odontoma compuesto: diagnóstico radiográfico y manejo quirúrgico

Transcripción

Caso clínico
“ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO
QUIRÚRGICO. REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS”
“COMPOUND ODONTOMA: RADIOGRAPHIC DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT.
TWO CLINICAL CASE REPORT”
Brenes-Barquero José Luis
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología - Universidad de Costa Rica - Caja Costarricense del Seguro Social
Costa Rica
Fecha de ingreso: 27.08.13/ Fecha de aceptación: 24.09.13
RESUMEN
ABSTRACT
Los odontomas son uno de los tumores odontogénicos
más frecuentes. Su etiología es desconocida, aunque se
han implicado numerosos factores como traumatismos,
infecciones y mutaciones genéticas entre otros. Es un
hamartoma de origen odontogénico relativamente frecuente.
Puede bloquear la erupción de los dientes permanentes dando
lugar a tramos edéntulos que en ocasiones, suponen un reto
en cuanto a la rehabilitación protésica. Los odontomas
son los tumores odontogénicos más comunes, usualmente
diagnosticados de manera accidental en exámenes
radiográficos. Estas lesiones se clasifican en odontomas
compuestos y complejos, ambos tipos constituidos por
estructuras dentales como esmalte, dentina, cemento y
tejido pulpar. Son encontrados, con relativa frecuencia, en
asociación con otras anomalías, y su eliminación quirúrgica
es recomendada para ambos tipos, en función de evitar
complicaciones locales y recidivas.
One of the most frequent Odontogenic tumors are odontomas.
Its etiology is unknown, although numerous factors such as
injuries, infections and genetic mutations among others have
been implicated. It is hamartoma relatively frequent. It can
block the correct eruption of permanent teeth resulting in
edentulous sections that sometimes it´s a big challenge
in terms of prosthetic rehabilitation. Odontomas are the
Odontogenic tumors most common, usually diagnosed
accidentally in radiographic examinations. These lesions
are classified into compound and complex odontomas
both types consisting of dental as enamel, dentin, cement
and pulp tissue structures. They are found quite often, in
association with other anomalies, and their surgical removal
is recommended for both types, according to avoid local
complications and recurrences.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Odontoma, radiological examination, oral surgery
Odontoma, examen radiológico, cirugía oral
REVISIÓN DE LITERATURA
Hace más de 100 años, Broca (14) empleó el término odontoma para designar este tipo de lesiones. Durante las primeras décadas del siglo pasado odontoma significaba no
solamente los tumores odontogénicos, sino que también
incluían a los quistes odontogénicos y no odontogénicos
y diversas lesiones fibromatosas osificantes de los maxilares. Por su sola definición, el término odontoma se refiere
a cualquier tumor de origen dental; sin embargo su uso
vino a significar una proliferación en la cual las células
epiteliales y mesenquimatosas presentan diferenciación
completa como resultado de las cuales, los ameloblastos y
odontoblastos forman esmalte y dentina que se depositan
de manera anormal porque la organización de las células
odontógenas no alcanzan el estado normal.
Diversos autores han clasificado los odontomas de distintas formas. Así encontramos que los han dividido
en odontoma ameloblástico, compuesto y complejo. El
odontoma compuesto es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios con un patrón más ordenado que un odontoma complejo, de modo
que la lesión consiste en muchas estructuras de aspecto
dentario. La mayoría no mantiene la estructura de la dentición normal, pero en cada una el esmalte, la dentina, el
cemento y la pulpa están dispuestos como en el diente
normal. El odontoma complejo es una malformación en
la que están representados todos los tejidos dentarios, en
general bien formados individualmente pero dispuestos
según un patrón más o menos desordenado. El odontoma ameloblásticos es una neoplasia, con las características
Rev. Cient. Odontol., Vol.9 / No. 2, Julio a Diciembre 2013
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BRENES J.“ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO QUIRÚRGICO. REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS”
CASO CLÍNICO. REV. CIENT. ODONTOL. (9) 2: 39-43
generales del fibroma ameloblástico, pero que contiene
dentina y esmalte en su estructura. (7)
Según la clasificación de la OMS de 1992 (17), se reconocen
dos tipos de odontomas:
1. Compuesto: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios con un patrón de
distribución ordenado; la lesión consta de muchas
estructuras similares a los dientes denominadas dentículos.
