Dr Luis Soto - Sociedad Médica de Santiago

Dr Luis Soto - Sociedad Médica de Santiago

Historia de la Ventilación
Mecanica No Invasiva y su uso.
Dr. Luis Soto Roman
UCI Instituto Nacional del Torax
Curso Sociedad Médica 2006
Ventilación Mecánica No Invasiva
(VMNI)
1. Ventilación con Presión Negativa de la
caja Torácica.
2. Ventilación con Presión continua en la vía
aérea (CPAP)
3. Ventilación con Presión de Soporte y
PEEP usando ventilador mecánico
tradicional
4. Ventilación con ventiladores prototipos
con IPaP y EPaP (BiPAP)
1
UCI
1950
1950 Aparece la epidemia de Polio que
lleva a intubar a los pacientes y estos
son tratados con ventilación por ambu
por los estudiantes de medicina
´Desde esta fecha hacia delante
se da un impulso a la
ventilación mecánica invasiva
con intubación traqueal
2
Ventilación mecánica no invasiva
con presión negativa
Queda de lado y sólo se usa en
pacientes portadores de Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica y en
pacientes con defecto de la caja
torácica (xifoescoliosis) con diferentes
aparatos para generar presión negativa
intratorácica.
3
Effect of negative pressure ventilation in severe
chronic obstructive pulmonary disease
Stanley Shapiro,
Shapiro, Pierre Ernst,
Ernst, Katherine Gray Donald,
Donald, James G.
Martin,
Martin, Sharoon Wood Dauphine,
Dauphine, Alain Beaupré,
Beaupré, Walter Spitzer y
Peter Macklem
JAMA 1982
Ventilación Mecánica No Invasiva
(VMNI)
1. Ventilación con Presión Negativa de la
caja Torácica.
2. Ventilación con Presión continua en la vía
aérea (CPAP)
3. Ventilación con Presión de Soporte y
PEEP usando ventilador mecánico
tradicional
4. Ventilación con ventiladores prototipos
con IPaP y EPaP (BiPAP)
4
CPAP
Presión Positiva Continua sobre
Vía Aérea
BASES FISIOLÓGICAS DE LA VNI
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA
Colapso de espacios aéreos
Ocupación alveolar
Obesidad
Bajo V/Q
FiO2
PEEP
Shunt
Hipoxia
PEEP
Consensus Conference PARIS 2000
5
CPAP
Poulton P. The Lancet 1936
Covelly CHEST 1982
6
Avance tecnológico en CPAP
Uso de CPAP con máscara Helmet en paciente
con Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica
7
CONCLUSIONES FINALES
EL USO DE CPAP CON TECNOLOGIA ACTUAL PUEDE
SER USADO CON ÉXITO EN EL EDEMA PULMONAR
CARDIOGENICO Y CON MEJORES RESULTADOS QUE
LA TERAPIA STANDARD
EL USO DE CPAP EN PACIENTES PORTADORES DE
FALLA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA PUEDE
SER USADO CON ÉXITO DEPENDIENDO DEL AVANCE
TECNOLOGICO y DE LA EXPERIENCIA Y EXPERTICIA
DEL EQUIPO MEDICO
Ventilación Mecánica No Invasiva
(VMNI)
1. Ventilación con Presión Negativa de la
caja Torácica.
2. Ventilación con Presión continua en la vía
aérea (CPAP)
3. Ventilación con Presión de Soporte y
PEEP usando ventilador mecánico
tradicional
4. Ventilación con ventiladores prototipos
con IPaP y EPaP (BiPAP)
8
Ventilación Mecánica
No Invasiva con respirador
Bennett 7200
Uso Ventilación espontánea
Presión de soporte
PEEP
MAIN RESULTS
pH
PaCo2 (mmHg)
mmHg)
PaO2 (mmHg)
mmHg)
PaO2 / FiO2
Heart rate
(beat / min)
min)
Respiratory rate
(breath / min)
min)
Baseline
1st hour
NIMV
Post NIMV
7.25 ± 0.06
78 ± 13
47 ± 18
146 ± 54
117 ± 15
7.31 ± 0.07*
68 ± 16 *
72 ± 32*
214 ± 72*
106 ± 15 •
7.37 ± 0.04 •
57 ± 9 •
61 ± 12
207 ± 43
96 ± 18 •
31 ± 10
23 ± 8 *
22 ± 5 *
* p < 0.0001 • p < 0.001
ATS 1996 New Orleans
9
ATS 1996 New Orleans
Avance Tecnológico
Producto del uso de la Presión de Soporte
– Neil MacIntyre CHEST 1986
Producto de la mejoría de las máscaras
– Apnea obstructiva del sueño
Aparición de ventiladores prototipos
– Uso en tratamiento de Apnea Obstructiva de sueño y
que incluyen IPaP(PS)
IPaP(PS)
Aparición de Ventiladores exclusivos para
Ventilación mecánica.
