Alimentación del RN patológico Alimento preferido
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Alimentación del RN patológico Alimento preferido
Alimentación del RN patológico Dr. Sergio Verd Grup Balear d’estudis de la Lactància Servicio de Pediatría, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, BCN Alimento preferido • AAP: LM es la forma recomendada de nutrición enteral para RNPT o RNBPEG. • Cochrane: el mayor beneficio de LM es el aporte de factores inmunoprotectores que deben de prevenir sepsis y NEC. 1 Alimentación no es sólo Nutrición • Nutriente: elemento o molécula que, ya digerida, se incorpora a los tejidos o produce energía. • Alimento: comestible con nutrientes y no nutrientes (LM: GF para villi, lactobacilos y enterococos para microbiota, hormonas, lipasa, citoquinas antiinflamatorias, antioxidantes, mucina, endorfinas, etc.) Glándula protectora y nutricional • XOR inicialmente generó radicales libres y peróxidos bactericidas, y después formó gotas de grasa. Involución mamaria en XOR heterozigotas +/-. Máxima expresión del gen de XOR tras el parto. Se supone que las mujeres +/-, con xantinuria, tienen hipogalactia. • La lisozima hidroliza las paredes bacterianas y después muta para sintetizar lactosa. Vorbach C. Evolution of the mammary gland from the innate immune system. BioEssays 2006; 28:606-616. 2 Uso tópico de la LH • Lactalbumina en aceite contra verrugas, 88/92 vs 15/74 Gustaffson NEJM 2004, LB para gea por rotavirus en RN Verd, Artigues JHL 2002, LM para epíforaobstrucción lagrimal Verd J Trop Ped 2007, LM para curas cordón umbilical Vural JOGNN 2006 Narayanan I. +-10 mL calostro 3/dia: infección neonatal p<0,01, J Trop Paed 1983. 70 RN PB , incidencia de infección neonatal según LH cruda o pasteurizada, y FP, Lancet 1984. 3 Sepsis tardía (>7d) en RNPT < 1000 g. con leche humana • Leche materna o cruda de banco, es decir congelada y no pasteurizada para < 1 kg. si: • < 10^4 saprófitos/mL. LM y • Ningún S aureus, Enterococo, E coli, Klebsiella o Serratia en LM y • Serologías HIV, VHB, VHC y CMV de la madre negativas. • 98% inician enteral entre 1-3 días de vida • 92% todo enteral entre 1-3 semanas de vida RR de próxima sepsis si todo enteral con L. humana no se ha establecido a ciertos días de vida. • Sepsis tardía en Noruega: incidencia 22%, mortalidad 10%. • Otros autores: incidencia 50%, mortalidad 17-21%. • Lo que más influye es el nº de días hasta alcanzar todo enteral, > 3 semanas el RR se multiplica x 4. Ronnestad, A. Pediatrics 2005 4 Llegar antes a todo enteral (TE) • Chupeteo desde 28 s. g. Trófica (12-24 mL.kg.d) vs ayuno, menos días hasta TE y hasta alta clínica. Cochrane NNS, trophic feeds. • Avance rápido o lento (> <24mL.kg.d) igual salvo antes TE si lento. Enteral continua vs intermitente, igual NEC y crecimiento, antes TE si intermitente. Cochrane advancement of feeds, continuous or intermittent. • LB versus FP como dieta única, no suplemento de LM: TE < 2 semanas, RR 0,33; TE < 3 semanas, RR 0,28 Boyd, ADC 2007. Desarrollo psicomotor • 300 RNPT (media 31 s.g.) a los 8 años, 8 puntos más de CI si recibieron LM en la UCIN. Lucas A. Lancet 1992 • 463 RNPT (750-1800 g.): relación directa entre duración de LM y escala de Bailey. O’Connor DL. J Ped Gastroenterol Nutr 2003 • 1035 RNPT < 1 kg, la escala de Bailey a los 18m de edad sube 0,63 puntos por cada incremento de LM de 10 ml.kg.día (tabla). Vohr BR. Pediatrics 2006 mL.kg.d. 0 LM índice psi- 81,5 comotor 45 67 95 125 82,5 84 84,5 89,5 5 Tipo de estudios sobre LH vs FP en RNPT • Antes, estudios prospectivos pero difíciles de comparar con otros: dosis, tipo de LH y tiempo • Últimamente, estudios prospectivos, con dosis precisas de LH bien definida, que dan curvas de dosis-respuesta. Permiten predecir que le pasará a un grupo. Patel: A dose response relationshipe