reViSiÓN SObre LA PSOriASiS - International Psoriasis Council

Transcripción

D i c i e m b r e
d e
2012
VO L .
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N Ú MER O
2
Avan ce s en e l con oc i mi e nt o | Mej or a en l a atención
RE V I S I Ó N S O BRE
LA PS O RI AS I S
RECURSOS
El Consejo Internacional de Psoriasis
(International Psoriasis Council, IPC) se
complace en ofrecerle las siguientes
oportunidades educativas para ampliar
sus conocimientos sobre el tratamiento
de pacientes psoriásicos.
PRÓXIMOS EVENTOS DEL IPC
7 de mayo de 2013
Taller científico del IPC, Edimburgo,
Escocia, Dermatología de Investigación
Internacional (International
Investigative Dermatology)
4 de julio de 2013
Conozca a los expertos del IPC,
París, Francia, 4.º Congreso de la Red
Internacional de Psoriasis (Psoriasis
International Network)
8-13 de junio de 2015
Vancouver, Canadá, 23.º Congreso
Mundial de Dermatología
NUEVOS PROGRAMAS DE EDUCACIÓN
MÉDICA CONTINUADA (EMC)
Retransmisión por Internet: Conozca a
los expertos desde Huntington Beach,
CA, EE. UU.
Retransmisión por Internet: Conozca
a los expertos desde Praga, República
Checa
Las retransmisiones por Internet están
disponibles a través de nuestro sitio web:
www.psoriasiscouncil.org/resources/cme.htm
Para obtener más información,
visite nuestro sitio web:
www.psoriasiscouncil.org
En este ejemplar
P1 Los cinco artículos clínicos más destacados
P2Carta del Presidente
P6 Sigamos dialogando: el futuro de la psoriasis
P15 Sección de EMC
- Revisión de la EADV
-Adiós a las escamas
P33 Noticias del IPC
REVISIÓN SEMIANUAL DEL IPC DE LOS CINCO
ARTÍCULOS MÁS DESTACADOS ENERO - JUNIO 2012
El enfoque terapéutico de las vías de señalización de
IL-17 produce resultados significativos en los ensayos
clínicos fase 2
1. N Engl J Med. 2012; 366(13):1181-9. Brodalumab, an anti-interleukin-17-receptor
antibody for psoriasis. Papp KA, Leonardi C, Menter A, Ortonne JP, Krueger JG,
Kricorian G, Aras G, Li J, Russell CB, Thompson EH, Baumgartner S.
Resumen
Brodalumab (AMG 827) es un anticuerpo monoclonal humano que actúa como
antagonista del receptor de la interleucina-17 (IL-17). El artículo de Papp y cols.
describe los resultados de un ensayo clínico fase 2 de 198 pacientes en el que se
investigó el brodalumab como posible tratamiento de la psoriasis en placa de
moderada a grave. En la inflamación que se manifiesta en la psoriasis en placa se ha
implicado cada vez más el subconjunto de linfocitos T efectores Th17. Brodalumab
se une con alta afinidad al receptor de la interleucina-17 humana y así inhibe la acción
de IL-17A así como de IL-17E y F. En este ensayo controlado con placebo se evaluó
brodalumab en dosis de 70, 140, y 210 mg administradas en las semanas 0, 1, 2, 4,
6, 8 y 10; además, se administró una dosis de 280 mg en las semanas 0, 4 y 8. En la
cuantificación del principal criterio de valoración en la semana 12, los porcentajes de
pacientes que lograron una respuesta PASI 75 fueron 33% con la dosis de 70 mg; 77%
con 140 mg; 82% con 210 mg, y 67% con las 3 dosis de 280 mg. Estos valores fueron
estadísticamente significativos para todas las dosis en comparación con el placebo.
Además, el 18% (70 mg), 72% (140 mg), 75% (210 mg) y 57% (3 dosis de 280 mg) de los
pacientes lograron un PASI 90. En el ensayo se observaron puntuaciones PASI 100 en
los siguientes porcentajes de pacientes: 10% con la dosis de 70 mg; 38% con 140 mg;
62% con 210 mg, y 29% con las 3 dosis de 280 mg.
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Carta del Presidente
Estimados colegas:
En nombre del Consejo Internacional de
Psoriasis (IPC) y los coeditores de este
ejemplar, Dra. Marieke Seyger, MD, PhD de
la Universidad Radboud (Nijmegen, Países
Bajos) y el Dr. Brian Kirby, MD del Hospital
Universitario St. Vincent’s (Dublín, Irlanda),
tengo el honor de presentar la edición de
diciembre de 2012 de la Revisión sobre la
psoriasis del IPC.
En este ejemplar, el IPC presenta los cinco artículos clínicos y de
investigación semianuales más destacados de la primera mitad de
2012. Para concursar, los artículos tenían que haberse publicado ya
sea en papel o en un medio electrónico (epub) entre el 1.º de enero y
el 30 de junio de 2012. Los consejeros del IPC seleccionaron artículos
candidatos y posteriormente votaron a favor de los que consideraron
más significativos para la literatura. La selección de este ejemplar incluye
dos artículos del New England Journal que examinan tratamientos
dirigidos contra la vía de la citocina IL-17 (brodalumab e ixekizumab) e
ilustran el papel protagónico que nuestro campo de investigación en
la psoriasis desempeña actualmente en la comunidad científica más
general. En apoyo de este concepto, los consejeros del IPC seleccionaron
también dos artículos publicados en el American Journal of Human
Genetics en los que se identifica una serie de variantes raras (CARD14)
verdaderamente patógenas en la psoriasis, que contribuyen a nuestros
conocimientos acerca de las bases genéticas de la psoriasis. Nuestra
selección final ofrece pruebas de la existencia de un componente
infeccioso en el inicio o la agudización de la psoriasis asociado a
estreptococos hemolíticos presentes en la garganta en un modelo de
mimetismo molecular. Esperamos que disfruten nuestros resúmenes de
estas importantes contribuciones a la literatura.
También en este ejemplar incluimos una serie de artículos por los futuros
líderes en psoriasis del IPC:
1.
Catriona Ryan reseña el evento preconferencia del IPC celebrado
en la 3.a Conferencia Mundial sobre la Psoriasis y la Artritis
Psoriásica 2012 en Estocolmo, Suecia.
2.
El Informe Firas, redactado por Firas Al Niaimi, se centra alrededor
del 21.º Congreso de la Academia Europea de Dermatología y
Venereología celebrado en Praga, República Checa, del 27 al
29 de septiembre de 2012.
3.
Ivie Manalo y Benjamin Stoff evalúan novedosos tratamientos
antipsoriásicos selectos que actualmente se encuentran en fase
de desarrollo.
A lo largo de 2012, IPC ha continuado una enérgica agenda diseñada
para afectar positivamente la atención de la psoriasis. El IPC ha presidido
programas “Conozca a los expertos” en Huntington Beach (EE. UU.),
Praga (República Checa), Durban (República Sudafricana) y Buenos
Aires (Argentina). Además, el IPC patrocinó un simposio en la 3.a
Conferencia Mundial sobre la Psoriasis y la Artritis Psoriásica 2012 en
Estocolmo, Suecia, así como un taller sobre mecanismos patológicos
en la 42.a reunión anual de la Sociedad Europea para la Investigación
Dermatológica (ESDR) en Venecia, Italia.
2
Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
En noviembre de 2012, el IPC dirigió su 3.er Equipo de Expertos (Think
Tank) anual en Amsterdam, Países Bajos. El Equipo de Expertos tiene la
finalidad de reunir a los consejeros para crear una agenda trascendental
de programas sobre investigación y tratamiento de la psoriasis. En
la variada agenda de este año se incluye un enfoque para estratificar
la psoriasis, las comorbilidades cardiovasculares, las necesidades no
satisfechas en términos de tratamiento y educación de la psoriasis,
y pautas de atención médica que culminaron todas en la primera
charla anual del IPC presentada por el profesor Enno Christophers. Me
enorgullece decir que este evento fue verdaderamente provechoso y
destacó varias áreas de interés para el IPC en los años venideros.
En 2012, el IPC aceptó con entusiasmo a 17 nuevos consejeros
provenientes de 10 países. Estos nuevos consejeros se mencionan en la
sección Noticias al final de este ejemplar de Revisión sobre la psoriasis. El
IPC se complace en seguir ampliando su comunidad con la participación
de importantes líderes de opinión en la psoriasis de todo el mundo.
Esperamos que este boletín le resulte informativo y que los
conocimientos, la experiencia y las ideas de nuestro personal docente le
sirvan para tratar a sus propios pacientes psoriásicos.
Para obtener copias adicionales del boletín Revisión sobre la psoriasis
del IPC o saber más acerca de nuestra organización, visite
www.psoriasiscouncil.org.
Atentamente,
Profesor Peter van de Kerkhof, MD, PhD
Presidente, Consejo Internacional de Psoriasis
En una nota más personal, tengo el penoso deber de comunicarles el
fallecimiento de Karen Baxter Rodman, antigua CEO y directora ejecutiva
del IPC, el pasado mes de octubre. Karen fue una entusiasta y dedicada
directora de nuestra organización desde el 2008 hasta el 2012. Durante
su directorado, los recursos del IPC aumentaron considerablemente,
nuestros programas ahora son más del doble y el IPC se convirtió en
una organización de fama mundial en el avance de las investigaciones,
el tratamiento y la educación sobre la psoriasis. Se la echará mucho de
menos como colega, líder y amiga.
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REVISIÓN
SOBRE
LA
PSORIASIS
Diciembre
2012
VOL.
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NÚMERO
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REVISIÓN SEMIANUAL DEL IPC DE LOS CINCO ARTÍCULOS MÁS DESTACADOS
ENERO - JUNIO DE 2012
Continúa de la portada
Los resultados de los pacientes que recibieron las dosis más
altas indican un efecto de respuesta a la dosis respecto a lo
observado en el grupo que recibió 70 mg. Los datos indican una
mayor tasa de eventos adversos en los grupos tratados con
brodalumab y señalan dos casos de neutropenia asintomática
de grado 3 (0,5–1 x 109/L). Aún no se conoce el mecanismo
de aparición de la neutropenia ante la administración de
brodalumab. En conjunto, los eventos adversos comunicados
con más frecuencia en los grupos tratados con brodalumab
fueron nasofaringitis (8%), infección de las vías respiratorias
superiores (8%) y eritema en el lugar de la inyección (6%). Se
observó que el ensayo no fue lo suficientemente grande como
para hacer valoraciones válidas sobre el riesgo de infección o
de eventos cardiovasculares en comparación con el placebo.
Comentario Los resultados validan el papel
fundamental que desempeñan la IL-17 y, por inferencia,
los linfocitos T Th-17 en la patogenia de la psoriasis.
Uno de los resultados más destacados es la curva de
probabilidad acumulativa (o curva poblacional) que
muestra la respuesta de una cohorte completa. En la gran
mayoría de los pacientes se observa una gran supresión
de la psoriasis. Brodalumab mostró una alta eficacia en
pacientes con psoriasis en placa de moderada a grave y
surtió efecto con un rápido inicio de la acción. Se justifica
realizar evaluaciones adicionales en ensayos fase 3.
Junta Directiva del IPC
Peter van de Kerkhof,
Presidente, Países Bajos
Alan Menter, Ex-Presidente
inmediato, Estados Unidos
Alexa B. Kimball,
Vicepresidenta,
Estados Unidos
Christopher E.M. Griffiths,
Secretario y Presidente
Electo, Reino Unido
Craig L. Leonardi, Tesorero,
Estados Unidos
Hervé Bachelez, Francia
Jonathan Barker, Reino Unido
Robert Holland III,
Estados Unidos
Wolfram Sterry, Alemania
Consejeros del IPC
África
Gail Todd,
República Sudafricana
Asia
Murlidhar Rajagopalan,
India
Arnon D. Cohen, Israel
Hidemi Nakagawa, Japón
Vermén Verallo-Rowell,
Las Filipinas
Wai-Kwong Cheong,
Singapur
Colin Theng, Singapur
Australia
Peter Foley, Australia
Europa
Georg Stingl, Austria
Robert Strohal, Austria
Lars Iversen, Dinamarca
Knud Kragballe, Dinamarca
Claus Zachariae, Dinamarca
J.P. Ortonne, Francia
Carle Paul, Francia
Matthias Augustin,
Alemania
Ulrich Mrowietz,
Alemania
Alexander Nast, Alemania
Jorge Prinz, Alemania
Kristian Reich, Alemania
Robert Sabat, Alemania
Diamant Thaçi, Alemania
Brian Kirby, Irlanda
Sergio Chimenti, Italia
Alberto Giannetti, Italia
Giampiero Girolomoni, Italia
Luigi Naldi, Italia
Carlo Pincelli, Italia
Menno Alexander de Rie,
Países Bajos
Elke MGJ de Jong,
Países Bajos
Errol Prens, Países Bajos
Marieke B. Seyger,
Países Bajos
2. N Engl J Med. 2012; 366(13):1190-9. Anti-interleukin-17
monoclonal antibody ixekizumab in chronic plaque psoriasis.
Leonardi C, Matheson R, Zachariae C, Cameron G, Li L,
Edson-Heredia E, Braun D, Banerjee S.
Resumen
Se presentan los resultados de un estudio clínico fase 2 con
142 pacientes para evaluar el ixekizumab (anticuerpo
monoclonal humanizado contra la interleucina-17). El estudio
parte de la base de que los linfocitos T efectores tipo 17
intervienen en la patogenia de la psoriasis. La hipótesis
experimental es que la inhibición de la interleucina-17A
(IL-17A) mejorará la inflamación que conduce a la psoriasis.
El ensayo constó de un grupo placebo y cuatro grupos
que recibieron ixekizumab en distintas dosis (10, 25, 75 y
150 mg) administradas en las semanas 0, 2, 4, 8, 12 y 16. En
la cuantificación del principal criterio de valoración a las 12
semanas, los grupos que recibieron dosis de 25, 75 y 150 mg
presentaron porcentajes estadísticamente significativos de
pacientes que lograron una respuesta PASI 75. No se observó
ninguna diferencia estadísticamente significativa en el grupo
que recibió 10 mg. Además, el 71,4% (150 mg), 58,6% (75 mg)
y 50,0% (25 mg) de los pacientes lograron una respuesta PASI
90. Los grupos que recibieron 150 mg (39,3%) y 75 mg (37,9%)
alcanzaron una PASI 100. Se comunicó que los resultados
comenzaron a observarse ya en la semana 1 y se mantuvieron
a lo largo del ensayo de 20 semanas. También se notificaron
mejoras significativas en la psoriasis de las uñas y el cuero
Esteban Dauden, España
Carlos Ferrandiz, España
Luis Puig Sanz, España
Mona Ståhle, Suecia
Wolf-Henning Boehncke,
Suiza
Michel Gilliet, Suiza
Jean-H. Saurat, Suiza
Ian Bruce, Reino Unido
Arthur David Burden,
Reino Unido
Robert Chalmers,
Reino Unido
Andrew Finlay,
Reino Unido
Ruth Murphy,
Reino Unido
Frank O. Nestle,
Reino Unido
Tony Ormerod,
Reino Unido
Nick Reynolds,
Reino Unido
Catherine Smith, Reino Unido
Richard Warren, Reino Unido
Norteamérica
Robert Bissonnette, Canadá
Marc Bourcier, Canadá
Wayne Gulliver, Canadá
Charles W. Lynde, Canadá
Richard Langley, Canadá
Kim Papp, Canadá
Yves Poulin, Canadá
Ronald Vender, Canadá
Andrew Blauvelt,
Estados Unidos
Kevin Cooper,
Estados Unidos
Charles Ellis, Estados Unidos
Joel Gelfand, Estados Unidos
Kenneth Gordon,
Estados Unidos
Alice Gottlieb,
Estados Unidos
Francisco “Pancho” Kerdel,
Estados Unidos
Gerald Krueger,
Estados Unidos
James Krueger,
Estados Unidos
Mark Lebwohl,
Estados Unidos
Amy S. Paller,
Estados Unidos
David Pariser,
Estados Unidos
Mark Pittelkow,
Estados Unidos
Bruce Strober,
Estados Unidos
Sudamérica
Edgardo Chouela, Argentina
Fernando M. Stengel,
Argentina
Gladys Aires Martins, Brasil
Ricardo Romiti, Brasil
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cabelludo en los grupos tratados con dosis de 75 y 150 mg. El
dolor articular se alivió en grado estadísticamente significativo
en los pacientes que recibieron ixekizumab 150 mg. No se
observó ningún evento adverso o cardiovascular graves;
tampoco hubo ningún evento adverso obvio relacionado
con la dosis, como infecciones.
