lista de medicamentos que requieren receta médica de cigna

lista de medicamentos que requieren receta médica de cigna

Mayo 2016
LISTA DE MEDICAMENTOS
QUE REQUIEREN RECETA
MÉDICA DE CIGNA ADVANTEDAD
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna
Advantedad – Cuatro niveles
Este documento representa una lista de los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia
cubiertos por su plan, en un formato fácil de leer. Si no encuentra un medicamento específico
en esta lista, consulte myCigna.com para ver todos los medicamentos que cubre su plan.
La elección del medicamento adecuado para usted depende de usted y su médico. Todos los medicamentos que
figuran en la lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna han sido aprobados por la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Si hay más
de un medicamento apropiado para su afección, le recomendamos que hable con su médico acerca de los
medicamentos de bajo costo, como los genéricos y de marca preferida, ya que le ayudarán a manejar sus costos
de medicamentos que requieren receta médica.
1er nivel: Medicamentos genéricos: Los medicamentos
genéricos tienen la misma concentración y los
mismos ingredientes activos que los medicamentos
de marca, pero suelen costar mucho menos.
Generalmente pagará menos por los medicamentos
genéricos. Si hay uno disponible, debe considerar la
posibilidad de cambiar por un genérico para tratar
su afección.
2do nivel: Medicamentos de marca preferida: Los
medicamentos de marca preferida suelen costar más
que un genérico, pero pueden costar menos que los
de marca no preferida.
3er nivel: Medicamentos de marca no preferida:
Los medicamentos de marca no preferida suelen
tener alternativas genéricas y/o una o más opciones
de medicamentos de marca preferida dentro de la
misma clase de medicamento. Generalmente pagará
más por los medicamentos de marca no preferida.
4.o nivel: Los medicamentos de especialidad cubiertos
en el cuarto nivel son medicamentos más costosos
que pueden requerir algún tipo de manejo especial
y autorización, y generalmente se usan para tratar
afecciones como la esclerosis múltiple, la hepatitis C
y la artritis reumatoide.
^ Si su médico considera que los medicamentos cubiertos en este momento no son
adecuados para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de autorizar la
cobertura de su medicamento.
NOTA: La Lista de medicamentos que requieren
receta médica de cuatro niveles de Advantedad no
incluye medicamentos de marcas no preferidas. Para
estos medicamentos, usted deberá pagar el 100% del
costo con descuento.
Cómo leer la lista de medicamentos que
requieren receta médica de Cigna
Cada año, Cigna actualiza esta lista de medicamentos
para reflejar cualquier cambio en la lista de
medicamentos que requieren receta médica
cubiertos. Algunos ejemplos de cambios que pueden
afectarle incluyen que los medicamentos de marca
pueden cambiar de nivel o dejar de estar cubiertos.
Además, cualquier producto farmacológico nuevo
aprobado por la FDA (inclusive, a modo de ejemplo,
medicamentos, suministros o dispositivos médicos
que están cubiertos por planes de beneficios de
farmacia estándares) disponible en el mercado puede
no estar cubierto^ los primeros seis meses después
de que el producto reciba la aprobación de la FDA
como medicamento nuevo.
Use la herramienta Prescription Drug Price Quote
(Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica) en myCigna.com para
calcular el precio de un medicamento y ver las
opciones de menor costo disponibles para usted
en su farmacia minorista seleccionada y a través
de Cigna Home Delivery Pharmacy.
Tenga en cuenta que: Esta lista está sujeta a cambio.
Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company o sus afiliadas.
893304SP Advantedad 4Tier Specialty 05/16
Los símbolos de la lista significan
Si algún medicamento de la lista está marcado con alguno de los siguientes símbolos,
es posible que su médico deba obtener una autorización (aprobación) de cobertura para
ese medicamento.
PA:
s posible que se requiera Autorización previa por diferentes motivos. Para conocer los requisitos
E
necesarios para obtener cobertura para algún medicamento en particular, no dude en llamarnos.
QL:
ímite de cantidad significa que es posible que obtenga cobertura por una cantidad limitada de un
L
medicamento en particular.
EDAD: R
equisito de edad significa que una persona debe pertenecer a un grupo de edad específico para
que un medicamento en particular esté cubierto.
ST:
ratamiento escalonado es un programa de autorización previa que le exige que pruebe con otros
T
medicamentos disponibles para tratar la misma afección antes de otorgar cobertura para el
medicamento “ST”.
* Los medicamentos marcados con un asterisco se consideran medicamentos de especialidad.
Es posible que algunos planes cubran los medicamentos de especialidad según diferentes niveles
de beneficios o que exijan el uso de una farmacia de especialidad preferida. Consulte los
documentos de su plan para obtener más información.
^ Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción o use
la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está cubierto.
Nota importante
Cigna Home Delivery Pharmacy
Esta lista de medicamentos no cubre los medicamentos
incluidos en dos clases de medicamentos que tienen
alternativas que no requieren receta médica
(OTC, por sus siglas en inglés)*, tales como:
Cigna Home Delivery PharmacySM es un práctico
servicio de pedidos por correo para quienes toman
medicamentos regularmente. Ofrecemos:
› Medicamentos de mantenimiento de rutina
› Medicamentos utilizados para tratar afecciones
y medicamentos de especialidad
de acidez estomacal (p. ej., Nexium, Prilosec, Zantac
y cualquier genérico), y
› Farmacéuticos con licencia disponibles para
para tratar alergias (p. ej., Allegra, Clarinex, Xyzal
y cualquier genérico).
› Suministro de sus medicamentos para un máximo
ayudarle a responder preguntas las 24 horas del día,
los 7 días de la semana
› Medicamentos (antihistamínicos no sedantes)
de 90 días
* Consulte los materiales de su plan para ver la cobertura de estos productos aplicable a su caso.
› Envío a domicilio estándar gratis
› Servicio de recordatorio de renovaciones
myCigna.com
Nuestro sitio web para afiliados que puede ayudarle
a administrar su cobertura de medicamentos que
requieren receta médica. Cuando visite
myCigna.com, podrá:
Para comenzar, llámenos al 800.835.3784.
Para obtener más información, visite la página de
Cigna Home Delivery Pharmacy en myCigna.com.