between amount of HM at 28d and subsequent morbidity in VLBW infants. Meier: Health outcome and HM feeding for VLBW infants, NIH, NRO 10.009, 2007-2011 Broncodisplasia, ROP y Derivación VP • 243 RN < 30 s.g. • 1/3 sólo LM, 1/3 LM y LB, 1/3 LM y FP. Al menos 50% LM. • Diferencias (p<0,05) en enfermedad pulmonar crónica: LM+LB (18,5%) versus LM+FP (30,4%). Schanler RJ, Pediatrics 2005 • 283 RN < 1500 g. retinopatía según alimento: LM 41.0% vs. FP 63.5%, p=0.005.Hylander MA, J Perinatol 2001 • 127 RN, infección de DVP en 6 meses, LME (8,5%) vs Mx (16,5%) vs FA (26%), p=0,03. Nejat F, J Neurosurg 2008 6 NEC y LB, 1977-2008 • Antecedentes, Soweto, observación tras BL. Stein H, S Afr Med J 1977. • Punto de inflexión, 926 RNPT. FP vs LH, incremento 2,5 veces (P < 0,02) cualquier NEC clínica e incremento 6,5 veces NEC confirmadas postmortem (P < 0,001). FP vs FP + LH, incremento 3 veces. Lucas A, Lancet 1990. • Último estudio, 1272 RNPT. NEC disminuye en un 17% (95% CI 0,04-0,28) por cada 10% de aumento de LH en relación con la ingesta total. Meinzen-Derr J, J. Perinatol 2008. Justificación para gasto en LM Pediatrics 2002 • Rush, Chicago: taxi, bombas, estudios, enfermería, crematocrito. Ruth Mother's Club, Meier JOGNN 2004 % de dieta de LM • 1 NEC médico, + 22 días, 73.700$. 1NEC trat. quirúrgico, + 60 días, 186.000$. Bisquera, 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Serie1 15 30 60 estancia total días en unidad neonatal 7 Práctica, aplicación de una guía de alimentación en RN y tasa de NEC • 6 estudios de 1978 a 2003 sobre tasa de NEC antes y después de una guía: reducción global: 29% (95CI 3%-48%) • Antes de la guía el 82% de las NEC se iniciaban con FP y después sólo el 20% KuzmaO’Reilly 2003 Inicio enteral Método Alimento ideal Volumen inicio Aumento de volumen d1 -d8 Intermitente LM 10-20 mL.kg.d 10-20 mL.kg.d Metabolismo a largo plazo • LM + LB vs LM + FP, RNPT que recibieron más LH tienen mayor contenido mineral óseo a los 5 años. Bishop NJ, Acta Peadiatr 1996. • RNPT y RNPBEG tienen tendencia al síndrome X cuando adultos jóvenes. Rotteveel J, Pediatrics 2008. • RNPT que recibieron LH en el 1º mes tienen una leptinemia más baja a los 16 años que si recibieron FP (leptina alta va con obesidad, dislipemia y resistencia a insulina). Shingal, AJCN 2002. 8 Falta la referencia de crecimiento ideal de RNPTs, con poca morbilidad Sherry B, Ped 03 • Al nacer, 22% de RN<1500g son PBEG; a 36 s.EC, 97% PBEG. Según esto, el fallo de medro es la regla. NICHD, Neonatal Network 96-97 • El crecimiento del RNPT se compara con curvas de crecimiento intrauterino (42% Lubchenko 1966) o de crecimiento de 45 RNPT>26 sg (50%, Babson 1976), esto no es apropiado. Fenton. BMC Pediatrics 2003. McLeod. Early Hum Dev 2007. • Tasas de NEC más altas en las Unidades que alcanzan antes el PRN. Kuzma-O’Reilly 2003 Tablas de crecimiento de RNPT • Arriba: diferencias entre intrauterino y postnatal, placenta versus crecimiento según grasa láctea. • Abajo: la realidad (NICHD) impuesta sobre las tablas de Fenton. Curva aún más plana si patología (CLD, LOS) Ehrenkranz RA, Pediatrics 1999. 9 Recuperación de peso, talla y p.c. en RNPT < 26 s.g. • 247 RNPT, dos años, toda Suecia.% <- 2SD desde RN a 11a, (RNPT gris y RNAT blanco. A, peso x edad. B, talla x edad. C, pc x edad). Farooqi A, Pediatrics 2006 • EL Pc no se recupera, siempre 20%<-2 SD. El Pc mantiene el tipo de crecimiento fetal durante el 1º año, la caída de pc al alta se asocia con secuelas cognitivas, se pierde 1 SD por malnutrición y el resto por hemorragias, corticoides… Cooke RWI, ADC 2003 Cochrane, Crecimiento • LB vs FP diferencias: peso 2,6g.kg.d; talla 1,1 mm/ 7d; p.craneal 1,2 mm/ 7d. No diferencias a 9 o 18m, 8 años post término. • Fortificantes de LM, no meta análisis porque no hay ni un estudio aleatorizado. 