Comentario Los resultados de este estudio clínico fase
2 indicaron que la utilización de la IL-17A como blanco
terapéutico puede representar una nueva estrategia
de tratamiento en la psoriasis. Ixekizumab mostró alta
eficacia, un rápido inicio de la acción y eficacia sostenida
a lo largo de los ensayos. Al dirigirse contra la IL-17,
ixekizumab constituye un tratamiento más selectivo
que actúa en una fase posterior de la vía de la IL-23. Este
estudio sólido, claro y bien diseñado produjo resultados
convincentes. Además de la eficacia, quizás el aspecto
más importante de ixekizumab es su excelente perfil de
seguridad: aparte de unos pocos síntomas generalizados
y leves sufridos por algunos sujetos del estudio, en
este ensayo no se observó ningún evento adverso
grave y tampoco se comunicó ninguna complicación
cardiovascular grave. La confirmación de esta tendencia
en los ensayos fase 3 será importante para avalar el uso
de ixekizumab como nueva opción viable en el arsenal
terapéutico de los dermatólogos.
Un candidato portador de CARD como
base genética de la propensión a la
psoriasis
3. Am J Hum Genet. 2012; 90(5):784-95. Epub 19 abr 2012.
PSORS2 is due to mutations in CARD14. Jordan CT, Cao L,
Roberson ED, Pierson KC, Yang CF, Joyce CE, Ryan C, Duan S,
Helms CA, Liu Y, Chen Y, McBride AA, Hwu WL, Wu JY, Chen YT,
Menter A, Goldbach-Mansky R, Lowes MA, Bowcock AM.
4. Am J Hum Genet. 2012; 90(5):796-808. Epub 19 abr 2012.
Rare and common variants in CARD14, encoding an epidermal
regulator of NF-kappaB, in psoriasis. Jordan CT, Cao L, Roberson
ED, Duan S, Helms CA, Nair RP, Duffin KC, Stuart PE, Goldgar
D, Hayashi G, Olfson EH, Feng BJ, Pullinger CR, Kane JP, Wise
CA, Goldbach-Mansky R, Lowes MA, Peddle L, Chandran V,
Liao W, Rahman P, Krueger GG, Gladman D, Elder JT, Menter A,
Bowcock AM.
4
Resumen
Jordan y cols. publicaron artículos consecutivos en el American
Journal of Human Genetics en los que revelan información
importante relativa a la base genética de la psoriasis y su
consecuencia funcional. El trabajo inicial atribuye la elusividad
del locus PSOR2 a mutaciones en la familia de dominio
de reclutamiento de las caspasas, miembro 14 (CARD14),
contenida dentro de la región cromosómica humana 17q25.
Los autores identificaron mutaciones en CARD14 en dos
familias grandes de Europa y Taiwán. Seguidamente los autores
identificaron una mutación CARD14 esporádica (de novo) en un
niño con un caso grave de psoriasis pustulosa generalizada.
CARD14 codifica una proteína de 1004 aminoácidos que
se expresa en los queratinocitos y las células inmunitarias.
Las mutaciones familiares y la mutación esporádica fueron
singulares mutaciones de ganancia de función, que produjeron
la sobreexpresión del NF-kB; este último es un factor de
transcripción que ya ha demostrado desempeñar un papel
importante en la inflamación y la apoptosis, además de
sobreexpresarse en la piel psoriásica. Este grupo demostró
también que las mutaciones de ganancia de función en
la psoriasis activan la expresión de genes asociados a la
enfermedad en los queratinocitos, tales como las quimiocinas
CCL20 e IL-8. Se hipotetiza que esto induce el reclutamiento
inflamatorio observado en la piel psoriásica y, en última
instancia, al círculo vicioso asociado a la enfermedad. Se
encontró que CARD14 está localizado en las capas basal y
suprabasal de la epidermis de piel sana, pero que está reducido
en la capa basal y sobreexpresado en forma difusa en las capas
suprabasales de la epidermis de piel psoriásica.
En el segundo artículo, los autores realizaron un estudio
poblacional de mutaciones en CARD14. Este análisis exhaustivo
abarcó 7 cohortes psoriásicas (más de 6000 casos y más
de 4000 controles). Se identificaron otras variantes raras
de CARD14, algunas de las cuales probablemente son
patógenas porque afectan la actividad del NF-kB. Se halló que
algunas mutaciones en CARD14 son alteraciones neutras o
polimorfismos frecuentes. Por ende, ciertas variantes raras
de CARD14 predisponen a la psoriasis. Colectivamente, un
metaanálisis de variantes comunes reveló que existe una
asociación entre la psoriasis y una sustitución de aminoácido
arginina a triptófano en CARD14, que aumenta el riesgo de
psoriasis en la población general.
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Comentario No siempre es fácil atribuir una causa
genética a la propensión a enfermedades, porque hay
muchos polimorfismos potencialmente neutros que
afectan la función solo mínimamente. En este trabajo
los autores identificaron una serie de variantes raras
verdaderamente patógenas en la psoriasis, lo que ha
contribuido al entendimiento de la base genética de la
enfermedad. Se determinó que estas mutaciones causan
la enfermedad al aumentar la activación de una proteína
(NF-kB) que regula muchos de los genes que intervienen
en la inflamación y la proliferación. Estas mutaciones
ocasionan la psoriasis ya sea aumentando la activación
de NF-kB o dando lugar a su activación sostenida. Desde
el punto de vista mecanístico, un evento desencadenante
(que puede incluir una lesión o infección epidérmica) en
portadores de ciertas alteraciones de CARD14 inicia una
cascada inflamatoria organizada por los queratinocitos.
El resultado es el ciclo prototípico de inflamación y
regeneración epidérmica que constituye la característica
distintiva de la psoriasis. Así, en conjunto estos estudios
contribuyen a nuestro entendimiento de la base genética
de la psoriasis y, al hacerlo, aportan una hipótesis
convincente sobre la patogenia de la enfermedad.
Evidencia clínica de mimetización
molecular infecciosa como mecanismo
patógeno del inicio y la propagación
de la psoriasis
5. J Immunol. 2012; 188(10):5160-5. Epub 9 abr 2012.
Improvement of psoriasis after tonsillectomy is associated with
a decrease in the frequency of circulating T cells that recognize
streptococcal determinants and homologous skin determinants.
Thorleifsdottir RH, Sigurdardottir SL, Sigurgeirsson B,
Olafsson JH, Sigurdsson MI, Petersen H, Arnadottir S,
Gudjonsson JE, Johnston A, Valdimarsson H.
Resumen
A partir de la asociación anecdótica de las faringitis
estreptocócicas con la agudización de la psoriasis y la
identificación de linfocitos T específicos para proteínas M
estreptocócicas y queratinas cutáneas, Thorleifsdottir y cols.
llevaron a cabo el primer estudio controlado y prospectivo
para evaluar el efecto de la amigdalectomía en la psoriasis.
Después de una amigdalectomía, 13 de 29 pacientes afectados
por psoriasis crónica presentaron una mejora sostenida de
la enfermedad en el rango del 30 al 90%. Para determinar
la frecuencia de los linfocitos T presuntamente patógenos,
se aislaron células mononucleares de sangre periférica que
fueron cultivadas con una serie de péptidos solapantes
obtenidos de citoqueratina 17 humana o proteínas M6
estreptocócicas con alto nivel de homología. Los resultados
indicaron que la amigdalectomía disminuyó notablemente
la frecuencia de los linfocitos T específicos circulantes que
reconocen a la citoqueratina o la proteína M estreptocócica.
No se observó ningún efecto en los pacientes psoriásicos
control que no fueron amigdalectomizados. Aún queda por
investigar si los pacientes cuya psoriasis no ha empeorado en
asociación al dolor de garganta también mejoran después de la
amigdalectomía.
No obstante, los linfocitos T efectores presentes en las
amígdalas que reconocen determinantes de la queratina en la
piel y migran a la epidermis al parecer coordinan el fenotipo de
la psoriasis.
Comentario Estos resultados implican a organismos
infecciosos como posible causa o contribuyente al estado
psoriásico. En estudios anteriores se ha demostrado que
la psoriasis en placa crónica puede agudizarse después
de faringitis estreptocócicas, causadas específicamente
por estreptococos β-hemolíticos (A, C y G) que expresan
la proteína M en su superficie. El estudio aquí presentado
constituye el primer ensayo controlado y prospectivo
para evaluar el efecto clínico e inmunológico de la
amigdalectomía sobre la psoriasis crónica. Además, los
autores demuestran que los linfocitos T estimulados
para la proteína M desempeñan un papel patógeno en
la psoriasis, ya que los números disminuyen conforme se
reduce la gravedad de la enfermedad. Colectivamente,
los resultados abren nuevas vías para el desarrollo
de posibles tratamientos basados en inmunoterapias
antígeno-específicas, algunos ejemplos de las cuales son
curativas en modelos animales de otras enfermedades
autoinmunitarias.
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SIGAMOS DIALOGANDO: EL FUTURO DE LA PSORIASIS
Reseña del evento preconferencia del IPC celebrado en la 3.a Conferencia Mundial
sobre la Psoriasis y la Artritis Psoriásica 2012 en Estocolmo, Suecia
Caitriona Ryan, MB BAO BCh
Departamento de Dermatología,
Centro Médico Universitario Baylor,
Dallas, Texas, EE. UU.
Instituto de Investigaciones en
Inmunología Baylor, Dallas, Texas,
EE. UU.
El 27 de junio de 2012 se celebró un
evento preconferencia del IPC en
la reciente Conferencia Mundial sobre la Psoriasis y la Artritis
Psoriásica en Estocolmo, Suecia, bajo la dirección de Peter van
der Kerkhof. Ésta fue la tercera Conferencia Mundial sobre
la Psoriasis y la Artritis Psoriásica, celebrada cada tres años
por la Federación Internacional de Asociaciones de Psoriasis
(International Federation of Psoriasis Associations, IFPA) en
asociación con destacados dermatólogos y reumatólogos de
todo el mundo. La conferencia tiene por objetivo integrar
a los dermatólogos y reumatólogos para ahondar los
conocimientos sobre los aspectos científicos y clínicos del
espectro de la enfermedad. La 3.a conferencia se centró
alrededor del tema “La psoriasis: un desafío de salud mundial”
(Psoriasis – a global health challenge) y fue dirigida por Alan
Menter, expresidente del IPC. Esta conferencia se centró
más a fondo en la perspectiva del paciente sobre la psoriasis,
especialmente el efecto psicosocial que ésta tiene en la calidad
de vida relacionada con la enfermedad.
El evento preconferencia del IPC comprendió dos simposios:
uno centrado en el paciente, titulado “El diálogo entre los
pacientes y los dermatólogos” (The Dialogue between
Patients and Dermatologists), y el otro orientado a la
investigación, titulado “Sigamos dialogando: el futuro de la
psoriasis” (Continuing the Dialogue: The Future of Psoriasis).
El diálogo entre los pacientes y los dermatólogos
Al primer simposio, titulado “El diálogo entre los pacientes y
los dermatólogos”, asistieron dermatólogos y representantes
de asociaciones de pacientes. El simposio tuvo como objetivo
involucrar a los pacientes en la toma de decisiones y obtener
sus opiniones respecto a metas terapéuticas e iniciativas
6
para hacer frente a las repercusiones psicosociales de la
enfermedad. El panel que dirigió este simposio constó de
tres dermatólogos y tres representantes de pacientes.
1. Metas terapéuticas en el control de la psoriasis
Profesor Ulrich Mrowietz, Consejero del IPC, Alemania
En la primera sesión, el Dr. Mrowietz puso de relieve la
importancia de determinar las metas terapéuticas para lograr
un control eficaz de la psoriasis. Pueden existir grandes
discrepancias entre las expectativas de tratamiento personales
de un paciente y lo que el dermatólogo pretende lograr en
cuanto al control de la enfermedad. Asimismo, puede haber
grandes variaciones en las expectativas terapéuticas entre
pacientes con casos de psoriasis de gravedad similar, según
el efecto que ejerza la enfermedad en su calidad de vida. La
definición de metas terapéuticas claras antes de iniciar un
tratamiento puede ayudar a ofrecer expectativas realistas y
solidificar la relación paciente-dermatólogo en el control a
largo plazo de la psoriasis, que, en la mayoría de las personas,
es una enfermedad crónica que dura toda la vida. Las metas
terapéuticas pueden ser difíciles de definir y deben adaptarse
a las necesidades individuales del paciente según la gravedad
clínica de la enfermedad, la consiguiente disminución de la
calidad de vida y las comorbilidades de cada persona. Los
dermatólogos y psicólogos pueden colaborar para optimizar
el tratamiento global de la psoriasis y la carga psicosocial que
ésta conlleva. Sin embargo, es esencial obtener la opinión de
los pacientes para garantizar su satisfacción con el manejo
de todos los aspectos de su enfermedad y nuestro pleno
entendimiento de sus necesidades. La determinación de metas
terapéuticas es importante también para asegurar que se
tomen medidas para mejorar los resultados del tratamiento, si
no se llegan a cumplir dichas metas. Es esencial comunicarse
respecto a las expectativas y las limitaciones de determinado
tratamiento, y la falta de información puede impedir que se
cumplan las metas terapéuticas. Es importante explicar a los
pacientes cuándo es probable alcanzar la respuesta terapéutica
óptima y qué otras opciones existen si no se cumplen las metas
de los tratamientos.
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En muchos pacientes, la psoriasis se manifiesta antes de los
18 años de edad; esto significa que sufrirán los considerables
efectos psicosociales de la enfermedad durante la gran
mayoría de su vida. Se presentó un artículo reciente que
indicó que la gravedad de los síntomas guarda una relación
directa con las molestias de la piel y la estigmatización que
sienten los pacientes, y una relación inversa con la calidad de
vida relativa a la salud de la piel1. Otro estudio reciente de 936
pacientes realizado por un grupo en Italia mostró que incluso
los pacientes con enfermedad moderada según la evaluación
global efectuada por el médico (Physician’s Global Assessment,
PGA) presentaron aumentos estadísticamente significativos
en el nivel de vergüenza, preocupación, irritación, enojo e
interacciones personales2.
La última década ha visto enormes adelantos en las opciones
de tratamiento de la psoriasis. Hace 25 años, las opciones de
tratamiento sistémicas para la psoriasis de moderada a grave
se limitaban al etretinato, el metotrexato, la PUVA e incluso
corticoesteroides sistémicos en algunos casos. Una generación
más tarde marcó el advenimiento de una serie de nuevas
bioterapias complementarias a estas opciones de tratamiento
convencionales, tales como los inhibidores del TNF-α y
ustekinumab, un inhibidor de IL-12/23. En Europa también se
administran fumaratos (ésteres del ácido fumárico). Con el
aumento de los conocimientos sobre la inmunopatogenia de la
psoriasis, se encuentran en fase de desarrollo muchas terapias
dirigidas, entre ellas anticuerpos contra la IL-23p19, anticuerpos
contra la IL-17A, antagonistas de los receptores de la IL-17,
anticuerpos contra la IL-22, dimetilfumarato, inhibidores de la
Janus-cinasa (tofacitinib) e inhibidores de la fosfodiesterasa-4
(apremilast). Las limitaciones en las opciones de tratamiento
previas y el riesgo de toxicidad ante el uso crónico de algunos
de estos fármacos no siempre permitían lograr el mismo nivel
de control de la enfermedad. En el pasado, un PASI 75 se
consideraba un límite de eficacia aceptable para determinar
si la respuesta al tratamiento era satisfactoria. Con la llegada
inminente de estos tratamientos más nuevos y eficaces y
el creciente arsenal de opciones de tratamiento surge el
interrogante: ¿deben modificarse las metas terapéuticas?
Actualmente sabemos que la psoriasis está asociada a la
inflamación sistémica crónica y el consiguiente aumento en
la morbilidad y mortalidad cardiovasculares3. Esto plantea
la pregunta de si un tratamiento cutáneo y articular eficaz
reduciría también la inflamación sistémica y la morbilidad
cardiovascular asociada. El registro CORRONA (2001-2006) ha
revelado que existe un efecto cardioprotector en pacientes
afectados por artritis reumatoide tratados con inhibidores del
TNF-α4. Se requieren estudios ulteriores para determinar si este
es el caso en pacientes psoriásicos.
