HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO

HOJA DE REGISTRO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO IBERICAN
Identificación de la poBlación Española de RIesgo CArdio Vascular y reNal
Código Estudio:
Código Comunidad:
Código Centro:
Médico Investigador:
IBERICAN-­‐C.I. 13/047-­‐E _ _ _ _ _ _ _ _ CRD
Número
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Iniciales del paciente Edad en primera visita Nº Hª Clínica Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Visita Firma del Investigador:______________________________
Fecha de inicio de captación de Pacientes:________________
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NO FOTOCOPIAR.