Reumatismo por cristales

Actualidad en Reumatología
Reumatismo por cristales
causa frecuente
de dolor
músculo-esquelético
Reumatismo por cristales
DARSEG
FAJAS LUMBARES
CABEZAL IMPAR
Dra. Ana Prodanov
Ex. Prof. Adjunta de la Cátedra de Reumatología.
Introducción
La asociación entre presencia de cristales y sintomatología dolorosa e inflamatoria del aparato locomotor es
conocida. Existen descripciones brillantes de cuadros
clínicos de crisis provocadas por cristales de uratos. Los
historiadores de la medicina han abordado este tema con
mayor profundidad que ningún otro.(1)
La gota y la enfermedad por cristales de pirofosfato de
calcio dihidratado (PPCA), con su traducción radiológica, la condrocalcinosis, son diagnosticadas en nuestra práctica clínica y en el primer caso incluso nos encontramos frente a una entidad frecuentemente sobrediagnosticada. No es raro que en un paciente portador
de hiperuricemia e incluso en algunos en los que su uricemia está dentro de cifras normales límite, el dolor articular se adjudique a patología por cristales de urato.(2)
Este no es el caso de las enfermedades por depósito de
otros cristales básicos de calcio, que son las que analizaremos en esta entrega, entidades no tan reconocidas,
que no se diagnostican precozmente, sino en etapas en
las que ya hay calcificaciones articulares y destrucción.
Cristales básicos de
fosfato de calcio
Existen cuadros clínicos característicos frente a los que
debemos pensar en la existencia de cristales básicos de
fosfato de calcio (CBFC). Los CBFC, que causan varias formas de inflamación aguda y crónica del aparato
locomotor, están principalmente compuestos por hidroxiapatita sustituida por carbonato. Fundamentalmente el fosfato octacálcico y el fosfato tricálcico son los
que se encuentran en la base de los cuadros clínicos
osteoarticulares. Globalmente se los conoce como cristales de hidroxiapatita a todos ellos.
Los CBFC tienen gran capacidad de causar inflamación
y se asocian a artropatías destructivas.(3)
No es sencillo relacionar la sintomatología fluxiva del
aparato locomotor con la presencia intra o periarticular
de cristales básicos de fosfato de calcio cuando todavía
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no existe deterioro que se evidencie por técnicas de imagenología. Esto se debe a que los métodos para detección de cristales de hidroxiapatita son complejos y no
se usan corrientemente en la clínica.
Cuadro clínico
Sintomatología articular
La existencia de CBFC puede sospecharse frente a artritis en determinadas topografías y frente a sintomatología tendinosa a nivel de determinadas localizaciones
específicas.
Los cristales de apatita se encuentran en más de 67% de
muestras de líquido sinovial de pacientes que tienen sinovitis fluxivas de rodillas, interfalángicas proximales
y distales.(3)
Clínicamente, las articulaciones pueden presentar un
cuadro inflamatorio con aumento de calor, dolor e incluso rubor. Estos cuadros pueden remitir en días o durar meses. El paciente con ésta enfermedad presenta una
oligo o monoartropatía inflamatoria asimétrica y radiológicamente pueden aparecer lesiones tipo geodas.
Las grandes articulaciones comprometidas son las rodillas, siendo fundamentalmente el cuadro monoarticular. Cuando existe compromiso de rodillas, es frecuente
encontrar una gran tumefacción por presencia de derrame que predomina sobre la hipertrofia sinovial.
Cuando se comprometen las articulaciones de las manos, lo hacen por lo general de manera asimétrica. Es
frecuente la presencia de un cuadro mono u oligoarticular fluxivo en éstas articulaciones. En estos casos pueden verse afectadas las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales o distales, el cuadro doloroso y fluxivo es de difícil remisión y es frecuente que se instale una mono u oligoartritis crónica.
