Diagnóstico - Revista Panamericana de Infectología

Transcripción

Lima ALLM, et al. • Directrices panamericanas para el tratamiento de las osteomielitis...
CAPÍTULO II
Diagnóstico
Este capítulo aborda la importancia de los exámenes para la
confirmación diagnóstica de las osteomielitis. Ponemos de relieve:
evaluación del cuadro clínico del paciente, confirmación de sospechas
por medio de exámenes laboratoriales, exámenes anatomopatológicos,
exámenes microbiológicos. Igualmente se discute los avances en el
diagnóstico microbiológico de las osteomielitis, las recomendaciones
para recolección, transporte y procesamiento de muestras, la aplicación
de imagen en los avances diagnósticos, y la medicina nuclear con el
centellograma óseo
Diagnóstico clínico
En adultos, las osteomielitis son generalmente
secundarias a fracturas expuestas, a las cirugías
ortopédicas con o sin colocación de implantes o
relacionadas a la presencia de diabetes melittus e
insuficiencia vascular periférica.(1) El diagnóstico
adecuado de las infecciones óseas enfrenta muchas
dificultades, pues la estandarización de los métodos
de investigación diagnóstica no es ampliamente
aceptada, y las señales y síntomas clínicos en conjunto con los testes de actividad inflamatoria son
inespecíficos. Los exámenes de imagen pueden ser
poco aclaradores en la fase aguda de la enfermedad
o poco específicos en la fase crónica y la obtención
de tejido óseo para las culturas, a pesar de definitivo, no siempre contribuyen para el diagnóstico. De
este modo, el diagnóstico de osteomielitis requiere
un conjunto de señales y síntomas clínicos, testes
laboratoriales, exámenes de imagen, análisis histopatológica y finalmente la identificación de lo(s)
patógeno(s) por medio de las culturas del tejido óseo
o de hemoculturas, principalmente en los casos de
osteomielitis hematógena. La variabilidad de los
hallazgos diagnósticos está asociada a la duración
y sitio de infección, extensión de la inflamación,
presencia de implantes.(1)
Cuadro clínico
La sospecha clínica es fundamental para la investigación de la enfermedad, y sus manifestaciones
clínicas dependen de varios factores como: tipo (aguda o crónica) y local de la infección y tipo de hueso
implicado.(1,2)
En las formas agudas de osteomielitis y en las de
origen hematógena, los síntomas locales como dolor,
calor, edema e hiperemia y los síntomas sistémicos
como fiebre, mal estar general y adinamia aparecen
hasta dos semanas después de la infección. Sin embargo, la presentación clínica de las osteomielitis puede
ser significativamente variable, y es fácil la sospecha
diagnóstica en pacientes que presentan fístula cutánea o herida abierta con exposición ósea seguida de
fractura expuesta; y muy difícil en los pacientes que
presentan tan solo dolor progresivo.(2)
En las formas crónicas de osteomielitis la presentación clínica es muy variable, los síntomas sistémicos
están generalmente ausentes y los síntomas locales
como hiperemia, calor, tumoración y fistulización aparecen muchas veces de forma intermitente o incluso
años después del comienzo de la infección ósea.(2) En
algunos casos, puede haber limitación de movimiento
cuando hay destrucción ósea, participación articular o
del disco intervertebral.(1)
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Rev Panam Infectol 2013;15(1 Supl 1):17-25.
