Análisis computadorizado de la frecuencia cardíaca fetal tras
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Análisis computadorizado de la frecuencia cardíaca fetal tras
sumario EUROPEAN JOURNAL OF obstetrics & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 198-201 Original Análisis computadorizado de la frecuencia cardíaca fetal tras ingestión de glucosa de la madre en una gestación normal Etan Z. Zimmer, Yuri Paz, Orly Goldstick, Ron Beloosesky, Zeev Weiner Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico Rambam, Facultad de Medicina, Haifa 31096, Israel. Aceptado: 14 enero 2000 Resumen Objetivo: Examinar el efecto de la ingestión de glucosa oral de la madre sobre los índices de frecuencia cardíaca fetal (FCF) antes del parto, en gestaciones normales a término. Diseño del estudio: Se realizó un estudio prospectivo en 44 mujeres sanas que no estaban de parto, con fetos únicos, a las 37-40 semanas de gestación. Todas las mujeres se sometieron a una prueba de tolerancia a la glucosa oral, que fue normal, a las 24-28 semanas de gestación. Se registró la frecuencia cardíaca con el sistema de monitorización fetal Sonicaid, 30 minutos antes y 60 minutos después de la ingestión oral de 50 g de glucosa, en el grupo de estudio de 27 mujeres, y después de la ingestión de agua en el grupo control de 17 mujeres. Resultados: Todas las mujeres tuvieron un resultado normal. Las concentraciones maternas de glucosa en sangre antes y 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa fueron 70 ± 14, 107 ± 121 y 106 ± 22 mg/dl, respectivamente (p<0,001). Se encontró una correlación negativa importante entre las variaciones de las concentraciones de glucosa en sangre materna 30 minutos después de la ingestión de glucosa, y las variaciones en el número de aceleraciones grandes de la FCF a los 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa (r=-0,44, p<0,01 y r=-0,42, p<0,01, respectivamente). Se observó una correlación significativa entre las variaciones de las concentraciones de glucosa en sangre materna 30 minutos después de la ingestión de glucosa y las variaciones de episodios de variación de FCF baja en este período de tiempo (r=0,45, p<0,01). No se encontraron cambios significativos en ninguna de las variables de la FCF en el grupo control. Conclusión: En gestaciones normales, los índices de variación de la FCF tienden a reducirse después de la ingestión oral de glucosa de la madre. © 2000 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos. Palabras clave: Frecuencia cardíaca fetal; Monitorización computadorizada; Gestación normal; Ingestión de glucosa materna. Introducción La glucosa es una fuente importante de energía fetal y su efecto sobre la fisiología fetal está suscitando mucho interés. Los estudios sobre la influencia de la ingestión de glucosa materna sobre la FCF han obtenido resultados contradictorios [1-6]. Sin embargo, se han utilizado diferentes criterios y clasificaciones para el análisis de la FCF en estos estudios. Por este motivo, la comparación entre datos es difícil. La introducción de un sistema de monitorización computadorizado permite ahora la valoración objetiva de los índices de frecuencia cardíaca, usando los mismos criterios para todos los fetos. Este sistema también descubre las variaciones de FCF que son difíciles de detectar o incluso indetectables para análisis visual [7,8]. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis objetivo de los índices de FCF durante períodos cortos tras la ingestión de glucosa materna en gestaciones normales de bajo riesgo. Materiales y métodos El estudio fue realizado en 44 mujeres gestantes sanas, que no habían comenzado el trabajo de parto, con gestaciones normales de 37 a 40 semanas. Todas las mujeres Zimmer EZ, Paz Y, Goldstick O, Beloosesky R, Weiner Z. Computerized analysis of fetal heart rate after maternal glucose ingestion in normal pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000; 93: 57-60 (usen esta cita al referirse al artículo). E. Z. Zimmer, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2000; 1: 198-201 199 Tabla 1 Glucosa en sangre materna e índices de frecuencia cardíaca fetal en mujeres que ingirieron glucosaa Glucosa (mg/dl) FCF inicial (lpm) Aceleraciones pequeñas (n) Aceleraciones grandes (n) Episodios de variación alta (n) Episodios de variación baja (n) Variación a corto plazo (ms) Antes de la ingestión de glucosa 30 minutos después de la ingestión de glucosa 60 minutos después de la ingestión de glucosa 70±14 128±27 9,2±5,5 6,68±4,8 17,8±10,3 0,6±3 10,7±3,7 107±21* 127±27 9,7±3,5 7,2±4,9 18,3±9,3 4,4±6,7* 9,8±3,4 106±22* 131±7 10,4±4,7 7,8±5,3 18,4±8,1 2,5±4,2 10,5±5,1 a Los datos se presentan como medias ±DE. *p<0,05 en comparación con los valores obtenidos antes de la ingestión de glucosa. habían tenido resultados normales en una prueba de tolerancia a la glucosa a las 24-28 semanas de gestación. Las mujeres se distribuyeron para realizar una cesárea programada por presentación de nalgas o por cesáreas anteriores. Las mujeres se evaluaron en ayunas 2-3 días antes de la cesárea y después de obtener su consentimiento informado por escrito. Se registró la frecuencia cardíaca fetal con el sistema de monitorización fetal Sonicaid (Oxford 8000). El grupo del estudio se compuso de 27 mujeres y se determinó la frecuencia cardíaca 30 minutos antes y 60 minutos después de la ingestión oral de 5 g de glucosa. Se realizaron análisis de los datos cada 30 minutos. El grupo control se compuso de 17 mujeres con un diseño del estudio similar, pero estas mujeres ingirieron agua en vez de glucosa. Se obtuvieron muestras de sangre materna para valorar la concentración de glucosa antes y a los 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa. El cálculo de la FCF del sistema Sonicaid se da en milisegundos y los intervalos de pulso se promedian en períodos de 3,75 segundos. Se evaluaron los siguientes índices de FCF [7, 8]: FCF inicial: valor modal del intervalo de pulso medido como la tasa media durante los episodios de variación de FCF baja, o como el modo o el pico más bajo de una distribución bimodal determinada de la distribución de frecuencias de epochal (1/16 min) de intervalos de pulso. Pequeñas aceleraciones: variación de FCF ≥10 LPM por encima del inicial durante al menos 15 s. Aceleración grande: variación de FCF ≥15 LPM por encima del valor inicial durante al menos 15 s. Deceleración: variación de FCF >10 LPM por debajo del valor inicial, al menos un minuto o 20 LPM durante al menos 0,5 min o 25 LPM durante al menos 0,25 min. Variación a corto plazo: variación media epoch-epoch 3,75 s. Episodio de variación de FCF alta: identificado como al menos 5 ó 6 minutos consecutivos en los cuales el intervalo de pulso es mayor 32 ms. Episodio de variación de FCF baja: identificado como al menos 5 ó 6 minutos consecutivos en los cuales el intervalo de pulso es menor de 30 ms. Los resultados se analizaron calculando los porcentajes de cambio de concentración de glucosa en sangre materna y los índices de FCF, 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa o después de la ingestión de agua. Se utilizó la correlación de Spearman para relacionar los porcentajes de cambio de las concentraciones de glucosa en sangre materna y los índices de FCF. Se utilizó el test de rangos de Wilcoxon para comparar los valores de las diferentes variables obtenidos antes, 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa o agua. Resultados Todos los recién nacidos tenían un peso adecuado para la edad gestacional (3.376 ± 469 g). No se observaron alteraciones estructurales y la puntuación Apgar fue 9 ó 10, en todos los casos, cinco minutos después del parto. En la tabla 1 se muestran las comparaciones entre los Tabla 2 Correlación entre las variaciones de la concentración de glucosa en sangre materna y las variaciones de los índices de FCF en mujeres que ingirieron glucosaa % de cambios después de 30 minutos de CGSM % de cambios después de 30 minutos en: FCF inicial Aceleraciones pequeñas Aceleraciones grandes Episodios de variación alta de FCF Episodios de variación baja de FCF Variación a corto plazo r= -0,11, NS r= -0,32, NS r= -0,44, P<0,01 r= -0,2, NS r= 0,45, P<0,01 r= -0,3, NS % de cambios después de 60 minutos en: FCF inicial Aceleraciones pequeñas Aceleraciones grandes Episodios de variación alta de FCF Episodios de variación baja de FCF Variación a corto plazo r= 0,1, NS r= -0,2, NS r= -0,42, P<0,01 r= -0,15, NS r= -0,2, NS r= 0,28, NS CGSM = concentraciones de