seguridad y responsabilidad accidentes por aludes de nieve

seguridad y responsabilidad accidentes por aludes de nieve

SEGURIDAD Y RESPONSABILIDAD
ACCIDENTES POR ALUDES DE NIEVE
TCOL. ALBERTO AYORA HIRSCH
R+
“...LAS PERSONAS CONSCIENTES
DE LOS RIESGOS QUE CORREN
PROVOCAN MENOS
ACCIDENTES QUE QUIENES
ESTÁN CONVENCIDOS DE
CONTROLAR LA SITUACIÓN.“
Ó
“Los
Los accidentes se deben a acciones
habituales en circunstancias
inhabituales más que a acciones
inhabituales,
inhabituales en circunstancias
habituales
habituales…
El reto es comprender
cuándo y por qué sucede esto…”
“Barreras y prevención de accidentes”. Erik Hollnagel, 2004
Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias)
Antes del
accidente
Después del
accidente
“LAS CAUSAS DE NUMEROSOS
ACCIDENTES POR AVALANCHAS
PODRIAN EXPLICARSE
RECURRIENDO A LA TEORÍA DE LA
DINÁMICA DE GRUPO Y NO, COMO SE
HA HECHO HASTA AHORA
SISTEMÁTICAMENTE EVALUANDO
SISTEMÁTICAMENTE,
DE MANERA OBSTINADA EL ESTADO
EN QUE SE ENCUENTRA LA NIEVE”
(W MUNTER,
(W.
MUNTER 1997)
Estudio de 715 accidentes en EEUU 1972 - 2003
(McCammon,2004)
30%
EN LAS 3/4 PARTES25,50%
DE LOS
ACCIDENTES
25,00%
25%
18 00%
18,00%
SE CUMPLÍAN
AL MENOS
15,60%
20%
4
15%
10%
5%
7,00%
4,30%
3,90%
INDICADORES
DE PELIGRO EVIDENTES
0,30%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
Presencia de una zona de aludes evidente
Nevada de >15cm o acumulación por viento en las últimas 48 h
Terreno típico
Peligro 3 en el macizo
Actividad de aludes las últimas 48 h
Situación de fusión
Signos evidentes de inestabilidad (woompfs, tests,...)
ACEPTACIÓN
RECONOCIMIENTO
FAMILIARIDAD
INFLUENCIA
SOCIAL
COHERENCIA
TRAMPAS
HEURÍSTICAS
EFECTO HALO
ESCASEZ
Riesgo inicial
Riesgo
Ri
residual
seguridad
SEGURIDAD
CONDICIONES
PREVIAS
•Decisiones falibles
•Fallos de gestión
“HAY QUE ELIMINAR LAS
CONDICIONES PREVIAS Y
ACEPTAR QUE SEGUIRÁN
PRODUCIÉNDOSE ACTOS
INSEGUROS”
CONDICIONES
INSEGURAS
PRECURSORES
PSICOLÓGICOS
ACTOS
INSEGUROS
FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA
EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES.
En la planificación de la actividad:
No consultar el Boletín de Peligro
g de Aludes ((BPA))
No consultar la previsión del tiempo
No explicar claramente antes a todo el mundo el
itinerario previsto
I fl
Influencia
i psicológica
i ló i del
d l peligro
li
existente
i t t en ell BPA
(-Limitado- Notable-…)
Utilizar las zonas y laderas no aconsejadas en el BPA
FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA
EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES
ALUDES.
Factores técnicos
Estar más de una persona en la pendiente expuesta
Instinto de manada (ir agrupados, uno detrás de otro)
No dejar distancia de seguridad suficiente
Desplazarse por encima de otros (conociendo que hay personas por
d b j )
debajo)
Desplazarse por debajo de otros (conociendo que hay personas encima)
Usar huellas diferentes (cuando no se está descendiendo)
Pararse en sitios expuestos (cuando no es necesario)
Ir solo
Mala elección de ruta (no elegir la ruta más segura posible)
Instinto Lemming (seguir las huellas existentes, cuando no se deba)
FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA
EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES.
