Depilación Médica Láser - Centro Medico Laser Vigo

Depilación Médica Láser - Centro Medico Laser Vigo

CAPÍTULO SEXTO
Depilación Médica Láser
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIÓN
Se comienza el título de este capítulo con esta deniminación “Depilación Médica Láser” (DML), en
el que se incluye a las luces pulsadas intensas cuyos estándares, fabricación y diseño están aprobados por la
comunidad médica, debido a que al menos en nuestro país, y aunque el Ministerio de Sanidad no considera
este procedimiento como un acto médico (AEMPS), se realiza con maquinaria que está clasificada como
láseres quirúrgicos (clase IV, quirúrgicos, mayores de 500 mili-vatios) que por tanto pueden resultar en lesiones o efectos adversos sobre el área donde se actúa así como daños permanentes en la retina por parte tanto
del paciente como de los operarios de estos sistemas, cuyo tratamiento sería única y exclusivamente médico.
Además según está legislado en todas las clasificaciones nacionales e internacionales estos dispositivos deberían ser manejados por médicos o en el menor de los casos, bajo su supervisión. Igualmente, las salas de
tratamiento deben cumplir con las normas sanitarias vigentes que a su vez están supervisadas y aprobadas por
el Ministerio de Sanidad o las Consejerías Autonómicas, Delegaciones de Sanidad, que entre otros requisitos
(ej.: resíduos sanitarios, esterilización, etc), exigen que la persona responsable sea al menos personal sanitario.
Por tanto, existe un vacío legal importante en el que el incumplimiento sistemático de la normativa sanitaria
vigente, que dependiendo de cada Comunidad Autónoma, tiene vacíos legales importantes al respecto, se
producen tratamientos que en la mayoría de las ocasiones resultan inútiles, con poco o ningún resultado,
realizando multitud de sesiones que en ocasiones no están carentes de efectos secundarios para el paciente
para nosotros (cliente para los centros estéticos no aprobados y franquicias que incumplen toda normativa
sanitaria vigente, cuyo único interés es puramente mercantilista), pudiendo ser muy perjudiciales tanto para su
economía como para su salud. Desprestigiando con su desconocimiento de esta forma tanto los actos médicos
como la ciencia del láser y de su interacción tisular.
Por no cansar al lector, se muestra solamente una clasificación sobre los láseres aprobada por el Instituto Nacional de la Salud, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, España (nueva clasificación del riesgo UNE EN 60825-1/A2:2002), Esta norma ha sido rnodificada por la UNE EN 60825-1/A11 en 1997 y, recientemente, por la UNE EN 60825-1/A2: 2002. Complementa y modifica entre otros aspectos la clasificación de
los laseres en función de los riesgos que supone su utilización. Su origen es la adopción por el CENELEC de
la norma IEC 60825-1:1993/A2:2001 (Figura 6-1). Existen otras clasificaciones internacionales, que al igual
que la clasificación anterior tipifican estos láseres de la misma forma (Laser Standards Classifications: ANSI,
CDRH, OSHA, IEC).
La DML es una modalidad aceptada para la reducción del vello desde la primera vez que fue descrita
hace ya más de 18 años, aprobada por la FDA en 1996, y que compite con la electrólisis en el tratamiento
eficaz de las áreas pequeñas pilosas. Supera a cualquier modalidad en el tratamiento de las áeras más grandes,
regiones anatómicas pilosas. En esta sección se intentará dar unas normas básicas para la depilación médica
láser y/o asistida con IPLs, se prescindirán de fotografías de antes y después por la facilidad de mostrar resultados expectaculares que puedan ser engañosos, excepto para alguna región, con más frecuencia facial en mujeres que tengan alteraciones hormonales, donde la depilación asistida con este tipo de dispositivos tiene una
mayor dificultad o necesita un mayor número de tratamientos así como terapias adicionales farmacológicas y
medidas diagnósticas adicionales para su control, evaluación para descartar otros procesos y tratamiento.
248
249
ETIOLOGÍA
El vello no deseado puede situarse dentro de cuatro categorías principales. Cada una de ellas, bien por
razones médicas o estéticas, pueden tener una razón para realizar algún método de eliminación del vello.
1. Hipertricosis, se define como un aumento en el crecimiento del pelo que no es andrógeno dependiente. Estos pacientes tienen un exceso de pelo en cualquier localización anatómica. Las causas pueden ser
genéticas o étnicas y con menos frecuencia por alteraciones endocrinas (alteraciones tiroideas), malnutrición,
porfiria cutánea, ingesta de medicaciones (fenitoína, ciclosporina, cortisona o penicilamina), tumores (carcinoma metastásico) y anorexia nerviosa.
2. Hirsutismo, se caracteriza por el crecimiento excesivo de vello terminal en mujer siguiendo un patrón masculino de distribución, en zonas andrógeno-dependientes: patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias,
tórax, en área inmediatamente superior o inferior al ombligo, así como en muslos, espalda. Frecuentemente
se asocia a acné, calvicie con patrón masculino (alopecia androgénica) e irregularidades menstruales. Es un
trastorno que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad fértil, y puede ser leve, lo que representa
una variación del patrón de crecimiento normal, y en raras ocasiones es signo de un trastorno subyacente
grave. Por lo general, es idiopático, pero puede estar relacionado al exceso de andrógenos, como el síndrome
de ovario poliquístico (1-4%) o la hiperplasia suprarrenal congénita. Está determinado por el aumento de los
niveles o de respuesta a las hormonas androgénicas ováricas o suprarrenales que en el folículo piloso se transforman en 5-alfa-reductasa, facilitando la conversión de vello en pelos terminales de los folículos pilosos con
sensibilidad a los andrógenos. El límite entre lo normal y lo patológico no es preciso, dadas las variaciones étnicas y las influencias familiares. Es más frecuente en blancos y excepcional en asiáticos. El comienzo rápido
de hirsutismo u otros signos de exceso de andrógenos son un indicador de evaluación hormonal, incluyendo
niveles de testosterona libre, dehidroepiandrostendiona sulfato (DHEA-S), para descartar la presencia de tumores virilizantes o neoplasias secretoras de andrógenos. (Figura 6.1). Existen varias clases:
- Hirsutismo de origen hipofisario: debido a un aumento de ACTH que se traduce en un aumento de
cortisol y secundariamente de prolactina. Puede producirse por tumores hipotalámicos, adenomas hipofisarios
secretores de prolactina, hipotiroidismo psicotropo y otros fármacos como los anticonceptivos orales. Suele
acompañarse de galactorrea, oligo o amenorrea, esterilidad, en ocasiones alopecia, acné, seborrea e hirsutismo
de distribución tanto central como lateral con predominio del primero. Generalmente se produce en mujeres
menores de 50 años.
- Hirsutismo de origen suprarrenal: se produce por aumento del cortisol, que favorece una elevación en
la sangre de los niveles de dihidroepiandrosterona (DHEA) simple, DHEA-sulfato y 17-hidroxiprogesterona
como sucede en la hiperplasia suprarrenal congénita de expresión tardía, cuya causa más frecuente es el déficit
de 21-hidroxilasa, disfunción suprarrenal intermedia, síndrome de Cushing y tumores suprarrenales. Suele
tratarse de mujeres delgadas, de cualquier edad con alopecia androgenética de patrón masculino y signos de
virilación.
- Hirsutismo de origen ovárico: se produce un aumento de los niveles ováricos de progesterona, A4-androstendiona y testosterona debido a la disgenesia gonadal pura y síndrome de ovario poliquístico. El
hirsutismo suele comenzar por las mamas y es más intenso en zonas laterales de la cara y el cuello y también
en el abdomen. El hirsutismo ovárico tumoral (arrenoblastoma, tumor de células hiliares, tumor de Brenner y
gonadoblastoma) se produce en mujeres de edad avanzada, incluso postmenopáusicas, presentando hirsutismo
discreto y síntomas de virilización.
- Hirsutismo por hipersensibilidad del órgano terminal o hirsutismo idiopático: en estas pacientes no se
diagnostica ninguna alteración endocrinológica, siendo normales los niveles de andrógenos en sangre, aunque
se supone que se produce un aumento en la producción de la 5-alfa-reductasa en el folículo. El cuadro clínico
comienza a partir de la pubertad, donde se va instaurando un crecimiento anormal del pelo, aumentando el
hirsutismo hasta edades avanzadas. En algunos pacientes solo está afectada una región, como el bigote o las
250
Figura 1
Figura 6.2 El síndrome de ovario poliquístico
(SOP), también llamado Síndrome de Stein-Leventhal , es un trastorno endocrino causando uno
de los desbalances hormonales más frecuentes en
mujeres de edad reproductiva. Para que se considere a una persona con posible SOP, debe cumplir
dos de estos tres criterios:
1. Oligoovulación o anovulación,
2 Exceso de actividad androgénica,
3. Ovarios poliquísticos (visualizados por ultrasonido ginecológico).
Debe excluirse: hiperplasia suprarrenal congénita,
tumores que puedan secretar andrógenos y la
hiperprolactinemia.
251
Figura 6.3 Hirsutismo asociado a tumor virilizante
mamas. Aunque no se encuentran alteraciones hormonales, existe una incidencia significativamente mayor de
defectos menos importantes influidos por los andrógenos, como la alopecia androgenética, ciclos anovulatorios, seborrea, acné y fertilidad reducida.
- Hirsutismo por producción ectópica de hormonas: la producción ectópica de andrógenos puede deberse al tumor carcinoide, coriocarcinoma y cáncer de pulmón metastásico entre otros. Los pacientes desarrollan hirsutismo lateral o central, dependiendo del tipo de hormona producida por el tumor.
- Hirsutismo iatrogénico: como los andrógenos, fenitoina, danazol o esteroides anabolizantes. Los
pelos tienden a localizarse en la superficie lateral de la cara y espalda. No hay anormalidades bioquímicas.
Para el estudio de una paciente con hirsutismo es preciso realizar una anamnesis detallada valorando
la velocidad de aparición de los síntomas y su relación cronológica con la pubertad, la presencia de otros
signos y síntomas de virilización, antecedentes familiares de hirsutismo y consumo de fármacos. En la exploración física se debe valorar la extensión e intensidad del hirsutismo mediante la escala de Ferriman-Gallwey
donde el cero corresponde a la ausencia de crecimiento del pelo y el cuatro indica el máximo crecimiento del
pelo en las zonas sensibles a andrógenos. Las puntuaciones superiores a 8 indican un hirsutismo funcional
en las mujeres adultas y por encima de 15, un hirsutismo orgánico. Es importante la realización de pruebas
complementarias que incluyan la determinación de testosterona libre, LH y cociente LH/FSH (aumentadas en
el hirsutismo de origen ovárico), dihidroepiandrosterona-sulfato y 17-hidroxiprogesterona (aumentada en el
hirsutismo de origen suprarrenal) y prolactina (elevada cuando se trata de un origen hipofisario). Si todos estos
parámetros están dentro de los límites de la normalidad llegaremos al diagnóstico de hirsutismo idiopático.
En los casos en los que venga acompañado de acné, obesidad, estrías etc, puede tratarse de un Síndrome de
Cushing. Como regla general, siempre que un hirsutismo aparezca de forma abrupta y evolucione rápidamente
hay que pensar en un tumor ovárico, suprarrenal o hipofisario.
3. Injertos de piel con vello, que se han utilizado para la reconstrucción de cualquier tipo y que
pueden contener vello no deseado que interfiere con la función propia del injerto, por tanto está indicada la
depilación de los colgajos con pelo antes de la cirugía. Por ejemplo, injertos miocutáneos que se utilizan en la
reconstrucción uretral que podrían originar obstrucción urinaria, calcificación o infección.
4. Depilaciones cosméticas/estéticas, que agrupa a la mayoría de las personas que buscan una
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Figura 6.3 Escala de Ferriman-Gallwey donde el cero corresponde a la ausencia de crecimiento del pelo y el cuatro
indica el máximo crecimiento del pelo en las zonas sensibles a andrógenos. Las puntuaciones superiores a 8 indican un
hirsutismo funcional en las mujeres adultas y por encima de 15, un hirsutismo orgánico.
eliminación del vello por causas primariamente estéticas. El vello facial o corporal en exceso de la norma
cultural puede ser muy angustiante en algunos pacientes. Las áeras más comunes incluyen las axilas, la línea
del bikini, pierna y la cara en las mujeres y el tórax, la espalda, hombros, cuello y las orejas en los hombres.
Selección de pacientes
Cualquier persona que desee eliminar el vello de forma permanente puede considerarse como un candidato para la DML. El pelo puede ser eliminado desde la infancia hasta la edad adulta en la mayoría de las
áreas corporales. El tipo de piel, el grosor y el color del vello van a determinar que tipo de láser será el más
apropiado así como predecir la respuesta al tratamiento, teniendo en cuenta las consideraciones que se han
253
mencionado anteriormente (edad, alteraciones hormonales, sexo, región anatómica). Las técnicas actuales
generalmente no son eficaces en la eliminación permanente del pelo blanco o del vello muy fino y claro. Adicionalmente, debido al riego de lesión ocular, no se debería tratar la región intraorbitaria. Las áreas perianales
y perivaginales tiene un mayor riego de infección y deben tratarse con cuidado. Como se ha mencionado anteriormente, ciertas medicaciones y alteraciones hormonales pueden inhibir la eliminación permanente del vello
debido a la estimulación dxel mismo. El paciente ideal tiene expectativas realistas, una función endocrina
normal, pelo grueso y negro y un fototipo de piel claro.