A continuación, el prof. Mrowietz expuso las conclusiones de
una reunión de consenso efectuada entre expertos en psoriasis
procedentes de 19 países europeos, con el propósito de
identificar las metas terapéuticas en la psoriasis de moderada
a grave5. El grupo identificó varias metas terapéuticas para
complementar las pautas actuales y fomentar la práctica
de tratamientos orientados a objetivos. En primer lugar,
se recategorizó la psoriasis en placa en solo dos clases:
enfermedad leve y enfermedad de moderada a grave. La
enfermedad leve se definió como una puntuación ≤ 10 para
el área de superficie corporal (ASC), PASI y DLQI. Este grado
de psoriasis puede controlarse generalmente mediante
tratamientos tópicos y, si es necesario, fototerapia. La psoriasis
de moderada a grave se definió como ASC, PASI y DLQI > 10. En
la mayoría de los casos, estos pacientes requieren tratamiento
sistémico. El grupo describió un sistema de “elevación de
categoría” en el que ciertas presentaciones clínicas pueden
agudizar un caso leve de la enfermedad a una enfermedad
de moderada a grave, lo que justificaría la administración
de tratamientos sistémicos o bioterapias. Estas situaciones
clínicas comprenden afectación de zonas visibles como la cara,
partes extensas del cuero cabelludo y los genitales; afectación
palmoplantar no pustulosa; onicólisis u onicodistrofia de las
uñas de las manos; presencia de prurito intenso incapacitante, y
presencia de placas individuales recalcitrantes.
El grupo de consenso también concordó en que el momento
para determinar si se han logrado las metas terapéuticas
depende del fármaco en cuestión. La “fase de inducción”,
o punto en que se prevé que ocurra el efecto óptimo del
tratamiento, suele definirse como el período de tratamiento
hasta la semana 16 para bioterapias como infliximab,
adalimumab y ustekinumab. El grupo accedió a prolongar la
fase de inducción hasta la semana 24 en función del tratamiento
en cuestión. Por ejemplo, el metotrexato ha demostrado
alcanzar la máxima eficacia cerca de la semana 20. Otros
fármacos también pueden tardar más tiempo en lograr la
respuesta máxima, como el etanercept (especialmente
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cuando se lo administra en un esquema de dosis bajas) y
la acitretina. Más allá de la fase de inducción se define la
“fase de mantenimiento”, durante la cual los dermatólogos
deben garantizar la durabilidad de la respuesta terapéutica y
vigilar a los pacientes por si se presentan efectos adversos o
toxicidades acumulativas.
El prof. Mrowietz recalcó que, si no se han cumplido las metas
terapéuticas para los momentos temporales predeterminados,
es indispensable tomar medidas como aumentar la dosis,
acortar los intervalos entre las dosis, añadir fármacos tópicos u
otros tratamientos sistémicos o, en última instancia, modificar
el fármaco si estas estrategias fracasan. Para orientar las metas
terapéuticas se propuso un algoritmo que tiene en cuenta
la opinión subjetiva del paciente en cuanto a su respuesta al
tratamiento en el proceso de toma de decisiones. Si el índice
DLQI de un paciente sugiere una mala calidad de vida, se debe
tomar en cuenta este factor y modificar el tratamiento para
lograr las metas terapéuticas. En general, el consenso del
grupo fue que, si se lograba una respuesta PASI 75, debería
continuarse el tratamiento. Si no se ha logrado una respuesta
PASI 50 para el final del período de inducción específico
del fármaco, deberá recurrirse a un plan de tratamiento
alternativo. Si la respuesta objetiva al tratamiento se encuentra
entre PASI 50 y PASI 75 pero el DLQI es < 10, puede continuarse
el tratamiento. Sin embargo, si el DLQI es 10 o más (lo que
refleja una mala calidad de vida relativa a la enfermedad),
también debe buscarse un esquema de tratamiento alternativo.
El prof. Mrowietz concluyó que la definición de las metas
terapéuticas y la colaboración entre los dermatólogos y los
pacientes son de vital importancia en la optimización del
control de la psoriasis.
2. Posibilidades que ofrece el Internet para consultas
sobre la psoriasis
Dr. Chris Bundy, Manchester, Reino Unido
La segunda sesión del simposio centrado en el paciente,
dirigida por el Dr. Chris Bundy de Manchester, se refirió al
desarrollo de los servicios de salud “en línea”. Se analizaron las
opiniones de los pacientes respecto a esta novedosa tecnología
y su actual papel en el tratamiento de la psoriasis.
Hay suficientes pruebas de que el estrés y la elevación de los
niveles de ansiedad pueden desencadenar brotes de psoriasis.
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Es un hecho ampliamente reconocido que la psoriasis produce
una reducción considerable en los indicadores de calidad
de vida relativa a la salud similar a la de otras enfermedades
crónicas como el cáncer, la artritis, la diabetes y la depresión6.
La vergüenza en situaciones sociales, la estigmatización y los
sentimientos de rechazo son comunes entre los pacientes; la
psoriasis ha demostrado afectar negativamente decisiones
sociales y personales como la elección de una carrera, niveles
de empleo y relaciones personales7,8. El efecto que la psoriasis
ejerce en el funcionamiento psicológico, emocional y social
diario de un paciente es considerable; de hecho, el efecto
psicológico de la enfermedad en la vida de un paciente puede
constituir una mayor carga que los propios síntomas físicos.
La psoriasis está asociada a una considerable morbilidad
psicológica evidente en los altos índices de ansiedad, depresión
e ideas suicidas9. Además, se ha demostrado que los pacientes
psoriásicos presentan altos niveles de alexitimia, que es la
incapacidad de reconocer o describir sus sentimientos o
estados emocionales.
Lamentablemente, se carece de personal adiestrado para
manejar los problemas psicosociales en las consultas
ambulatorias e, igualmente, el personal de los servicios de salud
mental generales no tiene muchos conocimientos específicos
de dermatología. Además, la remisión a los servicios de salud
mental de por sí puede acarrear un estigma para el paciente.
Distintos métodos como técnicas de relajación y la terapia
cognitiva han surtido efecto para reducir la angustia asociada a
la psoriasis, pero han tenido una eficacia limitada para controlar
los síntomas10. Sin embargo, se ha demostrado que una
intervención con meditación de atención plena (mindfulness)
es eficaz tanto en el control de los síntomas como la angustia;
de hecho, el tratamiento con fototerapia y PUVA combinado
con meditación de atención plena tiene mayor éxito que el
tratamiento solo con fototerapia11.
El Internet puede actuar como un medio de apoyo psicológico
a los pacientes psoriásicos. Hoy en día, la salud en línea es una
herramienta complementaria de manejo de la salud utilizada
en muchas disciplinas. Este medio tiene muchas ventajas, ya
que ofrece a los pacientes una gran flexibilidad en cuanto a la
hora de sus citas y su grado de participación, no exige tiempo
ni costos de transporte y reduce el tiempo y los recursos
necesarios para la consulta. En relación con las intervenciones
psicológicas, puede ofrecer la ventaja adicional de permitir que
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un paciente supere problemas de ansiedad y evasión sociales.
Sin embargo, existen limitaciones importantes ya que algunos
pacientes no tienen acceso constante al Internet y a otros
puede parecerles impersonal la interacción.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una intervención
sistemática cuyo objetivo es identificar y cambiar creencias
básicas contraproducentes y modificar los pensamientos
automáticos que surgen en situaciones determinadas. Se
han empleado plataformas de administración de TCC por
vía informática e Internet para una diversidad de trastornos
psicológicos; la naturaleza estructurada de esta metodología
se amolda bien a los programas informáticos. El Dr. Bundy
presentó un estudio en el que se examinó un programa de TCC
por Internet para pacientes con psoriasis de leve a moderada.
Los principales objetivos del estudio fueron examinar si este
programa web resultaría eficaz para reducir la morbilidad
psicológica y a la vez mejorar la psoriasis, así como determinar
qué tan bien interactuaban los pacientes con la TCC en línea. En
este estudio basado en la comunidad y realizado con controles
participaron 135 pacientes con psoriasis en placa crónica de
leve a moderada, diagnosticada por un médico, y se comparó
el efecto de un tratamiento TCC en línea inmediato (n = 67) o
demorado (n = 68). Los pacientes tenían seis módulos de TCC
personalizada que abordaba asuntos como autotratamiento,
modificación de creencias y cambio de conductas. Los módulos
comprendían temas de información general sobre la psoriasis,
el estrés y la tensión (autotratamiento); manejo de bajos
estados de ánimo y estilos de pensamientos (modificación de
creencias), y mejora de la capacidad de enfrentamiento y el
manejo de la autoestima (modificación de conductas)12. De los
pacientes inscritos en el estudio, 5 se retiraron y uno falleció
en el grupo experimental; 5 no finalizaron las medidas de
seguimiento en el grupo control.
Después de la TCC, las puntuaciones según el cuestionario
Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (Hospital Anxiety
and Depression Scale, HADS) disminuyeron en el caso de la
ansiedad (p < 0,01) pero no así en el caso de la depresión
(p = 0,92). Aunque la percepción subjetiva de la psoriasis
mejoró en ambos grupos, el grupo experimental no mostró
una respuesta superior a la del grupo control ni en el Índice
Autoadministrado de Gravedad y Extensión de la Psoriasis
(Self Administered Psoriasis Area and Severity Index, SAPASI;
p = 0,67) ni el DLQI (p = 0,92). Se requiere realizar estudios más
grandes para llegar a una determinación concluyente.
Sigamos dialogando: el futuro de la psoriasis
El segundo simposio fue un evento únicamente para invitados titulado “Sigamos dialogando: el futuro de la psoriasis” (Continuing
the Dialogue: The Future of Psoriasis) al que asistieron consejeros y miembros de la junta directiva del IPC así como dermatólogos
que habían asistido previamente a uno de los simposios sobre psoriasis de un día y medio ofrecidos por el IPC. Este simposio tuvo
como objetivo sostener un diálogo interactivo sobre las actividades actuales y planificadas del IPC, especialmente en relación con
los programas de genética y enfermedad sistémica dirigidos por el IPC.
1. Resumen de las actividades del IPC
Profesor Peter van de Kerkhof, Presidente del IPC, Países Bajos
La primera sesión fue presentada por el profesor Peter van de Kerkhof, actual presidente del IPC, quien expuso la misión, historia y
actividades actuales y futuras propuestas del IPC.
El IPC se fundó en 2004 como una organización internacional sin fines de lucro dirigida por dermatólogos y dedicada a la innovación
en todas las variantes de la psoriasis a través de la investigación, la educación y el tratamiento. Lo administra una junta de
10 directores y lo orientan 59 consejeros (17 nuevos consejeros ingresaron en 2012), que están considerados como líderes de opinión
en el campo de la psoriasis y representan 20 países del mundo. Los consejeros son elegidos por la junta directiva del IPC en función
de su nivel de experiencia en psoriasis. Los candidatos son nominados y apoyados por un miembro de la junta o un consejero
del IPC, que deben ambos proceder de distintos países. Los consejeros participan en proyectos del IPC, asesoran al IPC y actúan
como embajadores en representación del IPC. La organización funciona con un presupuesto operativo de US$1 millón. Entre los
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objetivos de la organización se encuentran: facilitar el acceso
a información oportuna y pertinente a toda la comunidad de
dermatología; mejorar la capacidad de los dermatólogos de
cumplir con las normas asistenciales de tratamiento; crear un
foro colaborativo para que los profesionales compartan las
mejores prácticas; fomentar un entendimiento exhaustivo
de la psoriasis a través de la investigación y la educación;
documentar las reuniones de consenso; priorizar proyectos
de investigación concretos; identificar importantes brechas
en la investigación, y definir estándares para investigaciones
y prácticas de tratamiento de alta calidad. Lo que es aún más
importante, el IPC se propone ofrecer programas de apoyo
que ayuden a los dermatólogos a cumplir y sobrepasar los
estándares que ha fijado la organización.
Además, el IPC actúa de nexo con otras sociedades
dermatológicas pertinentes a la psoriasis, tales como la Liga
Internacional de Sociedades Dermatológicas (International
League of Dermatological Societies, ILDS); el Foro Europeo
de Dermatología (European Dermatology Forum, EDF); la
Academia Europea de Dermatología y Venereología (European
Academy of Dermatology and Venereology, EADV); la Sociedad
Europea de investigaciones Dermatológicas (European Society
of Dermatological Research) y la Sociedad de Dermatología
de Investigación (Society of Investigative Dermatology);
autoridades normativas y organismos de salud pública,
especialmente la FDA y la EMA; organizaciones de pacientes
psoriásicos como la Fundación Internacional de Asociaciones
de Psoriasis (International Federation of Psoriasis Associations,
IFPA), Europso y la Fundación Nacional de Psoriasis (National
Psoriasis Foundation, NPF), y corporaciones interesadas en
la psoriasis. La información y los recursos generados por
el IPC están a la disposición de médicos que tratan o están
interesados en tratar la psoriasis, asistentes de médicos,
enfermeros practicantes, enfermeros, científicos y biólogos
dermatológicos, pacientes y todos aquellos que busquen
información fidedigna e imparcial sobre la psoriasis.
Uno de los principales objetivos de la organización es la
investigación y la educación. El IPC celebra simposios en una
gran variedad de países para asegurar que el tratamiento
de la psoriasis avance en todo el mundo. El simposio del IPC
es una sesión de un día y medio de capacitación intensiva
sobre la psoriasis y sus tratamientos, dirigida por expertos
de fama mundial y diseñada para ofrecer a los dermatólogos
10 Avances en el conocimiento | Mejora en la atención
la información más actualizada sobre la enfermedad y sus
modalidades de tratamiento. Este año, el simposio se celebrará
en Las Filipinas, California, Venecia, Praga, Johannesburgo y
Buenos Aires. Una de las herramientas educativas más valiosas
del IPC es su programa “Conozca a los expertos”, en el que
se debate el tratamiento de casos difíciles y complejos. El IPC
publica un boletín de noticias dos veces al año (en junio y en
diciembre), en el que presenta los cinco artículos recientes más
destacados para ampliar los conocimientos sobre la psoriasis.
Esta publicación se traduce al español y al portugués, se envía
por correo electrónico y postal a los miembros del IPC, y se
distribuye en diversos congresos y a grupos especializados en
psoriasis y dermatología.
Además, se acaba de lanzar el nuevo sitio web del IPC. Las
metas del nuevo sitio son mejorar la navegación y el acceso a
los recursos educativos sobre la psoriasis, que comprenden
una biblioteca de imágenes sobre la psoriasis, retransmisiones
por Internet, videos y ejemplares previos del boletín Revisión
sobre la psoriasis del IPC. El sitio web servirá también como
interfaz para permitir la promoción y registro de eventos sobre
la psoriasis por parte de otras organizaciones y el acceso a
los materiales de las reuniones. En las próximas fases de esta
operación se creará una comunidad en línea para permitir que
los consejeros del IPC interactúen entre sí.
El grupo de trabajo en terapias sistémicas del IPC está dirigido
por el Prof. Jonathan Barker, Prof. Christopher Griffiths,
Dr. Alan Menter y Dr. Bruce Strober. Este grupo se propone
destacar la naturaleza de la psoriasis como una enfermedad
sistémica con graves consecuencias para la salud; definir
las indicaciones apropiadas de los tratamientos sistémicos
tradicionales y novedosos, y mejorar las investigaciones clínicas
fomentando una mayor comprensión clínica de la enfermedad
y desarrollando mejores mecanismos para la investigación. En
2012 se llevó a cabo una multitud de programas. En octubre de
2011 se celebró un taller de biosimilares con la EMA, descrito
en la última publicación del IPC. Asimismo, el IPC patrocinó
la creación de una base de datos pediátrica bajo la dirección
de la Dra. Amy Paller, para examinar el efecto de la psoriasis
pediátrica en el índice de masa corporal infantil y los factores
de riesgo comórbidos, como también valorar la relación de
esto con la gravedad de la enfermedad. El Prof. Peter van
de Kerkhof, Prof. Knud Kragballe, Dr. Mark Lebwohl y
Dr. Alan Menter dirigen un grupo de trabajo sobre tratamientos
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tópicos. El objetivo principal de este grupo es investigar las
innovaciones y elaborar recomendaciones de tratamientos
tópicos, por ejemplo, el tratamiento a largo plazo de la
psoriasis del cuello cabelludo y la investigación de nuevos
mecanismos de administración tópica. Otros proyectos
se titulan: “Normalización de los ensayos clínicos”
(The Standardization of Clinical Trials) bajo la dirección de la
Dra. Alexa Kimball, “La genética de la propensión a la psoriasis”
(The Psoriasis Susceptibility-genetics) dirigido por el Prof.
Jonathan Barker y “El mecanismo de la enfermedad” (The
Mechanisms of Disease) bajo el Prof. Hervé Bachelez. También
se habló de los resultados y futuros objetivos del taller de
genética dirigido por el IPC celebrado en Montreal en octubre
de 2011, que se reseñan en la siguiente sesión. Uno de los
futuros proyectos planificados para 2013 se titula “Desenlaces
clínicos, comorbilidades y terapéutica” (Clinical outcomes,
Co-morbidities and Therapeutics) y será dirigido por la
Dra. Alexa Kimball.
