Revisión 1 - Higuera Escalante

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE PRUEBAS GENETICAS DIAGNOSTICAS
Solicitamos su consentimiento para:
1. Realizar pruebas genéticas en muestras biológicas…………………………………………………… (sangre/tejidos/otros fluidos biológicos) cuya
finalidad es diagnosticar si está afectado o es portador
de…………..............................................................................................................................................................................................................
(Ej. Una enfermedad metabólica hereditaria)
2. Dichas pruebas serán realizadas en el Laboratorio de Genética de Esfera laboratorio.
3. Únicamente el personal sanitario debidamente autorizado por Esfera laboratorio podrá acceder a los datos personales y a los resultados de
las pruebas genéticas obtenidas.
4. El facultativo que le solicita estas pruebas adquiere el compromiso de suministrarle información acerca del objeto de los análisis.
5. En las pruebas, podría ser que se encontrase información no directamente relacionada con el objeto de los análisis y usted puede decidir si
desea o no que se le comunique.
6. La información obtenida puede ser relevante también para sus familiares y en este caso le explicaremos el porqué de la conveniencia de que
la conozcan. Es decisión personal suya informarles-algo que nosotros le recomendamos-con el fin de que, si ellos lo desean, puedan acudir a
una consulta especializada en genética donde le informarán sobre su riesgo personal y sus opciones de salud en el futuro.
7. Una vez finalizados los análisis, los datos obtenidos y las muestras excedentes se guardarán en el Laboratorio de Genética de Esfera
laboratorio, por el interés que pueden tener para satisfacer futuras necesidades asistenciales de usted y sus familiares.
8. En caso de pruebas genéticas en Líquido Amniótico (LA):
El LA obtenido, se remitirá al laboratorio para su estudio, y el resultado del cariotipo estará listo en aproximadamente 3 semanas desde el
momento de la extracción. Este cariotipo sólo informa de posibles anomalías cromosómicas, por lo que un cariotipo normal, no garantiza el
nacimiento de un niño sano. Existe la posibilidad de que este cariotipo no se pueda obtener como consecuencia de un crecimiento inadecuado
del cultivo del LA, o en caso de contaminación del mismo.
En caso de solicitar cualquier técnica de genética molecular que requiera extracción de ADN, entiendo que el LA debe de ser transparente y no
presentar sangre materna, dado que los resultados en este caso serán no informativos.
9. En caso de pruebas genéticas en Vellosidades Coriales (VC):
Las VC obtenidas, se remitirán al laboratorio para su estudio, y el resultado del cariotipo estará listo en aproximadamente 3-4 semanas desde el
momento de la extracción. Este cariotipo sólo informa de posibles anomalías cromosómicas, por lo que un cariotipo normal, no garantiza el
nacimiento de un niño sano. Existe la posibilidad de que dicho cariotipo no se pueda obtener como consecuencia de un crecimiento inadecuado
del cultivo de las VC, o en caso de contaminación del mismo. En caso de que el cariotipo de las VC sea de niña normal, este estudio no
descartará una contaminación celular materna.
En caso de solicitar cualquier técnica de genética molecular que requiera extracción de ADN, la muestra de VC vendrá acompañada de una
muestra de sangre materna, para poder descartar contaminación celular materna.
10. En caso de pruebas genéticas en Restos Abortivos (RA):
El RA obtenido, se remitirá al laboratorio para su estudio, y el resultado del cariotipo estará listo en aproximadamente 3-4 semanas desde el
momento de la extracción. Este cariotipo sólo informa de posibles anomalías cromosómicas. Existe la posibilidad de que este cariotipo no se
pueda obtener como consecuencia de un crecimiento inadecuado del cultivo del RA, o en caso de contaminación del mismo. En caso de que el
cariotipo de las RA sea de niña normal, este estudio no descartará una contaminación celular materna.
En caso de solicitar cualquier técnica de genética molecular que requiera extracción de ADN, la muestra de RA vendrá acompañada de una
muestra de sangre materna, para poder descartar contaminación celular materna.
Si ha comprendido la información que se le ha proporcionado, ha resuelto cualquier duda que pudiese tener y otorga su consentimiento para
realizar las pruebas genéticas en los términos antes explicados, por favor firme a continuación este consentimiento informado en sentido
afirmativo:
Yo……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Paciente/padre o madre del paciente/custodio legal del paciente (nombre y dos apellidos)
Declaro que he sido informado que
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
(Nombre de la persona a quien se le toma la muestra)
Podría estar afectado/a o ser portador/a de una alteración genética, y que el diagnóstico se basa en los resultados de las pruebas genéticas de
laboratorio.
Doy consentimiento para realizar dichas pruebas genéticas en el Laboratorio de Genética de Esfera laboratorio y en caso necesario, en
otros laboratorios designados por el mismo para ayudar al proceso diagnóstico.
Fecha: en……………………., a……….de……….de 20…...
Firma
Nombre del paciente, padre, madre o persona autorizada. DNI:...............………………………
Fecha de aplicación: Noviembre 2015
I-GHM-A-125-02-11
Firma
Dr.…..........................................
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