El tratamiento láser es mucho más eficaz cuando el tallo pigmentado del pelo está dentro del folículo.
Por lo tanto se les aconseja a los pacientes que no realizan procedimientos depilatorios que consistan en arrancar el tallo del pelo (pinzas y cera) durante un periodo de tiempo antes del tratamiento láser. Se pueden utilizar
cremas depilatorias, decolorantes o rasurado durante este intervalo. Mientras que los tratamientos con láseres
que tengan longitudes de onda cortas (ej.: rubí, alejandrita) en pacientes con fototipos de piel clara, es preferible utilizar longitus de onda mayores en pacientes con tipos de piel oscuras. Las anchuras de pulso largas y
el enfriamiento activo proporcionan una mayor protección epidérmica. También se aconseja a los pacientes
recién bronceados que utilicen factores de protección solar y esperar hasta que su piel haya aclarado, aunque
Figuras 6.4 y 6.5 Esquemas de la anatomía del folículo piloso
254
Figura 6.6 Componentes estructurales del folículo piloso y sus funciones.
en nuestra experiencia a lo largo de los años, hemos encontrado que es segura la utilización de láseres con
longitus de onda largas como el láser de Nd:YAG a 1.064 nm, otra opción es el láser de diodo, 800 nm, con
anchuras de pulso super largas (400 ms). Informes recientes han reportado de forma ocasional la inducción de
crecimiento de vello después de la depilación láser (hipertricosis paradójica). Este fenómeno ocurre en pacientes mujeres, jóvenes, con fototipos de piel III-IV que presentan vello fino oscuro en en las zonas laterales
de la cara, región preauricular. La hipertricosis inducida por el láser puede observarse en las áreas tratadas
así como en las zonas adyacentes no tratadas. Aunque el mecanismo exacto de este fenómeno no se conoce,
debería avisarse al paciente de esta posibilidad antes del tratamiento. En nuestra experiencia, esta posibilidad es excepcional, pensamos que la luz láser además de poder ser ajustada para destruir selectivamente las
estructuras seleccionadas, también a dosis menores puede tener efectos estimulantes, de hecho se utilizan en la
restauración cutánea no ablativa como se verá en el siguiente capítulo. Posiblemente la entrega de subenergías,
fluencias por debajo de los parámetros de destrucción folicular, anchuras de pulso inadecuadas, angulación de
la pieza de mano (<90º), alteraciones hormonales y ciertas características individuales, podrían ser la causa de
la hipertricosis paradójica.
Expectativas del tratamiento
Generalmente, la media del número de tratamientos para lograr una reducción significativa del exceso
de vello es de 5-7 con un periodo de intervalo entre los mismos de 1-3 meses. En la región facial, la media de
tratamientos es algo mayor debido a la mayor influencia hormonal y mayor densidad de los folículos pilosos.
La mejoría clínica incluye una reducción absoluta en el número de pelos, miniaturización, recrecimiento de
vello más claro y recrecimiento más lento.
El concepto de eliminación del vello se ha definido de la siguiente forma. La “depilación temporal”
se define como un retraso en el crecimiento del vello que generalmente tiene una duración de 1-3 meses, de
acuerdo con la inducción a telógena. La “depilación permanente” se refiere a una reducción significante en
el número de pelos terminales después de un tratamiento que es estable durante un periodo de tiempo más
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largo que ciclo de crecimiento completo de una determinada región anatómica. Recientemente, se ha sugerido
añadir otros 6 meses a este tiempo de observación post-tratamiento, e.g. el tiempo que tarda en regenerarse el
folículo del pelo después de la lesión inducida por el láser y volver al ciclo normal de crecimiento.
Es necesario hacer una distinción entre la depilación permanente y la depilación completa. La eliminación completa del vello se refiere a la falta de recrecimiento del vello, es decir, una reducción significante
en el número de recrecimiento de pelo igual a cero. La depilación completa puede ser temporal o permanente.
El tratamiento láser habitualmente produce una depilación completa temporal durante 1-3 meses que se sigue
de una pérdida del vello parcial pero permanente.
El rango de los resultados se puede resumir como:
♦ Menos densidad de pelo
♦ Pelo más fino
♦ El pelo crece más tarde
♦ Un pelo más claro
El paciente tiene diferentes expectativas del tratamiento (v.g. temporal vs. permanente, parcial vs. depilación completa). Todas las respuestas son clínicamente significativas y por separado pueden ser deseables
para diferentes pacientes. Sin embargo, al menos en nuestra experiencia, la gran mayoría de los pacientes bus-
Tabla 6.1 Crecimiento del pelo. Cosmetic and Medical Electrolysis and Temporary Hair Removal, R.N. Richards
M.D., G.E. Meharg R.N. Medric Ltd. 1991
256
Tabla 6.2 Fármacos que pueden causar fotosensibilidad
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can unos resultados duraderos y desde luego una permanencia en cuanto a la densidad del vello a largo plazo.
Si bien es cierto que no se puede ofrecer una depilación permanente definitiva, como ya se ha mencionado,
los pacientes demandan algo más que los puntos que se han enumerado más arriba. Generalmente, sin alteraciones médicas, fundamentalmente en la medicina estética, cuando se han utilizado densidades de energía
bajas, con un número elevado de tratamientos y sin entrar a valorar los oportunistas, es decir, máqinas no
homologadas, personal sin entrenamiento y sin que exista una supervisión médica, cuyo ámbito queda fuera
del alcance de este capítulo. El vello más claro y más fino y que con frecuencia la gran mayoría de las personas no desean, es más difícil de eliminar al tener una menor cantidad de melanina (cromóforo diana en este
tratamiento), necesitar unas mayores densidades de energía con anchuras de pulso más cortas, haciendo más
probable la aparición de efectos secundarios y la formacióm de proteínas en la membrana celular que hacen a
estas células tener una mayor resistencia al calor. Los fototipos de piel más oscuros (IV-VI) tienen una mayor
dificultad por la presencia de melanina en la epidermis que absorbe parte de la energía láser, competidor de la
absorción de la luz láser por parte del cromóforo diana, melanina presente en el folículo piloso. Necesitando
de láseres con emisiones de longitudes de onda más largas, generalmente un mayor número de tratamientos
con un riesgo más probable de efectos adversos.
Estudios previos han mostrado que los tratamientos utilizando las fluencias más altas tolerables, producen los mejores resultados en depilación. El riesgo de efectos secundarios también aumenta con la fluencias
más altas.
Después del impacto láser existen tres posibilidades:
1. Daño al bulbo que resulta en inducción a la fase catágena y telógena - Crecimiento del vello
posterior más fino y claro.
2. Mayor daño bulbar: completa miniaturización del pelo en un estado permanente de vello
superficial.
3. Con fluencias más altas y con la anchura de pulso ajustada al TRT de pelo: completa degeneración
del folículo.
En los estudios histológicos se ha mostrado que pueden observarse los siguientes hallazgos: A. Miniaturización del espesor de los folículos pilosos; B. Destrucción del folículo con degeneración granulomatosa
dejando un remanente fibrótico; C. Daño térmico inmediato en los folículos con vainas grandes pigmentadas;
D. No efecto en pelos pequeños, sin pigmento. No existe daño térmico o es mínimo en las glándulas sebáceas
cerca de los folículos tratados y no hay cambio en la vascularización dérmica.
Una fluencia efectiva es la que carboniza el pelo (produciéndose un olor característico determinado
por la formaciómn de dióxido de azufre SO2), seguida por edema folicular selectivo y enrojecimiento. En
fototipos de piel oscuros (IV-VI) y para valorar la energía adecuada se recomienda el realizar test zonales previos. Las complicaciones son raras si se efectúan
los tratamientos adecuados y protocolizados teniendo siempre en cuenta el fototipo de piel del
paciente. Los efectos adversos más frecuentes son
las alteraciones de la pigmentación temporales. El
daño epidérmico se caracteriza por: necrosis epidérmica, blanqueamiento de la piel, formación de
ampollas y signos de Nikolski (separación epidérmica forzada), en esta situación se debe bajar la
fluencia al menos un 25%.
Figura 6.7 Hirsutismo facial y cervical anterior
Los resultados pueden basarse en el color
del pelo: el pelo negro será eliminado más efectivamente que el claro, rojo, o gris. Los pacientes
rubios, pelirrojos o cuyo pelo es gris, es impro258
Figura 6.8 Eritema perifolicular, signo de daño selectivo del folículo piloso. Las áreas han sido cuadriculadas
previamente y marcadas posteriormente para asegurar un
tratamiento uniforme y prevenir sobretratamientos.
bable que experimenten depilaciones permanentes,
pero se puede mantener la depilación con retratamientos cada 3 meses. Todos los láseres han mostrado reducir temporalmente el crecimiento del pelo de todos
los colores, excepto del blanco, y a todas las fluencias.
La posibilidad para producir una depilación a largo
plazo, en pacientes con pelo oscuro y piel clara, es del
80% con un solo tratamiento, pero el umbral de fluencia para conseguir este resultado es crítica. Está demostrado que con las fluencias más altas se consiguen
los mejores resultados, pero el umbral de fluencia para
conseguir este resultado es crítica. Las depilaciones
controladas a largo plazo, suponen una pérdida de
pelo del 20%-30% en cada tratamiento, lo que indica
la necesidad de efectuar múltiples tratamientos. Con
frecuencia, el recrecimiento del vello es más fino y
más claro. Las diferencias existentes entre diferentes
regiones anatómicas son desconocidas, así como el
número de tratamientos necesarios para producir una
depilación completa y permanente. Excepcionalmente
un paciente puede obtener una depilación completa
a largo plazo con un sólo tratamiento, sin embargo,
algunos pacientes responden pobremente, aunque la
mayoría de ellos, 80-89% responden favorablemente
dependiendo de la maquinaria utilizada. El paciente
ideal es el que tiene la piel clara, pelo oscuro y grueso.
Las comparaciones a largo plazo entre los diferentes
láseres utilzados en la depilación (rubí, alejandrita,
diodo, neodimio:YAG e IPL) indican que la efectividad de la eliminación del pelo a largo plazo puede obtenerse con todos los sistemas.
La máxima fluencia tolerada puede determinarse por el grado de pigmentación epidérmica, Los pacientes con pieles claras pueden tratarse con una mayor facilidad y con una mejor respuesta. Los pacientes con
fototipos de piel oscuras plantean una mayor dificultad. Cualquier dispositivo de luz es seguro y eficaz en la
depilación de los pacientes con tipos de piel claras, mientras que en las pieles oscuras las longitudes de onda
largas (infrarrojo cercano), junto a anchuras de pulso más amplias combinado con sistemas de enfriamiento
epidérmico agresivos (además del sistema de enfriamiento que puedan llevar incorporados los diferentes
modelos comerciales, siempre utilizamos un sistema de aire atmosférico enfriado a 4-5º C, con un volumen de
500-600 lpm), ofrecen una mayor seguridad. Los láseres Q-switched Nd:YAG, con o sin cromóforo externo,
ha mostrado ser muy útiles en los fototipos de piel oscuros pero no consiguen una depilación permanente.
Los pacientes que han tenido exposiciones solares recientes se recomienda la utilización de pantallas
solares, agentes despigmentantes y/o evitar la exposición solar previa al tratamiento. Nosotros a lo largo de
más de 12 años, hemos tratado a este tipo de pacientes con láseres de neodimio:YAG incluso con fluencias
altas, aumentando la anchura de pulso, hemos podido comprobar que no existe una mayor tasa de complicaciones, como alteraciones de la pigmentación o lesión epidérmica con una buena eficacia en la eliminación
permanente del vello. Debido al eritema normal posterior al tratamiento recomendamos la no exposición en
las siguientes 24 horas, también aconsejamos la utilización de factores de protección solar no más allá de los
recomendados para todas las personas (consejos prácticos de exposición solar, que se añadirán al apéndice de
esta sección, por los colegios farmaceúticos y de las Asociación Española contra el cáncer).