En los pacientes portadores de diabetes, señales
inflamatorios discretos de piel y tejidos blandos (celulitis) o úlceras en áreas de prominencia ósea sin
señales o síntomas sistémicos pueden ser sugestivos
de osteomielitis. En las úlceras de pie diabético la
presencia de exposición ósea o del teste de palpación
del pie con instrumento de metal de punta contundente a través de la ulceración presenta sensibilidad
y especificidad de 60% y 90%, respectivamente.(3)
Diagnóstico laboratorial inespecífico
Exámenes laboratoriales
En el hemograma, leucocitosis con neutrofilia está
generalmente presente en las infecciones agudas y
raramente en las osteomielitis crónicas. Testes de
actividad inflamatoria como velocidad de hemosedimentación (VHS) y dosis de proteína-C reactiva (PCR)
están frecuentemente más elevados en las osteomielitis agudas hematógenas en niños, pero, son testes
inespecíficos y son de más ayuda para el control de
tiempo de antibióticoterapia.(4,5) Niveles poco elevados de PCR y VHS en pacientes con antecedentes de
manipulación quirúrgico y dolor crónico y persistente
puede ayudar en la sospecha de la enfermedad e
inducir el médico a progresar en la investigación
diagnóstica adecuada. La dosis de procalcitonina
sérica para el diagnóstico o seguimiento de osteomielitis hematógena en niños o en diabéticos no ha
mostrado ser eficiente en pocas series de casos.(6-8)
La dosis sérica de interleucina-6 es más estudiada
como herramienta diagnóstica de las infecciones
óseas asociadas a las prótesis articulares.(9)
Exámenes anátomo-patológicos
Muestras de hueso, tejidos blandos y del secuestro
óseo deben ser conducidas para análisis histopatológica luego de la biopsia ósea y pueden confirmar el
diagnóstico de osteomielitis con la observación de
necrosis ósea, con extensa reabsorción y exudado
inflamatorio.(2,10,11)
En las osteomielitis agudas predominan los leucocitos polimorfonucleares y en las formas crónicas
predominan los linfocitos, osteoblastos y osteoclastos.
En las infecciones asociadas a la osteosíntesis, la
reacción inflamatoria es predominantemente medular.(10) En la sospecha de osteomielitis, el examen
histopatológico fue responsable por la confirmación
diagnóstica en 50% de los pacientes.(12) Muestras
congeladas de tejido óseo obtenidas en el intraoperatorio con más de cinco neutrófilos por campo
presentan sensibilidad que cambia de 43% a 84%
y especificidad de 93% a 97% en las infecciones
óseas asociadas a los implantes ortopédicos.(2,13) La
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presencia de lesiones granulomatosas con la coloración de Ziehl-Neelson positiva caracteriza infección
por Micobacteria.(2)
Diagnóstico laboratorial específico
Exámenes microbiológicos
El diagnóstico de certidumbre de osteomielitis
es realizado con la identificación microbiológica del
patógeno en el hueso por medio de biopsia ósea.(11,12)
Teniendo en cuenta que el tiempo de tratamiento antibiótico en las osteomielitis es prolongado y que por lo
menos la mitad de las infecciones puede ser causada
por bacterias Gram negativas con perfil de sensibilidad
variable para cada servicio, y que muchas infecciones
son igualmente causadas por Staphylococcus aureus
multiresistente (MRSA) y productores de biofilm, recolectar muestras de tejido óseo para cultura es fundamental para el manejo adecuado de esta enfermedad.
Materiales obtenidos por medio de swabs de fístula
o de secreciones para cultura resultará en falso positivos, ya que identifica microorganismos que colonizan
la piel. Además de eso, estudios en pacientes con
osteomielitis crónica y en los diabéticos demuestran
que partes quitadas de tejidos blandos para cultura
detectan bacterias diferentes de las culturas quitadas
del hueso y la similitud de identificación de bacterias
entre estas distintas fuentes de recolección puede
llegar a menos de 50%.(14)
La cultura de tejido óseo que se obtiene durante
procedimiento quirúrgico, o por medio de punción percutánea, puede ser positiva en 60 a 80% de los casos y
culturas del secuestro óseo pueden identificar los patógenos en hasta 87% de los casos de osteomielitis.(10,11)
Preferentemente, se debe producir por lo menos tres