› Buscar los detalles de su plan de farmacia
La Reforma del Cuidado de Salud y usted
específico
› Ver su lista de medicamentos para buscar los
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud
a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés),
comúnmente denominada “reforma del cuidado
de salud”, se sancionó el 23 de marzo de 2010.
Es posible que determinados medicamentos
preventivos (incluidos algunos medicamentos que
no requieren receta médica) estén disponibles para
usted sin que tenga que pagar una parte del costo.
medicamentos disponibles
› Comparar los precios de los medicamentos con
la herramienta Prescription Drug Price Quote
(Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica)
› Hacerle preguntas a un farmacéutico
› Y mucho, mucho más.
Para conocer la información más actualizada, visite
InformedOnReform.com o Cigna.com y busque la
sección Preventive Services (Servicios preventivos)
dentro del vínculo Informed On Reform
(Informado sobre la Reforma).
Ahorre tiempo con la comodidad
de Cigna Home Delivery Pharmacy
Si tiene alguna pregunta
Llame al número gratuito que figura en la parte
de atrás de su tarjeta de identificación de Cigna.
Estamos para servirle.
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Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
LISTA DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN
RECETA MÉDICA DE CUATRO NIVELES
DE ADVANTEDAD
Marcas
preferidas
Genéricos
Marcas
no preferidas
Genéricos
albuterol sulfate
budesonide
ipratropium-albuterol
levalbuterol
montelukast
Viread
ALERGIA/ROCIADORES NASALES
EpiPen 2-pak (QL)
EpiPen Jr 2-pak (QL)
Adrenaclick (QL)
Astepro
Bactroban Nasal
dexmethylphenidate
dexmethylphenidate
ER
dextroamphetamineamphet ER
dextroamphetamineamphetamine
guanfacine ER
Metadate ER
methylphenidate ER
methylphenidate
methylphenidate CD
methylphenidate LA
Exelon
Mestinon
Namenda
Namenda XR
Regonol
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/TRASTORNO BIPOLAR
alprazolam
alprazolam ER
alprazolam intensol
alprazolam ODT
alprazolam XR
amitriptyline
bupropion
bupropion SR
bupropion XL
buspirone
citalopram
clomipramine
diazepam
duloxetine
escitalopram oxalate
fluoxetine DR
fluoxetine
fluvoxamine
fluvoxamine ER
lorazepam
lorazepam intensol
paroxetine
sertraline
trazodone
Advair Diskus
Advair HFA
Anoro Ellipta
Atrovent HFA
Breo Ellipta
Proair HFA
Proair Respiclick
QVAR
Spiriva
Spiriva Respimat
Stiolto Respimat
Striverdi Respimat
Alvesco
Arnuity Ellipta
Asmanex
Asmanex HFA
Combivent Respimat
Flovent Diskus
Flovent HFA
Incruse Ellipta (ST)
Pulmicort
Pulmicort Flexhaler
Tudorza Pressair (ST)
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
donepezil
donepezil ODT
memantine
pyridostigmine
pyridostigmine ER
rivastigmine
Marcas
no preferidas
ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS
SIDA/VIH
azelastine
budesonide
epinephrine (QL)
fluticasone en spray
hydroxyzine
hydroxyzine pamoate
ipratropium
mometasone
olopatadine
Phenergan
promethazine
Marcas
preferidas
Aplenzin (ST)
Ativan
Brisdelle (QL)
Celexa (ST)
Effexor XR (ST)
Fetzima (ST)
Forfivo XL (ST)
Irenka (ST)
Pexeva (ST)
Prozac (ST)
Prozac Weekly (ST)
Sarafem (ST)
Venlafaxine ER (ST)
Viibryd (ST)
Wellbutrin (ST)
Wellbutrin SR (ST)
Xanax
Xanax XR
Zoloft (ST)
Adderall XR
Focalin 2.5 mg (ST)
Adderall (ST)
Aptensio XR (ST)
Concerta (ST)
Daytrana (ST)
Focalin 5, 10 mg (ST)
Focalin XR
Metadate CD (ST)
Methylin (ST)
Quillichew ER (ST)
Quillivant XR (ST)
Ritalin (ST)
Ritalin LA 10mg
Ritalin LA 20, 30, 40,
60 mg (ST)
Strattera
MODIFICADORES DE LA SANGRE/
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
tranexamic acid
Droxia
Promacta 12.5 mg (PA)
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/
PARA EL CORAZÓN
afeditab CR
amlodipine
amlodipine-benazepril
amlodipine-valsartan
amlodipinevalsartan-HCTZ
atenolol
atenololchlorthalidone
benazepril
benazepril-HCTZ
3
Azor
Benicar (ST)
Benicar HCT (ST)
Corlanor (PA)
Entresto (PA)
Tribenzor
Bidil
Bystolic
Coreg CR
Cozaar (ST)
Exforge
Exforge HCT
Hemangeol
Inderal LA
Inderal XL
Innopran XL
Lotrel
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Genéricos
Marcas
preferidas
Marcas
no preferidas
Genéricos
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN ARTERIAL/
PARA EL CORAZÓN (cont.)
candesartan
cartia XT
carvedilol
clonidine
digitek
digox
digoxin
diltiazem ER
diltiazem CD
diltiazem
dilt-XR
enalapril
flecainide acetate
hydralazine
irbesartan
isosorbide
isosorbide ER
labetalol
lisinopril
lisinopril-HCTZ
losartan potassium
losartan-HCTZ
matzim LA
metoprolol succinate
metoprolol
nadolol
nifedical XL
nifedipine
nifedipine ER
propafenone
propafenone ER
propranolol
propranolol ER
ramipril
taztia XT
telmisartan
telmisartan-HCTZ
valsartan
valsartan-HCTZ
verapamil ER
verapamil
verapamil SR
amlodipineatorvastatin
atorvastatin calcium
fenofibrate
fenofibric acid
Lofibra 54 mg
lovastatin
niacin ER
omega-3 acid
ethyl esters
pravastatin
rosuvastatin
simvastatin
Micardis (ST)
Multaq
Nitro-dur
Nitrolingual
Nitromist
Nitronal
Nitrostat
Norvasc
Ranexa (ST)
Tekturna
Tekturna HCT
Tikosyn
Toprol XL
Brilinta
Eliquis
Xarelto
Fareston
Gleostine
Zetia
Antara
Crestor (ST)
Livalo (ST)
Lofibra 67, 134, 160,
200 mg
Lovaza
Vascepa (ST)
Welchol
PRODUCTOS ANTICONCEPTIVOS
Es posible que todos los productos anticonceptivos estén cubiertos si usted cumple
con determinados requisitos en cuanto al género.