10 Quod nutrit me destruit me Proverbio popular de la antigua Roma, más conocido ahora por un tatuaje de Angelina Jolie La leptina regula la nutrición y el crecimiento postnatal Leptinolactia SGA AGA LGA D15 Baja (N) Alta 2 o 3m (N) (N) (N) • Correlación negativa entre aumento de peso en el 1º mes y leptina en LM a 15d. Por pasteurización se conserva el 50%. No se pierde ni adhiere a tubos enterales. Dundar NO 2005, Resto M 2001 • Leptina alta en RN de madre diabética, conviene por relación lineal entre volumen ingerido de LM diabética y sobrepeso 2 años Tapanainen P 2001, Plagemann A 2003 11 Optimista es la persona a la que dan limones y hace limonada • RN frágil con necesidad apremiante de un alimento que no está disponible. • Conseguir LM. • Leche de banco con pasteurización óptima (72º 15s vs. 63º 30m) Silvestre D, Acta Paed 2008, y estudios de dosis precisas de LH. Patel: A dose response relationshipe between amount of HM at 28d and subsequent morbidity in VLBW infants. Meier: Health outcome and HM feeding for VLBW infants, NIH, NRO 10.009, 20072011 Figura: Distribución de pesos por SD: (A) PRN, (B) fetal esperado Cooke, R. ADC 2007 • Los fetos mayores nacen en promedio 13 días antes (pesos -2,5 SD vs +2,5 SD, p < 0,00001) Johnsen LS, BMC Pregnancy Childbirth 2008. • Las últimas tablas siguen siendo de crecimiento fetal (Tel Aviv, H. San Carlos). 12 Estudios hasta 2007 sobre infección y LM/LH • 12 estudios de los últimos 30 años muestran la menor morbilidad infecciosa de los prematuros alimentados con LM . Da Silva A. Arch Dis Child 2004 • Estudios no comparables por diferencias en el concepto de LM / LH (parcial, exclusiva, de la madre o de donante, fresca o pasteurizada) o por la definición de infección. • Grupos no formados al azar, en la tabla resultados de todos los ingresos <1,5kg en un año. Hylander MA, Pediatrics 1998 LM FA p n=123 n=89 Sepsis 36 o (29,3%) meningitis 42 0,01 (47,2%) Toda infección 29 0,04 (32,6%) 24 (19,5%) Elementos no nutritivos en LM • Moléculas bioactivas que el RN aún no produce (p.e. leptina o insulina) • Modifican el tracto gastrointestinal de adaptado a la vida intrauterina a la extrauterina (IGF-1 promueve el crecimiento de los villi) • Bacterias lácteas que inhiben el crecimiento de patógenas colonizan el tracto GI • Moléculas inmunoprotectoras y antiinflamatorias (citokinas antiinflamatorias) locales y a distancia. Goldman AS, AJCN 2001. 13 La leptina regula la nutrición y el crecimiento postnatal • Correlación inversa entre aumento de peso en el 1º mes y leptina en LM a 15d. Dundar NO 2005, • Leptina alta en RN de madre diabética, conviene por relación lineal entre volumen ingerido de LM diabética y sobrepeso 2 años Tapanainen P 2001, Plagemann A 2003 SGA AGA LGA D15 Baja (N) Alta 1m (N) (N) Baja 2,3m (N) (N) (N) Cochrane 1 • LM vs FP, no hay estudios aleatorizados. • LB vs FP diferencias: peso 2,6g.kg.d; talla 1,1 mm/ 7d; p.craneal 1,2 mm/ 7d. No diferencias a 9m, 18m, 8 años post térm. NEC RR 2,5 e intolerancia digestiva RR 4,5 si FP • Nasal vs orogástrico, igual. • Trófica (12-24 mL.kg.d) vs ayuno, menos días hasta full feeds y hasta alta clínica. 14 Cochrane 2 • Enteral pronto o tarde, no diferencias. • Avance rápido o lento (><24mL.kg.d) igual salvo antes full feeds si lento. • Enteral continua vs intermitente, igual NEC y crecimiento, antes full feeds interm. • A demanda o estricta, 32-34 sg, igual. • Fortificantes de LM, no hay ni un estudio. • El chupeteo acorta la estancia en hospital. Un alumno a Pau Casals, que ya tenía 91 años … • Maestro, ¿ por qué practica tanto todavía? • Porque estoy haciendo progresos 15 Resumen de las guías Patole 2000 Kamitsu O’Reilly -ka 2002 2003 Premji 2002 Brown 1978 Spitzer 1988 Inicio enteral MAP<10 d2-d4 no dopa ni sepsis ni pda d1-d8 d5-d6 > d7 si complicación >d7 si complicación Método NG intermit NG intermit Intermit NG intermit NG / 3h NC Leche ideal EBM EBM EBM EBM FA diluida FA diluida Volum inicial 0,5-1 mL/h 1-1,3 mL/h 10-20 0,5-1 mL/Kg/d mL/h 1-2 mL/h 20 mL/kg/d Aument volum 0,5-1,5 mL/12h <20 mL/kg/d 10-20 mL/kg/d Según pesos 20 mL/kg/d <30 mL/kg/d Kuzma-O’Reilly 2003 Percibido Real Uso de LM como 1º alimento 50-100% 47% Inicio dieta enteral Día 4 Día 10,2 Full feeds 500-750 g. Día 16 Día 39,8 Full feeds Día 14 750-1000 g Día 25,8 • 16 Cifras de LM entre RNPT<1kg • NICHD, 1.057 RN<1kg, 75% algo de LM y ninguno LME. Vohr. Pediatrics 2006. 