muestras diferentes de tejido óseo, y con el objetivo
de aumentar la positividad del teste, las culturas deben ser producidas con antelación al comienzo de la
antibioticoterapia.(11,12) Bacterias de crecimiento lento
como Propionibacterium acnes pueden estar asociadas
a las osteomielitis con osteosíntesis y, en estas situaciones, es importante alargar el tiempo de incubación
de las placas de cultura por hasta 14 días permitiendo
la identificación de patógenos que crecen lentamente
en las culturas en medio sólido.(15)
Desde luego, las culturas de tejido óseo pueden
producir resultados falso negativos en hasta 40% de
los casos, principalmente en los pacientes que ya están
previamente en uso de antibióticos.(16)
En los casos de osteomielitis con osteosíntesis o en
las artroplastias infectadas, la técnica de sonicación de
los implantes, retirados quirúrgicamente, aumentan de
modo significativo la identificación de los patógenos (bacterias y levaduras) contenidos en los biofilmes que están
adheridos a los implantes y que son liberados para el
tejido óseo causando osteomielitis. La sonicación consiste
en someter los implantes quitados quirúrgicamente y de
forma estéril, a la travesía de ultrason de baja frecuencia
y consecuente ruptura de la superficie de protección polimérica extracelular que protege las bacterias contenidas
en los biofilmes. Las bacterias liberadas de los biofilmes
en medio líquido se mantienen factibles y son cultivadas
en medios de cultura sólidos y líquidos.(17)
En 79 pacientes con infecciones asociadas a
prótesis articulares, la sensibilidad de las culturas
producidas por medio de muestras de tejido óseo
o por el fluido de sonicación de los implantes fue
de 60.8% y 78.5% respectivamente (P<0.001) en
trabajo publicado por Trampuz y cols., mientras
que en otra muestra de pacientes con infecciones
óseas asociadas a los implantes ortopédicos, la
sensibilidad de las culturas de hueso y del líquido
de sonicación fue de 61.1% y 83.3% (P=0.008),
respectivamente. En los dos estudios, estas diferencias fueron aún más grandes cuando los pacientes
estaban en uso de antibióticos en el momento de la
recolección de las culturas.(18,19)
Recomendaciones para recolección de
muestras para diagnóstico(20-22)
Hemoculturas:
Las hemoculturas deben ser recolectadas en las
osteomielitis agudas o posoperatório inmediato de las
osteomielitis crónicas;
La antisepsia de la piel deberá ser rigurosa, una
vez que bacterias presentes en la microbiota cutánea,
a ejemplo de S. epidermidis y Propionibacterium sp,
son igualmente potenciales agentes etiológicos. Debe
ser realizada con solución alcohólica de clorexidina. En
adultos o niños con masa corpórea superior a 30 kg,
recolectar dos muestras de 20 ml cada, de sitios
distintos, e inocular cada muestra en un frasco para
aerobios y un frasco para anaerobios, después de la
asepsia de los septos con etanol a 70%, totalizando
cuatro frascos con 10 ml cada;
En niños con hasta 30 kg, recolectar una sola
muestra de 5 ml o volumen proporcional a la masa
corpórea e inocular en frasco para aerobios. En caso
de sospecha de infección por anaerobio el mismo
volumen de sangre debe ser inoculado en frasco
específico.
Muestras producidas por procedimientos invasivos:
En las osteomielitis crónicas la terapia antimicrobiana debe ser interrumpida por lo menos 30
días antes del procedimiento de recolección para
rifampicina, fl uorquinolonas y ciclinas; para los
demás antimicrobianos el plazo mínimo debe ser
de 15 días;
No recolectar material originario de fístulas, pues
las bacterias presentes en la muestra frecuentemente
representan solo colonización del trayecto o microbiota
cutánea, y no el agente etiológico real;
La recolección de muestras en el intraoperatório
debe preceder la infusión de antimicrobianos;
No enviar para el laboratorio fragmentos óseos
con dimensiones superiores a 0,5 x 0,5 x 0,5 cm. La
mayoría absoluta de los laboratorios no tiene condiciones de fragmentar hueso. Enviar múltiples pequeños
fragmentos;
Durante procedimiento quirúrgico recolectar un
mínimo de cinco y máximo de diez muestras, preferencialmente trocando de instrumental a cada local
de recolección;
Fragmentos óseos o de tejidos blandos deben