blisovi 24 FE
Beyaz
Estrostep FE
blisovi FE
Lo Loestrin FE
Loestrin FE
drospirenoneLoseasonique
Nuvaring
ethinyl estradiol
Microgestin 24 FE
estarylla
Minastrin 24 FE
gianvi
Seasonique
gildess 24 FE
gildess FE
junel FE
junel FE 24
larin 24 FE
larin FE
lomedia 24 FE
loryna
microgestin FE
mono-linyah
mononessa
nikki
norethin-eth
estra-ferrous fum
norgestimateethinyl estradiol
ocella
previfem
sprintec
syeda
tarina FE
tilia FE
tri-estarylla
tri-legest FE
tri-linyah
tri-lo-estarylla
tri-lo-marzia
tri-lo-sprintec
trinessa
Trinessa LO
tri-previfem
tri-sprintec
vestura
zarah
Coumadin
Effient
Pradaxa
CÁNCER
anastrozole
exemestane
hydroxyurea
letrozole
mercaptopurine
tamoxifen
Marcas
no preferidas
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL
DILUYENTES DE LA SANGRE/ANTICOAGULANTES
aspirindipyridamole ER
clopidogrel
jantoven
warfarin
Marcas
preferidas
Arimidex
Femara
Lonsurf (PA)
Tagrisso (PA)
4
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
preferidas
Genéricos
Marcas
no preferidas
Marcas
preferidas
Genéricos
MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO
DIURÉTICOS
Flowtuss
Hycofenix
Tussicaps
Tussionex
Tuzistra XR
benzonatate
bromfed dm
brompheniraminepseudoephed-DM
hydrocodone
bt-homatropine
hydrocodonechlorpheniramne ER
hydrocodonehomatropine
hydromet
promethazine-codeine
tussigon
acetazolamide
chlorthalidone
eplerenone
furosemide
hydrochlorothiazide
spironolactone
triamterene-HCTZ
Aldactone
Dyazide
Edecrin
Lasix
Maxzide
Samsca
MEDICAMENTOS PARA LOS OÍDOS
fluocinolone acetonide
en aceite
neomycin-polymyxinhydrocortisone
PRODUCTOS DENTALES
chlorhexidine
gluconate
denta 5000 plus
dentedad l
doxycycline hyclate
fluoride
fluoridex daily defense
fluoritab
flura-drops
ludent fluoride
oralone
paroex
peridex
periogard
sf
sf 5000 plus
sodium fluoride
triamcinolone
acetonide
Clinpro 5000
Fluorabon
Fluor-a-day
Fluoridex Sensitivity
Relief
Prevident
Prevident 5000
BD needles & syringes
Glucedad n HypoKit
(QL)
Humalog
Humulin
Invokamet
Invokana
Janumet
Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
Lantus
Lantus SoloStar
NovoFine/
NovoTwist needles
OneTouch Test Strips
Onglyza
SymlinPen
Trulicity (QL)
Cipro HC
Ciprodex
Dermotic
AFECCIONES OCULARES
Simbrinza
azelastine
Travatan Z
brimonidine tartrate
ciprofloxacin
dorzolamide-timolol
erythromycin
fluorometholone
gatifloxacin
gentak
gentamicin sulfate
ketorolac
tromethamine
latanoprost
neomycin-polymyxindexamethasone
ofloxacin
olopatadine
polymyxin b
sul-trimethoprim
prednisolone acetate
timolol maleate
tobramycin
tobramycindexamethasone
DIABETES
glimepiride
glipizide
glipizide ER
glipizide XL
metformina
metformin ER
pioglitazonemetformin
Marcas
no preferidas
Fortamet
Glucagon Emergency
Kit (QL)
Glucophedad
Glucophedad XR
Riomet
V-Go
Acuvail
Alphagan P
Alrex
Azasite
Azopt
Bepreve
Besivance
Betoptic S
Combigan
Cystaran
Durezol
Ilevro
Lastacaft
Lotemax
Moxeza
Nevanac
Pataday
Patanol
Pazeo
Prolensa
Restasis
Tobradex
Tobradex ST
Vigamox
Xalatan
Zioptan (ST)
Zirgan
Zylet
PRODUCTOS FEMENINOS
fem pH
gynazole 1
miconazole 3
terconazole
zazole
5
AVC
Relagard
Terazol
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
preferidas
Genéricos
Marcas
no preferidas
Genéricos
AFECCIONES GASTROINTESTINALES/PIROSIS
alosetron (requisitos
de género)
anucort-HC
balsalazide disodium
chlordiazepoxideclidinium
dicyclomine
dronabinol
hemmorex-hc
hydrocortisone
lansoprazoleamoxicillinclarithromycin
(paq. combo)
mesalamine
metoclopramide
metoclopramide ODT
ondansetron
ondansetron ODT
phenadoz
procto-med HC
procto-pak
proctosol-HC
proctozone-HC
promethazine
promethegan
sucralfate
ursodiol
Asacol HD
Creon
Lialda
Pentasa
Zenpep
Androgel (QL)
Duavee
Premarin
Premphase
Prempro
Marcas
no preferidas
EDAD NTES HORMONALES (cont.)