El comité científico del IPC, establecido en mayo de 2010,
está presidido por el Prof. Jonathan Barker y cuenta con la
participación del Prof. Wolfram Sterry, la Dra. Alexa Kimball
y el Dr. Paul Tebbey, director médico del IPC. En su calidad de
expertos internacionales, los miembros del IPC ocupan una
posición especial para identificar brechas en la investigación
y formular puntos de vista en temas clave. El mandato de
este grupo de trabajo consiste en desarrollar conocimientos
exhaustivos sobre la psoriasis, documentar opiniones de
consenso de los grupos de trabajo y priorizar proyectos de
investigación específicos con miras a mejorar las estrategias
de prevención y tratamiento de la enfermedad. Los temas
prioritarios de investigación identificados por el grupo de
trabajo son: crear un “mapa genético” completo de los genes
de propensión a la psoriasis para definir relaciones fenotipogenotipo; desarrollar estudios prospectivos robustos y a
largo plazo sobre epidemiología poblacional para determinar
la verdadera prevalencia e historia natural de la psoriasis;
examinar el efecto de la intervención temprana e intensiva
sobre la historia natural de la psoriasis; realizar estudios
genéticos y epidemiológicos sobre las variantes fenotípicas
de la psoriasis; examinar el efecto de factores ambientales en
la activación y agudización de la psoriasis; y realizar estudios
genéticos y epidemiológicos de la psoriasis en todos los
grupos étnicos.
Otro importante objetivo del comité científico es la
elucidación de los mecanismos de la enfermedad. Esto incluye:
identificación de los antígenos o autoantígenos de la psoriasis;
identificación y validación de los biomarcadores de gravedad
de la enfermedad, respuesta terapéutica y toxicidad de los
tratamientos; definición de las funciones de los principales
subconjuntos de células inflamatorias en la psoriasis;
descripción de las vías moleculares y la biología funcional de
la psoriasis; determinación mecanística de la relación entre
la patogenia de la psoriasis cutánea y la artritis psoriásica;
definición de los principales mediadores y las vías de las fases
posteriores en la patogenia de la psoriasis; elucidación de las
vías moleculares en otros fenotipos de la psoriasis, y definición
de las alteraciones de la barrera epidérmica en la piel psoriásica.
Otro enfoque principal del comité científico se centra en las
áreas de economía de la salud, terapéutica y comorbilidades.
Estos abarca múltiples áreas, entre otras: determinación del
costo acumulativo de la psoriasis para el paciente, el sistema
de atención de salud y la sociedad en general; desarrollo de
mejores criterios de evaluación clínica para cuantificar la carga
global de la enfermedad en relación con la gravedad clínica,
los síntomas, la calidad de vida y la calidad de la atención;
implementación de objetivos y descripción de desenlaces en
registros de pacientes; determinación de la eficacia y seguridad
de numerosos tratamientos nuevos en uso clínico y en fase
de desarrollo, y propuesta de esquemas de politerapias
recomendados. Otro asunto esencial es la asequibilidad,
acceso y reembolso de los tratamientos contra la psoriasis en
todo el mundo, especialmente en los países más pobres, para
optimizar el manejo de la enfermedad globalmente.
2. La nueva iniciativa genética del IPC
Profesor Hervé Bachelez, Miembro de la Junta del IPC, Francia
En la siguiente sesión, el Prof. Bachelez habló de la nueva
iniciativa genética del IPC para afectar positivamente la
educación, la investigación y el tratamiento a través de
los adelantos en la genética de la psoriasis. El objetivo de
esta iniciativa fue fomentar y desarrollar una colaboración
internacional con miras a completar el mapa genético de las
enfermedades psoriásicas. En octubre del 2011 se celebró un
foro sobre genética en Montreal, en asociación con el Congreso
Internacional de Genética Humana (International Congress of
Human Genetics), presidido por Goncalo Abecasis (Ann Arbor)
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y Richard Trembath (Londres). Se desarrolló una propuesta
para permitir la implementación de un proyecto exhaustivo de
consorcio. Los resultados se publicaron en el British Journal
of Dermatology y el JAAD bajo la autoría de consejeros del
IPC procedentes de distintas partes del mundo, lo que avala la
índole global de este tema.
Anteriormente, en estudios de asociación del genoma
completo de alta potencia se ha logrado identificar más de
20 regiones de propensión a la psoriasis, entre ellas el
locus HLA-C (responsable de > 50% de la heredabilidad de
la enfermedad), locus relacionados con la activación de
linfocitos Th17 (IL-23R, IL-12B, IL-23A y TRAF3IP2), inducción
de interferones tipo I (IFIH1, RNF114 y TYK2), señalización de
NF-kB (REL, NFKBIA, TNFAIP3 y TNIP1) y función de la barrera
cutánea (agrupación de genes LCE3 en el cromosoma 1q21). El
Consorcio de Inmunochip de la Psoriasis (Psoriasis Immunochip
Consortium) fue un proyecto multicéntrico en los EE. UU. y la
UE desarrollado para validar los locus asociados tentativamente
a la psoriasis e identificar regiones de propensión adicionales.
La plataforma de inmunochip incorporó 200.000 polimorfismos
de nucleótido único (SNP), y se analizó un total de 10.000 casos
y 24.000 controles. Esto permitió identificar 17 SNP nuevos
e independientes con asociaciones altamente significativas
que se asignaron a una diversidad de regiones genómicas.
Actualmente se planifica el mapeo fino de varias de las señales
de asociación para identificar genes individuales. El Consorcio
PAGE (PsA Genetics in Europe Consortium) mostró señales
de asociación significativas en varios locus de propensión a la
psoriasis, y se observaron múltiples señales de asociación en la
región del CMH y la IL-12B. Se demostró que los marcadores de
propensión para la artritis psoriásica (APs) son independientes
de los de la psoriasis, sin que haya ningún determinante
genético particular específico para la APs.
En el foro de genética se habló también del potencial de
los modelos humanos manipulados genéticamente, con la
identificación de portadores de alelos de propensión raros
que permitan aumentar los conocimientos sobre los procesos
patológicos mediante el análisis de la función de genes, por
ejemplo, las mutaciones de pérdida de función en la psoriasis
pustulosa generalizada. Las tecnologías de secuenciación de
nueva generación deberían conducir al establecimiento de
extensas redes colaboradoras, asignadas a reclutar recursos
de pacientes específicos y a desarrollar métodos para la
interrogación de datos de secuencia de genoma completo.
La actual propuesta genética del IPC de completar el mapa
genético de la psoriasis se propone identificar raras variantes
de alteración de proteínas en 10.000 casos de psoriasis y
10.000 controles. Para esto se empleará el chip de exoma
Illumina (Illumina, CA) a fin de aumentar la cobertura de los
genes y regiones involucradas en la propensión a la psoriasis y
examinar la variación de exomas de genotipo en 10.000 casos
de psoriasis y 10.000 controles. Se evaluará sistemáticamente la
contribución de raras variantes de codificación a la propensión
a la enfermedad, dentro de locus previamente identificados,
y la contribución de variantes de codificación raras y comunes
a la propensión a la enfermedad en todo el genoma para
identificar nuevos locus de propensión. Se utilizarán nuevas
tecnologías de genotipificación económicas a fin de evaluar
sistemáticamente la contribución de variaciones raras de
codificación de proteínas. Se aprovecharán los datos de
secuencia de más de 12.000 personas para diseñar matrices
que permitan el análisis de la mayor parte de la variación. Se
prevé que el proyecto identificará genes en los que una o
más variantes de codificación raras de claro efecto funcional
están asociadas a la psoriasis, con lo que se aportarán
conocimientos definidos sobre los mecanismos y la propensión
a la enfermedad.
La puesta a la disposición y la publicación de los datos se
realizarán conforme a las políticas y pautas internacionales
que fomentan las ciencias abiertas (Institutos Nacionales de la
Salud en los Estados Unidos, MRC/Wellcome Trust en el Reino
Unido y NRC en Canadá)13. Esto está diseñado para estimular
la colaboración, la puesta a la disposición y la diseminación de
nuevos conocimientos rápidamente con el fin de fomentar
el progreso científico, satisfacer metas humanitarias y
maximizar el efecto de la investigación. Además permite a
los investigadores principales publicar artículos primarios y
depositar inmediatamente la información en el dominio público
en forma de un sitio web de acceso abierto.
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3. La psoriasis y la enfermedad sistémica
Dr. James Krueger, Consejero del IPC, Estados Unidos
La última sesión quedó a cargo del Dr. James Krueger,
un dermatoinmunólogo de fama mundial. El Dr. Krueger
habló de la asociación entre la psoriasis y la inflamación
sistémica, y lo que se sabe sobre la base inmunológica
de esta relación.
A partir de investigaciones clínicas recientes se ha concluido
de forma convincente que la psoriasis está asociada a
diversas comorbilidades, la más común de las cuales parece
ser la obesidad y, seguidamente, la artritis psoriásica.
Otras asociaciones importantes son la diabetes mellitus,
la enfermedad cardiovascular y una mayor mortalidad. El
Dr. Krueger postuló dos mecanismos principales que podrían
explicar esta asociación. En un mecanismo, ambos grupos de
problemas están asociados a una propensión genética compleja
y puede haber herencia conjunta de los genes asociados
a la psoriasis y los asociados a la obesidad, la diabetes y la
aterosclerosis prematura. Sin embargo, el análisis de los genes
de propensión publicados para estos trastornos muestra muy
poco solapamiento. La otra posibilidad es que la asociación sea
fisiológica y que, de algún modo, la presencia de la psoriasis
pueda alterar la función de otros tejidos y subconjuntos de
células externas a la piel. A menudo se describe la “marcha de
la psoriasis”. En un modelo teórico se sugiere que la psoriasis
estimula principalmente la disregulación metabólica, lo que
a su vez ocasiona la dislipidemia y aumenta el riesgo
cardiovascular. El Dr. Krueger y su grupo de investigación han
propuesto una hipótesis alternativa. Este modelo sugiere que
la inflamación de la piel puede afectar independientemente
la función de otras células y órganos del cuerpo y quizás no
sea causada por la disfunción metabólica sino por un efecto
inmunológico directo de la psoriasis. El Dr. Krueger publicó
un exhaustivo artículo de reseña en el Journal of Investigative
Dermatology en el que describe los posibles mecanismos
moleculares que pueden intervenir en la compleja relación
entre la psoriasis y las comorbilidades cardiovasculares14.
Se describieron posibles vínculos mecanísticos entre
la inflamación de la piel y la obesidad y la enfermedad
cardiovascular.
que infiltran el tejido adiposo en pacientes obesos crean
un microentorno inflamatorio y estimulan la producción
de mediadores de inflamación por los adipocitos para
mantener un estado inflamatorio crónico en la obesidad.
Las adipocinas son proteínas producidas por el tejido adiposo.
Cuando hay una inflamación en el tejido adiposo, pueden
liberarse hacia la circulación adipocinas que afectan otros
tejidos. Las adipocinas desempeñan un importante papel
en la patogenia de la insulinorresistencia y el síndrome
metabólico, actuando a través del sistema monocitos/
macrófagos para producir citocinas proinflamatorias como
el TNF-α; este proceso atenúa la señalización a través
de los receptores de insulina y produce un estado
hiperinsulinémico. Las adipocinas también pueden afectar
el endotelio vascular y aumentar la expresión de moléculas
de adhesión en las paredes de las células endoteliales.
Los pacientes que tienen psoriasis grave presentan niveles
elevados de TNF-α en la circulación sistémica. Esto sugiere
que el TNF-α procedente de las lesiones psoriásicas cutáneas
puede liberarse en el torrente sanguíneo. Como alternativa,
la mayor infiltración de macrófagos que se observa en las
lesiones cutáneas puede extenderse hacia la dermis profunda,
a diferencia de la infiltración linfocítica más superficial, e
incluso penetrar más a fondo dentro del tejido adiposo
subcutáneo. Actualmente, el Dr. Krueger y su grupo en el
Instituto Rockefeller están involucrados en un proyecto para
definir el papel de la psoriasis en la inflamación sistémica. Como
parte de esto, se están empleando técnicas de imagen TEP-TC
para determinar la actividad metabólica e inflamatoria en
placas psoriásicas de pacientes afectados por psoriasis grave,
y para evaluar el efecto de tratamientos sistémicos sobre
esta inflamación. En este momento se realiza un estudio de
un año de pacientes con psoriasis de moderada a grave que
iniciaron su tratamiento con etanercept. Se está evaluando a
los pacientes a través de biopsias de piel y grasa al inicio del
estudio y en varios puntos temporales, con estudios de función
cardiovascular, TEP-TC de lesiones psoriásicas al inicio del
estudio y al cabo de un año, y obtención de suero para análisis
de citocinas y adipocinas en suero.
Los adipocitos y los macrófagos son los principales tipos de
células en el tejido adiposo. Los macrófagos inflamatorios
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Otro concepto que se está explorando es la asociación entre la psoriasis y la inflamación cardiovascular. La compleja
inmunopatogenia del aumento del riesgo cardiovascular en pacientes psoriásicos aún no está completamente dilucidada.
Se postula una hipótesis en la que la liberación sistémica de citocinas y mediadores inflamatorios producidos en la piel de
lesiones psoriásicas y la sobreexpresión de moléculas de adhesión celular en leucocitos periféricos que han estado expuestos
a piel inflamada pueden ocasionar cambios compartimentales de las células inflamatorias entre la piel, la sangre periférica
y las placas ateromatosas de la vasculatura coronaria. El perfil de citocinas proinflamatorias de las lesiones psoriásicas es
sorprendentemente similar al de las lesiones ateroscleróticas; en ambas afecciones se ha detectado una infiltración similar
de células inflamatorias con linfocitos T, macrófagos y monocitos, así como la extravasación de leucocitos a través del
endotelio14. La determinación del perfil de transcripción en piel lesionada, por parte del Dr. Krueger y su grupo, ha identificado
la sobreexpresión de varios transcritos en la piel de pacientes psoriásicos que pueden tener vínculos mecanísticos con el
aumento en la inflamación cardiovascular observada. Estos datos están pendientes de ser publicados.
Bibliografía
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severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and
photochemotherapy (PUVA).” Psychosom Med 1998;
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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Esta sección de Revisión sobre la psoriasis del IPC se ha redactado específicamente para ofrecerle la oportunidad de recibir un
máximo de 1.0 Créditos AMA PRA Categoría 1 a través del Annenberg Center for Health Sciences. Al final de la sección encontrará
una serie de preguntas e instrucciones para enviar las respuestas, lo cual es un requisito para poder recibir su crédito de EMC.
Fecha de publicación: 31 de enero de 2013 Fecha de caducidad: 31 de enero de 2014
Puntos de interés científico extraídos del 21.º Congreso de la EADV y Adiós a las escamas
Autores
Divulgación de datos específicos de los conferenciantes
Firas Al Niaimi, MD
Médico especialista, en formación
Salford Royal NHS Foundation Trust
Manchester, Inglaterra, RU
Firas Al-Niaimi, MD
El Dr. Firas Al-Niaimi no se ha desempeñado como investigador,
conferenciante o consultor de ninguna empresa farmacéutica.
Brian Kirby, MD
Especialista en Dermatología
St Vincent’s Hospital
Dublín, Irlanda
Iviensan F. Manalo, MS2
Estudiante de Medicina
Medical College of Georgia at Georgia Regents University
Augusta, Georgia, EE. UU.
Marieke Seyger, MD
Dermatóloga
Centro Médico Universitario Radboud Nijmegen
Nijmegen, Países Bajos
Benjamin K. Stoff, MD
Profesor Adjunto de Dermatología y Patología
Escuela de Medicina de la Universidad de Emory
Atlanta, Georgia, EE. UU.
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta actividad, los participantes podrán:
• revisar y analizar las diferencias entre beneficios y riesgos
de los distintos tratamientos aprobados para la psoriasis
e incorporarlos en la práctica clínica;
• analizar los mecanismos de acción relativos de los
tratamientos aprobados y los que están en fase de
desarrollo clínico;
• aplicar nuevos conocimientos y aprendizaje a la práctica
de técnicas para manejar al paciente más eficazmente
y de forma óptima.
Brian Kirby, MD
El profesor Kirby ha recibido subvenciones y apoyo financiero
de Abbott Ltd, Pfizer y Janssen; se ha desempeñado como
consultor y miembro del grupo de conferenciantes de Pfizer,
Abbott y Janssen y como miembro del comité asesor de Pfizer
y Janssen. Además, ha recibido honorarios de Abbott, Pfizer y
Janssen.
La Sra. Manalo no se ha desempeñado como investigadora,
conferenciante o consultora de ninguna empresa farmacéutica.
Marieke Seyger, MD
La profesora Seyger ha recibido subvenciones y apoyo
financiero de Pfizer y Leo Pharma y ha participado en
comités asesores y como consultora y miembro del grupo de
conferenciantes de Pfizer.
El Dr. Stoff no se ha desempeñado como investigador,
conferenciante o consultor de ninguna empresa farmacéutica.