– Vision Respironics
10
Avance Tecnológico producto de la
Apnea Obstructiva de Sueño
en el uso de máscaras
producto de la Ventilación Mecánica No
Invasiva
MAS AVANCE TECNOLOGICO
MASCARA
FACIAL TOTAL
HELMET
11
QUIENES SE BENEFICIAN ?
EPOC EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA HIPERCAPNICA
12
EPOC y Falla Respiratoria
Medicina Basada en la Evidencia
Bott J. et al. Lancet 1993;341:15551993;341:1555-1557
Kramer N.et al Am J Resp Crit Care Med
1995; 151; 17991799-1806
Brochard L. et al. N Engl J Med 1995; 333:
817 -822
Celikel T et al. Chest 1998; 114:1636114:1636-1642
Plant PK et al. Lancet 2000; 355: 19311931-1935
Estos 5 trabajos muestran
Disminución de días de estada en UCI
Disminución de días de estada en hospital
Disminución de intubación
Disminución de Ventilación Mecánica
Disminución de complicaciones
Disminución de mortalidad
13
Como trabaja la VMNI en
estos pacientes
Disminuye el patrón respiratorio,
disminuyendo la frecuencia y aumento del
Volumen Corriente
La mejoría de la Ventilación alveolar lleva a
disminución de la PaCO2 y mejoría del pH
Disminuye el esfuerzo de la musculatura
diafragmática y de la caja torácica
Disminuye la sensación de disnea
característicos de la falla respiratoria aguda
Como hacer para evitar complicaciones con el
uso de máscaras en VMNI
14
Moretti M., et al. “Incidence and causes of NIMV
failure after initial sucess” THORAX 2000
137 pacientes COPD en Falla Respiratoria
Aguda Hipercápnica.
Hipercápnica.
31 (23%) fallan después de 2 días de NIV
19 intubados y ventilados 10 (53%) fallecen
12 NIV agresiva 11 (90%) fallecen
Fallan los con mayor compromiso funcional y
complicaciones al momento de ingresar a UCI
QUIENES SE BENEFICIAN ?
EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO
15
BASES FISIOLÓGICAS DE LA VNI
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA
Anom. en el surfactante
Ocupación de espacios aéreos
Disminución de la compliance
Cambios post-operatorios
RV
Poscarga VI
Estrechamiento de la vía aérea
Hipoventilación alveolar
Cierre de
vías aéreas
CPAP/PEEP
IPAP
CPAP/PEEP
IPAP
Bajo V/Q
Shunt
Hipoventilación
Falla Respiratoria Aguda en
Edema Pulmonar Cardiogénico
“Treatment of severe cardiogenic
pulmonary edema with continuos positive
airway pressure delivered by facial mask”
Bersten et al. N Eng J Med 1991
“Randomized prospective trial of bilevel
versus continuos positive airway pressure
in acute pulmonary edema”
Metha et al. Crit Care Med 2001
16
“Non invasive mechanical ventilation
delivered by facial mask in patients with
Acute Respiratory Failure”
Soto L.,Chernilo S.,ArancibiaF.,Gavilán
J.,Isamitt
ATS 1997 San Francisco
Vol 155 Number 4 April 97 A524
Material
27 pacientes. 19 hombres 8 mujeres
Edad : 52.5 ± 19 años
APACHE II 17.9 ± 4.8
Falla Respiratoria Hipoxémica asociada a:
– Postoperatorio
– Neumonía
– Edema Pulmonar
– SDRA
– Otros
7 pacientes
7 pacientes
4 pacientes
3 pacientes
6 pacientes
17
Conclusiones
Los pacientes con
Edema Pulmonar
Cardiogénico (4)
fueron los que menos
tiempo estuvieron en
BiPaP alrededor de 3
horas con mejoría de
Fr, Fc, pH y Gases
arteriales.
Soto et al Am J Resp Crit Care Med A 524 1997
Stefano Nava et al. Am J Respir Crit Care Med 2003
Circulos abiertos VMNI
18
Conclusiones Finales
El uso de CPAP o BiPAP en Edema Pulmonar
Cardiogénico mejora mas rápido los parámetros
clínicos y gasométricos comparados con la terapia
standard.
standard.
El Uso de CPAP o BiPAP en EPC tiene menor
intubación endotraqueal que la terapia standard
El uso de CPAP o BiPAP en EPC tiene las mismas
ventajas y deberá ser usado de acuerdo a la
experticia y experiencia del equipo médico.
