FICHA DE INSCRIPCIÓN SAN PABLO DE LOS
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FICHA DE INSCRIPCIÓN SAN PABLO DE LOS
FICHA DE INSCRIPCIÓN SAN PABLO DE LOS MONTES - TOLEDO APELLIDOS NOMBRE CURSO FECHA NACIMIENTO FOTO Nº INSCRI DATOS PERSONALES Dirección.............................................CP..................Población................................Provincia........... Nombre de los padres..........................................................................Tf domicilio............................ Teléfono de urgencias (indicar persona de contacto)..........................E-mail...................................... Nº de la tarjeta de la Seguridad Social................................................................................................ Actividades en las que ha participado.................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………. . ¿Participa durante el curso en actividades de tiempo libre? SI NO DOCUMENTACIÓN ENTREGADA FOTOCOPIA Entrega ficha de inscripción Entrega de fotografía Entrega de la Tarjeta de la Seg. Social Entrega del certificado de vacunas SALUD ¿Sufre alguna enfermedad? (alergia, asma, epilepsia, problemas derivados de intervenciones quirúrgicas, etc.) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . Estado actual.......................................¿Tiene problemas de vista? ¿Cuáles?.............................................................. ¿Lleva implante coclear? NO....................................................SI........................................................................... ¿Tiene alguna discapacidad? NO............SI...........De qué tipo física......psíquica..........sensorial................... ¿Tiene alguna dificultad motriz? (pies planos, etc) NO................SI..............Cuál.................................................... Se fatiga con facilidad.NO.................SI..................Es hábil...................NO..........................SI............................... Tiene problemas de enuresis NO..............SI.....................DIURNO.................................NOCTURNO.................. Come: de todo.......................algunas cosas.........................Cantidad. mucho..........................poco.......................... Se marea con facilidad NO..................SI..............Sabe nadar NO......................................SI............................. Enferma con frecuencia.NO..............SI.........................De qué............................................................................... Toma algún medicamento especial NO...................SI.......................................................................................... (es necesario rellenar cuál y su administración en la Autorización de medicamentos) Sigue algún régimen especial NO...................SI.............................De qué tipo.......................................... OBSERVACIONES .................................................................................................................................................................................... CERTIFICADO DE APTITUD FINAL El certificado de aptitud tiene que ser firmado obligatoriamente, sólo es necesario rellenar una de las dos opciones: la de los padres o la del médico. En caso de no adjuntar el certificado de vacunas, será obligatoria la firma del médico. A rellenar por el padre, madre o tutor: D. / Dª................................................................................... certifica que....................................................................................................................................... está protegido con las vacunas señaladas por la normativa vigente ..................................., a..........................de.........................de.................. FIRMA del padre, madre o tutor A rellenar por el médico: El Dr................................................................................................................................. licenciado en medicina y cirugía y colegiado con el número................................................................................... Certifica que............................................................................................................................................................... ha sido protegido con las vacunas señaladas con la normativa sanitaria vigente, y señala que ha sido reconocido con el resultado siguiente: ..................................................................................................................................................................................... ..................................., a..........................de.........................de.................. FIRMA AUTORIZACIÓN PATERNA (rellenar por los padres o tutores) El Sr/Sra. DNI/ Nº de pasaporte como (padre, madre, tutor) de le autoriza a participar en la actividad de referencia. Igualmente, se declara conocedor de las condiciones de participación, del proyecto educativo y de la normativa de la actividad, aceptándolas mediante el acta de esta firma. Extiende esta autorización a las decisiones medicoquirúrgicas necesarias a tomar en caso de extrema urgencia y bajo la dirección facultativa adecuada. ..................................., a..........................de.........................de.................. FIRMA del padre, madre o tutor Nota importante: El seguro del campamento no cubre ningún daño o perdida del Implante Coclear o Audífonos. La inscripción definitiva tendrá efecto una vez ingresado el importe del campamento en: Caja Madrid: 2038-2492-11-6000128546. Indicando: Campamento Toledo y el nombre completo del niño/a. Una vez rellenado las hojas de inscripción podéis enviarlas por E-mail a [email protected] junto con el resguardo del ingreso bancario y también a: Abipans Avda. Gran bretaña, 4 1º dcha. 28916 Leganés (Madrid) Fecha del 8 al 14 de Julio. Lugar: en los Montes de Toledo, Baños del Sagrario en san Pablo de los Montes, un lugar fantástico Pagina Web: www.banosdelsagrario.com Edades: desde 7 a 16 años. Precios: Hasta el 3 de Junio: Socios de Abipans y Apansce 190€. No Socios: 240€. A partir del 4 de Junio: Socios a Abipans y Apansce 220€ No socios: 270€. Os iremos informando del material que deben llevar los niños y el lugar donde estará ubicado el autobús de salida y la hora, más adelante. No dudéis en poneros en contacto con nosotros ante cualquier duda. Gracias