Caso # 1 Caso #2 Caso #3 Caso #4

.
Unidad Nacional
De Oncología Pediátrica
Linfoma Nasal Primario de Células NK.
Dra. Karla Altamirano S.
Dr. Miguel Ángel Ortega (Radioterapeuta)
Guatemala, C.A.
„
Caso # 1
J.D.F.A..
Masculino de 8 años de edad
Originario del altiplano de Guatemala.
Historia Clínica:
Dos años de evolución de sinusitis crónica, obstrucción nasal y
epistaxis.
Estudios:
Estudios:
TAC de senos paranasales:
paranasales: muestra engrosamiento de mucosa
de los senos etmoidales y maxilares.
Resonancia de senos paranasales:
paranasales: imágenes de presencia de
masa.
Múltiples biopsias de septum nasal (5)
Biopsias óseas:
óseas: negativas
„
„
Biopsia de septum nasal:
nasal: positivo para linfoma de linfocito
asesino, con marcadores: CD3+, CD56+, EBV+.
Outcome:
Outcome: RECHAZO TRATAMIENTO
Caso #2
„
L.C.T
Femenina de 14 años de edad
Originaria del Altiplano de Guatemala.
„
Historia Clínica:
Referida de otro centro asistencial, después de haber recibido
quimioterapia + radioterapia.
Cuadro de masa en punta nasal y labio sup,
sup, destrucción parcial de
nariz, infecciones recurrentes de lesión ulcerativa, signos de fiebre.
fiebre.
Biopsia en 1999 de la lesión en el labio superior.
Reportada como:
como: Linfoma de células pleomórficas grandes y pequeñas
CD3+ compatible con LNH T NK nasal.
Ingresa a UNOP en marzo de 2004.
2004.
TAC de senossenos-paranasales:
paranasales: engrosamiento de la mucosa nasal y antro
maxilar izq y colección en antro maxilar der.
BIOPSIA NEGATIVA
Actualmente seguimiento, buscando alternativas para cirugía
reconstructiva
M.I.C.P.
Femenina de 12 años de edad
Originaria de la costa Sur de Guatemala
„
Historia Clínica:
Historia de dos meses de evolución de masa a nivel del
paladar, datos de sinusitis.
Estudios:
TAC de senossenos-paranasales:
paranasales: presencia de masa a nivel maxilar
y etmoidal.
TAC de Tórax: metástasis en pulmón Médula Ósea: negativa
Biopsia de lesión: linfoma pleomórfico de células grandes
consistentes con fenotipo de linfocito asesino CD56+ / CD3+
Tratamiento:
Quimioterapia (VCR, Prednisona,
Prednisona, Daunorrubicina,
Daunorrubicina, LLasparginasa,
asparginasa, CFM).
Radioterapia
„
Caso #4
Caso #3
„
Falleció en UNOP (Choque séptico)
„
M.R.T.
Masculino de 10 años 9 meses de edad
Originario del altiplano de Guatemala.
Historia Clínica:
Historia de 9 meses de evolución, caracterizado por la presencia
de masa ulcerada en la nariz, crece hacia fuera, ocupa la fosa
nasal izquierda, Sinusitis crónica.
Estudios:TAC
Estudios:TAC de senos paranasales:
paranasales: con evidencia de tumor con
engrozamiento de la mucosa en ambas fosas nasales.
LCA:
LCR:
DHL:
„
„
positivo
negativo
331
CD43+
Médula Ósea:
negativa
Scan Óseo:
negativo
Fosfatasa Alcalina: 540
Biopsia de la Lesión (agosto del año 2002): Linfoma nasal
difuso de células grandes Inmunofenotipo t tipo asesino.
asesino.
Tratamiento:
Quimioterapia (protocolo LLA) + radioterapia en la consolidación
con 5040Gy a nariz, senossenos-paranasales,
paranasales, nasofaringe.
Actualmente en tratamiento de mantenimiento..
1
Caso # 5
„
F.J.A.S.
Masculino de 12 años de edad
Originario de Guatemala, Ciudad
„
Historia Clínica:
Historia de 2 meses de evolución, caracterizada por masa que
crece dentro de la nariz, sinusitis crónica.
Estudios Realizados:
TAC de senossenos-paranasales:
paranasales: evidencia sinusitis maxilar y
etmoidal,
etmoidal, con
con destrucción ósea.
TAC Pulmonar:
Pulmonar: nódulo derecho.
biopsia en Febrero del año 2004: el cual reporta tumoración
se seno maxilar compatible con Linfoma de células NK CD56+
en 60%.