ser acondicionados en frascos plásticos desechables estériles conteniendo soro fisiológico estéril en
volumen mínimo como para mantener el fragmento
hidratado;
No poner fragmentos o líquidos en el tubo de medio
de transporte del swab. Introducir exclusivamente el
swab utilizado para la recolección de muestra clínica;
Recolectar un fragmento con dimensiones máximas
de 0,5 x 0,5 x 0,5 cm para cada tipo de cultura, o
sea, 1 para la cultura de fungos, 1 para la cultura para
micobacterias y 1 para cultura general. Los fragmentos
para cultura para fungos y para micobacterias, de un
mismo local, pueden ser acondicionados en el mismo
frasco estéril;
Para cultura de fragmento óseo para anaerobios,
solicitar al laboratorio tubo conteniendo medio
de tioglicolato con resazurina. Recolectar uno o
más fragmentos de 0,5 x 0,5 x 0,5 cm; destapar
el tubo y transferir el(los) fragmento(s). Tapar inmediatamente. No refrigerar. Mantener el tubo en
posición vertical, en temperatura ambiente durante
el transporte para el laboratorio. Alternativamente
aspirar el contenido de absceso e inyectar en frasco
de hemocultura para anaerobios luego de la asepsia
del septo con etanol a 70%;
Los líquidos deben ser acondicionados en frascos plásticos desechables estériles. El volumen
mínimo para cada cultura y examen directo es de
0,1 ml y el volumen ideal es de 1,0 ml. Volúmenes
mayores aumentan la sensibilidad para fungos y
micobacterias;
Caso haya sospecha de Brucella el líquido aspirado debe ser inoculado en frasco de hemocultura para
aerobios y el laboratorio debe ser avisado para alargar
el tiempo de incubación para 14 días;
Se recomienda que la muestra para exámenes de
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biología molecular sea recolectada en frasco individual,
plástico, desechable;
La recolección de muestras de manera adecuada
y en medios de transporte permite que la siembra se
haga en hasta 24 horas manteniendo la factibilidad
de los patógenos en temperatura ambiente;
Pocos sistemas de transporte permiten mantener
la factibilidad de anaerobios; el laboratorio debe ser
consultado cuanto a la adecuación del sistema para tal.
Transporte
Muestras destinadas al cultivo de microorganismos
no pueden ser congeladas sin crioprotector. Tan solo
muestras destinadas a diagnóstico por biología molecular pueden ser congeladas para evaluación futura o
complementar;
Muestras conservadas en formol NO son adecuadas
para diagnóstico microbiológico.
Hemoculturas
Deben ser transportadas en temperatura ambiente
por hasta 12 horas. No refrigerar o incubar en estufa
antes de la entrada en el aparato automatizado.
Cultura general, para fungos, micobacterias y testes
moleculares
Deben ser transportadas en temperatura ambiente por
hasta 1 hora, o por 24 horas bajo refrigeración (2 a 8°C).
Cultura para anaerobios
En el caso de que haya sido recolectada en frascos
de hemocultura para anaerobios, deben ser transportadas en temperatura ambiente por hasta 12 horas.
No refrigerar o incubar en estufa antes de la entrada
en el aparato automatizado;
Muestras recolectadas en medio de tioglicolato
deben ser transportadas en temperatura ambiente
por hasta 12 horas. No refrigerar. Transportar en
la posición vertical, ya que el medio es fluido y su
aeración – el medio presenta coloración rosa - es
deletérea para anaerobios.
Procesamiento
El procesamiento de las muestras debe ser realizado en cabina de seguranza biológica;
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Teniendo en cuenta la detección óptima de infecciones polimicrobianas, las muestras para cultura
general deben ser inoculadas en medio de tioglicolato,
agar sangre de carnero a 5%, agar chocolate suplementado con PolyVitex® o similar, agar MacConkey
(selectivo para bacilos Gram negativos no exigentes) y
agar sangre de carnero a 5% con feniletanol (selectivo
para Gram positivos);
Las placas de agar sangre y agar chocolate deben
ser incubadas en estufa de CO2 a 5% a 36 ± 1°C por
hasta 7 días. Las culturas para anaerobios se deben
mantener en incubación por hasta 14 días(15).
Colonias con características similares, pero tamaños distintos deben ser procesadas para identificación y teste de sensibilidad apartados.