Consideraciones sobre la anchura de pulso
259
Dado que es clínicamente deseable tratar selectivamente estructuras diana de la piel sin producir ningún
daño a los tejidos circundantes, la energía del láser se entrega siempre en pulsos individuales, cortos. El tejido
diana se aproxima a su temperatura máxima una vez que el impulso de láser ha terminado. A continuación, se
enfría mediante la transferencia del calor al tejido adyacente. El tiempo requerido para que la temperatura del
tejido diana disminuya un 63% es el tiempo de relajación térmica (TRT). Con el fin de destruir el tejido diana
y para evitar daños a los tejidos circundantes, en los láseres pulsados, su anchura de pulso debe ser inferior o
igual a TRT el tejido diana. Para evitar daños no deseados a los tejidos circundantes, la amplitud de pulso de
láser debe ser mucho más largo que el TRT de los tejidos circundantes. Debido a que la epidermis es el primer
tejido expuesto al haz de luz incidente, es más probable que se produzca la lesión de esta, pero sólo si se entrega la energía en un muy corto período de tiempo. Por esta razón, la amplitud de pulso debe exceder el TRT
de la epidermis. Asimismo, con el fin de destruir o afectar a cualquier estructura de la piel, la energía del láser
debe ser entregada en un pulso en el que la duración sea inferior o igual a TRT de la estructura. Si el pulso es
demasiado largo, la estructura será capaz de disipar la energía antes de alcanzar una temperatura que produzca
su destrucción o su correcta alteración. Por ejemplo, El TRT de la epidermis se estima que es entre 3 y 7 mseg,
dependiendo de su espesor. El TRT de un folículo piloso se estima que está entre 1 y 100 mseg, dependiendo
de su diámetro. Cuanto más fino sea el pelo, más corto es su TRT. Idealmente, los sistemas de láser para la
depilación deben ser capaces de entregar pulsos de láser con una anchura de pulso más largo que el TRT de
la epidermis (por ejemplo, 5 mseg), pero más corta que el TRT del folículo del diámetro del pelo tratado (por
ejemplo, 15 mseg). Algunos dispositivos comerciales son capaces de producir la suficiente energía con duraciones de pulso que caen dentro de estas especificaciones, pero muchos dispositivos, especialmente algunos
láseres de diodo y dispositivos IPL no lo son. Es decir, su capacidad de generar pulsos con una densidad de
energía no es lo suficientemente alta para proporcionar una energía (calentamiento) necesario con las anchuras de pulso adecuadas. Los dispositivos con anchuras de pulso muy inferiores al TRT de la estructura diana,
aunque repetitivas, no suelen proporcionar el calentamiento suficiente para producir una alteración estructural
significativa que origine el daño suficiente para una depilación permanente a largo plazo.
Consideraciones sobre el tamaño del spot
La importancia del spot del haz emitido como un parámetro
de tratamiento no debe ser subestimarse. Teóricamente, si el spot se
incrementa y la energía del láser se incrementa de forma simultánea
para mantener la misma fluencia, el efecto clínico debería ser similar.
Sin embargo, debido a la dispersión aleatoria de la luz láser, el spot
produce una diferencia en el resultado del tratamiento. Según el haz de
luz se propaga en la piel, la dispersión de la luz se propaga radialmente
Figura 6.9 Tiempos de relajación térhacia fuera, lo que disminuye la intensidad del haz, según penetra en
mica tisular. Los pulsos con una anchura
de pulso cortos se alcanza el TRT de la la piel. Este efecto es más pronunciado en los tamaños de spot más
pequeños, donde la profundidad de penetración es mucho menor de
epidermis, mientras que no es así con
lo que podría ser si solo se consideran las características de absorción.
anchuras de pulso mayores. Por lo que
las anchuras de pulso cortas tienen una Esto significa que, en principio, tamaños de spot pequeñas (por ejemmayor probabilidad de producir daño
plo 2-3 mm) son buenos para tratamientos donde el calor tiene que ser
epidérmico.
depositado superficialmente en la piel, como en rejuvenecimiento de
la piel y el tratamiento de lesiones vasculares (fundamentalmente para
las longitudes de onda mayores, en longitudes de onda más cortas es
preferibe un tamaño de spot mayor para obtener un mayor grado de
penetración). Siguiendo el mismo razonamiento, los grandes tamaños
de spot son mejores para los tratamientos de depilación láser ya que el
objetivo de estos tratamientos es conseguir los efectos térmicos profundos en la piel, donde se encuentran los folículos pilosos. Sin embargo,
cuanto mayor espesor tisular la luz láser que se necesita para producir
una lesión térmica se requiere una mator energía del sistema láser. Esto
Figura 6.10 Efectos de la anchura de
significa que en la práctica es importante optimizar el tamayo del spot
pulso en la epidermis y en el folículo
y por tanto la profundidad de penetración para alcanzar los folículos
del pelo.
260
pilosos. Es importante señalar que la sensación de dolor también aumenta con el tamaño del spot láser. Cuanto
mayor sea el tamaño del spot, se produce una mayor molestia para el paciente. Por este motivo, es aconsejable
no utilizar un tamaño de spot mayor que el suficiente para alcanzar la profundidad necesaria donde se encuentran los folículos del pelo. Según varios autores, es preferible escanear un área grande con un mayor número
de pulsos con tamaños de spot más pequeños pero de diámetro suficiente para alcanzar el folículo piloso que
cubrir la misma región con tamaños de spot mayores. Diferentes casas comercializadoras fabrican sistemas
láseres con tamaños de spots grandes para realizar tratamientos más rápidos mientras que otras desarrollan
escáneres con tamaños de spot más pequeños cubriendo el área completa de forma aleatoria para disminuir la
sensación dolorosa de los tratamientos fundamentalmente en las longitudes de onda más largas. También debe
tenerse en cuenta que a mayor tamaño de spot, será necesaria una menor densidad de energía.
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Históricamente se ha asumido que el tallo del pelo se produce por la rápida división de las células
madre localizadas en la porción más profunda del folículo del pelo, 2-7 mm por debajo de la superficie epidérmica. Sin embargo, evidencias recientes sugieren que las células madre foliculares se encuentran en la funda
externa de la raíz, en un área llamada “bulge” (protuberancia), cerca de la inserción del músculo arrector pili,
aproximadamente a 1.5 mm de la epidermis. Ambas estructuras, el bulbo y el bulge son importantes para
lograr la destrucción permanente del dolículo del pelo.
El número total de folículos pilosos en el adulto es de alrededor de 5 millones. En la cabeza 1 millón
de los culaes 100-150.000 están en el cuero cabelludo. En la embriogénesis, el establecimiento de una papila
dérmica es vital para el desarrollo de todos los folículos pilosos. La papila dérmica es un grupo de fibroblastos
dérmicos especializados derivados del mesodermo. La papila dérmica dirige y dicta la generación embriogénica del folículo piloso. Es un grupo de células muy activas, las que mayor número de mitosis tienen en el
organismo y especializadas capaces de inducir el desarrollo y la producción de la fibra del pelo.
En el pasado, el rasurado, depilación con pinzas, depilación con cera y la electrólisis eran los únicos
métodos de eliminar el vello no deseado. En la década de 1990, se publicaron los primeros informes de la
utilización de la energía del láser para destruir selectivamente el folículo piloso y desde mediados de la década
de 1990, la depilación láser se ha convertido en el “patrón oro” en los tratamientos de depilación.
La depilación asistida mediante láser se introdujo para eliminar el vello corporal no deseado en grandes
áreas de la piel. La depilación láser se puede lograr de dos maneras diferentes: la fototermólisis selectiva y
fototermólisis homogénea.
El principio de la fototermólisis selectiva se basa en la destrucción térmica selectiva de un objetivo
pigmentada cuando la energía suficiente es absorbida por el objetivo para una duración igual o menor que
el tiempo de relajación térmica del objeto diana. Debido a la competencia entre la melanina en la piel y la
melanina en folículo para absorber la energía del láser, que puede conducir a la hiper o hipopigmentación, o
quemaduras, la fototermólisis selectiva no es la opción de tratamiento ideal para las pieles más oscuras.
La fototermólisis homogénea se basa en el hecho de que la energía láser actúa sobre un volumen determinado de tejido homogéneamente. Las células de división rápida con un alto metabolismo celular son
las primeras en verse afectadas por la energía absorbida del láser. Las células del bulbo del pelo en la fase
anágena (periodo de crecimiento estable activo) tienen una alta tasa metabólica y son mucho más sensibles al
calor. El tejido circundante se conserva, mientras que al mismo tiempo, los folículos pilosos quedan irreversiblemente destruidos. Con las longitudes de onda largas Nd:YAG a 1064 nm, que tienen muy baja absorción
en la melanina epidérmica, la competencia entre el pigmento de la piel y el pelo es menor, lo que hace que este
método sea más adecuado para los tipos de piel más oscuros. Es importante saber que en algunos casos se ha
informado que se puede producir un aumento inicial del número de pelos después del primer tratamiento con
261
láser. Se cree que este incremento se produce debido a la sincronía inducida por el tratamiento en el ciclo del
pelo, dando lugar a una fase anágena simultánea en los folículos afectados. En estos casos, el aumento inicial
se sigue de una reducción después de los tratamientos adicionales.
Biología del pelo
El pelo es un apéndice cutáneo en casi todas partes en el cuerpo humano, excepto las palmas, plantas,
y en la mucosa de los labios. El “vellus” son los pelos finos y descoloridos que cubren la mayor parte del
cuerpo, excepto en aquellas áreas cubiertas de pelos terminales, que son pelos gruesos, pigmentados que se
encuentran en el cuero cabelludo y las cejas. Se puede transformar en pelos terminales cuando son estimulados
por los andrógenos, en especial los de la cara, espalda, tórax, abdomen, axilas y los genitales en la pubertad,
pero también puede transformarse en pelos terminales con el envejecimiento. El número de folículos pilosos
presentes en la piel se fija en el nacimiento.
El tallo del pelo se compone de una proteína, la queratina, que se produce en la parte inferior del
folículo, o bulbo. La parte media del folículo contiene una abertura para la glándula sebácea, la inserción del
músculo erector del pelo, y una zona engrosada en la vaina radicular llama la protuberancia (bulge), que se
cree que contiene células madre, importante para la regeneración del folículo piloso. La melanina se produce
en el bulbo y posiblemente en la protuberancia, y se concentra en el tallo del pelo y la parte superior del bulbo.
Dependiendo del espesor de la piel, el bulbo puede llegar a una profundidad de 7 mm por debajo de la piel en
el tejido subcutáneo. En la fase de crecimiento activo, los folículos pilosos en fase anágena tardía (meságena,
metanágena) ) son más largos y profundos, mientras que en los folículos en fase anágena inicial (proanágena),
el bulbo es mucho más superficial.
Ciclo de crecimeiento del pelo
El vello humano crece en un patrón cíclico continuo, que incluye las fases anágena, catágena y telógena. Fase anágena o Anagen: En esta fase el pelo está pegado a la papila, nace y crece. Dura entre 4 y 6 años,
aunque normalmente se toma como valor medio tres años. La forma del folículo en esta fase es similar a la
de un bulbo, más ancho en la base que en el tallo. El pelo crece sin cesar debido a que las células de la matriz
del folículo se dividen por mitosis constantemente. Fase catágena o Catagen: Es una fase de transición. Se
extiende unas 3 semanas (2-4 semanas), durante los cuales el crecimiento se detiene y se separa de la papila,
cesando la actividad de las células de la matriz, incluidos los melanocitos. El bulbo toma un aspecto cilíndrico.
Fase Telógena o Telogen: Es la fase de reposo y de caída del pelo, dura unos 3 meses. La raíz del pelo toma un
aspecto de adelgazado y permanece insertado en el folículo.
Figura 6.11 Fases de crecimiento del pelo.
262
Los estudios en animales han mostrado que el tratamiento mediante láser rubí afecta ciclo de crecimiento del pelo debido a que: en la fase anágena de pleno crecimiento y pigmentación de los folículos pilosos son muy sensibles en la eliminación del pelo mediante la exposición de la luz emitida por un láser de rubí
en su modo normal, mientras que en las fases catágena y telógena los foliculos pilosos eran resistentes a esta
irradiación del láser. Sin embargo, en los humanos, la eficacia en la eliminación del pelo láser no siempre está
influenciada por la fase de crecimiento del pelo. A diferencia del modelo animal, en cada ciclo de crecimiento
del folículo piloso humano, hay melanina suficiente para obtener daño selectivo del pelo.
Un estudio reciente no mostró cambios agudos en las propiedades en la tinción inmunohistoquímica
de los folículos pilosos tratados con un láser de diodo de 800 nm o con un láser Nd:YAG. Estos hallazgos
desafían la creencia ampliamente aceptada de que los mecanismos de la depilación láser están mediados por
la destrucción franca de las células madre foliculares. En cambio, las alteraciones funcionales de estas células
puede conducir a los resultados clínicos deseados. No obstante, existen otros estudios histológicos que muestran que la eliminación del vello permanente se basa en la destrucción de las células madre foliculares. Los
estudios futuros pueden aclarar el mecanismo exacto de la depilación láser.
Además de lo que ha sido comentado anteriormente respecto a las excpectativas del tratamiento, la
eficacia de la depilación láser se mide por el porcentaje de reducción del vello después de un mes y un año.
Los resultados dependen del tipo del vello, los parámetros del láser, el número de tratamientos y plan de
tratamiento. El éxito del tratamiento pueden ser clasificados en 5 categorías:
Tabla 6.3 Resultados del tratamiento láser en depilación.
La investigación ha demostrado que el número de tratamientos influye en la reducción del vello al mes
del tratamiento como sigue:
• Después de un tratamiento el 44.9% de los pacientes muestran una reducción del vello mayor
del 50%.
• Después de dos tratamiento el 71.5% de los pacientes muestran una reducción del vello mayor del
50% (Lorenz S et al., Lasers in Surgery and Medicine 30: 127-134, 2002).
Los tratamientos adicionales no afectan significativamente el resultado al mes de seguimiento. Los excelentes resultados (más del 95% de reducción del cabello) pueden esperar en el 20% de los pacientes tratados
con un solo tratamiento y 40% de los pacientes después del segundo tratamiento.