Amitiza
Apriso
Canasa
Carafate
Delzicol
Diclegis
Dipentum
Donnatal
GoLytely
Linzess
Lotronex (requisitos
de género)
Movantik (PA)
Moviprep
Osmoprep
Pancreaze
Pertzye
Prepopik
Pylera
Ravicti (PA)
Rectiv
Sancuso (QL)
sfRowasa
Suprep
Transderm-Scop
Viberzi
Viokace
mimvey LO
nature-throid
NP thyroid
prednisolone
prednisolone ODT
prednisone
prednisone intensol
progesterone
testosterone
testosterone cypionate
Unithroid 75 mcg
westhroid
WP thyroid
Tirosint
Triostat
Uceris
Unithroid 25, 50,
88, 100, 112, 125,
137, 150, 175, 200
y 300 mcg
Vagifem
Vivelle-Dot
INFECCIONES
acyclovir
Dapsone
amoxicillina
Tamiflu (QL)
amoxicillin ER
amoxicillinclavulanate ER
amoxicillin-clavulanate
atovaquone
atovaquone-proguanil
avidoxy
azithromycin
cefdinir
cefixime
cefprozil
cefuroxime
cephalexin
ciprofloxacin
clarithromycin
clarithromycin ER
clindamycin
clindamycin palmitate
clindamycin pediatric
clindamycin
phosphate
doxycycline
doxycycline IR-DR
doxycycline
monohydrate
erythromycin
famciclovir
fluconazole
hydroxychloroquine
itraconazol
levofloxacin
linezolid (PA)
metronidazole
minocycline
minocycline ER
mondoxyne NL
morgidox
EDAD NTES HORMONALES
budesonide EC
cabergoline (QL)
covaryx
covaryx h.s.
desmopressin acetate
en comprimidos,
spray y solución
dexamethasone
dexamethasone
intensol
EEMT
EEMT H.S.
estradiol
estradiolnorethindrone
estrogenmethyltestosterone
levothyroxine
levoxyl
liothyronine
lopreeza
medroxyprogesterone
methylprednisolone
millipred
millipred DP
mimvey
Marcas
preferidas
Activella
Alora
Androderm (QL)
Armour Thyroid
Climara
Climara Pro
Combipatch
Cytomel
Deltasone
Depo-Testosterone
Divigel
Elestrin
Enjuvia
Entocort EC
Estrace
Estring
Estrogel
Evamist
Femring
Menostar
Minivelle
Osphena
Rayos (ST)
Striant (QL)
Synthroid
Testopel
6
Albenza
Alinia
Bactrim
Bactrim DS
Ceftin
Cipro
Cleocin
Clindesse
Daraprim (PA)
Dificid (PA)
Diflucan
E.E.S.
Eryped
Ery-tab
Metrogel-vaginal
Minocin
Monurol
Noxafil
Nuvessa
PCE
Plaquenil
Sitavig (QL)
Stromectol
Sulfatrim
Suprax
Urelle
Uretron D-S
Uribel
Urogesic-blue
Uta
Valcyte
Valtrex
Vibramycin
Xifaxan
Zithromax
Zmax
Zovirax
Zyvox (PA)
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
preferidas
Genéricos
Marcas
no preferidas
Genéricos
INFECCIONES (cont.)
Marcas
no preferidas
NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS (cont.)
moxifloxacin
nitrofurantoin
nitrofurantoin
mono-macro
nystatin
penicillin v potassium
sulfamethoxazoletrimethoprim
terbinafine
tinidazole
valaciclovir
valganciclovir
vancomycin
vandazole
voriconazole (PA)
zatean-pn DHA
zavara
Renedad l
Revesta
Velphoro
Vitafol
Vitamedmd One Rx
Vitapearl
PRODUCTOS PARA LA OSTEOPOROSIS
alendronate
ibandronate en
comprimidos
raloxifene
risedronate
risedronate DR
Actonel (ST)
Atelvia (ST)
Evista
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INFERTILIDAD
clomiphene citrate^
serophene^
acetaminophenNucynta ER (QL)
codeine
Oxycontin (QL)
acitretin
allopurinol
baclofen
butalbitalacetaminophencaffeine
calcipotrienebetamethasone DP
capacet
carisoprodol
celecoxib (QL)
cyclobenzaprine
diclofenac
diclofenac ER
diclofenac-misoprostol
dihydroergotamine
mesylate (QL)
endocet
etodolac
etodolac ER
fentanyl (QL)
fioricet
glydo
hydrocodoneacetaminophen
hydromorphone
ER (QL)
hydromorphone
ibuprofen
indomethacin
ketorolac
tromethamine (QL)
klofensaid II
leflunomide
lidocaine
lidocaine viscous
lidocaine-prilocaine
lorcet
lorcet HD
Crinone^
Endometrin^
Makena (PA) ^
VARIOS
naltrexone
pulmosal
revia
sodium chloride
Addyi (requisitos
de género)
Ferriprox
Horizant (ST)
Hyper-Sal
Kuvan (PA)
Nebusal
Nuedexta
Syprine
NUTRITIVOS/ALIMENTICIOS
b-12 compliance
b-12 kit
calcitriol
calcium acetate
ciferex
cyanocobalamin
en inyección
folic acid
Klor-con M10, M20
k-sol
multivitamin
with fluoride
ortho d
pnv-DHA
potassium chloride
prena1 pearl
prenatal plus
prenatal vitamin
plus low iron
preplus
rulavite DHA
virt-pn DHA
vitamin d2
Marcas
preferidas
Fosrenol
Nestabs Dha
Ob Complete One
Ob Complete Petite
Prefera Ob
Prefera-ob One
Prefera-ob Plus Dha
Prenate Dha
Renvela
Select-ob + Dha
Auryxia
Citranatal
Concept DHA
Dermacinrx Purefolix
Durachol
Feriva 21-7
Ferralet 90
Integra Plus
Klor-Con 8, 10 meq
en comprimidos,
25 meq en paquete
Klor-Con M15
K-tab ER
Mephyton
Mvc-fluoride
Nascobal
Noxifol-d3
Ob Complete Gold
Phoslyra
Physicians EZ
Poly-vi-flor
Prenatabs FA
Prenate
7
Abstral (PA)
Actiq (PA)
Alsuma (QL)
Amrix
Analpram HC
Belbuca (QL)
Butrans (QL)
Cambia (ST)
Celebrex (ST, QL)
Colchicine
Colcrys
Cuprimine
D.H.E. 45 (QL)
Depen
Duredad sic (QL)
EMLA
Enstilar
Fentora (PA)
Fexmid
Flector (ST, QL)
Frova (QL)
Gralise
Hysingla ER (ST, QL)
Imitrex (QL)
Indocin
Lazanda (PA)
Lidoderm
Lidovex
Livixil Pak
Lorzone
LP Lite Pak
Migranal (QL)
Mitigare
Nucynta (QL)
Onzetra Xsail (QL)
Opana
Opana ER (ST, QL)
Oxaydo
Parafon Forte DSC
Pennsaid (ST)
Percocet
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
preferidas
Genéricos
Marcas
no preferidas
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA
(cont.)