Testes de sensibilidad(23,24)
Los testes de sensibilidad deben ser realizados con
culturas puras y recientes;
La sensibilidad a los glicopeptídeos deberá
ser realizada por microdilución no automatizada o
gradiente en medio sólido (Etest® o MICE®), y no
se acepta la utilización del método de la discodifusión. El punto de corte para sensibilidad para
teicoplanina, en función de la aprobación para uso
clínico en Europa, pero no en los Estados Unidos, se
recomendaría ser aquel preconizado por el European
Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing
(EUCAST), según lo cual son considerados sensibles
S. aureus con CIM < 2 mg/l y Staphylococcus coagulase negativos con CIM < 4 mg/l;
El punto de corte de sensibilidad para vancomicina
para S. aureus preconizado por el Clinical and Laboratorial Standards Institute (CLSI) y por el EUCAST
difieren de las recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America. Hasta que más evidencias
científicas se acumulen, se recomienda utilizar el
punto de corte para sensibilidad de 1,0 mg/l;(25)
La investigación de resistencia inductiva a la
clindamicina deberá ser realizada y reportada rutinariamente en los géneros Staphylococcus y Streptococcus;(26)
La sensibilidad para rifampicina deberá ser investigada y reportada rutinariamente para el género
Staphylococcus.
Avances en el diagnóstico
A) Microbiología
El aislamiento en medio de cultura todavía es el
método de elección para el diagnóstico de las osteomielitis, por permitir la realización de los testes de
sensibilidad; sin embargo, los métodos moleculares
representan una herramienta indispensable en la
aclaración de la etiología de infecciones cuyo cultivo de las muestras clínicas resultan negativos, ya
sea por uso previo de antimicrobianos o condiciones
inadecuadas de cultura. La mayoría de las bacterias
posee múltiples copias de genes que codifican el
RNA ribosómico, con regiones hipervariables y regiones conservadas. La utilización de iniciadores que
anillan en regiones conservadas, flanqueando regiones
hipervariables, ha sido la principal estrategia para la
detección de patógenos. Luego de la extracción del
DNA, la muestra es utilizada para reacción de PCR y
el producto amplificado es purificado y luego sometido
a la reacción de secuenciación de DNA. Los productos
de la reacción de secuenciación son separados y analizados en secuenciadores automáticos. La secuencia
que se obtiene es comparada con aquellas disponibles
en el GenBank.(27,28) Diferentemente de los procedimientos de cultura, que deben tener el transporte
reducido al menor tiempo posible, las muestras para
testes moleculares son estables por tiempo indeterminado si conservadas en temperatura igual o menor
que -80°C. Las desventajas de los testes moleculares
son el coste más elevado y la necesidad de técnicas
de clonaje en caso de infección polimicrobiana.
Algunos sistemas comerciales, a ejemplo de SeptiFast
y PlexId son capaces de detectar e identificar infecciones
polimicrobianas y mecanismos de resistencia, a ejemplo
del gene mecA que codifica resistencia a la oxacilina
en Staphylococcus; con todo, no fueron originalmente
concebidos para uso en diagnóstico de osteomielitis.(29,30)
B) Imagen
Introducción
El uso de métodos de imagen complementares puede
ser importante en el diagnóstico precoz de las osteomielitis.
Asimismo, puede auxiliar en el comienzo rápido y en el
acompañamiento evolutivo de la respuesta al tratamiento,
permitiendo cambios de los no efectivos. A pesar de no
haber consenso sobre el mejor flujograma de exámenes de
imagen a ser utilizado en la evaluación de las osteomielitis,
clásicamente en literatura médica, encontramos publicaciones involucrando métodos de radiología convencional,
resonancia magnética, tomografía computadorizada,
ultrasonografía y métodos de medicina nuclear.
Figura 1. Edema de la medula ósea (áreas mal definidas
de hiposinal en las secuencias ponderadas en T1 e
hipersinal en T2, con realce poscontraste)
(Fuente: Dr. Marcelo Bordalo Rodrigues)
Radiografía simple
En las osteomielitis agudas, la radiografía simple
(rayos X) no demuestra cualesquier alteraciones. Después de cerca de 3-4 días, puede haber un aumento
de tejidos blandos. Las alteraciones óseas aparecen
después de dos semanas, y pueden ser observadas
lesiones líticas mal delimitadas, simulando una lesión
agresiva. Lo mismo se puede observar una reacción periosteal lamelar. El rayo X presenta positividad de apenas
20% después de dos semanas, y es un método de baja
sensibilidad, necesario, con todo, para excluir otras
afecciones (tumores, fracturas). Nivel de evidencia: 3.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) está considerada
la principal modalidad por imagen en la evaluación
de las infecciones óseas, y se observan alteraciones
precoces desde los primeros días de enfermedad. Se
nota edema de la medula ósea (áreas mal definidas
de hiposinal en las secuencias ponderadas en T1 e
hipersinal en T2, con realce poscontraste) (figura 1).
