orden de análisis

Restablecer formulario
Imprimir formulario
Edgar Allan Poe 98, Col. Polanco, C.P. 11560, México D.F.
Clave Paciente
F
www.alcat.com.mx
Tels.: (01 55) 52 03 00 77
ORDEN DE ANÁLISIS
Folio No.
Sexo
Fecha:
Enviar por correo electrónico
M
Tel. Casa:
Tel. Oficina:
Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Celular:
E-mail:
Calle:
Núm. Ext.:
Interior:
Colonia:
Deleg./Mpo.
C.P.:
Estado:
País: AL
¿Cómo se enteró de ALCAT?
Internet
Le gustaría recibir información de Alcat por
medio de su correo electrónico
Si
No
Recomendación
Anuncio en Revista
Médica
Otro
¿Sufre usted alguno de estos padecimientos?
Dermatológicos (eczema, psoriasis y urticaria)
Respiratorios (rinitis alérgica, asma)
Gastrointestinales (gastritis, esogagitis,
reflujo, síndrome de intestino irritable)
Obesidad y trastornos de alimentación (anorexia
ortolexia, bulimia)
Migraña
Trastornos reumáticos (artritis)
Síndrome de déficit de atención
Hermatológicos (anemia)
Fibromialgia (dolores musculares generalizados)
OTROS
¿Sufre usted de alguna enfermedad?
¿A qué edad se presentan estos padecimientos?
¿Qué padecimientos a presentado el último año?
¿Consume usted algún medicamento o producto naturista?
No
Fuma
Si
No
Ingesta de alcohol
Si
No
Si
Tipo de alcohol
Hace ejercicio /
practica algún deporte
Frecuencia
Si
No
ORDEN DE ANÁLISIS
Hábitos alimenticios (Seleccione los días a la semana que consume los siguientes productos)
Carne de res
1
2
3
4
5
6
7
Verduras
1
2
3
4
5
6
7
Tortilla
1
2
3
4
5
6
7
Carne de puerco
1
2
3
4
5
6
7
Lacteos
1
2
3
4
5
6
7
Café o Té
1
2
3
4
5
6
7
Mariscos
1
2
3
4
5
6
7
Huevo
1
2
3
4
5
6
7
Refrescos
1
2
3
4
5
6
7
Pavo
1
2
3
4
5
6
7
Leguminosas
1
2
3
4
5
6
7
Jugos embotellados
1
2
3
4
5
6
7
Productos light
1
2
3
4
5
6
7
(haba, frijol, garbanzo,
soya, lentejas, etc.)
Pollo
1
2
3
4
5
6
7
Pescado
1
2
3
4
5
6
7
Harinas y pastas
1
2
3
4
5
6
7
Frutas
1
2
3
4
5
6
7
Postres y golosinas
1
2
3
4
5
6
7
Cerveza
1
2
3
4
5
6
7
Mantequilla o Margarina
1
2
3
4
5
6
7
Vino
1
2
3
4
5
6
7
Grasa natural
1
2
3
4
5
6
7
Enlatados
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
Productos en conserva
1
2
3
4
5
6
7
Aceite de oliva
1
2
3
4
5
6
7
Aceite Vegetal
1
2
3
4
5
6
7
Aderezos
1
2
3
4
5
6
7
Cual
¿Sigue algún régimen alimenticio?
No
(almendras, nueces, pistaches,
cacahuates, aguacate, etc.)
Especias
Si
¿Consume complementos alimenticios?
(pimienta, tomillo,
oregano, clavo, etc.)
No
Frituras
1
2
3
4
5
6
7
Cereales
1
2
3
4
5
6
7
Si
1
PLATINUM INTEGRAL
357 ELEMENTOS
BIENESTAR INTEGRAL 1
250 ELEMENTOS
BIENESTAR INTEGRAL 2
220 ELEMENTOS
BIENESTAR INTEGRAL 3
200 ELEMENTOS
2
TOMA DE SANGRE
Hora
Responsable de la toma de sangre
Lugar de toma de sangre
OBSERVACIONES
Grupo sanguíneo
ALCAT México
Cual
¿Cuántas comidas hace al día?
(arroz, trigo, avena, papa,
maíz, camote, tapioca, etc.)
SELECCIÓN DE PANEL
Fecha
Cual
OTRO
Hora de envio
Recepción de la muestra
3
4
o más