2. Complejo: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios pero con un patrón de
distribución desordenado. Los odontomas compuestos suelen ser lesiones uniloculares radiopacas y múltiples, que pueden contener pocas (2 a 3) o muchas
(20 a 30) estructuras análogas a dientes en miniatura.
El odontoma es un tumor benigno mixto de origen odontógeno, aunque por su comportamiento corresponde a un
Hamartoma; está compuesto por células de origen epitelial y mesenquimatoso, estos tejidos se diferencian por
completo, siendo de aspecto normal, estructura defectuosa y de crecimiento. (1)
Es considerado el tumor odontogénico más frecuente
representando del 65% a 85% de los tumores odontogénicos; son clasificados en compuestos y complejos teniendo en cuenta la organización y su morfodiferenciación de
las células odontogénicas. (4)
Histológicamente se componen de diferentes tejidos dentales como el esmalte, la dentina, el cemento y en ocasiones, el tejido pulpar, pudiendo presentar estos tejidos
una relación normal o anormal entre sí. (2) Ambos tipos
de tumores poseen una cápsula de tejido conectivo a su
alrededor, que es similar a la del folículo que rodea a un
diente normal. En general, son tumores más frecuentes
en el maxilar superior que en mandíbula. Los odontomas
compuestos normalmente se localizan en el sector superior del maxilar, mientras que los complejos son más frecuentes en el sector posterior de la mandíbula.
ETIOLOGÍA
La etiología de los odontomas es desconocida y en ella
se han implicado diferentes factores como los traumatismos, las infecciones, las mutaciones genéticas (síndrome
de Hermman, la enfermedad de Tangier, el nevus de células basales, el síndrome de Gardner y la adenomatosis
Figura 1. Caso clínico #1
40
colónica familiar), la hiperactividad odontoblástica o las
alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario.
La mayor parte de estos tumores se descubren durante la
2º y 3º década de la vida y no tienen una clara predilección
por el sexo. (5)
Los odontomas suelen ser lesiones clínicamente asintomáticas y su hallazgo es casual en revisiones radiográficas
rutinarias. Cuando presentan alguna sintomatología, los
signos clínicos más frecuentes son el retraso en la erupción dental y la tumefacción a nivel del proceso alveolar
afectado. Radiográficamente hay claras diferencias entre
el odontoma compuesto y el complejo. El primero suele manifestarse como una imagen radiopaca que simula a
múltiples dientes en un único foco, asentando típicamente en regiones dentadas, entre las raíces o encima de la corona de un diente retenido. Sin embargo, los odontomas
complejos aparecen en relación con dientes impactados,
en la misma situación que los anteriores, pero como una
masa amorfa, radiopaca, en la que no se identifican claras
estructuras dentales.
En ambas situaciones, los tumores se encuentra delimitados por un halo radiotransparente, bien definido, y están
rodeados por hueso sin afectar. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el fibroma ameloblástico, el fibroodontoma ameloblástico y el odontoameloblastoma. (2)
UBICACIÓN
Respecto a la localización, la mayoría se sitúan en el área
de incisivos y caninos del maxilar superior, seguida por las
zonas anteroinferior y posteroinferior, de acuerdo a un
estudio de casos por Amado y col (5) , los de tipo complejo
tienen mayor predilección por las zonas de segundos y
terceros molares inferiores (3,4). También puede localizarse
desplazado a otros sitios como el seno maxilar (3), paredes
del seno maxilar izquierdo (2, 3,4), en la cavidad nasal, piso
de la órbita (3), ángulo de la rama mandibular y parte posterior de la mandíbula.