Con la progresión de la enfermedad, se puede observar
el surgimiento de abscesos, con el típico realce periférico al contraste. Característicamente, la infección
atraviesa el cartílago de crecimiento, al revés de las
alteraciones neoplásicas. Asimismo se puede observar
reacciones periosteales y edemas de tejidos blandos.
La especificidad de la RM es mayor que la del
centellograma óseo para el diagnóstico de infección.
Nivel de evidencia: 2.
Tomografía computadorizada
La tomografía computadorizada (TC) tiene poca
utilidad en el diagnóstico de la infección aguda. Su
21
papel se restringe tan solo para la investigación de
secuestro óseo en el caso de infecciones subagudas
y crónicas, indicando una potencial actividad de la
infección. Nivel de evidencia: 5.
Ultrasonografía
El examen por ultrasonido puede tener su utilidad
especialmente en los pacientes más jóvenes, demostrando edema de tejidos blandos yuxtaoseo, espesamientos periosteales y colecciones subperiosteales.
Se observa un área de hiperemia al Doppler colorido.
Este método ofrece pocos datos en relación a extensión
interósea, y es de poca utilidad en esta indicación.
Seguimiento evolutivo del tratamiento
Los métodos por imagen presentan poca utilidad
en el acompañamiento terapéutico de las infecciones
óseas. Las alteraciones radiológicas pueden permanecer presentes, a pesar del tratamiento satisfactorio. En
esta situación, los métodos funcionales, especialmente
el PET-CT, presentan un papel más importante. Nivel
de evidencia: 2.
Medicina nuclear
La medicina nuclear echa mano de radiofármacos con propiedades biológicas conocidas, para de
ahí trazar una imagen de un proceso fisiológico del
organismo. A partir de alteraciones del metabolismo
estudiado pueden ser establecidos los diagnósticos
investigados. En los tópicos a seguir discutiremos más
específicamente los posibles estudios de Medicina
Nuclear y sus radiofármacos, poniendo de relieve sus
particularidades y evidencias de literatura para su uso.
Algunas de las indicaciones más comunes de
los métodos de medicina nuclear son en la sospecha
de osteomielitis con señales clínicos o radiográficos
dudosos, cuando existen artefactos de imagen en los
métodos radiológicos, y en el acompañamiento evolutivo o de respuesta al tratamiento instituido.
Centellograma óseo
El centellograma óseo es un examen históricamente utilizado para la diferenciación de osteomielitis
de las infecciones de tejidos blandos. Utiliza como
radiofármaco difosfonados marcados con tecnécio 99
metaestable (99mTc), siendo el metilenodifosfonato
(99mTc -MDP) uno de los más comunes.(31) Es realizado
en su modo denominado trifásico, siendo la primera
fase de flujo con imágenes dinámicas adquiridas
luego de la inyección endovenosa del radiofármaco,
por 1 minuto; la segunda fase, de equilibrio, con
imágenes estáticas de la región de más interés, se
logra 5 minutos después de la inyección del radio-
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fármaco, y la tercera fase, tardía, con imágenes de
cuerpo entero, se alcanza después de 2 horas de la
inyección del radiofármaco.
Las imágenes de flujo y equilibrio demuestran
respectivamente alteraciones de perfusión arterial
e hiperemia presentes en procesos inflamatorios,
mientras las imágenes tardías demuestran alteraciones del metabolismo osteogéno. La diferenciación
entre celulitis y osteomielitis aparecen en las imágenes tardías ya que solo las osteomielitis presentan
alteraciones del metabolismo óseo, mientras tanto
las osteomielitis como las infecciones de tejidos
blandos presentan hiperflujo sanguíneo e hiperemia
en las fases de flujo y de equilibrio.(32) En general, las
osteomielitis se presentan como áreas de hiperconcentración focal del radiofármaco en la fase tardía
del centellograma óseo en el área sospechosa para
las osteomielitis.