Los tratamientos adicionales no afectan los resultados a largo plazo. La duración con éxito en la eliminación del pelo con uno o dos tratamientos dura aproximadamente dos meses; con 4 y 5 tratamientos el vello
se reduce durante 4-12 meses.
Además de la inactivación por calor mediada de los folículos pilosos, el tratamiento con láser puede
influir en la dinámica de crecimiento del pelo a través del retraso en el crecimiento y puede cambiar las células
madre a partir de la fase anágena a la fase telógena. A veces, con repetición de los tratamientos, los ciclos de
crecimiento del vello se sincronizan. Esto aumenta la efectividad de los tratamientos consecutivos.
263
El crecimiento del pelo puede ser el resultado de la medicación, predisposición genética o relacionadas
con la edad y los cambios hormonales. Por ejemplo, a medida que las mujeres envejecen, por lo general se
pierde el pelo en las piernas, axilas y área del bikini y se puede desarrollar vello facial, los hombres tienden a
perder el pelo en la cabeza, al tiempo que se origina pelo en la espalda, el pecho y el abdomen. La depilación
láser no puede evitar estos cambios. Un tratamiento de depilación láser sólo puede afectar a los folículos en
crecimiento activamente, a pesar de lo que hemos visto anteriormente (teoría clásica). Los resultados del
tratamiento, objetivos y expectativas pueden ser muy diferentes en las distintas edades.
Existen tres formas en las cuales la luz puede destruir potencialmente los folículos del pelo: térmica
(debida al calentamiento local), mecánica (debida a las ondas de choque o cavitación ciolenta) y fotoquímica
(debida a la generación de mediadores tóxicos como el oxígeno singlete o de radicales libres).
Destrucción fototérmica
La destrucción fototérmica se basa en el principio de la fototermólisis selectiva. Este principio predice
que el daño térmico selectivo se producirá cuando se entrega la suficiente fluencia con una longitud de onda
preferiblemente absorbida por la melanina a la estructura diana pigmentada durante un tiempo igual o menor
al tiempo de relajación térmica del objetivo.
Los modos normales de emisión de lo láseres pulsados de rubí a 694 nm, alejandrita a 755 nm, diodo a
800 nm, Nd:YAG a 1064 nm y la tecnología de lámparas de flash filtradas solas o en combinación con radiofrecuencia, todas emplean este mecanismo.
En el espectro visible (400-700 nm) y en el infrarrojo cercano (700-1.400 nm), la melanina es el
cromóforo natural para seleccionar los folículos pilosos. Los láseres o las fuentes de luz que operan en la
región de las longitudes de onda rojas o infrarrojo cercano se encuentran en una ventana óptica del espectro
donde la absorción selectiva de la melanina se combina con una penetración profunda en la dermis. El calentamiento profundo y selectivo del tallo del pelo, el epitelio del folículo piloso y en gran medida de la matriz
pigmentada, es posible en la región de los 600-1.100 nm. Sin embargo, la melanina presente en la epidermis
compite en la absorción de la luz. El enfriamiento selectivo de la epidermis disminuye la lesión epidérmica.
Este enfriamiento puede lograrse con varios métodos inluyendo el gel frío, una ventaza de zafiro refrigerado
por un circuito de agua, aerosol de criógeno y aire frío aftmosférico.
La anchura de pulso desempeña también un papel importante, como se sugiere por la teoría de transferencia térmica. La conductividad térmica durante el pulso láser calienta una región alrededor de cada sitio
de absorción microscópica de la absorción óptica de la energía. Para obtener un confinamiento espacial, la
duración del pulso debe ser igual o menor que el tiempo de relajación térmica del folículo piloso. La relajación
térmica de los folículos del pelo terminales en el humano se estima que es alrededor de los 10-50 ms, dependiendo del tamaño. Los dispositivos para la eliminación del vello tienen por lo tanto una anchura de pulso de
milisegundos.
A veces, el objetivo real no está pigmentado y se encuentra a una cierta distancia de la estructura
pigmentada, como por ejemplo las células madre foliculares que se encuentran en la vaina reticular externa.
Estas células no están pigmentadas y se encuentran a cierta distancia del tallo del pelo pigmentado y parecen
desempeñar un papel importante en la destrucción permanente del vello. Por este motivo se ha propuesto el
concepto del tiempo de daño térmico (TDT) en el caso del folículo piloso. Los pulsos más largos que el tiempo de relajación térmica de la vaina del pelo pemiten la propagación del daño térmico a través del volumen
completo y produce un mejor daño de las células madre foliculares. El calentamieno súper-largo (SLP super
long pulso, PSL) > 100 ms, permite la depilación a largo plazo. (Tabla 6.4). Se han desarrollado recientemente
dispositivos láser, aprovechando las fuentes de alimentación de los aparatos ya existentes, spots de gran tamaño para entregar densidades de energía bajas en la superficie epidérmica con anchuras de pulso súoer largas.
Debido a que no es posible entregar las densidades de energía que creemos adecuadas para producir una eliminación del vello permanente, se pueden encadenar 1-3 pulsos denominados súper largos (400 ms) en el intento
264
Tabla 6.4 Tiempo de Daño Térmico - TDT (Dr. H. Robledo Cir Esp 1998)
Figura 6.12 Secuencia de pulsos largos (100 ms) y súper largos (400 ms) en un láser diodo a 810 nm. Todas las “microparadas” para enfriamiento son inferiores a 40 milisegundos, tiempo considerado crítico para que el pelo pierda
toda su energía del pulso anterior y por lo tanto el efecto no sea acumulativo.
Figura 6.13 y 6.14 Desarrollos de spots de diodos a 810 nm con hasta 33 arrays de módulos, aprovechando módulos
industriales, con sistema de enfriamiento a través de una ventana de zafiro con un circuito de agua enfriado a -2º C
para protección epidérmica.
de calentar suficientemente la estructura del folículo piloso. El inconveniente que vemos en estos desarrollos
que creemos son puramente comerciales, es que no se alcanza la temperatura suficiente para desestructurar el
folículo piloso, el tiempo que transcurre en la entrega del segundo o tercer pulso es lo suficientemente largo
para que la estructura diana, en este caso el folículo piloso se enfrie, que no exista una acumulación de calor
con la encadenación de la secuencia de pulsos dobles o triples y no se consiga desestructurar suficientemente
el folículo piloso o conseguir la transferencia térmica eficaz a la vaina reticular externa (células madres no pig-
265
mentadas), produciéndose posiblemente una depilación temporal. La adición de un mayor número de pulsos
podría, primero como ya se ha explicado, el no confinamiento térmico efectivo en la estructura folicular, y por
otro lado el calentamiento no selectivo en la piel podría aumentar la posibilidad de daño epidérmico.
Destrucción fotomecánica
La destrucción fotomecánica es el resultade de las pequeñas explosiones locales como resultado de
pulsos muy cortos como los de los láseres Q-Switched (nanosegundos, ns, 10-9 seg). La escala espacial de
confinamiento térmico que produce el daño térmico o termomecánico está íntimamente relacionado con la
anchura de pulso. Los láseres Q-Switchados (Qs) entregan pulsos que dañan eficazmente los pigmentos individuales celulares en el interior de los folículos pilosos mediante el confinamiento del calor en el nivel espacial
de los melanosomas. Coherentemente con este comportamiento, se produce una depilación permanente temporal con los láseres Q-Switched que ha sido comprobada mediante la utilización de láseres Qs de alejandrita
y Nd:YAG, durante más de 15 años en la práctica clínica.
La destrucción fotomecánica del vello también se ha intentado con la técnica denominada “Softlight”.
Este método utiliza una suspensión de partículas de carbono que se aplica a la superficie de la piel y posteriormente se irradia con la luz de un láser Qs de neodimio:YAG a 1064 nm, con densidades relativamente bajas de
energía (2-3 J/cm2), 10 Hz y con un spot de 7-8 mm de diámetro. También se han estudiado los láseres Qs de
Nd:YAG de alta energía en la eliminación del vello. Sin embargo, cuando se utilizan estos pulsos muy cortos
para seleccionar los folículos del pelo, se produce un calentamiento extremadamente rápido del cromóforo
(melanina). Esto genera ondas de choque fotoacústicas que originan una disrrupción fotomecánica de los melanocitos en el el bulbo pero no una disrrupción folicular completa.
También se están intentando en la actualidad para la eliminación del vello pulsos cortos de alrededor
de los 300 µs (denominadas no térmicos < 1 ms, en este caso 0.3 ms, 10-6 seg), con diferentes longitudes de
onda, fundamentalmente con láseres de diodo a 800-810 nm y Nd:YAG a 1064 nm, utilizando spots cuadrados
en los láseres de diodo (1.2x1.4 cm) o circulares de hasta 8 mm de diámetro, con una frecuencia de 5-10 Hz
(dependiendo de las características del dispositivo comercializado), generalmente con varias pasadas sobre
el área a tratar a mano alzada, con gran variabilidad de la fluencia real entregada por la divergencia en el haz
de luz láser que altera de forma considerable la densidad de energía entregada en la superficie epidérmica con
tan solo unos milímetros de variación en la distancia o bien mediante distanciadores en la pieza de mano para
tratar de disminuir lo comentado anteriormente, teniendo como ventaja una menor molestia para el paciente,
las llamadas depilaciones indoloras, y una menor tasa de posibles efectos adversos como alteraciones de la
pigmentación o lesión epidérmica, pudiendose tratar prácticamente todos los fototipos de piel. Esta anchura
de pulso en microsegundos permite una mayor difusividad térmica que el confinamiento mayor que se produce mediante los láseres Q-Switched, que podría denominarse “mecánico-térmica”. Se han ideado diferentes
dispositivos aunque los ya existentes en el mercado son capaces de entregar anchuras de pulso en el rango
de los 0.3 ms a los 200-300 ms. Es el mismo concepto que el utilizado en la restauración cutánea no ablativa
o en el tratamiento de las lesiones vasculares (rosácea mediante láseres de Nd:YAG). Algunos autores han
reportado informes muy alentadores con depilaciones satisfactorias obtenidas a corto y a medio plazo. Por el
momento, no existen evidencias histológicas que demuestren la destrucción completa del folículo del pelo, si
hay cambios microestructurales y un retraso, que nosotros consideramos temporal en la eliminación del vello.
Pueden ser de utilidad en pacientes con fototipo de piel oscuras, pero creemos que se debería avisar al paciente
la posibilidad de lograr depilaciones temporales en cuanto a las expectativas del tratamiento a largo plazo.
Destrucción fotoquímica
La terapia fotodinámica (TFD) es la utilización de la luz y de un fotosensibilizador para producir una
reacción fotoquímica dirigida a la estructura seleccionada y un efecto fototerapeútico. El ALA (ácdo aminolevulínico) es un precursor en la vía de síntesis de la porfirina y es rápida y selectivamente convertido a protoporfirina IX (PpIX) por las células derivadas de la epidermis y del epitelio folicular. Tras la absorción de un
fotón, el PpIX cruza de manera eficiente en un triplete excitado estado, que a su vez genera oxígeno singletes
266
por colisión con el oxígeno del estado fundamental. El oxígeno singlete es un oxidante potente que daña las
membranas celulares y las proteínas. A esto de le llama la “reacción fotodinámica”. Una gran cantidad de otras
porfirinas, clorinas, ftalocianinas, purpurinas y colornates de fonotiazina pueden actuar como agentes fotodinámicos y están en fase de desarrollo como fármacos para la terapia fotodinámica. Es probable que el ALA o
alguna de estos fármacos puedan ser de utilidad en la eliminación del vello. Este enfoque podría constituir un
medio eficaz para el tratamiento del vello no pigmentado.
Abordaje de tratamiento
El primer láser comercializado para la depilación médica láser (DML) fue en 1996. Hoy en día estos
dispositivos para la eliminación del vello incluyen láseres de rubí, alejandrita, diodo, neodimio:cristal de itrio
y aluminio (Nd:YAG), y fuentes de luz pulsada intensa (IPLs). Los numerosos láseres y no láseres disponibles
junto a las diferentes formas de emisión (anchuras de pulso) proporcionan al clínico múltiples opciones y un
cierto grado de confusión en cuanto a la elección del dispositivo y a su eficacia en cuanto a los resultados a
largo plazo que se pueden obtener en el paciente, junto a la información proporcionada por parte de las casas
comercializadoras, parcial en ocasiones, junto a la publicación por parte de sus investigadores de los resultados obtenidos. Deben considerarse diferentes variables a la hora de determinar si un sistema láser o no láser
es adecuado en un paciente determinado para efectuar la eliminación asistida del vello y que técnica utilizar.
Estas variable incluyen: el fototipo de piel, color del pelo, grosor, densidad, factores hormonales y la región
anatómica a tratar. Para determinar los diversos factores críticos para este procedimiento, en el enfoque general deben realizarse los siguientes apartados:
• Historia clínica para determinar la selección apropiada del paciente y antecedentes (posibles
alteraciones hormonales, medicaciones, alergias, alteraciones de la cicatrización, exposiciones
recientes a la luz ultravioleta, infecciones locales).
• Exploración física para evaluar el fototipo de piel y condiciones de la piel, color del pelo, diámetro
la densidad del vello y la región anatómica.