lorcet plus
lortab
margesic
meloxicam
metaxall
metaxalone
metocarbamol
morphine sulfate
morphine sulfate
ER (QL)
nabumetone
naproxen
naproxen CR
naproxen ER
oxycodone
oxycodone ER (QL)
oxycodoneacetaminophen
oxymorphone
oxymorphone ER
primlev
relador pak
rizatriptan (QL)
sumatriptan (QL)
tizanidine
tramadol (QL)
tramadol ER (QL)
vanatol LQ
verdrocet
vicodin
vicodin ES
vicodin HP
zolmitriptan (QL)
zolmitriptan ODT (QL)
Marcas
no preferidas
TRASTORNOS CONVULSIVOS
carbamazepine
carbamazepine ER
clonazepam
divalproex
divalproex ER
epitol
gabapentin
lamotrigine
lamotrigine ER
lamotrigine ODT
levetiracetam
levetiracetam ER
oxcarbazepine
roweepra
topiramate
Topiramate ER 50 mg
Procort
Proctofoam-HC
Relpax (QL)
Roxicodone
Savella
Subsys (PA)
Sumavel Dosepro (QL)
Taclonex
Tivorbex (ST)
Treximet (QL)
Uloric
Vivlodex (ST)
Voltaren (ST)
Xartemis XR (QL)
Zecuity (QL)
Zipsor (ST)
Zohydro ER (ST, QL)
Zomig
Zomig (QL)
Zomig ZMT (QL)
Zorvolex (ST)
Dilantin 30, 50 mg
Lamictal ODT
Lamictal XR
250, 300 mg
Tegretol XR 100 mg
Aptiom
Banzel
Carbatrol
Depakote
Depakote ER
Depakote Sprinkle
Dilantin 100 mg
Fycompa
Keppra
Keppra XR
Lamictal
Lamictal XR 25, 50,
100, 200 mg
Lyrica
Onfi
Oxtellar XR
Phenytek
Qudexy XR
Spritam
Tegretol
Tegretol XR
200, 400 mg
Topamax
Topiramate ER 25,
100, 150, 200 mg
Trileptal
Trokendi XR
Vimpat
AFECCIONES CUTÁNEAS
acitretin
Carac
acyclovir
Fluoroplex
adapalene (PA, edad)
avar
avar-E
bp 10-1
calcipotriene
calcitrene
claravis (QL)
clindacin ETZ
clindacin P
clindamycin
phosphate
clindamycinbenzoyl peroxide
clobetasol propionate
clodan en champú
clotrimazolebetamethasone
cormax
desonide
diclofenac
econazole nitrate
fluocinonide
fluorouracil
imiquimod
ENFERMEDAD DE PARKINSON
amantadine
benztropine
bromocriptine
carbidopa-levodopa
carbidopalevodopa ER
pramipexole
pramipexole ER
ropinirole ER
ropinirole
Marcas
preferidas
Genéricos
Azilect
Mirapex
Mirapex ER
Neupro
Rytary
Sinemet
Sinemet CR
ESQUIZOFRENIA/ANTIPSICÓTICOS
aripiprazole
Seroquel XR
aripiprazole ODT
haloperidol
olanzapine
olanzapine ODT
olanzapine-fluoxetine
paliperidone ER
quetiapine risperidone
risperidone ODT
ziprasidona
Abilify
Abilify Maintena
Fanapt (ST)
Invega (ST)
Invega Sustenna
Invega Trinza
Latuda (ST)
Rexulti (ST)
Saphris (ST)
Seroquel (ST)
8
Absorica (QL)
Acanya
Aczone
Aldara
Atralin (PA, edad)
Avar
Avar LS
Avar-E LS
Avita
Avita en crema
(PA, edad)
Azelex
Benzaclin
Cleocin T
Clindedad l
Clindamax
Clobex (ST)
Cordran (ST)
Denavir
Desonate (ST)
Desowen (ST)
Differin (PA, edad)
Drysol
Duac
Efudex
Elidel (ST)
Epiduo
Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna 2016
Marcas
preferidas
Genéricos
Marcas
no preferidas
buprenorphine
buprenorphinenaloxone (PA)
Evoclin
Exelderm
Finacea
Jublia (ST)
Kenalog (ST)
Kerydin (ST)
Locoid en loción
Locoid en
crema, pomada,
solución (ST)
Lokara
Luzu
Metrocream
Metrogel
Metrolotion
Naftin
Noritate
Olux (ST)
Onexton
Picato
Plexion
Retin-A (PA, edad)
Retin-A Micro
(PA, edad)
Rosula
Santyl
Sklice
Soolantra
Sumadan
Sumaxin
Sumaxin TS
Tazorac
Temovate (ST)
Tolak
Topicort (ST)
Tretin-X (PA, edad)
Veltin
Verdeso (ST)
Ziana
Zovirax
Zyclara (ST)
Bunavail (PA)
Suboxone (PA)
Zubsolv (PA)
MEDICAMENTOS PARA TRASPLANTE
Envarsus XR
AFECCIONES URINARIAS
cevimeline
doxazosin
dutasteride
finasteride
oxybutynin
oxybutynin ER
phenazopyridine
potassium citrate ER
tamsulosin
terazosin
tolterodine
tolterodine ER
VESIcare
Avodart
Detrol (ST)
Detrol La (ST)
Elmiron
Enablex (ST)
Jalyn
Myrbetriq (ST)
Rapaflo
Thiola
^Es posible que su plan no cubra este medicamento. Consulte sus materiales de inscripción o
use la herramienta Prescription Drug Price Quote (Cotización de precios de medicamentos que
requieren receta médica) en myCigna.com para averiguar si este medicamento está cubierto.