A pesar de la satisfactoria sensibilidad (7089%), este estudio presenta baja especifi cidad
(16-36%),(33,34) pues otros procesos como trauma
y fracturas pueden llevar a remoldeamiento óseo,
y porque en las primeras 24 horas pueden aun no
tener pasado el comienzo do remoldeamiento óseo
por la infección.(35) Puede, por lo tanto ser un método empleado después de 24 horas de inicio de
la enfermedad y habitualmente es indicado como
método inicial de medicina nuclear principalmente
por su alto valor predictivo negativo, necesitando
con todo ser complementado con métodos que
presenten mayor especificidad cuando se presentar
alterado. Puede demostrar focos insospechados por
se tratar de un estudio de cuerpo entero, pero ocasionalmente estos focos pueden representar otras
enfermedades.(35)
Una forma de elevar la especificidad del método es el uso en la fase tardía de adquisiciones
tomograficas por emisión de fotón único asociado
a la tomografía computadorizada (SPECT-CT) de la
área de interés,(36) pero esta tecnología todavía no
es ampliamente disponible. Nivel de evidencia: 1.
Centellograma con Galio-67
El citrato de galio-67 (67Ga) es un radiofármaco análogo al hierro que se concentra en sitios inflamatorios por
mayor flujo sanguíneo y por aumento de la concentración
de transferrina la cual es compleja. El centellograma es
realizado con imágenes de cuerpo entero 24 y/o 48 horas
después de la administración endovenosa del radiofármaco, y es utilizado para detección de focos infecciosos desconocidos.(37) Por ser un estudio de procesos inflamatorios
es utilizado en la investigación de las osteomielitis como
complementación al centellograma óseo con la finalidad
de elevar la especificidad del diagnóstico.
Por el citrato de galio-67 se concentrar en procesos de remodelamiento óseo, los principales criterios interpretativos para determinar la osteomielitis
cuando comparada al centellograma con galio-67 al
centellograma óseo incluyen: mayor extensión y/o
mayor intensidad del área de hiperconcentración del
radiofármaco en el centellograma con galio, o ubicaciones diferentes de áreas de hiperconcentración
de los radiofármacos cuando en los dos estudios
(áreas discordes).(32)
De nuevo la asociación del SPECT-CT puede
elevar la exactitud diagnóstica, y puede ser asociado
cuando disponible.(38,39) El uso de la asociación del
centellograma con galio-67 es un método descrito
y utilizado por su mayor disponibilidad, pero tiene
limitaciones interpretativas y de exactitud, y no
debe ser utilizado para diagnóstico cuando otras
metodologías como el centellograma con leucocitos
marcados o el PET-CT con FDG estuvieren disponibles. Algunos autores abogan su uso para acompañamiento terapéutico después de la antibioticoterapia
o cirugía.(31) Nivel de evidencia: 3.
Centellograma con leucocitos marcados
El centellograma con leucocitos marcados con índio-111 (111In) o 99mTc-HMPAO, es una metodología de
medicina nuclear muy estudiada en literatura médica.
Está considerada la mejor metodología de medicina
nuclear convencional, ya que refleja directamente el
proceso de reclutamiento celular inflamatorio, y es
totalmente independiente del remoldeamiento óseo,
pero debemos acordarnos que presenta limitaciones
cuando el foco es sospechoso en el esqueleto axial, con
destaque para la columna vertebral.(31) Por ejemplo, la
sensibilidad y especificidad para osteomielitis crónica
es de respectivamente 84% y 80% en el esqueleto
apendicular, mientras que es de respectivamente 21%
y 60% en el esqueleto axial.(33)
El proceso de marcación de los leucocitos es complexo e involucra extracción de muestra sanguínea del
paciente, manipulación estéril de sangre para radiomarcación, y reinyección de los leucocitos marcados en el
paciente, hechos que dificultan la difusión del método.
Las imágenes de cuerpo entero son adquiridas 4 y 24
horas luego de la reinyección de los leucocitos marcados.