Declaración de acreditación de los médicos
Esta actividad ha sido planificada e implementada conforme
a las áreas y políticas esenciales del Consejo de Acreditación
de Educación Médica Continuada (Accreditation Council
for Continuing Medical Education, ACCME) a través del
patrocinio conjunto del Annenberg Center for Health Sciences
en Eisenhower y el Consejo Internacional de Psoriasis. El
Annenberg Center for Health Sciences en Eisenhower está
acreditado por el ACCME para impartir educación médica
continuada a los facultativos.
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Público objetivo
Esta actividad está diseñada para satisfacer las necesidades educativas de dermatólogos, asistentes de médicos y enfermeros
practicantes que atienden a pacientes psoriásicos.
Declaración de meta
La meta principal de este material perdurable es ofrecer información para integrar los datos más recientes sobre el tratamiento de
la psoriasis a la práctica clínica a fin de optimizar los resultados a largo plazo para los pacientes psoriásicos.
Asignación de los créditos
Annenberg Center for Health Sciences designates this enduring material for a maximum of 1.0 AMA PRA Category 1 CreditTM. Los
médicos deben solicitar sólo el crédito proporcional a su grado de participación en la actividad.
Para recibir créditos:
• Revise por completo el contenido de este artículo y conteste el examen posterior con una puntuación de aprobación del 70%.
• Llene los documentos de evaluación y solicitud de crédito e incluya su firma, validación del tiempo transcurrido y fecha
de llenado.
• Envíe por fax todas las páginas a Annenberg Center for Health Sciences en Eisenhower al 760.773.4550.
Declaración de divulgación
Todos los instructores y el personal que participa en la planificación o presentación de actividades de educación continuada
patrocinadas u ofrecidas por el Annenberg Center for Health Sciences están en la obligación de divulgar al público cualquier
afiliación financiera comercial, sea real o aparente, que tengan en relación con el contenido de su presentación o material
perdurable. La divulgación completa de todas las relaciones comerciales debe hacerse por escrito al público antes de la actividad.
Los miembros del personal de Focus Medical Communications, el Consejo Internacional de Psoriasis y Annenberg Center for Health
Sciences no tienen ninguna relación que divulgar.
Divulgación de fármacos sin etiqueta o experimentales
Esta actividad educativa puede contener una discusión de los usos publicados y/o experimentales de fármacos no indicados
por la FDA. Las opiniones expresadas en la actividad educativa corresponden a las de los instructores. Consulte la información
de prescripción oficial de cada producto para encontrar indicaciones aprobadas, contraindicaciones y advertencias. Además,
los asistentes o participantes deben evaluar la información presentada de forma crítica y se les invita a consultar los recursos
correspondientes a cualquier producto o dispositivo mencionado en este programa.
Descargo de responsabilidad
El contenido y las opiniones presentados en esta actividad educativa representan los de los autores y no reflejan necesariamente
los del International Psoriasis Council o los patrocinadores de esta monografía. Este material se ha preparado a partir de una
revisión de múltiples fuentes de información, pero su contenido no es exhaustivo. Por lo tanto, los profesionales de atención
médica y demás lectores deben examinar y considerar otras publicaciones y materiales que traten del tema en lugar de depender
únicamente de la información contenida en esta actividad educativa.
Acreditado por: Annenberg Center for Health Sciences
Programa patrocinado por: International Psoriasis Council
Este material fue financiado por una subvención educativa de Janssen Biotech, Inc.
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El informe Firas:
Puntos de interés científico extraídos del 21.º Congreso Anual de la EADV, Praga,
República Checa
El autor:
Firas Al-Niaimi se graduó en la Universidad de Amsterdam y finalizó su residencia en dermatología
en Manchester, Reino Unido. Ha publicado más de 50 artículos y trabajado en el centro de psoriasis,
de fama internacional, bajo la supervisión del profesor Christopher Griffiths. Actualmente está
especializándose en el Instituto de Dermatología St. John’s, Londres.
El 21.º Congreso de la Academia Europea de Dermatología y Venereología (EADV) se celebró en la
hermosa e histórica ciudad de Praga, República Checa. La psoriasis figuró por toda la agenda de
actividades, y eminentes conferenciantes de todas partes del mundo presentaron sus experiencias
y puntos de vista en muchos aspectos de la enfermedad. En el informe Firas se resumen los principales temas y los últimos
acontecimientos.
Terapias biológicas
Seguridad de las terapias biológicas:
Capacidad inmunógena de las terapias biológicas:
Las terapias biológicas se han comercializado durante casi
15 años y los datos de seguridad a largo plazo asociados
continúan acumulándose. En muchas de las presentaciones del
congreso se respalda la seguridad de las terapias biológicas que
se comercializan actualmente. En general parecen ser seguras
y están asociadas únicamente a bajas tasas de complicaciones
si se las administra a los pacientes adecuados. Una reseña
reciente sobre la seguridad de las terapias biológicas en
pacientes con psoriasis o artritis psoriásica mostró un leve
aumento en la incidencia de infección y linfoma en los
pacientes tratados con los anticuerpos monoclonales anti-TNFα
infliximab y adalimumab, en comparación con lo observado con
etanercept (Girolomoni G, Immunopharmacol Immunotoxicol,
2012). Todavía queda por establecerse si estos efectos se
deben puramente a las terapias biológicas contra el TNF-α o
si son el resultado de la exposición a otros inmunodepresores
sistémicos que prevalece en esta población de pacientes.
El tema de la capacidad inmunógena de las terapias biológicas
recibió mucha atención a lo largo de toda la conferencia. En
particular, se encontró que la respuesta inmunitaria humoral
contra adalimumab es muy restringida y se limita al idiotipo
del anticuerpo terapéutico. La especificidad hacia la región
que se une al antígeno TNF-α representa una explicación de
la eficacia neutralizante de estos anticuerpos inmunógenos
(van Schouwenburg PA, Ann Rheum Dis, 2012). En un estudio
de 29 pacientes, se determinó la concentración de anticuerpos
contra adalimumab durante un período de hasta 24 semanas
de tratamiento. Se detectaron anticuerpos contra adalimumab
en el 45% de los pacientes; además se encontró una correlación
directa entre las bajas concentraciones mínimas de adalimumab
y el título del anticuerpo. Así, la reducción de la eficacia del
tratamiento con adalimumab puede explicarse porque la
formación de anticuerpos neutralizantes inhibiría el beneficio
terapéutico al señalizar su descomposición y eliminación
mediante fagocitosis (Lecluse LL, Arch Derm, 2010). Los datos
de observaciones clínicas muestran que los anticuerpos
contra los tratamientos con TNF-α tienden a alcanzar una
concentración máxima durante el primer año de exposición al
fármaco (Ducoureau E, Arthritis Res Ther, 2011). Por ende, la
determinación sistemática de la concentración de anticuerpos
en los pacientes a lo largo de este período crítico podría
mejorar los desenlaces clínicos a largo plazo.
Sin embargo, la administración de terapias biológicas en
pacientes psoriásicos ha demostrado efectos beneficiosos que
van más allá de la desaparición de las lesiones. En un estudio
grande en el que participaron 8845 pacientes, se investigó la
asociación entre el tratamiento con inhibidores del TNF-α y el
riesgo de infarto de miocardio. Después de ajustar los factores
de riesgo de infarto de miocardio, la cohorte de pacientes que
recibió inhibidores del TNF-α presentó un riesgo de infarto
de miocardio considerablemente menor que la cohorte de
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pacientes que recibió tratamientos tópicos. En comparación
con la cohorte de pacientes que recibían tratamiento sistémico,
se observó una menor incidencia (no estadística) de infarto
de miocardio. Los datos sugieren que la administración de
tratamientos anti-TNFα beneficia a los pacientes con psoriasis
de moderada a grave reduciendo colectivamente la inflamación
sistémica y el riesgo de infarto de miocardio (Wu JJ, Arch
Dermatol, 2012).
Artritis psoriásica:
Como importante componente del estado psoriásico, la artritis
psoriásica recibió mucha atención dado el papel protagónico
del dermatólogo en la identificación y el tratamiento de
pacientes que sufren esta enfermedad. La Liga Europea contra
el Reumatismo (European League Against Rheumatism,
EULAR) publicó nuevas recomendaciones para tratamientos
tópicos o sistémicos de la artritis psoriásica, tras reconocer por
vez primera la importancia de la intervención dermatológica en
la enfermedad (Gossec L, Ann Rheum Dis, 2012).
Se presentaron datos de un ensayo fase 2 a doble ciego y
controlado con placebo sobre abatacept (Mease P, Arthritis
Rheum, 2011). Actualmente, el fármaco se administra a
pacientes con artritis reumatoide o juvenil y es un modulador
selectivo de la coestimulación de linfocitos T. Se asignó
aleatoriamente a un total de 170 pacientes con artritis
psoriásica que habían recibido antirreumáticos modificadores
de la enfermedad, incluidos fármacos contra el factor de
necrosis tumoral (anti-TNF), para recibir placebo o abatacept
en dosis de 3 mg/kg, 10 mg/kg o 30/10 mg/kg (dos dosis iniciales
de 30 mg/kg, seguidas de 10 mg/kg) los días 1, 15 y 29, y, de
allí en adelante, una vez cada 28 días. La variable principal de
valoración fue el criterio del American College of Rheumatology
que establece un 20% de mejora (respuesta ACR20) para la
semana 24. Otras importantes variables de valoración fueron
las puntuaciones por resonancia magnética (RM) de erosión de
articulaciones, osteítis y sinovitis. Los resultados mostraron que
la proporción de pacientes que lograron una respuesta ACR20
fueron 19%, 33%, 48% y 42% en los grupos placebo y abatacept
3, 10 y 30/10 mg/kg, respectivamente. En comparación con el
placebo, se observaron mejoras considerablemente superiores
en los grupos que recibieron abatacept 10 y 30/10 mg/kg,
pero no así en el grupo tratado con 3 mg/kg. Los perfiles
de seguridad de los distintos grupos de tratamiento fueron
similares. Los resultados muestran que la dosis que se receta
actualmente de 10 mg/kg en la artritis reumatoide puede ser
una opción terapéutica eficaz también en la artritis psoriásica.
No se presentó ninguna información sobre la eficacia de
abatacept en el componente cutáneo de la psoriasis.
Psoriasis eritrodérmica y pustulosa generalizada:
Se presentaron datos sobre técnicas de tratamiento en estas
dos variantes más graves y relativamente poco frecuentes de
la psoriasis. El primer ensayo de la psoriasis eritrodérmica con
terapias biológicas se realizó con etanercept. Desde entonces
se han administrado diversas terapias biológicas para tratar
esta forma de psoriasis. Se presentaron los resultados de un
estudio retrospectivo nacional multicéntrico realizado en
Francia acerca del uso de terapias biológicas en la psoriasis
eritrodérmica. Se revisaron los casos de 28 pacientes que
representaron 42 brotes de psoriasis eritrodérmica. Los
pacientes recibieron tratamiento con adalimumab, infliximab,
etanercept, ustekinumab o efalizumab. Los resultados
mostraron mejoras de cerca del 50% en los tratados con
adalimumab e infliximab, y del 40% en los tratados con
etanercept. En general, las terapias biológicas presentaron
una buena eficacia a corto plazo; sin embargo, con frecuencia
se observaron cambios de tratamiento por falta de eficacia a
largo plazo o a causa de efectos secundarios. Un año después
de la primera administración de fármaco, solo una tercera parte
de los pacientes seguían recibiendo el mismo tratamiento.
La preocupación de seguridad más importante fue la aparición
de infecciones graves (Viguier M, Br J Dermatol, 2012).
Se presentaron resultados de tratamiento de la psoriasis
pustulosa generalizada (actualmente en curso de publicación).
Se trató a un total de 16 pacientes: 10 con infliximab, 3 con
adalimumab y 3 con etanercept. Las tres cuartas partes de
los pacientes respondieron al tratamiento. La media de
tiempo hasta la desaparición de las pústulas fue de 6,5 días;
los resultados más acelerados se observaron en el grupo
que recibió infliximab (media de dos días). El tratamiento
anti-TNF también demostró ser eficaz en la prevención de
brotes subsiguientes de psoriasis pustulosa generalizada:
cerca del 80% de los pacientes no sufrió ningún brote en
los 11 meses posteriores de seguimiento. Estos datos
demuestran que el tratamiento anti-TNF es eficaz en la
psoriasis pustulosa generalizada.
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Ustekinumab:
La terapia biológica anti-IL-12/23 ustekinumab ocupó un
lugar prominente en la reunión. Se presentaron datos de
su uso en la psoriasis y otras enfermedades como pitiriasis
rubra pilaris, sarcoidosis, hidradenitis supurativa y pioderma
gangrenoso. Algunos informes se centraron en politerapias
con ustekinumab administradas para una diversidad de
enfermedades. La adición de metotrexato a ustekinumab
no parece haber aumentado los beneficios del tratamiento.
Aunque no existen datos robustos sobre la politerapia con
ciclosporina y ustekinumab, los informes anecdóticos parecen
indicar que esta sí aporta un beneficio adicional. En general
aún no se dispone de datos sobre la seguridad a largo plazo de
distintas politerapias con ustekinumab.
Se presentaron los datos de seguridad de ustekinumab a los
5 años. Los datos se obtuvieron de los ensayos de extensión
de PHOENIX 1, PHOENIX 2 y ACCEPT (P965). El análisis incluyó
a 3.117 pacientes (8998 años-paciente); 1.482 (47,5%) de éstos
habían recibido tratamiento continuo durante 4 años o más
(838 [26,9%] de éstos durante al menos 5 años). Las tasas
de eventos adversos e infecciones globales disminuyeron
sistemáticamente con el tiempo entre el primer y el quinto año;
al mismo tiempo, las tasas de eventos adversos graves o que
condujeron a la suspensión del tratamiento se mantuvieron
estables con el tiempo. La tasa acumulativa de infecciones
graves por 100 años-paciente en los grupos que recibieron
ustekinumab 45 o 90 mg fueron 0,98 (0,69; 1,35) y 1,19 (0,91;
1,52), respectivamente. Las tasas acumulativas de cáncer
de piel no melanoma por 100 años-paciente en los grupos
que recibieron ustekinumab 45 o 90 mg fueron 0,64 (0,41;
0,95) y 0,44 (0,28; 0,66), respectivamente. Las tasas de
complicaciones cardiovasculares graves (CCG) comunicadas
por el investigador por 100 años-paciente en los grupos que
recibieron ustekinumab 45 o 90 mg fueron 0,45 (0,26; 0,72)
y 0,31 (0,17; 0,50), respectivamente. No se comunicó ningún
caso de tuberculosis o reacciones de hipersensibilidad graves.
Las tasas de infecciones graves, neoplasias malignas y CCG
se mantuvieron estables con el tiempo y concordaron con
las que se habían comunicado previamente así como con las
observaciones en la población psoriásica general. Los datos de
aproximadamente 9.000 años-paciente permiten concluir que
la exposición continua a ustekinumab durante al menos 5 años
presenta un perfil de seguridad a largo plazo que se mantiene
estable con el tiempo y concuerda con el que se había
comunicado previamente tras 4 años de seguimiento.
La IL-17 en la patogenia de la psoriasis:
Se presentó el papel de la IL-17 en la psoriasis. Esta citocina,
producida por los linfocitos Th17 (bajo la influencia de la IL-23
producida a su vez por las células dendríticas activadas),
interviene en los procesos de migración de neutrófilos,
angiogénesis, proliferación de queratinocitos, erosión ósea
y daños al cartílago. Hoy en día se sabe que la psoriasis es
una enfermedad caracterizada por altos niveles de células
productoras de Th17 en la circulación (Auriemma M, J Invest
Dermatol, 2012). En vista de ello, el control de la IL-17 permite
controlar los mecanismos antes mencionados, y esto se ha
demostrado en novedosos tratamientos dirigidos contra
esta citocina. Se han obtenido pruebas adicionales de la
participación de la IL-17 en psoriasis con el uso de ciclosporina,
un fármaco que ha demostrado reducir los niveles de IL-17A
(Lowes MA, J Invest Dermatol, 2008). Ciertos adelantos
terapéuticos recientes se han centrado en tratamientos
dirigidos contra los receptores de IL-17, IL-17A e IL-17F. Hasta
la fecha, los estudios en ratones han demostrado que la IL-17A
desempeña un papel más central en la autoinmunidad que
la IL-17F. Además, la IL-17A se une a IL-17RA con una afinidad
mucho más elevada que la IL-17F.