glucosa en sangre materna; NS = no significativo. a 200 E. Z. Zimmer, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2000; 1: 198-201 Tabla 3 Glucosa en sangre materna e índices de frecuencia cardíaca fetal en mujeres que ingirieron aguaa Glucosa (mg/dl) FCF inicial (lpm) Aceleraciones pequeñas (n) Aceleraciones grandes (n) Episodios de variación alta (n) Episodios de variación baja (n) Variación a corto plazo (ms) Antes de la ingestión de agua 30 minutos después de la ingestión de agua 60 minutos después de la ingestión de agua 73±13 139±14 11,4±5,5 7,3±4,6 17±9,9 1,9±3,8 10,9±3,4 68±12 139±13 10,3±5 7,9±6 15,4±9 4,2±7 10,8±4,1 65±10 140±17 9,2±3,3 6,5±4 16,5±10 2,1±3 10,4±3 Los datos se presentan como medias ±DE. a valores de glucosa en sangre materna y los índices de FCF antes y después de la ingestión de glucosa. Los valores de glucosa en sangre materna variaron significativamente 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa. De los distintos índices de FCF, sólo los episodios de variación baja de FCF cambiaron significativamente 30 minutos después de la ingestión de glucosa. La correlación entre los porcentajes de cambio en concentraciones de glucosa en sangre materna y los índices de FCF se presentan en la tabla 2. Se observó una correlación significativa negativa entre las variaciones de la glucosa en sangre materna 30 minutos después de la ingestión de glucosa y las variaciones del número de aceleraciones largas 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa. Se observó una correlación significativa entre los cambios de concentración de glucosa en sangre materna 30 minutos después de la ingestión de glucosa y los cambios en los episodios de variación baja 30 minutos después de la ingestión de glucosa. En la tabla 3 se presentan los datos del grupo control. La ingestión de agua no ejerció ningún efecto significativo sobre las variables de FCF. Discusión La glucosa se transporta a través de la placenta mediante transfusión por un portador y se ha demostrado que la hiperglucemia materna va seguida de un aumento rápido de la concentración de glucosa en sangre fetal [9]. Nuestro estudio indica que la ingestión de glucosa se asocia con un descenso de los índices de variación del FCF, aunque este cambio no fue estadísticamente significativo para todos los índices que se evaluaron. Estos resultados difieren en algunos aspectos de los de estudios anteriores. Graca et al. [1] publicaron un aumento significativo de la incidencia de pruebas de no estrés reactivas, después de la ingestión de glucosa. Por el contrario, Druzin y Foodim [2] no encontraron ninguna diferencia en el período medio de reactividad entre las mujeres que ingirieron glucosa y las que ingirieron agua. Bocking et al.[3] detectaron un aumento de la FCF media, pero no se observó ningún cambio en el número, duración y amplitud de las aceleraciones de la FCF. Gillis et al. [4] observaron un aumento de las aceleraciones de la FCF y de la media de FCF 30 a 60 minutos después de la ingestión de glucosa. No se observó ningún cambio significativo en la FCF basal durante este período. Richardson et al. [5] publicaron que la administración de glucosa a mujeres en ayunas originaba un aumento de la incidencia de pruebas de no estrés reactivas, aunque esto no fue estadísticamente significativo. La administración de glucosa no tuvo ningún efecto sobre los resultados de las pruebas de no estrés cuando se administraron a mujeres que no estaban en ayunas. Hata et al. [6] encontraron que, en fetos sanos, la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco aumentaban cinco minutos después de la inyección intravenosa materna de glucosa. Sin embargo, no se observó ningún cambio significativo en la FCF. La inconstancia de los hallazgos de los diferentes estudios puede atribuirse a varios factores. Primero, la definición de FCF descansa en la mayoría de los casos en la valoración visual de los registros de FCF. Dicho método de análisis no es objetivo y puede empeorar por sesgo subjetivo. Segundo, en algunos de los estudios se incluyeron gestaciones de alto y bajo riesgo. Tercero, el tipo de ingestión de glucosa varió entre los estudios, ya que algunos investigadores usaron inyecciones de glucosa intravenosa y otros