En la evaluación de las osteomielitis crónicas
presenta sensibilidad de 43-76% y especificidad de
63-87%, y cuando asociada interpretativamente al
centellograma óseo presenta sensibilidad de 72-83%
y especificidad de 75-90%.(33) Su confiabilidad es
satisfactoria, y no es afectada por la influencia de
antibioticoterapia; así que está considerado un estudio
adecuado para acompañamiento posterapéutico.(40)
PET-CT con FDG
La tomografía por emisión de positrones acoplada
a la tomografía computadorizada (PET-CT) es un estudio que emplea isótopos emisores de positrón para
formación de imágenes. Comparado al centellograma
convencional se destaca por ser un método de imágenes seccionales con mayor resolución espacial. Puede
utilizar diferentes radiofármacos como en los centellogramas, sin embargo, tiene como radiofármaco más
disponible y ampliamente utilizado la fluordeoxiglicose
marcada con flúor-18 (18F-FDG).
La FDG es un radiofármaco marcador de metabolismo glicolítico, habitualmente elevado en
procesos inflamatorios agudos y crónicos, y por lo
tanto, propuesto como herramienta diagnóstica en
estas situaciones, y presentando superioridad en
exactitud diagnóstica cuando comparado a los demás
métodos de medicina nuclear.(41) En meta-análisis
evaluando osteomielitis sospechosa, la exactitud del
PET-CT con FDG fue de 96,6% mientras el método
convencional más cercano fue el centellograma con
leucocitos marcados presentando 91,3%.(41) Ya en la
evaluación de las osteomielitis crónicas, y en metaanálisis, fue el método de mayor exactitud, presentando sensibilidad y especificidad del 96% y 91%
respectivamente, y son estos valores mayores que los
logrados para centellograma óseo, centellograma con
leucocitos marcados, centellograma óseo asociado al
centellograma con leucocitos marcados, resonancia
magnética y radiografía simple.(33)
Sus resultados han sido evaluados como promisores en diversas áreas además de las osteomielitis
crónicas(33) y de infección vertebral,(42,43) lo mismo de
infecciones de prótesis ortopédicas.(43) Otra situación
donde el PET-CT parece presentar ventajas sobre los
métodos convencionales como resonancia magnética
es el seguimiento de niños luego de las osteomielitis
agudas, pues diferencia mejor infección de actividad
de tejido reparadora/cicatricial. (44) Se espera que
cada vez más sea confirmado en literatura médica el
valor del PET-CT en la monitorización de respuesta
terapéutica.(45)
Con todo, a pesar de poder ser considerada una de
las técnicas con mejores resultados, y con evidencias
sólidas en literatura de su valor, hay situaciones clínicas donde el PET-CT puede presentar limitaciones. Estas limitaciones o dificultades interpretativas deben ser
consideradas en el momento de solicitación de un examen de imagen para complementación diagnóstica.(46)
Debemos acordarnos que entre sus limitaciones más
importantes se incluyen el alto coste del examen y la
pequeña disponibilidad del PET-CT cuando comparada
al centellograma y métodos de radiología convencionales.(43) Nivel de evidencia: 1.
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Otros radiofármacos
Podemos citar otros radiofármacos que han
sido utilizados a la manera de investigaciones en
la literatura médica. Entre las más, evidenciamos
para centellograma la biotina marcada con 111In,
con destaque para las evaluaciones de columna
vertebral donde los leucocitos marcados presentan
harto conocida limitación.(47,48) Otro con reciente
interés en literatura para centellograma son los
antibióticos radiomarcados donde se destaca
la ciprofloxacina marcada con 99mTc (49,50) que se
está investigando en las infecciones óseas. Para
PET-CT algunos radiofármacos que se están estudiando son el fluoreto de sodio marcado con 18F
y el citrato de Galio 68 (68Ga), los cuales serían
los equivalentes del centellograma óseo y del
centellograma con Galio para se realizar PET-CT
óseo y PET-CT con Galio, respectivamente. (51,52)
Todos estos radiofármacos son de investigación y
de momento todavía no pueden tener su uso recomendado en la rutina clínica. Nivel de evidencia: 5.
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Diagnóstico - Revista Panamericana de Infectología

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