• Se entregan las instrucciones pre-tratamiento respecto al tratamiento del vello y cuidado de la piel.
• Se determinan las pautas de tratamiento según las propiedades de la piel y del pelo.
• Se entregan las instrucciones post-tratamiento, el consentimiento informado, se toman las fotografías que servirán de referencia en la evolución y resultados en la eliminación del vello.
Principales determinantes
Cuando se ve un paciente por primera vez, se observa de forma individualizada el fototipo de piel,
color del vello, grosor, edad, alteraciones hormonales, región anatómica, ya que ayudará a determinar que
dispositivo es el más adecuado al igual que predecir con mayor exactitud la respuesta al tratamiento. También
debe considerarse la localización y la densidad del exceso del vello.
Consulta con el paciente
Cuando se realiza una historia clínica del paciente, la información que se obtiene permite determinar
cual será el mejor resultado que se puede ofrecer. Es de vital importancia hablar sobre las expectativas del
paciente, los medicamentos, la historia de alteraciones cicatriciales, infecciones locales, tratamientos previos
de eliminación de pelo, estado endocrino, exposición reciente al sol, y los hábitos del paciente (es decir, el
uso de bañera de hidromasaje, etc). Los pacientes con infeciones activas no deben ser tratados. Los pacientes
con historia de infecciones recurrentes estafilocócicas y herpéticas deben comenzar tratamiento antibiótico o
antivírico profiláctico para prevenir la posibilidad de un brote. Aunque la historia de alteraciones de la cicatrización (cicatrices hipertróficas o queloideas) no contraindican el tratamiento, los pacientes que tengan esta
condición deben ser tratados menos agresivamente. Aunque se ha informado que el tratamiento con láser en
la eliminación del vello de las personas que están tomando isotrtinoína es seguro, este tema sigue siendo controvérsico, en nuestro caso no tratamos a personas hasta 6 meses después de la finalización de la medicación.
los pacientes tratados con minoxidil, o con parejas que usan este medicamento, se les debe advertir que los
267
intentos de eliminación del vello puede estar inhibida al menos parcialmente por los efectos estimulantes de
este fármaco. Los pacientes en tratamiento hormonal por alteraciones endocrinas subyacentes también se les
debe avisar de las posibles limitaciones en el tratamiento de la eliminación del vello. Existen publicaciones
de pacientes con artritis tratados con sales de oro y que tenían alteraciones de la pigmentación de color verde
después del tratamiento con láseres Q-Switched Nd:YAG. También debe tenerse en cuanta que los tratamientos posteriores con láser mejoraron su apariencia cosmética. Por lo tanto, se debe tener precaución al tratar a
los pacientes que han sido sometidos a terapias con sales de oro. Los pacientes con enfermedades de la piel
como el vitíligo o psoriasis se les debe advertir del riesgo de koebnerización que puede seguirse después del
tratamiento láser, que es la aparición de una dermatosis después del tratamiento - fenómeno de Koebner. Este
problema raramente se observa en la clínica. De hecho, la utilización anecdótica de láseres con pulso largo
para la eliminación del pigmento en pacientes con vitíligo fueron insatisfactorios después de múltiples sesiones. Los láseres Q-switched deberían ser evitados en las regiones pilosas portadoras de un tatuaje, al igual
que los láseres térmicos convencionales por el riego de quemaduras debidas a la fuerte absorción de la luz láser por el pigmento de la tinta del tatuaje. Se debe anotar en la historia los tratamientos previos realizados para
la eliminación del vello así como la respuesta a esa modalidad de tratamiento. Por último, se debe preguntar
cuidadosamente a los pacientes respecto al comienzo de la aparición del vello para poder evaluar problemas
médicos desconocidos.
Tabla 6.5 Indicaciones y eficacia esperada de los diferentes dispositivos para eliminación del vello
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
Instrucciones pretratamiento
6 Semanas Antes del Tratamiento Láser
La invesrtigación ha demostrado que los mejores resultados en la eliminación del vello se obtienen
cuando se ha rasurado (son válidas las cremas depilatorias) el pelo en lugar de depilado (arrancamiento del
pelo - pinzas, cera), lo que sugiere que la absorción de la luz por el tallo del pelo juega un papel importante en
los resultados obtenidos. Los pacientes que buscan unos resultados óptimos deberían por tanto evitar la pinza,
cera o electrolisis. El rasurado y las cremas depilatorias no interfieren con los resultados en la eliminación del
vello mediante láser.
Se recomienda la utilización de protectores solares. Se debe evitar la exposición a la radicación ultravioleta antes del tratamiento en las áreas que van a ser tratadas con láser, al igual que la utilización de cremas
268
autobronceadoras. Si ha habido exposición solar reciente o en pacientes con fototipos de piel oscura se pueden
prescribir cremas despigmentantes como hidroquinona al 3%, ácido retinoico 0.025% e hidrocortisona al 2%.
Sin embargo, en una persona que está recientemente bronceada, lo más seguro es esperar antes de proceder
con el tratamiento.
Día Antes del Tratamiento Láser
Se instruye al paciente para que rasure el área que va a ser tratada, a preferencia del paciente puede
utilizar una crema depilatoria. Alternativamente puede realizarso el rasurado el día del tratamiento después de
la evaluación médica. Cuando estén indicados, en historias de infecciones recurrentes por estafilococos o virus
del herpes simple, se comienza la utilización de antibióticos o antivíricos (aciclovir, valaciclovir o famciclovir) en el día del tratamiento láser.
TÉCNOLOGÍA - EQUIPO LÁSER Y
FUENTE DE LUZ
Se da un resumen de los dispositivos láser
e IPL en la eliminación del vello en las siguientes
tablas que no pretenden ser exhaustivas sino que
deben ser utilizados como un estudio de los dispositivos que pueden o no estar comercialmente
disponibles en el momento que se escribe esta sección. Se recomienda ponerse en contacto directamente con las compañías comercializadoras de los
dispositivos para obtener la información más actualizada posible.
Cromóforo endógeno
Láseres de Rubí a 694 nm
Debido a la alta absorción de la melanina a
la longitud de onda de 694 nm, los láseres de rubí
están indicados sólo en pacientes con fototipos
Historia Clínica pertinente para la
depilación médica láser/luz pulsada
● Presencia de condiciones que pueden causar hipertricosis
- Hormonal
- Familiar
- Medicaciones (corticoesteroides, hormonas, inmu
nosupresores, ingesta de minoxidil o la pareja
- Tumores
● Historia de infección local o recurrente en la piel
● Historia de herpes simple, especialmente perioral
● Historia de herpes genital, importante cuando se tratan
áreas púbicas o del bikini
● Historia de alteraciones de la cicatrización (hipertrófica/
queloides)
● Historia de koebnirización en las alteraciones de la piel como en el vitíligo o en la psoriasis
● Modalidades de tratamiento previas - método, frecuencia,
fecha del último tratamiento y respuesta al mismo
● Exposición reciente a radiaciones ultravioleta (solar o
cabinas) o utilización de cremas autobronceadoras
● Comienzo del recrecimiento dle vello (reciente)
● Presencia de nevus o tatuajes
● Expectativas del paciente
● Hábitos y aficiones que puedan interferir con el tratamiento
● Medicaciones actuales (fotosensibilizantes)
- Isortretinoína en el último año
- Sales de oro
de piel claras (clasificación de Fitzpatrick I-III). Debido a esta limitación, su alto consumo de energía y la
repetición de pulsos relativamente lenta, los láseres de rubí han ido perdiendo popularidad a lo largo de los
años en favor de los láseres de alejandrita.
De los láseres de rubí pulsados originales sólo se comercializan dos modelos para la eliminación del
vello, el RubyStar (Asclepion, Jena, Germany) y el Sinon ruby laser (Wavelight, Erlangen, Germany) que son
láseres de modo dual, pudiendo operar en el modo convencional Q-switched para el tratamiento de los tatuajes y de las lesiones pigmentadas y en el modo normal para la depilación. El RubyStar lleva incorporado un
sistema de frío de contacto mediante una cristal de zafiro refrigerado y el Sinon con aire atmosférico enfriado
para el enfriamiento epidérmico previo a la entrega del pulso láser.
Láseres de Alejandrita a 755 nm
Los láseres de alejandrita de pulso largo son eficaces en la eliminación del vello. A esta longitud de
onda mñas larga, la proporciñon de energía depisitada en la dermis con respecto a la dermis es mayor debido a su mayor penetración en profundidad que los láseres de rubí. El riesgo de alteraciones de la pigmentación en fototipos de piel más oscuras por tanto se reduce. Existen varias marcas de láseres de alejandrita,
269
Tabla 6.6 Tecnología láser y luz pulsada intensa
270
Tabla 6.6 Tecnología láser y luz pulsada intensa (continuación)
271
como el Apogee Elite (Cynosure, Chelmsford, MA),
GentleLase, ahora el modelo Pro (Syneron-Candela,
Wayland, MA), Ultrawave II-III (Adept Medical,
Rancho Santa Margarita, CA), Epicare (LightAge,
Somerset, NJ).
El láser Elite combina las longitudes de onda
de 755 y 1064 nm, al igual que el modelo de Candela GetleMax Pro. El primero utiliza aire atmosférico enfriado (Zimmer, SmartCool 6) acoplado en
la pieza de mano, el segundo permite dos opciones,
criógeno y aire atmosférico enfriado, dependiendo
del modelo de la pieza de mano, para el enfriamiento
continuo mediante un flujo de aire el área tratada.
El criógeno, dynamic cooling device (DCD) permite
chorros regulables en el tiempo de 5-100 ms que se
entregan a la piel, a través de una válvula solenoide
controlada electrónicamente; la cantidad de criógeno entregado es proporcional a la duración del chorro. Las gotas del líquido de criógeno se evaporan al
contactar con la superficie de la piel. La temperatura
de la piel se reduce como resultado del suministro de
calor para la vaporización. Este método permite un
enfriamiento rápido y selectivo de la epidermis.
Láseres de Diodo
Un láser de diodo de muy alta potencia
(2900 W) (LightSheer, Lumenis, Santa Clara, CA)
es un láser popular para la eliminación del vello.
Los resultados a largo plazo sugieren que el láser de
diodo a 800 nm es muy efectivo para la eliminación
del vello terminal oscuro. La reducción permanente
del vello se obtiene en un porcentaje significante de
pacientes. Este láser opera a 800 nm, tiene una anchura de pulso comprendida entre 5 y 400 ms con
un tamaño de spot de 1.2 x 1.2 cm, con una tasa de
repetición de hasta 2 Hz, fluencias entre 10 y 100 J/
cm2 y un dispositivo patentado de enfriamiento de
contacto (Chilltip™). Debido a su longitud de onda
más larga, el enfriamiento activo y las anchuras de
pulso largas, se pueden tratar los fototipos de piel
oscuras con más seguridad que los láseres de rubí y
de alejandrita. Existen otras máquinas de diodo que
figuran en la tabla.
6.15 Hirsutismo facial asociado a síndrome de ovario
poliquístico (SOP) con aumento de los niveles ováricos
de progesterona, DHEA-S. Tratamiento mediante láser
diodo 800 nm junto a anticonceptivos orales con antiandrogénicos. Fotos del antes del comienzo, a los 6 meses
y a los 2 años de seguimiento. Última sesión 1 año antes
de la última fotografía.
272
Láseres Q-Switched de Nd:YAG 1064 nm
Hay disponibles varios modelos de láseres Q-switched de alta potencia que operan a 1064 nm, como el
Revlite (Hoya/Conbio, Fremont, CA, ahora Cynosure), Quanta Q-Plus (Quanta Systems), QxMax de Fotona.
Estos láseres tienen una anchura de pulso muy corta en el rango de los nanosegundos, 3-8 mm de spot con una
tasa de repetición de hasta 10 Hz y fluencias de hasta 12 J/cm2. La alta tasa de repetición permiten cubrir un
área grande en poco tiempo. La longitud de onda larga de 1064 nm es útil en el tratamiento de todos los fototipos de piel. Aunque son capaces de inducir un retraso en el crecimiento no son efecticos en la eliminación del
vello a largo plazo.
Láseres de Nd:YAG de Pulso Largo 1064 nm
Actualmente existen varios láseres de Nd:YAG con una longitud de onda de 1064 nm con anchuras de
pulso en milisegundos para la eliminación del vello en todos los tipos de piel. Esos láseres incluyen el Lyra i/
Gemini (Iridex Cosporation, Mountain View, CA), CoolGlide (Cutera, Brisbane, CA), Cynergy y Elite (Cynosure, Chelmsford, MA), Dualis, XP Max, XP Dynamis, SP Dynamis (Fotona, Ljubljana, Slovenia), Varia
(CoolTouch, Roseville, CA), Sciton (Palo Alto, CA), Mydom (Wavelight, Erlangen, Germany), GentleYAG
(Syneron-Candela, Wayland, MA).
