1 Fayette County Public Schools Parent Request for Supplemental

1 Fayette County Public Schools Parent Request for Supplemental

Fayette County Public Schools Parent Request for Supplemental Services Dear Parent/Guardian: Your child is enrolled in a school that has not made Adequate Yearly Progress (AYP) for three or more consecutive years. This means your child may be eligible to receive supplemental services from a state approved provider in addition to the Extended School Services (ESS) already provided by the school. A child is considered eligible to receive supplemental services if: 1. their school fails to meet AYP for 2 straight years; 2. the child qualifies to receive free/reduced lunch; and, 3. the child needs extra help (tutoring) in reading, language arts or math. Please contact your child’s teacher and schedule a conference to help you determine whether or not your child is eligible for and would benefit from this extra help. If after talking with your child’s teacher, you feel that your child would benefit from these services, please complete the section below and return the entire form to the school. Please use a separate form for each child for whom you are requesting Supplemental Services. Please return this completed form to your school’s Title I Social Worker, Sterling Ward (381‐3181). If you need assistance in selecting a provider, please contact Mr. Ward. You will receive a postcard to confirm the receipt of your application and a phone call to arrange an appointment to sign a contract with your chosen provider. Parent/Guardian: Please complete the section below and return the entire form to your school’s Title I Social Worker, Sterling Ward (381­3181). Student’s Name: _____________________________________________________ Grade: ____ School: ____ Leestown Middle___ Parent’s Name (please print): _____________________________________________________________________ Area(s) of Need: Reading/Language Arts _______ Math _______ I understand that my child may be eligible to participate in supplemental services. Based on this information, I have selected the following option: _____ I wish to enroll my child in the services offered by the following provider: 1. _______________________________ 2. _______________________________ 3. ________________________________ (Please list the name of state approved supplemental service providers in the preferred order.) _____ I will require assistance from the school to help me make a choice. Please contact me at the phone number and /or email address listed below. Signature of Parent/Guardian: __________________________________________________________ Date: ___________ Address: ___________________________________________________________________________________ Zip: _____________ Telephone: (daytime) _______________________________ (evening or alternate) _____________________________ Email Address: _______________________________________________________________________________________________ For Office Use Only State Student ID Math Teacher Reading Teacher
SES Code
ELL?
(Yes or No) Migrant? (Yes or No) 1
Special Needs?
(Yes or No) Fayette County Public Schools Solicitud de los Padres para Servicios Suplementarios Estimados Padres/Tutor Legal: Su hijo está en una escuela que no ha hecho Progreso Anual Adecuado (AYP) por tres o más años consecutivos. Esto significa que su hijo es elegible para recibir servicios suplementarios de un proveedor aprobado por el estado además de los Servicios Escolares Extendidos (ESS) ya proveídos por la escuela. Se considera que un estudiante es elegible para servicios suplementarios si: 1. Si su escuela no alcanza AYP por 2 años seguidos; 2. El estudiante califica para recibir almuerzo gratis o a precio reducido; y, 3. El estudiante necesita extra ayuda (tutoría) en lectura, artes del lenguaje o matemática. Por favor contacte al profesor de su hijo/a y pida una conferencia para que le ayude a determinar si su hijo/a es, o no es elegible y si se beneficiaría de esta ayuda extra. Si después de hablar con el profesor de su hijo/a, usted piensa que su hijo/a se beneficiaría de estos servicios, por favor complete la sección de abajo y devuelva la hoja completa a la escuela. Por favor use hojas separadas para cada niño para quien usted está solicitando Servicios Suplementarios. Por favor devuelva esta hoja completada a la Trabajadora Social de Title I de la escuela, Sterling Ward (381‐3181). Si necesita ayuda para elegir el proveedor, por favor contacte a Ms. Ward. Usted recibirá una tarjeta para confirmar recibo de su solicitud y una llamada telefónica para fijar una cita para firmar el contrato con su proveedor elegido. Padre/Tutor legal: Por favor complete la sección de abajo y devuelva la hoja entera a la Trabajadora Social de Title I de su escuela, Sterling Ward (381­3181). Nombre del Estudiante: _____________________________________________________ Grado: ____ Escuela: ____ Leestown Middle___ Nombre del Padre o Madre (favor de imprimir): _____________________________________________________________________ Área(s) de Necesidad: Lectura/Artes del Lenguaje _______ Matemática _______ Entiendo que mi hijo/a puede ser elegible para participar en servicios suplementarios. En base a esta información, he seleccionado la siguiente opción: _____ Quiero inscribir a mi hijo/a en los servicios ofrecidos por el siguiente proveedor: 1. _______________________________ 2. _______________________________ 3. ________________________________ (Favor de escribir los nombres de los proveedores de servicios suplementarios aprobados por el estado en orden de preferencia.) _____ Necesitaré ayuda de la escuela para que me ayuden a hacer la selección. Por favor llámenme al número de teléfono y/o escríbanme a la dirección de email indicados abajo. Firma del Padre o Madre/Tutor Legal: __________________________________________________________ Fecha: ___________ Dirección: ___________________________________________________________________________________ Código Postal: _____________ Teléfono: (día) _______________________________ (noches o alternativa) _____________________________ Dirección de Email: _______________________________________________________________________________________________ For Office Use Only State Student ID Math Teacher Reading Teacher
SES Code
ELL?
(Yes or No) Migrant? (Yes or No) 1
Special Needs?
(Yes or No)