If you choose not to enroll in The Choice Care

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
Para inscribirse en el servicio de comprobación de gastos de Choice Strategies por favor lea la siguiente información, marque la casilla que indica “elijo
participar” y llene el formulario. Si no proporciona toda la información necesaria no se podrán comprobar sus transacciones con la tarjeta de Choice
Strategies.
I.
Mi Autorización
U
The Choice Stategies Card, LLC (Choice Care) y sus representantes pueden obtener mi Información Médica Protegida (PHI por sus siglas en ingles)
a través de internet con el objetivo de comprobar transacciones/reclamaciones relativas a la administración de mis reembolsos médicos o cuentas de
gastos flexibles. Pare ello, por la presente autorizo a que Choice Strategies acceda a mi cuenta con mi clave y usuario que proporciono a
continuación. Si necesito asistencia para establecer una cuenta o acceder mi usuario/clave tendré que contactar a mi compañía de seguro médico.
Choice Strategies puede obtener información sobre mi atención médica, a través de conversaciones con proveedores de servicios médicos. Autorizo
la divulgación de cualquier información que sea necesaria para comprobar reclamaciones por escrito y que se mande por correo electrónico o por
transacción electrónica, tal como lo pidan los proveedores de Choice Strategies. Esta información es estrictamente para la comprobación de gastos de
mi reembolso médico o cuentas de gastos flexibles y no se divulgara a ninguna persona que no sea yo mismo(a), mis proveedores, mi empleador y
aquellos autorizados por mi empleador. Doy autorización para que se acceda a mi información médica, farmacéutica, dental, visión, y otros planes
relacionados. Esta autorización también incluye a mi(s) dependiente(s) (si aplica).
II.
Mis Derechos
U

Mi autorización esta en efecto hasta que la revoque por escrito.

Puedo revocar esta autorización a Choice Strategies en cualquier momento por escrito.
III. Responsabilidades de Choice Strategies.


Choice Strategies tiene la obligación legal de:
Asegurar la privacidad de su información médica protegida (PHI).
Cumplir con todas las normas y procedimientos relacionados de privacidad que estén en vigor.
 Elijo divulgar y discutir mi información médica protegida.
Firma: 
________________________________________________Fecha:________________
IV. Mi información
que se puede divulgar
Por favor llene toda la información a continuación y envíela a Choice Strategies Card
Nombre: (Como aparece en su tarjeta de cobertura medica)
Nombre de su Lugar de Empleo:
Fecha de Nacimiento: _____________________________________ Número de Seguro Social: ___________________________
Teléfono (día): _____________________________________
Correo Electrónico: ___________________________________________
Código Postal: ______________________________
Compañía de Seguro Médico: _______________________________
Numero de identificación de su cobertura médica (como aparece en su tarjeta de seguro de salud)
_______________________________________________________
Si su proveedor de seguro cambia, deberá crear una nueva cuenta en internet y deberá proporcionar el nombre de usuario y la clave a
Choice Strategies para poder continuar la comprobación de gastos de su cuenta.
Notificare a Choice Strategies si cambio mi clave. Si no notifico a Choice Strategies que he cambiado mi clave, no se podrán comprobar las
transacciones.
Usuario: (necesario) _____________________________ Clave: (necesario) ___________________________ (Por favor, distingue entre mayúscula
y minúscula en letras y números).
Si durante el proceso de creación de su cuenta se le pidió una pregunta de seguridad, cual es la pregunta y respuesta?
Mis dependientes que están cubiertos por el plan médico: (mayores de edad, necesitaran crear su propia cuenta en línea):
Nombre: ________________________________ Usuario: ____________________________Clave: _____________________
Firma: ____________________________________________________ Fecha: _______________________________
Nombre: ________________________________ Usuario: ____________________________ Clave: _____________________
Firma: ____________________________________________________ Fecha: _______________________________
Por favor, envié este formulario lleno y firmado a: faxear a 1-888-415-6471