Diagnóstico diferencial
varnos a evocar una artritis séptica. Siempre, frente a
una articulación fluxiva, fundamentalmente cuando tiene
las características mencionadas, debemos pensar en este
diagnóstico y utilizar los métodos paraclínicos para poner en evidencia esta entidad, dado lo severo de un
compromiso séptico.
Otro diagnóstico diferencial importante a tener en cuenta
es el de artritis reumatoidea (AR), más aún si encontramos un factor reumatoideo (FR) positivo en el estudio de laboratorio. Sabemos que la presencia de FR puede verse en otras artritis e incluso en sujetos normales.
Puede tratarse erróneamente al paciente con drogas remisivas de AR, con la consecuencia de potencial toxicidad de estos tratamientos.
La asociación de las dos entidades, AR así como otras
enfermedades autoinmunes y reumatismo por cristales
no es frecuente, sobre todo en las formas tempranas. En
la AR tardía de más de 3 años de evolución, el deterioro
articular puede llevar a osteoartrosis (OA) secundaria y
asociación de sintomatología por CBFC. Debemos evitar en algunos de estos casos catalogarlos de AR en
empuje.
En las formas "macrogeódicas de la AR" descritas por
algunos autores franceses en los años 60 y no reconocidas en la bibliografía sajona, se evidencia la participación de cristales básicos de fosfato de calcio.(4)
Artrosis
La afectación articular por CBFC se encuentra con frecuencia asociada a osteoartrosis (OA). La sospecha clínica de esta asociación la encontramos fundamentalmente cuando en una articulación portadora de OA se
sobreagrega un cuadro fluxivo.
El peor pronóstico de OA parece estar vinculado a la
presencia de cristales básicos de fosfato de calcio. Entre otros síntomas, los derrames articulares más voluminosos se ven en los casos en que hay presencia de
CBFC. También es más frecuente que en determinado
período de tiempo se constate mayor número de episodios de derrame articular y debamos efectuar punción y
extracción de líquido articular, (artrocentesis), en varias oportunidades en algunos pacientes.
Frente a una osteoartrosis de manos, muy fluxiva y erosiva, debemos pensar en asociación de CBFC.
Debemos destacar entonces la importancia de la valoración clínica en estos pacientes dado que el laboratorio no muestra evidencias de inflamación.
La VES y la PCR deben solicitarse, fundamentalmente
para descartar las otras entidades inflamatorias. Es raro
que se incrementen de manera importante en la patología por CBFC.
Los CBFC son comunes y se encuentran con mayor frecuencia en pacientes a los que se le debe practicar pro-
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INSTITUCIONAL
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Artritis
En algunos casos, lo severo de la inflamación y la aparición radiológica de destrucción articular pueden lle• Mayo 2007 •
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cedimientos quirúrgicos de rodilla. Su presencia predice probable cirugía en la rodilla contralateral.(5)
Diagnóstico diferencial con otras
enfermedades por microcristales
El cuadro clínico de la enfermedad por depósito de cristales de uratos y de cristales de pirofosfato de calcio
(PPCA) se diferencia de los anteriormente descrito.
Difiere en su topografía articular, el grupo etario, características imagenológicas, etc. Pueden asociarse en
un mismo paciente PPCA y CBFC con o sin sus respectivas traducciones radiológicas: condrocalcinosis y calcificaciones.(6)
Estudio del líquido articular
Macroscópicamente el derrame articular puede poner
en evidencia la presencia de un líquido sanguinolento
como en el caso de la condrocalcinosis pero es frecuente que el líquido en la patología por CBFC sea amarillento y abundante, llegando a extraerse entre 10 y 150
ml de líquido en la artrocentesis.
Debemos proceder siempre a la extracción y estudio del
líquido articular a pesar de que los clusters de cristales
básicos de fosfato de calcio son demasiado pequeños y
escasos en número.