Los láseres Nd:YAG de pulso largo emiten a 1064 nm y tienen una gran capacodad de penetración en
la dermis. La absorción reducida de melanina a esta longitud de onda requiere la necesidad de altas fluencias
con el fin de dañar adecuadamente el folículo del pelo. Esta longitud de onda se dirige principalmente a los
cromóforos de la hemoglobina, y es menos absorbida por la melanina epidérmica que los láseres de longitud
de onda más corta. Así, la mayoría de su energía se transfiere a la región inferior del folículo piloso, en lugar
de ser absorbido en la melanina epidérmica. Sin embargo, la mala absorción de la melanina en esta longitud
de onda, junto con un dispositivo de refrigeración epidérmica hace que el pulso largo del láser de Nd: YAG
un tratamiento con láser más seguro para los tipos de piel más oscuros hasta el fenotipo VI. Después del
tratamiento el pelo se desprende en aproximadamente 2-3 semanas. El láser de Nd: YAG se utiliza a menudo
para el tratamiento de pseudofoliculitis de la barba, condición común en los tipos de piel más oscuras.
Fuente de Luz Pulsadas No Coherentes de Banda Ancha
Múltiples y variadas son las fuentes intensas de luz pulsada, la luz no láser, que emiten luz no coherente, con varias longitudes de onda, se han utilizado también para la reducción del vello (p. ej.: Lumenis One,
Lumenis,
6.16 Hipopigmentaciones temporales en antebrazo después de tratamiento con láser de alejandrita de pulso
largo por utilización de energías elevadas y anchuras de pulso cortas para su fototipo de piel.
273
Santa Clara, CA; Ellipse, Danish Dermatologic Development, Horsholm, Denmark; StarLux, Palomar, Burlington, MA). Al colocar filtros apropiados en la fuente de luz, se puedden generar longitudes de onda que
van desde los 590 a los 1200 nm. Los filtros de corte se utilizan para eliminar las longitudes de onda cortas,
de modo que solamente se emiten las más largas y con una capacidad de penetración más profunda. Las duraciones de pulso varían en el rango de los milisegundos. Se puede elegir un modo de pulso único o múltiple
(2-5) con diversos intervalos de tiempo entre ellos. La amplia elección de longitudes de onda, anchuras de
pulso e intervalos de retraso hacen que estos dispositivos sean potencialmente eficaces en un amplio rango de
tipos de piel. Los dispositivos vienen con un software que guía al operador para determinar los parámetros de
tratamiento, dependiendo del tipo de piel del paciente, el color del pelo, y el grosor.
Los sitemas de lus pulsada más nuevas de tecnologías emergentes en la eliminación del vello son los
de menor precio y más pequeños. Estos incluyen el sistema de fotodepilación SpaTouch (Radiancy, Orangeburg, NY), Cynergy PL (Cynosure, Chelmsford, MA), Quadra Q4 (DermaMed USA, Lenni, PA), y Estelux
(Palomar, Burlington, MA). Estos sistemas han sido optimizados para la eliminación del vello con longitudes
de onda preferentemente absorbida por la melanina, con anchura de pulso largo y un gran tamaño de spot.
Recientemente, los sistemas IPL se han desarrollado que se combinan con la luz del láser 1064 nm (Lumenis One, Lumenis, Santa Clara, CA; Starlux, Palomar, Burlington, MA; Harmony, Alma, Fort Lauderdale,
FL). Estos dispositivos deben permitir el tratamiento de un amplio espectro de colores de pelo y de piel.
Tecnología de Combinación Electro-Óptica (ELOS)
La depilación ELOS (Electro-optical Synergy) consiste en una combinación de los sistemas de depilación por electrólisis (radiofrecuencia) y la fotodepilación por luz pulsada. Este sistema combina la acción
de la energía eléctrica y luz dirigida para terminar con la actividad de cada folículo piloso a tratar. La energía
eléctrica genera calor que se centra en el folículo del pelo y la zona de la protuberancia (bulge), mientras que
la energía óptica calienta sobre todo el tallo del pelo. Cuando se combinan, se obtiene una distribución de
temperatura uniforme en todo la vaina del pelo y del folículo piloso para conseguir una depilación efectiva.
Basado en la tecnología ELOS, Syneron (Yokneam Illit, Israel) ha desarrollado el eMax, eLaser y el
eLight. Todos los aparatos están equipados con enfriamiento epidérmico. La utilización de la energía de la
RF debería permitir el tratamientos de todos los fototipos de piel, ya que esta energía no se absorbe por la
melanina epidérmica.
Cromóforo exógeno
Todavía no existe un tratamiento láser eficaz para la eliminación permanente del vello en las personas
que tienen un color del pelo blanco, rubio o gris. Potencialmente, un cromóforo externo podría resolver este
problema. En lugar de absorber la melanina endógena, se podría introducir un cromóforo exógneo (como
colorantes, fotosensibilizadores o partículas de carbono) en el folículo del pelo e irradiar posteriormente con
una longitud de onda que coincida con su pico de absorción. El problema principal es la penetración fiable del
cromóforo en todas las profundidades del folículo piloso. Por lo tanto, la técnica en su forma actual es aparentemente insuficiente para inducir la pérdida permanente del vello.
Suspensión de Carbono - Láser Q-switched Nd:YAG
En este método, se utiliza un cromóforo exógeno (suspensión de carbono) con un pico de absorción en
la porción del infrarrojo cercano del espectro en combinación con un láser Q-switched Nd: YAG. El sistema
SoftLight (Telsar, Wood River, IL) utiliza una suspensión patentada de partículas de 10 µm dediámetro de
carbono aplicado piel depilada con cera. La piel, después de ser limpiada del material de carbono tópica, se
irradia con energías relativamente bajas (2-3 J/cm2) de un láser Q-swirched de Nd:YAG a 1064 nm, 10 Hz, 10
ns de anchura de pulso y con un spot de 7 mm. Sin embargo, la duración de pulso corto usado en esta técnica
limita la extensión del daño folicular. Esta técnica produce una depilación temporal pero no consigue una
274
eliminación del pelo a largo plazo.
Meladine
Alternativamente, podría utilizarse un colorante distinto del carbono para teñir el epitelio folicular
viable y absorber longitudes de onda rojas o en el infrarrojo cercano. La solución sería un cromóforo que es
absorbida selectivamente por el folículo del pelo y proporciona un objetivo temporal para los tratamientos con
láser. Meladine™ (Creative Technologies, Inc. 1025 Executive Blvd., Suite 112, Chesapeake, VA 23320) es
un tópico melanina-revestida de fosfatidilcolina basado en una solución de liposomas que, cuando se pulveriza
sobre el área deseada, selectivamente deposita melanina directamente en el folículo piloso sin tinción de la piel
circundante. Las moléculas de liposomas patentadas son lo suficientemente pequeñas para penetrar, potencialmente, el infundíbulo. El resultado debe ser folículos temporalmente ricos en melanina, lo que permite que los
pacientes que tienen un color más claros de velo puedan beneficiarse de la depilación láser.
El Meladine recibió la aprobación de la FDA como un accesorio para los láseres de depilación para
tratar el pelo no pigmentado en 2003. Aunque los ensayos clínicos europeos mostraron que los pacientes
pretratados con Meladine esperimentaron una eliminación permanente del vello, un estudio (Tanzi y Alster)
encontraron un retraso en el crecimiento pero no una eliminación permanente del pelo en los pacientes tratados.
Terapia Fotodinámica
La terapia fotodinámica (TFD), que se ha utilizado primariamene para el tratamiento de tumores malignos de la piel (no melanomas), implica el uso de un fotosensibilizador y luz para producir efectos terapéuticos. La reciente introducción de 5 - ácido aminolevulínico (5-ALA) como un fotosensibilizador tópico ha
abierto una variedad de posibles opciones terapéuticas. En un pequeño estudio piloto de 12 pacientes, se aplicó
5-ALA tópicamente sobre la piel con vello después de la depilación con cera. Los sitios de ensayo fueron irradiados 3 horas más tarde, con una luz de argón bombeado por láser de colorante sintonizable. A los 6 meses
posteriores a un tratamiento único, se observó disminución del recrecimeitno del vello a una dosis dependiente , con la mayor pérdida en (40%) en las áreas que recibieron las dosis más altas de luz (200 J/cm2). El
único efecto adverso que ocurrión fue el de hiperpigmentación temporal.
La terapia fotodinámica puede ser un enfoque útil para la depilación. Ya que los fotosensibilizadores
tienden a localizarse en el epitelio folicular, la destrucción fotoquímica de todos los folículos pilosos podría
ser obtenida, independientemente del color del pelo . La técnica no requiere una fuente de luz láser, por lo que
es potencialmente menos costoso que el tratamiento con láser. Son necesarios datos a largo plazo y estudios a
gran escala para determinar la seguridad y la eficacia a largo plazo de esta modalidad.
Enfriamiento
La melanina que se encuentra en la epidermis funciona como cromóforo competente que absorbe la
luz láser. El riesgo de lesión aumenta con el grado de pigmenatación de la piel ya sea constitucional o como
consecuencia del bronceado. Se pueden utilzar varios métodos para proteger la epidermis del daño térmico,
incluyendo achuras de pulso y longitudes de onda más largas. Una alterantiva es enfriar externamente la
superficie epidérmica antes, durante y después de la exposición láser. El método más simple, menos costoso
y menos efectivo de enfriamiento de la piel es aplicar hielo o un gel acuoso refrigerado en la piel. Un método más sofisticado es utilizar enfriamiento de contacto conductor mediante la circulación de agua fría (2-6
° C) a través de una cápsula de vidrio o cristal de zafiro colocado en la superficie de la piel. El zafito tiene
una conductividad térmica mayor que el vidrio, proporcionando una extracción más rápida del calor desde
la piel. Cuando un ventana de zafiro a 0° C se aplica durante 0,5 s a la piel, la temperatura de la capa basal
desciende 20° C. Sapphire también proporciona un índice coincidente con el estrato córneo, la optimización
de acoplamiento de la luz láser en la piel y la disminución de la luz retrodispersada en la epidermis. Además,
cuando la ventana de cristal de zafiro o se coloca en la piel con una presión moderada, la dermis se compacta,
275
disminuyendo la profundidad relativa del bulbo y de la protuberancia hasta en un 30% respecto a la superficie
de la piel. El Cryo 6 (Zimmer Elektromedizin, Alemania) es un dispositivo que utiliza un flujo forzado de aire
frío como medio de enfriamiento y se distribuye con varias compañías de luz láser. La eficacia de este dispositivo en relación con el enfriamiento por una ventana de cristal de zafiro no ha sido evaluada. Teóricamente, el
flujo de aire es menos óptimo porque el aire es un buen aislante con una conductividad térmica de cincuenta
veces menos que la del zafiro.
Una técnica alternativa utiliza el enfriamiento por evaporación mediante la entrega de una pulverización de criógeno justo antes del pulso del láser. Debido a que el enfriamiento por evaporación es más eficiente que el enfriamiento conductivo, se pueden crear grandes gradientes de temperatura entre la epidermis y
la dermis, con menos riesgo de enfriamiento cutáneo inadvertido. El dispositivo comercialmente disponible
(dispositivo de enfriamiento dinámico o DCD, Candela Corporation, Wayland, MA) utiliza tetrafluoroetano
como el criógeno. La duración de la pulverización de criógeno y el intervalo de tiempo entre la pulverización
y el impulso de láser puede ser programado por el operador. Una duración de pulverización ya no proporciona
un mayor grado de enfriamiento. El tiempo de retraso entre la pulverización de criógeno y el pulso del láser
debe ser lo suficientemente largo para permitir la evaporación completa del criógeno, porque cualquier criógeno restante sobre la superficie de la piel tienden a dispersar la luz láser incidente. El criógeno es un consumible
que se debe comprar y reemplazarse periódicamente.
Aún no se han realizado comparaciones clínicas de los métodos de enfriamiento. Sin embargo, es evidente que todos ellos proporcionan una cierta protección contra el daño epidérmico en la piel pigmentada y
que el zafiro enfriado activamente y el spray de criógeno son más protectores que los métodos pasivos.
Aplanamiento Neumático de la Piel
Un enfoque diferente y que no enfría activamente la piel es la tecnología del aplanamiento neumático
(ANP/PSN, acrónimo del inglés, pneumatic skin flattening). La tecnología PSN utiliza un vacío por succión
generarando una presión negativa en la superficie de la piel con el fin de aplanarla contra una ventana transparente de zafiro. Mediante la aplicación de presión sobre los nervios y los vasos produciendo la expulsión de
la sangre desde el área de tratamiento, con el aplanamiento neumático se pretende disminuir la sensación de
dolor eliminando la necesidad de la utilización de pomadas anestésicas, una mejor protección de la piel, reducir el eritema, la combustión y el edema post tratamiento, pudiendo incluso aumentar la eficacia de la eliminación de la depilación ya que se disminuye la distancia existente
entre el folículo piloso y la superficie epidérmica, disminuyendo la
cantidad de cromóforos que podrían absorber la luz láser o IPL (hemoglobina). A su vez esta ventana de zafiro puede refrigerarse para
disminuir la temperatura del área cutánea ya aplanada y aumentar
la seguridad del tratamiento. Por otro lado, enlentece el método, no
siempre se consigue realizar succión en las áreas más anguladas y es
otro dispositivo agregado no exento de las averías de la maquinaria
empleada en la eliminacioón del vello.