TRASTORNOS DEL SUEÑO/SEDANTES
eszopiclone
modafinil (PA)
temazepam
zolpidem
zolpidem ER
Marcas
no preferidas
ALCOHOLISMO O FARMACODEPENDENCIA
AFECCIONES CUTÁNEAS (cont.)
ketoconazole
metronidazole
mupirocin
myorisan (QL)
neuac
nystatin-triamcinolone
permethrin
rosadan
rosanil
rosula
sodium
sulfacetamide-sulfur
ss 10-2
sss 10-5
sulfacetamide
sodium-sulfur
sulfacleanse 8-4
tacrolimus
tretinoin (PA, edad)
tretinoin microsphere
(PA, edad)
triamcinolone
acetonide
trianex
triderm
zenatane (QL)
zencia
Marcas
preferidas
Genéricos
Ambien (ST)
Ambien CR (ST)
Belsomra (ST)
Edluar (ST)
Intermezzo (ST)
Nuvigil (PA)
Silenor
Zolpimist (ST)
9
MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD
Nombre del medicamento
A
Actemra* (PA)
Actimmune* (PA)
Adcirca* (PA)
adefovir dipivoxil*
Adempas* (PA)
Afinitor Disperz* (PA)
Afinitor* (PA)
Ampyra* (PA)
Apokyn* (PA)
Aranesp* (PA)
Astagraf XL*
Atripla*
Aubagio* (PA)
Avonex* (PA)
azathioprine*
B
Baraclude*
Berinert* (PA)
Bethkis*
bexarotene*
Bosulif* (PA)
Botox* (PA)
C
capecitabine*
Cayston* (ST)
Cellcept*
Cerdelga* (PA)
Cerezyme* (PA)
Cholbam* (PA)
Cimzia* (PA)
Cinryze* (PA)
Complera*
Copaxone* (PA)
Cosentyx* (PA)
Cotellic* (PA)
Cystagon*
D
Daklinza* (PA)
desmopressin acetate
en vial*
E
Emend* (QL)
Enbrel* (PA)
enoxaparin* (QL)
entecavir*
Entyvio* (PA)
Epogen* (PA)
Epzicom*
Erivedge* (PA)
Esbriet* (PA)
Exjade*
Extavia* (PA)
V
Firazyr* (PA)
Follistim AQ* ^
fondaparinux* (QL)
Forteo*
Fragmin* (QL)
G
Ganirelix Acetate*^
Gattex* (PA)
Genvoya*
Gilenya* (PA)
Gilotrif* (PA)
glatopa* (PA)
Gleevec* (PA)
Granix*
H
H.P. Acthar* (PA)
Harvoni* (PA)
Humatrope* (PA)
Humira* (PA)
I
N
ibandronate en
vial/jeringa*
Ibrance* (PA)
Iclusig* (PA)
imatinib mesylate* (PA)
Imbruvica* (PA)
Inlyta* (PA)
Intelence*
Intron A* (PA)
Isentress*
Neoral*
Neulasta* (PA)
Neupogen*
nevirapine ER*
nevirapine*
Nexavar* (PA)
Ninlaro* (PA)
Northera* (PA)
Norvir*
J
Opsumit* (PA)
Orencia* (PA)
Orenitram ER* (PA)
Orfadin*
Orkambi* (PA)
Orthovisc* (PA)
Otezla* (PA)
Otrexup* (PA)
Jadenu*
Jakafi* (PA)
K
Kaletra*
Kalydeco* (PA)
Kuvan* (PA)
L
lamivudine*
lamivudine-zidovudine*
Letairis* (PA)
Lupron Depot* (PA)
Lupron Depot-Ped* (PA)
Lynparza* (PA)
M
Menopur*^
methotrexate*
Mirena*
moderiba*
Monovisc* (PA)
mycophenolate mofetil*
mycophenolic acid*
Myfortic*
O
P
Plegridy* (PA)
Pomalyst* (PA)
Praluent* (PA)
Prezcobix*
Prezista*
Procrit* (PA)
Procysbi* (PA)
Prograf*
Prolia* (PA)
Promacta 25, 50, 75 mg* (PA)
Pulmozyme* (PA)
MEDICAMENTOS DE ESPECIALIDAD
Nombre del medicamento
R
T
X
Rasuvo* (PA)
Rebif Rebidose* (PA)
Rebif* (PA)
Remicade* (PA)
Remodulin* (PA)
Repatha* (PA)
Revlimid* (PA)
Reyataz*
tacrolimus*
Tagrisso* (PA)
Tarceva* (PA)
Targretin*
Tasigna* (PA)
Tecfidera* (PA)
temozolomide* (PA)
Thalomid* (PA)
Tivicay*
Tobi Podhaler*
Tobi*
tobramycin*
Tracleer* (PA)
tranexamic acid*
Trexall*
Triumeq*
Truvada*
Tykerb* (PA)
Tyvaso* (PA)
Xalkori* (PA)
Xeljanz XR* (PA)
Xeljanz* (PA)
Xeloda*
Xenazine* (PA)
Xgeva* (PA)
Xolair* (PA)
Xtandi* (PA)
Xyrem* (PA)
S
Sabril*
Saizen* (PA)
Sandostatin LAR Depot* (PA)
Selzentry*
Sensipar*
Serostim* (PA)
sirolimus*
Skyla*
Somatuline Depot* (PA)
Somavert* (PA)
Sovaldi* (PA)
Sprycel* (PA)
Stelara* (PA)
Stivarga* (PA)
Strensiq* (PA)
Stribild*
Sustiva*
Sutent* (PA)
Sylatron* (PA)
Synagis* (PA)
Synvisc* (PA)
Synvisc-One* (PA)
Z
Zavesca* (PA)
Zelboraf* (PA)
Zorbtive* (PA)
Zykadia* (PA)
Zytiga* (PA)
V
Varubi* (QL)
Viekira Pak* (PA)
Viread*
Vivitrol*
Votrient* (PA)
* Estos medicamentos deben obtenerse en una farmacia de especialidad preferida. Podrá despachar únicamente su primera receta en una farmacia minorista de la red. Todas las renovaciones
posteriores deben obtenerse a través de una farmacia de especialidad preferida. Para maximizar sus beneficios, todos los demás medicamentos están disponibles a través de Cigna Specialty
Pharmacy Services, en una farmacia minorista de la red o a través del consultorio de su médico, de ser necesario.
^ Consulte los materiales de su plan para determinar si su plan cubre este medicamento para tratar la deficiencia de la hormona humana de crecimiento.
