Ficha Registro Personas con Discapacidad

Ficha Registro Personas con Discapacidad
Estimado(a) Sr. (a)
La presente ficha tiene como objetivo únicamente contar con un registro de las personas con discapacidad que habitan en el sector, y cuáles son sus cuidados y necesidades básicas frente a una emergencia y/o catástrofe. La información proporcionada será de uso confidencial, y en caso alguno significa que
usted, mediante esta ficha pueda acceder a algún beneficio (por ejemplo, pensión de invalidez, etc.).
Nombre completo: ____________________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________ Comuna: ______________________________
Ciudad: _______________________________________________________ Provincia: _____________________
Región: _______________________________________________ Teléfono: ______________________________
Correo electrónico: ______________________________________________
Tipo de discapacidad
Grado de dependencia
Física
Leve
Moderada
Gran dependencia
Visual
Leve
Moderada
Gran dependencia
Auditiva
Leve
Moderada
Gran dependencia
Intelectual
Leve
Moderada
Gran dependencia
Mental
Leve
Moderada
Gran dependencia
Multi
déficit
Leve
Moderada
Gran dependencia
Visceral
Leve
Moderada
Gran dependencia
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Nombre cuidador(cuando corresponda): ___________________________________________________________
Teléfono de contacto: ________________________________
Correo electrónico:____________________________________________________
Participa en alguna organización (marque con una X la opción que corresponda):
Sí ___ No___
En caso que la respuesta sea positiva:
¿Cuál es el nombre de la organización?
____________________________________________________________________________________________
¿A qué se dedican?_____________________________________________________________________________
Dirección y teléfono de contacto de la organización: _________________________________________________
Salud
¿Toma medicamentos? (marque con una X la opción que corresponda):
Sí ___ No___
En caso que la respuesta sea positiva:
¿Qué medicamentos toma de manera regular?
____________________________________________________________________________________________
¿Quién se los proporciona? (los adquiere de manera particular o en algún centro de salud)
____________________________________________________________________________________________
¿Con qué regularidad los adquiere?
____________________________________________________________________________________________
¿Recibe tratamientos?
¿Quién se los proporciona? (los adquiere de manera particular o en algún centro de salud)
____________________________________________________________________________________________
¿Usa ayudas técnicas? (Silla de ruedas, bastones, prótesis, bastón guía, audífonos)
Sí ___ No___
En caso que la respuesta sea positiva:
¿Tiene la o las ayudas técnicas que requiere?
____________________________________________________________________________________________
¿Quién se los proporciona? (los adquiere de manera particular o en algún centro de salud)
____________________________________________________________________________________________
¿Requiere de cuidados especiales?
Sí__ No__ (marque con una X la opción que corresponda):
En caso que la respuesta sea positiva:
¿Qué cuidados especiales requiere?
____________________________________________________________________________________________
¿Obtiene los cuidados especiales requiere?
Sí__ No__ (marque con una X la opción que corresponda):
En caso que la respuesta sea positiva:
¿Quién se los proporciona?
____________________________________________________________________________________________
¿Requiere alimentos especiales? (por ejemplo: leche especial, algún tipo de suplemento, otros.)
Sí__ No__ (marque con una X la opción que corresponda):
En caso que la respuesta sea positiva:
¿Qué alimentos especiales requiere?
____________________________________________________________________________________________
Observaciones Generales:
Se recomienda capacitar a los encuestadores en:
a) Concepto CIF- OMS de discapacidad.
b) En la aplicación del instrumento encuesta.
Un factor importante para el éxito de la experiencia es que las personas con discapacidad y sus organizaciones
participen activamente en:
a) El diseño.
b) Ejecución.
c) Evaluación.
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Fuente: Elaboración propia