El Aesthera PPX una fuente de luz de banda ancha, al igual
que el láser de diodo de 800 nm, LightSheer Duet (Lumenis), se
combinan con la tecnología fotoneumática con la que se pretende reducir la concentración de melanina epidémica por el estiramiento que se produce durante la succión, acercando el folículo piloso a la superficie de la
piel. Los beneficios resultantes incluyen una mayor eficiencia de los fotones, la disminución del dolor durante
el tratamiento y el mantenimiento de la seguridad en comparación con las tecnologías convencionales.
6.17 Aplanamiento neumático de la piel.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la eliminación del pelo mediante láseres o lámparas de flash casi siempre resulta en
276
la pérdida temporal del vello, independientemente del color del mismo. El retraso del crecimiento tiene una
duración de varios meses y se debe a la inducción a telógeno. La capacidad de lograr la eliminación del vello
persistente que dure más tiempo del ciclo de crecimiento de un folículo dado depende en gran medida en el
color del pelo. El pelo oscuro con gran cantidad de eumelanina puede tratarse eficazmente por varios dispositivos, siempre que se utilice la fluencia y la anchura de pulso adecuadas. Bajo estas condiciones, la media a
largo plazo de la pérdida del vello por tratamiento es de aproximadamente 20-30%, basados en los estudios
realizados con el láser de rubí. Habitualmente se necesitan múltiples sesiones para lograr el máximo nivel
de reducción del vello. Debe informarse al paciente que se desconoce la verdadera permanencia en la eliminación del vello. En las personas que tengan el color del pelo rubio, rojo, gris, o blanco, es improbable que
el tratamiento láser produzca el mismo grado de depilación de larga duración. Sin embargo, estos pacientes
pueden estar dispuestos a someterse a tratamientos espaciados alrededor de 2-4 meses de diferencia, según sea
necesario para mantener la pérdida temporal del vello.
TÉCNICA DE TRATAMIENTO
El procedimiento para la eliminación del vello es similar para los aparatos que se han descrito previamente. Se debe retirar de las aéras que van a ser tratadas la crema anestésica, maquillajes, cremas hidratantes
o protectores de la piel, en nuestro caso, cuando se van a tratar grandes áreas, solicitamos a los pacientes que
se duchen con agua y jabón antiséptico. Normalmente utlizamos crema anestésica con cuidadosa atención a la
dosis utlizada de anestésico local empleado, ya que a las fluencias que están protocolizadas en las clínicas para
la eliminación permanente del vello, generalmente mediante láseres de alejandrita, diodo o neodimio:YAG
de pulso largo, la gran mayoría de los pacientes requieren la utilización de pomada anestésica previa, alrededor de 60-90 minutos antes del tratamiento (lidocaína 1.5% con prilocaína 1.5% comercializada, en alguna
fórmula magistral, junto a tetracaína al 4%, en una pequeña minoría de pacientes que refieren una mayor
sensibilidad y siempre en áreas pequeñas, generalmente faciales, empleamos la pomada anestésica BLT (benzocaína 20%, lidocaína 8% y tetracaína al 4%). Como ya se ha mencionado, creemos que a la mayor fluencia
tolerada, tanto por la sensibilidad como por el fototipo de piel, mejores resultados se obtienen con un menor
número de se-siones. Preferimos que al menos en el primer tratamiento, realizar el rasurado y la aplicación
de la crema anestésica en la clínica para instruir a los pacientes como se debe efectuar este procedimiento. A
mayor densidad de energía utilizada e igualmente a mayor longitud de onda, mayor es la sensibilidad dolorosa
6.18 Hirsutismo facial hormomalmente estudiada, después de diez sesiones, a los 2 años del último tratmiento.
277
que puede producirse. No existe la eliminación del vello permanente sin molestia y las así denominadas, son
realizadas con bajas fluencias de energía que requieren, como ya se ha explicado, un número indeterminadamente alto de sesiones. No obstante, hay pacientes generalmente con pieles claras en áeras anatómicas como
los antebrazos, piernas (infrapatelares) que toleran el tratamiento sin la aplicación de crema anestésica. Una
alternativa a la utilizción de pomadas anestésicas es el gel de piroxicam (0.5%, Feldene gel), que ha mostrado
proporcionar un alivio del dolor adecuado y una disminuciñon de los efectos inflamatorios secundarios de la
depilación láser comparado con placebo.
Se cuadricula el área que va a irradiarse mediante un marcador de color naranja o rojo y de fácil eliminación, en zonas de 10 ó 15 cm2, dependiendo de la región anatómica a tratar (p. ej.: 10 cm2 en cara y 15 cm2 en
espalda, tórax, muslos) y se van marcando según se va realizando el tratamiento para asegurarse de que todas las zonas
han sido homogéneamente tratadas y se marcan según se va
realizando el tratamiento. Si los spots son circulares, que
generalmente son los que se utilizan más frecuentemente
en láseres, salvo en los láseres de diodo que tienen una disposición cuadrada, se realiza una superposición aproximada
del 13%, ya que de esta forma queda cubierta la totalidad de
la superficie a tratar (100%).
6.19 Livedo reticularis.
6.20 Daño epidérmico con formación de costras.
Los parámetros ideales deben individualizarse para
cada uno de los pacientes. Si es necesario, se realizan tests
zonales 48-72 horas antes del tratamiento para elegir el
protocolo más adecuado, se puede incrementar la fluencia
mientras que se observa que no presenten signos de lesión
epidérmica aguda como el blanqueamiento, formación de
ampollas, ablación o signo de Nikolsky (separación epidérmica forzada). Se recomienda de nuevo que se utilicen los
mayores diámetros de spot a la mayor fluencia tolerada para
obtener los mejores resultados.
Para el enfriamiento epidérmico, desde hace ya muchos años, incluso independientemente del sistema de frío
que lleve incorporado el aparato, como el criógeno (sistema
DCD) o zafiro refrigerado (Chilltip), siempre utilizamos in
sistema de frío atmosférico (4-5º C) con un flujo de aire
acoplado o no a la pieza de mano, pero siempre dirigido al
área de tratamiento, de 500-600 litros por minuto (Zimmer,
Cryo o SmartCool 5 ó 6). De esta forma se intenta proporcionar la mayor seguridad al realizar el tratamiento y mayor
confort para el paciente. La pieza de mano siempre debe
estar en un ángulo de 90º, perpendicular respecto a la superficie de la piel. Este es un aspecto impostante ya que todas
las longitudes de onda tienen algún grado de reflexión en
la epidermis que es más crítica en láser de neodimio:YAG,
con una reflexión de hasta el 50% del haz de luz incidente,
la angulación de la pieza de mano mayor o menor de los 90º,
producirá una disminución de la fluencia o zonas irregularmente tratadas mediante un foco elíptico con diferentes
densidades de energía del área irradiada. La pieza de mano
en todo momento debe permanecer perpendicular, en ángulo recto (90º) con la superficie epidérmica. Igualmente, el
distanciador de la pieza de mano debe ser desinfectado entre
278
un paciente y otro.
La respuesta inmediata ideal es la vaporización del tallo del pelo sin otro efecto aparente. Después de unos minutos,
suele aparecer edema y eritema prifolicular. La intensidad y la
duración dependen del color del vello, de su grosor y de la densidad, también es signo del confinamiento del calor en la estructura seleccionada. Si hubiese algún sig-no de daño epidérmico,
debería disminuirse la fluencia.
Consideraciones post-tratamiento
La utilización rutinaria de bolsas de gel enfriadas envueltas en un paño o papel sobre el área tratada con una crema o
gel hidratante inmediatamente después del tratamiento, reducen
la sensación de ardor y disminuyen el edema y el eritema post
tratamiento. La profilaxis antivírica y/o antibiótica se comienza
la noche antes del tratamiento y se prescribe en pacientes con
historia de infecciones recurrentes (herpes simple, estafilococias
como foliculitis). Se debe recetar pomada antibiótica dos veces
al día si se observa algún signo de lesión epidérmica. Se deben
evitar traumatismos en el área tratada (pellizcar, rascar). Se debe
evitar la exposición solar directa durante los siete días siguientes
al tratamiento, periodo de cicatrización, o utilizar factores de
protección solar. Se puede aplicar maquillaje a partir de las 24
horas excepto si se produce formación de ampollas o costras.
El pelo dañado se desprende durnate las primeras semanas del
tratamiento (1-2 después de láser alejandrita o diodo, 2-3 semanas después de láser Nd:YAG). Los pacientes deben estar seguros de que no es un signo de recrecimientio del pelo.
La depilación médica láser requiere la presencia de un
folículo piloso pigmentado, por tanto, el retratamiento se realiza
tan pronto como se observa recrecimiento que a su vez se basa
en el ciclo natural del folículo piloso que varía dependiendo de
la localización anatómica; el tiempo promedio es de 6-8 semanas.
Un estudio demostró que la aplicación de eflornitina (Vanika, SkinMedical, Carlsbad, CA) en conjunción con los tratamientos láser (alejandrita 755 nm, y Nd:YAG 1064 nm) producía una eliminación del
vello más rápida que solo mediante la utilización de láseres. Sin embargo, no se observaron diferencias en la
reducción del crecimiento del vello a largo plazo. Otro estudio comparó la aplicación de eflornitina tópica en
el labio superior dos veces al día con el tratamiento láser de alejandrita, 755 nm o la aplicaición de placebo. A
los seis meses de seguimiento, los resultados de la evaluación del investigador, la evaluación del paciente y el
análisis objetivo del contaje de pelos por cm2, fueron en favor de la utilización de eflornitina más láser frente
a la utilización de láser solamente.
Efectos secundarios, Complicaciones y abordajes alternativos
La depilación médica láser no es un procedimiento indoloro. La mayoría de los pacientes experimentan cierta incomodidad durante e inmediatamente después del tratamiento. Puede utilizarse anestesia tópica o
local antes del tratamiento para reducir este efecto. Es normal la aparición de edema y eritema perifolicular en
la mayoría de los pacientes tratados con láser con las fluencias adecuadas. La intensidad y duración dependen
279
del color y de la densidad del pelo y suelen durar unas cuantas horas.
El daño epidérmico se produce si se utilizan densidades de energía excesivas o la anchura de pulso y
longitud de onda inadecuadas para el fototipo de piel del paciente. Es más común en pacientes bronceados.
Los brotes de herpes simplex son poco frecuentes pero pueden ocurrir. Hay un mayor riesgo entre los pacientes
con una historia previa de herpes simple y cuando se trata la región perioral o el área del bikini. El riesgo de
infección bacteriana es extremadamente baja. Sin embargo, puede ocurrir después de daño epidérmico. La foliculitis puede ocurrir en las áreas tratadas después de la sudoración excesiva o ejercicio vigoroso. Un riesgo adicional es el que plantea la natación, o los baños en agua caliente en torno a las sesiones de
tratamiento.
Los cambio en la pigmentación transitoria como hipo o hiperpgmentaciones se pueden prevenir si se
eligen los pacientes y las fluencias de tratamiento son los adecuados. Este problema se ve sobre todo en pacientes con pieles más oscuras o cuando los pacientes han tenido un bronceado reciente. Es poco probable que
ocurran alteraciones permanentes de la pigmentación salvo en pacientes con piel oscura.
Las alteraciones cicatriciales son poco probables, salvo en los casos de tratamiento demasiado agresivo
o una infección postoperatoria.
La pérdida de pecas o aclaramiento de tatuajes o lesiones pigmentadas no es infrecuente. Los pacientes deben ser conscientes de esta posibilidad. Se ha comentado la posibilidad de leucotricia (hipertricosis
paradójica) después de la utilización de los láseres o de los sistemas IPL. Sin embargo, este posible efecto
secundario no está bien documentada y puede reflejar la eliminación de todos los pelos oscuros que tan sólo
quedan las canas, en un área de color de cabello mixto.
La lógica sugeriría que todos los pacientes con antecedentes de enfermedades de la piel se sabe que
pueden desarrollar un fenómeno de Koebner, tales como la psoriasis vulgar, el vitíligo, el liquen plano, enfermedad de Darier, por lo que se debería informar a los pacientes que tengan estas condiciones dermatológicas
de este efecto adverso del tratamiento, aunque en la clínica se observa en raras ocasiones.
Se han informado de casos de livedo reticularis, prurito intenso y urticaria, incluyendo un caso de
inflamación intensa y eritema. No se conoce la patofisiología de estos fenómenos. El tratamiento incluye la
utilización de corticoides tópicos, antihistamínicos y discontinuar el tratamiento. Se han reportado varios
casos de inducción del crecimiento del cabello después de la depilación láser en pacientes jóvenes de sexo femenino con los tipos de piel más oscuros. Se han observado dos fenómenos diferentes: la conversión de vello
fino en oscuro y/o pelo terminal grueso en el sitio de tratamiento o inducción del crecimiento de pelos largos
finos en la vecindad inmediata de la zona de tratamiento. El estudio adicional está en curso para evaluar los
mecanismos de esta respuesta. El tratamiento de este efecto secundario ha incluido el tratamiento continuado
en algunos casos.
Los dispositivos basados ​​en la luz para la eliminación del vello están diseñados para una fuerte absorción por la melanina y la penetración en los tejidos profundos. Estos sistemas son por tanto capaces de originar
daño retiniano, por tanto debe utilizarse protección ocular para el pacinte y para todo el personal en la sala de
tratamiento. No se recomienda el tratamiento cerca o en la superficie del ojo (área periorbitaria y párpados).
