docsolicitud de resurtido formato sugerido
download 
Demanda Transcripción
solicitud de resurtido formato sugerido
SOLICITUD DE RESURTIDO (REFILL REQUEST) FORMATO SUGERIDO Nombre de la Empresa COMPANY NAME Fecha de contacto con el Beneficiario DATE OF CONTACT WITH BENEFICIARY Nombre del Beneficiario BENEFICIARY’S NAME HICN HICN Nombre y Título del Representante de la Empresa EMPLOYEE NAME AND TITLE Descripción del Producto DESCRIPTION El Beneficiario acepta el Despacho 1 Si AUTHORIZED No Consumibles: Cantidad en existencia ó (or) CONSUMABLE: QUANTITY THE BENEFICIARY STILL HAS REMAINING No consumibles: Cantidad funcional en existencia NON-CONSUMABLES: QUANTITY OF THE SUPPLIES REMAIN FUNCTIONAL Para no consumibles: Por qué debe ser remplazado? FOR NON-CONSUMIBLES: WHY THE ITEM IS BEING REPLACED? Descripción del Producto DESCRIPTION El Beneficiario acepta el Despacho 2 Si AUTHORIZED No Consumibles: Cantidad en existencia ó (or) CONSUMABLE: QUANTITY THE BENEFICIARY STILL HAS REMAINING No consumibles: Cantidad funcional en existencia NON-CONSUMABLES: QUANTITY OF THE SUPPLIES REMAIN FUNCTIONAL Para no consumibles: Por qué debe ser remplazado? FOR NON-CONSUMIBLES: WHY THE ITEM IS BEING REPLACED? Descripción del Producto DESCRIPTION El Beneficiario acepta el Despacho 3 Si AUTHORIZED Consumibles: Cantidad en existencia CONSUMABLE: QUANTITY THE BENEFICIARY STILL HAS REMAINING No ó (or) No consumibles: Cantidad funcional en existencia NON-CONSUMABLES: QUANTITY OF THE SUPPLIES REMAIN FUNCTIONAL Para no consumibles: Por qué debe ser remplazado? FOR NON-CONSUMIBLES: WHY THE ITEM IS BEING REPLACED? * Agregue más numerales si va a pedir autorización por más de tres artículos. Resurtido Autorizado por THE REFILL WAS AUTHORIZED BY Relación con el Beneficiario RELATIONSHIP WITH THE BENEFICIARY El uso de etse formato no es obligatorio, usted puede crear su propio formato para cumplir con este requisito (Completing this form is voluntary). Los requisitos de la Solicitud de Resurtido se encuentran en el Manual del Proveedor de la Jurisdicción C, Capítulo 3 y Sección 6 http://www.cgsmedicare.com/jc/pubs/pdf/chpt3.pdf (Go to: Supplier Manual Chapter 3 Section 6). Creado 05 de agosto 2014. | Revisado 04 de enero 2016. © 2016 Copyright, CGS Administrators, LLC.