Estado físico
La fatiga
Pereza
Comunicación
Intercambio de información incompleta
Falta de comunicación / malentendido
No avisar cuando se tiene indicios de peligro
p g
La motivación
Objetivo de la actividad
Efecto “escasez” / laderas vírgenes
FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA
EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES.
Toma de Decisiones (Heurísticas)
La familiaridad con el terreno
Arriesgado/ Aceptación del riesgo (Toma riesgos innecesarios
con claridad)
La inercia / Efecto Coherencia (continuar pese a la creciente
evidencia
id i de
d que las
l condiciones
di i
son peligrosas)
li
)
El sesgo de confirmación (ignora o minimiza conscientemente la
evidencia de peligro)
S
Sesgo
dde A
Anclaje
l j (interpreta
(i t
t toda
t d la
l iinformación
f
ió nueva a la
l lluz
de la información inicial)
Autoridad (g
(grupo
p tenía un líder claro))
La facilitación social
La presión de grupo (por lo menos algunos de los participantes se
j
a la presión
p
de grupo)
g p )
ajustaban
FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN EN
LAS POSIBILIDADES DE SUPERVIVENCIA
Preparación del rescate
No llevar ARVA
No llevar la sonda
No llevar la pala
Capacidad de Rescate
No se tiene técnica de auto-rescate (el grupo no está en condiciones)
No se puede completar el rescate (otros tienen que venir y ayudar a llevar la
víctima a terreno seguro)
No hay puesto de vigilancia (para detectar otras posibles avalanchas)
La exposición innecesaria de los sobrevivientes a más avalanchas
Fallos del equipo (por ejemplo, una pala rota, ARVA sin baterías)
Equipos inadecuados (por ejemplo, mini-palas que amplían la duración de rescate)
1.PLANIFICAR EL ENTRENAMIENTO
2.ENTRENAR Y CERTIFICAR A LOS LÍDERES
3.RECONOCER LOS LUGARES
4 DAR ÓRDENES ESCRITAS
4.DAR
5.ENSAYAR
6.EJECUTAR
7.HACER UN JUICIO CRÍTICO
8.REPETIR EL ENTRENAMIENTO
ZONA DE TRABAJO IDEAL
1. REPETIR CUANTAS VECES SEA NECESARIO
2. ABORDAR CON LA CONDUCTA APRENDIDA LA MAYOR CANTIDAD
POSIBLE DE SITUACIONES DISTINTAS
3. VARIAR INESPERADAMENTE LA SITUACIÓN EN LA EJECUCIÓN
4. PLANIFICAR LA EJECUCIÓN PRIMERO EN AMBIENTES DE TRABAJO
IDEALES Y DESPUÉS EN OTROS MÁS EXIGENTES, CAMBIANTES Y
AMENAZANTES
ZONA CRÍTICA
PREVISIBLE
AC
CCIDE
ENTES
RECONOCIMIENTO DE
PATRONES
CAPACIDAD
DE RESPUESTA
EVITABLE
158 ACCIDENTES SUIZA 1995/2004
216 VÍCTIMAS
47 SENTENCIAS
87% SIN CONSECUENCIAS PENALES
20 CASOS DE GRUPOS GUIADOS