La biopsia pulmonar reporta proceso granulomatoso crónico
compatible con
Tuberculosis.
conTuberculosis.
Actualmente en tratamiento de inducción despues de
radioterapía.
radioterapía.
Características Clínicas de 5 pacientes
con Linfoma de Células NK nasal
Masculino/femenino :
Edad Media:
Signos y síntomas:
Masa:
Masa + Ulcera:
Sinusitis Crónica:
Fiebre:
Pérdida de peso:
„
.
CAVIDAD NASAL
CAVIDAD NASAL + OROFARINGE
CAVIDAD NASAL + METASTASIS A DISTANCIA
3:2
12 años.
2/5
2/5
3/5
5/5
5/5
Estudios.
2
2
1
„
Biopsia de la lesión.: 5|5
„
Inmunohistoquímica:
Inmunohistoquímica: 5|5
„
Serología para EBV:1|5
„
Imágenes:
TAC senos paranasales:5|5
paranasales:5|5
Rx de Tórax: 5|5
Scan Óseo:3|5
„
Niveles de LDH:2|5
„
AMO:2|5
SITIO INICIAL DEL TUMOR
CAVIDAD NASAL
20%
40%
CAVIDAD NASAL +
OROFARINGE
CAVIDAD NASAL +
METASTASIS A
DISTANCIA
40%
2
Estadiaje
Estadio de enfermedad
Número de pacientes
Estadio I
2 pacientes
Estadio II
2 Pacientes
Estadio III
0
Estadio IV
1 Pacientes
Linfoma de Células NK nasal
primario.
Características Clínicas
Historia:
„
Descrito por Mc Bride en 1897 Como “Síndrome de Granuloma
Letal de la Línea Media Facial”.
Facial”.
„
Dos tipos de linfomas se originan de las células NK:
L. Blástico
Blástico de las células Nasal
L. Nasal de las células NK
„
Predomina en Hombres 3.3: 1 mujeres.
Edad: 50 – 55 años promedio.
La enfermedad muestra una fuerte predilección geográfica: Asía, Sur
América, México. Es
Es extremadamente raro en USA. y Europa.
Clasificación: REAL y la OMS . 1995.
reconoce 3 categorías. Morfología y linaje celular.
Sitio primario: cavidad nasal (50%), el paladar (15%) y otras
estructuras de la línea medio facial, raramente en sitios extranodales
como: piel, TGI, testículos, hígado y bazo.
Revisión para Linfoma Europea Americana clasificación ,ha sido
renombrado como Linfoma de células NK/T extranodal tipo nasal.
Se manifiestan por: inflamación o masa nasal, obstrucción nasal,
rinorrea,
rinorrea, fiebre, epistaxis, pérdida de peso.
Hematology.J.
Hematology.J. Greer, et al, ASH. 2001
Rev.oncológica.
Rev.oncológica. V.S.
V.S. Ramírez et al. Vol. 1. numero 1. 2001
Patología
„
Algunos factores Clínicos tienen un significado pronóstico:
Estadiaje,
Estadiaje, volumen de la masa tumoral y extensión.
„
Raras veces tienen un curso fulminante con diseminación a
otros órganos, algunas veces se acompaña de una fase
leucémica y es fatal. Sin embargo lagunas lesiones pueden
crecer muy ra
rapidamente.
pidamente.
Un 80% de los casos son estadios I/II al diagnóstico,pero
pueden diseminarse tempranamente a piel,TIG,
piel,TIG, Testículos,
Orbitas y SNC.
„
Histologí
Histología: se compone de un infiltrado de
células linfoides con atipias,
atipias, se acompañ
acompaña de
cel.
cel. Plasmá
Plasmáticas, eosinofilos e Histiocitos.
Histiocitos.
Las cé
células infiltran la pared de los vasos
sanguí
sanguíneos, asociá
asociándose a amplias zonas de
isquemia y necrosis.(92%)
BLOOD ChorChor-SanChimel,
SanChimel, et al, vol 103 (11): 216216-221 Jan 2004
3
.
.
Inmunofenotipo: estas células expresan
característicamente el CD2, el marcador de
células NK: CD56.La cadena E del CD3., el CD3.nos ayudan a distinguir le de los linfomas de
células T periféricas.
El EBV infecta fá
fácilmente la cé
célula Nk en la ausencia
del antí
antígeno CD21, o receptores para EBV en la
superficie de las cé
células asesinas.
„
Existe una invariable asociación con la infección
por el Virus de Epstein Baar, es considerado
como el gente etiológico (95%).