ingestión oral de glucosa. Además, el intervalo de tiempo entre la ingestión de glucosa y los registros de FCF también varió entre los distintos estudios. En nuestro estudio utilizamos un sistema computadorizado objetivo, que analizó varios índices de la frecuencia cardíaca fetal [7, 8]. Todas las mujeres de nuestro estudio tenían gestaciones normales, con un resultado neonatal favorable. El marco clínico que se utilizó fue bastante similar al protocolo de un test de tolerancia a la glucosa oral, es decir, ingestión oral de 5 g de glucosa en mujeres que no estaban en ayunas. Comprobamos que la ingestión de glucosa iba seguida de un aumento significativo de su concentración en sangre materna. Sin embargo, todos los resultados estuvieron en el intervalo normal de los test de tolerancia a la glucosa oral. Esto confirma aun más que ninguna de las mujeres de nuestro estudio tenía una tolerancia patológica a la glucosa. sumario E. Z. Zimmer, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2000; 1: 198-201 La razón de estas variaciones de la FCF observadas por nosotros todavía no se conoce. Sin embargo, en estudios con animales se pueden encontrar algunas explicaciones para nuestros resultados. En ovejas, se observó que la hiperglucemia durante unos pocos días ejercía un efecto negativo sobre el feto. Phillips et al. [10] encontraron un aumento del consumo fetal de oxígeno y de la PCO2 arterial y Crandell et al. [11] observaron que los fetos se convertían en hipoxémicos y desarrollaban acidemia mixta durante la hiperglucemia materna inducida. También observaron una redistribución del gasto ventricular combinado fetal. Hubo un descenso del flujo sanguíneo umbilical a la placenta y un aumento del flujo al corazón, intestinos, riñones, hígado y glándulas suprarrenales. Bard et al. [12] también observaron un descenso de la PO2 arterial fetal. Además, los fetos experimentaron deperesión de la función miocárdica debido a la prolongación del período de preejección. De acuerdo con estos estudios experimentales, se espera que se produzcan estos cambios en la FCF tras la administración materna de glucosa. La aplicación de estos datos al feto humano necesita investigaciones más profundas. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] Referencias [1] Graca LM, Meirinho M, Sanches JF, Saraiva J. Modification of fetal [12] 201 reactivity for an intravenous glucose load to the mothers. J Perinat Med 1981;9:286-92. Druzin ML, Foodim J. Effect of maternal glucose ingestion compared with maternal water ingestion on the monstress test. Obstet Gynecol 1986;67:425-6. Bocking A, Adamson L, Carmichael L, Patrick J, Robert C. Effect of intravenous glucose injection on human maternal and fetal heart rate at term. Am J Obstet Gynecol 1984;148:414-20. Gillis S, Connors G, Potts P, Hunse C, Richardson B. The effect of glucose on Doppler flow velocity waveforms and heart rate pattern in the human fetus. Early Hum Develop 1992;30:1-10. Richardson B, Briggs ML, Joomey C, Burry KJ, O’Grady JP. The effect of maternal glucose administration on the specificity of the nonstress test. Am J Obstet Gynecol 1983;145:141-6. Hata T, Senoh D, Makihara K, Aoki S, Hata K, Kitao M. Maternal glucose loading and fetal cardiac function in humans. Int J Gynecol Obstet 1990;34:115-9. Dawes GS, Houghton CRS, Redman CWG. Baseline in human fetal heart rate records. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:270-5. Dawes GS, Moulden M, Redman CWG. Criteria for the design of fetal heart rate analysis systems. Int J Biomed Comput 1990;25:28794. Kalhan SC. Metabolism of glucose and methods of investigation in the fetus and newborn. In: Polin RA, Fox WW, editors, Fetal and neonatal physiology, WB Saunders Company, 1992, pp. 357-72. Phillips AF, Porte PJ, Stabinsky S, Rosenkrantz TS, Raye JR. Effects of chronic hyperglycemia upon oxygen consumption in the ovine uterus and conceptus. J Clin Invest 1984;74:279-86. Crandell SS, Fisher DJ, Morriss Jr. FH. Effect of ovine maternal hyperglycemia on fetal regional blood flows and metabolism. Am J Physiol 1985;249:E454-60. Bard N, Fouron JC, De Muylder X, Ducharme G, Lafond S. Myocardial function and hemoglobin oxygen affinity during hyperglycemia in the fetal lamb. J Clin Invest 1986;78:191-5.