9TODOS LOS CASOS RIESGO ALUD 3 SOBRESEIDOS
8 ACCIDENTES CON RIESGO 4, PERO SOLO 3 CON CONDENA
98
15 CASOS INCULPADAS ESTACIONES DE ESQUÍ
9SOLO UNA CONDENA
8 CASOS DE GRUPOS SIN GUIA
9NINGUNA CONDENA. RIESGO ASUMIDO POR LOS INTEGRANTES
4 ACCIDENTES PROVOCADOS POR OTRO GRUPO DISTINTO AL
AFECTADO
92 CONDENAS
RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL
NO OBLIGACIÓN DE RESULTADO, SI OBLIGACIÓN DE MEDIOS
-
ELECCION DE ITINERARIO
-
CONOCIMIENTO DEL LUGAR
-
REGLAS GENERALES RECONOCIDAS DE COMPORTAMIENTO
-
MEDIDAS DE SEGURIDAD
11. NO LLEVAR A LOS
CLIENTES A LUGARES
PELIGROSOS
2. TOMAR PRECAUCIONES
EXIGIBLES EN ZONAS DE
RIESGO
3. CONDUCIR OPERACIÓN DE
SOCORRO CON SUFICIENTE
COMPETENCIA
1. PREDICCIÓN TEMPORAL
BOLETIN PELIGRO ALUDES
(BPA)
CARÁCTER
Á
INFORMATIVO Y ESTIMATIVO
MUY UTILIZADOS EN SUIZA PARA VALORAR EL
DEBER DE DILIGENCIA
OBLIGACIÓN DE CONSULTAR PERSONALMENTE
Y EN TOTALIDAD
2. MÉTODOS DE EVALUACIÓN RIESGO
Son ayudas a la decisión
ó en el
momento de la preparación de la
salida.
Pueden ser tenidos en cuenta
para descargo de responsabilidades
ACCIDENTE JAMTAL (1999)
METODO REDUCCIÓN (1997)
3. MEDIDAS EN
CASO DE ACCIDENTE
-
ARVA, PALA, SONDA
-
LEY 363/2003 ITALIA. OBLIGACIÓN DE
USO DE ARVA (ART.17)
-
UTILIZACIÓN ABS PERSONAL PISTAS.
-
DOMINAR TÉCNICAS DE BÚSQUEDA.
BÚSQUEDA
(EJEMPLO: CONDENA A UN PROFESOR
Q
POR NO CONOCER LA
DE ESQUÍ
TÉCNICA DE RESCATE DE VARIAS
VÍCTIMAS. ALBERTVILLE, 1997)
-
RELACIÓN CAUSA-EFECTO ENTRE FALTA
Y DAÑO SUFRIDO
ALUD TUCA DE PADERNA
1. NO PUDO PREVERSE EN BASE A SEÑALES O INDICIOS
2. CARÁCTER ORIENTATIVO DEL BPA
3. EVALUACIÓN
Ó DE RIESGOS INICIAL
4. ESTUDIO DEL ITINERARIO. CONSULTA A EXPERTO
5. REEVALUAR LOS RIESGOS SOBRE LA MARCHA Y SE
DECIDE VOLVER
6. SE TRATA DE UN ITINERARIO MUY FRECUENTADO
7. NO ES UN LUGAR HABITUAL DE ALUDES
8. ES NORMAL Q
QUE SE TRANSFORME LA NIEVE EN
PRIMAVERA
9. ADOPCIÓN MEDIDAS DE SEGURIDAD
10. RIESGO PROPIO DE LA MONTAÑA.
Ñ ESPECIALMENTE
IMPREVISIBLE
11 CASO FORTUITO
11.
12. NO HABÍA ASUNCIÓN DEL RIESGO
LA REGLA INCONSCIENTE EN LA TOMA DE DECISIONES ES
QUE EL PASADO ES IGUAL AL FUTURO.
(L Gonzales.
(L.
G
l
Fatally
F t ll false
f l positives)
iti
)
TODO INDICA QUE LA PRINCIPAL CAUSA DE ERROR HUMANO
EN ENTORNOS COMPLEJOS NO ES UN PROBLEMA DE
“POBRE TOMA DE DECISIONES” SINO DE UNA “POBRE
CONCIENCIA SITUACIONAL… EN ESPECIAL AFECTADA POR
LA FALTA DE ATENCIÓN Y UNA MALA MEMORIA DE TRABAJO
(SA and Human Error. Mica Endsley)