Varios tipos de oncogenes y oncogenes supresores
son encontrados en la patogé
patogénesis de la
enfermedad.
Int.J.Hematol.
.2: 118Int.J.Hematol. Oshimi K. 76.suppl
76.suppl.2:
118-21 2002
Tratamiento
„
„
La presencia de la PP-glicoproteína en la membrana celular de
las células NK podrían explicar la resistencia a los alcaloides
de la vinca y a las antraciclinas.
antraciclinas.
La LL-aspargina sintetasa es una enzima que produce LLaspargina de la LL-glutamina y el ácido LL-aspartico,
aspartico, las celulas
que pueden regular este proceso se consideran resistentes a la
L-asparginasa.
asparginasa. Las celulas NK normales o tumorales no
poseen L aspargina y se ha demostrado que son sensibles a al
L asparginasa en estudios in vitro.
vitro.
„
La razón para la resistencia a la quimioterapia, y en general la
agresividad de estos tumores no es clara.
„
Para pacientes con enfermedad estadio Ie limitado el
tratamiento de elección es la Radioterapia, con o sin
quimioterapia.
„
Para pacientes con estadio avanzado: IIe a IVe la Radioterapía
es fundamental y completada con la Quimioterapía.
Quimioterapía.
Cáncer. Ye_Xion Li,
Li, et al.83 (3).1998.
Ann Oncol.
Oncol. J_ You et al. 15: 618_625, 2004.
„
In. J.Hematology.
J.Hematology. Oshimi.
Oshimi. 76(2002).11876(2002).118-122.
.
„
La Radioterapia:
quimioterapia que se propone, va desde esquemas
.„ La
como:
„
„
„
Dosis: (50 Gy).,
Gy)., cubriendo la nariz, cavidad nasal,nasofaringe y
el anillo de Waldeyer.se cubre el área de la región cervical si
los nódulos están presentes al diagnóstico.
Se fracciona la dosis 1.81.8- 2.0 Gy.
Gy. El volumen blanco incluyen la
cavidad nasal y la nasofaringe con 2 a 2.5 cm de margen del
volumen definido por TAC.
Int.Jour of Hematology.Oshimi K, et al. 76.(2002).
„
„
„
„
ProMaCe_CytaBom (prednisolona,doxorrubicina,CFM
Etopósido,citarabina,bleomicina,vincristina,metotrexate).
Etopósido,citarabina,bleomicina,vincristina,metotrexate).
MBACOD(Metotrexate+leucovorina,bleomicina,
MBACOD(Metotrexate+leucovorina,bleomicina,
Doxorrubicina,CFM,
Doxorrubicina,CFM, Vincristina y dexametasona).
dexametasona).
CHOP:(CFM, Doxorrubicina,Vincristina y prednisolona.
prednisolona.
COPP ( CFM, Vincristina,
Vincristina, Procarbacina y Prednisolona )
seguido por la consolidación con radioterapia esta descrita.
Usualmente los ciclos de Quimioterapia se dan 6 para estadios
avanzados en contraste con los pacientes de estadio temprano
que se indica 22-4 ciclos , despues del Tx con radioterapia.
Blood.Chor
Blood.Chor--Sang Chim.
Chim. Et el. 103(1). Jan 2004.
4
.
„
Pronóstico
Los protocolos de rescate descritos incluyen
M_BACOD,IMVP16 ó DHAP( cisplatino,ARAcisplatino,ARA-C y
Dexametasona).
Dexametasona).
Estudios
O.S
DSF
Rtx RtxRtx-Qx QxQx-Rtx
„
Altas dosis de quimioterapia y el transplante autólogo con
células Stem se ha ofrecido a seleccionados pacientes.
México.
80%
71%
Hong Kong
77.8% 65.6%
52%
25%
30.5%
Korea.
„
QTx RTx Tx combinado Qx
35.8%
35%
22%
Blood.Chor
Chim. Et el. 103(1). Jan 2004.
Blood.Chor--Sang Chim.
Taiwan
41%
20%
42%
20%
Conclusiones
„
Aunque ésta entidad clínica es rara en niños,debemos sospecharla
Para poder hacer un diagnóstico en estadios tempranos
interviniendo en su pronóstico.
„
Insistir en biopsias si se reportan negativas por dicha patología,
patología,
muchas veces son requeridas mas de una biopsia para establecer
un diagnóstico certero.
„
Iniciar Tratamiento a la brevedad posible con radioterapia.
„
Consolidar con Quimioterapia? , aún no está claro que esquema de
tratamiento es óptimo.
„
Seguimiento en búsqueda de enfermedad sistémica.
5