Es importante efectuar siempre el estudio bacteriológico de este líquido. En la citología predominan los
mononucleares. Contrariamente a los estudios con luz
polarizada, que permiten identificar cristales de pirofosfato de calcio y de uratos, los CBFC requieren técnicas de difracción de rayos X y microscopía electrónica para su detección. Las tinciones con rojo de alizarina permiten ver cristales de hidroxiapatita pero es
frecuente que detecten otras estructuras cristalinas cálcicas, por lo que no nos es posible hacer un diagnóstico diferencial entre las patologías articulares por cristales.(7) Existen autores que afirman que el estudio con
rojo de alizarina del líquido articular es más sensible
que la microscopía de luz polarizada y la difracción
de rayos X con respecto al hallazgo de CBFC, pero su
especificidad tan baja es poco favorable para utilizarlo exclusivamente como método de detección de cristales de hidroxiapatita.(7)
La tinción de Von Kossa distingue cristales cálcicos,
que se visualizan en negro en tejidos, pero frecuentemente estos son de PPCA. La difracción de rayos
X y el método de espectrofotometría infrarroja de
Fourrier son poco utilizados con fines prácticos por
su costo, el requerimiento de muestras grandes y permanecen como útiles con fines de investigación en
estas patologías.(8)
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Tendinitis, bursitis
y patología de partes blandas
La presencia de CBFC en el medio periarticular puede
ser asintomática o dar síndromes de tendinitis agudas.(9)
Estos síntomas tendinosos son frecuentes a nivel de la
articulación del hombro. El paciente refiere espontáneamente dolor. Este por lo general es nocturno, o se incrementa durante la noche, llegando a impedir el sueño.
Las periartritis pueden no tener otra sintomatología que
la clínica, dado que es frecuente que los depósitos cálcicos que pueden verse radiológicamente desaparezcan
en el momento en que la crisis flogística está en su máxima intensidad.
La movilidad, en el caso del hombro puede estar comprometida globalmente, pero es posible que la rotación
externa y elevación sean los movimientos más severamente limitados por dolor. Si bien predomina la sintomatología en hombros, las periartritis de codos, las peritrocanteritis y tendinitis de los glúteos en diversas inserciones así como algunas tendinitis rotulianas, pueden ser provocadas por CBFC.
Las calcificaciones de partes blandas son características de las artropatías por CBC y otro cuadro clínico
conocido es el "hombro de Milwaukee". Este se ve en
personas mayores y consiste en un derrame sanguinolento masivo en la articulación del hombro. La extravasación sanguinolenta puede extenderse a la región subdeltoidea y aparecer un hematoma de mediano o gran
tamaño en dicha región.(10)
Otras manifestaciones
extraarticulares
Se conoce en la actualidad que diversas bursitis y dolor
a nivel de partes blandas periarticular se deben a la presencia de cristales de hidroxiapatita. Estas bursitis tienen la característica de ser insidiosas y recidivantes. Algunas de ellas no responden a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos efectuados.
Si bien el dolor es por lo general tendinoso periarticular, puede irradiarse por miembros superiores e inferiores, a zonas no próximas a la articulación y semejar un
dolor de origen muscular. Es frecuente que el paciente
consulte por un dolor deltoideo, bicipital, cuadricipital
o glúteo y la semiología cuidadosa revela su irradiación
desde una inserción tendinosa o que este procede de
una bolsa serosa.
Otros hallazgos paraclínicos
Imagenología: Los depósitos de cristales de hidroxiapatita no se visualizan radiológicamente en etapas tempranas de la enfermedad. Pueden existir también calcificaciones asintomáticas periarticulares en sujetos que
nunca padecen sintomatología. Se puede apreciar luxación superior de la cabeza humeral en la radiografía de
hombro de los pacientes con rotura tendinosa secundaria a CBFC.
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Mediante ecografía tendinosa y resonancia magnética es posible poner en evidencia estas lesiones, que predominan a nivel del hombro en los cortos rotadores.