Todos el resto de regiones anatómicas pueden tratarse con seguridad.
El humo que se genera por la vaporización del tallo del pelo tiene un olor característico a azufre
(sulfúrico) que en grandes cantidades puede irritar el tracto respiratorio, por lo que se recomiendan evacuadores de humo de micropartículas.
Temas avanzados, Conclusiones
280
La depilación médica láser ha mostrado a través de los años ser un éxito sin precedentes y aunque
puedan no entenderme actualmente ya que afortunadamente la mayoría no lo hayan vivido, a pesar de los malos baticinios que tuvo en sus comienzos e incluso el la pérdida de prestigio que ello conllevaba en las actuaciones médicas. Hoy día, todo lo anterior ha cambiado y en estos tiempos vivimos el intrusismo aprovechando
el vacío legal existente en los organismos oficiales y la no consideración de acto médico o supervisado como
acto médico y que desvirtúan el conocimiento, la ciencia del láser y a la propia medicina, como ya se ha explicado en la introducción. Igualmente importantes casas comercializadoras multinacionales, invierten en la
depilación casera, naturalmente con fines puramente mercantilistas. Sin embargo, todo tipo de complicación,
efecto adverso, conocimiento de la anatomía, fisiología y el manejo de las máquinas etiquetadas internacionalmente como láseres tipo IV, en otras clasificaciones IIb si es considerado como acto médico, incluso a
pesar de tener que habitualmente utilizar medicaciones como los anestésicos locales que pueden llegar a tener
efectos secundarios. No obstante, cuando se producens efectos adversos, tanto los originados por el mismo
tratamiento láser, como los derivados de las medicacione utilizadas, en estos casos si se consideran un acto
médico.
La depilación médica láser es el tratamiento que se efectúa más habitualmente de todos los procedimientos láser, es el tratamiento más popular y comúnmente solicitado. La depilación médica láser es un
tratamiento rápido, seguro y eficaz para la eliminación del vello no deseado. Un número cada vez mayor de
estudios publicados han confirmado la eficacia a largo plazo del láser y de los sistemas de luz pulsada. El desafío pendiente es desarrollar los medios para eliminar efectivamente vello de color claro.
La creciente demanda de dispositivos de depilación domiciliaria impactará con seguridad en la práctica de la depilación láser realizada por profesionales e incluso impulsarán cambios regulatorios que hoy por
hoy son demasiado ambíguos, aunque la seguridad del consumidor debería ser lo más importante.
La manera ideal de tratar el vello no deseado puede ser la combinación de láseres con longitudes de
onda y duración del pulso diferentes. Los dispositivos multifuncionales que combinan láser, luz pulsada y/o
radiofrecuencia para la depilación y otras aplicaciones diversas han ido ganando cada vez más popularidad,
aunque en nuestra experiencia, la mayor eficacia se consigue mediante la utilización de láseres a los parámetros adecuados y con longitudes de onda de 755, 800 y 1064 nm (láseres de alejandrita, diodo y
neodimio:YAG), para la depilación de todos los fototipos de piel en todas las épocas del año. El rápido ritmo
de los avances tecnológicos, así como los estudios continuados de la biología del folículo del pelo prometen
mejorar este campo aún más en un próximo futuro.
281
Bibliografía
1. Alajlan A, Shapiro .1, Rivens J, et al 2005 Paradoxical hypertrichosis after laser epilation. Journal of the American
Academy of Dermatology 53:85-88.
2. Amin SP, Goldberg DJ 2006 Clinical comparison of four hair removal lasers and light sources. Journal of Cosmetic
and Laser Therapy 8:65-68.
3. Anderson RR, Parrish JA 1983 Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed
radiation. Science 220:524-527.
4. Battle EF Jr, Hobbs LM 2004 Laser-assisted hair removal for darker skin types. Dermatologic Therapeutics 17:177183.
5. Campos VB, Dierickx CC, Farinelli WA, Lin TY, Manuskiatti W, Anderson RR 2000 Hair removal with an 800-nm
pulsed diode laser. Journal of the American Academy of Dermatology 43:442-447.
6. Choi CM, Dierickx CC, Dover JS. Laser hair removal. In: Kaminer MS, Dover JS, Arndt KA, et al (eds) Atlas of
cosmetic surgery, 2nd edn. Elsevier Saunders, Philadelphia.
7. Dierickx CC 2002 Hair removal by lasers and intense pulsed light sources. Dermatologic Clinics 20:135-146.
8. Dierickx CC, Grossman MC, Farinelli WA, Anderson RR 1998 Permanent hair removal by normal-mode ruby laser.
Archives of Dermatology 134:837-842.
9. Goldberg DJ (ed) 2000 Laser hair removal. Martin Dunitz, London.
10. Goldberg DJ 2002 Laser hair removal. Dermatologic Clinics 20;561-567.
11. Haedersdal M, Wulf HC 2006 Evidence-based review of hair removal using lasers and light sources. Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology 20:9-20.
12. Hamzavi 1, Tan E, Shapiro J, et al 2007 A randomized bilateral vehicle-controlled study of eflornithine cream combined with laser treatment versus laser treatment alone for facial hirsutism in women. Journal of the American Academy
of Dermatology 57:54-59.
13. Lask G, Friedman D, Elman M, et al 2006 Pneumatic skin flattening (PSF): a novel technology for marked pain
reduction in hair removal with high energy density lasers and IPLs. Journal of Cosmetic and Laser Therapy 8:77-81.
14. Liew SH 2002 Laser hair removal: guidelines for management. American Journal of Clinical Dermatology 3:107115.
15. Orringer JS, Hammerberg C, Lowe L, et al 2006 The effects of laser-mediated hair removal on immunohistochemical staining properties of hair follicles. Journal of the American Academy of Dermatology 55:402-407.
16. Rao J, Goldman MP 2005 Prospective, comparative evaluation of three laser systems used individually and in combination for axillary hair removal. Dermatologic Surgery 31:1671-1676.
17. Raulin C, Greve B, Grema I-I 2003 II’L technology: a review. Lasers in Surgery and Medicine 32:78-8718. Sadick NS, Makino Y 2004 Selective electrothermolysis in aesthetic medicine: a review. Lasers in Surgery and
Medicine 34:9i-97.
19. Tanzi EL, Alster TS 2004 Long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser- assisted hair removal in all skin types. Dermatologic
Surgery 30:13-17.
20. Touma DJ, Rohrer TE 2004 Persistent hair loss 60 months after a single treatment with a 3 millisecond alexandrite
(755 nm) laser. Journal of the American Academy of Dermatology 50;324-325.
282
APÉNDICE - Instrucciones pre y post tratamiento - Consentimiento Informado
Consentimiento - 2 hojas (anverso y reverso)
Consentimiento Informado para la Depilación Permanente
Asistida mediante Láser (FDA y CE) - Láser Apogee Elite - Cynosure® - GentleMAX de Candela® - LightSheer de Coherent®
Autorizo al Dr. Hilario Robledo (Colegiado: 363604489), Especialista en Cirugía General, Doctorado en Medicina
y Cirugía, Doctorado en Medicina y Cirugía, Especialista en tratamientos realizados mediante diversos láseres
(American Board of Laser Surgery), y/o a su equipo especializado en Centro Médico Láser a llevar a cabo el
tratamiento mediante los láseres que figuran arriba en el encabezado, (todos los láseres están aprobados por
la F.D.A. en U.S.A. y por la C.E. Europea para la depilación permanente y posiblemente los mejores sistemas
utilizados en el mundo para la realización de estos tratamientos), en el área/s: - Condiciones Médicas (3):, el
resto son condiciones estéticas (no contemplados tratamientos médicos - AEMPS)
1- Hirsutismo
2- Hipertricosis
Precio Completo Tto
Número Sesiones
Sesiones Adicionales
3- Asociadas a Foliculitis
4. Colgajos cutáneos
Los láseres Apogee Elite de Cynosure®, GentleMax, GentleYAG, GentleLase Plus, GentlePro de Candela®,
LightSheer XC de Lumenis®, son sistemas que producen un intenso y específico destello de luz que fragmenta
y destruye el pelo sin dañar los tejidos y estructuras adyacentes (fototermolisis selectiva). Para proteger mis
ojos de la intensa luz cubrirán mis ojos con un material opaco o usaré gafas de protección láser.
He sido informado de que púrpura, hipopigmentación e hiperpigmentación o incluso ampollas (quemaduras de
primer grado (las más superficiales; ampollas de segundo grado-ampollas), son riesgos y complicaciones posibles
de este procedimiento. Normalmente si esto ocurre es pasajero y se resuelve en unos pocos días o semanas. Yo
entiendo que la exposición al sol y el no seguir las instrucciones postoperatorias que me han proporcionado
puede aumentar la posibilidad de estas complicaciones.
Para obtener los mejores resultados he sido informado de que serán necesarios varios tratamientos. El número
de tratamientos varía de persona en persona (fototipo de piel, edad, factores hormonales, toma de medicaciones,
edad, región anatómica, grosor del pelo). No se pueden garantizar resultados de por vida, como en ningún
tratamiento/procedimiento en la Medicina, Cirugía o Estético.
La sensación de la luz es incómoda, como la de un pinchazo con un alfiler o calor, que dura unas pocas horas.
Normalmente no es necesaria anestesia. Si el cirujano o yo elegimos utilizar algún tipo de anestesia (generalmente
pomada anestésica tipo EMLA® o similar), todas las opciones serán comentadas conmigo con anterioridad.
Consiento que se tomen fotografías durante el curso de mi terapia láser con fines de educación clínica y fundamentalmente para tener una información completa acerca de como evolucionan mis resultados con respecto al
tratamiento médico que estoy realizando.
Comprendo que inmediatamente después del tratameinto láser el área enrojecerá y aparecerá edema que puede
durar unas 2 horas o más. El área tratada estará como una quemadura solar unas cuantas horas después del
tratamiento. No cuidar apropiadamente el área aumenta la posibilidad de marcas o cambios en la textura de
la piel. Esto ha sido comentado conmigo.
He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar este consentimiento.
Firmado:
Fecha:
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Centro Médico Láser Vigo® - CMLV
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EXPOSICION SOLAR
CONSEJOS PRÁCTICOS
- Evite las horas de luz solar fuerte, entre las 12 de la mañana y las 4 de la tarde.
- Para una mejor eficacia, aplique los productos solares preferentemente 15 minutos antes de la exposición
al sol. Renueve regularmente la aplicación del producto, aconsejable cada 2 a 4 horas y siempre después de
haberse bañado.
- Beba mucha agua para compensar la pérdida hídrica.
- Las insolaciones son especialmente peligorosas para los niños; NO exponga nunca a un niño sin protección
total, sombrero o gorra, camiseta y protección ocular (gafas de sol). No exponga directamente a la radiación
solar un bebé de menos de 12 meses.
- Antes de la exposición al sol no deben utilizarse perfumes, desodorantes o productos que contengan sustancias fotosensibilizadoras.
- La ingestión o aplicación tópica de algunos medicamentos puede provocar sensibilidad (ácido retinoico,
algunos medicamentos utilizados para el tratamiento de las infecciones producidas por hongos, etc). Por
ello, es recomendable que usted lea atentamente el prospecto o pregunte a su médico.
- Para las pieles con tendencia acneica (espinillas) o alergias solares, es recomendable un fotoprotector
dermatológicamente probado y con bajo contenido en grasas.
- Para proteger las zonas especialmente sensibles (cara, escote, senos), debe utilizarse un fotoprotector específico para zonas delicadas y con un factor de protección 15 o superior. Para zonas tratadas anteriormente
con láser, debe utilizarse un factor de protección solar total, es muy importante que antes de exponerse al
sol consulte con su cirujano, para evitar efectos secundarios indeseables como alteraciones de la pigmentación.
- Deben examinarse periódicamente pecas o lunares. Si observa algún cambio en su tamaño, color o bordes,
no dude en consultar con su cirujano.
- La exposición al sol sobre arena clara, nieve y agua, requiere el uso de un factor de protección solar (FPS)
elevado.
- Los sombreros y sombrillas NO evitan el riesgo de insolación. Los rayos UVB mantienen en la sombra el
50% de su intensidad. Por ello es aconsejable protegerse durante las horas con mayor intensidad de radiación (entre las 12 y las 16 horas). Es por este motivo por el cual NO es suficiente el tapar una cicatriz con
un apósito, es necesario el utilizar debajo de él un FPS total.
- En los días nublados, aunque el sol no se vea directamente, los rayos UVB traspasan las nubes; por ello es
recomendable utilizar un fotoprotector para una exposición segura.
- Si se realizan actividades o deportes al aire libre, también debe protegerse la piel con un fotoprotector.
- Recuerde que tanto la luz solar como los aparatos que producen radiación Ultravioleta (UVA y UVB), estos
últimos pueden ser hasta 5 veces más potenetes que la radiación del sol que incide en la superficie terrestre
a nivel del ecuador en verano, producen: cánceres de piel (basocelulares y espinocelulares), melanomas,
queratosis actínica, alteraciones e la textura de la piel y alteraciones de la pigmentación, característicos
Centro Médico Láser Vigo®. Avenida Camelias 31. 36202 VIGO. Tel: 986 485213/986 414142
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