TABLA DE MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS
Su plan de Cigna no cubre los medicamentos que se enumeran a continuación sin la aprobación previa de Cigna.
Esto significa que si usa alguno de estos medicamentos, es posible que deba pagar el costo total del
medicamento en la farmacia.
Consulte a su médico para ver cuál de las alternativas genéricas o de marca preferida cubiertas enumerada en esta
lista de medicamentos podría ser adecuada para usted.
AFECCIÓN/USO COMÚN/
CLASE DE MEDICAMENTO
ALERGIA/ROCIADORES NASALES
MEDICAMENTO NO CUBIERTO^
ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O
DE MARCA PREFERIDA
Beconase AQ
Dymista
QNASL
Rhinocort Aqua
Veramyst
Zetonna
Corticoesteroides nasales genéricos
(p. ej., fluticasone)
QNASL Children
budesonide
fluticasone propionate
triamcinolone acetonide
Cymbalta
duloxetine
Lexapro
escitalopram
Pristiq ER
Cualquier inhibidor selectivo de la recaptación
de serotonina genérico
bupropion SR
bupropion XL
duloxetine
venlafaxine ER en cápsulas
Wellbutrin XL
bupropion XL (comprimido de liberación
prolongada en 24 horas)
Arcapta Neohaler
Serevent Diskus
Striverdi Respimat
Dulera
Symbicort
Advair HFA, Advair Diskus
Breo Ellipta
Proventil HFA
Ventolin HFA
Xopenex HFA
ProAir HFA
ProAir Respiclick
TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN
E HIPERACTIVIDAD
Vyvvanse
Adderall XR
dexmethylphenidate ER
methylphenidate ER
MEDICAMENTOS PARA LA PRESIÓN
ARTERIAL/PARA EL CORAZÓN
Diovan
valsartan
Diovan HCT
valsartan/HCTZ
Edarbi
Bloqueadores de los receptores
de Angiotensina genéricos
(p. ej., losartan; valsartan)
Edarbyclor
Bloqueadores de los receptores de
Angiotensina genéricos + hidroclorotiazida
(p. ej., losartan-HCTZ)
ANSIEDAD/DEPRESIÓN/
TRASTORNO BIPOLAR
ASMA/EPOC/AFECCIONES RESPIRATORIAS
Medicamentos NO CUBIERTOS en su lista de medicamentos^
AFECCIÓN/USO COMÚN/
CLASE DE MEDICAMENTO
MEDICAMENTO NO CUBIERTO^
ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O
DE MARCA PREFERIDA
MEDICAMENTOS PARA EL COLESTEROL
Lipitor
atorvastatin
Vytorin
atorvastatin
simvastatin
Zetia
ACCU-CHEK, Contour, FreeStyle, todas las
demás tiras reactivas
Tiras reactivas OneTouch (p. ej., Ultra; Verio)
Afrezza
Apidra
Apidra SoloStar
Humalog
Bydureon
Byetta
Tanzeum
Victoza
Trulicity
Farxiga
Jardiance
Synjardy
Xigduo XR
Invokamet
Invokana
Glumetza, metformin ER
metformin ER (genérico de Glucophedad XR)
Glyxambi
Invokana/Invokamet
Janumet/Janumet XR
Januvia
Kombiglyze XR
Onglyza
alogliptin-metformin
Jentadueto
Kasano
Janumet/Janumet XR
Kombiglyze XR
Levemir
Levemir FlexTouch
Toujeo
Tresiba
Lantus
Lantus SoloStar
alogliptin
Nesina
Tradjenta
Januvia
Janumet/Janumet XR
Kombiglyze XR
Onglyza
Novolin, Novolog
Humalog, Humulin
alogliptin-pioglitazone
Oseni
Tiazolidinedionas genéricas
(p. ej., pioglitazone)
Januvia
Janumet/Janumet XR
Kombiglyze XR
Onglyza
DIABETES
Medicamentos NO CUBIERTOS en su lista de medicamentos^
AFECCIÓN/USO COMÚN/
CLASE DE MEDICAMENTO
MEDICAMENTO NO CUBIERTO^
AFECCIONES OCULARES
Lumigan
bimatoprost
latanoprost
travoprost
Travatan Z
EDAD NTES HORMONALES
Axiron
Fortesta
Natesto
Testim
Vogelxo
Androgel
Productos tópicos genéricos de testosterona
Genotropin
Norditropin
Nutropin AQ
Omnitrope
Zomacton
Humatrope (PA)
Saizen (PA)
INFECCIONES
Acticlate
Adoxa
Adoxa Pak
Doryx
Minocin en cápsulas
Monodox
Oracea
Solodyn
Vibramycin en cápsulas
Productos genéricos (p. ej., doxycycline;
minocycline)
INFERTILIDAD
Gonal-F
Gonal-F RFF
Gonal-F Rff Redi-Ject
Follistim AQ (PA)
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Betaseron
Extavia (PA)
ALIVIO DEL DOLOR Y ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
Duexis
Vimovo
Medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos genéricos (p. ej., celecoxib,
meloxicam)
Kineret
Simponi
Simponi Aria
Cimzia (PA)
Humira (PA)
Toviaz
darifenacin ER
oxybutynin ER
tolterodine ER
trospium ER
VESIcare
AFECCIONES URINARIAS
ALTERNATIVAS GENÉRICAS Y/O
DE MARCA PREFERIDA
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Los planes de beneficios de salud varían, pero en general, para que un medicamento esté cubierto, debe tener la
aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y debe ser recetado
por un profesional de atención médica, comprado en una farmacia con licencia y médicamente necesario. Si su
plan brinda cobertura para determinados medicamentos que requieren receta médica sin que tenga que pagar
ninguna parte del costo, es posible que deba usar una farmacia de la red para que le despachen la receta. Si usa
una farmacia que no participa en la red de su plan, es posible que no se le cubra la receta o que el reembolso
quede sujeto a las disposiciones sobre copago, co-seguro o deducible de su plan. Consulte los documentos de su
plan para conocer los costos y detalles completos de la cobertura de medicamentos que requieren receta médica
de su plan.