Se presentaron datos sobre un novedoso anticuerpo
monoclonal anti-IL-17 (ixekizumab) dirigido contra IL-17A. En
un estudio fase 2, a doble ciego y controlado con placebo, se
asignó aleatoriamente a un total de 142 pacientes con psoriasis
en placa crónica de moderada a grave para recibir inyecciones
subcutáneas de un placebo o ixekizumab en dosis de 10, 25,
75 o 150 mg (Leonardi CL, N Engl J Med, 2012). A las 12 semanas,
el porcentaje de pacientes que mostraron una reducción de
al menos un 75% en la puntuación PASI fue significativamente
mayor en los grupos tratados con ixekizumab 150 mg (82,1%),
75 mg (82,8%) y 25 mg (76,7%) que en los que recibieron placebo
(7,7%, P<0,001 para cada comparación). Análogamente, se logró
una reducción del 100% en la puntuación PASI en un número
significativamente mayor de pacientes de los grupos tratados
con 150 mg (39,3%) o 75 mg (37,9%) que en los que recibieron
placebo (0%). Ya en la semana 1 se observaron diferencias
significativas que se mantuvieron a lo largo de 20 semanas.
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También se presentaron los resultados de un ensayo fase 2 en
el que se evaluó brodalumab, un novedoso tratamiento en fase
de desarrollo (Papp KA, Br J Dermatol, 2012). Brodalumab es
un anticuerpo monoclonal totalmente humano dirigido contra
IL-17RA. En el ensayo participaron 198 pacientes asignados para
recibir un placebo o brodalumab en dosis de 70, 140 o 210 mg
en el día 1 y las semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 10, o un grupo aparte
que recibió 280 mg mensualmente. El principal criterio de
valoración fue la mejora porcentual respecto al valor basal de la
puntuación PASI en la semana 12. Los resultados en la semana
12 mostraron que las medias de las mejoras porcentuales en
la puntuación PASI fueron 45% (70 mg), 85,9% (140 mg), 86,3%
(210 mg), 76,0% (280 mg) y 16,0% (placebo). Se comunicaron
dos casos de neutropenia de grado 3 en el grupo tratado con
210 mg de brodalumab. En conjunto, los eventos adversos
comunicados con más frecuencia en los grupos tratados
con brodalumab fueron nasofaringitis (8%), infección de las
vías respiratorias superiores (8%) y eritema en el lugar de la
inyección (6%).
Secukinumab, un tercer tratamiento novedoso dirigido
contra IL-17A, también produjo resultados prometedores en
el tratamiento de psoriasis en placa crónica de moderada a
grave. Secukinumab es un anticuerpo totalmente humano
neutralizante de IL-17A que se administra por inyección
subcutánea. En un estudio fase 2 controlado con placebo
participaron 404 pacientes, asignados aleatoriamente para
recibir un placebo o secukinumab en uno de tres esquemas:
“único” (en la semana 0), “temprano” (en las semanas 1, 2, 4)
y “mensual” (en las semanas 0, 4, 8). El principal criterio de
valoración fue el PASI 75 en la semana 12. Al cabo de 12 semanas
(período de inducción), los pacientes que presentaban
una respuesta PASI 75 fueron nuevamente asignados
aleatoriamente a uno de los dos esquemas de mantenimiento:
administración del tratamiento a intervalos de tiempo fijos
(n = 65; los pacientes recibieron secukinumab 150 mg en las
semanas 12 y 24) o administración del tratamiento al comienzo
de la recidiva (n = 67; los pacientes recibieron secukinumab 150
mg en las visitas en las que se observó el inicio de una recidiva).
En la semana 12, los pacientes tratados con los esquemas
de inducción “temprano” y “mensual” habían logrado
respuestas PASI 75 estadísticamente superiores que los del
grupo placebo (55% y 42% frente a 2%). Las respuestas PASI 90
fueron significativamente mayores en los grupos “temprano”
y “mensual” que en el grupo placebo (32% y 17% frente a 2%).
Tras 12 semanas de tratamiento adicional durante el período de
mantenimiento, el 71% de los sujetos tratados con el esquema
de intervalos fijos mostraban respuestas de PASI 75. Los
resultados sugieren que secukinumab puede ser eficaz en el
tratamiento de la psoriasis en placa.
Novedosos tratamientos orales
Se presentaron datos sobre novedosos tratamientos
futuros con moléculas pequeñas que actúan contra las vías
de transducción de señales intracelulares. Tofacitinib es un
novedoso inhibidor de la Janus-cinasa (JAK) administrado
por vía oral que demostró controlar eficazmente la psoriasis.
En un ensayo fase 2 de 12 semanas en el que participaron
197 pacientes, se observaron respuestas PASI 75 dosisdependientes; la dosis más eficaz fue también la más elevada:
15 mg (Papp KA, Br J Dermatol, 2012).
Apremilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa-4. Este
ensayo fase 2 multicéntrico, aleatorizado y controlado con
placebo contó con la participación de 89 pacientes tratados
con 10 mg 2 veces diarias; 87 pacientes tratados con 20 mg
dos veces diarias, y 88 pacientes tratados con 30 mg diarios;
88 pacientes fueron asignados al grupo placebo. En la semana
16, 5 pacientes del grupo placebo, 10 del grupo tratado
con 10 mg, 25 pacientes del grupo tratado con 20 mg y
36 pacientes del grupo tratado con 30 mg habían logrado una
respuesta PASI 75. Las diferencias respecto al placebo fueron
significativas para los grupos que recibieron 20 y 30 mg. Los
eventos adversos fueron en su mayoría leves o moderados y al
parecer el tratamiento no afectó los parámetros hematológicos
o bioquímicos.
Tratamientos sistémicos tradicionales
Metotrexato:
Se presentó una encuesta mundial sobre la administración
de metotrexato en la psoriasis. La encuesta tuvo lugar entre
abril y agosto de 2012 y contó con la participación de 481
dermatólogos procedentes de todos los continentes. A la
pregunta de si el metotrexato está considerado como un
tratamiento sistémico para la psoriasis, más del 80% de los
participantes respondió afirmativamente. Respecto a la dosis
semanal inicial se observó una clara variación en función del
continente. La mayoría de los dermatólogos norteamericanos
prescriben una dosis inicial de 2,5 mg, mientras que los
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sudamericanos comienzan con dosis entre 7,5 y 10 mg. Es
interesante que, mundialmente, una cuarta parte de los
participantes comienzan con una dosis de 12,5 a 15 mg y, para
la semana 4, la mayoría de los dermatólogos convergen a dicha
dosis. Los dermatólogos del sexo masculino tendieron a iniciar
con dosis más altas y a incrementar las dosis a intervalos
más rápidos.
Ante la pregunta sobre las dosis de mantenimiento a largo
plazo, los resultados fueron bastante similares a la dosis en
la semana 4. Los resultados indicaron que los dermatólogos
en Asia son más propensos a prescribir dosis más bajas
como mantenimiento, incluso menores de 10 mg. Respecto
a la máxima dosis recetada, la mayoría de los participantes
respondió que no superarían los 25 mg. Alrededor del
mundo, cerca del 20% de los dermatólogos participantes no
prescribirían dosis superiores a 15 mg.
A la pregunta sobre la forma de administración, la mayoría
parece preferir la vía oral. Sin embargo, en África se prefiere
la vía intramuscular en una cuarta parte de los casos. La forma
de administración subcutánea para el metotrexato se limita
principalmente a Europa y a un pequeño porcentaje de casos.
Respecto al momento de valoración de la eficacia, las
respuestas oscilaron entre la semana 8 y la 12. En Europa
y Norteamérica, la tendencia es considerar la semana 12
como el momento de valoración óptimo de la eficacia; en los
participantes de África y un subgrupo de Asia, la eficacia se
evalúa a las 8 semanas. La mayoría consideró que una reducción
a PASI 75 equivale al éxito del tratamiento. Sin embargo,
en Asia la mayoría consideraría que el éxito del tratamiento
corresponde a una reducción PASI 50.
En lo referente a los análisis clínicos y de laboratorio previos a
la administración de metotrexato, casi todos los dermatólogos
encuestados pidieron un hemograma y perfil de función
hepática seguido de análisis de electrolitos y serología para
hepatitis. En cuanto a la vigilancia a largo plazo de posible
toxicidad hepática, la mayoría de los dermatólogos en el
mundo siguen basándose en los análisis bioquímicos de
función hepática. Según los resultados de la encuesta, aún
está ampliamente difundida la práctica de biopsias hepáticas.
Entre los dermatólogos europeos prevalecen los análisis de
procolágeno y elastografía de transición ("fibroscan"). En
contraste, cerca de una tercera parte de los dermatólogos
norteamericanos realizan biopsias de hígado seriadas para
detectar alteraciones hepáticas inducidas por el metotrexato.
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Adiós a las escamas: novedades en el tratamiento de la psoriasis
Por Iviensan F. Manalo y Benjamin K. Stoff, MD
(estudiante de 2.º año de medicina)
Medical College of Georgia at
Georgia Regents University
Augusta, Georgia, EE. UU.
[email protected]
Apremilast, un inhibidor oral de la PED-4
CC-10004 (apremilast) es un inhibidor dirigido contra la
PDE-4 (fosfodiesterasa-4) que se administra por vía oral. La
PDE-4 es una de las principales enzimas encargadas de la
descomposición del cAMP (adenosínmonofosfato cíclico). Esta
reacción fomenta un medio proinflamatorio en células como
las epiteliales y los linfocitos T. El mecanismo de inhibición de la
PDE-4 de apremilast aumenta la concentración intracelular de
cAMP y disminuye preferentemente la producción de citocinas
proinflamatorias (p. ej., TNF-α e IL-23) que suelen estar
elevadas en el tejido psoriásico. Además, apremilast promueve
simultáneamente la expresión de mediadores antiinflamatorios
como la IL-10 (Schafer P).
Varias de las características de apremilast contribuyen
a su perfil de efectos adversos relativamente favorable
en comparación con el del cilolimast y otros compuestos
inhibidores de la PDE-4. Por ejemplo, apremilast no presenta
la misma selectividad que cilolimast por la subfamilia PDE-4D,
que se asocia a la emesis en ratones. Es probable que esto
explique la mejor tolerancia gastrointestinal de apremilast
observada en los ensayos clínicos en comparación con
otros inhibidores de la PDE-4 (Schafer P, Parton A y cols.;
Robichaud A).
Un estudio clínico fase 2 a doble ciego y controlado con
placebo demostró mejoras estadísticamente significativas en
el número de pacientes que logró respuestas PASI 75 y PASI 50
en el grupo tratado con apremilast (estos sujetos recibieron
20 mg de apremilast dos veces diarias). El 24,4% de los sujetos
que recibieron apremilast habían logrado como mínimo una
Profesor Adjunto de Dermatología y
Patología
Escuela de Medicina de la
Universidad de Emory
101 Woodruff Circle, Suite 5001
Atlanta, Georgia, EE. UU.
[email protected]
mejora del 75% respecto a su PASI basal al cabo de 12 semanas
(frente al 10,3% en el grupo placebo); el 57% de los sujetos que
recibieron apremilast lograron como mínimo una mejora del
50% respecto a su PASI basal (frente al 23% en el grupo placebo)
(Papp K, Zeldis JB y cols.). Un estudio fase 2b a doble ciego,
controlado con placebo y de determinación de dosis en sujetos
con psoriasis de moderada a grave reveló que el 11,2%, 28,7% y
40,9% de los sujetos tratados con 10, 20 y 30 mg de apremilast
dos veces diarias, respectivamente, lograron respuestas PASI
75 o mejores que los del grupo placebo (5,7%) (Papp K, Hu A,
Day RM). Los eventos adversos observados en sujetos con
psoriasis o artritis psoriásica fueron náuseas, infecciones de las
vías respiratorias superiores, nasofaringitis, diarrea y dolor de
cabeza. Ninguno de estos eventos condujo a la reducción de las
dosis o la suspensión del tratamiento. Actualmente apremilast
se encuentra en la fase 3 de 6 estudios clínicos internacionales
multicéntricos sobre psoriasis y artritis psoriásica, así como
en la fase 2 de ensayos clínicos sobre artritis reumatoide y
espondilitis anquilosante (Celgene Corporation; Schafer P).
Con el éxito que ha demostrado en cuanto a eficacia clínica
y tolerabilidad, así como el cumplimiento de los criterios de
valoración de la seguridad con relativamente pocos efectos
secundarios, el apremilast y fármacos similares podrían
complementar y, quizás en última instancia, sustituir a algunos
de los fármacos sistémicos.
AN-2728, un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa-4
AN-2728, un novedoso antiinflamatorio tópico, ha demostrado
su seguridad y eficacia en 7 (3 en fase 1b y 4 en fase 2) ensayos
clínicos sobre psoriasis. Al inhibir la fosfodiesterasa-4, AN-2728
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impide la liberación de citocinas como TNF-α, IL-12 e IL-23, que
son los principales activadores de inflamación en la psoriasis y
blancos terapéuticos de fármacos sistémicos correspondientes
(Nazarian R). Al parecer, AN-2728 no produce los efectos
adversos bien conocidos de otros tratamientos tópicos
comercializados para la psoriasis, como atrofia con el uso a
largo plazo de corticoesteroides tópicos potentes e irritación
cutánea con derivados de la vitamina D y retinoides. En los 12
ensayos clínicos fase 1 y 2 sobre psoriasis y dermatitis atópica
finalizados, AN-2728 fue bien tolerado en general sin causar
eventos adversos graves (Anacor Pharmaceuticals, Inc).
En junio de 2011 se publicaron resultados del segundo y
último ensayo fase 2b con AN-2728, en el que 145 pacientes
adultos con psoriasis en placa de leve a moderada recibieron
tratamiento para determinar la seguridad y eficacia de diversos
esquemas terapéuticos. De los 4 esquemas evaluados, la
pomada de AN-2728 al 2% aplicada dos veces diarias produjo
el máximo beneficio terapéutico: respecto a los valores
basales, el 54,1% de los pacientes en el grupo de tratamiento
logró mejoras en el índice Puntuación Global de Gravedad de
Placas Objetivo (Overall Target Plaque Severity Score, OTPSS;
este instrumento mide la gravedad de las placas con una
escala estática de 9 puntos: 0=ningún indicio de enfermedad,
8=muy grave) en comparación con el 2,7% en el grupo que
recibió excipiente. Además, AN-2728 parece ser seguro y bien
tolerado en pacientes adultos con psoriasis en placa de leve
a moderada: en el grupo de tratamiento se comunicaron solo
efectos adversos leves, como prurito, dermatitis por contacto y
resfriado común. Se consideró que la relación entre la mayoría
de estos eventos y el tratamiento fue inexistente o improbable
(Zane LT). Además, los resultados de estudios de toxicidad para
la reproducción y el desarrollo en ratas y conejos sugieren que
AN-2728 no es teratógeno (Chen CW). Anacor ha concluido
satisfactoriamente sus discusiones de finalización de la fase 2
con la FDA y ha recibido autorización para pasar a los ensayos
clínicos fase 3.
CT-327: más que un simple anti-JAK
Otro novedoso tratamiento tópico en fase de desarrollo es
CT-327, un inhibidor de tirosina-cinasa para pacientes con
psoriasis vulgar y dermatitis atópica. Para CT-327, ya finalizó un
ensayo clínico fase 2a para el tratamiento de la psoriasis vulgar
y actualmente se está reclutando a sujetos para un ensayo fase
2b. Los resultados del estudio fase 2a concluido muestran que
la crema de CT-327 al 0,1% aplicada dos veces diarias produjo
buenas respuestas en variables de evaluación como la PGA
(evaluación global efectuada por el médico). El análisis de la
PGA mostró que el porcentaje de pacientes con enfermedad
“controlada” aumentó del 8% al inicio del estudio al 33% al final
del período de tratamiento de 8 semanas (frente al 6% al inicio y
7% al final del estudio para el placebo). El número de pacientes
con enfermedad “grave o muy grave” también se redujo en un
50% a lo largo del período de tratamiento. Además, CT-327 es
bien tolerado y no se comunicó ninguna reacción en el lugar de
la aplicación (Creabilis SA).
El mecanismo de acción de CT-327 difiere del de otros
inhibidores tópicos de la JAK porque actúa sobre los
queratinocitos, e impide la hiperproliferación inhibiendo la
tirosina-cinasa A asociada específicamente con el receptor del
factor de crecimiento nervioso (NGF). El NGF es sintetizado
y liberado por los queratinocitos humanos y actúa como
molécula neurotrófica que estimula el crecimiento de las fibras
nerviosas y la síntesis de neuropéptidos. Este factor interviene
en la inflamación neurógena en varios tipos de dermatosis,
entre éstas la psoriasis, y se ha comunicado que sus niveles
son elevados en la piel psoriásica (Pincelli; Wickramasinghe,
Traversa y Roblin; Creabilis, SA). Además, CT-327 se desarrolló
con la tecnología Low Systemic Exposure (LSE), patentada por
Creabilis, en la cual se conjugan moléculas a polioxietileno de
bajo peso molecular; esto permite lograr altas concentraciones
localizadas de las moléculas al tiempo que se mantiene una baja
exposición sistémica. Esta vía tópica optimizada se confirmó en
el ensayo fase 2a, en el que el análisis farmacocinético mostró
ausencia de CT-327 detectable en plasma. El ensayo fase 2b
de determinación de dosis, que comenzó anteriormente este
año, estudiará la eficacia y seguridad de una nueva formulación
en pomada de CT-327 (0,05%, 0,1%, 0,5%) administrada como
máximo durante 8 semanas. Se espera obtener resultados para
fines de 2012 (Creabilis SA).