Cabe destacar que los odontomas son lesiones asintomáticas que se diagnostican durante algún examen radiográfico de rutina; sin embargo, aquellos que alcanzan gran
tamaño pueden estar asociados a patologías y anomalías
locales, como el retardo en la erupción de algún diente
permanente y el desarrollo de lesiones quísticas como el
quiste dentígero, queratoquiste, y otro tipo de lesiones tumorales de origen odontogénico.
Figura 3. Caso clínico#1
Estos casos de patologías simultáneas, no son comunes
y su diagnóstico radiográfico se debe realizar cuidadosamente, puesto que lesiones de gran tamaño pueden semejar lesiones fibroóseas (displasia fibrosa, fibroma osificante), cuya extensión y localización puede generar daños
graves en las estructuras maxilofaciales adyacentes.
El tratamiento es siempre quirúrgico, y debe practicarse
con sumo cuidado para no lesionar los dientes que no han
hecho erupción. Es importante revisar la cavidad ósea y
extraer toda la membrana envolvente para evitar recidivas.
Debido a que los odontomas representan un gran porcentaje dentro de las lesiones tumorales de origen odontogénico, es necesario tener un conocimiento adecuado de
sus características, en función de establecer un correcto
diagnóstico y tratamiento. (6)
CASO CLÍNICO #1
Se presenta a la consulta dental el paciente J.M.P, sexo
masculino, 10 años 10 meses, acompañado de su madre
durante el procedimiento. Durante el cuestionario médico-odontológico, la madre refiere que el adolescente no
padece de ninguna enfermedad sistémica ni alergia a ningún medicamento. La queja principal fue: “en el EBAIS
me la revisaron y le tomaron una radiografía y vieron el
diente pero que había un “estorbo” que no lo dejo salir”.
Al examen clínico se observó la ausencia del 1.1 con una
inserción del frenillo labial superior baja. Se toma radiografía periapical con el hallazgo de una imagen superpuesta sobre el 1.1 sin erupcionar, lo que estaba provocando la
retención del central. (Véase Figura 1)
Se le explica la situación a la madre así como la correspondiente firma en el consentimiento informado con respecto al procedimiento quirúrgico que se le debía realizar al
paciente así como la interconsulta oportuna con el ortodoncista para la valoración del caso.
El día de la cirugía se colocaron tres carpules (5,4ml) de
lidocaína con vasoconstrictor (New SteticR®)1 por vestibular con técnica infiltrativa y bloqueo del nervio nasopalatino; posteriormente se realizó la técnica quirúrgica con
una incisión marginal surcular y una incisión relajante por
vestibular del 1.2. (Véase Figura 2)
1 Rapicaine 2% ep. Hecho en Mexico por UNIPHARM de Mexico S.A
de C.V. se utilizaron 5,4ml equivalentes a tres carpules
Figura 3. Caso clínico#2
Se procedió a levantar el colgajo, se realiza una pequeña osteotomía para poder accesar al odontoma. Se remueve con
cuidado de la cavidad y se limpia por completo el espacio
óseo cerciorándose de que no quedaran restos del tejido
que envolvía la lesión. Se procedió a lavar la cavidad con
suficiente suero fisiológico además de una osteoplastia con
brocas tipo redondas # 4 para regularizar el lugar intervenido. Se decidió cerrar mediante técnica de puntos simples
individuales con seda negra no reabsorbible (Atramat®)2.
Se dieron las indicaciones post-quirúrgicas pertinentes así
como se prescribió antibióticos Amoxicilina 500mg VO
#21 TID y analgésicos vía oral como Acetaminofén 500mg
VO #15 TID e intramuscular como Tramal 50mg IM stat
PRN y Dexametasona 1ampolla IM stat.
Se dio control a la semana siguiente con excelente evolución y su posterior referencia a ortodoncia.