Por lo general, los planes no otorgan cobertura para los siguientes casos, a excepción de lo exigido por ley o por
los términos de su plan específico:
1. Cualquier medicamento que pueda adquirirse sin
receta (OTC, por sus siglas en inglés) y no requiera
receta médica según lo establecido por la ley
federal o estatal, y cualquier medicamento que sea
una alternativa farmacéutica a un medicamento
que no requiere receta médica, a excepción
de la insulina. (Como ejemplos se pueden
mencionar Benadryl, Maalox, Sudafed PE,
disponibles sin receta).
2. Medicamentos que se consideren equivalentes
desde el punto de vista terapéutico, según lo
determinado por el Comité de Farmacia
y Terapéutica de Cigna, en los que al menos uno
de los medicamentos de la clase pueda adquirirse
sin receta médica. (Como ejemplos se pueden
mencionar los equivalentes con receta al Allegra,
Claritin y Zyrtec disponibles sin receta [Allegra D,
Clarinex, Xyzal], y los equivalentes con receta al
Prevacid, Prilosec y Zantac disponibles sin receta
[Aciphex, Kapidex, Nexium, Axid, Pepcid, Zantac]).
3. Medicamentos para la infertilidad inyectables y
cualquier medicamento inyectable que requiera
supervisión de un profesional de atención médica
y que no sea considerado normalmente como un
medicamento autoadministrado. A continuación se
incluyen ejemplos de medicamentos supervisados
por un profesional de atención médica:
medicamentos inyectables usados para tratar la
hemofilia y el virus respiratorio sincitial (RSV, por
sus siglas en inglés), medicamentos inyectables
para quimioterapia, y medicamentos para
trastornos endocrinos y metabólicos.
4. Cualquier medicamento que sea experimental o
se encuentre en investigación, según la definición
incluida en la descripción resumida del plan.
5. Medicamentos aprobados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA) utilizados
con fines diferentes de los aprobados por la FDA,
a menos que el medicamento esté reconocido para
el tratamiento de la indicación particular en alguno
de los compendios de referencia estándar
(la publicación United States Pharmacopoeia-Drug
Information [Información sobre medicamentos
de la Farmacopea de los Estados Unidos] o la base
de datos American Hospital Formulary
Service-Drug Information) o en literatura médica.
Literatura médica significa estudios científicos
publicados en una revista médica profesional
nacional revisada por colegas médicos.
6. Cualquier dispositivo, aparato y suministro
que requiere o que no requiere receta médica
(como materiales para estoma).
7. Productos anticonceptivos implantables.
8. Medicamentos de fertilidad.
9. Medicamentos usados para el tratamiento de una
disfunción sexual, que incluye, a modo de ejemplo,
disfunción eréctil, eyaculación tardía, anorgasmia
y disminución de la libido.
10. Cualquier vitamina que requiera receta médica
(que no sean vitaminas prenatales), suplementos
alimenticios y productos con flúor.
11. Medicamentos que se utilicen con fines estéticos,
como medicamentos para reducir las arrugas,
para estimular el crecimiento del cabello, así como
medicamentos para controlar la transpiración
y cremas para reducir las manchas de la piel.
12. Pastillas dietéticas o supresores del
apetito (anorexígenos).
13. Productos que requieren receta médica para dejar
de fumar.
14. Edad ntes de inmunización, productos biológicos
para inmunización para la alergia, sueros
biológicos, sangre, plasma sanguíneo y otros
derivados hematológicos o fracciones sanguíneas
y medicamentos usados para profilaxis en caso
de viaje (prevención de enfermedades
relacionadas con los viajes).
15. Reemplazo de medicamentos que requieren
receta médica y suministros relacionados debido
a pérdida o robo.
16. Medicamentos usados para mejorar el desempeño
atlético.
Exclusiones y limitaciones (cont.)
17. Medicamentos que debe tomar el afiliado o que se
le deben administrar mientras sea paciente en un
hospital con licencia, instalaciones de cuidados
especiales, un hogar de ancianos u otra institución
similar, que opere o permita que operen en su
establecimiento instalaciones para despachar
productos farmacéuticos.
18. Recetas que tengan más de un año desde la fecha
de emisión original.
19. Cualquier producto farmacológico nuevo
aprobado por la FDA (inclusive, a modo de
ejemplo, medicamentos, suministros o dispositivos
médicos que están cubiertos por planes de
beneficios de farmacia estándares) disponible en
el mercado los primeros seis meses después de
que el producto reciba la aprobación de la FDA
como medicamento nuevo u otra aprobación
aplicable de la FDA.
De conformidad con la legislación estatal de Texas y Louisiana, los afiliados con planes de beneficios afectados que reciban cobertura
para medicamentos que se eliminen de la lista de medicamentos que requieren receta médica durante el año del plan seguirán teniendo
cobertura para esos medicamentos en el mismo nivel de beneficios hasta la fecha de renovación de su plan. Para averiguar si estos
mandatos del estado se aplican a su plan, llame a Servicio al cliente.
Cigna se reserva el derecho de efectuar cambios a la Lista de medicamentos sin notificación.
Es posible que su plan cubra medicamentos adicionales; consulte sus materiales de inscripción
para conocer más detalles. Cigna no se responsabiliza por ninguna decisión relacionada con
los medicamentos tomada por el médico o el farmacéutico. Es posible que Cigna reciba pagos
de fabricantes de determinados medicamentos de marca preferida y, en algunas ocasiones,
de determinados medicamentos de marca no preferida, los cuales podrán o no compartirse con
su plan, según los convenios existentes con Cigna. Según el diseño del plan, las condiciones del
mercado, la medida en la cual los pagos del fabricante sean compartidos con su plan y otros
factores existentes a la fecha del servicio, el medicamento de marca preferida podrá o no
representar el medicamento de marca de más bajo costo dentro de su clase de medicamento
para usted y/o su plan.
Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance
Company (CHLIC), Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Behavioral Health, Inc., Cigna Health Manedad ment, Inc., Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C. “Cigna
Specialty Pharmacy Services” se refiere a la división de medicamentos de especialidad de Tel-Drug, Inc. y Tel-Drug of Pennsylvania, L.L.C., que operan comercialmente como Cigna Home Delivery
Pharmacy. Formularios de pólizas: OK: HP-APP-1 y otras (CHLIC), GM6000 C1 y otras (CGLIC); TN: HP-POL43/HC-CER1V1 y otras (CHLIC). El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son
propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc.
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