Tofacitinib (CP-690550), un inhibidor oral de la
JAK-cinasa
CP-690550 (tofacitinib) es un novedoso tratamiento oral
para la psoriasis. Muchos de los efectos adversos de los
tratamientos sistémicos tradicionales contra la psoriasis son
causados por la inmunodepresión no selectiva. CP-690550 es
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un tratamiento más dirigido porque inhibe selectivamente la
JAK3-cinasa. En comparación con otros miembros de la familia
JAK (JAK1, JAK2, tirosina-cinasa 2), la JAK3-cinasa en general es
expresada solo por células hematopoyéticas (especialmente
los linfocitos T y las células NK) y se asocia específicamente con
la cadena gamma compartida con los receptores tisulares de
IL -2, -4, -7, -9, -15 y -21. La ausencia genética o la mutación de
JAK3 producen un fenotipo de inmunodeficiencia combinada
grave (IDCG), lo cual demuestra el papel central de la JAK3
en la inmunidad (West; Vincenti F). Aunque se desconoce
el mecanismo preciso, se piensa que la fuerte inhibición de
la JAK3-cinasa con CP-690550 reduce la transducción de
señales intracelulares procedentes de los receptores de
cadenas gamma a las citocinas IL -2, -4, -7, -9, -15 y -21, lo que
desacopla las señales tempranas mediadas por los receptores
de linfocitos T de los eventos de las fases posteriores (Borie
DC). Así, CP-690550 logra la inhibición dirigida de los linfocitos
T y a la vez mantiene a un mínimo la inmunodepresión global
(Boy MG).
Actualmente solo se ha realizado un ensayo clínico fase 2 en el
que se evaluó el uso de tofacitinib en la psoriasis; en el estudio
participaron 197 adultos con psoriasis en placa de moderada
a grave. Los resultados demostraron que, en comparación
con el placebo, una mayor proporción de pacientes había
logrado una respuesta PASI 75 para la semana 12 con todas
las dosis. Específicamente, tofacitinib 2, 5 y 15 mg aplicado
dos veces diarias produjo respuestas PASI 75 del 25%, 40,8%
y 66,7%, respectivamente, frente a solo el 2% con el placebo.
Los eventos adversos más frecuentes que guardaron relación
con el tratamiento fueron infecciones de las vías respiratorias
superiores y dolor de cabeza; 3 pacientes refirieron un total
de 5 eventos adversos graves. También se observaron leves
reducciones dosis-dependientes en la media del número de
neutrófilos y nivel de hemoglobina, y aumentos en las medias
de LDL-C, HDL-C y colesterol total (tofacitinib; Pfizer, Inc).
Actualmente se están realizando al menos 6 ensayos clínicos
fase 3 para evaluar tofacitinib oral en la psoriasis en placa
crónica de moderada a grave. Se prevé que cuatro de los
ensayos concluyan a principios o mediados de 2013, incluido
un ensayo para evaluar la eficacia, suspensión del tratamiento
y retratamiento de 660 pacientes psoriásicos. Los otros dos
estudios fase 3 están evaluando la seguridad a largo plazo de
tofacitinib en pacientes con artritis psoriásica y/o psoriasis en
placa crónica de moderada a grave.
Terapias orales futuras... con potenciales beneficios
cardiovasculares: VBL-201
VB-201, un análogo de fosfolípidos oxidado, fue desarrollado
a partir de la clase molecular lecinoxoid de antiinflamatorios
orales. El mecanismo de acción de VB-201, distinto de la
inhibición de JAK3 observada con tofacitinib, consiste en
la inhibición de la producción de IL-12/23p40 por las células
dendríticas y macrófagos. IL-12/23p40 es una subunidad
presente en IL-12 e IL-23 que está fuertemente implicada en
la patogenia de la psoriasis, según lo demuestra el éxito del
fármaco inyectable ustekinumab (Elliot M; Business Wire;
Kurjeza M).
VBL Therapeutics ha concluido satisfactoriamente cuatro
ensayos clínicos fase 1 en los que la seguridad y tolerabilidad
fueron similares a las del placebo sin que el tratamiento
produjera ningún evento adverso grave. Además, la empresa
concluyó recientemente un ensayo fase 2 en el que los
pacientes recibieron el fármaco una vez al día durante 12
semanas. El estudio evaluó el tratamiento de pacientes
con psoriasis de moderada a grave y aterosclerosis, lo que
demostró el efecto antiinflamatorio simultáneo de VB-201
en ambos trastornos inflamatorios. Ya que la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica se ha reconocido como una de
las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes
psoriásicos, este novedoso compuesto podría ofrecer un
tratamiento para ambas afecciones (Horn). Se lograron
mejoras estadísticamente significativas (p = 0,019) de la
psoriasis en las evaluaciones globales efectuadas por el médico
y por el paciente, y a lo largo de los cinco grupos tratados con
VB-201 se observó una respuesta a la dosis estadísticamente
significativa (p = 0,04) en las puntuaciones PASI. En la 70.a
reunión anual de la Academia Estadounidense de Dermatología
(American Academy of Dermatology) la empresa informó
que en el ensayo de seguridad y eficacia fase 2 se observaron
resultados positivos para la aterosclerosis en pacientes con
psoriasis en placa de moderada a grave. La administración
diaria de VB-201 80 mg produjo una reducción media sensible
a la dosis del 12,7%, estadísticamente significativa, en la
inflamación asociada a lesiones del endotelio vascular en el
período de administración de 12 semanas, según se evaluó
con exploraciones TEP-TC. Yael Cohen, MD, vicepresidente de
desarrollo clínico en VBL, anunció que está realizándose un
ensayo adicional más prolongado en el que se estudiarán dosis
más altas (VBL Therapeutics; Business Wire).
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La terapia contra IL-17 puede ser diferente a la terapia
contra IL-23
En estudios se ha demostrado que la administración local
de IL-23, una citocina clave que induce a los linfocitos T
indiferenciados a convertirse en linfocitos Th17, produce
un medio inflamatorio similar al de las lesiones psoriásicas.
Además, la subunidad p40 de la IL-23 ha demostrado ser
un blanco eficaz en los tratamientos contra la psoriasis. Sin
embargo, según un artículo editorial reciente publicado en el
New England Journal of Medicine, los tratamientos dirigidos a
la IL-17, producida por los linfocitos Th17, pueden ser aún más
precisos que los dirigidos a la IL-23 (Waisman). Al parecer, la
IL-23 interviene en la regulación de una amplia variedad de
procesos inflamatorios, desde la angiogénesis a la quimiotaxis
de los neutrófilos y la tumorigénesis (Langowski, Zhang y Wu).
Así, los nuevos fármacos dirigidos contra la IL-17 pueden reducir
efectos indeseables en procesos inmunitarios esenciales.
Secukinumab (AIN457), un bloqueador inyectable de
IL-17
Novartis está desarrollando secukinumab (AIN457), un
inhibidor inyectable de la IL-17A para el tratamiento de la
psoriasis y otras enfermedades inflamatorias como la artritis
psoriásica, la artritis reumatoide y la uveítis. Secukinumab es
un anticuerpo monoclonal totalmente humano contra la IL-17A,
una citocina proinflamatoria esencial en la patogenia de la
psoriasis y la artritis psoriásica (Kurjeza M).
Novartis ha concluido cinco ensayos clínicos fase 2 sobre el uso
de secukinumab en el tratamiento de la psoriasis de moderada
a grave; otros siete ensayos prosiguen. Los resultados de tres
de los ensayos fase 2 concluidos se anunciaron en octubre
de 2011 en la conferencia anual de la Academia Europea
de Dermatología y Venereología. Los tres ensayos clínicos
demostraron que secukinumab es más eficaz que el placebo
para lograr mejoras del 50% y el 75% en la puntuación PASI a las
12 semanas (Sivamani RK; Hueber W). En los tres estudios, el
porcentaje de pacientes con al menos una mejora del 75% en
el PASI en la semana 12 fue: 81% para los que recibieron AIN457
150 mg por vía subcutánea (frente al 9% en el grupo placebo);
83% en los que recibieron AIN457 por vía intravenosa en el
mismo índice (frente al 10% en el grupo placebo) y 55% de los
que recibieron AIN457 150 mg por vía subcutánea únicamente
el primer mes (frente al 2% en el grupo placebo). En los tres
estudios se observaron tasas de eventos adversos en el grupo
de tratamiento similares a las del placebo (60% en el grupo
tratado con secukinumab, 61% en el grupo placebo); los efectos
adversos más comunes fueron infecciones y cefalea (Novartis
International AG; Papp KA; Rich PA; Papp; Waisman).
En otro ensayo clínico pequeño se investigó la eficacia y
seguridad de infusiones de secukinumab en pacientes con
trastornos inflamatorios selectos, incluidos aquellos que
afectan la piel y otros órganos. La infusión con secukinumab
produjo una mejora media del 63% en el PASI respecto al valor
basal, frente a solo el 9% observado con el placebo. Además,
secukinumab indujo mejorías en los síntomas de artritis
reumatoide y uveítis. Nuevamente, ninguna de las infecciones
observadas se consideró importante y las tasas de efectos
adversos en el grupo de AIN457 fueron similares a las del grupo
placebo (Hueber W). Novartis ya ha iniciado estudios fase 3
con pacientes afectados por psoriasis en placa de moderada a
grave. También se están realizando tres ensayos fase 2/3 para
investigar la seguridad y eficacia a corto y a largo plazo de
secukinumab en el tratamiento de la artritis psoriásica.
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Boletín de prensa. 7 octubre 2010.
Pincelli, C. “Nerve growth factor and keratinocytes: a role in
psoriasis.” Eur J of Dermatology 10.2 (2000): 85-90.
Rich PA, et al. “Secukinumab, a new fully human
monoclonal anti-Interleukin-17A antibody, in the treatment
of moderate-to-severe plaque psoriasis: Interim efficacy
and safety data from a phase II regimen-finding trial.”
Presentado en: 20th Congress of the European Academy of
Dermatology and Venereology. Lisboa, Portugal, 2011.
Robichaud A, Stamatiou PB, Jin SL, Lachance N, Macdonald
D, Laliberte F, et al. “Deletion of phosphodiesterase 4D in
mice shortens alpha(2)-adrenoceptor-mediated anesthesia,
a behavioral correlate of emesis.” J Clin Invest 2002;
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Schafer P. “Apremilast mechanism of action and application
to psoriasis and psoriatic arthritis.” Biochem Pharmacol.
2012 junio 15;83(12):1583-90. Epub 2012 enero 10.
Schafer P, Parton A, Gandhi AK, Capone L, Adams M, Wu L,
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demonstrates anti-inflammatory activity in vitro and in a
model of psoriasis.” Br J Pharmacol 2010; 159:842-55.
VBL Therapeutics. “Our Pipeline: VB-201.” 2012. 13 julio
2012 <http://www.vblrx.com/inflammatory_disease/our_
pipeline/>.
Vincenti F, Kirk AD. “What’s next in the pipeline.” AM J
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Waisman, Ari. “To Be 17 Again--Anti-Interleukin-17
Treatment for Psoriasis.” The New England Journal of
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West. “CP-690550, a JAK3 inhibitor as an
immunosuppressant for the treatment of rheumatoid
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dose-ranging, bilateral study of mild-to-moderate plaque
psoriasis.” Sesión poster presentada en: 71st Annual
Conference of the Society of Investigative Dermatology.
Phoenix, Arizona: Anacor Pharmaceuticals, Inc, 2011.
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Solicitud de crédito
EDUCACIÓN
MÉDICA CONTINUADA
N.º de proyecto: ACHS 5046
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Solicitud de crédito
Annenberg Center for Health Sciences respeta y aprecia sus opiniones. Para ayudarnos a evaluar la eficacia de esta actividad y hacer recomendaciones
sobre futuros materiales educativos, tómese unos minutos para llenar este formulario de evaluación.
Para garantizar la entrega del reconocimiento de su participación, es preciso que llene los formularios de solicitud
de crédito, examen posterior y evaluación. Proporcione información actualizada y completa en la
solicitud de crédito. No use abreviaturas.
Envíe por fax las 3 páginas al: 760-773-4550
Título (marque el cuadro correspondiente y ponga un circulo en el título apropiado)
Médico/Osteópata/
Asistente de médico
Doctor en Farmacia/
Farmacéutico Registrado
Enfermero Certificado/
Enfermero Especializado
Otro _____________________________________
Nombre: (en letra de imprenta clara)
Título:
Apellido:
Dirección postal:
Ciudad:
Teléfono:
Estado:
Ext.:
Fax:
-
Código postal:
-
Especialidad:
Correo electrónico:
Participé en la actividad completa y solicito 1.0 AMA PRA category credits™
Participé en una parte de la actividad únicamente y solicito ____ créditos
Firma: _____________________________________________________________________________________
Fecha: ______________________________
(La firma es un requisito para el reconocimiento por parte de ACCME, ACPE, ANCC y la mayoría de los organismos estatales de expedición de licencias)
Acreditado por:
Annenberg Center for Health Sciences en Eisenhower
Este material fue financiado por una subvención de Janssen Biotech, Inc.
Acredítado por:
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1. ¿Las observaciones clínicas indican que los anticuerpos que
se forman contra los tratamientos anti-TNF-α tienden a
alcanzar una concentración máxima durante cuál período
de exposición al fármaco? a. La fase de inducción
b. La primera dosis
c. El primer año
d. La fase de mantenimiento
2. Para el tratamiento de la psoriasis pustulosa generalizada:
¿qué fármacos han demostrado su eficacia en estudios
clínicos pequeños? [marque todas las respuestas
aplicables]
a. Adalimumab
b. Infliximab
c. Ustekinumab
d. Etanercept
3. ¿Cuál de las siguientes terapias biológicas NO actúa
directamente contra la vía de la IL-17?
a. Brodalumab
b. Ixekizumab
c. Secukinumab
d. Tofacitinib
4. ¿Qué mecanismo de acción conlleva la inhibición de los
efectos del factor de crecimiento nervioso sobre la
tirosina-cinasa A?
a. CT-327, un tratamiento tópico
b. AN-2728, un tratamiento tópico
c. Apremilast, un tratamiento oral
d. VBL-201, un tratamiento oral
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Examen posterior
5. ¿Cuál de los siguientes tratamientos ha demostrado
efectos antiinflamatorios tanto en la psoriasis como
en la aterosclerosis?
a. AN-2728
b. Secukinumab
c. Tofacitinib
d. VBL-201
6. ¿En qué se diferencia apremilast de cilolimast?
a. Apremilast produce más efectos adversos
gastrointestinales que cilolimast
b. Apremilast es más selectivo hacia la subfamilia
PDE-4D que cilolimast
c. Apremilast es menos selectivo hacia la subfamilia
PDE-4D que cilolimast
d. Apremilast tiene un perfil de efectos adversos menos
favorable que cilolimast
7. ¿En cuál de los siguientes ensayos no se estudió la terapia
biológica ustekinumab?
a. REVEAL
b. PHOENIX I
c. CADMUS
d. ACCEPT
8. ¿Tofacitinib (CP-690550) es un tratamiento oral que se
dirige selectivamente contra cuál de los compuestos
siguientes?
a. Tirosina-cinasa
b. Janus-cinasa 3
c. Fosfodiesterasa-4
d. Interleucina 17
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Evaluación
evaluación
Es preciso que llene este formulario de evaluación para recibir el reconocimiento de su participación en esta actividad.
Conteste las siguientes preguntas encerrando en un círculo la calificación correspondiente:
1 = Deficiente
2 = Regular
3 = Satisfactorio
4 = Bueno
5 = Excelente
Grado en el que las actividades del programa cumplieron los objetivos identificados
•
•
•
Revisar y analizar las diferencias entre beneficios y riesgos de los distintos tratamientos aprobados para la psoriasis e
incorporarlos en la práctica clínica ......................................................................................................................................................................1
Discutir los mecanismos de acción relativos de los tratamientos aprobados y los que están en fase de desarrollo clínico................................1
Aplicar nuevos conocimientos y aprendizaje a la práctica de técnicas para manejar al paciente más eficazmente y de forma óptima.............1
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Eficacia global de la actividad
•
•
•
•
Fue oportuna e influirá en mi ejercicio de la........................................................................................................................................................1
medicina
Me ayudará a mejorar la atención a los...............................................................................................................................................................1
pacientes
Satisfizo mis necesidades educativas
.............................................................................................................................................................................1
Evitó sesgos o influencias comerciales.................................................................................................................................................................1
Impacto de la actividad
•
•
La información presentada: (marque todas las respuestas que correspondan)
Reforzó mi consulta y hábitos de tratamiento actuales
Me dio nuevas ideas o información que pienso poner en práctica
Mejorará mi consulta y los resultados de los pacientes
Amplió mi base actual de conocimientos
La información presentada: ¿le hará modificar algún aspecto de su consulta?