Mecanismos
de daño tisular y patogenia
Los cristales básicos de fosfato de calcio inducen daño
tisular por medio del incremento de la mitogénesis. Este
efecto se ha demostrado en líneas celulares de sinoviocitos.(11) Se conoce la posibilidad del daño directo de
los cristales sobre los condrocitos. No es frecuente sin
embargo, en los estudios de investigación encontrar los
cristales en contacto con dichas células ni dentro de los
condrocitos. Hechos conocidos son la capacidad de los
CBFC de suprarregular la producción de metaloproteasas de la matriz a nivel osteoarticular, estimular la ciclooxigenasa (COX) 1 y 2, la producción de prostaglandinas y citoquinas así como la producción de óxido nítrico.
El incremento en la producción de citoquinas, (factor
de necrosis tumoral, interleuquina 1, etc.) está dando
relevancia al estudio de este tema por las consecuencias que tiene en la aplicación de medicación dirigida a
estos hechos inmunológicos específicos, con fármacos
de reciente conocimiento.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis aguda por cristales de hidroxiapatita es sintomático e incluye dogas antiinflamatorias no esteroideas (AINE) selectivas y no selectivas. Múltiples estudios han sido publicados, tendientes
a comparar varios AINE pero son mayores las similitudes en eficacia y tolerabilidad, que la diferencia entre
éstos fármacos.(12)
Indometacina, tenoxicam, ibuprofeno y sulindaco han
demostrado capacidad para aliviar el dolor en las crisis
agudas de estas patologías por cristales.
Diclofenac, meloxicam y ketorolac han sido investigados y demostraron eficacia en las enfermedades por CBC
a las mismas dosis utilizadas que en las patologías agudas por cristales de uratos.(13)
Naproxeno fue evaluado en la patología por cristales
versus etodoloac, obteniéndose mejoría en 87% a 97%
de los casos con ambos fármacos.(13)
La colchicina, considerada el tratamiento clásico de las
artropatías por cristales, tiene mayor efecto en las crisis
de gota que en las patología por depósito de otros cristales de calcio. Se asocia a diarrea y vómitos en las primeras 24 horas por lo que se reserva para los casos de
intolerancia a los AINE.(14)
Las artropatías por CBFC pueden requerir el uso de corticoesteroides vía oral o intraarticular. La prednisona,
vía oral ha debido ser usada en pacientes con contraindicación del uso de AINE, remitiendo la crisis en 7 a 10
días con dosis iniciales de 20 a 30 mg.
ROCHE
MABTHERA RA
(AVISO NUEVO)
AL FINAL
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Betametasona y acetonida de triamcinolona se han utilizado de manera intraarticular en pacientes portadores
de crisis agudas.(15) Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) (etanercept e infliximab) han sido
evaluados en pacientes con crisis agudas por cristales,
obteniéndose una buena respuesta en estos casos.(16)
Dado el conocimiento de la citoquina TNF en la patogenia de las patologías por cristales, deben confirmarse
la eficacia y seguridad de estas drogas en los mismos.
En cuanto a tratamientos preventivos del depósito de
CBFC, van a incrementarse a medida que avance el conocimiento fisiopatológico de este hecho. Fosfocitrato
es el agente más prometedor en la terapéutica por enfermedad por CBFC antagonizando el efecto de estos
cristales.
Hasta el momento actual, se tratan las patologías asociadas, fundamentalmente la osteoartrosis.(17) Dado que
la OA incrementa los depósitos de CBC, trataríamos
indirectamente estas entidades.
Existen diversos fármacos que han demostrado tener
efecto modificador de la osteoartrosis: condroitin sulfato, glucosamina, diacereina, insaponificables de palta
y soja, que beneficiarían a los pacientes portadores de
asociación de estas patologías con OA. (18, 19, 20)
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CALCIO MAGNESIO ZINC
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