto o discrepancia, se resolverá a través de la SISALRIL
en su condición de árbitro conciliador, que conocerá conforme a la solicitud hecha por
la parte interesada la diferencia y desacuerdo que surjan durante la vigencia del presente
contrato.
HECHO Y FIRMADO de buena fé en dos (2) originales de un mismo tenor y efecto
para cada una de las partes contratantes, en la ciudad de Santo Domingo, Distrito
Nacional, Capital de la República Dominicana, a los_______________________ ( )
días del mes de____________año dos mil _____________ (200 ).
_____________________________________
DRA. ALTAGRACIA GUZMAN MARCELINO
Directora Ejecutiva
________________________________
Por EL CENTRO
SeNaSa
Yo, ____________________________________________Abogado(a) Notario Público de los
del Número para el Distrito Nacional; Miembro(a) activo(a) del Colegio de Notarios
Dominicano, inscrito(a) bajo la Colegiatura No.__________; CERTIFICO Y DOY FE: Que
por ante mí han comparecido los señores: DRA. ALTAGRACIA GUZMÁN MARCELINO
y____________________________________________, personas a quienes doy fe conocer y
quienes me han declarado bajo la fe del juramento que las firmas que aparecen en el presente
acto son las mismas que acostumbran usar en todos los actos de sus vidas tanto pública como
privada, en razón por la cual debe dárseles entera fe y crédito. En la ciudad de Santo
Domingo, Distrito Nacional, Capital de la República Dominicana, a los_________(
días del mes de____________año dos mil _________ (200 ).
)
_______________________________________
NOTARIO PÚBLICO
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