Sí
No
En caso afirmativo, describa las modificaciones que piensa hacer en su consulta como consecuencia de esta conferencia:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
•
¿Qué grado de compromiso tiene con la idea de hacer estos cambios?
(Ningún compromiso) 1
2
3
4
5
(Un alto grado de compromiso)
Actividades futura
•
¿Piensa que las futuras actividades sobre este tema son necesarias o importantes para su consulta?
Sí
No
Indique cualquier otro tema que le resultaría de interés para sus futuras actividades educativas:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Seguimiento
Como parte de nuestro esfuerzo continuo para mejorar la calidad, llevamos a cabo encuestas de seguimiento posteriores a la actividad para determinar el efecto
de nuestras intervenciones educativas en el ejercicio profesional. Indique su interés en participar en este tipo de encuesta:
Sí, me interesaría participar en una encuesta de seguimiento
No, no tengo interés en participar en una encuesta de seguimiento
Comentarios adicionales sobre esta actividad:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
materialACHS
fue financiado
por una subvención de Janssen Biotech, Inc.
N.º deEste
proyecto:
5046
Acreditado por:
Acredítado
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Noticias del IPC
Educación y alcance
Programas Conozca a los expertos
Huntington Beach, California, EE. UU.
El 24 de agosto de 2012 se celebró la 64.a reunión anual de la
Asociación Dermatológica del Pacífico (Pacific Dermatological
Association), donde el IPC presentó su programa Conozca a
los expertos: Discusiones de aprendizaje basado en casos. A la
reunión asistieron Alan Menter, MD, Texas; Andrew Blauvelt,
MD, Oregon; Kevin Cooper, MD, Ohio; y Amy Paller, MD,
Illinois. Cada uno presentó un caso difícil de psoriasis para su
discusión entre colegas e invitó la participación del público.
Se analizaron temas como la psoriasis eritrodérmica, efectos
cardiovasculares de las terapias biológicas, la obesidad y la
psoriasis, y la psoriasis pediátrica. Este foro interactivo fue
grabado y puede verse para obtener créditos de EMC desde
nuestro sitio web, en forma de retransmisión por Internet.
Praga, República Checa
El 29 de septiembre de 2012, el IPC celebró su programa
Conozca a los expertos: Discusiones de aprendizaje basadas
en casos en la 21.a reunión anual de la Asociación Europea
de Dermatología y Venereología en Praga, República Checa.
Nuestro panel de presentadores estuvo compuesto por
Christopher Griffiths, MD, Reino Unido; Hervé Bachelez,
MD, Francia; Paul Carle, MD, PhD, Francia; y Lluis Puig, MD,
PhD, España. Una audiencia de más de 200 médicos recibió
la presentación de una diversidad de casos, entre los que
figuraron el impétigo herpetiforme, anomalías en las pruebas
hepáticas en la psoriasis en placa y optimización de la eficiencia
de fármacos sistémicos en la psoriasis.
Durban, República Sudafricana
El 24 de octubre de 2012 fue otra estimulante oportunidad
para que IPC compartiera su programa Conozca a los
expertos: Discusiones de aprendizaje basadas en casos
con médicos de todo el mundo que participaron en la 3.a
Conferencia Continental de Dermatología en Durban, República
Sudafricana. Entre los presentadores figuraron el presidente
del IPC, Peter van de Kerkhof, MD, PhD, Países Bajos; Alan
Menter, MD, Texas, EE. UU.; Gail Todd, MD, República
Sudafricana; y Aleksandr Litus, MD, PhD, Ucrania. Los temas
presentados para su discusión fueron las terapias biológicas
y los sistemas clásicos; los pacientes psoriásicos obesos; la
psoriasis pediátrica, y los fármacos sistémicos en los niños. Con
la asistencia de más de 400 médicos, éste fue uno de nuestros
programas más concurridos hasta la fecha.
Buenos Aires, Argentina
En noviembre, el IPC aprovechó la oportunidad de compartir su
programa Conozca a los expertos en la 1.a Conferencia sobre
Psoriasis Solapso celebrada en Buenos Aires, Argentina. El
panel de instructores estuvo compuesto por Alan Menter, MD,
Texas, EE. UU.; Craig Leonardi, MD, Missouri, EE. UU.; Claudia
de la Cruz, MD, Chile; y Edgardo Chouela, MD, Argentina. Cada
uno presentó temas de discusión, entre ellos: el paciente
psoriásico obeso; la psoriasis y la miclitis; la eritrodermia
psoriásica, y el infliximab y la neumonitis intersticial.
Nombrados nuevos consejeros
En la reciente reunión de su Equipo de Expertos (Think Tank),
la Junta Directiva del IPC nombró a 7 nuevos consejeros. Los
consejeros desempeñan una importante función en el trabajo
del IPC: actúan como asesores y ofrecen su experiencia global
sobre investigaciones, tratamientos y educación en psoriasis
para apoyar todos los programas, eventos e iniciativas del IPC.
Además, ofrecen opiniones como peritos en temas actuales
relacionados con el tratamiento y las investigaciones sobre la
psoriasis, participan en conferencias de mesa redonda, aportan
artículos a revistas de máximo nivel y hacen presentaciones en
importantes conferencias alrededor del mundo. Los nuevos
consejeros son:
Michel Gilliet, Suiza
Diamant Thaçi, Alemania
Robert Bissonnette, Canadá
Robert Strohal, Austria
Menno Alexander de Rie, Países Bajos
Peter Foley, Australia
Vermén Verallo-Rowell, Las Filipinas
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Noticias del IPC
Investigación
El IPC publicó recientemente los siguientes artículos:
Association of Pediatric Psoriasis Severity With Excess and
Central Adiposity: An International Cross-Sectional Study.
Paller AS, Mercy K, Kwasny MJ, Choon SE, Cordoro KM,
Girolomoni G, Menter A, Tom WL, Mahoney AM, Oostveen AM,
Seyger MM. Arch Dermatol. 2012 noviembre 19:1-11. doi: 10.1001/
jamadermatol.2013.1078. [Epub en anticipación de la impresión]
Resumen:
OBJETIVO Investigar la relación de adiposidad excesiva y
central con la gravedad de la psoriasis pediátrica. DISEÑO,
MARCO Y PARTICIPANTES Estudio transversal multicéntrico
de 409 niños psoriásicos. La psoriasis se clasificó como leve
(peor evaluación global efectuada por el médico ≤3 con un
área de superficie corporal ≤10%) o grave (peor evaluación
global efectuada por el médico ≥3 con un área de superficie
corporal >10%). Se inscribió a niños de 9 países entre el 9
de junio de 2009 y el 2 de diciembre de 2011. PRINCIPALES
VARIABLES DE VALORACIÓN Adiposidad excesiva (percentil
de índice de masa corporal) y adiposidad central (percentil de
circunferencia de la cintura y cociente de cintura a estatura).
RESULTADOS La adiposidad excesiva (índice de masa corporal
≥ percentil 85) se produjo en el 37,9% de los niños psoriásicos
(n = 155) frente al 20,5% de los controles (n = 42), aunque no
difirió significativamente en cuanto a gravedad. El cociente
de probabilidades (IC: 95%) de la obesidad (índice de masa
corporal ≥ percentil 95) global en niños psoriásicos frente a
controles fue 4,29 (1,96-9,39) y fue más elevado en la psoriasis
grave (4,92; 2,20-10,99) que en la leve (3,60; 1,56-8,30),
especialmente en los Estados Unidos (7,60; 2,47-23,34 y
4,72; 1,43-15,56, respectivamente). La circunferencia de la
cintura por encima del percentil 90 se produjo en el 9,3% de
los participantes de control (n = 19), 14,0% de los que tenían
psoriasis leve (n = 27) y 21,2% de los que tenían psoriasis grave
(n = 43) internacionalmente; esta incidencia fue máxima
en los Estados Unidos (12,0% [n = 13], 20,8% [16] y 31,1% [32],
respectivamente). El cociente de cintura a estatura fue
significativamente más elevado en niños psoriásicos (0,48)
que en los controles (0,46) pero no se vio afectado por la
gravedad de la psoriasis. Los niños con psoriasis grave en
el peor caso, pero leve en el momento de la inscripción, no
mostraron diferencias significativas en la adiposidad excesiva
o central en comparación con los niños cuya psoriasis se
mantuvo grave. CONCLUSIONES Globalmente, los niños
psoriásicos tienen adiposidad excesiva y mayor adiposidad
central independientemente de la gravedad de la psoriasis.
Los mayores riesgos metabólicos asociados a la adiposidad
excesiva y central justifican la vigilancia precoz y la modificación
del estilo de vida. REGISTRO DEL ENSAYO clinicaltrials.gov
Identificador: NCT00879944.
Long term management of scalp psoriasis: perspectives
from the international psoriasis council. Knud Kragballe,
Alan Menter, Mark Lebwohl, Paul W. Tebbey, Peter C. M. van de
Kerkhof y el International Psoriasis Council. J Dermatolog Treat.
5 junio 2012. [Epub en anticipación de la impresión]
Resumen:
El cuero cabelludo es un lugar bien conocido de predilección
para la psoriasis. Los datos epidemiológicos sobre las diversas
manifestaciones de la psoriasis del cuero cabelludo así como
su manejo terapéutico son escasos. Para lograr el manejo
terapéutico es importante entender la evolución natural
de la psoriasis del cuero cabelludo. En más del 25% de los
pacientes, la psoriasis del cuero cabelludo es la primera señal
del estado psoriásico. No obstante, pocos de los tratamientos
empleados actualmente para la psoriasis del cuero cabelludo
han sido evaluados para determinar su eficacia en el marco
de estudios clínicos bien diseñados y controlados. La falta de
datos comparativos impide la interpretación de los resultados
de estudios sobre la psoriasis del cuero cabelludo. Se carece
de estudios a largo plazo sobre la eficacia y seguridad de
los tratamientos del cuero cabelludo. Además, los estudios
clínicos no suelen incorporar el efecto en la calidad de vida ni
mecanismos para mejorar el cumplimiento terapéutico, lo cual
interfiere en el manejo óptimo del paciente a largo plazo. En
consecuencia, este informe evaluará los datos disponibles y los
factores asociados que deben considerarse en el desarrollo de
un paradigma de tratamiento para el manejo a largo plazo del
paciente con psoriasis del cuero cabelludo.
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Noticias del IPC
Proyecto de genética
Mecanismos de enfermedad
El IPC ha puesto en marcha un proyecto diseñado para
esclarecer la arquitectura genética de la psoriasis con el objetivo
específico de diseñar tratamientos dirigidos y desarrollar
marcadores para vigilar la progresión de la enfermedad y la
respuesta a los fármacos con miras a ayudar al gran número
de pacientes afligidos por esta enfermedad. El proyecto surgió
de un taller y un informe resumido en el ejemplar de junio del
British Journal of Dermatology, que destacó los esfuerzos
del IPC para establecer la colaboración entre destacados
geneticistas y dermatólogos para acrecentar los conocimientos
de la base genética de la psoriasis. “The quest for psoriasis
susceptibility genes in the postgenome-wide association
studies era: charting the road ahead.” Dra. Francesca Capon,
División de Genética y Medicina Molecular, King’s College,
Londres, RU, y profesor Jonathan Barker del Instituto St.
Johns de Dermatología, King’s College, Londres, RU (Br J
Dermatol, junio 2012;166(6):1173-5). La publicación resumida
destacó el extraordinario progreso que se ha logrado tras
la implementación de los estudios de asociación de genoma
completo que han destacado las vías patógenas principales
que conducen a la psoriasis. Ahora el IPC piensa usar estos
conocimientos realizando un estudio que engloba aspectos
científicos, de laboratorio y relacionados con pacientes para
definir mejor la arquitectura genética de la psoriasis. En el
programa participan investigadores de los laboratorios de
genética de los profesores Goncalo Abecasis (Universidad de
Michigan, EE. UU.); Richard Trembath (King’s College, Londres,
RU); J.T. Elder (Universidad de Michigan, EE. UU.); Andre Reis
(Universidad de Erlangen-Nuremburgo, Alemania); Andre
Franke (Universidad Christian-Albrechts, Kiel, Alemania); y
Anne Bowcock (Universidad Washington, St Louis, EE. UU.).
Se espera que la colaboración siente las bases para crear
nuevos enfoques hacia novedosas estrategias terapéuticas, y
que defina la respuesta terapéutica en pacientes psoriásicos
específicos creando un puente entre el genotipo y el fenotipo
de la enfermedad.
En septiembre de 2012, el IPC dirigió un taller “Mecanismos de
enfermedad” en la 42.a reunión anual de la ESDR en Venecia,
Italia. El objetivo consistió en reunir a los dermatólogos e
inmunólogos más destacados del mundo para evaluar el estado
actual de la ciencia que avala los mecanismos que conducen
al estado inflamatorio de la psoriasis. Al extraer nuevos
conocimientos y aprender del corpus actual de información
se espera poder dilucidar nuevas vías de investigación
que conduzcan a novedosos tratamientos. El propósito
de cada presentación fue estimular el debate entre los
expertos participantes. Codirigido por Hervé Bachelez
(París, Francia) y Frank Nestle (Londres, Reino Unido), la
agenda comprendió temas sobre la contribución de la familia
IL-1 en la inflamación psoriásica (Hervé Bachelez), el eje
IL-23/TH17 en la psoriasis (Frank Nestle), estrategias
transcriptómicas para el entendimiento de la psoriasis
(Michele Lowes, Nueva York, EE. UU.) y vías de señalización
que participan en la desregulación de la homeostasia epidérmica
y el intercambio de mensajes con el sistema inmunitario en la
psoriasis (Antonio Costanzo, Roma, Italia). Actualmente está en
fase de desarrollo una publicación resumida.
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AGRADECIMIENTOS Y APOYO
El Consejo Internacional de Psoriasis (IPC) es una organización mundial sin fines de
lucro dirigida por dermatólogos y dedicada a la innovación en todas las variantes
de la psoriasis a través de la investigación, la educación y el tratamiento.
Nuestra visión es aumentar los conocimientos científicos y ofrecer la mejor
atención a todos los pacientes que sufren psoriasis.
REVISIÓN SOBRE
LA PSORIASIS DEL IPC
Coeditores
Profesora Marieke Seyger,
Nijmegen, Países Bajos
Profesor Brian Kirby, Dublín, Irlanda
Redactores
Paul Tebbey, PhD, MBA
Firas Al-Niaimi, MSc, MRCP
Iviensan F. Manalo
Caitriona Ryan, MB, BAO, BCh
MIEMBROS
CORPORATIVOS, 2012
Chairman’s Council
Abbott
Trustee’s Council
Amgen
Celgene Corporation
Eli Lilly and Company
Galderma
President’s Council
Novartis
Pfizer
Stiefel, a GSK company
Los miembros corporativos aportan
fondos sin restricción para apoyar la
misión general del IPC.
International Psoriasis Council
1034 S. Brentwood Blvd., Suite 600
St. Louis, MO 63117
Tel. 972.861.0503
Fax 214.242.3391
www.psoriasiscouncil.org
AGRADECIMIENTOS
IPC reconoce con gratitud a los coeditores, profesora Marieke Seyger de Nijmegen,
Países Bajos, y profesor Brian Kirby de Dublín, Irlanda por sus contribuciones al
ejemplar de diciembre de 2012 del boletín Revisión sobre la psoriasis del IPC.
DECLARACIONES SOBRE LOS EDITORES
Marieke Seyger, MD, PhD
La profesora Seyger ha recibido subvenciones y apoyo financiero de Pfizer y Leo
Pharma y ha participado en comités asesores y como consultora y miembro del grupo
de conferenciantes de Pfizer.
Brian Kirby, MD
El profesor Kirby ha recibido subvenciones y apoyo financiero de Abbott Ltd,
Pfizer y Janssen; se ha desempeñado como consultor y miembro del grupo de
conferenciantes de Pfizer, Abbott y Janssen y como miembro del comité asesor de
Pfizer y Janssen. Además, ha recibido honorarios de Abbott, Pfizer y Janssen.
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reViSiÓN SObre LA PSOriASiS - International Psoriasis Council

Transcripción

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la psoriasis pdf

IPC_June 2012_Spanish_v7.indd - International Psoriasis Council

artículos investigación