PAYMENT RECORD PLEASE SELECT ONE CLASS PER PERIOD

COLEGIO ROOSEVELT´S SUMMER CAMP 2014 - REGISTRATION FORM
Student Registration # ________________
STUDENT´S LAST NAME (Apellido)
(Nombre del alumno)
FIRST NAME (Primer nombre)
DATE OF BIRTH
STUDENT´S FIRST LANGUAGE
(Fecha de Nac. Mes/Día/Año)
(Lengua maternal del alumno)
HOME ADDRESS
Dirección)
Grade
SCHOOL
(Colegio)
DISTRICT
(Distrito)
TELEPHONE
(Teléfono)
FATHER´S NAME (Nombre del Padre)
ID Number (DNI , CE)
MOTHER´S NAME (Nombre del Padre)
ID Number (DNI, CE)
IN CASE OF EMERGENCY CALL
(En caso de emergencia llamar a)
TELEPHONE
(Teléfono)
PARENTS’ EMAIL (CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES)
IS THE STUDENT INSURED? YES
(Tiene seguro el alumno?)
(Si)
NO
(No)
NAME OF INSURANCE COMPANY
(Nombre de la Compañía de Seguros)
PLEASE NOTE ANY HEALTH PROBLEMS - ALLERGIES OR SPECIAL MEDICATION
(Anotar información sobre problemas de salud - alergias o medicamentos)
I understand that Colegio Roosevelt is not liable for any injuries that may occur to my child while attending Colegio Roosevelt’s Summer
Camp 2013. Should an emergency arise and the school is unable to contact me, I agree to allow the school nurse to take my child to the
following hospital or doctor (provide several alternatives)
(El Colegio Roosevelt no se hace responsable de cualquier accidente que pueda sufrir mi hijo/a durante “Colegio Roosevelt’s Summer
Camp 2013.” Si el colegio no se puede contactar conmigo en caso de un accidente, autorizo a la enfermera para que conduzca a mi hijo/a a
la siguiente clínica o doctor (favor proporcionar varias alternativas)
PAYMENT RECORD
Method of payment:
Deposit at Interbank ________________________
TUITION ______________
Check No _____________ Bank _______________
BUS __________________
SWIMMING ___________
COOKING ____________
Week/s of attendance: From _________________ to __________________
TOTAL _______________
PLEASE SELECT ONE CLASS PER PERIOD AND AN ALTERNATIVE (Favor seleccionar una clase
por periodo y una alternativa)
PERIOD 1 (8:50 – 9:45 a.m.)
PERIOD 2 (9:50 – 10:55 a.m.)
PERIOD 3 (11:00 – 11:55 a.m.)
1.
2.
Parent’s Signature (Firma del Padre) ______________________________________ Date ___________________