El uso del BiPAP no produce mas infarto cardíaco
que el CPAP
Conclusiones finales
El uso de BiPap debe ser la regla en EPC
que cursa con hipercapnia.
hipercapnia. (Nava
(Nava,,
Rutherholz,)
Rutherholz,)
Pareciera que el uso de VMNI mientras mas
temprano se inicia los resultados son
mejores (Craven
(Craven,, Thys,)
Thys,)
El EPC producto de infarto del miocardio es
necesario ventilarlo invasivamente a pesar
de su pobre resultado (Metha
(Metha,, Rutherholz)
Rutherholz)
19
QUIENES SE BENEFICIAN ?
FALLA POSTEXTUBACION
DESTETE DE VMI
FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA
FALLA POSTEXTUBACION EN EL
PERIOPERATORIO
20
Falla postextubación en el
Postoperado de Cirugía Cardíaca
Durante 2 años (1998
-1999) estudiamos
(1998-1999)
retrospectivamente 753 postoperados de
cirugía cardíaca.
30 (4%)de ellos desarrollaron Falla
Respiratoria Aguda post
-extubación
post-extubación
Los que se colocaron en VMNI con
máscara facial total con respiradores
Bennet 7200 o Vision Respironics usando
una Presión de Soporte 10 – 22 cm H20 y
PEEP 44-8
-8 cm H2O
Evaluamos APACHE II, fallo VMNI,
reintubación
reintubación,, días de estada y mortalidad
en UCI
21
CONCLUSIONES
La VMNI es un método efectivo en el
tratamiento de la Falla Respiratoria Aguda
en el postoperatorio de la cirugía cardíaca.
Nosotros observamos una disminución
significativa de la reintubación y de los
días de estada en UCI.
La letalidad en UCI es significativamente
menor en el grupo de VMNI que tiene
éxito.
VMNI en pacientes postoperados
de pulmón
22
Cirugía torácica 2005
n:953
Ingreso a UCI
A VMNI
72 (8%)
16 (22%)
– DIAGNÓSTICO:
TORACOTOMIA (EMPIEMA)
DECORTICACION (HEMOT0RAX)
TUMORES
OTROS
7
5
2
4
Instituto Nacional del Tórax 2005
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
UTILIZADA COMO DESTETE DE PACIENTES EN
VENTILACION MECANICA TRADICIONAL
23
VMNI como Destete de la V.M.Tradicional
EN QUIENES USARLA?
Después de revisar la literatura y de
nuestra experiencia creemos que la VMNI
es una técnica necesaria en el weaning o
destete de pacientes portadores de EPOC
y de crónicos reagudizados, disminuyendo
su estadía y las complicaciones derivadas
del tubo endotraqueal, para extrapolar
estos resultados a otras patologías
necesitamos mayor número de trabajos
prospectivos y randomizados para
demostrar su eficacia.
Soto L., PUCON, 2003
IQUIQUE, 2006
24
“Non invasive mechanical ventilation
delivered by facial mask in patients with
Acute Respiratory Failure”
Soto L.,Chernilo
.,Gavilán
L.,Chernilo S.,ArancibiaF
S.,ArancibiaF.,Gavilán
J.,Isamitt
J.,Isamitt
ATS 1997 San Francisco
Vol 155 Number 4 April 97 A524
Conectados a un ventilador Bennett 7200
con máscara orofacial,en modo
espontáneo (CPAP) con Presión de
soporte de 20 cm H2O y PEEP 5 cm de
H20
pH y gases arteriales al inicio ,1 hora
después y diariamente hasta el fin VMNI
Falla VMNI fue definida:
– no mejoría de la PaO2/
PaO2/FiO2 después de una
hora de VMNI
– Desarrollo de inestabilidad hemodinámica
25
ATS San Francisco 1997
“Non Invasive Mechanical Ventilation delivered
by facial mask in patients with acute
respiratory failure”
Éxito en el 62% de los pacientes
Fracaso en el 38% de los pacientes
Letalidad 26%
– Soto et al.
– Am.
Am. J Resp Critical Care Med 1997 A 524
26
Criterios de intubacion en Falla
Respiratoria Aguda Hipoxémica
1 Disminución de la alerta
2 Agitación que requiere sedación
3 Signos de fatiga, contracción de los músculos
accesorios, repiración paradojal
4 Inestabilidad hemodinámica
5 Paro cardíaco
6 Hipoxemia refractaria (SaO2 < 85% con FiO2 100%)
“Treatment of Acute Hypoxemic Nonhypercapnic
Respiratory Insuficiency with continuos positive airway
pressure delireverd by face mask” Delclaux JAMA 2000
Conclusiones
La ventilación mecánica no invasiva ,
utilizando un ventilador mecánico Bennett
7200 con máscara orofacial es una
alternativa terapéutica válida en la falla
respiratoria aguda hipoxémica.
hipoxémica.
Es probable que en un subgrupo de
pacientes con falla respiratoria aguda esta
sea la técnica de soporte ventilatorio de
elección
27
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