CASO CLÍNICO #2
Acude a la consulta paciente masculino de 12 años y 5
meses acompañado con los padres con la siguiente queja
principal: “se le cayó el diente de leche y nunca le salió el
nuevo, estamos preocupados”
Al examen clínico, se corrobora la ausencia del 1.2 con
espacio edéntulo apto para el lateral superior. Se procedió
a tomar un radiografía periapical y se obtuvo el hallazgo
de una lesión radiopaca que interfiere con la erupción de
la pieza dental además se observa con una radiolucidez
alrededor del lateral. (Véase Figura 1)
Se explica la situación a los padres de la lesión que se observa y que es la responsable directa de que el diente no
erupcionará en su tiempo.
Se entrevistan a los padres durante la cita inicial para la
confección del expediente clínico donde ellos refieren que
el niño no padece de ninguna enfermedad sistémica ni
alérgico a ningún medicamento además se les explica la
importancia de una referencia posterior a la cirugía con el
ortodoncista para el manejo del diente lateral.
El día de la cirugía se utilizó anestesia al 2% con vasoconstrictor (New Stetic®)3 con una técnica infiltrativa por
2 Atramat ® Internacional Farmacéutica, S.A de C.V, México
3 Rapicaine 2% ep. Hecho en México por UNIPHARM de México S.A
de C.V. se utilizaron 3,6 ml equivalentes a dos carpules
41
vestibular así como el bloqueo del nervio nasopalatino.
Se realizaron incisiones surcular en 1.1 y 1.3 además una
incisión relajante a nivel medial del 1.3.
Se levantó el colgajo y se realizó osteotomía con una broca
tipo redonda #4 para accesar a la lesión. (Véase Figura 2)
Se removió toda la lesión y se limpió minuciosamente la
cavidad cerciorándose que no quedara tejido granulomatoso, además de que se realizó una osteoplastia con broca
redonda #4 para no dejar bordes en el hueso que fueran
a interferir con la correcta cicatrización. Se lavó profusamente con suero fisiológico y se decidió cerrar la incisión con sutura seda negra no reabsorbible (Atramat®)4.
(Véase Figuras 3,4,5).
Se revisa toda la lesión cuidadosamente llegando a contar
18 especímenes dentales.
Se dieron todas las indicaciones post-quirúrgicas pertinentes al caso así como la prescripción de medicamentos
antibióticos como Amoxicilina 500mg VO #21 TID y
analgésicos vía oral como Acetaminofén 500mg VO #15
TID e intramuscular como Tramal 50mg IM stat PRN y
Dexametasona 1ampolla IM stat.
Se removieron los puntos de sutura diez días después del
procedimiento quirúrgico en la cita de control con una
excelente evolución y se refirió el paciente al ortodoncista.
CONCLUSIONES
1. Los odontomas son el grupo de tumoraciones benignas más frecuentes (20-40%) dentro de los tumores
odontogénicos.
2. Los odontomas compuestos son dos veces más frecuentes que los odontomas complejos.
3. Se debe realizar un diagnóstico radiológico cuando existen sospechas de que dientes permanentes no erupcionan según la edad en que sabemos que deberían estar en la cavidad oral.
4 42
Atramat ® Internacional Farmacéutica, S.A de C.V, México
4. Los odontomas se presentan con mayor frecuencia
en la zona maxilar anterior.
5. Según la literatura, coinciden que el periodo más habitual de hallazgos es en la segunda década de vida.
6. Existe un alto grado de casos en que se produce la
erupción espontanea del diente retenido después de
la exeresis de la lesión, principalmente en los casos en
que los dientes involucrados no tiene el ápice dental
cerrado.
7. Un buen diseño del colgajo, así como una buena técnica quirúrgica y la noción de la anatomía, da como
resultado un mejor postoperatorio para el paciente
así como el buen manejo de los tejidos blandos y
estructuras anatómicas importantes como el nervio
nasopalatino.
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CALIDADES
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Especialista en Odontología General Avanzada
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