243 RN<1kg, 27% LME, Schanler. Pediatrics 2005. Rush, el 71% de madres de RN < 1,5kg alcanzan 350 mL/d en el 1º mes. Engstrom Breastfeed Med 2007 • Se anima a las madres explicando que el calostro es más medicina que alimento por el paso de factores protectores por las uniones paracelulares laxas del epitelio mamario Crecimiento y metabolismo • Plagemann • Relación lineal entre fosfatasas más elevadas en el RNPT y reducción de talla a los 18m (-2 cm) y 12 años. Fewtrell, J Ped 2000. • Faltan tablas de crecimiento de RNPT normales (deseables según O.M.S.) • Nos deben guiar estudios de seguimiento de beneficios a corto, medio y largo plazo. 17 Pronóstico si muy bajo peso (SD<3) por tablas convencionales • Si los mismos RNPT se clasifican con tablas de crecimiento fetal, se les sitúa en un percentil más bajo del que les corresponde. El pronóstico por SD de peso fetal es mejor que el de SD de PRN. Mortalidad peso RN Mortalidad peso fetal calculado NEC peso RN NEC peso fetal calculado OR = 2,1 OR = 1,6 OR = 3,4 OR = 2,5 Leptina segregada en LM • 0-15d, la leptina en LM es más baja en PBEG y el crecimiento es mayor en estos RN que en PAEG o PEEG. Dundar. J Ped Endocrin Metabol 2005 • 15-30d. Los PEEG crecen más que el resto al mismo tiempo que su leptinolactia disminuye y aumenta en los PBEG • La producción de leptina por el epitelio mamario seguramente se regula de acuerdo con las necesidades nutricionales del RN. 18 Distribución de pesos por SD: (A) PRN, (B) fetal esperado Cooke, R. ADC 2007 Edad Gestac. de poder tomar leche • Comienza a chupar coordinado con tragar y respirar hacia 34 sg • Es capaz de hacer toda una toma a 38sg • Tarda más en pasar de empezar a poder chupar a hacer toda una toma cuanto más prematuro. • Dodrill P. J Perinatol 2008. 19 Capacidad de ingerir según morbilidad neonatal • Enfermedad leve si escala de MAIN < 601, y muy grave si > 1800. • Aunque estén muy enfermos empiezan a chupar hacia 34 sg, pero tardan hasta las 43 sg en hacer tomas completas. Combinación de LM con fórmula para prematuros o leche de banco • • • • 243 RN < 30 s.g. 1/3 sólo LM, 1/3 LM y LB, 1/3 LM y FP. Siempre al menos 50% de LM No diferencias entre LB y FP en sepsis tardía o NEC. • Diferencias (p<0,05) en enfermedad pulmonar crónica: LB (18,5%) versus FP (30,4%). Schanler RJ, Pediatrics 2005 20 Bacterias naturales de la LM • Lactobacilos, enterococo, estrepto y estafilococos. No son contaminantes sino que el tubo digestivo materno los conduce al tejido mamario. • La LM favorece el establecimiento de una flora adecuada con la que madura el sistema inmune, y evita una flora aberrante que predispone a la enfermedad. • • Gueimonde M. Neonatology 2007 Martin R, Rodríguez JM. J Pediatr 2003 Crecimiento • Mayor crecimiento neonatal si FP que si LB (solas o suplementos) pero igual crecimiento a medio y largo plazo (9m, 18m, 5a, 7,5a) Boyd, ADC 2007 21 Tolerancia digestiva • Trófica (12-24 mL.kg.d) vs ayuno, menos días hasta full feeds y hasta alta clínica. Cochrane trophic feeds • Intolerancia digestiva RR 4,5 si FP Cochrane LB vs FP • LB versus FP como dieta única, no suplemento de LM:< 2 semanas para todo enteral, RR 0,33; <3 semanas para todo enteral, RR 0,28; LB de RNPT versus FP, dieta única: 2,4% vs 23,1%, RR 0,11 Boyd, ADC 2007. 22